Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal

Transkript

1 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Til medlemmene i Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Dykkar ref: Vår ref: gen Dato INNKALLING TIL MØTE I ADMINISTRATIVT SAMHANDLINGSUTVAL NORDMØRE OG ROMSDAL Vi kallar med dette inn til møte i Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Torsdag 08. mai kl Knausensenteret, Molde Sjukehus Sakliste og saksframlegg blir lagt ut fortløpande på internettsida til Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal - Styreadministrasjon. Eventuelt forfall skal meldast til randi.spjelkavik.ramnefjell@helse-mr.no. Sakliste: Sak 2014/01 Sak 2014/02 Godkjenning av innkalling og sakliste. Underskrift av protokoll nr. 3/13 frå møte (utan saksframlegg) Orienteringssakar Sak 2014/03 Oppretting av klinisk samhandlingsutval for barn og unge Sak 2014/04 Gjennomgang av saker frå Klinisk samhandlingsutval Sak 2014/05 Sak 2014/06 Oppfølging av kompetanseplan Eventuelt Sak 2014/07 Godkjenning av protokoll nr. 01/14 frå møte Vel møtt! Olaug Haugen Leiar sign Kopi: Varamedlemmene

2 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato Sak 2014/02 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksbehandlar: Randi Spjelkavik Ramnefjell Arkivreferanse: 2014/2260 Saksutgreiing: 1. Pasient- og brukerombudet i Møre og Romsdal - Årsmelding Helsetilsynet - Tilsynsmelding Fylkesmannen i Møre og Romsdal - Helse og sosialmelding Tiltaksplan for identifiserte fagområder for utvikling av samhandlinga i Møre og Romsdal 5. Identifiserte samarbeidsavtalar 6. Bløtdelskirurgi 7. Protokoll frå møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal HF Orientering frå Kristiansund kommune om utbygging av helse- og omsorgsteneste Forslag til vedtak: Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal, tek orienteringssakane til vitande. Olaug Haugen leiar

3 Pasient- og brukerombudet Årsmelding 2013 PASIENT-OG BRUKEROMBUDET I MØRE OG ROMSDAL

4 FORORD 2013 var et valgår og i valgkampen ble det blant annet stort fokus på eldreomsorgen i landet. Pressen hadde et kritisk blikk på uheldige og uverdige forhold i eldreomsorgen og stilt spørsmål om hvem som var ansvarlig. Alle landets pasient- og brukerombud uttalte seg i media om tjenester som ikke er gode nok og som igjen bidrar til at mange brukere og pårørende fortviler over situasjonen. Heldigvis er ikke bildet så ensidig negativt fordi det er mye som fungerer godt, men det hører vi for lite om. Som ombud er det vår jobb å hjelpe de som opplever at tjenestene ikke fungerer og bistå med å få til gode endringer. Vi har fortsatt en formidabel jobb å gjøre på dette området. Ikke alene, men i samarbeid med pasientene, brukerne, pårørende og helsetjenesten selv. Vi har i denne årsmeldingen foreslått noen tiltak som vi mener kan bidra til kvalitetsforbedringer i tjenestene. I årsmeldingen for 2012 skrev vi om pårørende til eldre som ikke tør klage på grunn av frykt for reaksjoner fra tjenesteapparatet. Utviklingen på dette området er positiv der vi ser at stadig flere kommuner etablerer pårørendeforeninger i eldreomsorgen og arrangerer pårørendeskoler innen demensomsorgen. Dette er viktige tiltak for å involvere pårørende som ofte er en uutnyttet ressurs som tjenestene kan ha stor nytte av. Vår nye helseminister Bent Høie har signalisert at kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenestene skal prioriteres. På dette området planlegger regjeringen å lage en årlig stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenestene som blant annet skal bygge på informasjon fra landets Pasient- og brukerombud, Helsetilsynet og Kunnskapssenteret/Pasientsikkerhetskampanjen. Dette tror vi kan bidra til ytterliggere bevisstgjøring om hvor viktig dette arbeidet er for å utvikle bedre og sikrere helse- og omsorgstjenester. Gjennom flere år har partiene i ny regjering signalisert behovet for å opprette et NAVombud. Vi vil berømme Brukerutvalget i NAV Kristiansund som har jobbet aktivt med et prosjekt for å etablere en pilot for en slik ombudsordning i Kristiansund kommune. Saken fikk tilslutning i kommunen i form av at det videre skal jobbes med å søke tilskuddsmidler for etablering av en prøveordning. Det gjenstår nå og se om nåværende regjering iverksetter tidligere politiske signaler om å etablere en landsdekkende NAV-ombudsordning. Kristiansund 19. februar 2014 Runar Finvåg Pasient- og brukerombud 1

5 INNHOLD 1. Innledning Arbeidsområde og virksomhetsbeskrivelse Arbeidsområde Pasient- og brukerombudet som «los» og «lyttepost» Om fylket Driftsforhold Nye henvendelser Årsak til kontakt med ombudet Utadrettet informasjonsvirksomhet Spesialisthelsetjenesten Antall registreringer fordelt på sykehus Hva gjelder registreringene årsaker til henvendelsene Kommunale helse- og omsorgstjenester Kommunale helsetjenester - saksområder Fokusområder i Koordinering av langvarige pasientforløp Rehabiliteringstjenester i endring Brukermedvirkning og pårørende som ressurs...11 Brukermedvirkning...11 Pårørende som ressurs Kommunale helse- og omsorgstjenester i endring...13 Begrepsforvirring om boform og tjenester i kommunene...13 Pasientsikkerhetsarbeidet i kommunene Velferd/NAV-ombud Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 8. Pasient- og brukerombud...17 Foto forside: Eva Cathrin Ostnes 2 2

6 1. Innledning Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientenes og brukernes behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og for å bedre kvaliteten i disse tjenestene. Ombudets arbeid er hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven av 2. juli 1999 kapittel 8. Det er et pasient- og brukerombud i hvert fylke. Pasient- og brukerombudene er administrativt tilknyttet Helsedirektoratet, som har det formelle arbeidsgiveransvaret for ombudsordningen. Ombudet utøver sitt faglige virke selvstendig og uavhengig. Foto: Knut Jonny Henden Bjørshol 2. Arbeidsområde og virksomhetsbeskrivelse 2.1 Arbeidsområde Pasient- og brukerombudets arbeidsområde omfatter statlige spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. 2.2 Pasient- og brukerombudet som «los» og «lyttepost» Pasient- og brukerombudets mandat er todelt. På individnivå arbeider ombudet med enkeltsaker for å ivareta pasienters og brukeres behov, interesser og rettssikkerhet. På systemnivå skal ombudet arbeide for å bedre kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene. 3 3

7 Aktiviteten på ombudskontoret innebærer mye kontakt med pasienter/brukere og deres pårørende. Vi bistår med råd, veiledning og bistand i mange varierte saker. I dette arbeidet «loser» vi dem gjennom jungelen av muligheter og rettigheter i helse- og omsorgstjenestene. Gjennom enkeltsaker kan ombudet påvirke tjenestene direkte, samtidig som ombudet får en viss oversikt over hvilke problemer pasienter/brukere møter i tjenestene. Ombudet benevnes derfor ofte å være en «lyttepost» ute blant brukerne. Denne informasjon tilbakeføres til helsetjenestene og helsemyndighetene der vi håper på å bidra til kvalitetsforbedring av helse- og omsorgstjenestene. 2.3 Om fylket Møre og Romsdal fylke har 36 kommuner, fire sykehus, dekker et areal på m2, og har nesten innbyggere. 2.4 Driftsforhold Pasient- og brukerombudskontoret i Møre og Romsdal ligger i Kristiansund og har 4 årsverk: Pasient- og brukerombud Runar Finvåg, seniorrådgiver Marianne Glærum, rådgiver Reidun Helgheim Swan og førstekonsulent Torill Avnsnes. Budsjett og regnskap for de tre siste årene (tall i hele tusen): Budsjett Regnskap For 2013 var det et merforbruk på kr ,- i forhold til budsjett. Dette skyldes i hovedsak ekstrautgifter knyttet til vervet verneombud som dekker flere ombudskontorer og ombudets deltakelse i Arbeidsutvalget og felles arbeidsoppgaver/prosjekter for landets ombudsordning. 2.5 Nye henvendelser 2013 Fra 2013 innførte Pasient- og brukerombudene ny praksis med hensyn til hvordan henvendelser registreres i nytt saksbehandlerprogram. Endringen av registreringspraksis medfører at årets tall ikke kan sammenlignes fullt ut med tidligere år. Vi har likevel tatt med tidligere års registreringer, men tolkning av tallene må gjøres med forbehold om endringen. Nye henvendelser pr. år de tre siste årene: Antall * * Nedgang av antall henvendelser fra 2012 kan skyldes endring av registreringspraksis da det nå kan registreres flere behandlingssteder og årsaker pr. henvendelse/sak. Diagrammet under viser fordeling av type henvendelser i Fortsatt er det henvendelser om spesialisthelsetjenesten som dominerer, men kommunale helse- og omsorgssaker øker fra år til år og utgjør nå nesten 40% av henvendelsene. Dette er ofte sammensatte saker som er tids- og ressurskrevende å håndtere. Kategorien «Annet» omhandler i hovedsak NAV, 4 4

8 private helsetjenester, tannhelsetjeneste og ukjent. Her viser utviklingen at disse henvendelsene utgjør en stadig mindre andel av saksporteføljen. Fordeling type henvendelser for 2013 (i prosent) 10% Spesialisthelsetjeneste 39% 51% Kommunale helse- og omsorgstjenester Annet 2.6 Årsak til kontakt med ombudet Diagrammet under viser et utvalg av årsaker til at ombudet er blitt kontaktet i Disse områdene omhandler både saker i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Årsaker til kontakt med ombudet 2013 (antall): Pasientskade og komplikasjon Venting Forsinkelse i behandling/tjenesteyting Mangelfulle rutiner, systemsvikt Diagnoseproblematikk Utenfor POBOs mandat Egenandeler / finansieringsspørsmål Journalretting/innsynsrett Oppførsel Medisinering Manglende oppfølgning etter behandling Manglende vurdering Medvirkning og samtykke Annet 5 5

9 Som tidligere år viser statistikken at mange av sakene gjelder pasientskade og komplikasjon. Mange opplever frustrasjon i forhold til venting og forsinkelser i behandlingen. 2.7 Utadrettet informasjonsvirksomhet En av Pasient- og brukerombudets oppgaver er å gjøre ombudsordningen kjent. I denne forbindelse er det viktig for ombudet å være synlig i befolkningen. I hovedsak skjer dette gjennom lokal og nasjonal media, og i tillegg til foredragsvirksomhet hos pasient- og brukerorganisasjoner og helsepersonell. Foto: Else Britt Sæter 6 6

10 3. Spesialisthelsetjenesten Staten har det overordnede ansvaret for den offentlige spesialisthelsetjenesten og har organisert dette i fire regionale helseforetak. Helse Møre og Romsdal HF er et lokalt helseforetak som tilhører Helse Midt-Norge Regionale helseforetak. Nye registreringer angående spesialisthelsetjenesten de tre siste årene: Antall nye registreringer * * Som følge av omlegging av registreringspraksis er tallet for 2013 ikke fullt ut sammenlignbar med tidligere års registreringer. Likevel er trenden en jevn økning fra år til år. 3.1 Antall registreringer fordelt på sykehus Statistikken viser at det i hovedsak er en jevn økning av registreringer på alle sykehusene det siste året med unntak av Kristiansund sjukehus. Det er flest registreringer angående Ålesund sjukehus, tett fulgt av Molde sjukehus og Kristiansund sjukehus. Antall registreringer fordelt på sykehus de tre siste årene: Kristiansund sjukehus Molde sjukehus Volda sjukehus Ålesund sjukehus St. Olavs hospital Andre sykehus 3.2 Hva gjelder registreringene årsaker til henvendelsene Det er innen ortopedi, kirurgi, medisin og psykisk helsevern at det er flest henvendelser. Også innen kreftbehandlingen i spesialisthelsetjenesten ser vi en økning av henvendelser der venting på behandling og forsinket diagnostisering og behandling er hovedårsakene til at pasientene tar kontakt med ombudet. Innen ortopedi, kirurgi og medisin er det pasientskade og komplikasjon som utgjør hovedårsaken til at pasientene tar kontakt. I disse sakene bistår ombudet pasientene/pårørende med å søke erstatning, klage til tjenestested eller til fylkesmannen. Behovet for informasjon og forklaring er stort etter at pasienter har opplevde slike hendelser. Innen psykisk helsevern er problemstillingene ofte rettet mot medvirkning, diagnoseproblematikk, journalinnsyn og medisinering. Disse sakene løses ofte med å opprette dialog mellom pasient og tjenestested. 7 7

11 4. Kommunale helse- og omsorgstjenester Pasient- og brukerombudets arbeidsområde ble fra utvidet til også å omhandle kommunale helse- og omsorgstjenester. Tallene viser at det årlig har vært en jevn økning av nye registreringer på dette området. I 2013 var antallet 307 nye registreringer Antall nye registreringer om kommunale helse- og omsorgstjenester de tre siste årene: Antall nye registreringer * * Som følge av omlegging av registreringspraksis er tallet for 2013 ikke fullt ut sammenlignbar med tidligere års registreringer. Likevel er trenden en jevn økning fra år til år. 4.1 Kommunale helsetjenester - saksområder Kommunene er jf. Lov om helse- og omsorgstjenestene i kommunene pliktig til å ha en rekke tjenester. Diagrammet under viser antall registreringer fordelt på et utvalg av tjenester som finnes i kommunene. Fordeling av registreringer på utvalg av tjenester i kommunene (antall): Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) Fastlege Heldøgnsinstitusjon, korttid Heldøgnsinstitusjon, langtids Hjemmesykepleie Legevakt Omsorgsboliger Psykisk helsehjelp i kommunen Annet Diagrammet viser en overvekt av registreringer angående fastlege. Nest største område omhandler klage på Heldøgns boform, institusjon (sykehjem) både langtids og korttidsopphold. 8 8

12 5. Fokusområder i Koordinering av langvarige pasientforløp Pasienter som blir alvorlig syke og trenger omfattende og langvarig behandling må i vårt fylke ofte forholde seg til flere tjenestesteder under behandlingen. «Skytteltrafikk» mellom fastlege, lokalsykehus og universitetssykehus er ikke noe ukjent fenomen. Dette gjelder eksempelvis kreftpasienter, infarkt- og slagpasienter og alvorlig kronisk syke pasienter. Ikke sjelden kan det for disse pasientene oppstå komplikasjoner underveis, og dette skaper store utfordringer både for helsetjenesten og ikke minst for pasienten selv. Pasient- og brukerombudet blir kontaktet av noen av disse pasientene. De opplever å gå kanossagang mellom tjenestestedene og ikke sjelden er gjennomgangstonen at tjenestestedene ikke snakker sammen. Dette medfører usikkerhet og frustrasjon. Bekymringen er ofte stor fra pasientenes side, både på grunn av sin alvorlige sykdom og ikke minst at forventningen til at helsetjenesten skal gi en trygg, god og rask behandling ikke innfris. Den største frustrasjon for mange pasienter er at ting tar så lang tid, og at de ikke hører noe underveis. Dårlig koordinering medfører økt risiko for feil og mangler i helsehjelpen som skal gis. Feilene kan noen ganger være svært alvorlige i form av at livsnødvendig behandling blir satt i gang for sent slik at utsiktene for helbredelse blir svekket. I de mest alvorlige tilfellene medfører forsinket oppstart at behandlingen nesten ikke har effekt og at pasienten dør av en sykdom som han kanskje kunne vært helbredet for. Tidlig diagnostisering og behandling er viktig for å oppnå gode resultater for å kurere sykdom eller forlenge pasientens levetid ved alvorlig sykdom. For disse pasientene er det spesielt viktig at det oppnevnes en pasientkoordinator som kan bistå pasienten med å koordinere hjelpen fra alle tjenestestedene både fra sykehus og kommune. Det er viktig at koordinatoren har en aktiv og oppsøkende rolle, da disse pasientene ofte er betydelig svekket som følge av sykdommen. Helsetjenesten er pliktig til å opprette koordinator til de pasienter som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. En del pasienter opplever at denne ordningen ikke er opprettet eller ikke fungerer. ANBEFALING: Helsetjenesten er pliktig til å oppnevne koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Denne plikten må helsetjenesten etterfølge og oppnevne egnede koordinatorer som følger pasientene aktivt i behandlingsforløpet. 9 9

13 5.2 Rehabiliteringstjenester i endring I 2013 har vi hatt et ekstra fokus på rehabiliteringstjenesten. Samhandlingsreformen har medført endringer i tjenestetilbudet både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Vår bekymring har vært at rehabiliteringstilbudet til pasientene ville bli dårligere og at pasientrettighetene ikke ble ivaretatt. Endringene innebærer en forskyvning av rehabiliteringstilbudet fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Kommunene skal etter hvert i større grad gi et rehabiliteringstilbud i hjemmet, eller i nærheten av der pasienten bor. Endring av tjenestetilbud reiser viktige spørsmål om hva som skal være kommunal rehabilitering versus spesialisert rehabilitering hva er forskjellen og hvor går skillelinjene? Dette spørsmålet er det ikke gitt svar på hverken fra helsemyndighetene eller fra tjenestene. Det stilles også spørsmål om kommunene er i stand til å bygge opp kommunal rehabilitering i takt med forventningene om at mer rehabilitering skal skje i kommunene. Spesielt blir utfordringen å tilføre tilstrekkelig med ressurser og kompetente fagfolk til dette tjenesteområdet. Etter økende bekymring fra både helsepersonell, pasienter, pårørende og brukergrupper i forhold til det som ble opplevd som kutt i spesialisert rehabilitering uten tilsvarende oppbygging i kommunene, sendte ombudet et brev til direktøren for helseforetaket i april Her ble det meldt en bekymring for rehabiliteringstilbudet og dette ble videre drøftet i ombudets årlige møte med ledelsen i helseforetaket. Her ble det fokus på at helseforetaket og kommunene må samarbeide og snakke godt sammen for å påse at pasienter med behov for rehabilitering får et godt og forsvarlig tilbud, enten i helseforetaket eller i kommunene. Foto: Torill Avnsnes 10 10

14 Våre bekymringer er reelle og i det videre arbeidet bør det etableres klare retningslinjer for hvilke rehabiliteringstjenester som hører til under hvilken tjeneste. Ikke minst er dette viktig for å skape forutsigbarhet for pasientene, både med hensyn til hvilke forventninger de kan ha til rehabiliteringstjenester og evt. klagemuligheter hvis forventningene ikke innfris. Helsetjenestene har her en formidabel utfordring med å klargjøre for, og informere pasientene om hvordan disse tilbudene skal være for fremtiden. ANBEFALING: Helsetjenesten og helsemyndighetene må klargjøre skillet mellom hva som skal være spesialisert og kommunal rehabilitering, og dette må kommuniseres klart ut til tjenestene og pasientene. 5.3 Brukermedvirkning og pårørende som ressurs Brukermedvirkning Brukermedvirkning innebærer at pasient skal gjøres til en «samarbeidspartner» i forhold til den eller de som skal yte helsehjelp. Pasienten som skal motta hjelp skal ha mulighet til å være med å sette premissene for hva som skal gjøres, og på hvilken måte. Den endelige avgjørelsen for behandlingen ligger likevel hos helsepersonell, men medvirkningsretten tilsier at helsepersonell ikke kan ta denne avgjørelsen alene. Grunnlaget for brukermedvirkning er at pasienten selv kjenner «hvor skoen trykker», men det er helsepersonell som har fagkunnskap om behandling. Før det gis helsehjelp er det viktig at helsepersonell lytter til pasienten og at det legges opp til god kommunikasjon mellom partene. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke til behandlingen så har nærmeste pårørende i utgangspunktet rett til å bli involvert. Medvirkningsretten gjelder selvfølgelig i all behandling, enten du er til fastlegen, får behandling på sykehus eller mottar pleie- og omsorgstjenester. God brukermedvirkning kan bidra til: Pasienten blir involvert og tatt på alvor Pasienten opplever å bli behandlet med respekt Pasienten opplever tillit og trygghet Pasienten kan få hjelp når behovet er der Med utgangspunkt i henvendelser fra pasienter og pårørende er ombudets inntrykk at helsetjenesten generelt ikke er god nok til å involvere pasient og pårørende med hensyn til medvirkning. Spesielt i forhold til eldre pasienter som mottar heldøgns pleie- og omsorgstjenester i kommunen har vi sett at dette ikke er tilstrekkelig ivaretatt. Dette til tross for at: «Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud» jf. Pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Helsetjenesten er tjent med å legge til rette for god involvering av pasient og pårørende i utforming av helsetjenestene

15 Eksempel på sak: Ung bruker med stort hjelpebehov hadde hjelp i hjemmet som fungerte på et vis, men har i årevis «kjempet» mot kommunen for mer og bedre helsehjelp. Brukeren og pårørende hadde møtt mye motstand og manglet tiltro til kommunen. I 2013 fikk brukeren et nytt vedtak fra kommunen med redusert tilbud i hjemmet. I vedtaket var det bestemt at det skulle kuttes på bistand om natt. Samtidig ga de et tilbud om at brukeren kunne flytte til et omsorgssenter eller at brukeren på natt skulle få tilbud om å være på sykehjemmet. Brukeren følte seg presset enten flytte på omsorgssenter, eller ville tilbudet i hjemmet kuttes og bli «tvunget» til å tilbringe natt på sykehjem. Sistnevnte tilbud ville medføre belastende transport mellom hjem og sykehjem. Vedtaket kom overraskende på brukeren, og tiltroen til kommunen sank ytterligere da ingen hadde kommunisert innholdet i vedtaket i forkant selv om brukeren hadde koordinator og individuell plan. Brukeren hadde fortsatt like stort hjelpebehov, og stilte seg uforstående til kuttet i hjemmetjeneste uten at noen form for informasjon eller involvering i forkant. Saken ble klaget inn til Fylkesmannen. Foto: Torill Avnsnes Pårørende som ressurs Det å være pårørende kan være en krevende og ensom situasjon å stå i det er derfor gledelig at det nå i stadig flere kommuner opprettes pårørendeforeninger. Dette er positivt, og vil sannsynligvis bidra til at terskelen for å klage på uverdige forhold kan bli betydelig lavere. Sammen kan pårørende i en pårørendeforening være sterk og oppnå mer innflytelse enn om en står alene. At pårørende passer på kan i mange tilfeller bidra til økt kvalitetssikring av tjenestene som blir gitt. I regi av satsingen på demensomsorg gjennomføres det stadig flere pårørendeskoler innen demens. Dette er svært bra. Flere kommuner har nå opprettet slike skoler, hvor de pårørende får økt kunnskap om sykdommen, tjenestetilbud og rettigheter. Pasient -og brukerombudet har deltatt ved flere slike skoler for å gi informasjon om rettigheter for helsepersonell, pasienter og pårørende. Dette arbeidet er gitt høy prioritet fordi pårørende er en viktig ressurs og de bør ha kunnskap om plikter og rettigheter på området

16 Demens har lenge vært en tabubelagt sykdom. Dette selv om stadig flere får sykdommen og mange pårørende lever sammen med eller har noen i familien med demens. Demensskolene i kommunene er et kjærkommet tilbud til pårørende spesielt med tanke på at de får møte og snakke med andre pårørende som er i samme situasjon. Årets TV innsamling hadde fokus på demens, og var nok en sterk bidragsyter til å gi økt forståelse for sykdommen og de pårørendes situasjon. Pasient- og brukerombudet gir honnør til demensskolene og oppfordrer kommunene til å fortsette med det gode arbeidet på dette området. Eksempel på sak: Pårørende til sin gamle mor på 86 år ringte oss og ba om hjelp. Pårørende fortalte at mor bodde på et omsorgshjem og mente hun var utsatt for omsorgssvikt. Pasienten var på en dementavdeling og pårørende hadde oppdaget at mor hadde hatt et fall og blitt påført brudd - uten at hun var blitt sendt til behandling. Etterhvert ble pasienten endelig sendt til sykehus, og det ble påvist et komplisert lårbeinsbrudd. I tillegg ble det oppdaget at hun var dehydrert og alvorlig underernært. Legene vegret seg for å operere, da de var redd for at pasienten ikke ville overleve en operasjon på grunn av svekket helsetilstand. Omsorgssenteret nektet for alle forhold. Pårørende hadde ved flere anledninger tatt opp med tilsynslegen at pasienten var virket neddopet uten at de nådde fram med dette. Pårørende hadde hatt flere møter med omsorgssenteret og skrevet tre klager til kommunen uten at det ble en løsning. Pårørende mente at saken var så alvorlig at de vil politianmelde forholdet. Pasienten i denne saken klarte ikke å gjøre rede for seg selv, og var totalt avhengig av at noen andre talte hennes sak. Pårørende opplevde situasjonen som svært belastende da de følte at de kom i klammeri med tjenestestedet og de ansatte. Vi oppfordret pårørende å påklage forholdet til Fylkesmannen. 5.4 Kommunale helse- og omsorgstjenester i endring Utviklingen av helsetjenestene skjer i forrykende tempo på mange områder. Etter at samhandlingsreformen trådt i kraft ser vi en eskalering av denne utviklingen også innenfor kommunale helse- og omsorgstjenester. Endringer er ofte forankret i et ønske om å gi bedre og mer effektive tjenester, men risiko i slike endringer er også at konsekvensene av endringene ikke er vurdert godt nok. I noen kommuner ser vi at det gjøres forholdsvis omfattende endringer av tjenestetilbudet til de eldre, og spesielt med tanke på heldøgns omsorg og i hvilken boform denne skal gis. Begrepsforvirring om boform og tjenester i kommunene På bakgrunn av henvendelser fra pasienter og pårørende ser det ut til at stadig flere kommuner opplever økt press på helsetjenestene knyttet til heldøgns boform. Noen av de utskrivningsklare pasientene har behov for et midlertidig eller langvarig opphold i institusjon, og dette kan resultere i mangel på institusjonsplasser. Noen sykehjemspasienter har opplevd et press på å godta omgjøring av deres tidligere vedtak om sykehjemsplass, til nå å flytte inn i «Omsorgssenter/bofellesskap» som egentlig er omsorgsbolig med tilrettelagte tjenester. Pasient- og brukerombudet er bekymret over denne utviklingen, da pasientene ofte ikke er klar over at deres tjenestetilbud kan bli svekket og ikke minst at det er uklart hva de egentlig får av tjenester. Problemet for pasienter og pårørende er at de stadig blir presentert for ulike begreper, som alle har til felles at de formidler en forventning om en boform med tilknyttede helse- og 13 13

17 omsorgstjenester. Pasientene og til tider helsepersonell kan ha problemer med å forstå hvilke rettigheter som knytter seg til de ulike tilbudene. I vår kontakt med pårørende og brukere av slike tjenester ser vi at en slik begrepsforvirring kan resultere i at brukere godtar å få tjenester som ikke fult ut er dekkende for det reelle helse- og omsorgsbehovet de har. Det er på sin plass å minne tjenesten på at de har plikt til å gi grundig og tilstrekkelig informasjon. Like viktig er det at tjenesten har system for å evaluere sine tiltak, slik at brukerne kan få endret tjenestetilbudet i tråd med sine pleie- og omsorgsbehov. Ombudet har erfart at eldre og pleietrengende beboere i sykehjem har fått omgjort sine vedtak fra sykehjemsplass til omsorgsbolig med hjemmebaserte tjenester. Det har også vært avdekket at dette ikke har vært utført i tråd med lovverket. Pårørende forteller at de ikke har fått god nok informasjon og ikke blitt involvert i prosessen, og at de har blitt forespeilet at det nye tilbudet ville bli minst like bra som pasienten hadde tidligere. I ettertid har de erfart at de har fått et dårligere helse- og omsorgstjenestetilbud. Pårørende og pasienter forteller at de har følt seg «presset» til å godta en slik omgjøring, da de vet at kommunen har dårlig økonomi. Personer som har et langvarig tjenestebehov har en svært høy terskel for å klage. Dette bekymrer Ombudet da vi ikke i tilstrekkelig grad får avdekket hvordan tjenestene fungerer i praksis. Det er gjort ulike undersøkelser og forskning blant helsepersonell, og det er verdt å merke seg at en stor del av helsepersonell selv er bekymret over kvaliteten i tjenestene spesielt etter oppstart av samhandlingsreformen. Dette dreier seg om tid til å ta seg av beboernes private, praktiske og helsemessige forhold. Det er også uttrykt bekymring over tilgangen på kvalifisert helsepersonell. Vi erfarer at terskelen for å få innvilget plass i sykehjem i flere kommuner er blitt svært høy, noe som samsvarer med uttalelser fra helsepersonell og saksbehandlere i kommunene

