Utredning av epilepsipasienter

Transkript

1 Utredning av epilepsipasienter Forelesning høsten 2013 Linda Heske veterinær og stipendiat Institutt for sports- og familiedyrmedisin, Norges veterinærhøgskole

2 Anfallsanamnese anfallenes karakter Lytte på eiers beskrivning av anfallene Hvordan begynner det? Varighet? Hvordan oppfører dyret seg etter anfallet? Er anfallene epileptiske? Narkolepsi med kataplexi (kata=ned, plexi=slag/slå)? Compulsive disorders (Tvangshandling)? Rage syndrome? Noe helt annet? Analsekksbetennelse? Besvimelse?

3 Anfallsanamnese Rase, kjønn, alder Alder ved debut Anamnesens varighet Når kommer anfallene i forhold til hvile, anstrengelse, fôring, sult, opphisselse? Tidligere alvorlige skalletrauma eller encefalitt? Medisinering? Slektninger med anfall? Videofilm, der eier filmer anfallet!

4 Video av anfall Ep anfall Narkolepsi

5 «Fly catcher» Anfall collie

6 Anfall boxer

7 Viktig informasjon i utredning av anfallspasient Allmenn klinisk undersøkelse Nevrologisk undersøkelse Eventuelt kardiologisk undersøkelse Blodprøveanalyser bør inkludere: Hematologi Leverenzymer, leverfunksjon, nyrefunksjon Glukose, Kalsium, Kalium, Natrium Thyroideastatus Ev. urinprøveanalyser

8 Narkolepsi med kataplexi Neurotransmitter hypokretin spiller en sentral rolle Fins en arvelig form og en ervervet form på hund Man kan forsøke å fremprovosere med fôr, godbit eller leke. Farmakologisk provokasjon: Fysostigmin mg/kg iv Farmakologisk «hurtigtest» (hvis man ikke kan fremprovosere anfall): Atropin 0.1 mg/kg iv, effekt i 3 timer Eventuell behandling: Imipramin Amfetamin Selegilin (Nevrofarmakologiske prep.)

9 Besvimelse? 24 timers EKG (holter) Lære dyreeier å kjenne igjen hundens normale slimhinnefarge og pulsfrekvens slik at eier kan sjekke dette ved et eventuelt nytt anfall

10 Epileptiske anfall Definisjon epilepsianfall: Den kliniske manifestasjonen av abnorme, repetitive, synkrone utladninger i nerveceller i storehjernens bark (cortex). Beror på lav (eller nedsatt) krampeterskel eller lesjon i storehjernen med hyperaktive nerveceller. Krampeterskel= hjernens motstand mot å utvikle ett epileptisk anfall. Epilepsi = 2 eller flere epileptiske anfall

11 Ulike typer av epileptisk anfall a) Primært generalisert anfall Hele hjernen Hele dyret kramper b) Partielt (fokalt) anfall Epileptisk fokus Eks. dyret rykker i ett frambein c) Sekundært generalisert partielt anfall Fokalt --> tar med naboceller --> generalisert anfall

12 «Grand mal» Gamle uttrykk - som man hører, men ikke bruker lenger Generalisert tonisk-klonisk anfall «Petit mal» (Brukes ofte feilaktig av dyreeier om det som eg. er fokale anfall.) Generalisert anfall med kortvarig bevisttap (5-15 sek) men ingen kramper/forandringer i muskeltonus. Dette heter «absens-epilepsi» og troligvis ikke noe man merker på dyr (hvis det forekommer)

13 Ulike faser i ett epileptisk anfall Prodromal fase Sjelden. Uro, kan vare fra minutter til timer. (Feks ekstra kontaktsøkende). Aura Humanmedisinen: den innledende, opplevde fasen av selve anfallet. Fins ikke alltid med. Iktus Selve anfallet, vanligvis 1-2 min. Rytmiske benbevegelser, sikler, tygger, urinering, defekering. Postiktal fase Vanlig, varer fra minutter til timer (evt. døgn-mer sjelden). Kan være forvirret, blind, sulten/glupsk, aggressiv, trett. (forekommer ikke etter narkolepsi eller besvimelse)

