Legemiddellære for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere Kompendium til bruk ved kurs i legemiddel håndtering Cand.pharm Agnes Gombos

Transkript

1 Legemiddellære for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere Kompendium til bruk ved kurs i legemiddel håndtering Cand.pharm Agnes Gombos 2. utgave 2006

2 Kompendiet er utviklet på oppdrag av Fagforbundet, Seksjon helse og sosial.

3 Forord Etter flere år som tilsynsfarmasøyt i kommunehelsetjenesten har jeg erfart at det er et umettelig behov for kunnskap om legemidler og legemiddelhåndtering blant helsepersonell. Regelverket sier at det er sykepleiere og vernepleiere som skal forestå legemiddelutdeling som leges medhjelper, i praksis er dette ikke gjennomførbart i de aller fleste kommunene. Dermed har det utviklet seg et behov for opplæring av hjelpepleiere og omsorgsarbeidere slik at disse også kan delta i deler av legemiddelhåndteringen. De aller fleste kommuner har etablert en ordning med farmasøytisk tilsyn. Mye av tiden til tilsynsfarmasøytene går med til kursvirksomhet, og i den forbindelse er det alltid et stort ønske om godt undervisningsmateriale. Fagforbundet har i mange år tatt på seg ansvaret for sine medlemmer, og forsynt dem med slikt materiale. Siden kursene for denne faggruppen er blitt mer standardisert og ganske omfattende, har det vært ønske om å revidere dette materialet. Det har nå fått en ganske annen form, og er blitt noe mer omfattende enn tidligere. Jeg håper dere som skal lære og dere som skal lære bort vil være fornøyd med resultatet. Jeg opplever ofte diskusjoner med hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, sykepleiere, leger og farmasøyter om hva som er minimumskravet for hva man må kunne før man tar på seg legemiddelhåndteringsoppgaver. Formelt sett er det den legen som gir bemyndigelse som skal avgjøre om den bemyndigete har kunnskap nok. I dag vil ikke en tilsynslege på et sykehjem kunne følge opp hver enkelt pleier, fordi legen ofte har begrenset tid på institusjonen. Det hadde derfor vært en fordel om man kunne få en sentral norm om hva som er minimum, siden slik undervisning nå er mer regelen enn unntaket i de fleste kommunene. Men inntil videre er vår anbefaling at kurset bygger på hjelpepleierutdanning/omsorgsarbeiderutdanning, praksis og personlig egnethet. Kurset bør minimum være på 12 timer hvorav seks timer er generell legemiddellære undervist av farmasøyt og seks timer er spesiell legemiddellære undervist av lege. I tillegg til dette bør det gjennomføres praksisopplæring på arbeidsstedet. Materialet i dette heftet er ment å fylle behovet i et slikt kurs. En del kommuner har i tillegg ønsket å gi omsorgsfagarbeiderne ekstra undervisning i sykdomslære fordi dette kan være litt mangelfullt i utdanningen. Hele opplæringen anbefales avsluttet med en teoretisk prøve. Etter gjennomført praksis og bestått prøve bør det utdeles kursbevis. Deretter kan ansvarlig lege gi bemyndigelse til pleieren. Under arbeidet med dette heftet har jeg hatt nyttige innspill fra tilsynsfarmasøyter i hele landet, og enkelte temaer har vært diskutert i Faggruppen for Farmasøytisk tilsyn under Norske Sykehusfarmasøyters Forening. Takk til alle dere som har bidratt! Videre vil jeg takke hjelpepleiere og sykepleier på Sandetun Sykehjem i Sande for gjennom lesning og nyttige kommentarer. Sist men ikke minst en stor takk til tilsynsfarmasøyt/cand.pharm Rolf Arne Helås ved Farmasøytisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF, Arendal, for mange gode diskusjoner om innhold og tekster og utmerket korrekturlesning. Heftet er revidert i desember Svelvik, Agnes Gombos Cand.pharm

4 Innhold DEL Legemiddellovgivning Legemiddelgrupper og resepttyper DEL Legemiddelformer Hva skjer med legemidlene i kroppen? Legemiddelbruk og feilbruk Avvikshåndtering Oppbevaring og holdbarhet av legemidler DEL 3 Spesielle legemidler 3.1 Innledning ATC-systemet A Fordøyelsesorganer og stoffskifte B Blod og bloddannende organer C Hjerte og kretsløp J Antiinfektiva til systemisk bruk M Muskler og skjelett N Nervesystemet R Respirasjonsorganer... 34

5 DEL Legemiddellovgivning Det er flere lover og forskrifter som regulerer bruken av legemidler i Norge. De viktigste er: Lov om legemidler, Lov om apotek og Lov om helsepersonell. Lovene regulerer virksomheten, og følges ofte av forskrifter, som er en mer detaljert beskrivelse av hva som må til for å kunne oppfylle loven. For kommunehelsetjenesten er det Forskrift om legemiddelforsyning mv. i den kommunale helsetjenesten (her kalt legemiddelforskriften) som er sentral. Denne definerer ansvarsforholdene rundt legemiddelhåndteringen i kommunene. Den sier noe om legemiddel innkjøp, rekvirering, transport, oppbevaring og utdeling av legemidler til pasient og krav til tilsyn og kontroll med legemiddelhåndteringen i kommunen. Forskriften stiller krav til at det skal utarbeides skriftlige retnings linjer/prosedyrer for legemiddelhåndtering i den enkelte kommune/deltjeneste. Det skal blant annet finnes retningslinjer for nøkkelhåndtering, for hvilke legemidler syke-/vernepleiere kan bestille fra apotek, hvem andre enn syke-/vernepleiere som kan bemyndiges til legemiddelhåndteringsoppgaver, og hvilken opplæring de skal ha. I tillegg til dette setter Forskrift om kvalitet i helsetjenesten krav til at de ulike leddene i legemiddelhåndteringen skal dokumenteres. Det bør i den enkelte deltjeneste finnes prosedyrer for dokumentasjon av istandgjøring og kontroll av doseringsesker og enkelt doser. Disse prosedyrene bør inneholde skjema for dokumentasjon for utlevering av dose til den enkelte pasient, eventuelt hvorfor pasienten ikke har tatt dosen. All innkjøp og bruk av narkotiske legemidler skal dokumenteres. Dessuten bør det finnes prosedyre for dokumentasjon av alle feil og avvik vedrørende legemiddelhåndteringen. Med prosedyrer menes lokale arbeidsbeskrivelser for den enkelte arbeidsoperasjonen. I tillegg til de krav som framgår av lovverket som regulerer legemiddelhåndtering i kommunene stiller Helsepersonelloven 4 krav til helsepersonell om at deres yrkesutøvelse skal være faglig forsvarlig. Dette innebærer at helsepersonell ikke skal påta seg oppgaver som er utenfor eget kompetanseområde. Det vil si utenfor den kompetansen den enkelte har utviklet gjennom utdanning, arbeidserfaring mv. Husk: hvis du som helsearbeider må si fra at visse oppgaver ligger utenfor ditt kompetanseområde, så signaliserer du faglig trygghet og du har det aller beste utgangspunkt for videre kompetanseutvikling! Legemiddelhåndtering ansees som en medisinskfaglig oppgave. Det følger av forskriften at legemiddelhåndtering er en 3

