Lange C, Aasland J, Hatlinghus S*, Kirurgisk klinikk og Avdeling for bildediagnostikk*, St Olavs Hospital, Trondheim

Transkript

1 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: ÅR MED STENTGRAFTBEHANDLING FOR ABDOMINALT AORTAANEURISME Lange C, Aasland J, Hatlinghus S*, Kirurgisk klinikk og Avdeling for bildediagnostikk*, St Olavs Hospital, Trondheim Innledning St. Olavs Hospital i Trondheim har nå utført endovaskulær behandling for abdominale aortaaneurismer i 14 år. Det er viktig å gjøre en fortløpende vurdering av utvikling og resultater i løpet av perioden. Både pasienthåndteringen, utvelgelse og teknikk har endret seg. Materiale og metode Fra februar 95 til februar 09 er 343 pasienter forsøkt behandlet med stentgraft, 47 kvinner (14 %) og 296 (86 %) menn. Median alder var 73,4 år (49-89). Median aneurismediameter ved operasjon var 60,0 mm (31-105). 8 % av pasientene hadde diabetes, 57 % røykte, 38 % hadde hypertensjon, 22 % hadde hyperlipidemi, 52 % hadde hjertesykdom, 11 % cerebrovasculær sykdom, 12 % hadde nyresykdom og 19 % hadde lungesykdom. 25 pasienter (7,3 %) fikk generell anestesi, mens de øvrige fikk regional/lokalanestesi. Følgende stentgraft er benyttet: Stentor 20, Vanguard 73, Vanguard III 5, Zenith 231, Talent 1, Excluder 7 og Endurant 4 (2 pasienter har ingen graft). 301 (87 %) pasienter ble behandlet elektivt, 31 (9 %) pasienter hadde truende ruptur/symptomer og 11 (3,2 %) hadde ruptur. 12 pasienter hadde inflammatorisk aneurisme og 5 mycotisk aneurisme. Pasientene har vært fulgt regelmessig med klinisk kontroll og CT undersøkelse. Median oppfølgingstid er 2,7 år (0-14). De siste 148 pasienter er behandlet på Fremtidens operasjonsrom, en hybridstue som har angiografi med 3D og CT funksjonalitet. Resultater Tidlig mortalitet (<30 d) var 1,5 %.( 5 pasienter) 3 pasienter i den elektive gruppen (1,0 %), 1(3,2%) pasient blant de med truende ruptur og 1(9%) med ruptur døde. Sekundærprosedyrer er utført hos 83 pasienter(25,2 %), men behovet for sekundærprosedyrer har vært sterkt fallende. Av sekundærprosedyrer var 12(4 %) konvertinger til åpen operasjon, hvorav en akutt. Median postoperativ liggetid har vært 5 døgn(0-67). Diskusjon og konklusjon Vi mener stentgraftbehandling gir tilfredsstillende resultater og tilbyr dette til alle egnede pasienter med AAA over 60 år, spesielt hvis de oppfattes som høyrisikopasienter for åpen kirurgi. Den primære mortalitet er lav, det er nå få komplikasjoner og overlevelsen er like god eller bedre enn ved åpen kirurgi. Liggetiden er redusert og kan trolig reduseres ytterligere. De totale kostnader ved stentgraftbehandling bør imidlertid studeres ytterligere. Det er mulig at de kan reduseres ved å forenkle kontrollopplegget. Vi mener at den reduserte komplikasjonsfrekvens over tid skyldes at stentgraftene er blitt betydelig bedre i løpet av perioden. Data fra litteraturen tyder på at man i større utstrekning bør bruke stentgraftbehandling også ved ruptur hvis forholdene ligger til rette for det. I hele perioden har det vært et nært samarbeid mellom karkirurger og intervensjonsradiologer og vi mener dette er vesentlig for å få gode resultater.

2 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 143 SAMSVAR MELLOM POSTOPERATIVE DIAMETERMÅL PÅ CT ANGIOGRAFI (CT) OG ULTRALYD (Ul): KAN VI REDUSERE ANTALL CT KONTROLLER FOR STENTGRAFT PASIENTER? Nyheim T., Staxrud L. E., Rosén L., Slagsvold C. E. *, Grøtta O. ** og Jørgensen J. J. Oslo Vaskulære Senter, * Sirkulasjonsfysiologisk avdeling, * *Radiologisk avdeling, Oslo Universitetssykehus Aker, Oslo, Norge. Introduksjon: Livslang oppfølgning av abdominale aorta aneurismer behandlet med stentgraft er nødvendig for å påvise lekasjer, migrasjon, knekkdannelse og materiellsvikt. Stabil eller minkende abdominal aorta aneurisme (AAA) diameter er en indikator for vellykket behandling med stentgraft, da det sansynligvis ikke foreligger behandlingstrengende lekasjer. Sammenlignet med Ul er CT kontrollene er ressurskrevende, medfører betydelig strålebelastning og kontrasten er nefrotoksisk. Vi har derfor sammenlignet CT- med Uldiameter for å vurdere samsvar. Materiale og metode: Totalt er 56 pasienter behandlet med Talent stentgraft fra Som ledd i en metodestudie ble etter 1 år 51 pasienter i alderen 75 år (range 55-87) undersøkt med CT og Ul for å sammenligne måleresultatene. Kontinuerlig variable angis i absoluttverdier og standard deviasjon (SD). Pearsons korrelasjonskoeffisient og linjær regresjon ble anvent for å påvise assosiasjonsgrad mellom metodene. Bland- Altman kurve ble brukt for å se på samsvar mellom mean differanse på CT og Ul. Mean differanse i AP diameter med 95 % konfidens intervall angis. Resultater:. Det er høy korrelasjon (0,91) (p< 0,01) mellom AP-diameter målt med de Ul og CT. Regresjonslinjen med regresjonskoefissient lik 0,98 (p<0,01) viser at man pga. meget høy korrelasjon kan estimere den ene variabelen fra den andre. Paired t test viser svak signifikant mean forskjell mellom par av data. Mean differanse mellom de to metoder (CT-Ul) 0.98 med 95 % CI (0,85-1,11), som gir en bias på ca.1mm, som nok ikke har klinisk relevans. Bland- Altman plottet viser at differansene mellom CT og Ul på 1 mm av aneurismediameter. De fleste målingene faller innen to standard deviasjoner (96%) og gir derfor godt samsvar mellom målene. Mean 1 år Standard deviasjon Min og maks CT diameter (mm) Ul diameter (mm) Scatterplott med linjær regresjon Bland Altman kurve med regresjonslinje SD x 2-96% resultanene Differans CT og UL CT diameter i mm UL diam i mm Mean diameter CT og UL i mm Konklusjon: Resultatene viser at samsvar mellom Ul og CT i måling av AP-diameter er høy. Ul vil derfor kunne være et godt alternativ i oppfølgingen av AAA diameteren hos denne pasientgruppen. Pasienter uten høytrykks- lekasjer og stabil eller minkende AAA diameter, kan følges med Ul og røntgen oversikt abdomen. CT brukes selektivt.

