Et fargerikt tidsskrift

Transkript

1 Redaksjonelt Torkil Berge Redaktør Et fargerikt tidsskrift Nummeret du nå sitter og leser er vårt forsøk på å følge opp vår store leserundersøkelse. I alt 800 psykologer sa ifra om hva de mente om Tidsskriftet, hva de likte og hva de mislikte. Engasjementet var stort, og forslagene til endringer var mange og spenstige. Responsen var nesten overveldende. Det var over 20 tettskrevne sider med kommentarer og forslag. Det tok tid å få samlet og systematisert budskapet fra våre lesere. Oppsummeringen av dataene fra undersøkelsen finner du beskrevet i desembernummeret Vårt første konkrete svar på lesernes ønsker har du altså i hendene nå. Psykologer er et fargerikt felleskap. Vi arbeider innen svært ulike forskningsområder og praksisfelt, og ut fra forskjellige teoretiske og metodiske tilnærminger. Det er så mye som skiller oss fra hverandre. Faktisk så mye at mange har spurt om psykologi på sikt vil overleve som profesjon. I en rekke land er psykologene splittet og har lav status. I Norge har vi lyktes med å fremstå som ett profesjonelt fellesskap. Det har styrket psykologenes anseelse og posisjon i samfunnet. En visjon for Tidsskriftet i alle de 40 årene det har eksistert, er at det skal tjene til å binde psykologer sammen. Det skal gi oss felles faglig identitet på tross av ulike interesse- og arbeidsområder. Denne visjonen er fortsatt styrende for det faglige dugnadsarbeidet som Tidsskriftet jo er. Vi ønsker å komme flest mulig av våre lesere i møte. Vi vil være et seriøst fagtidsskrift som dekker et vidt spekter av psykologiske problemstillinger. Her må vi bli flinkere til å belyse områder utenfor tradisjonell klinisk psykologi. Samtidig ønsker vi mye «jordnært» stoff. Relevans er et stikkord: Tidsskriftet må formidle kontakt med det som inngår i psykologenes arbeidshverdag, både faglig og fagforeningsmessig. Tidsskriftet skal appellere og inspirere. Da trenger vi innspill fra psykologer og andre fagfolk om hvordan de tenker og jobber, og hvordan deres hverdag ser ut, gjerne med et tilsnitt av humor. Det er så mange som gjør et flott arbeid, og som fortjener anerkjennelse for sine kreative og nytenkende prosjekter! Vi trenger også flere friske innlegg i viktige samfunnsdebatter, ikke minst fra dem som stiller kritiske spørsmål til allment aksepterte sannheter. I dette nummeret presenterer flere av våre nye satellitt-redaksjoner seg. Deres oppgave er å øke Tidsskriftets kontaktflate ut mot leserne. Tidsskriftets design har vært litt pyntelig og stivt. Det har sett rent og pent ut, men mange av våre lesere synes det har vært for innadvendt i formen og tonen. De har etterlyst mer variasjon. Vi er svært spent på hva du synes om den form Tidsskriftet har fått nå. Ambisjonen har vært å bygge videre på det som har vært, med mer farger og liv. La gjerne høre fra deg, for eksempel per e-post tnpf@psykol.no tidsskrift for norsk psykologforening

2 Fagartikkel Elsa Almås Grimstad MPAT-Institutt, Grimstad Esben Esther Pirelli Benestad Høgskolen i Agder, Kristiansand Seksuelle problemer hos personer som har opplevd seksuelle traumer Del I: Teoretisk bakgrunn Mange som har vært behandlet for seksuelle traumer, etterlyser profesjonell hjelp til å etablere seksualitet på egne premisser. Denne artikkelen er den første av to som gir råd til terapeuter som vil gi slik bistand. Innledning Psykologer har i årevis behandlet personer som har opplevd seksuelle overgrep i barndom, ungdom eller voksen alder. Tradisjonelt behandler man slike problemer på grunnlag av kunnskap om behandling av andre typer psykologiske traumer, og diagnosen som ofte blir brukt er posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Vi har lagt merke til, både i egen praksis, og ved de henvisninger vi får av klienter som har problemer med å fungere seksuelt, at mange som har vært behandlet for seksuelle traumer, ikke har fått terapeutisk støtte til å etablere en egen voksen seksualitet. Disse klientene har ofte som resultat av seksuelle overgrep, blitt alvorlig forstyrret i sin seksuelle utvikling. De har behov for hjelp til å etablere seksualitet på egne premisser. Vi tror at det er viktig å dele behandlingsprosessen i to adskilte deler. Det er nødvendig å bearbeide selve traumeopplevelsen, før man kan ha mulighet for å utvikle trygghet i forhold til seksuelle relasjoner. Mange klienter får aldri denne andre delen av behandlingen. Det er viktig å integrere kunnskap om traumebehandling i forhold til videre behandling av seksualiteten, og være klar over at de to behandlingsfasene skal skilles fra hverandre, kanskje både i tid og i rom. Samtidig må terapeuten ha seksualiteten i bakhodet mens traumet bearbeides, og traumet i bakhodet mens seksualiteten utvikles. I denne artikkelen vil vi presentere sexologi som tilnærming til disse problemene og føye til nyere traumeteori i forståelsen av de seksuelle problemene som oppstår som resultat av seksuelle overgrep. I neste artikkel (Almås & Benestad, i trykk) peker vi på behovet for videre behandling av traumatisert seksualitet etter at selve traumet er bearbeidet. Mange vil ha behov for profesjonell hjelp til å utvikle seksualitet på egne premisser. Behandling av seksuelle dysfunksjoner Seksualterapi er i utgangspunktet basert på legen William H. Masters og psykologen Virginia E. Johnsons behandlingsmetoder i forhold til seksuelle dysfunksjoner hos par (Masters & Johnson, 1970), og Helen Singer Kaplans modifisering av denne i retning av å behandle seksuelle problemer poliklinisk hos både individer og par (Kaplan, 1974). I Skandinavia har denne behandlingsformen blitt videreført av Preben Hertoft og hans kolleger ved Sexologisk Klinik på Rigshospitalet i København (Hertoft, 1987). Den opprinnelige arbeidsformen har blitt tilført nye perspektiver og modifisert på forskjellige måter av ulike terapeuter. Det finnes i dag sexologiutdanninger i Danmark, Finland, Norge og Sverige. I 2002 godkjente den nordiske sexologiorganisasjonen «Nordic Association for Clinical Sexology» (NACS) de første spesialistene i sexologisk rådgivning og i klinisk sexologi. Seksualterapi forutsetter en interdisiplinær tilnærming, i tråd med tradisjonen fra Masters og Johnson. Før man setter i verk seksualterapeutiske teknikker, skal klientene i de fleste tilfeller utredes somatisk. Seksualfunksjonene skal betraktes som del av de naturlige kroppslige funksjoner, og muligheten for 2 tidsskrift for norsk psykologforening

3 Traumatisert seksualitet Når en trekker traumeteori inn i behandlingen av seksuelle overgrep, er det viktig å skille mellom akutte traumer og komplekse traumer. Med akutte traumer menes voldtekt i barndom, ungdom eller voksen alder. Et traume kan behandles som akutt når det foreligger en funksjon før traumet som kan reetableres kort tid etter, slik at den generelle utviklingen ikke forstyrres i nevneverdig grad. Med kroniske seksuelle traumer menes seksuelt misbruk i barndom, ungdom eller voksenliv. Kroniske, eller komplekse traumer oppstår i en uferdig modningsprosess, og forstyrrer dennes videre utvikling. Det er en flytende overgang fra akutte til kroniske traumer. Traumets alvorlighetsgrad i forhold til seksualfunksjon påvirkes av hvor etablert seksualiteten var før traumet oppsto. I tillegg kan en operere med en tredje kategori traumer, nemlig tilbakeholdstraumer og seksualitet bakenforliggende somatisk sykdom bør vurderes når disse funksjonene endrer seg. Seksualterapi baserer seg på en kombinasjon av kunnskap om seksuell fysiologi og seksuelle responser og atferdsterapeutiske metoder for responsmodifikasjon. I tillegg er det nødvendig å forholde seg til dynamiske forhold knyttet til individuelle utviklingshistorier, etablerte tenningsmønstre, samspill mellom partene, aktuelle belastninger i klientens omgivelser, individuell motivasjon og kapasitet, kunnskap om og holdninger til seksualitet generelt, samt klientenes forestillinger om mål for behandlingen. Fra ca til 1990 eksisterte det en behandlingsoptimisme i forhold til bruk av psykologisk baserte behandlingsmetoder. Fra midten av 1980-tallet og frem til i dag, har vi sett en intensivering av forskning omkring biologiske behandlingsmetoder, hvilket foreløpig har resultert i én stor kommersiell suksess, nemlig Viagra. Flere tilsvarende midler er nå kommet på markedet. Mange legemiddelprodusenter ser et stort marked i å utvikle medikamenter som tar sikte på å fremme seksuelle responser, som ereksjon hos menn og øket blodgjennomstrømning i klitoris og eventuelt lubrikasjon i skjeden hos kvinner. Produsenter av naturmedisin har også sine bidrag. En viss suksess har man fått ved et produkt basert på «Rosenrot», som etter sigende bedrer både blodgjennomstrømning i kjønnsorganene og selve orgasmekapasiteten. Generelt kan man si at det er stor interesse omkring produkter som kan bidra til enkle løsninger på seksuelle problemer, men disse problemene er dessverre ofte komplekse og kompliserte. Det har vært brukt store ressurser på å undersøke behov for behandling av seksuelle problemer. Man har, ikke overraskende, konsentrert seg om ereksjonsproblemer hos menn. Det er for første gang gjort internasjonale studier på forekomsten av erektil dysfunksjon. Selv om undersøkelsene viser interessante kulturelle forskjeller, er det klarlagt en betydelig forekomst hos menn, spesielt fra 40 årsalder og oppover. Ved 70 årsalder regner man med at ca. 40% av alle menn har vesentlig grad av erektil dysfunksjon (Feldman et al., 1994). Det forskes nå også på behandling av seksuelle dysfunksjoner hos kvinner. Dette har vært et forsømt felt, og det er mye man ikke vet om kvinners seksualfysiologi. Et illustrerende eksempel er hentet fra en kirurgisk avdeling, der en av de nye legene spurte hvordan man tok hensyn til de nervene som bidrar til seksualfunksjon. «Hvilke nerver?» var svaret han fikk. PDE-5 hemmere (Viagra, Cialis, Levitra) har vært prøvd ut i forhold til kvinner, uten at verken lubrikasjonsproblemer, klitorisereksjon eller manglende seksuell lyst hos kvinner så langt har kommet med i indikasjonsområdet for medikamentene. I en del tilfeller har man fått gode resultater. Problemet med medikamentell behandling av seksuelle dysfunksjoner, er imidlertid at tenkningen i for stor grad forutsetter monokausalitet, for eksempel tilstedeværelse eller manglende tilstedeværelse av enkelte kjemiske substanser som har betydning for seksuell respons. Noen av disse stoffene har virkelig stor betydning, derav PDE-5 hemmernes popularitet. Det er også klare likheter mellom fysiologien i kvinnelige og mannlige kjønnsorganer både hva biokjemi og fysiologi angår. Likevel foreligger det forskjeller som gjør at erfaringer med menn ikke uten videre kan overføres til kvinner. En vesentlig forskjell er kvinners og menns generelle «forberedthet» til seksuell tenning. Mens menn ofte har en grunnaktivering til like under nivået for kroppslige seksuelle responser, har kvinner en lengre vei å «gå» før de spesifikt seksuelle responsene inntrer (Gianotten, 2002). På samme vis som erfaring med menn ikke uten videre kan overføres til kvinner, viser det seg heller ikke mulig å overføre erfaringer fra noen til alle menn. Jo mer kompleks en seksuell respons er, desto vanskeligere blir det å behandle den med monofokuserte behandlingteknikker. Psykologers bidrag Seksuelle responser og seksuell funksjon forutsetter biologiske og fysiske prosesser, men omfatter også komplekse psykologiske og sosiale samspill. Mens faren ved medisinske tilnærminger er forenklingen, blir problemet ved psykologiske tilnærminger at man kompliserer forståelsen av prosessene i slik grad at man blir SEXUAL PROBLEMS IN PERSONS WHO HAVE EXPERIENCED SEXUAL TRAUMA. PART ONE: THEORETICAL BACKGROUND Traumatized persons often don't own their sexuality. Without adequate treatment, many of these persons have difficulties in establishing their sexuality with new partners based on their own conditions, even long after the traumatic experiences have taken place. This article describes how sexuality can be affected by dissociation on different levels: cognitive, emotional and physical. It also describes how sexual problems can result from sexual traumatization. The authors explain how a combination of sexology and trauma theory can assist in understanding these problems. behandlingslammet. Psykologer vegrer seg ofte i forhold til å integrere biologisk kunnskap i sine teoretiske forståelsesformer. Mange velger å henvise sexologiske problemstillinger videre, eller lar være å ta opp spørsmål som berører seksualitet. Sexologi er på samme måte som nevropsykologi et område der det ikke er nødvendig at alle psykologer er spesialister, men der alle psykologer likevel burde kunne møte sine klienters problemer på et alment nivå. tidsskrift for norsk psykologforening

