Delutredning 2 a, SKE/Rehabilitering Utredning av videre drift av Spesialisert korttidsenhet, etterbehandling og rehabilitering på kommunalt nivå

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Delutredning 2 a, SKE/Rehabilitering Utredning av videre drift av Spesialisert korttidsenhet, etterbehandling og rehabilitering på kommunalt nivå"

Transkript

1 Delutredning 2 a, SKE/Rehabilitering Utredning av videre drift av Spesialisert korttidsenhet, etterbehandling og rehabilitering på kommunalt nivå livtvei Skedsmo Kommune

2 INNHOLD Sammendrag... 3 INNLEDNING Rammer for delprosjektet... 5 Mandat... 5 Arbeidsgruppe... 5 Arbeidsprosess Lovverk og overordnede føringer Samhandlingsreformen Avtaler mellom Ahus og kommunene Rolle og ansvarsfordeling mellom kommune og sykehus erfaring fra andre forskning på området... 9 Sentermodell i Larvik kommune Helseutfordringer og befolkningsutvikling Kartlegging Beskrivelse av spesialisert korttidsenhet (SKE) Bakgrunn og drift Evalueringsprosjekt : Utskrivningsklare pasienter konsekvenser av nytt avtaleverk Vurdering av videre drift av SKE Kartlegging av rehabiliteringstilbud Kartlegging av kommunene Beskrivelse av rehabiliteringstilbudet i sykehuset Vurdering av behov for rehabiliteringstilbud Tiltak Aktuelle målgrupper: Kommunalt tilbud sett i sammenheng med interkommunalt tilbud Rehabiliteringsenhet for eldre, fortrinnsvis over 60 år: Rehabiliteringsenhet for yngre, under 60 år

3 5.5. Utredning og Tildeling av plass Kompetanse arena for faglig utvikling og forskning Dimensjonering og økonomi Risikovurdering Framdrift og løsninger på kort sikt SAMMENDRAG Denne delrapporten er en del av det interkommunale samhandlingsprosjektet på Nedre Romerike og Rømskog som skal utrede behovet for en rekke interkommunale løsninger for å møte samhandlingsreformen. Denne rapporten utreder videre drift av Spesialisert korttidsenhet, som pr i dag er et interkommunalt tilbud mellom fire kommuner i samarbeid med Ahus, et tilbud om etterbehandling og opptrening i overgangen mellom sykehus og hjem for eldre over 60 år. Utredningen skal også vurdere andre pasientgruppers behov for etterbehandling og rehabilitering på kommunalt nivå. Samhandlingsreformen gir klare føringer i forhold til at kommunene skal ta større ansvar for både forebygging, behandling og rehabilitering. Ny betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter og medfinansiering av spesialisthelsetjenesten er virkemidler som skal bidra til riktige pasienttilbud og kostnadseffektive løsninger i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Nasjonale føringer går i retning av å bygge opp nye rehabiliteringstjenester i kommunene, samt et høyere krav til spesialisering og kartlegging i spesialisthelsetjenesten. Utredningen har kartlagt dagens drift av Spesialisert korttidsenhet og konsekvenser av nytt avtaleverk og endret praksis for utskrivningsklare pasienter. Spesialisert korttidsenhet har tidligere tatt i mot ikke utskrivningsklare pasienter som med fordel kan sluttbehandles i en intermediær (mellomliggende) enhet med spesialkompetanse, samtidig som de kommer i gang med aktiv opptrening parallelt med behandling og omsorg. Nytt avtaleverk vedr utskrivningsklare pasienter og inngått pasientflytavtale mellom sykehus og kommunene gir tydelige krav i forhold til utskrivelsespraksis, og som må følges. Dagens kriterier ved SKE bør endres i tråd med dette. Kartlegging av rehabiliteringstilbud i alle kommunene viser at kommunene har ulike tilbud og ulik satsning på rehabilitering. Tre kommuner har definerte rehabiliteringsavdelinger i sykehjem, mens de andre tilbyr opptrening og rehabilitering i ordinære korttidsavdelinger. Det er en generell økende interesse og satsning på rehabilitering i hjemmet med etablering av rehabiliteringsteam og innsatsteam i kommunene. Erfaring fra rehabiliteringstilbud i sykehjem i kommunene viser at økt press på sykehjemsplassene medfører at rehabiliteringstilbudene står i fare for å vannes ut og det er vanskelig å ha stort nok fokus på tverrfaglig rehabilitering med de ressursene det krever. Forskning fra Larvik kommune understøtter dette ved å vise til at rehabilitering av eldre pasienter i egne rehabiliteringssenter gir langt bedre funksjonsnivå på halvparten så lang tid sammenlignet med tilbud i sykehjem, noe som de også mener gir økonomisk gevinst for kommunene. Med bakgrunn i overordnede føringer, kartlegging av SKE og rehabiliteringstilbud i kommunene, samt erfaring siste året, anbefaler arbeidsgruppen at kommunene satser på et interkommunalt rehabiliteringssenter for eldre over 60 år (videreutvikling av SKE) og et eget tilbud for yngre, under 60 3

4 år (større ansvar for rehabilitering/nye målgrupper), og vurdere opprettelse av et interkommunalt vurderingsteam som sikrer god pasientflyt mellom ulike nivå og tjenester. Tilbudet dimensjoneres ut fra at det skal være stort og robust nok til at det gir rom for ansettelse av tilstrekkelig tverrfaglig personell, at det oppnår økonomiske stordriftsfordeler samt at kommunene opplever tilbudet som et reelt tilbud i behandlings og omsorgskjeden. Tilbudet skal sikre en langsiktig og forutsigbar drift med bred tverrfaglig kompetanse. Det foreslås i første omgang plasser, men med muligheter for utvidelse i forhold til framtidige økte behov. Tilbudet skal ha en bred tverrfaglig kompetanse og være et kompetansesenter for ansatte i alle kommunene. Det skal legges til rette for forskning og samarbeide tett med høyskole, universitet m.m. Lokalene som huser Spesialisert korttidsenhet i dag (NKS på Nordbyhagen), er ingen løsning på sikt, og arbeidsgruppen anbefaler at nye lokaler utredes, og helst i sammenheng med andre tilbud som ØHD og lærings og mestringstilbud i regionen. Kortsiktig løsning: Avtalen mellom de fire kommunene og Ahus som samarbeider om SKE i dag, går ut Enheten er en veldreven enhet med høy kompetanse og kan vise til gode resultat.. Det blir veldig viktig at det tidlig i 2013 planlegges en videre drift fra 2014 og fram til nye lokaler/ny organisering er på plass. Transaksjonskostnadene vil bli svært store dersom man skal starte en slik avdeling på nytt. Det er i dag utfordringer i forhold til utskrivningsklare eldre pasienter, og viktig at tilbudet til denne målgruppen opprettholdes, men med justerte kriterier og samarbeidsrutiner i mest mulig tråd med anbefalt nytt tiltak. Utvidelse til flere kommuner bør vurderes også innenfor en kortsiktig løsning, samt økonomisk og organisatorisk modell, videre avtale med Ahus, og forlengelse av avtalen med NKS. Det anbefales at det etableres en arbeidsgruppe tidlig i 2013 for planlegging av videre drift av et interkommunalt tilbud i nåværende lokaler, som en overgangsløsning. INNLEDNING Samhandlingsreformen har fokus på helhet og sammenheng, deriblant mer forebygging, rehabilitering og begrensning av sykdomsutvikling. I Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering legges det klare føringer i forhold til at fagfeltet rehabilitering skal styrkes. Kommunene har en sentral rolle da rehabilitering skal gis på beste effektive omsorgsnivå (BEON). Kommunens ansvar i rehabiliteringsarbeidet følger videre av forskrift for habilitering og rehabiliteringer, og er styrket i ny helse og omsorgslov i form av tydeligere krav til bruk av individuell plan, koordinator og koordinerende enhet. i Rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukernes egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. 1 Målet er at brukerne skal oppnå best mulig funksjonsnivå og mestring av dagliglivets gjøremål. Rehabilitering har en nytteeffekt både i forhold til livskvaliteten for enkeltindividet og økonomisk for samfunnet ved at behovet for helse og omsorgstjenester reduseres. Kommunene står overfor store utfordringer i årene fremover med både langt flere eldre og økt forekomst av livsstilssykdommer. Dette vil medføre både faglige og kapasitetsmessige utfordringer innen helse og omsorgtjenesten og rehabilitering vil være et viktig og riktig satsningsområde. Det er også overordnede føringer i forhold til at kommunene skal ta ansvar for nye pasientgrupper som i dag får tilbud i spesialisthelsetjenesten. Grunnen er at man ser nytten av å ha flere rehabiliteringstilbud med nærhet til pasientens hjem, for å 1 Forskrift om habilitering og rehabilitering 4

5 kunne samarbeide tettere med kommunale læring og mestringstilbud, rehabiliteringsteam og øvrige kommunale tjenester. 2 Spesialisert korttidsenhet er et tilbud til eldre pasienter i overgangen mellom sykehus og hjem og er i dag et samarbeid mellom kommunene Rælingen, Skedsmo, Nittedal og Lørenskog, i samarbeid med Ahus. Enheten er ikke definert som en rehabiliteringsenhet, men gir et spesialisert tilbud og opptrening til pasienter over 60 år i overgangen mellom sykehus og hjem. Grenseoppgangen mellom rehabilitering og opptrening og det tilbudet SKE gir kan være vanskelig å definere, og det har vært nyttig å utrede disse tjenestene parallelt. I denne rapporten utredes en videreutvikling og bruk av spesialisert korttidsenhet(ske) sett i sammenheng med behov for å styrke tilbudene innen rehabilitering for å møte kommunenes utvidede ansvar for denne målgruppen og bidra til å oppnå vedtatte effektmål. 1. RAMMER FOR DELPROSJEKTET MANDAT Styringsgruppen har vedtatt følgende mandat for utredning av SKE og rehabilitering: Utrede dagens organisering og drift av SKE og behovet for etterbehandling og rehabilitering på kommunalt nivå. Utredningen skal sees i lys av behovet for å utvikle tjenester som ivaretar et bærekraftig og langsiktig forsvarlig tilbud for utskrivningsklare pasienter som et tillegg til kommunens egne tilbud og må også sees i sammenheng med ø-hjelp/observasjonsplasser. Utredningen må ha fokus på opptrening og rehabiliteringsaspektet for de aktuelle pasientgruppene. Det vil være naturlig å ta utgangspunkt i et tilbud som er tilpasset pasientgruppen som i dag ivaretas av SKE, men som også har i seg fleksibilitet ifht andre pasientgrupper med behov for etterbehandling, opptrening og rehabilitering. Utredningen skal estimere en realistisk dimensjonering av et slikt tilbud i lys av kommunenes egne tilbud. Utredningen skal også vurderes opp mot øvrige eksisterende og planlagte tilbud kommunen skal ivareta iht helselovgivningen, f eks tverrfaglighet, kompetanse, samhandling i og mellom kommunen og mellom sykehuset. ARBEIDSGRUPPE Arbeidsgruppen ble nedsatt av prosjektgruppen og består av: Liv Tveito, delprosjektleder, prosjektstab, samhandlingsprosjektet Trine Knobel, avdelingsleder SKE Nordbyhagen, Lørenskog kommune Grethe Lid, pleie og omsorgsleder, Rælingen kommune Ellinor Ørnes, leder for fysio- og ergoterapitjenesten, Lørenskog kommune Unni Merethe Langlo, samhandlingskoordinator, Nittedal kommune Tron H Trondsen, kommuneoverlege, Nittedal kommune Anne Kopperud, leder rehabiliteringsavdeling, Sørum kommune Anita Furuknap Holtet, leder tjenestekontoret, Sørum kommune Wenche Størk, sykepleier, nevrorehabiliteringen, Ahus Bente Heggedal Gerner, rådgiver Avdeling for samhandling, Ahus Sissel Andersen, brukerrepresentant, FFO Miriam Englund, ansattes representant, Fagforbundet 2 St.meld.nr.47 5

