Årlig melding 2012 for St. Olavs Hospital HF. til Helse Midt-Norge RHF

Transkript

1 Årlig melding 2012 for St. Olavs Hospital HF til Helse Midt-Norge RHF 1

2 Innholdsfortegnelse 1. Innledning Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sammendrag av positive resultater og uløste utfordringer i Rapportering på krav i styringsdokumentet Innledning i styringsdokumentet... 4 Kvalitetssystem... 4 Oppfølging internt Kravene i styringsdokumentet Rapportering på krav i foretaksprotokoller Styrets plandokument Utviklingstrender og rammebetingelser Utviklingen innenfor opptaksområdet Økonomiske rammeforutsetninger Personell og kompetanse Bygningskapital status og utfordringer Helseforetakets strategier og planer Forbedringsprogram Det integrerte universitetssykehuset Vedlegg til kapittel 2 og

3 1. INNLEDNING 1.1 Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Visjonen St. Olavs Hospital strekker seg etter er: St. Olavs Hospital en kilde til helse og utvikling. Våre kjerneverdier er: Helhet Likeverd Medbestemmelse Respekt Kjerneverdiene ligger til grunn for møtet med brukerne, studentene, kollegene og samarbeidspartnerne. Verdiene støtter opp om Helse Midt-Norges verdigrunnlag trygghet, respekt og kvalitet. Sykehusets fire hovedoppgaver er definert i Lov om spesialisthelsetjenesten. Pasientbehandling Opplæring av pasienter og pårørende Forskning Utdanning av helsepersonell St. Olavs Hospital skal utføre pålagte oppgaver og påse at styringskravene blir gjennomført innenfor de rammer og mål som er gitt og de ressurser som blir stilt til rådighet i styringsdokumentet og foretaksmøteprotokoller for Årlig melding er rapportering på disse og begrenser seg til det. Årlig melding skal etter St. Olavs vedtekter fra 2001, 13, inneholde en rapporteringsdel og en plandel.. I tillegg presenteres et sammendrag fra 2012 i innledningen. 1.2 Sammendrag av positive resultater og uløste utfordringer i 2012 St. Olavs Hospital har i 2012 hatt høy aktivitet med en pasientbehandlingsaktivitet noe høyere enn budsjett, både innenfor somatikk og psykiatri. Forskningsaktiviteten målt i antall publiserte artikler har økt fra 299 i 2011 til 399 i Sammen med universitet og høyskoler har vi hatt 1709 studenter i medisin og helsefag. Resultatet forventes å bli 21 millioner over korrigert styringskrav. Gjennomsnittlig ventetid for pasienter gitt behandling, er ved årsskiftet 67 dager. Antall fristbrudd er betydelig redusert og er nå 75. Det er svært få korridorpasienter i sykehuset. Andelen epikriser utsendt innen 7 dager er noe under 80 %. Liggedøgn for utskrivningsklare pasienter er 6198 døgn mot 9655 døgn i Av 126 oppgaver totalt i styringsdokumentet gjenstår 4 oppgaver som vurderes å ha kritisk risiko. Alle 40 oppgaver fra Foretaksmøteprotokollen er igangsatt eller gjennomført. Det er i år iverksatt månedlig registrering og rapportering av brudd på arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser. Høsten 2012 ble det iverksatt et eget prosjekt for å bedre organisering og oppfølging av pasientforløpene for kreftsykdommer. Målet er i løpet av 2013 å sikre at 80 % av pasientene får startet behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. 3

4 Pasientsikkerhet har fått et forsterket fokus i sykehuset. Vår ambisjon er å gjennomføre alle tiltak i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. I tillegg gjennomføres et eget prosjekt Innfri for å redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner. Administrerende direktør gjennomfører også månedlige pasientsikkerhetsvisitter til behandlende enheter i sykehuset. Resultater fra pasientsikkerhetsarbeidet vil i 2013 rapporteres til Styret i tertialrapporteringen. Gjennom et eget Forbedringsprogram vedtatt av Styret arbeider vi systematisk med konkrete prosjekter for bedre kvalitet og bedre ressursutnyttelse. Vi er i sluttfasen med byggingen av nytt universitetssykehus. Det siste vedtatte senteret Kunnskapssenteret vil bli tatt i bruk i Det nye sykehuset eies og forvaltes i et tingrettslig sameie med Det medisinske fakultet ved NTNU, og er bygd som et integrert universitetssykehus. Dette betraktes som et strategisk valg for å møte fremtidens utfordringer for helsetjenesten. En mer kunnskapsbasert praksis vil gi bedre kvalitet og bedre ressursutnyttelse. Strategien er å utnytte det nye sykehuset til mer klinisk forskning og raskere implementering av ny kunnskap i forbedret klinisk praksis. Det er derfor iverksatt arbeid med et felles mål og strategidokument for universitet og sykehus. Dette vil bli styrebehandlet i 1. halvår 2013 og målsettingen er at vedtaket skal følges ut med en felles organisasjonsutviklingsprosess. 2. RAPPORTERING PÅ KRAV I STYRINGSDOKUMENTET Innledning i styringsdokumentet Kvalitetssystem St. Olavs Hospital har ett kvalitetssystem for å ivareta krav til internkontroll fremsatt i ulike lover og forskrifter. Kvalitetssystemet er beskrevet i et overordnet plandokument som er tilgjengelig for hele organisasjonen. Administrerende direktør har det overordnede ansvar for det systematiske kvalitetsarbeidet ved St. Olavs Hospital og rapporterer til Styret. Det er etablert ulike utvalg som bistår administrerende direktør i det systematiske kvalitetsarbeidet. Pasient og pårørende skal gjennom sykdomsperioden oppleve at St. Olavs Hospital er et riktig valg for best mulig behandling. Brukerutvalget har en sentral plass i styrets oppfylling av vedtektenes bestemmelse om medvirkning fra pasienter og pårørende. Arbeidsmiljøutvalget er administrerende direktørs øverste rådgiver i HMS - spørsmål Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget ved St. Olavs Hospital er et viktig verktøy i det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Administrerende direktør har delegert ansvar for det systematiske kvalitetsarbeidet til klinikk- og divisjonssjefer innenfor sine ansvarsområder. Klinikk- og divisjonssjefer har etablert HMS -/kvalitetsgrupper på klinikk- divisjonsnivå Styrende dokumenter ved St. Olavs Hospital sikrer kontroll og standardisering av utøvende virksomhet. St. Olavs Hospital tilstreber å benytte kunnskapsbasert praksis når det utformes standardiserte pasientforløp, øvrige prosedyrer og retningslinjer i pasientbehandlingen. Dokumentene skal være tilgjengelige, forståelige, sporbare, oppdaterte og godkjente. Dokumentene er tilgjengelige elektronisk i kvalitetsstyringssystemet tilgjengelig via intranett. 4

