EKSAMEN. 20-STUDIEPOENGSEMNE I KLINISK ERNÆRING, ERN 4410 Tirsdag 10. juni 2014, kl

Transkript

1 UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap EKSAMEN 20-STUDIEPOENGSEMNE I KLINISK ERNÆRING, ERN 4410 Tirsdag 10. juni 2014, kl Tillatt hjelpemiddel: Kalkulator Antall sider i oppgavesettet: 5 Antall vedlegg: 1 (16 sider) Alle oppgavene må være bestått, for øvrig blir de 4 oppgavene vektlagt likt. Start hver oppgave på nytt ark. Oppgave 1 Anne Haugen, 31 år, har vært til vurdering for fedmekirurgi hos sykepleier ved Senter for sykelig overvekt, Oslo Universitetssykehus. Sykepleier henviser til klinisk ernæringsfysiolog og pasienten kommer nå til deg. Anne veier 159 kg og er 178 cm høy. I notatet fra sykepleier kan du lese at pasienten er samboer og for tiden arbeidsledig. Hun har fullført videregående skole, men har ingen annen formell utdannelse. Hun har tidligere jobbet som assistent i barnehage. Pasienten har beskrevet at hun bestandig har vært litt stor og har alltid vært større enn jevnaldrende venninner. Det er de siste 5 årene at vekten økt mest, og hun går for tiden opp i vekt. Hun har flere ganger tidligere forsøkt å slanke seg ved å følge lavkarbodiett og Atkins dietten. Hun har på det meste klart å gå ned 20 kg, men har gått opp igjen etterpå. Hun klarer aldri å holde vekten stabil etter endt slankekur. Pasienten har ingen tilleggssykdommer, med unntak av hypothyreose som hun tar faste medisiner for (Levaxin). Hun har et stort barneønske, men har foreløpig ikke klart å bli gravid. Det mistenkes at pasienten har PCOS (Polycystisk ovariesyndrom). Pasienten nyter sjeldent alkohol og røyker ikke. Når pasienten kommer til konsultasjon hos deg utføres det en 24-timers recall. Hun oppgir følgende inntak: Kl Kl Kl Senere Står opp 4 brødskiver med Bremykt smør og salami, 0,5 l lettmelk 1 grillet kylling, ovnsbakt pommes frites, 0,5 l lettmelk Litt sjokolade foran tv n Øvrig drikke: Ca. 2 liter Pepsi max per dag. Pasienten beskriver dette som en vanlig dag, både med tanke på matvarevalg og måltidsmønster. Når hun får spørsmål om hva hun tror er årsaken til at hun er overvektig, svarer hun at hun er i lite aktivitet og at hun dessuten er svak for sjokolade og potetgull. I perioder kan hun spise mye av dette, spesielt når hun er lei seg

2 A. Hva er kriteriene for å få utført fedmekirurgi og oppfyller pasienten disse kriteriene? Begrunn svaret. Anne får beskjed om at hun bør gå ned 16 kg før det vil være aktuelt å kunne bli operert. B. Nevn i stikkordsform hvilke svakheter du ser ved pasientens kosthold. Hvilke konkrete kostråd vil du gi pasienten ut i fra den informasjonen du har fått over, med tanke på at hun på sikt skal fedmeopereres. Begrunn svaret. Anne klarer totalt å gå ned 18 kg ved hjelp av oppfølging hos deg. Hun gjennomfører samtidig obligatoriske kurs og blir etter 5 måneder operert med gastric bypass. Pasienten kommer til deg på første kontroll 8 uker etter operasjonen. Hun forteller at formen er fin og at hun har lite plager. Hun forsøker å følge kostrådene som ble gitt i forkant av operasjonen, på preoperativt kurs og på individuell samtale med deg. Hun innrømmer imidlertid at hun ikke husker å ta alle kosttilskudd hver dag. C. Gjør kort rede for hovedprinsippene ved gastric bypass, gastric sleeve og duodenal switch. Hvilken operasjonsmetode har lavest komplikasjonsrisiko ved et eventuelt postoperativt svangerskap? På rutinemessig kontroll 6 måneder etter operasjonen forteller Anne at hun er blitt gravid. Hun er 6 uker på vei og gir inntrykk av å være engstelig over dette. Hun ønsker svært gjerne å bære frem barnet. Hun har