IS-1669 Håndbok i transfusjonsmedisin

Transkript

1 IS-1669 Håndbok i transfusjonsmedisin 1

2 Heftets tittel: Håndbok i transfusjonsmedisin Utgitt: 02/2009 Bestillingsnummer: IS-1669 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling medisinsk utstyr og legemidler Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet foreligger kun i elektronisk utgave: Redaktør Hans Erik Heier, Oslo universitetssykehus Forfattere: Cigdem Akalin Akkøk, Oslo universitetssykehus Hans Erik Heier, Oslo universitetssykehus Jens Kjeldsen-Krag, Oslo universitetssykehus Liv T.N. Osnes, Oslo universitetssykehus Tor Hervig, Haukeland universitetssykehus Anne Husebekk, Universitetssykehuset i Nord-Norge Hilde Pleym, St. Olavs hospital Ole Kristian Roald, Diakonhjemmet sykehus Bjørn Skogen, Universitetssykehuset i Nord-Norge Bjarte Gees Solheim, tidligere Rikshospitalet 2

3 Forord Helsedirektoratet legger med dette fram Håndbok i transfusjonsmedisin som er utarbeidet av landets fremste eksperter på området, og med avdelingsoverlege Hans Erik Heier, Blodbanken i Oslo som redaktør. Målgruppa er klinikere som gir transfusjon som del av pasientbehandlingen. Håndboka er ment som en hjelp i praktisk-medisinske og organisatoriske spørsmål som reiser seg for klinikere som ikke har spesialkunnskap innen transfusjonsmedisin. Håndboka har tatt utgangspunkt i Transfusjonshåndboka for blodbanken i Oslo som første gang ble utarbeidet i 1997 i samarbeid mellom daværende avdelingsoverlege Ole Petter Børmer, Det norske Radiumhospital og staben ved Blodbanken i Oslo. De seneste årene har det vært et ønske om å samarbeide om en slik bok og gjøre den til en nasjonal transfusjonshåndbok. I arbeidet med dette har spesialister innen immunologi og transfusjonsmedisin fra alle helseregionene bidratt som forfattere. Transfusjonstjenestens kvalitetsråd er oppnevnt av Helsedirektoratet og skal virke som et rådgivende organ for direktoratet og andre som skal bidra til et mest mulig likeverdig sikkerhets- og kvalitetsnivå på landets transfusjonstjeneste. Kvalitetsrådet har hatt håndboka til vurdering, og har anbefalt Helsedirektoratet å gjøre den tilgjengelig for klinikere over hele landet. Håndboka gir veiledning om indikasjonsstilling ut fra etablert kunnskap og praksis. Kunnskapsgrunnlaget til de ulike anbefalingene fremgår imidlertid ikke som tydelig og transparent. Den tilfredsstiller derfor ikke kriteriene for å utgis som nasjonal veileder. Helsedirektoratet er likevel av den oppfatning at håndboka vil være nyttig for klinikere ved vurdering av ulike problemstillinger knyttet til transfusjon av blodprodukter. Direktoratet har derfor besluttet å publisere dokumentet i publikasjonsserien Rapporter. På lengre sikt kan det vurderes å utgi en nasjonal veileder over samme faglige problemstillinger, og som oppfyller de kriterier som stilles til at de anbefalingene som gis skal være kunnskapsbaserte. Idet transfusjonshåndboka ikke har vært på bred høring i målgruppa, ønsker Helsedirektoratet kommentarer velkomne. Etter en tid vil det bli vurdert å publisere håndboka også som trykksak. Helsedirektoratet vil takke redaktør og forfattere som alle er listet på side 2. 3

4 Innhold Forord 3 1 Innledning 9 2 AKTUELLE BLODPREPARATER I FORHOLD TIL INDIKASJONSOMRÅDER Sikring av adekvat hemostase Trombocyttkonsentrater Koagulasjonsfaktorer: Sikring av adekvat oksygentransport Erytrocyttkonsentrat Alternative preparater Substitusjon og supplement av proteiner Albumin til pasienter med grav hypoalbuminemi Immunglobuliner til pasienter med hypogammaglobulinemi Spesifikke koagulasjonsfaktorpreparater Immunmodulering Gammaglobulin til intravenøs bruk Blodpreparater og volumekspansjon 14 3 SPESIELLE PROSEDYRER OG KOMPONENTER Bestråling av celleholdige komponenter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrater) Vasket erytrocyttkonsentrat 15 4

5 3.3 Vasket trombocyttkonsentrat Cytomegalovirus (CMV)- negative komponenter Blodkomponenter til barn Erytrocyttkonsentrater Trombocyttkonsentrater 17 4 INDIKASJONSSTILLINGER Sikring av hemostase Kirurgisk blødning Reversering av warfarin-blødning / senking av INR Trombocytopeni ved ikke-kirurgiske sykdommer Trombocyttrefraktæritet Autoimmun trombocytopeni (ITP) Bruk av anti-d (Rh-profylakse) ved trombocyttransfusjoner Transfusjon til pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter Sikring av adekvat oksygentransport Allogen transfusjon generelt og ved kirurgisk blødning Tiltak for å unngå eller redusere behovet for allogen transfusjon i kirurgi Transfusjon ved normovolemisk anemi Transfusjon til nyfødte Generelle forhold Immunisering mot erytrocytter: Hemolytisk sykdom hos nyfødte (HSN). Indikasjoner for utskiftningstransfusjon Immunisering mot trombocytter: Transfusjon ved neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT) Transfusjon ved hypoproteinemi 30 5

6 4.4.1 Transfusjon ved hypoalbuminemi Transfusjon ved hypogammaglobulinemi Immunmodulering med høydose immunglobulin intravenøst (høydose IvIg) PRETRANSFUSJONSTESTING (forlikelighetsundersøkelser) 32 6 GRUNNLEGGENDE TRANSFUSJONSRELEVANT IMMUNBIOLOGI Blodtyper. Antigener og antistoffer. De viktigste blodtypesystemene ABO-systemet Rh-systemets antigener finnes bare på erytrocytter Andre blodtypesystemer Kriseblod Autoantistoffer mot erytrocytter Autoimmunhemolytisk anemi (AIHA) Trombocytt-typer: antigener og antistoffer. De viktigste trombocytttypesystemene Trombocyttrefraktæritet HLA-systemet: antigener og antistoffer Transfusjoner til pasienter med HLA-antistoffer HLA antistoffer hos blodgivere 42 7 PRAKTISKE TRANSFUSJONSRUTINER Behandling og holdbarhet av blodpreparatene etter utlevering Erytrocyttkonsentrat Trombocyttkonsentrat Opptint Octaplas transporteres ved romtemperatur Albuminløsninger Retur av ubrukte blodkomponenter til blodbanken Transfusjonsprosedyrer ved avdelingen 44 6