18 Pasientsikkerhetsarbeidet i kommunene De store endringene i helse- og omsorgstjenestene i kommunene med hensyn til blant annet samhandlingsreformen, krever at kommunene må ha gode kompetente medarbeidere og gode systemer som bidrar til å sikre kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene. Kommunene har her et godt stykke igjen før at dette er skikkelig på plass. Fylkesmennenes tilsynsvirksomhet viser til dels store svakheter hos kommunene når det gjelder blant annet gjennomføring av tvangsbehandling overfor eldre i institusjon. Her er det påvist svikt i at de ikke har gode nok systemer for å vurdere, dokumentere og rapportere tvangsbruk. Dette går på rettssikkerheten løs for de aller svakeste brukerne. I og med at utviklingen viser at det vil bli stadig flere eldre, som lever lengre og som igjen forventes å ha behov for mer helse- og omsorgstjenester, vil dette medføre store krav til helsetjenesten. Dette handler både om prioritering av tilstrekkelig ressurser, men også et kontinuerlig ledelsesfokus på kvalitet og pasientsikkerhet. Når det gjelder fokus på pasientsikkerhet tror vi med fordel at en innføring av ordningen «Registrering av uønskede hendelser» i den kommunale helse- og omsorgstjenesten til Kunnskapssenteret vil ha gunstig effekt (slik det er innført i spesialisthelsetjenesten). Dette tror vi kan medføre at pasientsikkerhet blir satt skikkelig på dagsorden i den enkelte kommune, og at det på et overordnet nasjonalt nivå vil bli samlet inn erfaringer som kan brukes aktivt i dette arbeidet. ANBEFALING: Vi anbefaler helsemyndighetene å etablere en rapporteringsordning med uønskede hendelser for kommunene, på lik linje med det som er innført i spesialisthelsetjenesten

19 5.5 Velferd/NAV-ombud NAV brukerutvalg i Kristiansund kommune vedtok allerede i 2011 å starte arbeidet med å få etablert et Velferd/NAV-ombud i kommunen. Bakgrunnen for initiativet var erfaringer fra arbeidet med særlig yngre ressurssvake brukere med sammensatte utfordringer. I løpet av 2013 har brukerutvalget med utvalgsleder Rolv Sverre Fostervold i spissen, utarbeidet et godt grunnlagsdokument for etablering av et pilotprosjekt for etablering av en slik ordning og som fikk tilslutning i formannskapet i Kristiansund kommune og de fattet følgende vedtak: «Formannskapet gir rådmannen og brukerutvalget ved NAV adgang til å søke sentrale myndigheter om å utprøve et pilotprosjekt med et velferd/nav-ombud i Kristiansund, i partnerskap med Pasient- og brukerombudet (POBO) i Møre og Romsdal». Grunnlagsdokumentet og saken er også oversendt til sentrale politiske myndigheter til orientering. I den nye regjeringen som tiltrådte høsten 2013, har både statsminister og arbeids- og sosialminister tidligere signalisert behovet for en ombudsordning for NAVbrukerne. Det blir interessant å se om regjeringen følger opp dette. Foto: Torill Avnsnes 16 16

20 6. Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 8. Pasient- og brukerombud 8-1. Formål Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og for å bedre kvaliteten i disse tjenestene Arbeidsområde og ansvar for ordningen Staten skal sørge for at det er et pasient- og brukerombud i hvert fylke. Pasient- og brukerombudets arbeidsområde omfatter statlige spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. Ombudet skal utføre sin virksomhet selvstendig og uavhengig Rett til å henvende seg til pasient- og brukerombudet Pasient- og brukerombudet kan ta saker som gjelder forhold i den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, opp til behandling enten på grunnlag av en muntlig eller skriftlig henvendelse eller av eget tiltak. Enhver kan henvende seg til pasient- og brukerombudet og be om at en sak tas opp til behandling. Den som henvender seg til pasient- og brukerombudet, har rett til å være anonym Behandling av henvendelser Pasient- og brukerombudet avgjør selv om en henvendelse gir tilstrekkelig grunn til å ta en sak opp til behandling. Dersom pasient- og brukerombudet ikke tar saken opp til behandling, skal den som har henvendt seg gis underretning og en kort begrunnelse for dette Pasient- og brukerombudets rett til å få opplysninger Offentlige myndigheter og andre organer som utfører tjenester for forvaltningen, skal gi ombudet de opplysninger som trengs for å utføre ombudets oppgaver. Reglene i tvisteloven kapittel 22 får tilsvarende anvendelse for ombudets rett til å kreve opplysninger Pasient- og brukerombudets adgang til helse- og omsorgstjenestens lokaler Pasient- og brukerombudet skal ha fri adgang til alle lokaler hvor det ytes statlige spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester Pasient- og brukerombudets oppgaver Pasient- og brukerombudet skal i rimelig utstrekning gi den som ber om det informasjon, råd og veileding om forhold som hører under ombudets arbeidsområde. Pasient- og brukerombudet skal gi den som har henvendt seg til ombudet, underretning om resultatet av sin behandling av en sak og en kort begrunnelse for resultatet. Pasient- og brukerombudet har rett til å uttale sin mening om forhold som hører under ombudets arbeidsområde, og til å foreslå konkrete tiltak til forbedringer. Pasient- og brukerombudet bestemmer selv hvem uttalelsene skal rettes til. Uttalelsene er ikke bindende. Pasient- og brukerombudet skal underrette tilsynsmyndighetene om tilstander som det er påkrevet at disse følger opp. Pasient- og brukerombudet skal sørge for å gjøre ordningen kjent Forskrifter Departementet kan gi forskrifter til gjennomføring og utfylling av bestemmelsene om pasient- og brukerombud

21 Trykk: 07 Media AS Pasient- og brukerombudet Pasient-og brukerombudet i Møre og Romsdal Astrups gate 9, 6509 Kristiansund N Telefon: E-post: mr@pasientogbrukerombudet.no

22 T i l s y n s m e l d i n g

23 Innhold Statleg tilsyn sikrar tillit til tenester i velferdsstaten Helsestasjonen: Klare krav men blir dei følgde? Blodbankane ikkje seg sjølve nok «Den veit best kor skoen trykkjer som har han på» Retten pasientar har til å nekte behandling blodig alvor? Krav til ti sekunds aksesstid på AM-Ksentraler Barn og unge som informantar i tilsyn Tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang overfor utviklingshemma Nytt tilsynsområde på sporet av betre folkehelse? Framferd som ikkje lét seg sameine med yrkesutøvinga Satsing over fire år på tilsyn med tenester til eldre gav resultat Ole Mathis Hetta og Tayyab M. Choudri fekk Karl Evang-prisen Kommunikasjon og samhandling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta Langvarig bruk av antibiotika Alle har krav på ein stad og sove Utskriven til heimen, og kva så? Vi gjorde det vi skulle, men fann ikkje det vi burde Rehabilitering i sjukeheimar eit område med fare for svikt «Alltid budd» tilsyn med kommunal helseberedskap Ruptur av livmor under fødsel Og elles meinar Statens helsetilsyn at Tall og fakta Publikasjoner fra Helsetilsynet Utgitt av Statens helsetilsyn. Oslo, mars Ansvarleg redaktør: Jan Fredrik Andresen Redaksjonsgruppe: Mariann Aronsen, Berit Austveg, Sidsel Platou Aarseth, Magne Braaten, Kjersti Engehaugen og Nina Vedholm (leiar). Illustrasjonar: Monia Nilsen Tilsynsmeldingar på internett: www. helsetilsynet.no.

24 Statleg tilsyn sikrar tillit til tenester i velferdsstaten Tilsynsmeldinga viser breidda i - omsorgstenestene, barnevernet og sosialtenesta. Eit tilsynsorgan som har høve til å sjå heilskapen i tenestetilboda, kan bidra til at vi utviklar samanhengande tiltakskjeder. helsetilsyn blei eit reindyrka tilsynsor- oppgåveløysing i tråd med ønska i organisasjonsmodell til ei meir oss ein organisasjon som dei ulike tilgjengeleg, og som kommuniserer betre med omverda. Ein ny organisasjon gjer det mogleg å oppgåver samtidig som (varselordninga) krev at tilsynet jobbar raskt og tett med dei som er involverte - helsetilsyn skal undersøkje og analysere årsakssamanhengar og gjere vurderingar av vi tek med oss ein Godt fagleg veletablert og solid metodekunnskap. tilsyn vil kunne til læring i tenestene og dermed bidra til Gode og trygge opptil bidra til å gi tillit å redusere risikoen vekstvilkår er avgje- tenestene. eit tilvære prega av meistring, livskvalitet og god helse. påverknader. Vi har som mål å utvikle med barnevernstenestene, slik at det er prioritert høgast. Eit tilsyn som skal vere tett på alvorlege hendingar i spesialisthelsetenesta, krev at tilsynsmetodikk, kapasitet og av varsel om alvorlege og uventa hendingar i spesialisthelsetenesta igjen. Vi ser at vi styrkje kompetan- hendingar handlar om helsepersonell som ønskjer å gjere ein så god jobb som mogleg, men som ikkje alltid lykkast. Men mest av alt handlar det om pasientar som treng medisinsk behandling, og om deira næraste som supplerer og nyanserer den leiarar bidreg med. Pasientar og tilsynsorgana eit godt høve til å styrkje arbeidet med å sikre brukarmedverknad når tilsynsaktivitetar skal utvi- Pasientar og brukarar bør vere ein sentral premissleverandør i utviklinga av tenestene, inkludert utviklinga av tene. Brukarmedverknad bidreg til å tenesteytinga og til å styrkje kvaliteten. pasientar og brukarar kan tenester - dokumentert. Statens helsetilsyn har - korleis eit moderne tilsyn med vel- saman av Statens helsetilsyn og lesskap. Vi må spele kvarandre gode vårt. Vi ønskjer at denne tilsynsmeldinga vegne av brukarane. God lesing! Jan Fredrik Andresen T I L S Y N S M E L D I N G

25 L A N D S O M F A T T A N D E T I L S Y N Helsestasjonen: Hjelp i rett tid? stasjonstenesta til barn i alderen 0 6 bydelar blei undersøkte. Fylkesmen- Svikt i gjennomføringa av undersøkingsprogrammet til helsestasjonen år, og presiserer kva som skal bli undersøkt, og når. Innhaldet i kontrollane byggjer på når barn skal nå ulike utviklingstrinn. Fylkesmennene konstaterte at mange kommunar hadde redusert programmet og/eller slått saman kontrollar konsekvensar og utan naudsynte kom- grunngitte med ressursmangel. Mor og barn blir i dag skrivne raskt Barn er avhengige av at vaksne tek omsorg for dei og ser til at dei får gode oppveksttilhøve. Helsestasjonen har ein sentral plass i det helsefremjande og førebyggjande arbeidet kommunen skal drive. Helsestasjonane har ei unik kontaktflate. Dei ser nesten alle barn frå fødselen av, og dei når grupper som dei andre tenestene ikkje fangar opp. Helsestasjonen undersøkjer korleis barnet utviklar seg fysisk, psykisk og sosialt, med standardiserte undersøkingsmetodar. Dermed kan helsestasjonen fange opp tidlege signal på mistrivsel, omsorgssvikt og utviklingsavvik, og setje inn tiltak eller tilvise vidare. Helsestasjonen har og ei viktig oppgåve med å styrkje foreldra i foreldrerolla. 4 T I L S Y N S M E L D I N G

26 løpet av dei to etter heimkomst. For å oppdage problem med ernæring og tilknytning er det viktig å observere eldre saman, og helst i heimen. Retningslinene tilby heimebesøk seinast to veker etter kommunar ikkje gir dette tilbodet. Somme tilbydde berre undersøkingar redusert bemanning. Andre gjennom- - eller i risiko- Skulestartundersøkinga skal sikre barn hjelp med problem som kan gi lærevanskar. T I L S Y N S M E L D I N G

27 L A N D S O M F A T T A N D E T I L S Y N Mange stader blei ikkje skulestartun- ved skulestartundersøkinga, blei ikkje viktig tid når det gjeld undervisning, sosialt samspel og integrering. Når tida mellom kontrollane aukar, aukar dårlege levekår ikkje blir oppdaga i tide. Mangelfull journalføring Forsvarleg praksis krev at journalane mellom helsestasjon, allmennlegen og spesialisthelsetenesta. - alltid skanna inn, men lagde i papirjournal. Verken papirjournal eller elektronisk journal viste til kvarandre. Konsekvensen av slike manglar kan og at dei som skal vurdere barnet og setje inn tiltak ikkje ser heilskapen. Somme kommunar makulerte delar av journalmaterialet. Makulering gjer at - barnet utviklar seg, og er ikkje tillate Svikt i personvern i journalen til barnet, også der opplysningane ikkje var direkte relevante journalpraksis bryt mot personvernet Mangel på kvalifiserte tolketenester - ingar på grunn av språkproblem og til barnet. Tilsynet avdekte at mange helsestasjonar bruker ein ikkje vere sikker på at viktige opplysningar blir vere å stille spørsmål ho ville ha teke opp dersom ho var aleine med helsepersonell og tolk med teieplikt. Privatpersonar som ikkje er underlagde som dei ikkje skal ha, om slektningar og vener. Det blei ikkje spurt etter brukarerfaringar å utvikle gode helsestasjonstenester og innhenta og gjorde seg nytte av kvalitetssikring av helsestasjonane. Somme kommunar og bydelar hadde brukarane hadde. er kjende med at dei kan klage på ei Mangelfull styring av helsestasjonstenesta For å kunne styre og korrigere må kommuneleiinga kjenne tenesta og beskriv manglar i planlegginga og styringa av helsestasjonstenesta. Nokre kommunar har regelmessige møte på ulike nivå, nokre helsestasjonar tidspunkt men i nokre kommunar er budsjett og rekneskap og (kanskje) styringsdialog mellom kommuneleiinga og helsestasjonen. Når tida mellom kontrollane aukar, aukar også risikoen for at skeivutvikling og dårlege levekår ikkje blir oppdaga i tide. Tilsynslaga helseperso- vere å melde manglar i tenesta, og at eventuelle meldingar ikkje blir konsekvensar. til at personell sluttar å sende avviksmeldingar etter ei tid. Helsestasjonen: Hjelp i rett tid? Å ta tak i problem tidleg er svært - oppvekstvilkår ikkje blir oppdaga. kommunane som blei undersøkte. Tilsynet gir kommunane eit godt 6 T I L S Y N S M E L D I N G

28 Blodbankane ikkje seg sjølve nok Blodoverføringar (transfusjonar) kan vere heilt livsnødvendige ved ein del sjukdommar og for å erstatte blodtap under operasjonar og ved skadar. Ein sjeldan gong kan blodoverføringa gjere alvorleg skade. Sjølv om blodet hadde rett kvalitet da det blei levert ut frå blodbanken, er det ikkje nødvendigvis slik når pasienten får blodet. Blod må transporterast, handterast og lagrast korrekt. Og ikkje minst må helsepersonellet gi det til rett pasient. Leiinga ved helseføretaket må sjå til at det er god kvalitet og høg pasienttryggleik i alle ledd frå tapping til transfusjon. Heile transfusjonskjeda må sikrast, frå blodgivar til pasient vere dramatiske med dødeleg utgang I Noreg er det blodbankar ved dei - blodbank. I somme blodbankane under ulike klinikk- eller divisjons- avdelingane er som regel organiserte under andre klinikkar eller divisjonar enn blodbankane. Store delar av organisasjonen og mange leiarnivå er også den delen som dei kliniske kvalitetssikre verksemda i blodbankane. Blodet må ha rett kvalitet heilt Kliniske avdelingar bestiller blod til testa og gjort klart til den aktuelle pasienten. Involvert personell ved dei kliniske avdelingane må ha nødvendig kravd når dei skal bestille, hente, lagre kjeda som kvar enkelt avdeling har ved blodbanken kan bidra med eit felles overordna nivå i helseføretaket må av god kvalitet styre og følgje opp dette. e. Statens helsetilsyn sjon og samhandling mellom blodbankane og dei kliniske avdelingane er neste. Fungerande kvalitets- styringssystem sikrar tenester tilsyn med blodbankverksemda i Tilsynet har avdekt ulik kvalitet på kvalitetssikringssys- på tenestene dei yter. Vi har dessutan mellom blodbankar og sjukehus Alle er opptekne av pasienttryggleik, betre enn andre i å etablere gode kvalitetssikringssystem. Røynsla vår er at det er nokre kjenne- best kontroll med blodbankverksemda prosedyrar er i tråd med regelverket, at T I L S Y N S M E L D I N G

29 grad er etablert tryggleiksbarrierar, kliniske avdelingane. Etablert praksis blir jamleg kontrollert ved hjelp av interne revisjonar og eigeninspeksjo- nivå går gjennom kvalitetsstyringssys- - på kvaliteten på aktiviteten dei siste åra. - Blodbankverksemda i helseføretaket er - organisert i tre divisjonar. Kompetansen blir i varierande grad brukt på beidarane rett og tvers av blodbank- nødvendig kompetanse? Erfaringa verksemda i helsefø- Må det gjerast endringar retaket, og det er ulik i gjeldande prosedyrar? vår er at det i stor kvalitet på tenestene Fungerer samhandlinga i dei tre divisjonane. mellom blodbanken og grad er etablert kvar enkelt klinisk avde- Mangelfull styring ling? Vidare undersøkjer tryggleiksbarrierar, og oppfølging frå leiarane om avvikssyste- klinikksjefnivå og men dei verkar met og dei interne seksjonsleiarnivå revisjonane og eigenin- ikkje optimalt. fører til at leiinga Blir det avdekt manglar og svikt, og blir dette denne måten gode og trygge tenester internkontrollplikta etablert robuste uønskte hendingar i pasientbehandlinga. Samtidig sikrar dei også gode Samhandling på tvers av organisatoriske nivå overordna styring av blodbankverk- ikkje har tilstrekkeleg kontroll med at etablerte prosedyrar er forståtte og blir følgde, og at krava frå styresmaktene blir innfridde. Dette toriske nivå må samhandle. Helseføretaket har prosedyrar som skildrar rutinane ved transfusjon av blod og blodkomponentar, men følgjer ikkje opp om prosedyrane blir følgde, koordinerte og oppdaterte. Manglande oppfølging fører til at helseføretaket ikkje har full oversikt over om utlevert blod er av rett kvalitet og faktisk transfundert til pasient. Helseføretaket legg ikkje til rette for erfaringsoverføring og læring mellom sjukehusa. sykehus» står det presisert at øvste om at internkontrollen (kvalitetssty- verksemda. Vidare står det at systematisk kvalitets- og pasienttryggleiksar- hos og etterspørjast av toppleiinga. også gjort tydeleg i Meld.St. 10 tjenester. dig samhandling mellom blodbankane enkelt blodbank og ulike kliniske avdelingar. Slike oppgåver krev at dei Toppleiinga må sjå til at kvalitetssikringssystema verkar slik at dei sikrar - - norske sjukehus i Blodbankane er ikkje seg sjølve kvalitetsstyring i alle ledd. 8 T I L S Y N S M E L D I N G

30 «Den veit best kor skoen trykkjer, som har han på» Arbeidet til tilsynsorgana skal fremje pasienttryggleik og betring i helsetenesta. Dette gjeld også oppfølginga som Undersøkingseininga i Statens helsetilsyn gjer av varsel om alvorlege hendingar i spesialisthelsetenesta etter spesialisthelsetenestelova 3-3a. Gjennom dette arbeidet erfarer vi at leiinga i helseføretaka grip tak i alvorlege varslingspliktige hendingar på ulik måte. Somme er proaktive, tek raskt grep og går gjennom sjølve hendinga for å avdekkje kva som kan ha svikta i pasientbehandlinga. Korleis helseføretaka grip fatt i ei sak etter at alvorlege hendingar er varsla til tilsynsorgana, kan få noko å seie for korleis Undersøkingseininga følgjer opp med tilsyn. Artikkelen gjer greie for eit eksempel på korleis arbeidet i Undersøkingseininga kan støtte opp under den granskinga helseføretaka gjer sjølv av alvorlege hendingar. Varslingspliktig alvorleg hending dårleg kommunikasjon og samhandling i AMK-tenesta forseinka pasientbehandlinga vaken, men hadde ryggsmerter. AMK-sentralen kontaktar legevakts- anna oppdrag og ber om at AMK parallelt varslar redningshelikopter, sidan ulykka har skjedd i svært ulendt terreng. AMK-sentralen kontaktar - kontakt, blir det avtalt at et Sea King skal hjelpe. På dette tidspunktet er det og blir sendt til ulykkesstaden. Tolv minutt - Måltjinga var I den innleiande dialogen ulykkesstaden, blir dei å vurdere kva med Undervarsla om at pasienten søkingshar slutta å puste. dei kunne gjere for å eininga var Omtrent samtidig blir leiinga i dei det klart at redningshe- redusere risikoen for tre involverte likopteret likevel ikkje at noko liknande sjølv tyde- skulle skje igjen. lege på at ein gong og startar på - gang med avansert hjarte-lungeredning responderer. Redningshelikopteret erklært død. Når helseføretaka granskar seg sjølve etter ei alvorleg hending meldeteneste og AMK-sentralen. Vi kom raskt i dialog med dei som var - hadde skjedd. Undersøkingseininga såg det ikkje som påkravd å gjennom- over den konkrete hendinga. at kommunikasjonen og samhandlinga mellom dei to AMK-sentralane ikkje akuttsamtale blei sett på vent, saman ling, gav tidstap i ein pressa akuttsi- knytte til om redningshelikopter kom seint av garde til ulykkesstaden. om svikt i helsetenesta hadde med- helsehjelpa ikkje blei gitt i tråd med eigne retningsliner og praksisskildring. hadde svikta. Målsetjinga var å skulle skje igjen. kingseininga å leggje vekt på at verksemdene hadde eit aktivt og - - betring i spesialisthelsetenestelova - hendinga, kva dei sjølve meinte hadde svikta, og kva leiinga hadde gjort eller kommunikasjon og samhandling ikkje skulle skje igjen. T I L S Y N S M E L D I N G

31 kasjon når det er uklart kva helikopter som er raskast tilgjengeleg i ein akuttsituasjon, og ei vurdering av om - ikkje hadde gjort ved denne hendinga. att nokre spørsmål som det ikkje var svart tilstrekkeleg godt på, slik Undersøkingseininga vurderte det. blant anna var kompetanseplanar og - involverte verksemdene etter hendinga meinte desse tiltaka var nødvendige dene om ei ny tilbakemelding innan sentralen og gå gjennom det som hadde svikta i helsehjelpa. Alle dei tre rutine at dei skal tilby pårørande samtale i situasjonar der svikt i helsehjelpa har hatt alvorlege og «Den veit best kvar skoen trykkjer, som har han på»? varslingspliktige hendingar på ulik raskt opp med intern gjennomgang parallelt med granskingane til Undersøkingseininga. Andre har ei meir passiv og avventande haldning. og avvikshandtering er eit vesentleg element i det systematiske arbeidet matisk gjennomgang av alvorlege hendingar og andre meldingar om svikt skal vere med på å redusere som har han på», heiter det i eit ordtak. Evna til å erkjenne svikt og tenestene og hos leiarane, saman med vilje til å møte alvorlege hendingar aktivt og gjere endringar når det er tilbakemeldingar om at den eksterne vurderinga til tilsynsorgana kan vere kvardagen deira der tidspresset er stort overhengande. Undersøkingseininga sjølve går gjennom hendinga raskt i ginga vår. Helseføretak skal ifølgje spesialisthelsetenestelova 3-3a med ein gong varsle alvorlege hendingar til Statens helsetilsyn. Undersøkingseininga i Statens helsetilsyn vurderer konkret alle varsel, hentar inn informasjon om hendinga og vurderer kva som er ei formålstenleg oppfølging frå tilsynsorganet i kvart enkelt tilfelle. 10 T I L S Y N S M E L D I N G

32 Retten pasientar har til å nekte behandling blodig alvor? Statens helsetilsyn har nyleg avslutta ei tilsynssak der pasienten nekta å ta imot blod, men der blodtransfusjon var heilt avgjerande for at pasienten skulle overleve. I dette tilfellet valde legen å gi blod. Saka er illustrerande for ei vanskeleg etisk, medisinsk og juridisk problemstilling, der sjølvråderetten til pasientar står mot den plikta helsepersonell har til å gi nødvendig helsehjelp. - ledd spesielt regulert retten pasientar har til å ta imot blod eller blodprodukt: Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. Etter lovregelen over har pasientar med alvorleg overtyding rett til å nekte å ta imot blod. Regelen pålegg helsepersonell nokre plikter knytte til dette. rettslege handleevna på det personlege det andre har helsepersonell ei plikt til å kva det kan innebere å seie nei. I tilsynssaka som er nemnd i innleiinga, la Statens helsetilsyn til grunn at helsepersonell i utgangspunktet ikkje har høve til å overprøve avgjerda pasienten har teke om å nekte å ta imot blod. Statens helsetilsyn meiner at eit sentralt situasjon må vere å avklare overtydinga til pasienten og kor langt overtydinga rekk. Vi rår til at helsepersonellet - valet sitt, særleg når pasienten nektar å ta imot blod i situasjonar der blodtrans- Pasientar som nektar å ta imot blod, har ten har samtykt, er i utgangspunktet i Konsekvensen av dette er at helsepersonell og verksemder må planleggje strid med helselovgivinga. Ein situasjon viss grad skilje mellom trass i at pasienten nektar, kan by på planlagde inngrep der vanskelege juridiske vurderingar. både helsepersonell og Medisinsk sett kan verksemda er kjende Helsehjelp med at pasienten nektar å redde liv vere rett. ta imot blod, og situasjo- som blir gitt utan Pasienten har likevel nar meir knytte til akutt hjelp. I situasjonen at pasienten har retten sin til å nekte - å ta imot blod, og samtykt, er i personell og verksemd opplever det som ei plikt til å planleggje utgangspunktet betydeleg bør å ha inngrepet grundig, og vi kan også tenkje oss i strid med uttrykkelege ønsket situasjonar der det blir pasienten til eit anna sjukehus som er betre rusta til å gjere inngrepet. I situasjonar knytte til akutt hjelp eller der det oppstår komplikasjonar der dersom pasienten ikkje ønskjer dette på sonell kan oppleve avgjerda til pasienten svært vanskeleg, både etisk, medisinsk og juridisk. Vanskelege situasjonar kan oppstå i - opplysningar om at pasienten på grunn av alvorleg overtyding nektar å ta imot blod, men at pasienten er medvitslaus på det aktuelle tidspunktet, er helseperso- helselovgivinga. helsepersonellet må som hovudregel opplyst at han eller ho nektar å ta imot blod, har teke eit personleg val og aksepterer at det kan oppstå situasjonar der døden er ein mogleg utgang. sitt. Om det er pasienten blod i strid med det pasienten ønskjer sjølv, kviler på ei konkret nellet er å planleggje helsehjelpa slik at ein så langt som råd unngår å komme i ein situasjon der einaste livreddande gav blod mot viljen til pasienten, men at endringar knytte til rutinar og prosedy- T I L S Y N S M E L D I N G