5 St. Olavs Hospital har system for dokumentasjon og kontroll av om organisasjonen har nødvendig kompetanse for å løse hovedoppgavene. St. Olavs Hospital legger til rette for brukermedvirkning, både på system og individnivå. Pasientene får tilpasset informasjon slik at de kan være aktive deltakere i egne behandlingsforløp. St. Olavs Hospital innhenter pasientenes erfaringer for å identifisere forbedringsområder og iverksette tiltak. Kunnskap om avvik og uønskede hendelser er en viktig kilde til læring. Meldingene brukes for å kartlegge og analysere risiko og årsaker til at avvik og uønskede hendelser oppstår. Hendelsene skal analyseres i et systemperspektiv og formålet er å forebygge gjentakelse. Det jobbes kontinuerlig med å opprettholde god meldekultur ved St. Olavs Hospital. Kvalitetsnettverket hvor alle klinikker/divisjoner har en representant, er et sentralt verktøy for å sikre erfaringsoverføring på tvers i organisasjonen Internrevisjoner gjennomføres i henhold til en årlig fastlagt plan på foretaks-, divisjons og klinikknivå. Formålet er å kontrollere om kvalitetssystemet er i overensstemmelse med eller avviker fra det som er planlagt, dokumentert, effektivt, hensiktsmessig og lovbestemt og om mål og strategier etterleves Risikostyring tydeliggjør sammenhengen mellom de målene St. Olavs Hospital styrer etter, risikofaktorer som kan true oppfyllingen av disse målene og mulige risikoreduserende tiltak. Risikovurdering skal gjennomføres i forkant av alle beslutninger av strategisk, organisatorisk eller driftsrelatert karakter. For å vurdere om systemet for kvalitetsstyring er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt, gjennomfører St. Olavs Hospital årlig Ledelsens gjennomgåelse. Ledelsens gjennomgåelse konkluderes i form av satsingsområder og målsetninger for kvalitetsarbeidet kommende år. Oppfølging internt Resultater fra tilsyn og avvik legges tilgjengelig på intranett for hele organisasjonen. Det følger av mandatet for klinikk/ divisjonenes HMS/ kvalitetsgrupper at de skal gjennomgå rapporter etter tilsyn fra andre enheter og vurdere behov for tiltak i egen klinikk/ divisjon. Resultater fra tilsyn diskuteres i foretakets ledergruppe og legges fram for Styret i tertialrapporter. Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres med samtlige klinikk- og divisjonssjefer til stede, blant annet med formål å sikre erfaringsoverføring i organisasjonen. Samtlige klinikker og divisjoner har også utpekt representanter til foretakets kvalitetsnettverk hvor erfaringer og tiltak diskuteres og utveksles. 2.2 Kravene i styringsdokumentet For 2012 er 81 oppgaver oppfylt av totalt oppgaver er påbegynt, og det arbeides videre med å løse disse oppgavene i Det foreligger en oversikt over alle oppgaver i styringsdokumentet. ( se vedlegg). St. Olavs Hospital bruker den elektroniske løsningen til Helse Midt-Norge. Den viser en jevnlig oppfølging av alle oppgavene med tydelig ansvarsfordeling og beskrevne tiltak med oppfølging av avvik. 5

6 Antall oppgaver Rød (kritisk risiko) Gul (moderat risiko) Grønn (lav risiko) Totalt antall oppgaver Vi har 4 oppgaver med kritisk risiko. De nummererte oppgavene er hentet fra vedlagte tabell i dokumentet: Habilitering og rehabilitering - barn Det er sikret tilstrekkelig kapasitet innen spesialiserte habiliterings- og rehabiliteringstjenester for barn til ulike grupper, og etablert tilbud til pasienter med sansetap. Rapportering i årlig melding: Se svar på Habilitering og rehabilitering barn Habilitering og rehabilitering barn St. Olavs Hospital HF skal ha en gjennomgang av kapasiteten innen habilitering for å sikre kapasitet til å gjennomføre intensive behandlingsperioder der dette nødvendig og som en del av individuell plan Rapportering i årlig melding: Det er fortsatt alt for liten kapasitet innen habilitering for barn, denne er ikke styrket. Barn med sansetap - i målgruppen for tjenesten - får tilbud på lik linje med andre henviste barn. Barne- og ungdomsklinikkens habiliteringsvirksomhet gir et spesialisert helsetjenestetilbud innen habilitering og rehabilitering. Fokus er særlig på utredning og diagnostisering, samt samarbeid med og kompetanseoverføring til 1. linjetjenesten. Det gis også veiledning/oppfølging og i sjeldne tilfeller spesialiserte behandlingstilbud som det ikke kan forventes at kommunen kan ivareta pga. kompleksiteten i behandlingen og at tilstandene er sjeldne. ( Se vedlegg 1 side 4) Under skisseres et forsiktig anslag på behov for å kunne fjerne kritisk risiko -stempelet i meldingen. Det ble i 2004 foretatt en gjennomgang av behovet for habiliteringstjenester i Midt-Norge (vedlegg 1, se s. 6-13) og ut fra dette stipulert behov for fagstillinger. Handlingsprogram for Habilitering og rehabilitering i Helse Midt-Norge ble på grunnlag av bl.a. denne bakgrunnsinformasjonen vedtatt i desember 2004 (vedlagt). I 2005 fikk tjenesten en opptrapping etter skissert plan (5 stillinger ved Habiliteringstjenesten for barn v/st. Olavs Hospital). I 2008 ble tjenestene pga. budsjettilpasninger igjen redusert tilsvarende disse stillingene, dvs. tilbake til 2004-nivå. Tjenesten har i dag ikke tilstrekkelig kapasitet. Dette gjør at noen typer spesialiserte habiliteringstjenester ikke gis. Slik vi ser det nå, er det spesielt 2 typer tjenester vi får gitt i for liten grad/ikke kan gi: 1. Veiledning til kommunalt personale og foreldre i forhold til utagerende atferd hos personer med psykisk utviklingshemming/autisme. Slike tilbud bør gjennomføres i tett samarbeid med kommunalt personale, men krever spisskompetanse i forhold til atferdsendrende tilrettelegging og tiltak. Mange henvisninger har i dag dette som problemstilling og vi får pr. nå kun gitt svært begrenset hjelp pga manglende kapasitet. Behovet er 1 vernepleier -, 1 pedagog- og 1 psykolog stilling. 2. Vi er pålagt å gi intensive tilbud, men har i dag ikke ressurser til å gi dette i tilstrekkelig grad. Fra september 2012 har vi fått prosjektmidler for å gi et mer helhetlig og også mer intensivert tilbud til de aller 6

