Rapport. Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i psykiatriske institusjoner i Norge

Transkript

1 SINTEF A Åpen Rapport Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i psykiatriske institusjoner i Norge Forfattere Andreas Austgulen Westin (St. Olavs Hospital), Thomas Halvorsen (SINTEF), Tommy Haugan (SINTEF), Pål E. Martinussen (SINTEF), Trond Aamo (St. Olavs Hospital), Solfrid Lilleeng (SINTEF) Prosjektleder Tommy Haugan SINTEF Teknologi og samfunn

2

3

4

5 Forord Denne rapporten er utarbeidet i forbindelse med prosjektet Bruk av vanedannende legemidler i Norge. Prosjektet er finansiert gjennom tildelingsmidler under posten Forskrivning og bruk av vanedannende legemidler fra Helsedirektoratet. Tildelingsmidlene er gitt som en oppfølging av St. meld. nr. 18 (24-25) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Rapporten er utarbeidet gjennom et samarbeid mellom Avdeling helse ved SINTEF Teknologi og samfunn og Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs Hospital. Trondheim, desember 211 Andreas Austgulen Westin, Thomas Halvorsen, Tommy Haugan, Pål E. Martinussen, Trond Aamo og Solfrid Lilleeng PROSJEKTNR 6H92 RAPPORTNR Rapportnummer VERSJON Versjonsnummer 2 av 57

6

7 Innholdsfortegnelse 1 BAKGRUNN Vanedannende legemidler i Norge: en oversikt Benzodiazepiner og z-hypnotika Psykisk helsevern for voksne i Norge Diagnosekodeverk for psykiske lidelser Helseforetak i Norge FORMÅL METODE Metode, del 1: litteraturgjennomgang Metode, del 2: analyse av SINTEFs pasienttelling for RESULTATER DEL 1: LITTERATURGJENNOMGANG Hva slags studier fant vi? Begrensninger ved studiene Hva kan studiene fortelle oss? Hva finnes av studier fra Norge? Hva kjennetegner brukeren av benzodiazepiner? RESULTATER DEL 2: SINTEFS PASIENTTELLING I Svarprosent Demografi Forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika, totalt Forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika, fordelt på kjønn og alder Forbruk av flere benzodiazepiner og z-hypnotika hos samme pasient? Forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika fordelt på regionale helseforetak Forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika fordelt på pasientenes hoveddiagnose Forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika fordelt på diagnose og helseforetak Forskrivning etter institusjonstype DISKUSJON Hovedfunn Styrker og svakheter ved denne studien KONKLUSJON REFERANSER BILAG/VEDLEGG Appendix A: Spørreskjema brukt i SINTEFs pasienttelling 2.november 27

8 4

9 1 BAKGRUNN 1.1 Vanedannende legemidler i Norge: en oversikt Legemidler som er markedsført og reseptbelagt i Norge plasseres i én av tre reseptgrupper: A-preparater (legemidler med høy misbruksfare), B-preparater (legemidler med misbruksfare), og C-preparater (legemidler med lav eller ingen misbruksfare) (1). De fleste legemidlene på markedet sorterer i sistnevnte gruppe. Hensikten med reseptgruppesystemet er både å bidra til mer rasjonell og riktig legemiddelbruk, og å øke sikkerheten ved forskrivning av legemidler med misbruksfare. Ved forskrivning av A-preparater er det krav om at legen benytter autoriserte reseptblanketter med sitt unike identifikasjonsnummer innperforert. Resepten kan ikke fakses eller sendes elektronisk, og per telefon kan kun minstepakning forskrives. Ved forskrivning av B-preparater kan vanlige resepter benyttes. B-resepten kan fakses, ringes inn og sendes elektronisk, men kun i minstepakning for de to sistnevnte alternativene. Apoteket oppbevarer A- og B- resepter i henholdsvis fem og tre år for eventuell kontroll (2). Legemidlene i reseptgruppe A og B omfatter sovemidler (hypnotika), beroligende midler (sedativa), angstdempende midler (anxiolytika), morfinlignende stoffer (opioider), sentralstimulerende midler, hostestillende midler, samt enkelte legemidler til bruk ved epilepsi, migrene og anestesi. Det er Statens legemiddelverk som avgjør hvilken reseptgruppe legemidlene skal plasseres i (3). Dersom de ser uheldige trender med tanke på misbruk kan legemidler flyttes over i en strengere reseptgruppe, slik man blant annet gjorde med flunitrazepam i 23 og karisoprodol i 27 (begge flyttet fra reseptgruppe B til reseptgruppe A) (4, 5). Tabell 1 gir en oversikt over markedsførte legemidler i Norge som er klassifisert som A- eller B- preparater i 21. I hvilken grad legemidler blir misbrukt og gjør brukeren avhengig kommer først og fremst an på 1) legemidlets farmakologiske egenskaper og 2) hvor lett det er for brukeren å få tak i legemidlet. Noen av legemidlene i reseptgruppe A som morfin kan være lett tilgjengelig på det illegale markedet, mens mange av de øvrige legemidlene i denne gruppen i praksis sjelden utgjør et problem i forhold til avhengighet fordi tilgjengeligheten er lav. For eksempel kjennetegnes mange anestesimidler av et bruksområde (kortvarig behandling, og kun i sykehus) som gjør avhengighet til et praktisk talt ikke-eksisterende problem. I motsatt ende finner vi noen B-preparater som i utgangspunktet har lavere misbrukspotensiale enn A-preparatene, men der høyere tilgjengelighet gjør misbruk og avhengighet til et stort problem. I denne kategorien finner vi benzodiazepinene, z-hypnotika (benzodiazepinlignende legemidler, forklares senere), og svake opioider. I denne rapporten retter vi søkelyset mot benzodiazepiner og z-hypnotika. 5