3 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 144 ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV RUMPERTE ABDOMINALE AORTAANEURISMER I TRONDHEIM Lange C, Seternes A, Aasland J, Hatlinghus S * Karkirurgisk avdeling, NTNU og Avdeling for Bildediagnostikk* St. Olavs Hospital Trondheim Endovaskulær behandling (EVAR) av AAA (abdominale aortaaneurismer) har vært utført elektivt i Trondheim fra Det er fortsatt usikkert hvilken plass endovaskulær behandling skal ha i behandlingen av AAA. Mange tror at gevinsten ved EVAR er størst ved behandling av rumperte AAA, Det er rapportert 30 dagers mortalitet omkring 10-24%, mens mortalitet ved åpen kirurgi ofte angis til omkring %. Vi har undersøkt resultater ved EVAR hos pasienter med rumperte AAA behandlet ved St. Olavs Hospital. MATERIALE Fra oktober 2003 til mai 2009 er 16 pasienter med rumperte AAA behandlet med EVAR. Det var 13 menn og 3 kvinner. I samme periode ble det totalt behandlet ca 20 rumperte AAA pr år ved St. Olavs Hospital ifølge NORKAR. RESULTATER Pasientene var 76 år(mean, range 58-87) og aneurismene var 64 millimeter (median, range (missing:4)). Systolisk blodtrykk ved innkomst var 105 mmhg (mean og median, range (missing:3)). 3 pasienter er operert i lokalanestesi, 5 i spinal/epidural, 1 i epidural, 7 i generell anestesi. 30 dagers mortalitet er 19 % (3 av 16) Postoperativ liggetid er 8,5 dager median (0-24) Teknisk suksess ble oppnådd i 14 av 16 prosedyrer, en pasient døde under prosedyren før stentgraftet var ferdig implantert, hos en pasient lyktes det ikke å komme opp med protesen, og man måtte konvertere til åpen kirurgi. Komplikasjoner: Tidlige sekundærprosedyrer: En konvertering til åpen kirurgi, To pasienter utviklet abdominalt kompartmentsyndrom og ble behandlet med VAC( vacuum assisted closure) og sekundær lukning. Sene sekundærprosedyrer er utført på to pasienter: En pasient fikk utført PTA venstre lår pga claudicatio 10 mnd postoperativt, og stenting av venstre arteria iliaca på grunn av knekkdannelse og utvikling av tromber etter 13 mnd. En pasient fikk utført trombectomi med patch etter ca 1 år i arteria femoralis communis. Pasientene kontrolleres som våre øvrige pasienter som har fått endovaskulær behandling. DISKUSJON OG KONKLUSJON Man har i publikasjoner diskutert om den lave mortaliteten som rapporteres beror på publication bias, våre tall samsvarer med publiserte tall. Vi vil fortsette å behandle pasienter endovaskulært når de er anatomisk egnet.

4 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 145 DEN RASKE ØKNINGEN I ARTERIELL BLODFORSYNING TIL BEINA UNDER MUSKELARBEID ER AVHENGIG AV KOMPETENTE VENØSE KLAFFER Nådland IH, Toska K, Wesche J Akershus Universitetssykehus, avdeling for kar og thoraxkirurgi, 1478 Lørenskog Universitetet i Oslo, institutt for medisinske basalfag, avdeling for fysiologi, 0316 Oslo Mekanismene som er ansvarlig for regulering av blodstrøm til arbeidene muskulatur er kompliserte og mye diskutert. Det er kjent at muskel-venepumpen bidrar til venøs retur og dermed motvirker ødem utvikling i bena i stående stilling. Imidlertid er det stor uenighet om muskel-venepumpens betydning for den arterielle blodstrømsøkningen som finner sted under et muskelarbeid, og spesielt den raske økningen i starten av muskelarbeidet (Laughlin & Joyner, 2003). I stående stilling vil trykket i arterier og vener øke nedover i beina tilsvarende tyngden av væskesøylen opp til hjertet. Venetrykket vil dessuten kunne påvirkes av muskelvenepumpen på følgende måte. En muskelkontraksjon tømmer venene for blod. Ved hjelp av kompetente veneklaffer vil trykket i venene reduseres under muskelrelaksasjonen, og arteriovenøs trykkgradient øker (Folkow et al., 1971). Dette vil igjen kunne bidra til økt muskelgjennomblødning. Ettersom trykket i vener og arterier øker nedover i beina tilsvarende tyngden av væskesøylen opp til hjertet i stående stilling, vil en muskel-venepumpe effekt på muskelgjennomblødning kunne variere med høyden på væskesøylen. Man forventer en større effekt av muskel-venepumpen i en situasjon hvor det er en betydelig hydrostatisk søyle tilstede. Vi har tidligere påvist at muskel-venepumpen har betydning for blodstrøm til arbeidende muskulatur i bena hos friske forsøkspersoner (Nadland et al., 2009). I denne studien har vi undersøkt betydningen av muskel-venepumpen for blodstrøm til bena hos pasienter med isolert overfladisk venøs insuffisiens. Disse pasientene har et forhøyet ambulatorisk venetrykk, og vi forventer at de har en mindre effektiv muskel-venepumpe enn friske forsøkspersoner. Økningen i blodstrøm i arteria femoralis (ultralyd Doppler) ved leggmuskelarbeid ble undersøkt hos 10 pasienter. De utførte muskelarbeid med kroppen i horisontal stilling, og i vippet stilling (30 grader med hodet opp). 15 sekund etter oppstart av muskelarbeid økte blodstrømmen med 0.21 L/min i horisontal stilling og 0.24 L/min i vippet stilling (ikke signifikant forskjellig). Etter 80 sekund med muskelarbeid stabilisterte muskelperfusjonen seg på 0,20 L/min og 0,22 L/min over hvilenivå i hhv. horisontal og vippet stilling (ikke signifikant forskjellig). Hos friske forsøkspersoner er imidlertid den raske økningen ved muskelarbeid i vippet posisjon større enn økningen ved muskelarbeid med kroppen i horisontal stilling (Nadland et al., 2009). Våre resultater indikerer derfor at at muskel-venepumpen ikke bidrar til økning av muskelgjennomblødning hos disse pasientene. Reference List Folkow B, Haglund U, Jodal M, & Lundgren O (1971). Blood flow in the calf muscle of man during heavy rhythmic exercise. Acta Physiol Scand 81, Laughlin MH & Joyner M (2003). Closer to the edge? Contractions, pressures, waterfalls and blood flow to contracting skeletal muscle. J Appl Physiol 94, 3-5. Nadland IH, Walloe L, & Toska K (2009). Effect of the leg muscle pump on the rise in muscle perfusion during muscle work in humans. Eur J Appl Physiol 105,