7 minste barna med mest omfattende behov. Det er ønskelig med 2 stillinger for å kunne kontinuere tilbudet. Ut fra anslått behov i vedlegg 1 er det usikkert om det vil være tilstrekkelig med gjenoppretting tilsvarende de 5 stillingene tjenesten ble redusert med, men gjenoppretting vil bidra til å dekke våre akutte behov for etterspurte og lovpålagte tjenester - slik at det ikke lenger vil være riktig å karakterisere utfordringene som kritisk risiko fylte. Det vil da være riktig å markere feltet som gult. De ansatte i habiliteringstjenesten innehar høy kompetanse på fagfeltet nevrohabilitering. Kompetansehevende tiltak vil ikke alene bidra til å løse vårt kapasitetsproblem. Det har lenge vært ønskelig å supplere kompetanse innen barnehabilitreingstjenesten med 1 barnepsykiater stilling. V i bør etter hvert utvide med en barnepsykiater-stilling. (Ofte er aktuelt med medisinering av utagering og psykiatriske tilstander hos barn i våre målgrupper.) BUK, Øya har behov for styrking av nevropsykolog-ressurs, dvs. økning med 1 stilling. Stillingen vil benyttes til barn med ervervet hjerneskade, og barn med skade i CNS etter kreftbehandling. For ivaretakelse av pasienter med kompliserte tilstander og for å ivareta stor grad av koordinering og samhandling internt og eksternt (med lokalt hjelpeapparat), vil det også være behov for 1 spesialsykepleierstilling ved BUK, Øya. Vedlegg: 1) Habilitering av barn, unge og voksne i Helse Midt-Norge, Plan (høringsversjon vedlegg 2) Vedlegg: 2) Handlingsprogram for fysikalsk medisin og rehabilitering og habilitering i Helse Midt-Norge, Vedtatt av styret for Helse Midt-Norge RHF, Opplæring av helsepersonell St. Olavs Hospital HF skal identifisere, risikovurdere og ev iverksette tiltak mot sårbare fagmiljø; jf regionale analyser. Det skal være et særskilt fokus på onkologi og patologi. Rapportering i årlig melding: Både St, Olavs Hospital HF ved administrerende direktør, og DMF (Det medisinske fakultet) ved dekanus, har stilt seg positive til planene for styrking av fagaksen: patologi/anatomi/rettsmedisin (esak 12/ og -4), og det er fremmet søknad til Samarbeidsorganet HMN RHF/NTNU om ekstraordinære midler til opprettelse av to hele legestillinger likt fordelt på Avd. for patologi ved St. Olavs Hospital og DMF (Institutt for Laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, og Institutt for kreftforskning og molekylærmedisin)(esak 12/3089-5). Søknaden ble sendt 25. september Vi avventer fortsatt tilbakemelding. Videre arbeid avhenger av resultatet fra Samarbeidsorganet, men DMF og LMK (Laboratoriemedisinsk klinikk) vil fortette arbeidet med å få på plass de to omtalte lege-/forskerstillingene i Kvalitetsforbedring Diabetesregisteret St. Olavs Hospital HF skal i 2012 registrere data i Norsk diabetesregister for voksne Rapportering i årlig melding: MRS-løsning var planlagt tatt i bruk midlertidig i løpet av 2012 for årlig rapportering av pasientdata for diabetespasienter fra St. Olavs Hospital (og de andre sykehusene i Helse Midt-Norge). Løsningen er 7

8 tungvint og personellkrevende, og gir liten nytteeffekt i det daglige arbeidet med denne pasientgruppen, samtidig som løsningen krever økte personellressurser og medfører fare for redusert poliklinisk kapasitet. Rapportering via diabetesmodulen "NOKLUS Diabetes Fagsystem" integrert mot Doculive er ønsket og bestilt fra fagmiljøene, og vil forhåpentligvis kunne tas i bruk i 2013 eller 2014 om arbeidet med å ferdigstille denne løsningen blir prioritert. 3. RAPPORTERING PÅ KRAV I FORETAKSPROTOKOLLER Oppgavene er gitt i foretaksmøter med Helse Midt-Norge i Det er gitt totalt 40 oppgaver. 20 av disse er løst og 20 er påbegynt og arbeides videre med i Det er ingen oppgaver som har kritisk risiko. Antall oppgaver Rød (kritisk risiko) Gul (moderat risiko) Grønn (lav risiko) Totalt antall oppgaver Det foreligger en oversikt over alle oppgaver gitt i foretaksmøter med Helse Midt-Norge ( se vedlegg) St. Olavs Hospital bruker også her den elektroniske løsningen til Helse Midt-Norge. Den viser en jevnlig oppfølging av alle oppgavene med tydelig ansvarsfordeling og beskrevne tiltak med oppfølging av avvik. 4. STYRETS PLANDOKUMENT 4.1 Utviklingstrender og rammebetingelser Utviklingen innenfor opptaksområdet Antall innbyggere i Sør-Trøndelag øker med drøyt 4000 personer årlig. Fra 2012 til 2017 øker befolkningen i Sør-Trøndelag med drøye 6% omtrent på landsgjennomsnittet. Veksten er størst i de store kommunene i St. Olavs nedslagsfelt. Det er både et fødselsoverskudd og et tilflyttingsoverskudd. Samtidig endres befolkningssammensetningen slik at det på sikt blir flere eldre. I de største kommunene rundt Trondheim skjer dette relativt sakte, og vil ikke påvirke sykehuset i særlig grad de nærmeste årene. Statistisk sentralbyrå har beregnet at i 2030 vil omtrent 1 av 3 være over 67 år i kommunene Trondheim, Melhus, Klæbu og Malvik, og det vil på lang sikt særlig påvirke hvordan den somatiske delen av sykehuset drives. Innen psykisk helsevern er det derimot de unge som står for de fleste innleggelsene, og en økning i den yngre befolkningen fører til økt behov for heldøgnsplasser innen psykiatri om det ikke settes inn andre tiltak. Derfor var videreutvikling av akuttkjeden innen psykiatri et av satsningsområdene i hovedprogram for forbedring i Mindre økonomisk vekst i spesialisthelsetjenesten og begrensninger i framtidig arbeidskraft, har blant annet initiert samhandlingsreformen. Flere skal behandles i primærhelsetjenesten, mens spesialisthelsetjenesten blir enda mer spesialisert. I 2012 har vi sett hvilke virkemidler som virker i fra 8

