Fremtidens sykehusteknologi og dens anvendelse

Transkript

1 Teknologirapport SSHF 2030 Fremtidens sykehusteknologi og dens anvendelse Høsten 2012 Versjon 1.0

2 Innhold Innhold Forkortelser og definisjoner Sammendrag Bakgrunn for arbeidet Bakgrunn Hensikt Mål Medlemmer Arbeidsmetode Sykehus og sykehusteknologi i et historisk perspektiv Dagens situasjon for SSHF MTU Utfordringer innen MTU IKT Utfordringer innen IKT Føringer og rammebetingelser Lover Lover gjeldende for MTA og IKT Samhandlingsreformen Nasjonal styring/prioritering Regional styring/prioritering Lokale føringer for SSHF Økonomi/ressurser Etikk Kvalitet Teknologien er der hvorfor blir den ikke tatt i bruk? Trender og utvikling innen medisinsk teknologi og IKT E-helse Velferdsteknologi Telemedisin Bildeveiledet behandling Teknologidrevet behandlingsmetoder Biomedisinsk diagnose- og sensorsystemer Lab on a chip Point of care IKT-trender Hyllevarepregede løsninger og økt standardisering Delte tjenester Sosialisert samhandling og informasjon Økt mobilitet

3 8 Trender, strategier og scenarioer for SSHF Kortsiktige strategier og tiltak Forutsetninger for videre evalueringer Forventet endring i medisinske tilbud Strategier for utnyttelse av spesialistkompetanse Pre-hospitale tjenester Post-hospitale tjenester Medisinske behandlinger og trender Scenario perspektiver P Pasient perspektivet T Teknologi perspektivet K Kompetanse perspektivet O Organisatoriske perspektiv Perspektiver Perspektiv 1: Pasient perspektivet Perspektiv 2: Teknologi perspektivet Perspektiv 3: Kompetanse perspektivet Perspektiv 4: Organisatorisk perspektiv Konklusjon/anbefaling Referanser

4 1 Forkortelser og definisjoner ABUP AMK BHM CT DRG EPJ ERP HINAS HSØ IDA IKT LESS MR Avdeling for barn og unges psykiske helse Akutt Medisinsk Kommunikasjon Behandlingshjelpemidler Computer Tomography DRG-satser: Diagnose relaterte grupper Elektronisk pasientjournal Elektronisk Resurs Planlegging. Helseforetakenes Innkjøpsservice Helseregion Sør Øst Dansk interesse organisasjon/ingeniørforening, og for andre der har virksomhets- eller interessemessig felleskap med ingeniører Informasjons- og kommunikasjonsteknologi Laparo-endoscopic single-site surgery Magnetisk Resonans MTA Medisinsk Teknisk Avdeling - Betegnelse som tradisjonelt er benyttet i Norge for forvaltningsorganisasjonen for medisinsk teknologi og utstyr MT rapport Helse Sør-Øst (2011). Medisinsk teknologi i Helse Sør-Øst MTU Medisinsk Teknisk Utstyr - Ethvert medisinsk utstyr, inklusiv in vitro - diagnostisk medisinsk utstyr, inkludert programvare og systemløsninger, beregnet for mennesker til diagnose, overvåkning og/ eller behandling på medisinsk grunnlag og som for å fungere er avhengig av en energikilde (strøm, lys, gass- eller væsketrykk) samt nødvendig tilbehør til slikt utstyr NOTUS OUS Natural orifice transumbilical surgery Oslo Universitets Sykehus PACS Picture Archiving and Communication System Digital bilde- og kommunikasjonssystem PAS PCI Pasientadministrativt system Perkutan Coronar Intervensjon PET Positron Emission Tomography Nukleærmedisinsk bildediagnostisk teknikk der det benyttes positron - emitterende radionuklider POCT RIS RFID SFK SILS SMETT SP SSHF UiA Point of care testing Røntgen Informasjons System Radio Frequency Identification Senter for Kreftbehandling Single incision laparoscopic surgery Laparaskopisk kirurgi via ett snitt Strategisk forum for medisinsk tekniske tjenester i Helse Sør-Øst Sykehuspartner Sørlandet sykehus Helseforetak Universitet i Agder 4

5 2 Sammendrag Rapporten ser på bakgrunnsinformasjon, nå situasjon, trender og muligheter, strategier og scenarioer for SSHF og gir konkrete anbefalinger om hvordan teknologisk utvikling bør tas hensyn til i Utviklingsplanen 2030 for SSHF. Det er åpenbart at fremtidens tilbud til pasienter er avhengig av hvilken teknologi som finnes og er tilgjengelig på stedet, samtidig som utstyrsparken er avhengig av strategi for-, og hvilke behandlings- og undersøkelsestilbud som ønskes til befolkningen. Det er i anbefalingene foreslått følgende forhold som for SSHF vurderes til i fremtiden å ha meget stor betydning for pasientbehandling, vurdert etter dets potensial: Felles tilgang til medisinske data Fjernmonitorering av pasienter i eget hjem Økt hjemmebehandling av pasienter (spesialisthelsetjenesten) Samhandlingsreformen sin intensjon Klinisk beslutningsstøtte Mini-invasive teknikker Erfaringen viser at den teknologiske utviklingen går fort, og at det knytter seg stor usikkerhet til fremtiden mht hva som kommer, og spesielt til hvilke tidspunkter. Fremtidens sykehusteknologisk utvikling og dens anvendelse kan beskrives gjennom utfordringer og muligheter. For SSHF har prosjektgruppen vurdert situasjonen slik: Utfordringer: Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og øvrige aktører Økt standardisering for datautveksling Økonomi o Dyr teknologi Utdannelse o Behov for mer kompetanse i kommunene og i spesialisthelsetjenesten Vilje til å satse på nye teknologiske løsninger (i kommunene og i spesialisthelsetjenesten) Lover og regler o Vil lovverket endre seg? Etikk Drift og ansvar. o Hvem har ansvar for vedlikehold og drift av teknologien? o Hvem grupper har ansvar for intervensjonsprosedyrer hvor ulike typer utstyr benyttes Mangel på standarder o Det mangler standarder på hvordan løsninger skal kobles sammen og styres/driftes. Det vil bli viktig at fleksibilitet er innbygd i standardene. Sosial ensomhet i all teknologien 5

6 Muligheter: Nå situasjon Situasjon 2030 Ulike journaler hos fastlege, sykehus osv.. Journaler sendes i papirform ved behov. Felles tilgang til pasient data (nasjonalt og internasjonalt). Pasient har tatt prøve hos fastlegen før sin 3 måneders sydentur, må vente med å reise før svar foreligger, resept utskrevet og medisin uthentet. Turist fra Oslo er på hytta på Sørlandet, og får et forverret sykdomsbilde. Journal må håndteres manuelt. Trygghetsalarmer benyttes for eldre som bor hjemme. Kronisk syk pasient på 50 år er ofte inne på sykehuset for kontroll. Pasienten må komme 30 min før for å fylle ut papirskjema. Pasienten er ofte inne på sykehus for kontroll og veiledning. Pasient i utkantsområde som har lang reisevei til sykehuset må inn for å stille diagnose. Rehabilitering på sykehus/institusjon. Pasient har brekt beinet i skibakken på Hovden i vinterferien. Pasienten må fly med ambulansehelikopter til SSK/SSA. Gammelt utstyr som ikke kommuniserer med hverandre. Pasient som blir operert må ta prøver/bilder før videre operasjonsforløp. Pasienten må vente på prøveresultat før videre operasjon. Ulike systemer og utstyr på bakgrunn av enkelt avdelingers behov. Ikke standardiserte systemer for enkelte utstyrstyper og systemer. PET er ikke tatt i bruk. Pasient har tatt en prøve før sin sydentur. Pasienten kan gå inn å sjekke svarresultatet på Helseportal.no ved ankomst Spania. Her kan pasienten få uthentet sin tilpassede medisin på et lokalt apotek. Pasientens journal kan enkelt hentes opp ved SSHF, selv om pasienten tidligere har blitt behandlet ved OUS eller andre institusjoner. Sensorer er etablert i hjemmet, slik at det registreres om personen har falt, ikke stått opp om morgenen eller glemt å slå av komfyren. En beskjed sendes da til hjemmehjelpen eller andre. Pasienten (70 år) kan fylle ut kontrollskjema hjemme via internett i sin Helseportal.no før sin konsultasjon som sendes direkte til lege. Skjemaet registreres automatisk og legen kan se utviklingen av pasienten i sammenheng den siste tiden. Legen kontaktes via videokonferanse og pasienten får videre veiledning/behandling. Spesialisthelsetjenesten veileder personell eller pasienter i kommunene og ved hjemmebehandling ved hjelp av fjernmonitorering. Pasienten har mulighet til å få konsultasjon oftere enn tidligere. Ved hjelp av fjerndiagnostisering får pasienten stilt diagnose og får hurtig behandling. Rehabilitering skjer i større grad hjemme ved hjelp av tilpasset BHM. Mobilt røntgen apparat er plassert på Hovden i vinterferien. Bildet blir sendt elektronisk til lege som analyserer bildet ved SSK/SSA. Diagnose stilles og pasienten kan bli gipset på Hovden. Intervensjonsteknologi gir muligheter for at pasienten blir operert og tatt prøver/bilder av under operasjonen. Det gis svar øyeblikkelig, og legen kan fortsette operasjonsforløpet. Standardisering som muliggjør datautveksling, personell utveksling og felles anskaffelser. Integrasjon mellom IKT og MTU for medisinske kurver, og annen datautveksling og lagring. PET benyttes for bildediagnostikk. Pasienten må i stor grad inn til sykehuset for å bli behandlet av spesialisthelsetjenesten. Tradisjonell kirurgi og kikkhullskirurgi. Pasienten må inn på sykehuset for å ta prøver. Pasienten reiser hjem/blir innlagt, og må vente på prøvesvar og legen kan ikke stille diagnose eller behandle pasienten før svaret foreligger. Mobilt utstyr som for eksempel små håndholdte MR-enheter som benyttes der hvor pasienten befinner seg. Stadig flere non-invasive og mini-invasive metoder gir mindre komplikasjoner og kortere liggetid. Lab on a chip benyttes hvor prøven suges inn en brikke og analyser kan bli gjennomført hurtig og automatisk. Pasienten får raskt resultat av prøven og legen kan ta beslutning om behandling uten ventetid. Dette kan gi mindre behov for innleggelse, mindre risiko for smittespredning osv. Samme fordeler gir også POCT, som kan bringes til pasienten. Behandlingen kan derfor justeres umiddelbart der hvor pasienten befinner seg. 6

7 3 Bakgrunn for arbeidet 3.1 Bakgrunn SSHF skal utarbeide en helhetlig, langsiktig utviklingsplan for SSHF frem mot år Utviklingsplanen skal omfatte både foretakets virksomhet og bygningsmasse. Plan for utvikling av bygg og annen infrastruktur skal ta utgangspunkt i kjernevirksomhetens behov. Som en del av den virksomhetsmessige utviklingsplanen skal det lages en egen utredning om teknologisk utvikling. Teknologi anses som en av driverne for utvikling av virksomheten i sykehus. Utviklingsplanen forutsettes å danne grunnlag for neste tre-årige strategiplan. 3.2 Hensikt Hensikten med utredningen er å fremskaffe bakgrunnsinformasjon og vurderinger av sannsynlig teknologisk utvikling som kan påvirke måten det drives spesialisthelsetjenester i de neste årene. Utredningen skal beskrive forventet utvikling innen medisinsk teknologi, IKT og eventuelt andre relevante teknologiområder. Det skal beskrives muligheter, begrensninger og utfordringer for organisering og utførelse av spesialisthelsetjenester på grunn av forventet teknologisk utvikling. Det kan for eksempel være nye behandlingsmetoder, endrede pasientforløp, endret funksjonsfordeling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste, økonomiske konsekvenser etc. Utredningen gjennomføres av en intern arbeidsgruppe i SSHF, men det forutsettes av arbeidsgruppen innhenter kunnskap og vurderinger fra litteratur og kompetansemiljøer nasjonalt og internasjonalt. 3.3 Mål Resultatmål: Prosjektet skal levere en skriftlig rapport med bakgrunnsinformasjon, vurderinger og konkrete anbefalinger til hvordan teknologisk utvikling bør tas hensyn til i utviklingsplanen for SSHF. Effektmål: Prosjektets leveranse skal bidra til velfundert og realistisk utviklingsplan for SSHF frem mot år Tid: Prosjektet startet i løpet av mars 2012 med sluttrapportens leveringsfrist 1. oktober Leveringstidspunkt ble senere utvidet til medio oktober. 7

8 3.4 Medlemmer Prosjektets medlemmer har sentrale posisjoner i forbindelse med oppdraget, samt ekstern kompetanse. Navn Stilling HF Ole Petter Bergmann MTA-leder, Prosjektleder SSHF Even Krogstad IKT-leder SSHF Per Engstrand Fagdirektør SSHF Rune Werner Fensli Førsteamanuensis UiA Terje Lie MTA SSHF Tor-Aage Lukashaugen IKT SSHF Erik Ilebekk MTA SSHF Knut Håkon Jordheim Trainee SSHF Birgitte Langedrag Prosjektkoordinator Utviklingsplan 2030 SSHF Tabell 1, Navn på deltakere 3.5 Arbeidsmetode Arbeidet har vært organisert i form av møter og arbeidsgrupper. Det har vært gjennomført 7 møter med en antatt total varighet av ca. 30 timer, herav 4 heldagsmøter. I tillegg har det vært innhentet opplysninger og data fra interne og eksterne kilder og fra faglitteratur innenfor MTU og IKT. Pål Friis har bidratt med kapitelet som omhandler etikk. Det er ikke foretatt reiser ut over møte med UiA v/rune Fensli i forbindelse med oppstart. 8

