HELSE OG SOSIAL. Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering HELSEFREMMINGSPLANEN. Vedtatt i bystyret 10.april 2013

Transkript

1 HELSE OG SOSIAL Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering HELSEFREMMINGSPLANEN Vedtatt i bystyret 10.april 2013

2 2 BAKGRUNN Kristiansand kommune har utarbeidet en helsefremmingsplan for bedre å møte de utfordringer som kommer på grunn av endringer i befolkningens sammensetning, behov og forventninger. Samtidig skal planen bidra til å styrke kommunes ansvar for folkehelse, forebygging, rehabilitering og helsefremming i alle kommunens tjenester slik de statlige føringene er i samhandlingsreformen, ny lov om helse- og omsorgstjenester og ny lov om folkehelse. Planen ble vedtatt i bystyret 10.april Bakgrunnsmaterialet for planen en samlet i et eget dokument som fulgte saken som vedlegg da den ble politisk behandlet. Planen er todelt. Del 1 omhandler hele kommunens arbeid med folkehelse og forebygging. Folkehelsedelen har et livsløpsperspektiv og omfatter helsefremmende arbeid for hele befolkningen. Den foreslår hvordan alle sektorene kan jobbe mer systematisk og kunnskapsbasert med folkehelsearbeid, slik at kommunen som helhet kan nå overordnede mål og forpliktelser satt i ny folkehelselov. Del 2 omhandler helse- og sosialsektorens arbeid med forebygging og rehabilitering, og er bygd opp utfra et pasientforløpsperspektiv. Planen kommer med anbefalinger om hvordan kommunen kan jobbe mer målrettet, systematisk og kunnskapsbasert for å fremme livskvalitet, ansvar for egen helse og selvstendighet for mennesker med funksjonssvikt I løpet av 2013 vil kommunen utarbeide egne fagplaner for psykisk helsearbeid, rusmiddelpolitisk handlingsplan og plan for tjenester til mennesker med utviklingshemming og store funksjonshemminger. Derfor er det i liten grad belyst i denne planen. Samtidig vil det helsefremmende og forebyggende fundamentet som helsefremmingsplanen bygger på bli videreført i disse fagplanene. Lars Dahlen Helse- og sosialdirektø DEFINISJONER AV GJENNOM- GÅENDE BEGREP I HELSE- FREMMINGSPLANEN Helsefremmende arbeid Helsefremmende arbeid handler om ressurser og prosesser som setter folk i stand til å få økt kontroll over og forbedre sin helse. Helsefremming tar utgangspunkt i at helse forstås som evne til tilpasning og selvbestemmelse i møte med sosiale, fysiske og emosjonelle utfordringer. Prosessene kan involvere og gjelde både enkeltpersoner, grupper og samfunnsaktører. Forebygging Forebygging deles inn i følgende nivå: 1. Primær forebygging innebærer innsats som opprettholder befolkningens helse, styrke helsen og hindre at sykdom, skade eller lyte oppstår. Handler ofte om å oppnå god helseatferd, hindre sosiale og helsemessige problemer. 2. Sekundær forebygging innebærer å stanse sykdoms- og problemutvikling, forebygge tilbakefall, holde seg frisk, redusere forekomsten av sykdom ved å intervenere når det foreligger forhøyet risiko eller tegn på at sykdom er under utvikling. 3. Tertiær forebygging innebærer å hindre forverring, redusere grad av funksjonssvikt og sikre best mulig liv med den helsesvikten som foreligger.