9 samhandlingsreformen og hvor stor effekt disse har hatt. Særlig var det utover i 2012 en merkbar nedgang i antall ventedøgn, dvs. døgn utskrivningsklare pasienter er på sykehuset etter at de er meldt utskrivningsklar. Det totale antallet utskrivningsklare har i liten grad gått ned, men hver pasient ligger kortere tid på sykehuset før de får et kommunalt tilbud. Sykehuset bygger selvsagt ikke ned tilbudet til disse eller andre pasienter før kommunene er klare til å ta i mot dem. Men det ligger en betydelig risiko i at det tar forholdsvis lang tid å redusere antall senger og endre drift etter at pasientene har fått et tilbud i kommunene. Rundt årsskiftet ser vi som tidligere år, at mange utskrivningsklare setter kapasiteten vår på prøve. Det høye belegget førte 4. januar til gul beredskap. Utover de utskrivningsklare pasientene, legger samhandlingsreformen på sikt opp til en overføring av rundt 10 % av pasientene fra sykehus til kommunehelsetjenesten. Det opprettes i 2013 flere ø-hjelpsplasser i kommunene i nedslagsfeltet til St. Olav, og sykehuset er sammen med det regionale helseforetaket og kommunen med å utvikle indikatorer som måle effektene av dette. Det understrekes at samhandlingsreformen må beskrives som en retningsreform og sammen med kommunene må sykehuset fortsatt arbeide for å konkretisere og realisere intensjonene i reformen i perioden Økonomiske rammeforutsetninger Styret for St. Olavs Hospital behandlet og vedtok sykehusets budsjett for 2013 på sitt møte , styresak 42/12. Budsjett 2013 har en samlet inntektsramme på 8,2 milliarder. Det er budsjettert med et overskudd på 123 mill, for å kunne nedbetale kassekreditt, investere i medisinsk tekniske utstyr, bygningsmessige investeringer og egenkapitalinnskudd i KLP. Det er lagt opp til aktivitetsvekst også i I somatikken er det planlagt en aktivitet tilsvarende DRG-poeng sørge for, en vekst på 4,3 % sammenlignet med budsjettert aktivitet I Psykisk helsevern er det budsjettert med en samlet aktivitet på PH aktivitet, en økning på 3,5 % sammenlignet med budsjett Poliklinisk aktivitet er prioritert fremfor vekst i oppholdsdøgn. Det forutsettes en fortsatt nedgang i gjennomsnittlig liggetid. Dette innebærer at det i 2013 planlegges tilnærmet like mange utskrivninger som i 2012, men færre oppholdsdøgn. Følgende satsingsområder er prioritert: Økt aktivitet for å innfri krav til fristbrudd og ventetider Økt satsing på pasientsikkerhet Bedring lokaler i akutt psykisk helsevern Økt satsing på kompetanse og forskning Tiltak for å fjerne brudd på arbeidstidsbestemmelsene Tilpasning behandlingskapasitet Samhandlingsreformen Økt satsing på IKT Innføring av PET 9

10 Aktivitetsbestillingen til St. Olav for 2013 representerer en stor økning fra inneværende år. Ved fordeling av denne økningen er det hensyntatt de områder vi har fristbrudd og lang ventetid, og det forventes at denne økningen vil bidra til at vi når de mål eier har satt når det gjelder fristbrudd og ventetider. Vi har i 2012 hatt betydelig fokus på økt pasientsikkerhet. Det er i budsjettet lagt til rette for at dette arbeidet kan forsterkes i Lokalene innenfor akuttpsykiatrien er ikke tilfredsstillende. Det er igangsatt endringer i lokalene for å bedre situasjonen, og dette vil bli videreført i Dette medfører økte driftskostnader som er innarbeidet i budsjettet. Innenfor forskning har HMN og St. Olav sakket akterut sammenlignet med andre regioner og universitetssykehus. De regionale og lokale midler til forskning øker vesentlig i Det er erkjent at utviklingen innenfor spesialisthelsetjenesten medfører økte krav til faglig ajourhold og videreutvikling. Budsjettet legger til rette for økt satsing her. Det er i 2012 kommet fram at vi har mange brudd på arbeidstidsbestemmelsene. Det vil i 2013 bli økt bemanning innenfor enkelte områder. Dette vil ikke være tilstrekkelig til å eliminere dette problemet. Det er nødvendig at arbeidet med styrking og bedre utnyttelse av bemanningssenteret, bedre planlegging og økt samarbeid mellom enheter, forsterkes i Samhandlingsreformen er innført i 2012, og overføring av arbeid og ansvar til kommunene skal økes i Det er igangsatt en vurdering av hva reformen vil bety for vår sengekapasitet framover, samt hvilke tiltak St. Olav bør sette inn for å bidra til å nå de overordnede mål i reformen. Administrerende direktør vil legge fram en sak om dette til styret primo I det framlagte budsjett er det tatt høyde for at St. Olavs Hospital skal yte tilskudd til kommunene slik at kommunene inne utgangen av 2013 har opprettet til sammen 23 nye øyeblikkelig hjelp-senger i vårt nedslagsfelt. Den aktivitetsøkning som er lagt til grunn i budsjettet, medfører sannsynligvis større press på vår sengekapasitet. Denne motvirkes av fortsatt endring fra inneliggende til dagbehandling. Konsekvensene av dette kan bli endring i det samlede antall senger og på fordeling av senger mellom klinikkene, jf kommentarer om samhandlingsreformen ovenfor. IKT-kostnadene øker med ca 22 mill kr i Dette er i all hovedsak en konsekvens av de prioriteringer som er gjort regionalt. Det må påregnes vesentlig økning i IKT-kostnadene også de kommende år. St. Olav har i 2012 mottatt betydelige gaver i form av avansert medisinsk utstyr. Dette gjelder PET MR og CT, samt Da Vinci robot i Orkdal. PET-virksomheten vil bli igangsatt og tiden frem til vil bli benyttet til bygningsmessige tilpasninger, installasjon av utstyr, kompetanseoppbygging og planlegging. Det er forutsatt at finansiering av denne investering løses i tråd med vår styresak 37/12. Drift av Da Vinci robot Orkdal er innarbeidet i budsjettet ved en kostnadsøkning på 6 mill kr. Det er i statsbudsjettet bevilget økte midler til brystrekonstruksjon ved St Olav. Finansieringen av dette i 2013 må tas innenfor de rammer vi er tildelt. Som følge av ubenyttede midler fra 2012, vil denne virksomheten i beskjeden grad belaste øvrig virksomhet i Dersom virksomheten skal videreføres i de kommende år, må det tilføres økte midler. 10

