Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF

Transkript

1 1 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Revisjon Iverksetting av lovendringer i psykisk helsevernloven og vurdering av sikkerhet i psykiatriske avdelinger Stjørdal 28.februar 2013 INTERNREVISJONEN

2 2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon Sammendrag Innledning Bakgrunn og formål Omfang og avgrensing Revisjonsenheter Problemstillinger Revisjonskriterier Lovgrunnlag Interne styringsdokumenter Metode Dokumentanalyse Intervjuer og befaring Sentrale funn og vurderinger, Regional/lokal Sikkerhetsavdeling Brøset Innledning Beskrivelse av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak Implementering av endringene i psykisk helsevernlov Kap 4A Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid Vurderinger, konklusjoner og anbefalinger Sentrale funn og vurderinger, avdeling Østmarka Beskrivelse av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid Vurdering, konklusjoner og anbefalinger Samlet vurdering Vedlegg... 28

3 3 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: November mars Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: St. Olavs Hospital HF, Divisjon psykisk helsevern o Regional Sikkerhetsavdeling, Brøset o Akuttseksjonen, avdeling Østmarka Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonsutvalget Fra internrevisjonen: o Tone Opdahl Mo, revisjonsleder o Ellinor Wessel Pettersen Fagpersoner fra helseforetakene: o Gaute Nilsen, psykiater, Helse Nord-Trøndelag o Siw Sæther, psykiatrisk sykepleier, St. Olavs Hospital, Brøset o Stian Kambuås, sykepleier, St. Olavs Hospital, avd. Østmarka o Line Lingen, psykiatrisk sykepleier, Helse Møre og Romsdal, Hjelset Kontaktpersoner: Helse Nord-Trøndelag: Gaute Nilsen St. Olavs Hospital: Stian Kambuås/Siv Sæther Helse Møre og Romsdal: Line Lingen Internrevisjonen: Tone Opdahl Mo

4 4 2. Sammendrag I en henvendelse fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fra september 2012 ble Helse Midt-Norge RHF, i likhet med de andre regionale helseforetakene, bedt om å gjøre rede for sitt arbeid med implementering av de nye bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 4A: Sikkerhetstiltak i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Denne lovendringen trådte i kraft med virkning fra 1. juli Hensikten med lovendringen er å heve sikkerhetsnivået i landets regionale sikkerhetsavdelinger. I tillegg ba HOD om at de regionale helseforetakene gir en redegjørelse for hvordan de vurderer sikkerhet ved de regionale sikkerhetsavdelingene, samt ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseregionen. Helse Midt-Norge RHF har bedt Internrevisjonen om å utføre denne gjennomgangen som en revisjon. Formål med revisjonen: 1. Undersøke om den regionale sikkerhetsavdelingen Brøset har etablert et system som sikrer styring og kontroll med at Kap 4A i psykisk helsevernlov iverksettes i virksomheten i tråd med formålet med de nye reglene. 2. Med basis i relevant informasjon foreta en vurdering av sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen, lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene i regionen. Revisjonen er gjennomført ved regional og lokal sikkerhetsavdeling Brøset ved St. Olavs Hospital, lokal sikkerhetsavdeling i Helse Møre og Romsdal (Ålesund), og ved akuttavdelinger i Helse Nord-Trøndelag (Namsos og Levanger), Helse Møre og Romsdal (Molde) og St. Olavs Hospital (Østmarka) Konklusjoner revisjon St. Olavs Hospital Regional/lokal sikkerhetsavdeling Brøset Internrevisjonens inntrykk er at Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har en stabil og godt kompetent personalgruppe. Skallsikring som gjerder, vinduer og inn- og utganger kan utgjøre en sikkerhetsrisiko. God og kontinuering opplæring er viktige sikkerhetstiltak. Her har avdelingen et godt og omfattende opplegg og er bevisste på at kompetanseutvikling har betydning for gode og sikre tjenester. Vaktlegesystemet er organisert som en pool som betjener både avdeling Østmarka og avdeling Brøset. Det kom fram at mange av legene i dette systemet ikke alltid kjenner pasientgruppen ved Regional Sikkerhetsavdeling. Dette kan i gitte situasjoner representere en sikkerhetsmessig risikofaktor og det bør derfor etableres tiltak for å redusere denne risikoen. Sikkerhetstenkning virker godt integrert i personalgruppa. Revisjonen har også vist at Brøset har høy bevissthet på å begrense bruk av tvangsmidler. Videre har revisjonen vist at de etablerte sikkerhetsgruppene har en viktig rolle i det forebyggende sikkerhetsarbeidet. Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har både skriftlig og muntlig vært åpen på at man har hatt en praksis på noen områder som har vært i strid med regelverket som gjaldt før 1. juli Det er den generelle oppfatningen i avdelingen at den praksisen man har hatt fram

5 5 til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov. Det er funnet grunn til å påpeke to forhold i husordensregler og prosedyrer som vi mener ikke er i overensstemmelse med gjeldende bestemmelser i psykisk helsevernlov Kap 4A: 1) Brøset sin praksis med at det foretas rutinesmessig undersøkelse av pasientrom under pasientens opphold samsvarer ikke med gjeldende regelverk. 2) Regelen i Brøset sine husordensregler om totalforbud av oppbevaring og bruk av mobiltelefon er ikke i samsvar med gjeldende regelverk. I henhold til 4A-6 skal det gjøres individuell vurdering av slike innskrenkninger og fattes vedtak for et begrenset tidsrom på 4 uker. Selv om personellet har en oppfatning av at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov, viser revisjonen at man likevel ikke kan konkludere med at lovendringene er implementert i Regional Sikkerhetsavdeling Brøset. Det er behov for en avklaring av hvilke konsekvenser endringene i psykisk helsevernloven får for organiseringen av tjenestene ved Brøset med tanke på at Brøset skal dekke både en lokal og regional sikkerhetsfunksjon. Brøset har etter vår oppfatning et forbedringspotensiale når det gjelder å melde fra om uønskede hendelser, og i særlig grad tydeliggjøring av kriterier for hva som skal meldes. Når det gjelder system for risikovurderinger, viser revisjonen at Brøset har et visst fokus på dette, særlig gjennom de etablerte sikkerhetsgruppene. Akuttseksjonen, avdeling Østmarka Akuttseksjonen/foretaket har en utfordring når det gjelder dårlig lydisolerte og trange skjermingsrom/intensivplasser. De bygningsmessige forholdene er av en slik karakter at de ikke er godt egnet for formålet med virksomheten og deler av bygningsmassen har en heller dårlig standard. Dårlig fungerende fysiske omgivelser, uoversiktlighet og trangboddhet må betegnes som risikofaktorer i forhold til sikkerhet. Det ser det ut til at akuttenheten har tilstrekkelig, kompetent og stabil bemanning. God og kontinuering opplæring er et viktig sikkerhetstiltak. Her synes det som at seksjonen har et relativt godt opplegg. Personellet har høy bevissthet på å begrense bruk av tvangsmidler og å arbeide for å forebygge tvangsbruk. Med bakgrunn i opplysninger i intervju er internrevisjonen usikker på om akuttseksjonens praksis med gjennomgang av pasientenes bagasje er i samsvar med regelverket Internrevisjonen antar at det vil være nødvendig for akuttseksjonen å gjennomgå sin praksis på dette området for å sikre seg at praksisen er i samsvar med regelverket. Seksjonen har et forbedringspotensiale når det gjelder melding og håndtering av uønskede hendelser knyttet til pasienthendelser, men har et godt system for melding og håndtering av skader på ansatte. Avdeling Østmarka/akuttseksjonen har et visst fokus på systematiske risikovurderinger. Anbefalinger står i kapittel 4.6 og 5.4.

