Palliasjon for terminale pasientar

Transkript

1 Palliasjon for terminale pasientar Odd Kjørstad Palliativt Team Helse Førde Januar 2010 Olav Nygard: Eg ligg her seglbudd Eg ligg her seglbudd; alle mastrer svagar i brotsterk bør, og skaut og toppsegl svell som kjempebringur; skuta styn og ragar og rullar sidemots, og toga smell som svipeslag mot rærne; vinden jagar med milelange tilsprang, stupefell med song i segla. Må det noko breste? Kor hardt fyrr ankerklørne slepper feste! Oversikt over presentasjonen Sjukdomsfasar ved fatal sjukdom 4-9 Om den terminale fasen Om praktiske tiltak ved problem Om etisk grunnlag og retningsliner Om kommunikasjon 30 Om personalbelasting Fase/målsetjing Tidsperspektiv Funksjonar Tiltaksfront Relasjonar Kurativ langt liv rehabilitering målretta støtte Palliativ tumorretta vinne tid halde gåande brei motivere Palliativ korrigerande begrensa naudløysingar vitale organ hjelpe Reint lindrande kort oppgjevne CNS vere nær NB : I alle fasar er symptomlindring viktig Behandlar må vite kva fase pasienten er i og formidle det til pas og pårørande. Palliative heilomvendingar mellom fasar. Kunsten er rett timing for å endre målsetjing. Kommunisere dette med pas/pår Terminal. Definisjonar? Uklare, overlappande omgrep: Døyande Terminal End-of-life care Kort forventa levetid Oxford Textbook: Ingen tidsdefinisjon. Kaasa: Inga tidsangjeving, stor individ-variasjon. Må utelukke reversible komplikasjonar Vanleg bruk: Terminal = døyande Ein pasient som uansett tiltak vil døy innan få dagar. Viktig å vite for avgjerder om livsunderstøttande beh. for beskjed til pårørande Er pasienten terminal? Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon 2007: - Døyande: Auka søvnbehov Auka behov for sengeleie Redusert interesse for omgjevnadene Mindre respons på pårørande Svekka orientering, periodevis forvirring Redusert interesse for mat og drikke Vanskar å ta tablettar 1

2 Er pasienten terminal? Liverpool Care pathway: Døyande: 1. Alle mulege reversible årsaker til pasientens tilstand er vurderte 2. Tverrfagleg team, minst lege og sjukepleiar er samde om at pasienten er døyande, og 2 av følgjande observasjonar er gjorde: - pas er sengeliggjande - pas er i lenger tid ikkje kontaktbar - pas klarer berre å drikke ein liten slurk - pas kan ikkje lenger svelgje tablettar Alle mulege reversible årsaker til livstrugande kraftløyse og funksjonstap For ikkje å feilklassifisere dei som enno er i korrigerbar fase : Medisindosering (opiat) Dehydrering Anemi Infeksjon Hjerneødem + evt invasivt enkelt korrigerbar funksjonssvikt Skal korrigerast i tidlegare sjukdomsstadium Når pasienten er rekna som terminal, er korrigeringsforsøk vanlegvis resultatlause eller meiningslause. Kva døyr kreftpasientar av? Terminal = Seponering av tiltak Svikt i enkeltorgan - lunge, lever, nyre, beinmarg, hjerne, GI-kanal, hjarte/kar-kompl: svikt, blødning, trombose Systemsvikt - infeksjon /sepsis /DIC væske- /elektrolytt- /protein-mangel multiorgansvikt kachexi /asteni, pga tumor-vekst, tumoreffekt Anna - medisinbiverknad, via mekanismer ovanfor suicid Kombinasjon av fleire av desse er vanlegast Ca 70-80% av pas opplever smerter, ofte aukande terminalt Dei fleste sovnar inn udramatisk av mangel på krefter - om rett behandla Peroral medikasjon må seponerast. Lindrande medikament må endrast til rektal, transdermal eller parenteral administrasjon. Sc best, om mogleg Parenteral behandling som ikkje er lindrande, kan seponerast. Sc antikoagulantia kan seponerast. Blodprøver er unødvendige HLR minus, om det ikkje alt er avgjort Terminal = auka fokus på palliasjon 4 viktige medikament i terminalfasen Morfin: til smertefrihet ved dyspnoe: smertefrihet + 25%, evt meir Haldol ved delir eller kvalme. 2-10mg/24t Midazolam (Dormicum) 3-15mg/24t og meir v uro eller kramper Ca 3x diazepam-potens, men raskt utskilt Robinul mot surkling: 0,4 mg først, så 0,2mg x4 Alle kan gjevast subcutant og blandast i smertepumpe Smerter hjå terminale Morfin subcutant i pumpe ofte saman med Haldol 2-6 mg/24t + Ekstradosar morfin ved behov, i eigen tilgang ca 1/6 av døgndose Neste døgns pumpedose = førre døgns totaldose Alternativ til pumpe: Morfin sc inj x6 + ved behov Neste døgns faste dose = 1/6 av førre døgns totaldose inj x6 + ved behov Durogesic plaster Reagerer sakte ved doseauke ved aukande smerter Dersom knapp tid: Behald plasteret. Gje evt morfin sc i tillegg. 2