4 traumer og seksualitet traumer. Generelle tilbakeholdstraumer er resultat av en opplevelse av ikke å kunne snakke om seksualitet generelt. Spesielle tilbakeholdstraumer er resultat av en opplevelse av ikke å kunne snakke om sin spesielle seksualitet eller seksuelt relaterte opplevelser. Diagnostisk forståelse av traumer ICD-10 opererer med følgende diagnostiske muligheter: F43 Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning med følgende underkategorier: F43.0 Akutt belastningslidelse F43.1 Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) F43.2 Tilpasningsforstyrrelser F43.8 Andre spesifiserte reaksjoner på alvorlig belastning F43.9 Uspesifisert reaksjon på alvorlig belastning I vår sexologiske praksis har vi i økende grad kommet til å bruke disse diagnosene, spesielt F43.2 og F43.8, selv om kategoriene ikke er spesielt tilpasset en forståelse av reaksjoner på alvorlige seksuelle overgrep. De forholder seg ikke til hvorvidt det eksisterer en etablert seksuell funksjon før overgrepet. Der dette ikke er tilfelle, vil tradisjonell traumebehandling der klienten blir oppfordret til å fremkalle og snakke om traumet, kunne være kontraindisert, spesielt dersom det ikke er etablert en rimelig trygg ny livssituasjon uten fare for retraumatisering. Vår erfaring er at når denne er etablert, vil ofte uklare hukommelsesbilder som omfatter tidlige overgrep begynne å komme til bevissthet. Tradisjonell traumeteori forholder seg heller ikke til tilbakeholdstraumer, selv om disse ofte forsterker følelser som skam og skyld. Vi vil i det følgende beskrive noen av våre erfaringer med de historiene som kan oppstå i terapirommet. Reaksjoner på traumer Reaksjoner på traumer omfatter forandringer i nevrobiologiske prosesser som påvirker stimulusdiskriminering. Opplevelsen av egen seksualitet kan ofte ikke skilles fra den seksualiteten overgrepet representerer. I forhold til seksuelle impulser vil overgrepet ofte være den første assosiasjon. Mange klienter sier at de i en seksuell situasjon slutter å tenke klart, samtidig som de opplever et intenst ubehag. Fra terapeutens perspektiv kan det oppfattes som angst, aggresjon, avverge og manglende evne til å være i den aktuelle erfaringen. Ofte tilegner personen seg betingede fryktreaksjoner til traumeassosierte stimuli. Mange opplever all seksualitet som truende, og kanskje også invaderende. Kognitive skjemaer og sosiale fortolkninger endres. Våre hukommelsesfunksjoner har flere nivåer: Ett nivå er eksplisitt og bevisst, og innebærer at vi husker hva som har skjedd og kan fortelle historien. Hukommelsen inneholder også ferdigheter og vaner, følelsesmessige reaksjoner, refleksive handlinger og klassisk betingede responser. Slik hukommelse vil i stor grad være implisitt og ureflektert. Vi kan også beskrive hukommelse på et verbalt nivå, et følelsesmessig nivå og et kroppslig nivå. Etablering av selvbevissthet baserer seg på nyanser og mening i forhold til ens fysiske sensasjoner. Måten vi føler og tolker mening i innkommende stimuli på avhenger i stor grad av den mening vi tillegger disse fysiske sensasjonene. Det å være i stand til å sette ord på og holde på følelser og opplevelser, gir mennesker kapasitet til å «eie» det de føler. Å kunne være i kontakt med seg selv er uomgjengelig for å mestre sensasjoner og å ha mental fleksibilitet til å vurdere og sammenligne ulike alternativer med hensyn på den videre utvikling av opplevelsen (van der Kolk, McFarlane & Weisæth, 1996). Akutte stressreaksjoner på katastrofesituasjoner innebærer panikk, kognitiv disorganisasjon, desorientering og dissosiasjon. Dissosiasjon er den viktigste prediktor for utvikling av PTSD. Dissosiasjon skjer både under den traumatiske opplevelsen og posttraumatisk, som en langtidseffekt av traumatisk eksponering. Etter alvorlige overgrep der det har vært brukt vold, eller der hvor offeret har vært for umoden til å forstå situasjonen, ser vi at nettopp dissosiasjon kan være etablert (van der Kolk et al., 1996). Dissosiasjon innebærer at traumet lagres ubearbeidet og ikke integrert i form av ren kroppslig hukommelse, som følelsesmessige «bilder» eller som adskilte og isolerte kognitive systemer. Kroppslige eller følelsemessige hukommelsesbilder kan dukke opp uventet og ofte også truende for individet som assosiasjon til ting som kan minne om traumet. Dette kan føre til at personen søker å unngå situasjoner som kan fremkalle slike ubehagelige hukommelsesbilder, og til problemer med å forvalte søvn, konsentrasjon og aggresjon. Reaksjoner på seksuelle traumer innebærer ofte en opplevelse av å ikke eie egne følelser og egen seksualitet. En opplever å ikke ha noe valg i forhold til andres seksuelle tilnærmelser: Oppgaven er å tilfredsstille andres seksuelle behov. Det innebærer manglende evne til å oppleve seksualiteten i egen kropp, og manglende opplevelse av rett til å ta vare på gode følelser, utvikle disse og si nei til det som er ubehagelig og vondt. For å beskytte seg, lærer mange å dissosiere. Samtidig som de opplever en hendelse på et kognitivt plan, kobler de fra den kroppslige eller følelsesmessige opplevelsen. Noen husker det som hendte, men har ingen følelsesmessige reaksjoner. Andre kan ha følelsesmessige eller kroppslige reaksjoner, men ingen kognitiv hukommelse om det som har skjedd. I boken Barn av sitt folk (Cameron, 1990) beskriver hovedpersonen hvordan indianerkvinnene lærte å beskytte seg når de ble voldtatt: «Hun som går stille og tantene hadde lært henne hva hun skulle gjøre dersom hun ble utsatt for et seksuelt overgrep. Hadde hun den minste mulighet til å slåss, skulle hun slåss som en rasende. Men hvis hun ikke kunne unngå voldtekten, skulle hun sende ånden sin langt bort fra det grusomme som ble gjort med kroppen hennes. Hun skulle sende jeget sitt til et annet sted og etterlate Den Gale med en kropp som ikke kunne gi ham glede. Hun trakk pusten dypt, dro lufta des- Reaksjoner på seksuelle traumer innebærer ofte en opplevelse av å ikke eie egne følelser og egen seksualitet 4 tidsskrift for norsk psykologforening

5 traumer og seksualitet perat inn, fylte lungene. Mens de slepte henne vekk fra den skrøpelige tryggheten trestammen hadde gitt henne, svimlet det for henne og ånden gjorde seg klar til flukt. Hun så knapt ulvejegeren som senket seg over henne, og før han trengte inn i henne, var hun langt borte fra skallet sitt. Ånden hennes, sjelen, hennes egentlige Jeg, svevde høyt over Cypress Hills, urørt og uten skade.» (s ). Ved overgrep der individet ikke er modent nok til å forstå det som skjer, vil de fysiske sensasjonene ikke bli fortolket i det hele tatt eller bli forvrengt. Van der Kolk et al. (1996) siterer Charcots og Janets beskrivelser av traumatiske opplevelser. For eksempel siteres Janet fra 1909: «Når vi blir tilstrekkelig oppskaket, vil hukommelseselementer ikke bli transformert over til nøytrale narrativer individet blir ute av stand til å gjenkalle det vi kaller narrativ hukommelse. Dette fenomenet er kalt hukommelsesfobi» (s. 52, vår oversettelse). Kompleks PTSD Van der Kolk et al. (1996) beskriver også en mer spesifikk form for PTSD, som passer bedre til forståelsen av hva som skjer med individer som utsettes for langvarig seksuelt misbruk i barndommen. Denne formen for stressreaksjon kalles for Kompleks PTSD. Diagnosen består av seks forskjellige problemområder som har vist seg å være forbundet med tidlige interpersonelle traumer: Forandringer i regulering av affektive impulser, blant annet forvaltning av sinne og tilbøyelighet til selvdestruktivitet. Endringer i oppmerksomhet og bevissthetstilstander, som for eksempel kan føre til amnesi, dissosiative episoder og depersonalisering. Endringer i selvoppfatning, for eksempel kronisk opplevelse av skyld og skam. Endringer i relasjoner til andre mennesker, for eksempel problemer med å oppleve intimitet i forhold til andre mennesker. Somatisering av problemet, man opplever somatiske symptomer som det ikke finnes noen medisinsk forklaring på. Endringer i opplevelse av mening. I forhold til denne type problemer kan tradisjonell traumebehandling i form av eksponering til traumet og kognitiv restrukturering ha negativ effekt. De klientene der dette er tydeligst, er karakterisert ved: Høyt aggresjonsnivå, som kan være en beskyttelse mot følelsen av å gå i oppløsning, bli tilintetgjort, eller total avmakt. Hukommelsesbilder som innebærer psykisk nederlag og opplevelse av å ikke ha noen innflytelse på situasjonen. Følelse av å ha blitt fremmedgjort og permanent ødelagt av traumet. Manglende evne til å gjenkalle sammenhengende, ikke fragmenterte hukommelsesbilder mens man gjennomgår traumet i behandlingen. Problemer med selvregulering. Dette kan ses i form av problemer med å sette grenser for inntak av mat eller rusmidler, og problemer med søvn og regulering av aktivitet. Et viktig poeng er at man må velge andre tilnærminger til behandling av denne type problemer (Van der Kolk et al., 1996). Retraumatisering Personer som så å si har begynt livet med å bli traumatisert, vil ofte komme inn i et mønster av stadig retraumatisering. Det er viktig å se hvordan traumet gjentar seg, og sikre at ikke behandlingen også blir en repetisjon av traumet. Det finnes eksempler der individer har opplevd at behandlingsapparatet iscenesetter gjentagelser av traumet. I verste fall skjer dette reelt, men det er ille nok for klienten å sitte igjen med en bekreftet opplevelse av å ikke kunne slippe fri fra de traumatiske opplevelsene: «Du er et offer». Gjentagelse av traumet har større sannsynlighet for å oppstå i situasjoner der reglene er uklare, under omstendigheter som er hemmelige, og under betingelser der ansvarsområdet er uklart. Klientene er ofte ekstremt sensitive i forhold til regler, grenser, kontrakter og gjensidige ansvarsområder. Det er slående hvordan enkelte klienter går fra det ene traumet til det andre. Manglende evne til å trekke seg ut av situasjoner som kan bli truende, er en viktig faktor i dette bildet. De blir værende der andre ville gått, offer for sin underliggende læring som går ut på å tilfredsstille andres behov. Noen ganger kan de også oppleve andre mennesker, inklusive terapeuter, som reelle eller potensielle overgripere. Terapeuter kan som andre mennesker bli offer for projektiv identifikasjon og gå inn i rollen som overgripere, dersom de ikke analyserer egen motoverføring. Retraumatisering kan skje i form av mangel på respekt for avtaler, maktovergrep, uklare sosiale grenser mellom terapeut og klient og i verste fall, seksuelle overgrep. Det er mange behandlingsmessige utfordringer i forhold til behandling av tidlige seksuelle traumer (Kompleks PTSD). Kroppen synes å fortrenge så lenge den har behov for det. Når tilstrekkelig trygghet er etablert, og evnen til å tåle smerte er blitt tilstrekkelig utviklet, vil individet kunne huske traumatiske opplevelser spontant, eller som resultat av tilfeldige hendelser. La oss understreke av vi er skeptiske til fremkalling av potensielle traumer ved hjelp av hypnose eller ledet assosiasjon, fordi en som terapeut kan bidra til å utvikle falske hukommelsesbilder. Kombinasjonen av mangel på selvbiografisk hukommelse, kontinuerlig dissosiasjon, mangel på integrerende kognitive skjemaer for meningsdannelse, offeridentifikasjon, opplevelse av hjelpeløshet og av å være forrådt, kan gjøre slike klienter mottakelige for suggesjoner og konstruksjoner av forklaringer som ikke står i forhold til de reelle hendelsene som måtte ligge til grunn for problemene. Å vente til klienten selv er klar, blir som når en får et fremmedlegeme under huden: Den erfarne terapeut venter og lar kroppen selv gjøre seg klar til å støte fremmedlegemet fra seg. Seksuelle problemer som resultat av misbruk og overgrep Det vil være en rekke eksempler på generelle problemer forårsaket av traumatiske opplevelser: Tap av personlig historie. Problemer med generell livsfunksjon, angst, depresjon, selvmord og spiseforstyrrelser. tidsskrift for norsk psykologforening