gått ned 25 kg etter operasjonen, og veier nå 116 kg. Hun er plaget av kvalme. D. Hvilke mulige ulemper kan det være for mor og barn ved svangerskap i tidlig postoperativ fase etter gastric bypass? Hva vil du legge vekt på i ernæringsbehandlingen og oppfølgingen under svangerskapet? Pasienten føder en frisk gutt til termin som veier 3543 g. Hun går til rutinemessig kontroller hos lege, og etter treårskontroll blir hun henvist tilbake til deg grunnet plager. Anne forteller deg at hun flere ganger har opplevd å kaldsvette, bli skjelven og føler seg uvel. Hun synes det ligner litt på dumping, med unntak av at det ikke inntreffer etter matinntak. Det skjer oftest når hun jobber og steller i hagen. Det hjelper å spise litt sjokolade, så hun pleier å ha dette tilgjengelig. En gang hadde hun ikke dette for hånden og merket at hun nesten besvimte. E: Hva kan forklare pasientens plager, og hvordan kan man få tilstanden bekreftet? Hvilke kostråd gir du nå? - 2 -

3 Oppgave 2 Mattis Gaup, 52 år gammel mann med kjent KOLS og hyppige pneumonier, innlegges med alvorlige pustevansker. Pasientens kone forteller at han har hatt feber, frysninger og produktiv hoste den siste uken med kraftig forverring de siste 48 timer. Noen minutter etter innleggelse blir pasienten intubert, ventilert og sedert med analgetika. Diagnosen er alvorlig respiratorisk distress syndrom (ARDS). Kliniske funn: Blodtrykk: 80/50 mm Hg, hjertefrekvens: 120/min, MAP (Mean arterial pressure/ trykk i aorta) < 65 mmhg, laktat 6,4 mmol/l, diurese 100 ml i løpet av de siste 3 timer og Tmax (høyeste temperatur siste 24 timer) på 39,2 grader. Noradrenalin gis i dosering 0,4 µg/kg/min. Antropometri: Vekt: 96 kg. Høyde: 176 cm. A. Vil du starte med ernæringsbehandling med engang? Begrunn svaret. B. Gjør en enkel ernæringsvurdering basert på de gitte opplysninger. Neste morgen, er han fortsatt sedert og mekanisk ventilert, MAP er over 65 mm Hg med noradrenalin som gis i dosering 0,2 µg/kg/min. Blodtrykket er 100/55 mmhg, hjertefrekvensen er 95/min, urinproduksjon 70 ml/t, laktat er 1,8 mmol/l, Tmax på 37,9 C og VE (ventilatorisk minuttvolum) på 11,6 l/min. C. Vil du starte ernæringsbehandling nå? Begrunn svaret. D. Anses behandling med vasopressorer som kontraindikasjon til enteral ernæring? E. Hviken tilførselsvei vil du velge? F. Beregn energi- og proteinbehovet til pasienten ved å bruke Faisy-, forenkelt- og Penn State formler og kommenter dette (se vedlegg). Man kan ikke trappe opp ernæringen mer enn 20 ml/t enteralt på grunn av ventrikkelretensjon hos denne pasienten på dag 4. G. Hvilke strategi vil du bruke for å optimalisere ernæringstilførselen og redusere risiko for aspirasjon og pneumoni? H. Hvor ofte bør man aspirere og hvor mye er grensen for aspirat? I. På grunn av mangel på teknikk kan man ikke legge ned jejunal sonde. Sett opp et forslag til ernæringsregime dag 4. Kom med forslag til hvilken pose, antall timer, tilsetninger, hastighet og hvor mye som skal tilføres av ernæring enteralt og/eller parenteralt (se vedlegg)

4 Oppgave 3 Jessica Andersson er en 41 år gammel kvinne, gift, 2 barn, nylig diagnostisert med revmatoid artritt. Pasienten har startet med prednisolon (kortison kur) 30 mg daglig, som er under nedtrapping. Planen er at pasienten skal gå over til Methotrexat som neste medikament for sin revmatiske sykdom. Jessica har hatt leddsmerter i mange år før hun fikk diagnosen, og smertene forverret seg ytterligere etter siste barnefødsel, som nå er 5 år. Fordi pasienten hadde mye leddsmerter etter fødselen, klarte hun ikke å gå ned i vekt etter vektoppgangen under graviditeten. I