10 Tabell 1 Vanedannende legemidler i Norge, 21 Tabellen viser en oversikt over alle vanedannende legemidler (legemidler i reseptgruppe A og B) som hadde markedsføringstillatelse i Norge i 21. Kolonnen Rg viser hvilken reseptgruppe legemidlene sorterer under. Kolonnen Inkl (inkludert) viser hvilke legemidler vi tar for oss i denne rapporten. ATC-kode Virkestoff (handelsnavn i parentes) Type legemiddel Rg Inkl Anestesimidler N1AF3 tiopental (Pentothal-Natrium) barbiturat B N1AH1 fentanyl (Fentanyl, Leptanal) sterkt opioid A N1AH2 alfentanil (Rapifen) sterkt opioid A N1AH3 sufentanil (Sufenta) sterkt opioid A N1AH6 remifentanil (Ultiva) sterkt opioid A N1AX3 ketamin (Ketalar) andre generelle anestetika A Analgetika (smertestillende midler) N2AA1 morfin (Dolcontin, Morfin) sterkt opioid A N2AA3 hydromorfon (Palladon) sterkt opioid A N2AA5 oksykodon (Oxycodone, OxyContin, OxyNorm) sterkt opioid A N2AA55 oksykodon og nalokson (Targiniq) sterkt opioid A N2AA59 kodein og paracetamol (Paralgin/Pinex forte/major) svakt opioid B N2AB1 ketobemidon (Ketorax) sterkt opioid A N2AB2 petidin (Petidin) sterkt opioid A N2AB3 fentanyl (Abstral, Durogesic, Fentanyl, Instanyl) sterkt opioid A N2AE1 buprenorfin (Norspan, Temgesic) sterkt opioid A N2AG1 morfin og spasmolytika (Morfin-Skopolamin) sterkt opioid A N2AG2 ketobemidon og spasmolytika (Ketogan) sterkt opioid A N2AX2 tramadol (Nobligan, Tramadol, Tramagetic) svakt opioid B N2CA72 ergotamin, klorsyklizin og meprobamat (Anervan) migrenemiddel B Antiepileptika N3AA2 fenobarbital (Fenemal) barbiturat B N3AE1 klonazepam (Rivotril) benzodiazepin B Ja Anxiolytika (angstdempende midler) N5BA1 diazepam (Stesolid, Valium, Vival) benzodiazepin B Ja N5BA4 oksazepam (Alopam, Sobril) benzodiazepin B Ja N5BA12 alprazolam (Xanor) benzodiazepin B Ja Hypnotika/sedativa (sovemidler/beroligende midler) N5CA4 barbital (Barbital) barbiturat B N5CD2 nitrazepam (Apodorm, Mogadon) benzodiazepin B Ja N5CD3 flunitrazepam (Flunipam) benzodiazepin A Ja N5CD8 midazolam (Dormicum, Midazolam) benzodiazepin B Ja N5CF1 zopiklon (Imovane, Zopiclone, Zopiklon) z-hypnotikum B Ja N5CF2 zolpidem (Stilnoct, Zolpidem) z-hypnotikum B Ja N5CM2 klometiazol (Heminevrin) andre hypnotika B Midler ved ADHD og narkolepsi N6BA1 amfetamin (Racemisk amfetamin) sentralstimulerende A N6BA4 metylfenidat (Concerta, Equasym, Medikinet, Ritalin) sentralstimulerende A N6BA7 modafinil (Modiodal) sentralstimulerende A N7XX4 Natriumoksybat (Xyrem) GHB, sentraldempende A Legemidler for behandling av opioidavhengighet N7BC1 buprenorfin (Subutex) sterkt opioid A N7BC2 metadon (Metadon) sterkt opioid A N7BC51 buprenorfin og nalokson (Suboxone) sterkt opioid A Hostedempende midler (antitussiva) R5DA1 etylmorfin (Cosylan) svakt opioid B R5DA3 hydrokodon (Hydrokodon) svakt opioid B R5DA4 kodein (Kodein) svakt opioid B R5DA2 etylmorfin og kodein (Sterk hostesirup) svakt opioid B R5FA2 etylmorfin og ekspektorant (Sammensatt efedrinsirup, Solvipect comp) svakt opioid B 6

11 1.2 Benzodiazepiner og z-hypnotika Benzodiazepinene ble introdusert på 196-tallet som effektive midler mot angst og søvnproblemer. Disse tilstandene ble før benzodiazepinenes inntreden behandlet med barbiturater, legemidler som er svært toksiske i overdose. Benzodiazepinene var derfor velkomne som trygge alternativ da de dukket opp på markedet. Diazepam ble raskt det mest solgte legemidlet i USA, og var det i hele perioden fra 1969 til Salget av benzodiazepiner økte også kraftig i Norge i 196- og 197-årene. Etter dette ble det økende oppmerksomhet rundt benzodiazepinenes bivirkninger og avhengighetsproblematikk. Mange land har etter hvert iverksatt tiltak for å begrense bruken av disse legemidlene (6). Enkelt forklart kan man si at benzodiazepiner demper aktiviteten i nerveceller og bremser kommunikasjonen dem i mellom. Alle nervecellene har et såkalt membranpotensial, noe som kan sammenlignes med en bryter i en strømkrets. Når man slår på denne bryteren (ved såkalt depolarisering) kan nervecellen formidle et signal til andre nerveceller. Innstillingen på denne bryteren altså hvor ofte den lar seg slå på - påvirkes blant annet av hvor mye klor som slippes inn i nervecellen (fig 1). Når nervecellen slipper inn klor (ved såkalt hyper-polarisering) blir det vanskeligere å slå på bryteren. Konsekvensen blir dermed at nervecellens aktivitet dempes. Mange substanser deriblant alkohol og barbiturater kan øke innstrømmingen av klor i nervecellene. Kroppen har også en egen signalsubstans som gjør det samme. Denne heter GABA (gamma amino butyric acid, gamma-amino-smørsyre), og har et eget mottakermolekyl på den kanalen som klor entrer cellen gjennom, den såkalte GABA-reseptoren (fig 1). Benzodiazepinene påvirker ikke klorkanalen direkte (slik som alkohol og barbiturater gjør), men øker heller effekten av kroppens eget GABA. Det er denne forskjellen som gjør benzodiazepinene tryggere i overdose enn barbiturater (2, 6, 7) Figur 1 Virkningsmekanisme for benzodiazepiner og benzodiazepinlignende hypnotika Benzodiazepiner binder seg til egne bindingssteder på GABA-reseptoren. Når dette skjer, endres GABA-reseptoren slik at klor-ioner slippes lettere inn i cellen etter at GABA er bundet til reseptoren. Illustrasjon: Debbie Maizels, Zoobotanica Scientific Illustration. Hentet fra Nordeng & Spigset: Legemidler og bruken av dem, Gyldendal Akademisk Forlag, 27 (1). Gjengitt med tillatelse. 7