3 Del 1: Folkehelse og forebygging PÅVIRKNINGSFAKTORER OG STYRINGSSYSTEM Folkehelse defineres som «befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning». Folkehelsearbeid er «Samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen». (Lov om folkehelse 3) For kommunen innebærer ny folkehelselov større fokus på å analysere helsetilstanden og faktorer som påvirker denne, for deretter å innarbeide dette i planverk og styringssystem. Det forutsetter at alle sektorer bidrar med sin kunnskap og relevante ansvarsområder, noe som krever en systematisk tilnærming med forankring i felles mål. Kommunen har vedtatt mål og strategier for folkehelsearbeid som samsvarer med ny folkehelselov. Disse er innarbeidet i kommuneplanen som ble vedtatt i Alle sektorene har en rekke tjenester, tiltak og prioriteringer som bidrar til bedre folkehelse, men kommunen har ikke gjennomgående, tverrsektorielle mål eller prioriteringer. Folkehelselovens 5 sier at «kommunene skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som virker inn på denne... Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller» Den nye folkehelseloven forutsetter at kommunen jobber mer kunnskapsbasert og systematisk for å bedre helsen i kommunens befolkning. Det er store sosiale forskjeller i personer og gruppers muligheter for å utvikle god helse. Årsaker til disse forskjellene kommer fra bakenforliggende forutsetninger som god utdanning, arbeid, gode boforhold, sosiale og økonomiske ressurser. Folkehelseoversikter kan bidra som grunnlagsmateriale i kort- og langsiktige planlegging av kommunens virksomhet. Kristiansand har satt i gang arbeid med å utvikle en folkehelseoversikt som kan belyse helsestatus og bakenforliggende påvirkningsfaktorer. Påvirkningsfaktorene er foreløpig inndelt i følgende 6 tema: oppvekst, kompetanse, samfunnsdeltakelse, miljø og fysiske omgivelser, demografi, helse. Folkehelseoversikten bygger på samme statistikkgrunnlag som i andre nasjonale og internasjonale målinger, men prøver å sirkle inn indikatorer hvor kommunen kan sette inn forebyggende tiltak. Kristiansand vil videreutvikle oversikten i samarbeid med andre kommuner, samarbeidspartnere og kunnskapsmiljø. Det er særlig behov for å utvikle prognoser, samt data på bydelsnivå. Folkehelseoversikten vil bli en del av revidert statistikk og analyseportal for Kristiansand. Om-Kristiansand/Kristiansandstatistikken/ Den tverrsektorielle ledelsen og koordineringen av kommunens folkehelsearbeid har vært ivaretatt av helse- og sosialsektoren siden I samsvar med ny folkehelselov skal ansvaret for folkehelsearbeidet nå legges til kommunen som sådan og ikke til kommunens helsetjeneste etter kommunehelsetjenesteloven som tidligere. For Kristiansands del vil det innebære å flytte ledelse og koordineringsansvaret til teknisk sektor for å kunne samorganiseres med enhet for by og samfunn som har ansvar for annet overordnet planarbeid, befolkningsanalyser og levekårsoversikter. 3

4 4 1. Utarbeide og videreutvikle folkehelseoversikt og gode indikatorer om helsetilstand og påvirkningsfaktorer i samarbeid med regionale, nasjonale og internasjonale aktører. 2. Folkehelseoversikten og kunnskap om påvirkningsfaktorer blir grunnlag for felles og gjennomgående mål og prioriteringer i kommunen. Den presenteres for rådmannens ledergruppe og formannskapet årlig i forkant av handlingsprogramprosessen. 3. Ansvar for analysearbeid, tverrsektoriell ledelse og koordinering av folkehelsearbeid legges til enhet for by og samfunn i teknisk sektor. UTVIKLING AV SYSTEMATISK OG KUNNSKAPSBASERT ARBEID I Folkehelselovens 7 står det at «kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer. Dette kan blant annet omfatte tiltak knytte til oppvekst og levekårsforhold som bolig, utdanning, arbeid og inntekt, fysiske og sosiale miljøer, fysisk aktivitet, ernæring, skader og ulykker, tobakksbruk og alkohol og annen rusmiddelbruk». Kunnskapsbasert folkehelsearbeid handler om å drive målrettet forebyggende og helsefremmende arbeid som bygger på forskningsbasert kunnskap om tilstand, årsaker og om dokumenterte effekter av tiltak. Det blir viktig å framskaffe kunnskap om effektmålinger i samarbeid med andre kommuner, forvaltningsnivå og relevante kunnskapsmiljø. Kommunen vil styrke, målrette, systematisere og fremme kunnskapsbaserte arbeid ut fra de 6 prioriterte temaene i folkehelseoversikten: 1. Oppvekst: Trygg barndom og tidlig innsats for utsatte grupper. 2. Kompetanse: Grunnleggende ferdigheter for barn og unge. 3. Samfunnsdeltakelse: Deltakelse arbeidsliv, kulturliv og frivillig sektor, bolig. 4. Miljø og fysiske omgivelser: Bomiljø og universell utforming. 5. Demografi: Frisk alderdom. 6. Helse: Gode levevaner. Oppvekst: Trygg barndom og tidlig innsats for utsatte grupper Barnas erfaringer og oppvekstsvilkår legger grunnlaget for utvikling av mestringsressurser og selvoppfattelse. Det påvirker hvilke valg de tar og hvilken livsstil de fører resten av livet. Kristiansand har mange barn som opplever utrygg barndom, mobbing og utestengelse. Stadig flere barn og unge utvikler psykososiale vansker. Samarbeid om tidlig innsats og trygg barndom involverer blant annet barnehagen / skolen, helsestasjon, skolehelsetjeneste, fritidsetat, idrettsetat, barnevernstjenesten, foreldrene, sosialt nettverk og barna selv. 1. Utvikle arenaer for tverrsektorielt samarbeid om tidlig innsats for utsatte barn og unge på både strategisk, faglig og operasjonelt nivå. 2. Utvikle felles grunnlag for metodevalg og prioriteringer av tiltak for utsatte barn og unge i de aktuelle sektorene. 3. Videreutvikle arbeidet med å forebygge mobbing og utestengelse i og utenfor skolen. 4. Forbedre og videreutvikle samarbeid med frivillig sektor og interesseorganisasjoner om tiltak og kunnskapsutvikling. 5. Drive opplysnings- og holdningsskapende arbeid mot vold. Kompetanse: Grunnleggende ferdigheter for barn og unge. Utdanning og gode mestringsopplevelser, og særlig det å fullføre en grunnutdanning, er avgjørende ressurs for å sikre god helse gjennom livsløpet. Utdanningsnivået påvirker muligheter for jobb, bosituasjon og sunne levevaner. Kristiansand har