tillegg har hun gått ytterligere opp den siste tiden grunnet inaktivitet og prednisolonkur (kortison). Pasienten veier nå 91 kg og er 170 cm. Midjemålet hennes er 98 cm og totalkolesterol er 5,4 mmol/l. A. Hvilke symptomer kjennetegner revmatoid artritt? B. Gjør en enkel ernæringsvurdering av pasienten, hvilke opplysninger savner du? C. Gjør de nødvendige antagelser og formuler mål for ernæringsbehandlingen. D. Skisser hovedpunktene i kostrådene du vil gi til Jessica. E. Hvilken informasjon vil du gi henne i forhold til medikamentet prednisolon (kortison), og Methotrexat (korte svar). F. Gi et kort svar på hvordan de nye sykdomsmodifiserende medikamentene (eks. Methotrexat) virker. Oppgave 4 Journalnotat : Pasient: Kine Lorenzen Født: Aktuelt: Kine legges inn i avdelingen for tømming før gastro- og koloskopi i morgen. Ifølge mor har barnet hatt en del mageplager gjennom hele livet. Spesielt ille har det vært fra i sommer etter at hun ble syk på ferie i utlandet. Siste uke har hun hatt ca 4 løse tømninger per døgn. Det er ikke påvist patogene tarmbakterier eller parasitter. Videre utredning på poliklinikken har vist forhøyet fekaltest (ca 2500 mg/kg) ved to tilfeller. Hun har tatt jerntilskudd fra oktober på grunn av jernmangelanemi. Det er påvist lett reduserte blodverdier for vitamin A, D og E nylig. Appetitten hennes har vært variabel hele høsten. Kine har imidlertid spist variert, og er glad i å drikke både melk og juice. Hun har tatt multivitamintilskudd daglig (Sanasol). Status presens : 12 år gammel jente. God allmenntilstand. Samarbeider greit ved undersøkelsen. Vekt 33 kg. Lengde: 142 cm. I slutten av mai veide hun 33 kg og lengden var da 140 cm Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog: På grunn av Crohns sykdom i distale tynntarm og colon henvises pasienten til klinisk ernæringsfysiolog for ernæringsbehandling. Se utfyllende informasjon i journalnotatet fra

5 A. Gjør en ernæringsvurdering basert på gitte opplysninger. Bruk vedlagte vekstkurve. B. Beskriv bakgrunn og prinsippene for primærbehandling av Crohns sykdom hos barn og ungdom. C. Lag ernæringsplan for pasienten for de kommende ukene (se vedlegg). D. Hva vil du monitorere i denne situasjonen? Begrunn svaret. Kine har vært i remisjon i ca 1,5 år. Hun har hatt fin tilvekst og pubertetsutvikling, før forverring av symptomer siste halvår. Behandlet med opptrappende mengder Remicade i 2 måneder, men grunnet en lang utenlandsreise over sommeren har ikke pasienten møtt til kontroller eller til Remicade-behandling de siste 2 måneder. Status presens Hyppige tømninger, blodtilblandet avføring, nedsatt appetitt, spiser og drikker lite, feber episoder. Store magesmerter. Slapp, blek, dårlig allmenntilstand. Prøvesvar (referanseområdet i parentes): Fecal test 6000 (<500) Hb 10,5 ( 11,7-15,3 g/100ml), Ferritin 250 ( ug/l), vitamin B umol/l ( µmol/l), Folat 14 (>10nmol/L), Na 137 ( mmol/l),k 3,6 (3,6-4,6 mmol/l), Mg 0,7 (0,71-0,94 mmol/l), fosfat 1,1 (1,1-1,7 mmol/l), albumin 24 (36-48 g/l), CRP 10 (0,0-4,0mg/L). Vekt: 38,5 kg ( ) 45 kg (dato ), 43 kg (dato ) Lengde: 160 cm ( ) 159 (dato ) Gastroscopi: Blødning og svær betennelse i store deler av tykktarm. Mistanke om totalkolitt. Konklusjon: Behov for tarmhvile. Pasienten får et sentralvenøst kateter og det bes om tilsyn av klinisk ernæringsfysiolog for oppstart av parenteral ernæring. E. Gjør en ernæringvurdering basert på de nye opplysningene. F. Lag parenteral ernæringsregime. Beskriv og begrunn oppstart, opptrapping og valg av løsning (se vedlegg). G. Hva vil du monitorere i denne situasjonen. Begrunn svaret