7 7.2.1 Celleholdige komponenter Octaplas Praktisk utførelse 44 8 DOKUMENTASJON VED TRANSFUSJON Dokumentasjon av transfundert preparat i pasientens journal Dokumentasjon av indikasjon for og resultat av transfusjon 46 9 TRANSFUSJONSKOMPLIKASJONER Generelle forhold Reaksjoner Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon Akutt febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon Allergiske reaksjoner (urticaria, bronkospasme, anafylaksi) Posttransfusjonspurpura Transfusjonsassosiert graft versus host disease Transfusion related acute lung injury (TRALI) Posttransfusjonshepatitt Sepsis Postoperative infeksjoner og cancerrecidiv Transfusjonsindusert hemosiderose Særlige problemer ved massive transfusjoner TRANSFUSJON VED KATASTROFER RETNINGSLINJER VED BEHANDLING AV PASIENTER SOM AV RELIGIØSE ELLER ANDRE ÅRSAKER NEKTER ALLOGENE BLODTRANSFUSJONER NOEN VIKTIGE REFERANSER. 57 7

8 13 NOEN VIKTIGE ADRESSER 58 8

9 1 Innledning Transfusjon er behandlingstiltak som består i å overføre bestanddeler av blod fra ett eller flere mennesker til et annet menneske. Transfusjon er substitusjonsbehandling, der en manglende eller ikke fungerende bestanddel av blod erstattes eller suppleres av tilsvarende fra friske individer. Transfusjon er ikke helbredende, men kan være livreddende i akuttsituasjoner, forkorte sykdomsforløp, forhindre komplikasjoner til annen sykdom, og gi bedret livskvalitet ved kroniske tilstander. I denne boka defineres erytrocyttkonsentrat, trombocyttkonsentrat og enkeltdonorplasma som blodkomponenter, mens industrielt fremstilte preparater og Octaplas omtales som blodprodukter. Som fellesbetegnelse anvendes blodpreparater. Blod til transfusjon gis av frivillige og ubetalte givere som en hjelp til medmennesker. Blodpreparater skal derfor behandles med respekt for givernes vilje til å hjelpe og brukes slik at pasientene oppnår størst mulig helsegevinst av transfusjonen. Denne grunnholdningen er viktig også fordi blod til transfusjon er en begrenset ressurs. På samme bakgrunn gjelder en annen viktig grunnholdning: Transfusjon skal bare gis når pasientens egne blodressurser og alternative tiltak ikke vil føre til målet uten vesentlige ulemper for pasienten. Transfusjon skal i prinsippet betraktes som et individualisert unntakstiltak på best mulige indikasjoner og ikke som et tiltak det gripes til regelmessig uten nærmere overveielse. Det er klinikeren som avgjør at indikasjon for transfusjon er til stede, og klinikeren skal da også ha vurdert alternative tiltak. Blodbankens ansvar er å sørge for at adekvat blodpreparat finnes og kan utleveres ved behov, samt å gi råd til klinikerne om indikasjoner for transfusjon og hvordan transfusjon skal gjennomføres på trygg måte. Tross alle sikringstiltak vil det alltid gjenstå en liten, men ikke eliminerbar fare for alvorlige og endog livstruende bivirkninger. Transfusjonshåndboka gir veiledning om indikasjonsstilling ut fra etablert kunnskap og praksis, men kunnskapsgrunnlaget for god klinisk transfusjonspraksis er mangelfullt. Indikasjonen må derfor som regel stilles ut fra det samlete kliniske skjønn, og det må aksepteres at praksis varierer målbart fra sykehus til sykehus. Det er et høyt prioritert mål for transfusjonstjenesten å bedre kunnskapsgrunnlaget for god transfusjonspraksis. Blodpreparater fra norske blodbanker er kvalitetsmessig på høyde med det beste som er mulig å skaffe, og de er meget godt sikret mot overføring av infeksjonssykdommer. Blodbankene i Norge har gode og sikre rutiner for å velge forlikelig blod til pasientene. De kliniske avdelingene har ansvaret for at blodprøver til pretransfusjonstesting er riktig tatt og tatt fra riktig pasient, og for å sørge for at 9

10 blodpreparatet blir gitt til riktig pasient. Korrekt identitetssikring er like avgjørende for sikkerheten som noe tiltak i blodbanken. Norsk transfusjonstjeneste er selvforsynt med sentrale blodpreparater og oppfyller med dette en viktig målsetting satt av Europarådet og sentrale norske helsemyndigheter. Dette anses også som et viktig sikringstiltak mot overføring av infeksjonssykdommer ved transfusjon. Eneste unntak av kvantitativ betydning er anti-d til forebygging av Rh(D)-immunisering, for det meste hos svangre. Dette preparatet stammer fra betalte, utenlandske blodgivere, men er meget vel kontrollert. Det har hittil ikke vist seg praktisk mulig å fremstille anti-d-preparater på basis av plasma fra norske blodgivere. Siden 1988 har firmaet Octapharma AG etter kontrakt fraksjonert norsk plasma og fremstilt de aktuelle proteinpreparatene. I denne boka brukes Octapharmas preparatnavn. Det understrekes at dette relaterer seg til den for tiden (2008) gjeldende fraksjoneringskontrakten og at denne kan tenkes å gå til annet fraksjoneringsfirma ved senere anbudsrunder. 10

11 2 AKTUELLE BLODPREPARATER I FORHOLD TIL INDIKASJONSOMRÅDER Transfusjon har fire indikasjonsområder: Sikring av hemostase Sikring av adekvat oksygentransport Substitusjon av proteiner Immunmodulering 2.1 Sikring av adekvat hemostase Sikring av adekvat hemostase gjennom tilførsel av funksjonelle trombocytter og koagulasjonsfaktorer Trombocyttkonsentrater Leveres i terapeutiske enheter (E), som inneholder x 10 9 trombocytter (omtrent svarende til innholdet i 1 l blod). Hos normovolemisk, ikke blødende person på 70 kg kan det forventes en stigning i trombocytt-tall i blod på x 10 9 /E. En mer nøyaktig målemetode er Corrected Count Increment (se kapittel ). Komponenten leveres leukocyttfiltrert, med et totalvolum på ml pr. E. Det er holdbart i inntil 6½ døgn ved 22±2 o C på vippe, forutsatt bakteriologisk overvåking (BacTAlert eller tilsvarende system). Ved enkelte blodbanker leveres patogeninaktiverte trombocyttkonsentrater med holdbarhet i 7 døgn. Preparatet lages enten av buffy coat fra 4 givere, eller ved trombaferese fra 1 giver. De to preparatene er klinisk likeverdige, og blodbanken velger preparat ut fra lagersituasjonen. I enkelte sammenhenger foretrekkes likevel aferesetrombocytter. Det gjelder for eksempel ved behov for HPA- eller HLA-forlikelige trombocytter (se kap , 6.2 og 6.3). Slike preparater må spesialbestilles fra blodbanken Koagulasjonsfaktorer: Octaplas Octaplas er ferskfrosset, virusinaktivert (pooled) helplasma. Preparatet leveres i enheter à 200 ml og tilføres ved blødning som kilde til koagulasjonsfaktorer. Med ett unntak inneholder preparatet koagulasjonsfaktorer i tilnærmet samme konsentrasjon som i normalplasma. Unntaket er at de største multimerene av von Willebrand faktor mangler. Octaplas er derfor lite egnet til behandling av blødning ved von Willebrands sykdom. 11

