Nefrologisk Forum. Årgang 18, nr 2 November Endoteldysfunksjon hos nyretransplanterte: Flow mediert dilatasjon i arteria brachialis

Transkript

1 NefrologiskForum Årgang18,nr2November2012 Endoteldysfunksjonhosnyretransplanterte:Flowmediertdilatasjoniarteriabrachialis

2 Med fokus på fosfatbindende effekt hos pasienter med kronisk nyresvikt tablett/måltid Ref;

3 Fosrenol (lantankarbonathydrat). Middel mot hyperfosfatemi. ATC-nr.: V03A E03. Reseptgruppe C. Reseptbelagt preparat.t. Legemiddelform: TYGGETABLETTER 500 mg, 750 mg og 1000 mg: Hver tyggetablett inneh.: Lantankarbonathydrat tilsv. lantan 500 mg, resp. 750 mg og 1000 mg, hjelpestoffer. Indikasjoner: Hyperfosfatemi ved kronisk nyresvikt som behandles med hemodialyse eller kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD). Hos voksne med kronisk nyresykdom som ikke får dialyse og som har serumfosfatnivåer 1,78 mmol/liter, når en fosfatfattig diett ikke er tilstrekkelig til å kontrollere serumfosfatnivået. Dosering: Voksne og eldre >65 år: Dosering bestemmes individuelt basert på fosfatkonsentrasjon i serum. Titreres hver uke til akseptable fosfatnivåer nås, deretter regelmessig kontroll. De fleste oppnår akseptable serumfosfatnivåer ved doser mellom mg pr. døgn. Administrering: Tablettene skal tygges godt, ikke svelges hele. Tablettene kan knuses slik at de blir lettere å tygge. Tas sammen med mat. Døgndosen fordeles på måltidene. Kontraindikasjoner: fosfatemi. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Pasienter med nyreinsuffisiens kan utvikle hypokalsemi. Kalsiumnivået i serum må derfor kontrolleres jevnlig i denne pasientgruppen, og tilskudd ev. gis. Forsiktighet må utvises hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon. Virkning hos pasienter med akutt magesår, Crohns sykdom eller tarmobstruksjon er ikke studert. Fosrenol kan gi forstoppelse, og det må derfor utvises forsiktighet ved disponering for tarmobstruksjoner (f.eks. tidligere abdominalkirurgi, peritonitt). Bruk i kliniske studier utover 2 år er begrenset. Risiko/ nytte-profilen har ikke vist noen endring ved bruk opptil 6 år. Anbefales ikke til barn og ungdom. Interaksjoner: Lantankarbonathydrat kan øke gastrisk ph. Preparater som interagerer med syrenøytraliserende midler (f.eks. klorokin, hydroksyklorokin, ketokonazol), bør inntas 2 timer før Fosrenol. Interaksjon med tetracyklin og doksycyklin er teoretisk mulig, og administrering bør derfor skje minimum 2 timer før eller etter Fosrenol. Biotilgjengeligheten til oral ciprofloksacin ble redusert med ca 50% og bør derfor tas minimum 2 timer før eller 4 timer etter Fosrenol. Fosfatbindere reduserer absorpsjonen av levotyroksin. Derfor bør erstatningsterapi med thyreoideahormon tas minimum 2 timer før eller etter Fosrenol og nærmere overvåkning av TSH-nivåene anbefales. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Utilstrekkelige data. Bør ikke brukes under graviditet. Overgang i morsmelk: Utilstrekkelige data. Amming anbefales ikke. Bivirkninger: Meget vanlige bivirkninger (1/10): Hodepine, magesmerter, diaré, kvalme, oppkast. Under bruk av Fosrenol etter godkjenning har tilfeller av allergiske hudreaksjoner (inkludert utslett, elveblest og kløe) blitt rapportert, noe som viser en nær tidsbestemt sammenheng med behandling med lantankarbonat. Ved kliniske tester ble allergiske hudreaksjoner observert med frekvens meget vanlig både hos grupper som fikk Fosrenol og kontrollgrupper som fikk placebo/aktiv. Vanlige bivirkninger (1/100 til <1/10): kalsemi, forstoppelse, dyspepsi, flatulens. Mindre vanlige bivirkninger (1/1000 til <1/100): Gastroenteritt, laryngitt, eosinofili, hyperparatyroidisme, hyperkalsemi, hyperglykemi, hyperfosfatemi, hypofosfatemi, anoreksi, økt appetitt, svimmelhet, hodepine, smaksendring, vertigo, oppstøt, fordøyelsesbesvær, irritabel tarmsyndrom, munntørrhet, øsofagitt, stomatitt, løs avføring, tannsykdommer, ikke spesifisert gastrointestinal sykdom, alopesi, økt svetting, artralgi, myalgi, osteoporose, asteni, brystsmerter, utmattelse, illebefinnende, perifert ødem, smerter, tørste, økte aluminiumnivåer i blod, økning i GGT, økning i hepatiske transaminaser, økning i alkalisk fosfatase og vektreduksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Kvalme og hodepine. Egenskaper: Klassifisering: Fosfatbindende stoff. Virkningsmekanisme: Lantankarbonathydrat reagerer med fosfat fra kosten, og uoppløselig lantanfosfat dannes. Dette reduserer absorpsjon av fosfat fra mage-tarmkanalen. Absorpsjon: Lav vannløselighet (<0,01 mg/ml ved ph 7,5). Minimal absorpsjon. Absolutt biotilgjengelighet <0,002%. Proteinbinding: >99,7%. Metabolisme: Metaboliseres ikke. Utskillelse: Hovedsaklig via feces. Pakninger og priser: 500 mg x 90 stk. (boks), kr 1633, mg x 90 stk. (boks), kr 2160, mg x 90 stk. (boks), kr 2342,70. Sist endret: (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Shire Sweden AB Telefon: Svärdvägen 11D Telefaks: SE Danderyd E-post: medinfoglobal@shire.com Sverige

4

5 Innhold Redaktørensspalte Formannsnytt...4 KronisknyresviktStadium5ogkonservativbehandlingHaraldBergrem,TerjeApeland, JürgenBenson,LasseGøransson,BjørnarRønning,MathiasWolff,Nyreseksjonen, StavangerUniversitetssjukehus Toskrittnærmereindividuelldoseringavtakrolimustilnyretransplanterte: BetydningavCYP3A5genotypeoghematokrit ElisabetStørset,KarstenMidtvedt,SaraBremer,SteinBergan,AndersÅsberg....7 HEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINESRDPATIENTSOLDERTHAN65YEARS (QUESTION65)SolveigThorarinsdottir,KristianHeldal,TommBernklev,KjerstiLønning, IngridOs,KarstenMidtvedt BergenTanzaniaZanzibarsamarbeidetinefrologi,enoppdatering: Habari za siku Einar Svarstad Utsettespersonaletforstrålebelastingveddialyseavpasientbehandletmed radioaktivtjodanfinnmehusseksjonsledermedisinskfysikkavdelingforkreftbehandling ogmedisinskfysikkhaukelanduniversitetssykehus. 15 Børmanmåleståendeblodtrykkførogetterhemodialysebehandling? TerjeApeland,Nyreseksjonen,Medisinskklinikk,Stavangeruniversitetssjukehus..16 Endoteldysfunksjonhosnyretransplanterte DagOlavDahle,KristinOmholt,GeirMjøen,KarstenMidtvedt,TorbjørnLeivestad, TrondGeirJenssen,AndersHartmann,HallvardHoldaas,ogAndersÅsberg...21 Stipendutlysning Redaksjoneneravsluttet6/1112 Redaktør:EgilHagen,SørlandetSykehusArendalepost: egil.hagen@sshf.noiredaksjonen:andershartmann,lars Westlie,CeciliaØien 2