11 Den økonomiske situasjonen er krevende også i Gjennom den strenge prioritering som er gjennomført er det mange områder og tiltak som det ikke er funnet rom for. Blant disse er: - Vekst innenfor nye behandlingsmetoder hjertemedisin - Ønsket vekst når det gjelder årsverk - Ansettelse av HIV-koordinator - Fullføre opptrapping av fysikalsk rehabilitering Lian - Opptrapping av senger kirurgisk klinikk - Opptrapping av vedlikehold på eiendom - Økte investeringer medisinsk teknisk utstyr ikke gjennomført Ingen av de ikke prioriterte områder betraktes å medføre økt risiko for liv og helse. Innenfor mange områder er det stor pasienttilgang, og det er krevende å etablere en behandlingskapasitet som er stor nok til å ta unna denne. Det forhold at vi i budsjettet har forutsatt en stor aktivitetsvekst uten tilsvarende ressursøkning, medfører behov for tett oppfølging av utviklingen i fristbrudd og ventelister Med utgangspunkt i aktivitetsbestilling, tildelte rammer og resultatkrav fra HMN, endring i oppgaver, kostnadsøkninger og prioriterte satsingsområder, ble vår økonomiske utfordring beregnet til i overkant av 200 mill kr. Den bestilte aktivitetsøkning i 2013 følges av en lav finansiering. Dette i seg selv krever en effektivisering på omlag 110 mill kr. I tillegg kommer innmeldte behov fra klinikkene som følge av endrede behandlingsformer, stor underliggende vekst i varekostnader og stort press i retning av behov for økte personalressurser. Som nevnt tidligere, er den økonomiske situasjonen også i 2013 krevende. For å nå de økonomiske målene forutsettes det at arbeidet med produktivitetsforbedring i alle enheter fortsetter Personell og kompetanse Rekruttering, opplæring, utdanning. Behov og planer. Utfordringsbildet St. Olavs Hospital ønsker å være en god læringsarena for studenter, lærlinger og ansatte. Dette skjer gjennom tilrettelegging for relevante praksisstudier og gjennom ulike stimuleringsordninger til etter- og videreutdanning, masterutdanning og til FoU. Den fortsatt høye andelen deltidsstillinger gir utfordringer når det gjelder studentveiledning, kompetanseutvikling, kontinuitet og kvalitet, i tillegg til rekruttering til både utdanning og yrke. Utfordringsbildet de nærmeste årene er knyttet til effektuering av tiltak som beskrevet i St.meld. nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen og Nasjonal helse og omsorgsplan for Sykehusene skal bli ytterligere spesialisert og effektiv for å kunne ivareta det mest krevende og avanserte behandlingstilbudet. Kommunene skal ta i mot flere og langt sykere pasienter, samtidig som de skal øke satsningen innen rehabilitering, forebygging og helsefremmende arbeid. For å oppnå dette kreves både kapasitetsøkning og kompetanseheving i kommunene. En framtidig mangel på arbeidskraft (fra ca 2020) kombinert med et stort behov for høy kompetanse i kommunene og spesialisert kompetanse spesielt ved universitetssykehusene, utgjør en utfordring i forhold til framtidig organisering og kompetanseplanlegging. Det er i 2012 utarbeidet tjenesteavtaler mellom 11

12 helseforetaket og kommunene som bl.a. skal bidra til økt kunnskapsutveksling, utdanning og FoU. Videre foreslår Stortingsmelding 13 ( ) Utdanning for velferd, en rekke tiltak for å sikre at velferdsutdanningene er kunnskapsbaserte og kan levere den kompetansen som sektoren har behov for. Her skisseres sykehusets bidrag i å formidle kompetansebehov, bidra i praksisopplæring og forskning, og lære opp etter endt utdanning. Rapporten Tilbud og etterspørsel etter høyere utdannet arbeidskraft fram mot 2020 (Kunnskapsdepartementet, desember 2010) viser at antall studenter har økt sterkt de senere tiårene. Demografiske forhold og forventninger om økt studietilbøyelighet som følge av økt etterspørsel etter kompetent arbeidskraft, tilsier at økningen i høyere utdanning kan forventes å vedvare til omtrent Rapporten konkluderer med at selv om det er rekrutteringssvikt til helsefagarbeideryrket, vil det totalt sett bli overskudd av helsepersonell i perioden fram mot Vi er altså i en situasjon hvor vi i de nærmeste årene skal håndtere et overskudd av helsepersonell mens vi planlegger for en potensiell mangel. Status kompetanse og rekruttering ved St. Olavs Hospital Studenter er vår viktigste rekrutteringskilde. St. Olavs Hospital har de siste årene hatt utfordringer med å innfri behovet for praksisplasser. Det gjelder særlig sengepostpraksis, hvor flere studentgrupper konkurrerer om læresituasjonene. Høsten 2012 har man gjennom en rokering av praksisplasser mellom bachelor sykepleie og radiograf kommet fram til en løsning som innfrir praksisplassbehovet våren Behovet for etter- og videreutdanning kartlegges regelmessig. Videreutdanning i anestesi-, akutt-, barn-, intensiv- og operasjonssykepleie er fortsatt kritisk kompetanse. Sviktende søknad om stipend til disse videreutdanningene ved oppstart høsten 2012 resulterte i at kun 49 av 60 stipend ble fordelt. Ikke alle studieplassene ved HiST ble fylt opp. Videreutdanning i intensivsykepleie er mest kritisk. Innen legetjenesten er det gjennomført en analyse av de ulike spesialitetsområders utfordringer. Denne analysen viser en viss grad av sårbarhet for enkelte fagmiljø, og det pekes generelt på behovet for økt bemanning. Forhold som må vurderes er krav til kompetanse, kontinuitet og stabilitet i tjenesten, krav til at vaktordninger og arbeidsplaner er innenfor de rammer som gies i arbeidsmiljølov og tariffavtaler og mulighet for å tilrettelegge utdanningsløp som sikrer bærekraftig rekruttering av spesialister. Rekruttering til helsefagarbeideryrket er en stor utfordring, og medfører at ikke alle de 20 budsjetterte årsverkene for helsefaglærlinger ved St. Olavs Hospital blir besatt. Korrigerende tiltak og planer for å sikre framtidig rekruttering Presset på praksisplasser løses ikke før kommunehelsetjenesten kan ta en større andel av den totale praksisbelastningen. Dette arbeidet følges opp gjennom lovverk og finansiering. Alle klinikker har utarbeidet kompetanseplaner, og det arbeides med å ferdigstille en overordnet kompetanseplan i løpet av første halvår Planen skal ivareta St. Olavs Hospital sin bestillerfunksjon overfor utdanningsinstitusjonene. Den skal gi grunnlag for langsiktige samarbeidsplaner med universitet og høgskoler og planlegging av egne etterutdannings- og rekrutteringstiltak. Samhandlingsperspektivet skal fokuseres spesielt i kompetanseplanen. Det stimuleres til masterutdanning innen høgskolegruppene, men St. Olav er langt fra målet om en andel på 20 % innen Føringen fra Stortingsmelding 13 om konvertering av videreutdanninger til modulbaserte masterutdanninger vil kunne gjøre metodekompetansen lettere tilgjengelig. Endringene av utdanningene må skje gjennom et nært samarbeid mellom St. Olavs Hospital og utdanningsinstitusjonene. 12

