ÅRSRAPPORT Studietur til Fredericia, Danmark, mai Fagforum mestring & Fagforum rehabilitering

Transkript

1 Helsenettverk Lister Samhandling innen helse- og omsorg ÅRSRAPPORT 2011 Studietur til Fredericia, Danmark, mai Fagforum mestring & Fagforum rehabilitering Fagforum mestring (eldre med sammensatte lidelser) & Lister mestringsteam

2 Beskrivelse av prosjektet Prosjektet har hatt som mål å utvikle samhandlingsmodellen Lister LMS rundt tre målgrupper: 1) eldre med sammensatte lidelser, 2) diabetes type 2 og 3) kols. Overordnet målsetting har vært å utvikle Et helhetlig helsetilbud hvor forebygging og rehabilitering gjennom læring og mestring skal gi innbyggerne bedre helse og livskvalitet. Et fleksibelt helsetilbud hvor de som kan og ønsker det skal kunne få den behandling og oppfølging de har behov for i hjemmene sine fremfor på sykehus/institusjon LMS Lister skal gi tilbud før etter og i stedet for innleggelse. funksjon i hjemmesituasjon fremfor symptomreduksjon innenfor institusjon Prosjektet er organisert med en styringsgruppe og en prosjektgruppe. Styringsgruppen er Helsenettverk Lister og prosjektgruppen er Fagforum for eldre med sammensatte lidelser. Høsten 2011 ble navnet på prosjektgruppen endret til Fagforum mestring. Prosjektet omfatter 1) Lister ernæring og 2) Lister mestringsteam. Lister ernæring Mål for Lister ernæring har vært implementering av god ernæringsomsorg. Helse- og omsorgspersonale har fått økt kompetanse innen kosthold og ernæring. Høsten 2011 opprettet kommunene kostkontakter med ansvar for å gjennomføre ernæringsomsorgen. Våren 2012 vil ernæringskoordinator fortsette oppfølging i kommunene. Lister mestringsteam. To nye prosjektmedlemmer ble tilsatt høst/vinter, og Lister mestringsteam består nå av: Prosjektleder/ernæringskoordinator Elizabeth Andersen, 100 % fra 1.1. Fysioterapeut Frode M. Tesaker, 80 % fra og Sykepleier/diabeteskoordinator Merete Langeland, 50 % fra Mestringsteamet har utarbeidet aktiviteter/tilbud som kommunene kan benytte seg av - dels tverrfaglige og dels spesifikke i forhold til fagområdene: ernæring, fysisk aktivitet og diabetes. Heftet er sendt til kommunene v/kommunalsjefer desember 2011 og på bakgrunn tilbakemeldinger vil vi gjennomføre lærings- mestringstjenester våren Fra Lister LMS til Lister LMT. I søknaden ble betegnelsen Lister LMS brukt, men det er mer korrekt å bruke Lister LMT. Betegnelsen LMS, lokal medisinske senter, er knyttet opp til spesialisthelsetjenesten. Vi er ikke knyttet opp mot et senter men er et ambulerende tverrfaglig team som tilbyr ulike tjenester rettet mot grupper eller individer. Tjenestene kan være lavterskeltilbud, tilgjengelige for alle, eller tjenester på henvisning fra lege eller fagfolk. Lister.no Prosjektet har sine egne hjemmesider under Hjemmesidene skal fungere som kunnskapsbase og gi informasjon om aktiviteter i de ulike kommuner. I tillegg ligger alle innkallinger, referater og sakspapirer fra møter i fagforum mestring tilgjengelig. Tabell mandat/målsetninger Nedenstående tabell omfatter både Fagforum mestring. Lister ernæring og Lister mestringsteam. Prosjektet har en helhetlig tverrfaglig tilnærming til mål og tiltak. Det kan gjøre det vanskelig i noen tilfeller å holde mål, tiltak og måloppnåelse tydelig atskilt. 2