9 4 Sykehus og sykehusteknologi i et historisk perspektiv Moderne sykehus framstår i dag som høyteknologiske, kompetansebaserte institusjoner. Sykehusene har en sentral plassering i det norske helsevesen i kraft av å være kompetansesentra for den medisinske vitenskap. Denne posisjonen har sykehusene ervervet i løpet av de siste hundre år. Sykehuset som behandlingsinstitusjon ble for alvor en realitet i forrige århundre. Sentralt i utviklingen av det moderne sykehus var en formidabel fremgang innenfor medisinsk vitenskap og teknologi (Steine, 1997). I nyere tid har det skjedd en allmenn eksponentiell utvikling av tilgjengelig ny teknologi spesielt innen elektronikk og i den senere tid innen IKT, og dermed også innenfor medisinen. Ny kunnskap, ny teknologi og nye behandlingsmetoder har vokst frem i et stadig større tempo. I følge Pasienten først (1997, s. 28) har det dratt i retning av en sterkere spesialisering og stor grad av arbeidsdeling innenfor legetjenesten, på bakgrunn av spesielt krav til spisskompetanse. Etter hvert som spesialiseringen har vokst frem, spesielt i etterkrigstiden, har behovet for mer spesialiserte institusjoner blitt større, med flere teknologiske funksjoner. Allikevel er det slik at den generelle teknologiske utviklingen innenfor husholdning de siste 20 årene har vært enorm, har utviklingen i sykehussammenheng i samme periode vært moderat. 9

10 5 Dagens situasjon for SSHF I dette kapitelet beskrives dagens situasjon, og dagens utfordringer for MTU og IKT. Det har skjedd en betydelig utviking innen MTU og IKT ved SSHF de seneste ca. 20 årene. Det vises til noen eksempler på denne utviklingen: Laboratoriefagene har økt betydelig innen teknologi og automasjon, og antall ultralydsapparater og undersøkelser har økt tilsvarende. Det er registrert et større antall mini-invasive og endoskopiske teknikker. Det er en oppfatning av at bruken av MR-, CT- og UL-undersøkelser har økt betydelig i de senere år, og til en viss grad overtatt mer i forhold til konvensjonelle røntgen-us. I tillegg er det slik at CT- og MR- US i enkelte tilfeller kommer i tillegg til rad. US, noe det er i ferd med å vurderes nytten av. Dette viser at ny teknologi ikke alltid erstatter eksisterende, men blir benyttet som et supplement. I løpet av de seneste ca. 20 årene har som eksempel antall PC er økt fra under 100 stk. i SSHF til nå å være ca stk. Det bemerkes også at PC er i starten utelukkende ble benyttet til adm. rutiner. Verdien av sykehusenes MTU (historisk innkjøpsverdi) ble i 2002 anslått til ca. kr. 400 mill. (Helse Sør Resept 2006.) I dag er den totale verdien (historisk anskaffelsesverdi) inkludert utstyr til hjemmebehandlinger på ca. kr. 0,8 milliard. (tall hentet fra foretakets forvaltningssystem for MTU; Merida.) 5.1 MTU Det er en rask og omfattende utvikling i fagfeltet medisinsk teknikk, der medisinsk utstyr har fått en stadig større betydning for diagnostikk og behandling. Utviklingen innen fagfeltet medisinsk teknikk er i stor grad en av årsakene til endringer i sykehustilbudet, og i mange tilfeller er moderne medisin avhengig av moderne teknologi. Derfor er antall og verdi av det medisinsk tekniske utstyret økt betydelig de seneste årene. Kort fortalt er det slik at gjenanskaffelsesverdi på MTU i SSHF er mellom kr. 0,8 og 1 milliard kroner. Med en forventet gjennomsnittlig levetid på 9,6 år på utstyret, tilsier dette et årlig gjenanskaffelsesbehov på ca. kr. 100 mill. (Bergmann, 2010) Medisinsk teknologi kan ha avgjørende betydning for kvalitet i diagnostikk og behandling. På grunn av den raske medisinske og teknologiske utviklingen, blir utstyr ofte avlagt før det er teknisk utslitt - dvs. brukernes oppfattelse av utstyrets egnethet. I følge Jensen (2010), skjer det en økning i forvaltningskostnaden til MTU. Tilgang på teknologi påvirker både kapasitet og produktivitet. SSHFs utstyrspark har en relativt høy gjennomsnittsalder, og en betydelig andel er over 10 år (SSHF, 2011). Også innenfor utstyrstunge avdelinger som kreftbehandling, radiologi og operasjon/intensiv er det nødvendig med omfattende utskiftinger av utstyr de nærmeste årene. SSHF stiller seg, i følge Riksrevisjonen (2006), på lik linje med resten av helse foretakene i landet. Innenfor enkelte områder har sykehuset valgt å prioritere høyteknologisk og moderne teknologi. Av spesiell behandling utfører SSHF stråleterapi som en utvidet funksjon av OUS Radiumhospitalet. SFK ved SSHF er den største kreftavdelingen i Helse Sør-Øst, utenfor OUS. Avdelingen gir et bredt ikke-kirurgisk behandlingstilbud som primært retter seg mot pasienter i Agder. Ca. 15 % av pasientene kommer fra andre fylker, hovedsakelig Telemark. SSHF har flerområdeoppgaver innenfor PCI-behandling for Telemark og Sørlandet. Teknikken brukes for å utvide /blokke trange områder i hjertets kransårer. PCI-senteret er lokalisert ved sykehuset i Arendal, og pasienter fra Telemark utgjør bortimot en tredjedel av pasientvolumet. SSHF har p.t. ikke tatt i bruk robotteknologi ut over det som finnes av motoriserte røntgenstativer og lignende. Ikke heller i forbindelse med forsyning eller interntransport, slik enkelte andre moderne sykehus i Norge og i vår region har tatt i bruk. Kirurgisk robot er planlagt anskaffet i løpet av 2012, finansiert som gave. SSHF ønsker å følge med innenfor denne teknologien, og ønsker med dette bl.a. å rekruttere og opprettholde fagmiljøer. 5.2 Utfordringer innen MTU I forbindelse med selve bruken av MTU er det liten grad av samordning på tvers av foretakene i regionen. Prosedyrer for bruk settes opp av leverandør, og tilpasses lokale forhold. Apparatene må være tilgjengelige på sykehuset der prosedyren skal utføres. På grunn av siste års økonomiske situasjon er utstyret blitt erstattet enkeltvis ved behov, og det har derfor vært lite fokus på standardisering og fremtidsbehov. Det er med dette per d.d. ikke utstrakt bruk av fellessystemer mellom lokasjoner i SSHF. 10

11 Det er i noen tilfeller nødvendig å kjøpe flere ulike typer utstyr innenfor mange av de eksisterende utstyrskategoriene. Det er to viktige årsaker til at slik oppsplitting er fornuftig. For det første er det behov for lokale tilpasninger. Denne problemstillingen kan illustreres gjennom det fåtallet tilfeller der det nasjonale innkjøpssamarbeidet HINAS har funnet frem til utstyrstyper som anses passende for hele landet. I enkelte tilfeller har slike fellesløsninger generert utfordringer for de enkelte foretat, eksempel er ny rammeavtale for engangssprøyter til sprøytepumper som i ettertid genererte store merkostnader. For det andre er det behov for å ha en enhetlig utstyrspark lokalt. Dette kan eksemplifiseres når kun et begrenset antall enheter skal skiftes ut. Det vil som oftest være hensiktsmessig å kjøpe det som gir størst standardiseringsgevinst på avdelingsnivå eller foretaksnivå. Alternativet må foretakene forholde seg til flere typer reservedeler, flere serviceavtaler, samt redusert mulighet for samhandling og integrasjon i eksisterende systemer. Videre vil ulike utstyrstyper kunne gi økt risiko for brukerfeil. Standardisering er ønskelig i forbindelse med kommunikasjon osv., dvs. forhold til systemer og standarder, og ikke kun i forhold til ett fabrikat eller en leverandør av det enkelte utstyr. Det må utvikles standarder for MTU slik at det kan opprettes løsninger som er optimale for SSHF. Dette er ikke nødvendigvis optimalt for regional standardisering av utstyrsenheter. En annen utfordring er at en stor mengde utstyr produserer informasjon som skal tas vare på. Det er ikke tatt i bruk fellessystemer for lagring, distribusjon og dokumentasjon av bilder og video, med unntak av røntgen. Det finnes gode ikke-proprietære løsninger for slik datahåndtering, og der mer og mer utstyr kan kobles opp i nettverk, og sende elektronisk informasjon til lagringsmedier. Omfang av data som ønskes lagret er raskt økende. Foreløpig finnes igjen nasjonale retningslinjer i forhold til hvilke og hvor mye informasjon som skal lagres. Det mangler også føringer for hvilke formater og protokoller for overføring som skal benyttes. Utstyrsprodusentene har i stor grad benyttet proprietære løsninger, men det er nå en forsiktig vridning mot mer åpne standarder. Informasjonen MTU produserer må håndteres på en sikker måte, både i forhold til kobling mot riktig pasient og undersøkelse, personvern, informasjonssikkerhet og back-up. PET-skanner, som er en stor nyvinning innen kreftbehandling, har vært diskutert i forbindelse med oppgradering av MTU plassert ved SFK, men er foreløpig ikke planlagt anskaffet. Det kan bemerkes at SSHF ligger på grensen av geografisk avstand (mht transporttid) for slik virksomhet, pga de radioaktive medienes halveringstid. Alternativet vil være å bygge egen syklotron for denne virksomheten. Dette er derimot et kostnadskrevende tiltak. I følge Samdata 2011 (2012b, s ) har det vært et relativt fall i investeringsgraden til MTU de siste fire årene. Investeringsbeløpet har vært uendret. Det kan tenkes at en av årsakene kan være konstant prisutviklingen som har ført til prisfall for standardisert utstyr og en del IT-utstyr (monitorer), mens andre typer utstyr har blitt mer kostbart. Leverandørene opplever å være under sterkt prispress, og forsøker til en viss grad å prise sine tilleggstjenester høyere slik at sammenligning over tid blir mer komplisert. Dette er en utfordring, på grunn av anskaffelseskostnaden som går ned, og driftskostnader og kostnad for programvarer går opp. 5.3 IKT Spesialisthelsetjenesten beveger seg mot å bli høyteknologiske organisasjoner hvor IKT er et nødvendig verktøy for modernisering av pasientbehandlingen (Helse Sør-Øst, 2012). Etter betydelige oppgraderinger i 2010, har SSHF en robust teknisk plattform, god infrastruktur og en akseptabel PC-tetthet (SSHF, 2011). Foretaket har et helhetlig pasientdata- og pasientadministrativt system (DIPS) for hele sykehusområdet, og integrasjoner mot spesialistsystemer med klinisk informasjon er i stor grad tilgjengelig via felles innlogging i DIPS. SSHF har dermed en grunnleggende klinisk infrastruktur som understøtter driften i sykehusområdet på en mer enhetlig og mer moderne måte enn mange andre sykehus i landet (SSHF, 2012). Med felles plattform, nettverk og applikasjoner i hele SSHF, ligger forholdene godt til rette for koordinerte arbeidsprosesser og ressursutnyttelse i en distribuert organisasjon (SSHF, 2011). For den kliniske delen av virksomheten er mange samhandlingsmuligheter allerede tilgjengelige og teknologien legger til rette for at SSHF kan samkjøre ventelister, vurdere henvisninger, analysere røntgenbilder og skrive diktat, på tvers av foretakets lokaliteter. Ved innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon i sengepostene er det tilrettelagt for enhetlig dokumentasjon på tvers ved bruk av felles maler, begreper og rutiner. Ved innføring av felles elektronisk operasjonsplanlegger og operasjonsmelding er tanken å gjøre det samme. SSHF har pasientrettet elektronisk informasjon og kommunikasjon gjennom ulike internettsider. Eksempel på dette er Helsefilm.no hvor pasienter får informasjon om ulike tema gjennom film, hvor innholdet er kvalitetssikret og oppdateres av klinisk personell. Et annet eksempel er morild.org, hvor barn kan snakke med andre barn om 11

12 deres situasjon med foreldre med psykiske problemer, eller sende spørsmål til fagpersonell og få svar. ABUP er i ferd med å opprette en egen blogg. SSHF ser at pasienter oppsøker internett for å finne informasjon og til støttegrupper/foreninger, og ønsker med det å imøtekomme denne etterspørselen. GoTreatIT brukes i Revmatologisk avdeling ved SSHF, hvor systemet blir benyttet for pasienter med kroniske lidelser. I følge Dag Soldal, ved SSHF, er de svært fornøyd med dette systemet. De ser heller ingen hindringer i at andre avdelinger ved sykehuset som har pasienter med kroniske lidelser kan benytte seg av det samme systemet, slik som for eksempel psykiatri, nevrologi og pasienter med HIV/AIDS. Ved hjelp av et slikt verktøy kan pasienten følges med over tid. Alle målinger registreres og effekten av eventuelt tiltak som har blitt gjort blir tydelig, kan Dag Soldal fortelle. Slike systemløsninger må på sikt integreres med sykehusets EPJ-system. SSHF har p.t. ikke mange pågående IKT-innovasjonsprosjekter. Allikevel er det verdt å nevne prosjektet GoTreatIT Mental Health som er en videreutvikling av overnevnte system og som går ut på å utvikle et databasert verktøy for monitorering av diagnostiserings-, lidelses- og behandlingsprosessen ved psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser (SSHF, 2012). Systemet øker kvaliteten i behandlingen ved å systematisere data og fungere som beslutningsstøtteverktøy, i tillegg til at det reduserer papirmengden. 5.4 Utfordringer innen IKT IKT-området har stort nasjonalt og regionalt fokus og det er et høyt aktivitetsnivå hvor mange utfordringer skal løses innfor et begrenset tidsrom, med begrensede ressurser. Helse Sør-Øst har organisert IKT-området etter en modell hvor Helse Sør-Øst er premissgiver, sykehusene er tjenestebestillere, mens IKT-tjenestene ytes av en intern tjenesteleverandør som er gitt navnet Sykehuspartner HF. Det er stort fokus på å etablere regionale fellesløsninger og å understøtte etableringen av Oslo universitetssykehus HF, og det må forventes at disse prosessene vil kreve mye ressurser fra den felles tjenesteleverandøren i mange år fremover på bekostning av leveranser til andre foretak og SSHFs ønsker lokalt. En hovedutfordring i årene fremover vil være samhandling med primærhelsetjenesten, andre foretak i spesialisthelsetjenesten, private aktører og pasienter. Prosjekter rundt utveksling av elektroniske meldinger og tilgang til elektronisk informasjon på tvers av nivåene i helsetjenesten vil kreve mye ressurser både ved etablering og videre forvaltning. Internt er de viktigste fagsystemene i stor grad de samme på tvers av lokasjon, men mulighetene dette gir for intern samhandling er ikke fullt utnyttet. Effektiv bruk av fagsystemer og videreutvikling av IT-plattformen for å være bedre tilpasset klinikernes behov vil være fokusområder fremover. I dag er hverdagen preget av mange systemer med mange innlogginger og stor bruk av fritekst. Bruk av strukturerte data fremfor prosa, tilganger tilpasset den enkelte, hvor personen befinner seg og hva en skal gjøre, kan gi raskere og enklere tilgang til relevant informasjon. Økt bruk av strukturerte og kvantifiserbare data vil gjøre systemene bedre egnet til ikke bare å være et sted for lagring av informasjon, men til også kunne gi klinisk beslutningsstøtte. Det er også slik at en betydelig andel av sykehusets ca 250 IT-systemer er avdelingsspesifikke applikasjoner som ikke utveksler data med hverandre. Her er det et stort potensial for forenkling og forbedring. Den raske utviklingen og korte levetiden på IKT-utstyr gir en betydelig økonomisk utfordring og har medført at fysiske komponenter som PC-er, nettverkselektronikk, servere, telefonsentraler, kabling osv. er av varierende alder og kvalitet. Utskiftingstakten er gjennomgående noe lav, og særlig PC-er har en gjennomsnittsalder som er høy og økende. Rundt 1/6 av de drøyt 4000 maskinene er eldre enn 5 år og anbefalt utskiftet. 12