13 Målet er at medarbeidere skal bidra til kunnskapsbasert yrkesutøvelse og tettere integrasjon mellom sykehus, utdanning og forskning. Øvrige stimuleringstiltak for kompetanseheving ivaretas av klinikkene, i tråd med faglige prioriteringer som beskrevet i kompetanseplanen. På bakgrunn av en nasjonal rekrutteringssvikt til enkelte videreutdanninger i sykepleie, har eier bedt om at retningslinjer for virkemidler for videreutdanning i sykepleie gjennomgås på nytt. Gjennomgangen skal vurdere virkemidler, finne årsaker til rekrutteringssvikt og utarbeide markedsførings- og rekrutteringsplaner. For å redusere sårbarheten i enkelte fagområder, vurderes forbedringstiltak knyttet til pasientforløp, aktivitetsplanlegging, arbeidsplanlegging, oppgavedeling mellom faggrupper. Det er med bakgrunn i sårbarhet i enkelte fagmiljø i 2012 tildelt NrId nummer for overlegestilling innen følgende fagområder: 2 psykiatri, 1 øye, 2 patologi, 1 barnekirurgi, 1 barne/ungdom, 1 gynekologi, 1 plastikkirurgi, 1 nevrologi, 1 nevrokirurgi, 1 hjertemedisin, 1 anestesi og 1 onkologi. Forutsetningen var at disse var utlyst og besatt pr 1. januar I tillegg er det tildelt et NrId nummer i revmatologi knyttet til et jobbglidningsprosjekt. Det er i tillegg innen patologi planlagt med 2 stillinger ved St. Olavs Hospital kombinert med NTNU-stilling (50/50). Mange klinikker og avdelinger legger til rette for at leger som er i spesialiseringsløp også rekrutteres inn i doktorgradsløp. Dette styrker rekrutteringen til faget og avdelingen på sikt. Styrking av fagmiljøene og spisskompetansen med etablering av nasjonale kompetanse- og behandlingssentra virker også positivt på rekrutteringen. Det stilles store krav til kunnskapsbasert praksis, til etikk, prioritering og faglig skjønn i møte med den enkelte pasient. Arbeidet med kvalitetsindikatorer i direkte pasientrettet arbeid og pasienterfaringsundersøkelser vil således være motiverende og bidra til at St. Olavs Hospital fremstår som en attraktiv læringsarena for de ansatte. Aktivitets- og bemanningsplanlegging skal sikre god ressursutnyttelse og bidra til at virksomheten drives innenfor Arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser. I tillegg til å tilby økt stillingsandel til de som ønsker det, vil innsatsen framover være rettet mot å få flere til å ønske heltid. Retningslinjer for dette arbeidet er utarbeidet. En fortsatt dreining fra døgn- til dagbehandling og fokus på pasientforløp vil også kunne bidra til å øke heltidsandelen for helsepersonell i direkte pasientrettet arbeid. Dette vil i neste omgang være gunstig for rekruttering til utdanning og yrke. Helsefaglærlinger rekrutteres gjennom videreføring av Trondheimsmodellen som er en godt evaluert lærlingemodell. I tillegg arrangeres møter med 1.års lærlinger før søknadsfrist og møter med nyansatte lærlinger og veilederne. St. Olavs Hospital vi delta på utdanningsmesse i

14 4.1.4 Bygningskapital status og utfordringer Det er store utfordringer knyttet til standard og funksjonalitet i bygningsmassen innen Psykisk Helsevern. Ny utviklingsplan er utarbeidet for Psykisk Helsevern og godkjent i Styret for St. Olavs Hospital HF sak 19/11. Planen er oversendt Helse Midt-Norge for behandling. Styret for St. Olavs Hospital HF vedtok i sak 27/12 at det igangsettes arbeid med en ny utviklingsplan for somatikk. Arbeidet ferdigstilles i 2013 Det forutsettes deretter at utviklingsplanene for psykiatri og somatikk harmoniseres og vil være grunnlaget for behandling av fremtidige investeringsprosjekter. Som grunnlag for en økonomisk langtidsplan for forbedring av minimumsstandard på bygg er det i 2012 gjennomført en ny og oppdatert tilstandsvurdering av alle St. Olavs bygg. Rapport fra dette arbeidet er utarbeidet. Rapporten fra dette arbeidet vil være grunnlaget for å utarbeide en økonomisk langtidsplan for heving av standard til et minimumsnivå på alle bygg. Rapporten behandles i Kunnskapssenteret Kunnskapssenteret er det siste senteret i utbyggingsprosjektet Nytt universitetssykehus og ferdigstilles høsten Det er planlagt overtatt av Sameiet 25. september Helseforetakets strategier og planer Forbedringsprogram 2013 Innovasjon, innføring av ny teknologi og implementering av ny kunnskap i klinisk praksis reiser ulike problemstillinger. Innføring av ny teknologi og nye medikamenter representerer ofte økte kostnader. For å kunne opprettholde omfang og kvalitet i helsetjenesten, er det nødvendig med prioritering og stadig forbedring og utvikling av innholdet i tjenestene og organiseringen av virksomheten. Forbedringsprogram 2013 fokuserer på klinikkovergripende tiltak som skal bidra til bedre kvalitet og mer effektiv ressursutnyttelse. Forbedringsprogram 2013 er forankret i Overordnet strategi for St. Olavs Hospital fra Programmet fokusere på 5 områder: Universitetssykehusfunksjonen Kvalitet- og pasientsikkerhet Pasientlogistikk Organisering av utredning og behandling av kreft Samhandling, organisasjonen og ressursene Disse områdene er alle viktige for å utvikle St. Olavs Hospitals evne og muligheter til å tilby pasienter behandling av høy kvalitet både i dag og i årene fremover. For å lykkes i forbedringsarbeidet vil det legges til rette for god involvering og dialog mellom ansatte og ledelse om tema som prioritering, faglige standarder, kvalitet, arbeidsmiljø og etikk. St. Olavs Hospital vil legge til rette for at befolkningen skal få innsyn i kvaliteten på helsetjenestene. Målene og resultatene fra forbedringsarbeidet skal derfor synliggjøres både internt i organisasjonen og for omverdenen. Administrerende direktør rapporterer tertialvis på gjennomføring av Forbedringsprogrammet til Styret. 14