3 Vurdering av smerter klinisk CCPOT Ansikt - avslappa 0 - lett anspent, nyver 1 - grimasering 2 Stemme - vanleg eller ingen 0 - sukk, stønn 1 - rop, gråt 2 Rørsle - ingen 0 - hender mot smertepunkt, avverge 1 - set seg opp, vil ut av seng 2 Muskelspenning - slapp 0 - noko stramming 1 - svært stram, rigid 2 Max sum 8 Psykiske plager Delir: Uro, hallusinasjonar, mest på natt Beh: Haldol 2-10mg/24t, po eller sc inj/pumpe OBS: smerter, urinretensjon som årsak Opiat og antikolinergika kan disponere for delir Angst /uro: Dødsangst /eksistensiell angst, eller angst for smerter? Avklarande kontakt med familie eller prest Sitje hjå pasienten Diazepam po eller supp, eller Midazolam (Dormicum) sc inj/pumpe (ca 3 x diazepams potens) Depresjon: Sjeldnare enn ein trur Antidepressiva ikkje aktuelt å starte no. Dehydrering: Munnstell Ernæring: uaktuelt Tørr munn ofte uavhengig av hydreringsgrad - behandlast med munnfukting/-stell Tørste best dempa ved munnfukting, ørlite peroralt inntak, evt morfin. Væske kan auke ascites, pleuravæske, lungeødem, generelle ødem Parenteral væsketilførsel kan kunstig forlenge eit plagsamt dødsleie Dehydrering kan gje auka delir-tendens, og muleg kvalme Kan gje redusert opioid-metabolitt-ekskresjon Informasjon til pårørande: - iv infusjon tek lett fokus frå viktigare ting, kan hindre heimepleie og forsoning med det uavvendeleg Kompromiss iblant: sc infusjon ml/dg Kunstig ernæring er lite til nytte for pasientar med kortare prognose enn 2-3 månader. (Nasjonalt handl.program for palliasjon 2007) Det er ikkje matmangel som gjer at dei døyr Desse pasientane føler ikkje svolt. Ernæring tilført, enteralt eller parenteralt, kan gje auka kvalme og GI-ubehag Kroppen er ikkje i stand til å gjere seg nytte av tilført næring. Er i katabol fase Subileus /ileus Tap av GI-funksjon på terminale pasientar skal behandlast konservativt. Nasogastrisk sonde ved stadig plagsame oppkast Ved lite oppkast: ingen sonde, evt små slurkar drikke om ønskje om det Medikamentelt: Subcutan pumpe med: Morfin etter smertebehov + Haldol 4-10mg/24t for kvalme/oppkast + Buskopan mg/24t mot peristalt og sekresjon evt + Sandostatin for ytterlegare redusere sekresjon Anemi Før terminalstadiet: Blodtransfusjon ved Hb <9-10 og pasienten er oppe. Nytte av transfusjon må vurderast mot belastinga ved reising til sjukehus Terminale: Transfusjon uaktuelt for pasientar som ikkje lenger klarer vere oppe. Virkar lite på terminal asteni eller dyspnoe. Akutt-blødningar hjå terminale skal ikkje behandlast invasivt. Cyklokapron evt. (Albyl, NSAID, Marevan, Klexane, Fragmin mm må vere sep) 3