6 4 oppgave som bare unntaksvis kan utføres av andre enn offentlig autorisert sykepleier/ vernepleier. Dersom annet personell enn sykepleiere/vernepleiere skal gis bemyndigelse, kreves det i tillegg at disse gjennomgår særskilt opplæring før bemyndigelse/ delegering eventuelt gis. I Rundskriv av (IK-14/2001) om legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten, står det at dersom andre enn sykepleiere og vernepleiere gis bemyndigelse, skal legen «i så fall forsikre seg om at vedkommende har gjennomgått nødvendig opplæring, tilegnet seg nødvendig kunnskap og er egnet for oppgaven». Av legemiddelforskriften 8, nr. 4, tredje og fjerde punkt fremgår det. «Legen kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier/ vernepleier. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering.» For hjemmebaserte tjenester gjelder tilsvarende, se legemiddelforskriften 8, nr. 6. Når personell blir gitt bemyndigelse til å foreta legemiddelutdeling skjer det i praksis en delegering av oppgaven, det vil si at legen tar i bruk en medhjelper. Delegering av oppgaver er regulert i Helsepersonelloven 5. Bruk av medhjelpere: «Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis» Det skal fremgå klart av den enkelte bemyndigelse hvilke konkrete oppgaver den enkelte er gitt adgang til å utføre i forbindelse med legemiddelutdeling, herunder om det foreligger noen begrensninger. Personell som er bemyndiget til å foreta legemiddelutdeling (f.eks. en sykepleier eller vernepleier) kan ikke delegere denne oppgaven videre til annet personell, f.eks. en hjelpepleier eller omsorgsarbeider. Det er kun lege som kan foreta bemyndigelse til /delegering av legemiddelutdeling. Sykepleier kan fordele oppgaver, herunder også oppgaver knyttet til utdeling av legemidler. Et eksempel er at avdelingssykepleier på overlappingsmøtet spør en hjelpepleier på avdelingen (som er bemyndiget, og har fått opplæring osv) om å dele ut medisinene på kveldsvakten. Hjelpepleieren har et selvstendig ansvar for at oppgaven som utføres, i dette tilfelle deltakelse i legemiddelhåndtering, er i samsvar med de krav som stilles til faglig forsvarlig helsehjelp. Hver og en blir ansvarlig for egne handlinger, og må derfor være seg bevisst sin kompetanse og ikke påta seg oppgaver som en ikke føler seg kompetent til, jamfør helsepersonelloven 4. Personell som ikke er gitt bemyndigelse til/fått delegert utføring av legemiddelutdeling fra lege, har plikt til å avstå fra å utføre denne type oppgaver, da dette ikke er faglig forsvarlig og ikke i tråd med lovgivningen på området. Helsepersonell har også plikt til å avstå fra oppgaven, dersom en av andre grunner ikke føler seg faglig kompetent til det, for eksempel fordi det er gått lang tid siden opplæring ble gitt, og/eller at legemiddelhåndteringen skjer for sjelden til at vedkommende føler det er faglig forsvarlig å ta på seg oppdraget. Det er i slike situasjoner viktig at man sier i fra hvorfor man ikke mener seg kompetent til å påta seg oppgaven. Da har arbeidsgiver mulighet til å rette opp forholdet, for eksempel ved å sørge for oppdatering av kunnskaper. Arbeidsgiver har plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter (herunder drive faglig forsvarlig virksomhet) ( 16 i Helsepersonelloven). Kommunehelseloven 1-3, bokstav a slår fast at arbeidsgiver skal sørge for at personellet blir i stand til å overholde sine plikter. Utlevering av legemidler Når kurs og opplæring er gjennomført og delegering fra legen er gitt, skal legemiddelhåndteringen utføres etter gjeldende forskrift og interne prosedyrer og rutiner som hver pleier må kjenne godt. Undersøkelser har vist at feil kan skje i alle ledd i utleveringskjeden og det er viktig å være

7 nøyaktig. Et viktig element av legemiddelhåndteringen er observasjonen av pasienten. Det er alltid viktig å si fra til sykepleier hvis pasientens adferd er endret på noen måte (svimmelhet, kvalme, synsforstyrrelser, forvirring etc.). Det er sykepleier og lege som vil vurdere om dette kan tilskrives legemidlene. De viktigste arbeidsoppgavene er her kort oppsummert: Ved utlevering av tabletter fra doseringseske: Du bør finne fram medisinkardex og kontrollere at sykepleier har dokumentert istandgjøring og kontroll av dosen. Tell gjerne over antallet tabletter: at det stemmer med det som står i medisinkardex for den aktuelle dosen. Sjekk om det står spesielle anmerkninger om noen av legemidlene, f.eks at tabletten ikke må knuses el. Sjekk at du gir tablettene fra riktig dosett til riktig pasient. Dosetten skal være merket med navn og eventuelt fødselsdato. Gi pasienten tablettene rett i hånden eller i et beger du gir til pasienten. Se at pasienten svelger tablettene med et glass drikke (helst vann). Pasienten bør sitte eller stå slik at tablettene ikke blir liggende i munnhule/svelg. Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer virkning og gi tilbakemelding til sykepleier ved første anledning. Gå videre til neste pasient, gjenta prosedyren. Utlevering av doser fra multidosepakninger Multidose er maskinpakkede doseringsesker som bestilles ferdig på apoteket. Hver dose som kan inneholde flere ulike tabletter, er pakket i en pose som er merket med navn og styrke på alle tablettene, hvor mange tabletter det er, pasientens data og dag, dato og klokkeslettet dosen skal tas. Doseposene kommer fortløpende og man river av og åpner posen man skal gi på det aktuelle tidspunktet. Produsenten av multidosene er ansvarlig for at dosene er riktige i forhold til den informasjon som er oppgitt. Ved utlevering skal du sjekke: Finn fram medisinkardex, sjekk om det skal gis legemidler fra dosett i tillegg til multidosene Sjekk at det er rett pasient, riktig dose på riktig dag og tidspunkt. Gi pasienten tablettene rett fra doseposen, se at pasienten svelger tablettene med et glass drikke (helst vann). Pasienten bør sitte eller stå slik at tablettene ikke blir liggende i munnhule/svelg. Signer på utleveringsskjema for den enkelte pasient for gitt dose, observer virkning og gi tilbakemelding til sykepleier ved første anledning. Gå videre til neste pasient, gjenta prosedyren. Ved utlevering av fast medisin utenom dosett Dosene skal være ferdig istandgjort, dvs en mikstur skal være oppmålt i riktig mengde av sykepleier. Dette kan være vanskelig å gjennomføre i en travel hverdag, men med opplæring og god instruksjon kan du foreta oppmåling og utlevering av miksturer. Sjekk mot medisinkardex, og signer for utlevert dose. Dette gjelder også drypping av øyne etc. Insulin Det bør være skriftlig rutine og individuell opplæring av den enkelte hjelpepleier/ omsorgsarbeider for den enkelte pasient før de overlates å sette insulin på pasienten. Det stilles krav til at oppmålt dose kontrolleres av en annen person i tillegg til den pleier som har målt den opp. All injeksjonsmedisin skal ha to personers kontroll. Delegering av oppgaven til andre enn sykepleier skal inneholde både helsepersonellets og pasientens navn, dvs delegeringen skal gjelde overfor den enkelte pasient, ikke en gruppe. 5