6 3 Redaktørens spalte VelkommentilHøstensnoeforsinkedeutgave avnefrologiskforum.bidragenedenne gangenkommerfraflereavdelingerilandet. Grunneneratredaktørenharværtlittsent utemedågibeskjedomhvemsomhadde ansvaretfordetfagligeinnholdetdenne gangen. Detharallikevellykkesåfåpåplassetverdig nummermedmangeflotteinnlegg.tusen takktilbidragsyterne! HaraldBergremogkollegerfranyreseksjonen vedstavangeruniversitetssykehusomtaler konservativbehandlingvedkronisknyresvikt stadium5.deterbetydeligforskjellerrundti landetihvordanmanvurdererompasienter medlangtkommenkronisknyresviktskaltasi dialyseellerikke.forfatterneforeslåratnorsk Nefrologisregisterinkluderernyresvikt pasientersomikkeeridialyseellerblir transplantert.vivilsåledesfåetbedre tallmaterialevedrørendedenne problemstillingen. ElisabetStørsetogkollegervedRikshospitalet skriveromcyp3a5genotypeoghematokriti relasjontilindividualiseringavtacrolimusdose ettertransplantasjon.dehargjortetviktig arbeidpåveienforåoptimalisere immunsuppresjonenettertransplantasjon. Question65erenspørreundersøkelse.Den harsomhovedmåleråsepåforskjelli livskvalitetihemodialyseog1åretter transplantasjonhospasienterover65år.det erviktigatflestmuligavossbidrartilåoppnå engodresponsratepådenneundersøkelsen someretnasjonaltprosjekt. EinarSvarstadgirossenoppdatering vedrørendesamarbeidetinnennefrologi mellomhaukelanduniversitetssykehusog TanzaniaZanzibar.Detteerenvidereføringav arbeidetsombjarneiversensatteigang. Arbeidetmedåutdannenefrologer,inklusiv oppstartavdialysebehandling,tashåndompå enimponerendemåte.einaretterspør dialysemaskinerogoppfordrernefrologertilå reisetiltanzaniaellerzanzibar. AnfinnMehus,SeksjonslederMedisinskfysikk, Avdelingforkreftbehandlingogmedisinsk fysikkhaukelanduniversitetssykehus,har skrevetenrapportomstråleriskoiforbindelse medradiojodbehandlingavdialysepasienter. Hosanuriskepasienterskillesradiojodutvia dialysemaskinen.utsetterdetpersonaletfor stålefare?detteervelnoedefærresteavoss hartenktpå. TerjeApelandharskrevetetinteressant innleggomnyttenavåmålestående blodtrykkførogetterhemodialysebehandling. Hanreferererblantannettiletstudiumdehar gjortistavanger.myetyderpåatvifårviktig informasjonompasientenvedåmålestående blodtrykk. DagOlavDahleogmedforfatterefra Rikshospitalettarforskerpå endotelcelledysfunksjonsomrisikomarkørhos nyretransplanterte.dehartattibruknyere metodersomgjørdetteenklereogviserfrem tilåvitehvilkenanvendelseogbetydning dissetestenefårifremtiden. Tilsluttviljegønskealleleserneenfinhøstog vinter,håperåseflestmuligpåkvalitetsdagen ogsamarbeidsmøte.nestenummeravforum kommeriaprilogdeternefrologiskseksjon vedstolavshospitalsomharhovedansvaret fordetfagligeinnholdet. Arendal,november2012 EgilHagen

7 4 Formannsnytt Såerdethøstigjen,nestenførenforstårat sommerenfaktiskerover,selvomenikke merketsåmyetilden.deterimidlertid ingentingfeilmedhøsten,klarluft,høstfarger ogstoraktivitetpåmangeområder. SidenforrigenummerharHelsedirektoratet gittutenveilederomnyredonasjonfra levendegiver.denneveilederenerutarbeidet sometleddioppfølgingenavhandlingsplan forforebyggingogbehandlingavkronisk nyresykdomsomblevedtattimai2011.det eretsolidstykkearbeidsomskalbidratilå skapelikeverdighetitilbudetoverhelelandet ogforallesomdonereretnyre,bådenårdet gjelderutvelgelseogikkeminstnårdetgjelder oppfølging.detteerutroligviktigdabrukav levendegiverinorgeerenavårsakenetilatvi klareråtilbyvårepasientertransplantasjon raskereenndeflesteandrelandvi sammenlignerossmed. ArbeidetHINAS(Helseforetakenes InnkjøpsserviceAS)harsattigangforåfåi standsentraleinnkjøpsavtaleravdialyseutstyr nærmersegslutten.tankenbakarbeideterat prisenpåutstyrskalværedensammefor bådestoreogsmåenheter.duskalikkefåen dårligereprisselvomdukunskalha3 dialysemaskinerogikke50.allesmartemåter åsparepengerpåhilsesmedglede.selvomvi fårnyeveiledere,prosedyrerog kvalitetsindikatorersåmåviikkeglemmeat måleteratvårepasienterskalfådetbedre.vi måikkeblandemiddelogmål.vimåikkebli såfokusertpåvåreegne,interneprosesserat vimistervårtfokus,somerpasienten.ingen bruddpåventelistegarantienogkort epikrisetiderkunmiddelforåsikre pasientenevårebestmuligbehandling.deter viktigattingblirgjortpådenmåtensomer bestihvertenkelttilfelle.vijobber utelukkendemedindivider,hvoringensaker denandreheltlik.derformåmangesaker løsespåforskjelligemåter,ogdeterviktigå kunnesenårdettrengsoggiromfordette. IårerKvalitetsdagenpåUllevåltorsdag29.11 ogsamarbeidsmøtetpårikshospitalet Kvalitetsdagenharetvariertprogramoger søktgodkjentmed6timersomvalgfrittkurs forlegerunderspesialisering.styrethåperat mangeavvåremedlemmerharmulighettilå delta.møterdupåkvalitetsdagensåfårdu ogsåmeddegårsmøtetiforeningen.hardu fåttmeddegårsmøtetsåhardugjortdeg fortjenttilådeltapådentradisjonsrike LutefiskmiddagenpåEngebretscafekl Gåinnpånephro.noogmeldderepå.Deter myepåganginnennyremedisinmed opprettingavkvalitetsregistreogmyesom skjerlokalt.deterviktigåtreffesoghøre hvordanandrefårhverdagentilågårundt. Hvordanvidereutdanningogreiserpåkurs kangjennomføres.viharmyeålæreav hverandre! Velmøtt! CeciliaØien