14 Ulike typer epilepsi Provoserte anfall Tilfeldig nedsatt krampeterskel (for eksempel feber, medikamentell (enrofloxacin)). Nedsatt krampeterskel pga metabolsk sykdom (for eksempel hypoglykemi, hypokalsemi, forgiftning (bly). Symptomatisk (strukturell) epilepsi Pga en identifiserbar lesjon i storhjernen, for eksempel en tumor, hydrocephalus eller arrvev etter kraftig traume mot hodet. Idiopatisk (genetisk) epilepsi Lav krampeterskel Sannsynligvis genetisk betinget, slektskap Debuterer vanligvis mellom 1-4 års alder Kan forekomme hos alle raser

15 Idiopatisk epilepsi (genetisk epilepsi) Beskrevet hos flere ulike raser: Keeshond, belgisk fårehund, puddel, irsk ulvehund, engelsk springer spaniel, labrador retriever, golden retriever, border collie, beagle etc. Forskningsprosjekt NVH, ser på forekomst av epilepsi hos ulike raser Forskningsprosjekt på SLU (LUPA) -> genetiske analyser Les mer på hunddna.slu.se Raser som medvirker: Rottweiler, Jämthund, Smålandsstövare, Belgiske fårehunder, Keeshond och Riesenschnauzer

16 Hvilken type epilepsi har dyret? Vektskål: anamnese, klinisk + nevrologisk u s, blodprøvesvar etc. (Provoserte anfall) Symptomatisk epilepsi Idiopatisk epilepsi

17 Reaktiv/symptomatisk/idiopatisk epilepsi? Ekstrakraniell: Reaktiv epilepsi (provoserte anfall): ca 10 %, indikasjon via blodprøve (vanligst er hypoglykemi, hepatoencephalopati). Intrakraniell: Symptomatisk/Idiopatisk? Jo lengre anamnese pasienten har, uten at det har tilkommet andre symptom mellom anfallene, desto mindre sannsynlig er det at vi har en metabolsk sykdom eller en progressiv hjernesykdom (for eksempel hjernetumor) og desto større sannsynlighet er det for at det er en idiopatisk epilepsi eller en ikke-progressiv lesjon i hjernen (for eksempel arrdannelse)

18 Primært generaliserende anfall =symmetrisk affeksjon av kroppen Taler for en idiopatisk epilepsi eller en metabolsk sykdom

19 Partiell epilepsi ev med sekundær generalisering Kan tyde på en lesjon i hjernen Progressiv Eller ikke-progressiv Kan være arvelig betinget for eksempel hos mellompuddel & shetland sheepdog

20 Videre utredning epilepsi MR/ CT CSF prøve Ved unormal nevrologisk status mellom anfallene. (unngå å gjør bedømming i postiktal fase og ved nyinnsatt antiepileptisk behandling). Ved partielle anfall som ev sekundær generaliseres. Når det ikke finns epilepsi i slekten. Ved kort anamnese og normale blodprøvesvar

21 EEG (Elektroencefalografi) EEG-registrering under anfall kan bekrefte at et anfall er epileptisk. Rutinediagnostikk i humanmedisinen. Interiktalt sensitivitet og spesifisitet ikke så bra på hund. Langt fra hudens overflate til hjernens overflate på hund i forhold til menneske. Muskelartefakter på våken hund (plukker opp muskelaktivitet i stedet for hjerneaktivitet) Nedsatt hjerneaktivitet på sedert hund

22 Alternativ til videre utredning Utrede/behandle ut ifra det som er mest sannsynlig Vent og se om fler symptomer tilkommer som kan være veiledende Behandle symptomatisk ved behov (for eksempel antiepileptisk medisin) Gjenta nevrologisk undersøkelse og blodprøveanalyser

23 Er epileptiske anfall farlige? Flytt hunden om det fins risk for at den skal skade seg. Teori: for hvert anfall som har utløsts i hjernen, blir det kanskje bittelite lettere å utløse anfall i fremtiden Krampeanfall som ikke går over av seg selv innen 30 minutter påvirker hjernen negativt -> kan bli livstruende Sudden Unexpected death (SUDEP) direkte relatert til ep relativt uvanlig, men forekommer