3 Mandat/målsetninger Mål jvf søknad 1. Videreutvikle Lister LMS 2. Regional kartlegging av kompetanse tilbud og behov Resultatmål/ planlagte tiltak Utarbeide stillingsbeskrivelse og utlysningstekst fysioterapeut og diabetes sykepleier (1.5) Gjennomføre intervjuer og innstille kandidater til stillingene (1.6.) Ansette fysioterapeut og diabetessykepleier i Lister LMS (1.9.) Prosjektkoordinator ernæring kartlegger behovet og kompetanse innen ernæring og kosthold i de seks kommunene. (1.4.) Prosjektkoordinator ernæring gjennomfører dialogmøter leger, fagmiljø og samarbeidspartnere i Lister (1.7) Prosjektkoordinator ernæring utarbeider forslag til handlingsplan for ernæring Presenteres i Helsenettverket (5.4.) Revideres/godkjennes i Helsenettverk Lister. Forankres politisk i kommunene (1.7.) Grad av måloppnåelse Begge stillinger ble utlyst i mai/juni. Intervju fysioterapeutstillingen ble gjennomført i juni og stillingen ble tilbudt Frode Tesaker. Frode tilsatt 1.9. i 80 %. Det var kun en kvalifisert søker til stillingen som diabetessykepleier, hun trakk søknaden i august. Sykepleier Merete Langeland tilsatt i 50 %. SSHF, Flekkefjord har arbeidsgiveransvar og har bidratt med kompetanseheving for Merete. Det er en vinn-vinn situasjon: vi kan utnytte spesialisthelsetjenestens kompetanse i en dialog med kommunene. Dialogmøter med alle kommunene vinter Tilstede på disse: kommunalsjefer, enhetsledere, avdelingsledere, leger, terapeuter, brukerrepresentanter, organisasjoner, eldreråd. Resultat: økt bevissthet om viktigheten av en god ernæringsomsorg, kjennskap til forskrifter og retningslinjer og en positiv holdning til den planlagte implementering av ernæringsomsorg hos ledelsen. Ernæringskoordinator fikk innblikk i de enkelte kommuners utfordringer og muligheter. Møter med spesialisthelsetjenesten: SSHF Flekkefjord, Geriatrisk daghospital Farsund og SSHF Kristiansand. Resultat: kompetansedeling og klima for gjensidig samarbeid, for eksempel i forbindelse med fagdag ernæring og seminar for kostkontakter. Kartlegging av ernæringsarbeidet våren 2011: Et spørreskjema ble sendt til kommunene, utarbeidet etter Helsedirektoratets krav til god ernæringsomsorg. Resultat: kun Hægebostad oppfyller kravene. Stort forbedrings potensiale i de andre kommuner. Samme spørreskjema vil bli brukt i 2012 for å kunne dokumentere en evt. bedring innen ernæringsomsorg. Premisser og prioriteringer for implementering: Bygge på lover, forskrifter, retningslinjer Forankring på leder og mellomledernivå Delegering av ansvar til kostkontakter Vekt på kompetanseoverføring personale Vekt på samarbeid med kjøkken Gode verktøy og prosedyrer Dokumentasjon, avvik og oppfølging Fokus på eldre, underernæring, diabetes og kols Kosthold og ernæring i et helhetlig perspektiv fysisk, psykisk, sosialt og kulturelt helse Gjennomføring: Kompetanseheving koordinator: studietur Bærum/Oslo Kompetanseheving kjøkkensjefer/personale: studietur Bærum storkjøkken Kompetanseheving ernæring på arbeidsplass Fagdag i ernæring, september, kick off KUA, Lyngdal kurs ernæringsomsorg Opprettelse av kostkontakter i kommunene Seminar for kostkontakter, desember, hvordan få til god ernæringsomsorg, se også pkt. 4. 3

4 3. Kompetanseheving Fysioterapeut og diabetessykepleier kartlegger kompetanse og tilbud innen folkehelse, fysisk aktivitet og diabetes Møter med folkehelsekoordinatorer, helsestasjon, helse- og omsorgspersonell i hjemmebaserte omsorgstjenester og sykehjem (10.10.) Ansatte i Lister LMS delta på aktuelle samlinger, kurs og studiereise til fagmiljøer Gjennomføre studietur til Fredericia for medlemmene av fagforum Eldre med sammensatte lidelser mune.dk/egetliv/topmen u/forside/ Fysioterapeut: Dialogmøter med alle kommunene september/oktober: kommunalsjefer, enhetsledere, fysioterapeuter, brukere, foreninger, ergoterapeuter, folkehelsekoordinatorer, leger Resultat: kartlegging av behov og ønsker. Fokus på fallforebygging, fysisk aktivitet som del av eldreomsorg. Utvikling av tilbud etter mal for Aktivitet på resept og Aktiv hver dag. Felles fokus på hverdagsaktiviteter. Samarbeidsmøte med kontaktpersoner og nøkkelpersonell Resultat: plan i forhold til økt satsning på gruppebaserte opplegg, fallforebygging og kompetansehevning av personalet ute i kommunene. Parallelt skal vi arbeide sammen for og gjøre fysisk aktivitet til en viktigere del av eldreomsorgen. Samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten: utvikling av et felles testbatteri til bruk under screening og undersøkelser av nye pasienter. På den måten snakker vi samme språk og resultatene følger bruker/pasient. Diabetessykepleier Begynte i jobb Jobber med kartlegging av kommunenes organisering av diabetesomsorg ved hjelp av en egenutviklet intervjuguide. Ønsker kontakt med alle kontakt- og diabetessykepleiere og avdelingsledere innen hjemmesykepleie og sykehjem i de seks Listerkommunene innen for å presentere tilbud. Disse tilpasses den enkelte institusjon/kommune. Ønsket resultat: få til samarbeid og kompetansedeling med kommuner og spesialisthelsetjenesten Våren 2011: ernæringskoordinator: Aktiv Hver Dag, Kristiansand (også fysioterapeut) Kurs for koordinatorer Informasjonsmøte om Kols koffert, Dalane DMS Studiereise Bærum storkjøkken (ernæringsprisen) Studiereise til Oslo kommune (ernæringsomsorg) Nettverkssamling, Helsedialog Livsstilskongressen Kristiansand Sandefjord LMS, Livscafe, brukerkontor Frisk Bris Bamle Studietur til Fredericia: Længere i eget liv Diabeteskonferansen, Oslo Innlegg på Regional Rehabiliteringskonferanse, Oslo Høsten 2011: Lister mestringsteam Høstkonferansen, fylkesmannen i Vest Agder Kurs i helsepedagogikk (3 dager) Enhet fysikalsk medisin og forebygging, SSHF Studietur til Fredericia ble gjennomført i mai Turen var et samarbeid mellom fagforum mestring og fagforum rehabilitering. Deltakere: 1 medlem fra hvert fagforum fra hver kommune, SSHF og NAV. I tillegg sendte kommunene flere deltakere for egen regning. Totalt 34 deltakere. Resultat: Fredericia modellen er kjent også i Norge, og i etterkant av studieturen har fokus på basisopplæring i rehabilitering økt og det er en holdningsendring i forhold til måten vi tildeler og utøver hjemmebaserte tjenester. I nåværende prosjektperiode vil Kvinesdal kommune bruke modellen i utarbeidelse av ny helse- og omsorgsplan. Dette kan få ringvirkninger. 4