33 Krav til ti sekunds aksesstid på AMK-sentralar Statens helsetilsyn har komme til at drifta ved AMK i Oslo og Akershus er i strid med kravet til forsvarleg verksemd i spesialisthelsetenestelova 2-2 på grunn av for lang aksesstid. Dette er konklusjonen i ei tilsynssak mot Oslo universitetssjukehus. Med aksesstid meiner vi tida det tek frå det begynner å ringje i AMKsentralen til ein AMK-operatør svarer innringjaren. I tilsynssaka sette Statens helsetilsyn eit fagleg normeringskrav på ti sekunds aksesstid. Kravet er at det skal vere svart på 90 prosent av oppringingane til medisinsk naudtelefon 113 innan ti sekund, og at ingen oppringingar skal ha ei aksesstid på meir enn tjue sekund. Dette er eit fagleg normeringskrav som kjem til å bli lagt til grunn ved eventuelle tilsynssaker i framtida, og kravet definerer grensene for forsvarleg verksemd hos AMK-sentralane i landet når det gjeld aksesstid. Avviksmeldingar ved AMK Oslo og av oppringingar og aksesstider på opp gammal kvinne hadde pustevanskar, blei det ringt to gonger utan svar. Ved viste at AMK Oslo og Akershus hadde sekund (maks var 100 sekund) over oppringingar blei mista etter gjennom- sekund). undersøking av aksesstid ved alle hadde den lengste aksesstida i landet - sekund, AMK Sør-Trøndelag hadde sekund. innstillinga blir det blant anna presi- sert at arbeidsgrup- Oslo og Akershus gjekk Kravet pa ser det som eit mål at AMK må ha er at det skal ei aksesstid som er blir besvart og at mange mindre enn ti vere svart på sekund, og at ei aksesstid utover ti 90 prosent av sekund ved tidskritiske oppringingane ein auke på 10,2 prosent i hendingar blir til medisinsk vurdert som medisinsk uheldig, var kompensert med naudtelefon 113 og vil kunne personalressursar. opplevast som lite innan ti sekund. tryggleiksskapande Staten helsetilsyn viste i om aksesstid på maksimalt ti sekund til at det både nasjonalt og internasjo- sekund: West Midlands Ambulance Service i sentralar som dagleg handterer Arbeidsgruppe nødmeldetjenesten» enn ti sekund. - aksesstid på mindre enn ti sekund. Ei breitt samansett gruppe sett ned Statens helsetilsyn viste i grunn- det haster...), der utvalet bak utgrei- i gjennomsnitt være 5 sekunder og maksimalt 20 sekunder». Statens helsetilsyn viste også til om AMK- og legevaktsentralar gir opp at desse skal sjå til at helsepersonell i vaktberedskap skal vere tilgjengelege med ein gong. 12 T I L S Y N S M E L D I N G

34 Etter den aktuelle tilsynssaka og om at aksesstida på SOS Alarm 112-nummeret ikkje skal vere meir svenske Riksrevisjonen i 2011 viste at Sundsvall hadde den beste aksesstida i kom dårlegast ut med 10,2 sekund. AMK-sentralane har ein kritisk sentralen tek imot og vurderer kvar enkelt melding, er det ikkje mogleg å alle naudmeldingar har same hastegrad inntil dei er tekne imot og vurderte av AMK-operatør. Statens helsetilsyn krav om at AMK-sentralane skal vere lett tilgjengelege, det vil seie ha kort aksesstid. Kort aksesstid bidreg til eventuell raskare utkalling av helseressursar i tidskritiske sjukdoms- eller skadesituasjonar, samtidig som tiltak inntil helseressursane kjem. å gi kravet om aksesstid på ti sekund i AMK Oslo og Akershus som eit pålegg om retting etter spesialisthelse- sekund, noko Statens helsetilsyn i pålegget. På bakgrunn av dette sende Statens helsetilsyn, med heimel i om tvangsmulkt på kr per Oslo universitetssjukehus, dersom T I L S Y N S M E L D I N G

35 Barn og unge som informantar i tilsyn Statens helsetilsyn arrangerer kurs i tilsynssamtalar med barn for tilsette hos fylkesmennene. Kursa blir haldne i samarbeid med eksterne fagmiljø. Alle barn og unge som bur på institusjon, skal kontaktast og få høve til å fortelje om korleis dei har det mens dei bur der, jamfør tilsynsforskrifta 8. Formålet med opplæringa er å styrkje kompetansen hos fylkesmennene på tilsynssamtalar med barn. I 2011 og 2012 snakka fylkesmennene med 41 prosent av alle barn i institusjonane. Opplæringa skal bidra til å heve kvaliteten på samtalane, og at talet på samtalar aukar Samtalane med barna skal gi institusjonen tek hand om behova til kvar enkelt. Bebuarane er ei sentral kvar enkelt. Kva inneheld kurset i tilsynssamtalar? Ein barnesamtale handlar om meir enn den retten barnet har til å bli høyrt. Korleis barnet blir involvert, til barnet. På kurset går vi gjennom Vi tek i bruk den dialogiske samtalemetoden 14 T I L S Y N S M E L D I N G

36 samtaler), som også blir brukt i avdekkjande samtalar i barnevernet. Barnet er hovudpersonen i eige liv og Kurset rettar merksemda mot korleis både på melde og umelde tilsyn. Kurset gir kunnskap om kva som kjenneteiknar barn som tilsynsorganet møter i institusjonane, og korleis barn og unge som har opplevd omsorgs- institusjonane. Kurset tek også opp barn og unge blir sikra god utvikling under opphaldet i institusjonen. Fylkesmannen skal undersøkje og vurdere om institusjonen gir individuelt tilpassa omsorg og behandling til kvar enkelt bebuar i tråd med grunn- og unge i ein tilsynskontekst, er eit anna viktig tema. Rammer for opplæringa to samlingar. Mellom samlingane har kursdeltakarane gjort videoopptak av vere skrivne inn i loggar. Korleis er kontakten mellom ungdommen og representantane Kva kvalitetar i kommunikasjonen Kva tema kunne ha vore Sitat frå ungdommar: «Ungdom ønskjer vaksne som snakkar med dei og behandlar dei skikkeleg» «Vaksne må snakke med barn og unge på ein likeverdig måte» «Ungdom ventar ikkje at vaksne alltid skal gi dei rett.» «Ein skal ikkje ta for gitt at barnet ikkje veit sitt eige beste» Råd frå ungdom til tilsynet: «Tilsynet må alltid ta kontakt med kvart enkelt barn.» «Tilsynet må ikkje komme i skoletida til barnet.» «Barn og unge må få høve til å velje bort tilsynssamtale.» T I L S Y N S M E L D I N G

37 Tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang overfor utviklingshemma Ei oppsummering Statens helsetilsyn har gjennomført av 174 tilsyn på staden i 2012, viser at 155 (om lag 90 prosent) av tilsyna blei gjennomførte der det var godkjent vedtak om bruk av tvang. Resten var gjennomført i situasjonar der fylkesmannen anten hadde fått melding om bruk av tvang i naudssituasjon eller hadde fått annan informasjon om at det blei brukt tvang. Tre av tilsyna var umelde. Tilsyn på staden er ein viktig aktivitet utviklingshemma. Tilsyn på staden utviklingshemma når det er heilt nød- - bruk av tvang, og hindre at personar med utviklingshemming utset seg Fylkesmannen skal at det kan brukast tvang. I tillegg kan om at det er brukt tvang utan at det er gjort vedtak. Tilsynsbesøk i brukarbustaden å møte brukaren og besøkje staden der tenestene blir ytte: i bustaden til syna er tilpassa situasjonen og tvangstiltaka til kvar enkelt brukar, og dei måte. Fylkesmannen har heimel til å Eit besøk på staden der tenestene blir omstende som er viktige når det skal tenester. Men det kan også vere situasjonar og omstende der det ikkje er aktuelt å dra ut til staden der tenestene omsyn til brukaren eller tilhøve ved bruk av tvangstiltak i bil eller når brukaren er ute. Kontakt med brukar, pårørande og verje tvang. Brukaren, pårørande og verje har spesielle rettar når det blir vurdert om det er nødvendig å bruke tvang. på staden. Ved tilsyn på staden kan og formålstenleg, møte og ha samtale med brukaren. Pårørande og verje skal få tilbod om samtale slik at dei får høve til å uttale seg om sakstilhøve som vedkjem brukaren og tvangstiltaka. Ofte skjer kontakten ved at det blir gjennomført samtale med pårørande eller verje før det blir henta inn informasjon frå tilsette. I 128 (74 prosent) av dei 174 tilsyna på staden er det gitt opp at tilsynslaget har hatt samtale med pårørande eller verje. Og i ytterlegare 17 (10 prosent) av tilsyna hadde pårørande og verje fått tilbod om samtale, men ikkje hatt høve til eller ønske om kontakt. Tilsyn på staden kom inn som omgrep under høyringsrunden til lovframlegget om nytt kapittel i 4A i den gamle sosialtenestelova: «Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning». Kommentarane var opptekne av at fylkesmannen i tillegg til systemretta tilsyn også måtte ha plikt til å føre tilsyn på staden direkte med tvangs- og makttiltaka «for å sikre seg at det ikke utvikles en uheldig praksis som er i strid med lovens intensjoner», jf. Innst. O. nr. 14 ( ). Reglane er førte vidare i lov om kommunale helseog omsorgstjenester kapittel T I L S Y N S M E L D I N G

38 Nytt tilsynsområde på sporet av betre folkehelse? e? For at kommunen skal få grep om kva folkehelseutfordringar han står overfor, skal han skaffe seg oversikt over helsetilstanden til befolkninga og identifisere helseutfordringar som bør følgjast opp. Med folkehelselova frå 2012 og reglar knytte til planarbeidet i kommunen har Statens helsetilsyn og fylkesmannen fått eit nytt tilsynsområde. I 2013 har tre fylkesmannsembete gjennomført pilottilsyn med eit avgrensa tal kommunar. kommunen ikkje berre helsetenesta i kommunen. Fylkesmannen skal undersøkje om kommunane og til Statens helsetilsyn. Kommunen har helsevern. Pilottilsyn Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Vest-Agder og Fylkesmannen i - løpande oversikt over helsetilstanden i nen skal leggje oversikta til grunn når Kommunen skal utarbeide ei samla løpande oversikta er eit ledd i dette arbeidet. Tilsynet vurderte om kommunen hadde styring og leiing som tok hand om desse pliktene. Landsomfattande tilsyn med folkehelsearbeid i 2014 Statens helsetilsyn justerer no rettleia- - i kommunane i Flei eire kla laga gar på at hels lsep eper erso sonell mel elde der til barn rnev ever ernet, enn at dei ikkje melder er Statens helsetilsyn har opps psum ummert til ilsy synssake ker frå tre fylk lkes esmann nnse semb mbete om pli likt kta helsep epersonell har til å gi opplysningar til barnevern rnet et. Sakene blei avslutta ta i 2010 og Vi har i tilleg egg gått gje jenn nnom alle sake kene som Statens helsetilsy syn avslut uttata frå 2002 til juni Til samanan utg tgje jer dess sse sakene neste ten 80 enkeltv tvurderingar av om hels lsepersonell ell ller helseinstitusjonar hadde brote opplysni ningsp splikta til barnev evernet. Hels lsepersonell har ei individuell plikt til å gi opplysninga gar til barn rnevernstenesta når dei har grunn til å tru at eit bar arn blir mishandla heime, eller at det ligg føre andre former for alvorleg oms msorgssvikt. Oms msyn ynet til barnet veg tyngre enn retten til å tei eie om til ilhø høva til pasienten, og det skal ikkj kje mykje til før meldeplikt kta trer inn. I utvale let vårt fan ann vi få saker der tema maet var brot på opp pplysn snin ings gspl plik ikta fordi hel else sepersonel ell ikkj kje hadde send ndt meldin ing til barnever erne net. Sjølv om desse sake kene var få, var dei alvorlege, og dei handla om barn som hadd dde vore uts tset ette te for som klag aga i desse sakene ne. føresette som klaga i desse sake kene ne. Statens hels lset etil ilsy syn vil i 2014 publise sere ein rapport om plikta helseperson onell har til å komm mme med opplysni ningar til utgr grei eiing og statistikk, og Stat aten ens helsetilsyn sine vur urdering ngar av kunnskapen. Rapporten kjem til å kom omme me med fors rslag til tilt ltak ak. T I L S Y N S M E L D I N G

39 Framferd som ikkje lét seg sameine med yrkesutøvinga Statens helsetilsyn kan kalle tilbake eller avgrense autorisasjonen til helsepersonell, dersom vedkommande blir vurdert som ueigna til å utøve yrket sitt fordi framferda ikkje lét seg sameine med yrkesutøvinga. Framferd som ikkje lét seg sameine med yrkesutøvinga, kan til dømes vere tjuveri av vanedannande legemiddel frå arbeidsplassen, tjuveri frå ein pasient som helsepersonellet har ansvaret for, trygdebedrageri, sal av reseptar til rusavhengige og økonomisk eller seksuell utnytting av pasientar. - ta skal kunne ha nødvendig tillit til helsepersonellet. Når vi skal vurdere utøvinga, blir det ikkje lagt vekt på helsepersonellet har handla så kritikkverdig at allmenta ikkje lenger kan ha nødvendig tillit til dei. utan- for yrkesutøvinga også kan påverke den tilliten pasientar og andre har til helsepersonellet og helsetenesta, på er eit yrke som krev særleg tillit. Ein ein negativ måte. Statens - mynde til å gripe inn med valdsutøvarar. administrative reaksjonar Lovgivar varslingsplikt har handla kritikkverdig meiner at til barnevernet utanfor yrkesutøvinga, det dersom det er vil seie i privatlivet sitt. kritikkverdig grunn til å tru at framferd frå barn blir utsette - lingar knytte til etikk helsepersonell omsorgssvikt. Sjølv om valden utanfor yrkes- blei utøvd av seg om svært alvorlege legen som privat- utøvinga også person, så er ein tilsynsorganet kan gripe kan påverke den barn ei sak som er inn med administrative tilliten pasientar eigna til å svek- reaksjonar mot handlingar kje den allmenne som helsepersonellet har og andre har til tilliten til ein gjort i privatlivet sitt. lege betydeleg. helsepersonellet Statens helsetilsyn og helsetenesta, lievald, og dette slike tilsynssaker. Eksem- er blant anna - på ein negativ komme til uttrykk måte. gjennom skjerpa - - år. Også her blei det vist til det synet handlingane blei vurderte som svært alvorlege. Statens helsetilsyn vurderte set ein betydeleg grad av allmenn tillit, at helsepersonellet har tapt autorisasjonen, er alvorleg valdsbruk, valdtekt, drap, narkotikakriminalitet, gjentekne barneporno, seksuell omgang med mindreårige og incest. Eksempel på saker - dei seinare åra T I L S Y N S M E L D I N G

40 ha nødvendig tillit blant pasientar og i allmenta er at helsepersonellet også utanfor yrkesutøvinga handlar i tråd med allment aksepterte etiske normer. Ein farmasøyt blei dømd for grov narkotikakriminalitet. Statens helsetilsyn vurderte at farmasøyten ved å gjere seg skuldig i grov narkotikakriminalitet, hadde hatt ei framferd som ikkje lét seg sameine med yrkesutøvinga, og kalla tilbake autorisasjonen hans. Slik Statens helsetilsyn vurderte det, var handlingane eigna til å svekkje den allmenne tilliten til han, til farmasøytyrket og helsetenesta generelt. Statens helsetilsyn har i ei anna sak avgrensa autorisasjonen til ein lege fordi han to gonger var straffedømd for seksualbrotsverk mot barn. Dei straffbare handlingane blei gjorde før vedkommande blei autorisert som lege. Da tilsynsorganet fekk kjennskap til forholda, låg dommane meir enn tjue år tilbake i tid, og legen hadde ikkje gjort seg skuldig i andre straffba - re forhold etter dette. Statens helsetilsyn uttrykte i tilsynssaka at det ikkje var tvilsamt at dei handlingane han var straffedømd for, var eigna til å svek- kje tilliten til han som lege i betydeleg grad, og at ein måtte sjå på handlingane som framferd som ikkje lét seg sameine med yrkesutøvinga. Spørsmålet var om desse handlingane, som låg meir enn tjue år tilbake i tid, gjorde vedkommande ueigna til å vere lege i dag. Statens helsetilsyn vurderte at vilkåra for å kalle tilbake autorisa- - handlingane skjedde, og at han gjorde som lege. Avgrensingane i autorisasjonen hans er at han ikkje kan yte helsehjelp til barn eller personar med utviklingshemming, og at arbeidsgivaren handlingane og rapportere til tilsynsor- i yrkesutøvinga hans. Statens helsetilsyn kan også gi åtvaring til helsepersonell som til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe». 56 andre ledd. Åtvaring kan vere aktuelt der saka ikkje er så alvorleg at at autorisasjonen blir kalla tilbake. åtvaring, er ein sjukepleiar som kjøpte vanedannande legemiddel på Internett. - sel av narkotika. Statens helsetilsyn uttrykte i saka at det at ein sjukepleiar legemiddel på ulovleg måte, er eigna til å svekkje tilliten til vedkomande, urimeleg å reagere med å kalle tilbake autorisasjonen hennar. T I L S Y N S M E L D I N G

41 Satsing over fire år på tilsyn med tenester til eldre gav resultat Risikoinformasjon som grunnlag for tilsyn I åra gjennomførte Statens helsetilsyn og fylkesmennene ei storsatsing på tilsyn med tenester til eldre. Vi peikte på feil og manglar ved mange av tenestene som kommunar og sjukehus yter. Tilsyna har løyst ut forbetringsarbeid i sjukehusa og i fleire hundre kommunar. Det er gjort greie for funna frå tilsyna og erfaringane med gjennomføringa i ei samling artiklar. Artiklane er tilgjengelege både i papirutgåve og på nettstaden til Helsetilsynet. Nedanfor følgjer ei kort oppsummering. - i strid med lovverk og anna regelverk, og at det var sviktande styring og avdekte også viktige risikoområde i spesialisthelsetenesta. prosent av kommunane og bydelane i tredelar av tilsyna. I 2011 blei søkjelyset også sett på korleis eldre med hjerneslag blir la i spesialisthelsetenesta. Trygge nok tenester til skrøpelege eldre? Tilsynsfunn Tilsyna var retta inn mot tenesteom- hjelpebehov. Hovudfunn i kommunane: oppfølging av heimebuande eldre med demenssjukdom: Mange kommunar hadde ikkje heimebuande pasientar med og samarbeidet mellom kontinuitet i tenestetilbodet. Legemiddelhandtering og legemiddelbehandling: Mange stader var det uklart legemiddelhandteringa. ved prosedyrar, rutinar og Førebygging og behandling av underernæring: heimetenester mangla ein og vurdere ernæringssituasjonen hos nye tenestebrukarar. Mange stader mangla kommunen systematiske underernæring og vurdere om tiltaka lykkast. Rehabilitering i sjukeheimar: rehabilitering av eldre sjukeheimsbuarar ikkje godt nok i praksis. Tiltak som var sette i gang, blei ikkje alltid evaluerte og justerte. Behandling av søknader om avlastning for pårørande: blei undersøkte, blei det ikkje kartlagt og vurdert kva omsorgsbyrde dei pårørande hadde, kva situasjon dei var i, eller kva var sviktande kompetanse og mangel- Mange kommunar såg ikkje til at dei dei. Hovudfunn i helseføretaka: Behandling av eldre med hjerneslag: behandlingstilbodet til eldre styringssvikt ved slagbehandlinga i Behandling av skrøpelege eldre med hoftebrot: dei tok hand om problematikk knytt til legemiddelbruk, delirium (akutt eldre skrøpelege pasientar på ein god nok måte. Utprøving av ulike tilsynsformer Kjernen i tilsyn er lovlegkontroll det vil seie undersøking og vurdering av som er sette i regelverket. Ved lands- lovkrava systematiserte og konkreti- helsetilsyn. 20 T I L S Y N S M E L D I N G

42 metode. Fylkesmennene hentar inn styringsdokument, journalar osv., intervju med leiarar og personell og velje mellom dei ulike kombinasjonane av tema og undersøkingsmetodar. desse: Systemrevisjonar: undersøkt om kommunen eller ordningar som sikrar at gode tenester i tråd med lovkrava. Stikkprøvetilsyn: Fylkesmennene vedtak, journalar osv. og vurderer krav. Sjølvmeldingstilsyn/eigenkontroll: Verksemdsleiarar i kommunen eller spørjeskjema som avklarar om regelverket eller ikkje. Skjemaet blir plan som viser korleis eventuelle tilsyn med fastlegar og umeldt tilsyn. av undersøkingsmetodar og verkemiddel ser ut til å ha stimulert tilsynsar- Utan omsyn til metode er det nødven- av tilsynet. Ekstra tilskotsmidlar ei vitamininnsprøyting for tilsynet kategoriar: Formidling og spreiing av tilsynsfunn og moglege forbetringsmåtar: anten har hatt tilsyn, eller som ønskjer å vidareutvikle si eiga verksemd. Utprøving av tilsynsmetodar: Bruk av online-verktøy når tilsyn blir brukarar og pårørande som Kartleggingar: tenestetilbodet til eldre. - vingsaktivitetar det elles ikkje ville ha vore ressursar til. Tilsyn skjerpar og utfordrar endringsarbeid i verksemdene kva prosessar og tiltak kommunane sette i gang etter tilsynet. Konsulent- uavhengig undersøking i 220 kommu- prosent av kommunane meinte at verksemda deira. Fleirtalet meinte at lovbrot, likevel hadde sett i gang Alt tyder på at satsinga har gitt eit tenestetilbodet til eldre. Det viste seg at 80 prosent av kommunane meinte at tilsynstemaa var svært viktige for verksemda deira. Fleirtalet meinte at rapporten og dialogen med fylkesmannen om funna gav godt grunnlag for forbetringsarbeidet. T I L S Y N S M E L D I N G

43 Karl Evang-prisen Ole Mathis Hetta og Tayyab M. Choudri fekk Karl Evang-prisen 2013 har ytt ein innsats for urbefolknings- og minoritetshelse på kvar sine områder som fekk prisen. Ole Mathis Hetta har vore ei tydeleg stemme for den samiske pasienten. Han har i mange år arbeidd med samfunnsmedisinske spørsmål, som distrikslege, kommuneoverlege, kvalitetsrådgjevar og fylkeslege. Tayyab M. Choudri er leiar av Internasjonal helse- og sosialgruppe (IHSG), som han starta på 1990-talet. I gruppa har han teke opp eit bredt spekter av folkehelseproblem, som mental helse, kosthold og mosjon. Han har også teke opp meir sensitive tema, og har vore tydeleg på at organisasjonen byggjer på menneskerettar og likeverd. Treng språkkunnskapar for å nå fram med helseopplysning Ønsket mitt var å lage eit nettverk av fagfolk som har dobbel kompetanse, det vil seie både helse- og sosialfagleg kompetanse og språk- og kulturkompetanse, slik at dei har evne til å nå fram med ein helse- og sosialfagleg bodskap i innvandrarmiljø, seier dagleg leiar i ISHG (Internasjonal helse- og sosialgruppe) Tayyab M. Choudri, den eine vinnaren av Karl Evang-prisen Vi var i starten nokre få innvandrarar som hadde eit engasjement for å hjelpe andre innvandrarar med dei sosiale problema og helseproblema som følgjer av å komme til ein ny kultur, eit nytt klima og ikkje minst å inneber. Internasjonal helse- og sosialgruppe i England og jobba i helse- og sosialsektoren i Noreg. Vi såg at det var mange helseproblem og sosiale problem hos inn- mosjon og heller ikkje greidde å ta del - Ønsket vårt var å vere ein brubyggjar mellom innvandrargruppene og heita og å hjelpe innvandrarar med å Nettverksbygging berande idé Fordi vi har kontaktar i innvandrar- Vi har kontaktar blant dei som har skorne på i innvandrarmiljøa, og kan med problema. Vi tek tak i kontroversielle saker og heilt vesentleg i arbeidet vårt. Om det prevensjon, mobbing eller vald i hatt Kronprinsen på besøk her, så vi seier Choudri. For å nå ut med ulike bodskapar om ernæring, helse og haldningsskapande arbeid når det gjeld for eksempel tvangsekteskap og prevensjon, bruker ISHG utradisjonelle middel. Dei arrangerer rockekonsertar, der artistane forpliktar seg til å halde appell under konserten om bruk av prevensjon. Dei har moteoppvisingar der modellane ber plakatar med opplysning om hiv-aids-problematikk. Dei set opp teaterstykke og lagar opplys- Gift om tvangsekteskap og Bedre kosthold tek utgangspunkt i kosthaldet til ein liten innvandrargut, fortel kva som ikkje er bra, og kjem med tilrådingar om kva ein heller bør ete. IHSG driv mange ulike aktivitetar Kvar onsdag har dei ei samtalegruppe der alle er velkomne til å snakke om problem dei har som innvandrarar til Noreg. Gruppa har eit ungdomslag, «East meets West», som jobbar med gruppe med tolv ungdommar som har droppa ut av skolen. Tema i gruppa er blant andre ungdomskriminalitet, ekstremisme og mobbing. 22 T I L S Y N S M E L D I N G

44 Gruppa har også utviklingsprosjekt i - tilsette, og det blir drive i samarbeid med Norad og lokale støttespelarar i Pakistan. Tydeleg samisk stemme samiske pasienten gjennom mange år. Både i lokalt, nasjonalt og internasjo- han vore oppteken av at helsetenesta det samiske språket og kulturen. prisen er at spørsmål knytte til samisk om pasienten og helsepersonellet endåtil ikkje bryr seg om dette. For min del har eg vore oppteken av dette eg som medisinerstudent blei tilkalla til ei samisk kvinne på augeavdelinga. Vi hadde ein god samtale. Mange år sterkt oppleving å høyre kor viktig det snakke med helsepersonell nettopp slik som ho tenkte og levde. For rundt tjue år sidan hadde eg eit spennande oppdrag med å vurdere russiske samar sin helse- høve til å arbeide med helsespørsmål hos andre som Amerika og Australia. I rundt åtte år arbeidde eg som lege i Sør-Sudan og Tanzania. Slike arbeidsoppgåver gir eit breiare perspektiv Vi har ikkje mykje å klage over her. Men slike oppdrag gir også innsikt i kor vi kjem til kort som legar. I alt medisinsk arbeid er det vesentleg å vere klår over kor ulike språklege og kulturelle verdsbilete vi har. I takketalen din gav du eit lite spark til den evangske samfunnsmedisinske tradisjonen? er tilhengjar av den ganske sosialdarwinistiske tankemåten som eg tykkjer vi kan spore i denne tradisjonen. generasjon likar å omtale seg som Utan tvil blei store delar av dagens meiner at dei store systema og trua på einskildmenneske og smågrupper i skuggen. Formelt sett er du pensjonist no. Har du planar om å fortsetje som samfunnsmedisinar? Eg omtalar meg som deltidspensjonist. Eg kjem nok til å drive litt med konsulentarbeid ikkje minst når det Men eg likar også undervising, så det blir nok litt av det også. I alt medisinsk arbeid er det vesentleg å vere klår over kor ulike språklege og kulturelle verdsbilete vi har. Du har vore engasjert i samfunnsmedisinsk arbeid i 40 år. Korleis er stoda i faget i dag? Faget står etter mi vurdering langt sterkare i dag enn sidan. Tilgangen på utdanningskandidatar er god. Eg er utdanningsgrupper no. Men ikkje nen at Noreg er eit godt land å bu i. Vi har det godt her. Men eg trur nok at dreiv på med i vår tid. Vi tek truleg alt i økonomi og helse. Eg trur også at vi eg er i eit miljøperspektiv. Og så har vi T I L S Y N S M E L D I N G

45 24 T I L S Y N S M E L D I N G

46 Kommunikasjon og samhandling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta God kommunikasjon og sam handling er ein føresetnad for velfungerande helsetenester. Sta tens helsetilsyn behandlar mange saker som viser kommunikasjonsog samhandlingsutfordringar i overgangane mellom kommu nehelsetenesta og spesialisthel setenesta. Slike problem er ofte med på å prege behandlingsforlø pet på ein uheldig måte og fører til misforståingar og forseinkingar som kan få alvorlege konsekven sar for pasienten. Ved å sjå på detaljane i behandlings- hending, kan vi avdekkje kvar det uvanleg at pasientar er i kontakt med - kommunikasjon og samhandling mellom dei ulike instansane er heilt ling, og at det heile skjer på ein god og tilsynssaker illustrerer konkrete område der svikt i kommunikasjonen - opp. «Berre ein telefon» to eksempel behandling og utgreiing av akutthjelppasientar med uavklarte tilstandar, ser ut til å vere eit kritisk punkt, viser behandla. Slike samtalar stiller store krav til tydeleg kommunikasjon med avklarte ansvarstilhøve og klare saker var det uklart kva legevakta same gjeld kva spørsmål som blei stilte da legevakta vende seg til spesialisthelsetenesta. diagnose og behandling illustrerer pasient med demensliknande symptom som hadde utvikla seg raskt dei siste par vekene. Pasienten hadde også hatt hovudet som ikkje tyda på nokon skade. I samband med at vi behandla mellom legane blei svært ulikt opp- pasienten lagd inn, mens sjukehusle- om handtering av akutt demensutgrei- viste på bakgrunn av samtalen pasien- pasienten hadde eit subduralt hematom (ei blodoppsamling mellom hjernehinnene som trykkjer på hjernen). - vurdering av ei gravid kvinne i veke pustevanskar. Kvinna opplevde det men responderte ikkje på astmamedisin. Om samtalen har legevaktslegen innlegging ved medisinsk avdeling, men at dette blei avslått. Vakthavande lege ved medisinsk avdeling opplyser mentell behandling av ei gravid kvinne med astma, og at han ikkje blei spurd - utgreiinga ved å kontakte gynekolo- hadde blodpropp i lunga. T I L S Y N S M E L D I N G