8 5 KronisknyresviktStadium5ogkonservativbehandling HaraldBergrem,TerjeApeland,JürgenBenson,LasseGøransson,BjørnarRønning, MathiasWolff, Nyreseksjonen,StavangerUniversitetssjukehus IHelsedirektoratets«Handlingsplanfor forebyggingogbehandlingavkronisk nyresykdom (2011)omtalespalliativnefrologi(konservativ behandling)forførstegangietoffentlig dokument.innsatsområdeivfokusererpåat ikkeallepasientermedsværtalvorlig nyresviktvilvinnepåstartedialyse,ogat konservativbehandlingogomsorgkanvære detretteforendelavpasientenesom nefrologenmøter. GjennommangeårsrapporteringtilNorsk NefrologiregisterharnefrolgieniNorgehatt godeincidensogprevalenstallforstartav nyresviktbehandlingiformavdialyseeller nyretransplantasjon.derfinnesimidlertid ingentallfordesomikketilbysdenne behandlingen.iflereårsrapporterfra registerethardetværtpåpektatforskjelleni incidensogprevalensmellomdeforskjellige sentraogfylkererpåfallendehøy,høyereenn hvasomkanforklaresutfra morbiditetsforskjelleribefolkningen.i registeretsårsrapportfor2010hadde Rogalanddenlavesteincidensenmed77/mill, mensbuskerudhaddeomtrentdetdobbelte, 146/mill,. Nyreforeningenharvedfleremøterdiskutert muligeårsakertildestoreforskjellene,utenat enharkunnetgådypereiproblemstillingen. Enmuligbidragendeårsakkanværeforskjeller isynetpåhvemsombøraksepterestil dialysebehandlingoghvemsombøravslås. Derkanogsåværeforskjellernårdetgjelder henvisningspraksisfrafastlegene.ved NyreseksjonenvedStavanger Universitetssjukehusharvisiden2003hatten ordningmedatdepasientenesomvurderes avnefrologogavslåsforkroniskdialyse,skal haen«secondopinion»fraennefrologkollega ogvurderingenskaljournalføres.pasientene erregistrertinephrobase,nyreseksjonens kliniskenyredatasystem,oghensiktenmed dennerapporteneråpresentereresultatene fra4årsperioden dettebleogså presentertsomforedragunder NyreforeningensVårmøtepåLillehammeri juni2012. Metode AllekjentepasientersomutvikletStadium5 nyresviktiperiodenbleinkludert.alle pasientenevarregistrertinephrobase. DaviescomorbidityIndexerlagtinni Nephrobaseogblebenyttettilåvurdere komorbiditethospasientene.utfyllende informasjonblehentetfrapasientjournaleni Dips. Resultater Materialetomfatter124pasienter.Iløpetav4 årsperiodenble84pastattikroniskdialyse, 15blenyretransplantertførdialyse,og24ble vurderttilåfortsettemedkonservativ behandling.antalletsombletattikonservativ behandlingvariertebetydeligfraårtilår (tabell1) De24ikonservativbehandlinghaddehøy komorbiditet(daviescomorbidityindex),16 pasienterhadde3ellerflerekomorbiditeter, cardiovasculærevarvanligst. Nestenhalvdelenavpasientenehaddedårlig kognitivfunksjon(9/20døde,2/4levende). Snaut50%boddepåsykehjem(8/20døde, 2/4levende) Avde24somhaddekonservativbehandling var20dødepåoppfølgingstidpunktet(mars 2012).Fjortendødepåsykehus(8på nyreposten),6dødepåsykehjem.allesom dødevarblittvurdertavnefrologiløpetavde siste2levemånedene(median3dg,range1 60dager) Pådettidspunktsombeslutningom konservativbehandlingbletattvar21/24 pasienterkjentavnefrologfrapoliklinikkfra minst2mndtidligere(median32mnd,range 2208mnd) Trepasientervarukjente(dvsingentidligere nefrologvurderingførbeslutningom konservativbehandling)

9 6 Diskusjon Antallpersonersomutvikleralvorligkronisk nyresviktmåantasåøkeettersom befolkningeneldes.detforventesatmed økendealderibefolkningenvilogså spørsmåletomevt.dialysebehandlingbli hyppigere.dagensdialysepasienterpregesav høyalderoghøykomorbiditet,ogenmå forventeatmangepasientervilblitilbudt konservativbehandling. Vedvåravdelinghar20%avpasientenemed kronisknyresviktstadium5somviharvurdert overen4årsperiodeikkestartet dialysebehandling. Varierendesynpåhvemsombørtilbysdialyse kanbidratildefylkesviseforskjellenei incidensogprevalensnårdetgjelder nyreerstattendebehandling.vimenerat nyreseksjonenebørogsåfåtallforhvor mangesomvurderesogikketasikronisk dialyse.norsknefrologiregisterhartattmål avsegtilogsååinkluderenyresviktpasienter somikkeeridialyseellerertransplantert. Denneregisterinformasjonenkunnebidratilå belyseomforskjelleneiincidensogprevalens somvisesfordialyseogsågjelderpredialytiske pasienter. Tabell1DaviesComorbidityIndex Active Cancer (%) Coron. Artery Disease (%) Periph Vascul Disease (%) L.ventr. Dysfunct ion (%) Dia betes (%) Syst. vasc. coll.dis (%) other Serious Disease (%) Died (20) 9 (45) 14(70) 15 (75) 14 (70) 7 (35) 1 (5) 12 (60) Alive (4) 2 (50) 2 (50) 2 (50) 2 (50) 0 (0) 0 (0) 3 (0)

10 7 Toskrittnærmereindividuelldoseringavtakrolimustilnyretransplanterte: BetydningavCYP3A5genotypeoghematokrit ElisabetStørset,KarstenMidtvedt,SaraBremer,SteinBergan,AndersÅsberg Hovedbudskap CYP3A5genotypebørbestemmesførnyretransplantasjonen,slikatpasientenesom uttrykkerdetteenzymetkanfåhøyereoppstartsdoseavtakrolimus. Iløpetavdeførstetremånedeneetternyretransplantasjonstiger fullblodkonsentrasjoneneavtakrolimus,slikatdoseringsbehovetblirtilsynelatende redusert.dettekandelvisforklaresavenparallelløkningihematokrit. Beggedissefaktorenevilværenyttigeformerindividuelttilpassetdoseringav takrolimus. Takrolimus(Prograf,Tacni,Advagraf )eret potentimmundempendemedikamentsom stårsentraltibehandlingetter nyretransplantasjon.deterto hovedutfordringerveddoseringavtakrolimus: (i) Vedbrukavstandard oppstartsdose,henderdetofteat manikkeoppnårønsket terapeutiskfullblodkonsentrasjon førdetergått714dager.fordi takrolimusharetsmalt terapeutiskvindu,medførerdette atnoenpasienteroverdoseres (øktrisikoforbl.a.nyretoksisitet) mensandreunderdoseres(økt risikoforavstøtning)iløpetav denneperioden.bådetakrolimus indusertnyretoksisitetog avstøtningsepisoderer risikofaktorerforåutviklekronisk allograftnefropati. (ii) Tiltrossforuendret målkonsentrasjoniløpetavde førstetremånedeneetter transplantasjonmådosenofte endresogvanligvisnedjusteresi løpetavdenneperioden.detteer problematiskfordidoseringenblir uforutsigbar.itilleggkanhyppig dosejusteringogustabil eksponeringfortakrolimusha negativinnvirkningpå transplantatet. Idagberegnesstandardoppstartsdoseav takrolimuskunfrapasientenskroppsvekt.vi ønsketåundersøkeomdetermuligå individualisereoppstartsdosenytterligereved hjelpavandremålbarepasientegenskaper.i tilleggønsketviåkartleggeårsakertilat fullblodkonsentrasjoneneavtakrolimuser ustabileovertid,slikatvibedrekanforutsi hvilkedosejusteringersomvilvære nødvendigeiløpetavdeførstetiukeneetter transplantasjonen.vigjennomførteenstudie hvorvianalysertetakrolimuskonsentrasjonen imerenn1500fullblodprøverfra69 nyretransplantertepasientervedoslo Universitetssykehus,Rikshospitalet.Hensikten varåidentifiseresammenhengersomkan benyttestilåforbedreindividuelttilpasset doseringtilfremtidigepasienter. CYP3A5genotypepåvirkerdoseringsbehovet Takrolimusnedbryteshovedsakeligav cytokromp450(cyp)enzymenecyp3a4og CYP3A5som uttrykkesitarmveggoglever.aktivitetentil CYP3A5enzymeteristorgradgenetisk betinget.kun1015%avdeneuropeiske