12 Dessverre er benzodiazepinene som barbiturater beheftet med en betydelig fare for psykomotorisk påvirkning (påvirkning av mentale evner, koordinasjon og bevegelse) og misbruksrisiko. Det var dette som motiverte utviklingen av de nyere såkalte benzodiazepinliknende hypnotika, også kalt z-hypnotika. Denne legemiddelgruppen omfatter zaleplon, zolpidem og zopiklon (derav navnet z-hypnotika). Kun zolpidem og zopiklon er registrert for bruk i Norge, og sistnevnte brukes klart mest (8). Til tross for at z-hypnotika sammenlignet med benzodiazepiner fester seg på ulike steder på det aktuelle virkestedet (benzodiazepin-reseptoren) viser klinisk erfaring at de kan ha tilsvarende effekter, og samme problemer i forhold til bivirkninger, avhengighet, misbruk og seponeringsreaksjoner, som man har erfart med benzodiazepinene (6, 9). Kort oppsummert gir benzodiazepiner og z-hypnotika altså en dempet aktivitet i nervecellene. Dette kan benyttes i terapisammenheng på mange måter. Pasientene som inntar benzodiazepiner blir søvnige, noe man kan ha nytte av i behandling av innsovningsvansker eller andre søvnforstyrrelser. Benzodiazepinene demper også angst og virker beroligende, hvilket gjør dem attraktive for bruk ved tilstander der angst og uro kan være fremtredende, som panikklidelse, fobier, psykoser, akutte kriser, fly- og tannlegeskrekk med flere. Benzodiazepinene virker også muskelavslappende, noe som sammen med den søvnfremmende og beroligende effekten gjør dem egnet til forhåndsmedisinering av pasienter som skal opereres. Det at benzodiazepinene kan gi tidsavgrenset amnesi (hukommelsestap) kan også være hensiktsmessig i slike situasjoner. Sist, men ikke minst, kan benzodiazepinenes dempende effekt på nerveceller anvendes i forebygging og behandling av kramper. Dette kan være aktuelt hos pasienter med epilepsi, men også hos andre som er utsatt for kramper, for eksempel pasienter under alkoholavrusning. Benzodiazepiner har neppe noen direkte stressreduserende effekt, og heller ingen effekt på smerter eller depressive symptomer. Eventuelle slike effekter er i så fall sekundære til benzodiazepinenes angstdempende, sederende og muskelavslappende virkninger (6). Tabell 2 gir en oversikt over benzodiazepiner og z-hypnotika som er markedsført i Norge i 21. Som det fremgår av tabellen varierer godkjent bruksområde (indikasjon) fra legemiddel til legemiddel. I klassifikasjonssystemet for legemidler (vist i tabell 1) er benzodiazepinene til og med fordelt i tre ulike grupper: antiepileptika, anxiolytika og hypnotika. Dette kan gi et inntrykk av at legemidlene har svært ulike egenskaper. Disse legemidlene er imidlertid i realiteten mye mer like enn hva gruppering og indikasjon for bruk skulle tilsi. Alle legemidlene i tabell 2 har elementer av angstdempende, beroligende, avslappende, sløvende og søvndyssende egenskaper. Alle svekker hukommelse, innlæringsevne, konsentrasjonsevne og kjøreferdigheter, og alle kan gi rusopplevelse. Det som i hovedsak skiller legemidlene er farmakokinetikken, det vil si hvor raskt stoffene absorberes og hvor lenge de blir værende i kroppen. Det er også disse egenskapene som i hovedsak avgjør hvordan et benzodiazepin kategoriseres. Substanser med langsomt innsettende effekt og lengst halveringstid egner seg best som legemidler ved angst og epilepsi. Midler som absorberes raskt og gir hurtig effekt passer best ved søvnproblemer (2, 7). 8

13 Tabell 2 Benzodiazepiner og z-hypnotika i Norge, 21 Tabellen viser alle benzodiazepiner og z-hypnotika som hadde markedsføringstillatelse i Norge i 21. For hver substans er det oppgitt navn på virkestoffet (såkalt generisk navn) i uthevet skrift, og salgsnavn (også kalt handelsnavn) i parentes. I tabellen er det også angitt hva som er vanlige anbefalte døgndoser for de ulike legemidler, hva som er godkjent indikasjon for bruk, og en omregningsfaktor for å finne ekvivalente doser av de ulike legemidlene. Det understrekes at ekvivalens-angivelsene er omtrentlige. Tmax (tid for konsentrasjonsmaksimum) er tiden det tar fra tabletten er inntatt til toppkonsentrasjonen oppnås i blod, og er et uttrykk for hvor raskt effekten av legemidlet inntreffer (jo lavere, jo raskere). T½ (halveringstid) er tiden det tar for konsentrasjonen i blod å synke til det halve i utskillingsfasen, og er et indirekte mål på hvor lenge legemidlet har effekt etter inntaket (jo lavere, jo kortere). Kilde: Benzodiazepiner i behandling av pasienter med rusmiddelproblemer. Rapport fra Kunnskapssenteret NR 6 27 (7), og Felleskatalogen. Virkestoff (handelsnavn i parentes) klonazepam (Rivotril) diazepam (Stesolid, Valium, Vival) oksazepam (Alopam, Sobril) alprazolam (Xanor) nitrazepam (Apodorm, Mogadon) flunitrazepam (Flunipam) midazolam (Dormicum, Midazolam) zopiklon (Imovane, Zopiclone, Zopiklon) zolpidem (Stilnoct, Zolpidem) Dose som Anbefalt Tmax T½ tilsvarer 1 Indikasjon for bruk, ifølge Felleskatalogen døgndose (timer) (timer) mg diazepam < 1 mg,5 mg Epilepsi Tilstander preget av angst, fobier, uro, spenning, 4-15 mg 1 mg aggresjon. Søvnvansker. Muskelspasmer. Premedikasjon før operasjoner. Behandling av kramper. Tilstander preget av angst, fobier, uro og spenning. Søvnvansker. Premedikasjon før operasjoner. 3-6 mg 2-3 mg Behandling av delirium tremens og akutte abstinenssymptomer. < 6 mg ½-1 mg Panikksyndrom ,5-1 mg 5-1 mg Søvnvansker. Epilepsi. 2 2 ½-2 mg 1 mg Søvnvansker. Premedikasjon ved anestesi ,5-5 mg 5 mg Innsovningsmiddel til anestesiologisk bruk ½ ,5 mg 1-2 mg Søvnvansker mg 15 mg Søvnvansker 1-2 2,5 9