8 6 Ved utlevering av eventueltmedisin Hvis det i en pasients medisinkardex er oppført at et legemiddel kan gis ved behov/som eventueltmedisin, så kan du gi dette etter først å ha diskutert med sykepleier/vernepleier (eventuelt sykepleier/vernepleier på bakvakt). Legemiddelet skal finnes i medisintralle eller lignende sammen med de istangjorte dosettene, slik at du ikke skal måtte inn i medisinskapet/lageret for å finne det. Dersom legemidler oppbevares på denne måten, må dette gjøres slik at det er enkelt å føre tilsyn med beholdningen, og forebygge bruk utover det som er foreskrevet av lege. Det skal dokumenteres på eget skjema for utlevert eventueltmedisin. Det bør skrives i anmerkningskolonnen hvilken syke-/vernepleier som har vært kontaktet. Utlevering etter generelle skriftlige direktiver Dette gjelder legemidler pasienten ikke står på i medisinkardex, men som det likevel kan være behov for å gi i enkelte situasjoner. Det er kun syke-/vernepleier som kan vurdere å gi legemidler etter slikt direktiv. Hvis en pasient klager over hodepine når du er alene på vakt, og det ikke står i medisinkardex at pasienten kan få Paracet som eventueltmedisin, så kan du heller ikke gi pasienten dette! Da skal syke-/vernepleier komme og vurdere situasjonen, og selv ta avgjørelsen om å gi legemiddelet. Syke-/vernepleier kan IKKE DELEGERE denne oppgaven til deg. Det kan være vanskelig å forstå hvorfor man som privatperson eller nabo lovlig kan hjelpe andre med legemidler, mens man ikke kan gjøre dette i jobben som helsearbeider. Årsaken til dette ligger i ansvarsforholdene. En hver pasient kan bestemme selv om de vil bruke legemidler eller ikke. Men ber pasienten om hjelp fra helsetjenesten så må helsetjensten gjøre det etter gjeldende regler slik at hver pasient er sikret like trygg og god tjeneste. 1.2 Legemiddelgrupper og resept typer Legemidlene inndeles i flere grupper. Det finnes helt reseptfrie legemidler som sårsalver, syrenøytraliserende og avførende midler. Videre får man kjøpt en del legemidler som egentlig er reseptpliktige, men minste pakning er unntatt fra reseptplikt. Det gjelder for eksempel smertestillende legemidler som paracetamolpreparater (Paracet, Pinex, Pamol etc.), ibuprofenpreparater (Ibux, Ibumetin etc.). Noen av disse legemidlene kan også kjøpes andre steder enn i apotek. Legemidler som inneholder paracetamol og ibuprofen kan medføre fare for pasienten hvis de ikke brukes riktig. Informasjon om dette står skrevet på pakken, men det er viktig at du som helsepersonell er klar over hvilke farer det medfører. Paracetamol er det mest brukte smertestillende middelet i dag. Det er effektivt og godt når det brukes riktig. For stort forbruk eller forbruk av større doser over lang tid kan gi alvorlig leverskade. Mange pasienter benytter allerede et paracetamolpreparat på resept (eks. Paralgin Forte ) og hvis man bruker reseptfritt paracetamol i tillegg kan dette bli farlig. Et annet mye brukt legemiddel er ibuprofen (Ibux, Ibumetin m.fl). Dette middelet kan være problematisk for astmatikere og det kan føre til sår på mageslimhinnen hvis det brukes for mye. Det har alltid vært en begrensning i mengde man får kjøpt av disse legemidlene. Apoteket selger kun en pakke om gangen nettopp på grunn av problemstillingene presentert ovenfor. Kunden argumenterer ofte med at det bare er å gå ut og komme inn igjen, og der med få kjøpt mer. I en slik situasjon vil den apotekansatte kunne benytte anledningen til å informere om hvorfor regelen er slik, og om hvilke skadelige effekter som kan oppstå ved overforbruk. Det er mer problematisk å få formidlet denne kunnska

9 pen når man nå har andre salgskanaler for disse legemidlene enn apotekene. De reseptpliktige legemidlene De reseptpliktige legemidlene deles inn på ulike måter. Det er «blå» og «hvite» resepter og det er tre forskjellige reseptgrupper; gruppe A, B og C. Når lege har skrevet ut en resept vil denne være gyldig i ett år etter utskrivningsdato. Resepten er gyldig for den mengden legen har skrevet på resepten. Vanligvis skrives resepter for legemidler man bruker over lengre tid ut med porsjoner for tre måneders forbruk. Legen kan angi på resepten at tremåneders porsjonen kan ekspederes flere ganger. Legemidler til kortere tids bruk skrives på den mengden man regner med er nødvendig. Legemidler i gruppe A Disse legemidlene er klassifisert som narkotiske stoffer. Det er sterke smertestillende midler som morfin og lignende. Omsetning av disse legemidlene er underlagt spesielt streng kontroll. Lege som forordner slike legemidler til en pasient må fylle ut en spesiell reseptblankett. All utlevering registreres på legens navn, og det føres offentlig kontroll over hvor mye den enkelte foreskriver. Disse reseptene kan ikke skrives ut for flere ekspedisjoner. Når du henter slike legemidler til en pasient vil du måtte undertegne for at du har tatt dem i mot, og du må kunne legitimere deg som ansatt i hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien bør også ha et system for kontroll av narkotiske stoffer for den enkelte pasient, slik at man kan redegjøre for hvor mye som er hentet fra apoteket. Legemidler i gruppe B Dette er andre vanedannende legemidler som sovemidler, beroligende midler, noen smertestillende midler (eks. Paralgin forte / Pinex forte ) og noen hostedempende midler (eks. Cosylan hostesaft). Også disse legemidlene er underlagt spesiell kontroll, og man må vise legitimasjon og kvittere for mottak av legemidlene. Legemidler i gruppe C Dette er alle andre reseptpliktige legemidler på markedet. Hvit resept Dette er normalresepten. Med det menes det legen har forskrevet, og som du selv er nødt til å betale for. Det kan gjelde A-preparater (da med spesiell reseptblankett), B-preparater, eller C-preparater. Resepter på legemidler i gruppe A og B er kun gyldige for én gangs ekspedisjon, og kun på den mengde legen har forskrevet. Apoteket er kontrollinstans i forhold til dette. Resepter for legemidler i gruppe C kan «reitereres», det vil si legen kan gjøre en påtegning om at legemiddelet kan ekspederes flere ganger. Det gjøres ved å skrive f.eks REIT-III, hvilket betyr at legemiddelet ekspederes første gang, og kan siden ekspederes 3 ganger til (totalt 4 ganger). Blå resept Får du et legemiddel på «blå resept», betyr det at legemiddelet er for en kronisk lidelse, og at Rikstrygdeverket (RTV) dekker hele eller deler av kostnaden for legemiddelet utover en fastsatt egenandel. Rikstrygdeverket har utarbeidet en liste over hvilke sykdommer, og hvilke legemidler for disse sykdommene som blir dekket (Forskrift om godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler.). Forskriften finnes blant annet i Felleskatalogen (blå sider). Det er apoteket som er kontrollinstans også her. Pasienten vil måtte betale en egenandel, denne reguleres i statsbudsjettet. Det betales egenandel for 3 måneders forbruk. Bruker pasienten én tablett daglig, vil 100 tabletter utleveres ad gangen. Det finnes et tak for egenandelene, har man hatt utgifter over dette får man utstedt et frikort (dette gjelder egenandel hos lege i tillegg til det for medisinene). Myndighetene har innført et system med «trinnpris» for å få ned utgifter til legemidler refundert av RTV. Dette betyr at for enkelte legemidler skal apoteket bytte til det billigste alternativet de har i sine hyller. Et legemiddel kan etter å ha vært på markedet en stund bli produsert av flere ulike 7