11 befolkningenuttrykkeraktivtenzym. Resultatenefrastudienvisteatdetved oppstartsdoseringvilværevesentligåta hensyntilpasientenescyp3a5genotype. Pasientersomuttrykkeraktivtenzymhar betydelighøyereomsetningskapasitetav takrolimus.dissepasienteneharderforbehov foromtrentdobbeltsåhøydoseforåoppnå ønsketterapeutiskfullblodkonsentrasjon. Figur1illustrererhvordantakrolimus gjennomgårenbetydelignedbrytningi tarmveggenslikatkunenlitenandel absorberes.dennenedbrytningenvilvære endamereffektivhospasientersomuttrykker CYP3A5enzym.Figur2sammenligner doseringsmønsteretviobservertedetiførste ukeneettertransplantasjonhospasientersom uttrykkercyp3a5(rødediamanter)og pasientersomikkeuttrykkercyp3a5(grønne sirkler).detopasientgruppenefårtilsvarende oppstartsdoseavtakrolimus.imidlertidmå dosenjusterestildetdobbelteiløpetavde7 14førstedageneforåoppnå målkonsentrasjonhospasientersomuttrykker CYP3A5.Flerekasusrapporterdemonstrerer hvordanakuttavstøtningharforekommeti løpetavdenneperiodenpågrunnav underdosering.genotypeerenkonstant pasientegenskapogkanbestemmesallerede førnyretransplantasjonen.dersomgenotype erkjent,kanvigipasientersomuttrykker CYP3A5dobbeldosefraførstedag.Ved Rikshospitaleterdetsattoppen analysemetodesommuliggjørgenotypingav CYP3A5ikliniskpraksis.Detdiskuteresnåom dettebørinnføressomendelav resipientutredningen. Figur 1. En kapsel med takrolimus gis to pasienter som henholdsvis ikke uttrykker (venstre) og uttrykker (høyre) CYP3A5- enzym. Begge pasientene uttrykker CYP3A4-enzym som omsetter takrolimus i tarmveggen og bidrar til at bare en liten del (10-20 %) av takrolimus absorberes og når frem til blodbanen intakt. Pasienten som i tillegg uttrykker CYP3A5-enzymet (høyre) vil i enda større grad omsette takrolimus i tarmveggen og dermed oppnå lavere blodkonsentrasjon fra samme dose. Resultatet er at denne pasienten trenger dobbel dose for å oppnå samme blodkonsentrasjon av takrolimus. (P-glykoprotein spiller også en vesentlig rolle for å begrense opptaket i enterocyttene. Hepatisk CYP3A5 bidrar til mer effektiv omsetning etter absorpsjon. Disse aspektene er for enkelhetsskyld utelatt fra figuren.) 8

12 Figur 2. Daglig dose av takrolimus de første ti ukene etter nyretransplantasjon hos de 44 /69 pasientene som bidro med prøver i løpet av denne perioden. Pasienter med aktivt CYP3A5-enzym (n=8, røde) og uten aktivt CYP3A5-enzym (n=36, grønne) er representert ved ulike farger. Den blå linjen viser en generell trend for redusert doseringsbehov av takrolimus over tid for å oppnå samme fullblodkonsentrasjon. Figur 3. Stigning i hematokritverdier for 44 pasienter fulgt de ti første ukene etter nyretransplantasjon, lik gjennom hele perioden. Dette skyldes at dosenormaliserte fullblodkonsentrasjoner stiger, et mønster som også er observert i flere internasjonale studier og som det foreløpig ikke foreligger en kjent forklaring på. Noe av forklaringen tidlig etter Hematokrit endres over tid og påvirker fullblodkonsentrasjonene av takrolimus I figur 2 illustrerer den blå trendlinjen at daglig dose generelt må justeres ned i løpet av de første ti ukene etter nyretransplantasjon, til tross for at målkonsentrasjon av takrolimus er 9

13 10 transplantasjonkanværeøkende biotilgjengelighet.imidlertidharpasientene påtransplantasjonstidspunktetofteanemipå grunnavdenunderliggendenyresykdom.i løpetavdeførsteukeneogmånedenestiger hematokrit,blantannetfordiegenproduksjon averytropoietinøkernårnyrefunksjonen tiltar.viutvikletenhypoteseomatøkende hematokritkunnebidratilatde dosenormalisertefullblodkonsentrasjoneneav takrolimusstiger.detteerbasertpåfølgende teori: Vedlegemiddelmonitoreringavtakrolimus analysereskonsentrasjonerifullblod(bundet +ubundetlegemiddel).over95%avden totalefullblodkonsentrasjonenavtakrolimus foreliggerbundettilproteinerierytrocyttene. Denneandelenerfarmakologiskinaktivoger beskyttetmotnedbrytning.denkansåledes ansessomet«inaktivtlegemiddelreservoar» somstårilikevektmeddenubundne konsentrasjonen.viobservertesomforventet idennestudienathematokritstegiløpetav deførstetiukene,imidlertidmedstore individuellevariasjoner(fig.3).nårhematokrit stiger,vilkapasitetentildette«inaktive legemiddelreservoaret»øke,og fullblodkonsentrasjoneneavtakrolimusvil teoretiskstigeparalleltmedhematokrituten atdetforetasdosejustering.denubundne konsentrasjonenvilteoretiskforbli uforandret.determetodologiskvanskeligå måleubundetkonsentrasjonavtakrolimusi pasientprøver,dermederdetikke tilstrekkeligedatatilåfastslådettemed sikkerhet. Kliniskbetydningavhematokritfor dosejusteringavtakrolimusogvidere forskning Eteksempelbeskriverbedrehvilkenbetydning hematokritkanhafortolkningav fullblodkonsentrasjoneravtakrolimus(fig.4). Laossantaatdensammedosengistilsamme pasientvedtouliketidspunkt:direkteetter transplantasjon(hematokrit=20%,fig.4a)og istabilfase(hematokrit=40%,fig.4b). Dersomandreforholderkonstante,vilsamme doseledetilsammeubundetkonsentrasjon foretlegemiddelsomtakrolimus.imidlertid vildenandelsom«lagres»ierytrocytteneøke nårantallerytrocytterøker.somvistifigur4 vilendoblingihematokritføretilen omtrentligdoblingavdentotale konsentrasjonen(2,1til4,1μg/l)utenatden ubundne,farmakologiskaktive konsentrasjonenpåvirkes(0,1μg/l).dersom manikketarhematokritmedibetraktningen vedtolkningavdentotale fullblodkonsentrasjonen,vilmanforeta uhensiktsmessigedosejusteringersom forandrerdenubundnekonsentrasjonen. Dettevilkunnehakliniskbetydningsærligide tilfellerhvorhematokritharekstremeverdier, sliksomvedtidligellertilbakevendendeanemi ellerhospasientersomoppleverpost transplantasjonserytrocytose(pte). Ividerestudierønskerviåundersøkeom hematokritnormaliserte fullblodkonsentrasjoneravtakrolimuseller andreformerformonitoreringavtakrolimus sineffektpåimmunsystemetbedrekan predikererisikoforavstøtningogobserverte bivirkninger.denetablertemålingav fullblodkonsentrasjonervilneppeværegodt korrelerttileffektogbivirkningerisituasjoner sombeskrevether. Oppsummering VifantatCYP3A5genotypeoghematokrit antakeligvilværeviktigefaktorerforå individualiserebehandlingenmedtakrolimus. GenotypingavCYP3A5eralleredeetablertog tilgjengelig,ogbetydningenfordosebehovav takrolimusergodtdokumentert.åtahensyn tildissefaktorenevilgjøredoseringenenklere identidligefasenetternyretransplantasjon.i tilleggvilriktigereogmerstabile blodkonsentrasjonerkunnebidratilredusert risikoforkroniskallograftnefropatiog dermedøktoverlevelseavtransplantatet.

14 Figur 4. Eksempel på fordeling av takrolimus i blodet etter at samme dose er gitt til en pasient tidlig etter transplantasjonen (a) og i stabil fase (b), hvor hematokrit er henholdsvis 20 % og 40 %. Den ubundne konsentrasjonen av takrolimus (sort trekant) vil teoretisk være lik i begge tilfeller (0,1 μg/l, markert i rød sirkel). En vanlig antakelse ved legemiddelmonitorering er at den målte totalkonsentrasjonen representerer den ubundne konsentrasjonen. Imidlertid vil det foreligge et større «inaktivt legemiddelreservoar» av takrolimus i erytrocyttene ved økt hematokrit. Dermed kan den målte totale fullblodkonsentrasjonen (bundet + ubundet konsentrasjon, markert i sirkel) gi et feilaktig bilde av den ubundne, farmakologisk aktive konsentrasjonen når hematokrit endrer seg vesentlig. 11