6 Arbeidsgruppen er satt sammen på bakgrunn av hver enkelts kompetanse og funksjon innenfor området rehabilitering og spesialisert korttid i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppen startet opp i april 2012 og har hatt jevnlige møter i hele perioden. Arbeidsgruppens medlemmer har lang erfaring fra egen kommune og god kompetanse om rehabilitering og om målgruppen for SKE. ARBEIDSPROSESS Gruppen har utarbeidet ulike pasientforløp og drøftet hjelpebehov, kompetansekrav og tiltak ut fra dette som en metode for å finne ut av hvilke tilbud som bør ligge i den enkelte kommune og hvilke tilbud som ville egne seg for interkommunal samhandling. Det er foretatt en kartlegging av rehabiliteringstilbud i alle kommunene samt innhentet oversikt over tilbud i spesialisthelsetjenesten. I tillegg til arbeidsgruppens medlemmer har samhandlingskoordinatorene m.fl. bidratt med opplysninger om tiltak og erfaring knyttet til utskrivningsklare pasienter etter innføring av samhandlingsreformen og med den betalingsplikt for kommunene. 2. LOVVERK OG OVERORDNEDE FØRINGER 2.1. SAMHANDLINGSREFORMEN Samhandlingsreformen som ble innført gir kommunene både et forsterket og nytt ansvar for en rekke helsetjenester. Reformen tar i bruk en rekke virkemidler både rettslig, organisatoriske, økonomiske og organisatorisks om skal understøtte en ny oppgavefordeling mellom spesialist og kommunehelsetjenesten. Utskrivningsklare pasienter. Helseforetaket fakturer en kostnad på 4000 kroner pr pasient pr døgn for pasienter som er definert som utskrivningsklare av helseforetaket dersom ikke kommunen har tilbud til pasientene. På NR og R har det med unntak av Skedsmo kommune, vært få pasienter som har vært utskrivningsklare og som kommunene ikke har tatt i mot innen fristen. Kommunal medfinansiering er et økonomisk virkemiddel som gir kommunene 20 % medfinansieringsansvar for om lag halvparten av pasientene som i dag behandles i sykehus. Øyeblikkelig hjelp døgn. Kommunene gis 4330 pr pasient pr døgn for til sammen om lag liggedøgn på nasjonalt nivå. Målsettingen er å redusere antall liggedøgn i spesialisthelsetjenesten. Skal innføres gradvis og med full virkning fra 2016 Lov om kommunale helse og omsorgstjenester og folkehelseloven, med tilhørende forskrifter, samt flere stortingsmeldinger som bredder ut både forventninger og krav. Loven gir også kommunene en rettslig plikt til å inngå samarbeid med helseforetak om etablering av tjenester og samarbeid. Faglige virkemidler. Helsedirektoratet utgir en rekke veiledningsmateriell og rapporter knyttet til kommunens nye og forsterkede ansvar som vil være retningsgivende for hvordan kommunene bygger opp nye tilbud. Helsedirektoratet har også en rekke økonomiske finansieringsordninger som kommunene oppfordres til å søke innenfor for å etablere konkrete tjenester; teknologiske løsning, frisklivssentraler og lærings- og mestringssenter og lokalmedisinske tjenester. En rekke av disse tilskuddsordningene oppfordrer til interkommunalt samarbeid AVTALER MELLOM AHUS OG KOMMUNENE 6

7 Nytt lovverk plikter kommuner og foretak å inngå avtaler på flere områder. Spesielt aktuelt for denne utredningen er avtalen knyttet til kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp og delavtale 2 Samarbeidsavtale om koordinerte tjenester. Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp: 3 Samarbeid om god utskrivningspraksis står bl.a. følgende: Avtalen skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Ved forventet behov for oppfølging av kommunale tjenester etter utskriving/tilbakeføring skal samarbeidet starte så raskt som mulig etter at pasienten er lagt inn. Ahus skal gi kommune/bydel nødvendig informasjon for at kommune/bydel skal kunne vurdere og planlegge pasientens behov for kommunale tjenester ved utskrivning. For pasienter der kommunene/bydel bistår ved henvisning/innleggelse skal nødvendig dokumentasjon følge med henvisningen/innleggelsen Kommunene skal følge opp varslet behov for hjelpemidler, bistå pasient i kartlegging, og vurdering av nødvendig tilrettelegging for best mulig funksjon, og bistå pasienter med å søke hjelpemidler fra NAV der behovet er varig, eller låne fra kommunalt lager der behovet er midlertidig. Ahus skal varsle kommune/bydel om forventet behov for hjelpemidler fra kommune/bydel eller NAV så tidlig som mulig. Ahus kan bistå med råd og veiledning, og kan etter avtale med kommune/bydel bistå med søknadsprosessen. Delavtale 2, Samarbeidsavtale om koordinerte tjenester: 4 Koordinering ved utredning og behandling ved flere fagområder og tjenestenivåer Kommunen og Ahus skal samhandle om pasienter/brukere med mange diagnoser og problemstillinger som trenger utredning og behandling innen flere fagområder og på tvers av tjenestenivåene. Kommunen har ansvar for å sikre gode henvisninger. Videre skal kommunen legge til rette for tverrfaglig samarbeid mellom fastlege og andre tjenesteytere i kommunen ved utforming av henvisninger. Det skal tilbys en koordinator ved behov. Ahus har ansvar for å sikre koordinert planlegging av innleggelse og poliklinisk oppfølging, der pasienten trenger utredning og behandling ved flere avdelinger/fagområder. Ved behov skal det opprettes en koordinator som samhandler med tilsvarende koordinator i kommunen. (Jmf. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Partene plikter: Å ha fungerende rutiner for oppnevning og opplæring i koordinatorfunksjonen Læring og mestring Kommunene skal vurdere behov for og iverksette lærings- og mestringstilbud i forhold til identifiserte målgrupper. 3 Pasientflytavtalen mellom Ahus og kommunene, inngått Delavtaler mellom Ahus og kommunene, inngått høsten

8 Ahus har ansvar for å gjennomføre lærings- og mestringstilbud som krever spesialisert fagkunnskap, og som det ikke er naturlig at kommunene selv utvikler. Ahus skal også sørge for å bistå kommunene med å planlegge å gjennomføre lærings- og mestringstilbud. Partene plikter: Å samarbeide om lærings- og mestringstilbud Å etablere lærings- og mestringsarenaer for pasienter/brukere, pårørende og helsepersonell Å sikre nødvendig informasjon om tilbudene til pasienter/brukere, pårørende og helsepersonell Å samarbeide med brukerorganisasjoner Habilitering og rehabilitering Avhengig av aktuell problemstilling, vil rehabilitering/habiliteringsprosessen starte i enten kommunal- eller spesialisthelsetjeneste. I spesialisthelsetjenesten vil denne prosessen være en integrert del av utredning, diagnostisering og behandling. Kommunenes tilbud vil ofte bygge på de faglige uttalelser som utarbeides av spesialisthelsetjenesten og egne faglige vurderinger knyttet til observasjoner og kartlegginger. I kommunene skal man ha ansvar for ivareta viktige forhold i hverdagslivet som skole/arbeid, hjemmesituasjon og fritid. Samhandling ved rehabilitering og habilitering må ta utgangspunkt i hver enkelt pasient og dennes problemstillinger og behov. Partene plikter: Å samarbeide ved utarbeidelse av pasientforløp Å inngå individuelle avtaler når det er nødvendig Å utvikle/etablere nødvendige møteplasser Oppfølging av avtalen videre i forhold til konkretisering av arbeid og frister er ikke beskrevet, og pr dags dato er det ikke kjent at det er gjort noe i forhold til delavtale ROLLE OG ANSVARSFORDELING MELLOM KOMMUNE OG SYKEHUS Direktoratet har utarbeidet en rapport 5 om rolle og ansvarsfordeling mellom kommune og sykehus pekes det på målgrupper som kommunene bør ta større ansvar for, hvordan sykehusets ansvar bør spisses og bruk av de private opptreningssentrene. Rehabilitering er en sammensatt prosess og involverer mange faggrupper og sektorer og slik sett er samhandling og gode pasientforløp på tvers av nivåene avgjørende for å lykkes. Følgende modell er brukt for å vekte rehabiliteringsbehovet mellom kommune og sykehus: 5 Avklaring av ansvars og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, Rapport, Helsedirektoratet, 02/2012 8

9 Kommune: Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Sykehus: Behov for spesialisert kompetanse? Behov for langvarig og koordinert oppfølging? Behov for tverrsektoriell samhandling? Brukers mål om best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet Behov for kompleksitet? Behov for intensitet? Modellen baseres på brukerens mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Sykehusene skal ha ansvar for pasienter der det er høyt behov for spesialisering, kompleksitet eller intensitet i oppfølgingen. Høyere innslag av medisinske faktorer. Kommune skal ha ansvar for vanlig rehabilitering, men det kan også være betydelig kompleksitet knyttet til tiltak i kommunene, da sterkere knyttet til deltakelse og dagligliv. Ved høyt behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø, langvarig og koordinert oppfølging og tverrsektoriell samhandling går vektskåla i modellen i retning av kommunene. Private rehabiliteringsinstitusjoner er en del av spesialisthelsetjenesten, men tar i dag mye av vanlig rehabilitering, og det anbefales at disse i større grad skal spisse tilbudene mot mer komplekse problemstillinger og at kommunene skal overta enklere målgrupper. Rapporten skisserer en fordeling der kommunene skal ta større ansvar for livsstilsrelaterte sykdommer som fedme, kols og diabetes, muskel og skjelettlidelser og smerteproblematikk, enklere brudd og oppfølging av hofte - og kneleddsprotese. Spesialisthelsetjenesten skal i større grad spisse tilbud mot komplekse og sammensatte problemstillinger, bl.a. barn/unge, kompliserte nevrologiske tilstander m.m ERFARING FRA ANDRE FORSKNING PÅ OMRÅDET I følge direktoratet er det lite forskning knyttet til definisjonen om rehabilitering, og effekten av en tverrfaglig målrettet prosess, og det påpekes behovet for mer forskning på området, 6 men i Larvik kommune er det gjennomført en studie som sammenligner rehabiliteringstilbud gitt i eget senter med tilbud gitt i sykehjem, og forskningen kan så langt vise til svært positive resultat: SENTERMODELL I LARVIK KOMMUNE Larvik kommune har et eget rehabiliteringssenter for elder over 65 år. der En nylig gjennomført studie på denne sentermodellen og rehabilitering i sykehjem har interessante funn og som er relevante for hvordan kommunene velger å satse på videreutvikling av rehabiliteringsområdet. Inger Johansen, allmennlege og stipendiat, har 6 Rapport IS-1947, Helsedirektoratet