47 Informasjonen frå sjukehuset tre eksempel eit anna sårbart område som stiller store krav til tydeleg kommunikasjon. avklart. Fleire saker har vist at svikt i - blindtarmbetennelse. På bakgrunn av opererte, at det også kunne vere tjukktarmen. I epikrisen som blei send pasienten vidare med koloskopi, men bak, blei nemnde. Pasienten ønskte ikkje vidare utgreiing på dette tids- han ha kunna påverke pasienten til å viste seg seinare at pasienten hadde hadde skrive epikrisen, hadde handla Ein pasient med kjend, kronisk nyresjukdom hadde vore innlagd på skrive ut eit nytt legemiddel som - kontrollar av blodprosenten (hemoglo- bin) kvar veke. I pasientjournalen stod pasienten. gjorde desse kontrollane. I epikrisen/ Andre gonger speler også teknisk svikt derimot berre at minmangel som pasienten skulle var påvist på Eksempla ved nyreavdelinga på viste seg at lokalsjukehuset der han viser kor sårbart behandlingsforløpet - for pasienten sjukehuset som å bruke legemiddelet. er for korleis - blem med det pasienten ikkje blei helsepersonell elektroniske - samhandlingssamhandlar systemet mellom sentkontrollar hos - linga også på andre pasienten purra, måtar ved at universitetssjukehuset ein del prøvesvar munnleg, men ikkje om oppstarten av det nye legemidde- let. På den måten tok det enda lengre Samhandling og kommunikasjon mellom kommune- og spesialisthelse- område og nivå. Eksempla over viser eller nokre ord i ein epikrise kan vere pasienten vidare. 26 T I L S Y N S M E L D I N G

48 Langvarig bruk av antibiotika Antibiotikaresistens er sjeldan i Noreg samanlikna med andre land i verda. Dette kjem blant anna av at legar i Noreg har halde seg til ein tradisjon med restriktiv utskriving av antibiotika. På globalt nivå er derimot antibiotikaresistente bakteriestammer allereie eit stort problem, og situasjonen forverrar seg. Framveksten aukar med auka bruk av antibiotika, og er med på å gi auka førekomst av alvorlege og eventuelt dødelege infeksjonssjukdommar i befolkninga. Faren for antibiotikaresistens aukar med blant anna lengda av den føreskrivne kuren og med bruk av breispektra antibiotika framfor smalspektra. saker knytte til at legar har skrive ut kalla tilbake autorisasjonen til legen som jobba på Norsk Borreliose Senter, stengd. Media har hovudsakleg vore opptekne av pasienthistorier der dei involverte behandling med breispektra antibioti- svært dårlege pasientar, som har vore sjuke i lang tid, og som opplever at helsevesenet elles har kunna gi dei lite hjelp. retningslinjer. God diagnostikk og utgreiing inneber legen set i gang med antibiotikabehandling. I behandlinga er det viktig å bruke det best eigna medikamentet. pasientar som utan ein tilstrekkeleg avslutta kur, valde legen med ein gong å gi pasienten legemiddel mot malaria og legemiddel mot tuberkulose utan at verken malaria, tuberkulose eller tilstrekkeleg påvist. Statens helsetilsyn ser på slik behandling som grove brot på dei retningslinjene som gjeld. Antibiotikakuren skal ha optimal til vurdering gjeld antibiotikabehandling i primærhelsetenesta. I desse sakene har det vore sentralt at behandlinga har vart så lenge. Vi har også sett på korleis antibiotika er administrert, og peiker på at å gi antibiotika intrave- biverknader. Generelt meiner Statens helsetilsyn at helsepersonell berre skal gi intravenøs antibiotikabehandling til personar som har ein så alvorleg behandlinga bør skje i spesialisthelsetenesta. T I L S Y N S M E L D I N G

49 28 T I L S Y N S M E L D I N G

50 S E T T F R Å F Y L K E S M E N N E N E : H O R D A L A N D Alle har krav på ein stad å sove Etter 27 i sosialtenestelova pliktar kommunen å finne mellombels bustadtilbod til dei som ikkje klarer det sjølve. Dette inneber at Nav-kontoret må skaffe eit konkret husvære. Sosial- tenestelova krev likevel at Nav skal skaffe mellombels husvære til dei som står utan tak over hovudet. Kapasiteten er ikkje god nok ikkje alltid, viser ei kartlegging kan det vere ei svært vanskeleg husvære på kort varsel. Ikkje berre skal det vere ein bustad, men han skal også vere tilpassa han eller ho som ber om rusmisbrukarar eller personar med psykiske problem. Personar med rusproblem og psykiske problem kan ikkje alltid klare seg utan Sosialtenestelova krev likevel at Nav som står utan tak over hovudet. Ikkje kapasitet nok. når dei ikkje har ein stad å bu. Somme praksis å innvilge pengar på kontant- husvære sjølv. Gjennom klagesakshandsaming har Fylkesmannen slått Svar frå alle I kartlegginga av kva praksis Nav- søknader om mellombels husvære, spørsmåla handla om desse temaa: vedtak, kapasitet, kva type mellombels husvære nyttar Nav, kvalitetsvurdering, varigheit, opphald i annan kommune, kven er brukarane av etter opphaldet, behovsvurdering og vurdering av eigen praksis. I tillegg hadde Fylkesmannen tilsyn ved tre Nav-kontor. Kommunane prosent av desse. ikkje nokon slike vedtak. Nav-kontora om hjelp, er nesten alle vaksne menn og at dei har psykiske vanskar. Berre ein svært liten del av dei som ber Nav Mange Nav-kontor melder at bruka- med at dei ikkje vil bu der på grunn av andre bebuarar som rusar seg, og rusavhengige ønskjer å overnatte på same staden som andre som rusar seg. tilbod som kan seiast å vera tilpassa behovet. Fleire Nav-kontor melder at dei bruker tid på å overtale utleigarar til å ta imot Nav sine brukarar. Mange utleigarar Nav, av omsyn til andre gjester eller Tilbodet er blitt betre dei som står utan, og den bygningsmessige kvaliteten på tilbodet er blitt - meiner at store kommunar bør vurdere å etablere eigne tiltak som møter Det eigentlege problemet Nav-kontora klarer ikkje å setje i verk opphalda i kartlegginga vår var på meir enn tre månader i mellombels husvære. Ikkje alle rusmisbrukarar og psykisk hold. Mangelen på tilrettelagde varige bustader er eit stort problem, og dette gir igjen press på dei mellombels husværa. kommune og stat må styrkje innsatsen legstilte. T I L S Y N S M E L D I N G

51 S E T T F R Å F Y L K E S M E N N E N E : A U S T - A G D E R Utskriven til heimen, og kva så? Samtaler med barn Fylkesmannen i Aust-Agder har i 2013 gjennomført eit tilsyn der 30 pasientar blei følgde frå kommunen, inn i sjukehuset og ut igjen. Vidare vurderte Fylkesmannen samhandlinga internt i kommunen mellom fastlegar og heimesjukepleia etter utskriving. gjeld heimebuande, og alle var helse- og omsorgstenesta (heimesjuke- vurdering var: - innlegging - samhandling i kommunen - brukarmedverknad. blei lagde inn direkte via ambulanse, andre sjukehus. Alle innleggingskrite- sjukehuset, mens dei opplysningane grad konstaterte at det var påkravd å leggje inn pasienten. Etter vår vurdering var alle pasientane i ein slik tilstand at dei trong behandling i innleggingar kunne sannsynlegvis ha hadde vore tettare. Typiske eksempel på dette var sterkt redusert allmenntilstand med dehydrering, obstipasjon, Etter utskriving blei nesten alle - - kommune og internt i kommunen - etter at systemet blei bruker både sjukehus og kommunar mykje tid på å sikre at der dei budde, somme også i ein annan beidet. - korleis dei opplevde medverknaden i utskrivingsprosessen. 14 av 15 var budde på utskriving, men berre ni meinte at dei var tekne med på råd. Ti set da dei blei skrivne ut. Sjukehuset ved utskriving med legemiddelliste som eit minimum. Vi såg legemiddelopplysnin- tydeleg eit bilete gane er rette, og berre i eller at han er av at sjukehuset oppgitt at heimesjuke- blei skriven etter ei grad legg vekt på pleia. legg vekt på ikkje vere ei erstat- såg vi at sjukepleierapdiagnose, mens porten viste til epikrikommunen i stor - sjonen som ein må gi eller heimesjuke- var det ikkje gitt opp i funksjon. På bakgrunn av sjukepleierapporten eller i pasientskriv at pasienten skulle ta til tilsynet har vi med parental ernæring (intravenøs ernæring), med den konsekvensen at Vi såg tydeleg eit bilete av at sjukehuset legg vekt på diagnose, mens kommunen i stor grad legg vekt på med kompliserte og samansette stor grad avventar meldingar eller samarbeid. skrivne, og kven dei er sende til, bør vurderast. kopi av epikrisen. Kommunen bør sikre at det blir gjort vurdering av kva behov brukaren har når helsetilstanden endrar seg. heilskaplege og koordinerte og pleie- og omsorgstenestene bør innleggingar. 30 T I L S Y N S M E L D I N G

52 S E T T F R Å F Y L K E S M E N N E N E : N O R D - T R Ø N D E L A G Vi gjorde det vi skulle, men fann ikkje det vi burde Barnevernstenesta i Midtre Namdalen samkommune (MNS) la bort 150 saker i strid med lova i tidsrommet Bekymringsmeldingar om psykisk og fysisk mishandling, vanskjøtsel, rusmisbruk og seksuelle overgrep blei lagde bort utan at omsorgssituasjonen til barna blei undersøkt slik lova krev. Barna i desse sakene har ikkje fått det vernet dei har krav på, og fleire av barna har levd i svært vanskelege omsorgssituasjonar. Kva er hovudelementa i det tilsynet som har avdekt denne lovstridige praksisen? passert i ei konkret sak i MNS. Før dette hadde Fylkesmannen ingen kunne ha ein praksis med å leggje bort saker som var i strid med lova, trass i revisjonar i MNS. Med andre ord: Vi det vi burde. I lys av etterpåklokska- bekymring i ei barnevernsteneste til eit Vi oppretta raskt eit tilsynsteam sett kunne komme i posisjon til å avdekkje MNS, dialog med både leiing og gjennomgang av mange barneverns- tilsynstema skulle vere praksisen med å leggje bort saker. Etter at MNS hadde gått gjennom derte MNS med at praksisen kunne med MNS blei vi usikre på om verksemda hadde kompetanse til å avdekkje ein eventuell lovstridig praksis. Vi avgjorde at det var nødven- kontrollar og samtalar med leiing og tilsette tillit til dei gjennomgan- gane som blei gjorde. gar blei Fylkesmannen og MNS einige om at praksisen med å leggje barn i 2011 og Ut dei var, avgjorde vi av omsyn til rettstrygglei- måtte utvide tilsynet til Etter ytterlegare gjennomgangar har vi konkludert med at den lovstridige praksisen med å leggje bort saker er knytt til 150 har MNS utarbeidd handlingsplanar rettstryggleiken til dei 150 barna. Sjølv om vi no kan konkludere med ein lovstridig praksis med å leggje bort saker, vel vi å ikkje avslutte tilsynssaka. Tilsynssaka blir avslutta dige praksisen i barneverntenesta er - å endre praksisen med å leggje bort saker. Vi vil setje inn eit nytt team tilsynsteamet og MNS blei anstrengt etter at Fylkesmannen melde MNS til politiet. I tillegg til dette ser vi det som gunstig at eit nytt team kan komme - med ein gjennomgang av mapper i tillegg til dialog med leiing og tilsette. endre praksis, kjem tilsynet til å halde I lys av etterpåklokskapen ser vi at vegen vår frå generell bekymring i ei barnevernsteneste til eit effektivt tilsyn har vore for lang Vi ser allereie store endringar i MNS. med å endre eigen praksis på grunnlag av kompetansehe- av det aktive ringane våre med dette tilsynet meiner vi at eit slikt tilsyn kan vere supplement og eit alternativ til andre måtar å prosessane knytte til tilsynstema og utgreiinga er dynamiske: måten å drive tilsyn på Kvaliteten på tilsynsarbeidet skal sikre avdekkje lovbrot, men å sikre varig T I L S Y N S M E L D I N G

53 S E T T F R Å F Y L K E S M E N N E N E : S O G N O G F J O R D A N E Rehabilitering i sjukeheimar eit område med fare for svikt Sjukeheimane er i dag hovudarena for lokal rehabilitering. Korleis fungerer det? Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med rehabilitering i sjukeheimar. Vi fann spesielt svikt i dokumentasjon, målsetjingsformulering, tverrfagleg samarbeid, brukarmedverknad og styring av tenestene. Det er samanfall mellom fleire av desse funna og funn som andre fylkesmannsembete har gjort når dei har hatt tilsyn med rehabilitering i sjukeheimar. tilsyn med rehabiliteringstenesta til spesialisthelsetenesta til sjukeheim. revisjon i tre kommunar. I tillegg syn med rehabiliteringstenesta si, initiert av Fylkesmannen. ringsprosessen og blei avgrensa til å Informasjon: Følgde nødvendige og relevante opplysningar med pasientane sjukehuset? Kartlegging: Korleis sikra kommunen rehabilitering, og var kartlegginga - Gjennomføring og evaluering: rehabiliteringsopphaldet, og hadde rehabilitering? Funna korresponderte bra i tilsynskommunar og eigentilsynskommunar: ergoterapeut i alle kommunar. Nokre av sjukeheimslegane deltok samarbeid. Journalsystema var dårleg eigna som skulle dokumenterast i pasientjournalen. pasient med tydeleg målsetting. pårørande med i rehabiliteringa. Rehabilitering hadde vore tema på internundervisningsmøte, men gjord kjend på ein systematisk måte. Kommunane hadde eit avvikssystem, men dei tilsette hadde som skulle meldast som avvik når ikkje gitt tilbakemeldingar på avvik som var melde. og etterspurde ikkje, korleis tenestene blei gitte til pasientar med tilsynskommunane, men kvalitetssvikten som blei dokumentert der og i betydeleg. For kvar enkelt pasient kan livskvalitet. 1 viser av rehabilitering gitt i vanleg sjukeheim og i rehabiliteringsinstitusjon i sjukeheimar har synt at leiinga i kommunen ikkje alltid tek nødvendig rehabiliteringsarbeid med tydeleg involvering av pasientar og pårørande. 1 Johansen I, Lindbaek M, Stanghelle J KB, Brekke M. Effective Rehabilitation of Older People in a District Rehabilitation Centre. Journal of rehabilitation medicine 2011; 43: T I L S Y N S M E L D I N G

54 S E T T F R Å F Y L K E S M E N N E N E : V E S T - A G D E R «Alltid budd»? tilsyn med kommunal helseberedskap Beredskapsarbeid kan liknast med husarbeid. Til dagleg registrerer vi kanskje ikkje at arbeidet blir neglisjert. Får vi uventa gjester, blir vi raskt klar over kva som er forsømt. Den dagen ein fullsett skolebuss har køyrt utfor ein fjellskrent eller orkanen har øydelagt vegar, straumforsyning og telesamband da blir det avslørt om kommunen har forsømt beredskapsarbeidet sitt. Frå 2001 har vi hatt ei lov om helsebe- den kalde krigen var avgrensa til dige helse-, omsorgs- og sosialtenester i kvar ein beredskapssituasjon anten det gjeld krig eller kriser og katastro- ansvarsprinsippet, det vil seie at den dagleg, også har ansvaret i ein ekstra- leggjast om og ekstra ressursar setjast inn. situasjon i prinsippet ikkje er noko anna enn ein ekstrem normalsituasjon. Moglege årsaker spenner over eit ekstremvêr, via hotellbrann og svær aksjon. Skal krisa kunne beredskapsspråket kallar ROS-analysar, som er ein gjennomgang av aktuelle risikosituasjonar og kor sårbar leggjast planar, tilgang til personell og materielle ressursar må sikrast, haldast ved like gjennom øvingar. grunnleggjande helse- og omsorgste- tenester gjennom Nav. Kommunane mannen i Vest-Agder sidan 2006 har redskap og sosial beredskap i kommu- åtte åra. Ettersom smittevern er tett knytt til helseberedskap, har dette temaet vore inkludert. kan ikkje leve sitt eige liv, men må helse- og omsorgsavdelinga og - mannen. Etter at ny lov om generellell kommunal beredskapsplikt, har det det totale beredskapsarbeidet i kommunane. grunnar til dette kan summerast opp Manglande oppdatering av ROS-analyse og/eller planverk Manglande samanheng mellom ulike delar av planverket Uklar ansvarsplassering kompetansesikring, derunder til nødvendig materiell, utstyr og legemiddel i ein beredskapssituasjon som kan beordrast. T I L S Y N S M E L D I N G

55 Ruptur av livmor under fødsel Sytten prosent av kvinner som føder i Noreg blir forløyste med keisarsnitt, og førekomsten aukar. Forløysing med keisarsnitt gir auka risiko for ruptur av livmora under fødselen i neste svangerskap. Risikoen er særleg stor ved vaginal fødsel: I fire av 1000 tilfelle skjer det ein ruptur. Ruptur av livmora er ein alvorleg tilstand for mor og barn, og særleg for barnet, som risikerer varig skade eller død. Desse fødselsforløpa må derfor følgjast særleg nøye. Område med svikt tre saker der det oppstod uterusruptur alvorlege CTG-endringar, men lege - mellom jordmor og lege. Bruk av oksytocin Ristimulering med oksytocin er knytt - grunn til å vere svært varsam med å - at stimuleringa blir stoppa dersom det - smerter som kan henge saman med løpa blei det stimulert med oksytocin, ringa trass i alvorlege endringar i CTG. Stimuleringa med oksytocin hendingane viste at jordmor ikkje var stoppe denne medisineringa da det oppstod teikn på alvorleg oksygenmangel hos barnet. Fosterovervaking I samsvar med nasjonale retningslinjer Overvakinga må vere kontinuerleg, og er nødvendig. Fosterovervakinga bør supplerast med ST-analyse eller analyse av skalpblod der dette er - - Konsekvensen av dette var at pasien- på rett tidspunkt. Samhandlinga mellom jordmor og lege med CTG-endringar, oksytocinstimu- svikta i helsehjelpa si ved at ho ikkje Ansvaret til verksemda dig at dei utarbeider og implementerer etter tidlegare keisarsnitt skal handte- tidleg intervensjon, og det er nødven- skal involverast. Ingen av dei tre hadde utarbeidd eigne retningslinjer CTG er ei elektronisk overvaking av hjarteslaga til barnet (fosterlyden). Bruk av keisarsnitt er aukande. Kvinner som er forløyste med keisarsnitt, har auka risiko for komplikasjonar i neste fødsel. Ristimulering med oksytocin aukar risikoen for ruptur. Lege og jordmor må samhandle nært om risikofødslar. 34 T I L S Y N S M E L D I N G

56 Og elles meinar Statens helsetilsyn at Kvart år kjem Statens helsetilsyn med høyringsfråsegner til fleire lovforslag og offentlege utgreiingar. I merknadene våre legg vi stor vekt på å formidle erfaringar vi har fått gjennom tilsynsverksemda. Nedanfor følgjer nokre smakebitar frå enkelte saker som vi kommenterte i Ei fullstendig oversikt over høyringsfråsegnene finn du på nettsidene våre. Endringar i pasient- og brukarrettslova og implementering av pasientrettsdirektivet til EU mellom pasientar som har rett til helsehjelp, og pasientar som berre har tenesta, noko som vil auke gruppa med rett til helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Skiljet har teke vare på eit sentralt prioriteringsomsyn, og med mindre alvorlege lidingar blir prioriterte på kostnad av pasientar med gane styrkjer stillinga til pasientar med mindre alvorlege tilstandar og sjuk- - bruke dei rettslege posisjonane sine enn dei meir alvorleg sjuke pasientane, pasientar som kan og bør vente lenger køen utan medisinsk grunngiving, må leiinga heile tida ha oversikt over alle prioritering og total bruk av ressursar (personell og utstyr). - at han på denne måten nærast blir utan verknad. Vi kan heller ikkje vente at tenesta har orden i eige hus, og legg til pet, ikkje berre når helsehjelpa tek til. Statens helsetilsyn meiner det er ønskjeleg med betre kunnskap om blant anna ventelistetal og tilsynsaktivitetar ser vi variasjonar både lokalt og regionalt grupper av pasientar. Ut rimeleg grunn til å slå nødvendig helsehjelp til blir i svært liten grad kontakta når det oppstår ventelistebrot, og heller ikkje mange klager når det gjeld brot lov og tildelte rettar ved avgjerder sponderande pliktene. Ein bør ikkje overlate sikringa av at retten blir altså pasientane. Pasientar har ulike sine, og ressurssterke pasientar har Mange pasientar opplever brot på oppstart på utgreiing eller behandling - tive systema og ventelisteregistreringa etter at helsehjelp er starta opp. Endringar i pasient- og brukarrettslova om rett til brukarstyrt personleg assistanse (BPA) Stortinget hadde i vedtaket om - - Regjeringa hadde å avgrense retten til BPA. Forslaget strir mot hovudprinsippa om at kommunen tilby individuelt tilpassa tenester og tenester. Manglande vurderingar av individuelle behov er dei som har størst nytte av ordnin- brukarar som ville ha hatt stort utbyte Pasientar har ulike føresetnader for å ta hand om rettane sine, og ressurssterke pasientar har klare fordelar. Krav om lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav i helse- og omsorgstenesta ling av kvalitetskrav i kommunale - kommunane i større grad stiller kvalitetskrav til helse- og omsorgste- T I L S Y N S M E L D I N G

57 helse- og omsorgstenesta. Statens omsorgstenestene blir behandla den politiske leiinga ansvarleg og auke det lokale engasjementet og medvitet om innhaldet i helse- og omsorgstenesta. Ny pasientjournallov og ny helseregisterlov Samarbeid mellom helsepersonell - seinare åra har i stor grad handla om samarbeid og kommunikasjon mellom helsepersonell, einingar og verksem- vidare. Målet med lovendringane er at relevante og nødvendige opplysningar dei yter helsehjelp, uavhengig av kven som har registrert opplysningane, og kvar dei er registrerte. kommunikasjon på tvers av verksemdsgrensene er tilstrekkeleg gar og sjølve journalsystema er godt nok vurderte, eller at det er lagt vekt på desse omstenda. - gjere nytte av relevant og nødvendig undersøking og eventuell behandling det er ikkje openbert at eit viktig tiltak på helseopplysningar hos andre verksemder. Statens helsetilsyn peikar på kor viktig det er med aktiv kommu- innhenting av opplysningar, epikriser, tilvisingar, meldingar om problemstillingar og prøvesvar med meir, og bruk av til dømes audiovisuelle løysingar. Opplysningane som er lagra i den elektroniske pasientjournalen til kvar ikkje nødvendig relevans og betydning kan det vere risikabelt å bruke om att tidlegare lagra opplysningar utan tilbørleg varsemd. Ein direkte og enklare tilgang krev at opplysningane i dei ulike verksemdene er strukturerte rett i den aktuelle samanhengen utan direkte kommunikasjon med tidlegare utgangspunkt vere basert på at ein må 36 T I L S Y N S M E L D I N G

58 vere ein del av ein dynamisk prosess der helsepersonell og verksemder legg vekt på å dele og kommunisere helsepersonell og helsetenesta er at opplysningane i praksis blir gjorde bruk. Pasientar og helsepersonell vil met» sikrar at opplysningane blir tilbake helseopplysningar, eller at Tilsyn med barn i fosterheim heimskommunen og ikkje barneverns- internkontroll og styring av tenester på både helse-, sosial- og barnevernsom- - Statens helsetilsyn vurderer det, er det pulverisert. Forslaget stiller store krav til avgjerder, samarbeid og kunnskapar blant anna kommunikasjon og ikkje blir stilt krav til at ein bestemt person - heller ikkje til ei ordning som er i samsvar med kravet om tenester til opne seg og stole på andre menneske. sjølve målsetjinga med tilsynet: T I L S Y N S M E L D I N G

59 Tal og fakta Innhald Barnevernstenester Sosiale tenester i NAV Planlagt tilsyn Tilsynssaker og klager Helse- og omsorgstenester Planlagt tilsyn Varselordninga/undersøkingseininga Anna hendingsbasert tilsyn Pålegg og tvangsmulkt Klagesaker om manglande oppfylling av rettar i helse- og omsorgstenesta Rettstryggleik ved bruk av tvang og makt Rekneskap og personell Innhald Denne delen av Tilsynsmeldinga tek for seg sentrale oppgåver som fylkesmennene og Statens helsetilsyn utfører som tilsynsorgan og klageinstans. Meir materiale om desse oppgåvene blir publisert i årsrapporten frå Statens helsetilsyn og på nettstaden Barnevernstenester I 2013 behandla fylkesmennene 149 klager på vedtak som barnevernstenestene i kommunane gjorde. 40 av dei 149 vedtaka som blei påklaga, blei anten oppheva og saka send til ny behandling, eller endra til fordel for klagaren. Fylkesmennene fører også tilsyn med kommunal barnevernsteneste. Det er vanleg å skilje mellom hendingsbasert og planlagt tilsyn. Hendingsbasert tilsyn blir sett i verk ut frå hendingar eller tilhøve som fylkesmannen får informasjon om, frå barn og deira pårørande, andre privatpersonar, tilsette innanfor barnevernstenesta, offentlege instansar, private verksemder, media eller ut frå eigen kunnskap, til dømes frå klagesaker, kontrollskjema for oppfølging av fristar eller rapporteringar frå kommunane. Planlagt tilsyn blir gjennomført ut frå frekvenskrav som er fastsette i lov eller forskrift, volumkrav som er fastsette i styrande dokument for fylkesmannen, eller det blir gjennomført av eige initiativ. Tabell 1 Behandla tilsynssaker og klager retta mot barnevernstenester og -institusjonar Fylkesmannen i Tilsynssaker Klager på enkeltvedtak barnevernstenester Klager på tvang og avgrensingar - barnevernsinstitusjonar Tal Tal Tal Tal påpeikte lovbrot Tal Tal Tal Av desse heilt/ delvis medhald Tal Tal Tal Østfold Oslo og Akershus Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Heile landet Av desse medhald 38 T I L S Y N S M E L D I N G