5 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 146 PERIFER MIKROVASKULÆR VASOSPASME RAYNAUD FENOMEN: UTREDNING OG BEHANDLING Slagsvold C-E, Stranden E. Sirkulasjonsfysiologisk avd., Oslo Vaskulære Senter, Oslo universitetssykehus, Aker Perifere mikrovaskulære vasospasmer eller Raynaud fenomen er relativt hyppig med prevalens estimert til ca. 10%. Symptomer oppstår betraktelig hyppigere hos kvinner og fremprovoseres som oftest ved kuldeeksponering. Andre stimuli som psykiske påkjenninger, enkelte farmaka og kjemikalier, hormonelle forandringer og tobakk kan imidlertid også være utløsende. Symptomene deles inn i primære vasospasmer (tidligere Raynauds sykdom) uten bakenforliggende sykdom og sekundære vasospasmer (tidligere Raynauds syndrom), hyppigst relatert til bindevevssykdomer. Sekundære Raynaud fenomen kan også utløses av traumer (inkludert vibrasjonsskader), infeksjoner, blod- og endokrine sykdommer, intoksikasjoner, okkluderende arteriesykdommer, etc. Forløpet er som oftest godartet, men pasienter med sekundære Raynaud fenomen har ofte hyppigere og mer symptomer med større tendens til komplikasjoner i form av hudinfeksjoner, nekroser og gangren. Raynaudgruppen representerer vanligvis en andel av pasienter henvist til karkirurgisk vurdering. Ved vår avdeling vurderes årlig rundt 150 slike pasienter. Et klassisk vasospasmeanfall består vanligvis av initiell hvitlig misfarging med kuldefornemmelse (mikrovaskulær vasospasme), etterfulgt av cyanose (venylestase) og til sist rubor (hyperemi). Hvitlig misfarging er vanlig mens cyanose og hyperemi ikke nødvendigvis er uttalt. Diagnostikken baseres hovedsakelig på anamnese og eventuelle kliniske funn. Dersom klassiske Raynaud fenomen med kuldeintoleranse foreligger er ytterligere utredning ikke påkrevet. Tilleggsundersøkelser med kapillær mikroskop av neglesengen og vurdering av mikrosirkulatorisk perfusjon ved laser doppler teknikk kombinert med kuldeprovokasjonstesting anbefales ved uklare tilstander. Hos pasienter med sekundære Raynaud fenomen må andre tilgrunnliggende årsaker avklares og behandles. Ved esktensive symptomer anbefales henvisning til spesialavdeling. Indikasjon for behandling baseres på grad av funksjonell begrensing. Majoriteten av pasientene kan behandles konservativt med råd om bekledning, tiltak i forhold til kuldeeksponering og slår seg til ro med informasjon om tilstandens benigne karakter. I enkelte tilfelle kan hansker/såler med insydde varmeelement, tilgjengelig via hjelpemiddelsentral, være aktuelt. Resultatene av medikamentell behandling er varierende, og bør reserveres pasienter med funksjonsbegrensende symptomer. Ved behov anbefales primært en kalsiumantagonist som nifedipin evt. amlodipin eller felodipin. I alvorlige tilfeller med generelle symptomer (flere ekstremiteter) kan ketanserin (ikke-registrert serotoninantagonist) forsøkes. Ved isolerte symptomer i en ekstremitet kan regional intravenøs sympatektomi representere et alternativ, men administrert ved spesialavdeling. Prostaglandinderivat (iloprost) er aktuelt ved manifeste sår eller gangren hvor annen behandling ikke har oppnådd resultat. Ved skjeldne behandlingsrefraktære alvorlige tilstander kan kirurgisk sympatektomi (torakoskopisk evt. digital adventitiastripping) vurderes.

6 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 147 SUPERVISERT CLAUDIKANT TRENING - 5 ÅRS ERFARINGER D. Bundgaard, B.Guleng Seksjon for Karkirurgi, Kirurgisk avdeling, Sykehuset Østfold Bakgrunn: Claudikantskolen i Fredrikstad opprettedes i høsten 2004 i erkjennelse av at det manglede et tilbud til en særlig gruppe av claudikanter. Vi var de første i Norge med et sådan tilbud? Materiale og metode: I 5-års perioden fra høsten 2004 og frem til nu har 104 pasienter fått tilbud om supervisert gangtrening ved Claudikantskolen i Fredrikstad. Treningen foregår på Fysioterapiavdelingen og ledes av fysioterapeut. Treningstilbudet går over 24 timer og pasientene testes på tredemølle hvor de er deres egen kontroll den 1. og 24. gang. Alle er vurdert og henvist av karkirurg og har ved inkludering og avslutning fått målt ABI. De som har fått dette tilbud har enten vært vurdert til at være inoperable eller at en evt. revaskularisering for eksempel ville betyde intervensjon på leggarterier. Av de 104 pasienter har 59 gjennomført hele treningsprogrammet. 36 pasienter fullførte ikke av ulike årsaker. 9 pasienter trener aktuelt. Resultat: Supervisert gangtrening gir ingen bedring i ABI, men alle pasientene fikk økning i gangdistanse. Alle følte seg generelt i bedre form og enkelte har meldt seg i trimgrupper etterpå. Der finnes flere teorier om hva som gir effekten av trening. Kollateralutvikling, hypoxi i muskulatur som medfører vasodilatasjon og nedsatt blodviskositet som medfører økt mikrosirkulasjon er noen av disse teoriene. Det er spørsmål om effekten holder seg etter endt supervisert trening Konklusjon: Supervisert claudikanttrening er et effektiv og ufarlig tilbud til claudikanter. Dessverre oppfattes dette tilbud ikke som en grønt resept og pasientene har måtte betale rundt 80 kr. per treningstime. Smertedebut Stopp Før 1 Etter 2 Bundgaard. D Karkirurgisk Seksjon, Sykehuset Østfold Fredrikstad, Welhavens Gate 2, 1606 Fredrikstad

7 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 148 ORGANISERTE TRENINGSGRUPPER FOR PASIENTER MED PERIFER ARTERIELL SIRKULASJONSSVIKT EN AKTUELL MODELL Hisdal J 1, Sætre T 2, Jørgensen JJ 2, Sundhagen JO 2, Bø E 3, Bjørnsborg E 4,Stranden E 1 1 Sirkulasjonsfysiologisk avd., 2 Karkirurgisk avd., 3 Fysioterapi avd., 4 Lærings- og mestringssenteret, Oslo Vaskulære Senter, Oslo universitetssykehus, Aker, Oslo Bakgrunn: Prevalensen av perifer arteriell sirkulasjonssvikt (PAS) er økende. I befolkningen eldre enn 65 år, er prevalensen nå mellom % (1). Foruten samfunnsøkonomiske konsekvenser har denne sykdommen ofte personlige konsekvenser knyttet til redusert fysisk funksjon og livskvalitet. På grunn av begrensende claudicatio intermittens (CI) opplever mange pasienter at de blir dekondisjonerte, får redusert muskelmasse og manglende muskelstyrke som igjen forsterker tilstanden ytterligere (2). Ved progresjon av sykdommen reduseres etter hvert gangfunksjonen såpass mye at pasientene invalidiseres og isoleres sosialt. Ved ytterligere progresjon til kritisk iskemi med hvilesmerter og kroniske sår, er pasienten amputasjonstruet. En rekke studier har vist at regelmessig fysisk aktivitet øker både smertefri- og maksimal gangdistanse hos pasienter med PAS. I Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document (TASC II) anbefales også regelmessig fysisk aktivitet som primær behandling for pasienter med PAS (3). Pasienter som i dag får diagnosen PAS blir derfor anbefalt å fortsette, eller å begynne med regelmessig trening. Til tross for dette er vår er erfaring er at mange har problemer med å komme i gang med trening. En studie av Bartelink et al viste at over 50 % av pasienter med CI ikke trener regelmessig til tross for sterke anbefalinger fra helsepersonell disse pasientene har kontakt med (4). En av de viktigste grunnene som ble oppgitt for ikke å trene var mangel på organisert tilbud med trener. Kurskonseptet: Får å bedre vårt tilbud til denne pasientgruppen, startet vi høsten 2007 et treningstilbud for pasienter med PAS. Vi har etter hvert videreutviklet dette konseptet, og tilbyr nå treningskurs med oppstart 4 ganger årlig. Hvert treningskurs består av et 8 ukers treningsopplegg der pasientene trener to ganger i uka med en kvalifisert instruktør. Det arrangeres på hvert kurs i tillegg to temakvelder, en om ernæring og en om røyking. For de som er interessert er det også mulighet for individuell oppfølging av ernæringsfysiolog i tillegg til individuelt røykeavvenningskurs. Målet med kurset er primært å hjelpe pasientene med å komme i gang med fysisk aktivitet og gjøre dem bedre i stand til å fortsette med dette på egen hånd etter at kurset er ferdig, eventuelt bli med på andre organiserte treningstilbud. Om nødvendig kan pasientene delta på flere kurs. Invitasjon: På høstmøtet 2009 vil alle sentra som behandler pasienter med PAS inviteres til å delta i et prosjekt der målsetningen er å starte opp treningsgrupper over hele landet med utgangspunkt i konseptet vi allerede har lyktes med å etablere ved Oslo Vaskulære Senter. Om vi lykkes med dette, vil vårt tilbud til denne pasientgruppen bedres betraktelig Referanser 1. Diehm et al. Atherosclerosis 2004;172: Milani RV et al. Vascular Medicine 2007; 12: Norgren L et al. J Vasc Surg 2007;45(suppl S):S5-S Bartelink et al. British Journal of General Practice 2004;54(500):

