Hvilken betydning har fem om dagen for symptomutvikling hos pasienter med irritabel tarm? Prevalens

Transkript

1 Hvilken betydning har fem om dagen for symptomutvikling hos pasienter med irritabel tarm? Vi har i dag lært om kostrådene som skal kunne gi grunnlaget for god helse gjennom hele livet men, vi vet at i behandling av mange sykdommer og lidelser trenger vi å justere på disse rådene for å opprettholde god helse og livskvalitet Mette Helvik Morken Institutt for indremedisin, UiB Avdeling for klinisk ernæring, HUS 3. november 2010 Passer disse rådene til pasienter med irritabel tarm? 1 2 Irritable bowel syndrome (IBS) - en av flere funksjonelle mage-tarm plager (FBDs) Prevalens oppblåsthet smerter diare og/eller forstoppelse og/eller følelse av ufullstendig tømming Aliment Pharmacol Ther Mar 1;17(5): Diagnostiseres ved Roma kriterier 3 Betydelig redusert livskvalitet (Digestion 1999;60:77-81) Betydelig forbruk av helsetjenester, sykepenger, ulike grader av uførepensjon (Aliment Pharmacol Ther Mar 1;17(5):643-50) 4 Patofysiologi kostrelaterte spørsmål er kun en liten brikke i det patofysiologiske nettverket, men en hovedkomponent i den terapeutiske håndteringen av IBS 2/3 forteller at symptomene trigges av spesifikke matvarer, men det har vist seg vanskelig å identifisere disse 5 6 1

2 Tykktarmen Forstyrret fermentering (gjæring) ved IBS? Karbohydrater Bakterier Korte fettsyrer Gass 7 8 Hypotese Mat Tungt fordøyelige karbohydrater: Toleranse hos friske Ufordøyde karbohydrater Gjæring i kolon Hos IBS pasienter Normal tarmflora Unormal tarmflora Grabitske & Slavin, 2009 Asymptomatisk Symptomer 9 Madden & Hunter, Br J Nutr Hvordan hjelper vi disse pasientene? Pasienter med IBS har: 1. en lavgradig inflammasjon i tykktarmen 2. immunaktivering i tykktarmen Samboerskapet bakterieflora - vert fungerer ikke Ved kostendring har vi to muligheter: 1. Behandling med probiotika 2. Endring av tarminnholdet

3 Probiotika Probiotika er levende mikroorganismer som kan endre mikrofloraen i tarmen i helsemessig gunstig retning. Hypoteser: motvirker kolonisering av patogene bakterier, ved å danne en mekanisk barriere, sammen med slim korrigerer ubalanse i tarmflora ernærer tarmslimhinnen (korte fettsyrer) anti-inflammatorisk effekt - aktiverer IL-10-produserende CD4+ T lymfocytter motvirker overfølsomhet i tarmen 13 Arter Bifidobakterium B. bifidum B. longum B. breve B. lactis Andre E. faecalis E. (nissle stammen) S. boulardii S. cerevisiae S. thermophilus VSL#3 Lactobacillus L. acidophilus L. bulgaricus L. casei L.plantarum L. rhamnosus L. GG L. fermentum L. johnsonii L. reuterii (L.acidophilus, L.casei, L.plantarum, L.bulgaricum, B.longum, B.breve, B.infantis, S.thermophilus) 14 Controlled randomized trials assessing the role of probiotics in IBS Probiotic Patients Criteria Duration Outcome Reference L.acidophil us 29 Unspecified 6 positive Halpern 1996 L.caseii GG 25 Rome 20 negative O Sullivan 2000 L.plantarum 60 Unspecified 4 pain,flatulence Nobaek 2000 L.plantarum 40 Unspecified 4 improved IBS B. animalis 274 Rome II 6 improved Qol, 15 stool frequency, bloating Niedzielin 2001 L.plantarum 12 Rome II 4 negative Sen 2002 VSL#3 25 Rome II 8 bloating Kim 2003 L.salivarius B.infantis 77 Rome II 8 improved IBS Mahony 2005 VSL#3 48 Rome II 4-8 flatulence Kim 2005 Multispecie s 103 Rome I-II 24 improved IBS Kajander 2005 L.reuterii 54 Rome II 24 negative Niv 2005 B. infantis 362 Rome II 4 improved all IBS Whorwell 2006 Clinical trial: a multistrain probiotic preparation significantly reduces of irritable bowel syndrome in a double-blind placebo-controlled study E. A. WILLIAMS et al Human Nutrition Unit, School of Medicine, The University of Sheffield, Sheffield, UK Aliment Pharmacol Ther 2008;29: Randomisert dobbelt blind placebo intervensjon: 28 IBS (Roma II) fikk probiotisk coctail, L. acidophilus, B. lactis og B. bifidum 24 IBS (Roma II) fikk placebo 2.5 x10 10 cfu (colony forming units) per kapsel En kapsel per dag i 8 uker Guyonnet Probiotics IBS Placebo Probiotic intervention (A) The effects of placebo, Lactobacillus, and Bifidobacterium on a composite score of IBS. Score derived from the sum of scores for abdominal pain/discomfort, bloating/distention, and bowel movement difficulty. Note significant reduction in composite scores throughout treatment period and into wash-out phase for subjects treated with Bifidobacterium but not with lactobacillus or placebo. (*P <.05 vs placebo) (B) (B) Comparison of peripheral blood mononuclear cells IL-10:IL-12 ratios, at baseline and following therapy with either placebo, Lactobacillus, or Bifidobacterium with that of a normal control period. Change (mean) in scores for (a) quality of life, (b) bloating, (c) satisfaction with bowel habit, (d) days with pain and (e) abdominal pain during the 10-week study (*P < 0.05). 17 O Mahoney et al,gastroenterology 2005;128;