14 1.3 Psykisk helsevern for voksne i Norge Psykisk helsevern er organisert som en del av spesialisthelsetjenesten, og er organisatorisk underlagt de regionale helseforetakene (RHF). Tjenesten omfatter behandling utenfor institusjon (i form av for eksempel poliklinisk virksomhet og ambulante team) og i institusjon, det vil si i psykiatriske sykehus eller distriktspsykiatriske sentra (DPS). I løpet av det siste tiåret har behandlingstilbudet i det psykiske helsevernet for voksne blitt vesentlig utvidet og styrket som følge av opptrappingsplanen for psykisk helse (11). Opptrappingsplanen ble iverksatt i 1998 og skulle opprinnelig avsluttes i 26, men ble forlenget ut 28. Planen la opp til en vesentlig styrking av ressursinnsatsen innen sektoren, og var basert på følgende sentrale overordnede helsepolitiske målsettinger: at alle skal sikres nødvendig tilgang til helsetjenester uavhengig av alder, kjønn, etnisk og sosial bakgrunn, økonomi og geografiske forhold; at tilbudet skal være faglig forsvarlig og tilpasset brukernes behov; effektiv ressursutnyttelse; og at tjenestene skal ytes med respekt for den enkeltes integritet og menneskeverd (12). Opptrappingsplanen la opp til en omfattende desentralisering og omstrukturering av tjenestetilbudet for voksne for å øke tilgjengeligheten til tjenestene og tilpasse disse bedre til brukernes behov. Dette skulle blant annet oppnås ved å erstatte sykehjemsplasser med plasser for aktiv behandling gjennom utbygging av DPSer, slik at tjenestetilbudet for voksne baseres på tre pilarer: spesialiserte sykehusavdelinger, DPS-er med poliklinikker, og privatpraktiserende psykologer og psykiatere med driftsavtale (13). Sykehusavdelingene består av både akuttposter, langtidsposter, og spesialenheter (for eksempel sikkerhetsenheter og alderspsykiatriske enheter). En DPS er en faglig selvstendig enhet med ansvar for mindre spesialiserte tjenester på et mer desentralisert nivå. DPSene tilbyr de fleste allmenn-psykiatriske tjenester innenfor et geografisk område, og skal bestå av dag- og døgnavdeling og poliklinikk under en felles faglig ledelse. DPSene skal også ha ambulante team, herunder akutt-team, samt tilby veiledning, tilsyn og støtte for personell i pleie- og omsorgstjenesten. Kommunene spiller en nøkkelrolle i tilbudet til og koordineringen av tjenester for personer med mentale helseproblemer. DPS-ene samarbeider derfor nært med kommunene i opptaksområdet. Endelig skal de private avtalespesialistene psykiatere og psykologer tilby tjenester i samarbeid med det psykiske helsevernet, og det er et uttalt mål å endre rammebetingelsene for å få en bedre integrering av avtalespesialistene i de regionale helseforetakenes sørge for -ansvar. I løpet av opptrappingsperioden har det vært en økning på 68 prosent i antall utskrivninger innen det psykiske helsevernet for voksne. Denne økningen skyldes først og fremst at flere har fått et døgnbasert behandlingstilbud, noe som særlig har skjedd ved døgnavdelinger utenfor sykehusene (13). Opptrappingsplanen har dermed medført en betydelig omstrukturering av psykisk helsevern for voksne, med en total reduksjon av døgnkapasiteten på 2 prosent, slik at sykehustilbudet nå utgjør 57 prosent av det totale døgntilbudet og resten er knyttet til DPS (14). 1.4 Diagnosekodeverk for psykiske lidelser I denne rapporten vil vi se på forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika hos pasienter med ulike psykiske lidelser. Vi starter derfor med en kort introduksjon om sykdomssortering. For å systematisk klassifisere og registrere sykdommer og beslektede helseproblemer benyttes såkalte diagnosekodeverk. I Norge brukes kodeverket ICD-1 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) i spesialisthelsetjenesten. ICD-1-koder utgjør en del av informasjonen når pasientdata om sykehusopphold og polikliniske kontakter rapporteres til Norsk Pasientregister. Et annet kodeverk, ICPC-2 (International Classification of Primary Care), brukes i primærhelsetjenesten. Vi vil her gi en kort oversikt over hovedgruppene av psykiske lidelser (kategori F) slik de er kategorisert i ICD-1. 1

15 Tabell 3 Inndeling av psykiske lidelser i ICD-1 ICD-1-kode F-F9 F1-F19 F2-F29 F3-F39 F4-F49 F5-F59 F6-F69 F7-F79 F8-F89 F9-F98 Psykiske lidelser Organiske psykiske lidelser Psykiske lidelser fremkalt av psykoaktive stoffer Schizofrene, schizotype og paranoide lidelser Stemningslidelser Nevrotiske, stressrelaterte og somatoforme lidelser Psykiske lidelser forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer Personlighets- og adferdsforstyrrelser hos voksne Psykisk utviklingshemning Forstyrrelser av den psykologiske utvikling Adferds- og emosjonelle forstyrrelser som vanligvis starter i barndom og ungdom Organiske psykiske lidelser (F-F9) omfatter lidelser som oppstår som følge av hjernesykdom eller annen somatisk sykdom som påvirker hjernens funksjon. I denne gruppen finner man blant annet delir og ulike former for demens. Den mest utbredte lidelsen i denne gruppen er demens i høyere alder. Psykiske lidelser fremkalt av psykoaktive stoffer (F1-F19) er tilstander som oppstår som følge av bruk eller misbruk av alkohol, rusmidler og andre medikamenter. Gruppen er sortert på ulike substanser (F1 er alkohol, F11 er opioider, F12 er cannabis osv), og i neste ledd på hvilke(n) følgetilstand(er) pasienten har på diagnosetidspunktet (for eksempel akutt intoksikasjon, skadelig bruk, abstinens, psykose m.m). Schizofrene, schizotype og paranoide lidelser (F2-F29) omfatter psykoselidelsene, det vil si tilstander som assosieres med symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, tankeforstyrrelser, forfølgelsestanker, storhetsfølelse, med flere. Tilstandene kan være vedvarende eller forbigående. Stemningslidelser (F3-F39) er tilstander preget av endret stemningsleie, enten i form av nedstemthet (depresjon) eller oppstemthet (mani), eller begge (bipolar lidelse). Episodene kan være enkeltstående (som for eksempel en alvorlig depressiv episode) eller tilbakevendende/persisterende (som for eksempel dystymi, en langvarig mild depressiv lidelse). Nevrotiske, stressrelaterte og somatoforme lidelser (F4-F49) omfatter blant annet fobier (tilstander der angst er knyttet til bestemte objekter og situasjoner), generalisert angst, panikklidelse, obsessiv-kompulsiv lidelse (tvangstanker og tvangshandlinger), dissossiative lidelser (der en eller flere psykiske prosesser er avspaltet fra resten av det psykiske apparat) og posttraumatisk stresslidelse. Psykiske lidelser forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer (F5-F59) omfatter lidelser forbundet med avvikende matinntak (for eksempel spiseforstyrrelsene anorexia nervosa og bulimia nervosa), søvnmønster, seksualfunksjon, fødsel (for eksempel fødselsdepresjon), med flere. Personlighets- og adferdsforstyrrelser hos voksne (F6-F69) omfatter mange varianter av personlighetsforstyrrelser (det vil si tilstander som har til felles at pasientens personlighetstrekk for eksempel narsissistisk eller unnvikende skaper vansker i forhold til menneskene man omgås), samt vane- og impulskontroll-lidelser (for eksempel spillegalskap), seksuelle forstyrrelser (for eksempel transseksualisme), med flere. 11

16 Psykisk utviklingshemming (F7-F79) er karakterisert av klart nedsatt generell intelligens (IQ < 7) og mangelfullt utviklede ferdigheter innen kognisjon, språk, motorikk og/eller sosiale ferdigheter. Psykisk utviklingshemming deles gjerne inn i mild, moderat og alvorlig grad. Forstyrrelser av den psykologiske utvikling (F8-F89) omfatter spesifikke utviklingsforstyrrelser (i forhold til for eksempel språk og lesing eller koordinasjon), og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (som autisme og Asperger s syndrom) Adferds- og emosjonelle forstyrrelser som vanligvis starter i barndom og ungdom (F9-F98) omfatter blant annet ADHD, tics og adferdsforstyrrelser. 1.5 Helseforetak i Norge Denne rapporten vil sammenligne legemiddelforbruk i ulike psykiatriske institusjoner sortert på helseforetaksnivå. Vi vil derfor her kort gjøre rede for de helseforetakene som finnes i dag, og hvilke endringer som har funnet sted siden 27, da pasienttellingen ble gjennomført. I 27 var det totalt 31 helseforetak (HF) i Norge, fordelt på fire regionale helseforetak (RHF), se tabell 4. Siden den gang har Ullevål universitetssykehus HF, Aker sykehus HF og Rikshospitalet - Radiumhospitalet HF fusjonert til Oslo universitetssykehus HF, og Sykehuset Asker og Bærum HF. Sykehuset Buskerud HF, Blefjell Sykehus HF og Ringerike sykehus HF har fusjonert til Vestre Viken HF. I tillegg er Sykehusapotekene HF opprettet som et nytt HF innenfor Helse Sør-Øst RHF. For de øvrige regionale HF-ene er inndelingen uendret fra 27 frem til i dag. Hvilke psykiatriske institusjoner som inngikk i de ulike helseforetakene i 27 blir presentert i resultatdelen av denne rapporten. 12