12 Preparatet virker volumekspanderende. Octaplas inneholder ca. 0,3g fibrinogen per enhet. Octaplas inneholder ABO-antistoffer og leveres derfor i 2 varianter: Fremstilt fra A-plasma (inneholder anti-b), som kan gis til mottakere med blodtype A eller O, og fra AB-plasma (uten ABO-antistoffer), som vanligvis gis til mottakere med blodtype AB eller B. Octaplas AB kan i nødsfall gis til alle, men tilgangen er begrenset. Se omtalen av ABO-systemet i kap Octaplas oppbevares frosset i blodbanken. Tining tar 8-20 minutter, avhengig av hvilken plasma-tiner blodbanken har og hvor mange enheter som tines samtidig. Fra bestilling til preparatet er klinisk tilgjengelig kan det gå ytterligere 5-10 minutter. Denne forsinkelsen bør vektlegges ved planlegging av transfusjonsopplegg. Octaplas kan oppbevares i romtemperatur i 4 timer og i kjøleskap i 8 timer etter tining, med bibehold av aktive koagulasjonsfaktorer Kryopresipitat virusinaktivert med solvent-detergent-behandling ( S/D kryo ). Preparatet inneholder 500 IE von Willebrand faktor, 250 IE faktor VIII koagulasjonsaktivitet, og 0,350 g fibrinogen per hetteglass. Etablerte indikasjoner er blødning eller kirurgi ved alvorlig grad av von Willebrands sykdom, samt substitusjon av fibrinogen ved blødning forårsaket av hypofibrinogenemi ved DIC eller fibrinolytiske tilstander. Det hevdes at fibrinogen er den mest kritiske koagulasjonsfaktoren ved akutt blødning. Som substitutt for tint Octaplas i initialfasen ved akutt blødning kan man derfor overveie å gi S/D kryo. Fibrinogeninnholdet per hetteglass er omtrent det samme som i 1 enhet Octaplas. S/D kryo gir minimal volumekspansjon. Det understrekes at det ikke finnes kontrollerte kliniske studier som støtter bruk av S/D kryo ved akutt blødning, men også at evidens for bruk av plasma / Octaplas ved akutt blødning er svak Protrombinkompleks Protrombinkompleks (inneholder koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X): Ved høy INR som følge av warfarinbehandling gir Octaplex rask konvertering med normalisering av INR. Indikasjonen er blødning hos pasienter med høy INR. Samtidig bør det gis K-vitamin (se også i Felleskatalogen). Protrombinkompleks finnes i Blodbanken som konsentrat som inneholder 500 IE. Vanlig dosering er IE/kg kroppsvekt, noe som i praksis betyr 2000 IE initialt til voksen person. Preparatet gir ikke volumekspansjon av klinisk betydning Faktorspesifikke preparater Ved blødning hos pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter (hemofili A og B, von Willebrands sykdom etc.) vil det være aktuelt å gi konsentrat av den manglende faktoren. Det henvises til spesiallitteratur eller til rådgivning fra Senter for sjeldne 12

13 diagnoser, Rikshospitalet. Se også kapitel og Sikring av adekvat oksygentransport Sikring av adekvat oksygentransport fra lunger til perifere vev skjer ved å transfundere funksjonsdyktige erytrocytter i erytrocyttkonsentrat: Erytrocyttkonsentrat En enhet (E) erytrocyttkonsentrat er erytrocytter fremstilt fra ca. 450 ml fullblod, hvor mesteparten av plasmaet er fjernet, og erstattet med 100 ml SAGMAN (Saltvann- Adenin-Glukose-Mannitol)-løsning. Preparatet blir rutinemessig leukocyttfiltrert ved blodbanken, slik at det inneholder <0,01 % av leukocyttene i den opprinnelige fullblodenheten. Preparatet har gjennomsnittlig hematokrit = 0,55 og gjennomsnittlig hemoglobininnhold = 49 g. Da givernes hematokrit og hemoglobin-konsentrasjon varierer, mens posene og tappevolum er standardisert, vil disse verdiene variere en del fra konsentrat til konsentrat. Ved transfusjon til normovolemisk, ikke blødende person på 70 kg kan man forvente at Hb stiger i underkant av 1 g/dl/konsentrat. Preparatet er holdbart i 5 uker i blodbankskap (4 ± 2 o C). Erytrocyttene må være forlikelige med pasientens plasma (se kapittel 5), men på grunn av det lave plasmainnholdet trenger man vanligvis ikke å ta hensyn til giverens eventuelle anti-a og/eller anti-b Alternative preparater. Det finnes ingen etablerte alternative preparater til sikring av oksygentransport. Derimot kan det ofte treffes systematiske tiltak for å unngå transfusjon av erytrocytter eller redusere behovet, se kapitel Substitusjon og supplement av proteiner Albumin til pasienter med grav hypoalbuminemi. Albumin leveres fra blodbanken som konsentrat 200g/l i 100 ml flasker og løsning 40g/l i 100ml og 250 ml flasker. Konsentrat 200g/l er standardpreparatet og brukes til substitusjon ved hypoalbuminemi. Løsning 40 g/l brukes til plasmautskifting og dialyse, samt i enkelte situasjoner i pediatrien Immunglobuliner til pasienter med hypogammaglobulinemi. Blodbanken leverer følgende preparat fra humant norsk plasma: Immunglobulin til intravenøs bruk. Preparatet brukes til substitusjon hos noen pasienter der det av ulike grunner foretrekkes intravenøst preparat, men hovedanvendelsen er immunmodulering (se kapitel og 4.5). 13

14 2.3.3 Spesifikke koagulasjonsfaktorpreparater Flertallet av norske blødere behandles med rekombinante faktor VIII- og faktor IXpreparater. Disse utleveres gjennom apotek. For veiledning henvises til Senter for sjeldne diagnoser, Rikshospitalet. Se også kapitel Utlevering av faktorpreparater fra humant plasma vil fra slutten av 2009 også rutinemessig skje via apotek. Større blodbanker vil opprettholde et begrenset lager av rekombinante FVIII og FIX-prepater til behandling av akutte blødninger hos blødere. Fram til annet halvår 2009 vil blodbanken levere følgende preparater fra norsk plasma: Plasmaderivert koagulasjonsfaktor VIII Plasmaderivert koagulasjonsfaktor VIII, renset, virusinaktivert og frysetørret, pakninger 500 IE og 1000 IE vedlagt hetteglass med vann til løsning av pulver og injeksjon. Til blødningsforebygging og behandling av pasienter med hemofili A og von Willebrands sykdom Plasmaderivert koagulasjonsfaktor IX Plasmaderivert koagulasjonsfaktor IX, renset, virusinaktivert og frysetørret, pakninger 500 IE og 1000 IE vedlagt hetteglass med vann til løsning av pulver og injeksjon. Til blødningsforebygging og behandling av pasienter med hemofili B. 2.4 Immunmodulering Dette gjøres gjennom å tilføre pasienten store doser immunglobuliner slik at immunologiske prosesser blokkeres eller forsinkes. Til immunmodulering anvendes: Gammaglobulin til intravenøs bruk. Ved å tilføre store doser intravenøst immunglobulin kan man hemme immunprosesser gjennom en rekke mekanismer. Blant annet vil det tilførte immunglobulinet blokkere bindingen av antigenbundet immunglobulin til makrofager og derved for eksempel hemme nedbrytingen av blodceller hvor immunglobulin er bundet spesifikt til overflateantigener. Også pågående antistoffdannelse hos B- lymfocytter vil bli hemmet. Preparatet inneholder > 95 % IgG, samt små mengder IgA Blodpreparater og volumekspansjon NB! Blodpreparater skal ikke gis hvis pasienten bare har behov for volumekspansjon. Til volumekspansjon brukes saltløsninger og kunstige kolloider som ikke omtales i denne boka. På den annen side har flere blodpreparater volumekspanderende effekt, som kan være gunstig i mange sammenhenger og redusere behovet for annen volumterapi. 14