6 Sensorveileding Oppgave 1 A. Hva er kriteriene for å få utført fedmekirurgi? Oppfyller pasienten disse kriteriene? Begrunn svaret? BMI > 40 eller BMI > med alvorlig komorbiditet (eller fedmerelaterte tilleggssykdommer) Ingen alkohol- eller medikamentmisbruk Ingen alvorlig psykisk sykdom, inkludert alvorlig spiseforstyrrelse Gjennomført flere andre tiltak for vektreduksjon Motivasjon for livsstilsendring Egen forståelse av problemet og evne til adferdsendring Alder år Pasienten oppfyller disse kriteriene: BMI > 40 Ingen rapportert psykisk sykdom eller spisforstyrrelse, ingen rapportert medikamenteller alkoholmisbruk. Oppgir egen forståelse av problemet og har tidligere gjennomført flere andre tiltak for vektreduksjon. B. Nevn i stikkordsform hvilke svakheter du ser ved pasientens kosthold. Hvilke/hvilket kostråd vil du gi pasienten ut i fra den informasjonen du har fått over, med tanke på at hun på sikt skal fedmeopereres. Begrunn svaret. 1. Måltidsrytme 2. Høyt inntak av kcaloririk drikke 3. Helfete animalske produkter 4. Daglig inntak av snacks 6. Lavt inntak av frukt, bær og grønnsaker 7. Lavt inntak av fisk 8. Store porsjonsstørrelser 9. Trøstespising 10.Høyt inntak av kullsyreholdig drikke (vanlig postoperativ intoleranse) Hyppigere måltidsfrekvens fremheves som det viktigste tiltak for å forebygge postoperativ mangel av protein. Erfaringsmessig vil det også forhindre småspising og overspising. Hvis kandidaten velger andre kostråd vil dette premieres utifra hvordan kandidaten begrunner svaret. Faktorer som vil påvirke vekten i stor grad (for eksempel snacks/kaloririk drikke/magre produkter) vil være viktig for preoperativ vektreduksjon, mens andre faktorer (for eksempel inntak av frukt/bær/grønnsaker/fisk/magre animalske produkter) er viktig å øve på for innføring av et varig, sunt kosthold. C. Gjør kort rede for hovedprinsippene ved gastric bypass, gastric sleeve og duodenal switch. Hvilken operasjonsmetode har lavest komplikasjonsrisiko ved et eventuelt postoperativt svangerskap? Gastric bypass; - Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorptiv - 6 -

7 - Magesekkens volum reduseres til ca. 25 ml (kapasitet reduseres med ca 90-95%) - Pylorus ikke intakt - Duodenum blir delt ca. 60 cm distalt for magesekken, den nederste delen strekkes opp og anastomostiseres til magesekklommen (det alimentære løp). Den øveste delen av duodenum (det biliopankreatiske løp) festes ca. 150 cm ned på det alimentære løp (Nok å si at det lages en kortere tarmpassasje) Duodenal switch: - Denne operasjonen er både restrektiv og malabsorptiv - Magesekkens volum reduseres ved hjelp av gastrektomi (kapasitet reduseres med ca. 90%) - Pylorus intakt - Duodenum blir delt like ovenfor galleblæren og øvre del anastomeres til nedre del av tynntarm som er blit trukket opp. Det biliopankreatiske løpet (med galle og pancreasenzymer) festes ca. 100 cm overfor overgangen mellom tykktarm og tynntarm (Nok å si at det lages en kortere tarmpassasje) Gatric sleeve: - Denne operasjonen er kun restriktiv - Magesekkens volum reduseres ved hjelp av gastrektomi (kapasitet reduseres med ca 90%) - Pylorus intakt Sleeve vil være den operasjonen med minst komplikasjonsrisiko under et svangerskap. Ved gastric bypass og duodenal switch lages det nye slitser (åpninger) i tynntarmskrøset hvor risikoen øker for å utvikle intern herniering. Denne risikoen økes ved en evt. graviditet siden trykket på tynntarmskrøset øker og slitsene kan bli større. Smerten kan også bli forvekslet med smerte relatert til svangerskapet av helsepersonell. D. Hvilke mulige ulemper kan det være for mor og barn ved svangerskap i tidlig