5 Gjennomfører opplæring/veiledning om helsefremmende livsstil rettet mot brukere, grupper og helsepersonell i alle kommuner (1.12.) Utvikle og utprøve kurs. Vekt på eldre, underernæring, diabetes, kols (1.12.) Ernæring: Brukere: Veiledning om kosthold og livsstil til eldre i Flekkefjord og Kvinesdal etter henvisning fra hjemmetjenesten eller leger. Ca. 10 brukere, rundt 15 besøk. Foreninger: Diabetesforeninger og Revmatismeforbundet Gjennomført 3 kvelder, ca. 60 deltakere Frivilligsentralen i Kvinesdal: Temakveld: Kvinner og hjerte. Åpen tilstelling, samarbeid mellom kommunen og SSHF. Deltakere ca. 80 stk. Media: Leserinnlegg i lokalavisen om et balansert kosthold, forebyggende og helsefremmende. Kunnskapsbase for ernæring Helsepersonell: Kurs: sonemøter, avdelingsmøter a ca. 45 min varighet. Tilpasset brukergruppen for eksempel eldre på institusjon eller hjemmebasert, funksjonshemmede i boliger etc. Gjennomført ca. 25 slike kurs for ca. 325 deltakere Utvikle og utprøve kurs. Vekt på eldre, underernæring, diabetes, kols (1.12.) Utvikle/ferdigstille undervisnings-materiale. Vekt på eldre, underernæring, diabetes, kols (1.11) Livsstil: (gjennomført/planlagt) Farsund: Temakvelder for personale om motiverende veiledning (2 kvelder i januar/februar) Kvinesdal Kurs for personale i diabetes Temakveld personale om motiverende veiledning, og fysisk aktivitet Hægebostad: I samarbeid med SSHF: fagdag om psykisk helse hos eldre og fysisk aktivitet i eldreomsorg Sirdal: Temakveld for personale: motiverende veiledning Temakveld for personale: fysisk aktivitet for eldre Eldre & Ernæring Lister ernæringsperm består av 6 deler og foreligger i en papirutgave og i elektronisk utgave på 1. Ernæringsomsorg i Lister Definisjon av ernæringsomsorg Ansvar og forankring Grunnlagsdokumenter, presentasjon 2. Kartlegging og prosedyrer Screening, ernæringsmessig risiko Verktøy og prosedyrer 3. Kosthold & ernæring Generell ernæringslære og matvarekunnskap Kostplanlegging 4. Ernæringsomsorg for eldre Normalkost Ernæringsmessig risiko underernæring Aldersdement, diabetes type 2, kols 5. Ernæringsomsorg for funksjonshemmede Kost ved funksjonshemminger 6. Spesialkost og dietter Konsistenstilpasset kost Laktosefri/redusert. Melkeproteinfri kost Glutenfri kost. Lettfordøyelig kost Diare og obstipasjon, Overvekt og fedme 5