10 firma er. Dette heter generiske eller synonyme legemidler. Disse legemidlene er likeverdig, det betyr at de inneholder samme virkestoff, men kan ha forskjellig form og farge. Også hjelpestoffene i legemidlene kan være forskjellig. På grunn av dette kan du en gang få utlevert legemiddelet Zyrtec (allergimedisin), og neste gang du skal hente en porsjon heter det Ceterizin. Dette kan være problematisk, men med noe kunnskap går det an å få oversikt! For å finne fram til hvilke legemidler som er like, benytter man Felleskatalogens gule sider (innføring i dette, se kap 3). Systemet med krav om bruk av billigste synonym er kommet for å bli, og alle må prøve å ta det inn over seg og gjøre det beste ut av det! At to legemidler er synonyme eller generiske er det samme som Tine-melk kontra Q-melk! 8

11 DEL Legemiddelformer Med legemiddelform menes den ytre formen av det ferdige legemiddelet slik det skal brukes av pasienten. Det kan være tabletter, stikkpiller, miksturer, injeksjoner osv. Hvilken form som velges er avhengig av hvilken sykdom som skal behandles, og egenskapene til virkestoffet i legemiddelet som skal brukes. For eksempel kan man ikke gi Insulin som tabletter, da det vil ødelegges av enzymer i munn, svelg og mage før det blir absorbert. Derfor må Insulin gis som injeksjon. Valget er videre avhengig av hvor rask virkning man ønsker og også hva som passer pasienten best. De kravene vi stiller til legemiddelformen er at det skal være enkelt å bruke legemiddelet skal tas opp i kroppen (absorberes) på riktig måte og i riktig hastighet det skal være beskyttet mot nedbrytning ved lagring Et legemiddel består av et virkestoff, dvs den kjemiske forbindelsen som gir effekt, og hjelpestoff, dvs stoffer som binder virkestoffet sammen til en tablett, oppløsningsmiddel i miksturer, salvegrunnlaget (fettet) i salvene etc. Videre deler vi legemiddelformene inn i lokalt virkende eller systemisk virkende legemidler. Det er alltid legen som avgjør hvilket legemiddel og i hvilken form som skal benyttes. Din oppgave som hjelpepleier eller omsorgsarbeider vil være å observere behandlingen og eventuelle problemer med denne, og rapportere dette tilbake til lege eller syke-/vernepleier. Det er igjen lege som bestemmer eventuelle endringer i behandlingen. Lokalt virkende legemidler Med lokalt virkende legemidler menes at det påføres der det skal ha effekt. Øyedråper/øyesalver/øyebadevann Disse brukes til lokal behandling av øyelidelser som grønn stær, grå stær, infeksjoner, allergier etc. Det er viktig å unngå at disse midlene blir tilført forurensninger. Derfor må man ha god dryppeteknikk. Disse midlene skal ikke brukes i ubegrenset tid. Øyebadevann er laget i engangsbeholdere, og skal ikke lagres i åpnet tilstand (dvs kaste resten etter bruk!). Øyedråpeflasker og øyesalver skal merkes med pasientens navn og bare brukes til denne pasienten, og med datoen for den dagen de tas i bruk. De er holdbare i 1 måned etter anbrudd. Er ikke flaska tom på dette tidspunktet, skal den likevel byttes ut! Nesedråper/nesespray for forkjølelse og allergi Disse midlene virker på slimhinnen i nesen. De skal selvfølgelig også merkes med pasientens navn. Nesedråper/spray for allergi er holdbare til påstemplet dato, også etter anbrudd, og brukes gjerne i hele allergiperioden. Ved bruk av nesedråper/spray til behandling av forkjølelse (Otrivin, Zymelin, Iliadin og Rhinox ) må man passe på at de bare brukes i inntil 10 dager i strekk, og ikke flere ganger om dagen enn det som er angitt av legen. For mye og for lang tids bruk vil medføre skade på neseslimhinnen. Denne skaden vil oppleves som tett nese, og man vil ønske å bruke mer nesespray. Dette vil raskt føre en inn i en ond sirkel, og det blir vanskelig å slutte med legemiddelet. Blir ikke pasienten kvitt den tette nesen etter 10 dagers bruk, bør det diskuteres med lege om 9

12 10 eventuelt annen behandling skal iverksettes. Nesespray/dråpeflaske bør ikke spares til neste forkjølelse! Øredråper Dryppes i ørene for lokal behandling i ytre øregang. Øyedråper, øredråper og nesedråper finnes også i engangsbeholdere, disse anbefales ofte til bruk ved institusjonene. Salver og kremer Salver har virkestoffet oppløst eller fordelt (blandet) i fett. Salver brukes på tørre hudområder. Fettet legger seg utenpå huden som en hinne, og gjør at huden tar vare på egen fuktighet. Kremer består av en blanding av fett og vann og et hjelpestoff som gjør at disse fasene kan blandes (emulsjon). Virkestoffet er løst i enten fettet eller vannet. Kremer trekker lettere inn i huden, og for behandling av væskende sår bør man velge krem. Da vil virkestoffet kunne blande seg med kroppsvæsken, og dermed lettere komme til for å tilhele såret. Liniment, oppløsning og lotion Det lages linimenter og oppløsninger til bruk på huden eller for eksempel i hodebunnen. Dette er ofte stoffer oppløst i vann eller finfordelt i annen væske (suspensjon). I en suspensjon vil virkestoffet falle til bunnen av flaska mellom hver bruk. Det er derfor veldig viktig å riste flaska godt før man tar den i bruk. Et eksempel på en suspensjon er Hvit vask eller Sinkliniment. En lotion er en tyntflytende krem, altså en emulsjon. Denne bør også ristes før bruk. Vagitorier Dette er stikkpiller til bruk for lokal behandling i skjeden. Legemidler til inhalasjon Vi tenker da først og fremst på legemidler til behandling av astma. Inhalatorene brukes for å få virkestoffet ned i lungene, slik at de gir lokal virkning der. Det finnes flere forskjellige inhalasjonssystemer, og det er viktig at du får opplæring på det systemet som er i bruk hos din pasient. Det er imidlertid alltid viktig å huske på at noe av dosen kan bli liggende i munn/svelg, og at det derfor er viktig å skylle munnen godt etter bruk. Spesielt gjelder det inhalasjon av steroider (Pulmicort, Flutide og lignende). Suppositorier/stikkpiller Stikkpiller brukes både som legemiddelform til lokal og systemisk behandling. Lokalt virkende stikkpiller er de som brukes til behandling av hemoroider. Det diskuteres ofte hvilken vei en stikkpille skal settes i endetarmen, butt eller spiss ende først. Her er ingen vedtatt regel, det som er viktig er at hele stikkpillen kommer inn i endetarmen og blir der uavhengig av hvilken vei den settes! Systemisk virkende legemidler Med systemisk virkende legemidler menes at virkestoffet skal over i blodbanen og føres med kretsløpet til stedet det skal virke. Dette kan være tabletter, miksturer, injeksjonsvæsker, stikkpiller og plaster. Tabletter Tabletter er den enkleste legemiddelformen for å oppnå systemisk virkning. Hver tablett inneholder nøyaktig dose, og normalt vil den være enkel å svelge med et glass vann. Det er enkelt, rent og greit. Tabletter med samme virkestoff kan lages i flere styrker. Det angis på pakningen med antall mg virkestoff i hver tablett (for eksempel Nozinan 5mg, 25 mg og 100mg). Det er selvfølgelig særdeles viktig at den som gjør i stand dosen (syke-/vernepleier) tar riktig styrke! Hvis en pasient har svelgeproblemer er det viktig at du melder dette tilbake til legen eller syke- / vernepleieren. Det er syke- / vernepleieren sammen med legen som skal avgjøre om tablettene skal knuses. Årsaken til dette er at det finnes så mange forskjellige tablettslag, og man skal være 100 % sikker på at en tablett kan knuses før man går til det skrittet.