8 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 149 ORGANISERT TRENING ØKER MAKSIMAL BLODSIRKULASJON I BEINA HOS PASIENTER MED PERIFER ARTERIELL SIRKULASJONSSVIKT Hisdal J 1, Enoksen E 2, Stranden E 1, Jørgensen JJ 3, Sundhagen JO 3, Sætre T 3 1 Sirkulasjonsfysiologisk avd., 3 Karkirurgisk avd. Oslo Vaskulære Senter, Oslo universitetssykehus, Aker, Oslo. 2 Norges idrettshøgskole Bakgrunn: Prevalensen av perifer arteriell sirkulasjonssvikt (PAS) er økende. I befolkningen eldre enn 65 år, er prevalensen nå mellom % (1). På grunn av begrensninger claudicatio intermittens (CI) medfører opplever mange pasienter at de blir dekondisjonert, får redusert muskelmasse og manglende muskelstyrke som igjen forsterker tilstanden ytterligere (2). Ved progresjon av sykdommen reduseres etter hvert gangfunksjonen såpass mye at pasientene etter hvert blir delvis invalidisert av dette. En rekke studier har vist at regelmessig fysisk aktivitet øker både smertefri- og maksimal gangdistanse hos pasienter med PAS (3). I Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document (TASC II) anbefales derfor regelmessig fysisk aktivitet som primær behandling, for pasienter med PAS (4). Mekanismene som ligger til grunn for den positive effekten av regelmessig trening er imidlertid ennå ikke fullstendig klarlagt. Hypotese: Hypotesen i denne studien er at en periode med regelmessig trening øker både smertefri og maksimal gangdistanse, som følge av økt blodsirkulasjon i beina hos pasienter med PAS. Metode: Fra våre poliklinikker ved Oslo Vaskulære Senter ble 29 pasienter med PAS (49-76 år) rekruttert til å delta i studien. I tillegg til diagnostisert PAS var inklusjonskriteriene ankel/arm indeks <0,9 og smertefri gangdistanse <500 m. Før og etter en periode med 8 uker regelmessig trening med instruktør (1 t to ganger per uke), ble smertefri og maksimal gangdistanse undersøkt med en standardisert tredemølletest. I tillegg ble ankel/arm indeks, tåtrykk og pulsvolumutslag distalt på begge legger, målt som indirekte mål på pasientenes hvileblodstrøm. I tillegg ble både hvile- og maksimal (reaktiv hyperemi) blodstrøm målt med venøs okklusjons plethysmografi teknikk. Verdier blir presentert som median (95 % konfidensintervall). Wilcoxon matched-pairs signed rank test ble brukt for å teste for signifikante forskjeller. Resultater: Etter 8 ukers regelmessig trening fikk pasientene en signifikant økning både i smertefri- og maksimal gangdistanse. Smertefri gangdistanse økte fra 77 (55-198) m til 150 ( ) m, p=0,0001. Maksimal gangdistanse økte fra 306 ( ) m til 536 ( ) m, p=0,0017. Det var ingen endring i noen av parameteren på hvileblodstrøm. Maksimal blodstrøm i beina økte imidlertid signifikant (p=0,003). Etter 8 ukers trening hadde pasientene 25 (17-58) % høyere maksimal blodstrøm en før treningsperioden startet. Konklusjon: Denne studien bekrefter tidligere studier som har vist at regelmessig trening fører til en betydelig økning i både smertefri og maksimal gangdistanse hos pasienter med PAS. Resultatene viser også at økt maksimal blodsirkulasjon i beina sannsynligvis er en av hovedfaktorene til den forbedrede gangfunksjonen. Referanser 5. Diehm et al. Atherosclerosis 172: , Milani RV et al. Vascular Medicine 2007; 12: Leng et al. Cochrane Database Syst. Rev, Norgren L et al. J Vasc Surg 2007;45(suppl S):S5-S67.

9 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 150 ORGANISERT VEILEDET TRENING REDUSERER PLASMANIVÅET AV DE ENDOTELIALE INFLAMMATORISKE MARKØRER E-SELECTIN OG ICAM-1 I PASIENTER MED PERIFER ATEROSKLEROTISK SYKDOM. Sætre T 1, Enoksen E 2, Lyberg T 3, Stranden E 1, Jørgensen J.J 1, Sundhagen J.O. 1, Hisdal J 1. 1) Oslo Vaskulære Senter, OUS, Aker; 2) Norges Idrettshøgskole, Oslo; 3)Kompetansesenter for klinisk forskning, OUS, Ullevål Bakgrunn. Forhøyede plasmanivåer av både generelle og spesifikt endotel-deriverte inflammatoriske markører kan påvises i pasienter med perifer aterosklerotisk sykdom (PAS). Det er vist at trening som øker gangdistansen hos slike pasienter kan redusere nivået av generelle inflammatoriske markører, men effekten på spesifikke endoteliale markører er ikke kjent. PAS er en kronisk inflammatorisk sykdom der endotelial aktivering, uttrykt f.eks ved økt ekspresjon av adhesjonsmolekyler, spiller en sentral rolle. Tidligere studier har vist at de endoteliale adhesjonsmolekyler E-selectin, ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) og VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) kan være prediktive risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom. For å belyse effekten av veiledet trening på utvalgte adhesjonsmolekyler designet vi en studie med hypotesen at trening bedrer endotelfunksjonen, uttrykt ved reduserte plasmanivåer av E- selectin, ICAM-1 og VCAM-1. Material/metode. Pasienter (n=29, alder 49-76) med diagnostisert PAS, ankel-armindeks<0,9 og maksimal gangdistanse 306 ( )m (median, range) ble inkludert. Før og etter 8 uker veiledet trening gjennomførte pasientene en standardisert tredemølletest for å bestemme smertefri (PWD) og maksimal gangdistanse (MWD), og plasmaprøver ble analysert på E-selectin, ICAM-1, VCAM-1 med kommersielle ELISA metoder. Verdier oppgis som median (95% CI). Wilcoxon signed rank test ble brukt for å teste endring i parametre etter trening. Resultater. Trening i 8 uker nær doblet pasientenes gangdistanser. PWD økte fra 77 ( ) m til 150 ( ) m, og MWD fra 306 ( ) m til 535 ( ) m. PWD økte fra 77 ( ) m til 150 ( ) m og MWD fra 306 ( ) m til 535 ( ) m p<0.05. Plasmanivået av E-selectin og ICAM-1 falt signifikant; E-selectin fra 45.5 ( ) ng/ml til 40.4 ( ) ng/ml, og ICAM-1 fra ( ) ng/ml til ( ) ng/ml. Ingen endring i VCAM-1-nivå kunne påvises. Det var ingen korrelasjon mellom reduksjon i adhesjonsmolekyler og økning i gangdistanse. Konklusjon. Denne studien viser at organisert veiledet trening ved PAS er en god og effektiv treningsform som øker pasientens gangdistanse og reduserer karendotelets inflammatoriske aktivering. Den gunstige antiinflammatoriske effekt synes uavhengig av økning i gangdistanse.