13 6 Føringer og rammebetingelser Lover, nasjonale/regionale styringer/prioriteringer er med på å gi føringer for uviklingen innenfor teknologien. Det økonomiske perspektivet må også tas hensyn til. Etikk om teknologi handler og om prioriteringer. Kapitlet ser nærmere på disse føringene og rammebetingelsene. 6.1 Lover Store deler av sykehusenes virksomhet er regulert av lover, nasjonale og regionale styringer. Generelt kan det sies at dagens lovverk styrer og påvirker helseforetaket i stor grad Lover gjeldende for MTA og IKT MTA s virksomhet er sterkt regulert, og legger til en viss grad føringer for bruk og uttesting/prøving av nytt MTU. En rekke lover og forskrifter legger føringer for forvaltning av MTU og BHM. Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr gir klinisk linjeorganisasjon ansvar for opplæring og kursing i MTU, og gir følgelig retningslinjer for hvordan opplæring kan organiseres. Forskrift om offentlige anskaffelser (etter Lov om offentlige anskaffelser) legger føringer til fordel for konkurranseutsetting og likebehandling. Forskrift om kvalifikasjon av elektrofagfolk (etter el-tilsynsloven) foreskriver at autorisasjon er nødvendig for å drive kontroll og vedlikehold av utstyret og legger føringer på hva slags personell som må være tilgjengelig for forvaltning av utstyr. Medisinsk teknologi berøres av en lang rekke andre forskrifter og lover med ulikt fokus og siktemål, herunder helseregisterloven, lov om spesialisthelsetjenesten, lov om medisinsk utstyr og internkontrollforskriften. (Helse Sør-Øst, 2011) Lovverket styrer bruken av MTU og IKT, og legger visse begrensninger på utnyttelse av mulighetene teknologien gir. Samtidig er lovverket i bevegelse for å sikre at det er en balanse mellom personvernhensyn og mulighet for tilgang til helseinformasjon på tvers av ulike virksomheter. Anvendelse og konfigurering av IKT-systemer er direkte eller indirekte regulert av en rekke lover og forskrifter. Noen av dem - som Personopplysningsloven, er generelle, noen - som eforvaltningsforskriften, gjelder offentlig forvaltning, mens lover som Helseregisterloven og Journalforskriften gjelder spesielt for helsevesenet. De fleste lovene omhandler informasjonssikkerhet, men også tekniske standarder er regulert ned til tegnsett-nivå i Forskrift om IT-standarder i offentlig forvaltning for å fremme elektronisk samhandling. Helseinformasjonssikkerhetsforskriften forutsetter på sin side bruk av personlig kvalifisert sertifikat som må implementeres før regionens samhandlingsambisjoner kan innfris Samhandlingsreformen Målet med samhandlingsreformen er å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det nærmest mulig der de bor. De skal få rett behandling - på rett sted - til rett tid, gjennom et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. (St.meld. nr. 47 ( )) Samhandlingsreformen ble i verksatt 1. januar 2012, med to nye lover og en rekke økonomiske og faglige virkemidler. Reformen legger til grunn at veksten i behov for helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad skal dekkes i kommunene forutsatt at kvaliteten er like god eller bedre. Dette skal gi en dempet vekst i bruk av spesialisthelsetjenester. Dette er det resultater av alt nå, og lokalt på Sørlandet er det opprettet et fora for samhandling hvor kommunen og spesialisthelsetjenesten er representert. Det er tendenser mot en endret grense i forhold til ansvar for pasienten. Dette legger føringer for hvordan SSHF skal drive spesialhelsetjeneste frem i tid. (St.meld. nr. 47 ( )) Stortingsmelding 47 ( ), Samhandlingsreformen gir sterke nasjonal styring og koordinering av IKT. Kapittel 14.4 sier: Det er behov for en klarere nasjonal strategisk styring og ledelse av utviklingsarbeidet både når det gjelder myndighetsfunksjoner og implementering av nasjonale løsninger. Det er nødvendig å justere styringsmodellen for IKT i helse- og omsorgssektoren, med en tydeliggjøring av myndighetsrollen og viktige virkemidler. I dag er ansvaret fragmentert og delt mellom mange aktører og institusjoner og dette gir ikke tilstrekkelig koordineringskraft for utviklingsarbeidet. I utviklingsarbeidet er det nå særlig viktig at det utvikles infrastruktur som legger til rette for samhandling mellom aktørene. Infrastruktur bør defineres som et nasjonalt ansvar. Videre vil et statlig eiet foretak ha andre virkemidler og fullmakter enn et selskap eiet av de regionale helseforetak. Endelig må kommunesektoren tyngre inn i arbeidet med infrastruktur. Innen 2016 skal kommunehelsetjenesten innføre løsninger for akutt håndtering av sykdom, med konsekvenser for eksempel legevaktorganisering som igjen vil påvirke spesialisthelsetjenesten. 13

14 Informasjonsteknologi åpner for nye måter å samarbeide og nye måter å levere helse- og omsorgstjenester på. I Samhandlingsreformen beskrives målet for IKT-politikken som elektronisk kommunikasjon skal være den normale måten å kommunisere på. Dette innebærer at all dokumentasjon og informasjonsutveksling skal foregå elektronisk mellom tjenesteyterne, og at det er elektronisk kommunikasjon mellom tjenesteytere og pasienter og brukere. (SSHF, 2012) Nasjonal styring/prioritering I følge Nasjonal helse og omsorgsplan ( ), Kap 6 Fremtidens spesialhelsetjeneste (St. Meld. 16 ( )), vil nye metoder føre til økt spesialisering. Teknologisk avansert behandling vil gjøre sykehusene mer avhengige av kostbart og kompetansekrevende utstyr. Sykehusene blir innrettet mot å gi effektiv, målrettet behandling. I tråd med signaler i oppdragsdokumentene er utstyrskrevende/investeringstung/kompetansetung behandling sentralisert eller funksjonsfordelt til færre sykehus. Det gjelder for eksempel en del av kreftkirurgien, karkirurgien, intervensjonsradiologien, traumatologien og den mest avanserte delen av nyfødtbehandlingen. Regjeringen vil i løpet av 2012 fremme en stortingsmelding om elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren. Viktige temaer i meldingen vil være tilgang til pasientopplysninger i elektronisk form, elektronisk informasjonsutveksling, nett tjenester til pasient og bruker, samt kunnskapstøtte til helsepersonell. Overgang til rene digitale plattformer for informasjonsforvalting aktualiserer spørsmål knyttet til personvern og behandling av helseopplysninger. Velferdsteknologi vil også bli et sentralt tema i denne meldingen. (SSHF, 2012) Nasjonal IKT er spesialisthelsetjenestens hovedarena for samhandling innenfor informasjons- og kommunikasjonsteknologi. Dette gjelder både samhandling innad i spesialisthelsetjenesten (mellom de ulike helseforetakene og de regionale helseforetakene) og samhandling med andre sentrale aktører som kommunehelsetjenesten, Helse- og omsorgsdepartementet, helsedirektoratet og Norsk Helsenett. I tillegg er KITH - Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren, som er en del av Helsedirektoratets nye avdeling standardisering, med på å utvikle og vedlikeholde standarder, test og godkjenning, samt brukerstøtte og rådgivning ved innføring og bruk av IKT i helse- og omsorgssektoren. (Helsedirektoratet, 2012c) Nasjonal IKT (2011) understøtter mål som spesialisthelsetjenesten setter innenfor IKT. Høyt prioriterte mål for spesialisthelsetjenesten er bl.a. å bidra til bedre og mer fullstendig dokumentasjon, raskere tilgang til pasientinformasjon, større automatisering av rutine- og administrasjonsarbeid og lettere tilgang til informasjon for bruk i f.eks. planlegging og styring. Fellesnevneren er at mål og tiltak skal understøtte et sammenhengende behandlingsforløp gjennom å tilgjengeliggjøre informasjon på rett sted, til rett tid og på rett format. Dette krever at underliggende teknologi som fysisk infrastruktur, nettverk (herunder helsenettet) er tilstrekkelig utbygd og kompatibelt. Meldingsløftet er et styringsverktøy for å standardisere meldinger vedr. pasientinformasjon. I fremtiden vil det mest sannsynlig utvikles nye løsninger for å kunne dele informasjon på en enkel måte. (Helsedirektoratet, 2011b) I følge Samspill 2.0, Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren (Norge, 2008), vil det være ulike innsatsområder som det bør fokuseres på. Disse er også nevnt i områdeplan for SSHF i perioden (SSHF, 2012). Her er det sett på regionale aktiviteter som må prioriteres. Blant dem er eresept, som er et nasjonalt prosjekt som er en verdikjede for elektronisk formidling av reseptopplysninger, som gjør den praktiske, medisinske og økonomiske behandling av resepter enklere, tryggere og mer effektiv. Et annet prosjekt som er i oppstartsfasen er kjernejournal. Med kjernejournal menes ett mindre sett av essensielle journalopplysninger som tilgjengeliggjøres for alle helseaktører i behandlingskjeden. Nasjonal kjernejournal skal øke pasientsikkerheten gjennom å gjøre viktige helseopplysninger tilgjengelig for behandlerne på en trygg måte. Behandlerne vil få tilgang til informasjon om pasientens legemiddelbruk, legemiddelallergier og annen vesentlig informasjon. Nasjonal kjernejournal skal legge til rette for bedre bruk av ressursene og samhandling i helsetjenesten. Den skal også bidra til bedre kvalitet i behandlingen og økt pasientinvolvering. Pasienter vil få innsyn i opplysningene og rett til å reservere seg fra registrering. Pasientene har mulighet til å se innholdet i egen journal med tilgang fra helsenorge.no. De kan også selv skrive inn informasjon som de ønsker skal være tilgjengelig for helsepersonell, f. eks om nærmeste pårørende. (Prop. 89 L ( )) Et annet prosjekt som SSHF inngår i, er Helseportal, som vil gi tilgjengelighet til data for pasienter. Fra nasjonalt hold er det stort fokus på å bedre informasjonsflyten mellom aktørene i pasient- behandlingskjeden og mellom pasient og helseaktørene. En helseportal vil bl.a. inneholde generell informasjon til pasienter i forhold til, helsetilbud og rettigheter, livsstil og forebygging og i tillegg innsyn i egne helseopplysninger for pasienten, slik som resepter, min journal, bestille time, dialog med behandler osv. (SSHF, 2012) 14

15 6.1.4 Regional styring/prioritering Medisinsk tekniske tjenester håndteres av lokale foretak. Det er allikevel gjennomført enkelte fellesanskaffelser i regi av HINAS (nasjonalt) og SP (regionalt.) Det har tidligere vært utstrakt samarbeid i regionen mellom de ulike MTA ene vedr. investeringer av MTU. Erfaringen viste at denne økonomiske besparelsen uteble og i enkelte tilfeller var minimal. Det ble nylig gjennomført en stor regional utredning vedrørende hvordan anskaffe, bruke og ta vare på utstyr og den informasjonen som medisinsk teknologi genererer. Rapporten er utarbeidet av SMETT. Denne rapporten peker bl.a. på områder som både egner seg og ikke egner seg, for nasjonal og/eller regional styring eller samarbeid (Helse Sør-Øst, 2011). IKT-området er som tidligere beskrevet betydelig sterkere styrt av Helse Sør-Øst. IKT Langtidsplan (Helse Sør- Øst, 2012) beskriver de regionale satsingene for perioden , og disse vil påvirke SSHF også ut over denne planperioden. I følge IKT Langtidsplan skal det velges ut et sett av funksjonelle områder som skal prioriteres for etablering av regionale IKT-systemer. Områdene velges ut basert på følgende kriterier: Områder som er store og ut ifra en samlet vurdering viser seg egnet for regionale IKT-løsninger Områder som har utfordringer i dagens situasjon og det er nødvendig å innføre nye IKT-systemer for å løse problemene Områdene skal understøtte driftskritiske funksjoner på alle helseforetak og sikre innføring og opprettholdelse. De valgte funksjonelle områdene er: Virksomhetsstyring og økonomi, (anskaffelse av ERP-løsning samt datavarehus og rapportering). Klinisk dokumentasjon, (felles PAS/EPJ, elektronisk kurveløsning, fødesystem) Laboratoriesystemer, (felles IKT-system for generell laboratoriemedisin og mikrobiologi, patologi og immunologi/transfusjonsmedisin) Radiologiløsning, (felles RIS/PACS) Digital samhandling, (blant annet meldingsløftet og kjernejournal) IKT infrastrukturmodernisering, (felles plattform osv.) Lokale føringer for SSHF I følge Strategiplan SSHF (SSHF, 2011, s. 38), står det beskrevet følgende for MTU: Bruk av billeddannende teknikker, mini-invasive metoder og robotteknologi ventes å øke i omfang. Samhandling og krav til dokumentasjon medfører økt behov for integrasjon med IKT-systemer, digital lagring og overføring av medisinske data, bilder og film. Fleksibilitet og mobilitet øker, fordi utstyrsenheter blir fysisk mindre og løsninger for trådløs dataoverføring bedre. Mulighetene for å bringe spesialisthelsetjenesten ut til pasienten, f.eks. ved behandling i hjemmet, øker med nye teknologiske løsninger. Strategiske valg innen MTU er følgende (SSHF, 2011): Prioritering og planmessig fornyelse av kritisk utstyr. Standardisering og optimal utnyttelse av utstyr på tvers av avdelinger og geografi, for eksempel ultralydapparater. Økt utnyttelsesgrad på særlig kostbart utstyr. Teknologisk tilrettelegging for økt samhandling, fleksibilitet og diagnostikk/behandling utenfor SSHF. Det fremtidige behovet for PET- skanner etter planperioden bør utredes, sett i sammenheng med satsingsområdet kreft. Dette krever utredning av drift samt behov for utstyr og kompetanse. For IKT er følgende beskrevet: SSHF må prioritere kontinuerlig vedlikehold og videreutvikling av plattform og PCpark. I planperioden forventes en vesentlig del av IKT- utviklingen å skje gjennom felles regionale tiltak. Satsingsområder er i første rekke samhandling/meldingsutveksling, elektronisk kurve, tilgangsstyring, digital diktering/talegjenkjenning og kvalitetssikring av informasjon og prosesser. Med felles plattform, nettverk og applikasjoner i hele SSHF, ligger forholdene godt til rette for koordinerte arbeidsprosesser og ressursutnyttelse i en så mangfoldig og utbredt organisasjon. (SSHF, 2011, s. 38) Strategiske valg innen IKT er følgende (SSHF, 2011): Kommunikasjonsløsninger mot primærhelsetjenesten, kommuner, private spesialister og andre foretak. Samhandling internt på tvers av geografi, og utnyttelse av fagpersonell andre steder. Standardisering og optimalisering av arbeidsprosesser, administrativt og klinisk. Riktig og enhetlig systembruk, økt kompetanse. 15