10 sammenlignet rehabiliteringstilbud gitt i korttidsavdelinger i sykehjem med tilbud i eget kommunalt døgnbasert rehabiliteringssenter. Målgruppen har vært eldre over 65 år med behov for rehabilitering etter lårhalsbrudd, hjerneslag eller andre kroniske lidelser. Resultatene viser at de som fikk tilbud i eget senter økte funksjonsevnen med nesten det dobbelte av de som fikk opptrening i korttidsavdeling i sykehjem, og dette i løpet av omtrent halvparten så lang tid. Slike effektive og målrettede rehabiliteringstiltak bidrar til at pasientene kan bo lengre hjemme og leve et mest mulig selvstendig liv og det er også svært økonomisk for kommunene. Intensiv rehabilitering gir bedre resultater, og i sentermodellen har hele miljøet et optimistisk og realistisk rehabiliteringsfokus, mens de i sykehjemmene stadig må dele sin oppmerksomhet mellom pleie og rehabilitering. Vi fant også at de pårørende i større grad deltok i omsorgen for eldre som ble rehabilitert ved senteret, kanskje på grunn av en systematisk dialog mellom personalet og de eldre og deres pårørende gjennom hele oppholdet 7. Forskningen viser videre til økonomisk gevinst ved at pasientene hadde behov for mindre hjemmetjenester etter utskrivelse, og at kommunene vil spare penger på å organisere rehabiliteringstilbudene i egne sentra framfor i sykehjem. 3. HELSEUTFORDRINGER OG BEFOLKNINGSUTVIKLING Skedsmo, Rælingen, Lørenskog, Nittedal, Fet, Sørum, Aurskog-Høland og Rømskog har til sammen innbyggere pr , og er en region med en forventet befolkningsvekst på nesten 2 % pr år. Frem mot 2040 forventes en samlet befolkningsvekst i regionen på 48 %. En stor andel av veksten har bakgrunn i økt innvandring, og i 2011 hadde Rælingen, Skedsmo og Lørenskog den høyeste andelen innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre, tilsvarende 19 %. I 2040 forventes andelen å utgjøre 40,3 %. Kommune Skedsmo Lørenskog Fet Rælingen Sørum Aurskog-Høland Nittedal Rømskog 688 Totalt Antall innbyggere pr Regionen har generelt en ung befolkning sammenlignet både i fht resten av fylke og landet for øvrig. Aurskog-Høland er kommunen med den høyeste andelen eldre over 80 år i regionen, mens Nittedals andel eldre over 80 ligger 45 % under landsgjennomsnittet og 28 % under fylkessnittet. I regionen forventes andelen eldre å øke fra 3,3 % til 3,5 av befolkningen samlet. Størst økning vil Rælingen, Fet og Nittedal ha, mens Aurskog-Høland kan forvente en lavere andel eldre over 80. Befolkningssammensetningen og forventet utvikling tilsier at kommunene må tenke langsiktig for å tilrettelegge for gode og helsefremmende tiltak tilrettelagt for eldre og den økte innvandrerandelen: Folkehelseinstituttet har analysert regionens bruk av sykehustjenester og legemiddelbruk til pasientgrupper innenfor psykiske lidelser, hjerte og karsykdommer, KOLS, diabetes 2, hoftebrudd samt fødselsvekt og sammenlignet med fylket og landsgjennomsnittet. Generelt finner en ingen store forskjeller når det gjelder hjerte og karlidelse og psykiske lidelser. Det er imidlertid interessant at regionen har en hyppigere bruk av sykehustjenester og legemidler for pasienter innenfor KOLS, astma og diabetes 2. Videre er det registrert flere hoftebrudd behandlet på sykehus i vår region, og særlig Rælingen ligger høyt i forhold til den lave andelen eldre kommunen har, med 16 % over landsgjennomsnittet. 7 Tidsskriftet Dagens medisin,

11 Flere eldre: Økningen innebærer at vi får flere eldre som vil leve lenger med god helse, men også at langt flere vil leve lenger med kroniske sykdommer. De største sykdomsgruppene hos de eldre er hjerte og karlidelser, kreft, demens, hjerneslag, diabetes, KOLS, infeksjoner, lårhalsbrudd, artrose, osteoporose og urinlekkasje. Innenfor psykiatrien er angst og depresjoner mest utbredt blant eldre. Det forventes en aldersforskyvning for sykdommene fordi helsetilstanden blir bedre samtidig som behandling vil føre til at flere lever lenger med disse sykdommene. Som følge av en økning i sykdomsforekomst, vil forekomst av hjerneslag dobles frem til 2030 fra tilfeller pr år i dag. Forekomsten av kognitiv svikt og demens vil tredobles, og spesielt fra 65 år. Kostnadene for langvarig pleie og omsorg for denne gruppen er store, og tidlig intervensjon er et verktøy som man mener kan redusere debut for demens betydelig. Forventet befolkningsvekst som følge av økt innvandringer, innebærer også en helseutfordring spesielt knyttet til somatiske sykdommer som diabetes, KOLS, hjerte- og karsykdom, vitamin D-mangel. Rehabilitering, psykisk helse og rus kan være krevende å håndtere pga språk og kulturbarrierer, og vanskeliggjør tidlig intervensjon og forebyggende behandling til både pårørende og brukere. 4. KARTLEGGING 4.1. BESKRIVELSE AV SPESIALISERT KORTTIDSENHET (SKE) BAKGRUNN OG DRIFT I 2007/2008 gikk kommunene Skedsmo, Lørenskog, Rælingen og Nittedal i samarbeid med Akershus universitetssykehus sammen om å etablere et tilbud for eldre pasienter i gråsonen mellom sykehus og eget hjem. Bakgrunnen for dette var at sykehus og kommunene så at det var store samhandlingsutfordringer mellom forvaltningsnivåene for pasienter det ikke var et godt nok tilbud for: den hjemmeboende eldre pasient med akutt funksjonssvikt og/eller forverring av kroniske sykdom som hadde behov for intensiv opptrening etter sykehusopphold. Med forståelsen av at det etter hvert ville være nødvendig og ønskelig med mer behandling og oppfølging av en del pasientgrupper på kommunalt nivå, ville man satse på tettere samarbeid mellom sykehus og kommune og kompetanseoverføring og hospitering mellom nivåene, i tråd med flere nasjonale utredninger bl.a. NOU 2005 og man ser nå at SKE var en forløper for samhandlingsreformen. Mange kommuner i samarbeid med sykehus, har i løpet av de siste årene etablert det man kaller intermediære tilbud eller spesialiserte korttidstilbud. Intermediært betyr mellomliggende eller midt i mellom og i denne sammenheng betegner det et behandlingstilbud mellom kommune og sykehus. Igangsetting med opptrening mens pasienten fortsatt er i aktiv medisinsk behandling og noe sykehusbehandling gjenstår. Målet har vært at et slikt tilbud skal bidra til kortere liggetid i sykehus, færre re innleggelser, at pasienten kan klare seg bedre hjemme, og ha mindre behov for kommunale tjenester. SKE er et konsept der pasienten defineres som ikke utskrivningsklar. Kommuner som ikke har et tilbud som SKE, tar i mot pasientene når de er definert utskrivningsklare og dette betyr at det ikke skal være noe sykehusbehandling som gjenstår. I praksis vil dette si at pasientene vil ha noen flere liggedøgn i sykehus før de blir overført til kommunalt nivå og da vanligvis til en ordinær korttidsplass i sykehjem. Pasientgruppe ved SKE pr i dag: Somatiske pasienter, over 60 år, med behov for et tilbud i gråsonen mellom sykehus og eget hjem kan få tilbud i enheten, med unntak av pasienter med alvorlige psykiske lidelser og/eller demens. Det er behov for tjenestetilbudet som er styrende for inntak, ikke diagnose. 11

12 Pasienten som behandles ved spesialisert korttidsenhet har en akutt forverring av kronisk sykdom eller en nyoppstått sykdom med en funksjonssvikt som medfører at vedkommende med fordel kan sluttbehandles i spesialisert korttidsenhet. Tjenestetilbudet er gjeldende for pasientene på bakgrunn av klare kriterier. Dette innebærer bl.a. at pasienten skal ha vært innlagt i sykehuset og er ferdig utredet og stabil, samt at behandling skal være igangsatt. Eksempler på pasienter som kan dra nytte av tilbudet er pasienter med hjerte/lungelidelser som hjertesvikt og KOLS, infeksjoner, brudd, større/kompliserte sår, smertepasienter og pasienter med kreft, med behov for å lære seg å mestre livssituasjonen. Kravet er at pasienten har behov for spesialisert medisinsk behandling og behov for aktiv opptrening og kan forventes å dra nytte av tilbudet. Pasientene skal kunne forventes å bli utskrevet til hjemmet etter opphold i spesialisert korttidsenhet. Pasienten skal innlegges direkte fra sykehus og liggetiden bør være ca. 14 dager og ikke overstige 3 uker. Tildeling av plass/saksbehandling: Internt i sykehuset beslutter lege/sykepleier hvem som bør få videre oppfølging/ behandling i korttidsenheten. Ved innleggelse fattes det vedtak tilsvarende korttidsplass i sykehjem. Den enkelte kommune fatter vedtak. Det praktiske ansvar for vurdering og avgjørelse vedrørende tildeling av plass delegeres til avdelingsleder ved spesialisert korttidsenhet. Det er et tett samarbeid mellom enheten og det enkelte tjenestekontor i kommunene, og egne samarbeidsrutiner for både innleggelse og utskrivelse av pasient. Organisering og økonomi: Enheten har 15 plasser og er lokalisert i det gamle pasienthotellet til Norske kvinners sanitetsforening (NKS) på Nordbyhagen. Det er inngått leiekontrakt med NKS ut Videre er enheten organisert etter en vertskommunemodell der det er inngått forpliktende avtaler mellom de fire kommunene og mellom verstkommune og sykehus. Lørenskog kommune er vertskommune. Fordeling av utgiftene er beregnet ut fra innbyggertall for aldersgruppen over 60 år, og forbruk av plasser har man gått ut fra vil jevne seg ut over tid. Dette har vist seg ikke å stemme helt og de siste par årene har Skedsmo jevnt over brukt mer enn de andre kommunene. (se vedlagte statistikk). Sykehuset bidrar med ressurser som tilsvarer det en slik enhet må ha utover en vanlig kommunal korttidsenhet når det gjelder bemanning, utstyr og medisiner. Kommuner Avtale ut 2013 Økonomisk fordelings Nøkkel Budsjett 2012 Økonomisk bidrag fra Ahus Avtale ut 2013 Avtale med NKS Nordbyhagen ut 2013 Lørenskog, vertskommune 27,4 % (70) % lege Skedsmo 42,6% % fysio 50 % ergo Leie av lokaler inkl renhold, kjøkken vaktmester 12