6 4. Implementere forskrift ernæring og få til gode samarbeidsrutiner 5. Utvikle og gjennomføre læringsog mestringstilbud Publisere kurs- og undervisningsmateriell på (31.12) Prosjektleder utarbeider kursbevis for opplæring innen kosthold og ernæring for helsepersonell (1.11.) Opprettelse av ernæringsgrupper/ matombud innen hjemmebasert/ institusjoner (1.8.) Kjøkkenpersonale er sentrale aktører Arrangere en samling for ansatte i kommunene i Lister tema. Kvalitetsforskriften og Retningslinjer for kosthold (30.9.) Opplæring i bruk av verktøy og oppfølging av screening Ansvar lokalt: leder, assistanse fra prosjektleder/fagfolk (1.11.) Innføre rutiner og verktøy for screening og oppfølging av pasienter i hjemmebasert omsorg og sykehjem i alle kommunene (1.11.) Kommunene rapporterer til prosjektkoordinator om status (1.12.) Utvikling av lavterskel tilbud til brukere, pårørende i samarbeid med SSHF, kommuner, andre. Ferdigstille forslag til organisering, innhold og plan for gjennomføring (1.9) Lister ernæringsperm ligger på Program og presentasjoner fra fagdag, seminar og kurs ligger på Dette punktet er ikke gjennomført. Ble for tidskrevende, valgt å prioritere andre oppgaver Kostkontakter og ernæringsgrupper: Kommunene har opprettet kostkontakter, og flere planlegger å ha ernæringsgrupper innen tjenester og kommuner. Kjøkkenpersonale Kjøkkensjefer og kjøkkenpersonale har jobbet for klar ansvarsfordeling kommunikasjon og gode rutiner for informasjon rutiner for måltider, måltidsrytme og variasjon rutiner for tilpasning av kosten til den enkelte god økonomi og nok ressurser kjøkkenpersonale en del av pleiepersonalet Kjøkkensjefene har dannet en nettverksgruppe og deler kompetanse og erfaringer, for eksempel skjema og rutiner for informasjonsflyt fra bruker personale kostkontakt kjøkken og tilbake. Samling for ansatte: Kvalitetsforskriften Startskudd for implementering: Fagdag ernæring Dagskurs Lyngdal 15.9: Ernæringsomsorg sett i lys av Samhandlingsreformen, Kvalitetsforskriften, retningslinjer, erfaringer fra Hægebostad og Farsund, presentasjon av Lister ernæringsperm. Veiledning og motivasjon. 150 deltakere: ledere, pleie- og omsorgspersonale, terapeuter og kjøkkenpersonale fra kommuner og spesialisthelsetjenesten. KUA Lyngdal Dagskurs om ernæringsomsorg fra screening til kostplan. Ulike typer kost og dietter etc. 70 deltakere, helsepersonale Lister, Mandal og Kristiansand. Seminar kostkontakter og ressurspersoner ernæring Dagsseminar i Kvinesdal, Fokus på den praktiske siden av ernæringsomsorg fra screening til kostplaner, kostprinsipper for utvalgte grupper og endringsfokusert veiledning. Kompetansedeling. 85 deltakere: kostkontakter, ressurspersoner i ernæring, ledere fra kommuner og spesialisthelsetjenesten. Helse- og kjøkkenpersonale: Kurs internt arbeidsplasser, se punkt 3. Det er utviklet et godt samarbeid mellom kommuner og SSHF, brukere og organisasjoner Teamet har utarbeidet en informasjonsfolder der ulike aktiviteter og opplegg presenteres. Den endelige plan ferdigstilles så fort kommuner har sendt inn bestillinger for aktiviteter og tjenester. Se Slike tilbud vil bli iverksatt våren