60 Tabell 2 Tilsyn med barnevernsinstitusjonar utførte av fylkesmennene Tal institusjonar Tal avd.i inst. Tal gjennomførte individtilsyn Av desse umelde Tal samtalar med barn Del samtalar i høve til talet på barn i institusjonane Fylkesmannen i Østfold % % 24% 36 % Oslo og Akershus % % 32% 40 % Hedmark % % 54% 47 % Oppland % % 26% 29 % Buskerud % % 67% 70 % Vestfold % % 43% 37 % Telemark % % 51% 51 % Aust-Agder % % 43% 45 % Vest-Agder % % 54% 55 % Rogaland % % 50% 61 % Hordaland % % 26% 22 % Sogn og Fjordane % % 27% 37 % Møre og Romsdal % % 56% 41 % Sør-Trøndelag % % 52% 63 % Nord-Trøndelag % % 61% 63 % Nordland % % 40% 66 % Troms % % 51% 47 % Finnmark % % 74% 88 % Hele landet % % 41% 45 % I 2013 blei det sett i verk hendingsbasert tilsyn 769 gonger, i all hovudsak retta mot kommunar. 163 av sakene blei løyste gjennom lokal avklaring ved at barnevernsteneste eller institusjon blei beden om å få til ei minneleg ordning. 596 av sakene blei vurderte med tanke på lovbrot, og i 253 av sakene blei det påpeikt lovbrot. 243 av lovbrota gjaldt kommunar, 10 gjaldt institusjonar. At ein så liten del gjeld institusjonane, kan komme av at fylkesmennene gjennomfører mange planlagde tilsyn med institusjonane, sjå tabell 2, og at svikt blir avdekt og påpeikt i samband med desse tilsyna. Rettsforskrifta, som gjeld for barnevernsinstitusjonar og omsorgssenter for mindreårige, gir institusjonane rett til på visse vilkår å bruke tvang og avgrensingar. I 2013 behandla fylkesmennene 573 klager frå bebuarar og deira pårørande på bruk av tvang eller avgrensingar. I 103 av sakene fekk klagar medhald. 92 prosent av klagesakene blei behandla innan tre månader, som er innanfor resultatkravet om at minst 90 prosent skal behandlast innan den tid. Tilsyn med barnevernsinstitusjonar utgjer ein stor del av arbeidet som fylkesmennene gjer innanfor barnevernet. I 2013 blei det gjennomført 1023 tilsyn med barnevernsinstitusjonar, av desse 981 såkalla individtilsyn, der samtalar med bebuarane utgjer ein sentral del. 457 av desse tilsyna var umelde, og det vil seie 47 prosent. Fylkesmennene førte tilsyn med 189 institusjonar i Ved 42 av institusjonane blei det gjennomført systemrevisjon i tillegg til individtilsyna. I 2013 blei kravet om årlege systemrevisjonar fjerna i forskrifta som regulerer tilsyna til fylkesmannen. Som del av tilsynet hadde fylkesmennene samtalar med bebuarane slike samtalar blei gjennomførte. På dei tidspunkta da samtalane blei gjennomførte, var det registrert til saman 3296 barn ved institusjonane. Den mengda barn det blei snakka med, utgjorde dermed 45 prosent av dei innskrivne barna, mot 41 prosent i I mange tilfelle var bebuarane ikkje til stades fordi dei var på skulen, i permisjon, deltok i fritidsaktivitetar eller var fråverande av andre grunnar. I ein del tilfelle ønskte ikkje bebuarane å samtale med fylkesmannen. Det er noko ulikt blant fylkesmennene om dei registrerer situasjonar der dei helsar på bebuar, informerer om eigen funksjon og får stadfesta at bebuar ikkje ønskjer ein vidare samtale, og om det vert gjennomført samtalar eller ikkje. Fire av fylkesmennene har også ført tilsyn med omsorgssenter for mindreårige. I 2013 var det 4 omsorgssenter med 14 avdelingar. Fylkesmennene gjennomførte 16 tilsyn og hadde 90 samtalar. Det var registrert 141 bebuarar da samtalane blei gjennomførte. I tillegg har fylkesmennene ført tilsyn med senter for foreldre og barn. I 2013 blei det ført tilsyn med 5 av dei 20 registrerte sentra. Kravet er tilsyn minst annakvart år. I 2012 blei det ført 15 tilsyn. Sosiale tenester i Nav Planlagt tilsyn I 2013 gjennomførte fylkesmennene 85 systemrevisjonar etter lov om sosiale tenester i Nav, sjå tabell 3. Av desse var 64 del av landsomfattande tilsyn med det ansvaret kommunane har T I L S Y N S M E L D I N G

61 Tabell 3 Tal systemrevisjonar etter lov om sosiale tenester i Nav utførte av fylkesmennene Fylkesmannen i Østfold Oslo og Akershus Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Heile landet ringsprogram. I 65 av systemrevisjonane blei det påvist brot på krava i lover og forskrifter. Fylkesmennene har rapportert at lovbrot i til saman 8 tilsyn med sosiale tenester i Nav frå 2012 og tidlegare, framleis ikkje var ordna opp i per 31. desember Tilsynssaker og klager I 2013 behandla fylkesmennene 58 tilsynssaker mot Nav-kontor etter informasjon frå tenestemottakarar og andre kjelder om mogleg brot på lov om sosiale tenester i Nav. 23 av sakene blei overførte til lokal avklaring ved at Nav-kontor løysing. 35 tilsyn blei avslutta med ei vurdering av lovbrot. I 18 av sakene der det blei påpeikt lovbrot, var det særleg plikta til å yte forsvarlege tenester det var brot på. I tillegg var det brot på mellom anna plikta til internkontroll, bruken av forvaltningslova og plikta til å rådføre seg med tenestemottakaren. 13 av dei 18 fylkesmennene behandla tilsynssaker om sosiale tenester. Tabell 4 tek for seg klager på vedtak gjorde av Nav-kontor som fylkesmannen som klageinstans har overprøvd. Sjølv om det blir klaga på berre ein liten del av vedtaka, utgjer klagebehandlinga eit betydeleg arbeid for fylkesmennene og er ei viktig kjelde til kunnskap om korleis dei sosiale tenestene blir forvalta. I 2013 behandla fylkesmennene 3432 saker med til saman 3574 klager på manglande oppfylling av éin eller klagene (3363) gjaldt økonomisk stønad. Berre 25 gjaldt etter andre rettsreglar, som til dømes retten til råd og rettleiing, rett til mellombels butilbod og individuell plan. 80 prosent av dei vedtaka det var klaga på, blei stadfesta. Denne prosentdelen har vore uendra gjennom mange år. Tolv prosent av vedtaka blei endra, og åtte prosent av vedtaka oppheva og saka send tilbake til Nav-kontoret for ny Tabell 4 Klagesaker behandla av fylkesmennene etter lov om sosiale tenester i Nav Fylkesmannen i Tal på behandla saker Del heilt/delvis medhald for klagar Tal på behandla saker Del heilt/delvis medhald for klagar Tal på behandla saker Vurderte reglar i sakene Del heilt/delvis medhald for klagar 1 Østfold % % % Oslo og Akershus % % % Hedmark % % % Oppland % % % Buskerud % % % Vestfold % % % Telemark % % % Aust-Agder % % % Vest-Agder % % % Rogaland % % % Hordaland % % % Sogn og Fjordane % % % Møre og Romsdal % % % Sør-Trøndelag % % % Nord-Trøndelag % % % Nordland % % % Troms % % % Finnmark % % % Heile landet % % % 1 Delen i 2013 er rekna ut frå vurderte reglar i sakene. 40 T I L S Y N S M E L D I N G

62 Tabell 5 Tal på systemrevisjonar fylkesmennene har gjort med tenester etter helse- og omsorgstenestelova Fylkesmannen i Østfold 5 15 Oslo og Akershus Hedmark Oppland Buskerud 9 8 Vestfold Telemark 9 8 Aust-Agder 8 9 Vest-Agder 9 10 Rogaland 4 6 Hordaland Sogn og Fjordane 6 11 Møre og Romsdal 10 5 Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag 7 6 Nordland 7 12 Troms 13 8 Finnmark 6 2 Heile landet behandling. Dei siste åra har den delen der fylkesmannen har endra vedtaket auka, og delen av oppheva vedtak og tilbakesende saker minka. Dette er ei ønskt utvikling fordi klagaren da får ei endeleg avgjerd framfor å måtte vente på ny behandling. 81 prosent av klagesakene blei behandla innan fristen på tre månader, mot 79 prosent året før. 13 av dei 18 fylkesmannsembeta behandla minst 90 prosent av sakene innan tre månader, mot 11 i Ved inngangen til 2013 var det 685 ubehandla klagesaker, ved utgangen av året berre 334, noko som indikerer at fylkesmennene ved inngangen til 2014 har kontroll på klagesakene etter lov om sosiale tenester i Nav. Statens helsetilsyn fekk i 2013 som overordna organ ingen førespurnad om overprøving av klagesaker etter lov om sosiale tenester i Nav. Helse- og omsorgstenester Planlagt tilsyn Kommunale helse- og omsorgstenester I 2013 gjennomførte fylkesmennene 326 tilsyn i den kommunale helse- og omsorgstenesta. Av desse var 180 systemrevisjonar, sjå tabell av dei blei gjennomførte som ledd i det landsomfattande tilsynet med helsestasjonstenester for barn i alderen 0 6 år. Det blei påvist lovbrot i 56 systemrevisjonar frå dette landsomfattande tilsynet. I alt 146 tilsyn er gjennomførte blant anna som stikkprøvetilsyn av tvang og makt i tre fylke. Fylkesmennene fann lovbrot i 59 av desse tilsyna. Tabell 6 Tilsynssaker hos fylkesmennene tal på avslutta saker og saksbehandlingstid Tal på avslutta sake Del saker med Fylkesmannen i saksbehandlingstid over 5 md. i 2013 Østfold % Oslo og Akershus % Hedmark % Oppland % Buskerud % Vestfold % Telemark % Aust-Agder % Vest-Agder % Rogaland % Hordaland % Sogn og Fjordane % Møre og Romsdal % Sør-Trøndelag % Nord-Trøndelag % Nordland % Troms % Finnmark % Heile landet % I tillegg avslutta utan vurdering Nokre tal har små avvik frå publiseringar frå tidlegare år fordi ein korrigerer tidlegare rapporterte data når ein oppdagar feil og manglar. 2 Sakene blir avslutta ved at ein ber den som er klaga inn, om å kontakte klagar for å finne ei minneleg løysing. Fylkesmennene rapporterer at det framleis ikkje er retta opp i lovbrot i til saman 43 tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester frå 2012 og tidligare. Spesialisthelsetenester I 2013 gjennomførte fylkesmennene 28 systemrevisjonar med spesialisthelsetenester. Av desse var 20 del i det landsomfattande tilsynet med psykisk helsevern for barn og unge. Det blei påvist brot på krav i lov og forskrifter i 18 av desse 20 systemrevisjonane. Det landsomfattande tilsynet omfatta også 41 eigenvurderingar frå barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar. Det blei avdekt lovbrot i 31 av desse tilsyna. Det blei også gjennomført 11 regionale tilsyn med andre delar av spesialisthelsetenesta. Fylkesmennene rapporterer at det framleis ikkje er retta opp i lovbrot i til saman 12 tilsyn med spesialisthelsetenesta frå 2012 eller tidligare. Varselordninga/undersøkingseininga Helseføretak og verksemder som har avtale med helseføretak eller regionale helseføretak, har plikt til å varsle om alvorlege hendingar til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetenestelova 3-3a. Med alvorleg hending er meint dødsfall eller betydeleg skade på pasient der utfallet er uventa med tanke på den risikoen ein må rekne med. T I L S Y N S M E L D I N G

63 Tabell 7 Vurderingsgrunnlag i avslutta tilsynssaker hos fylkesmennene 1 Regel i helsepersonellova Tal på vurderingar Tal på vurderingar Tal på vurderingar Av desse konstatert pliktbrot eller sende over til Statens helsetilsyn Forsvarleg teneste: omsorgsfull hjelp ( 4) Forsvarleg teneste: samanblanding av roller, inkl. seksuelle relasjonar ( 4) Forsvarleg utskriving av vanedannande legemiddel ( 4) Helsefagleg forsvarleg teneste elles ( 4) samla Akutt hjelp ( 7) Informasjon ( 10) Organisering av verksemd ( 16) Teieplikt, opplysningsrett, opplysningsplikt (kap. 5 og 6) Pasientjournal ( 39-41) Åtferd som svekkjer tilliten til helsepersonell ( 56) Ueigna som helsepersonell ( 57) Andre pliktreglar i helsepersonellova Regel i spesialisthelsetenestelova Plikt til forsvarleg teneste ( 2-2) Andre pliktreglar i spesialisthelsetenestelova Regel i helse- og omsorgstenestelova (ny frå og med 2012) Det overordna ansvaret kommunen har for helse- og omsorgstenester ( 3-1) Plikt til forsvarleg teneste ( 4-1 / før 2012: kommunehelsetenestelova 6-3)) Andre pliktreglar i helse- og omsorgstenestelova (før 2012: kommunehelsetenestelova) Pliktreglar i anna helselovgiving Sum vurderingsgrunnlag Tal saker som vurderingane er fordelte på Nokre tal har små avvik frå publiseringar frå tidlegare år fordi vi korrigerer tidlegare rapporterte data når vi oppdagar feil og manglar. 2 Kategoriseringa av helsepersonellova 4 blei endra frå og med Derfor presenterer vi berre samletal for 4 for Fleire av tilsynssakene omfattar meir enn éi vurdering opp mot meir enn ein helsearbeidar og/eller éi verksemd. Derfor blir sum vurderingsgrunnlag større enn talet på saker. Varsel i 2013 I 2013 fekk Statens helsetilsyn 399 varsel (249 i 2012). 43 prosent av desse varsla (172 varsel) var frå psykisk helsevern, og 57 prosent (227 varsel) var frå somatiske helsetenester. Om lag tre prosent av varsla (13 varsel) førte til tilsyn på staden, og 44 prosent (176 varsel) blei sende over til fylkesmannen for vidare tilsynsmessig oppfølging. I ni prosent av varsla (36 varsel) bad Statens helsetilsyn om skriftleg forklaring frå verksemda om korleis den alvorlege hendinga blei følgd opp. I dei siste 43 prosentane (170 varsel) fann vi ikkje grunnlag for vidare oppfølging frå tilsynet, og viste til internkontrollforskrifta og ansvaret som verksemda har for å følgje opp hendinga i etterkant. Flest varsel kom frå Oslo universitetssykehus HF (56 varsel), Vestre Viken HF (46 varsel), Sørlandet sykehus HF (36 varsel) og St. Olavs Hospital HF (30 varsel). 22 saker som handla om tilsyn på staden, var under behandling i Av desse blei 10 saker ferdigbehandla i 2013 (1 blei ferdigbehandla i 2014), og 11 er framleis under behandling i Anna hendingsbasert tilsyn Tilsynssaker som fylkesmennene behandla Tilsynssaker er saker som er behandla på grunnlag av klager frå pasientar og pårørande og andre kjelder, og som handlar om mogleg svikt i tenestene. For heile landet var det 2905 nye saker i Dette inneber ein auke på fem prosent frå 2012, da det kom inn 2765 nye saker. Klagene fordeler seg ujamt over landet. Færrast kom det inn i Oslo og Akershus med 41 per innbyggjarar. Finnmark 000 innbyggjarar. Delen frå Vest-Agder per auka mest, frå 66 til 100 per innbyggjarar frå 2012 til Talet på ikkje avslutta saker (restansar) ved årsskiftet årsskiftet. 42 T I L S Y N S M E L D I N G

64 Meir enn halvparten av tilsynssakene skal vere behandla innan fem månader. Dette blei oppnådd ved 10 av dei 18 fylkesmannsembeta. For landet sett under eitt blei 54 prosent av sakene avvikla raskare enn på fem månader. Tilsynssakene er ofte samansette, slik at mange av dei blir vurderte etter meir enn éin pliktregel (meir enn eitt vurderingsgrunnlag). Registreringssystemet for tilsynssakene blei lagt om frå og med Tidlegare år skulle ein registrere dei vurderingsgrunnlaga som vedkom tilsynssaka. No skal ein berre registrere dei reglane som er nytta i konklusjonen. Dette har ført til at talet på vurderingsgrunnlag er redusert frå 4734 i 2011 til 3623 i 2012 og til 3571 i 2013, sjølv om talet på avslutta saker med vurderingar har auka i den same perioden. Forsvarleg verksemd er det temaet som blir vurdert oftast. Deretter kjem vurderingar knytte til plikta til å føre pasientjournal. Vurderingane som gjeld rusmiddel og andre spørsmål knytte til om helsepersonell er eigna, er få, men oftast så alvorlege at dei blir sende over til Statens helsetilsyn for ei vurdering av administrativ reaksjon. Tilsynssaker i Statens helsetilsyn Statens helsetilsyn behandlar dei alvorlegaste tilsynssakene, som i all hovudsak blir sende over frå fylkesmennene. I 2013 behandla vi 363 saker, mot 309 saker i Dette er 54 der, mot 5,5 månader i I 2013 fekk Statens helsetilsyn 403 nye saker til behandling, mot 346 i 2012, noko som er ein auke på 57 saker. Per 31. desember 2013 var 247 tilsynssaker til behandling i Statens helsetilsyn, mot 207 året før. Reaksjonar i tilsynssakene Statens helsetilsyn gav 259 reaksjonar i 2013, 31 retta mot verksemder og 228 retta mot helsearbeidarar (i 2012 blei det gitt 244 reaksjonar). Vi avslutta 141 saker utan å gi reaksjon (mot 95 i 2012). Det var 93 helsearbeidarar som mista til saman 98 autorisasjonar i 2013 (mot 96 autorisasjonar i 2012). Årsakene til at autorisasjonen blei kalla tilbake, er i lèt seg foreine med yrkesutøvinga. Åtferda omfattar blant anna tjuveri av legemiddel. Åtferd omfattar også handlingar både i og utanfor tenesta som svekkjer tilliten til helsearbeidaren i så stor grad at han eller ho blir ueigna, som til dømes narkotikabrotsverk og vald mot pasient. I 2013 fekk fem helsearbeidarar avgrensa autorisasjonen sin etter helsepersonellova 59 a, og fem etter 59. Seks legar mista rekvireringsretten for legemiddel i gruppe A og B heilt og delvis, mot elleve i Statens helsetilsyn suspenderte autorisasjonen/lisensen til 28 helsearbeidarar mens saka var til behandling. Vi forlengde suspensjonen til fem helsearbeidarar. Ni helsearbeidarar gav frivillig avkall på autorisasjonen sin, og fem legar gav frivillig avkall på retten sin til å rekvirere legemiddel i gruppe A og B. I 2013 bad Statens helsetilsyn om sakkunnige vurderingar i ni tilsynssaker. Vidare påla vi fem helsearbeidarar å underkaste seg sakkunnig medisinsk eller psykologisk undersøking, jf. helsepersonellova 60. I 2013 behandla Statens helsetilsyn 60 saker mot verksemder i spesialisthelsetenesta og den kommunale helse- og omsorgstenesta (54 i 2012). Vi gav 31 reaksjonar for brot på helse- og omsorgslovgivinga. I 12 av sakene låg det føre brot kene mot verksemder blir avslutta av fylkesmennene. Talet på slike saker er derfor relativt lågt i Statens helsetilsyn med tanke på det totale talet på avslutta saker. Klage på vedtak Statens helsetilsyn sende 82 klager på vedtak over til Statens helsepersonellnemnd (HPN) i 2013, mot 74 i Av dei klagene som blei sende over, var 62 klager på vedtak om administrativ reaksjon (av desse ni vedtak om suspensjon). 17 klager gjaldt avslag på søknad om ny autorisasjon/lisens, tre klager gjaldt avslag på søknad om ny rekvireringsrett for legemiddel i gruppe A og B. HPN behandla 78 klager på vedtaka våre i Dei stadfesta 70 vedtak, oppheva eitt vedtak og gjorde om sju vedtak. Saker under behandling av politiet/påtalemakta Statens helsetilsyn kravde påtale i seks saker i Vi konkluderte i ni saker med at det ikkje var grunnlag for å krevje påtale mot helsepersonell eller verksemd. Vi melde to helsearbeidarar til politiet på bakgrunn av mistanke om straffbart forhold. Tabell 8 Tal på avslutta tilsynssaker og reaksjonar fordelte på åra År Avslutta saker Tal på reaksjonar 2 Ingen reaksjon Nokre tal har små avvik frå publiseringar frå tidlegare år fordi vi korrigerer tidlegare rapporterte data når vi oppdagar feil og manglar. 2 I nokre saker er det gitt meir enn éin reaksjon. Talet omfattar reaksjonar både mot helsepersonell og verksemder. T I L S Y N S M E L D I N G

65 Tabell 9: Reaksjonar frå Statens helsetilsyn mot helsepersonell i 2012 og 2013 Åtvaring Tap av autorisasjon eller lisens Tap av rekvirerings-rett heilt eller delvis Avgrensa autorisasjon eller lisens Lege Tannlege Psykolog Sjukepleiar Hjelpepleiar Vernepleiar Jordmor Fysioterapeut Andre grupper Uautoriserte Sum Sum Tabell 10 Årsak til tilbakekalling 1 av autorisasjon i 2013 fordelt på helsepersonellgruppe Sjukepleiar Hjelpepleiar Lege Andre Sum Rusmiddelbruk Fagleg svikt Legemiddeltjuveri Åtferdi utanfor tenesta Åtferd i tenesta Ikkje innretta seg etter åtvaring Seksuell utnytting av pasient Sjukdom Samanblanding av roller Mista godkjenning i utlandet Sum vurderingsgrunnlag Tal på tilbakekallingar Det kan vere fleire grunnar til at autorisasjonen blir kalla tilbake i ei enkelt sak. I tabellen kjem det fram kva grunnlag som låg føre for å kalle tilbake autorisasjonar i I somme saker låg det føre fleire grunnlag som kvar for seg var nok til å kalle tilbake autorisasjonen. Talet på grunnlag er derfor høgare enn talet på tilbakekalla autorisasjonar. Behandling av søknad om ny autorisasjon og rekvireringsrett Statens helsetilsyn behandla ferdig 98 søknader frå helsearbeidarar som tidlegare har mista autorisasjonen. 23 helsearbeidarar fekk ny autorisasjon utan avgrensingar, og 12 fekk avgrensa autorisasjon til å utøve verksemd under bestemte vilkår. Vi avslo 57 søknader om ny autorisasjon og 6 søknader om avgrensa autorisasjon. Statens helsetilsyn behandla åtte søknader om rett til å rekvirere legemiddel i gruppe A og B frå legar som tidlegare har mista rekvireringsretten. Vi avslo sju søknader og innvilga éin. Pålegg og tvangsmulkt Statens helsetilsyn gav i 2013 to pålegg til verksemder med heimel i spesialisthelsetenestelova 7-1. Vi gav eit pålegg til verksemd med heimel i helse- og omsorgstenestelova 12-3 andre ledd, jf. helsetilsynslova 5. Vidare gav vi tolv pålegg til ulike verksemder som ikkje hadde oppfylt opplysningsplikta til tilsynsorganet, jf. spesialisthelsetenestelova 6-2 og helse- og omsorgstenestelova 5-9. I to av desse sakene sende vi varsel om tvangsmulkt. Vi gjorde vedtak om tvangsmulkt i to saker, jf. spesialisthelsetenestelova 7-2. Klagesaker om manglande oppfylling av rettar i helse- og omsorgstenesta Fylkesmannen er klageinstans når ein person ikkje får oppfylt rettane som er gitte i pasient- og brukarrettslova og nokre andre lovreglar. Den som har ansvaret for tenesta (kommunen, sjukehuset/helseføretaket, og så vidare), skal ha vurdert saka på nytt, før fylkesmannen behandlar saka. Kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova blei oppheva ved inngangen til 2012, og rettsreglane i desse lovene blei overførte til pasientrettslova, som endra namn til pasient- og brukarrettslova. Innhaldet i rettane var stort sett uendra. Det blir klaga mest på manglande refusjon av reiseutgifter til og frå behandling i spesialisthelsetenesta (pasient- og brukarrettslova 2-6). Desse klagene har hatt ein sterk vekst dei siste åra til og med Etter ein liten nedgang i 2012 har klagene på sjuketransport auka igjen. I 2013 gjorde fylkesmannen 1137 sjuketransportvurderingar, jf. tabell 11. Talet er ikkje like jamt fordelt utover landet. Også i Sør-Trøndelag (9). Det er eit krav til fylkesmannsembeta at minst halvparten av sjuketransportklagene skal vere behandla innan tre månader. Kravet blei nådd i 16 av dei 18 embeta. For landet under eitt blei 80 prosent av sjuketransportklagene behandla innan tre månader. For resten av rettsklagene innan helse- og omsorgstenestene er kravet at minst 90 prosent av sakene skal vere behandla innan tre månader. Dette kravet blei nådd i seks embete (Hedmark, Buskerud, Vestfold, Hordaland, Sogn og Fjordane og Sør-Trøndelag). For landet under eitt blei 70 prosent behandla innan tre månader. I alt blei det gjort 3126 vedtak i 2983 klagesaker i I 764 vedtak (24 prosent) blei det gitt medhald til klagaren 44 T I L S Y N S M E L D I N G

66 Tabell 11 Klagesaker om manglande oppfylling av rettar i helse- og omsorgstenestene tal på vurderingar i saker avslutta av fylkesmennene, fordelte på lovreglar som sakene er vurderte etter Klager på vedtak om tenester etter sosialtenestelova, oppheva frå og med Rett til nødvendig helsehjelp frå kommunen etter kommunehelsetenestelova og pasientrettslova 2-1 første ledd, oppheva frå og med 2012 Pasient- og brukarrettslova (pasrl.) 2-1a. Rett til nødvendig hjelp frå kommunen, ny frå og med 2012: akutt hjelp Av desse heilt Tal på Tal på Tal på eller delvis vurderingar vurderingar vurderingar medhald for klagaren helsetenester i heimen plass i sjukeheim plass i annan institusjon praktisk hjelp og opplæring støttekontakt brukarstyrt personleg assistanse omsorgslønn avlastingstiltak kommunal helse- og omsorgshjelp elles Pasrl. 2-1b. Rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetenesta Pasrl Rett til vurdering Pasrl Rett til fornya vurdering Pasrl Rett til val av sjukehus m.m Pasrl Rett til individuell plan Pasrl Rett til sjuketransport Pasrl. kapittel 3. Rett til medverknad og informasjon Pasrl. kapittel 4. Samtykke og rett til å nekte helsehjelp Pasrl. kapittel 5. Rett til innsyn/retting/sletting i journal Forskrift om eigendel for kommunale helse- og omsorgstenester Tannhelsetenestelova 2-1. Rett til nødvendig tannhelsehjelp Andre lovreglar som gir rettar på helse- og omsorgsområdetpå Sum vurderingsgrunnlag Tal på saker som vurderingane er fordelte på Nytt lovverk i 2012 og fortløpande korrigeringar av feil og manglar i dataa gjer at oppstillinga og tala avvik noko frå publiseringar frå tidlegare år. 2 Nokre av sakene omfattar vurderingar opp mot meir enn éin rettsregel. Derfor blir summen av vurderingar større enn summen av talet på saker. 245 ved at vedtaket i førsteinstansen blei endra, eller vedtaket blei oppheva og saka send tilbake for å bli behandla på nytt. Dette er same medhaldsprosenten som i 2012, og nesten same medhaldsprosenten som i 2011, da det blei gitt medhald i 22 prosent av sakene. Det er ikkje høve til å klage på vedtak som fylkesmannen har gjort. Statens helsetilsyn kan derimot vurdere saka som overordna forvaltingsorgan. Statens helsetilsyn har behandla sju saker om å overprøve avgjerder frå fylkesmannen i klagesaker som gjaldt retten til helse- og omsorgstenester. I fem av sakene stadfesta Statens helsetilsyn vedtaket. I éi sak omgjorde Statens helsetilsyn vedtaket til fylkesmannen. Eitt vedtak om avvising blei sendt tilbake til fylkesmannen for realitetsbehandling. Rettstryggleik ved bruk av tvang og makt Kapittel 9 i helse- og omsorgstenestelova regulerer bruken av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming. Formålet er å unngå eller redusere bruken av tvang, og hindre at personar utset seg sjølve eller andre for vesentleg skade. Som tvang reknar vi både tiltak som personen ikkje ønskjer, og tiltak som objektivt er å rekne som tvang. Tiltaka er grovt delte i to grupper: skadehindrande tiltak og tiltak for å dekkje dei grunnleggjande behova til tenestemottakaren, jf. helse- og omsorgstenestelova 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Fylkesmannen må godkjenne vedtak om å bruke tvang før tiltaket kan setjast ut i livet. I 2013 var 36 prosent av tiltaka som blei godkjende, skadehindrande, og 64 prosent var for å dekkje grunnleggjande behov. Totalt overprøvde fylkesmennene 1300 vedtak frå kommunane. Av desse blei 1259 godkjende, sjå tabell 12. Av dei 41 vedtaka som ikkje blei godkjende, blei 31 sende tilbake for ny behandling, og 10 blei ikkje godkjende fordi tvangstiltaka var ulovlege. Ved utgangen av 2013 var det vedtak med verksame tvangstiltak overfor 1102 personar, mot 974 ved utgangen av T I L S Y N S M E L D I N G