6 traumer og seksualitet Selvskading, kroniske smertetilstander og rusmisbruk. Seksuelle problemer, som er tema for denne artikkelen. Individer som har opplevd seksuelt misbruk som barn, vil representere et vidt spekter av problemer, ressurser, mestringskapasitet og langsiktige skadevirkninger. Mange kan være velfungerende personlig, sosialt og seksuelt, men likevel ha avlukkede rom innenfor disse områdene, forbundet med smerte, hukommelsestap, manglende integrering, selvreguleringsproblemer og selvskading. Generelle problemer etter overgrep Lav selvfølelse Negative hukommelsesbilder Maktesløshet Forsvarsberedskap Gjentakelse av traumet Problemer hos partner A fikk sammenbrudd med angstanfall, kom til psykolog og ble etter hvert innlagt ved Modum Bad. Minnene om overgrepene kom flommende inn over henne mens hun var innlagt der. Hun husket overgrep fra en nabo fra hun var 12 til hun var 18 år gammel. Hun gjennomgikk individualterapi i fire år før hun søkte hjelp for å etablere sin voksne seksualitet på egne premisser. B var 65 år før hun husket overgrep da hun var fire og da hun var 13 år gammel. Hun var fortalt av en gammel nabo at hun nok hadde vært utsatt for overgrep da hun var fire år. B husket først og fremst uhyggelige bilder, ensomhet og redsel. Hun husket ikke overgrepene, men skjønte hvor de må ha foregått. Hun husket imidlertid nå at hennes eldre bror misbrukte henne en periode mens hun var 13 år og han 17 år gammel. Senere gikk hun inn i en bemerkelsesverdig tjenende rolle i forhold til ham. I tillegg til å passe egen jobb og eget hybel, stelte hun hans hybel, laget mat for ham og vasket klærne hans. Hun fortalte sin historie til nære venner som hun stolte på, og hun ble henvist til psykolog. Seksuelle problemer på det følelsesmessige plan Manglende seksuell lyst Seksuell aversjon Seksuell fobi Manglende opplevelse av å eie sin egen seksualitet Grensesettingsproblemer Frykt for å bli borte Redsel for å være overgriper selv Mange opplever at egne følelser og egne behov ikke betyr noe. Den første som gjorde oss oppmerksom på hvordan dette oppleves for partner, var en kvinne i et lesbisk parforhold. Hun følte at hun ble satt i overgriperens rolle. Det var ikke noe gjensidig samspill i seksualiteten. Hun kom til et seksuelt koldtbord: «Bare forsyn deg du, jeg serverer!» Dersom en har blitt introdusert til seksualiteten gjennom et misbruksforhold, vil en lett etablere en forestilling om at seksualitet i seg selv er forbundet med overgrep. Selv om en har en intellektuell kunnskap om at seksualitet er en likeverdig del av et kjærlighetsforhold, vil en ha en annen kroppslig erfaring, og oppleve seksualiteten som truende og farlig. Ofre for seksuelle overgrep vil ofte ikke vite hvor grensene går, fordi de ikke har lært samspillet i «forhandlingene» mellom to likeverdige parter. Resultatet er at grenser blir enten eller: Enten stenger en alle seksuelle følelser ute, eller en åpner opp for promiskuøs seksuell utagering. Partnere kan bli skremt av slike skift og av mangelen på samspill. Det gjør det vanskelig å etablere faste parforhold. C mener at hun har vært seksuelt misbrukt av far, men har uklare bilder. Slik hun beskriver dem, høres det ut som følelsesmessige grenseoverskridelser, seksuell berøring som ledd i at far har tilfredsstilt egne følelsesmessige behov for kontakt. C opplever nærhet og intimitet som Forbandt seksualitet med skam og konflikt, og kunne ikke koble seksualitet og kjærlighet vanskelig, og unngår å utvikle kjæresteforhold i tenårene. I perioder kan hun gå ut på bar og by seg frem for menn. Hun har sex med dem og lar dem fornedre seg. Hun har også sex med kvinner, og lar dem bruke seg. Der det utvikles krav om følelsesmessig tilstedeværelse, opplever hun et sterkt fysisk ubehag. I den grad hun har anledning til det, trekker hun seg ut av situasjonen. D opplevde kåthet som et forræderi. Kåtheten tilhørte overgriper, og var forbundet med overgrep. Partneres kropp opplevdes som forskjellig fra egen kropp, på parti med overgriper. D ble misbrukt av sin far fra hun var 8 til hun var 16 år gammel. Han kom inn på rommet hennes mens hun sov og voldtok henne. De første årene tvang han henne til å suge penisen sin, og hun husker at hun fik sæden i ansiktet. Hun blir fremdeles uvel ved lukten av sæd. Hun kan i dag ha sex med mannen sin, men er avhengig av at han bruker kondom og at han dusjer etter samleie. F forbandt seksualitet med skam og konflikt. Han kunne ikke koble seksualitet og kjærlighet. Mange kan ha et velfungerende seksualliv så lenge det innebærer overfladiske følelsesmessige kontakter. Samtidig kan de oppleve en reaktivering av overgrepet når de beveger seg dypere ned i eget følelsesliv. A: Problemene begynte da de giftet seg. P-pillen tok lysten vekk: «Jeg kjenner meg som et seksuelt vesen. Jeg har lengsler og lyster inni meg et sted det er vanskelig for meg å gi meg lov til å ha lyst. Jeg har lyst og blir tilfredsstilt, men det er på en måte ikke med åpne øyne.» G: Overgrepstraumet ble først beskrevet da paret kom i terapi på grunn av hans manglende lyst. H: Opplevde at problemene kom da hennes egen datter var på alder med henne selv da overgrepene begynte. F: De seksuelle problemene begynte da forholdet ble mer seriøst. Ingen tenningsproblemer det første året. I: Problemene begynte etter en tid. 6 tidsskrift for norsk psykologforening

7 traumer og seksualitet Seksuelle problemer på det kroppslige plan Manglende kontakt med egen kropp Smerter ved seksuell aktivitet Vaginisme Ereksjonsproblemer Orgasmeproblemer Ejakulasjonsproblemer Det opprinnelige traumet kan bli reaktivert gjennom kroppslige og følelsesmessige assosiasjoner. Dette kan skje ut fra rent fysiske sensasjoner, som ved fysisk berøring, eller visuelle assosiasjoner, som synet av penis eller av mannekroppen, lukten av sæd eller berøring av brystvorter. A: Hadde vanskelig for å kjenne lyst i kroppen. Var ikke «med» på seksualiteten som de har nå. Kroppen gikk for egen maskin. Husket ikke at hun kjente vellyst. Hun hadde mye smerter i kroppen. Gikk til psykomotorisk behandling i flere år. Hun hadde dissosiert under overgrepene, og koblet ikke problemene til overgrepene. G: Var over femti år før han fortalte noen om sin overgrepshistorie. Han følte ubehag og trakk seg unna når kjæresten berørte brystvortene hans. I gjennomgang av traumehistorien kom det frem at overgriper rutinemessig hadde sprøytet sæd over brystet hans, for så med penis å gni sæden ut omkring brystvortene. Reisningsproblemer. Opplevde at kroppen nektet å være med i seksualiteten som han ønsket. Seksuelle problemer på det kognitive plan Forstyrrende hukommelsesbilder Påtrengende og ubehagelige minnesbilder (flashbacks) Gjentakelse av traumeopplevelsen ved at seksualitet blir negativt fortolket og opplevd også i nåtid Vonde hemmeligheter Er det vanskelig å integrere overgrepsopplevelsene, blir ofte ikke bare selve overgrepet borte, men også hele perioder av livet. Mange forteller i terapi at de ikke husker noe fra barndommen. Når vi går inn på historien, viser det seg ofte at hukommelsesbilder dukker opp, slik at den personlige historien blir mer og mer komplett, men fremdeles kan selve overgrepshistorien være utilgjengelig. Overgrepene kan dukke opp som flashbacks, som ubehagelige usammenhengende bilder av overgrep. J hadde siden hun var 11 år vært behandlet for tvangstanker og tvangshandlinger. I perioder var hun relativt lite plaget av slike tanker og handlinger, men det var en tendens til forverring i forbindelse med forelskelse og seksualitet. Da hun ble 17 år gammel begynte hun å fortelle at hun ikke ønsket å bli 18 år. Hun hadde ikke lyst til å bli voksen fordi hun følte at det var så mye hun ikke hadde fått gjort i barndommen. Som terapeuter oppmuntret vi familien til å gjøre hyggelige ting sammen. Det viste seg for eksempel svært vellykket å dra på hytteturer, der J boltret seg sammen med sin fire år yngre bror. J søkte til sitt gamle soverom i nærheten av resten av familien. Hun hadde også mye angst og søkte trygghet gjennom kontakt med foreldrene. I denne perioden begynte J å huske overgrep fra barnehagen, fra hun var tre år gammel. Hun vegret seg først i forhold til minnene, som hun gråtende fortalte til mor. Etter hvert kom flere bilder, men de var uten mening, bare fragmenter av bilder og kroppslige fornemmelser. De var forbundet med sterkt ubehag, og var seksuelt ladete. Foreldrene opplevde datterens opplevelser som forståelige i forhold til hennes senere reaksjoner på den samme barnehagen, den førskolelæreren det dreide seg om, og hennes senere angst i forhold til å gå inn i fremmede situasjoner uten foreldrenes tilstedeværelse. K: Orket ikke se sammenhenger. Hun hadde problemer med å se kontinuitet i en historie, hun vil helst se erfaringer i fragmenter. Kunne ikke fortelle sin egen historie. Problemer med å integrere ulike nivåer av hukommelsen Selv i en ikke-klinisk populasjon, eller hos klienter som ikke har vært utsatt for overgrep, ser vi mange problemer i forhold til å integrere kroppslige, følelsesmessige og kognitive aspekter av seksualiteten. Vi lever i en kultur som er lite behjelpelig i forhold til å lære om og utvikle egen seksualitet på en åpen og positiv måte. Slik sett vil mange av oss belastes av tilbakeholdstraumer, der vi opplevde noe sterkt som vi samtidig forsto at vi ikke skulle snakke om. Personer som kommer til terapi har en unik anledning til å utforske og lære om områder som resten av kulturen forholder seg taus eller avvisende til. Dette er en taushet og en avvisning som i seg selv og for alle representerer en gjentakelse av tilbakeholdstraumet. Vi er i et felt som er felles for alle mennesker, men hvor smerten hos den enkelte blir den motiverende faktor i forhold til å iverksette traumebehandling. I dette perspektivet kan en se hukommelse som en ressurs som hvert enkelt individ forvalter i tråd med sin egen følelseshusholdning. Problemer som oppstår når den som har vært gjenstand for overgrepet er mann En samlet vurdering av overgrepshyppighet tilsier at omtrent 15% av alle kvinner har vært utsatte for seksuelle overgrep, mens tallene for menn ligger i området 5 14% (Gianotten, 2002). Et traume er et traume, og er det komplekst vil det legge grunnlag for komplekse problemer, uansett hva slags kropp eller kjønnsopplevelse den misbrukte måtte ha. Kulturelt sett er det imidlertid en forskjell mellom kjønnsmajoritetene. Vi kan se en Vi lever i en kultur som er lite behjelpelig i forhold til å lære om og utvikle egen seksualitet på en åpen og positiv måte gradering av tilbakeholdstraumet fra det som gjelder oss alle i en kultur som er taus omkring seksualitet, gjennom personer som har lidd seksuell overlast og pålegger seg selv taushet i forhold til dette, til dem som i kraft av kjønn er pålagt en ytterligere barriére i forhold til å la sine erfaringer komme til uttrykk: «Gutter gråter ikke», «Gutter er tøffe», «Gutter er sterke». Det oppstår et tillegg tidsskrift for norsk psykologforening

8 Konklusjon I vår kliniske praksis har vi i løpet av de siste fire-fem årene i økende grad blitt oppmerksomme på seksuelle problemers sammenheng med tidlige traumeopplevelser, og nødvendigheten av å integrere erfaring fra traumebehandling i seksualterapi. Det er ca. tyve år siden at betraumer og seksualitet til det alminnelige tilbakeholdstraumet hos gutter/menn som har vært gjenstand for seksuell overgrep. På den ene siden er de gutter/menn, og det gir mindre kulturell anledning til å snakke om følelsene sine. I tillegg oppleves det enda mer skamfullt ikke å ha vært i stand til å stå imot, si nei, eller slå tilbake. Overgripere er oftere menn enn kvinner. Det gir gutten/mannen et tilleggsproblem. Han kan føle usikkerhet i forhold til egen seksuell orientering. Så lenge samfunnet er heterosexistisk i den forstand at heteroseksualitet rangeres som bedre enn homoseksualitet, vil dette representere en tilleggsbelastning. Det er viktig at menn som har vært gjenstand for overgrep får sin plass i beskrivelser av seksuelle traumer, ellers bidrar vi til bekreftelse og reaktivering av tilbakeholdsproblemet. Parproblemer Man kan velge en partner som ikke er seksuelt truende: Parforhold kan paradoksalt nok baseres på manglende seksuell tiltrekning, fordi det da blir lettere for den som har vært utsatt for seksuelle overgrep å ha kontroll. I behandling av personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep, kan vi se at vedkommende kan etablere et positivt forhold til egen seksualitet, men ikke i forhold til den partneren de i utgangspunktet har valgt seg. Kåtheten kan oppleves som uttrykk for overgripers seksualitet: Den som har vært utsatt for overgrep frykter både sin egen og partners kåthet, fordi den identifiseres med negative opplevelser. Det er ikke mulig å kjenne at kåtheten kan stå i en positiv seksuell sammenheng, og alle tilløp til seksuell tenning avverges. Partnerens spontanitet kan diskvalifiseres: Partneren lærer å passe seg, lærer å se på sin egen seksualitet som truende og farlig for den andre. Hans/hennes tenning og lyst blir oppfattet som et krav, istedenfor som uttrykk for normal kåthet og tiltrekning. Partner kan bli gjort til potensiell overgriper: I mange tilfeller har partneren vanlig seksuell tenning, mens den som har vært utsatt for overgrepstraumet opplever den samme seksualiteten som farlig. Da vil det i samspillet mellom de to være vanskelig å skille mellom hva som er normal og positiv seksuell kåthet og hva som er overgrep. Mange partnere opplever at de blir oppfattet som overgripere når de presenterer sin seksuelle lyst, og lærer seg å holde igjen på denne. En del menn resignerer seksuelt i slike situasjoner, og utvikler en form for reisningssvikt som vi har kalt resignert penis syndrom (RPS). Overdreven respekt for overgrepstraumet En del par går inn på avtaler om at seksuell kontakt skal baseres på kvinnens initiativ (om offeret er en kvinne). Dette innebærer at mannen (dersom partner er en mann) må forholde seg så passiv som mulig. Kvinnen på sin side opplever et press om å mobilisere seksuell lyst. Det klarer hun ikke, fordi kåthet er forbundet med overgrep. Konsekvensen er i mange tilfeller total mangel på fysisk kontakt, eller at kvinnen bruker sin erfaring med å koble ut egne følelser for å kunne tilfredsstille mannen. Dette opprettholder selvfølgelig traumet. Adam og Eva er et par som tok kontakt etter at Eva i flere år har gått i individualterapi på grunn av seksuelle overgrep i barndommen. Eva hadde blitt seksuelt misbrukt av sin far, og hun brukte lang tid på å gjennomgå dette, både i forhold til familie, venner og terapeuter. Adam og Eva fungerte godt som par sosialt, i forhold til barn, i forhold til å administrere livet generelt, og de var gode kamerater. Problemet var at de bare kunne ha god sex ca. en gang i måneden, «når alle hormonene sto i den mest mulig gunstige posisjon», som Eva uttrykte det. Dersom hun merket den minste ulyst, opplevde hun straks seksualiteten som et overgrep. I enkelte tilfeller klarte hun også å dissosiere, slik at hun kunne stille kroppen sin til disposisjon, uten at hun involverte seg selv eller sine følelser. Dette var lite tilfredsstillende for begge parter. Vi brukte lang tid på å komme frem til at vi skulle iverksette seksualterapi. Det var allerede avgjort at paret skulle ha to terapeuter, for å kunne ivareta begges interesser best mulig under veis. Selv om problemene deres sannsynligvis var svært påvirket av Evas barndomsopplevelser, hadde de utviklet et samspill som opprettholdt og forsterket problemene. Dermed fikk også Adam et ansvar. Han hadde for eksempel en tendens til å være uklar i forhold til grenser. Adams forsvar var å trekke seg tilbake og gjøre seg følelsesmessig utilgjengelig. Eva foretrakk et tydelig og klart språk, mens Adam kunne bli ullen i sine uttrykk. Partneren innstiller sin seksualitet etter den andres problemer Som partner til en person som har opplevd seksuelle overgrep, kan det være vanskelig å tolke signalene som blir gitt som del av et seksuelt samspill. Projektiv identifikasjon kan bidra til at partneren faktisk går inn i overgriperens rolle. Vi har opplevd noen eksempler på slike parforhold, der de som har vært gjenstand for overgrep søker hjelp fordi de ikke klarer å frigjøre seg fra misbruksforhold. Mange partnere opplever at de blir oppfattet som overgripere når de presenterer sin seksuelle lyst Det viser seg ofte at de har en historie av misbruksopplevelser bak seg. For en del partnere oppleves det som skremmende å bli oppfattet som overgriper. Dette kan uttrykkes helt eksplisitt: I s partner:... jeg er redd for å bli oppfattet som overgriper når jeg har sex med henne,... jeg velger å holde tilbake mine seksuelle behov, jeg er redd for å vise at jeg har lyst på sex,... jeg er svært tilbakeholdende med å vise henne min kåthet. 8 tidsskrift for norsk psykologforening