7 6. Utvikle og ivareta lokal medisinsk funksjon (før, istedenfor og etter) Gjennomføre minst 1 kurs for brukere og pårørende med tema ernæring, aktivitet, diabetes i hver kommune i samarbeid med SSHF, kommunehelse tjenesten, fastleger, lag/foreninger (1.2.12) Bistå kommunene i planlegging av Bra Mat kurs i samarbeid med Folkehelsekoordinator/ andre sertifiserte kursholdere (1.12.) Utvikle et lokalt tilpasset tilbud etter mal fra Kristiansand kommune Aktiv Hver Dag (1.11) Starte piloteringen av Aktiv hver dag i en to av kommunene i Lister ( ) Arbeide for at alle kommunene i Lister oppretter en ernæringsgruppe og/eller kostombud (1.8) Diabetessykepleier vil utvikle tiltak mht tidlig diagnostisering av pasienter ( ) Samarbeide med kommunehelse tjenesten, fastleger, geriatrisk daghospital i Farsund, SSHF i Flekkefjord og i Kristiansand i forhold til brukere/pasienter med særskilte behov Følgende kurs/samlinger er gjennomført/planlagt: Farsund: Innlegg på diabetesforeningen om ernæring Innlegg på revmatismeforeningen om ernæring Flekkefjord: Samarbeid med Frivilligsentralen og oppsøkende helsearbeider om Livskafe og Lyst på livet Samarbeid med Frivilligsentralen om diabetes Kvinesdal: Samarbeid med EFF og kommunelege/fastleger om tilbud til overvektige Hægebostad: Treffpunkt på eldresenter/aktivitetssenter på Eiken og Hægebostad 2 x 3 dager med tema: ernæring, fysisk aktivitet og diabetes Sirdal: Temakveld for innbyggere: god ernæring og fysisk aktivitet Gjennomføres allerede på en veldig god måte i de kommuner som har folkehelsekoordinator. Kommuner som ikke har folkehelsekoordinator eller som ønsker hjelp har fått tilbud om hjelp til å komme i gang. Folkehelsekoordinatorer i Flekkefjord og Kvinesdal er behjelpelige. Gruppebaserte opplegg med elementer fra Aktiv hver dag og Aktivitet på resept er utviklet. Kartlegging i forkant og evaluering i etterkant av intervensjon er vektlagt. Resultat: det er iverksatt/planlagt 3 grupper i Farsund, 1 i Sirdal, samt opprettholdelse og videreutvikling av eksisterende tilbud i Lyngdal, Flekkefjord og Kvinesdal. Farsund og Sirdal på gang rett over nyttår Det blir en symbiose av elementer fra Aktiv hver dag og Aktivitet på resept. Fysioterapeut stiller opp etter behov. Alle kommuner har opprettet kostkontakter Kommunene er inne i en prosess der de oppretter ernæringsgrupper (ledere, kostkontakter, kjøkkenpersonale, brukere). Ansvar for en god ernæringsomsorg, også de etiske sider. Diabetessykepleier ble først tilsatt Hun jobber med disse mål og tiltak. De vil bli organisert i forbindelse med øvrige lavterskeltilbud. Frist : vil bli presentert i den avsluttende rapport. Kommunehelsetjenesten: Hægebostad kommune har vært en støttespiller i ernæringsarbeidet (kommunens ernæringsarbeid er godkjent av Fylkesmannen). I prosjektet er kompetansedeling innen Lister vektlagt. Flekkefjord er vertskommune og har gitt uvurderlig hjelp. Fastleger Fastleger er litt vanskelige å få til et samarbeid med generelt. Kvinesdal kommune har vært interessert i et samarbeid i forhold til overvekt/fedme. EFF er en aktuell samarbeidspartner, se nedenfor. Geriatrisk daghospital Farsund Daghospitalet har bidratt med kompetanse innen ernæringsomsorg og de har delt erfaringer og kompetanse på fagdag og seminar for ernæring. Gjelder spesielt underernæring, diabetes, kols og ikke minst viktigheten av respekt, brukermedvirkning og myndiggjøring av bruker. 7

8 7. Kunnskapsformidling og informasjon utvikling 8. Evaluering og Dokumentasjon Prøve ut modeller for lokalmedisinske team i samarbeid med kommuner/fastleger/ fagfolk/frivillige etc. Utvikle portal under med informasjon om tilbud i de kommunene (1.12) Opprette en arbeidsgruppe, som kan avklare hva som bør ligge på siden (1.9.) Kompetanseheving hos prosjektkoordinator for å kunne utvikle en slik hjemmeside. Kontakte universitet/høgskole vedrørende samarbeid med master studenter om evaluering og dokumentasjon (1.4) Utarbeide evalueringsskjema for brukerne, pasienter etter deltakelse på tiltak (1.6) Utarbeide evalueringsskjema som personale fyller ut og leverer tilbake etter deltakelse på tiltak (1.6) SSHF Flekkefjord Lokalsykehuset er både behjelpelig med kompetanse og stiller foredragsholdere (leger, sykepleiere, psykolog) samt deltar stadig i dialog når vi utvikler nye modeller for samhandling. SSHF Kristiansand EFF ønsker å samarbeide med kommuner og mestringsteam i forhold til oppfølging og forebygging av overvekt/fedme. Ernæringsfysiolog (overvekt) og ergoterapeut (endringsfokusert veiledning) fra EFF var foredragsholdere på seminar for kostkontakter. Ulike modeller utprøves for alvor våren 2012 når vi får inn behov og ønsker fra kommuner på bakgrunn av våre tilbud om tjenester i informasjonsfolderen På oppfordrer vi alle til å komme med ønsker for ulike tilbud/tjenester har fått ny layout og grensesnitt og er under stadig utvikling. Hjemmesiden fungerer som informasjonskanal, kunnskapsbase og nyhetsside. Kommunene og Listerrådet har ansvar for utforming. Svein Vangen er ansvarlig redaktør og Liv Birkeland drifter nettstedet. Prosjektleder har deltatt på kurs i både retningslinjer for innhold og administrasjon av sidene. Liv gir fortløpende råd og veiledning.. Det er påbegynt et samarbeid med Siv Magnussen, doktorgradsstipendiat ved UiA og Senter for omsorgsforskning. Muligvis også er samarbeid med Linn Gyland, Sørlandets Rehabiliteringssenter i forhold til hennes planlagte masteroppgave Dette har ikke blitt gjennomført Er noe vi vurderer å gjøre når vi på våren skal gjennomføre flere tiltak for brukere. Ernæring Ikke gjennomført systematisk, men ved to kurs for personale om ernæring i Hægebostad kommune. Deltakere fikk utlevert et ark med spørsmål før forelesning og samme skjema etterpå. Resultat: det var 13 spørsmål med 3 alternative svar. Før forelesning svarte deltakerne gjennomsnittlig riktig på 5,6 spørsmål, etter forelesning var tallet steget til 8.8. Fagdag ernæring Deltakere fylte ut evalueringsskjema etter fagdagen. Resultat: det var 4 alternativer for hvert av innleggene samt en samlet vurdering av dagen: skala fra 4 til 1 der 4 var best. Totalvurdering: 56 hadde levert: 4: 26 deltakere; 3: 25 deltakere, 2: 3 deltakere og 1: 2 deltakere. Seminar kostkontakter De samme graderinger ble brukt etter seminaret. Hver av foredragsholdere ble evaluert, samt en totalvurdering. Resultat: også 56 svar, totalvurdering: 4: 31 deltakere og 3: 25 deltakere. Ingen hadde gitt 2 eller 1. Deltakere kunne komme med egne betraktninger på begge dagene, og det er disse innspill som langt på vei vil legge føringer for implementering videre 8