13 Rælingen 13,1% % spl Nittedal 16,9% Dekker noe medisiner og spesialutstyr Avtale om leie av 2 årsverk sykepl (ansatt i NKS) Det er nedsatt et samarbeidsforum satt sammen av representanter fra alle kommunene og fra samhandlingsavdelingen ved Ahus. Møtes ca tre til fire ganger i året. Det er gjort avtale mellom partene for drift av SKE ut EVALUERINGSPROSJEKT : Fire spesialiserte korttidsenheter i Oslo og Akershus, deriblant SKE Nordbyhagen, er evaluert og rapport ble lagt fram i desember Evalueringen viser en gjennomgående stor brukertilfredsheten både med personalet og den medisinske behandlingen. Pasientene utrykker at det å være sammen med andre i samme situasjon bidrar til motivasjon og fokus på opptrening og å komme hjem. Sammenlignet med korttidsavdelinger i sykehjem har evalueringen vist at spesialiserte korttidsenheter i langt større grad klarer å få pasientene hjem. Dette har selvsagt noe med at pasientgruppen ved SKE ofte har hatt lite behov for kommunale tjenester før innleggelse, men det å sette inn rask og intens opptrening etter plutselig innsettende sykdom eller akutt forverring av kronisk lidelse er viktig for å unngå mer varig funksjonstap og det lykkes slike enheter med. Av type pasientkategorier så har SKE Nordbyhagen større prosentandel av ortopediske pasienter enn andre enheter, men ellers er pasientene i målgruppen. Evalueringen viser til samarbeidsutfordringer med sykehus og kommunene, i forhold til å få rett pasientkategori til enhetene, og det er utfordringer i forhold til informasjon og kommunikasjon bl.a. på grunn av ulike elektroniske systemer m.m. Hovedbudskapet i evalueringsprosjektet er positivt og det anbefales en videre drift ut fra konseptet der sykehus og kommune samarbeider tett om pasienter som med fordel kan overføres til kommunen når noe sykehusbehandling gjenstår. UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER KONSEKVENSER AV NYTT AVTALEVERK Etter innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter fra januar 2012 har det vært vanskeligere å definere pasienter til SKE ut fra kriteriet om at de ikke skal være utskrivningsklare. Dette har bl.a. medført en del diskusjoner om betalingsplikt, og det stilles også spørsmål om det nå er forskjell på pasientene som overføres til SKE og de som blir utskrevet til kommunene direkte. De fleste kommunene melder om at sykehuset melder pasientene utskrivningsklare tidligere enn før, og opplever å få dårligere pasienter til kommunene. Opplevelsen og håndteringen av utskrivningsklare pasienter i 2012 har nok sammenheng med hvor godt kommunene var forberedt på evt nye utfordringer, og hvilke tilbud og system som var etablert fra før. For å møte samhandlingsreformen har kommunene i ulik grad og med ulikt type tiltak styrket tjenestene. Eks er innsatsteam, akutteam, øremerkede korttidsplasser for utskrivningsklare pasienter og styrking av tverrfaglig kompetanse. Pasientene ved SKE pr i dag defineres som ikke utskrivningsklare, men overføres til kommunalt tilbud i gråsonen mellom sykehus og kommune. Før 2012 var ikke dette noe problem da det ikke fulgte noen økonomiske forpliktelser til utskrivningsklare pasienter, men med nytt avtaleverk fra 2012 har dette endret seg. Kommunene har fått betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter fra første dag og medfinansieringsansvar for inneliggende pasienter innen somatikken. Det føres statlig statistikk over både utskrivningsklare pasienter 13

14 og liggedøgn og kostnad knyttet til medfinansiering for de enkelte kommunene. Pasientflytavtalen mellom Ahus og kommunene beskriver utskrivelsespraksis, som skal følges av alle parter, og det meldes fra ved avvik VURDERING AV VIDERE DRIFT AV SKE Arbeidsgruppen har på bakgrunn av innspill fra samarbeidende kommuner om SKE, samt vurdering av dagens praksis i forhold til nytt avtaleverk, vurdert at det er behov for å endre kriterier for tildeling av plass ved SKE. Pasientene må defineres som utskrivningsklare i tråd med pasientflytavtalen, og avtalte melderutiner må følges. Utskrivningsklare pasienter synses å være dårligere enn før og har behov for mer behandling og tettere oppfølging på kommunalt nivå, og som krever mer kompetanse enn tidligere. Kommunene bør utvikle både tilbud og kompetanse for å møte dagens og framtidens utfordringer på dette område, både i egen kommune og i samarbeid og der en videreutvikling av SKE vil være et godt bidrag til dette. SKE har en kompetanse og erfaring til å ta utskrivningsklare pasienter på et tidlig tidspunkt og med sammensatte og komplekse problemstillinger. Eks. fr Hansen, 85 år som er operert for lårhalsbrudd og overføres SKE andre postoperative dag, har lungebetennelse, svingende blodsukker og høyt blodtrykk. Og som i tillegg utredes for svimmelhet, ustøhet og lav blodprosent. SKE har kompetanse og tilgang til lege som sikrer at pasienten blir medisinsk ferdigbehandling og fortløpende vurdert, samtidig med å ha et høyt fokus på aktivisering og rehabilitering tilbake til eget hjem. Når kommunene nå også skal etablere øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD), vil det kunne være pasienter som har behov for videre oppfølging etter utskrivelse fra ØHD og som også kan være aktuelle for videre oppfølging i en spesialisert korttidsenhet. Det er også drøftet i arbeidsgruppa om pasienter skal kunne legges inn i SKE direkte fra hjemmet uten først å ha vært innlagt på sykehus eller på ØHD, etter søknad fra fastlege i samarbeid med kommunale tjenester. I følge mandatet skal SKE skal sees i sammenheng med andre målgrupper med behov for opptrening og rehabilitering, og dette vurderes nærmere under kap 5. Vurdering og tildeling av plass Tildeling av plass i kommunale tilbud for utskrivningsklare pasienter er et kommunalt ansvar. For å utnytte tilbudet ved en ny på en god måte krever dette at kommunene vurderer pasientene på Ahus eller evt. ØHD på en rask og effektiv måte i tett samarbeid med enheten. Det er avgjørende at pasientene som skal til enheten vurderes tidlig for å sikre god utnyttelse av enheten og at det gis rett behandling til rett tid til rett pasient. Tildeling av plass må skje i tett samarbeid mellom enheten og kommunene. SKE som et spleiselag mellom kommunene og Ahus: I konseptet for SKE har et tett samarbeid med Ahus vært en forutsetning. Dette gjelder både faglig sett og økonomisk. SKE har bidratt til tidligere utskrivelse fra sykehus og dermed færre liggedøgn. Det er ikke gjort noen eksakte beregninger på dette, men andre sammenlignbare enheter har vist til økonomisk gevinst for sykehuset (eks Sintefs analyse av intermediær avdeling i Bærum). Arbeidsgruppen ser det som ønskelig at Ahus bidrar med ressurser i videre drift av en ny enhet og på denne måten sikrer forsvarlig drift, og beholde intensjonen fra samarbeidet rundt SKE, om kompetanseoverføring mellom nivåene. Spesielt når det gjelder medisinskfaglig kompetanse (legesamarbeid) er et slikt samarbeid viktig, men også som et ledd i å ha kompetanseutveksling på flere områder. En ny SKE er en enhet som fortsatt vil gjøre det mulig å ta i mot pasienter på et tidligere tidspunkt enn om de ellers skal sendes direkte til kommunen, og et fortsatt tett samarbeid mellom enheten og Ahus bør oppfattes positivt for begge parter, og ikke minst for pasienten. 14

15 Økonomisk fordelingsnøkkel mellom deltakende kommuner er beregnet ut fra innbyggertall over 60 år, og er justert årlig. Det har vært noe diskusjoner om dette er en rettferdig fordelig da det viser seg en noe ujevn fordeling over tid. I et videre samarbeid må det vurderes en økonomisk modell som gir grunnlag for en jevnere fordeling enn i dag. Oppsummering: SKE har i dag høy kompetanse på det medisinske og behandlingsfaglige område, kombinert med aktiv opptrening og rehabilitering. Ansatte har lang og bred erfaring med ulike pasientgrupper og med målrettet opptrening og mobilisering, samt en uvurderlig samhandlingskompetanse både i forhold til sykehus og kommunene. SKE kan sammenlignes med en sentermodell der man ser store fordeler av å være avskjermet fra annen sykehjemsdrift i forhold til et aktivt og optimistisk rehabiliteringsmiljø for både ansatte, pasienter og pårørende, og bidrar til bedre funksjonsoppnåelse og redusert behov for kommunale tjenester etter utskrivelse. Konseptet for SKE med ikke utskrivningsklare pasienter er ikke noen juridisk betegnelse og må endres i tråd med avtaleverket. Pasientene som overføres til SKE skal være utskrivningsklare og det vil være tilbudet ved enheten som avgjør hvilke pasienter som kan dra best nytte av dette. Tilbud for utskrivningsklare fra framtidig ØHD i kommunen kan også være aktuelt, og må vurderes nærmere i forbindelse med oppstart av ØHD. Det bør også vurderes om det skal være mulig å legge inn pasienter direkte i SKE fra eget hjem, hvis fastlege, kommunale tjenester og leder av SKE finner at pasienten har behov for det tilbudet som SKE kan gi. Rutiner for tildeling av plass må justeres og det vektlegges at kommunene må aktivt inn i vurderingen på et tidlig tidspunkt og samarbeide tett med enheten i forhold til tildeling av plass. Spleiselag med sykehuset i forhold til faglige og økonomiske ressurser anbefales videreført, eventuelt med et mindre økonomisk bidrag fra AHUS enn i dag ettersom pasientene i prinsippet blir definert som utskrivningsklare. Arbeidsgruppen anbefaler at SKE på kort sikt videreføres med nevnte endringer og at det jobbes målrettet for å beholde ansatte og et positivt arbeidsmiljø i en overgangsperiode til ny enhet. På lengre sikt må SKE sees i sammenheng med en større rehabiliteringsenhet og en utvidet målgruppe (se kap. 5) 4.3. KARTLEGGING AV REHABILITERINGSTILBUD KARTLEGGING AV KOMMUNENE Det er blitt gjennomført en kartlegging av rehabiliteringstilbud i kommunene. De åtte kommunene er forskjellige i størrelse og organisering og man har valgt en kombinasjon av spørreskjema og intervju for å kartlegge de ulike tilbudene som finnes. Rehabilitering i denne sammenheng defineres i henhold til lov og forskrift og valgte definisjon med krav til systematisk arbeid, tverrfaglighet og brukermedvirkning. Det er stilt spørsmål om koordinering og oversikt, konkrete rehabiliteringstilbud, kompetanse og samarbeid med Ahus. Koordinering og oversikt: Alle kommunene har koordinerende enhet eller tilsvarende, men med ulike navn og organisering. Når det gjelder å ha oversikt over behov for rehabilitering og tiltak varioerer dette. De fleste kommuenne melder om at 15