24 Status epilepticus resp clusterepilepsi Status epilepticus: Pågående krampeanfall uten at bevisstheten kommer tilbake. Clusterepilepsi: Flere anfall samme døgn. Akuttpasient! «Unormalt» at anfall varer mer enn 5 minutter, risk for hjerneskader etter ca 30 minutter Må bryte krampene! Legg inn permanentkanyle om mulig. diazepam i.v om man får inn venflon, rektalløsning om man ikke får inn venflon. Om man ikke bryter krampene kroppstemperaturen går opp risk for sekundære skader

25 Status epilepticus og clusterepilepsi Diazepam i.v eller rektalt mg/kg Effekt etter 2-3 min, durasjon ca. 20 minutter Fenobarbital 2-10 mg/kg iv Effekt etter min Gjenta ett par ganger om krampene kommer tilbake Legg hunden i anestesi på pentobarbital eller propofol iv om krampene deretter fremdeles kommer tilbake (Det fins også protokoll for Dexmedetomidine i beh av Status epilepticus 375 mcg/m 2 - gis dersom man har dårlig effekt av Diazepam, forsøk bla i England og Sverige)

26 Status epilepticus og clusterepilepsi Så fort som mulig, sjekk: Blodglukose og blodkalsium, S-protein og hematokritt Bly ved mistanke om forgiftning Kroppstemp EKG Øvrig status

27 Krampeterskelhøyende medisinering Indikasjoner Anfall oftere enn hver 6.e - 8.e uke (hver 4. uke) Individ som har cluster-epilepsi, selv om anfallene kommer sjelden Individ som har hatt status epilepticus Generelt: «the sooner, the better» Viktig å diskutere med eier: Livslang behandling, må være engasjert, ev bivirkninger, oppfølging av behandling og ev bivirkninger. Resultat Anfallsfrihet % «vellykket behandling» innebærer nødvendigvis ikke anfallsfrihet, men lettere og kortere anfall som kommer mer sjelden % Refraktær epilepsi 20-30%

28 Fenemal (Fenobarbital) Vanlig førstehåndspreparat til hund og katt: Enkelt, «trygt», billig, mye erfaring med preparatet Individuell dosering Starter for eksempel på mg/kg/2/døgn PO Vanlig dose for bra effekt 8 mg/kg/døgn S-fenemal måles når steady state har oppnådds (etter minst 2 uker på samme dose ). Spiller ingen rolle når på døgnet man tar prøven. Dosen justeres på bakgrunn av serumnivå målinger og pasientens respons på behandlingen samt ev bivirkninger Ev seponering etter at kroppen er tilvennet bør skje gradvis over en lengre periode: 3-12 måneder

29 Fenemal Fungerer bra på % av hunder og katter som medisineres Første uke av behandlingen virker dyret ofte «sedert». Dette går nesten alltid over om man holder ut. Viktig å informere dyreeier om dette på forhånd. Vanlige bivirkninger er polyfagi og polydipsi. Leverenzymer stiger (ALP 2-6 x, ALT, GGT svak økning) Thyroideahormonverdier synker som en normal effekt av behandlingen. Leverfunksjonsverdier skal ikke forandres negativt. (Bruk gallesyrer heller en leverenzymer som et mål på leverens funksjon). Benmarg: kan gi leukopeni (neutropeni) og trombocytopeni

30 Fenemal Mange arbeidende hunder (jakthunder og brukshunder) kan faktisk fortsette å jobbe selv om de står på Fenemal. En del eiere rapporterer at hunden er noe mer ukonsentrert eller mindre utholdende enn før behandlingen sattes inn

31 Pexion (Imepitoin) Informasjon fra Boehringer Ingelheim Dosering mg/kg 2 ganger daglig tils videre Indikasjoner Ved mistanke om idiopatisk epilepsi Skal i første rekke være ett førstehåndspreparat (alle andre nye antiepileptika brukes som add-on beh.)

32 Pexion (Imepitoin) Fordeler sammenlignet med Fenemal: Oppnår steady state direkte Mindre bivirkninger Ingen forandringer på blodprøver Ulemper?