15 HEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINESRDPATIENTSOLDERTHAN65YEARS (QUESTION65) Det er et betydelig økende antall eldre pasienter med terminal nyresvikt som trenger nyreerstattende behandling dvs dialyse eller transplantasjon. Forskning har vist at transplantasjon øker livslengden til selektertepasienter ogsånårdeerover65 år. Vi er imidlertid også klar over at immunosuppresive medikamenter har bivirkninger.vivetatmangeeldretrivesmed ågåidialyseogatdenkontaktendeharmed sin dialyseavdeling gir livskvalitet og trygghet. Om transplantasjon, sammenlignet med det å fortsete i dialyse egentlig øker livskvalitetentileldrepasientermednyresvikt, erikkeskikkeligvalidert. Derfor ønsker vi å gjøre en prospektiv spørreundersøkelsederpasienter>65årsom bliretablertihemodialyseogsomblirpåmeldt Skandiatransplantvilblispurtomådelta. Livskvalitet vil bli undersøkt ved å bruke validerte spørreskjemaer. Pasienter som inkluderesskalfylleutetspørreskjemahver6 mnd. når de står på venteliste. Etter transplantasjonenvildefåsammeskjemaved avreise OUS (ca 810 uker etter transplantasjon)ogsåetter6mnd.,12mnd,3 og 5 år. Vi ønsker å inkludere minimum 100 pasienter.iløpetav1årtransplanteresdetca 5075pasientermedalder>65år.Detstårfor øyeblikketca75pasientermedalder>65årpå ventelistenogdetvililøpetav2årkommeca 150 nye i den aktuelle alderskategori. I løpet aven2årsperiodeviltotaltca.225pasienter med alder >65 år være aktuelle for studien. Hvis det er 60% responsrate så tilsvarer det 135 pasienter. Omtrent 80% av disse vil bli transplantertsomdatilsieratca100pasienter nårprimærendepunktetiløpetav2år. Primærendepunktet er å se på forskjell i livskvalitet i hemodialyse og 1 år etter transplantasjon. Gruppen av eldre pasienter er meget heterogen. Alder vil bare være en av mange risikofaktorer som påvirker sluttresultatet og ikkeminstlivskvalitet.detvilidenforbindelse ogsåværenyttigåvurderepasientersomikke harhattetvellykketresultatogseomdeter karakteristika ved dem som kan brukes til å selektereuteldrepasientersomikkevilegne segfortransplantasjon. Vi håper på positivt samarbeid med alle landets nefrologer og at dere støtter oss i dette banebrytende arbeidet. Studien er selvfølgelig REK godkjent og vi satser på å starteiløpetavdesember2012/januar2013. SolveigThorarinsdottir KristianHeldal TommBernklev KjerstiLønning IngridOs KarstenMidtvedt 12

16 BergenTanzaniaZanzibarsamarbeidetinefrologi, enoppdatering:habarizasiku EinarSvarstad Utdanningen av nefrologer i Tanzania startet med samarbeidet mellom Universitetet i Bergen og Muhimbili University of Health and Allied Sciences (MUJAS), og hadde ikke kommet i stand uten en oppofrende innsats av Bjarne M. Iversen, se innlegget i Forum i Nov Jeg har hatt gleden av å arbeide videre med dette, og syns en oppdatering om virksomheten er på sin plass, ikke minst fordi Norwegian Society of Nephrology etter hvert kan bli en viktig samarbeidspartner. Utdanningsprogrammet startet i 2006 og er et NORAD finansiert masterprogram (NOMA; se mer/noma/noma-programmer-som-uibdeltar-i) som leder frem til en «Master of Science» spesialitet i nefrologi i hjemlandet. En rekke andre spesialistprogrammer er også involvert i dette universitetssamarbeidet mellom MUJAS, Addis Ababa University (Etiopia), Christian Medical College, Vellore (India), Makerere University (Uganda), Bergen University College and University of Bergen (Senter for internasjonal helse). I løpet av 2013 avsluttes NOMA-programmet, og det arbeides nå med plattformen for et nytt program (NORHED; se l-for-norhed-seed-funding-2012), hvor også UiB har ambisjoner om å videreføre satsningen. 13 Vi har nå utdannet fire nefrologer i Tanzania i NOMA- programmet (to av disse er dessuten pediatere og således de to eneste barne-nefrologene i Tanzania), og én ble utdannet før det organiserte programmet kom på plass. Vi har i 2013 gitt tilsagn om å gjennomføre vår del av utdanningen av ytterligere én lege fra Tanzania, én fra Uganda og én fra Etiopia. En Bergens-subsidiert dialyseavdeling i Dar-es-Salaam stod ferdig i 2009, moderne innredet i den nye pediatriske blokken ved Muhimbili National Hospital (som er Tanzanias National Hospital), men pga. diverse lokale problemer ble dialysebehandlingen først startet opp i mai Jeg besøkte igjen avdelingen i september i år, og det var da en glede å

17 oppleve at dialysebehandling omsider drives etter de prinsipper som opprinnelig var meningen (akutt-dialyse). Virksomheten styres nå av en gruppe flinke, kreative og dedikerte nefrologer som samarbeider godt og har klare ambisjoner om å bygge opp en lokal og nasjonal nefrologiservice. Avdelingen trenger imidlertid raskt å oppgradere og utvide antallet dialysemaskiner, og nefrologene har et brennende ønske om nyere maskiner (ønsker særlig Fresenius 4008S eller AK69 maskiner). Under oppholdet i september var jeg med på gjennomføringen av den første nyrebiopsien (!) som er utført i Tanzania, et viktig signal til sykehusadministrasjonen lokalt om betydningen av å bygge opp et komplett nyremiljø. Vi har også knyttet en dyktig portugisisk nefropatolog til nyremiljøet ved Muhimbili-sykehuset, hun flyttet til byen i annen hensikt og håpet er at hun skal kunne bygge opp en moderne nyrepatologiservice. Den siste uken i september gjennomførte en av barnenefrologene den første akutte peritonealdialysen ved sykehuset, pasienten var et 1.5 år gammelt barn med anuri i 4 dager og underernæring etter diare, og etter 7 dagers behandling kunne PD avsluttes da diuresen tok seg opp. Dette var også det aller første barnet som ble tatt i dialyse ved sykehuset, en enkel behandling som utgjør forskjellen på liv og død i dette landet! Et stort medisinsk fremskritt, i et land hvor utviklingen i samfunnet nå skjer raskt og hvor Statoil pumper olje ved dørstokken utenfor byen! Imidlertid er verken peritonealdialysevæske eller PD-kateter tilgjengelig pr. dags dato ved sykehuset. Dialysevæsken ble mikset bedside av saltvann, glukose-, bikarbonat- og kalsiumløsninger, og et suprapubiskateter ble kreativt og hendig omgjort til et PDkateter.. Våre kolleger har fått førsteklasses «hands-on»-trening i India, hvor man gjør 3 nyrebiopsier hver dag og legger PD- og HD-kateter selv. Kanskje til og med norske nefrologer burde ta seg en tur dit? I disse dager har den vesle nefrolog-gruppen konstituert seg, og Tanzania Nephrology Society er etablert og har knyttet formell kontakt med ISN. Om kort tid kommer trolig en søknad fra Tanzania Nephrology Society om å bli «søster-forening» av Norwegian Society of Nephrology. Et nytt samarbeids-prosjekt med Zanzibar er kommet i stand det siste året i Bergen. Haukeland universitetssykehus satser stort på å bygge opp en rekke avdelinger (herunder en dialyseavdeling) ved Mnazi Mmoja-sykehuset som er det største sykehuset på Zanzibar, hvor det bor ca. 1 million mennesker. Zanzibar er et vakkert land med en unik historie, det er en del av Tanzania men delvis selvstyrt, bl.a.helse. Dette er et helt annerledes bilateralt prosjekt som koordineres av Avdeling for Internasjonal Helse ved HUS, nærmest et «bottom-up» prosjekt hvor bestillingen er å etablere en dialyseavdeling og utdanne sykepleiere, teknikere, og leger (ikke spesialistutdanning). Ideen er også at her skal kompetanseoppbygging gå begge veier i de ulike spesialitetene som er involvert, således tenker man seg at også yngre leger ved HUS vil kunne jobbe ved Mnazi Mmoja. Medisinske sykdommer domineres i stor grad av alvorlig hypertensjon, diabetes og akutt og kronisk nyresvikt hos unge mennesker, akutt nyresvikt etter preeklampsi er vanlig forekommende, og kortvarig dialysebehandling vil kunne redde mange unge liv. Det står allerede klart et nytt «Haukeland House» hvor HUS-personell har gode bo-fasiliteter. Zanzibar-prosjektet er i hovedsak basert på Fredskorpsmidler, og den første gruppen av håndplukkede lokale sykepleiere kommer til HUS i slutten av dette året. Samtidig reiser en dialysesykepleier fra oss til Zanzibar i ½ år for bl.a. å følge opp utbyggingsprosessen lokalt. Planen er at dialyseavdelingen skal kunne være operativ sent på året Dette er et spennende nytt prosjekt som er forankret hos ikke-korrupte fagpersoner på president/helseminister/sykehusdirektør- 14