16 de har god oversikt over barn og ungdom, men at det er utfordringer å ha god oversikt når det gjelder voksne og eldre med behov for rehabilitering. De har oversikt på de som har vedtak, men ikke hvem som burde hatt tilbud eks utover det som fastlegene og private fysioterapeuter følger opp. Det etterlyses tettere samarbeid med disse. Rehabiliteringsplasser, døgn: Det finnes til sammen 21 plasser i regionen fordelt på tre kommuner, 10 plasser i Lørenskog, 6 plasser i Sørum og 5 i Aurskog Høland, som i utgangspunktet defineres som rene rehabiliteringsplasser. Etter innføring av betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter fra januar 2012, meldes det om at definerte rehabiliteringsplasser i større grad blir brukt til andre pasientgrupper for å unngå å måtte betale for overliggedøgn i sykehuset. Det meldes også om at det kan være vanskelig å få nok rehabiliteringssøknader, som man mener skyldes at Ahus i mindre grad nå enn før, melder fra om rehabiliteringsbehov ved utskrivning, og at kommunene (tjenestekontorene) ikke avdekker eller utreder godt nok om pasientene har behov for rehabilitering. Kommunene som ikke har egne rehabiliteringsplasser benytter korttidsplasser til dette, men tilbudene defineres ikke som rene rehabiliteringstilbud. Korttidsavdelinger vil måtte ha fokus på en mye bredere målgruppe som både demens, palliasjon m.m. og mange pasienter venter også på et langtidsopphold i sykehjem. Kjøp av plasser: To kommuner melder om kjøp av plasser, i Spania og i private institusjoner i Norge. Ambulerende team i kommunene: Skedsmo kommune har hatt rehabiliteringsteam i flere år. Teamet er tverrfaglig sammensatt og følger opp hjemmeboende med behov for rehabilitering over lengre tid (3 6 mnd). Etter samhandlingsreformens oppstart har flere kommuner sett behovet for å styrke det tverrfaglige samarbeidet og gi et forsterket tilbud til hjemmeboende. Innsatsteam/akutteam er etablert i Nittedal og Skedsmo med henholdsvis maks fire og to ukers oppfølging. Rehabiliteringskompetanse/tverrfaglighet: Kommunene melder om en generell tverrfaglig kompetanse med de tradisjonelle yrkesgruppene fysio, ergo, spl og omsorgsarbeider, men har ulik organisering og sammensetning av disse. Det meldes om behov for andre faggrupper som vurderes viktige innen rehabiliteringsfeltet slik som logopeder, ernæringsutdannede og sosionomer/ samlivsterapeuter. Kun en kommune har god tilgang på logoped. Flere kommuner melder om at det satses på generell kompetanseheving innenfor rehabiliteringsområdet, og hverdagsrehabilitering er et satsningsområde for flere, uten at dette er innført som et system. Samarbeid med sykehuset og vurdering av rehabiliteringsbehov: Etter innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter opplever kommunene at det blir mindre tid til planlegging av utskrivelsene. Pasientene blir meldt utskrivningsklare fra Ahus, men det mangler utfyllende informasjon om videre forløp. Pasienter med behov for rehabilitering etter slag, brudd m.m. meldes raskt uten plan for videre oppfølging. Kommunene selv har stort fokus på å overføre pasientene til kommunen raskt for å unngå overliggedøgn og betalingsplikt, og dette medfører at pasientene må vurderes i forhold til behov for ulike tilbud etter overflytting. Behovet for rehabilitering fanges ikke opp godt nok, og det er også et dilemma knyttet til å omplassere feilplasserte pasienter raskt nok. Å komme raskt i gang med riktig opptrening og rehabilitering er noe man vet er avgjørende for videre utvikling av sykdom og funksjonsnivå. Det blir også meldt om at kommunene får tilbakemelding fra enkelte avdelinger ved Ahus at de ikke har tid til å sette i gang med 16

17 opptrening, og gir kun tilbud om behandling og pleie. Med avdeling ved Ahus som har rehabilitering som primæroppgave fungerer samarbeidet godt. Oppsummering av kartleggingen i kommunene: Kommunene har ulik satsning og tilbud innenfor rehabiliteringsområdet. Kun tre kommuner har egne definerte rehabiliteringsplasser, og to kommuner har rehabiliteringsteam til hjemmeboende. Kompetansen i kommunene innen rehabilitering varierer, men det er økt fokus på generell kompetanseheving og hverdagsrehabilitering. Kompetanse innen områder som logoped, ernæring, sosionom m.m. mangler. Fokuset på økonomi og betalingsplikt er stort fra både kommunene og sykehuset, og pasientene skrives ut tidligere enn før. Dette medfører at: Utredning og kartlegging av rehabiliteringsbehov er mangelfull både i sykehus og kommune, med konsekvens at pasienter ikke får rett tilbud til rett tid. Utskrivningspraksisen øker presset på korttidsplassene, og rehabiliteringsplassene blir også brukt til andre målgrupper. BESKRIVELSE AV REHABILITERINGSTILBUDET I SYKEHUSET Ahus har pr. i dag rehabiliteringstilbud ved ulike enheter ved sykehuset. Innen somatisk helse er det Nevroklinikken som gir flest rehabiliteringstilbud. Nevroklinikken har en egen rehabiliteringsseksjon med tilhørende poliklinikker, samt en egen slagenhet ved sykehuset. Seksjon for nevrorehabilitering er en sengepost med 18 senger hvor det blir behandlet 320 pasienter pr. år. I tilknytning til sengeposten drives en rehabiliteringspoliklinikk, samt flere andre poliklinikker. Det vesentlige av kapasiteten benyttes til primærrehabilitering av slagpasienter (> 90%). Spesialkompetanse innen nevrorehabilitering, der kartlegging og behandling av motoriske, kognitive og sensoriske utfall er sentralt. Pasienter med kognitiv svikt får et strukturert tverrfaglig rehabiliteringstilbud. Fokus på rask systematisk kartlegging av pasientens funksjonsutfall innen to -tre dager av tverrfaglig personell, utarbeiding og iverksetting av tiltak, evaluering og overføring til primærhelsetjenesten. Samarbeidsmøter. Overføring og tilbud om veiledning/undervisning i hjemmet og institusjon. Gjennomsnittlig liggetid 17,6 dager. Figur oversikt tilbud: 17

18 4.4. VURDERING AV BEHOV FOR REHABILITERINGSTILBUD Det er forventninger til at kommunene skal ta større ansvar for både forebygging og rehabilitering og også overordnede anbefalinger om nye målgrupper som kommunene vil få ansvar for (ref.rapport fra helsedirektoratet). For å klare å forebygge og hindre innleggelser og re innleggelser i sykehus, samt ta nye oppgaver innenfor rehabiliteringsfeltet, må både kapasitet og kompetanse styrkes. Rehabiliteringsplassene i kommunene er lagt til sykehjem, som egne avdelinger eller sammen med andre korttidsavdelinger og er lite egnet for yngre. Det er også utfordringer i forhold til å ha et godt tverrfaglig rehabiliteringsmiljø over tid. For å kunne møte både dagens og framtidige utfordringer i forhold til økt vekst av eldre og kronisk syke, samt nye målgruppe som overføres til kommunalt nivå, og arbeidsgruppen mener at rehabiliteringsområdet må styrkes i forhold til dagens nivå i kommunene. Forskningen fra Larvik kommune tyder på at det er bedre med egne rehabiliteringssentra når man ønsker gode resultater og økonomisk gevinst og evalueringen av SKE kan også tyde på det samme. Et interkommunalt samarbeid om rehabiliteringsplasser kan gi kommunene på Nedre Romerike og Rømskog økt kompetanse og kapasitet på området det vil være vanskelig for den enkelte kommune å bygge opp alene. Et slikt tilbud bør ikke erstatte det allerede eksisterende kommunale rehabiliteringstilbudet, men komplettere tilbudet på områder som krever bred tverrfaglig kompetanse og mer intensiv trening for brukere med sammensatt/komplekse problemstillinger. Et interkommunalt tilbud kan også gi smalere målgrupper et godt tilbud da volum har betydning for opparbeidelse av nødvendig kompetanse, samt kunne tilby yngre pasienter et bedre tilrettelagt tilbud enn det kommunene har i dag. De enkelte kommunene bør fortsatt videreutvikle rehabiliteringstjenester bl.a. rettet mot rehabilitering i hjemmet, og også i tilknytning til korttids og rehabiliteringsrettede plasser i sykehjem, for enklere rehabilitering for en del målgrupper. Et interkommunalt rehabiliteringstilbud bør etter arbeidsgruppens mening, sees i sammenheng med et tilbud for målgruppen som i dag får tilbud ved spesialisert korttidsenhet, eldre over 60 år. I kartleggingen ble det vist til utfordringer knyttet til utredning og vurdering av utskrivningsklare pasienter med behov for rehabilitering og aktiv opptrening. For å vurdere rehabiliteringspotensiale hos pasienter må de som vurderer pasientene ha kunnskap og forståelse om dette, samt hva som vil være riktig tilbud til riktig tid. I dag blir pasientene skrevet ut til kommunene med mangelfull informasjon fra sykehuset, kan bli feilplassert og det oppleves som et dilemma å flytte pasientene flere ganger. Arbeidsgruppen har drøftet hvordan man kan sikre at pasienter med behov for rehabilitering og opptrening kan få en tverrfaglig vurdering som sikrer at de 18