6 6 3. Innledning 3.1 Bakgrunn og formål I en henvendelse fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fra september 2012 bes Helse Midt-Norge RHF, i likhet med de andre regionale helseforetakene, om å gjøre rede for sitt arbeid med implementering av de nye bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 4A: Sikkerhetstiltak i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Denne lovendringen trådte i kraft med virkning fra 1. juli Tidligere har ikke psykisk helsevernloven skilt mellom ulike sikkerhetsnivåer, og det har vært påpekt at dette innebærer en for stor risiko for rømning, gisseltaking og alvorlig voldsutøvelse mot pasienter og personell i avdelinger der særlig farlige pasienter oppholder seg. Hensikten med lovendringen er å heve sikkerhetsnivået i landets regionale sikkerhetsavdelinger. I tillegg til denne redegjørelsen etterspør HOD RHFets vurdering av sikkerhetsnivået ved de regionale sikkerhetsavdelingene, samt ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseregionen. Helse Midt-Norge RHF har bedt Internrevisjonen om å utføre denne gjennomgangen som en revisjon. Revisjonskomiteen og styret har vedtatt at prosjektet skal gjennomføres i Formål med revisjonen: 3. Undersøke om den regionale sikkerhetsavdelingen Brøset har etablert et system som sikrer styring og kontroll med at kap 4A i psykisk helsevernlov iverksettes i virksomheten i tråd med formålet med de nye reglene. 4. Med basis i relevant informasjon foreta en vurdering av sikkerhetsnivået ved den regionale sikkerhetsavdelingen og sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene i regionen. 3.2 Omfang og avgrensing Revisjonsenheter Regional sikkerhetsavdeling: St. Olavs hospital HF, avdeling Brøset. 10 regionale sikkerhetsplasser Lokale sikkerhetsavdelinger: St. Olavs hospital HF, avdeling Brøset. Brøset har to regionale og en fylkesdekkende sikkerhetspost. Den fylkesdekkende posten dekker behovet for lokale sikkerhetssenger både for Sør- og Nord-Trøndelag sengeplasser Helse Møre og Romsdal HF: Voksenpsykiatrisk avdeling, Seksjon for forsterket rehabilitering Ålesund sjukehus. 6 sengeplasser Akuttavdelinger: Helse Nord-Trøndelag HF: Psykiatrisk klinikk, Akuttseksjonen sengepostavdelingen, Sykehuset Levanger. 12 sengeplasser. Helse Nord-Trøndelag HF: Psykiatrisk klinikk, Akuttsengepost, Sykehuset Namsos. 1 I tilbakemelding fra Brøset på rapportutkast fikk vi korrigert antall sengeplasser på post C til 6. Tilsendt årsrapport for Brøset for 2012 oppgir 8 sengeplasser for post C.

7 7 7 sengeplasser. St. Olavs hospital HF: Divisjon psykisk helsevern, Akuttseksjonen, avdeling Østmarka. 41 sengeplasser. Helse Møre og Romsdal HF: Psykiatrisk klinikk, Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Molde sjukehus. 12 sengeplasser Problemstillinger Sikkerhet er et sammensatt fenomen, og for å tydeliggjøre ulike sider ved begrepet kan man skille mellom fysisk, dynamisk og organisatorisk sikkerhet. Fysisk sikkerhet vil inneholde forhold knyttet til bygninger, gjerder, bruk av alarmer, slusesystemer og andre konkrete forhold. Med dynamisk sikkerhet menes relasjonelle forhold mellom ansatte og pasienter, måter man arbeider på, og hvilke tilnærminger og hvilken tenkning arbeidet innebærer. Her kommer personalets kompetanse og erfaring inn som et viktig element. De organisatoriske sikkerhetsforholdene er knyttet til rutiner og prosedyrer som etableres for å sørge for en sikker organisatorisk struktur rundt virksomheten og for at man sikrer drift innenfor lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Så vil det være snakk om at sikkerheten skal ivaretas overfor ulike grupper: For pasientene selv og medpasientene, for personalet, og den generelle samfunnssikkerheten sikkerhet for omgivelsene. Med utgangspunkt i oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet er følgende problemstillinger formulert for revisjonen: 1. Hvordan har Regional sikkerhetsavdeling Brøset sikret iverksettelse av kap 4A i Lov om psykisk helsevern i tråd med formålet med de nye reglene? 2. Hvordan er sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen? 3. Hvordan er sikkerheten ved sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene? For å besvare problemstillingene, er følgende forhold undersøkt: Organisering av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet: Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak System for risikovurdering/håndtering av uønskede hendelser/forbedringsarbeid 3.3 Revisjonskriterier Revisjonskriterier er standarden som den innsamlede informasjonen i revisjonen vurderes opp mot. Revisjonskriteriene i denne revisjonen er utledet fra følgende kilder: Lovgrunnlag Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Psykisk helsevernloven - særskilt fokus på kap 4 og kap 4A

8 8 FOR nr 1258: Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) Prop. 108 L ( ) Endringer i psykisk helsevernloven Inst. 371 L ( ) fra helse- og omsorgskomiteen Internkontrollforskriften Et viktig utgangspunkt for etablering og gjennomføring av psykisk helsevern er formålsbestemmelsen i psykisk helsevernlov ( 1-1): Formålet med loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. Nærmere utdyping av regelverket som gjelder for regional sikkerhetsavdeling, lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger finnes i vedlegg Interne styringsdokumenter Oversikt over interne styringsdokumenter tilsendt internrevisjonen finnes i vedlegg Metode Dokumentanalyse Det er innhentet og analysert relevant dokumentasjon som belyser problemstillingene. Dokumentene har blitt benyttet som kildemateriale, underlag for videre undersøkelser og som revisjonskriterier. Dokumenter som er benyttet går fram av teksten Intervjuer og befaring Det er gjennomført intervjuer med personer på alle ledernivåer samt med et utvalg av ansatte fra de ulike personellgruppene. Det ble gjennomført intervjuer med til sammen 25 personer i de reviderte enhetene ved St. Olavs Hospital. Det ble intervjuet personell med følgende funksjoner: Klinikksjef Avdelingssjef Seksjonssjef Teamleder/koordinator/fagansvarlig sykepleier Miljøpersonell (sykepleier/psykiatrisk sykepleier, vernepleier, hjelpepleier, sosionom o.l.) Behandlingspersonell (psykiater, lis-lege, turnuslege, psykologspesialist, psykolog) Videre er det gjennomført en befaring i hver enkelt enhet for å få et inntrykk og en vurdering av fysisk utforming av omgivelser og hvordan de fungerer.