16 Bedret tilgang til informasjon gjennom innføring av trådløse, bærbare PC/Pad-løsninger. Utvikling av et senter for e-helse i samarbeid med UiA. Følge opp regionale planer for felles anskaffelse av fagsystem innen laboratoriefagene og radiologi, inkludert bildebehandling Oppsummert er det slik at IKT er mer bundet i forhold til nasjonale og regionale føringer, mens MTU står friere i forhold til investeringer og ibruktakelse. 6.2 Økonomi/ressurser Økonomi er ofte et viktig insitament for utvikling av teknologiske løsninger. Problemet er ofte at mange utviklingstrekk innenfor teknologi også vil innebære en investeringsutgift, som normalt vil avta over tid. Med en investering og tilhørende utgifter, vil det høyest sannsynlig også være synergieffekter som resulterer i at det frigis tid, - og hender til å utføre flere pasient aktiviteter. Sykehusene tildeles investeringsmidler på ulike måter. For somatisk funksjon, pr. i dag via en modell som er 60 % rammefinansiert og 40 % innsatsstyrt, mens psykiatrien er 100 % rammefinansiert. SSHF får investeringsmidler fra HSØ på ca 60 mill i året per d.d. Resten av investeringsbehovet må finansieres med overskudd fra drift og eventuelt lånefinansiering. Dette dekker alt av investeringer, derav MTU og IKT. Dette gir føringer og begrensinger for hvor mye som kan investeres i MTU og IKT, da investeringsmidlene må deles med investeringsbehovet innen alle kategorier. Forvaltningen av dette er underlagt Driftsenheten ved SSHF. Det ble høsten 2010 utarbeidet rapport Medisinsk Teknisk Utstyr, Investeringsbehov (Bergmann), hvor det er begrunnet behov for en gjennomsnittlig anskaffelse av MTU for mellom kr. 80 og 100 mill. pr år i perioden. Det beskrives bl.a. hvor mye som bør investeres hvert år for å håndtere etterslep og for å vedlikeholde dagens utstyrspark, og kostnadene knyttet til å gjenanskaffe utstyr etter vanlige avskrivningsprinsipper. Med den utviklingen som er i dag vil det være vanskelig å opprettholde en lik utstyrspark med høyteknologisk og moderne utstyr på alle tre sykehusene. Mest sannsynlig må sykehuset velge mellom antall og kvalitet innenfor enkelte utstyrsområder. For IKT-området er det slik at alle IKT-investeringer både regionale og lokale - skal aktiveres hos Sykehuspartner, mens SSHF betaler tilbake investeringen gjennom en årlig tjenestepris over driftsbudsjettet. Dette fører til at driftsbudsjettet for IKT ligger høyere enn andre avdelinger hvor den driftsmessige effekten av investeringer ikke synliggjøres like tydelig. Store regionale satsinger som skal betales tilbake gjennom en årlig tjenestepris gjør også at driftsbudsjettet til IKT har en prosentvis større økning år for år enn andre avdelinger i SSHF. IKT har på grunn av disse mekanismene et lavt investeringsbudsjett, mens MTU på sin side har et tilsvarende høyt investeringsbudsjett. 6.3 Etikk Med utviklingen innen teknologi vil antagelig rommene for valg bli større, men alt kan ikke skaffes. Hvor mye teknologi er det behov for og hva skal prioriteres? Etikken omkring teknologi dreier seg om prioriteringer. Norge er et foregangsland i tenkningen om prioriteringer i helsevesenet gjennom de to Lønningutvalgene (Lønning, 1987). Kriteriene for prioriteringer fra Lønning II er blitt stående som gyldige. Disse er: Hvor alvorlig er tilstanden? Hvor effektiv er helsehjelpen som kan gis? Hvor kostnadseffektiv er helsehjelpen? Hvor godt er svarene på spørsmålene over dokumentert? Hva blir summen av svarene på spørsmålene over? Det betyr at en svært alvorlig tilstand kan prioriteres selv om helsehjelpen har begrenset effektivitet eller er kostbar, mens en mindre alvorlig tilstand tilsvarende kan prioriteres hvis behandlingen er svært effektiv og billig. Disse kriteriene skal være grunnlaget for vurdering av søknader til behandling i sykehus. Men bortsett fra på det området, er det vanskelig å gjenfinne kriteriene fra Lønning II noe sted i spesialisthelsetjenesten. I årlige prioriteringer i budsjettdiskusjonene, i valg av områder for nedskjæringer, i planarbeid eller på hvilke som helst område i sykehusene der det skal tas beslutninger, -kriteriene fra Lønning II er ikke tydelig framme i beslutningsgrunnlaget noen steder. Sett i forhold til den brede anerkjennelsen disse kriteriene har fått, er det tankevekkende. 16

17 Hvilke tilstander som er alvorlige er det kanskje ikke vanskelig å bli enige om? Skjønt det er ikke sikkert. Hvis noen hevder at en av de aller mest alvorlige sykdommer er Alzheimer, vil kanskje andre tenke at det er en uunngåelig del av det å bli gammel for noen. Er kroniske smerter uten kjent organisk substrat en alvorlig tilstand? Underernæring hos gamle er en tung risikofaktor med høy dødelighet. Men anerkjent som alvorlig tilstand på linje med sykdommer som kreft og hjertesvikt? De tilstander som kanskje tar flest leveår fra dagens mennesker er anoreksi, ulykker, intravenøst stoffmisbruk og selvmord. Likevel er det kanskje ikke dette det tenkes først på når det snakkes om alvorlige sykdommer og tilstander? Antagelig er det fortsatt mye igjen av det Dag Album fant i sin klassiske studie av sykdommenes hierarki (Album, 1991). I helsepersonells bevissthet er det en rangering av sykdommer. Høyest rangeres akutte livstruende tilstander som rammer ellers friske, men som med høyteknologisk innsats kan helbredes. Aller helst skal sykdommen være lokalisert høyt på kroppen. Nederst er kroniske sykdommer, særlig hvis det er psykiatri i bildet. Men hvis en gjorde et forsøk på en nøktern, objektiv sammenligning av ulike tilstanders alvorlighet, på for eksempel livskvalitet og leveutsikter, ville en ventelig finne at mange av tilstandene lavt i sykdomshierarkiet var langt mer alvorlige enn de høyt oppe. Det er sjelden en ser sammenligninger mellom effekten av ulik type helsehjelp. Men det fins en del gode mål på dette. Numbers-needed-to-treat er en mye brukt størrelse i forskning som sier noe om en metodes kostnadseffektivitet. Hvor mange må en behandle for at en skal oppnå et resultat? Og tilsvarende, numbersneeded-to-harm, hvor mange skal behandles før en må forvente en bivirkning av behandlingen? Prostatakirurgi kan illustrere dette. Mange menn får prostatakreft, men hos de færreste utvikler dette seg til alvorlig sykdom med kreftspredning og senere død. Det finnes ingen metode for å plukke ut de som får alvorlig sykdom og de som lever livet ut uten at kreften utvikler seg. En må kanskje operere 30 før en har forhindret én død. En vet ikke hvem av dem det var. De andre 29 har ingen gevinst av operasjonene. Men vel halvparten har fått problemer med potens eller urinlekkasje som følge av operasjonen. Det kan diskuteres hvor effektiv behandling dette er. Et annet forhold som er viktig er at effekten av en type helsehjelp er mer avhengig av hvem som får den enn metoden selv. Ta for eksempel diagnostiske metoder. Hvor god en undersøkelse er, avhenger i stor grad av det som kalles pre-test-sannsynlighet. Hvis en undersøker en gruppe med stor sannsynlighet for å ha den tilstanden en ser etter kan metoden være meget presis. Eksempel er mennesker med brystsmerter ved anstrengelse og mange risikofaktorer, eller ryggsmertepasienter med utstråling og nevrologiske utfall i beinet. En sykkelbelastning eller MR-rygg som gir positive funn har ganske sikkert gitt årsaken og derved anvist behandlingen. Hvis en tar en sykkelbelastning eller MR-rygg på tilfeldige folk fra gata vil en gjøre en rekke funn av samme slag som hos de med symptomer. Men de fleste er falskt positive, og uten betydning. Som skrining er sykkelbelastning og MR-rygg ubrukelige metoder. Loven om fallende grensenytte viser noe tilsvarende. Ettersom en utvider bruken av en behandling faller nytten: Et eksempel er PCI. Hovedgrunnen til å ha PCI på Sørlandet er såkalte STEMI, store alvorlige hjerteinfarkt, om lag 50 i året. For disse er helsenytten ved akutt PCI meget stor og betydelig bedre enn medikamentell trombolytisk behandling. Det reddes liv. Når det gjelder de fleste hjerteinfarktene, de mindre, såkalte NSTEMI er forskjellen mindre. Den livreddende effekten begynner å bli marginal. Pasienter med stabil angina pectoris kan også ha nytte av PCI. Mange blir kvitt anginaen og trenger ikke lenger nitroglycerin. Men de har ingen økt overlevelse etter intervensjon. Gjør en PCI på pasienter uten symptomer er det ingen helsenytte, men bare en viss risiko ved inngrepet. Nytten av PCI faller raskt ved utvidet bruk. Det finnes altså en del størrelser som kan brukes i vurderingen av ulike diagnostiske og terapeutiske metoder i sykehus som egner seg til sammenligning når det skal gjøres prioriteringer. Disse bør brukes. Når det ikke gjøres, og det er et mindre bevisst forhold til effekt og kostnad, er det en tendens til at teknologien får forrang som driver i utviklingen. Derved er det fare for at ikke-teknologiske behandlingstilnærminger mister drivkraft i sykehuset. Det er for eksempel en helsepolitisk målsetning å gi bedre behandling til mennesker med kroniske smerter og med kronisk tretthet. Men det går åpenbart tregere på disse områdene enn på de høyteknologiske. Men det er ikke slik at teknologisk basert behandling er mer effektiv enn andre behandlinger. Basisbehandling for hjerneslag er lavteknologisk. Det er en overveldende vitenskapelig dokumentasjon, med over 24 kontrollerte studier på at organiseringen i slagenheter er gunstig. En redder et liv for hver 11. pasient innlagt i slagenhet uten å innføre noen ny medisinsk behandling. Slagenhet gir ingen skadevirkninger. Det er ikke mange høyteknologiske sykehusbehandlinger som konkurrerer med det. 17

18 Når det skal velges om det skal investeres i ny medisinsk teknologi, diagnostisk eller terapeutisk, må kriteriene fra Lønning II sees på. Hvor alvorlig er tilstanden som blir behandlet med denne teknologien? Hvor effektiv er den nye teknologi i forhold til den gamle. Hvor kostnadseffektiv? Er dette sikkert? Og hva er summen av kriteriene? Videre må en vite hvor mange som er i målgruppen hvor effekten er stor, de med høy pre-test-sannsynlighet eller er høyest på grensenytteskalaen? Er det bare en liten gruppe, mens de fleste som skal ta i bruk den nye teknologien har marginal nytte av den? En nøktern analyse av disse forhold på for eksempel robotkirurgi ved prostatakreft og PET ved lungekreft ville antagelig gitt overraskende resultater for mange. Teknologiutviklingen på sykehus har imidlertid også en viktig strategisk dimensjon. Mange vil spå en stor framtid for robot-og computerassistert kirurgi. Om 20 år vil det antagelig virke uhyre primitivt at kirurgene i dag opererer under synets ledelse med håndholdt kniv. Men hvor skal sykehuset legge seg i det teknologiske kappløp? Først i løypa? Som nummer to? Eller være avventende til teknologien er moden og metodene er utviklet og dokumentert? Ut fra de fleste hensyn er antagelig det siste det klokeste. Men ett hensyn tilsier noe annet. Moderne fasiliteter og utstyr virker rekrutterende på gode fagfolk. Et teknologikonservativt sykehus risikerer å miste rekrutteringsevne. 6.4 Kvalitet Sykehuset har innarbeidede rutiner for håndtering av avvik, og systemer vedlikeholdes i tråd med nasjonale føringer. I forbindelse med forventet innføring av flere og flere standardiserte regionale/nasjonale løsninger og rutiner, forventes dette å bli satt mer fokus på i tiden fremover. Sykehuset har de siste årene gjennomført opplegg for opplæring i bruk av MTU og dokumentert dette. Innenfor IKT er det i løpet av kort tid ventet nasjonale føringer vedrørende opplæring i bruk av systemløsninger. 6.5 Teknologien er der hvorfor blir den ikke tatt i bruk? Per d.d. er det mye teknologi tilgjengelig, men som ikke blir tatt i bruk. Det foregår flere test-prosjekter rundt om i landet, men flere av dem resulterer i at det ikke blir en varig måte å arbeide på for helheten i etterkant. At prosjektene ikke blir tatt i bruk, kan det være flere årsaker til, det kan bl.a. være avhengig av den som utvikler teknologien, eller politikk. Begeistringen og fascinasjonen er der, og mulighetene er interessante og spennende, men det kommer ofte ikke lenger enn dit. Dette problemet bunner ofte ut i organisatoriske prosesser. Det er tungt å få gjennomført en varig endring i måter å arbeide på. I sykehus sammenheng, kan gode løsninger som støtter opp om arbeidsverktøyene være mer effektive enn dagens arbeidsmetoder, men når SSHF ikke får betalt for den nye måten å arbeide på er det liten gevinst å hente. Eksempel på det er monitorering, eller behandling der pasienten befinner seg. Organisasjonen må være med å se fordelene for at ny teknologi skal implementeres. Med andre er det mye opp til helseforetaket selv hva som skal implementeres og ikke, og da kreves det vilje fra organisasjonen. 18