15 3 SPESIELLE PROSEDYRER OG KOMPONENTER 3.1 Bestråling av celleholdige komponenter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrater) Bestråling utføres for å slå ut T-lymfocytter før transfusjon til pasienter med immundefekter. Hensikten er å forebygge transplantat-mot-vert-sykdom. Bestrålingen (min. 25 Gy) utføres ved enkelte store blodbanker, og andre må ved behov bestille bestrålte komponenter derfra. Bestråling fører til noe nedsatt overlevelsesevne hos transfunderte erytrocytter, mens det ikke er klart om bestråling skader transfunderte trombocytters funksjonsevne eller overlevelsesevne. I følgende sammenhenger skal de cellulære blodkomponentene alltid bestråles Benmarg- og stamcelletransplantasjon (tx) (fra 1 mnd. før allogen tx. eller ved start av induksjonsbehandling og 1 mnd. før autolog tx, til 1 år etter allogen tx, 3 mndr. etter autolog tx). Transfusjon intrauterint eller til premature (med fødselsvekt <1,5 kg) fram til 6 måneders alder. Utskiftingstransfusjon hos premature (neppe nødvendig ved utskifting hos ellers normale, fullbårne barn, se kapitel og ). HLA-forlikelige trombocyttkonsentrater. Transfusjon med blodkomponent fra slektninger (aktuelt for eksempel ved mor-barn-transfusjon ved neonatal alloimmun trombocytopeni). Blodkomponenter til sterkt immunsupprimerte eller alvorlig immundefekte pasienter, herunder pasienter som behandles med purinanaloger (fludarabin og cladribin) og alemtuzumab (MabCompath). Bestrålte komponenter bør benyttes til transfusjon de første 12 månedene etter avsluttet cytostatikabehandling. Dersom pasientens immunfunksjon da ikke er sikkert restituert, gis det fortsatt bestrålte komponenter. NB! Ansvaret for å bestille bestrålte komponenter ligger hos rekvirerende avdeling. Blodbanken gir råd om indikasjonsstillinger. 3.2 Vasket erytrocyttkonsentrat Vasket erytrocyttkonsentrat kan være aktuelt en sjelden gang. Dette anvendes til pasienter som har hatt alvorlige reaksjoner på faktorer i plasma, for eksempel til pasienter med medfødt IgA-mangel, og som har dannet anti-iga. Det kan også være aktuelt til pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH). 15

16 3.3 Vasket trombocyttkonsentrat Vasket trombocyttkonsentrat brukes på helt spesielle indikasjoner. Viktigst er allergiske reaksjoner mot plasmaproteiner. 3.4 Cytomegalovirus (CMV)- negative komponenter CMV-status hos giveren kan man se bort fra ved bruk av blodkomponenter som er leukocyttfiltrert i forbindelse med produksjonen. CMV negative produkter leveres derfor ikke. 3.5 Blodkomponenter til barn Erytrocyttkonsentrater Det hevdes at erytrocyttkonsentrater til nyfødte og premature ikke bør være over 5 dager gamle. Årsaken er at Na/K-pumpen i erytrocyttene deaktiveres ved lagring, og K strømmer ut i SAGMAN-løsningen. Kaliuminnholdet i SAGMAN-løsningen blir svært høyt. Betydningen er liten hos voksne pasienter, også ved massive transfusjoner, men hos små barn med hjertefeil kan kortvarig hyperkalemi ved transfusjon tenkes å utløse arrytmi. Premature (fødselsvekt < 1,5 kg) skal alltid få bestrålte blodkomponenter (både erytrocytt- og trombocyttkonsentrater) til de har fylt 6 måneder (sml kapitel 3.1.). SAGMAN erytrocyttkonsentrat til barn kan bestilles i små poser på 50 ml. I noen tilfelle prioriterer behandlende lege å utsette barnet for færrest mulige givere og gir derfor flere barneporsjoner fra samme erytrocyttkonsentrat. Her må man huske at ved transfusjonsbehov lengre enn 5 dager kan barneporsjonene ikke lenger holde ferskere enn 5 døgn -regelen Utskiftingsblod Utskiftningsblod består av erytrocyttkonsentrater og plasma, derfor må man ta hensyn til ABO, Rh (D)-type til mor og barn, og morens eventuelle irregulære blodtypeantistoffer. Erytrocyttkonsentratene skal være ferskere enn 5 døgn. Blodtype O velges når barnets blodtype ikke er kjent. Dersom mor har irregulære blodtypeantistoff(er) skal erytrocyttkonsentratet være negativt på det antigenet mor har dannet antistoff mot. Octaplas AB brukes når man ikke kjenner barnets blodtype eller når barnet er blodtype B eller AB. Octaplas A brukes når barnets blodtype er A eller O. Ved flere utskiftninger innenfor de første levedøgn kan det også være indisert å gi trombocyttkonsentrater, siden det ikke følger levende trombocytter med utskiftingsblodet og det tapes trombocytter ved uttak av blod fra barnet. I slike tilfeller vil mange foretrekke aferesekonsentrater som er ABO-forlikelige eller typelike med barnet. Utskiftningsblod har hematokrit på Bestråling av utskiftningsblod er nødvendig for å hindre transplantat-mot-vert (GvH) 16

17 reaksjon. Mens bestråling av alt utskiftningsblod er rutine ved enkelte blodbanker, bestråles utskiftningsblod bare når barnet er prematurt og/eller veier under 1500 g hos andre. Utskiftningsblod oppbevares ved 4 ºC og er holdbart i 8 timer etter at Octaplas er tilsatt Trombocyttkonsentrater Noen klinikere foretrekker å gi aferesetrombocytter til barn for å begrense antallet givere barnet utsettes for. Det er ikke dokumentert at slik praksis er fordelaktig. Ved transfusjon av trombocytter til nyfødte kan det være aktuelt å volumredusere trombocyttkonsentratet ( hyperkonsentrat ), men denne prosedyren fører til signifikant tap av trombocytter i produksjonen. Hyperkonsentratet inneholder derfor noe færre trombocytter enn utgangspreparatet. 17