9 9 4. Sentrale funn og vurderinger, Regional Sikkerhetsavdeling Brøset 4.1 Innledning Med regional sikkerhetsavdeling menes avdeling som på regionalt nivå behandler og utreder pasienter med alvorlig sinnslidelse eller mistanke om dette, og hvor det foreligger aktuell risiko for alvorlig voldelig atferd (Definisjon av regional sikkerhetsavdeling 4A-2, 2. ledd i Lov om psykisk helsevern). Endringen i Lov om psykisk helsevern kap 4A gjelder gjennomføring av sikkerhetstiltak innenfor det psykiske helsevernet for en liten gruppe særlig farlige pasienter. Men det er viktig å presisere at det ikke nødvendigvis er pasientens psykiske lidelse som i det enkelte tilfelle nødvendiggjør strenge sikkerhetstiltak rundt pasienten. Psykisk lidelse er en av mange risikofaktorer. Det er gjennomført en rekke studier som har tatt for seg risiko for vold i relasjon til ulike diagnoser, herunder risiko for vold relatert til schizofreni, bipolar lidelse og alvorlige depresjoner, personlighetsforstyrrelser og ruslidelser. De fleste undersøkelser av vold eller drap viser at ruslidelse er den psykiske helsefaktoren som er viktigst ved siden av dyssosial personlighetsforstyrrelse. Det er med andre ord ikke mulig og heller ikke faglig forsvarlig å vurdere pasientens farlighet på bakgrunn av diagnosen alene. I tillegg kommer at personer med psykiske lidelser, oftere enn friske, også er bærere av andre risikofaktorer, som at de ruser seg, at de ikke har arbeid, at de tidligere har utøvd vold, at de selv har vært utsatt for vold mv. Dette innebærer at det i vurderingen av farlighet også må tas hensyn til faktorer ut over psykisk helse. 4.2 Beskrivelse av virksomheten Avdeling Brøset er organisert i divisjon Psykisk Helsevern ved St. Olavs Hospital HF. Virksomheten på Avdeling Brøset leverer en rekke spesialiserte tjenester til bl.a. psykisk helsevern, rettsvesen, fengsel, kriminalomsorg, og (re)habilitering til mennesker med psykiske lidelser og/eller utviklingshemming. Avdeling Brøset består av fire enheter: Regional Sikkerhetsavdeling, Sentral Fagenhet for Tvungen Omsorg, Habiliteringstjenesten for voksne og Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. Denne revisjonen har vært rettet mot Regional Sikkerhetsavdeling. Det fremgår av Avdeling Brøset sin internettside at Regional Sikkerhetsavdeling består av to regionale og én fylkesdekkende sikkerhetspost samt en enhet for ergoterapi. Videre fremgår det av internettsiden at postene yter tjenester til pasienter med alvorlige psykiske lidelser, som har en høy risikoatferd eller er for ressurskrevende for det ordinære helse- og/eller fengselsvesenet. Hovedfokus er å gjøre pasientene i stand til å motta behandling på et lavere omsorgsnivå å redusere atferdsavvik, i særlig grad risikofylt atferd. Det er opplyst at den regionale sikkerhetsavdelingen ivaretar regionfunksjon for psykiatriske sikkerhetsplasser for Helse Midt-Norge og Helse Nord, og ivaretar også behovet for fylkesdekkende lokale sikkerhetsplasser for Sør- og Nord-Trøndelag. Ifølge informasjon på avdelingens internettside har sikkerhetspostene ca. 24 innleggelser hvert år. På revisjonstidspunktet var det totalt 11 pasienter innlagt på sikkerhetsavdelingen.

10 10 Pasienter som kommer inn på Brøset kommer inn på A-posten, som betegnes inntakspost. Det er også her de sykeste pasientene er. Et vanlig forløp kan være at pasientene etter en periode med skjerming og observasjon flyttes til post B, som kalles rehabiliteringspost, og så senere til post C. Oppholdstiden på post A er gjerne relativt kort. Ergoterapienheten er en egen enhet i sikkerhetsavdelingen og samarbeider med alle de tre andre postene. Ergoterapi er en obligatorisk del av behandlingen. Alle pasientene må være med på aktivitetstiltak, noe som gir mulighet til å se pasientene i andre sammenhenger og se andre sider av dem enn når de er i postene. Det gir også pasientene mulighet til å bruke andre sider av seg selv enn i sengeposten. Ergoterapienheten er godt bemannet og beskriver aktiviteten som en nulling av makthierarkiet hvor pasienter og ansatte trener sammen og hvor det skapes en god samarbeidssituasjon. Enheten får gode tilbakemeldinger fra pasientene på sin virksomhet. Post A og B har 5 senger hver, og post C har 6 senger. Ifølge avdelingens internettsider har post A og B 28 stillingshjemler hver mens post C har 24 stillingshjemler. Ergoterapienheten har 4 ansatte. Totalt gir dette 85 stillinger. Internrevisjonen har fått tilsendt stillingsbeskrivelser for hjelpepleier og hjelpepleier 1, vernepleier, vernepleier med videreutdanning, psykiatrisk sykepleier og sykepleier. 4.3 Ulike aspekter ved sikkerhet Bemanning, kompetanse og opplæring Bemanningssituasjonen karakteriseres generelt som god. Det er opplyst at avdelingen har et stabilt personale, et godt arbeidsmiljø og lavt sykefravær. I intervju uttrykkes det en oppfatning om at det er tilstrekkelig antall personell og god nok kompetanse til å takle vanskelige situasjoner som måtte oppstå. Mange blant miljøpersonalet har lang erfaring fra Brøset. Det er noen få ufaglærte vikarer, ellers ingen ufaglærte blant de ansatte. På post A og B er det krav om 70 % mannlig ansatte og 30 % kvinnelige ansatte. Tilsvarende krav på post C er en prosentfordeling på Det er 5:1 stillinger pr pasient på post A og B. Sommervikarer er ofte studenter, blant annet sykepleiestudenter eller studenter fra politihøgskolen. Det påpekes at det gjøres et godt forarbeid før sommeren for å sikre tilstrekkelig kompetanse i ferietiden. Det er ikke flere uønskede hendelser da enn ellers. Det fremkommer at det er etablert en felles vaktlegetjeneste for hele Trondheim, inkludert Brøset, som er lokalisert ved avdeling Østmarka Det settes opp en vaktplan som er tilgjengelig elektronisk for alt personell. Miljøpersonalet har to telefonnummer (vakttelefon) som de kan kontakte vaktlegene på dag eller kveld/natt. Leger på vakt oppleves som lett tilgjengelig på telefon, men de har ikke alltid erfaring med pasientgruppen på Brøset. Det opplyses at ansatte på Brøset derfor ikke alltid er fornøyd med ordningen med bruk av det felles vaktsystemet ved Østmarka. Det påpekes at det er et behov for bedre opplæring om pasientgruppen til leger som går vakt. Miljøpersonalet avtaler heller med den faste legen på Brøset selv om legen har fri, om å kontaktes om pasienter med spesielle behov. Behandlerne på Brøset beskrives som på tilbudssiden og kan ringes direkte hvis forvakt er en ny og uerfaren lege.