15 4.2.2 Det integrerte universitetssykehuset Det er igangsatt et arbeid med å revidere Overordnet strategi for St.Olavs Hospital. Målet er å utarbeide en felles strategi for St. Olavs Hospital og NTNU. Det integrerte universitetssykehuset skal heve kvaliteten på pasientbehandling, utdanning og forskning. Den bygningsmessige integrasjonen legger godt til rette for å skape noe mer og bedre enn myndighetenes minimumsstandard for et universitetssykehus. Målet er et integrert universitetssykehus hvor klinikere, vitenskapelig ansatte, stabspersonell, ledere og styrer er opptatt av, og snakker om de samme tingene. Samarbeidet mellom sykehus og universitet skal føre til raskest mulig omsetning av ny kunnskap og kompetanse til pasientbehandling og forebyggende helsearbeid. Likeledes skal kliniske problemstillinger raskt fanges opp i forskning, utdanning og innovasjon. Forslag til strategidokument behandles i felles styremøte i løpet av

16 5. VEDLEGG TIL KAPITTEL 2 OG 3 Nr Tittel Oppgave Er 5.1 Aktivitet - økning i antall v- konsultasjoner - BUP Helhetlige pasientforløp og samhandling 5.2 Aktivitet - økning i antall v- konsultasjoner - VOP Antall v-konsultasjoner BUP fra 2011 til Rapporteres tertialvis. Mål 2012: økning (Se tabell side 13 i styringdsokumetet) Kilde: Helseforetaket Helseforetakene får ansvar for følgetjeneste for gravide til fødeinstitusjon fra Helseforetaket skal delta i regionalt arbeide med å definere krav til overtakelsen Antall v-konsultasjoner i VOP fra 2011 til 2012 Mål: økning (se side 13 i styringsdokumentet) Rapporteres tertialvis Kilde: helseforetaket Produktivitet for v-konsultasjoner for BUP er rapportert og kriteriene for dette er oppfylt. Pr. 2. tertial 2012 ble rapportert 44,1 v-konsultasjon pr behandlermånedsverk mot 39,7 pr. 2. tertial Endringen er på 11,2%. I brev av har en fått tilbakemelding fra HMN RHF om at resultatet utløser opprettholdelse av budsjetterte tilskudd på 3,236 mkr. Beredskapstjenesten vil evalueres årlig- første gang høst 2013 Produktivitet for v-konsultasjoner for VOP er rapportert og kriteriene for dette er oppfylt. Ved vurderingen er det tatt hensyn til ikke sammenliknbare tallstørrelser ettersom det i utgangstallene mangler et antall behandlermånedsverk som var knyttet til ambulant virksomhet. Pr. 2. tertial 2012 ble rapportert et korrigert antall v-konsultasjoner til 39,7 pr behandlermånedsverk mot 38,7 pr. 2. tertial Endringen er på 2,7% og overstiger om +2,5%. I brev av har en fått tilbakemelding fra HMN RHF om at resultatet utløser opprettholdelse av budsjetterte tilskudd på 35,756 mkr. 5.3 Aktivitet - DRG Antall produserte DRG-poeng Pr november er aktiviteten fortsatt over budsjett, og forventet meraktivitet på 570 poeng opprettholdes. 16

17 5.4 Aktivitet - polikliniske inntekter Refunderte polikliniske inntekter Fra 2012 har BorgerKravMelding erstattet POLK ved innsending av oppgjør. Alt er på plass ved implementering, men det har vært noen problemer ved innsending av mikrobiologi gjennom året. Vi tror dette er på plass ved utgangen av 2012; noe desemberoppgjøret vil vise. Vi forventer inntekter blir som budsjett. 6.1 Ventetider - ned mot 65 dager Gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i spesialisthelsetjenesten skal være ned mot 65 dager. St. Olavs Hospital HF skal utarbeide handlingsplaner for implementering av den regionale kvalitetsstrategien. Handlingsplanen bør samordnes med helseforetakets arbeid med pasientsikkerhetskampanjen og lederutviklingsprogram. Handlingsplanen må identifisere målsetning for helseforetakets arbeid med kvalitetskultur og identifisere aktuelle virkemidler tilpasset utfordringene i det enkelte helseforetak. Utviklingen med hensyn til gjennomsnittlig ventetid er gjennomgående positiv. Med en gjennomsnittlig ventetid blant pasienter gitt behandling på 67 dager i desember 2012 vurderes målet 'Gjennomsnittlig ventetid [...] ned mot 65 dager 'som oppnådd. Arbeidet med å bygge kvalitetskultur må ledes ovenfra, men bygges nedenfra og baseres på et langsiktig kvalitetsforbedringsarbeid. For 3 år har Styret for St. Olavs Hospital vedtatt Forbedringsprogram for foretaket. Programmet omtaler satsingsområder som samlet skal gi bedre kvalitet og mer effektiv ressursutnyttelse. Oppfølgingen av programmet er forankret i linjeledelsen i foretaket og resultatene skal synliggjøres både internt og eksternt. Føringene i den regionale kvalitetsstrategien er således fulgt opp gjennom dette programmet. Kvalitetskultur vil også være et av de sentrale momentene ved revisjon av overordnet strategi for St. Olavs Hospital. Revisjonen vil skje i samarbeid med DMF hvor målet er en felles strategi for det integrerte universitetssykehuset Kvalitetsforbedrin g - Regional kvalitetsstrategi Andel pasienter med sfinkterruptur (fødselsrifter) grad 3 og 4 Andel pasienter med sfinkterruptur (fødselsrifter) grad 3 og 4. Rapporteres halvårlig. I oppdragsdokumentet framgår dette kun som en rapporteringsoppgave. Tall skal hentes fra MFR og rapporteres halvårlig. MFR oppdateres ikke ihht. halvårlig rapportering. Is5: Andel Perinalruptur grad 3 og 4 fra MFR: 2010: 3,1% (109 av 3484 fødsler) 2011: 2,7% (84 av 3122 fødsler) Kvinneklinikken har tatt tak i utfordringen med fødselsrupturer og innført følgende tiltak: Hospitering på Ullevål i mars med ressursjordmødre og leger, og vi hadde eksterne foredrag for både jordmødre og leger (fra Ullevål) her i april. Alle jordmødre og leger (utenom enkelte 17