9 Analysere evalueringsskjema og lage en evaluerings rapport som sendes styringsgruppen og kommunene (31.12) Det utarbeides en årsrapport innen Årsrapporten behandles i Fagforum mestring og Helsenettverk Lister, Listerrådet og kommunestyrene Helsenettverk Lister blitt orientert om: Resultat fra spørreundersøkelse om ernæringsomsorg i kommunene Vil få resultat fra ny spørreundersøkelse Blitt orientert og fått tilsendt evalueringer fra fagdag og seminar Årsrapporten er utarbeidet og er sendt til Inger Marethe Egeland Fagforum mestring: rapporten er sendt ut på høring, evt. endringer blir tatt med. Årsrapporten behandles i Helsenettverk Lister 18. januar. Kommentarer/endringer i løpet av året. Navneendring fra Fagforum eldre med sammensatte lidelser til Fagforum mestring. Prosjektleder for fagforum mestring og fagforum rehabilitering har samarbeidet i 2012, og det har vært holdt 2 felles møter. Det er planlagt å slå sammen de to fagfora fra Prosjektleders vurdering av måloppnåelse. Lister ernæring: Implementeringsarbeidet begynte januar 2011 og i løpet av året er de fleste mål innfridd. Det er i dag et helt annet fokus på ernæring i helse- og omsorgtjenesten i de seks Lister kommuner. Helsenettverk Lister som styringsgruppe har gitt arbeidet legitimitet og forankring i ledelse. Fagforum som prosjektgruppe har brakt kosthold og ernæring inn i det daglige omsorgsarbeid på arbeidsplasser. Ernæringskoordinator har på møter med pleie- og omsorgspersonale i de seks kommuner forsøkt å gjøre ernæring til noe konkret og håndterlig. Med opprettelse av kostkontakter har implementeringen gitt organisatoriske endringer. Våren 2012 vil ernæringskoordinator følge opp kommunene individuelt for å finne frem til de gode løsninger. Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten har gitt ernæringsarbeidet et ekstra løft. Hægebostad kommune har delt av sine erfaringer. Måloppnåelse i forhold til målgruppene: Eldre med sammensatte lidelser: underernæring har vært i fokus Det er mange gode eksempler på hvordan personalet har økt energiinntaket. Et eksempel er Tjørsvågheimen`s smooties. Smooties lages av den frukt man har, jogurt, biola, tranebærsaft, rapsolje, fløte, kesam etc. Resultatet har vært en kraftig reduksjon i bruk av avføringsmidler, bedre søvn hos brukere og mindre bruk av sårbehandlingsmidler/medisin. Hele Lister følger opp. Eldre med diabetes: det viktigste er å stabilisere blodsukkeret gjennom kost, fysisk aktivitet og medisin. Diabetesomsorg må tenke livskvalitet og forebygging av senkomplikasjoner. Med tilsetting av diabeteskoordinator vil vi kunne imøtekomme flere behov fra kommunene. Det vil styrke prosjektet. Eldre med kols: kolspasienter er som regel undervektige og feilernærte, og de har store utfordringer i forhold til kosten. Denne gruppen trenger ekstra oppfølging og ikke minst økt kompetanse hos brukere og personale. Vi håper derfor at vi får en kolssykepleier i neste prosjektperiode. Overvekt/fedme: overvekt er knyttet opp mot diabetes, hjerte- og karsykdommer og andre livsstilssykdommer, og overvekt er ofte sosialt betinget. Intervensjon så tidlig som mulig er viktig. Mestringsteam ønsker å jobbe mer forebyggende i samarbeid med kommuner og EFF. Innen psykisk helsetjenester er brukere ofte overvektige. 9