17 Tabell 4 Helseforetak i Norge Venstre kolonne viser helseforetakene i Norge i 27, sortert på de fire regionale helseforetakene. Høyre kolonne viser situasjonen primo 211. To fusjoner har funnet sted innen Helse Sør-Øst RHF, og i tillegg er sykehusapotekene HF opprettet. For de øvrige regionale helseforetakene er situasjonen uendret fra 27. Helseforetak i Norge i 27 Helseforetak i Norge i 211 Helse Sør-Øst RHF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Psykiatrien i Vestfold HF Sunnaas sykehus HF Akershus universitessykehus HF Ullevål universitetssykehus HF Aker universitetssykehus HF Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF Sykehuset Asker og Bærum HF Sykehuset Buskerud HF Blefjell sykehus HF Ringerike sykehus HF Helse Vest RHF Apoteka Vest Helse Bergen HF Helse Fonna HF Helse Førde HF Helse Stavanger HF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord-Trøndelag HF Helse Nordmøre og Romsdal HF Helse Sunnmøre HF St. Olavs Hospital HF Sykehusapotekene Midt-Norge HF Rusbehandling Midt-Norge HF Helse Nord RHF Helgelandssykehuset HF Helse Finnmark HF Nordlandssykehuset HF Sykehusapoteket Nord HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Helse Sør-Øst Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Psykiatrien i Vestfold HF Sunnaas sykehus HF Akershus universitessykehus HF Oslo universitetssykehus HF Vestre Viken HF Sykehusapotekene HF Helse Vest RHF Apoteka Vest Helse Bergen HF Helse Fonna HF Helse Førde HF Helse Stavanger HF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord-Trøndelag HF Helse Nordmøre og Romsdal HF Helse Sunnmøre HF St. Olavs Hospital HF Sykehusapotekene Midt-Norge HF Rusbehandling Midt-Norge HF Helse Nord RHF Helgelandssykehuset HF Helse Finnmark HF Nordlandssykehuset HF Sykehusapotek Nord HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF 13

18 2 FORMÅL Det eksisterer relativt lite forskning på bruksomfang av benzodiazepiner og z-hypnotika hos pasienter innlagt i psykiatriske institusjoner. Formålet med denne studien er: Del 1: å gi en oversikt over de studiene som allerede finnes om bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i psykiatriske institusjoner. Del 2: å kartlegge bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika innenfor det døgnbaserte psykiske helsevernet i Norge, ved hjelp av data fra SINTEFs pasienttelling for 27 14

19 3 METODE 3.1 Metode, del 1: litteraturgjennomgang Litteraturgjennomgangen består av resultater fra ikke-systematiske søk i Medline (PubMed) med ulike kombinasjoner av søkeord som benzodiazepines, hypnotics, z-hypnotics, psychiatric hospital, prescription pattern og psychotropic drug, med og uten bruk av MeSH-termer, i perioden fra januar 21 til januar 211. Relevante artikler ble valgt ut på grunnlag av titler og sammendrag. I tillegg ble disse artiklenes referanselister gjennomgått for ytterligere relevante treff. Eksklusjonskriterier for søket var artikler av eldre dato (før 198), språk (artikler på andre språk enn norsk og engelsk), og kulturelt sett liten relevans (artikler fra ikke-vestlige land som Pakistan, Nigeria og Japan). Det ble tilstrebet å få en komplett litteraturliste over relevante studier utført i Norge, mens det for vesten forøvrig var tilstrekkelig med en representativ oversikt. 3.2 Metode, del 2: analyse av SINTEFs pasienttelling for 27 SINTEF Helse gjennomførte i tre ulike år punkttellinger av alle døgnpasienter i psykisk helsevern, hver av disse på én gitt dag i løpet av opptrappingsplanen for psykisk helse (11). Siste gang var i 27 (14). Disse pasienttellingene ble iverksatt for å belyse aspekter som ikke ble dekket gjennom faste årlige rapporter eller de undersøkelser som inngikk i evalueringen av opptrappingsplanen. Pasienttellingene gjennomføres ved at alle døgninstitusjoner i psykisk helsevern får tilsendt et spørreskjema som skal besvares på en på forhånd utvalgt dag, en såkalt census-dag. Denne ene dagen skal personalet ved institusjonene fylle ut ett skjema (se Appendix A) for hver pasient som er innlagt. Spørsmålene omfatter pasientens diagnose, bosituasjon, ventetid for behandling, omsorgsnivå for behandling, m.m. Ut fra pasienttellingene kan man se hva som karakteriserer pasientene og det tilbudet de mottar. Pasienttellingene gir også mulighet til å studere interessante problemstillinger mer dyptgående og over tid, som for eksempel bruk av individuell plan, eller antall pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern (14). Pasienttellingene er etter hvert blitt et godt utprøvd design, og er gjennomført en rekke ganger siden den første punkttellingen ved psykiatriske sykehjem i 1979 (15-18). Registreringene har hatt gjennomgående høy oppslutning, noe som trolig skyldes kortfattet form, objektive spørsmål og avgrenset registreringsperiode. Lignende design er også benyttet i flere internasjonale studier av forskrivning av legemidler i psykiatriske sykehus, hvilket vi kommer tilbake til i oppsummeringen av vårt litteratursøk. I den siste pasienttellingen (27) inkluderte spørreskjemaet også punkter om medikamentell behandling av den innlagte pasienten. Legemiddelspørsmålene var formulert slik at personalet skulle krysse av for hver kategori av legemidler som pasienten brukte. De oppgitte kategoriene var antipsykotika, antidepressiva, hypnotika, anxiolytika, litium, antiepileptika, sentralstimulerende, og andre psykofarmaka. Det ble presisert at flere kategorier kunne benyttes, og utfyller ble bedt om å spesifisere hvilket/hvilke medikamenter pasienten sto på innenfor disse gruppene (Figur 2). 15

20 Figur 2 Informasjon om legemiddelbruk Spørreskjemaet som ble brukt i SINTEFs pasienttelling i 27 inneholdt spørsmål om hver enkelt pasient brukte legemidler, og eventuelt hvilke. Se hele spørreskjemaet i Appendix A. Vi har i denne rapporten brukt de innsamlede data fra 27 til å kartlegge bruk av benzodiazepiner og z- hypnotika i psykiatriske institusjoner i Norge. Vi har i tillegg benyttet de øvrige elementene i spørreskjemaet til å studere i hvilken grad forskrivningen av disse legemidlene varierer etter relevante faktorer som kjønn, alder, diagnose, institusjonstype og geografi. Vi har så langt det har latt seg gjøre sammenlignet våre resultater med studiene presentert i vår litteraturgjennomgang. 16