10 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 151 ÅPEN KIRURGI VED SYKDOM I AORTA DESCENDENS OG THORACOABDOMINALIS Krohg-Sørensen K*, Lingaas PS**, Rein KA**, Aasmundstad TA***, Geiran OR**. *Karkirurgisk seksjon og ** Seksjon for voksen thoraxkirurgi, Thoraxkirurgisk avdeling ***Anestesiavdelingen. Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet, 0027 Oslo. Kirurgisk behandling av sykdom i aorta descendens og thoracoabdominalis er forbundet med høy mortalitet og morbiditet, og endovaskulære teknikker utvikles i håp om å kunne redusere operasjonsrisikoen. Som et grunnlag for sammenligning, før vi vurderer innføring av nye metoder, presenterer vi en gjennomgang av våre resultater med åpen kirurgi. Materiale og metode: I perioden 1. januar desember 2008, ble det utført 441 thorakotomier og thorakolaparotomier for aortasykdom. Data ble registrert prospektivt, og mortalitet kontrollert mot Folkeregisteret. 48 % av inngrepene ble utført på hjerte-lunge maskin. Endepunkter var 30 dagers mortalitet og medullaischemi, og logistisk regresjonsanalyse ble brukt for å identifisere variabler assosiert med disse. Studien er godkjent av Etisk komité og Personvernombudet. Resultat: Det var 114 thorakotomier og av Crawford type I, II, III og IV henholdsvis 27, 36, 91, og 173 inngrep % av inngrepene ble gjort for ruptur. 30 dagers mortalitet var 9.8 % etter inngrep for intakt aorta, og 33.8 % ved ruptur (p=0.000). Dødelighet for ikke rumperte tilfelle var 15.1 % i perioden og 7.4 % i (p=0.02), mens gjennomsnitt årlig volum økte fra 28 til 43. Ettårs mortalitet var 21.6 % (16.5 % for intakt aorta). 30 pasienter fikk medullaischemi (6.8 %). Mortalitet og medullaischemi var signifikant relatert til alder 70 år, Crawford type II, lang operasjonstid, øket transfusjonsbehov, >24 timer på respirator, postoperativ nyresvikt og reoperasjon. Preoperative variabler ble inkludert i multivariat analyse, som viste at alder 70 år, Crawford type II, ruptur og operasjon før 2002 predikerte død før 30 dager, mens høy alder, Crawford type 2 og medikamentell behandling av hypertensjon også predikerte medullaischemi. Diskusjon: Våre resultater bekrefter at åpen kirurgi for sykdom i aorta descendens og thorakoabdominalis har høy risiko for komplikasjoner. Resultatene er sammelignbare med andre sentre, og bedre enn populasjonsbaserte serier. Vi har forbedret resultatene den siste del av perioden, samtidig som volumet har øket. En litteraturgjennomgang viser at endovaskulære teknikker ikke gir bedre resultater. For aorta descendens synes åpen og endovaskulær behandling å være komplementære metoder. Når det gjelder thorakoabdominale aorta er erfaring med grenede stentgraft så langt bare publisert fra noen få sentere, langtidsresultater er ikke kjent, aortadisseksjon og okklusiv sykdom kan være kontraindikasjoner, og implantatene må lages individuelt, er dyre, og ikke tilgjengelige i hastesituasjoner. Hybride teknikker med stentgraft i aorta og extra-antomiske bypass til viscerale kar synes å gi skuffende resultater i de sist publiserte meta-analyser, og anbefales kun som alternativ til konservativ behandling hos inoperable pasienter. Inntil det foreligger dokumentasjon på at nye metoder er trygge og gir holdbare resultater, vil åpen kirurgi fortsatt være den viktigste behandlingsmetoden. Resultatene ved åpen kirurgi er avhengig av teamets erfaring og et tilstrekkelig volum. Dette materialet presenteres ved Annual meeting of The European Society for Vascular Surgery, 6. september 2009.

11 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 152 PSEUDOANEURISME UTGÅTT FRA ARTERIA KAROTIS INTERNA. VURDERING OG BEHANDLING. KASUSTIKK Oskarsson, G.V., Lie, B., Stavis, P., Eggum, R. Karkirurgisk seksjon Sykehuset Buskerud, Vestre Viken HF Dronninggata 28, 3004 Drammen En pasient med et stort og raskt voksende pseudoaneurisme på ve a. karotis presenteres. Vi diskuterer behandlingsmessige avveininger, forløp og resultat.

12 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 153 KAROTISKIRURGI (TEA for CIS) VED SYKEHUSET BUSKERUD. ET 10 ÅRS MATERIALE ( JULI JUNI 2009). Eggum,R., Oskarsson, G.V., Lie, B., Stavis,P. Karkirurgisk seksjon, Sykehuset Buskerud, Vestre Viken HF Dronninggata 28, 3004 Drammen Et materiale på 227 inngrep vil bli presentert med demografiske data, risikofaktorer, komplikasjoner og et års oppfølging.

13 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 154 CAROTIS KIRURGI VED SYKEHUSET ØSTFOLD M. Sahba, H. Rustad, D. Bundgaard, O. Urnes, A. Debes Seksjon for Karkirurgi, Kirurgisk avdeling, Sykehuset Østfold Bakgrunn: Hensikten med studien var å vurdere behandlingen av carotisstenose ved vår avdeling. Materiale og metode: I 5 årsperioden 1 jan 2004 til 31. dec 2008blev det operert 185 pas. med carotisstenose. Materialet er gjennomgått i en retrospektiv studie. 129 pas. var menn (70%), 56 kvinner (30%). Gjennomsnitt alder var 69 år for hele gruppen og 69,5 år for asymptomatiske pasienter. Operasjonsindikasjon var asymptomatisk carotisstenose hos 83 pas (45%), amaurosis fugax 17 pas (7%), TIA 44 pas (24%), minor slag 40 pas (21,5%) og major slag 1 pas (0.5%). Preop. blev 177 pas. (95,7%) undersøkt med ultralyd og 146 pas. (79%) med Mr/Ct angio halskar. 39 pasienter (21%) hadde samtidig høygradig kontralateral stenose. Tid fra symptom til operasjon var under en måned hos 31 pas (30.7%) og over 3 måneder hos 51 pas (50.5%) blant symptomatiske pas. I 2008 ble 15 pas (48,5%) av symptomatiske pas operert innen en måned fra symptom debut. Det ble målt stumptrykk i carotis interna hos 164 pas (88,6%) og brukt shunt hos 44 pas (24%). 73 pas (39,5%) fikk venepatch, 98 pas (53%) kunstig patch og 14 pas (7,5%) ingen patch. Resultat: Ved 1 månedskontroll: Symptomatiske pas: 7 pas (6,9%) pådro seg cerebrale hendelser postoperativt hvorav 2 pas (2%) fikk cerebral blødning ( minor stroke), 2 pas (2%) TIA og 3 pas (2,9%) minor strok. Ingen major stroke eller mortalitet i gruppen. Asymptomatiske pas: 3 pas (3,6%) pådro seg cerebrale hendelser postoperativt hvorav 1 pas (1,2%) TIA, 1 pas (1,2%) minor stroke og 1 pas (1,2%) fikk cerebral blødning. Pasienten med cerebral blødning fikk major stroke og døde. Konklusjon: På bakgrunn av vår studie, synes behandlingen av carotisstenose ved vår avdeling å følge internasjonale tall når det gjelder postoperative komplikasjoner. Vi fant ingen sammenheng mellom komplikasjonsfrekvens og bruk av shunt, kontralateral høygradig carotisstenose.vi fant heller ikke signifikant forskjell mellom stenosegraden påvist ved ultralyd og Mr/Ct angio. Tiden fra symptom til operasjon har blitt forkortet i 2008 i forhold til årene