4 Enkelte probiotika vil kunne endre bakteriefloraen i gunstig retning Alle probiotiske stammer vi kjenner så langt «vaskes ut» en til to uker etter at de har etablert seg i tarmen Vi mangler fremdeles tilstrekkelig sammenlignbare studier til å gi klare råd Probiotikabehandling vil gjøre det mulig å følge de offisielle norske kostrådene - med alle de positive effektene dette har i forhold til forebygging av kroniske, kostholdsrelaterte sykdommer Jeg tror det ville være en fordel for folkehelsen om probiotika-løsningen lar seg bevise Hvordan hjelper vi disse pasientene? Vi antar, i henhold til litteraturen, at pasienter med IBS har: 1. en lavgradig inflammasjon i tykktarmen 2. immunaktivering i tykktarmen Samboerskapet bakterieflora-vert fungerer ikke Ved kostendring har vi to muligheter: 1. Behandling med probiotika 2. Endring av tarminnholdet Kan vi redusere bakterienes tilgang på mat? Laktose - laktose malabsorpsjon rapporteres ofte hyppigere i IBS enn i normal populasjon, selv om dette er kontroversielt (Am J Gastroenterol 2009;104[Suppl 1]:S1-S35) Fruktose - 30% av IBS pasienter får symptomer etter fruktoseinntak - frukt, honning, søtningsstoff (Fedon Lindberg) - fruktose bundet til glukose, som i vanlig sukker absorberes lettere (visste Nana Svartz dette i 1945?) Frukto-oligosakkarider (FOS) (fruktaner) - kjeder av fruktosemolekyler, varierende lengde - enzymer i tynntarmen spalter ikke fruktose-fruktose bindinger, tilgjengelig for gjæring - frukt (vannmelon, banan, fersken, ananas og druer), grønnsaker (hvitløk, løk, asparges) og inulin (kosttilskudd) - hvete er vår største kilde til fruktaner Galakto-oligosakkarider (GOS) (Galaktaner) - korte kjeder galaktosemolekyler, bare delvis brutt ned i tynntarmen, tilgjengelig for gjæring - kål, rosenkål, bønner FODMAPS (Fructo Oligo Di Mono And Polyols) Polyoler - sukkeralkoholer - xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol, isomalt, lactitol, hydrogenert lactitol, hydrogenerte stivelses hydrolysater - absorberes dårlig, tilgjengelig for gjæring, sterkt osmotisk aktive - eple, sviske, aprikos, nektarin, fersken, plomme, pære, kirsebær Polydextrose - ikke sukkeralkohol, men dannes fra dextrose og sorbitol og tilsettes matvarer for å øke fiberinnholdet - tilgjengelig for gjæring Eliminasjon?