postoperativ fase etter gastric bypass? Hva vil du legge vekt på i ernæringbehandlingen og oppfølgingen under svangerskapet? Man anbefaler at pasienten ikke blir gravide før det har gått minst 1 år etter operasjon, helst 2. Mulig ulemper ved tidlig postoperativt svangerskap: 1. Risiko for barnets helse - Lite energi og næringsstoffer til fosteret grunnet lavt næringsinntak og svekket absorpsjon hos mor - Frigjøring av tungmetaller i fettvev ved vektreduksjon 2. Risiko for mors helse - Økt risiko for intern herniering - Svekket vektresultat som følge av svangerskapet. Ernæringsbehandling: 1. Målsetning stabilisere vekten og forebygge mangler 2. Råd: - Økt energiinntak, som må tilpasses pasientens toleransenivå for volum og type næringsstoff (for eksempel fett). Studenten bør komme med 2-3 konkrete råd for eksempel hyppige måltider. - Fortsette å ta anbefalte tilskudd - 7 -

8 - Vurdere oppstart av ernæringsstøtte (enteral/parenteral ernæring) ved uttalt svangerskapskvalme/oppkast 3. Kunnskap: Berolige mor med at ved å begrense vekttapet vil barnets helse sikres i stor grad. At hennes totale vektreduksjon ikke nødvendigvis vil bli noe dårligere over tid selv om hun nå er blitt tidlig gravid og skal begrense vekttapet så mye som mulig. - Man bør anbefale egenveiing og tilby pasienten hyppige kontroller for eksempel hver 14. dag, tilby også telefonkontakt ved behov. Økning av tilskudd bør anbefales fortløpende på bakgrunn av blodprøvesvar E: Hva kan forklare pasientens plager, og hvordan kan man få tilstanden bekreftet. Hvilke kostråd gir du nå? Pasienten beskriver symptomer som kan ligne på sendumping. Dette kan bekreftes ved å måle blodsukker når symptomer oppstår. Blodsukker må være under 3. Kostråd ved sendumping: - Unngå/reduser inntak av sukker - Spis mer fiberholdig matvarer (velge langsomme karbohydrater fremfor raske karbohydrater) - Hyppige, regelmessig måltider - Spise sakte - Unngå store mengder mat Hvis man får et anfall, bør man spise et knekkebrød med magert pålegg, ikke sjokolade eller annen søt mat. Da kan man risikere at man får et nytt anfall om 2-3 timer igjen. Vær obs på økt fare ved stress og fysisk aktivitet Oppgave 2 A: Vil du starte med ernæringsbehandling med engang? Begrunn svaret. Nei. Lavt blodtrykk (MAP<65-70mmHg), lav timediurese og høy laktat er tegn til nedsatt vevsperfusjon. I denne fasen (Ebb fase) er homeostase og livsvedlikehold prioritert. Pasienten skal først og fremst få væske- og elektrolyttbehandling terapi. B: Gjør en enkel ernæringsvurdering basert på de gitte opplysninger. BMI: 31 kg/m2. Pasienten har fedme, grad 1. C: Vil du starte ernæringsbehandling nå? Begrunn svaret Ja, da det er stor enighet mellom ulike guidelines om oppstart av tidlig enteral ernæring, innen timer etter innleggelse i intensivavdeling, til pasienter med forventet opphold på mer enn to til tre døgn. Grunnen til oppstart av tidlig ernæring er følgende: Kritisk sykdom kan forårsake ekstremt fysiologisk stress som øker energiforbruk og katabolisme. Dette kan raskt føre til nedsatt ernæringstilstand. Sult, feil- og/eller underernæring er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Mange intensivpasienter er underernærte ved innleggelse. Tilstrekkelig ernæring kan være med på å bestemme behandlingsresultatet til pasientene. D. Anses behandling med vasopressorer som kontraindikasjon til enteral ernæring? - 8 -