14 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 155 TID FRA SYMPTOM TIL OPERASJON VED CAROTISKIRURGI VED SYKEHUSET ØSTFOLD HF Rustad H, Reiersen AT, Sahba M, Debes A, Bundgaard D Karkirurgisk seksjon, Kir.avd, Sykehuset Østfold HF Bakgrunn: Flere store studier har vist at det er gunstig med tidlig operasjon av symptomatiske carotisstenoser. Tiden fra symptom til operasjon er av stor betydning for risikoreduksjon for slag. Karkirurgisk seksjon og nevrologisk avdeling ved Sykehuset Østfold samarbeider om utredningen av pasientene. Fra mars 2008 har det vært spesielt fokus på tidsbruk ved utredning før en eventuell operasjon. Målsetning har vært å operere de aktuelle pasientene innen 14 dager fra første symptom. Standard utredning inneholder UL halskar og i tillegg MR eller CT angiografi, samt vurdering av nevrolog. Mål: Vurdere om man har klart å operere de henviste pasientene innen 14 dager fra første symptom. Materiale og metode: 25 pasienter med symtomatiske carotisstenoser ble operert f.o.m t.o.m Pasientene hadde hatt TIA, amaurosis fugax eller slag innenfor 6 måneder forut for operasjonsdato. Pasientgrunnlaget er hentet ved retrospektiv registrering fra elektronisk pasientjournal. Gruppen bestod av 18 (72%) menn og 7 (28%) kvinner. Median alder var 67 år (54-87) for hele pasientgruppen, med hhv 67.5 (54-83) år for menn og 66 (64-87) år for kvinner. 7 (28%)av pasientene hadde TIA, 6(24%) amaurosis, 12 (48%) hadde slag som symptom. Resultater: 15 pas (60%) ble henvist fra nevrolog, 5(20%) fra allmenlege, 4(16%) fra indremedisiner, og 1(4%) fra øyelege. Median tid fra henvisning (til karkirurg)til operasjon: 19 (2-96) dager Median tid fra symptom til operasjon er 37(3-120) dager 8 (32%) ble operert innen 14 dager etter symptom. Av disse var 7 (87%) henvist av nevrolog, 1 (23%) var henvist av medisiner. Median tid fra symptom til operasjon fra nevrolog er 15 (3-120) dager, fra indremedisiner 35 (7-120 )dager og fra fastlege 90 ( dager). Tid fra henvisning til operasjon er tilsvarende 12 (2-66), 31 (2-47) og 66 (19-96) dager. Når det gjelder median tid fra symptom til operasjon er det 72.5 (20-120) dager for amaurosis, 64 (3-120) dager for TIA og 14 (3-120) dager for minor stroke. Konklusjon/Diskusjon: En tredjedel av pasientene ble operert innenfor 14 dager. Det er flere muligheter for forsinkelser i utredningsprosessen. Forskjeller i henvisningsrutiner fra allmenpraksis, nevrolog, indremedisiner og øyelege kan påvirke den totale tiden. Ytterligere informasjon og samarbeid med primærhelsetjenesten, nevrolog, medisiner, samt radiolog vil være av stor betydning.

15 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 156 DIAMETER AV INFRARENALE AORTA - EN RISIKOFAKTOR FOR ABDOMINALT AORTAANEURYSME (AAA). TROMSØUNDERSØKELSEN Steinar Solberg a, Signe Helene Forsdahl b, Kulbir Singh c, Bjarne Koster Jacobsen b a Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet, b Institutt for Samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø, c Røntgenavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge Bakgrunn. Etablerte risikofaktorer for AAA er høy alder, mann, røyking, dyslipidemi, hypertoni og en positiv familieanamnese. Andre, mulige risikofaktorer er; inflammasjon, autoimmune forandringer, infeksjon og enzymforandringer i aortaveggens matrix. Om dette er risikofaktorer for- eller konsekvenser av AAA er uavklart. Betydning av infrarenal aortadiameter som risikofaktor for AAA er ikke avklart. Ei heller er den underliggende forklaring på hvorfor menn har høyere risiko for AAA enn kvinner funnet. Formålet med dette arbeidet var å undersøke om maksimal diameter av infrarenale aorta er en risikofaktor for utvikling av AAA over en 7 års oppfølgingsperiode, og om større aortadiameter hos menn kan forklare den økte risiko for AAA hos menn sammenlignet med kvinner. Materiale og metode. I fikk 6892 menn og kvinner undersøkt bukaorta med tanke på AAA. I 2001 ble 4699 av disse undersøkt på nytt. Det var 4265 personer som fikk gjort nøyaktig måling av bukaorta og ikke hadde AAA i I var gjennomsnittlig maksimal diameter 21,8 (SD 2,4) mm hos menn og 19,4 (SD 2,4) mm hos kvinner. Det ble i 2001 funnet 116 insidente tilfeller av AAA. Risiko for å utvikle AAA i løpet av denne 7-års periode ble analysert i en multippel logistisk regresjonsanalyse med maksimal infrarenal aorta som prediktor og korreksjon for kjente risikofaktorer. Resultater. Sammenlignet med personer med diameter mm, hadde menn og kvinner med diameter < 18 mm og 27 mm, i en analyse der det var justert for kjønn, alder og kardiovaskulære risikofaktorer, en odds ratio for AAA på henholdsvis 0,30 (95 % KI 0,10-0,88) og 4,22 (95 % KI 1,94-9,19) (p< 0,001 for lineær trend). I en analyse med kun kjønn og alder som prediktorer for AAA var kjønn en signifikant risikofaktor for AAA med odds ratio på 3,06 (95 % KI 2,04-4,58, p< 0,001). Men, med korreksjon for diameter av infrarenale aorta ble effekten av kjønn svekket, og var ikke statistisk signifikant (odds ratio 1,45 (95 % KI 0,93-2,30, p=0,10). Konklusjon. I denne befolkningsundersøkelsen er diameter av infrarenale aorta er en sterk, selvstendig og signifikant risikofaktor for AAA. En større diameter på infrarenale bukaorta hos menn sammenlignet med kvinner synes å være den viktigste underliggende forklaring på den økte risiko for AAA hos menn.