19 får et riktig tilbud ved utskrivelse fra sykehuset. Pasientene som i dag overføres til SKE blir vurdert av lege og sykepleier ved sykehuset i samarbeid SKE. Dersom den enkelte kommune skal vurdere sine pasienter til interkommunale tilbud, kan det bli utfordringer i forhold til at riktige pasienter får tilbud raskt nok og at kapasiteten ved enheten blir utnyttet godt. For å sikre riktig tildeling og god pasientflyt mener arbeidsgruppen at dette bør utredes nærmere, og evt vurdere et interkommunalt vurderingsteam. Et team som knyttes til en rehabiliteringsenhet, vil også kunne bidra til god pasientflyt mellom en interkommunal enhet og den enkelte kommune. 5. TILTAK På bakgrunn av kartlegging av rehabiliteringstilbud i kommunene, gjennomgang av drift og erfaring med SKE, samt overordnede føringer og befolkningsutvikling/utfordringer, anbefaler arbeidsgruppen at kommunene samarbeider om rehabiliteringstilbud rettet mot både målgruppe som i dag får tilbud ved SKE, men også mot andre målgrupper med behov for rehabilitering. Arbeidsgruppen har drøftet definisjonen av SKE opp mot rehabilitering, og mener at enheten er et godt tilbud til pasienter over 60 år med behov for mobilisering og rehabilitering, men at det er behov for bl.a. å se på kriterier og kompetanse for å møte nye utfordringer og også evt andre målgrupper enn i dag. Det har vært mange diskusjoner i arbeidsgruppen om hvilke målgrupper som vil ha best nytte av et interkommunalt tilbud kontra i egen kommune. Tilbudene i de åtte kommunene er også svært ulike. Noen satser på økt kapasitet og kompetanse i hjemmetjenesten og andre har etablert korttidsavdelinger med styrket bemanning og kompetanse. Med de store helseutfordringene som kommunene vil stå overfor i årene framover, er det viktig å satse på etablering av tilbud som man mener vil gi resultater i forhold til at eldre kan mestre å bo lengre hjemme og som man også tror vil gi økonomisk gevinst for kommunene. Kommunene kan ha ulik oppfatning av om det vil være best å satse på mer rehabilitering i hjemmet og dagrehabilitering framfor døgntilbud. Kartleggingen viser imidlertid at omfanget på rehabiliteringstilbud pr i dag ikke er veldig stort i berørte kommuner. Arbeidsgruppen mener at det også i årene framover vil være behov for rehabilitering i institusjon, og at det er viktig å satse på god kvalitet og forutsigbarhet i tilbudet. Det foreslås derfor at kommunene samarbeider om en robust enhet i forhold til stort nok volum som kan sikre god kompetanse, rekruttering og forutsigbarhet og som kan videreutvikles/utvides med hensyn til framtidige nye målgrupper og utfordringer. Enheten bør kunne deles opp i to avdelinger for å spisse tilbudet henholdsvis mot eldre og mot yngre pasienter og /eller i forhold til kompleksiteten i type rehabilitering. Arbeidsgruppen anbefaler også å utrede nærmere etablering av et interkommunalt vurderingsteam som skal bidra til å sikre god pasientflyt mellom ulike nivå og godutnyttelse av foreslåtte interkommunale tilbud AKTUELLE MÅLGRUPPER: Eldre er den aldersgruppen som bruker høyest andel sykehustjenester og har hyppige re innleggesler(ref faktagrunnlag Ahus). Eldre pasienter innlagt i sykehus har gjerne en akutt oppstått sykdom eller skade eller forverring av en kronisk funksjonssvikt som krever sykehusinnleggelse, jmf. Målgruppen ved SKE. Flere i denne målgruppen vil ha behov for og stort utbytte av aktiv mobilisering og rehabilitering med mål om å bedre funksjonsnivået for å klare seg best mulig i eget hjem. Mange har fungert rimelig greit i eget hjem før innleggelse i sykehus og viktig å sette i gang med opptrening så raskt som mulig for å forhindre ytterligere funksjonstap. For pasienter i aldersgruppen ca år, meldes det om et mangelfullt tilbud innenfor rehabiliteringsplasser på kommunalt nivå i dag. Utenom yngre slagpasienter vil målgruppen kunne være pasienter utsatt for ulykker og skader, amputasjoner, sammensatte problemstillinger. 19

20 Pasientene kan ha hatt rehabiliteringsopphold ved Ahus eller Sunnås, men vil ha behov for videre rehabilitering i kommunen og som krever et nivå som overstiger kapasitet og kompetanse i hjemmetjenesten og som dagens rehabiliteringstilbud i sykehjem heller ikke er egnet for. Mange av pasientene har kognitiv svikt og det kreves spesiell kompetanse i forhold til opptrening av disse, et område som både kommunene og Ahus, mener er mangelfullt i kommunene. Ahus har egen avdeling for nevrorehabilitering og følger opp bl.a. mange pasienter med slag og behov for kognitiv rehabilitering. Det har siste året blitt tydeligere krav til avdelingen om å redusere liggetiden og spisse behandling mer mot kartlegging og igangsetting av tiltak. Kommunene vil da få overført pasienter som i større grad vil ha behov for videre rehabilitering. Pasienter med kols, diabetes, fedme, artrose og smerteproblematikk, kreft m.m. vil kunne ha behov for oppfølging på flere nivå ut fra ulike stadier i sykdomsutviklingen og funksjonsnivå. Vil i perioder ha behov rehabiliteringstiltak i institusjon med spisset kompetanse, men også oppfølging i hjemmet, frisklivstilbud og læring og mestringstiltak Pasienter med gradvis funksjonssvikt over lengre tid og som ikke krever akutt innleggelse i sykehus, har behov for forebyggende og rehabiliteringsrettede tiltak. Den enkelte kommune bør kunne sette inn tverrfaglige tiltak i hjemmet, ha et tett samarbeid med fastlegene og bidra til å hindre innleggelse i sykehus. Læring og mestringstilbud og frislivstilbud vil være aktuelt KOMMUNALT TILBUD SETT I SAMMENHENG MED INTERKOMMUNALT TILBUD Rehabiliteringstilbud Målgruppe for tilbud i de enkelte kommunene: Eldre: Pasienter med gradvis funksjonssvikt, som i perioder vil ha behov for systematisk opptrening og rehabilitering. Pasienter med behov for enklere rehabilitering etter akutt funksjonstap eller skade som krever færre yrkesgrupper involvert. Utskrivningsklare fra sykehus/øhd, som med fordel kan direkte hjem med videre oppfølging av rehabteam/hjemmetjeneste. Yngre: Med behov for videre oppfølging i eget hjem og/eller behov for dagtilbud i eget nærmiljø. Tilbud: Tilbud i eget hjem fra innsatsteam, rehabteam, hjemmetjeneste. Læring og mestringstilbud /frisklivstilbud i egen kommune Tilbud for eldre i korttid /rehabiliteringsavd. i sykehjem ved behov for mer opptrening kombinert med sosial stimulans, bedring av ernæring, miljøforandring. Målgruppe for interkommunalt tilbud Eldre: Utskrivningsklare pasienter (sykehus/øhd?) med nylig funksjonstap p.g.a akutt sykdom eller skade eller akutt forverring av kronisk sykdom med behov for tverrfaglig opptrening og mobilisering. Ofte sammensatte problemstillinger med behov for tett medisinsk oppfølging samtidig med aktiv mobilisering. Overføres så raskt som mulig fra sykehus Kan dra nytte av en bred tverrfaglig og systematisk opptrening og et Yngre: Behov for målrettet opptrening i etterkant av en skade eller sykdom som har ført til betydelig redusert funksjonsnivå. Bruker har både fysisk og psykiske/kognitive problemstillinger. Sykdommen/skaden er avklart, og hensikten med oppholdet er målrettet trening med tanke på selvstendighet i hverdagen. Bruker har behov for bred tverrfaglig bistand for å nå målene sine. Bruker er ofte under 60 år. Behov for koordinator og IP Tilbud: Bred tverrfaglighet (også logoped, sosionom, ernæringskompetanse m.m.) samt styrket medisinskfaglig kompetanse Tilbud om opptrening og mobilisering hele døgnet Døgnplasser og ambulerende team som følger opp ved utskrivelse i samarbeid med kommunene. Dagtilbud/ tett samarbeid med interkommunalt lærings og mestringssenter (likemannsarbeid) 5.3. REHABILITERINGSENHET FOR ELDRE, FORTRINNSVIS OVER 60 ÅR: 20

Interkommunalt samhandlingsprosjekt Nedre Romerike og Rømskog 2011-2013

Interkommunalt samhandlingsprosjekt Nedre Romerike og Rømskog 2011-2013 Årgang 1 nummer 3 Interkommunalt samhandlingsprosjekt Nedre Romerike og Rømskog 2011-2013 Delrapporter ferdige veien videre Samhandlingsreformen er en retningsreform som kan innebære flere utviklingsløp

Detaljer

Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet

Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Seniorrådgiver Bjørnar Alexander Andreassen Om Helsedirektoratet Fagdirektorat og myndighetsorgan

Detaljer

Delprosjekt 2 c Demens Utredning av demensutredning og samarbeid på området

Delprosjekt 2 c Demens Utredning av demensutredning og samarbeid på området 2012 Delprosjekt 2 c Demens Utredning av demensutredning og samarbeid på området [Skriv inn dokumentsammendrag her. Sammendraget kan være en kort oppsummering av innholdet i dokumentet. Skriv inn dokumentsammendrag

Detaljer

Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering

Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering Lillestrøm, 22.oktober 2014 Disposisjon Hvor er vi internasjonalt

Detaljer

Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14

Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Kommunestyret i Aurskog-Høland vedtok 15.12.14 etablering av Helsehus på Bjørkelangen med samlokalisering av enkelte etablerte tjenester,

Detaljer

Føringer på rehabiliteringsfeltet. Grete Dagsvik Kristiansand kommune

Føringer på rehabiliteringsfeltet. Grete Dagsvik Kristiansand kommune Føringer på rehabiliteringsfeltet Grete Dagsvik Kristiansand kommune Rehabilitering i en brytningstid Før Rehabilitering «forbeholdt» spesialisthelsetjenesten Omsorgsfaglig kultur i kommunene Lite incentiver

Detaljer

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF Felles anbefalt forslag Salten XX helseforetak XX kommune Tjenesteavtale nr 2 mellom XX kommune og XX HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habiliterings-, rehabilitering

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige

Detaljer

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge 1 Samhandlingsreformen Samfunnsreform Ikke bare en helsereform Alle sektorer

Detaljer

Fra gråsone til samarbeidssone mellom nivåene innen rehabilitering

Fra gråsone til samarbeidssone mellom nivåene innen rehabilitering Fra gråsone til samarbeidssone mellom nivåene innen rehabilitering Ann Merete Brevik Samhandlingsreformen og rehabilitering Lite om habilitering og rehabilitering Mye fokus på forebygging og eldrehelse

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud

Detaljer

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015 Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe

Detaljer

Områdeplan rehabilitering. Vestre Viken helseområde

Områdeplan rehabilitering. Vestre Viken helseområde VEDLEGG 2 Områdeplan rehabilitering Vestre Viken helseområde Arbeidsgruppe Hjerneslag Medlemmer i arbeidsgruppen: Navn: Funksjon: Representerer: Ingvild Akeren Teamleder/fagleder ergoterapeut Fram helserehabilitering

Detaljer

Samhandlingsreformen Hovedinnhold:

Samhandlingsreformen Hovedinnhold: Samhandlingsreformen Hovedinnhold: Mer av behandlingen skal skje nærmere der folk bor Styrking av kommunehelsetjenesten, mindre vekst i spesialisthelsetjenesten Mer fokus på helsefremming og forebygging

Detaljer

Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer

Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer Kommunerevisor i Oslo Annette Gohn-Hellum 11. juni 2012 1 Bakgrunn for reformen Målene for reformen Lovendringer knyttet til reformen Nye oppgaver

Detaljer

PASIENTPERSPEKTIVET. Hvilke er rehabilieringspasientenes forventninger? Knut Magne Ellingsen styreleder i FFO

PASIENTPERSPEKTIVET. Hvilke er rehabilieringspasientenes forventninger? Knut Magne Ellingsen styreleder i FFO PASIENTPERSPEKTIVET Hvilke er rehabilieringspasientenes forventninger? Knut Magne Ellingsen styreleder i FFO FORVENTNINGER Rehabiliteringstilbud til ALLE som trenger det - NÅR de trenger det. Hva er rehabilitering?