18 i tertiærskiktet) har gjennomgått praktisk opplæring i forløsningsteknikk. Vi har forsøkt å få med alle som er nytilsatte etter juni. Planen er årlige praktiske øvinger for alle. Det er nå konsekvent inne 2 jordmødre på alle forløsninger (så langt det lar seg gjøre) hvor jordmor 2 kun observerer og evt hjelper med støtting/råd. Det er innført et omfattende skjema med rundt 30 spørsmål som må besvares av jordmor og lege i fellesskap dersom det oppstår ruptur. I tillegg gjennomgås fødselen av ressurslege eller jordmor sammen med involvert personale for å se om noe kunne ha vært gjort annerledes. Det føres kontinuerlig oversikt over månedens rupturer og ressursgruppa møtes månedlig for å justere veien videre. Tiltakene har redusert andelen perinalrupturer. Se kvartalsvise tall fra egen målinger ved Kvinneklinikken under: 1. kvartal 2011: 3,7% 2. kvartal 2011: 4,2% 3. kvartal 2011: 2,4% 4. kvartal 2011: 1,1% 2012: 1.kvartal 2012: 0.9% 2.kvartal 2012: 3.1% Gjennom sommeravvikling ikke greid å ha stort nok fokus på dette. Nå igjen gjennomført undervisning og tilbakemelding på utvikling i plenum både for jordmødre og leger. I tillegg igjen etablert ukentlig praktisk øving som alle leger og jordmødre skal gjennomføre. 18

19 Kvalitetsforbedrin g - Sanntidsepikriser Kvalitetsforbedrin g - Korridorpasienter. St. Olavs Hospital HF skal arbeide for at epikriser etter innleggelse, dagbehandling og poliklinikk sendes samme dag som behandlingen er ferdig. NEI Rapportering til NPR: Fra 2012 aksepterer ikke NPR egenrapportert epikrisetid. Regionalt er det bestilt løsning for å overføre epikrise sendt-dato fra DocuLive EPJ til PAS, slik at informasjonen kan overføres til NPR.Ny prosedyre er utarbeidet. Det er presisert at epikrisen skal inneholde den informasjonen sykehuset har om pasienten på utreisedagen og at epikrise skal sendes utreisedagen. Det er fortsatt en utbredt praksis å sende brev av Utnotat utreisedagen til fastlege og eventuell kommunal helsetjeneste. Dette mottas som epikrisemelding av dem, men kommer ikke med i vår statistikk og blir dermed ikke synliggjort. Egenrapportert epikrisetid: Gjennomsnittlig sendes 76 % av alle epikriser ut innen 7 dager etter utskrivning. En måned over 80 % (juli) og en måned under 70 % (desember). Epikrisetidsindikator se oversikt.flaskehalsrapporter viser at forsinket signering og utsendelse er viktige forklaringer. Mønsteret (avdelingene det gjelder) varierer imidlertid fra måned til måned. Det kan tyde på at fravær i personell som følger opp epikriseproduksjon og utsendelse raskt slår ut. Ingen korridorpasienter. Etter overgang til nytt sykehus for somatikken i Trondheim er antall korridorpasienter blitt ubetydelig og andelen korridorpasientdøgn ligger rundt 0,2 %. De fleste korridorpasienten finner vi ved Orkdal sykehus, innen kirurgiske fag (operasjonspasienter som møter (og innskrives) før kl 07.00, men uten rom og seng og dermed telles som korridorpasienter, samt noen få ved akuttpostene innen voksenpsykiatri på Østmarka. 19

20 Kvalitetsforbedrin g - Revisjon av kvalitetssystemet Kvalitetsforbedrin g - Revisjon av kvalitetssystem med andre HF Kvalitetsforbedrin g - Servicefunksjon for kvalitetsregistre St. Olavs Hospital HF skal sikre at kvalitetssystemet gjennomgår de nødvendige revisjoner både i struktur og innhold, og at tilgjengelig funksjonalitet tas i bruk. Ved revisjoner av kvalitetssystemet i det enkelte HF skal dette skje i samspill med de øvrige HF. Det skal for alle HF arbeides for å oppnå en harmonisering av struktur og innhold i kvalitetssystemet. St. Olavs Hospital HF skal følge opp servicefunksjonen for HMNs kvalitetsregistre gjennom nodefunksjonen distribuert fra nasjonalt servicemiljø for kvalitetsregistre i SKDE/ Helse Nord, og gjennom det generelle ansvar som ligger til universitetssykehusfunksjonen. Noden finansieres særskilt fra Helse Nord. I løpet av 2011 og 2012 har kvalitetsstyringssystemet ved St. Olavs Hospital vært gjennomgått og ny struktur og layout er implementert. Førende prinsipper har vært - enhetlighet - hensiktsmessig omfang - brukervennlighet - faglig tilnærming St. Olavs Hospital deltar i Kunnskapssenterets prosedyreprosjekt og bidrar til utvikling av nasjonale fagprosedyrer. Neste mål i videreutviklingen av kvalitetsstyringssystemet er å fjerne påloggingen. Dette vil sende terskelen for bruk av systemet betydelig. Løsningen er planlagt implementert januar St. Olavs Hospital deltar i de regionale fora hvor videreutviklingen av kvalitetsstyringssystemet diskuteres. St. Olavs Hospital er også utpekt som leder av den regionale ressursgruppen for kvalitet, hvor videreutvikling av kvalitetsstyringssystemet er en naturlig del av mandatet. Nodefunksjonen er utlyst og Bodil Dyrstad er ansatt som ny node i 100% stilling med tiltredelse fra