67 Tabell 12 Tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming i 2013 helse- og omsorgstenestelova kap. 9 Fylkesmannen i Meldingar om skadehindrande tiltak i naudsituasjonar Tal på melde avgjerder Tal på personar avgjerdene gjaldt Tal på ikkje godkjende vedtak Fylkesmannens overprøving av vedtak Tal på godkjende vedtak Godkjende vedtak der det er dispensert frå utdannings-krav Tal på godkjende tvangstiltak Tal på personer med godkjende vedtak Østfold Oslo og Akershus Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Tal på tilsyn på staden Sum Med tvangstiltak er meint tiltak frå ein av dei sju tiltakskategoriane. 40 prosent av vedtaka gjaldt kvinner, 60 prosent gjaldt og Møre og Romsdal, registrerer all tvangsbruk som ikkje menn. Dei godkjende vedtaka omfatta 3978 enkelttiltak. er regulert i vedtak, sjølv der tvang blir brukt for å dekkje grunnleggjande behov hos tenestemottakaren. Tiltaka er delte inn i sju tiltakskategoriar: inngripande varslingssystem som skadehindrande tiltak, 5 prosent mekanisk tvangsmiddel som skadehindrande tiltak, 4 prosent anna planlagt skadehindrande tiltak, 27 prosent inngripande varslingssystem for å dekkje grunnleggjande behov, 18 prosent mekanisk tvangsmiddel for å dekkje grunnleggjande behov, 6 prosent opplærings- og treningstiltak, 1 prosent anna tiltak for å dekkje grunnleggjande behov, 39 prosent Dei vanlegaste tvangstiltaka er å avgrense tilgangen til mat, drikke, nytingsmiddel og eigedelar, å halde personen fast, låse dør eller vindauge, bruke utgangsalarm eller sengealarm, gjennomføre tvangspleie som å pusse tenner, vaske, dusje, klippe negler og hår, og skjerme personen, leggje han eller ho ned og bruke reimar, selar eller skjener. Det blei i tillegg registrert bruk av skadehindrande tiltak i naudssituasjonar som ikkje var regulerte i vedtak, overfor 1101 personar, mot 1055 personar i Talet på melde avgjerder om skadehindrande tiltak varierer mykje mellom fylka, sjå tabell 12, og gir lite informasjon om faktisk bruk av tvang i naudssituasjonar. Forskjellen kjem blant anna av at nokre embete, blant anna fylkesmennene i Rogaland I 2013 blei det gitt dispensasjon frå utdanningskrav i 973 av dei 1259 godkjende vedtaka. Innvilga søknader fortel lite om kor mange tvangstiltak som blir gjennomførte av personar som ikkje oppfyller kompetansekrava. Talet på søknader vurderte opp mot talet på vedtak kan tyde på at det Det er vanlegvis svært få klager på denne typen tvangsbruk. I 2013 blei det registrert 17 klager, som er det høgste talet som er registrert for eitt enkelt år. Fylkesmennene gjennomførte 206 tilsyn på staden for å kontrollere godkjende tvangstiltak eller undersøkje tilhøve der fylkesmannen anten kjenner til eller reknar med at det blir brukt tvang. I 2012 blei det gjennomført 176 tilsyn på staden. Kapittel 4A i pasient- og brukarrettslova gjeld helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa. Helsetenesta skal gjere vedtak om bruk av tvang. Kopi av vedtaket skal sendast til fylkesmannen. I 2013 fekk fylkesmennene 3162 vedtakskopiar, sjå tabell 13. Talet på mottekne vedtak har auka jamt og trutt sidan reglane tok til å gjelde frå Truleg er dette meir eit uttrykk for at helsetenesta treng lang tid til å innarbeide rutinar for å gjere vedtak, enn eit uttrykk for at omfanget av tvang har auka. 46 T I L S Y N S M E L D I N G

68 Fylkesmennene går gjennom alle vedtaka, og fylkesmannen har mynde til å overprøve (endre eller oppheve) vedtaka. Talet på vedtak som er oppheva, har gått ned til 190 frå 278 året før trass i at talet på vedtak totalt sett har auka monaleg. Det er grunn til å tru at dette kjem av at helsetenesta har betre rutinar for å gjere vedtak. Dersom det ikkje er klaga på vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A, og helsehjelpa varer, skal fylkesmannen av eige tiltak vurdere om det framleis er behov for helsehjelpa når Tabell 13 Tvang og makt overfor menneske utan samtykkekompetanse som motsett seg helsehjelp i År Tal på mottekne vedtak Tal på vedtak tekne til vitande Tal på oppheva vedtak Tal på endra vedtak Tal på vedtak som varer meir enn tre månader Tal på klager på vedtak det har gått tre månader frå vedtaket blei gjort. Eit vedtak om tvungen helsehjelp varer maksimalt eitt år. Når vedtakstida er over, må verksemda vurdere situasjonen på nytt og eventuelt gjere nytt vedtak. I 2013 var det 25 klager frå pårørande og andre på vedtaka om tvang i helsetenestene. Det er ein auke frå tidlegare år, men talet på klager er framleis mindre enn éin prosent av vedtaka. Statens helsetilsyn behandla i 2013 to klager på vedtaka frå fylkesmannen etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Vedtaka blei oppheva og sende tilbake til fylkesmannen for ny behandling. Rekneskap og personell Løyvd utgiftsbudsjett for 2013 for budsjettkapittel 721 Statens helsetilsyn var 104,4 millionar kroner, mens rekneskapen viser eit forbruk på 101,7 millionar kroner. Inntektene var 4,8 millionar kroner. Omrekna til årsverk var det 110 tilsette i Statens helsetilsyn ved utgangen av Publikasjonar frå Helsetilsynet Rapport frå Helsetilsynet I denne serien formidlar vi mellom anna funn og røynsle frå klagesakshandsaming og tilsyn med sosiale tenester i Nav, barnevern-, helse- og omsorgstenester. På nettstaden og samandrag på engelsk og samisk Oppsummering av tilsyn med virksomheter godkjent for håndtering av humane celler og vev til assistert befruktning (Rapport fra Helsetilsynet 1/2013) Glemmer kommunene barn og unge i møte med økonomisk vanskeligstilte familier? Kartlegging og individuell vurdering av barns livssituasjon og behov ved søknader om økonomisk stønad. Oppsummering av landsomfattende tilsyn 2012 (Rapport fra Helsetilsynet 2/2013) Ikke bare ett helseproblem Oppsummering av landsomfattende tilsyn i med spesialisthelsetjenesten: Behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd (Rapport fra Helsetilsynet 3/2013) Spesialisthelsetjenestens håndtering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft. Oppsummering av landsomfattende tilsyn 2012 (Rapport fra Helsetilsynet 4/2013) Tvil om tvang. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 og 2012 med tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem (Rapport fra Helsetilsynet 5/2013) Vi får satt fokus, blir bevisstgjort og må skjerpe faget vårt ekstra En deskriptiv undersøkelse av tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre (Rapport fra Helsetilsynet 6/2013) Oppsummering av tilsyn med handtering av humant beinvev til bruk på menneske (Rapport fra Helsetilsynet 7/2013) Publiserte brev Helsetilsynet gir i mange saker innspel gjennom brev til andre barnevern-, sosial- og helsestyresmakter og til tenestene. Nokre av desse breva blir publiserte på under menyen Publikasjoner/Brev. Medisinalmeldinger/Helse- og sosialmeldinger Fylkesmennene gir kvart år ut ein publikasjon med stoff om tenestene i fylket og om tilsyn og klagebehandling. Namnet er medisinalmelding eller liknande, og målgruppene er tenestene og allmenta i fylket, og under menyen Publikasjoner/Helseog sosialmelding. Artiklar og kronikkar Eit utval artiklar og kronikkar som tilsette i Helsetilsynet skriv, blir publiserte eller peikte til på no under menyen Publikasjoner/Artikler kronikker. T I L S Y N S M E L D I N G

69 Nettstaden til Statens helsetilsyn er laga for alle som arbeider med eller har ansvar for barnevern, sosiale tenester eller helse- og omsorgstenester. Ei anna viktig målgruppe for nettstaden er journalistar. Krava styresmaktene stiller til Lover, forskrifter, rundskriv og andre dokument som uttrykkjer korleis styresmaktene forstår lover og forskrifter. Resultat av det arbeidet Tilsynsrapportar, vedtak i enkeltsaker, serien Rapport frå Helsetilsynet, andre publikasjonar, høyringsfråsegner, andre brev og artiklar. Informasjon om dei rettane og høva til å klage, befolkninga har i møte med barnevern-, sosial- og helse- og omsorgstenestene. Informasjon om korleis Metodar, kunnskapskjelder, tilsynsplanar, oppgåver, mynde og organisering. Statens helsetilsyn Norwegian Board of Health Supervision Postboks 8128 Dep

70 2013 Helse- og sosialmelding

71 Tilsette i Helse- og sosialavdelinga 2013 FØRSTE REKKE FRÅ VENSTRE Fylkeslege/direktør Christian Bjelke Rådgivar Sverre Veiset Rådgivar Linda Rosvoldaune Rådgivar Anna Vågen Grendsen Ass. fylkeslege Cato Innerdal Rådgivar Liv Aasen Seniorrådgivar Marie Eide Seniorrådgivar Eli Karin Walle Rådgivar Thomas Sørflaten ANDRE REKKE FRÅ VENSTRE: Rådgivar Oddhild Johnsen Seniorrådgivar Janne Bjørsnøs Rådgivar Hilde Støen Rådgivar Guro S.Hollingsholm Seniorrådgivar Greta Irene Hanset Seniorrådgivar Åse Elin Hansen Seniorrådgivar Aase Årsbog Dyrset Rådgivar Margrethe R. Kristiansen Rådgivar Anne Mette Nerbøberg Seniorrådgivar Heidrunn Avdem Ass.direktør Marit Hovde Syltebø TREDJE REKKE FRÅ VENSTRE Rådgivar Anders Skorpen Rådgivar Kjell Iversen Rådgivar Rolf Toven IKKJE TILSTADES Førstekonsulent Norunn Rypdal Rådgivar Helene Lossius Seniorrådgivar Eilin Reinaas Rådgivar Kari Røkkum Winje Foto framside: Knut Iversen Foseide 2

72 Innhald Forord 4 Betre oppvekst 6 Tilskot til nedkjemping av barnefattigdom 7 Offentlege organ si plikt til å gi opplysningar om barnet 8 Landsomfattande tilsyn med helsetenester til barn og unge 10 Barnevern Auke i forskriving av vanedannande legemiddel 14 Midt-norsk velferdsteknologiprosjekt 16 Uroa for legevaktstenesta 18 Kommunar trappar ned rusarbeidet 19 Eldre og klokare Kva med alkohol? 19 Satsinga på Frisklivssentralar Status i Møre og Romsdal 20 Opplæring i lov om sosiale tenester i NAV 21 Kvalifiseringsprogrammet 22 Verdige butilhøve i sjukeheim 24 Ei styrking av legetenesta i sjukeheim er nødvendig 26 Demensplan 2015 Status i Møre og Romsdal 28 Erfaringar frå sjølmeldingstilsynet med legemiddelhandtering 29 Pasientsikkerheitskampanjen 30 Helsehjelp med tvang 31 Bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med ei psykisk utviklingshemming 32 Behandling av tilsynssaker 33 Kort om 34 Klagesaker etter lov om sosiale tjenester i NAV Delen av tilsette med helse og sosialfagleg utdanning aukar Mange seniorar gir behov for nyrekruttering Separasjon og skilsmisse 3

73 Forord Christian Bjelke Fylkeslege/direktør Lodve Solholm Fylkesmann i Møre og Romsdal Fylkesmannen er eit forvaltnings- og kompetanseorgan og skal medverke l gjennomføringa nasjonal poli kk regionalt, og iverkse ng av sektorpoli kken gjennom kommunane. Fylkesmannen skal drive rådgiving mot sentrale myndigheter, kommunane, fylkeskommunane, helseforetaka, frivillige organisasjonar og befolkninga. De e inneber mellom anna å informere, re leie og gi råd innan helse- og omsorgslovgivinga, sosiallovgivinga og barnevernlovgivinga. Helse og sosialmeldinga for 2013 tar sikte på å gje eit godt innblikk i dei områda som helse og sosialavdelinga hos fylkesmannen arbeider med, og fokuserer på ein del u ordringar vi ser. Vi har fokus på område som gjeld barn og unge e ersom fylkesmannen har ei særskilt satsing her. Fylkesmannen har i 2013 gjennomført ei organisasjonsutvikling. Vi trur at denne prosessen vart gjennomført utan for store ulemper for brukarane, og at vi framover er enda betre rusta for nye oppgåver. I 2013 har Fylkesmannen starta ein ny dialog med alle kommunane. Fylkesmannen og leiinga i alle avdelingar vil besøke og ha dialog med alle 36 kommunar i Møre og Romsdal innan hausten For kvar kommune vert det laga eit «kommunebilde» som beskriver Fylkesmannen si syn på kvar einskild kommune. Desse vert lagt ut på våre ne sider slik at alle kan få oversikt over rolla l Fylkesmannen og våre faglege innspel om kommunen. Gjennomføring av samhandlingsreforma vil kreve ekstra fokus og handling i åra framover. Vidare har Fylkesmannen oppgåver kny opp mot kvalitetsutvikling og prioritering i helse- og omsorgstenesta. Fylkesmannen har gjennom eit eige fullmaktsbrev fullmakt l å forvalte ulike lskotsordningar. 4

74 Fylkesmannen skal, som lsynsmyndigheit, ha kunnskap om barns oppveks orhold, befolkningas levekår, helsemessige forhold i befolkninga og behov for barnevernstenester, sosiale tenester i Nav og helse- og omsorgstenester. Fylkesmannen skal vidare kontrollere om tenestene blir utøvd i tråd med krav i barnevernlova, lov om sosiale tenester i NAV, lov om kommunale helse- og omsorgstenester,folkehelselova, spesialisthelsetenestelova m.v. og gripe inn overfor verksemder som utøver sine tenester i strid med lovgivninga. Fylkesmannen skal føre lsyn med alt helsepersonell og anna personell i kommune- og spesialisthelseteneste som yter helse- og omsorgstenester. Samhandlingsreforma kva nå. Samhandlingsreforma som vart starte i 2012 har mellom anna som mål å betre samhandlinga mellom primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta, og mellom dei forskjellige tenes lboda i kommunen. Ein meinar at ein slik reform er naudsynt for å sikre nok teneste l alle brukarar i fram da og sikre kvaliteten på lbodet. Samhandlingsreforma vil bli vidareført med full styrke med den nye regjeringa. Mange prosessar er starta, og mange ltak er i gong. Som i 2012 var det i 2013 mykje fokus på dei økonomiske virkemidlar, og sjølv om resultata for kommunanes medfinansiering er nesten i balanse for landet som heilskap, hadde mange kommunar i Møre og Romsdal store kostnader. Denne ordninga vil den nye regjeringa evaluera og vurdere erna, men fyrst i Den nye regjeringa vil framover prioritere satsing på lbodet l personar med psykiske lidingar og rusmisbrukarar, og rehabiltering/habilitering. Vi regner med at vi vil sjå prak ske døme på de e i Samhandlingseforma vert framleis opplevd nødvendig og rik g. Det er laga eit engasjement for endring og samhandling hos mange av dei involverte aktørane. Folkehelsesatsinga vert mykje diskuteret, men det mangler mykje på prak ske åtgjerder. Vi ser i kommunane i Møre og Romsdal planar og nokre stader gjennomføring av blant anna øyeblikkeleg hjelp lbod, distriktmedisinske sentra, fleire psykologar og frisklivsentralar. Legeteneste i kommunen er forsa ein nøkkelfunksjon. Nye IKT-løysingar og nødne et vil vere vik ge verktøy. Det blir gjort mykje bra arbeid med de e i Møre og Romsdal. Skal vi lukkast med alle måla i reforma vil det krevje lokale ini a v og god leiing, ein god organisasjonskultur og vilje l å prioritere arbeidet. Dei som skal samarbeide må ha respekt for dei andre sine roller og meiningar og framstå som jambyrdige. 5

75 Betre oppvekst Fylkesmannen si satsing på barn og unge Korleis det er der barn veks opp, kan avgjere den enkelte sine muligheiter for ein trygg oppvekst, motorisk utvikling og ei god helse. Det vil og ha innverknad på det vaksne livet. Å skape gode møtestader, muligheit for fantasibasert leik, samvær og fysisk utfalding er ei av dei viktigaste oppgåvene samfunnet har. Gode fellesskapsløysingar er eit godt utgangspunkt for et inkluderande oppvekstmiljø. Tilre elegging av gode oppvekst- og nærmiljø, og med særleg søkelys re a mot barn og unge sine interesser, skal inngå som eit vik g tema i samfunnsplanlegginga både nasjonalt, regionalt og lokalt. Vi har sidan 1989 ha eigne rikspoli ske retningsliner for å styrke barn og unge sine interesser i planlegginga. Omsynet l barn og unge sine oppvekstvilkår er også lø a fram i formålsparagrafen i plan- og bygningslova ( 1-1). I FN sin barnekonvensjon heiter det at "barn har re l å si sin mening i alt som vedrører det og barnets meninger skal llegges vekt". For at FNs barnekonvensjon vert følgd opp i praksis, må samfunnet legge l re e for deira deltaking og medverknad. Fylkesmannen i Møre og Romsdal har for perioden sett barn og unge på dagsorden gjennom ei særskild satsing på tvers av fagavdelingane. Denne satsinga, kalla «Betre oppvekst» re ar søkelys på barn og unge sine oppvekstvilkår i Møre og Romsdal. arbeid eksternt, l dømes kommunar, fylkeskommunen og andre samarbeidspartar. Det er utarbeidd fire strategimål som satsinga «Betre oppvekst» skal bygge vidare på. For å kome fram l dei fire strategimåla har vi ta utgangspunkt i mellom anna FN sin barnekonvensjon, Fylkesmannen i Møre og Romsdal sin strategiplan, embetsoppdraget og nasjonale føringar frå fleire departement. Dei fire måla er: Fylkesmannen i Møre og Romsdal skal arbeide for å sikre medverknad frå barn og unge betre det fysiske oppvekstmiljøet for barn og unge betre det psykososiale oppvekstmiljøet for barn og unge redusere dei nega ve konsekvensane av sosiale skilnader Hovudmål for satsinga er at barn og unge sine oppvekstvilkår skal bli vurdert i alle avgjersler og i all ak vitet hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal. «Betre oppvekst» er eit samordnings ltak for heile embetet og vi vil at satsinga skal føre l at både det direkte og indirekte arbeidet re a mot denne gruppa skal blir meir heilskapleg og målre a. I første fase har arbeidet vore re a internt i embetet. I neste fase vil arbeidet i større grad re e seg mot 6

76 Tilskot til nedkjemping av barnefattigdom Tilskot for å styrke arbeidet mot barnefattigdom er ein del av regjeringa sin handlingsplan mot fattigdom. Avhengig av kva målemetode ein nyttar, levde mellom 6 og 9 prosent av barna i Noreg i låginntektsfamiliar i Barn med innvandrarbakgrunn og barn av einslege forsørgjarar er overrepresentert. Fylkesmannen gir tilskot til enkelte NAV-kontor for å førebygge og redusere fattigdom og sosial eksklusjon blant barn, unge og barnefamiliar. Andelen fa ge barn har auka sidan byrjinga av 2000-tallet, men har vore relativt stabil i perioden Om lag barn i Noreg lever i låginntektsfamiliar. Førekomsten er størst i dei store byane. Barn med innvandrarbakgrunn og barn av einslege forsørgjarar er overrepresentert. Felles for dei er at foreldra har svak eller inga lkny ng l arbeidslivet og mange manglar fullført vidaregåande opplæring. Enkelte kan i llegg ha samanse e problem. Både låg inntekt og sosiale problem har ein tendens l å overførast frå ein generasjon l ein annan. I 2012 vart det gjennomført eit landsomfa ande lsyn med NAV-kontora si behandling av søknader om økonomisk sosialhjelp frå personar som har forsørgjaransvar. Der vart det avdekt at det i mange lfelle ikkje blir gjort lstrekkeleg kartlegging av barnas behov. Tilskot for å styrkje arbeidet mot barnefa gdom er ein del av regjeringa sin handlingsplan mot fa gdom. Formålet med ordninga er å førebyggje og redusere fa gdom og sosial eksklusjon blant barn, unge og barnefamiliar gjennom å utvikle ltak og verkemiddel e er lov om sosiale tenester i arbeidsog velferdsforvaltninga. Tilskotsordninga skal bidra l å auke kunnskapen om sosiale tenester og korleis regelverket i lov om sosiale tenester i Arbeidsog velferdsforvaltninga kan ny ast og bidra l å førebyggje og redusere fa gdom blant barn og unge. Ein god barndom varer livet ut Statsminister Erna Solberg Nyårstala 2014 I Møre og Romsdal er det 11 NAV-kontor som har ha slikt lskot i Fleire kommunar har vore med i ordninga dlegare år. Nokre av kommunane har brukt lskotet l å etablere ein utlånspool med fri dsutstyr som familiar kan låne gra s. Andre har brukt lskotet l å betre det tverrfaglege samarbeidet i kommunen og utarbeidd handlingsplan mot fa gdom. Samarbeid med frivillige organisasjonar har bli etablert og utgi er l opplevingar/ ak vitetar har bli dekt for enkeltpersonar eller familiar. Det har og bli etablert ltak i skolen for å legge l re e for integrering av elevar som av ulike årsaker står i fare for å bli marginalisert. Tilskot for å styrkje arbeidet mot barnefa gdom vert vidareført i

77 Offentlege organ si plikt til å gi opplysningar om barnet Etter barnelova 47 har den av foreldra som ikkje har foreldreansvaret rett til å få opplysninger om barnet frå offentlege instansar. Fylkesmannen opplever at mangel på informasjon frå offentlege organ ofte er bakgrunnen for konflikter og klager. I behandlinga av saker der det er konflikt mellom foreldra ser Fylkesmannen at konflikten o e kunne vore mindre om den forelderen som ikkje har foreldreansvaret hadde få informasjon om barnet. Vi ser at forelderen o e har bedt om informasjon, men at offentlege organ har nekta å gi informasjon. Til trass for de e behandlar Fylkesmannen særs få klager på avslag om innsyn e er barnelova 47. På bakgrunn av de e er det grunn l å tru at kunnskapen om regelen er lite kjent i dei organa som forvaltar kunnskap om barn. Det er vik- g å presisere at om ein forelder ber om informasjon om barnet har han eller ho krav på eit skri leg svar om organet ikkje vil gi de e. Ei slik avgjerd er det høve l å klage på e er reglane i forvaltningslova. I utgangspunktet har foreldre re på alle opplysningar om barnet så lenge det ikkje er opplysningar som er omfa a av teieplikt for å besky e barnet, eller opplysningar om barnet som det kan vere l skade for barnet om forelderen får. Det er vik g å presisere at om det er grunn l å avgjere at ein forelder ikkje bør få informasjon om barnet, er det fylkesmannen som skal avgjere det, ikkje dei offentlege organa. I mange lfelle vil ein forelder ha re l informasjon om barnet sjølv om han eller ho ikkje har re på å møte barnet. Det er og slik at det ut frå kva som har skjedd dlegare må vurderast konkret kva for informasjon som kan gis. Eit ube nga nei l å gi informasjon om barnet l ein forelder vil særs sjeldan vere lovleg. Mangel på informasjon frå det offentlige fører o e l frustrasjon hos borgarane. Særleg om det gjeld informasjon om di eige barn som du ikkje får, kan de e føre l at samarbeidsklimaet blir dårlig. De e fører igjen l klager på dei involverte offentlege organa. BARNELOVA 47 Har den eine av foreldra foreldreansvaret aleine, skal denne gje den andre opplysningar om barnet når det blir bede om det. Den andre har også rett til å få opplysningar om barnet frå barnehage, skule, helse- og sosialvesen og politi, om ikkje teieplikta gjeld andsynes foreldra. Slike opplysningar kan nektast gjeve dersom det kan vere til skade for barnet. Avslag på krav om opplysningar etter første stykket andre punktum kan påklagast til fylkesmannen. Reglane i forvaltningslova kapittel VI gjeld så langt dei høver, jamvel om avslaget er gjeve av private. I særlege høve kan fylkesmannen avgjere at den som ikkje har foreldreansvaret, skal tape opplysningsretten etter paragrafen her. 8