9 traumer og seksualitet handlere som en del av almenheten for alvor ble oppmerksomme på seksuelle overgrep som en type erfaring som preget mange av klientene som kom til behandling for psykiske og somatiske problemer. Man har i disse tyve årene utviklet kompetanse i forhold til å behandle selve overgrepstraumet. De parene som har kommet for å få hjelp med sine seksuelle problemer, har ofte vært i behandling i flere år før de kommer til behandling for seksualitetens skyld. Som regel har denne behandlingen fokusert på den som har vært utsatt for overgrep, og vedkommende kan være grundig lei av å bli oppfattet som «årsak» til alle problemene i ekteskapet og i seksuallivet. I de tilfeller de har vært i parterapi, har de ofte opplevd at terapeutene bare har fokusert på kommunikasjon mellom partene. Noen av våre par har nærmest «bachelor-grad» i mestring av ekteskapelige konflikter. Vi opplever som terapeuter at den evnen til å reflektere og sette ord på følelser som mange av disse parene har, har vært uvurderlige for oss i forhold til å kunne forstå all den smerte som preger livene til tilsynelatende velfungerende mennesker, og til å kunne jobbe frem kompetanse i forhold til å møte dem. Vi vil i neste artikkel (Almås & Benestad, i trykk) beskrive terapeutiske erfaringer basert på par vi har hatt i terapi de siste årene, der seksuell traumatisering har vært en viktig del av problemene med egen seksualitet. Referanser Almås, E., & Benestad, E. E. P. (2003). Behandling av seksuelle problemer hos personer som har opplevd seksuelle traumer. Del 2: terapeutisk tilnærming. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, i trykk. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: APA. Cameron, A. (1990) Barn av sitt folk. Oslo: Tiden Norsk Forlag. Feldman, H. A., Goldstein, I., Dimitrios, G., Hatzichristou, Krane, R. J., & McKinleay, J. B. (1994, January). Impotence and its medical and psychological correlates: Results of The Massachusetts Male Aging Study. The Journal of Urology, 151, Gianotten, W. (2002). Forelesning ved Høgskolen i Agder, Hertoft, P. (1987) Klinisk sexologi (3. utg.). København: Munksgaard forlag. Van der Kolk, B., McFarlane, A. C., & Weisæth, L. (1996). Traumatic stress. The effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: The Guilford Press. Kaplan, H. S. (1974). The new sex therapy. New York: Brunner/Mazel. Master, W. S., & Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little Brown and Company. Elsa Almås Grimstad MPAT-Institutt Storgaten 42, 4876 Grimstad Tlf E-post elsa.almaas@sexologi.com tidsskrift for norsk psykologforening

10 Fagartikkel tekst Anne Vaglum BUP-seksjon, Rikshospitalet Barn med leddgikt og psykologisk behandling Det psykologiske bidraget i arbeid med syke barn bør styrkes. Barn med leddgikt kan trenge hjelp i forhold til smerter, angst og etterlevelse av behandling. Leddgikt er en fellesbetegnelse på en gruppe alvorlige lidelser som medfører smerter, stivhet, redusert allmenntilstand, i blant med feber, og nedsatt bevegelighet. Hvert år rammes ca. 100 barn og unge i alderen 0 16 år i Norge, årlig insidens på per barn og estimert prevalens på per barn (Flatø et al., 2002). Sykdommen innebærer en stor påkjenning for barnet og familien. Det er ikke uvanlig at ledd (eller andre organer) blir permanent skadet. Den medisinske behandlingen er derfor omfattende. Barnet må følge et behandlingsopplegg med medisiner som tabletter og/eller injeksjoner. Deler av behandlingen kan ha bivirkninger som kvalme, vektoppgang og hemning av lengdeveksten. Hos mange barn er det i forløpet nødvendig å tappe leddvæske og gjøre kirurgiske inngrep. Behandlingen omfatter også fysioterapi, ergoterapi og trening. Noen pasienter blir helt friske etter kort tid. Andre har en aktiv sykdom i mange år, mens andre igjen veksler mellom gode perioder og tilbakefall. Det har lenge vært klart at syke barn bør behandles under hensyntagen til psykologiske, sosiale og biologiske faktorer (Engel, 1977). Vandvik og Høyeraal (1993) gjennomgikk litteraturen, og beskrev en biopsykososial modell for behandling av reumatiske lidelser hos barn hvor psykologiske faktorer inngår som modifiserende variabler. De konkluderte med betydningen av en flerfaglig tilnærming, og at det psykologiske bidraget i arbeidet burde styrkes. Det har tatt tid å omsette modellen i klinisk praksis. Ti år etter denne oppsummeringen er det derfor av interesse å se nærmere på hvordan man i praksis bruker en psykolog på en barnereumatologisk avdeling. Hva er henvisningsproblemene, hvilke problemer avdekkes etter utredning, og hvilke tiltak er aktuelle? Hvilken kompetanse trenger en psykolog i arbeidet med barn med leddgikt? Jeg arbeidet i flere år som psykologen i det flerfaglige teamet på Seksjon for Reumatologiske Sykdommer (SRS) på Rikshospitalet. Jeg har i en egen undersøkelse av disse problemstillingene tatt utgangspunkt i et materiale fra denne institusjonen. Barneleddgikt og psykologiske faktorer Stress og forløp Det har vært fremmet en hypotese om at stress kan predikere prognosen ved barneleddgikt. Vandvik, Fagertun og Høyeraal (1991) undersøkte 106 barn og ungdom 1 17 år gamle, innlagt ved Oslo Sanitetsforenings Reumatisme sykehus, ved debut av sykdommen og etter 16 måneder med hensyn til prognose i forhold til biopsykososiale faktorer. De fant at livshendelser, psykososial fungering (CGAS skåre (Schaffer et al., 1985) og kroniske familiebelastninger var knyttet til dårlig prognose på kort sikt. I Aasland, Flatø og Vandviks (1997) oppfølgingsstudie ni år senere av 72 av de samme pasientene, fant man at kroniske familiebelastninger predikerte psykososial funksjon hos pasienten, mens sykdomsgraden var uavhengig av psykososiale faktorer som familiestress. Jarowski (1993) konkluderte imidlertid sin gjennomgangsartikkel med at sykdommens alvorlighetsgrad, barnets funksjonstap, oppfatning av leddgikten, selvbilde, foreldres nivå av emosjonelle vansker, familiestress og sosial støtte var viktige faktorer i forløpet. Betydningen av smerte For barn med leddgikt kan smerte være en følge av betennelser, leddforandringer, bivirkninger av medisiner eller behandling, men preges også av affektive og kognitive forhold. Smerte kan påvirke barnets allmenntilstand, overskudd og i hvilken grad barnet klarer å gjennomføre anbefalt trening, noe som igjen påvirker prognosen. Beals, Holt, Keen og Mellor (1983) fremsatte en hypotese om at ulik alder vil medføre forskjellige attribusjoner av smerte og dermed ulik smerteopplevelse hos barn. Vandvik og Eckblad (1990) studerte 57 barn i alderen 7 16 år innlagt på reumatologisk avdeling, og fant ingen forskjell mellom alder, kjønn eller diagnosegruppe. Barnas smertepresentasjon korrelerte statistisk 10 tidsskrift for norsk psykologforening

11 barn med leddgikt signifikant med deres egen og foreldrenes vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad, men ikke med legens. Sykdomsforståelse er således knyttet til smerteopplevelsen og bør være et viktig tema i smertebehandlingen. Kuis et al. (1998) konkluderte med at smerte hos barn påvirkes av rollemodeller, betinging og media, og må forstås innenfor en ramme der en ser på en kombinasjon av somatosensoriske faktorer, atferdsaspekter og miljøpåvirkning. I en oversiktsartikkel av McGrath og McAlpine (1993) gjennomgås psykologiske perspektiver på opplevelse av smerte hos barn. Faktorer som kognisjon, mestringsstrategier, evne til å kommunisere smerte, frykt, temperament og personlighet er viktige faktorer i barns persepsjon av og reaksjon på smerte. Hos barn med leddgikt vektlegger de barnets opplevelse og forståelse av smerten, forventninger om smertelindring, opplevd kontroll og evne til å bruke strategier for mestring av smerte. De voksnes opplevelse av smerte er også viktig. I familier som skåret høyt på emosjonelle uttrykk og nærhet, og som vektla uavhengighet og intellektuell orientering, rapporterte barna mindre smerte (Moos, 2002). Skolestress, kroniske familievansker, lavere utdanningsnivå hos foreldre, og foreldre med muskel- og skjelettsmerter er også forbundet med høy grad av smerte hos barnet (Aasland et al., 1997). Etterlevelse av behandling Faktorer som påvirker etterlevelse av behandling kan deles i karakteristika ved behandlingsregimet, ved sykdommen og pasient/familievariabler (Kroll, Barlow & Shaw, 1999). Sentralt er faktorer som trygghet overfor behandleren, foreldres holdninger til helse og sykdom, og barnets utviklingsnivå (Pitts, 1991). Til tross for negative konsekvenser, som økte symptomer, komplikasjoner, senskader, skolefravær og økte kostnader på sikt, velger omlag 45 50% av pasientene med barneleddgikt eller deres foreldre å ikke følge anbefalt behandling (Kroll et al., 1999; Lemanek, Kamps & Chung, 2001). Mange barn opplever regimene som hindringer i dagliglivet, og som noe som skiller dem negativt ut. Enkelte barn opplever ikke behandlingen som effektiv, og det kan oppstå «lært hjelpeløshet» (Seligman, 1975). Personlig stil vil også virke inn. Noen møter utfordringer med unngåelsesatferd, mens andre går aktivt på og har behov for selv å ha kontrollen. Foreldre får ofte en rolle som påminnere om sykdommen og behandlingen, og de får skyldfølelse for at barnets uavhengighet settes på prøve. Det er individuelle og kulturelle forskjeller i opplevelsen av sykdommens mening. Familienes mestringsstrategier og grad av nærhet påvirker etterlevelse (Kroll et al., 1999). Noen støtter seg på behandlernes vurderinger, andre tror at bare Gud eller «skjebnen» kan bidra med endringer. Dette kan være et uttrykk for ulik «locus of control» (Rotter, 1966). Når det gjelder å øke etterlevelse, har nyere studier prøvet ut tiltak i form av atferdsstrategier som belønning eller positive verbale tilbakemeldinger, og psykoedukative metoder med informasjon om sykdommen, medisiner og bivirkninger (Lemanek et al., 2001). Sekundære psykologiske vansker Barn med kroniske sykdommer har generelt høyere forekomst av psykososial mistilpasning enn friske barn (Lavigne & Fayer-Routman, 1992). Generelt er barns angst i forbindelse med sykdom forbundet med mødres angst (Eiser, 1985). Hos enkelte barn med leddgikt kan sykdomsfaktorer forstyrre normale aktiviteter og dagligliv, og påvirke familiens liv på mange områder. Litteraturen viser imidlertid motstridende resultater hva angår psykososiale variabler når grupper av barn med leddgikt sammenlignes med jevnaldrende, friske barn (Noll et al., 2000). Undersøkelser med spørreskjema finner oftest at gruppen av barn med leddgikt er som andre barn psykologisk sett, mens andre studier finner mer depresjon, lav selvfølelse og vansker som skyhet, passivitet og forstyrret foreldre barn-relasjon. Forskjellene kan skyldes små og ikke-representative utvalg, eller at de fleste studiene er retrospektive. Vandvik (1990) fant i sin studie ved debut/første innleggelse at 50% av barna tilfredsstilte de diagnostiske kriteriene for psykiske lidelser, i første rekke milde vansker av internaliserende type som angst og affektive symptomer (42%). Dette PSYCHOLOGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH RHEUMATOID ARTHRITIS What is the psychologist s role in the treatment of juvenile arthritis? This article discusses research literature related to psychological aspects of rheumatoid arthritis. The author then presents the results of a study of a sample of children (N = 31, age: 2 17 years) referred from the Rheumatology Department of the National Hospital, to the Child Psychiatric Liaison Service. Five areas related to different psychological problems were identified: emotional disturbance, pain, non-adherence, family problems and interaction problems with parents. Half of the sample qualified for an ICD-10 diagnosis. Many of the children also displayed serious problems related to scholastic performance and social functioning. Psychologists involved in this study utilized play therapy, cognitive therapy, family therapy and hypnotherapy. They required a wide-ranging competence related to diagnostic procedures and methods of consultation. er hyppigere enn i barnebefolkningen. Atferdsforstyrrelser av eksternaliserende karakter var underrepresentert, men hyppigheten av alvorlige psykiske lidelser var som ellers i barnebefolkningen (6.6%). Aasland og medarbeidere (1997) fant ni år senere at de samme barna som gruppe hadde mindre symptomer enn ved sykdomsdebut, og pasient og familienes mestringsstrategier fungerte for de fleste. Jarowski (1993) oppsummerte at barn med leddgikt generelt ser ut til å ha mindre fritidsaktiviteter og dårligere selvbilde enn andre barn. Det har vært skrevet mye om ungdomstiden for barn med leddgikt (Sathananthan & David, 1997). Kronisk syk ungdom trenger mer foreldrestøtte enn vanlig. Mange unge opplever det som overbeskyttelse (Aasland, Nøvik, Flat & Vandvik, 1998). Sosial tilbaketrekning som følge av opplevelsen av å skille seg negativt ut, sammen med høyere skolefravær på grunn av innleggelser, øker risikoen for sosial skjevutvikling. I behandlingen er det vesentlig å la ungdommen gradvis selv ta ansvar for oppfølging og å støtte realistiske fremtidsutsikter. Studier i forhold til familiefaktorer ved barneleddgikt har generelt mange svakheter, men undersøkelsene til Vand- tidsskrift for norsk psykologforening