19 7 Trender og utvikling innen medisinsk teknologi og IKT For å nå sentrale helsepolitiske mål som større kapasitet, bedre kvalitet og effektivitet i pasientbehandlingen, er MTU og IKT av avgjørende betydning. Manglende og foreldet utstyr vil bidra til å begrense sykehusenes behandlingskapasitet og avvikling av ventelister. I tillegg berører det pasientsikkerheten. (Helsedirektoratet, 2012a) Det Norske Veritas, DNV, har utgitt rapporten Technology outlook 2020 Healthcare (2011), og har her sett på hvilke teknologier som vil sette sitt preg på hvordan helsetjenestene leveres i Noen av nyvinningene er allerede på markedet, mens andre fortsatt er på forsknings- og utviklingsstadiet. It, sensorteknologi, bioteknologi og nanoteknologi vil om få år utløse mange nye muligheter som vil endre helsevesenet og tilby pasienter et mye bedre behandlingstilbud. En annen rapport som har sett på teknologier som kan understøtte en effektiv og moderne helsesektor i 2020, er en dansk rapport utarbeidet av IDA (2012b). I hovedtrekk vil etablerte undersøkelser og behandlingsmetoder bli utvidet frem mot I tillegg til innføring av ny teknologi og nye behandlingsundersøkelsesmetoder, finnes det flere eksempler på videreutvikling av eksisterende MTU-teknologi, som gjør at eksisterende utstyr blir mer effektivt, får utvidet funksjonalitet osv. Et eksempel på dette er nylig oppgradering til to-rørs teknikk på CT. Analoge teknikker erstattes mer og mer av digitale. Det er også slik at produsenter i stor grad søker å kombinere eksisterende utstyr med kjente teknikker samlet i en undersøkelse eller ett utstyr. Som for eksempel automatiserte laboratorium prosesser, bruk av robotteknologi og navigasjonssystemer. Det er også en trend med økt bruk av CT, og at MR får flere anvendelses metoder. I tillegg til dette er det større tendenser, slik som velferdsteknologi, e-helse og telemedisin. Det skal i dette kapitlet ses nærmere på disse begrepene og hva utviklingstrekkene innebærer. 7.1 E-helse E-helse er en samlebetegnelse som omfatter bruk av IKT og teknologi i helse- og omsorgssektoren. E- helsesystemer kan brukes til mange formål, for eksempel kommunikasjon mellom personell internt i en virksomhet og mellom ulike virksomheter, samt mellom helsepersonell og pasienter. I tillegg kan e-helsesystemer integreres i MTU for å vise og dokumentere informasjon fra disse. Målet er å forbedre kvalitet, sikkerhet og effektivitet innen helsesektoren gjennom bruk av informasjonsteknologi. (Helsedirektoratet, 2011a) 7.2 Velferdsteknologi Med velferdsteknologi menes først og fremst teknologisk assistanse som bidrar til økt trygghet, sikkerhet, sosial deltakelse, mobilitet og fysisk og kulturell aktivitet, og styrker den enkeltes evne til å klare seg selv i hverdagen til tross for sykdom og sosial, psykisk eller fysisk nedsatt funksjonsevne. Velferdsteknologi kan også fungere som teknologisk støtte til pårørende og eller bidra til å forbedre tilgjengeligheten, ressursutnyttelse og kvalitet på tjenestetilbudet. Velferdsteknologiske løsninger kan i mange tilfeller forebygge behov for tjenester eller innleggelse i institusjon. (NOU, 2011) Innovasjon i omsorg (2011) skisserer framtidsutsiktene til noen områder innen velferdsteknologi; Monitorering av eldre, funksjonshemmede og andre med midlertidige behov. IDA (2012b) ser spesielt på kronisk syke som en gruppe som vil ha muligheter for monitorering i eget hjem, i tillegg til at fjernmonitorering kan skape trygghet og sikkerhet for eldre i eget hjem. Monitorering vil redusere behovet for å oppsøke helsetjenesten ved direkte kontakt og veiledning over linjer og nett (NOU, 2011). Det kan være så enkelt som en telefon, men det kan og gjøres ved hjelp av skjermer med menyer. NOU 2011:11 gir en oversikt over ulike typer velferdsteknologiske teknologier ut i fra hvilke brukerbehov som kan møtes. Beskrivelsen er delt inn i fire hovedkategorier: Trygghets- og sikkerhetsteknologi. Dette omfatter teknologier som kan skape trygge rammer omkring enkeltindividets liv og mestring av egen helse. Trygghetsalarm er i dag den mest brukte løsningen i denne gruppen. IDA (2012b) ser på muligheter med sensorer som registrerer eldre som faller, som ikke har stått opp om morgenen eller som har glemt å slå av komfyren. Hvis det da er tegn på at noe er galt, sendes en beskjed til hjemmehjelpen som kan komme innom. 19

20 Kompensasjons- og velværeteknologi. Dette omfatter teknologier som bistå når f.eks. hukommelsen blir dårligere, eller ved fysisk funksjonssvikt. Gruppen omfatter også teknologi som gjør hverdagslivet mer komfortabelt f.eks. styring av lys og varme. Teknologi for sosial kontakt. Dette omfatter teknologier som bistår mennesker med å komme i kontakt med andre, f.eks. videokommunikasjonsteknologi. Mer om dette under telemedisin, kapitel 7.3. Teknologi for behandling og pleie. Dette omfatter teknologi som kan bidra til at mennesker gis mulighet til å bedre mestre egen helse, f.eks. ved kronisk lidelse. Dette er fremtidens biosensorteknologi, som kan plasseres utenpå eller i kroppen, og kan på den måten måle en lang rekke kroppsparametere. Eksempler kan være hjerterate, EKG, oksymetri, blodtrykk, blodsukker, aktivitet osv. Målingen kan skje med eller uten interaksjon med helsepersonell. Eksperter vurderer denne delen av velferdsteknologien til å ha et stort potensial (IDA, 2012b). I følge Fagrapport om implementering av velferdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenestene (2012d) vil utviklingen av velferdsteknologiske løsninger flytte løpende grenser for teknologiske muligheter for de kommunale helse- og omsorgstjenestene og den private sfære innen Menneskers mulighet til selv å følge med på egen helse (trådløse blodtrykksmålinger, KOLS-kofferten, fallsensorer, mobile hjertestartere og måling av blodsukker som eksisterer i dag), vil bli realisert i langt større grad. Bortsett fra trygghetsalarmer er de kommunale helse- og omsorgstjenestene ikke preget av omfattende bruk av teknologiske hjelpemidler som en del av tjenesteytingen. Etablering av de kommunale helse- og omsorgstjenestene som teknologisk innovative og i front med å ta nye teknologiske løsninger i bruk, er på kort sikt utfordrende. Utvikling av økt satsing på tidlig intervensjon og forebyggende tjenester vil åpne opp for utvidet bruk av velferdsteknologi både av brukere selv eller med bistand fra familie, nærmiljø, frivillige eller kommunen. I 2030 vil dagens 50 åringer ha nådd frem til pensjonsalder. Dette er en gruppe som har et annet teknologisk utgangspunkt enn tidligere generasjoner og vil trolig selv kunne ta i bruk teknologi og ta ansvar for egen helse. (Helsedirektoratet, 2012d) Innføring av velferdsteknologi kan bidra med løsninger hvor helse- og omsorgstjenesten kan videreutvikles og opprettholdes i en fremtid der tilgang på personell kan bli en knapphetsfaktor. Velferdsteknologien kan allikevel ikke erstattes av menneskelig omsorg og fysisk nærhet. Mangel på helsearbeidere kan derfor delvis kompenseres med ny teknologi og økt effektivitet. Pasienter kan føle en frykt for at de ikke får hjelp og pleie, hvis den personlige pleien erstattes av teknologiske løsninger. Det kan og være at pasienter får en frykt for ensomhet. (IDA, 2012a) 7.3 Telemedisin I følge Helsedirektoratet (2012d) er e-helse en overordnet beskrivelse, mens anvendelsen av begrepet telemedisin er mer avgrenset. Begrepet telemedisin ble vanlig noen år før e-helse, og var i starten særlig anvendt på situasjoner der helsehjelp ble understøttet av helsepersonell som befant seg et annet sted enn ved pasienten. Anvendelsene var gjerne bruk av videokonferanse eller annen bildeoverføring via telefonsystemer. Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin legger definisjonen fra Advanced Informatics in Medicine (1991) ref. i Helsedirektoratet (2012d) til grunn for sin tolkning av begrepet telemedisin: «Undersøkelse, overvåkning, behandling og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personale via systemer som gir umiddelbar tilgang til ekspertise og pasientinformasjon uavhengig av hvor pasienten eller relevant informasjon er geografisk plassert». Utviklingen av internett og felles datalagring/databaser gjorde det mulig å understøtte helsehjelp over avstand uten at dette måtte skje samtidig (i sann tid). Problemstillinger kunne sendes og besvares når det passet, med formater som tekst, lyd, bilde eller video. I dag brukes begrepet telemedisin også uten at aktørene samhandler i sann tid over telenettet. All telemedisin er e-helse, mens telemedisin i relasjon til velferdsteknologi, kan være hensiktsmessig, når det er ønskelig med en ekstra oppmerksomhet på tjenester som innebærer videokonferanse eller kontakt uten oppmøte hos tjenestemottaker. Videokonferanseteknologi vil også benyttes til velferdsteknologiske løsninger Telemedisin er et verktøy for nye og forbedrede arbeidsmåter og behandlingstilbud. IKT-løsninger kan gjøre at pasienter slipper å reise til sykehus for å få behandling. Telemedisinske løsninger er nyttig når spesialisthelsetjenesten skal veilede personell eller pasienter i kommunene og ved hjemmebehandling. På den måten kan det drives med Remote - behandling og - undersøkelser, og fjerndiagnostisering. (Helsedirektoratet, 2012a) Fjerndiagnostisering vil kunne spare betydelige transportutgifter for pasienter og offentlig sektor, særlig i utkantsområder. Med en videotelefon til en lege, kan for eksempel hjemmehjelpen få veiledning på behandling for pasienten, og slik få hurtigere diagnose og behandling. Eksperter mener at et er et stort potensial innenfor fjerndiagnostisering innen 2020, samtidig som pasienten kan få konsultasjon oftere. For eksempel kan pasienter med komplekse sår, behandles i hjemmet av sykepleiere med veiledning. (IDA, 2012b) 20

21 7.4 Bildeveiledet behandling Den teknologiske utviklingen for bildedannende utstyr har vært formidabel, og vil høyst sannsynlig fortsette med en fortsatt sterk utvikling av ultralyd, hastighet, bildekvalitet, 3D/4D. osv. Videre vil det i fremtiden være neste generasjon bilder som for eksempel visualisering på molekylnivå og avansert bildeteknologi. I tillegg vil det komme nye og bedre ikke ioniserende bildeløsninger, med funksjonell avbildning, for eksempel av cellenes stoffomsetning. Dette er med på å behandle pasienter på en mer skånsom måte og gi langt bedre resultater (Helsedirektoratet, 2012a). Forskningsdokumentasjon viser at PET har bedre diagnostisk nøyaktighet enn annen billediagnostikk for flere kreftformer. Tre randomiserte kontrollerte studier viser at bruk av PET/CT fører til at pasienter blir spart for unødvendige kirurgiske inngrep. For diagnostisering av ikke-småcellet lungekreft og Hodkins lymfom er PET også vist å være kostnadseffektiv. Fagmiljøene forventer et behov for PET som spenner fra at det gjennomføres litt over dobbelt så mange, til sju ganger så mange undersøkelser som i dag i år (Graff, 2009) Ny medisinsk teknologi og elektronisk kommunikasjon har ført til at en del bildediagnostikk kan flyttes ut fra sykehus eller røntgeninstitutter. Små røntgenapparater kan bringes til pasientene og undersøkelser foretas i sykerommene, f. eks. i sykehjem. (Lærum, 2011) Portabel ultralyd er en annen teknologi som nå utvikler seg hurtig. Her har ingeniørbragdvinneren GE Vingmed Ultrasound i Horten vært pionerer. De har konstruert et apparat som ikke er stort større enn en mobiltelefon. Det gjør at kjent teknologi kan benyttes i nye omgivelser, som hjemme hos pasienten, eller at helsevesenet i u-land får nye verktøy for å arbeide i felten. (DNV, 2011) På samme måte vil små, mobile, håndholdte utstyrsenheter, som for eksempel MR-enheter flytte avansert diagnostikk dit pasienten er. Prøvematerialet, som kan være celleprøver fra svulster eller bakterier, kles med spesifikke antistoffer merket med magnetiske nanopartikler. Da kan de identifiseres av den håndholdte MR enheten og avleses via for eksempel en smarttelefon. (DNV, 2011) Røntgen og MR vil gi bilder med mye bedre oppløsning. I stedet for å se de anatomiske konsekvensene av en sykdom, vil legene kunne observere hvordan selve sykdomsprosessene utvikler seg. Nye kontrastmidler kan gi informasjon helt ned på molekylnivå. Kombinasjonen av to av dagens mest avanserte diagnoseinstrumenter, PET og MR, kan gi en oppløsning og muligheter som langt overgår det som finnes i dag. (DNV, 2011) Den siste og mest lovende utviklingen er T-RAY (tera-hertz stråling) som brukes til medisinsk 3D avbildning, for eksempel i odontologi, til vevstetthet screening instrument, som visualiser kreft. (DNV, 2011) Tradisjonelt har vaksiner blitt brukt for å beskytte mot smittsomme sykdommer. Vaksinene røper hvordan smittestoffene ser ut for immunsystemet, slik at det er forberedt når sykdommene kommer. Den samme filosofien ligger til grunn for utvikling av nye antikreftvaksiner. Ved å programmere immunsystemet slik at spesifikke kreftceller kjennes igjen kan kroppen selv bekjempe dem. MR-styrt ultralyd kan varme opp vev til mellom 55 og 90 grader innen et bittelite volum på bare 5 mm 2. Slike metoder kan brukes på mange områder som tidligere har krevet kirurgiske inngrep. Hjernesvulster kan ikke alltid opereres, men i fremtiden kan de knekkes med fokusert ultralyd. (DNV, 2011) 7.5 Teknologidrevet behandlingsmetoder Det er også en trend som viser at det vil bli videreutvikling av kikkhullskirurgi, og mer og mer non-invasiv og miniinvasive metoder og teknikker for undersøkelse og behandling. Noe som medfører mindre komplikasjoner og oftere kortere liggetid, som for eksempel økt bruk av dagkirurgi og poliklinikk. (DNV, 2011) Laparoskopisk og endoskopisk teknikk er allerede utbredt i de fleste kirurgiske disipliner, og utviklingen går i dag raskt mot nye mini-invasive metoder som for eksempel SILS/LESS og NOTUS. (Hagen & Hovland, 2010) Kirurger som utfører inngrep ved robotstyring er allerede i bruk i mange land, men de vil bli billigere og bedre i årene frem mot Det vil bidra til at inngrepene blir både mindre og mer presise. Som regel vil kirurgen som styrer roboten være i samme rom, men kirurgen kan også være en innkalt ekspert som opererer over nettet fra et annet kontinent. Slik kan mindre sykehus bruke spesialister (DNV, 2011) Som beskrevet i kapitlet over, kan CT/MR/PET/Røntgen/Ultralyd - kombineres med avanserte roboter som utfører inngrep på direkten ut fra tilgjengelig informasjon i store sentrale databaser. Intervensjonsradiologi defineres som medisinsk behandling hvor bildediagnostiske metoder benyttes, og utrustning til veiledning ved minimalt 21