78 &ŽƚŽ ŶĚĞƌƐ ^ŬŽƌƉĞŶ9

79 Landsomfattande tilsyn med Tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge Fylkesmennene gjennomfører i 2013 og 2014 tilsyn med spesialisthelsetenesta sitt psykiske helsevern for barn og unge ( 0-18 år). Tilsynet er eit ledd i landsomfattande tilsyn gitt i oppdrag frå Statens helsetilsyn, og det er eit ynskje at tilsynet skal ha effekt for alle barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar ( BUP ) i landet. Hovudmålsetnaden er å undersøkje om helseføretaka sørgjer for forsvarleg gang i utgreiing og behandling av pasientar, at tiltaka er prega av god kvalitet, god framdrift og kontinuitet i tenestene. WƐLJŬŝƐŬ ŚĞůƐĞǀĞƌŶ ĨŽƌ ďăƌŷ ŽŐ ƵŶŐĞ Ğƌ Ğŝƚ ƌğůăɵǀƚ ƵŶŐƚ ĨĂŐŵŝůũƆ ŝ ƐƚŽƌ ƵƚǀŝŬůŝŶŐ ŽŐ ĞŝŶ ǀĞŝƚ ŝ ĚĂŐ Ăƚ ƉŽƚĞŶƐŝĂůĞƚ ĨŽƌ Ċ ĨƆƌĞďLJŐŐĞ ƐĞŝŶĂƌĞ ƉƐLJŬŝƐŬ ƐũƵŬĚŽŵ Ğƌ ƐƚŽƌƚ ĚĞƌͲ ƐŽŵ ĞŝŶ ŬũĞŵ ƟĚůĞŐ Ɵů ^ǀŝŬƚ ŝ ƚğŷğɛƚğŷğ ǀŝů ŬƵŶŶĞ ƉĊĨƆͲ ƌğ ĚĞŶ ĞŶŬĞůƚĞ ƉĂƐŝĞŶƚ ŽŐ ĨĂŵŝůŝĞ ƵŶƆĚŝŐĞ ůŝěŝŷőăƌ ŽŐ ĨĊ ŬŽŶƐĞŬǀĞŶƐĂƌ ĨŽƌ ƌğɛƚğŷ Ăǀ ůŝǀɛůăƶɖğƚ ĞƌĨŽƌ Ğƌ ĚĞƚ ĞƐͲ ƐĞŶƐŝĞůƚ Ăƚ ƚğŷğɛƚğɵůďžěğƚ ĨƵŶŐĞƌĞƌ ŽŐ ŚĂƌ ŐŽĚ ŶŽŬ ŬǀĂͲ ůŝƚğƚ / ĚĞƐƐĞ ƟůƐLJŶĂ ŚĂƌ ĞŝŶ ŶLJƩĂ ĞŝŶ ŬŽŵďŝŶĂƐũŽŶ Ăǀ ŇĞŝƌĞ ŵğƚžěăƌ ŽŐ ƟůƐLJŶĂ ďůŝƌ ŐũĞŶŶŽŵĨƆƌƚ Ăǀ ƌğőŝžŷăůğ ƟůͲ ƐLJŶƐƚĞĂŵ &LJůŬĞƐŵĂŶŶĞŶ ŝ DƆƌĞ ŽŐ ZŽŵƐĚĂů ^ƆƌdƌƆŶĚĞůĂŐ ŽŐ EŽƌĚ-dƌƆŶĚĞůĂŐ ŚĂƌ ŐũĞŶŶŽŵĨƆƌƚ ϯ ƐLJƐͲ ƚğŵƌğǀŝɛũžŷăƌ ƐĊ ůăŷőƚ ŝ ǀĊƌ ƌğőŝžŷ ŽŐ ĂůůĞ ďăƌŷğ ŽŐ ƵŶŐͲ ĚŽŵƐƉƐLJŬŝĂƚƌŝƐŬĞ ƉŽůŝŬůŝŶŝŬŬĂƌ ŚĂƌ ŐũĞŶŶŽŵĨƆƌƚ ĞŝŐĞŶͲ ǀƵƌĚĞƌŝŶŐ 'ŽĚ ďğśăŷěůŝŷő Ğƌ ŚĞŝůƚ ĂǀŚĞŶŐŝŐ Ăǀ ŬŽƌƌĞŬƚĞ ĚŝĂŐŶŽƐĂƌ ďăɛğƌƚ ƉĊ ŐŽĚĞ ƟůǀŝƐŝŶŐĂƌ ŽŐ ŐŽĚĞ ƵƚŐƌĞŝŝŶŐĂƌ ĞƌĨŽƌ ŚĂƌ ĚĞƩĞ ƟůƐLJŶĞƚ ŚĂƩ ŚŽǀƵĚĨŽŬƵƐ ƉĊ ƐƚĂƌƚĞŶ Ăǀ ƵƚŐƌĞŝͲ ŝŷőɛ- ŽŐ ďğśăŷěůŝŷőɛɖƌžɛğɛɛğŷ Dette inneber at det ƵŶĚĞƌ ƟůƐLJŶĞƚ ǀĂƌƚ ƵŶĚĞƌƐƆŬƚ Žŵ ĨƆƌĞƚĂŬĂ ƐƆƌŐũĞƌ ĨŽƌ Ăƚ ƐƚLJƌŝŶŐ ŽŐ ůğŝŝŷő Ăǀ ƉŽůŝŬůŝŶŝƐŬĞ ƚğŷğɛƚğƌ Ɵů ďăƌŷ ŽŐ ƵŶŐĞ ŵğě ƉƐLJŬŝƐŬĞ ůŝěŝŷőăƌ ŐĊƌ ĨƆƌĞ ƐĞŐ ƉĊ ĞŝŶ ŵċƚğ ƐŽŵ ŐũĞƌ Ăƚ ƉĂƐŝĞŶƚĞŶ ĨĊƌ ƵƚŐƌĞŝŝŶŐ ŽŐ ďğśăŷěůŝŷő ŝŷŷăŷ ĨŽƌƐǀĂƌͲ ůğő ƟĚ sŝ ŚĂƌ ƐĞƩ ƉĊ ŬŽƌůĞŝƐ ĨƆƌĞƚĂŬĂ ƐƚLJƌĞƌ ŽƌŐĂŶŝƐĞͲ ƌğƌ ŽŐ ŬŽŶƚƌŽůůĞƌĞƌ ŚĂŶĚƚĞƌŝŶŐ ŽŐ ǀƵƌĚĞƌŝŶŐ Ăǀ ƟůǀŝƐŝŶŐͲ Ăƌ ƵƚŐƌĞŝŝŶŐ ŽŐ ĚŝĂŐŶŽƐƟƐĞƌŝŶŐ ǀŝĚĂƌĞ ďğśăŷěůŝŷő ĂǀͲ ƐůƵƚŶŝŶŐ ŽŐ ŽƉƉĨƆůŐŝŶŐ Ăǀ ďğśăŷěůŝŷő &Žƌ Ċ ŬƵŶŶĞ ďğͳ ĚƆŵŵĞ ĨŽƌƐǀĂƌůĞŐĞ ƉĂƐŝĞŶƞŽƌůƆƉ vart det av praktisŭğ ŐƌƵŶŶĂƌ ǀĂůƚ Ƶƚ ƚž ƉĂƐŝĞŶƚŐƌƵƉƉĞƌ ĂƌŶ ŵğůůžŵ ϳ ŽŐ ϭϱ Ċƌ ŵğě ďğśžǀ ĨŽƌ ŚĞůƐĞŚũĞůƉ ƉĊ ŐƌƵŶŶ Ăǀ ƵƌŽ ŽŐ ƵƚĂŐĞƌĂŶĚĞ ĂƞĞƌĚ ŽŐ ŵŝɛƚăŷŭğ Žŵ, ĂƌŶ ŽŐ ƵŶŐĚŽŵ ŽǀĞƌ ϭϯ Ċƌ ŵğě ďğśžǀ ĨŽƌ ŚĞůƐĞŚũĞůƉ 10 &ŽƚŽ ƐĞ,ĂŶƐĞŶ ƉŐĂ ƚƌŝɛƚśğŝƚ ŽŐ ŵŝɛƚăŷŭğ Žŵ ĚĞƉƌĞƐũŽŶ dŝůɛljŷğƚ ǀŝƐƚĞ Ăƚ ŝŭŭũğ ĂůůĞ ƉĂƐŝĞŶƚĂƌ ĨĊƌ ƵƚŐƌĞŝŝŶŐ ŝŷŷăŷ ŽƉƉƐĞƩ ĨƌŝƐƚ Ğƚ Ğƌ ŝŭŭũğ ůŝŭ ƉƌĂŬƐŝƐ ŽŐ ƐLJƐƚĞŵ ĨŽƌ ƉƌŽͲ ƐĞƐƐĞŶ ƌƶŷěƚ ŝŷŷƚăŭ Ğƚ Ğƌ ŝŭŭũğ ƐŝŬƌĂ ƟůĨƌĞĚƐƐƟůůĂŶĚĞ ƚǀğƌƌĩăőůğő ƐĂŵĂƌďĞŝĚ ŽŵŬƌŝŶŐ ƵƚŐƌĞŝŝŶŐ ŽŐ ĚŝĂŐŶŽƐƟͲ ƐĞƌŝŶŐ Ğƚ Ğƌ ŝŭŭũğ Ğŝƚ ŐŽĚƚ ƐLJƐƚĞŵ ĨŽƌ Ċ ŶLJƩĞ ďğśăŷěͳ ůŝŷőɛɖůăŷ ůůğ ƉŽůŝŬůŝŶŝŬŬĂŶĞ ŚĂƌ ŽŐƐĊ ǀĞĚ ĞŝŐĞŶǀƵƌĚĞͲ ƌŝŷő ĂǀĚĞŬƚ ĂǀǀŝŬ ŽŐ ĚĞƐƐĞ ƐŬĂů ĨƆůũĂƐƚ ŽƉƉ ŽŐ ƌğʃăɛƚ DĂŶŐůĂŶĚĞ ƐLJƐƚĞŵ ĨŽƌ Ċ ƐŝŬƌĞ ƉĂƐŝĞŶƞŽƌůƆƉ i tråd ŵğě ƌğőğůǀğƌŭğƚ ĨƆƌĞƌ Ɵů Ăƚ ƌğʃɛƚƌljőőůğŝŭğŷ Ɵů ƉĂƐŝĞŶͲ ƚğŷ ďůŝƌ ƐǀĞŬŬĂ Ğƚ ƐŬĂů ŐũĞŶŶŽŵĨƆƌĂƐƚ ŇĞŝƌĞ ƐLJƐƚĞŵƌĞǀŝƐũŽŶĂƌ ŝŷŷăŷ ĚĞƩĞ ŽŵƌĊĚĞƚ ǀĞĚ ďăƌŷğ- ŽŐ ƵŶŐĚŽŵƐƉƐLJŬŝĂƚƌŝƐŬĞ ƉŽůŝͲ ŬůŝŶŝŬŬĂƌ ŝ DŝĚƚ EŽƌŐĞ ǀĊƌĞŶ ϮϬϭϰ

80 helsetenester til barn og unge Tilsyn med helsestasjonstenester til barn frå 0 til 6år Statens helsetilsyn ga i 2013 fylkesmennene i oppdrag å gjennomføre landsomfattande tilsyn med helsestasjonstenester til barn frå 0 6 år. Bakgrunnen for dette er at Statens helsetilsyn i 2011 gjorde ei kartlegging av verksemda i helsestasjonar. Føremålet var å skaffe oversikt over korleis norske kommunar sikrar fagleg forsvarlege helsestasjonstenester gjennom prioritering, gjennomføring, korrigering og evaluering av tenestetilbodet til denne gruppa (Helsetilsynets rapportserie «styre for å styrke»). Kartlegginga fann eit tenesteområde der styringa i hovudsak var overla l helsestasjonspersonellet. Frå konklusjonen i rapporten heiter det : «Statens helse lsyn ser med bekymring på at kommuner/ bydeler ikke lbyr barn 0-6 år helsestasjonstjenester i tråd med faglige normer. Det bryter også med et velfungerende og helhetlig styringssystem. Det er særlig bekymringsfullt at kommuner/ bydeler som selv erkjenner svikt i tjenesten ikke har planlagt å iverkse e forbedrings ltak.» I llegg hadde ein dlegare lsynserfaringar frå området som hadde avdekt betydeleg svikt og risiko for svikt når det gjeld samarbeid med andre tenesteområde. Helsestasjon er ansvarleg for å gi eit lbod l ein aldersbestemt populasjon i eit avgrensa område og lbodet skal bli gi l alle barn, og deira foreldre, uavhengig av kva teneste dei elles er kny l i kommunen. Helsestasjonen er den einaste helsetenesta som vurderer barnas helse med standardiserte undersøkingar på faste dspunkt dei første leveåra. De e handlar om helseopplysning, re leiing, helse- undersøkingar og vaksinasjonar, målre a oppfølging av speog småbarn med spesielle behov, og oppfølging av foreldre med behov for utvida stø e. Slik spelar helsestasjon ei sentral rolle i kommunen si planlagde helsefremmande og førebyggjande arbeid for å sikre barn sunn og trygg utvikling og oppvekst. Det er utarbeidd nasjonale retningslinjer for de e arbeidet. Kommunen skal gjennom systema ske ltak planlegge og organisere verksemda slik at ein sikrar at undersøkingar, råd og re leiingsoppgåver som er llagt helsestasjonen fyller krav i lov og forskri. Tilsyna vart gjennomført som systemrevisjon, og i Møre og Romsdal vart det gjennomført lsyn i 3 kommunar; Sunndal, Norddal og Ulstein. Tema var re a mot korleis kommunen sikra barna i aldersgruppa 0-6 år forsvarlige helsekontrollar; om dei nasjonale retningslinjene blir følgt og korleis kontrollane blir u ørt, om ein har lstrekkeleg kompetent personell, journalføring og personvern, oppfølging av barn med spesielle behov, samhandling med andre etatar, korleis ein lpassar teneste lbodet l barn og familiar med annan språkbakgrunn/ bruk av tolk, re leiing i kosthald for å hindre feilernæring. Statens helse lsyn meiner det bryt med krav l det som er fagleg forsvarleg i helselovgivinga at kommunar ikkje sørgjer for at barn 0-6 år får lbod om helsestasjonsteneste i tråd med gjeldande faglege normer (Rapport 1/2012) Tilsynet viste at ikkje alle barn får lbod i tråd med nasjonale føringar/ retningsliner. Kommunar avvik frå det anbefalte programmet ved at dei lar vere å lby kontrollar ved 10 og 18 mndr. alder. Ikkje alle med behov for tolketeneste får slik teneste. Samhandling med andre kan vere ei u ordring bl.a fordi det er fleire og ulike journalsystem og ein har ikkje all d ru ner for å informere kvarandre. Ru ner for journal og journalføring, kontroll og oppfølging har forbetringspotensiale. Kommunen skal etablere ordningar som systema sk avdekkjer, re er opp og førebygg svikt i tenestene, slike avvikssystem var i varierande grad etablert, implementert og i bruk for helsestasjonstenestene. Rapportar frå det enkelte lsyn frå lsyna i Midt- Noreg er lgjengeleg på lsynet.no 11

81 Barnevern 2013 Sidan 2011 har Regjeringa satsa på styrking av barnevernet gjennom øyremerka statlege midlar. Kommunane i Møre og Romsdal har fått midlar til fleire stillingar og til kompetansetiltak. Fylkesmannen har fått ansvaret for å fordele desse midlane til kommunane samt ansvar for å arrangere kompetansetiltak for kommunalt tilsette. Som ein del av satsinga er fylkesmannen styrka med ei stilling i Barneverntenestene er vesentleg styrka kvantitativt og kvalitativt. Barna sin rettstryggleik er blitt betre og det er registrert færre lovbrot. Talet på barn som får tiltak er det same som før. Barneverntenesta i kommunane Gjennom det nasjonale programmet for å styrke barnevernet, har Møre og Romsdal i dsrommet få i alt 36,7 nye s llingar. Fylkesmannen fekk ansvaret for å fordele desse. Interkommunale samarbeid er prioritert ved fordelinga i tråd med sentrale føringar. Fleire og fleire kommunar slu ar seg saman, 20 kommunar har gå inn i samarbeid, og det er no 22 barneverntenester som dekker dei 36 kommunane i fylket. Ved siste årsski e var det totalt 208 s llingar i dei kommunale barneverntenestene. Ei kjerneoppgåve for barneverntenesta i kommunane er å undersøke saker der det er bekymring for barn. Ut i frå ei konkret vurdering av lhøva kan barneverntenesta se e inn ltak. Hjelpe ltak i heimen er mest vanleg, og det skal i desse sakene ligge føre ein ltaksplan. I alvorlege situasjonar kan barnet takast under omsorg og plasserast utanfor heimen, anten i fosterheim eller i ins tusjon. Det er fylkesnemnda som tek avgjerd i slike lfelle. Kvart år fram l 2013 har det vore ein auke i talet på meldingar og i talet på barn som har få ltak. For Møre og Romsdal sin del stagnerte de e i For heile året kom det 2240 meldingar l barnevernet barn fekk hjelpetiltak og 448 var under omsorg av barnevernet ved siste årsski e. Fylkesmannen sitt tilsyn med kommunane Fleire enn før klagar l fylkesmannen på barneverntenesta. Det var 40 klager i 2013 mot 25 i Til trass for den store auken vart det konkludert med lovbrot i berre 4 av sakene. De e er 2 færre enn året før. Klagene gjeld o e misnøye med informasjon frå barneverntenesta l partane eller andre eller misnøye med korleis barneverntenesta si saksbehandling har vore. Fylkesmannen har gjennomført lsyn som systemrevisjon i tre kommunar som ein del av Helse lsynet si landsomfa ande lsyn. Tilsynet gjaldt kommunane si arbeid med å følge opp barn som bur i fosterheimar. Det vart funne brot på krav som er s lte i lov eller forskri i ein av kommunane og det vart gjeve merknad om lhøve som bør betrast i ein annan kommune. Utviklings- og kompetansetiltak Kommunane har sidan 2011 få nærare 5 mill. l kompetanse- og samhandlings ltak. Vidareutdanning av lse e i barnevern-tenestene har vorte prioritert og mange medarbeidarar har derfor gjennomført vidareutdanningar dei siste åra. Dei fleste leiarane har m.a. teke vidareutdanning for barnevernleiarar. Mange av kommunane har både ha opplæring i kartleggingsmetodikk som re ar seg særleg mot små barn og opplæring i ltaksarbeid i familiar med særlege behov. I samsvar med oppdrag frå departementet har Fylkesmannen arrangert to fylkesdekkande samlingar i 2013 for barnevern lse e. Alle ny lse e i barnevernet har få opplæring over 3 dagar, og det er gjennomført ein større Barnevernkonferanse i Geiranger. Der vart det m.a. presentert ny nevrobiologisk forskning om kva som skjer med barn som er utse for vald og omsorgssvikt. Alle barnevern-tenestene var godt representerte her. Fylkesmannen skal stø e kommunane i å utvikle barneverntenesta. I 2013 har vi ha møte med to kommunar for å reflektere over nå-situasjonen deira og drø e kva slags mål dei bør ha for utvikling av barnverntenesta si på kort og lang sikt. 12 Foto: Anne Melbø

82 Foto: Anne Melbø Har styrkinga gitt resultat? 18 av kommunane heldt lovkravet til fristar i undersøkingssaker siste halvår Tala viser ei jamn posi v utvikling frå 2011 då berre 4 kommunar heldt fristane. Talet på barn med barnevern ltak som har ein plan for ltaket har ha den same posi ve utviklinga. Barn som bur i fosterheim skal følgjast opp jamnleg. Fleire kommuar ser ut l å ha prioritert de e arbeidet og fleire får no den oppfølgjinga dei har krav på. Trass i både kvan ta v og kvalita v styrking av det kommunale barnevernet, er det fortsa nokre kommunar som har u ordringar i tenesta. Desse kommunane vil bli følgt opp vidare. Barneverninstitusjonar Det er 6 barnevernins tusjonar i Møre og Romsdal, der ein er privat og fem er statlege. Fylkesmannen har gjennomført 18 individ lsyn på ins- tusjonane i 2013 og ha 48 samtaler med ungdomane som bur der. Dei fleste ungdomane gir u rykk for at dei har det rimeleg greit på ins tusjonane og det er få klager l lsynet. Fylkesmannen har i løpet av året oppre a 2 lsynssaker mot ins tusjonen e er klage frå bebuarane. Fylkesmannen fann ikkje lovbrot i nokon av lfella. Dei to siste åra har Fylkesmannen merka seg at det er ein tydeleg nedgang i talet på tvangsprotokollar på ins tusjonane. 13

83 Auke i forskrivning av vanedannande legemiddel Fleire legemiddel som i dag blir nytta av ein stor del av befolkninga er vanedannande. Særleg gjeld dette legemiddelgruppene benzodiazepinar, benzodiazepinliknande legemidler («zhypnotika») og opioider («morfinholdige legemidler»). Det femte mest selde legemidlet i Norge var i 2012 eit sovemiddel (zopiklon), som vart omsett for 116 millionar kroner 1. Over lengre tid har bruken av vanedannande legemidler auka, men denne bruken har «flata ut» dei siste 2-3 åra 2. Like fullt speglar bruken av desse legemidlane tendensen vi ser til auka legemiddelbruk i samfunnet elles. Helsedirektoratet ga i 1990 ut ein rettleiar som omhandla forsvarleg forskriving av vanedannande legemiddel. Denne vart revidert og gitt ut som «IK-2755 Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet» av Statens helsetilsyn i Denne er nå igjen under revisjon, og høringsfrist på utkast gjekk ut 30. september Fylkesmannen i Møre og Romsdal har, som Statens helsetilsyn, benytta IK-2755 som rettesnor for forsvarlighetsvurderinga ved forskriving av vanedannande legemiddel i tilsynssaker som handlar om enkeltlegar sin forskrivningspraksis. Av IK-2755 framgår krava Statens helsetilsyn set til forsvarleg forskriving av legemidler i gruppe A og B. Rundskrivet inneheld faglege retningslinjer som skal bidra til at forskriving av vanedannande legemiddel til pasientar ikkje skal føre til eller oppretthalde skadeleg bruk av slike legemiddel. Eit krav til forsvarleg behandling med vanedannande legemidler er til dømes; klar indikasjon for behandlinga, forutgåande utgreiing, gjennomtenkt val av legemiddel/dosering (inkl. doseendringar), effektvurdering, behandlingsplan og eventuelt plan for nedtrapping. Ved ei rekkje tilstander vil det kunne vere nødvendig å bruke vanedannande legemiddel i tilstrekkelig mengde og styrke for å oppnå ønska effekt. Sjølv hos pasientar med tidlegare skadeleg bruk/misbruk, skal ein aldri oversjå nytta av til dømes god smertestillande behandling. Det er da forventa at legen har oversikt og kontroll over si forskriving og over pasienten sitt totale bruk av legemiddel. Ukritisk forskriving kan føre til at pasientar ikke får noko incitament til å forsøke anna, og sannsynlegvis på lengre sikt, meir nyttig behandling for sine lidingar. Vidare må effekten av behandlinga vurderast fortløpande. 14

84 Fylkesmannen i Møre og Romsdal vil understreke at det ofte er vanskelig å skilje mellom plager som fører til, og plager som vert skapt av skadeleg bruk/misbruk av legemiddel, slik at forskriving av vanedannande legemiddel lett kan få uklår grunngiving. Det er derfor særleg viktig at legar ikkje lar seg presse eller overtale til forskriving utan tilstrekkelege faglege vurderingar. Tal frå Reseptregisteret (Folkehelseinsituttet) frå perioden viser betydelege variasjonar. I understående figurar går det fram kommunevise forskjellar over antall personar som bruker benzodiazepinar og benzodiazepinliknande legemiddel pr personar. Som tala viser er det stor variasjon, frå Kristiansund og Hareid med flest brukarar til Sandøy og Norddal med færrast. I den aktuelle tidsperioden vart desse legemidlane nytta av % av befolkninga i Kristiansund og Hareid, mot ca. 5 % i Sandøy og Norddal. 1. Legemiddelforbruket i Norge , Folkehelseinsti tuttet: 2. Reseptregisteret Tema: Vanedannende legemidler: Kjelde: Legemiddelregisteret 15

85 Midt-norsk velferds Erfaringar frå Sunnmøre Gjennom det midt-norske velferdsteknologi prosjektet har Sunnmøre med kommunane Ålesund, Ørskog, Ulstein, Herøy og Vanylven prøvd ut gps-sporing for personar med demens, og spelteknologi som aktiv omsorg inn mot eldre og personar med psykisk utviklingshemming. Teknologi inn i ordinær omsorg er forholdsvis ny i Norge. Dei tre fylkesmennene i Midt-Norge valde i 2011 å samarbeide om det som har bli ei stors lt utprøving av velferdsteknologi i mange midt-norske kommunar. I utgangen av 2013 er resultatet eit regionalt ne verk med e er kvart høg kompetanse på innovasjonsarbeid og velferdsteknologi. for personar med psykisk utviklingshemming er der større variasjon på val av spel, og ikkje så aktuelt med lagspel. Sunnmøre valde å vere med inn i prosjektet med spelteknologi fordi det virka både ufarleg og moro å begynne med. X- boks spel inn i omsorg har bli ein stor suksess! I prosjektet vart det oppre a 6 spelstasjonar, to på dagsenter for psykisk utviklinghemma, to på dagsenter for demente og to som ak vitet på arbeidsstova på to ulike sjukeheimar. Mange i dei ulike målgruppene har funne stor glede i lbodet. Dei ulike spelstadane har jobba målre a og systema sk med observasjonar og registreringar, og har opparbeidd seg god kompetanse på kva som må vere på plass for at x-box speling skal verte ein vellykka ak vitet. Innan eldreomsorga ser ein at bowling er noko som dei fleste likar og mestrar, og som opplevast som sosialt og inkluderande. På dagsenter Dansing l X-box spel i Vanylven: Foto: Helen Berg 16

86 teknologiprosjekt Vidare i 2014 vil kommunane på Sunnmøre jobbe med spreiing av kunnskap l andre kommunar, og starte opp spelstasjonar inn mot fleire brukargrupper i eigne kommunar. Det kan for eksempel vere aktuelt å jobbe meir målre a med spel som rehabilitering e er sjukdom og skade. I Drammen kommune har det vore ein suksess å få x- boxsspel som ein del av bibliotektenesta for eldre. Eit slikt lbod kunne vore spanande å få l også her i fylket. Årsrapport frå 2013 vil bli lgjengelig på Ålesund kommune sine heimesider i innan februar. Kommune på Sunnmøre valde også å prøve ut gps-sporing for demente, eit prosjekt som er meir komplekst i forhold l lovverk, personvern og e kk. I juni 2013 vart det gjort ei lovendring i pasient- og brukarre slova kapi el 4, Samtykke l helsehjelp. Lovteksten opna opp for å ny e varslings- og lokaliseringsteknologi som ledd i helse- og omsorgstenester l pasient eller brukar over 18 år som ikkje er samtykkekompetent. I gps-sporingsprosjektet på Sunnmøre vart det med 16 personar med ulik grad av kogni v svikt, der tre av disse ikkje var samtykke kompetent. Ein av dei tre motse e seg e er kort d bruken av gps-sporing og utprøvinga for denne brukaren vart avslu a. Dei to andre ny ar fortsa gps. Av dei 13 andre brukarane er det berre tre brukarar igjen som fortsa ny ar gps. Dei andre 11 har avslu a utprøvinga fordi dei opplevde gps-sporing som uny g i sin fase av sjukdommen og/eller at teknologien ikkje var god nok, eller lpassa behovet. vorte prøvd ut i 6 mnd.? Resultatet frå prosjektet syner at mange av dei pårørande og mange av brukarane, som hadde høge forventningar l teknologien vart skuffa. Mange mista mo vasjonen l å drive utprøving fordi teknologien vart opplevd som umoden og lite lpassa på målgruppa. For pårørande med stort behov for avlas ng og for nokre brukarar i ins tusjon med stort behov for å gå tur, var u ordringane med teknologien liten i forhold l den stø a og fridomen gps-sporing kunne gje dei. I prosjektperioden har problems llingar omkring ldeling og forval ng vorte synlege. Det vart tydeleg i løpet av prosjektarbeidet at for å kunne lby ei ny g gpssporingsteneste er det naudsynt å utarbeide ein re leiar for ldeling av sporings- og varslingsteknologi. Arbeidet med ein slik re leiar er godt i gang, og den skal testast i det midt -norske ne verket i løpet av våren Det er eit mål at denne re leiaren er av ein slik karakter at den kan ny ast på nasjonalt nivå. Arbeidet vidare med implementering av gps-sporing i kommunane vil, i llegg l å jobbe med ldelingsmodell og re leiar for ldeling, vere utprøving av alterna v sporingsteknologi. Det er også naudsynt å vere pådrivar for produkt- og systemutvikling inn mot leverandørar. Fullstendig årsrapport frå gps-sporing 2013 vert lgjengelig på Ålesund kommune sine heimesider innan utgangen av januar. Gps-sporing på Sunnmøre valde å bygge vidare på Trygge spor studien som Sintef gjennomførte i 2011/2012. Hensikta med prosjektet er at kommunen skal lby personar med kogni v svikt og eller demens ei ny g gps-sporingsteneste. Tenesta skal vere ny g på individnivå og den skal vere ny g på samfunnsnivå. Det er eit mål at gps-sporing ikkje skal vere ei ekstra teneste for kommunen, men ein annan måte å løyse omsorgsu ordringar på, og at gps-sporing skal vere med å gje brukar og pårørande eit betre lbod enn ein kan gje utan gps-sporing. Forskingsspørsmål i prosjektet er: 1. kva forventningar har brukarar, pårørande og helsepersonell l bruk av sporingsteknologi? Kva erfaringar har dei same aktørane e er at sporing har Foto: Vigdis Remøy 17

87 Uroa for legevaktstenesta Fylkesmannen ser med uro på at enkelte kommunar ikkje vil klare å oppretthalde eiga legevaktsordning. Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus 7. Ansvarsforhold Kommunen har ansvar for: a) etablering og drift av et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet Det regionale helseforetaket har ansvar for: a) etablering og drift av det til en hver tid gjeldende medisinske nødnummer innen det regionale helseforetaket regionen. 8. AMK- og LV-sentralene De regionale helseforetakene og kommunene skal sørge for at helsepersonell i vaktberedskap er umiddelbart tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsetjenesten, jf. 4. Det gjelder helsepersonell ved AMKsentraler og LV-sentraler, helsepersonell i vaktberedskap i somatiske og psykiatriske sykehus med akuttfunksjon, og helsepersonell i ekstern vaktberedskap. De skal kunne kommunisere med hverandre og med andre nødetater i et kommunikasjonsnett seier at kommunane har ansvar for å sikre forsvarleg legevaktsordning, med eit fast legevaktsnummer som blir besvart heile døgnet. Legevaktstenesta skal vere bemanna med helsepersonell som har den nødvendige kompetansen l å vurdere alle telefonar, og det skal all d vere ein lege i vaktberedskap. Legevaktsentralen, ev. ved legevaktslegen, skal gi råd og re leiing, og om nødvendig også yte medisinsk hjelp som ikkje kan vente for ordinær behandling hos fastlegen. Kommunane skal organisere legevaktsordninga ut frå lokale behov. Fylkesmannen har gjennom dei siste åra ha fleire lsynssaker der pasientar har vorte skadelidande som følgje av svikt i legevaktstenesta. Sakene viser u lstrekkeleg kompetanse/erfaring hos den som tek imot telefonane, vikarlegar som ikkje kjenner dei lokale lhøva og kommunikasjonssvikt på grunn av språkproblem. Spesielt dei små legevaktsordningane er i denne samanhengen utse, særleg som følgje av fråvær hos dei «faste legane». Fylkesmannen ser framleis med uro på risiko for svikt i deler av legevaktstenesta i fylket. I første halvdel av 2014 skal det innførast ny digitalt nødne i Møre og Romsdal. Fylkesmannen vil oppmode kommunane i fylket om å vurdere legevaktstenesta si, og om ein skal samarbeide med nabokommunar for å sikre befolkninga lgang på ei god, forsvarlig og robust legevaktsteneste. Fylkesmannen i Møre og Romsdal har gjennom klagesaksbehandling og lsyn med legevaktstenestene i fylket erfart at det gjennomgåande blir y gode, forsvarlege tenester l befolkninga. Men framleis ser vi teikn som tyder på at enkelte kommunar ikkje vil klare å oppre halde eiga legevaktsordning. Grunnen l de e er auke i legar som enten er frita for vakt, eller vil bli det dei næraste åra. Legevaktstenesta taper på denne måten legar med mykje erfaring, lokalkunnskap og kompetanse innanfor «legevaktsfaget». Fylkesmannen ser med uro på dei konsekvensar de e vil kunne ha for kvaliteten i legevaktstenesta. Forskri om aku medisinske tenester utanfor sjukehus 18