12 barn med leddgikt vik og medarbeidere (Vandvik 1990; Vandvik & Eckblad, 1990; Vandvik, Fagertun & Høyeraal, 1991; Vandvik, Høyeraal & Fagertun, 1989) har store utvalg familier som er rekruttert tidlig i forløpet av sykdommen, og har konklusjoner som sammenfaller med engelske arbeider på samme tid. Vandvik og Eckblad (1991) fant at 50% av mødrene rapporterte symptomer som tristhet og angst ved barnets første innleggelse, men symptomene korrelerte ikke med alvorlighetsgrad av barnets leddgikt. To av tre familier rapporterte kroniske helseproblemer hos foreldrene, ekteskapskonflikter eller mangel på sosial støtte i nettverket. Mødrenes emosjonelle tilstand og kroniske familievansker var statistisk signifikant bedre ni år etter, og på de fleste områder fungerte familiene til pasientene like godt som kontrollfamiliene (Aasland et al., 1998). Perioder med separasjon fra foreldre i forbindelse med syke søskens innleggelser, og en opplevelse av at den syke blir forfordelt, er utfordringer for friske søsken, som kan utvikle emosjonelle vansker (Reisine, 1993). Nyere studier hevder imidlertid at mange unge og familiene deres tilpasser seg sykdommen, og opprettholder god psykisk helse og psykososial tilpasning (Huygen, Kuis & Sinnema, 2000; Noll et al., 2000). Diskusjon Samlet ser det ut til at kronisk stress har størst betydning for barnas psykososiale utvikling, mindre for leddsykdommen. Kartlegging av opplevd stress på ulike livsområder, opplæring i teknikker for stressmestring, og tiltak for å redusere mengden av livsbelastninger, kan derfor like fullt være en viktig del av psykologens arbeid. Litteraturen viser at smerte er et viktig område for psykologisk diagnostikk og behandling hos barn og unge med leddgikt. Psykologen kan bidra med bred psykologisk utredning av barnet rettet mot smerteopplevelse, sykdomsforståelse, opplevelse av kontroll over smerten, og ved å intervenere med ulike strategier for smertemestring, for eksempel avslapningsteknikker og hypnoterapi (Olness & Kohen, 1996; Wormnes 2003). Min egen kliniske erfaring er også at utforsking av og arbeid med nyansering av negative følelser knyttet til ulike livsområder og nyansering av fornemmelser i kroppen er viktig i arbeid med barn og unge som lever med smerter. Det å utvikle et verbalt språk for følelser og fornemmelser kan være med å redusere graden av smerteopplevelse hos barn og unge med kronisk sykdom. Det er flere psykologiske faktorer som påvirker etterlevelse av behandling, og som kan være mål for psykologiske intervensjoner. Psykologen kan bidra med å kartlegge pasientens og familiens sykdomsoppfatning og forståelse av hensikt og effektivitet av behandling. Dessuten kan psykologen bidra med individuelt tilpassede psykoedukative og atferdsterapeutiske strategier i behandlingsopplegget for leddgikt. Smerte er et viktig område for psykologisk diagnostikk og behandling Litteraturgjennomgangen viser at det er uklart om barn og ungdom med leddgikt skiller seg ut fra normalbarn som gruppe når det gjelder individuelle psykologiske variabler som psykiske lidelser, forstyrrelser i selvbilde, emosjonelle problemer og sosiale aktiviteter. Det å leve med kronisk sykdom generelt stiller krav til barnet om å følge behandlingen, ta hensyn til sykdommen, og tåle fravær fra skole og fritidsaktiviteter. Det som kjennetegner belastningene ved leddgikt spesielt i forhold til mange andre kroniske sykdommer, er smerter og det å skille seg ut i utseende som følge av leddforandringer, vektoppgang, veksthemming, bevegelseshemming og lignende. Ikke alle barn og unge med leddgikt utvikler psykologiske vansker av dette, men i enhver pasientgruppe med barneleddgikt har noen psykososiale problemer. I følge litteraturen vil det særlig være sosial isolasjon og psykiske vansker med symptomer av internaliserende type vi kan forvente å møte. Disse vil i større eller mindre grad være knyttet til leddgikten. Psykologen kommer i kontakt med dem som har psykososiale vansker. Hos disse vil det være viktig å vurdere hvilken sammenheng det er mellom barnets leddgikt og de psykososiale problemer. Her kan psykologen bistå med diagnostikk, behandling og forebyggende tiltak både ved oppstart og etter en tid. Psykoterapi knyttet til selvbilde og emosjonelle forhold som angst og depressive plager er særlig psykologens arbeidsoppgaver. Også foreldre og søsken kan få sekundære psykologiske vansker, og kan trenge psykologisk hjelp. Avgjørende for hvilke familier som får vansker, ser ut til å være faktorer som emosjonelt klima i familien, kvaliteten av parforholdet og støtte i det sosiale nettverket. Ofte må psykologen møte barnets vansker i et familieperspektiv og sikre at teamet for øvrig gjør det samme. Psykologens kliniske oppgaver For å undersøke nærmere psykologens oppgaver i forhold til det flerfaglige teamarbeidet rundt barn med leddgikt, har jeg gjennomgått journalene til alle pasienter henvist til BUP-seksjon på Rikshospitalet fra Seksjon for reumatiske sykdommer i en periode på 11 måneder i år Hensikten var å besvare følgende spørsmål: 1. Hvorfor blir barn med leddgikt henvist til psykolog? 2. I hvilken grad er henvisningsgrunnene forbundet med leddgikt? 3. Hvilke psykologiske vansker finner man etter utredning? 4. Hvilke behandlingstiltak er aktuelle? 5. Hvilken kompetanse trenger psykologen i arbeid med pasient og familie? Utvalg I de 11 månedene var 209 (142 jenter og 67 gutter) barn og unge i alderen 1 18 år innlagt ved Barne- og ungdomsseksjonen (BUS) (medianalder ti år, gjennomsnittsalder 8,6 år). Av disse ble i perioden totalt 31 pasienter (15%) henvist til BUP (11 gutter og 20 jenter, alder 2 17 år, medianalder ni år, gjennomsnittsalder 11 år). Tyve (2/3) av pasientene hadde diagnosen barneleddgikt, seks hadde andre mer sjeldne reumatologiske tilstander og fem var innlagt for utredning for mer uklare tilstander med smerte, stivhet og tretthet. Seks pasienter ble henvist ved sitt første behandlingsopphold ved BUS, fem ved sitt andre opphold og 20 (2/3) hadde vært til behandling ved BUS i en 12 tidsskrift for norsk psykologforening

13 barn med leddgikt årrekke. For 21 av de henviste pasientene var psykologen selv hovedbehandler fra BUP, for ti var en annen fra BUP hovedbehandler (syv hos barnepsykiater og tre hos annen psykolog). Utredning Når en klient blir henvist til BUP av revmatolog, gjøres det en vurdering av barnet og eventuelt av familie- og sosiale forhold. Utredningen av barnet er gjerne psykologens oppgave. Da brukes metoder som semistrukturerte intervjuer, lekeobservasjon og ulike typer spørreskjemaer og screeninginstrumenter avhengig av problemstilling. I noen tilfeller intervjuer vi barnet med semistrukturert intervju (Childrens Assessment Scedule (CAS; Hodges, 1987), gjennomfører foreldresamtaler, og barn/ ungdom, foreldrene og eventuelt klasestyrer fyller ut spørreskjemaer (Achenbach, 1991; YSR, CBCL og TRF). Vi kartlegger barnets evnenivå med WISC-R. Valg av metoder avhenger av problemstilling og ressurser. Resultater I alt 11 av de 31 pasientene var henvist til BUP for depressive symptomer. Tilleggsproblemer hos en eller flere var skolevansker, smerte, familievansker, manglende etterlevelse eller negative livshendelser. Fem pasienter var henvist for angstsymptomer. En hadde tilleggsproblem skolevansker og en familievansker. Hos fire var smerte oppgitt som hovedproblem. Alle hadde skolevansker og to familievansker som tilleggsproblem. Fire pasienter var henvist for manglende etterlevelse som eneste problem. En pasient var henvist for tvangssymptomer og depressive plager som tilleggsproblem. For fire av barna var hovedårsak til henvisningen foreldrenes reaksjoner på barnets sykdom. Samspillsvansker mellom barn og foreldre var oppgitt som hovedproblem i to saker, en hadde også skolevansker. Henvisningsproblemene I 17 (55%) av sakene beskrev henviser de psykologiske vanskene som direkte knyttet til livet med leddgikt. Dette gjaldt alle de fem pasienter henvist for angst, fire henvist for depressive symptomer, fire henvist for familieproblemer, og alle fire henvist for manglende etterlevelse. Etter utredning vurderte vi at 11 (ca. 1/3) av barna hadde psykososiale vansker primært knyttet til leddgikten. Psykologiske vansker I sju saker bekreftet vår undersøkelse problemer på området som var nevnt i henvisningen, mens vi i 24 saker (3/4) avdekket en eller flere tilleggsvansker. Hos åtte barn fant vi i tillegg samspillsvansker mellom barn og foreldre, hos åtte foreldre- eller familievansker. Seks av barna strevde i tillegg med sosial tilbaketrekning, fem med skolevansker, to med depressive og to med angstsymptomer. Ett barn hadde en alvorlig utviklingsforstyrrelse. Fem barn ble ikke vurdert individualpsykologisk. Bakgrunn for dette var at problemet ble presentert som et samspillsproblem eller et foreldreproblem, eller at vi hadde liten tid til rådighet. Av de resterende 26, fikk 18 (55%) en ICD-10 diagnose på akse I. Alle fem pasienter henvist for angst fikk en angstdiagnose. Blant de 11 som var henvist med depressive symptomer, fikk fire diagnosen depresjon, to diagnosen angst/ depresjon og fire tilpasningsforstyrrelse. To fikk diagnosen opposisjonell atferdsforstyrrelse og en tvangslidelse. Når det gjelder avvikende psykososiale forhold (akse V i ICD-10) fant vi avvikende sider ved oppdragelsen hos seks barn, for fire avvikende relasjoner i familien og hos fire annen sykdom i familien. For fire av barna var de psykososiale belastningene i familien knyttet til barnets sykdom. To barn levde med kroniske mellommenneskelige belastninger, to med avvikende nærmiljø og en med inadekvat kommunikasjon i familien. Med hensyn til global vurdering av barnets psykososiale funksjonsnivå (akse VI på ICD-10), hadde 12 lettere eller moderat forstyrrelse, og fire alvorlig sosial forstyrrelse. Tiltak I ti saker ble det ikke satt i verk tiltak utover utredende eller rådgivende samtaler. Tre barn fikk korttidsterapi for sprøyteangst med atferdsterapeutiske og kognitive teknikker. Tre barn fikk korttids kognitiv terapi for depressive lidelser. Ett barn fikk støtteterapi i kombinasjon med medikamentell behandling av en tvangslidelse. Med tre barn ble det arbeidet med mestring av smerte med hypnoterapeutiske teknikker (Olness & Kohen, 1996). Disse fikk opplæring i autogen trening, avslapning eller selvhypnose. I de fleste sakene var pasientens selvstendighetsutvikling i fokus. I de sakene hvor barnet fikk individualbehandling var foreldresamtaler en naturlig del av behandlingen. I 11 av sakene fikk foreldrene et begrenset antall rådgivende samtaler omkring grensesetting, søskensjalusi og sortering av egne og barnets tapsopplevelser i forbindelse med sykdommen og hvordan støtte barnet med smerteplager og under smertefulle behandlingsprosedyrer. I en sak fikk et søsken terapi ved seksjonen. I åtte var psykologen konsulent i forhold til hvordan personalet kunne håndtere utfordringer i avdelingen med pasient og familie. I syv saker var kontakt med klassestyrer både en del av utredning og tiltak. I fire saker var det allerede igangsatt tiltak lokalt. I 12 av sakene var nytt tiltak lokalt nødvendig, ett var tiltak for foreldrene alene. Åtte barn ble henvist PPT, fem til lokal BUP, en til helsesøster. To av mødrene ble henvist til poliklinikk innen psykisk helsevern. I fire av sakene dro teamet fra BUP ut på ansvarsgruppemøte lokalt. Man sendte ny bekymringsmelding til barneverntjenesten i en sak. Diskusjon Litteraturgjennomgangen viste at blant barn med leddgikt vil en del trenge psykologisk utredning og hjelp. Blant de barn som var innlagt ved BUS i undersøkelsesperioden ble hvert barn (15%) henvist til BUP-seksjon. De hadde noenlunde den samme fordeling på kjønn og alder som totalpopulasjonen av pasienter. Bare en femtedel var første gangs innlagte. Dette kan bety at flere gangs innlagte kanskje har mer problemer og derfor lettere kommer til psykologen. De kan være en gruppe barn med mer alvorlig somatisk sykdom som medfører mer belastning generelt, eller det kan være uttrykk for at det tar tid å få tak i de psykososiale problemstillingene. En tredjedel hadde hatt kontakt hos BUP-seksjon tidligere, men man hadde ikke kommet i posisjon til å utrede eller sette i verk tiltak. Dette kan skyldes tidsskrift for norsk psykologforening