18 4 INDIKASJONSSTILLINGER Generelt er kunnskapsgrunnlaget for klinisk bruk av blodpreparater ikke tilfredsstillende. Mye er kjent om patofysiologien ved de forskjellige tilstandene som behandles med transfusjon, men effekten av transfusjon i form av bedret overlevelse, færre komplikasjoner eller bedre livskvalitet er ofte svakt dokumentert. Den reelle betydningen av forandringer som inntrer ved lagring av blodceller, er også usikker. Indikasjonsstilling for transfusjon må derfor styres ut fra alminnelig kunnskap om patofysiologi og den aktuelle pasientens totale kliniske situasjon. I forhold til overlevelse har mennesker store blodreserver, men de kritiske verdiene påvirkes av pasientens almentilstand og av om pasienten også har andre sykdommer. Ved akutt blodtap er det først og fremst et raskt tap av blodvolum som truer pasienten, ved at tilbakestrømmingen til hjertet blir for dårlig til at adekvat minuttvolum lar seg opprettholde. De retningslinjene som gis her, må derfor oppfattes som veiledende, og det må aksepteres at praksis vil variere mellom behandlere og miljøer. 4.1 Sikring av hemostase Transfusjon fokuserer på å sikre tilstrekkelig konsentrasjon av koagulasjonsfaktorer og trombocytter. Effekten av koagulasjonsfaktorer og trombocytter reduseres ved fallende ph og kroppstemperatur. Korreksjon av acidose og hypotermi er derfor grunnleggende når hemostase skal sikres. Det finnes ikke godt kunnskapsbaserte grenseverdier for konsentrasjon av koagulasjonsfaktorer eller trombocytter, unntatt for en del hematologiske pasienter Kirurgisk blødning Målet er å sikre at pasienten har minst 50 x 10 9 trbc/l og minst 1 g fibrinogen/l. Det er ingen forskjell på profylaktiske og terapeutiske verdier. Under pågående kirurgisk blødning vil trombocyttallet kunne variere betydelig, og det kan derfor være hensiktsmessig å gi trombocyttkonsentrater til ukontrollert blødende pasient, hvis det er fare for at tallet faller < 100x10 9 /l. Det finnes tunge kliniske data som understreker betydningen av å gi plasma på et tidlig tidspunkt i forløpet. Når en voksen pasient blør og man tror at pasienten vil trenge mer enn 5 enheter SAGMAN erytrocyttkonsentrat og fortsatt blør ukontrollert, bør det derfor umiddelbart bestilles Octaplas og trombocyttkonsentrater. Husk at det tar tid å tine Octaplas (se kapitel ), så bestilling bør ikke utsettes unødig. I markedet finnes nå plasma-tinere som tiner 2 enheter Octaplas på 8 minutter. Slik hurtig-tiner bør finnes ved blodbanken ved alle sykehus som behandler pasienter med større kirurgisk blødning. Ved flere norske og skandinaviske sykehus er det tatt i bruk traumepakke, som bestilles til ukontrollert blødende pasient som trolig vil blø 1 blodvolum eller mer. Avhengig av det kliniske skjønn kan 18

19 traumepakke bestilles umiddelbart ved behandlingsstart, eller man kan avvente til det er gitt 5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat for å se om blødningen da er brakt under kontroll. Ved Ullevål Universitetssykehus består traumepakke av: 5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat 5 Octaplas 2 terapeutiske enheter trombocyttkonsentrater Traumepakke er en bestillingsenhet. På grunn av tiningstiden for Octaplas vil ikke alle komponentene bli levert samtidig. Også derfor bør Octaplas bestilles og gis før 1 blodvolum er erstattet. Monitorering av hemostase ved kirurgisk blødning: Den samlete hemostatiske aktivitet i pasientens blod kan vurderes med tromboelastografi. Metoden kan i løpet av minutter gi relevant informasjon om avvik fra det normale hva angår så vel koagulasjon som trombocyttaktivitet. Metoden er under utprøving ved flere traumesentra og kan foreløpig ikke betraktes som etablert for klinisk rutine. Fibrinogenkonsentrasjonen, INR og trombocytt-tall bør kunne måles slik at resultatet kan foreligge etter ca. 30 minutter. Betydningen av slike tall vil variere fra pasient til pasient og må ikke føre til at man avstår fra å ta i bruk strikte transfusjonsprotokoller. Husk for øvrig at volumterapi med saltløsninger og kolloider reduserer konsentrasjonen av alle koagulasjonsfaktorer og dermed kan bidra til fortynningskoagulopati Reversering av warfarin-blødning / senking av INR. Til slik bruk er protrombinkompleks (Octaplex ) velegnet. Preparatet er frysetørret, resuspenderes i medfølgende væske og har ikke volumeffekt av betydning. Dosering intialt er IE/kg kroppsvekt. I praksis starter man hos voksne med 2000 IE, følger INR og klinikk og gir evt. ytterligere 2000 IE ved behov. Man kan vurdere å gi Octaplas for å reversere effekten av Marevan hvis man samtidig ønsker betydelig volumeffekt, men Octaplex gir langt mer volumeffektiv og hurtig reversering Trombocytopeni ved ikke-kirurgiske sykdommer Trombocytopeni kan skyldes: produksjonssvikt som følge av sykdom i benmarg eller cytostatikabehandling økt forbruk som følge av immunologisk nedbryting (allo- eller autoimimun) sepsis dyshemostase (for eksempel disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)) 19

20 endret fordeling av trombocyttpoolen (splenomegali) Indikasjonen for transfusjon av trombocyttkonsentrat bestemmes av a) Pasientens kliniske tilstand (Manifest blødningstendens? Feber eller infeksjon som øker trombocyttbehovet? Forstørret milt?). b) Trombocyttkonsentrasjonen i pasientens blod. c) Årsaken til trombocytopenien: Redusert produksjon? Økt forbruk? d) Tilstander som påvirker trombocyttfunksjonen direkte: Uremi, salicylater og NSAID, penicilliner og visse andre antibiotika i høye doser. Det er også angitt at serotoninopptakshemmere (antidepressiva) kan påvirke trombocyttfunksjonen. Enkelte sykdommer (spesielt myeloproliferative) medfører også redusert trombocyttfunksjon. Generelle retninglinjer, som evt. modifiseres i henhold til ovennevnte faktorer og pasientens prognose forøvrig: 1. Hvis pasienten ikke har tilleggsfaktorer som under a) eller d) ovenfor, gis profylaktisk trombocyttransfusjon ved trombocyttall <5 (evt.10) x10 9 /l. Denne lave grensen forutsetter at trombocyttkonsentrat kan skaffes på kort varsel ved behov, dvs. at det er umiddelbart tilgjengelig ved sykehuset til den aktuelle pasienten. 2. Ved trombocyttall <10x10 9 /l, evt. ved <20x10 9 /l hvis forventet utvikling (f.eks. ved cytostatikaterapi) tilsier et snarlig videre fall, må man sikre seg at trombocyttkonsentrat kan skaffes til pasienten på meget kort varsel. 3. Hvis faktorer under a) eller d) ovenfor tilsier det, gis trombocyttransfusjon profylaktisk ved trombocyttall <10x10 9 /l; ved <20x10 9 /l hvis det forventes et raskt videre fall. 4. Ved blødning gis som regel trombocyttransfusjon hvis trombocyttallet er <20x10 9 /l. Vær oppmerksom på at høyt forbruk kan gjøre det nødvendig med hyppige transfusjoner for å holde tallet over denne grensen. 5. Ved akutt, ukontrollert, traumefremkalt blødning kan transfusjon gis som traumepakke (se kapitel ). Målet er å hindre at trombocytt-tallet faller under 50 x 10 9 /l. 6. Profylaktisk trombocyttransfusjon gis før invasive prosedyrer (f.eks. leverbiopsi) hvis trombocyttallet er <20x10 9 /l. 7. Trombocyttransfusjon er generelt ikke indisert ved følgende former for trombocytopeni: Autoimmun trombocytopeni Posttransfusjonspurpura 20