21 4 RESULTATER DEL 1: LITTERATURGJENNOMGANG 4.1 Hva slags studier fant vi? Vi fant til sammen 18 vitenskapelige artikler som omhandlet bruk av benzodiazepiner og/eller z-hypnotika i psykiatriske institusjoner (se inklusjonskriterier i metodebeskrivelse). De fleste av studiene var britiske eller tyske (henholdsvis sju og fem studier). To av studiene var norske, og en tredje var multinasjonal, og inkluderte data fra Norge. De fleste studiene ble gjennomført på 8- og 9-tallet, med et antall studerte pasienter mellom 1 og 15. Studiedesign fordeler seg omtrent halvt om halvt mellom bruk av census-dag (innsamling av data på én eller flere utvalgte dager, slik som i vår studie), og retrospektiv gjennomgang av journaler eller medisinark. En oversikt over de studiene vi fant er vist i tabell 5. 17

22 Tabell 5 Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i psykiatriske institusjoner: en litteraturoversikt Tabellen gir en oversikt over relevante studier funnet ved vårt litteratursøk. Referanse År Type 1 Land Andel pasienter (%) i ulike diagnosegrupper 2 Totalt % av pasientene Kommentar studie F F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9? antall pas. som fikk BZD 3 (% kvinner) Michel et al (19) 1981 C Storbritannia (52%) 28% (S) + 1% (B) 4 Mange eldre pasienter: 52% > 6 år. Avrusningspost ekskl. Schmidt et al (2) 1983 J Tyskland (58%) 22% (S) + 26% (A) 4 Storby. Mange yngre pasienter: 68 % < 45 år Edwards et al (21) 1984 C Storbritannia (56%) 25% (S) + 8% (B) 4 Mange eldre pasienter: 57% > 6 år. Avrusningspost ekskl.. Morgan et al (22) 1984 C Storbritannia % (S) 4 Muijen et al (23) 1987 C Storbritannia (6%) 2% Storby. Kun akuttposter. " " " (79%) 44% Distrikt. Kun akuttposter. " " " (47%) 52% Forstad/storby. Kun akuttposter. Schmidt et al (24) 1987 J Tyskland (65%) 41% Kun akuttposter De Girolamo et al (25) 1987 J Italia (57%) 74% Før avdelingen ble informert om undersøkelsen (53%) 78% Etter avdelingen ble informert om undersøkelsen Schmidt et al (26) 1988 J Tyskland (6%) Fra 42% til 22% Studien gikk fra 1981 til 1984, med fallende bruk av BZD. Schmidt et al (27) 1989 J Tyskland Studie av benzodiazepin-avhengighet. Se omtale i teksten. Øyehaug et al (28) 1989 S Norge 1124 Fra til 4 % 1 norske psykiatriske sykehus. Tallene inkl. antihistaminer Harborne et al (29) 1995 C Storbritannia ca 155 Fra 45% til 3% Studien gikk over to år, med stadig fallende bruk av BZD. Summers et al (3) 1998 J Storbritannia 1 (49%) 68% Akuttposter. Se omtale i teksten Voirol et al (31) 1999 J Sveits (52%) 2% (S) + 42% (A) 4 Rittmannsberger et al (32) 1999 C Østerrike (6%) 53% / 74% 5 Universitetsklinikk " " (6%) 74% / 55% 5 Lokalsykehus " " (59%) 29% / 28% 5 Regionsykehus Rytter et al (33) 23 S Norge Se omtale i teksten. Bowers et al (34) 24 C Norge Se omtale i teksten Davids et al (35) 26 J Tyskland 154 5% Se omtale i teksten Haw et at (36) 27 Storbritannia % Se omtale i teksten.

23 Forklaring til tabell 5: 1 Type studie: C = censusdag (tverrsnittsundersøkelse). J = journalgjennomgang. S = salgstall 2 ICD-1 diagnosegrupper: F = organiske psykiske lidelser (inkl demens) F1 = psykiske lidelser fremkalt av psykoaktive stoffer F2 = schizofrene, schizotype og paranoide lidelser F3 = stemningslidelser F4 = nevrotiske, stressrelaterte og somatoforme lidelser F5 = psykiske lidelser forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F6 = personlighets- og adferdsforstyrrelser hos voksne F7 = psykisk utviklingshemming F8 = forstyrrelser av den psykologiske utvikling F9 = adferds- og emosjonelle forstyrrelser som vanligvis starter i barndom og ungdom. 3 BZD = benzodiazepiner 4 I disse studiene skiller man mellom ulike legemiddelgrupper, og prosentangivelsen vises derfor separat for disse. S = sovemedisiner/beroligende midler. A = angstdempende midler. B = beroligende midler. Det er ikke angitt om det er overlapp mellom disse gruppene. 5 Tallene er andelen benzodiazepinbrukere blant henholdsvis schizofrene og deprimerte pasienter. 19