16 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 157 AORTAKIRURGI ER DET TRYGT Å BLI OPERERT AV LEGE I UTDANNELSE? Estop-Garanto M., Kazmi S. S. H. Oslo Vaskulære Senter, Oslo Universitetssykehus, Aker, Trondheimsveien 135, 0514 Oslo I 1993 fant Karkirurgisk seksjon ved Aker sykehus ut at resultatet av aortakirurgi var uavhengig av om hovedoperatøren var spesialist i karkirurgi eller ikke. Vi ønsket nå å se om det samme gjaldt for I 2008 ble 61 pasienter operert elektivt på aortanivå med åpen implantasjon av infrarenal karprotese. Pasienter som tidligere hadde gjennomgått aortakirurgi eller fått satt inn stentgraft er ikke inkludert. Av 61 er 59 tilgjengelige for retrospektiv undersøkelse. Resultatene er relatert til operatørens formelle kompetansenivå og delt inn i 2 grupper: Gruppe I: ikke spesialist i karkirurgi (4 forskjellige kirurger); Gruppe II: spesialist i karkirurgi (8 forskjellige kirurger). Gruppe I (27 pasienter) hadde følgende sammensetning: 23 pasienter med aneurisme (12 rørgraft, 11 Y-graft) og fire med atherosklerose (alle Y-graft). Gjennomsnittsalderen var 67,6 år (55-80), der 3 pasienter tilhørte risikogruppe (ASA) 2 og 24 risikogruppe 3. Gruppe II (32 pasienter) hadde følgende sammensetning: 25 med aneurisme (11 rørgraft, 14 Y-graft) og syv med atherosklerose (alle Y-graft). Gjennomsnittsalderen var 68,6 år (44-85), der 3 tilhørte risikogruppe 2 og 29 risikogruppe 3. Mann-Whitney t-test er brukt for analyse av data. Operasjonstid -Rørgraft (min) -Y-graft (min) Gruppe I. N=27 Gruppe II. N=32 p 116 (SD 34) 223 (SD 65) 165 (SD 56) 242 (SD 76) 0,01 ns Avklemmingstid (min) 69 (N=25) 94 (N=30) 0,04 Peroperativ blødning -Rørgraft (ml) -Y-graft (ml) 1021 (SD 682) 2547 (SD 2441) 1695 (SD 1464) 2667 (SD 3976) ns ns Perop. blodtransfusjon -Rørgraft (ml) -Y-graft (ml) 3990 (SD 443) 1433 (SD 1561) 679 (SD 791) 1419 (SD 2264) Intensivdøgn 2 (0-12) 3 (1-19) Post-op. sykehusdøgn 9 (5-39) 10 (5-50) Reoperasjoner (antall) 2 0 Tidlig mortalitet* (antall) 0 0 *: innen 30 dager Konklusjon: Vi kan konkludere med at resultatet av elektiv aortakirurgi fortsatt stort sett er uavhengig av om hovedoperatøren er spesialist i karkirurgi eller ikke. Imidlertid fant vi for den aktuelle perioden signifikante forskjeller hva gjelder operasjonstid ved innsetting av rørgraft og avklemmingstid som går i favør av legene i utdannelse. ns ns

17 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 158 ARTERIA SUBCLAVIASKADER ETTER STUMPE TRAUMER Kiil S 1, Olstad OA 1, Bergh GG 1, Eken T 2, Pillgram-Larsen J 3 1 Oslo Vaskulære Senter, Oslo Universitetssykehus, Aker; 2 Traumeregisteret og 3 Thoraxkirurgisk avd, Oslo Universitetssykehus, Ullevål Bakgrunn: Arteria subclaviaskader etter stumpt traume er en sjelden skade forbundet med høy morbiditet og mortalitet. Kritisk iskemi av armen er uvanlig pga god kollateral sirkulasjon. Arteriografi er gullstandard for identifisering av skaden hos stabile pasienter. Proksimal kontroll sikres best med cervical forlengelse av median sternotomi. Hos utvalgte pasienter har endovaskulær behandling blitt brukt. Materiale: Traumeregisteret ved Ullevål universitetssykehus (UUS) registrerte i løpet av en 6-årsperiode fra 2000 til 2006 sju pasienter med skade på subclavia etter stumpt traume. Fire av pasientene var MC-førere, de tre andre var forsetepassasjerer eller førere av personbil. Alle var multitraumatisert etter høyenergitraumer med ISS mellom 34 og 50, gjennomsnitt 43. To hadde hjertestans, en ble nødthorakotomert i akuttmottaket, begge overlevde. Statistisk beregnet overlevelsessjanse, probability of survival (Ps), varierte i materialet fra 0,30 til 0,95; gjennomsnitt 0,51. Seks av sju var i sjokk ved ankomst med tegn til hypotensjon (systolisk BT <90 mmhg og/eller metabolsk acidose (BE -4)). Alle hadde multiple frakturer i både over- og underekstremitetene. Av de fem overlevende hadde to traumatisk amputasjon av en underekstremitet. Behandling: Tre av pasientene var utblødd pga avrevet subclavia og ble operert med bypass, tre ble endovaskulært behandlet med embolisering. De tre som ble operert åpent, fikk hhv 17, 28 og 36 SAG. Resultat: Av de tre som ble operert med bypass hadde to plexusskade og fikk senere amputert armen. En overlevde, også med plexusskade. Tre hadde intimaskade, hvorav to ble coilet og har god funksjon i armen, den siste døde av hodeskade. En døde av hodeskade før karkirurgisk behandling. Konklusjon: Pasienter med subclaviaskader etter stumpt traume har komplekse skader. Mortalitet er som hos alle multitraumatiserte, relatert til hemodynamisk status ved innleggelse. Dersom det er åpenbart at plexus er avrevet bør en unngå omstendelig karkirurgi som kan sette pasientens liv i fare.

18 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 159 RESULTATER ETTER ANLEGGELSE AV ARTERIOVENØSE FISTLER HOS PASIENTER MED TERMINAL NYRESVIKT Kummen M 1, Dahl T 2,3 1 NTNU, Det medisinsk fakultet, 7000 Trondheim, 2 Karkirurgisk avdeling, St.Olavs Hospital, 7006 Trondheim, 3 Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU, 7000 Trondheim Pasienter med dialysekrevende nyresvikt er avhengig av en stabil tilgang til åresystemet. Målet er at flest mulig pasienter skal dialyseres på en nativ arteriovenøs fistel (NAVF). Fisteloperasjoner kan være krevende, og vi ønsket å vurdere våre egne operasjonsresultater og teknikk i forhold til internasjonale retningslinjer (KDOQI). Materiale og metode Retrospektiv studie av alle pasienter som har fått arteriovenøs fistel med kodene PBL 10- PBL99 for dialysekrevende nyresvikt i tiden på St. Olavs Hospital. Data er hentet fra elektronisk journal i Doculive-systemet, eventuelt supplert med opplysninger i papirjournal og røntgenarkiv. Data ble lagt inn i SPSS, versjon 16 for statistisk analyse. Studien var godkjent av Regional etisk komite og Norsk Samfunnsvitenskaplig datatjeneste. Resultater Det ble utført 250 fisteloperasjoner på 189 pasienter. 56 (29,6%) var kvinner og 133 (70,4%) var menn. I 94% av tilfellene ble det laget en NAVF, henholdsvis radiocephal fistel i 76,4% av alle tilfellene og brachiocephale fistler i 17,6% av tilfellene. I preoperativ vurdering inngikk ultralyd av vener i 27,6% av tilfellene. I 70% av tilfellene ble fistelen anlagt i plexusanestesi, mens 1,2% fikk lokalbedøvelse alene. Palpabelt svirr ble påvist på slutten inngrepene i 80,8% av tilfellene, og samme andel inngrepene ble avsluttet med måling av blodflow. Fravær av svirr eller blodflow på mindre enn 75 ml/min var forbundet med høyere okklusjonsrate. Pasienter behandlet med EPO hadde lavere okklusjonsfrekvens enn de andre, mens behandling med ASA ikke ga færre komplikasjoner og pasientene hadde flere blødninger som krevde kirurgisk intervensjon. Vel halvparten av pasientene fikk ASA postoperativt. Av 14 pasienter med en postoperativ blødning, måtte 5 reopereres. 26 av fistlene (10,4%) tromboserte innen 30 dager, og 8 av disse holdt seg åpne etter trombektomi. I 18 tilfeller valgte man å avstå fra intervensjon på grunn av dårlige forhold under første operasjon. Tre pasienter fikk en overfladisk infeksjon, en NAVF og to med graft. De vanligste senkomplikasjonene var stenosering med redusert blodføring eller trombose. 30,8% av fistlene sviktet primært og totalt ble 78,8% av fistlene brukbare for dialyse. Den sekundære åpenhetsraten etter 30 dager og 12 måneder var henholdsvis 88% og 62%. Konklusjon Tallmessig er postoperativ blødning og infeksjon et lite problem. Manglende svirr peroperativt bør føre til at man leter etter teknisk svikt eller venestenoser lenger sentralt, og fistelflow på mindre enn 75 ml/min indikerer dårlig prognose i forhold til okklusjon. Om lag en tredjedel av fistlene svikter primært, og mange fistler krever intervensjon over tid. Preoperativ ultralyd ble brukt i liten grad, og kriteriene for slik bruk var ikke fastlagt. Bare halvparten av pasientene fikk ASA, som er anbefalt profylakse mot vaskulære komplikasjoner, men bruk forbedret ikke våre fistelresultater. Pasienter med EPO kommer trolig bedre ut fordi de i utgangspunktet har en lavere hematokrit. Native fistler dominerer slik ønsket er, men vi har ikke oversikt over hvor mange pasienter som i samme tidsrom fikk dialyse på kateter. Våre operasjonsresultater ligger innenfor de anbefalte grenser i KDOQI.