11 11 Det er laget et skriftlig opplegg for systematisk opplæring for alle nyansatte og sjekkliste for å sikre seg at alle har vært igjennom rutiner og prosedyrer som anses som nødvendige for å arbeide på Brøset. Denne ligger i EQS og omfatter ulike sikkerhetsmessige forhold. Vikarer går også igjennom en del av sjekklisten, men ikke like grundig som faste ansatte. Alle nyansatte og vikarer gjennomfører et grunnkurs i risikovurdering av pasienter. Alle rutiner og prosedyrer ligger i EQS og ansatte oppfordres til å sette seg inn i dem. Nyansatte må kvittere for at de har vært igjennom dem. Det er etablert en fadderordning for nyansatte. Nyansatte får tre dagers opplæring før de går i ordinært arbeid. Alle faste ansatte får grunnopplæring i START. Dette er et kartleggings- behandlings- og risikovurderingsverktøy som brukes som en del av behandlingsplanen til pasienten. Alle ansatte skal også gjennomgå opplæring i voldsrisikovurdering (VIVO 1) ved Høgskolen i Molde. Sykepleiere oppmuntres til å ta videreutdanning for å styrke kompetanse innen blant annet psykisk helsearbeid. Det holdes internundervisning ukentlig og kurs i konflikthåndtering månedlig. Behandlerne blir ofte invitert til å holde innlegg på internundervisning på postene. Postene har en fagdag hver høst hvor både miljøpersonell og behandlingspersonell deltar. Internrevisjonen har fått tilsendt et dokument som omhandler kompetanseplanlegging, som blant annet inneholder en kartlegging av eksisterende behov for kompetanse og en analyse av framtidig behov. Det er også laget en opplæringsplan med oversikt over kvalitetsmål, opplæring, videreutdanning og internundervisning. Her understrekes det at Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har et bevisst forhold til at utvikling og vedlikehold av ansattes kompetanse er grunnleggende for å kunne utøve forsvarlig helsehjelp, samtidig som det bidrar til en trygt arbeidsmiljø Bygningsmessige forhold De bygningsmessige forholdene ved Brøset har noen gode og noen mindre gode sider. Bygget som huser sikkerhetspostene er fra 1960/61, og har til dels lav standard. Det ble vedtatt for 15 år siden å bygge ny sikkerhetsavdeling Det er god plass både inne og ute og relativt godt fungerende rom, men det uttrykkes at det hadde vært ønskelig med en bedre tilpasning til de behovene de har for forskjellige rom. Det nevnes blant annet ønske om et eget rom ved inngangen for å snakke med og eventuelt sjekke bagasjen til besøkende. Pasientene har enkeltrom, men må dele bad. Aktivitetsbygget hvor ergoterapiposten holder til betegnes som romslig og godt egnet til formålet. Hver av de tre sengepostene har en skjermingsenhet, og disse er hyppig i bruk. På post A er skjermingsenheten i bruk kontinuerlig. Skjermingsenhetene beskrives som relativt oversiktlige og det sies at de fungerer greit. Brøset ligger på et stort område som er omgitt av plener og trær, og det er fri ferdsel inntil gjerdene rundt sykehuset. Det er en stor luftegård. Det har vært påpekt problemer med sikkerheten rundt bygningene, og i den sammenheng er det nylig satt opp et nytt gjerde rundt luftegården. Dette har bedret rømningssikkerheten noe. I intervju påpekes det at de ansatte opplever at sikkerheten er for dårlig på utsiden av bygningene.

12 12 Det påpekes også at det er et for dårlig fungerende slusesystem for kontroll av personer som skal inn og ut av bygningen. Bygningen har mange innganger, og man har hatt for dårlige rutiner for å sikre oversikt og kontroll med hvem som går inn og ut. I en periode har det vært oppussingsarbeid i gang, og da har det blitt tydelig at de ikke har gode nok rutiner for å ta imot håndverkere. Denne situasjonen er meldt inn som avvik, og det opplyses at det er et arbeid i gang med å lage nye rutiner for hvordan håndverkere og andre samarbeidspartnere skal ha tilgang til bygningen. I 2012 ble det gjennomført en risiko- og sårbarhetsvurdering av skallsikringen ved Brøset. Vurderingen ble gjennomført av et konsulentfirma og rapporten fra vurderingen kom høsten Det fremgår av rapporten at det ble avdekket 21 hendelser som har uakseptabel risiko. Ut fra opplysninger i intervju er rapporten i liten grad fulgt opp. Det er også gjennomført en sikkerhetsvurdering av politiet høsten Denne vurderingen omhandler såkalt perifersikring, dvs. sikring av gjerder og områdene rundt bygningene. Det ble i rapporten gitt en rekke anbefalinger for bedring av sikkerheten. Det er gjort noen forbedringer av bygningsmessig art: Skiftet noen vinduer, skaffet nytt nøkkelsystem, og bygget nytt gjerde. I intervju påpekes at det har vært mange befaringer, men det tar tid før noe blir gjort. Det påpekes at bygningsmessige svakheter i forhold til sikkerhet blir kompensert ved å ha god bemanning, godt sammensatte team og godt etablerte sikkerhetsrutiner på de aller fleste områder Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Ved revisjonen formidles høy bevissthet om sikkerhet og sikkerhetstenkning som innvevd i daglig praksis. Det understrekes at i en regional sikkerhetsavdeling er sikkerhet uløselig knyttet sammen med alt de gjør i hverdagen. Sikkerhetstenkning i faglig arbeid beskrives som å prøve å se i glasskula, være et steg foran til enhver tid, være oppmerksom på detaljer og informere nye vakter slik at de har god oversikt over situasjonen til enhver tid. Det uttrykkes i intervju at bruken av START som faglig redskap har bidratt til økt bevissthet om sikkerhet og hvordan en kan forholde seg til pasienter individuelt. Videre opplyses det at bruk av den såkalte nivåstigen også oppleves som en del av sikkerhetstenkningen og gir rammer for praksis. Nivåstigen, som går fra 1-7, er en vurdering av sikkerhetsnivået til pasienten, og avgjør hvor strenge sikkerhetstiltak som trengs og hvordan bemanningen skal være i forbindelse med ulike aktiviteter. Elementer i sikkerhetstilnærmingen som kom fram under intervju: Kartlegging av risiko og vurdering av sikkerhetsnivå i forhold til pasientene, bruk av flere ulike verktøy og personale med ulik bakgrunn og med ulik kunnskap. Fokus på forebygging av uønskede situasjoner, konfliktdemping, lese signaler for å avverge eskalering av en situasjon Sammensetning av vaktlag med tilstrekkelig god kompetanse og erfaring Kunnskap om konflikthåndtering Bruk av alarm for å tilkalle hjelp ved behov Kontinuerlig oppdatering av kunnskap