21 Trombotisk trombocytopenisk purpura Disseminert intravaskular koagulasjon (DIC), før adekvat antikoagulasjonsbehandling er instituert. Fra dette er det følgende unntak: 1. Trombocyttkonsentrat gis ved alvorlig, evt. livstruende blødning ved autoimmun trombocytopeni. 2. Ved alvorlig blødning på grunn av grav trombocytopeni hos pasienter med DIC gis trombocyttkonsentrat uten at antikoagulasjonsbehandling er instituert, fordi antikoagulasjonsbehandling kan øke pågående blødning (eksempel: akutt leukemi). Effekten av profylaktiske trombocyttransfusjoner og av transfusjoner med HLA-og HPA-forlikelige trombocyttkonsentrater skal alltid kontrolleres! Når trombocytter transfunderes profylaktisk, altså for å forhindre at blødninger oppstår, skal man alltid kontrollere at det har vært tilstrekkelig effekt av transfusjonen. Dette gjøres ved å beregne Corrected Count Increment (CCI): CCC = stigning i trombocytt-tall (pr μl) kroppsoverflate (m 2 ) antall trombocytter transfundert x Transfusjonen anses som vellykket når CCI etter 1 time > 7,5. Det betyr at man etter én time vil forvente en platestigning på minst /l ved transfusjon av trombocytter (svarende til ca. to terapeutiske enheter) til en pasient hvis høyde og vekt er henholdsvis 75kg og 175cm (svarende til et overflateareal på ca. 1,9 m 2 ). Så langt som mulig skal også effekten av terapeutiske trombocyttransfusjoner kontrolleres tilsvarende Trombocyttrefraktæritet Dersom to påfølgende trombocyttransfusjoner gir CCI < 7,5, sier man at det foreligger trombocyttrefraktæritet. Etter multiple trombocyttransfusjoner over lengre tid sees ofte dårlig respons, uten at årsaker som nevnt ovenfor kan påvises. Husk at transfunderte trombocytter som destrueres ved en av de omtalte mekanismene, også kan fange opp pasientens egne trombocytter, slik at man kommer inn i en vond sirkel. Manglende effekt hos slike pasienter må utredes i samarbeid med blodbanken. Dersom det påvises at pasienten har dannet anti-hla- og/eller anti- HPA-antistoffer, må pasienten få trombocytter fra HLA- eller trombocyttantigen- 21

22 forlikelige givere. Vedr. strategi for undersøkelse og behandling ved platerefraktæritet se kapitel Autoimmun trombocytopeni (ITP) Autoimmun trombocytopeni (ITP) skyldes sannsynligvis dannelse av trombocyttspesifikke autoantistoffer som fører til økt perifer trombocyttdestruksjon. Det er ikke mulig å detektere antistoffer hos alle pasienter. Diagnosen er derfor en eksklusjonsdiagnose når en ikke finner andre årsaker til pasientens tromobocytopeni. Ettersom autoantistoffene også vil binde seg til transfunderte trombocytter, gir transfusjon ingen stigning i trombocyttallet. Transfusjon av trombocyttkonsentrater har derfor ingen plass i rutinebehandling av disse pasientene. Trombocyttransfusjon er bare indisert ved pågående blødninger. Alvorlige blødninger er sjeldne ved ITP, og opptrer vanligvis ikke før trombocyttallet er < /l Bruk av anti-d (Rh-profylakse) ved trombocyttransfusjoner Ikke sjelden er det aktuelt å gi trombocyttkonsentrat fra Rh(D) positive givere til en Rh(D) negativ mottaker. Det er da en viss risiko for at mottakeren utvikler Rhantistoff (anti-d) mot erytrocytter som kan være tilstede i produktet. I praksis er risikoen svært liten, dels fordi trombocyttkonsentratene inneholder få erytrocytter, dels fordi de aktuelle pasientene ofte er sterkt immunsupprimerte. Hvis man ønsker helgardering (særlig aktuelt hos Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder) gis anti-d (Rhesonativ eller tilsvarende), 1500 I.E. ( μg) intramuskulært innen 48 timer etter transfusjonen (helst et par timer etter trombocyttransfusjon, pga. risikoen for blødning ved injeksjonen). Ved koagulasjonsdefekter som kontraindiserer intramuskulær injeksjon kan Rhesonativ eller tilsvarende gis subcutant eller Rhophylac intravenøst. Administrasjon av anti-d fører til at den rutinemessige screeningen med henblikk på irregulære antistoffer blir positiv. Eventuell ny tilførsel av anti-d kan utstå til screeningen igjen er blitt negativ (blodbanken holder rede på dette) Transfusjon til pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter For behandling av slike pasienter henvises generelt til rådgivning fra Senter for sjeldne diagnoser, Rikshospitalet, tlf Man kan også henvende seg til Seksjon for blodsykdommer, Rikshsopitalet, tlf Bortsett fra alminnelige tiltak for å sikre hemostase, oksygentransport og proteinnivå, handler behandlingen om å tilføre pasienten funksjonsdyktig(e) koagulasjonsfaktor(er) ved transfusjon av det aktuelle faktorkonsentratet eller eventuelt Octaplas. Aktuelle sykdommer er hemofili A og B, von Willebrands sykdom og andre, enda sjeldnere defekter. Relevante faktorkonsentrater (se kapitel ) finnes på lager ved blodbanker ved universitetssykehusene og noen andre større sykehus. Octaplas er virksomt ved mangel på eller defekt i faktorene II, V, VII, VIII, IX, X, XI 22

23 og AT-III. Preparatet mangler imidlertid de største multimerene av von Willebrands faktor og er derfor ikke optimalt virksomt ved von Willebrands sykdom. Octaplas kan for øvrig brukes både profylaktisk og terapeutisk. Octaplas finnes på lager ved alle blodbanker. Octaplas bør kun brukes hvis spesifikt faktorkonsentrat ikke er tilgjengelig. 4.2 Sikring av adekvat oksygentransport Allogen transfusjon generelt og ved kirurgisk blødning Erytrocyttkonsentrat er eneste aktuelle preparat. Nedenfor gis retningslinjer i samsvar med de som anbefales internasjonalt, for eksempel i UK. Retningslinjene er veiledende. I praksis må behandlingen ofte individualiseres ut fra pasientens tilstand, men avvik fra normene skal begrunnes. De viktigste modifiserende faktorer er høyere alder og/eller kjente hjertelidelser, som betyr redusert kardiosirkulatorisk reserve slik at en lav Hb-verdi ikke kan kompenseres ved å øke minuttvolumet. Redusert lungefunksjon gir redusert opptak av oksygen og modifiserer også transfusjonsbehovet. Lav Hb-verdi tolereres bedre hvis den har utviklet seg over tid, slik at de kompensatoriske mekanismene er aktivert. Det må også tas hensyn til forventet utvikling av pasientens sykdom på kort og litt lengre sikt. Det kan for eksempel ikke utelukkes at transfusjon til delvis korreksjon av moderat postoperativ, normovolemisk anemi hos eldre pasient vil gi raskere mobilisering og dermed færre komplikasjoner. Ved elektiv kirurgi med påregnelig blodtap bør man preoperativt motvirke eventuell anemi med behandling med jern, EPO e.a. og legge plan for bruk av autotransfusjon i forbindelse med operasjonen, se kapitel Følgende punkter legges til grunn for indikasjonsvurderingen: 1. Det er ikke fysiologisk behov for transfusjon av erytrocytter hvis Hb > 10 g/dl. Mange gir i dag aldri transfusjon til pasienter med Hb > 9 g/dl, selv om det foreligger kardiovaskulær sykdom. Eneste unntak er pasienter som skal ha strålebehandling, se kapitel Det er som oftest indikasjon for transfusjon av erytrocytter hvis Hb < 6 g/dl 3. Postoperativ Hb mellom 6 og 8 g/dl anses som trygt hos pasienter som ikke har kardiovaskulær sykdom. Hos pasienter som blør ukontrollert (hemodynamisk ustabile), må man transfundere ut fra at Hb raskt kan falle under den siste, målte verdien. Ved flere universitetssykehus gis hemodynamisk ustabile pasienter erytrocytter hvis Hb faller under 9 g/dl, uansett pasientens alder. Ved massive blødninger kan man eventuelt gi traumepakke, se kapitel