18 Targeting hyponatraemia secondary to SIADH Correcting the balance 1 The first and only oral V 2 receptor antagonist Samsca (tolvaptan) tabletter 15 mg og 30 mg C03XA01 RX Indikasjon: Behandling av voksne pasienter med hyponatremi sekundært til SIADH (uhensiktsmessig ADH-sekresjon). Dosering: Behandling med tolvaptan bør innledes med en dose på 15 mg en gang daglig på sykehus. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene, anuri, uttørring, hypovolemisk hyponatremi, hypernatremi, pasienter som ikke merker tørste, graviditet, amming. Advarsler och forsiktighetsregler: Administrasjon av tolvaptan kan føre til for rask økning av natrium i serum ( 12 mmol/l per 24 timer). Derfor bør overvåking for natrium i serum og volumstatus skje senest 4 6 timer etter oppstart av behandling. For rask korrigering av hyponatremi kan forårsake osmotisk demyelinisering. Pasienter som har meget lave basislinjekonsentrasjoner av natrium i serum kan være mer utsatt for altfor rask korrigering. Administrasjon av Samsca samtidig med annen behandling som øker konsentrasjonen av natrium i serum, anbefales ikke. Pasienter bør ha tilgang til vann og kunne drikke under behandling. Pakningsstørrelser: 10 tabl, blister. Dato for siste revisjon av produktresymé: 04/2012. Reseptgruppe: C. Samsca inngår ikke i ordningen med subsidierte legemidler. For fullstendig SPC se og for prisopplysninger se Reference: 1. Samsca SPC apr 2012 Otsuka Pharma Scandinavia AB, Birger Jarlsgatan 27, Stockholm. Tel: , info@otsuka.se, Nordics/0912/SAM/

19 No-Sev Effektiv fosfatbinder 2 Metall- og kalsiumfri 1 Både som pulver og tabletter 1 Renvela Genzyme Middel mot hyperfosfatemi ATC-nr.: V03A E02 TABLETTER, lmdrasjerte 800 mg: Hver tablett inneh.: Sevelamerkarbonat 800 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Sort jernoksid (E 172). PULVER TIL MIKSTUR, suspensjon 2,4 g: Hver dosepose inneh.: Sevelamerkarbonat 2,4 g, propylenglykolalginat, natriumklorid, sukralose. Fargestoff: Jernoksid (E 172). Sitronsmak. Indikasjoner: Behandling av hyperfosfatemi hos voksne pasienter som får hemodialyse eller peritoneal dialyse. Behandling av hyperfosfatemi hos voksne pasienter med kronisk nyresykdom som ikke får dialyse med serumfosfor 1,78 mmol/liter. Bør brukes som én av flere behandlingsmetoder (som kan omfatte kalsiumtilskudd, 1,25-dihydroksy-vitamin D3 eller en av dets analoger) for å kontrollere utviklingen av bensykdommer. Dosering: Anbefalt startdose er 2,4 g eller 4,8 g pr. dag basert på kliniske behov og serumfosfornivå. Serumfosfornivå Total daglig startdose, tas til måltid 1,78-2,42 mmol/liter (5,5-7,5 mg/dl) 2,4 g 1 (1 tablett 3 ganger daglig eller 1 pose fordelt på 3 doser pr. dag) >2,42 mmol/liter (>7,5 mg/dl) 4,8 g 1 (2 tabletter 3 ganger daglig eller 2 poser fordelt på 3 doser pr. dag) 1 Pluss etterfølgende titrering iht. instruksjoner. Ved tidligere bruk av fosfatbindemidler (sevelamerhydroklorid eller kalsiumbasert), bør like doser gis (gram for gram) under overvåking av serumfosfornivåer for å sikre optimale daglige doser. Serumfosfornivået må overvåkes og dosen titreres hver uke til akseptabelt serumfosfornivå er nådd, deretter regelmessig overvåking. Pasienten skal holde sin forskrevne diett. Behandlingen vil være kontinuerlig basert på behovet for å kontrollere serumfosfornivået, og daglig dose forventes å være gjennomsnittlig ca. 6 g/dag. Barn: Anbefales ikke til barn <18 år pga. manglende sikkerhets- og effektdata. Administrering: Tas 3 ganger daglig til måltid. Tablettene skal svelges hele og ikke knuses, tygges eller deles i mindre biter. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. fosfatemi. Tarmobstruksjon. Forsiktighetsregler: Anbefales ikke ved kronisk nyresykdom uten dialyse med serumfosfor <1,78 mmol/liter, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Brukes med forsiktighet ved dysfagi, svelgeproblemer, alvorlige motilitetsforstyrrelser i mage/tarm, inkl. ubehandlet eller alvorlig gastroparese, retensjon av mageinnhold og unormal eller uregelmessig tarmaktivitet, aktiv inflammatorisk tarmsykdom eller omfattende mage-/tarmkirurgi, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. I svært sjeldne tilfeller er tarmobstruksjon og ileus/subileus observert under behandling med sevelamerhydroklorid. Forstoppelse kan være et foregående symptom. Pasienter med alvorlig forstoppelse bør følges nøye under behandling. Behandlingen bør revurderes ved utvikling av alvorlig forstoppelse eller andre alvorlige mage-tarmsymptomer. Pasienter med kronisk nyresykdom kan utvikle lave nivåer av de fettløselige vitaminene A, D, E og K, avhengig av inntak via kosten og sykdommens alvorlighetsgrad. Preparatet kan muligens binde fettløselige vitaminer i fordøyd mat. Ved behandling uten tilskudd av vitaminer, bør serumstatus for vitamin A, D, E og K evalueres med jevne mellomrom. Vitamintilskudd bør gis om nødvendig. Pasienter med kronisk nyresykdom som ikke får dialyse, bør få vitamin D-tilskudd (ca. 400 IE naturlig vitamin D/dag), som kan inngå i et multivitaminpreparat som tas i tillegg til (men ikke samtidig med) sevelamerdosen. Hos peritoneal dialysepasienter anbefales dessuten overvåking av fettløselige vitaminer og folinsyre, da nivåene av vitamin A, D, E og K ikke ble målt i en klinisk studie med disse pasientene. Mulighet for folatmangel kan ikke utelukkes ved langtidsbehandling. Pasienter med kronisk nyresykdom kan utvikle hypokalsemi eller hyperkalsemi. Preparatet inneholder ikke kalsium. Serumnivå av kalsium skal derfor overvåkes regelmessig, og kalsium bør gis som kosttilskudd om nødvendig. Pasienter med kronisk nyresykdom er predisponert for å utvikle metabolsk acidose og serumnivået av bikarbonat bør overvåkes. Dialysepasienter er utsatt for spesifikke infeksjoner. Peritonitt er en kjent komplikasjon ved peritoneal dialyse, og flere tilfeller er rapportert i sevelamergruppen enn i kontrollgruppen. Nøye overvåking skal sikre riktig bruk av egnet aseptisk teknikk og umiddelbar gjenkjennelse og behandling av alle tegn og symptomer på peritonitt. Problemer med å svelge tabletter er mindre vanlig rapportert. Mange tilfeller omfattet komorbide tilstander med svelgeproblemer eller unormale forhold i øsofagus. Forsiktighet bør utvises ved svelgeproblemer, mikstur bør vurderes. Tett overvåking av nivået av thyreoideastimulerende hormon anbefales ved samtidig bruk av sevelamerkarbonat og levotyroksin. Akkumulering av sevelamer er ikke sett etter 1 års bruk. Mulig absorpsjon og akkumulering ved langtidsbehandling (>1 år) kan ikke utelukkes. Preparatet er ikke indisert for behandling av hyperparatyreoidisme. Ved sekundær hyperparatyreoidisme bør preparatet brukes som én av flere behandlingsmetoder, som kan omfatte kalsiumtilskudd, 1,25-dihydroksy-vitamin D3 eller en av dets analoger, for å senke nivået av intakt parathyreoideahormon. Interaksjoner: Interaksjonsstudier er ikke utført med dialysepasienter. Det er sett ca. 50% reduksjon i biotilgjengeligheten av ciprofloksacin ved samtidig administrering av sevelamerhydroklorid, og Renvela skal derfor ikke tas samtidig med ciprofloksacin. Reduserte nivåer av ciklosporin, mykofenolatmofetil og takrolimus er rapportert hos transplantasjonspasienter ved samtidig bruk av sevelamerhydro-klorid, men ga ingen kliniske konsekvenser. Muligheten for interaksjon kan ikke utelukkes, og tett oppfølging av blodkonsentrasjoner av ciklosporin, mykofenolatmofetil og takrolimus bør vurderes under og etter seponering av kombinasjons-behandling. Svært sjeldne tilfeller av hypotyreoidisme er sett ved samtidig bruk av sevelamerhydroklorid og levotyroksin. Forsiktighet skal utvises ved samtidig bruk av legemidler mot arytmi og krampeanfall. Ved administrering av legemiddel hvor redusert biotilgjengelighet kan ha klinisk signifikant betydning for sikkerhet og effekt, bør legemidlet administreres minst 1 time før eller 3 timer etter sevelamerkarbonat, eller legen bør vurdere å overvåke blodnivåer. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Ingen data foreligger. Reproduksjonstoksisitet er vist ved høye doser til rotter. Reduserer absorpsjonen av flere vitaminer, inkl. folinsyre. Risikoen for mennesker er ukjent. Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig, og bare etter en grundig nytte-/risikovurdering for mor og foster. Overgang i morsmelk: Ukjent, men usannsynlig pga. manglende absorpsjon. Ved vurdering hvorvidt amming/behandling skal fortsette/avbrytes, bør barnets nytte av amming og morens nytte av behandling tas i betraktning. Bivirkninger: Vanligst (5%) er bivirkninger i mage/tarm. De fleste av disse er svake til moderate. Svært vanlige (1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, smerte øverst i magen, forstoppelse. Vanlige (1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, dyspepsi, flatulens, magesmerter. Pruritus, utslett, tarmobstruksjon, ileus/subileus og tarmperforering kan forekomme. Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Ingen bivirkninger ved doser opptil 14 g sevelamerhydroklorid/dag i 8 dager. Til pasienter med kronisk nyre-sykdom var maks. gjennomsnittlig daglig dose 14,4 g i én enkeltdose. Egenskaper: Klassisering: Ikke-absorbert fosfatbindende tverrbundet polymer uten metall og kalsium. Virkningsmekanisme: Inneholder flere aminer adskilt med 1 karbon fra polymerskjelettet. Aminene blir protonert i magen og binder negativt ladede ioner, som fosfat, i tarmen. Ved å binde fosfat i mage-tarmkanalen og senke absorpsjonen, reduseres fosfatkonsentrasjonen i serum. Sevelamer binder også gallesyrer. Absorpsjon: Absorberes ikke. Andre opplysninger: Mikstur: Pulveret oppløses i 60 ml vann pr. pose før bruk. Suspensjonen må brukes innen 30 minutter etter rekonstituering. Pakninger og priser: TABLETTER, filmdrasjerte: 800 mg 180 stk. (flaske) 1832,10. PULVER TIL MIKSTUR, suspensjon: 2,4 g 90 stk. (dosepose) kr 2730,60. Sist endret: Ref.: 1. Renvela felleskatalogtekst ( ) 2. J. Delmez et al. Clinical Nephrology 2007;68(6): GENZYME, A SANOFI COMPANY Strandveien 15b Pb Lysaker Tlf: Faks: Genzyme er MT-innehaver for Renvela, som makedsføres av Sanofi