Detaljer

Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator, samt andre sentrale føringer for rehabiliteringsfeltet

Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator, samt andre sentrale føringer for rehabiliteringsfeltet Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator, samt andre sentrale føringer for rehabiliteringsfeltet Bjørnar A. Andreassen, seniorrådgiver Helsedirektoratet Om Helsedirektoratet

Detaljer

Samhandlingsreformen konsekvenser, utfordringer og muligheter. Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Avd minoritetshelse og rehabilitering

Samhandlingsreformen konsekvenser, utfordringer og muligheter. Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Avd minoritetshelse og rehabilitering Samhandlingsreformen konsekvenser, utfordringer og muligheter Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Avd minoritetshelse og rehabilitering Disposisjon En retningsreform Historikk Nasjonal strategi for habilitering

Detaljer

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid Fem hovedgrep i reformen Klarere pasientrolle

Detaljer

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd.

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Tjenesteavtale 4 Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Retningslinjer for videre samarbeid om opprettelse av særavtale

Detaljer

Utvikling innen rehabiliteringsfeltet. Fylkesmannens Høstmøtet i Vrådal 9. oktober 2014 Anne Kari Thomassen

Utvikling innen rehabiliteringsfeltet. Fylkesmannens Høstmøtet i Vrådal 9. oktober 2014 Anne Kari Thomassen Utvikling innen rehabiliteringsfeltet Fylkesmannens Høstmøtet i Vrådal 9. oktober 2014 Anne Kari Thomassen Hva er rehabilitering? «Googlet» Bilder og rehabilitering - 359 000 treff Fysisk aktivitet og

Detaljer

Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben?

Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben? Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben? Regional fagkonferanse konferanse for, om og med Habiliteringstjenestene for barn og unge i Helse Sør Øst RHF Knut Even Lindsjørn, direktør samhandling

Detaljer

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Fastsatt ved kongelig resolusjon 16. desember 2011 med hjemmel i lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester

Detaljer

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Sikre kvalitet og bærekraft Utfordringsbildet; Vi må gjøre endringer! 2 Samhandlingsreformen;

Detaljer

Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp

Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Delavtale nr. 4 Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Side 1 av 8 Innhold 1. Parter...

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Samhandlingsreformen

Detaljer

"7"1,111::) s "N og kornamnene

71,111::) s N og kornamnene UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE DAVVI NORGCA UNIVFRSIFFHTABUOHCCEVIESSU BARDU KOMMUNE Tjenesteavtale nr 2 mellom Bardu kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF Retningslinjer for samarbeid i tilknytning

Detaljer

Helsetjeneste på tvers og sammen

Helsetjeneste på tvers og sammen Helsetjeneste på tvers og sammen Pasientsentrert team Monika Dalbakk, prosjektleder, Medisinsk klinikk UNN HF -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre

Detaljer

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009)

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) Formannskapet 20. oktober 2009 Samhandling i helsetjenesten Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) 1. Drammen geriatriske

Detaljer

Samhandlingsreformen Fra ord til handling

Samhandlingsreformen Fra ord til handling Samhandlingsreformen Fra ord til handling Kst. ekspedisjonssjef Tor Åm Årsmøte i Eldre lægers forening Soria Moria Konferansesenter, 8. november 2010 Samhandlingsreformen; På ville veger? 2 Utfordringene

Detaljer

Forebygging og rehabilitering i en brytningstid. Fra kommunalt perspektiv Grete Dagsvik

Forebygging og rehabilitering i en brytningstid. Fra kommunalt perspektiv Grete Dagsvik Forebygging og rehabilitering i en brytningstid Fra kommunalt perspektiv Grete Dagsvik Del 2: Rehabilitering og forebygging hva er nytt? Fra Til Sen innsats Tidlig innsats Behandling Tidlig oppsporing

Detaljer

Spesialisert revmatologisk rehabilitering ved HSR

Spesialisert revmatologisk rehabilitering ved HSR Spesialisert revmatologisk rehabilitering ved HSR Rehabiliteringskonferansen 07.08.12 Haugesund Dagfinn Dahle Enhetsleder Terapienhet HSR AS Definisjon Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede,

Detaljer

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Interkommunalt samarbeid med kommunene Andebu-Stokke Stokke-SandefjordSandefjord Prosjektleder Kirsti Nyerrød Stokke 06.04.2011 Utgangspunkt Sykehuseiendom i Sandefjord

Detaljer

Rehabilitering i en brytningstid - kommunalt perspektiv. Aunevik og Grete Dagsvik Rådgivere i Kristiansand kommune

Rehabilitering i en brytningstid - kommunalt perspektiv. Aunevik og Grete Dagsvik Rådgivere i Kristiansand kommune Rehabilitering i en brytningstid - kommunalt perspektiv Aunevik og Grete Dagsvik Rådgivere i Kristiansand kommune Litt om Kristiansand og Agder Kristiansand: 85 000 innbyggere Vertskommune sykehus og universitet

Detaljer

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING TJENESTEAVTALE2: FOR SAMARBEIDMELLOMST. OLAVSHOSPITALHF, RUSBEHANDLINGMIDT - NORGEHF OGKOMMUNENETYDAL,SELBU, STJØRDAL,OGMERÅKER,OM TILBUD TIL PASIENTERMED BEHOVFOR KOORDINERTETJENESTER Hjemlet i lov om

Detaljer

Samhandling i Østfold. så arbetar man i Norge

Samhandling i Østfold. så arbetar man i Norge Samhandling i Østfold så arbetar man i Norge Samarbeid mellom sykehus og kommune 21. mai 2012 Helsesjef Øivind W. Johansen Sarpsborg kommune Prosjektleder Trond Birkestrand Sykehuset Østfold HF Kommunene

Detaljer

Rehabilitering først. Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Rehabilitering først. Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Rehabilitering først Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Rehabilitering først Lokale forhold Helsehuset Virtuell avdeling Rehabiliteringsprosjektet

Detaljer

TIL DEG. som snart utskrives fra sykehus til Larvik kommune

TIL DEG. som snart utskrives fra sykehus til Larvik kommune 12 TIL DEG som snart utskrives fra sykehus til Larvik kommune Kjære pasient Ditt opphold her på sykehuset er snart over, og det er dermed tid for utskrivning. I den forbindelse har du kanskje spørsmål

Detaljer

Samhandlingsreformen - sett opp mot kommunene. Rusforum 12.april 2011

Samhandlingsreformen - sett opp mot kommunene. Rusforum 12.april 2011 Samhandlingsreformen - sett opp mot kommunene Rusforum 12.april 2011 Samhandlingsreformen St.medl.nr.47. (2008 2009) Vedtatt i stortinget 27.04.2010 Fakta Vi blir stadig eldre Norge får en dobling av antall

Detaljer

Fagseminar om samhandling 9. og 10. juni 2010 i Alta.

Fagseminar om samhandling 9. og 10. juni 2010 i Alta. Fagseminar om samhandling 9. og 10. juni 2010 i Alta. Workshop 2009 Oppsummering og nye utfordringer Workshop 2009 - Gruppe 1 Det er inngått nye samarbeidsavtaler mellom kommunene og Helse Finnmark om

Detaljer

Samhandlingsreformen -

Samhandlingsreformen - Rendalen kommune Samhandlingsreformen - Utfordringer og muligheter Daværende helseminister Bjarne Håkon Hansen så at Bakgrunn for reformen Kostnadene i helsevesenet økte særlig i sykehusene spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2

Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2 Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF Tjenesteavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og

Detaljer

Samhandlingsreformen; Betydning for habiliteringsog rehabiliteringsfeltet?

Samhandlingsreformen; Betydning for habiliteringsog rehabiliteringsfeltet? Samhandlingsreformen; Betydning for habiliteringsog rehabiliteringsfeltet? Regional ReHabiliteringskonferanse 2011 Lillestrøm 26. oktober 2011 Prosjektdirektør Tor Åm Stortingsbehandling våren 2010; St.meld

Detaljer

Kartlegging av intensiv habilitering av barn og unge til barn og unge med nevrologiske funksjonsforstyrrelser ( Rambøll/ Helsedirektoratet)

Kartlegging av intensiv habilitering av barn og unge til barn og unge med nevrologiske funksjonsforstyrrelser ( Rambøll/ Helsedirektoratet) Kartlegging av intensiv habilitering av barn og unge til barn og unge med nevrologiske funksjonsforstyrrelser ( Rambøll/ Helsedirektoratet) 2 områder Hva er intensiv habilitering? Hvorfor er tilbudene

Detaljer

Folkehelse, forebygging og rehabilitering. Grete Dagsvik grete.dagsvik@kristiansand.kommune.no

Folkehelse, forebygging og rehabilitering. Grete Dagsvik grete.dagsvik@kristiansand.kommune.no Folkehelse, forebygging og rehabilitering Grete Dagsvik grete.dagsvik@kristiansand.kommune.no Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering, Kristiansand kommune. Bystyrebehandlet mars 2013 Folkehelsearbeid

Detaljer

Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -????

Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -???? Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -???? Jon Hilmar Iversen, prosjektdirektør, Flekkefjord, 30, januar 2013 Samhandlingsreformen Møte utfordringsbildet Sikre kvalitet

Detaljer

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Del 1 1. Partene Partene er Vestre Viken HF og. kommune. Vestre Viken

Detaljer

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF)

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Logo Xx kommune Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering Delavtale nr. 2b Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud

Detaljer

Hva skal skje på rehabiliteringsfeltet de neste 4 år? Oppsummering av svar fra partiene på spørsmålene fra Rehabiliteringsløftet

Hva skal skje på rehabiliteringsfeltet de neste 4 år? Oppsummering av svar fra partiene på spørsmålene fra Rehabiliteringsløftet Hva skal skje på rehabiliteringsfeltet de neste 4 år? Oppsummering av svar fra partiene på spørsmålene fra Rehabiliteringsløftet Arbeiderpartiet Høyre Fremskrittspartiet Kr. folkeparti Venstre SV Senterpartiet

Detaljer

Habilitering og rehabilitering. Av seniorrådgiver Eilin Reinaas Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Runa Bakke, Volda kommune

Habilitering og rehabilitering. Av seniorrådgiver Eilin Reinaas Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Runa Bakke, Volda kommune Habilitering og rehabilitering Av seniorrådgiver Eilin Reinaas Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Runa Bakke, Volda kommune Definisjon «Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser

Detaljer

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Orkdal 24.03.10 Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og

Detaljer

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF)

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF) xx kommune Delavtale c) mellom xx kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning

Detaljer

01.05.2012 17:56 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten

01.05.2012 17:56 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten Publisert fra 12.11.2010 til 03.12.2010 21 respondenter (21 unike) 1. Hvilken kommune jobber du i? 1 Tromsø 60,0 % 12 2 Harstad 40,0 % 8 Total

Detaljer

Sentrale føringer og satsinger. Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt

Sentrale føringer og satsinger. Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt Sentrale føringer og satsinger Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt ACT- og samhandlingskonferansen 28. November 2013 Sentrale føringer og satsninger 27.11.2013 2 Helsedirektoratet God helse gode liv Faglig

Detaljer

Frisklivs- og mestringssenter

Frisklivs- og mestringssenter Et interkommunalt Frisklivs- og mestringssenter i samhandling med Helse Bergen Trondheim 31.05.112 Gro Beate Samdal, sykepleier, cand.san, spesialrådgiver Forsknings- og utviklingsavdelingen Haukeland

Detaljer

DMS Inn-Trøndelag. Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge

DMS Inn-Trøndelag. Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge DMS Inn-Trøndelag Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge Prosjektfasen avsluttes og folkevalgt nemnd etableres Prosjektleder

Detaljer

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune 4 Sørlandet sykehus HF Delavtale mellom Sørlandets sykehushf og Søgne kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Forhandlet 30.05.2012 Side

Detaljer

01.05.2012 17:57 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten

01.05.2012 17:57 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten Publisert fra 12.11.2010 til 03.12.2010 32 respondenter (31 unike) 1. Hvor er du ansatt? 1 Geriatrisk avd UNN Tromsø 29,0 % 9 2 Slagenheten

Detaljer

Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester

Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 19. juni 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 18. juni 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter... 3 2. Bakgrunn... 3 3.