24 Betydningen av å bruke nye eller gamle erytrocyttkonsentrat (i praksis mindre eller mer enn 10 dager etter tapping) er under diskusjon. Ved lagring i blodbank reduseres erytrocyttenes innhold av 2,3-difosfoglyserat (2,3-DPG), noe som fører til at oksygen bindes sterkere til hemoglobin og kan bli vanskeligere å avgi perifert. Det er motstridende funn vedrørende den kliniske betydningen av disse endringene. Før erytrocyttkonsentrat gis, skal det alltid tas pretransfusjonsprøve. Se kapitel 5. Vedrørende bruk av kriseblod (O Rh(D) neg erytrocyttkonsentrat) på vital indikasjon uten forutgående forlikelighetsundersøkelser: Se kapitel Tiltak for å unngå eller redusere behovet for allogen transfusjon i kirurgi Preoperativ normalisering av blodstatus Før elektive inngrep bør pasientens blodstatus normaliseres i den grad det er praktisk mulig. Ved anemi bør denne utredes og behandles. Prevalensen av jernmangel ved preoperativ anemi ved elektiv kirurgi er 25-30%. Jernmangel er enkel å kompensere; det samme kan også gjelde generell ernæringsstatus. Intravenøs jernadministrasjon kan gis for raskt å heve Hb-konsentrasjonen. Den senere tid har flere studier vist at preoperativ intravenøs jerntilførsel alene, 2-3 uker før det operative inngrep, meget effektivt kan korrigere jernmangelanemi og redusere antall pasienter transfundert og antall enheter gitt. Dette gjelder særlig innen ortopedisk kirurgi, men er også vist ved kolorektal kirurgi Gjenbruk av pasientens blodressurser Der det er praktisk mulig, bør pasientens egne blodressurser gjenbrukes per- og postoperativt ved oppsamling og autotransfusjon av vaskede, filtrerte og pakkede erytrocytter. Denne teknikken er indisert ved antatt blodtap > 1.5 liter og har vist god blodsparende effekt ved abdominal aortakirurgi, hjertekirurgi og større ortopediske inngrep. Til dette bruk finnes ulike maskintyper ( cell saver ) fra flere leverandører. Det minnes om at blod gjenvunnet ved intraoperativ autotransfusjon ikke inneholder aktive koagulasjonsfaktorer, trombocytter eller plasma Fibrinolysehemmere: Traneksamsyre Lysinanalogen traneksamsyre er en fibrinolysehemmer. Medikamentet binder seg til lysinbindingssteder på plasminogen og hindrer derved at plasminogen omdannes til plasmin og bryter ned fibrin. Profylaktisk behandling med traneksamsyre kan redusere blødning og forbruk av allogene blodprodukter ved stor ortopedisk kirurgi som kneprotesekirurgi, hofteprotesekirurgi og større ryggkirurgi. Behandlingen er best dokumentert ved kneprotesekirurgi. Ved inngrep i rygg og hofte gis medikamentet som en intravenøs bolusdose ved inngrepets start, mens man ved protesekirurgi i kneet har gitt en intravenøs bolusdose like før opphevelsen av blodtomt felt. Bolusdosen kan etterfølges av en intraoperativ intravenøs infusjon eller av gjentatte intraoperative bolusdoser. I ulike studier er det gitt totaldoser på 10 til 135 mg/kg. Det er holdepunkter for at en totaldose på over 30 mg/kg er mer 24

25 effektiv enn en lavere dose. Profylaktisk behandling med traneksamsyre reduserer også behovet for allogen transfusjon ved alle typer hjertekirurgi. Medikamentet gis som en intravenøs bolusdose ved inngrepets start eller like før man starter hjerte-lungemaskinen, og kan eventuelt etterfølges av en intraoperativ intravenøs infusjon. Det er gitt totaldoser fra 1.5 til 10 g i ulike studier. Traneksamsyre har også dokumentert effekt på blødning ved kirurgiske inngrep på prostata eller urinblære. Preparatet brukes rutinemessig ved tanntrekninger og kirurgiske inngrep på blødere. Effekten av behandling med traneksamsyre for å redusere behovet for allogen blodtransfusjon er også studert i forbindelse med levertransplantasjonskirurgi, men i mindre omfang enn ved ortopediske inngrep og hjertekirurgi. Resultatene fra disse undersøkelsene tyder på at profylaktisk behandling med traneksamsyre kan redusere transfusjonsbehovet også ved denne type inngrep. Det er ikke undersøkt om behandling med traneksamsyre reduserer behovet for transfusjon ved andre kirurgiske inngrep. Det er heller ikke holdepunkter for at traneksamsyre har noen plass ved behandling av stor blødning i forbindelse med traumer. Det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger i forbindelse med bruk av traneksamsyre for å redusere transfusjonsbehovet ved kirurgi Rekombinant faktor VIIa (rfviia) rfviia er et spesialpreparat hvis etablerte indikasjon er blødning eller kirurgi hos pasienter med hemofili og høytitret antistoff ( inhibitor ) mot koagulasjonsfaktor VIII eller IX. Ved vevsskade frigjøres Tissue Factor, som reagerer med aktivert koagulasjonsfaktor VII (faktor VIIa) og danner et kompleks som via aktivering av faktor X omdanner protrombin til trombin. Ved vevsskade med stor blødning tenker man seg at rfviia gitt i farmakologiske doser vil føre til at det dannes et sterkt og stabilt koagel på stedet for skade. I løpet av de siste årene er rfviia tatt i bruk ved behandling av massive blødninger i forbindelse med traumer, akutt og elektiv kirurgi og obstetriske tilstander hos pasienter uten kjent blødersykdom, og det er publisert en rekke rapporter om bruk av medikamentet på denne indikasjonen. En metaanalyse med 22 randomiserte kliniske studier med i alt vel 3000 inkluderte pasienter konkluderer med at rfviia reduserer transfusjonsbehovet (OR=0,54) uten at mortaliteten blir signifikant redusert (OR=0,76). En stor randomisert studie på traumepasienter ble imidlertid avsluttet før tiden (2008), fordi effekten var så marginal at studien ble for ressurskrevende til å kunne fullføres med nødvendig statistisk utsagnskraft. Ved massiv blødning bør man primært forsøke å oppnå hemostase ved hjelp av 25