33 Kaliumbromid Som førstehåndspreparat, eller når Fenemal ikke gir ønsket effekt eller til pasienter med kjent leversykdom. Kan brukes som «add on» til Fenemalbehandling. Fenemaldosen senkes da gradvis. Gjør at ytterligere 10 % av hundene svarer bra på behandling Dose ved kombinasjonsbehandling: mg/kgx1 Dose ved monoterapi: mg/kg

34 Kaliumbromid T ½ er lang og steady state oppnås først etter 3-4 måneder for hund og 1,5 mnd for katt. (Alternativ: loading doses mg/kgx2 i 2 døgn) S-bromidnivåer anbefales å måles etter 1 mnd og ca 4 mnd etter innsatt behandling på hund (tdds@exeter.ac.uk, vetmedlab) Etter 1 mnd behandling er serumnivåene ca. halvparten av hva det er ved steady state Serumnivåene påvirkes av kloridinntaket (NaCl), (mye salt i kosten gir lavere serumnivåer). Det bør derfor være et jevnt saltnivå i fôret

35 Kaliumbromid Bivirkningsmønsteret er stort sett veldig likt fenobarbital Dessuten har: Akutt pankreatitt blitt sett hos hund Astma/hoste har vært rapportert hos katt Mange bruker KBr som førstehåndspreparat

36 Diazepam Diazepam er krampeløsende med kortvarig effekt hos hund. Ved gjentatte behandlinger utvikles snart toleranse mot den krampeløsende effekten. Diazepam har en mer langvarig effekt på katt, men kan gi opphav til alvorlig leverpåkjenning

37 Refraktær epilepsi Hvilke muligheter har man når behandlingen ikke fungerer? Definisjon: Ukontrollerbare krampeanfall til tross for terapøytiske serumnivåer av tradisjonelle antieptileptika. Uakseptable bivirkninger av tradisjonelle antieptileptiske medisiner % er refraktære

38 Refraktær epilepsi Årsaker Feil diagnose? Feil medisin, feil dose, lave serumnivåer? Bivirkninger antiepileptika (feks leverproblem)? Vekt (pasienten har forandrets (polyfagi ))? Tilvenning? Compliance/dyreeier?

39 Refraktær epilepsi Add on medikamenter: Krever ofte medisinering mer enn 2x dgl for å ha effekt Humane preparat Bivirkninger? Kostbare Få erfaringer fra veterinærmedisin Hund (katt???)

40 Add on: Nyere epilepsimedisiner Keppra (Levetiracetam) Kan adderes til fenemal og KBr Bra alternativ til hund med leversykdom 10 mg/kg TID, øk ev til 20 mg/kg og deretter til 30 mg/kg TID (hver 3.e uke) Zonegran (Zonisamide) Som add on behandling 10 mg/kg BID (Kombinasjonsbehandling med fenemal øker levermetabolismen) eller som monoterapi 4-8 mg/kg BID Serumnivåer av Levetiracetam og Zonisamide kan måles på Auburn University Clinical Pharmacology laboratory

41 Add on: Nyere epilepsimedisiner Gabapentin (Neurontin) Brukes som «add on» behandling mg/kg TID Serumnivåer kan måles på Medox Labs Taloxa (Felbamat) - Har fungert på partielle anfall på hund. Kort halveringstid (T1/2 4,5-6,4h) må medisinere 3-4x dgl

42 Add on: Nyere epilepsimedisiner Topiramat (TPM) - Forsøk i Finland som Add-on behandling til pasienter som svarer dårlig på fenobarbital og/eller Kbr. - moderat effekt - relativt få bivirkninger mg/kg 2x dgl

43 Andre behandlingsalternativ Akupunktur - fungerer på visse hunder Homeopati - fungerer på visse hunder Eletrisk stimulering av hjernen: - Stimulering av nervus vagus (VNS)- opererer inn pacemaker som stimulerer vagus - Dyp stimulering av hjernen (BDS) intrakraniell stimulering av spesifikke hjernestrukturer - Responsiv nervestimulering kjenner når anfall er på vei å utløses - Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) ikke invasiv, holdes over hodet Ketogen diett - Lavt innhold av karbohydrater og proteiner, høyt fettinnhold Gestapuran/kastrasjon Teoretisk skulle det fungere: Østrogen senker krampeterskel Progesteron høyer krampeterskel Men i praksis virker det ikke som det blir noen stor forskjell Epilepsikirurgi. I framtiden?

44