Detaljer

Samhandlingsreformen fra ord til handling. Aina Strand Samhandlingsavdelingen, HOD

Samhandlingsreformen fra ord til handling. Aina Strand Samhandlingsavdelingen, HOD Samhandlingsreformen fra ord til handling Aina Strand Samhandlingsavdelingen, HOD Nasjonalt topplederprogram for helseforetakene HOD, 14. september 2010 Disposisjon Utfordringene Mål for reformen Hva har

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Godkjent av kommunestyret 27.9.2012 0 1.0 Parter

Detaljer

Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering

Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering 1 Tilsynet ble gjennomført av et felles team fra FM i Midt- Norge Fylkesmannen

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 v/ann Nordal og Kaja C. Sillerud Avd. psykisk helse og rus, Helsedirektoratet Erfaringskonferanse Scandic Oslo Airport Hotel,

Detaljer

Rehabilitering: Lovgrunnlag, strategier og intensjoner. Eyrun Thune, rådgiver rehabilitering, Kreftforeningen

Rehabilitering: Lovgrunnlag, strategier og intensjoner. Eyrun Thune, rådgiver rehabilitering, Kreftforeningen : Lovgrunnlag, strategier og intensjoner Eyrun Thune, rådgiver rehabilitering, Kreftforeningen Disposisjon Definisjon rehabilitering Regelverk og sentrale dokumenter Hallgeir forteller Aktører i rehabiliteringsprosessen

Detaljer

HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR

HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR HØRINGSSVAR TIL VEILEDER TIL FORSKRIFT OM HABILITERING OG REHABILITERING, INDIVIDUELL PLAN

Detaljer

Hverdagsrehabilitering. Bø 17. september 2014

Hverdagsrehabilitering. Bø 17. september 2014 Hverdagsrehabilitering Bø 17. september 2014 Hverdagsrehabilitering En ressursorientert arbeidsmetode med mer aktivt fokus på brukerens egne ressurser Ekstra innsats i en avgrenset periode med mål om å

Detaljer

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud I Helse Nord. Knut Tjeldnes, seniorrådgiver

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud I Helse Nord. Knut Tjeldnes, seniorrådgiver Habiliterings- og rehabiliteringstilbud I Helse Nord Knut Tjeldnes, seniorrådgiver Habilitering og rehabilitering i Helse Nord Tilbud i rehabiliteringsavdelinger Habiliteringstjenesten Ambulante team Rehabilitering

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2 Tjenesteavtale nr. 2 - Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, ulskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og Omforent avtale pr 16.05,12 Avtale om samhandling mellom Herøy

Detaljer

Kommentarer tekst evt. konkret forslag til ny tekst 1.1.1

Kommentarer tekst evt. konkret forslag til ny tekst 1.1.1 HØRINGSSVAR TIL VEILEDER TIL FORSKRIFT OM HABILITERING OG REHABILITERING, INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINATOR Kap 1 Tema: Om habilitering og rehabilitering Kommentarer tekst evt. konkret forslag til ny tekst

Detaljer

Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47

Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47 Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47 Samling for fysak -og folkehelserådgiverere i kommunene Britannia hotel 7.-8.oktober v/ folkehelserådgiver Jorunn Lervik,

Detaljer

Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2

Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2 Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2 Fylkesmannen i Vest-Agder 04. november 2011 Fremtidens utfordringer i helse og omsorg vegen videre Prosjektdirektør Tor Åm Lokalmedisinsk senter en paraplyorganisasjon

Detaljer

Halvannenlinjetjeneste i Bergen kommune. En seng på veien hjem

Halvannenlinjetjeneste i Bergen kommune. En seng på veien hjem Halvannenlinjetjeneste i Bergen kommune En seng på veien hjem Spesialisert behandlingsavdeling, Storetveit sykehjem Jo Kåre Herfjord 1 2 Hva? Sengepost på sykehjem Øket bemanning Bedre utstyrt Tar imot

Detaljer

Askøy kommune. Marit Helen Leirheim Systemkoordinator

Askøy kommune. Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Askøy kommune Meldingsrutiner til Koordinerende enhet ved behov for, eller ved mulig behov for, habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Hvorfor? Hvordan? Marit Helen Leirheim ystemkoordinator

Detaljer

PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET

PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET PASIENTEN I SENTRUM? PASIENTSENTRERT HELSETJENESTETEAM - ET SAMHANDLINGSPROSJEKT Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO PSHT - TREDELT PROSJEKT Tjenesteutvikling

Detaljer

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen Tj.avtale nr. 5 utkast endringer som konsekvens av PLO-varsling 1. Parter Avtalen er inngått mellom xxxxx kommune og Nordlandssykehuset HF (NLSH HF). 2. Bakgrunn Denne tjenesteavtalen er inngått i henhold

Detaljer

Samhandlingsreformen - erfaringer til nå. Ortopedisk kongress 25.april 2014 Bente Heggedal Gerner Ass. samhandlingssjef ved Akershus

Samhandlingsreformen - erfaringer til nå. Ortopedisk kongress 25.april 2014 Bente Heggedal Gerner Ass. samhandlingssjef ved Akershus Samhandlingsreformen - erfaringer til nå. Ortopedisk kongress 25.april 2014 Bente Heggedal Gerner Ass. samhandlingssjef ved Akershus universitetssykehus 2 Stovner Grorud Alna Kommuner/bydeler i Ahus sitt

Detaljer

Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom Klepp kommune og Helse Stavanger HF

Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom Klepp kommune og Helse Stavanger HF Prosjekt samhandling - trygge helsetenester der folk tur OTT/`-\T 27FEB 2013 Helse Stavanger HF Særavtale til delavtale nr. 4 Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom

Detaljer

Styresak 25-2014 Høringsuttalelse Regional handlingsplan for geriatri i spesialisthelsetjenesten 2014-2017

Styresak 25-2014 Høringsuttalelse Regional handlingsplan for geriatri i spesialisthelsetjenesten 2014-2017 Direktøren Styresak 25-2014 Høringsuttalelse Regional handlingsplan for geriatri i spesialisthelsetjenesten 2014-2017 Saksbehandler: Anne Kristine Fagerheim Saksnr.: 2013/2428 Dato: 12.03.2014 Dokumenter

Detaljer

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Samhandlingsreformen - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Helsereformer i Norge 2002: Opprettelse av regionale helseforetak

Detaljer

Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene

Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene Flekkefjord 30.01.13. Kari Olsen Håheim Geriatrisk Team SSF Geriatri ved Sørlandet sykehus Flekkefjord To geriatriske

Detaljer

Pasientforløp kols - presentasjon

Pasientforløp kols - presentasjon Pasientforløp kols - presentasjon Lungemedisinsk avd. 2015 Elena Titova, overlege og forløpsansvarlig lege Synnøve Sunde, avdelingssjef sykepleie Solfrid J. Lunde, prosjektsykepleier Hva er samhandlingsreformen?

Detaljer

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere?

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Gudrun Haabeth Grindaker Direktør Mars 2012 KS ønsker en Samhandlingsreform

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Myndighetenes forventninger Bergen 28.05.13 Jo Kåre Herfjord, assisterende fylkeslege Bjarne Håkon Hanssen, Helse- og omsorgsminister 2008-2009 Samhandlingsreformen

Detaljer

Rehabilitering av kreftpasienter: nasjonale føringer. Eyrun Thune, rådgiver rehabilitering

Rehabilitering av kreftpasienter: nasjonale føringer. Eyrun Thune, rådgiver rehabilitering av kreftpasienter: nasjonale føringer Eyrun Thune, rådgiver rehabilitering Definisjon rehabilitering En tidsavgrenset, planlagt prosess Klart definerte mål og virkemidler Flere aktører samarbeider om å

Detaljer

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF Tjenesteavtale nr 2 mellom Vardø kommune og Helse Finnmark HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, lærings- og mestringstilbud til pasienter med behov for habiliterings-

Detaljer

Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv. Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune

Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv. Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune 1 Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune 2 Kommunene Nye oppgaver og ansvar; hastetilbud, forskning, folkehelse Nye organisatoriske

Detaljer

Styresak 13-2013 Mulig avvikling av Lødingen Rehabiliteringssenter høsten 2013

Styresak 13-2013 Mulig avvikling av Lødingen Rehabiliteringssenter høsten 2013 Direktøren Styresak 13-2013 Mulig avvikling av Lødingen Rehabiliteringssenter høsten 2013 Saksbehandler: Elisabeth M Larsen, Tove Beyer Saksnr.: 2013/279 Dato: 06.02.2013 Dokumenter i saken: Trykte dokumenter:

Detaljer

Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient?

Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient? Helse Sør-Øst Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient? Dato.. Ingerid Risland dir. Tjenesteutvikling og samhandling Helse Sør-Øst Når jeg blir pasient ønsker jeg at. jeg blir

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12 Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12 Delavtale nr. 10 Samarbeid om forebygging Side 1 1.0 Parter Partene i denne delavtalen er Sørlandet sykehus HF

Detaljer

Overføring av oppgaver innen rehabilitering fra spesialisthelsetjenesten til kommunene; muligheten for å lykkes med oppgaveoverføring

Overføring av oppgaver innen rehabilitering fra spesialisthelsetjenesten til kommunene; muligheten for å lykkes med oppgaveoverføring Overføring av oppgaver innen rehabilitering fra spesialisthelsetjenesten til kommunene; muligheten for å lykkes med oppgaveoverføring Rehabiliteringskonferansen 12.10.15 Avdelingsleder Gro Aasland Avdeling

Detaljer

Helhetlige pasientforløp for rehabiliteringspasientene.

Helhetlige pasientforløp for rehabiliteringspasientene. Helhetlige pasientforløp for rehabiliteringspasientene. Kurs; Aktiv deltakelse og mestring i hele pasientforløpet Arrangør; Klinikk for kliniske servicefunksjoner, St. Olavs Hospital HF Tor Åm Samhandlingsdirektør

Detaljer