9 I Behandling med vasopressorer anses ikke som kontraindikasjon til enteral ernæring. Ved hemodynamisk ustabilitet vurderes en forsiktigere opptrapping. Pressorbehandling påvirker sirkulasjonen i tarmen med fare for tarmischemi. Ingen opptrapping de første 24 timene. Bør være forsiktig med fiberløsninger E Hviken tilførselsvei vil du velge? Enteral ernæring er første valg F Beregn energi- og proteinbehovet til pasienten ved å bruke Faisy-, forenkelt- og Penn State formler og kommenter dette. Faisy (2003): Energibehov: 1990 kcal. I denne formel brukes innkomst vekt og høyde. Vurderes daglig i forhold il Ve og Tmax. Brukes i Europa Forenkelt formel (ESPEN): I denne formel bruks korrigert vekt. Brukes i Europa Korrigert vekt: 81 kg. Energibehov: i starten. Etter hvert kan økes til 2400 kcal ved behov, avhengig av pasientens tilstand Penn state: Brukes mest i USA Mifflin: energibehov: 1805 kcal. I denne formel brukes innkomst vekt og høyde. Energibehov (Penn state): energibehov: 2209 kcal. Vurderes daglig i forhold il Ve og Tmax. Penn sate er mest nøyaktig (79 %) i forhold til andre formler. Men allikevel brukes Faisy formel mest i Europa grunnet at i denne formelen bruker man anslått vekt og høyde (pasientene blir vanligvis ikke veid i Norge eller Europa (mangel på sengevekt)). Proteinbehov: g/kg korrigert kroppsvekt. Energitilførselen innen første 4-6 dager bør være tett opptil beregnet behov. Mens proteinbehovet skal, så langt det er mulig dekkes fra oppstart av ernæringsbehandling (ekstra poeng) Man kan ikke trappe opp ernæringen mer enn 20 ml/t enteralt på grunn av retensjon hos denne pasienten på dag 4. G. Hvilke strategi vil du bruke for å optimalisere ernæringstilførsel og redusere risiko for aspirasjon og pneumoni? 1- Det anbefales at kritisk syke pasienter som mottar enteral ernæring har hodeenden av sengeenden hevet 45 grader, minimum 15-20o. Der dette ikke er mulig, bør forsøk på å heve sengeenden så mye/ så ofte som mulig vurderes. 2- Å bruke metoclopramide (Afipran) for å stimulere tømmingen av ventrikkelen og derved optimalisere ernæringstilførselen ved kritisk sykdom i kort periode. Afipran skal ikke brukes rutinemessig på grunn av alvorlige bivirkninger (ny anbefaling) 3- Prepylorisk plassering er førstevalg Postpylorisk plassering brukes ved: høy risiko for aspirasjon intoleranse for EE ved bruk av inotropi, kontinuerlig sedasjon, curarisering og ved høye GRV flatt sengeleie Jejunal tilgang anbefales ved akutt pankreatitt for å minimere stimuli av pankreas - 9 -

10 H. Hvor ofte bør man aspirere og hvor mye er grensen for aspirat? Ventrikkelretensjon er relativt vanlig grunnet medikamenter, kirurgi som påvirker mage- og tarmfunksjonen m.fl. Sykepleiere bør aspirere fra nasogastrisk sonde hver 4. time ved oppstart av enteral ernæring Ved aspirat < 200 ml settes aspiratet tilbake Ved aspirat > 200 ml settes 200 tilbake og resten kastes Hastigheten på ernæringen reduseres ved behov Motilitetsfremmende tiltak vurderes Ved store retensjonsproblemer vurderes gastroskopisk nedleggelse av sonde til jejunum I. På grunn av mangel på teknikk kan man ikke legge ned jejunal sonde. Sett opp et forslag til ernæringsregime dag 4. Kom med forslag til hvilken pose, antall timer, tilsetninger, hastighet og hvor mye som skal tilføres av ernæring (enteralt/parenteralt). Ernæringsbehov: Energibehov: kcal Proteinbehov: g /dag korrigert kroppsvekt Følgende ernæringsregime anbefales for dag 4: Fresubin Org. 20 ml/t i 24 timer, (480 kcal, 18,2 g aminosyrer) + Smofkabiven 71 ml/t i 20 timer (1538 kcal, 72 g aminosyrer) + SVT Dett gir til sammen i overkant av 2000 kcal og 90 g aminosyrer, tilsvarer 26 kcal og 1,18 g aminosyrer per kg korrigert kroppsvekt. Oppgave 3 Sensorveiledning A. Hva kjennetegner Revmatoid Artritt? Leddhevelse/inflammasjon i minst 3 ledd, det må være symmetri