24 4.2 Begrensninger ved studiene Før vi sammenligner og trekker konklusjoner fra de gjennomførte studiene vil vi påpeke disse arbeidenes begrensninger, som det er viktig å være oppmerksom på: Studiene har ulike formål: De fleste av studiene har en annen primær agenda enn å studere bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika. Noen av studiene har for eksempel sin opprinnelse i et ønske om å kartlegge legemiddelbruk generelt i det sykehuset der artikkelforfatteren arbeider (2, 23, 24). Andre tilsvarende problemstillinger kan være hvordan endres forskrivningsmønsteret av psykofarmaka over tid i vårt sykehus (26), eller i hvor stor grad forekommer det polyfarmasi (bruk av flere legemidler på en gang)? (32), eller i hvilken grad etterlever behandlerne de rådene de gis om legemiddelforskrivning (25). Som man forstår ut fra dette er forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika ofte bare en av mange problemstillinger som diskuteres, hvis det i det hele tatt er diskutert. Legemidlene sorteres ulikt: Som nevnt i punktet over er studienes problemstillinger forskjellige, hvilket igjen kan gjøre at forfatterne sorterer legemidlene ut fra ulike kriterier. I flere av studiene vi har funnet tar man for seg forbruk av alle såkalte psychotropic drugs (noe vi kan oversette med psykofarmaka ) under ett. Denne kategorien av legemidler inkluderer benzodiazepinene, men også andre ikke-vanedannende legemidler som brukes ved psykiatriske lidelser, som antidepressiva, antipsykotika og stemningsstabiliserende midler. Summariske tall på bruk av psychotropic drugs i psykiatriske institusjoner tilfører oss derfor lite kunnskap med tanke på bruk av underkategorien benzodiazepiner. Heldigvis har man i flere av studiene valgt å dele inn kategorien psychotropic drugs i underkategorier, men her støter vi på et nytt problem, nemlig hvilke underkategorier som brukes: både hypnotics (sovemedisiner), tranquilizers (beroligende), og anxiolytics (angstdempende) er brukt som underkategorier, i ulike kombinasjoner. Som nevnt i vår tidligere legemiddelomtale kan alle benzodiazepinene egentlig plasseres i hvilken som helst av disse gruppene. Dette ser vi også i studiene: benzodiazepinene sorteres ulikt på forskjellige steder. I tillegg kan disse underkategoriene være ispedd en ukjent andel ikke-vanedannende legemidler. For eksempel kan kategorien hypnotics inneholde både benzodiazepiner og antihistaminer, hvorav sistnevnte legemiddelgruppe ikke er vanedannende. Enda et problem som oppstår med bruk av disse underkategoriene er at bruksomfanget for to kategorier (for eksempel hypnotika og beroligende) ikke uten videre kan summeres for å finne totalt forbruk av benzodiazepiner. Pasienter som bruker to eller flere benzodiazepiner noe vi vet at mange gjør - vil i så fall kunne bli telt to eller flere ganger. Z-hypnotika eller ikke: I noen studier velger man å kategorisere z-hypnotika sammen med benzodiazepiner, i andre studier holdes de utenom. Dette påvirker selvfølgelig statistikken over benzodiazepinforbruk, og kan gjøre det vanskelig å sammenligne data. Ulike innsamlingsmetoder: Måten data er samlet på er ulik i studiene. Som nevnt baserer noen studier seg på såkalte census-dager, mens man i andre studier går gjennom journaler eller legemiddelark. Det er naturlig å anta at forbruket av benzodiazepiner fremstår som høyere i sistnevnte studier enn de førstnevnte, fordi disse inkluderer alle dager da pasienten var innlagt, og ikke bare én enkelt dag. Ikke sammenlignbare pasientpopulasjoner: Studiene varierer betydelig med tanke på hva slags pasienter som er studert. Noen av studiene inkluderer for eksempel avrusningsposter (der benzodiazepiner brukes i stor grad, for eksempel for å unngå kramper hos alkoholikere), og alderspsykiatriske avdelinger (der benzodiazepiner ofte brukes mot søvnforstyrrelser, og for å behandle agitasjon og uro), mens andre studier har ekskludert disse pasientpopulasjonene, eller er utført på sykehus uten slike spesialposter. Dette påvirker selvfølgelig statistikken over forbruk av vanedannende legemidler. Det er også mulig at andre forskjeller i diagnosegrupper, geografi (by versus land), kjønns- og alders- fordeling og omsorgsnivå (universitetssykehus versus lokalsykehus) er av betydning. Vi har forsøkt å ta med mest mulig informasjon om disse faktorene i tabell 5, slik at man kan sette forbruket av vanedannende legemidler i sammenheng med pasientpopulasjonen.

25 4.3 Hva kan studiene fortelle oss? Som vist i tabell 5 er det store variasjoner i hvor stor andel av pasientene i psykiatriske institusjoner som får forskrevet benzodiazepiner og z-hypnotika. I institusjonene med lavest forbruk har kun én av 2 pasienter (fem prosent) fått forskrevet slike legemidler, mens i institusjonene med høyest forbruk er andelen helt oppe i nesten fire av fem pasienter (78 prosent). De nødvendige forbehold til tolkningen av forskjellene er allerede nevnt. Vi vil i det følgende likevel trekke frem noen hovedmomenter som kan bidra til å forklare variasjoner i forbruksmønsteret. Variasjoner som resultat av ulike diagnoser i populasjonen? Variasjon i forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika fra studie til studie kan skyldes at pasientpopulasjonens psykiatriske diagnoser er ulike. Vi har funnet én studie der man faktisk har forsøkt å vise nettopp dette, at legemiddelforbruk varierer mellom ulike psykiatriske diagnosegrupper (35). Studien ble gjennomført ved et psykiatrisk sykehus i Tyskland der legemiddeldata for tre hele år (1998, 21 og 23) ble hentet ut, med rundt 15 2 pasienter i hver bolk. Pasientene ble sortert etter hoveddiagnose i ICD- 1- systemet. Høyest forbruk av benzodiazepiner med opp mot ti prosent av pasientene så man hos diagnosegruppene F1-19 (psykiske lidelser fremkalt av psykoaktive stoffer), F4-49 (nevrotiske, stressrelaterte og somatoforme lidelser) og F6-69 (personlighets- og adferdsforstyrrelser hos voksne). Forskjellene på tvers av diagnosegruppene var imidlertid små, kanskje fordi benzodiazepinforbruket generelt var lavt i hele den studerte populasjonen. I de øvrige studiene i tabell 5 er det ikke gjort like grundige sammenligninger mellom diagnosegruppene som i den nevnte studien. Vi ser et høyt forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i avdelinger der det er en stor andel pasienter med rusrelaterte diagnoser (diagnosegruppe F1-19) (25, 31, 32), men høyt forbruk ses også i institusjoner med lavere andel av disse pasientene (32). Det ser med andre ord ut til at pasientenes diagnoser forklarer noe av variasjonene i benzodiazepinbruk, men langt fra alt. Variasjoner som resultat av økt kunnskap om misbruksfare? På midten av 8-tallet sa legemiddelmyndigheter i blant annet Storbritannia tydelig fra at benzodiazepinbruk burde begrenses fordi misbruk og avhengighet var blitt et økende problem (3). Man kan spørre seg om denne typen advarsler kan ha påvirket forskrivningsmønsteret av benzodiazepiner i senere tid, og svaret er nok både ja og nei. En tysk studie viste tydelig hvordan benzodiazepinbruken i et psykiatrisk sykehus nesten ble halvert (fra 42 prosent til 22 prosent av pasientene) i løpet av perioden fra 1981 til Før dette var benzodiazepinene den hyppigst forskrevne medikamentgruppen i tyske psykiatriske sykehus. Forfatterne forklarer endringene med den nytilkomne kunnskapen om avhengighet ved bruk av benzodiazepiner, samt at medikamentgruppen var assosiert med økt risiko for fall blant eldre (26). I tabell 5 finner vi imidlertid også mange studier av nyere dato der forskrivningspraksis åpenbart ikke er endret i tråd med anbefalingene som kom på 8-tallet. For eksempel observerte man i en britisk psykiatrisk akuttpost i 1998 at opp mot 7 prosent av pasientene i avdelingen fikk benzodiazepiner under oppholdet. I tillegg så man at benzodiazepinene i mange tilfeller ikke ble seponert (avsluttet) før utskrivelse: 33 prosent av de totalt 1 pasientene i studien brukte benzodiazepiner ved innleggelse, mens 5 prosent gjorde det ved utskrivelse. Med andre ord: nye brukere ble skapt ved avdelingen. I samme studie så man at opp mot 4 prosent av pasientene fikk forskrevet to benzodiazepiner samtidig, noe som er i strid med rådende anbefalinger (3). Også i en østerriksk studie fra 1999 stilte forfatterne spørsmålstegn ved psykiaternes evne til å tilpasse seg de nye retningslinjene for redusert benzodiazepinbruk. I denne studien brukte opp mot 74 prosent av pasientene benzodiazepiner mens de var innlagt, og motsatt av hva man skulle forvente var tallene høyere ved universitetsklinikken enn ved lokal- og regionalsykehus (32). 21