20 nivå lokalt. I Zanzibar-prosjektet vil det også være aktuelt å rekruttere interesserte nefrologer fra andre steder i Norge Utfordring: si gjerne fra til meg hvis.. 1)..noen kan avse én eller flere pent brukte Fresenius 4008S eller AK69 maskiner som kan sendes til Muhimbili National Hospital (haster!) 2)..noen kan tenke seg å bruke (deler av) sin overlegepermisjon til opphold/undervisning av kolleger ved Muhimbilisykehuset i Dar-es-Salaam 3)..noen kan tenke seg å arbeide på medisinsk avdeling på Zanzibar i regi av Fredskorpset/Haukeland universitetssykehus Utsettespersonaletforstrålebelastingveddialyseav pasientbehandletmedradioaktivtjod? AnfinnMehus:SeksjonslederMedisinskfysikk,Avdelingforkreftbehandlingogmedisinskfysikk Haukelanduniversitetssykehus DettespørsmåletblereistviaHMSiforbindelsemedbehandlingavendialysepasientvedHaukeland universitetssykehus.detfinnesliteretningslinjerforslikeproblemstillingerogdetantasat spørsmålethargenerellinteressefornorskenefrologer.medforfatterenstillatelsepubliseresderfor deninternerapportenisinhelhetnedenfor. EinarSvarstad Kortresymeavsaken Pasientharfåttinjisertradioaktivtjodi forbindelsemedterapi.jodakkumuleresi skjoldbruskkjertel,ogoverskuddsaktivitet skillesistorgradutgjennomurindeførste døgn.pga.pasientensmanglende nyrefunksjonskjerdenneutskillelseidette tilfellegjennomdialyse.detteførertilat personaletmåtaforholdsregler,somsikrerat deikkeutsettesforunødvendigbestråling. Avdelingforkreftbehandlingogmedisinsk fysikkhaddeikkeerfaringfrakombinasjonen radioaktivitet/dialyse,ogharavdengrunn fulgtoppdennespesiellesakenmedutvidet måleaktivitet,bådepåpasientogutstyr.vihar ogsåinformertpersonaletomgenerelletiltak foråbeskyttesegmotstrålingfrapasienten, samtfulgtoppiavfallshåndteringenavsåkalt radioaktivtkontaminertavfall.likeledesharvi gittanbefalingeromatpasientidenførste tidenburdefådialysebehandlingisolertfra andrepasienter.viharvidereforetatt 15

21 16 målingeravdialyseapparatetsomble benyttet,foråsikreossatdetikkeinneholder radioaktivitetnårdetigjenskalbrukesav andrepasienter.detteerpridagfrittfor radioaktivkontaminasjon,ogkanigjenbrukes irutine. Alledissetiltakergjortforåsikreossat strålingtilpersonaletholdespåetlavtnivå,og forågipersonaletentrygghetihåndteringen avdennespesiellesituasjonen.determulig forossågietgrovtestimatavstrålingsom personaletharmottattiforbindelsemed dettearbeid.vikjennerstrålenivåetfra pasienten,ogkananslåatenperson maksimaltkanhamottattca.10mikrosivert dersomvedkommendeharoppholdtsegved pasientenkontinuerligi1time.detteanses sometsværtkonservativtestimat,davi forventeratpersonaletikkeoppholderseg oversålangtidinærkontaktmedpasient. Risikoenforbundetmeddenmottattestråling erneglisjerbarogabsoluttutenbetydningfor utviklingavf.eks.fremtidigkreft.forå sammenlignerisikoenmedandrehendelser somogsåførertilbestrålingavmennesker, kanviopplyseatdersomviflyrmellomeuropa ogusavilvimottaca.50mikrosivertpåen strekning,altså5gangersåmyestråling(som vikonservativtanslo).personellsomjobberi strålemiljø,tillatesåmottaenårligdosesom er20.000mikrosivert. Konklusjon:Strålingtilpersonaleti forbindelsemedhåndteringavpasient behandletmedradioaktivtjodmedføreringen fareellerøktrisikoforfremtidigsykdom. Introduksjon

22 17 ofl. ofl. ofl.