5 de siste årene jobbet systematisk med læring av grunnleggende ferdigheter. Likevel er det flere som ikke gjennomfører grunnskolen med tilfredsstillende resultat. 1. Systematisk utvikling av inkluderende læringsmiljø i barnehager og skoler basert på forskningsbasert kunnskap om hvordan påvirke system- og læringsfaktorer. 2. Ta i bruk og utvikle kunnskap om effekter av satsing på grunnleggende ferdigheter og læringsmiljøutvikling. Deltakelse i samfunnsliv Deltakelse i arbeidslivet er en sentral levekårsfaktor og er samtidig arena for mestring, personlig vekst og bygging av sosiale nettverk. Kristiansand har en relativt stor andel av befolkningen som ikke deltar i ordinært arbeidsliv, og en særlig utfordring med at en stor andel ungdom ikke er en del av det ordinære utdanningsløp eller arbeidsliv. Kristiansand skiller seg ut i forhold til andre storbyer ved kvinners lave tilknytning til arbeidslivet, stor grad av deltidsarbeid og lav inntekt. I tillegg er det noen innvandrergrupper som har lav yrkesdeltakelse. Deltakelse i kulturliv og frivillige aktiviteter bidrar til trivsel, tilhørighet, identitet, sosiale nettverk og utfoldelse. Det er stor grad av sosial ulikhet i kulturlivet. Personer med høy utdanning er mer aktive brukere av og aktører i kulturlivet enn personer med lav utdanning. Ulikhet i økonomi, utdanning og ressurser i nærmiljøet bidrar til sosial ulikhet når det gjelder deltakelse i frivillige organisasjoner, noe som medfører at mange blir utestengt fra de positive effektene frivilligheten kan gi. Det å ha sin egen bolig er sentralt for gode levekår og god helse. I Kristiansand er det særlig personer med innvandrerbakgrunn som strever med å finne sted å bo. I tillegg er det er svært vanskelig å etablere gode tilbud til bostedsløse med sammensatte problemer. 1. Styrke det tverrsektorielle samarbeidet og samordne tiltak for ungdom som står i fare for å falle utenfor utdanning og arbeidsliv. 2. Tar i bruk og utvikle kunnskap om hva som kan forebygge sosial ulikhet når det gjelder bruk av og deltakelse i kulturliv og i frivillig arbeid. 3. Tilrettelegge for økt kvinnedeltakelse i arbeidslivet. 4. Ta i bruk og utvikle kunnskap og metoder for å forebygge og motvirke bostedsløshet. 5. Spesielt fokus på grupper i samfunnet som står i fare for å bli sosialt isolert. Miljø og fysiske omgivelser: Bomiljø og universell utforming Det er levekårsforskjeller mellom ulike bydeler og områder i Kristiansand. Det er viktig å unngå at forskjellene forsterkes og at boligområder får en negativ utvikling. Innbyggere som føler en sosial tilhørighet og forankring til bostedet sitt, er også mer aktive i frivillige organisasjoner. Kommunen har mange tjenester og tiltak som kan bidra til sosial utjevning mellom områder. Trygge og funksjonelle nærmiljø er særlig viktig for de yngste og de eldste innbyggerne. En viktig del av planleggingen av morgendagens samfunn vil handle om å gjøre boliger og omgivelser gode å bo i på tross av nedsatt funksjonsevne. 1. Økt tverrsektorielt samarbeid om tjenester og tiltak som kan bidra til sosial utjevning, økt tilhørighet og trivsel i områder med negativ levekårsutvikling. 2. Økt samhandling mellom teknisk sektor og helseog sosialsektoren om universell utforming. 3. Mer systematisk planlegging av boligområder, nærmiljø og møteplasser som stimulerer til sosialkontakt, fysisk aktivitet og lek for alle aldersgrupper. 5 Foto: Anders Martinsen fotografer