26 Variasjon som resultat av intervensjon Det har vært problematisert om forskrivningsundersøkelser i seg selv kan påvirke forskrivningspraksis, altså om vi i det hele tatt kan stole på om undersøkelsene gir et representativt bilde av de institusjonene som er i søkelyset. I en italiensk studie fra 1987 forsøkte man å kartlegge nettopp dette. I studien som ble gjennomført ved to psykiatriske sykehus i Nord-Italia gjorde man to forskrivningsundersøkelser: én hemmelig rett før annonsering, og én offisiell rett etter annonseringen. Funnene var overraskende: ikke bare var forbruket av benzodiazepiner svært høyt. Det ble overhodet ikke påvirket av at forskrivningspraksis ble satt under lupen. Andelen innlagte pasienter som fikk benzodiazepiner gikk faktisk opp fra 74 prosent til 78 prosent, dette på et tidspunkt da bruksomfanget av benzodiazepiner i alle andre europeiske land var på vei ned. Forfatterne fant i studien tilsvarende mangel på endring på andre parametre, som frekvens av polyfarmasi. Forfatterne konkluderer med at dette kan ha med italiensk terapitradisjon å gjøre, og at det må mer til for å endre denne enn å annonsere at man skal foreta en undersøkelse. De foreslår bruk av datasystemer og personlig rådgivning for å hindre irrasjonell farmakoterapi (25). I en annen studie så man at det å bevisstgjøre forskrivere gjennom direkte rådgivning medførte nedgang i benzodiazepinbruk (29). I denne studien, gjennomført i Storbritannia over en periode på halvannet år, så man at gjentatte uttak av forskrivningsstatistikk for sovemedisiner, og presentasjon av denne for psykiatere ved en akuttpost, medførte at andelen innlagte pasienter som brukte sovemedisiner sank fra 45 prosent til 38 prosent. Man så også at stadig færre pasienter brukte benzodiazepiner ved innleggelse, noe forfatterne tolket som at psykiaternes forskrivningsmønster også påvirket regionens allmennpraktikere. Likevel forble antallet pasienter som begynte med sovemedisin ved innleggelse uendret, hvilket illustrerer at søvnbehandling hos denne pasientgruppen er vanskelig. Forbruket var imidlertid av kortere varighet enn tidligere. 4.4 Hva finnes av studier fra Norge? I Norge vet vi fra studier av legemiddelforbruk i somatiske sykehus at minst 3-5 prosent av innlagte pasienter får forskrevet et benzodiazepin, og at det ofte er her feilbruk starter (2). Forbruket av vanedannende legemidler ved norske sykehjem ligger også svært høyt (2). Til vår kjennskap finnes ingen publiserte studier som eksplisitt tar for seg bruk av benzodiazepiner i norske psykiatriske sykehus. Det finnes imidlertid studier som har kartlagt legemiddelbruk generelt i disse institusjonene, hvor benzodiazepiner inngår som en av flere legemiddelgrupper. Den eldste av disse studiene er fra 1989, publisert i Tidsskrift for den Norske Legeforening (28). Her sammenlignet man legemiddelforbruket i ti norske psykiatriske sykehus. Hovedfunnet var at forskrivningspraksisen generelt varierte betydelig mellom forskjellige avdelinger og sykehus. Benzodiazepiner ble dessverre ikke studert som egen gruppe, men noen benzodiazepiner inngikk i legemiddelgruppen hypnotika, der også antihistaminer var med. Av de drøyt 1 pasientene i studien brukte 22 prosent hypnotika (altså benzodiazepiner eller antihistaminer). På samme måte som vi har sett i studier fra andre land var det stor variasjon fra sykehus til sykehus i andelen pasienter som brukte hypnotika, helt fra null prosent til 41 prosent. En mer omfattende studie ble gjennomført i perioden , der man ved hjelp av salgstall fra apotek til sykehus har kunnet følge utviklingen av psykofarmakaforbruket i norske psykiatriske institusjoner over tid. Studien også denne publisert i Tidsskrift for den Norske Legeforening (33) inkluderte til sammen 22 norske psykiatriske sykehusavdelinger, og presenterte benzodiazepinforbruket ganske detaljert, som vist i figur 3. 22

27 Figur 3 Benzodiazepinbruk i norske psykiatriske sykehus Hentet fra: Rytter & Håberg: Forbruk av psykofarmaka i psykiatriske sykehus i Norge (33). Gjengitt med tillatelse. I figur 3 er benzodiazepinene (unntatt klonazepam, som ikke er med) klassifisert som hypnotika/- sedativa (rød søyle), anxiolytika (blå søyle), eller z-hypnotika (orange søyle), på samme måte som legemidlene er inndelt etter ATC-koder (se tabell 2 i introduksjonen i denne rapporten). De interessante søylene i denne sammenhengen er den røde (som inneholder nitrazepam, flunitrazepam og midazolam), den blå (som inneholder diazepam, oksazepam og alprazolam) og den orange (som inneholder zopiklon og zolpidem). Vi ser at forbruket av nitrazepam, flunitrazepam og midazolam ligger stort sett uendret rundt 1-15 definerte døgndoser (DDD) per 1 liggedøgn i hele perioden. Forbruket av diazepam, oksazepam og alprazolam har derimot økt fra 15 DDD til 3 DDD per 1 liggedøgn i løpet av niårsperioden. Vi ser også at forbruket av z-hypnotika økte fra DDD (fordi de ikke fantes på markedet før 1994) til 3 DDD per hundre liggedøgn mot slutten av niårsperioden. Sett under ett økte forbruket av alle benzodiazepiner og z-hypnotika fra ca 3 DDD per hundre liggedøgn til drøyt 7 DDD per hundre liggedøgn i løpet av niårsperioden. Dersom man antar at hver pasient brukte ordinær dose av legemidlene betyr dette at opp mot sju av ti innlagte pasienter i psykiatriske institusjoner fikk benzodiazepiner eller z-hypnotika i år 2. Forfatterne tilskriver økningen i bruk av diazepam, oksazepam, alprazolam og z-hypnotika det faktum at nye antipsykotika er mindre sederende enn de gamle, og at benzodiazepiner derfor brukes når den antipsykotiske behandlingen må suppleres med noe beroligende. Den nevnte studien presenterte data fra 1991 til 2, men det finnes også tilsvarende data for senere år basert på salgsstatistikk fra sykehusapotekene til sykehusene. Sykehusapotekene rapporterer rutinemessig sine legemiddelsalg til sykehus i databasen Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (forkortet SLS). Dette er en nasjonal og komplett opptegnelse av sykehusenes legemiddelanskaffelser. Denne basen er benyttet til utarbeidelse av rapporten "Nasjonal psykofarmakastatistikk 21" (37). Rapporten er et samarbeidsprosjekt mellom apotek og psykiatriske institusjoner, og frem til i dag har 23