14 barn med leddgikt manglende tidsrammer i forhold til bred psykososial diagnostikk. Styrken ved undersøkelsen er at den omfatter alle barna i en bestemt tidsperiode, men det er få pasienter, og man bør være forsiktig med å generalisere antallet og den relative fordeling av de ulike henvisningsgrunnene og diagnoser. Materialet er representativt for typer av problemer som psykologen må forholde seg til. Fordi psykologtilbudet på BUS er godt etablert er det rimelig å anta at det er en lavere terskel for henvisning til psykolog inne på Rikshospitalet enn andre steder i landet. Likevel ble ingen henvisning vurdert som unødig. Det kan ikke utelukkes at med større kapasitet hos psykolog, ville flere blitt henvist. I tiden etter undersøkelsen har vi sett en økning i henvisninger til BUP-seksjon fra BUS. Henvisningsproblemer og diagnoser falt i hovedsak i fem grupper: (1) barnet hadde en psykisk lidelse som trengte behandling, (2) barnet strevde mer enn vanlig med smerter, (3) barnet strevde med å gjennomføre leddgiktbehandlingen, (4) familien hadde store problemer i forholdet til barnets sykdom eller på annen måte, og (5) samspillsproblemer mellom barn og foreldre. De fleste av barna hadde flere vansker enn det problemet de var henvist for. Dette var i første rekke familievansker, samspillsvansker mellom foreldre og barn og skolevansker. Elleve barn (1/3) hadde psykologiske problemer knyttet til leddgikten. De øvrige hadde antagelig hatt de samme psykologiske problemer uten leddgikt. Psykologens diagnostiske oppgave blir for eksempel å differensiere mellom sprøyteangst og separasjonsangst, og mellom tristhet som følge av funksjonssvikt og uavhengig komorbid depresjon, da dette kan implisere ulike tiltak. Flere av pasientene som var henvist for en depresjon tilfredsstilte kriteriene for en tilpasningsreaksjon knyttet til debut av en leddsykdom eller andre livshendelser. De psykologiske vanskene var hovedsaklig av internaliserende type (angst, depresjon og tilpasningsreaksjoner), noe som samsvarer med litteraturen. Bare sju (22%) barn var helt fri for psykososiale forstyrrelser/belastninger. Avvikende sider ved oppdragelsen (n = 6) var hyppigst og gjaldt overbeskyttelse, Rammene for psykoterapi er spesielle på sykehus som litteraturgjennomgangen også viste. To tredeler av barna var utsatt for andre psykososiale belastninger enn leddgikt. Funnene kan tyde på at de psykososiale problemene i stor grad er med på å bestemme hvilke barn som henvises. Når det gjelder barnets globale fungering, hadde en tredjedel god eller moderat sosial fungering. Fire hadde betydelig sosial forstyrrelse på flere områder. Mange hadde skolevansker (16%), og vurdering av disse er viktig. Noen kan før sykdomsdebut ha hatt mindre sosiale eller skolefaglige vansker som de har kamuflert eller kompensert for inntil sykdomsdebut, eller en fase av sykdommen gjør dette vanskelig. Forstyrrelser i samspill med jevnaldrende kan blant annet skyldes en svingende fysisk fungering hos mange av pasientene, noe som gjør at omgivelsene kan mistro deres rapportering av plager. Når det gjelder tiltak, ledet utredningen til at ti barn (1/3) og 11 (1/3) av foreldreparene fikk behandling ved vår enhet i form av leketerapi, kognitiv terapi, hypnoterapi eller familieterapi. Der vanskene ble vurdert som primært knyttet til leddgikt, ble det benyttet metoder som var rettet mer mot symptomlette, som for eksempel hypnoterapi (Olness & Kohen, 1996). Ved vansker som ble vurdert som mer sammensatt, ble det benyttet behandling som leketerapi eller familieterapi. Dette understreker behovet for å kjenne til de spesifikke belastinger barn og unge med leddgikt lever med, i tillegg til vanlig psykoterapeutisk arbeid med sosiale og emosjonelle vansker. Rammene for psykoterapi er spesielle på sykehus. Som terapeut må en være varsom og observant i forhold til at «terskelen» inn til BUP er lav. Vi holder til i samme hus som medisinsk behandling foregår. Det hender også at vi møter klienten i hverdagen i andre mer private sammenhenger enn ellers. Og enkelte kan føle seg presset til å komme til oss fordi deres reumatolog, som de er avhengig av, har anbefalt det. Det kan også gå overraskende kort tid fra henviser har anbefalt vurdering hos psykolog til man faktisk møter psykologen. Ikke alle har tenkt igjennom hva kontakt med BUP innebærer for dem før de kommer. Alle disse faktorene kan virke inn på relasjonen til psykologen, både i vurderingsfasen og under psykoterapi. På den annen side må vurdering og intervensjon iblant nødvendigvis foregå under et tidspress dersom klienten bor langt fra sykehuset og er avhengig av innleggelse i utrednings- og behandlingsperioden. Dette kan stresse både, barn, foreldre og psykologen. I vårt materiale ble de fleste i den gruppen henvist til videre behandling lokalt etter utredning. Hvilken kompetanse trenger psykologen i arbeid med barn og ungdom med leddgikt? På utredningssiden må psykologen kjenne generell utviklingspsykologi og beherske klinisk psykologisk diagnostikk av barn, ungdom og voksne. Det trengs god kjennskap til somatiske symptomer og behandling av reumatologiske sykdommer hos barn og sykdommens innvirkning på den fysiske funksjon. Man må kunne skaffe seg et bilde av hvordan lidelsen påvirker og påvirkes av rutiner i avdelingen, dagliglivet hjemme og av skole og barnehage. Ved uklare smertetilstander er det viktig å kunne identifisere eventuelle psykososiale årsaksfaktorer, forstå hvordan livet med smerter påvirker ulike livsområder og identifisere muligheter for å forebygge sekundære psykososiale vansker. Psykologen må også selv være behandler. Kriseteori og kriseintervensjoner er spesielt aktuelt når diagnosen stilles. Det er nødvendig å kunne psykoterapeutiske metoder rettet mot angst- og depressive lidelser, mestringsteknikker i forhold til smerte som for eksempel hypnoterapi og avslapningsmetoder, samt psykoedukative metoder og motivasjonsarbeid for å sikre etterlevelse. Familieteori og familieterapi er et felt som er særlig aktuelt i dette arbeidet. Kronisk sykdom hos barnet gir alle foreldre utfordringer med hensyn til grensesetting, og til hvordan foreldre kan stille adekvate, nyanserte krav til barnet. Barnets behov for meromsorg kan gjøre enslige foreldre mer sårbare, og søsken kan også trenge hjelp. Klinisk sosionom med familieterapeutisk bakgrunn er en viktig samarbeidspartner. 14 tidsskrift for norsk psykologforening

15 barn med leddgikt Psykologen må kunne delta i et flerfaglig samarbeide innen sykehuset og lokalt. Erfaring fra undervisning, konsulentarbeid med andre faggrupper og flerfaglig samarbeid er derfor en fordel for psykologen. Det er nødvendig å kjenne til 1. og 2. linjetjenestens arbeidsområder og kompetanse for å skrive velbegrunnede henvisninger. Villighet til jevnlig undervisning av personalet på avdelingen er nødvendig. Barnepsykologi og pediatrisk reumatologi er ulike felter der forskjeller i behandlingsideologi kan komme i konflikt. Dette kan være en utfordring for psykologen. Det kan ta tid å etablere et tillitsforhold faggruppene imellom. Etter å ha arbeidet i flere år i et slikt team er likevel min erfaring at det flerfaglige samarbeidet står sentralt og at alle medarbeidere er åpne for mange problemstillinger, også de psykososiale. Vandvik og Høyeraal (1993) hadde rett i å understreke nødvendigheten av flerfaglig tilnærming til barn med leddgikt. Anne Vaglum BUP-seksjon, Rikshospitalet, Sognsvannsvn. 20, 0027 Oslo. Tlf E-post anne.vaglum@rikshospitalet.no Referanser Achenbach, T. M. (1991).Manual for the Child Behavior Checklist and 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont. Ansell, B. M. (1999). Prognosis in juvenile arthritis. Advances in Experimental Medicine & Biology, 455, Beals, J. G., Holt, P. J., Keen, J. H., Mellor, V. P. (1983). Children with juvenile chronic arthritis: Their beliefs about their illness and therapy. Annual Rheumatic Disease, 42, Eiser, C. (1985). The psychology of childhood illness. New York: Springer Verlag. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, Flatø, B., Smerdel, A., Johnston, V., Lien, G., Dale, K., Vinje, O., Egeland, T., Sørskaar, D., & Førre, Ø. (2002). The influence of patient characteristics, disease variables, and HLA alleles on the development of radiographically evident sacroilitis in juvenile idiopatic arthritis. Arthritis & Rheumatism, 46, Hodges, K. (1987). Assessing children with a clinical research interview. The child assessment schedule. I R. J. Prinz (Ed.), Advances in behavioural assessment of children and families (ss ). Greenwich, C. T.: JAI Press. Huygen, A. C. J., Kuis, W., & Sinnema, G. (2000). Psychological, behavioral, and social adjustment in children and adolescents with juvenile chronic arthritis. Annual Rheumatic Disorders, 59, Jarowski, T. M. (1993). Juvenile rheumatoid arthritis: Pain-related and psychosocial aspects and their relevance for assessment. Arthritis and Research, 6, Kroll, T., Barlow, J. H., & Shaw, K. (1999). Treatment adherence in juvenile rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of Rheumatology, 28, Kuis, W., Heijnen, C., Sinnema, G., Kavelaars, A., van der Net, J., & Helders, P. (1998). Pain in childhood rheumatic arthritis. Baillieres Clinical Rheumatology, 12, Lavigne, J. V., & Faier-Routman, J. (1992). Psychological adjustmant to pediatric physical disorders: A meta-analytic review. Journal of Pediatric Psychology, 17, Lemanek, K. L., Kamps, J., & Chung, N. B. (2001). Empirically supported treatment in pediatric psychology: Regimen adherence. Journal of Pediatric Psychology, 26, McGrath, P. J., & McAlpine, L. (1993). Psychologic perspectives on pediatric pain. Journal of Pediatrics, 122, 2 8. Moos, R. H. (2002). Life stressors, social resources, and coping skills in youth: Applications to adolescents with chronic disorders. Journal of Adolescent Health, 30, Noll, R. B, Kozlowski, K., Gerhardt, C., Vannata, K., Taylor, J., & Passo, M. (2002). Social, emotional and behavioral functioning of children with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 43, Olness, K., & Kohen, D. P. (1996). Hypnosis and hypnotherapy with children. New York: Guilford Press. Pitts, M. (1991). The medical consultation. I M. Pitts & K. Phillips (Eds.), The psychology of health. An introduction (ss ). London: Routledge. Reisine, S. T. (1993). Arthritis and the family. Arthritis Care and Research, 8, Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external locus of control of reinforcement. Psychological Monographs, 80. Sathananthan, R., & David, J. (1997). The adolescent with rheumatic disease. Archives of Disease in Childhood, 77, Schaffer, D., Gould, M. S., Brasic, J., Ambrosini, P., Fisher, P., Bird, H., & Aluwahila, S. (1985). A childrens global assessment scale (CGAS). Psychopharmacology Bulletin, 21, Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On depression, development and death. San Francisco: W.H. Freeman. Statens helsetilsyn (1998). Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer (ICD- 10). Oslo: Statens helsetilsyn. Vandvik, I. H. (1990). Mental health and psychosocial functioning in children with recent onset of rheumatic disease. Journal of Child and Psychology and Psychiatry, 31, Vandvik, I. H., & Eckblad, G. (1990). Relationship between pain, disease severity and psychosocial function in patients with juvenile chronic arthritis. Scandinavian Journal of Rheumatology, 19, Vandvik, I. H., & Eckblad, G. (1991). Mothers of children with recent onset of rheumatic disease: Associations between maternal distress, psychosocial variables, and the disease of the children. Development and Behavioral Pediatrics, 12, Vandvik, I. H., Fagertun, H., & Høyeraal, H. M. (1991). Prediction of short term prognosis by biopsychosocial variables in patients with juvenile rheumatic diseases. Journal of Rheumatology, 18, Vandvik, I. H., & Høyeraal, H. M. (1993). Juvenile chronic arthritis: A biobehavioral disease. Some unresolved questions. Clinical and Experimental Rheumatology, 11, Vandvik, I. H., Høyeraal, H. M., & Fagertun, H. (1989). Chronic family difficulties and stressful life events in recent oncet juvenile arthritis. The Journal of Rheumatology, 16, Varni, J. W., Rapoff, M. A., Aldron, S. A., Gragg, R. A., Bernstein, B. H., & Lindsley, C. B. (1996). Chronic pain and emotional distress in children and adolescents. Developmental and Behavioral Pediatrics, 17, Wormnes, B. (2003). Hypnose som hjelpemiddel i behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 40, Aasland, A., Flatø, B., & Vandvik, I. H. (1997). Psychosocial outcome in juvenile chronic arthritis: A nine-year follow-up. Clinical and Experimental Rheumatology, 15, Aasland, A., Nøvik, T. S., Flatø, B., & Vandvik, I. H. (1998). A multimodal, prospective assessment of outcome in families of children with early onset of juvenile chronic arthritis. Families Systems & Health, 16, tidsskrift for norsk psykologforening