13 Vanlige tabletter Virkestoffet og hjelpestoffer er presset sammen til en tablett uten mer «fiksfakseri». Tablettene kan være med eller uten delestrek. I utgangspunktet er det ment at tablettene skal svelges hele, men disse tablettene kan deles, knuses eller tygges uten at virkningen skades. Noen virkestoff har forferdelig smak, eller kan irritere/skade munnslimhinnen (for eksempel penicillin kan påvirke den normale bakterieflora). Slike tabletter dekkes med et filmlag eller sukkerlag for å kamuflere vond smak eller skadelig effekt og de kalles drasjeer. Vanlige tabletter vil normalt virke etter minutter. Kapsler Kapsler er pulver eller flytende væske i en hylse av gelatin eller lignende. Legemiddelformen velges for legemidler det er vanskelig å lage tabletter av, eller hvis flytende legemidler smaker så vondt at man må kapsle dem inn (eks. Trankapsler!!) Noen pulverkapsler kan åpnes og pulveret blandes med syltetøy eller lignende, men i utgangspunktet er de ment for å bli svelget hele. La pasienten drikke litt vann før kapselen tas slik at munn og svelg er fuktig. Da er det lettere å svelge kapselen. Depottabletter/kapsler Disse er laget for at virkestoffet skal avgis litt etter litt. Virkningen vil holde seg lenger, og det medfører at man kan gi færre doser. Depottablettene kan være av forskjellig slag. Depottablett med plastskjelett: Dosen vaskes ut av skjelettet over tid, og plastskjelettet kan komme helt ut igjen. Må svelges hel. To-lags depottablett: En kjerne med legemiddel er dekket med en film, et lag til med virkestoff ligger utenpå. Tabletten avgir to doser. Må svelges hel. Depottablett laget av pellets: Tabletten inneholder små korn som hver avgir dose litt etter litt. Disse tablettene kan deles eller eventuelt smuldres (dvs deles i små biter) og blandes i for eksempel en teskje syltetøy. Men de må ikke knuses eller tygges. Depotkapsel kan være kapsel fylt med depotpellets, eller kapselhylsen kan være laget av et materiale som slipper virkestoffet gradvis ut. Hvis depottabletter knuses eller tygges vil langtidseffekten ødelegges, og pasienten vil få hele dosen på en gang. Det vil kunne medføre overdosering og bivirkninger. Enterotabletter/kapsler Tablettene/kapslene er laget med en film eller et «skall» som ikke oppløses av syre, og som derfor må over i tarmen for å bli oppløst. Hensikten er å beskytte mageslimhinnen for legemidler som kan være skadelige (eks. Albyl-E, Napren-E ), eller å beskytte legemiddelet for den skadelige magesyren. Enten kan hele tabletten være dekket av den syreresistente filmen, eller tabletten er laget av pellets hvor hvert enkelt korn er dekket av slik film. Kapslen kan eventuelt være fylt med slike pellets. Det tar lengre tid før tabletter av denne typen virker, fordi tabletten må vente på at mageinnholdet tømmes over i tarmen før den blir løst opp. Det kan ta 1 2 timer etter tablettinntak før virkning oppnås. Også disse tablettene skal svelges hele, men de som er laget av pellets kan deles 11 NÅR PASIENTEN IKKE VIL HA MEDISINER: Husk at du aldri skal «lure» medisin i en pasient uten pasientens samtykke! Med mindre det dreier seg om helt livsnødvendig medisin, og andre løsninger er prøvd, er det ulovlig å blande medisin i maten mot pasientens samtykke. Det er kun lege som kan ta avgjørelser om slike tiltak skal igangsettes.

14 12 eller smuldres. De må ikke knuses eller tygges, for da vil virkestoffet komme ut i magesekken likevel. Resoribletter Dette er tabletter som skal legges under tungen, og som derfra blir sugd opp i blodbanen. Disse gir veldig hurtig effekt (effekt etter 1-2 minutter). Mest kjente eksempel er nitroglyserin. Tyggetabletter Disse er gjerne store og smakfulle og er beregnet til tygging. Syrenøytraliserende midler som Link og Novaluzid er av denne typen. Tyggetablettene vil gi rask effekt fordi de ikke trenger å vente på å bli oppløst i magesekken. Brusetabletter Tablettene er store og skal løses i vann før inntak. De gir hurtig virkning fordi legemiddelet allerede er oppløst. Noen smertestillende midler (Paracet ) samt slimløsende midler (Bronkyl ) finnes på denne formen. Smeltetabletter Dette er tabletter som oppløses på tungen, og virkestoffet svelges sammen med spytt. Dette er et godt tilbud til de som ikke kan svelge tabletter. Smeltetabletter vil kunne smelte i håndflaten, og de skal aldri legges i dosett fordi de vil «forsvinne». Flytende legemidler til systemisk bruk (miksturer) Som oftest er miksturene oppløsninger eller suspensjoner. Styrken angis som mg/ml, og dosen pasienten skal ha angis i ml. Miksturene er ofte tilsatt smaksstoffer og sukker slik at de skal være lettere å svelge. Husk at suspensjoner (virkestoffet er finfordelt i væsken) må ristes kraftig før du tar ut dosen. Hvis du ikke rister, vil de første dosene nesten ikke inneholde virkestoff, mens de siste vil være en tjukk masse med virkestoff. Det er viktig å bruke riktig måleutstyr for å måle opp nøyaktig dose. Det skal alltid følge med riktig måleutstyr til miksturene fra apoteket. En måleskje brukes til doser på 2,5 og 5 ml, mens et målebeger har inndelingen 5 ml, 10 ml og 15 ml. Bruk av teskje eller spiseskje bør unngås, da man ikke vet akkurat hvor mye disse inneholder. For mindre doser enn 2,5 ml anbefales bruk av målesprøyte. Husk at man bør skylle munnen etter inntak av flytende legemidler slik at ikke rester blir liggende igjen. Legemidler til bruk i endetarmen Det finnes stikkpiller og klyster til bruk i