6 6 4. Utvikle framtidsrettede løsninger for bomiljø, boliger og institusjoner i samarbeid med relevante kunnskapsmiljø og private aktører. Demografi: Frisk alderdom Kristiansand vil få en betydelig økning av andel eldre framover. Mange pensjonister har høy kompetanse og lang yrkeserfaring. Aktivitet og deltakelse er sentralt for god helse og for samfunnsutviklingen. Forebyggende tiltak som bidrar til å fjerne risikofaktorene eller redusere konsekvensene av fall, ensomhet og kognitiv svikt kan øke den enkeltes mulighet for god livskvalitet og en frisk alderdom. 1. Alle sektorer tar inn i planarbeid, prioriteringer og tiltak hva som kan bidra til å fremme aktiv, frisk og trygg alderdom. 2. Involvere eldrebefolkningen som frivillige i samfunnsbyggende aktiviteter. 3. Bedre informasjon om eldres muligheter for friskere liv, deltakelse og aktivitet. Helse: Gode levevaner I Folkehelselovens 7 står det at: «Kommunen skal i tillegg gi informasjon, råd og veiledning om hva den enkelte selv og befolkningen kan gjøre for å fremme helse og forebygge sykdom» De tradisjonelle levevanefeltene er: Kosthold og ernæring, tobakksbruk, fysisk aktivitet, rusmidler og alkohol. Et sunt kosthold er kilde til både god helse, matglede og livskvalitet. For å legge til rette for sunne levevaner må sunne valg gjøres enkle. Røykeslutt reduserer risiko for tilbakefall av sykdom og tidlig død. Ved å unngå at barn og unge begynner å bruke tobakk, kan fremtidig sykdom forhindres. Over lang tid har det vært økende tendens til fysisk inaktivitet både blant barn, unge og voksne. Den teknologiske utviklingen og samfunnsendringer har gjort at færre har hardt fysisk arbeid og hverdagsaktiviteten er redusert. Befolkningen beveger seg mindre. Manglende aktivitet er en trussel for helsen og kan medføre vektøkning, dårlig motorikk og ulike sykdommer. Sykdommer som kommer av livsstil og uheldige levevaner vil være i sterk vekst de kommende årene. Fysisk inaktivitet, usunt kosthold, røyking, for mye alkohol og farlig stress øker risikoen for fedme/ overvekt, hjertesykdom, slag, kreft, diabetes, kronisk luftveissykdom og psykiske lidelser. Flere av disse sykdommene kan forebygges, samt at helseproblemer som følge av sykdommen kan forebygges. Innbyggerne sosiale og materielle ressurser påvirker i stor grad deres levevaner og helsetilstand. Kristiansand har en høy og stigende andel innbyggere med innvandrerbakgrunn. Noen grupper blant innbyggere med flyktningebakgrunn er særlig utsatt for dårligere levekår og helsesvikt. 1. Fremme og tilrettelegge for sunne levevaner i planer, prioriteringer og tiltak. 2. Bruke folkehelseoversikten til å definere hvilke risikogrupper som bør prioriteres når det gjelder forebygging. 3. Mer systematisk samarbeid mellom fagpersonell fra tjenester og sektorer med ansvar for ulike deler av levevanefeltet. Samle og styrke kompetanse innen levevanefeltet ved etablering av frisklivsentral som en kommunal helsetjeneste på Aquarama. 4. Ta i bruk og utvikle kunnskap om motivering, rekruttering og tilpassede aktiviteter for prioriterte grupper. 5. Samordne ulike innbyggerrettede kurstilbud innen levevaner og livsmestring. 6. Framskaffe kunnskap og forskning om effektmålinger av levevanetiltak og evalueringer av metodebruk i samarbeid med kunnskapsmiljø og andre kommuner. 7. Styrke samarbeid med frivillige organisasjoner og interesseorganisasjoner i planlegging og gjennomføring av tiltak. Foto: Anders Martinsen fotografer