13 Etterlevelse av regelverk De ansatte opplyser i intervju at de føler seg trygge på at de handler innenfor lovverket. Både behandlere og miljøpersonale har ansvar for å sørge for at pasientene får informasjon om rettigheter og klagemuligheter. Personalet mener at de er gode til å ivareta dette. Alle pasientene får informasjon om at de kan klage på vedtak, og de får vedtaket utlevert skriftlig. Pasientene har 1-2 primærkontakter som gir dem informasjon om rettigheter og klageadgang. Hvis pasienten er for syk til selv å ta opp sin sak, hjelper personalet pasienten med dette. Det foreligger en egen prosedyre Pasientrettigheter. Det opplyses at Kontrollkommisjonen kommer relativt ofte på uanmeldt besøk. Kontrollkommisjonen oppsøker også pasientene. De fleste pasientene har egen advokat. Internrevisjonen har fått tilsendt husordensregler for to av postene, post A og C. Det er utarbeidet en egen prosedyre Husordenseregler for RSA som husordensreglene er knyttet til. Av denne prosedyren fremgår det at Det generelle fareaspektet ved drift av en regional sikkerhetsavdeling fordrer bruk av husordensregler. Som følge av at psykisk helsevernlov ikke hjemler bruk av husordensregler av den type, er husordensreglene hjemlet i Menneskerettsloven og Arbeidsmiljøloven. I intervju fremkommer det at avdelingen har en praksis med rutinemessig undersøkelse av pasientens bagasje og eiendeler for å sikre seg mot at uønskede gjenstander som våpen eller medikamenter kommer inn i posten. Det er også rutine å sjekke pasientenes rom, særlig i forbindelse med utgang og ved mistanke om rus. I henhold til prosedyre Undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon fremgår det at det skal gjennomføres rutinemessig gjennomgang av alle pasienters eiendeler, samt pasient- og fellesrom. Undersøkelsen skal skje minst 1 gang i måneden. Denne praksisen er sammen med andre forhold nedfelt i husordensreglene. Ifølge opplysningen er man klar over at den etablerte praksisen med å undersøke pasienters bagasje og rom rutinemessig ikke har vært riktig ut fra regelverket som var gjeldende fram til 1. juli 2012, men man mener at denne praksisen har vært hjemlet i annet lovverk, jf prosedyre Husordensregler for RSA. Hovedinnholdet i husordensreglene: Regler for måltider, TV-bruk, bruk av telefon, rengjøring og hygiene, døgnrytme, bekledning, røyking m.m. Romsjekk: Rutinemessig undersøkelse av pasientrom og eiendeler for å påse at det ikke forekommer farlige gjenstander og/eller rusmidler. Denne bestemmelsen er nærmere utdypet i egen prosedyre Undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon. Utgang: Fra og med nivå 2 skal pasienten inngå egen avtale om utgang. Pasienter med friutgang skal sjekkes ved tilbakekomst for å unngå at ulovlige gjenstander medbringes. Denne bestemmelsen er nærmere utdypet i egen prosedyre Undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon, se nedenfor. Brev og pakker: Personalet skal være tilstede når pasienten åpner disse for å hindre at farlige gjenstander eller rusmidler blir brakt inn i posten.

14 14 Besøk: Her fremgår bl.a. at besøk skal foregå på eget besøksrom, alle besøkende skal på forhånd godkjennes på behandlingsplanmøte, besøk begrenses til å vare maksimalt én time m.m. Denne bestemmelsen er utdypet nærmere i egen prosedyre Besøk til pasienter. Mobiltelefon: Mobiltelefon er ikke tillatt og oppbevares i postens safe. Unntaksvis kan pasienten søke behandlingsmøte om å sjekke meldinger og anrop på mobiltelefon under tilsyn av personalet. Det er ikke anledning til å sende meldinger eller gjøre anrop. Det opplyses at det har vært rutine for å etterspørre politiattest for ansatte siden Det foreligger ikke noe skriftlig på dette Andre sikkerhetsmessige tiltak Ansatte mener at sikkerheten ved avdelingen er høy. De uttrykker en oppfatning om at de har godt innarbeidede rutiner for sikkerhet. Alle ansatte går med alarm. Videre er det etablert sikkerhetsgrupper på hver post. Sikkerhetsgruppene tar opp generelle forhold som berører sikkerhet og spesielle forhold knyttet til de aktuelle postene. Oppgaver knyttet til ivaretakelse av sikkerhet fordeles imellom sikkerhetsgruppene, bl.a. ansvar for luftegården, kontroll av inn- og utgang mm. Sikkerhetsgruppene kommer med påpekninger til ledelsen av forhold som de mener bør forbedres for å ivareta sikkerheten. De opplever ikke alltid å få respons på det de påpeker, og det kan ta lang tid før noe blir gjort. Saker meldes til avdelingsledelsen og så eventuelt videre opp i systemet. Det gjennomføres en individuell voldsrisikovurdering av alle pasienter med basis i en nivåstige som går fra 1-7. Dette er en vurdering av sikkerhetsnivået til pasienten, og avgjør hvor strenge sikkerhetstiltak som trengs og hvordan bemanningen skal være i forbindelse med ulike aktiviteter. Behandler og miljøpersonell gjennomfører vurderingen. Pasientene vet hvilket nivå de er på til enhver tid. Nivåstigen diskuteres på ukentlige behandlingsmøter hvor flere fra personalet kan uttale seg, slik at vurderingen av nivåplassering blir mest mulig riktig. Vurderinger omfatter pasientens bevegelsesfrihet, hvor mange personale pasienten er sammen med, og bruk av alarm. Det er skriftlige retningslinjer for antall personale som skal være med pasientene i forskjellige typer situasjoner. Ellers gjøres individuelle vurderinger ut fra farlighetsvurdering til enhver tid. Ansatte opplever at sikkerheten er godt ivaretatt for personalet på dette området. Det gjennomføres START-vurderinger (Short term assessment of risk and treatability) hver 6. uke, og den første skal gjøres innen 6 dager etter at pasienten er innlagt. START beskrives som et helhetlig tverrfaglig kartleggings- behandlings- og risikovurderingsverktøy. Det ble tatt i bruk på Brøset i Alle i det faste personalet har kompetanse til å gjennomføre START-vurderinger. START kan også kombineres med VIVO (voldsrisikovurdering). De gjør også bruk av PANSS (Positive and negative symptoms scale), og kan bruke HCR-20 (sjekkliste for risikofaktorer for voldsatferd). Det opplyses at det er få av pasientene som har suicidalitetsproblemer. Det gjøres ikke rutinemessige vurderinger av dette, men vurderes ved behov.