22 invasive operative inngrep. I dag spenner intervensjonsradiologiske behandlingsmetoder fra de mer enkle diagnostiske inngrep, som biopsier, til kompliserte operasjoner, f.eks. behandling av aortaaneurismer med graftstent. Feltet involverer i stor utstrekning andre medisinske disipliner, og et nært tverrfaglig samarbeid har derfor vært nødvendig for å etablere disse metodene. Fremveksten av intervensjonsradiologien har gjort en del kirurgiske og andre inngrep overflødige, noe som er ressursbesparende og også mer skånsomt for pasientene. (Jenssen, Hatlinghus, Hafsahl, Holmen, & Gjølberg, 2003) I de senere år har mengden av slike prosedyrer økt sterkt. I tillegg kommer det også stadig nye prosedyrer til, slik at det i dag foreligger et bredt spekter av behandlingstilbud innen mange forskjellige sykdomskategorier. Dette er en utvikling som vil fortsette, blant annet ved behandling av kreft. (Jenssen et al., 2003) For den enkelte røntgenavdeling har intervensjonsradiologi store konsekvenser. Denne type virksomhet er meget ressurskrevende sammenliknet med mer konvensjonell radiologisk virksomhet, blant annet fordi tidsforbruket per prosedyre er betydelig høyere. På en annen side spares det tid overfor pasienten. (Jenssen et al., 2003) Nanomedisin og nanoteknologi anvendes til medisinske formål ved diagnostisering av tidlig sykdom, og sørger for presise medisinleveranser ut i kroppen. Nanomedisin utnytter spesielle egenskaper ved materialer på nanonivå i tillegg til nanoteknologisensorer som kan måle og oppdage svært lave verdier på markørmolekyler (IDA, 2012b). Fordelen er at medisinen kun er rettet mot den syke delen av kroppen, og som fører til en redusert risiko i bivirkninger. En del legemidler som er effektive på cellene, blir ikke transportert rundt i kroppen fordi virkestoffet er uløselig i vann. Dersom legemidlet fremstille ved bestående av nanopartikler, vil det allikevel kunne transporteres i blodårene (Trend Compendium 2030, 2011). Innenfor EU prioriteres nanomedisin, og det har blitt valgt ut seks sykdommer som vil få særlig oppmerksomhet fremover: Sykdommer i hjernen (Alzheimer/Parkinson), kreft, diabetes, hjerte/kar-sykdommer, bakterie- og virusinfeksjoner og muskel/skjelettsykdommer. Nanomedisin kan bli en revolusjon innen både terapi og diagnostikk. I kroppen er åpningene i barrierene, som cellemembraner, på nanonivå. De gjør det vanskelig å nå frem til de molekylene som forårsaker sykdom. Ved å skreddersy nanopartikler fra 1 til 100 nanometer kan forskerne skape en ny transportmekanisme inn til de minste områdene i kroppen (Nanomedisin, 2012). For eksempel for å rense arteriene og for å unngå visse typer hjerne- og hjertekirurgi. 7.6 Biomedisinsk diagnose- og sensorsystemer Lab on a chip Lab on a chip er en fellesbetegnelse for flere forskjellige plattformer, hvor det benyttes kjente analysemetoder og miniatyrisering dem, gjerne ned på en brikke. En slik brikke kan erstatte en eller flere analysemaskiner og manuelle prosedyrer. Bruken av slike brikker kan dermed også redusere antall feilkilder. Prøven vil suges inn i brikken, som igjen settes inn i et instrument hvor analysene blir gjennomført hurtig og automatisk. Mange slike brikker har fordelen av parallellisering; det vil si at mange prøver kan kjøres samtidig, eller at mange analyser kan gjennomføres samtidig på en prøve (høykapasitetsanalysering). Hovedapplikasjonene for teknologien så langt har vært innenfor gensekvensering og immunologi, men nesten alle analyser kan forminskes på denne måten. (Hansen, 2010) Forskere utvikler nå flere varianter av det som kalles lab-on-a-chip som gir øyeblikkelige svar ut fra ulike kroppsvæsker. Det vil gjøre det mulig å utføre nye diagnostiske tester hjemme hos pasienten. (DNV, 2011) Raske resultater gjør at legene kan ta beslutning om behandling uten ventetid, og som kan føre til mindre behov for innleggelse. Tilgjengelighet til slikt utstyr vil bli viktig for å hindre smittespredning og for behandling av smittsomme sykdommer tidligere. (DNV, 2011) En liknende metode for å avsløre bakterier og virus på et tidlig tidspunkt er å se på arvestoffet, DNA og RNA (nukleinsyrer). I dag er dette en omfattende laboratorieprosess, men ny teknologi vil integrere og krympe utstyret ned til en billig og portabel enhet. (DNV, 2011) Point of care POC er definert som medisinsk testing ved eller nær stedet for pasientbehandling. Den drivende oppfatningen bak POCT er å bringe testen praktisk og umiddelbart til pasienten. Dette øker sannsynligheten for at pasienten og lege får resultatene raskere, noe som gir umiddelbare kliniske beslutninger. POCT oppnås ofte gjennom bruk av transportable, bærbare og håndholdte instrumenter og test kits (for eksempel CRP, HbA1c, homocystein, HIV spytt analyser, etc.). Målet er å samle prøver og oppnå resultatene i en svært 22

23 kort tidsperiode ved eller nær plasseringen av pasienten, slik at behandlingsplanen kan justeres umiddelbart. Billigere, mindre, raskere og smartere POCT enheter har økt bruken av POCT tilnærminger ved å gjøre det kostnadseffektivt for mange sykdommer. 7.7 IKT-trender I en rapport for Fornyingsdepartementet, beskriver Gartner Consulting IKT trender i et tiårsperspektiv, (Gartner, 2010). Gartner har fokus på 4 megatrender (Gartner, 2010, s. 5) og disse er: Kommoditisering av IKT o Hyllevarepreget infrastruktur og standardprogrammer vil skjerpe konkurransen lokalt og globalt og presse prisene, gjøre IKT mer utbredt og tilgjengelig o mye av den spesialiserte og dyre skreddersømmen vil bli unødvendig Dele databehandlingstjenester fremfor å kjøpe handelsvarer o Skalerbare og elastiske databehandlingstjenester som mange organisasjoner deler vil erstatte kjøp av egne maskiner og programmer for mange formål fordi det er ressursbesparende o nye leveransemodeller, først og fremst cloud computing, vil gjøre deling enklere Sosialisert samhandling og informasjon o Samhandling og informasjonsgrunnlag vil i økende grad bli sosialisert o åpenheten i samfunnet vil øke, ansatte i offentlig sektor vil delta i samhandlingen på lik fot med resten av samfunnet o profesjonell og privat bruk vil smelte delvis sammen o intern og ekstern informasjon vil bli betraktet som deler av et kontinuum Mot grenseløs mobilitet o Mobilitet vil gjennomsyre IKT-landskapet på alle fronter og endre (har allerede endret) mange fasetter av våre liv i arbeid og privat: Digitale livsstiler, mobilitet av arbeid og bopel, personalisert informasjon vil oppsøke brukerne m.m. Trendene er i stor grad gjeldende også for IKT i helsevesenet, og det tas utgangspunkt i disse i resten av kapittelet. Tilsvarende trender kan til dels også ses innenfor MTU Hyllevarepregede løsninger og økt standardisering Forskjeller mellom utstyr og programvare fra ulike leverandører som er ment å dekke samme behov blir stadig mindre, og produkter kan i økende grad benyttes om hverandre. Det er sannsynlig at det meste av infrastruktur i SSHF og en betydelig andel av applikasjonene vil være basert på standardiserte og hyllevarepregede løsninger i Det er mer usikkert om de tunge, virksomhetskritiske kjernesystemene har vært gjenstand for det samme, siden disse i stor grad må være tilpasset et særnorsk regelverk. Det tenkes likevel at trenden også vil gjelde for disse systemene, og at åpne, tekniske standarder og harmonisering av lovverk gjør at konkurransen øker, prisene blir lavere og valgmulighetene flere Delte tjenester Å dele tjenester er effektiviserende og ressursbesparende. Ved at mange organisasjoner deler databehandlingstjenester vil gode tjenester bli billigere, fordi det er flere som deler på kostnadene. For SSHF kan opprettelsen av Sykehuspartner som felles tjenesteleverandør sees på som en start på dette, men det er svært sannsynlig at deler av tjenestene Sykehuspartner i dag leverer er outsourcet til eksterne leverandører om noen år. I fremtiden vil stadig flere tjenester kunne leveres via sentrale systemer og servere. Data lagres etter hvert svært billig eksternt, og bruk av skytjenester vil kunne gjøre data enklere tilgjengelig for flere aktører inkludert pasienter. Det er en trend at tjenester i økende grad er skalerbare og at det ikke låses til et visst volum/antall som ikke kan utvides når det anskaffes en løsning. Tjenester vil også i større grad være elastiske ved at uttak av tjenesten kan justeres opp og ned (gjerne automatisk) ved behov, og at betaler for det som faktisk brukes. (Gartner, 2010) Ved at bedrifter blir mer globale kan regionale forskjeller i kostnad, kompetanse og tid utnyttes innefor både IKTog MTU-området. Et eksempel kan være felles kundesenter i utlandet som benytter real time oversettelse av tale for å hjelpe brukerne. Slike kan også tenkes brukt til ulike former for fjerndiagnostisering, som for eksempel tolking av røntgenbilder. Når undersøkelse, diagnostisering eller behandling skjer utenfor sykehuset, for eksempel 23

24 på sykehjem eller i hjemmet, vil informasjonsformidling bli viktig. Denne informasjonen kan teknisk sett like enkelt lagres på servere plassert i utlandet Sosialisert samhandling og informasjon Samhandling og informasjonsdeling vil i økende grad foregå online. Trolig vil intern og ekstern samhandling flyte mer og mer i hverandre, med mindre skille på hva som er offentlig og hva som er privat informasjon (Gartner, 2010). Dette kan skape større åpenhet og grunnlag for økt samarbeid mellom offentlig helsevesen, private tjenesteytere, interesseorganisasjoner, pasienter og pårørende. Sosialisert og åpen informasjon kan gi grunnlag for nye informasjonsbaserte forretningsmodeller. Pasientdata vil være samlet i en elektronisk journal som oppdateres kontinuerlig med informasjon om diagnostikk, behandling, journalnotater, overvåkingsdata osv. og kan gi evidensbasert beslutningsstøtte. Pasienten kan selv lese og evt. bidra med informasjon i sin journal via en nettportal eller smarttelefonapplikasjon (DNV, 2011). I tillegg kan det hentes ut data fra flere journaler til bruke for å utvikle nye algoritmer for å finne tendenser til nye folkesykdommer (IDA, 2012b). Dette gir også utfordringer, da resultater avhengiger av at journalløsningene inneholder sammenlignbare måldata. Ved hjelp av teknologi og sosial kommunikasjon, kan pasienter i enda større grad komme sammen. Slik kan selvhjelp benyttes i større grad, hvor det finnes tiltak som er innrettet mot å styrke evne og mulighet til å delta i sin egen endringsprosess, enn det som skjer i dag. Selvhjelp brukes i dag for motivasjon ved kroniske sykdommer og avhengighet. Dette kan utvides til å gjelde langt flere områder, slik som livsstils sykdommer som det ventes få en økning av. Selvhjelp er omtalt i Samhandlingsreformen som et av flere tiltak (St.meld. nr. 47 ( )) Økt mobilitet Mobilitet er et særdeles sammensatt tema, det omfatter varianter av 1) apparater og teknologier, 2) endringer i menneskelig atferd, 3) nye prosesser og retningslinjer i offentlig og privat forvaltning og 4) felles og individuelle applikasjoner tilpasset dem som ikke sitter ved sine pulter. (Gartner, 2010) Fremtiden vil gi billigere og mer hensiktsmessig bærbart utstyr både innenfor IKT og MTU. Avansert ny teknologi er ofte svært kostbar når produktet kommer på markedet, og anskaffelsesprisene faller deretter inntil nyere teknologi overtar. Slik vil det sannsynligvis også være fremover. Videreutvikling av eksisterende teknologi skjer gjerne gjennom trinnvise forbedringer i funksjonalitet, vekt, størrelse osv. Dess mindre utstyret er, jo bedre blir det tatt imot i markedet, (DNV, 2011) men dette forutsetter at brukergrensesnittet er tilpasset utstyret på en god måte. Mer og mer utstyr får en IP adresse og kommuniserer via nettverk. Det forventes en sterk videreutvikling av trådløs teknologi i årene fremover, noe som forventes å redusere begrensninger i forhold til hastighet og rekkevidde. Trådløs teknologi i sammenheng med mer avansert håndholdt utstyr vil være med på å gjøre klinisk personell mindre avhengig av faste arbeidsstasjoner. På den måten kan og vil beslutningsstøtte bli mer utbredt ved at diagnoser kan stilles basert på observasjoner og parametere som i dag ikke nødvendigvis er tilgjengelige der pasienten befinner seg. I 2020 kan det ses reduksjon i skjemaer ved ankomst. En rask skanning av pasientens helsekort er muligens alt som trengs for å koble et individ til pasientjournalen og annen relevant informasjon. På sykehuset kan pasientene bli utstyrt med et RFID-armbånd eller annen teknologi for merking (DNV, 2011). Posisjoneringsteknologi kan gjøre at behandleren får opp relevant informasjon om pasientene vedkommende har et behandlingsforhold til - og som er i nærheten - på sitt håndholdte utstyr når behandleren beveger seg rundt i sykehuset. 24