15 endetarmen. Noen av disse er ment til lokal behandling av for eksempel hemorroider. Men man bruker også denne legemiddelformen for å oppnå systemisk behandling. Det er spesielt nyttig for pasienter som er kvalme eller bevisstløse. Dessuten er det en grei måte å gi legemidler til barn på. En stikkpille består av virkestoff som er finfordelt eller oppløst i stikkpillemassen. Denne massen kan være fett eller et annet stoff som lar seg smelte i kroppstemperatur. Stikkpillen føres inn i endetarmen, hvor den smelter, og virkestoffet løses opp. Virkestoffet absorberes til blodbanen og blir ført med blodet dit det skal virke. Husk, det spiller ingen rolle hvilken vei stikkpillen settes, bare hele stikkpillen går inn i endetarmen! Med klyster tenker man først og fremst på lokal behandling for tømming av tarmen. Det finnes også legemidler ment for systemisk virkning gitt som klyster. Da er legemiddelet oppløst eller finfordelt i en væske, og dette innføres i endetarmen med en klystertube (eks. Stesolid klystertuber). Dette gir en raskere effekt enn stikkpiller som må smelte før virkestoffet er frigitt. Når man setter et klyster er det viktig å holde tuben sammenklemt når den tas ut av endetarmen slik at innholdsstoffet ikke blir sugd ut igjen. Plaster til systemisk bruk Dette er en relativt ny legemiddelform. Plaster benyttes når man ønsker jevn tilførsel av legemiddel over lengre tid. Det kan være tilførsel av østrogen til kvinner i overgangsalder, nikotin til røykeavvenning, eller smertestillende til pasienter med kreft. Plastrene er vanligvis laget for tilførsel av legemidler i ett til tre døgn. Plasteret bør settes på tørr, frisk hud, gjerne på overkroppen eller hoftepartiet. Man må variere plasseringen av plasteret, da huden kan bli irritert og sår der plasteret har stått. Plasteret fungerer som et lager for legemiddelet. Under plasteret vil huden bli fuktig, og dermed vil porene i huden utvides. Dette letter passasjen for legemiddelet gjennom huden og over i blodbanen. Legemidler til injeksjon Det bør være svært strengt vurdert hvem som kan sette injeksjoner. I de fleste tilfeller er injeksjoner brukt ved alvorlige lidelser, og disse bør håndteres av lege eller sykepleier. Det har likevel vært vanlig å lære opp og gi fullmakt til hjelpepleiere og omsorgsarbeidere i det å sette insulin. Dette kan forsvares ved at det er en fast behandling som gis over tid. Pleieren har anledning til å bli godt kjent med pasienten og dennes diabetes. Som nevnt innledningsvis, trengs spesiell opplæring i legemiddellære innen diabetesbehandling, før en skal påta seg slike oppgaver. Den enkelte institusjon, hjemmetjeneste eller kommune skal ha retningslinjer for hvilken opplæring som skal gis. Det er tre ulike måter å sette injeksjoner på. Noe settes under huden, og det blir angitt med forkortelsen s.c som står for subcutan og betyr direkte oversatt «under huden». Videre finnes intramuskulære injeksjoner (forkortes i.m) hvor legemiddelet injiseres i en muskel. Til sist nevnes intravenøs injeksjon (forkortes i.v) der legemiddelet settes rett i blodet i en vene. For alle typer injeksjoner kreves spesielt mye kunnskap om legemiddelet som skal gis og måten det skal settes på. Det skal lite til for at det blir feil, som eksempel kan det nevnes at en vanlig feil ved insulindosering er at man leser doseringen 6 IE (internasjonale enheter) som 61 E (enheter). Dette er ti ganger for høy dose og livsfarlig! Det bør være lege eller sykepleier som setter injeksjoner på pasientene. Som hjelpepleiere eller omsorgsarbeider bør du ikke påta deg oppgaven med å sette andre injeksjoner enn eventuelt insulin, og da under forutsetning av at du har fått spesiell opplæring i dette. 2.2 Hva skjer med legemidlene i kroppen? Farmakologi er læren om legemidlene. Vi deler gjerne temaet i to, farmakodynamikk og farmakokinetikk. Farmakodynamikken er 13

16 14 beskrivelse av hvordan legemidlene virker helt ned på cellenivå samt kjemiske reaksjoner. Farmakokinetikk beskriver hva kroppen gjør med legemidlene. I arbeidet med utdeling av legemidler til pasient, er det særlig viktig å vite noe om farmakokinetikk, fordi dette er avgjørende for hvordan legemiddelet virker for den aktuelle pasienten. Farmakokinetikk Farmakokinetikken deles igjen i fire om råder: 1. Absorpsjon (oppsuging) 2. Transport (fordeling) 3. Nedbrytning (metabolisme) 4. Utskillelse (ekskresjon) Absorpsjon Alle legemidler må over en barriere for å komme inn i blodet. Barrieren er blodåreveggen, huden, slimhinner etc. Unntatt er intravenøse injeksjoner hvor legemiddelet settes rett i venen. Hvor mye legemiddel og hvor hurtig det kommer igjennom barrieren avhenger av legemiddelets kjemiske egenskaper, dvs. hvor fettløslig eller vannløslig det er, og forhold rundt absorpsjonsstedet. Én tablett er enkelt sagt sammenpresset pulver. Når denne kommer ned i magesekken, skal den henfalle, dvs tabletten skal «falle fra hverandre». Virkestoffet frigjøres, løses opp, og absorberes over slimhinnene i mage/tarmsystemet til blodet. Absorpsjonen fra mage/tarm kan påvirkes av sykdommer i området, diaré, oppkast e.l. Matinntak sammen med legemiddelet kan også påvirke absorpsjon. Det er derfor viktig å være oppmerksom på hva som er anbefalt for det enkelte legemiddelet i forhold til måltider. Opplysninger om dette finnes i Felleskatalogen og på legemiddelpakningen. Legemidler som blir absorbert fra mage/ tarm til blodet, vil føres med portåren (vena porta) til leveren. I leveren vil nedbrytningen av legemiddel kunne starte før legemiddelet har nådd det store kretsløpet hvor det gir effekt. Dette kalles Første passasje effekt. Hvor mye virkestoff som blir brutt ned før det når kretsløpet er avhengig av egenskapene til virkestoffet. Det er kun den mengde virkestoff som kommer over i kretsløpet som er tilgjengelig for virkning dette er legemiddelets biologiske tilgjengelighet. For noen legemidler utnytter man at stoffet passerer leveren og blir noe brutt ned før det når det store kretsløpet. Man kan lage en kjemisk forbindelse av virkestoffet som tåler enzymene i spytt/magesaft og dermed vil bli absorbert. Etter absorbsjonen vil det bli ført til leveren og spaltet slik at virkestoffet finnes i fri form. Det er den frie formen som kommer over i det store kretsløpet og dermed gir virkning. Denne typen legemidler kaller vi Pro-drug. Legemidler kan absorberes til blodet uten å gå via mage/tarm, og man unngår også første passasje effekten. Eksempler er resoribletter som legges under tungen, og absorberes direkte gjennom munnslimhinnen. Plaster settes på huden og absorberes til blodårene i huden. Distribusjon/fordeling Virkestoffet transporteres og fordeles fra blodet til vevene (fettvev, muskelvev). Det dannes en likevekt mellom mengde oppløst legemiddel i blodet og det som er i vevene. Kun oppløst legemiddel i blodet gir virkning. Når legemiddelet når leveren på veien gjennom kroppen blir det brutt ned, da er det plass i blodet for å løse opp litt mer av det som finnes i vevene. Så lenge legemiddelet finnes i kroppen vil det være legemiddel i blodet som utfører virkningen. Hvor stor mengde legemiddelsom løses i blodet vil også avhenge av hvor stor andel væskevolum det er i kroppen. Det blir sagt at et friskt, voksent menneske består av ca 70% vann. Hos et eldre menneske vil væske-/vannandelen avta, kanskje helt ned til 50%. For legemidler vil det bety at mindre legemiddel vil være oppløst i blodet og mer være lagret i vevet (fett, muskler), og det vil ta lengre tid før legemiddelet forlater kroppen. Bruker en ung og en gammel pasient samme dosering av et og samme legemiddel, og tar dette over tid, (gjentatt behandling), vil konsentrasjonen av legemiddel i