i ledd som er inflammert, høy senkning, morgenstivhet(mer enn 1 time) fatigue, smerter. For full pott bør studenten ha med: Inflammasjon/leddhevelse, symmetri, morgenstivhet. B. Pasienten har BMI 31,5 og har dermed fedme. Midjemålet indikerer abnominal fedme. Kolesterolverdiene til pasienter med revmatisk sykdom kan være falsk lave når sykdomsaktiviteten er høy, og kan normalisere seg når aktiviteten er lav. En bør derfor ikke tolke kolesterolverdiene når sykdoms aktiviteten er høy. Jeg savner opplysninger om glukosetoleranse, blodtrykk, vitaminstatus (eks. vitamin D), hennes vanlige kosthold, om det er noen matvarer hun tror gir symtomsforverring, nivå av fysisk aktivitet samt motivasjon for livsstilsendringer. C. Gjør de nødvendige antagelser og formuler mål for ernæringsbehandlingen. Jeg antar at Jessica har et vanlig norsk kosthold, rører seg lite, kan ha metabolsk syndrom eller nedsatt glukosetoleranse, og at hun er motivert for endringer. Mål: Det er et mål er å redusere symptomene og samtidig unngå følgetilstander av sykdommen (eks hjerte-karsykdom og osteoporose). En vektreduksjon på 5-10 % vil gi helsegevinst dvs. 4,5-9 kg. Den eksakte målsetningen må settes i samråd med pasienten. D. Skisser hovedpunktene i kostrådene til Jessica: Hjertevennlig kost/middelhavskost

11 Kalorireduksjon Regelmessige måltider og komplekse karbohydrater blodsukker grunnet prednisolon Kalsium og vitamin D rike matvarer eller tilskudd. Omega 3 tilskudd/fet fisk Pasienten kan også gjøre eliminasjon-provokasjonsforsøk med vanlige reaksjonsmatvarer, hvis hun er motivert for å prøve det (svinekjøtt, rødt kjøtt, rødvin, rødpaprika, jordbær, sitrus) For full pott bør studenten vært innom temaene hjertevennligkost/middelhavskost, kalorireduksjon, blodsukker, kalsium/vitamin D, omega 3. D. Hvilken informasjon vil du gi henne i forhold til medikamentet prednisolon (kortison), og Methotrexat (korte svar). Informerer at det er vanlig å gå opp i vekt, abdominal fedme, blodsukkeret øker ofte under prednisolon (redusert glukosetoleranse). Bør supplementeres med kalsium og vitamin D. Methotrexat: folinsyre tilskudd, kan nå tas daglig, selv på den dagen de tar legemiddelet. For pull pott: vektoppgang, blodsukker, kalsium og vitamin D tilskudd. (Prednisolon), Methotrexat: folinsyre E. Methotrexat er kalt biologiske legemiddel fordi de er laget av biologisk materiale. Virker direkte på inflammasjonsmarkører(tnf hemmere- IL 1 blokkere, IL 6 hemmere ), er sykdomsmodifiserende- reduserer leddødeleggelser. For full pott: Virker direkte på inflammasjonsmarkører. Forhindrer alvorlig leddødeleggelse. Oppgave 4 A. Beskrive vekstkurven, inkl trend. Vekt: 33 kg Lengde: 142 cm Alder: 12 år Vekt/alder: < 10 p. Stagnert i vekt fra slutten av mai da hun også veide 33 kg. Har flatet av fra > 10 p til nå < 10 p. Lengde/alder: > 3 p, har fulgt egen percentil jevnt siste 6 mnd. KMI/alder: 16,4 kg/m2, tilsvarer < 25 p. For 6 mnd siden var KMI p > 25 p. Har flatet ned. Marginale verdier for vit A, D og E. Jernmangelanemi. B. Flytende ernæring er primærbehandling for Crohns sykdom i 6-8 uker. Behandlingen gis som primærbehandling for sykdom (induksjon av remisjon) og som ernæringsstøtte for korreksjon av malnutrisjon, sikring av vekst og videre utvikling. Produkter skal være aldersadekvat, flytende og fullverdige næringsdrikker/sondeernæringer uten fiber. Et par glass vanlig saft pr dag, ca 2 tyggegummi (Vanlig sukker). Enten drikke selv eller som sondeernæring. Etter 6 uker, gradvis overgang til mat som er laktosefri de første 4 ukene. Gjerne fortsette å bruke noe næringsdrikker også etter de har begynt å spise vanlig kost. Ingen restriksjoner med mindre de har matvareallergier som er sikre