25 8 Trender, strategier og scenarioer for SSHF I dette kapitlet sammenfattes viktige trender som kan ha betydning for utformingen av fremtidens undersøkelsesog behandlingstilbud for SSHF. Innenfor viktige segmenter vil fremtidens tilbud være avhengig av utpekte strategier både for SSHF, men det vil også være en avhengighet i forhold til regionale og nasjonale strategier og rammebetingelser. På grunnlag av dette, skisseres noen fremtidsscenarioer som kan danne grunnlag for viktige strategiske drøftinger og beslutninger, og som en basis for videre planarbeid. 8.1 Kortsiktige strategier og tiltak Ved å redusere tidsperspektivet fra 2030 til 2020, vil det være noe enklere å se frem i tid. I dette kapitel 8 forutsettes det at i løpet av 2020 er oppnådd følgende: Fokus på opprettholdelse og forbedring av den teknologiske utstyrsparken, slik det er beskrevet i kapitel 6.2 vedrørende strategisk valg i forhold til opprettholdelse av utstyr på alle lokasjoner og prioriteringer i forhold til dette. Standardiserte løsninger som muliggjør deling og lagring av informasjon. Som følge av Samhandlingsreformen: o Forventes det en kompetanseheving i kommunene o Forventes det at kommunene har samkjørt seg med SSHF og har på plass nødvendig MTU og IKT Flere elementer av velferdsteknologi og telemedisin er tatt i bruk I følge IKT langtidsplan er det valgt ut funksjonelle områder som skal prioriteres frem mot 2016, jf. Kap Det knyttes usikkerhet til tidsplanen knyttet til regional langtidsplan IKT, og planen vurderes som noe ambisiøs. Gruppen forutsetter at disse er nådd frem mot Virksomhetsstyring og økonomi, herunder anskaffelse av ERP-løsning samt datavarehus og rapportering Klinisk dokumentasjon, PAS/EPJ, kurveløsning, fødesystem Laboratoriesystemer, felles regionalt IKT-system for generell laboratoriemedisin og mikrobiologi, patologi og immunologi/transfusjonsmedisin Radiologiløsning, felles regionalt IKT-system for RIS/PACS Digital samhandling, meldingsløftet og kjernejournal IKT infrastrukturmodernisering, felles plattform, modernisering og konsolidering av infrastruktur samt applikasjonsrasjonalisering 8.2 Forutsetninger for videre evalueringer For å kunne utdype viktige diskusjonsområder, vil det være hensiktsmessig og forsøke å trekke noen konklusjoner om forventet teknologisk utvikling, basert på beskrivelsen i de foregående kapitler av trender, muligheter og forventet utvikling for SSHF. Slike forutsetninger vil naturlig nok være beheftet med stor usikkerhet, i hvert fall i forhold til tidsaspekt. Men innenfor en tidshorisont frem til 2030 vil det ventelig ha vært en stor teknologisk utvikling. Basert på dagens trender og allerede planlagte tiltak forventes følgende situasjon som et grunnlag for å beskrive fremtids scenario år 2030: 1. Felles tilgang til medisinsk informasjon gjennom nye IKT-løsninger Kjernejournal vil være innført Felles dataløsninger vil muliggjøre enkel tilgang til medisinsk informasjon på tvers av virksomheter Alle kliniske applikasjoner vil være samkjørt i et standardisert system Pasienten vil ha elektronisk tilgang til sin journal 2. Nye behandlingsmetoder vil være etablert Større grad av utredning og diagnostikk vil skje utenfor sykehus Behandlingstiden i sykehus vil være svært effektiv med planlagte forløp Bruk av klinisk beslutningsstøtte Videre behandling og oppfølging etter sykehusopphold vil skje gjennom telemedisinske løsninger 3. Nye utstyrstyper vil bli tatt i bruk Mer avanserte PET/MR/nanoMR/ultralyd/sonar-løsninger innføres Flere kirurgiske roboter vil være i bruk Kombinasjoner av utstyr og funksjoner 4. Samhandling mellom tjenestenivåene er vel etablert 25

26 Utveksling av medisinsk informasjon fungerer problemfritt Muligheter for Ad-hoc deling av informasjon benyttes rutinemessig Pasientforløp er klart beskrevet og evalueres basert på praksisnær forskning 5. Hjemmebehandling er vel etablerte tjenester Fjernmonitorering for oppfølging og evaluering av medisinering er tatt i rutinemessig bruk Flere nye målemetoder for diagnostikk og aktiv behandling er innført Rehabilitering over distanse utføres som virtuelle team mellom spesialist helsetjenesten og førstelinje tjenesten 6. Samhandling med andre sykehus (nasjonalt og internasjonalt) er vel etablert Omfatter viktige spesialiteter der det er stort behov for spisskompetanse Benyttes også hovedsakelig for nye behandlingsmetoder før disse er vel innarbeidet Oppdragsdokument vil være styrende for muligheter i SSHF 7. Sykehusenes finansieringsformer er ikke til hinder for utvikling av nye typer tjenester DRG-satser eller tilsvarende muliggjør spesialisttjenester for både pre-hospitale og posthospitale tjenester Samhandling mellom helseforetak og med kommunale tjenester er ikke begrenset av økonomiske barrierer 8. Sykehuset har en adekvat og moderne utstyrspark Det er ingen begrensninger for anskaffelse og vedlikehold basert på faktiske behov Teknologien utgjør ingen barrierer for en adekvat og effektiv medisinsk behandling Det er ivaretatt nødvendige krav til pålitelighet og datasikkerhet 9. Sykehuset har opprettholdt en adekvat standard innenfor nåværende bygningsmasse Det er gjennomført en gradvis videreutvikling av kompetanse, teknologi og bygninger i tråd med utviklingstrender og behov frem til år Forventet endring i medisinske tilbud En klar trend som vil påvirke fremtidens sykehus for SSHF vil være innføring av økende grad av IKT-løsninger som muliggjør oppfølging over distanse, der pasienten kan få nødvendig vurdering og oppfølging fra spesialistkompetanse, uten at pasienten må fysisk møte opp på sykehuset. Økende grad av slike typer tjenester vil forventes å få store konsekvenser for blant annet de polikliniske tjenester. Samtidig er det i Norge en klar trend i etablering av ambulante team og opprettelsen av distriktsmedisinske sentra, noe som også vil avlaste både polikliniske og dagkirurgiske tjenester. Under ehealthweek 2012 i København den 9. mai 2012, har Georg C. Halvorsen, CEO ved Kaiser Permanente, i et keynote foredrag beskrevet følgende fremtidsbilde: Healthcare for the Future 1. Staffed beds (hospital/nursing homes) 2. Faced to face (clinics, offices, ambulant caregiving) 3. In-home care (monitoring, remote support) 4. Virtual care (web-based, everywhere) I et slikt fremtidsbilde vil fremtidens sykehus for SSHF være viktig i forhold til å tilby sykehussenger og behandlinger for de situasjoner som trenger det. Men det er en klar trend i kortere liggetid på sykehus og raskere overføring til førstelinjetjenesten. Ved hjelp av nye teknologiløsninger kan dette gjøres på et tidligere stadium ved at sykehuset fortsatt har et klart definert ansvar for veiledet oppfølging. Fysiske møter med pasienten vil både være på sykehus, men i økende grad også gjennom etablering av ambulante team, der sykehusets ulike spesialister reiser ut til lokalmedisinske sentra for å gjennomføre undersøkelse, utredning, behandling og oppfølging der. Men det kan og tenkes at slike tjenester i større grad vil kunne forberede et behandlingsopphold på sykehuset, slik at dette kan være mer målrettet og effektivt, på kortere tidsbruk i sykehus. Hjemmebaserte tjenester forventes å øke stort i omfang, i takt med utvikling og innføring av nye teknologiske løsninger. Dette kan selvsagt kreve spesialistompetanse, og strategiske planer for fremtidens sykehus må innarbeide nødvendig bemanning med vaktfunksjoner, hensiktsmessige lokaler og teknologiløsninger for å kunne tilby slike tjenester. Det er også mulig at det innenfor enkelte sykdomsgrupper er mulig å utvikle nye regionsfunksjoner som tillegges SSHF. 26

27 Det bør også vurderes i hvilken grad SSHF skal være med å utvikle nye web-baserte selvbetjenings-tjenester, der pasienten i større grad selv avgjør hvor og av hvem en slik virtuell tjeneste skal kjøpes. Dette forventes å være et voksende marked med private spesialisttjenester som markedstilbydere. Strategisk sett er det mulig for SSHF å utvikle slike tjenester til å være landsdekkende, innenfor utvalgte medisinske kategorier. 8.4 Strategier for utnyttelse av spesialistkompetanse Det er viktig å gjøre en overordnet betraktning av sykehusets spesialistfunksjoner og hvordan den aktuelle kompetanse best kan utvikles i et fremtidsperspektiv. Det som preger dagens situasjon etter innføring av første trinn i Samhandlingsreformen den 1. jan. 2012, er at pasienter i utgangspunktet er under ansvaret til det kommunale tjenestetilbudet. Det skjer en rekvirering av undersøkelser eller henvisning til behandling ved sykehuset. Etter gjennomført undersøkelse eller behandling blir pasienten tilbakeført til det kommunale helse- og omsorgsnivå. Samhandlingen skal skje i form av standardisert meldingsutveksling mellom partene, selv om dette enda ikke er gjennomført for alle kommuner og for alle typer av meldinger. Sykehuset er tillagt det faglige ansvaret for den akuttmedisinske tjeneste (AMK), og fra 2016 er det forutsatt at kommunale tjenester skal bygges opp til å ivareta akutte situasjoner for pasienter. Dette vil ventelig medføre utvikling av nye alarmsentraler med 24/7 vakt og endringer i dagens legevaktfunksjoner, hvor også hensynet til utvikling av nye trygghetsalarmer og smart-hus overvåkning blir integrert. Samtidig er det en klar trend i oppbygging av lokalmedisinske sentra, som i større grad vil overta for sykehusopphold og oppfølging/rehabilitering, med derav følgende reduksjon i liggetid på sykehus. Som et ledd i dette, arbeides det med utvikling av klart definerte pasientforløp, hvor plassering av ansvarsforhold er viktige prinsipper. De ulike faser i et pasientforløp kan ta utgangspunkt i et oppstått problem som skal utredes, behandles og følges opp gjennom en rehabilitering og tilbakeføring til eget hjem eller kommunal omsorgsplass. Sykehusets spesialistkompetanse benyttes i dag i all hovedsak innenfor sykehusbygningen, selv om det er utstrakt bruk av telefonkonsultasjoner fra Primærleger, og det et betydelig volum av polikliniske tilbud og dagbehandling. Dette illustreres i nedenstående figur, hvor den aktive delen ved utredning og behandling i et pasientforløp skjer ved sykehuset og innenfor sykehusets bygningsmasse. Figur 1, Spesialistkompetanse del 1 27

28 Ved utviklingen av et fremtidig sykehustilbud for spesialisthelsetjeneste, er det nødvendig å se på mulighetene som nye teknologiske løsninger og samhandlingsfunksjoner kan innebære. De pre-hospitale tjenester kan utvikles gjennom telemedisinske løsninger på en slik måte at de kommunale helsetjenester i større grad kan forestå og utføre lokal utredning, diagnostisering og behandling for de enklere situasjoner, dersom dette på en adekvat måte kan supporteres og vurderes fra sykehusets ulike spesialister. Det er mange faktorer som vil spille inn i denne utviklingen, både teknologiske, kompetansemessige, organisatoriske og pasientmessige hensyn. Men ved å utvikle en strategisk satsing på oppbygging av de pre-hospitale tjenester, kan ventelig en større andel av de enklere typer pasientbehandling gjennomføres som et lokalt tilbud. Dette kan få avgjørende betydning for de polikliniske tjenester og dagbehandling ved sykehuset, som muligens kan nedbygges i takt med oppbygging av det alternative pre-hospitale tilbudet. Samtidig kan det være mulig å gjennomføre mer omfattende utredning og forberedelser forut for en sykehusinnleggelse, slik at det i større grad er mulig å planlegge et standardisert behandlingsforløp i sykehuset, med derav større krav til planlagt logistikk og en reduksjon i liggetid for pasientene. I tråd med intensjonene i Samhandlingsreformen vil det også være en klar trend i å utvikle bedre samarbeidsløsninger for oppfølging av pasientene etter behandling i sykehus. Dette kan både ha som formål å unngå unødige reinnleggelser, men vil ventelig også ha en positiv effekt for pasientene ved en lokal oppfølging og hjemmebehandling. Slike post-hospitale tjenester er i dag i ferd med å utvikle seg gjennom lokalmedisinske sentra, intermediærposter og lignende tiltak der det er nødvendig med et faglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale pleie- og omsorgstjenester. Nøkkelfaktorer vil være utvikling av ambulante tjenester, distriktsmedisinske sentra og bruk av telemedisinske løsninger og virtuelle konsultasjoner. Dette er nærmere illustrert i nedenstående figur, der tidsfasene i et pasientforløp vil vise en klar trend i redusert tid ved aktiv behandling i sykehus, samtidig som sykehusets faglige kompetanse benyttes både gjennom prehospitale og post-hospitale faser. Figur 2, Spesialistkompetanse del Pre-hospitale tjenester Fremtidige tjenestetilbud i form av pre-hospitale tjenester vil omfatte: AMK og «blålys» funksjoner etter dagens modell Telemedisinsk spesialistvakt som støttefunksjon til distriktsvise akutte legevaktfunksjoner Ambulante team for ikke akutte situasjoner ved lokalmedisinske sentra 28