17 kroppen øke mer hos den gamle pasienten enn hos den unge. Eksempel på slike legemidler er beroligende midler og sovemidler (se under kapittel 3.8 N Nervesystemet, N05B og N05C Anxiolytika og hypnotika/ sedativa). Omdanning/nedbrytning Omdanningen / nedbrytningen av legemidler skjer ved hjelp av enzymer i leveren. Nedbrytningsproduktene (metabolittene) er mer vannløslige enn opprinnelig virkestoff, og hensikten er å omdanne stoffene slik at de kan skilles ut via nyrene. Noen ganger vil første omdanningsprodukt være like aktivt som det opprinnelige virkestoffet. Dette vil ta en ny runde via det store kretsløpet, komme tilbake til leveren, og nedbrytes videre til inaktiv, vannløslig substans. Leverfunksjonen kan bli dårligere hos eldre, og nedbrytningsaktiviteten kan dermed påvirkes slik at legemidlene brytes ned i annen hastighet enn hos en yngre pasient. Hvis en pasient bruker flere legemidler kan man oppleve at det blir konkurranse om leverenzymene, slik at ett av legemidlene ikke nedbrytes i normal hastighet. Det kan medføre forsterket virkning og flere bivirkninger. En slik situasjon kalles en interaksjon. Dette beskrives nærmere senere. Utskillelse Utskillelse av legemidler skjer hovedsakelig gjennom nyrene. Nyrefunksjonen avtar når man blir eldre. Nedsatt nyrefunksjon kan medføre at legemidlene utskilles langsommere, og dermed til opphoping av legemidler i kroppen. Dette vil igjen kunne medføre bivirkninger. Noen virkestoff trenger ingen omdanning for å kunne skilles ut via nyrene, det er det aktive, virksomme stoffet som også skilles ut. Andre begreper For en person med kronisk sykdom er det viktig at legemiddelmengden i blodet holdes jevn. Derfor må faste doseringstider overholdes. Hvis det går for lenge mellom to doser, vil pasienten være helt uten legemiddel, og det vil være uheldig i mange situasjoner. Dette kan vi for eksempel se hos en smertepasient, som vil kunne få uutholdelige smerter hvis det går for lenge mellom dosene. For å forstå dette fullt ut, må dere kjenne til følgende ord og uttrykk: 1. Biologisk halveringstid 2. Terapeutisk virkningsbredde 3. Bivirkninger 4. Interaksjoner Biologisk halveringstid Halveringstiden er et uttrykk for tiden det tar å halvere mengden legemiddel i blodet/kroppen. Dette er et teknisk begrep beregnet ut fra gjennomsnittlige målinger hos folk som har brukt legemiddelet. Halveringstiden gir en antydning om hvor lang tid man kan forvente effekt av et legemiddel, og på grunnlag av det bestemmes hvor ofte det må gis en dose for å få et jevnt nivå med legemiddel i kroppen. En ung kropp og en gammel kropp vil ofte ha ulik halveringstid. Terapeutisk virkningsbredde Med dette menes det konsentrasjonsområdet av legemiddelet i blodet som gir virkning uten å gi bivirkning. Det kan illustreres med følgende figur: 15 TERAPEUTISK VIRKNINGSBREDDE

18 16 Historie fra virkeligheten Den gamle damen var plaget av en infeksjon i et sår, slik at såret ikke ville gro. Hun brukte Antibiotika: 1 tablett 4 ganger daglig. Første tablett ble gitt til frokost kl 8.30, den neste til formiddagsmat kl 11.00, nummer tre til middag kl og den siste klokka til kveldsmat. I løpet av 8 timer fikk hun alle tablettene, de 16 siste timene av døgnet fikk hun ikke tilførsel av ny dose. Hun ble heller ikke frisk! Hver eneste natt var hun uten antibiotika, og bakteriene benyttet anledningen til å blomstre opp igjen. Få dager etter at tablettene ble gitt mer jevnt fordelt ble den gamle damen kvitt infeksjonen. Bivirkninger Alle legemidler vil i større eller mindre grad ha bivirkninger. Man vil vurdere behandlingsgevinsten i forhold til bivirkningene. Bivirkninger oppleves ulikt av forskjellige pasienter. Det er også klart at ved alvorlige lidelser tolereres flere bivirkninger. For alle legemidler er det forventede bivirkninger. Det kan vi forutsi på grunnlag av kunnskapen om virkningsmekanismene. Vi vet at for store doser av enkelte legemidler vil gi alvorlige bivirkninger, for eksempel for høy dose av Marevan som virker blodfortynnende vil kunne føre til alvorlige blødninger hvis man skjærer seg i fingeren. Det forekommer også uforutsigbare bivirkninger. Det kan være allergiske reaksjoner første gang man prøver et middel. Noen legemidler viser bivirkninger etter lang tids bruk, for eksempel leverskade ved langtidsbruk av paracetamol. Det kan også forekomme senbivirkninger, med det menes at de kommer til uttrykk lenge etter avsluttet behandling. Det vil være enkelte bivirkninger dere skal være spesielt oppmerksomme på. Det vil dere lære mer om i den delen av kurset som omhandler spesielle legemidler. Det kan også være nyttig å kunne noe om legemidlene til den spesielle pasientgruppen man arbeider med. Men uansett må dere være oppmerksomme på endringer i en pasients reaksjoner og adferd, det være seg svimmelhet, synsforstyrrelser, søvnighet, inkontinens osv. Dette er ting man bør observere og rapportere til sykepleier eller lege. Det er opp til legen å vurdere eventuell endring i legemiddelbehandlingen, men legen er avhengig av at pasient, pårørende eller pleier gir tilbakemeldinger. Interaksjoner Interaksjoner oppstår når legemidler eller legemiddel og næringsmiddel påvirker hverandre slik at forventet effekt av hvert enkelt middel ikke oppnås. Jeg vil ta med noen eksempler her: Doxylin er virkestoffet i en type antibiotikatabletter. Hvis disse svelges med melk, eller tas sammen med for eksempel jernpreparater, vil doxylin danne en kjemisk forbindelse med kalk i melken eller jern i jerntablettene, og dette komplekset vil ikke kunne absorberes. Marevan er blodfortynnende tabletter, legemidler som Dispril, Globoid, Ibux, Naprosyn etc. virker også blodfortynnende, men via en annen mekanisme. Hvis disse to typene legemidler tas sammen vil man ha stor fare for alvorlige blødninger. Legemidler som virker på sentralnervesystemet får ofte forsterket effekt hvis de tas sammen, eller sammen med alkohol. Det kan sies veldig mye om interaksjoner, og dere skal være spesielt oppmerksomme hvis pasienter har begynt med nye legemidler. Endres reaksjoner eller adferd, så må det rapporteres til sykepleier og lege. Vær også oppmerksomme hvis pasienten bruker reseptfrie legemidler. Eksempel nummer to er noe som forekommer ofte! 2.3 Legemiddelbruk og feilbruk Compliance Compliance betyr samsvar mellom det legen sier til pasienten at han skal ta av legemidler, og det pasienten faktisk tar. Høy