5 Ved symptomlindring etter eliminasjonsfasen: Ved symptomlindring etter provokasjon: Fruktose provokasjon (en uke) syltetøy frukt (fruktose>glukose) fiken honningmelon rosé vin Fruktan provokasjon (en uke) asparges banan øl hvetebrød hvitløk løk ananas Polyol provokasjon (en uke) aprikos nektarin plomme sukkerfrie drops og pastiller med xylitol/sorbitol/andre polyoler Laktose provokasjon (en uke) yoghurt iskrem melk 25 Fruktose og sorbitol provokasjon eplecider eplejuice eple aprikos fersken pære svisker kirsebær Fruktose og fruktan provokasjon druer rosiner mango vannmelon Hva sier litteraturen? Galaktan provokasjon Galactaner gjæres, men kan forsiktig prøves når symptomene er borte baked beans kål tørkede- og hermetiske bønner grønne bønner rosenkål soya melk soya basert vegan mat linser 26 Dietary triggers of abdominal in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence Shepherd SJ et al Department of Gastroenterology and Monash University Department of Medicine, Australia Clin Gastroenterol Hepatol Jul;6(7): australske pasienter med IBS (Roma II) og fruktose malabsorpsjon diagnostisert ved fruktose pustetest (35g fruktose). fullførte en FODMAP eliminasjon med symptomlindring Skyldtes symptomlindring fruktose alene, eller uabsorberte karbohydrater generelt? Signifikant symptomforverring i 30% av pasientene etter provokasjon både med fruktose og fruktaner, Fruktose syltetøy frukt fruktose>glukose) fiken honningmelon rosé vin Fruktan asparges banan, grønnere øl hvetebrød hvitløk løk ananas 27 Hvilke grunnlag har vi for å mene at gjæringen har betydning for IBS symptomer.. Enhver tilstand som fører til en stor mengde uabsorberte karbohydrater i tykktarmen kan forverre symptomer ved IBS - støttes av studier som identifiserer forskjeller i bakterieflora hos IBS pasienter, sammenlignet med kontroller (J Clin Gastroenterol 2006;40: ) - induserer en osmotisk effekt i tarmen, avføringen blir flytende (Scand J Gastroenterol 1992;27: ) - gjæring produserer gass (J Nutr 1998;128:11-19) - rotter som fikk fruktose fikk alvorligere kolitt ved salmonella infeksjon (Gut 2003;52: ) - interessant når vi vet at 30% av IBS utløses av infeksjon med patogene tarmbakterier (Gastroenterology 1995;108: ) - fruktose malabsorpsjon kan være assosiert med mild depresjon, fruktose eliminasjon er funnet å bedre depresjonen hos noen (Scan J Gastroenterol 2000; ) 28 Dokumentasjon karbohydrat eliminasjon og - provokasjon positiv effekt av fruktose -og/eller sorbitol restriksjon, observasjonsstudier, (Acta Med Scand 1978;203:87-92, Nutr Clin Care 2004;7:92-7, Scand J Gastroenterol 2000;35: , Gastroenterology 1991;101:1453-4) vedvarende effekt (ikke placebo) (Nutr Clin Care 2004;7:92-7) total symptom bedring ved FODMAP-eliminasjon, effekt relatert til compliance (75%) (J Am Diet Assoc 2006;106:1631-9) positiv effekt av fruktose-fruktan eliminasjon (Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765-71) SVAKHET kun en forskningsgruppe (FODMAP) 29 Hele sannheten? 2/3 av pasienter med IBS assosierer symptomer med inntak av mat Dette er spesielt vanlig hos kvinner som også lider av angst (Digestion 2001;63: ) IBS pasienter rapporterer flere symptomer etter inntak av mat med en kombinasjon av mye fett og komplekse karbohydrater (Digestion 2001;63: ) Det er kjent at fettrike måltider reduserer tømming fra magesekken og kan trigge en gastrokolisk reflex hos IBS pasienter (Am J Gatroenterol 2000 Jun;95(6) ) Duodenal infusjon av fett fører til økt følsomhet i tarmen (hypersensitivitet) (Clin gastroenterol Hepatol 2007;5: ) 30 5

6 Framtidige utfordringer skal vi starte intoleranseutredning og eventuelt finne karbohydrat malabsorpsjon? skal vi avvente et gjennombrudd i probiotikaforskningen og håpe at pasienter med IBS skal kunne følge de offisielle kostrådene? 31 Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal : The FODMAP approach Gibson, P.R. et al J Gastroenterol Hepatol 2010;25: FODMAP utredning er spennende 2. Kombinasjonen fett/fodmap er spennende begge alternativene er ressurskrevende og krever fagkompetanse for å begrense eliminasjon og hindre alvorlige avvik fra offentlige kostråd trenger bredere vitenskapelig grunnlag 33 6