29 8.4.2 Post-hospitale tjenester Fremtidige tjenestetilbud i form av post-hospitale tjenester vil omfatte: Oppfølging etter sykehusopphold ved hjemmepasienter Virtuelle konsultasjoner ved lokalt utførte undersøkelser Akutt vurdering ved behov fra hjemmebaserte omsorgstjenester Tilrettelegging for pasientens egen oppfølging inkludert undervisningstilbud Faglig støtte ved rehabilitering over distanse Faglig støtte ved kollega veiledning og utvikling av lokal kompetanse 8.5 Medisinske behandlinger og trender Det er viktig at de kliniske miljøene gjør en vurdering av dimensjonerende aktiviteter, slik at dette kan legges til grunn for videre planarbeid. Det er mulig å gjøre en framskrivning av sykehusets aktiviteter basert på følgende fakta: Demografisk utvikling Utvikling i sykdomsbildet Utvikling av behandlingsformer Det er imidlertid komplisert å gjøre framskrivinger der det forsøkes kompensert for usikkerhet knyttet til bl.a.: Utvikling av resistente bakterier og kompliserte behandlingsformer Behov for beredskap ved pandemier Utviklingen av livsstil sykdommer for relativt unge pasienter Det kan imidlertid være behov for å gjøre en kvalifisert evaluering av fremtidige behandlingsmuligheter innenfor de største og viktigste sykdomsgrupper, der det forventes å ha en effekt på dimensjonerende faktorer ved planlegging av fremtidens sykehus år I grove trekk forsøkes det en oppdeling basert på følgende klassifikasjon: Behandlingsgruppe A Karakteristika Stort pasientvolum Standardisert spesialistkompetanse Standardiserte prosedyrer Beregnings modeller Fremskrive trender Type sykehusfunksjon Lokalsykehusfunksjon ved SSHF B Moderat volum Høy spesialistkompetanse Kostnadskrevende utstyr og lokaler Utarbeide klare prognoser og strategier Regionalsykehusfunksjoner som utføres ved SSHF C Moderat volum Høy spesialistkompetanse og utstyr Problematisk å opprettholde kvaliteten ved SSHF Identifisere og avgrense Avtale om kjøp av tjenester for dekning ved andre regionsfunksjoner D Lavt volum Høy spesialistkompetanse og utstyr Kan ikke utføres ved SSHF Vurdere trender og identifisere Avtale om kjøp av tjenester for dekning ved landsfunksjoner og utenlands E Enklere undersøkelses- og behandlingsformer Nye teknologiløsninger/telemedisin Desentralisert kompetanse under veiledning eller ambulatoriske team Vurdere trender og definere samhandling Flyttes ut til pre-hospitale tjenester på lokalt nivå F Oppfølging og kontroller Nye teknologiløsninger/telemedisin Desentralisert rehabilitering over distanse Spesialistsupport til førstelinje tjenester Vurdere trender og utarbeide standardiserte tiltaksplaner Flyttes ut til post-hospitale tjenester G Pasienter med tilhørighet til SSHF kan ha midlertidig opphold utenfor distriktet, for eksempel ved reier og langtidsopphold i utlandet, og samtidig være under behandling innenfor kategoriene E og F Innarbeide telemedisinske løsninger Fjernpasienter H Pasienter med tilhørighet utenfor distriktet kan velge behandling ved SSHF innenfor kategoriene A, B, E og F Utarbeide prognoser og samarbeids relasjoner Gjestepasienter Tabell 2, Fremtidige behandlingsmuligheter 29

30 8.6 Scenario perspektiver Ved utarbeidelse av scenarioer som kan ha betydning for planlegging og dimensjonering av fremtidens sykehus, er det tatt utgangspunkt i fire ulike perspektiver som ut i fra forskjellige innfallsvinkler skal forsøke å belyse noen sentrale problemstillinger. Disse scenarioer bør være gjenstand for bred diskusjon, og kan være utgangspunkt for et mer omfattende Foresight studie. Det er valgt å sette fokus på følgende fire perspektiver, som hver for seg er relativt omfattende. Figur 3, 4 perspektiver for scenario perspektiver P Pasient perspektivet Dette omfatter faktorer som pasientenes ønsker og behov, pasient medvirkning, «Patient Empowerment» og aktuelle trender som det er viktig å ta hensyn til. Perspektivet omfatter også politiske innspill, vedtak og strategier, hvor en også ser at pasientene kan bidra til å påvirke utviklingen innen spesielt fokuserte områder gjennom utspill i media og påvirkning på politiske holdninger. Betydningen av pasientens nettverk og næromsorg kan ha stor betydning for de kommunale helse- og omsorgstjenester, noe som igjen kan få betydning for tilpasning av spesialisttilbudet sett i en samhandlings relasjon. Utvikling av sykdomsbildet der det er en økning i unge personer med livsstil sykdommer kan representere en økende belastning for helsetjenestene. Pasientenes forventninger til helsetjenester viser økende krav til å kunne få de siste nyvinninger innenfor behandling, noe som kan få betydning i forhold til tidspunkter for når SSHF må tilby de etterspurte tjenester, med derav påfølgende kostnader til teknologi, bygningstilpasning og kompetanse T Teknologi perspektivet Dette omfatter omfanget og kvaliteten på alt av teknologisk utstyr, infrastruktur og bygningsmasse. Begrensning i anskaffelse av teknologi kan få behandlingsmessige konsekvenser Med ny teknologi er det behov for økt kompetanse Med ny teknologi kan undersøkelse av pasienten i økt grad skje der pasienten befinner seg Ny teknologi kan tiltrekke seg kompetanse, som igjen tiltrekker seg pasientstrømmer K Kompetanse perspektivet Dette omfatter i første rekke forhold knyttet til faglig kompetanse for de ulike helseprofesjoner, men også krav til adekvat kompetansenivå for sykehusets sekundærfunksjoner. Men også kompetansebehovet og nivået ved Førstelinjetjenesten kan ha avgjørende betydning for spesialistbehandling i sykehus, spesielt når det skal vurderes omfanget av så vel pre-hospitale som post-hospitale tjenester. Kvaliteten på tjenestene er en avgjørende faktor for pasientenes tillit, og det må være kvalitetssystemer som overvåker og publiserer kvalitetsindikatorer. 30

31 8.6.4 O Organisatoriske perspektiv Dette gjelder både hvordan sykehusets interne organisering er strukturert, men kanskje i vel så stor grad under hvilke rammebetingelser sykehuset kan operere. Rammebetingelsene kan både gjelde innenfor Helse Sør-Øst, styringsmekanismer og styringsparametere, men også i samspillet mellom spesialisthelsetjenesten og Førstelinjetjenesten. 8.7 Perspektiver Det er beskrevet ulike perspektiver som på forskjellige måter forsøker å belyse forhold som kan ha betydning for utvikling og dimensjonering av sykehuset mot år 2030 i forhold til senariobeksrivelsene i kapitel 8.2. Det er selvsagt stor usikkerhet knyttet til antatt utvikling, og perspektivene bør derfor benyttes til en åpen debatt både internt i sykehusets organisasjoner og brukerutvalg, men også overfor både Helse Sør-Øst og overfor samarbeidende kommuner innenfor sykehusets primære pasientområde. Perspektivene er på ingen måte utfyllende og komplette, og det kan være viktige faktorer og premisser som er oversett. Det vil derfor være viktig å videreutvikle aktuelle perspektiv slik at disse kan være med på å trekke konklusjoner for den videre utviklingen av sykehuset frem mot år Perspektiv 1: Pasient perspektivet Det er viktig å se på pasientens tillit til sykehuset, da en sviktende tillit kan få pasientene til å foretrekke alternative behandlinger og behandlinger ved andre helseinstitusjoner. For eksempel kan pasientene velge å få sin behandling med de siste medisinske og teknologiske nyvinninger ved andre sykehus, noe som kan redusere antall pasienter både i gruppe A og B. Dette kan medføre at SSHF kan miste viktige regionalfunksjoner, men motsatt kan også SSHF tiltrekke seg flere pasienter innen begge disse grupper dersom de strategiske satsinger blir vellykkede. Senere tids diskusjoner knyttet til robot kirurgi viser tydeligheten i slike betraktninger. Ved økende bevisstgjøring rundt «Patient empowerment» kan det bli sterk økning i behovet for post-hospitale tjenester ved hjemmebehandling av pasienter, der spesialistfunksjoner må bygges ut for å dekke behovet og tilhørende krav om vakt beredskap. Utviklingen i fremtiden for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og førstelinje tjenesten vil ha avgjørende påvirkning på kapasiteten for utredning, undersøkelse, behandling og oppfølging. I det nærmeste års perspektiv må det forventes hurtigere utskrivning og oppfølging gjennom kommunale helse- og omsorgstjenester. Men gradvis vil innføring av nye teknologiløsninger og bruk av telemedisin medføre økende behov for oppbygging av post-hospitale tjenester. Det er også mulig at denne utviklingen kan gå for langt og kan snu trenden for den påfølgende års periode frem mot år 2030, med derav følgende økende grad av hospitalisering. Dette kan også være en konsekvens av eldrebølgen der sykdomsbildet kan forventes å utvikle seg oppover i aldersklassene med derav følgende økt grad av hospitalisering for de eldste aldersgrupper, mens de yngste eldre i større grad vil få tilbud om behandling og oppfølging i hjemmet. Satsing på forebyggende tjenester kan spille en stor rolle for utvikling av sykdomsbildet for livsstil sykdommer sett i et langt tidsperspektiv frem mot

32 8.7.2 Perspektiv 2: Teknologi perspektivet Den teknologiske utvikling kan få stor og avgjørende betydning for utvikling av det fremtidige sykehustilbudet. Innenfor en rekke teknologier forventes det betydelig utvikling i fremtiden, og det kan være vanskelig å ha en tidshorisont som strekker seg frem mot år Ut i fra dagens trender kan det pekes på flere teknologiløsninger som ventelig må planlegges anskaffet, og som vil ha konsekvenser i form av infrastruktur, bygningsmessige tilpasninger og krav til kompetanse. Teknologien vil spille en avgjørende rolle ved utvikling av pre-hospitale og posthospitale tjenester. De økonomiske rammebetingelser for anskaffelser og drift av medisinsk teknisk utstyr og BHM kan ha avgjørende betydning for denne utviklingen. Innføring av nye undersøkelses- og behandlingsformer vil ha konsekvenser i forhold til krav til utstyr, infrastruktur og bygninger. Pasientenes forventninger og politiske føringen vil ha stor betydning for graden av tempo ved innføring av nye teknologiske løsninger. Med stadig nye løsninger som vil bli tatt i bruk, og samtidig som nye og gamle løsninger skal integreres stadig tettere, kan det bli en utfordring å gjøre endringer både i enkeltløsninger og i helheten som eksisterer Perspektiv 3: Kompetanse perspektivet Det er av avgjørende betydning for utvikling av SSHF at sykehuset er en attraktiv arbeidsplass og kan tiltrekke seg kompetent personale innenfor alle kategorier. Spesielt vil sårbarheten være å kunne fortsette et aktivt forskningsbasert miljø innenfor alle aktuelle spesialiteter. For å kunne opprettholde et faglig tilfredsstillende nivå innenfor behandlings kategori A, må det forventes behov for også å kunne tilby enkelte regionalfunksjoner av kategori B. Dersom det blir vanskelig å rekruttere og videreutdanne aktuell spesialistkompetanse, kan dette få stor betydning for omfanget av behandlingstilbud, og knapphet på kompetent personale kan bli en nøkkelfaktor i utvikling av fremtidig sykehustilbud. Men det er også mulig at en strategisk satsing på oppbygging av kompetanse kan medføre økende omfang av regionalfunksjoner ved SSHF. Økende kompetansebehov kan også medføre nødvendigheten av investeringer i teknologi, infrastruktur og bygninger ved at det blir iverksatt nye behandlingstilbud som er muliggjort gjennom kompetanseheving. Forholdet mellom lokal kompetanse ved Fastleger/kommuneleger og spesialistkompetanse ved sykehus leger og private spesialistsentra kan ha avgjørende betydning for graden av nye pre-hospitale og post-hospitale tjenester som skal tilbys fra SSHF. Det kan være politisk og strategisk ønskelig med økende kompetanse på lokalt nivå med derav følgende redusert behov for oppfølging fra sykehusets personale. Det kan også få betydning i hvilket omfang private spesialisttilbud bygges opp som en direkte konkurransefaktor for sykehuset. Endringer i rammebetingelser ut i fra politiske eller økonomiske hensyn kan ha som sekundæreffekt en innvirkning på kompetanse nivået, hvor også forholdet til typiske landsfunksjoner innenfor behandlingsgruppe D vil få betydning for det fremtidige sykehustilbudet. 32

33 8.7.4 Perspektiv 4: Organisatorisk perspektiv Fremtidige rammebetingelser og styringsformer for sykehusene vil ha avgjørende betydning for utvikling av det fremtidige sykehustilbudet. Det kan forventes strategiske endringer i styringsformer innenfor en tidshorisont på 20 år, og det kan være vanskelig å forutse hvilke konsekvenser dette får for det fremtidige sykehustilbudet for SSHF. Samhandling mellom spesialistfunksjoner ved sykehuset og de kommunale helse- og omsorgs tjenester er i stor endring, noe som ventelig vil fortsette gjennom de kommende år. Innenfor dette segmentet vil det naturlig bli en utvikling av sykehusets pre-hospitale og post-hospitale tjenester. Og med det må det være en klar grensegang for hvem som har ansvar for pasienten når. Teknologiske løsninger og muligheter kan påvirke graden av slik samhandling, og behovet for kompetanse utvikling kan likeledes påvirke utviklingstakt for slike nye tjenestetilbud. Sykehusets oppgjørsformer og innsatsstyrt finansiering har betydning for mulighetene til å yte pre-hospitale og post-hospitale tjenester, likeledes fremtidige rammeavtaler med kommunene om kjøp av spesialisthelsetjenester. En konsekvens av dette kan være at det medisinsk sett er forsvarlig å bygge opp både post-hospitale tjenester og pre-hospitale tjenester, og at dette isolert sett kan gi økonomiske gevinster ved redusert hospitalisering av pasientene, mens inntektene av slike tjenester kan utebli dersom DRG-satser og økonomiske avtaleverk ikke utvikles i samme takt. Økonomiske rammebetingelser for anskaffelse og vedlikehold av teknologi, infrastruktur og bygningsmasse vil være en kritisk parameter for utvikling av det fremtidige sykehustilbudet år Dersom det ikke gis økonomiske muligheter til å følge med i den medisinske og teknologiske utvikling kan dette innebære at sykehuset mister viktige behandlingsfunksjoner både av kategori B ved at disse flyttes til andre sykehus, men også innenfor kategori A ved at pasientene velger å få sin behandling ved andre sykehus. 33