10 Lister mestringsteam Mestringsteamet ble først klart med tilsetting av diabeteskoordinator De tverrfaglige ambulerende tilbud rundt i kommunene har derfor ikke blitt gjennomført enda, men teamet har presentert sine planer for både fagforum mestring, Helsenettverk Lister v/ kommunalsjefer, på og i en informasjonsfolder. Det er nå opp til kommunene å bruke oss i de siste 5 måneder av denne periode. Medlemmer i fagforum mestring Navn Stilling Arbeidssted Bernhard Nilsen Kommunalsjef/Helsenettverk Lister Flekkefjord kommune Anne Berit Åtland Hansen Kommunalsjef/Helsenettverk Lister Kvinesdal kommune Kari Håheim Enhetsleder SSHF Geriatrisk daghospital Farsund Cathrine Welde Lundegaard Koordinator LMS SSHF LMS Flekkefjord Anne Sofie Stegemoen Sykepleier Sirdal kommune Arnfinn Hobbesland Avdelingsleder PU Hægebostad kommune Line Dåstøl Enhetsleder Kvinesdal kommune Bente Haugland Sjef NAV Kvinesdal Randi Larsen Folkehelsekoordinator Kvinesdal kommune Elin Loga Oppsøkende helsearbeider Flekkefjord kommune Maren Bøe Sykepleier Lyngdal kommune Odd Salen Brukerrepresentant Lister brukerutvalg Inger Marethe Egeland Koordinator Helsenettverk Lister Flekkefjord kommune Merete Langeland Sykepleier, diabeteskoordinator Lister mestringsteam Frode M. Tesaker Fysioterapeut Lister mestringsteam Elizabeth Andersen Prosjektleder, ernæringskoordinator Fagforum, Lister mestringsteam Kommentarer/endringer i løpet av året. Høsten 2011 gikk representanten fra NAV Kvinesdal, over i annen jobb, nytt medlem er Bente Haugland. Line Daastøl er enhetsleder og har inntaksmøter på vårt møtetidspunkt (som er innarbeidet hos de øvrige deltakere), hun har derfor ikke møtt, men har sendt vara. I 2012 vil hun forsøke å delta. De øvrige medlemmer møter opp, deltar aktivt, gir verdifulle innspill og påtar seg ansvar og oppgaver i forbindelse med tiltak/aktiviteter. Alle kommuner bortsett fra Farsund er representert. Bilder fra møte Fagforum mestring og Fagforum rehabilitering Husan i Farsund,

11 Møte i Fagforum, Husan. fra venstre: prosjektleder Elizabeth, Kari Håheim, Randi Larsen, fysioterapeut Lister mestringsteam Frode Tesaker, Merete Langeland, diabeteskoordinator mestringsteam. Fagdag i ernæring, Lyngdal. Kommunalsjef og leder Helsenettverk Lister og Prosjektleder Elizabeth Andersen Kari Håheim, Geriatrisk daghospital Farsund 11

12 Økonomi / Regnskap for Økonomi og regnskapstall: Regnskap LISTER LMS 2011 Konto(T) Beløp DRIFTSUTGIFTER Lønnsutgifter ,85 Matvarer 2 815,00 Diverse utgifter 5 987,10 Annonser 4 588,60 Aviser / faglitteratur 1 641,00 Oppl./kurs ikke oppg.pl ,69 Utgifter og godtgjøring for reiser, diett, bil ,80 Transportutgifter via lønn 4 439,00 Kjøp fra prosjekt forandring fryder ,00 Data + telefon 4 313,70 SUM UTGIFTER ,74 DRIFTSINNTEKTER Refusjoner fra staten ,00 Refusjon fra kommuner + sykehus+ fagforum ,00 Tatt fra fond Lister LMS ,74 SUM INNTEKTER ,74 Overskudd 0,00 På fond Lister LMS står det igjen kr ,92 Kommentarer til siste års regnskap. Fagforum og prosjektleder har prioritert å bruke ressurser på kompetanseheving for brukere, personale og prosjektdeltakere. Fagdag ernæring var gratis for deltakere. Det var mulig gjennom et samarbeid med de seks Lister kjøkkensjefer: Kvinesdal stod for frokost, Flekkefjord ga smooties, Farsund serverte middagen, Lyngdal sørget for vann, Hægebostad kom med kake til kaffe og te fra Sirdal. Deltakeravgiften på seminar for kostkontakter var subsidiert til 150,- kr. Prosjektet dekket de øvrige utgifter. Alle foredragsholdere på fagdag og seminar stilte opp gratis. De var alle dyktige og engasjerte fagfolk. Ernæringskoordinator har delt ut materiale til kursdeltakere og institusjoner, som for eksempel kokebøker, hefter og Lister ernæringsperm. Prosjektdeltakere og kjøkkensjefer har vært på kurs og hospitert for å øke kompetansen og få innblikk i ulike måter å løse utfordringer på. Disse har vært nyttige reiser. Kompetanseheving har skjedd på arbeidsplasser med små grupper. Det har medført en del utgifter til kjøring og reising. Det har vært vel anvendte penger. Underforbruket på kroner ,92 avsettes på fond. 12