23 18 etter før Pasienterogmetode: Resultater:

24 19 Disorders oftheautonomicnervoussystem: Part2.Investigationandtreatment. 21 Hemodialysisclinical practiceguidelinesforthecanadian SocietyofNephrology. 17 Age,race,diabetes, bloodpressure,andmortalityamong hemodialysispatients. 21 Autonomic neuropathyislinkedtonocturnal hypoxaemiaandtoconcentric hypertrophyandremodellingin dialysispatients. 16 Restorationof baroreflexfunctioninpatientswith endstagerenaldiseaseafterrenal transplantation. 24 Orthostatic hypotensionattheintroductory phaseofhaemodialysispredictsall causemortality. 20 Hemodialysisassociated hypotensionasanindependentrisk factorfortwoyearmortalityin hemodialysispatients. 66 Hemodialysiscauses severeorthostaticreductionin cerebralbloodflowvelocityin diabeticpatients. 34

25 Tabell1 Systoliskblodtrykkiliggendeogståendestillingførhemodialysebehandling Ortostatisk respons før HD SBT 20mmHg fall (patologisk respons) SBT 19 10mmHg fall (grenseområde) Antall pasienter (n =53) n=0 n=4 n=1 n=3 n=1 sum n= 9 (17%) n=2 n=1 n=2 n=0 n=3 sum n= 8 (15%) Liggende SBT Hyper Hyper Hyper Hyper SBT i normalområdet n=4 n=1 n=1 n=13 n=17 sum n=36 (68%) Hyper SBTi.e.gjennomsnittligsystoliskblodtrykkmåltvedtreulikedialysebehandlinger SBTi.e.endringisystoliskblodtrykkfraliggende/sittendetilståendestilling; i.e.sbt110mmhg;i.e.sbt= mmHg; Hyperi.e.SBT145mmHg;HDi.e.Hemodialyse. Stående SBT Hyper Hyper Hyper 20

26 Tabell2 Systoliskblodtrykkiliggendeogståendestillingetterhemodialysebehandling Ortostatisk respons etter HD SBT 20mmHg fall (patologisk respons) SBT 19 10mmHg fall (grenseområde) Antall pasienter (n =53) n=2 n=3 n=1 n=3 n=1 sum n=10 (19%) n=4 n=0 n=2 n=2 n=2 sum n=10 (19%) Liggende SBT Hyper Hyper Hyper Hyper SBT i normalområdet n=4 n=1 n=13 n=15 sum n=33 (62%) Hyper SBTi.e.gjennomsnittligsystoliskblodtrykkfratrepåfølgendedialysebehandlinger SBTi.e.endringisystoliskblodtrykkfraliggende/såendetilståendestilling; i.e.sbt110mmhg;i.e.sbt= mmHg; Hyperi.e.SBT145mmHg;HDi.e.Hemodialyse. Stående SBT Hyper Hyper Endoteldysfunksjonhosnyretransplanterte DagOlavDahle*,KristinOmholt,GeirMjøen,KarstenMidtvedt,TorbjørnLeivestad,TrondGeir Jenssen,AndersHartmann,HallvardHoldaas,ogAndersÅsberg. * d_o_dahle@yahoo.com Nyrepasientererutsattforkardiovaskulær sykdom,menviharikkegodenokmetoder foråkartleggerisikonivået. Endoteldysfunksjonerettidligogpotensielt reversibeltstadiumidenaterosklerotiske prosessen,ogkanbliennyprognostisk markør.enkleremålemetodererutviklet, menmåvalideresførdekantasibruki klinikken.endoteldysfunksjonkanogsåha betydningforprogresjonavnyresykdom. Sammenlignetmednormalbefolkningenhar pasientermednyresykdomog nyretransplantertehøyrisikofor hjertesykdomogdød(1),(2).idialyseer risikoenforkardiovaskuklærdød10100 gangernormalbefolkningensrisiko,mensfor 21

27 22 nyretransplanterteerrisikoenlavere,men allikevelomlagtogangerhøyereenni normalbefolkningens(1).detradisjonelle risikofaktoreneforkardiovaskulærsykdom underestimererrisikoenhosnyresyke(3).det ersannsynligatikketradisjonelle risikofaktorersomforstyrrelserikalsium fosfatbalansen,anemi,sympatikusaktivering, inflammasjon,oksidativtstressog endoteldysfunksjonkanværeavbetydning (4). Endoteldysfunksjonerettidligstadiumiden aterosklerotiskeprosessenogoppstårfør anatomiskateroskleroseharutvikletseg. Detteserenforeksempelhosbarnmed hyperkolesterolemi(5).fenomenet karakteriseresavfunksjonelleforandringeri endoteletsomnormaltskalha antitrombotiske,antiinflammatoriske, antiproliferativeogvasorelakserende egenskaper(6). Deteksistereringen gullstandard testfor endoteldysfunksjon.bådeblodmarkørerog funksjonelletesterpåvasomotorikkblirbrukt samtidetsenereårogsåmålingav sirkulerendeendotelcellerog endotelprogenitorceller(7).biomarkørersom indikererendotelskadeog/eller inflammatoriskeprosesseriendotelet inkluderervonwillebrandfaktor, intercellulærtadhesjonsmolekyl1,vaskulært adhesjonsmolekyl1ogsirkulerendecd146+ endotelceller(8).koronarendoteldysfunksjon korrelerermedlaverenivåav endotelprogenitorceller,noesomantyderat redusertevnetilreparasjonavendotelskade kanværeetelementiendoteldysfunksjon(9). Detskalogsåbemerkesatmikroalbuminurier assosiertmedendoteldysfunksjonogen hypoteseeratmikroalbuminurirepresenterer generalisertendoteldysfunksjon(10;11).det finnesimidlertidogsåholdepunkterforat mikroalbuminuri,endoteldysfunksjonog mikroinflammasjonerseparate patofysiologiskeprosessersomkanforsterke hverandre(1012).someksempelkannevnes enstudieavnyretransplantertederrisikoen fordødvarstørsthvisbådeproteinuriog inflammasjonsmarkørervartilstede(13).vi gjordetilsvarendefunni Tromsøundersøkelsenhvorenøketrisikofor plakkprogresjonicarotisforelåhosdemmed bådemikroalbuminuriogforhøyetblodnivåav fibrinogen(14). Deflestekardiovaskulærerisikofaktorerer assosiertmedendoteldysfunksjon,og intervensjonmotrisikofaktoreneledertil bedringiendotelfunksjon(6).ensentral mekanismeerredusertbiotilgjengelighetav nitrogenoksid(no),menogsåandre mediatorereravbetydning(15). EndotelcelleneprodusererNOsomitilleggtil åværeenvasodilatator(16)harenrekke antiaterosklerotiskeegenskapervedåhemme inflammasjon(17),trombose(18)og proliferasjonavglattmuskel(19). EksperimentellestudiertyderpåatNO biotilgjengelighetogsåeravbetydningfor utviklingavnyresykdom(20).endotelavhengig vasodilatasjonkanstimuleresmedikamentelt (acetylkolin,bradykinin,m.fl)ellervedøket blodstrømogerredusertved endoteldysfunksjon(6). Deførstefunksjonelleendoteltestene benyttetintrakoronarinjeksjonavacetylkolin (21)somnormaltgirvasodilatasjon,mensdet vedendoteldysfunksjonerredusertdilatasjon ellerkonstriksjon.prosedyrenkanutløse intraktablespasmerogerrisikabel.for epidemiologiskestudierhardeperifere testeneværtverdifulle.deflesteperifere testeneernoninvasive,smertefriesamt risikofrieogundersøkerendotelavhengig vasodilatasjonpåblodåreriarmene.både perifereogintrakoronaretesterhariflere studiervistsegåværekorrelert(2224),noe somantyderatendoteldysfunksjoneret systemiskfenomen(25).bådekoronareog