12 C. Beregning av energibehov og væskebehov (vedlagt tabeller over behov for energi og væske evt også proteiner). Normalbehov: Start: Energi: 1680 kcal (51 kcal/kg) 840 kcal Protein: Væske: 1760 ml 1760 ml - Starte med ca 50% av lavt normalbehov og vann til væskebehov, øke til normalbehov i løpet av 2-4 dager og evt videre i forhold til vektutvikling og toleranse. - Fordele måltidene gjennom dagen. - Produktvalg: de kan velge fra vedlagte lister over næringsdrikker og sondeernæringer. De bør nevne begge alternativene, og minstekrav er at de må foreslå at man kan drikke disse selv. - Seponere jern, anses som ugunstig ved inflammatorisk tarmsykdom pr os. (+ hvis de husker dette) - Ikke behov for ekstra tilskudd i denne fasen pga høy mengde tilføres via behandling Vekt ukentlig, og energitilførsel justeres hvis behov. (+ hvis de er obs på toleranse og nevner at man bør vurdere å bytte produkt hvis problemer). D. Monitorering: elektrolytter ved oppstart av ernæringsbehandling. Anses ikke som høyrisiko pasient mhp refeeding da hun har spist hele veien og har stabil vekt. Jernstatus bør tas, og fettløselige vitaminer bør kontrolleres etter at hun er ferdig med 6 ukers enteral ernæringsbehandling. Det er også av interesse å undersøke sink, selen, B12, folat, metylmalonsyre, gjerne ved oppstart av behandling for å kartlegge status da hun har marginale nivåer av jern, fettløselige vitaminer. Det viktigste er å følge vekten ukentlig og toleransen for ernæring! E. Faller i vektpercentil fra 25 p vekt for alder til 0,5 kg under 3 p vekt for alder. Et fall på >2 percentiler. KMI under 3 p og undervekt grad 2. Fall fra 25 p KMI for alder til under 3 p KMI for alder. 1,5 kg under 3 p KMI for alder. Pasienten er undervektig. Vekttap: 14 % siste halvår, 10 % siste 2 måneder. Konklusjon: alvorlig og raskt vekttap. Lav jernstatus, lav B 12 Fare for re-ernæringssyndrom. F. Parenteral ernæringsregime: Behov: Normalbehov for jenter 14 år = 48 kcal/kg = 1850 kcal Protein behov: 1-2 g/kg = g Glukose: < 10 g/kg = < 385 g Fett: 1-2 g/kg = g/dag Na: 1-3 mmol/kg = mmol/dag K: 1-3 mmol/kg = mmol/dag Fosfat: 0,2 mmol/kg = 8 mmol/dag Ca: 0,2 mmol/kg = 8 mmol/dag Mg: 0,1 mmol/kg = 4 mmol/dag Væskebehov: ca 1850 ml Velger Standard kg 1730 ml vil dekke behovet. Forventer at de regner ut aminosyrer, fett og karbohydrat samt oppgitte elektrolytter pr kg og totalt. Alternativt: SMOF kabiven 1670 ml. Numeta finnes kun i 1000 ml og vil ikke dekke behovet med 1 pose. Ikke behov for spesialblanding i dette tilfellet

13 Tilsettes Tracel/Peditrace, Vitalipid infant, soluvite. Oppstart: Elektrolytter i balanse. Be om elektrolytt drypp og monitorerer, gi tiamin/pabrinex. Starte med 50-75% av ernæringen, sjekke fosfat, gi fosfat intravenøst ved fall (tarmhvile, så ingen fosfat pr os). Øk til fullt regime over noen dager, fortsett å monitorere fosfat. Re-ernæringssyndrom kjennetegnes av fall i serum fosfat grunnet økning i insulin sekresjon som medfører økt opptak av glukose og fosfat til cellene. Fosforyleringsprosesser settes i gang, disse øker behovet for fosfat ytterligere. Infusjon av hele behovet over maks 11,5 timer (Standard kg) grunnet fettinnholdet. Ekstrapoeng: Gi tiamin injeksjon eller starte med Pabrinex infusjon før oppstart av parenteral ernæring. G. Monitorering: Blodprøver: fosfat (refeeding), elektrolytter (Na, K, Mg), leverstatus (gamma-gt, for PNALD), albumin (tilfriskning), Hb og ferritin (jernmangel), B12 (mulig behov for B12 injeksjon) Vekt/KMI vekstkurver eventuelt armomkrets