7 Del 2: Forebygging og rehabilitering HELSEFREMMING OG FOREBYGGING TIDLIG I SYKDOMSFORLØP Målgrupper og mål Når personer første gang får en diagnose som innebærer kronisk sykdom står man i fare for å oppleve funksjonsfall og redusert livskvalitet. Dette gjelder flere av de store og livsstilsrelaterte sykdommene som kols, diabetes kreft, demens, muskel-skjelett lidelser, fedme, psykiske lidelser og rusavhengighet. Dette er sykdommer i sterk vekst de kommende år. Samtidig er det sykdommer som kommer av livsstil og uheldige levevaner. Derfor kan flere av disse sykdommene forebygges, samt at helseproblemer som følge av sykdommen kan forebygges. Forebyggende og helsefremmende tiltak tidlig i et sykdomsforløp kan for mange gi flere gode år uten store fall i funksjonsnivå. Kommunen har tradisjonelt ikke satset målrettet på forebygging for personer tidlig i et sykdomsforløp for definerte diagnosegrupper. Framover vil kommunen vurdere å etablere flere tiltak tidligere inn i forløp for å kunne spare enkeltmennesker for langvarige sykdomsforløp og redusere eller forsinke funksjonsfall. Målet med innsats tidlig i et kronisk sykdomsforløp er: Fremme livskvalitet. Fremme ansvar for egen helse. Forebygge funksjonsfall og forverring. Anbefalinger 1. Etablere fast ordning med tverrfaglige team som kan drive forebyggende arbeid for personer med demens og kols. 2. Prøve ut og vurdere innføring av koordinator funksjoner som bidrar til kunnskapsspredning og brukerrettet oppfølging tidlig i forløpet når det gjelder diabetes, kreft og psykisk helse/rus. 3. Innføre og utvikle mestringskurs for personer med kroniske sykdommer og deres pårørende som et kommunalt tilbud. 4. Samordning med frisklivsentralens kurstilbud og kompetanse innen levevanefeltet. 5. Økt samhandling med sykehus om lærings- og mestringstjenester. 6. Samarbeid med sykehus og andre aktører om nettbasert informasjon om tilbud til innbyggere, fastleger og samarbeidspartnere. 7. Prøve ut og innføre bruk av teknologiske verktøy i forebygging, opplæring og håndtering av kronisk sykdom. 8. Forbedret samarbeid med fastleger om motivasjon for livsstilsendring og forebygging. 9. Styrke samarbeid med brukerorganisasjoner og frivillige organisasjoner om utvikling av tiltak. 10. Mer systematisk og styrket samarbeid med kunnskapsmiljø for å dokumentere om de forebyggende tiltakene har ønsket effekt. HELSEFREMMING OG FOREBYGGING TIDLIG VED FUNKSJONSFALL Målgruppe og mål Mange kroniske sykdommer vil medføre at den som har diagnosen opplever at funksjoner gradvis svekkes eller forsvinner. Ved andre tilstander, for eksempel ved hjerneslag eller ulykker, kan personer oppleve et raskt tap av funksjoner. Funksjonsfall skaper ofte et behov for hjelp fra pårørende og privat nettverk, 7