4 Infeksjon Dyspnoe Antibiotika oftast ikkje effektivt på terminale. Antibiotika kan gje kvalme og krev plagsam iv-tilgang Ved smertefulle infeksjonar, som enkelte UVI, må ein vurdere å gje antibiotika, om dei ikkje greitt vert lindra på annan måte Prinsippet er : Lindre plager, ikkje helbrede infeksjon Terminal dyspnoe ofte best behandla utan O2 med morfin og diazepam i liberale mengder. Effekt av O2 på terminal dyspnoe er ofte dårleg. Subjektiv dyspnoe ikkje alltid relatert til hypoxi O2-bruk ofte psykisk avhengighetsskapande O2 gjev problem med tørre luftvegar. Krav til heime-surstoff er lav po2. <7,4-8,0 dvs saturasjon utan O2 Om terminale får O2, treng ein ikkje vere uroleg for respirasjonsdepresjon, lindring viktigast Delvis respirasjonsdepresjon er tilsikta når det er einaste mulege lindring frå plagsam lufthunger. Surkling hjå terminale Skuldast oftast manglande svelge-, kremte-, hosterefleks og oppsamla sekret. Kan beh m antikolinergika: Robinul 0,4 mg sc først, så 0,2 mg sc kvar 6.time, evt i sc pumpe 1,0 mg/24t - evt Atropin eller Skopolamin sc Sterk terapiresistent surkling kan vere lungeødem eller slim frå luftvegstumor. Diuretika (Diural 40-80mg iv) kan prøvast Unngå suging med sug. Ein medvitslaus pasient er normalt ikkje plaga av surklinga Palliativ sedering Unntaksvis ved svær, terapiresistent liding: - Smerter, dyspnoe, svær uro, kramper Sederer pasienten ved kontinuerleg infusjon sedativa, td Midazolam. Til lindrande sedasjonsdjupn, ikkje djupare. Alltid også adekvat smertelindring ved kontinuerleg infusjon opiat ++ Sjukehusbehandling /intensiv. Krev tett overvaking Om muleg skal samtykkje frå pasient innhentast Om ikkje, skal pårørande informerast, lyttast til, men behandlarteamet avgjer. Dokumentasjon, overvaking naudsynt Skisserte reglar for framgangsmåte frå DNLF Livsunderstøttande tiltak hjå terminale Nasjonal rettleiar om livsforlengjande behandling, 2008: Ikkje forlenge ein plagsam dødsprosess Ingen etisk skilnad mellom å avslutte, eller unngå å starte opp tiltak - som ernæring/væske, antibiotika, blod Ikkje plikt til å informere om avståing frå nyttelaus behandling - som HLR minus på terminale Samtykkjekompetente pasientar avgjer val mellom reelle alternativ - krev informasjon, orientering om konsekvensar Når pasienten ikkje kan spørjast, skal pårørande informerast og lyttast til, men ikkje avgjere Behandlarteamet må ta avgjerdene. Etisk grunnlag Respekt for liv Gjere vel, nytte skal overgå skade Alltid lindre Autonomi og verdighet Solidaritet med den svake med andre svake, dvs likskap Den gyldne regel - begrensingar? 4