16 Fagartikkel Ingrid Hyldmo, NKS Olaviken Behandlingssenter Inger Hilde Nordhus, Inst. for klinisk psykologi, Universitetet i Bergen Reidun Hafstad, Inst. for familie- og relasjonsutvikling, Os Marte Meo: En veiledningsmetode anvendt i demensomsorgen * Personalet får konkret veiledning i sitt samspill med den demensrammede. Pasientens uttrykk tolkes som meningsfull kommunikasjon, og personens behov og kompetanse står i sentrum. Demens skyldes sykdom i hjernen, som berører hukommelse, læreevne, språk og orienteringsevne. Sykdommen er vanligvis kronisk og progredierende. Utviklingen av diagnostisk kunnskap har bidratt til en stadig mer nyansert forståelse av sentrale kjennetegn ved ulike typer demens. Viktige supplerende perspektiver til den diagnostiske vurderingen er den demensrammedes egen erfaring med sykdommen og hvilke sammenhenger han eller hun befinner seg i. I tillegg vil den enkeltes forutsetninger for å møte utfordringer som sykdommen gir, spille en vesentlig rolle. Kunnskap om den enkeltes miljø og psykologiske faktorer kan bidra til forklaringer på hvordan demens kommer til uttrykk (Nordhus, 2000). Personer som rammes av demens får redusert evne til å kommunisere. Svekket kompetanse til å tolke sanseinntrykk og verbal kommunikasjon gjør dem sårbare i samhandling med andre. Det er bred enighet om at miljøbehandling og styrking av personalets relasjonskompetanse er sentrale komponenter i behandlingstiltak. Flere har etterlyst tilnærminger der den demensrammedes behov og kompetanse står i sentrum, og der *Dette arbeidet er støttet av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, Ullevål sykehus. det unike og individuelle ved den enkelte pasient vektlegges (Bird 1999; Wogn- Henriksen, 2001). Jo dårligere pasienten fungerer, desto større krav stilles til helsearbeiderens forståelse av pasientens behov og truede selvbilde. Det er kjent at det ofte forekommer atferdsvansker ved demens. For å tolke og håndtere slik atferd trenger vi kunnskap som bygger på allmenne prinsipper for samhandling samtidig som vi trenger kjennskap til den biografiske rammen personen befinner seg innenfor (Nordhus, 2000). Opplæring og veiledning av helsepersonell er derfor viktig. Pleiepersonell stilles overfor betydelige utfordringer når det gjelder observasjon, kommunikasjon og tiltak. Det er krevende å tolke pasientenes uttrykk som målrettet og meningsfull kommunikasjon. Stort arbeidspress vil i stor grad også begrense hvordan pasienten blir forstått og møtt. Det kan være nyttig å anvende en utviklingspsykologisk forståelsesramme i arbeid med denne pasientgruppen (Solem, 1994). Litteratur som omhandler tilknytning og tilknytningsatferd gir viktig informasjon om grunnleggende elementer i menneskets kommunikasjon (Critenden, 1995). Studier av sped- og småbarns kommunikasjon har dokumentert menneskets grunnleggende evne til å være i dialog med sine omsorgspersoner (Trevarthen, 1993). Fra fødselen av kan vi observere et naturlig rytmisk samspill mellom barn og tilknytningsperson, gjerne beskrevet som en dialogisk prosess. Det nyfødte barnet strekker seg aktivt mot sine omgivelser. Hvis barnets initiativ i liten grad blir besvart, ser vi enten at det stadig sterkere søker å få kontakt eller gir opp og trekker seg tilbake. Det grunnleggende behovet for gjensidig kontakt og samspill som vi møter allerede hos nyfødte, er med rimelighet også tilstede hos eldre som er avhengig av pleie og tilsyn (Bråten, 1993). Kunnskap om spedbarnskommunikasjon belyser grunnleggende elementer for gjensidig og støttende dialog som kan være viktige i en god dialog i alle faser av livsløpet. Marte Meo-metoden Det er utviklet en rekke metoder for veiledning av omsorgspersoner (for eksempel foreldre, fosterforeldre, barnehagepersonell, lærere). Metodene har som mål å styrke og fremme positiv samhandling og øke omsorgspersoners kommunikasjonskompetanse. De representerer ulike modeller for hvordan omsorgsgivere konkret kan trene opp sine ferdigheter i forhold til slik kunnskap. Marte Meo-metoden inngår som en av disse. Metoden er en kommunikasjonsbasert 16 tidsskrift for norsk psykologforening

17 marte meo i demensomsorgen og løsningsorientert veiledningsmetode som benyttes i arbeid med familier og ved veiledning av personale i skoler, barnehager og institusjoner (Aarts, 2000). Den har sitt utspring i studier av hva som naturlig skjer i kommunikasjon mellom voksne og barn, og anvender video som et sentralt arbeidsredskap. Man gjør videoopptak av korte sekvenser fra samspill i dagligdagse situasjoner (5 10 minutter). Videoopptakene analyseres med vekt på samspill der kommunikasjonen fremtrer som hensiktsmessig og støttende. Analysen tar utgangspunkt i prinsipper for god kommunikasjon. Omsorgspersoner veiledes med henblikk på å øke positiv interaksjon. Det er økende interesse for anvendelse av Marte Meo-metoden i arbeid med personer med demens. Erfaringer fra Sverige (Lidèn, 1996) og Danmark (Bakke, 1998) tyder på at metoden kan være egnet innen demensomsorgen. Den er anvendt i veiledning av personale som arbeider ved avdelinger for demensrammede. De får konkret veiledning i samspill med demente pasienter. Erfaringene er oppsummert med utgangspunkt i pleiernes evaluering av egen kompetanse og pasientenes fungering. Personalet rapporterer om økt oppmerksomhet på egen kommunikasjon og hvordan denne virker inn på de demente pasientene. Dokumentasjonen som foreligger preges av kliniske eksempler og mindre av konkrete beskrivelser av forskningsfunn. Grunnelementer for funksjonsstøttende dialoger Med utgangspunkt i utviklingsstøttende samspill med barn kan det være hensiktsmessig å beskrive tilsvarende elementer i dialogen mellom omsorgsgivere og personer med demens. En slik tilnærming innebærer en forenkling av kompliserte prosesser i samspill, men kan likevel fungere som en guide for analyse og veiledning. Vi har valgt å benevne dette som funksjonsstøttende elementer (Hafstad, 2002). Vi vektlegger ikke utvikling av nye ferdigheter som hos barn, men ønsker å styrke restfunksjoner og dermed bidra til økt mestring og trygghet. I avsnittet nedenfor presenteres grunnelementer for funksjonsstøttende dialoger. 1. Pasienten får hjelp til mestring, oversikt og trygghet ved at omsorgspersonen tilrettelegger, skaper struktur og positiv atmosfære. Det er viktig å skape en mest mulig forståelig situasjon for den demensrammede og på denne måten forebygge vanskelige situasjoner. Dette vil i hovedsak være å hjelpe pasienten fram til en adekvat handling, gi informasjon som skaper best mulig forståelse av den aktuelle situasjonen og trygge pasienten følelsesmessig. 2. Pasientens fokus følges slik at omsorgspersonen får informasjon om hva pasienten har behov for. Omsorgspersonen reagerer på og benevner pasientens fokus. Pasientens oppmerksomhet kan være rettet mot omsorgspersonen, mot en person eller et objekt utenfor relasjonen, eller i pasienten selv som emosjon, behov eller refleksjon. Ved at omsorgspersonen reagerer verbalt eller ikke-verbalt på pasientens fokus kan pasienten oppleve å bli sett og få reaksjon hos omsorgsgiver. Dette kan igjen utløse reaksjon hos pasienten. 3. Pasienten får hjelp til å være i rytme ved at omsorgspersonen avventer, hjelper fram pasientens reaksjon på sin aksjon Det er grunnleggende å gi rom for en rytme i samhandlingen hvor det både er plass til et initiativ og en reaksjon. Det kan være at reaksjonen fra pasienten ikke er som vi forventer. Det er viktig å være mer oppmerksom på betydningen av rytme mellom pasient og omsorgsperson enn på det innholdsmessige. 4. Pasienten får vite hva som skjer og skal skje ved at omsorgspersonen benevner egne handlinger og pasientens handlinger og mål. Ved slik benevning kan pasienten få hjelp til å registrere egen atferd og ved det få hjelp til å fokusere på her-og-nå. Pasienten kan føle seg sett ved at omsorgspersonen setter ord på pasientens handlinger og opplevelser (emosjonelle uttrykk). Det ser også ut til å samle og støtte pasienten at omsorgspersonen benevner egne og pasientens handlinger og mål. Dette kan hjelpe pasienten til å holde oppmerksomheten på det som THE MARTE MEO METHOD IN WORKING WITH PERSONS WITH DEMENTIA: A METHOD EMPHASIZING COMMUNICATION Healt care personnel experience great challenges in their efforts to understand communication and behavior of the demented patient. Consultation to health care personnel needs a stronger commitment to developing coherence between the demented patients needs and the caregivers responses. A useful method in this respect is reviewing videotapes in order to study demented patients in interaction with their caregivers. Health care personnel report increased attention to initiatives and competence of the demented patient, as well as on structuring the environment. They also report increased feelings of coping when interacting with the demented patient. The Marte Meo method thus represents a practical method of counseling caregivers who are working with people with dementia. skjer og føle seg sosialt inkludert. 5. Pasienten får hjelp til start og avslutning av en handling ved at omsorgspersonen forbereder og markerer dette. I sosiale situasjoner er det sammenheng mellom begynnelse, utveksling og avslutning. Det er viktig å avslutte en situasjon før en starter på noe nytt for å forebygge uro og forvirring hos pasienten. Det er også viktig at omsorgspersonen følger pasientens fokus og markerer at det går mot en avslutning av en handlingssekvens. Pasienten kan ha behov for støtte både til avslutning og fullføring. 6. Pasienten får støtte til å presentere seg og reagere på andre ved at omsorgspersonen benevner pasientens og andres initiativer og reaksjoner. For å støtte pasienten til å opptre sosialt kan omsorgspersonen hjelpe pasienten til å presentere sine initiativer overfor andre og støtte han eller hun til å reagere på andres initiativ. Det er viktig å hjelpe pasienten til å kommunisere med medpasienter. Dette kan gjøres ved at omsorgspersonene introduserer pasientene for hverandre og knytter presentasjonen til konkrete forhold i omgivelsene. tidsskrift for norsk psykologforening

18 marte meo i demensomsorgen 7. Pasientens behov for fysisk kontakt. Det er viktig at omsorgspersonen legger vekt på fysisk kontakt og avpasser dette i forhold til den enkelte pasients behov. For noen pasienter er det trygghetsskapende å sitte nær en omsorgsperson, bli holdt i hånden eller strøket på kinnet. For andre blir dette for nært. Hos enkelte pasienter kan det være behov for håndledning som hjelp til å gjennomføre handlinger, mens det hos andre er tilstrekkelig med muntlig veiledning. Metoden anvendt i praksis Vår erfaring med å anvende Marte Meometoden har sin bakgrunn i et prosjekt ved Olaviken Behandlingssenter, en alderspsykiatrisk spesialinstitusjon i Hordaland fylke. Målet var å se om en slik tilnærming kunne bidra til å øke positiv interaksjon mellom omsorgspersoner og pasienter. Vår antagelse var at veiledning etter prinsipper for funksjonsstøttende kommunikasjon kan bidra til å øke omsorgsivers kompetanse i samspill med personer med demens. På det tidspunktet prosjektet ble gjennomført var seks pasienter tilknyttet den aktuelle behandlingsavdelingen. Pasientgruppen ved avdelingen besto av personer med fremskreden demens og tilleggsproblemer i form av vanskelig atferd. Pasientene ved den aktuelle avdeling hadde opphold av ulik varighet (fra tre måneder til flere år). Alle pasientene hadde atferdsproblemer som var vanskelige å håndtere i kommunehelsetjenesten. Marte Meo-metoden er også prøvd ut ved skjermede avdelinger ved seks sykehjem i Hordaland med pasienter med moderat til alvorlig demens (Lunde, 2003). Å betone at roping betyr smerte, kan bidra til at pasienten føler seg sett og forstått Veiledningsgrupper ble etablert med henholdsvis tre og fire omsorgspersoner (vernepleier, sykepleiere og hjelpepleiere) i hver av gruppene. Det ble gjort video-opptak av samspill mellom pasient og personale i dagligdagse situasjoner (måltid, stell etc.). Pasientene som ble filmet ble valgt ut på bakgrunn av rapportert vanskelig atferd i aktuelle situasjoner. Det ble filmet sekvenser på fem til ti minutter fra samspill i dagligdagse situasjoner. Opptak med påfølgende veiledning har gjennomgående vært fra tre til fem ganger. De samme situasjonene (for eksempel måltid eller stell) blir filmet gjentatte ganger for å kunne sammenligne og måle endring. Før veiledningen startet ga pårørende skriftlig samtykke til filming av den aktuelle pasient. Dette er i samsvar med anbefalinger fra Fylkeslegen i Hordaland, og bakgrunnen er pasientens sviktende samtykkekompetanse. Videomaterialet ble analysert med vekt på funksjonsstøttende samspill mellom pasient og personale. Denne analysen er utgangspunkt for veiledning til personalet der veileder og personalet sammen studerer hva pasienten trenger av kommunikasjonsstøtte. Dette dannet utgangspunktet for nye video-opptak med den hensikt å videreutvikle positiv samhandling. Eksempelet som følger illustrerer metoden anvendt i praksis. Valg av fokus og konkrete kommunikasjonselementer avhenger av funksjonsnivå og problemstillinger knyttet til den enkelte pasient. Eksempelet er konstruert med basis i et anonymisert kasus som ikke kan tilbakeføres til en konkret person. Olga er 62 år. Hun har en langtkommet demenstilstand og har vært syk i åtte år. De tre siste årene har hun vært innlagt Olaviken Behandlingssenter på bakgrunn av tiltagende atferdsproblemer i form av roping. Olga har vært avhengig av rullestol det siste året og har i praksis ikke verbalt språk. Hun er plaget av smerter i mageregionen og har vansker med å svelge. Ved oppstart av veiledning gir personalet uttrykk for at dette er en pasient de føler det er tungt å arbeide med. De opplever at de får lite respons fra Olga på hva som er riktig å gjøre og at det er vanskelig å finne gode tiltak for å hjelpe henne. Ropingen har over lang tid vært slitsom å forholde seg til både for medpasienter og for personalet. De ønsker hjelp til å forstå hva årsaken til ropingen kan være og hvordan de best kan håndtere den. Personalet uttrykker at de opplever at de hadde prøvd «alt», men at ingenting nytter. Vi blir enige om å gjøre opptak av Olga og pleier under måltid, hvor roping ofte forekommer. Med utgangspunkt i det første kommunikasjonselementet ble måltidet tilrettelagt ved at Olga og pleier sitter sammen og spiser. De får servert maten av en annen pleier slik at en pleier alltid sitter sammen med Olga. Dette for å gjøre situasjonen tryggest mulig for Olga og for at pleier kan fungere som modell under måltidet. Det kan også gi en opplevelse av å dele fokus når begge spiser. I tillegg er det viktig at fat og glass er plassert slik at Olga lett kan nå dem. Brødskiven blir påsmurt og delt opp i passende biter slik at Olga ikke skal ta for mye i munnen på en gang. Pleierne har tidligere erfart at Olga kan ta for mye mat i munnen dersom maten ikke er nok oppdelt. Dette kan igjen føre til at hun lettere setter maten i halsen. Video-opptakene viser at Olga med blikk og kroppsspråk er mottagelig og interessert i kontakt med pleier. Hun tar initiativ til å se på pleier gjentatte ganger, både som reaksjon på pleiers benevning og som egne initiativer til samhandling (element 2). Små sekvenser hvor dette er særlig tydelig blir av stor betydning for personalet. Nettopp dette blir en bekreftelse på at Olga faktisk aktivt tar initiativ til kontakt med personalet og at hun er i stand til å uttrykke det. Gjennom å stoppe opp ved flere slike sekvenser blir nysgjerrigheten til å lete etter Olgas initiativer til kontakt større. Bildene viser at Olgas roping ser ut til å være uttrykk for smerte, ubehag og angst i forbindelse med svelgevansker og påfølgende hosting ved spising. Videre ser det ut som hun gjennom sine rop og grimaser forsøker å fortelle at hun har det vondt. Vi tenker oss at Olga, ved at personale benevner og bekrefter at de ser at Olga har det vondt, vil bidra til at Olga føler seg sett og forstått. Dette drøftes på veiledningen. Personalet opplever imidlertid at dette kan være vanskelig å gjennomføre og er redde for at de ved å betone at roping betyr smerte vil kunne bidra til å forsterke og øke ropingen. Videobildene viser også at det ser ut til å hjelpe Olga at personalet går inn og trygger situasjonen ved å benevne at «dette går bra Olga», og «pust rolig» sam- 18 tidsskrift for norsk psykologforening