8 og fra offentlige hjelpetilbud. Noen av de svekkede funksjonene kan gjenvinnes eller trenes opp, og noen kan man lære seg å leve med ved hjelp av kompenserende tiltak. Rehabilitering defineres som: «Tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». (St.meld. 21, , Ansvar og meistring). Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator sier i 5 at kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud, skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud. Sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser maksimalt og bidra til å opprettholde selvstendighet så lenge som mulig. Rehabiliteringspyramiden Rehabiliteringsbegrepet brukes om flere typer tilbud. De ulike rehabiliteringstilbudene som finnes eller er under utvikling kan framstilles som en pyramide, med mange personer og lite spesialisert tilbud på det nederste trinnet, og stadig færre personer og mer spesialisert høyere opp i pyramiden: Hverdagsrehabilitering er betegnelse på en ny arbeidsform som er prøvd ut flere steder i Danmark, og Sverige, og som sprer om seg i mange norske kommuner. Hverdagsrehabilitering skiller seg fra 8 Kommunen skal sørge for at alle tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, Re-/habiliterings-tilbudet skal gis uavhengig av pasientens og brukerens boform. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ved behov samarbeide med andre etater. Aktørene i rehabiliteringsforløpet skal bistå den enkelte i å nå eller holde ved like sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle og sosiale funksjonsnivå. Selv om bistand fra helsepersonell og andre yrkesgrupper er nødvendig, er den beste rehabilitering i prinsippet den brukeren selv står for. Rehabiliteringsprosessen kjennetegnes av planlagt og systematisk samarbeid mellom flere instanser og aktører, med et klart mål. Prosessen må planlegges og gjennomføres ut fra brukerens individuelle behov. Mål for rehabiliteringsarbeid tidlig etter funksjonsfall er: Gjenvinne funksjoner. Motvirke sykdomsfokusering og passiv pasientrolle. Fremme personlig ansvar og egenmestring. ordinære pleie- og omsorgstjenester, ved at pleie, praktisk hjelp og bistand ikke gis før brukerne har fått en vurdering av sitt rehabiliteringspotensiale. Hverdagsrehabilitering starter med spørsmålet: Hva er viktig i livet ditt nå? For svært mange handler det om å mestre hverdagslivets utfordringer. Hverdagsrehabilitering kjennetegnes av at man velger å sette inn en massiv innsats tidlig i forløpet, og deretter forventer økt selvhjulpenhet og redusert hjelpebehov. Anbefalinger 1. Innføre hverdagsrehabilitering som ny tjeneste.

9 2. Innføre ordningen med tverrfaglig og ambulant rehabiliteringsteam. 3. Fremme hverdagsmestring som ideologi i hjemmetjenesten gjennom kompetanseløft, økt tverrfaglighet og kulturendring. 4. Økt fokus på brukermedvirkning på individnivå, blant annet ved bruk av kartleggingsverktøy med fokus på ressurser og brukernes mål, samt vurdere økt bruk av individuell plan. 5. Utprøving og utvikling av teknologi som fremmer egenmestring og rehabilitering. 6. Videreutvikle hjemmerehabilitering. 7. Samorganisere korttidsplasser og institusjonsrehabilitering og i større grad se tilbudene i sammenheng. 8. Styrket samarbeid med SSHF om helhetlige pasientforløp, ansvar og oppgavefordeling. 9. Utvikle incentiver i kommunens finansieringsmodell (innsatsstyrt finansiering) som stimulerer til forebygging og rehabiliteringsaktivitet. 10. Måle langtidseffekt av målrettet rehabiliteringsarbeid. HELSEFREMMING OG FOREBYGGING VED VARIG FUNKSJONSSVIKT Målgrupper og mål Ved økende alder eller kronisk sykdom og funksjonssvikt vil flere oppleve at de får behov for pleie og omsorgstjenester. Også i denne fasen er det viktig å ha fokus på brukerens ressurser og opplevelser av egenmestring, samt viktigheten av pårørende og det øvrige nettverket. Det er av avgjørende betydning at personen selv, nettverket og personalet driver målrettet forebygging og har en helsefremmende tilnærming. Målsettinger for arbeid med personer som har varig funksjonssvikt: Fremme livskvalitet. Opprettholde og gjenvinne funksjoner. Fjerne barrierer og tilrettelegge for selvstendighet og deltakelse i omgivelsene. Motvirke sykdomsfokusering og passiv pasientrolle. Lindring og trygghet. Forebygge tilleggsproblematikk som blant annet underernæring, smitte og trykksår. «God pleie i siste fase av livet» -palliativ behandling. Anbefalinger 1. Fremme og forsterke hverdagsmestring som ideologi i hjemmetjenesten og i institusjon. 2. Økt fokus på å ivareta yrkestilhørighet og foreldrerollen for yngre brukere. 3. Videreutvikle dagsentertilbudet, avlastningstilbud både i institusjon og i hjemmet, heldøgnstilbud tilpasset framtidige brukergrupper. 4. Styrke samarbeid med frivillige om aktivitetstilbud som kan bidra til å øke livskvaliteten til bruker og pårørende. 5. Videreutvikle kompetanse og ordninger med ressurspersoner på de ulike tjenestestedene innen prioriterte diagnosegrupper og satsingsområder. 6. Utvikle rutiner for forbedret samarbeid med pårørende og sosialt nettverk. 7. Økt fokus på riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester, betydning av kosthold og ernæring, forebygging av trykksår og smitte. 8. Utvikle arenaer for bedre samarbeid mellom fastleger og hjemmetjenester. 9