13 Kost - nytte vurdering av deltakelse I hvilken grad opplever medlemmene i fagforum at prosjektet er nyttig og i hvilken grad samsvarer nytten av prosjektet med kostnadene forbundet med deltakelse? Prosjektleder har bedt medlemmene i fagforum svare på følgende spørsmål og har sammenstilt svarene i tabellen nedenfor. Spørsmål I stor grad Noe Verken eller Litt I liten grad Vet ikke Antall svar I hvilken grad opplever du at prosjektet svarer på utfordringene på ditt fagområde? 4 70% 2 30% I hvilken grad opplever du at kostnadene ved deltakelse er høyere enn nytteverdien av prosjektet? 1 15 % 1 15 % 4 70 % I hvilken grad opplever du samarbeidet på tvers av kommuner og nivå som nyttig? % I hvilken grad mener du prosjektet vil bidra til bedre tjenester for målgruppen? 4 90 % 1 10 % I hvilken grad opplever du møtene som nyttige arenaer? 4 80% 2 20% I hvilken grad opplever du at din overordnede engasjerer seg i prosjektet? 3 60% Kommentarer fra medlemmene: Spørreskjema ble besvart anonymt. Det var ingen skriftlige kommentarer, men muntlig har mange av deltakerne gitt uttrykk for at de ønsker avklaringer omkring deres mandat og ansvar. Strategiske målsetninger/satsningsområder for

14 Implementering av god ernæringsomsorg i kommunene gjennomført juni 2012 Grunnlaget for implementering er lagt i løpet av Ernæringskoordinator er i denne prosjektperiode tilsatt til 1.6. Kostkontakter, ressurspersoner i ernæring og ernæringsgrupper vil bli fulgt opp etter behov og ønske kommunevis, evt. på institusjonsnivå. Fokus på den praktiske gjennomføring fra screening til kostplaner og oppfølging, gode prosedyrer og rutiner. Generelt: Økt bevissthet og kunnskap om kosthold og ernæring hos innbyggere, brukere og pårørende. Kurs og veiledning gruppebasert i samarbeid med kommuner, spesialisthelsetjenesten, brukerorganisasjoner etc. Fysisk aktivitet som en del av eldreomsorg og fallforebygging Det er kartlagt et behov for kompetanseheving hos personalet i forhold til fysisk aktivitet som del av eldreomsorgen og fallforebygging. Hverdagsaktiviteter bør brukes mer systematisk. I tillegg til kurs og veiledning vil fysioterapeut utarbeide tilpassede aktivitetsprogrammer til brukere og institusjoner. Generelt: Økt bevissthet og kunnskap om fysisk aktivitet, hverdagsaktiviteter og fallforebyggende tiltak hos innbyggere, brukere og pårørende. Kurs og veiledning gruppebasert i samarbeid med kommuner, spesialisthelsetjenesten, brukerorganisasjoner etc. Diabetes Behovet for kompetanse innen diabetesomsorg er stort. Det planlegges å holde kurs for helsepersonell kommunevis/på institusjoner etter behov. Fokus på diabetesfoten i samarbeid med SSHF, kommunelege og fotterapeut Generelt: Økt bevissthet og kunnskap om diabetes og forebygging hos innbyggere, brukere og pårørende. Kurs og veiledning gruppebasert i samarbeid med kommuner, spesialisthelsetjenesten, brukerorganisasjoner etc. Fagdag diabetes og fysisk aktivitet Det vurderes å arrangere en fagdag i slutten av prosjektperioden av fysioterapeut og diabeteskoordinator med tema som etterlyses av helsepersonale og kommuner. Utvikle og gjennomføre lærings- og mestringstilbud i Lister Det er disse tilbud som er hovedoppgaven til mestringsteamet våren Informasjon om mulige aktiviteter er sendt ut, etterspørsel vil bestemme hva som blir gjennomført. Teamet er positive til andre forslag fra alle samarbeidspartnere. Neste prosjektperiode: Fokus på kols: I neste søknad til Helsedir. er målet å få tilsatt en kolssykepleier i teamet: o Kompetanseheving hos personale i forhold til kols o Ambulerende mestringsteam: vil kunne tilby tverrfaglige tilbud, gruppebaserte og individuelle med vekt på mestring. Utvikle gode overganger mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten I samarbeid med SSHF og Geriatrisk daghospital i Farsund og Flekkefjord: o Oppfølging av utskrivningsklare pasienter fra SSHF og daghospital opprettholde og forbedre funksjonsnivå etter hjemkomst o Kompetanseheving hos helsepersonell i kommuner i forhold til hverdagsrehabilitering bygd på aspekter av Fredericiamodellen o Utvikle Listermodellen - lærings- og mestringstilbud og tjenester før, etter og i stedet for innleggelse. 14