15 15 Hvis en pasient overføres til et lavere nivå, tilbys ressurser fra Brøset ved at ansatte blir med pasienten til overføringsstedet. Det arrangeres ofte forvernsmøter for bl.a. å skaffe kunnskap om forholdene i sammenheng med overflytting og å sikre seg at sikkerhetsnivået er tilstrekkelig. Det er en erfaring at det kan være vanskelig å få overført pasienter til andre institusjoner, og i noen tilfeller kommer pasientene tilbake fra overføringsstedet. Internrevisjonen har mottatt skriftlige prosedyrer for voldsrisikovurdering, for gjennomføring av START-vurdering, rømningshåndtering, bruk av luftegårder, og egen prosedyre for beredskap i forbindelse med krise i betydningen ekstraordinære situasjoner med stort skadepotensial. 4.4 Implementering av endringene i psykisk helsevernlov Kap 4A Etter lovendringene i psykisk helsevernloven som trådte i kraft 1. juli 2012, har det oppstått et skille mellom hvilke bestemmelser i psykisk helsevernlov som gjelder for regionale og lokale sikkerhetsavdelinger. Ettersom Brøset gir tilbud på to sikkerhetsnivåer gjelder derfor tildels to ulike lovverk for de pasientene som er innlagt der. Lovens Kap 4A gjelder kun for regionale sikkerhetsavdelinger, mens lovens Kap 4 gjelder for lokale sikkerhetsavdelinger og i noen tilfeller for regionale sikkerhetsavdelinger. Ut fra det som er opplyst fra Brøset, skilles det i daglig praksis ikke mellom regelverket som gjelder for regionalt og lokalt sikkerhetsnivå. Alle postene regnes som del av den regionale sikkerhetsavdelingen, slik at pasientene kommer under samme lovverk. Ut fra opplysninger som fremkom under revisjonen har kontrollkommisjonen ikke hatt noen innvendinger mot denne praksisen. Endringene i psykisk helsevernloven Kap 4A virker relativt godt kjent blant ansatte, men det har ikke vært undervist i disse endringene og konsekvensene av dem etter at de trådte i kraft 1. juli, noe som er ønsket av personalet. Det har ikke skjedd endring i postenes praksis etter lovendringen. Det påpekes at lovverket nå bedre stemmer overens med den praksisen de har hatt lenge. De mener at det nye lovverket er slik at de kan gjennomføre de sikkerhetstiltakene de mener de bør gjennomføre for å ivareta en forsvarlig sikkerhet. Det ble opplyst i forkant av revisjonsbesøk at man er i ferd med å utarbeide nye skriftlige prosedyrer for å tilpasse rutinene til nytt lovverk. Sikkerhetsgruppene deltar i dette arbeidet. De nye rutinene vil sendes til kontrollkommisjonen for kommentarer. Det opplyses at det har vært diskusjon omkring hvordan nytt lovverk skal fortolkes, derfor har det tatt tid å utvikle de nye prosedyrene/rutinene. 4.5 Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid I intervjuene ble de formidlet at personalet er bevisste på at de skal melde fra om uønskede hendelser, men at det varierer hvor hyppig man bruker meldesystemet. Det uttrykkes noe usikkerhet om kriteriene for hvor alvorlig en hendelse skal være for å meldes. Uønskede hendelser meldes i EQS, men det finnes også andre kanaler. Hvis det er mindre ting kan man melde fra til nærmeste leder, og mange mindre forhold kan da bli gjort noe med ganske raskt.

16 16 Ut fra det som er kommet fram under revisjonen, har Brøset ikke et system for systematisk innhenting og bruk av informasjon, innspill og erfaringer fra pasienter og pårørende i forbedringsarbeid. Når det gjelder skriftlig system for håndtering av uønskede hendelser henviser Brøset til St. Olavs Hospital sitt system for dette. Ellers har Brøset en egen prosedyre for avvik/uønskede hendelser som omfatter ansatte. Brøset har gjennomført risikovurderinger på ulike områder, jf oversendte rapporter fra skallsikring og perifersikring. I tillegg foreligger en beredskapsplan som gjelder ved interne kriser og ulykker Vurderinger, konklusjoner og anbefalinger Vurderinger Utgangspunktet for revisjonen var en henvendelse fra Helse- og omsorgsdepartementet til alle regionale helseforetak hvor de ønsker en vurdering av sikkerhet ved psykiatriske avdelinger i regionen. Internrevisjonen har derfor gjennomgått de inkluderte enhetene med tanke på å vurdere hvordan ulike sider av virksomheten bidrar til sikkerheten i enheten. Internrevisjonens inntrykk etter befaring og intervjuer på Brøset er at bygningsmassen er gammel og har relativt lav standard, men at lokalene likevel fungerer i forhold til hensikt og behov. Sett i et sikkerhetsperspektiv er det etter internrevisjonens oppfatning først og fremst skallsikring som gjerder, vinduer og inn- og utganger som kan utgjøre en sikkerhetsrisiko. Dette har også blitt påpekt etter flere vurderinger både av interne og eksterne instanser. Selv om av denne risikoen kompenseres ved personellets oppfølging og oppmerksomhet samt etablering av rutiner for inn- og utgang og besøk, mener internrevisjonen at dette er sårbare løsninger og at det er ønskelig at det iverksettes nødvendige fysiske sikkerhetstiltak. Med bakgrunn i de opplysningene som er fremkommet i revisjonen, er internrevisjonens inntrykk at Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har en stabil og godt kompetent personalgruppe. Det ser ut til å være etablert gode systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse, og de verktøy som brukes for å vurdere ulike sikkerhetsmessige forhold er godt kjent og kan brukes av de ansatte. Det er også en høy bemanningsfaktor, noe som gjør at det er flere fra personalet til stede i de fleste situasjoner og flere å spille på i relasjon til pasientene. Dette bidrar til å trygge miljøet og er en styrke sikkerhetsmessig. Det kom fram under revisjonen at vaktlegesystemet er organisert som en pool som betjener både avdeling Østmarka og avdeling Brøset. Videre kom det fram at legene i dette systemet ikke alltid kjenner pasientgruppen ved Brøset. Etter internrevisjonens oppfatning kan manglende kjennskap til pasientene og problematikk knyttet til disse i gitte situasjoner representere en sikkerhetsmessig risikofaktor. Vi mener derfor at det bør etableres tiltak for å redusere denne risikoen. Internrevisjonens inntrykk er at sikkerhetstenkning er godt integrert i personalgruppa. Denne formidles først og fremst som en bevissthet på hvordan man tilnærmer seg pasientene og en forståelse av hvordan man kan møte mennesker for å bidra til å dempe konflikt og uro. Revisjonen har også vist at Brøset har bevissthet på å begrense bruk av tvangsmidler. Videre