10 9. Utvikling og bruk av teknologi som fremmer mestring og uavhengighet både i hjem og på institusjon. 10. Videreutvikle samarbeid med sykehuset om helhetlige pasientforløp for kronisk syke, palliativ behandling og pleie. Kunnskapsbasert arbeid innen rehabilitering og forebygging Kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerens ønsker og behov i en gitt situasjon. Kunnskapsbasert praksis kan benyttes både i møte med den enkelte bruker, i utdanningene og som grunnlag for utvikling av nye tjenester. 6. Bidra til dokumentasjon og forskningsbasert kunnskap om hva som er kommunens utfordringer og virkningsfulle tiltak innen forebygging og rehabilitering. 7. Økt fokus på betydningen av sosial ulikhet og levekårsforskjeller i planlegging og utforming av tiltak. 8. Økt samarbeid med sykehus, UiA og andre kunnskapsinstitusjoner om forskning og dokumentasjon. 9. Sikre brukerrepresentasjon på systemnivå, involvere brukere og frivillig sektor mer i utviklingsarbeid. 10. Videreutvikle samarbeid med andre kommuner om utprøving og erfaringsutveksling. Fra Sen innsats Behandling Kompensasjon Til Tidlig innsats Tidlig oppsporing Rehabilitering 10 Pleie Forebygging Informasjon Motivasjon Illustrasjon av kursendringen fra innovasjon i omsorg, NoU 2011:11 Anbefalinger 1. Kursendring i omsorgstjenesten: Prioritere tiltak og organisering som bidrar til tidlig innsats både i alder, sykdomsutvikling og ved funksjonsfall. 2. Strategisk kompetansebygging ved å styrke kunnskap om forebygging, rehabiliteringsarbeid og når det gjelder prioriterte diagnosegrupper. 3. Økt og mer systematisk tverrfaglig samarbeid. 4. Stimulere til systematisk og målrettet fag- og tjenesteutvikling med utgangspunkt i helhetlige pasientforløp og nasjonale retningslinjer. 5. Systematisk og målrettet satsing på innovasjon og økt bruk av teknologi i utvikling av tiltak innen forebygging og helsefremming.

11 Sentrale kilder i helsefremmingsplanen «Folkehelsepolitisk rapport 2011». Helsedirektoratets årlige rapport om arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller. «Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle». Helsedirektoratet «Health in all Policies» og Closing the gap in a generation, WHO, 2010 «Pulsen opp for bedre helse», Legeforeningen 2012 «Innovasjon i omsorg», NoU 2011:11 «Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering», Ergoterapeutene, Norsk sykepleierforbund og Norsk fysioterapiforbund, 2012 «Samhandlingsreformen», St Meld 47, «Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, Helsedirektoratet 02/2012 I tillegg lovverk og andre statlige føringer for folkehelsearbeid og rehabilitering. 11

12 Foto: Scanstockphoto. Design: Anna Lund,