26 kirurgi og/eller radiologisk embolisering og med tilførsel av blodpreparater. Dersom det ikke lykkes å oppnå hemostase med denne behandlingen, kan man vurdere behandling med rekombinant faktor VIIa ved traume, hjertekirurgi, annen kirurgi og ved livstruende post partum blødning. Doser fra 20 til 200 µg/kg har vært gitt i de ulike rapportene. Effekten av rfviia er avhengig av at pasienten har et adekvat trombocytt-tall (> 50x10 9 /l) og en tilstrekkelig høy fibrinogenkonsentrasjon (> 1.5 g/l). Legemiddelet har dårlig effekt dersom pasienten er acidotisk og/eller hypoterm (ph < 7.1 og/eller temperatur < 35 ºC). Behandling med rfviia ved massiv blødning har i noen arbeider vært assosiert med alvorlige arterielle og venøse tromboemboliske komplikasjoner, mens andre arbeider ikke har vist slik sammenheng. Behandling med rfviia er svært kostbar og må karakteriseres som eksperimentell utenom etablert indikasjonsområde Transfusjon ved normovolemisk anemi. Så lenge blodvolumet og hjerte-lungefunksjonen er normal, kan organismen klare seg med sterkt redusert hemoglobinkonsentrasjon. Kompensering skjer ved økning av minuttvolumet og mer fullstendig dissosiering av oksyhemoglobin i vevene. På den annen side blir reservekapasiteten lavere, og man vil derfor få redusert fysisk yteevne. Faller hemoglobin til under 5 g/dl, vil man også kunne se begynnende funksjonsproblemer i sentralnervesystemet. Hovedregelen er at transfusjonsindikasjonen avgjøres av pasientens tilstand og behandlingsopplegget for grunnsykdommen, og ikke av hemoglobinverdien alene Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) sees som selvstendig sykdom ( primær form) og som komplikasjon ved flere kroniske sykdommer, herunder kreft, særlig i lymfomgruppen ( sekundær form). Uavhengig av dette deler man også AIHA i 2 hovedgrupper etter autoantistoffets optimale reaksjonstemperatur i laboratoriet ( kulde -AIHA og varme -AIHA - se kapitel ). Behandlingen skal først og fremst rette seg mot grunnlidelsen. Ved behov for transfusjon vil det ofte være vanskelig å finne laboratoriemessig forlikelig erytrocyttkonsentrat til slike pasienter, fordi deres autoantistoffer reagerer med alle erytrocytter. Blodbanken vil da velge ut erytrocyttkonsentrat som er mest mulig typelikt med mottaker og anbefale at dette transfunderes langsomt og med biologisk forlik. Som regel går slike transfusjoner komplikasjonsfritt, ettersom organismens nedbrytingsmekanismer for antistoffbelagte erytrocytter allerede er fullt beskjeftiget med å bryte ned pasientens egne erytrocytter, og påfyll med transfusjonserytrocytter øker da ikke hemolysehastigheten. Tidligere tiders strenge tilbakeholdenhet med transfusjon ved AIHA er derfor myket opp; erytrocyttransfusjon skal gis slik at tilbørlig hensyn tas til pasientens livskvalitet. Det kan likevel aldri utelukkes at transfusjon vil gi økt hemolyse, heller ikke i akutt form. Blodbanken tilstreber å finne mest mulig blodtypelike erytrocytter til slike pasienter for å unngå at det dannes alloantistoffer i tillegg til autoantistoffene (se kapittel ). Ved mistanke om at det også foreligger alloantistoffer mot erytrocytter, vil 26

27 blodbanken ofte måtte bruke tid på utredning og i særlig vanskelige tilfeller samarbeide med blodbank ved universitetssykehus eller Nasjonalt kompetansesenter i blodtypeserologi ved Blodbanken i Oslo. Hos barn opptrer en sjelden gang akutt forløpende autoimmunhemolytisk anemi på basis av bifasisk hemolysin eller Donath-Landsteiners antistoff. Som regel har pasienten hatt en akutt infeksjon i øvre luftveier kort tid før hemolysen setter inn. Prognosen er som regel god. I de fleste tilfeller oppstår ikke transfusjonsbehov, men forløpet kan også være hyperakutt med livstruende hemolyse. Antistoffet har som regel spesifisitet anti-p, og det vil være fordelaktig å gi P negative (pp) erytrocytter. De færreste blodbanker har tilgang til slike erytrocytter (Blodbanken i Oslo har et lite antall frosne enheter), og transfusjon gis med P positive erytrocytter på vital indikasjon og under dekke av glukokortikoider Sekundære anemier ved cancer og andre kroniske sykdommer Mange pasienter med utbredt kreftsykdom eller kroniske inflammatoriske lidelser utvikler sekundær anemi, som en konsekvens av kjemoterapi og progressiv sykdom, og ofte komplisert med dårlig ernæring og eventuelt jernmangel. Transfusjon er sjelden indisert i utgangspunktet, men kan være nødvendig av hensyn til behandlingen og pasientens livskvalitet (se nedenfor). Jerntilførsel har ingen effekt hvis det ikke samtidig foreligger jernmangel. Mange pasienter i denne gruppen har relativt lave erytropoetinverdier i serum, og behandling med rekombinant erytropoietin er aktuelt i enkelte situasjoner. Utbredt benmargsaffeksjon (metastaser) med fortrengning av normal marg kan gi anemi, ofte kombinert med leuko- og trombocytopeni. Transfusjonsbehovet bestemmes av pasientens symptomer og behandlingsopplegget forøvrig. Pasientens livskvalitet skal holdes best mulig, og transfusjon skal ikke holdes tilbake unødig. Husk også at langvarig og ofte okkult blødning fra en tumor, f. eks. i gastrointestinaltraktus, kan gi uttømming av jerndepotene og derved en jernmangelanemi. Transfusjon kan da være aktuelt forut for eventuell kirurgi, og i tillegg er det viktig å sørge for etterfylling av jerndepotene Pasienter som skal ha stråle- eller kjemoterapi Spørsmålet om en tilnærmet normal Hb-verdi er viktig for optimal effekt av strålebehandlingen er fortsatt uavklart. Det er kjent at redusert oksygeninnhold i et organ eller vev fører til redusert strålesensitivitet. På denne bakgrunn, og fordi strålebehandlingen også kan ha effekt på hematopoesen, anbefales det at pasientene har en Hb-verdi på minst 10 g/dl ved start av strålebehandling. Husk at også hos disse pasientene er adekvate jernlagre og eventuelt jern- og vitamintilførsel en forutsetning for å holde Hb-nivået oppe. Betydningen av Hb-verdien for effekt av cytostatikabehandling er enda dårligere dokumentert i litteraturen. Det er derfor rimelig å legge generelle prinsipper til grunn for vurderingen. Det betyr at det skal legges vekt på pasientens eventuelle anemisymptomer, alder, kjent kardiopulmonal sykdom, og forventet fall i Hb under 27