19 compliance betyr at pasienten klarer å ta legemiddelet slik legen har forskrevet det, mens lav compliance betyr at de ikke klarer dette. Det er mange forhold som påvirker compliance. Noen har sikkert opplevd å komme hjem til en ny pasient og funnet enorme legemiddellagre. Pasienten har hentet legemidlene på apoteket, men ikke brukt dem. Eller man opplever pasienter som har brukt mye mer enn forventet fordi de ikke har klart å holde styr på hva de skal ta. God compliance avhenger ofte av antall legemidler pasienten må forholde seg til, og hvor ofte de må ta en dose. Men det er også avhengig av hvor mye kunnskap pasienten har om egen sykdom og om legemidlene som skal tas, de må forstå konsekvensene av behandlingen. Når du som pleiepersonell skal hjelpe pasienten med legemidlene vil pasientens compliance også være avhengig av deg. Sviktende rutiner og mangelfull oppfølging ved legemiddelutdeling kan gi lav compliance. Husk: Medisinen er ikke gitt før den er tatt! Det kan være flere årsaker til at en pasient ikke tar legemiddelet som legen har forskrevet, for eksempel: husker ikke å ta dosen klarer ikke å svelge tabletter klarer ikke å åpne legemiddelboksene vil ikke be om hjelp Dette er ting dere som pleiepersonale i hjemmet vil kunne se. Dere skal da melde fra til syke-/vernepleier som igjen vil kontakte pasient/pårørende og behandlende lege. Det er viktig at dere ikke selv begynner å ordne opp i legemidler og dosetter! Når hjemmesykepleien skal inn å ta ansvar for en pasients legemidler bør det inngås en skriftlig avtale mellom pasient/pårørende og hjemmesykepleien. Også behandlende lege skal kjenne til denne avtalen, slik at lege kan gi hjemmesykepleien nødvendig informasjon. For å bedre compliance hos en pasient kan legen vurdere legemiddelbehandlingen ved for eksempel å endre til å gi depottablett én gang daglig i stedet for vanlig tablett 2 eller 3 ganger daglig. Farmasøyt på apoteket kan gi råd til endring av legemiddelbehandlingen, men det er legen som tar avgjørelsen om det skal gjennomføres slik endring. Feilbruk av legemidler Det forekommer også en del feilbruk av legemidler. Med dette menes vanlige feil som den enkelte pasient selv gjør. Når pleiepersonale gjør feil, skal det registreres som avvik (se kap 2.4). Når en pasient selv gjør feil, så er det den enkelte pasients ansvar. Vanlige feil er for eksempel å ta feil dose, forveksle legemidler eller avslutte behandling for tidlig. Det er også noen som låner legemidler av andre uten å kjenne til om de er forenlig med egne legemidler. Alt helsepersonell som håndterer legemidler har et ansvar for å gi riktig informasjon til pasienten om legemiddelet, ut fra egen kompetanse, slik at feilbruk av legemidler kan unngås. 2.4 Avvikshåndtering Hensikt med avviksregistrering Registrering av avvik bør være et ledd i kvalitetssikringen i kommunehelsetjenesten. Ikke alle kommuner har innført system for slik registrering enda, men det kommer! Målet med slik registrering er å forbedre kvaliteten på legemiddelhåndteringen gjennom planmessig kartlegging av alle feil og nesten-feil som oppdages. Ved regelmessig sammenfatning av registrerte avvikshendelser vil systemsvikt effektivt oppdages og rutinene kan forbedres. Det understrekes at avviksregistreringen ikke skal brukes til å evaluere den enkelte medarbeiders arbeidsinnsats, det skal kun være et verktøy til å oppdage svikt i institusjonens rutiner. Hva menes med avvik? Med avvik menes: Hendelser som ikke er i tråd med institusjonens ønskede kvalitetsstandard. Standarden settes i helsetjenestens skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering. 17

20 18 Feil, uhell og «tabber» som har ført til fare for eller skade på pasienten, eller kunne ha ført til slik fare/skade hvis det ikke hadde blitt oppdaget. Hva skal registreres? Alle avvik du oppdager ved din avdeling, enten det er deg selv eller andre som er årsak til hendelsen skal registreres. Dette gjelder også feil som er oppdaget i tide og som derfor ikke har fått noen konsekvens for pasienten. Hvis det skulle oppstå feilmedisinering eller annen feilbehandling av en pasient, skal en i tillegg alltid notere dette i kardex og rapportere til overordnede. Hvem skal registrere? Alle som har ansvar i forbindelse med legemiddelhåndtering, dvs. lege, sykepleier, farmasøyt, hjelpepleier og eventuelt annet pleiepersonell som deltar i legemiddelhåndteringen. Det er den som har oppdaget feilen som skal registrere. Hvordan registrere? System for registrering av avvik bør utarbeides i sammenheng med retningslinjene for legemiddelhåndtering i kommunen. Avviket bør beskrives konkret og kortfattet. Hvis mulig bør også årsaken til hendelsen beskrives. Den som registrerer avviket må notere dato og signere for registreringen. Hvordan skal registrerte avvik følges opp? Gjennomgang av registrerte avvik bør være en naturlig del av den daglige rapporten. Der kan avdelingsleder få eventuelle utfyllende opplysninger for å klargjøre årsakssammenheng, og hvis det er nødvendig med umiddelbare tiltak kan dette iverksettes. Registrerte avvik oppsummeres og gjennomgås av sykepleier hvert kvartal, gjerne i samarbeid med lege og farmasøyt. Tiltak for å hindre tilsvarende feil drøftes og angis på registreringsskjemaet. Eventuelle endringer på skriftlige rutiner foretas. Det er institusjonen som «eier» opplysningene, og utfylte registrerings skjemaer skal ikke utleveres til utenforstående. Anonymiserte oppsummeringer av registrerte avvik kan brukes videre til sammenfatning for større områder (eks. kommune eller fylke) hvis den enkelte institusjon gir tillatelse til dette. Alvorlige uhell som har eller kunne ha påført pasienten skade skal meldes videre til Meldesentralen i Statens helsetilsyn på fastsatt skjema. Ved betydelig skade på pasient skal fylkeslegen varsles. 2.5 Oppbevaring og holdbarhet av legemidler Medisinrom/Medisinskap Alle legemidler på en institusjon skal holdes innelåst. Det er kun syke-/vernepleiere og legen som skal ha tilgang til legemidlene. Istandgjorte dosetter kan låses inne et annet sted, og være tilgjengelig også for andre grupper som har bemyndigelse til å håndtere legemidler. Medisinrom/skap skal være såpass store at det er lett å få oversikt over hvilke legemidler man har på lager. De bør også være plassert slik at syke /vernepleier kan stå uforstyrret med arbeidet i medisinskapet. Medisinskap på vaktrom er veldig ofte en dårlig løsning. Oppbevarer hjemmesykepleien legemidler for sine pasienter, er det samme krav til medisinrom/skap. I tillegg skal legemidlene oppbevares adskilt for hver enkelt pasient. Hjemme hos en pasient er det opp til pasienten å bestemme hvor legemidlene skal oppbevares. Her bør dere være rådgivere, og det er viktig å tenke på følgende: Legemidlene bør ikke være tilgjengelig for uvedkomne, deriblant barn. Det kan være en fordel med låsbart skap også her. For alle medisinskap gjelder det at de ikke bør stå i fuktig rom, som bad og vaskerom. Legemidler bør holdes adskilt fra mat og andre nærings/nytelsesmidler (gjelder spesielt legemidler som må oppbevares i kjøleskap).