17 17 har revisjonen vist at de etablerte sikkerhetsgruppene har en viktig rolle i det forebyggende sikkerhetsarbeidet. Det er også etablert en del skriftlige prosedyrer knyttet til sikkerhetsrutiner, noe som er positivt for å sikre en omforent praksis og tenkning blant alle ansatte, og særlig nyansatte. Ut fra skriftlig materiale og intervju synes det som at Brøset har et godt system for ivaretakelse av pasientenes rettigheter knyttet til informasjon og klager. Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har både skriftlig og muntlig vært åpen på at man har hatt en praksis på noen områder som har vært i strid med regelverket som gjaldt før 1. juli Man har begrunnet dette i det generelle fareaspektet ved drift av en regional sikkerhetsavdeling. Slik internrevisjonen oppfatter det er den generelle oppfatningen i avdelingen at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov. Gjennom intervju og i gjennomgang av husordensreglene og skriftlige prosedyrer har internrevisjonen funnet grunn til å påpeke to forhold i husordensregler og prosedyrer som vi mener er ikke er i overensstemmelse med gjeldende bestemmelser i psykisk helsevernlov Kap 4A: 1) Undersøkelse av rom og eiendeler: I skriftlig prosedyre fra Brøset fremgår følgende; Det generelle fareaspektet ved drift av en regional sikkerhetsavdeling hjemler en generell prosedyre som omhandler rutinemessig gjennomgang av alle pasienters eiendeler, pasient- og fellesrom, uten at det skulle trenge å foreligge en begrunnet mistanke som er hjemmelsgrunnlaget for et vedtak etter 4-6 i PHL. Undersøkelse skal skje minst 1 gang i måneden. I psykisk helsevernlov 4A-4 fremgår det at Det kan foretas undersøkelser av pasientens person, rom og eiendeler, ved innleggelse, samt før og etter utganger for å forhindre innføring av farlig gjenstand, medikamenter, rusmidler eller rømningshjelpemiddel, herunder mobiltelefon eller andre kommunikasjonsmidler. Undersøkelsen kan skje ved bruk av teknisk utstyr eller hund, eller ved kroppsvisitasjon. Den faglig ansvarlige kan i tillegg vedta undersøkelse som nevnt i første ledd når det er grunn til mistanke om at slike gjenstander eller stoffer, er tilgjengelig i eller vil bli forsøkt innført i avdelingen. Slik vi leser bestemmelsen i 4A-4 gir denne en hjemmel for rutinemessig undersøkelse av rom, eiendeler og pasientens kun gjøres ved innleggelse og før og etter utganger. Dersom pasientens rom skal undersøkes under oppholdet, må det foreligge grunn til mistanke og faglig ansvarlig skal fatte vedtak om dette. Dette betyr at Brøset sin praksis med at det foretas rutinesmessig undersøkelse av pasientrom under pasientens opphold etter vårt skjønn ikke samsvarer med gjeldende regelverk. 2) Mobiltelefon: I husordensreglene til Brøset fremgår det at Mobiltelefon er ikke tillatt og oppbevares i postens safe. Unntaksvis kan pasienten søke behandlingsmøte om å sjekke meldinger og anrop på mobiltelefonen under tilsyn av personalet. Det er ikke anledning til å sende meldinger eller gjøre anrop. I psykisk helsevernlov 4A-6 fremgår det at Den faglige ansvarlige kan vedta innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdene i inntil 4 uker dersom det er risiko for rømning, alvorlig voldsutøvelse, innføring av medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemidler eller farlig gjenstand, eller risiko for angrep mot pasienten.

18 18 Videre fremgår det at innskrenkninger kan gå ut på at c) bruk av elektroniske kommunikasjonsmidler må forhåndsgodkjennes, kan overvåkes og avbrytes. Det er også fastsatt i bestemmelsen at det kan fastsettes begrensninger i husordensreglementet med hensyn til hvilke tider og med hvilken varighet kommunikasjon kan finne sted. Etter internrevisjonens vurdering er regelen i Brøset sine husordensregler om totalforbud av oppbevaring og bruk av mobiltelefon ikke i samsvar med gjeldende regelverk. I henhold til 4A-6 skal det gjøres individuell vurdering av slike innskrenkninger og fattes vedtak for et begrenset tidsrom på 4 uker. Det ble muntlig opplyst i forkant av revisjonsbesøket at man er i ferd med å utarbeide skriftlige prosedyrer som ivaretar de endringene som er gjort i lovverket. Selv om personellet har en oppfatning av at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov viser revisjonen etter vår mening at man likevel ikke kan konkludere med at lovendringene er implementert i Regional Sikkerhetsavdeling Brøset. Dette underbygges også av at det i intervju kom fram at man ønsket opplæring i nytt regelverk. De øvrige bestemmelsene som er beskrevet i husordensreglene synes å være i samsvar med regelverket. Etter internrevisjonens vurdering er det behov for en avklaring av hvilke konsekvenser endringene i psykisk helsevern får for organiseringen av tjenestene ved Brøset. Dersom Brøset fortsatt skal ha funksjon også som lokal sikkerhetsavdeling, vil dette innebære et skille i utøvelsen av virksomheten i forhold til virksomheten i den regionale sikkerhetsavdelingen. Brøset har etter vår oppfatning et forbedringspotensiale når det gjelder å melde fra om uønskede hendelser, og i særlig grad tydeliggjøring av kriterier for hva som skal meldes. Når det gjelder system for risikovurderinger, viser revisjonen at Brøset har et visst fokus på dette, særlig gjennom de etablerte sikkerhetsgruppene. Konklusjoner Internrevisjonens inntrykk er at Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har en stabil og godt kompetent personalgruppe. God og kontinuering opplæring er viktige sikkerhetstiltak. Her har avdelingen et godt og omfattende opplegg og er bevisste på at kompetanseutvikling har betydning for gode og sikre tjenester. Skallsikring som gjerder, vinduer og inn- og utganger kan utgjøre en sikkerhetsrisiko. Vaktlegesystemet er organisert som en pool som betjener både avdeling Østmarka og avdeling Brøset. Det kom fram at mange av legene i dette systemet ikke alltid kjenner pasientgruppen ved Regional Sikkerhetsavdeling. Dette kan i gitte situasjoner representere en sikkerhetsmessig risikofaktor og det bør derfor etableres tiltak for å redusere denne risikoen. Sikkerhetstenkning virker godt integrert i personalgruppa. Revisjonen har også vist at Brøset har høy bevissthet på å begrense bruk av tvangsmidler. Videre har revisjonen vist