19 marte meo i demensomsorgen men med lett stryking på skuldrene. Dette er noe personalet er mer fortrolige med å prøve ut. I videre filmsekvenser ser vi at når personalet går inn i forkant og benevner Olgas fokus og handlinger ser det ut til at hun får opplevelse av å bli sett (element 4). Det ser også ut som det er godt for henne når pleier stryker henne lett på skulderen (element 7) samtidig som Olgas mestring av ulike handlinger og opplevelser blir benevnt i situasjonen; «Ja du tar glasset», «det var godt med saft», «godt å få litt drikke i seg» (element 4). Gjennom ulike opptak av Olga og pleier under måltid er det gjennomgående hjelp for Olga når personalet følger tett opp med benevning av det som skjer og oppleves i situasjonen og at Olgas mestring blir bekreftet (element 2 og 4). Videre ser ut til at Olga får god hjelp ved at den fysiske tilretteleggingen følges opp (element 1; plassering av fat og glass, hjelp til å skrape sammen maten på tallerkenen og lignende). Personalet gir tilbakemelding om at de opplever at det er mer meningsfullt å arbeide med Olga nå fordi de ser hennes initiativer til samhandling tydeligere. De rapporterer også at de er blitt mer nysgjerrige på Olga og det er lettere å tolke henne enn tidligere. Videre viser de til at oppdagelsene fra videomaterialet er overførbart til andre situasjoner både med Olga og med andre pasienter. Konklusjon Ved evaluering av effekt har vi både sett på omsorgsgivers erfaringer av samspillskompetanse og på observert endring i personalets og pasientenes atferd. Vårt inntrykk så langt er at prinsippene for funksjonsstøttende kommunikasjon har gitt personalet et nyttig verktøy som de kan anvende i praksis (Lunde & Hyldmo, 2001). Vi ser økt bevissthet hos pleiere når det gjelder hvordan de selv kommuniserer med pasienten. Et eksempel er at pleierne i større grad enn før benevner det som skjer og skal skje framfor å stille spørsmål til pasienten. Ved benevning får pasienten hjelp til å samle seg om her og nå, mens spørsmål ofte kan føre til forvirring. Gjennomgående ser vi at det kan være vanskelig for personer med demens å forholde seg til spørsmål Hjelper personalet til å bli nysgjerrige på pasientene, og gjør det lettere å tolke pasientenes atferd (Lunde & Hyldmo, 2002). På grunn av kognitiv svikt kan det være vanskelig å tolke spørsmål, og pasientene kan føle utilstrekkelighet fordi de ikke vet hva de skal svare. Personalet gir selv uttrykk for at de har økt oppmerksomhet på pasientenes initiativer og at de selv har fått økt bevissthet rundt tilrettelegging av ulike situasjoner. Dette får igjen betydning for mestring i vanskelige situasjoner. Et eksempel er at pasienten får hjelp gjennom måltidet ved at en pleier sitter sammen med pasienten under hele måltidet og på denne måten veileder pasienten skrittvis til mestring. Dette kan forebygge at pasienten opplever situasjonen som uforståelig med den konsekvens at han eller hun forlater situasjonen. Dette kan personalet i sin tur oppfatte som uro og vanskelig atferd. Tilbakemeldinger fra personalet tyder på at det er betydningsfullt å få konkret veiledning på situasjoner de står i daglig. Dette er i tråd med Birds (1999) antagelser om at det vil være viktig å assistere omsorgspersoner til mestring i stedet for å være opptatt av å gjøre noe med pasientens vanskelige atferd. Det ser ut til at videobilder synliggjør samspill og gir erfaringer som har overføringsverdi til andre situasjoner. Et eksempel er at personalet oppdager at det er viktig for en pasient at de gir små oppmuntringstegn gjennom en påkledningssituasjon og at denne erfaringen gjør dem oppmerksomme på at de kan bruke dette med flere av pasientene. Det synes også å være av stor betydning at det gis rom til refleksjon rundt enkeltpasienter og at personalet gjennom videobilder får anledning til å studere «de små øyeblikk». Dette er i tråd med erfaringer som en har sett ved bruk av Marte Meo-metoden i forhold til andre målgrupper. Eksempelvis viser Hafstad (1996) til at endring av atferd og trivsel inntrer når lærere får hjelp til å bruke mer av sitt støttende kommunikasjonsreportoar. Det er også grunn til å anta at økt oppmerksomhet og nysgjerrighet på pasientene i seg selv er en viktig forutsetning for gode samspillssituasjoner. Røed-Hansen (1991) refererer i sin forskning på spedbarns kommunikasjon til at oppmerksomhet i samspill er en sentral utviklingsdimensjon og at det ser ut til at mødrenes oppmerksomme tilstedeværelse snarere enn deres aktivitet som sådan har betydning for barnas oppmerksomhet. Dette tyder på at interaksjonens struktur er overordnet selve innholdet i samspillet. En betydningsfull effekt av Marte Meo-metoden er at den hjelper personalet til å bli nysgjerrige på pasientene og at de går fra «objekt-» til «subjektposisjon» i forhold til den enkelte pasient. Vi tenker oss at dette i seg selv bidrar til at pasienten føler seg mer sett og forstått og at personalet opplever at det er betydningsfullt å samhandle med den enkelte pasient. Marte Meo-metoden innebærer både at veileder med utgangspunkt i videomaterialet analyserer samspill i konkrete situasjoner (interaksjonsanalyse) og at personalet veiledes med utgangspunkt i dette. I tillegg innebærer metoden i en opplæringsfase (av veileder) at selve veiledningssekvensene med personalet blir filmet og analysert. På denne måten trenes veileder i interaksjonsanalyse og til å gi best mulig tilpasset veiledning til personalet. Som veileder skal en være oppmerksom på flere faktorer samtidig, både håndtering av teknisk utstyr (videokamera, redigering av opptak, videospiller), analyse av filmsekvensene, fokusere på de funksjonsstøttende prinsippene og ivareta personalet. For å bli autorisert Marte Meo-terapeut går en gjennom en skolering hvor en får opptrening i å beherske dette. Videomaterialet gir en unik mulighet for spoling, sakte film og frysing av viktige øyeblikk som benyttes som sentrale virkemiddel i veiledningen. Det er en stor utfordring for veileder å velge ut hva en ønsker å rette oppmerksomheten mot. Det er grunnleggende å vise personalet de viktige øyeblikkene hvor løsninger er til stede og knytte disse øyeblikkene til pasientenes behov. Oppmuntring og tidsskrift for norsk psykologforening

20 marte meo i demensomsorgen bekreftelse er viktige momenter i utvikling og læring av nye ferdigheter (Øvreeide & Hafstad, 1998). Det kan være utfordrende for personalet å bli filmet for siden å se seg selv på video. Det er viktig at veileder trygger personalet, både i forkant og etterkant av opptakene. Kanskje en av de største utfordringene er å hjelpe personalet til å ha fokus på pasienten framfor seg selv ved gjennomgang av videosekvensene. Gjennomgang av video-opptak hvor det legges vekt på det som mestres, gir mulighet for gjenkjennelse og innsikt i egne reaksjoner og situasjoner. Det ser ut til å ha en meget positiv effekt når det gjelder å forandre atferd (Rye, 1993). Utfordringer videre Marte Meo-metoden kan sees som en praktisk anvendelse av nyere empiri og teori som omhandler kommunikasjon og dialogprosesser slik man kjenner det fra utviklingspsykologien (Øvreeide & Hafstad, 1996). En innvending mot metoden har vært at den representerer en pragmatisk tilnærming og legger liten vekt på teoretisk rasjonale. Metoden er til nå blitt lite utforsket med hensyn til mål av effekt. Evalueringen som er gjort bærer preg av brukerundersøkelser med liten vekt på allmenne vitenskapelige kriterier. Innen barnefeltet er det gjort en mindre norsk studie som ser nærmere på effekten av Marte Meo-behandling (Enoksen & Furuholmen, 2001). Det er en utfordring å systematisere mål på effekt av metoden også innen demensfeltet. Det vil være nyttig å se på hva personalet opplever som viktig og hva vi som veiledere observerer i form av endret atferd hos personalet og pasienter. Det vil også være interessant å se nærmere på hvordan den enkelte veileder gjør sin interaksjonsanalyse og hva som blir vektlagt i veiledningen med personalet. På bakgrunn av de erfaringer vi har gjort så langt, vil en utfordring i det videre arbeid være å prøve ut metoden i arbeid med pasienter som har lettere demenstilstander. Ut fra de erfaringer som er gjort i arbeid med demensrammede og med barn med ulik grad av atferdsproblemer, vil vi tenke oss at denne metoden også kan anvendes for disse. Veiledning vil kunne tilpasses etter hvilke av de funksjonsstøttende elementene som er aktuelle å arbeide i forhold til for den enkelte pasient. Ingrid Hyldmo Ibsensgt. 122 A 5052 Bergen E-post ingridhy@online.no Referanser Aarts, M. (2000). Marte Meo Grundbog. Harderwijk, The Netherlands: Aarts productions. Bakke, L. (1998). Relation og kommunikasjon med demente ved brug af Marte Meo metoden. Marte Meo Newsletter, 19, Bird, M. (1999). Challenging behaviour in dementia: A critical role of psychology. Australian Psychologist, 34, Bråten, S. (1998). Kommunikasjon og samspill. Fra fødsel til alderdom. Norge: Tano Aschehoug. Critenden, P. M. (1995). Attachment and psychotherapy. I S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (Eds.), John Bowlby Attachment theory: Historical, clinical and social significance. New York: The Analytic Press. Enoksen, B., & Furuholmen, K. (2001). Barns utviklingssti endringsarbeid i utviklingslandskapet en pilotstudie av effekten av Marte Meo-behandling. Hovedoppgave. Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo. Hafstad, R. (2002). Kommunikasjon med eldre som har svake og vanskelig tolkbare signaler. Kompendium nr 4, 1. opptrykk, Os: Institutt for Familie og Relasjonsutvikling. Hafstad, R. (1996). Utviklingsstøttende dialoger i skolen. I I. Helgeland (Red.), Forebyggende arbeid i skolen (ss ). Oslo. Kommuneforlaget. Hansen, B. R. (1991). Den første dialogen. Et studie av spedbarnets oppmerksomhet i samspill. Oslo: Solum forlag. Lidèn, A. (1996). Marte Meo innom eldreomsorgen. Marte Meo Newsletter, 11, Lunde, L. H. (2003). Videoveiledning. Marte Meo i praksis. To kasuistikker. Demens, 1, (7), Lunde, L. H., & Hyldmo, I. (2001). Marte Meo metoden i arbeid med personer med demens en metode med fokus på samspill, Demens, 5, (4), Lunde, L. H., & Hyldmo, I. (2002). Samspill i fokus. Aldring og Livsløp 4, Nordhus, I. H. (2000). Forståelse av atferd ved demens. I K. Engedal, Aa.-M. Nygaard, A. Eek, & A. Løken (Red.), På gamle veier og nye stier Rapport fra nasjonal konferanse for aldersdemens januar 2000 (ss ). Sem/Oslo: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Rye, H. (1993). Tidlig hjelp til bedre samspill. Oslo: Universitetsforlaget. Solem, P. E. (1994). Ulike perspektiver på aldersdemens. I P.E. Solem, R. Ingebretsen, K- Lung & Aa.-M. Nygaard (Red.), Psykologiske perspektiver på aldersdemens. Oslo: Universitetsforlaget. Wogn-Henriksen, K. (2001). Miljøbehandling hva er det? Demens, 5, (3), 20. Øvreeide, H., & Hafstad, R. (1996). Marte Meo metoden: Styrking av foreldres kompetanse. I S. Reichelt & H. Haavind (Red.), Aktiv psykoterapi (ss ). Oslo: Ad Notam Gyldendal. Øvreeide, H., & Hafstad, R. (1998). Marte Meo metoden og utviklingsfremmende dialoger. Forlaget Systime A/S (dansk oversettelse). 20 tidsskrift for norsk psykologforening