5 Etisk prioritet 1 Fagleg etiske og juridiske vurderingar, samt dei fleste religiøse talsmenn er samstemte i : Det viktigaste er alltid å lindre ein sjuk og døyandes liding så langt ein kan. Om dei midla ein er nøydd å nytte for dette, utilsikta kan føre til noko forkorting av eit dødsleie, er det ikkje å rekne som euthanasi Det avgjerande er intensjonen om å lindre, og at virkemidla, doseringa, mm står i forhold til denne intensjonen FN /WHO: Døyandes rettar Mellom fleire punkt: Vere informert om tilstanden. Ha einerom Sleppe å vere åleine Få lindring av smerter og andre symptom Få snakke om religiøse /åndelege spørsmål Døy i fred og med verdigheit Kommunikasjon /pasient Den døyande veit vanlegvis at det går mot slutten Om du er i tvil, spør om han vil vite meir om sjukdom og tilstand. Om han ikkje vil, så respekter det Ein må avgjere kven av personalet som tek dette opp, resten let vere Likeeins med spørsmål om prest. Kommunikasjon /pårørande Pårørande må informerast om at det no er kort tid att, om dei vil kome /vake mm Ver budd, kjenn sjukehistorie og status Unngå nøyaktige tids-spådomar Om dei ikkje har innsett det : Spør om deira inntrykk av pasienten og utviklinga siste tid, og før eit resonnement ut frå det Pårørande må gjevast den tid og samtale dei treng. Når det dreg ut Pårørande varsla om døyande pasient, livsunderstøttande tiltak avslutta Men pasienten lever lenger enn forventa. Gjev lett uro for at ein har avslutta for tidleg Spørsmål om ny oppstart væske /ernæring, evt innlegging Ein godt lindra pasient lid ikkje om det dreg ut, noko som ikkje er uvanleg, Slik uvisse /uro er vanleg då, utan at det er grunn til det. Nemne at det er lov å ønskje at det snart må ta slutt. Personalet kring den terminale Arbeid med døyande er gjevande, men også belastande Ofte organisert som skippertak. Pasientar som skaper sterke kjenslemessige bindingar Pasientar ein lett kan identifisere seg med Stadig møte med liding, sorg, forfall og uavvendeleg død Stor arbeidsmessig og kjenslemessig belasting på enkeltpersonell Treng høve til samtale undervegs og etterpå (debriefing) Treng fleire å dele belastinga på Treng pusterom etterpå 5

6 Jakob Sande: Slik vil eg døy Referansar Slik vil eg døy: ei god og kjærleg kvinne skal sitje hjå meg ved min sengestokk og syngje mjukt og stilt for meg og spinne på rokken sin ein vanleg landsens rokk. Og katten skal få lov å vere inne - han likar rokken, so det vil han nok, og opp av gamle gløymde barneminne stig songen om Den store, hvide Flok. Det myrknar utanfor, det lid mot kvelden, snart lakkar det og lid med åreelden, - det skymest og vert meir og meire døkt. Ei glo er att, snart skal ho ljoset miste, eg ser ho lyse, lyse til det siste So vert det myrkt, den siste glo er sløkt. UNN: Lindring i nord 2009 Kaasa: Palliasjon 2007 Oxford Textbook of Palliative Medicine 2010 NFPM: Standard for palliasjon 2004 Liverpool Care Pathway S-og H-dir: Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen 2007 S- og H-dir: Nasjonale retningslinjer for livsunderstøttende behandling 2009 DNLF: Retningslinjer for lindrende sedering Cherney/Radbruch, Palliative Medicine : EAPC recommended framework for the use of sedation in palliative care FN: Erklæring om rettigheter for døyande Olav Nygard: Dikt i utval 1958 Jakob Sande: Dikt i samling 1976 Avdelingsrutinar og erfaringar frå Palliativt Senter Helse Førde 6