19 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 160 PHLEGMASIA CERULEA DOLENS EN KASUISTIKK Solberg L B, Hasselgård T, Rosales A*, Sandbæk G** Kirurgisk avdeling Molde Sykehus, *Oslo vaskulære senter og **Røntgen avdeling Oslo Universitetssykehus, Aker Innledning Phlegmasia cerulea dolens (phlegmasia (gr) hevelse/betennelse, cerulea (lat) blå, dolens (lat) smertefull) er en sjelden tilstand hvor tilnærmet alle vener i en ekstremitet er okkludert med affeksjon av mikrosirkulasjon og påfølgende cyanose 1,2,3. Ubehandlet kan tilstanden lede til arteriell insuffisiens, kompartmentsyndrom, venøst gangren, amputasjon og død. Tilstanden er bl.a. assosiert med malignitet, kateterisering av vena femoralis, antifosfolipid syndrom, kirurgi, hjertesvikt og graviditet. For å redde pasientens ekstremitet og liv behøves det øyeblikkelig behandling. Man har i dag to behandlingsalternativer: i) kateterbasert direkte trombolyse (CDT) og ii) direkte trombektomi ved åpen kirurgi og etablering av AV-fistel. En pasient med phlegmasia cerulea dolens ble i våres først behandlet ved Molde sykehus og deretter ved Oslo vaskulære senter. Vi ønsker å presentere dette kasus for å belyse en sjelden, men alvorlig tilstand og gi et eksempel på et godt og velfungerende samarbeid på tvers av regioner. Kasuistikk 31 år gammel kvinne, tidligere frisk, ikke-røyker, p-pillebruker, uten kjente arvelige sykdommer, tar kontakt med legevakt ca ett døgn etter debut av smerter og hevelse i venstre underekstremitet. Denne er da hoven fra tær til lyske, kald og blå. Det er ingen palpabel distal puls. Ankel/armindex 0,4 (1,0 på motsatt side). UL viser okklusjon av alle vener i venstre underekstremitet fra legg gjennom lår og opp i bekken. Symptomene gjenkjennes som phlegmasia cerulea dolens og pasientens ekstremitet anses truet. Akutt velger man å gjøre åpen venøs trombektomi med anleggelse av AV-fistel og fasciotomi på legg og lår. Pasienten hepariniseres initialt, deretter marevaniseres hun. AV-fistel kontrolleres med UL-doppler daglig og forblir åpen. Imidlertid retromboserer sentrale vener etter ca 2 uker og pasienten overflyttes Oslo vaskulære senter for CDT. Her anlegges også stent i vena iliaca communis. Pasienten fortsetter antikoagulasjon med lavmolekylært heparin og utskrives i velbefinnende til hjemmet etter totalt 5 ukers sykehusopphold med kontrollavtaler i Molde og Oslo. Diskusjon/konklusjon Ved phlegmasia cerulea dolens er tiden fra symptomdebut til behandling avgjørende for behandlingsmetode og prognose. Det er rapportert 25% dødelighet ved tilstanden og 25% risiko for amputasjon hos de som overlever 2. Hvis aktuelle ekstremitet ikke umiddelbart er truet av venøst gangren, gir CDT et godt langtidsresultat med betydelig lavere risiko for pasient og med færre postoperative komplikasjoner 3. Imidlertid må hvert tilfelle vurderes separat og ved truet ekstremitet er akutt kirurgi eller endovaskulær venøs trombektomi behandlingen 1,3. Referanser 1 Phlegmasia cerulea dolens: therapeutic considerations. South Med J Phlegmasia caerulea dolens and venous gangrene. Br J Surg Quality improvement guidelines of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv Radiol 2006

20 19-23 oktober 2009 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 161 ENDOFLEBEKTOMI OG KLAFFKONSTRUKSJON AV POPLITEAL VENE OKKLUSJON. Kiil S, Rosales A Oslo Vaskulære Senter, Oslo Universitetssykehus, Aker Bakgrunn Posttrombotisk syndrom (PTS) er en kronisk tilstand som rammer % av pasienter som har gjennomgått dyp venetrombose (DVT) % av disse er lokalisert til ileo-femoralpopliteal segmentet, 10 % leggvener og 5 % iliaca. 2 PTS preges av sprengende smerter, tyngdefølelse, hevelse og klaudikasjon % utvikler venøst sår, hyppigst der poplitealsegmentet er involvert. 3 De posttrombotiske forandringene i v. poplitea bestående av endovenøs arrdannelse med synekkier og septae, medfører okklusjon av det venøse avløp. 4 Endoflebektomi må ikke forveksles med endarterektomi av vene. Ved en venøs endarterektomi fjernes syk intima og media eksponeres. Ved en endoflebektomi skånes intima og en fjerner kun endoluminale synekkier og masser. Dette medfører at mesteparten av lumen har intakt endothel og er dermed mindre utsatt for nye tromboser. Hensikt Vi ønsker å introdusere endoflebektomi og klaffkonstruksjon som behandling for venøs klaudikasjon forårsaket av posttrombotisk v. poplitea okklusjon. Det er tidligere bare publisert en artikkel om endoflebektomi av poplitea okklusjon. 5 Material/metoder Tre unge, (41, 44 og 52 år) langtidssykemeldte pasienter med venøs klaudikasjon pga posttrombotisk poplitea okklusjon. Alle hadde lang sykehistorie (>2 år), uten bedring med kompresjonsstrømpe og hadde sterkt nedsatt livskvalitet. To av tre hadde trombofili. Utredning: fargeduplex, luftpletysmografi, tredemølle, venografi. Behandling: Alle operert i mageleie med fridisseksjon av v. poplitea, langsgående venotomi og eksisjon av intraluminale synekkier og septa uten å skade intima. To av tre fikk også klaffkonstruksjon for å unngå refluks. Resultater Ved tre måneders postoperativ kontroll hadde alle åpne venesegment med god flow og klaffunksjon. De er friskmeldt og har ubegrenset gangdistanse. Konklusjon Venøs klaudikasjon er en invalidiserende tilstand som kommer av venøst avløpshinder. Der okklusjonen er lokalisert til vena poplitea kan den behandles med endoflebektomi og eventuelt klaffkonstruksjon. Referanse: 1 Deep vein thrombosis. Kyrle PA, Eichinger S. Lancet Mar 26-Apr 1;365(9465): Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. Scarvelis D, Wells PS. CMAJ Oct 24;175(9): Review. 3 Relationship Between Deep Venous Thrombosis and the Postthrombotic Syndrome. Kahn SR, Ginsberg JS. Arch Inten Med 2004; 164: The effect of venous thrombus location and extent on the development of post-thrombotic signs and symptoms. Labropoulos N et al. J Vasc Surg Aug;48(2): Surgical disobliteration of postthrombotic deep veins--endophlebectomy--is feasible. Puggioni A, Kistner RL, Eklof B, Lurie F. J Vasc Surg May;39(5): ;