19 19 at de etablerte sikkerhetsgruppene har en viktig rolle i det forebyggende sikkerhetsarbeidet. Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har både skriftlig og muntlig vært åpen på at man har hatt en praksis på noen områder som har vært i strid med regelverket som gjaldt før 1. juli Det er den generelle oppfatningen i avdelingen at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov. Det er funnet grunn til å påpeke to forhold i husordensregler og prosedyrer som vi mener ikke er i overensstemmelse med gjeldende bestemmelser i psykisk helsevernlov Kap 4A: 1) Brøset sin praksis med at det foretas rutinesmessig undersøkelse av pasientrom under pasientens opphold samsvarer ikke med gjeldende regelverk. 2) Regelen i Brøset sine husordensregler om totalforbud av oppbevaring og bruk av mobiltelefon er ikke i samsvar med gjeldende regelverk. I henhold til 4A-6 skal det gjøres individuell vurdering av slike innskrenkninger og fattes vedtak for et begrenset tidsrom på 4 uker. Selv om personellet har en oppfatning av at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov, viser revisjonen at man likevel ikke kan konkludere med at lovendringene er implementert i Regional Sikkerhetsavdeling Brøset. Det er behov for en avklaring av hvilke konsekvenser endringene i psykisk helsevernloven får for organiseringen av tjenestene ved Brøset med tanke på at Brøset skal dekke både en lokal og regional sikkerhetsfunksjon. Brøset har etter vår oppfatning et forbedringspotensiale når det gjelder å melde fra om uønskede hendelser, og i særlig grad tydeliggjøring av kriterier for hva som skal meldes. Når det gjelder system for risikovurderinger, viser revisjonen at Brøset har et visst fokus på dette, særlig gjennom de etablerte sikkerhetsgruppene. Anbefalinger: Helseforetaket/divisjon psykisk helsevern bør sette inn tiltak for å redusere risikoen knyttet til gjerder, vinduer og inn- og utganger. Det vises for øvrig til rapporter fra risikovurdering av skallsikring og perifersikring fra henholdsvis konsulentfirma og politiet. Divisjon psykisk helsevern/regional Sikkerhetsavdeling Brøset bør etablere tiltak som sikrer at vaktlegene har tilstrekkelig og forsvarlig kunnskap om pasientgruppen på den regionale sikkerhetsavdelingen når de blir tilkalt for å yte helsehjelp. Regional Sikkerhetsavdeling Brøset bør endre praksis og skriftlige rutiner når det gjelder rutinemessig undersøkelse av pasienters rom og begrensning i bruk av mobiltelefon slik at dette samsvarer med regelverket.

20 20 Regional Sikkerhetsavdeling Brøset må sikre at endringene i psykisk helsevernlov Kap 4A blir implementert i avdelingen, bl.a. gjennom skriftlige prosedyrer/retningslinjer og opplæring av personellet. Helseforetaket/Regional Sikkerhetsavdeling Brøset bør foreta en avklaring av hvilke konsekvenser endringene i psykisk helsevern får for organiseringen av tjenestene ved Brøset. Dersom Brøset fortsatt skal ha funksjon også som lokal sikkerhetsavdeling, vil dette innebære et skille i utøvelsen av virksomheten i forhold til virksomheten i den regionale sikkerhetsavdelingen. Regional Sikkerhetsavdeling Brøset bør sette større fokus på meldekultur, klargjøring av kriterier for melding og håndtering av uønskede hendelser, og på forbedringsarbeid knyttet til dette. 5. Sentrale funn og vurderinger, avdeling Østmarka 5.1 Beskrivelse av virksomheten Akuttseksjonen (akuttpost A1, A2, A3 og A4) ved avdeling Østmarka skal ivareta helseforetakets lovpålagte plikt til å yte døgnbasert øyeblikkelig hjelp til personer over 18 år. Akuttseksjonen tilbyr utredning og behandling for ulike psykiske plager som depresjon, angst, psykose, bipolar lidelse og personlighetsforstyrrelse. Akuttpostene har til sammen 41 sengeplasser. Av disse er 30 i sengepost og 11 er i intensivt avsnitt/skjermingsenheter. De fire postene ligger i to ulike bygninger. På nettsidene til akuttseksjonen på Østmarka står det at pasienten ved innleggelse får en behandler (lege eller psykolog) og miljøkontakter. Hovedmål for behandlingen er utredning av psykisk tilstand og kartlegging av behandlingsbehov, stabilisering og/eller bedring av psykisk helse, samt økt mestring av egen livssituasjon. I intervju beskrives den nåværende situasjonen ved Østmarka slik: Det har vært en økning i øyeblikkelig-hjelpinnleggelser i den senere tid, og ettersom akuttseksjonen ikke har økt antallet senger innebærer det at pasientene skrives ut fortere. Det skjer blant annet en raskere overføring til DPS enn tidligere. Gjennomsnittlig liggetid er 6-7 dager. Det kan i perioder være vanskelig å få plass til alle pasientene, og det oppleves en kronisk mangel på gode skjermingsmuligheter. Skjerming er en del av sikkerhetssituasjonen, og det opplyses at hvis skjermingsmulighetene er for dårlig, blir det større uro i postene og verre vilkår for pasientene. Det er en opplevelse av hyppigere kritiske situasjoner enn tidligere. Alle pasienter skal ha behandlingsplan, hvor poenget er på kort sikt å få klarhet formålet med innleggelsen. De fire postene som utgjør akuttseksjonen på Østmarka kom fra to ulike sykehus for 7 år siden (To fra Østmarka og to fra Haukåsen). Det har vært arbeidet i lengre tid for å utvikle en mer lik akuttfunksjon, blant annet gjennom å samkjøre rutiner og husordensregler. Postene har inntil høsten 2012 hatt en leder hver. Fra september 2012 er det to ledere med ansvar for