88 Kommunar trappar ned rusarbeidet Opptrappingsplanen for rusfeltet vart avslu a ved utgangen av Planen innebar at lskot l kommunalt rusarbeid gjekk inn som ein del av ramme lskotet l alle kommunane i landet. Når denne ordninga no er avslu a, står vi i fare for å miste det fokuset vi har ha på bruk av rusmiddel, både alkohol og narko ka. Nokre kommunar har vidareført arbeidet dei se e i gang i løpet av den perioden dei kunne søke lskot, medan andre diverre har avvikla eller trappa ned sin ak vitet. Fylkesmannen har ikkje erfart at kommunar som i 2013 fekk eit auka rammetilskot og ikkje hadde hatt tilskot dlegare, prioriterte kommunalt rusarbeid. I juni 2012 la regjeringa fram Stor ngsmelding 30 «Se meg! En helhetlig rusmiddelpoli kk». I stor ngsmeldinga er det ei tydeleg føring for eit sterkt folkehelseperspek v i det vidare rusarbeidet i kommunane. Regjeringa sin strategi inneheld både regulatoriske og pedagogiske verkemiddel som saman skal fremje folkehelsa i lokalsamfunnet. I strategien er det lagt stor vekt på kommunen si ansvar for å drive ei ansvarleg alkoholhandtering. Her har poli karane ei vik g rolle. Opptrappingsplanen for rusfeltet var ein del av Samhandlingsreforma, som har tydeleg retning mot meir satsing på helsefremjande og førebyggande arbeid, jfr Folkehelselova. Kommunalt rusarbeid skal sjåast i lys av de e. Når det gjeld det behandlande perspek vet i Samhandlingsreforma, må ein legge l grunn at ruslidingar gjev like re ar l tenester e er ny helse og omsorgslov som andre lidingar. Eldre og klokare Kva med alkohol? Nordmenn har eit aukande alkoholforbruk. Med eit generelt større forbruk auker og talet på dei som drikk for mykje. Mange har med seg skadelege rusvanar inn i pensjonsalderen og andre utviklar skadelege rusvanar, både alkohol og medikament, når dei som pensjonistar får betre tid. Sta s kkar viser at det er dei eldste aldersgruppene, frå 55 år og oppover, at forbruket auker mest. Eldre og skadelige rusvaner er eit tema det er sa lite fokus på i samfunnet vårt. Det er lite forskning og få publikasjoner på området. Men vi veit at mange har med seg skadelege rusvanar inn i pensjonsalderen og andre utvikler skadelege rusvanar, både alkohol og medikament, når dei som pensjonistar får betre d. Ny helse og omsorgslov legg vekt på at kommunane skal utvikle heilskaplege og verdige pasien orløp. Lovendringane styrkar pasientane sine re ar i kommunen og presiserer kommunen sine oppgåver. Sam dig gir lova ein større fleksibilitet i korleis oppgåvene kan organiserast. Arbeidet med eldre med dårlege rusmidelvanar skal ikkje gjerast l ein særomsorg eller spesialitet i kommunane. Det bør vere ein integrert del av teneste lbodet. Det er ikkje sikkert at ein treng fleire eller andre ltak dersom dei som arbeider med eldre i kommunehelsetenesta har kompetanse l å handtere rusproblem hos eldre på ein fagleg forsvarleg måte. På den måten blir rusarbeidet blant eldre ein del av det heilskaplege omsorgs lbodet kommunen skal gi og byggjer opp under ein verdig alderdom og for dei som slit med rusproblem. Kompetansesenter rus Midt-Norge (KoRus) og Fylkesmannen i Møre og Romsdal har starta eit samarbeid med fokus på eldre og rusbruk. Hovudmålet med ei slik satsing frå KoRus og Fylkesmannen si side er å se e fokus på temaet, som vi opplever er eit tabubelagt tema i samfunnet i dag. Det kan bevisstgjere lse e i kommunen l å kunne gi ein enda betre og heilskapleg teneste i kommunen, i tråd med samhandlingsreforma. KoRus har utvikla ein tverrfagleg arbeidsmetode, som vil bli ny a i de e utviklingsarbeidet. Averøy, Misund og Molde har meldt seg på i 2013/2014. Fræna, Hareid, Haram og Ålesund har jobba med temaet dlegare. 19

89 Satsinga på frisklivssentralar Status i Møre og Romsdal 15 kommunar har fått tilskot til etablering og utvikling av frisklivssentral frå 2010 til Samhandlingsreforma vektlegg auka helsefremmande og førebyggande innsats og styrking av førebyggande helseteneste i kommunane. Frisklivssentralar er eit vik- g ltak i det arbeidet. Utviklinga i helse lstanden heng saman med ei rekke u ordringar i vår livss l. Frisklivssentralar skal gi lbod for personar i kommunen med behov for å endre levevanar. Det gjeld blant anna innan områda røyking, kosthald, fysisk ak vitet, overvekt, alkoholvanar og psykisk helse. 13 kommunar er godt i gang med lbod i frisklivssentral. Det er kom munane: Surnadal, Volda, Rindal, Giske, Molde, Skodje, Ulstein, Rauma, Eide, Fræna, Kris ansund, Sunndal og Vestnes. I llegg har Helsedirektoratet i 2013 gi lskot l prosjekt i 4 kommunar i fylket, l utvikling av lbod l kronikargrupper innan frisklivssentralen. Det gjeld sjukdomar som kols, diabetes, overvekt m.m. Det er kommunane Fræna, Molde, Rauma og Giske som har få lskot l kronikargrupper. 20 Foto: Åse Hansen

90 Opplæring i Lov om sosiale tenester i NAV det siste sikkerheitsnettet I 2013 vidareførte Fylkesmannen kurs i Lov om sosiale tenester i NAV. Nærare 400 tilsette frå NAV kontor deltok. Ny rundskriv l lov om sosiale tenester i NAV vart ferdigs lt i juni 2012 og oppdatert i juni Fylkesmannsembeta over heile landet fekk i oppdrag å lby opplæring i lov, forskri og rundskriv. Det er i utgangspunktet den einskilde kommune som har ansvar for at dei som u ører dei sosiale tenestene i NAV har den nødvendige kompetansen. Bakgrunnen for at Fylkesmannen inviterte l denne opplæringa var at rundskrivet var ny og at lsyn i NAV kontor viste at det var behov for ei slik kompetanseheving. Målgruppa for opplæringa var lse e i NAV kontor. Arbeids - og velferdsdirektoratet bestemte at opplæringa skulle gjennomførast i 2 trinn. Trinn 1 vart gjennomført i 2012 og var ei generell innføring i lova, forskri ene og rundskrivet: Generell innføring i lov, forskri er og rundskriv Kort gjennomgang av lovens fem tenester: Korleis iden fisere hjelpebehov Opphaldskommunen si ansvar Sakshandsaming arbeide med eit case Trinn 2 som vart gjennomført i 2013 var ei fordjuping i lovas 5 tenester A. Kvalifiseringsprogrammet (KVP) med lhøyrande stønad ( 29 40) B. Lova si verkeområde ( 2) og resten av dei individuelle tenestene i kapi el 4: - Opplysning, råd og re leiing ( 17) - Økonomisk stønad ( 18 26) - Midler dig bustad ( 27) - Individuell plan ( 28) Vi gjennomførte 3 opplæringsdagar fordelt på 4 stader i fylket. Erfaringar frå klagesaker og lsyn vart brukt inn i opplæringa, samt bruk av gruppearbeid/case som metode. Vi hadde godt samarbeid med NAV Møre og Romsdal både i planlegging og gjennomføring, de e sikrar NAV konteksten inn i kursa. 21

91 Kvalifiseringsprogrammet Kvalifiseringsprogrammet er eit viktig verkemiddel i kampen mot fattigdom. Målet med programmet er å bidra til at fleire kommer i arbeid og aktivitet ved hjelp av tettare og meir forpliktande bistand og oppfølging - også i tilfelle der vegen fram kan være relativt lang og usikker. Kven kan delta? Personer i yrkesak v alder som har vesentleg nedse arbeids- og inntektsevne og ingen eller svært lave y ngar l livsopphald kan ha re l deltaking i programmet, jfr. 29 i Lov om sosiale tenester i NAV. Det må gjerast ein skjønsmessig vurdering av om vedkommande vil kunne ha ny e av deltaking. Søkjar må ha gjennomgå ein obligatorisk arbeidsevnevurdering. I llegg er det ein føresetnad at NAV kontoret kan lby eit lpassa program, som er hensiktsmessig og nødvendig for å styrke den einskilde sin mogelegheit for å delta i arbeidslivet. Kva inneheld programmet? Prinsippet om individuell u orming av kvalifiseringsprogrammet er grunnleggjande. Det betyr at innhaldet skal lpassast den einskilde sine behov og føresetnad. Programmet skal innehalde arbeidsre a ltak og søking på arbeid og kan innehalde ltak både frå kommunen, fylkeskommunen, Arbeids- og velferdsetaten, andre statlige myndigheiter, frivillige organisasjonar og private bedri er. Programmet kan også innehalde andre ltak som er med på å stø e opp under og førebu overgang l arbeid. Slike ltak kan være mo vasjons- og opplærings- ltak, mestringstrening og liknande. Det kan også se ast av d l helsehjelp, opptrening og eigenak vitetar. Programmet kan u ormast krea vt der berre fantasien se grenser. 22

92 Kjelde: NAV NAV-kontoret har ansvar for søknadsprosessen og å følgje opp deltakarane og sørgje for at programmet følgjes. Omfang Kvalifiseringsprogram skal være heilårig og på full d, det vil seie 37,5 mer per veke. Kvalifiseringsprogram kan bli gi for ein periode på inn l eit år. E er ny vurdering kan det forlengas med eit år l. Forlenging utover to år kan gis e er særskilt vurdering. Opplæring og informasjon Fylkesmannen hadde i 2013 fleire opplærings og fagdagar der KVP var tema og har som mål at alle med re gheit og ny e skal få eit kvalifiseringsprogram Er det fleire som bør få tilbod om kvalifiseringsprogram? Økonomisk støtte Deltaking i kvalifiseringsprogram gir re l kvalifiseringsstønad som skal sikre deltakarer ein føreseieleg og stabil økonomi. Stønaden er ska eplik g. Kva gjekk deltakarane til i 2013 (januar august)? Møre og Romsdal er av dei fylka i landet som har best resultat e er endt program. Heile 45 % av dei som gjennomførte kvalifiseringsprogram kom over i arbeid (heiltid eller deltid, med eller utan lønnstilskot). Tar ein med dei som gjekk over i arbeidsmarknads ltak og skule så s g det l 64 %. De e er svært gode resultat målgruppa ta i betraktning. 23

93 Verdige butilhøve i sjukeheim Ei utfordring for kommunen si saksbehandling I 2013 har butilhøva på sjukeheim vore eit tema som media og befolkninga elles har engasjert seg mykje i. For Fylkesmannen er det i hovudsak tre område vi har hatt fokus på. Dette er venteliste/ søkjarliste ved søknad om sjukeheimsplass, omregulering eller endring av tenestetilbodet og fleirsengsrom på sjukeheim. Gjennomgåande for alle områda er at Fylkesmannen finn manglar i saksbehandlinga og vedtaksutforminga hos kommunen. Fleirmannsrom sjukeheim Fylkesmannen har i 2013 behandla saker både som gjeld enkeltrom, dobbeltrom og trippelrom på sjukeheim. I all hovudsak gjeld sakene vi har behandla kor dsopphald, men i einskilde lhøve har pasientar budd på rom med andre over lengre d. Desse sakene skaper stort engasjement. Hovudregelen e er sjukeheimsforskri a 4-1 er at sengeromma på sjukeheim skal vere einerom. Sam dig er det ein realitet at det i periodar kan vere så stort behov for sjukeheimsplassar at kommunen ikkje klarer å oppfylle de e. Reglane må sjåast i samanheng med plikta kommunen har l å yte tenester. For pasientar med kortvarige vedtak om plass på sjukeheim må ein ta omsyn l at talet på personar som har behov for tenester kan variere. Det kan skje ekstraordinære hendingar som gjer at fleire unntaksvis må bu på rom saman. For bebuarar med lang dsvedtak gjer ikkje desse omsyna seg gjeldande. I llegg er sjukeheimen heimen l dei som bur der på lang dsopphald. Omsynet l at bebuarane skal ha re l privatliv gjer seg gjeldande i større grad under lang dsopphald. Ein må for desse krevje både at kommunen har som mål at alle skal ha einerom, og at kommunen gjer konkrete ltak for å søke å sikre at alle får einerom. Både for kor ds- og lang dsopphald er det eit krav at lbodet pasientane får er verdig. Venteliste Fylkesmannen har behandla klager som gjeld at søknad om sjukeheimsplass er sendt, og søkjar har få lbakemelding om at han er plassert på «søkjarliste» eller liknande og at søknaden vil bli behandla når det er ledig plass på sjukeheim. De e må sjåast på som ei omgåing av saksbehandlingsreglane i forvaltningslova. Ein som søkjer om sjukeheimsplass har re på å få søknaden behandla innan rimelig d. Å se e opp slike lister fratek søkjaren den re stryggleiken han har e er forvaltningslova ved at han har klagere. Ein søkjar har re på sjukeheimsplass om kommunen finn han oppfyller krava i lova. Det er ikkje høve l å gi avslag grunngjeve med at det ikkje finns sjukeheimsplass i kommunen. Om det ikkje finns plass må kommunen leige plass av andre. Eit avslag skal uanse grunngis, og det skal bli gi informasjon om klagere l fylkesmannen. Omregulering/endring av tenestetilbod Fleire kommuner omgjer sjukeheimsplassane i kommunen l omsorgsbustader. Det er i utgangspunket ikkje noko i vegen med de e når sjukeheimsplassane er tomme. Når det er nokon som bur på sjukeheimen er det ikkje uproblema sk. Kommunen er i utgangspunktet bunden av sine vedtak om lang dsplass på sjukeheim. Ei endring av vedtak l ugunst for ein borgar må gjerast e er forvaltningslova 35. Ei slik endring er all d eit enkeltvedtak med klagere. Ei omgjering frå sjukeheimsplass l omsorgsbustad må reknast som utskriving frå sjukeheim. Ein bebuar på sjukeheim har i utgangspunktet re på å få bli buande på sjukeheim, med det teneste lbodet det inneber, sjølv om kommunen har vedta å omgjere sjukeheimen l omsorgsbustad. Det er berre om sterke faglege grunner taler for det at kommunen kan skrive vedkomande ut. Det må krevjast at kommunen før eit slikt vedtak gjer medisinske vurderingar av kvar einskilt bebuar for å vurdere om sterke faglege grunnar taler for at pasienten kan utskrivast. Det må og u ormast enkeltvedtak for kvar einskilt bebuar, med opplysning om klagere l fylkesmannen. 24

94 Oppsummering Saker som gjeld sjukeheimsplass er særs vik ge for dei det gjeld. Ein må s lle strenge krav l kommunen si saksbehandling i slike saker for å sikre pasientane sin re stryggleik. Kommunane skal følgje saksbehandlingsreglane i forvaltningslova kapi el IV-V sam dig som ein må ta omsyn l pasient og brukarre gheitslova kapi el 3. Det vil seie at i slike saker vil ein stille strengare krav l varsling, informasjon og involvering av partane enn det som aleine følgjer av forvaltningslova. 25

95 Ei styrking av legetenesta i sjukeheim er nødvendig Legetenesta i sjukeheim er eit fokusområde for Fylkesmannen. Vi ser at fleire kommunar ikkje når eigne måltal på legar i sjukeheimstenesta. Dette kan føre til at kommunen ikkje klarer å yte forsvarlege tenester. I 2007 blei kommunane bedt om å talfeste kor mange lege mar som kreves for å oppfylle lovkravet om fagleg forsvarlege tenester og eigne krav l kvalitet på legetenesta i sjukeheim, basert på risiko- og behovsvurderingar. I 2012 er det 11 kommunar som ikkje har nådd eigne måltal. Det er bekymringsfullt, når forsvarleg legeteneste vil variere e er pasientane sine behov, kva oppgåve sjukeheimen skal dekke og korleis teneste- lbodet i kommunen for øvrig er organisert og dimensjonert. Samstundes veit ein at ei styrking av legetenesta i sjukeheim er nødvendig av fleire årsaker. For det første har bebuarane i sjukeheim o e fleire og meir komplekse helseproblem. Det er om lag % av bebuarane som har kogni v svikt eller ein demenssjukdom. Kortare ligge d på sjukehus, auka vektlegging av kor ds- og rehabiliteringsopphald og styrking av pallia v behandling s ller òg større krav l medisinsk-fagleg kompetanse i sjukeheim. E er innføringa av Samhandlingsreforma er utbygging av aku plassar og lokalmedisinske senter vik ge verkemiddel for kommunane. Det er brei semje om at innsatsen kny l legeårsverk i sjukeheim er for lav og mange kommunar har ei legedekning som ikkje innfrir dei krava som blir s lt l kvalitet. Det er difor framleis grunn l å ha eit sterkt fokus på utviklinga når det gjeld lege d i sjukeheimar og i pleie- og omsorgstenestene elles. Det er etablert ne verk for sjukeheimslegar i Møre og Romsdal, eit for Nordmøre og Romsdal og eit for Sunnmøre. Kontaktpersonane er sjukeheimslegane Reidun Sveaas og S an Endresen. Eit av formåla med ne verket er at sjukeheimslegane har eit forum der dei kan dele erfaringar, diskutere u ordringar og få fagleg påfyll. Fylkesmannen arrangerer ein årleg fagdag for ne verket for sjukeheimslegar. Oversikt over lege mar per uke per bebuar i sjukeheim og n Indikatoren viser gjennomsni leg tal på lege mar pr. veke pr. bebuar i sjukeheim og buform med heildøgns omsorg og pleie mer lsvarar 15 min. pr beboar. 26

96 Foto: Anders S korpen 27

97 Demensplan 2015 Status i Møre og Romsdal Fylkesmannen ser ei positiv utvikling i tenestetilbodet til personar med demens, men fortsatt må kommunane arbeide systematisk for å nå måla i Demensplan Fylkesmannen i Møre og Romsdal har u frå den nasjonale kartlegginga om teneste lbodet l personar med demens i 2010/2011 og eigenini ert kartlegging i 2013, danna seg ei viss oversikt over demens lbodet i fylket. Det var 21 av 36 kommunar(58.6%) som svarte på den siste henvendinga. De e gir ikkje eit fullstendig bilete, men kan gi ein peikepinn på kva Fylkesmannen bør legge vekt på i arbeidet ut mot kommunane. Det er fire område som har hovudfokus: Demensplan Demensteam Dagak vitets lbod Pårørandesatsing fokus på teneste lbodet lpassa det aukande talet på personar med demens. Det er ein auke i teneste lbodet i perioden når det gjeld talet på demensteam, dagak vitets lbod og pårørandesatsing. Alle 36 kommunane i fylket vil ha gjennomført Demensens ABC innan 2015, som er ein bedri sintern tverrfagleg opplæring i studiegrupper. Fylkesmannen ser ei posi v utvikling i teneste lbodet l personar med demens, men fortsa må kommunane arbeide systema sk for å nå måla i Demensplan 2015.Samstundes er det viktig at kommunane informerer innbyggarane om teneste lbodet. Kommunane bør bruke eigne ne sider som ein vik g informasjonskanal l innbyggarane. Det er få kommunar som har eigen demensplan. Det er ikkje eit krav, men blir anbefalt, då kommunane skal ha Tabell over talet på kommunar med lbod l personar med demens

98 Erfaringar frå sjølvmeldingstilsynet med legemiddelhandtering Fylkesmannen gjennomførte i 2013 tilsyn med legemiddelhandtering i heimetenesta og ved sjukeheimar i 16 kommunar. Tilsvarande tilsyn var gjennomført i dei andre kommunane i 2010 og 2011, og det var planlagt at tilsynet i dei resterande 16 kommunane skulle gjerast i 2012, men måtte utsetjast til hausten Tilsyna er pr. medio januar 2014 enno ikkje avslutta i alle kommunane. Tilsynet vart gjennomført som sjølvmeldings lsyn, ved at kommunane fekk lsendt ei liste med spørsmål/ utsegn der dei skulle velje svaralterna v som var i samsvar med situasjonen i eiga verksemd. Ut frå ein fasit (som dei òg fekk tilsendt) kunne dei så avgjere om deira eigen praksis var i samsvar med lovkrava, og dersom det var avvik, legge fram plan for re ng. Av dei 16 kommunane var det berre 4 som gav seg sjølv godkjentstempel, i dei øvrige kommunane vart det i varierande grad funne avvik. Desse funna var for ein stor del like med funn frå dei lsyna som vart gjennomført i dei første kommunane i 2010/2011. Der det skorta mest, var mangel på faste ru ner for å kontrollere/revidere eigne prosedyrer for legemiddelhandtering, og fleire verksemder hadde prosedyrer som ikkje var oppdaterte. Ein annan tendens var at leiar for verksemda ikkje hadde vurdert risiko lhøve ved legemiddelhandteringa. Det kom og fram nokre døme på manglar ved systema for å handtere avviksmeldingar om legemiddelbehandling. Ved lsynet såg vi òg at det i same kommune kunne vere skilnader på de e feltet mellom heimeteneste og sjukeheimar, der sjukeheimane gjerne kom betre ut enn heimetenesta. Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp 1.Formål Formålet med forskri en er å bidra l sikring av rik g og god legemiddelhåndtering. 2.Virkeområde Forskri en gjelder virksomheters og helsepersonells håndtering av legemidler når det ytes helsehjelp som definert i lov om helsepersonell 3 tredje ledd. Forskri en kommer ikke l anvendelse når pasienten selv har ansvaret for å håndtere legemidler, og pasienten ikke har inngå avtale som omhandler legemiddelhåndtering omfa et av først ledd. Bestemmelsen i 5 gjelder bare kommunehelsetjenesten 4.Virksomhetsleders ansvar Virksomhetsleder er ansvarlig for at legemiddelhåndtering i virksomheten u øres forsvarlig og i henhold l gjeldende lover og forskri er. 29

99 Pasientsikkerheitskampanjen Riktig legemiddelbruk i sjukeheim og heimetenesta «I trygge hender» er ei treårig kampanje som skal redusere pasientskade og betre pasientsikkerheiten i Norge. I trygge hender vert gjennomført i spesialist- og primærhelsetenesta i perioden på oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet. Pasientskader som kan førebyggast, skal reduserast med 20 % innan utgangen av 2013, og med 50 % i løpet av fem år. Pasientsikkerheitskampanjen har tre hovedmål: redusere pasientskader bygge varige strukturar for pasientsikkerheit betre pasientsikkerheitskulturen i helsetenesta Spreiingsarbeidet i Møre og Romsdal Utviklingssentra for sjukeheim gjennomførte læringsne verket i pasientsikkerheitskampanjen» Rik g legemiddelbruk i sykehjem» i Det var 15 kommunar med 21 team som gjennomførte heile ne verket. Desse teama fekk lskot av Kompetanselø et, på kr ,- Tilbakemeldingar Det kom lbakemeldingar om at deltakarane fekk inspirasjon, at dei ser at de e er vik g arbeid for pasientsikkerheita og kvaliteten i tenestene. Ein sa «Prosjektet har ført l varige endringer l bedre å ivareta pasientsikkerheten ved sykehjemmet» I llegg l faglege lbakemeldingar fekk ein lbakemeldingar om at læringsne verket var ei god ramme rundt forbetringsarbeid. De e har gi inspirasjon l å ny e læringsne verkmodellen i fleire samanhengar. Oppfølging og vidare arbeid Teama frå læringsne verket Rik g legemiddelbruk i sykehjem har no ansvar for å vidareføre ltaka og fortse e arbeidet med pasientsikkerheit i sin kommune. Utviklingssenter for heimetenesta starta opp læringsne verket i januar 2014 med deltakarar frå 14 kommunar. Målse nga for prosjektet er å spreie kampanjen l team frå heile fylket, og at desse teama får ansvar for vidare spreiing. Teama har gjort målingar, og ei samanfatning av desse viser at omlag 60 % av pasientane har ha ein strukturert legemiddelgjennomgang det siste halve året. Eit anna mål er at det skal stå indikasjon bak alle medikamenta i medikamentlista og målingane viser at de e auka frå 16 % l 75 % i løpet av perioden. 30 Kjelde: Rokilde USH

100 Helsehjelp med tvang Pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A gir helsepersonell høve til å yte helsehjelp til pasientar som motset seg hjelpa. Dette reiser utfordrande faglege og etiske dilemma, og stiller store krav til helsepersonellet si vurdering. I 2013 har Fylkesmannen teke imot 242 vedtak om bruk av tvang frå kommunar eller sjukehus i Møre og Romsdal. De e er ei auke frå 2012 (2012:170 vedtak). Det er framleis kommunar vi ikkje har høyrt i frå sidan lova vart vedteken i Fylkesmannen i Møre og Romsdal har framleis grunn l å tru at området vert underrapportert og at ulovleg tvang vert u ørt på sjukeheimar i Møre og Romsdal. De e også på bakgrunn av at vi ved dei fleste lsyn har avdekka manglande samtykkevurderingar og/eller manglande vedtak. Pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A Foto: Marie Eide Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv. All behandling/helsehjelp førese eit informert samtykke frå pasienten, med mindre det er lovheimel om behandling på anna grunnlag. De e inneber at ein for all helsehjelp må vurdere om pasienten har samtykkekompetanse i høve l den aktuelle helsehjelpa som skal bli y. Fylkesmannen ser stadig døme på at samtykkekompetanse ikkje blir vurdert, og at det er manglande kunnskap om desse vurderingane. De e kan medføre at re stryggleiken ikkje blir lstrekkeleg ivareta og at pasientar i nokre høve ikkje får naudsynt helsehjelp. Fylkesmannen i Møre og Romsdal har i 2013 gjennomført seks umeldte lsyn hos instansar som gir tvungen helsehjelp. Ved lsyn finn vi døme på at pasientar vert haldne lbake i form av låst dør i sjukeheim, utan at pasientane sin samtykkekompetanse er vurdert. Det er heller ikkje fa a vedtak slik pasient- og brukarre ghetslova kapi el 4A krev. Det er også funne døme på halding under stell, skjult medisin i mat/drikke og rørslehindrande ltak, utan at det er fa a vedtak e er pasient- og brukarre ghetslova. 4A-1.Formål Formålet med reglene i de e kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. Helsehjelpen skal lre elegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesre. 4A-3.Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motse er seg, må llitskapende ltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve de e. 31

101 Bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med ei psykisk utviklingshemming Helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 gir reglar for bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med ei psykisk utviklingshemming, der det er naudsynt for å unngå skade og/eller der det ikkje er mogleg å unngå dette Foto: Linda R. Moe Fylkesmannen har fleire oppgåver i samband med lovreglane om tvang og makt, og skal mellom anna overprøve kommunale vedtak om bruk av tvang og makt. Slike vedtak kan ikkje setjast i verk før dei er godkjent av fylkesmannen. Fylkesmannen er også lsynsmynde. Erfaring frå sakhandsaming og lsyn på de e området dei siste åra, har vist at manglande opplæring av lse e i gjeldande lovverk, kan føre l unødig bruk av tvang og makt. Fylkesmannen har difor i 2013 ha eit særleg fokus på kompetanseheving og korleis kommunane sikrar lstrekkeleg kompetanse i sine tenester l personar med ei psykisk utviklingshemming. Fleire kommunar har søkt om, og få lskot frå Kompetanselø et l å styrke kunnskapen på de e området, mellom anna gjennom desentralisert Vernepleiarutdanning, e-læringskurset «Mangfold og muligheter» og særlege opplærings ltak. Fylkesmannen har i møte med dei overordna fagleg ansvarlege for desse tenestene ta opp korleis ein gjennom si styring og leiing kan sikre lstrekkeleg kompetanse. Fylkesmannen heldt i 2013 fire kurs for kommunalt lse e om bruk av tvang og makt e er helseog omsorgstenestelova kapi el 9, i samarbeid med habiliteringstenestene i Helse Møre og Romsdal HF. Fylkesmannen ser gjennom si sakshandsaming at fleire kommunar de e året har få auka fokus på kva som e er lova reknast som bruk av tvang og makt. Auka fokus har ført l auka re stryggleik for dei aktuelle brukarane gjennom at reglane for sakshandsaming og bruk av tvang og makt vert følgt. I 2014 vil Fylkesmannen framleis ha fokus på området ved å invitere l ny møte med dei overordna fagleg ansvarlege i kommunane. Det skal også arrangerast kurs om korleis kommunane kan arbeide for å unngå bruk av tvang og makt, samt korleis ein kan sikre at ltaka er fagleg og e sk forsvarlege der det er naudsynt å ny e slike ltak. Tilsynsak viteten l fylkesmannen på de e området var i 2013 dobbelt så stor samanlikna med året før. Samstundes viser rapporteringa at det er ei auke både i høve l talet på enkeltmeldingar der det er ny a tvang og makt i ein naudsituasjon, og i høve l talet på personar med ei psykisk utviklingshemming som slike tvangs ltak vert re a mot. I 2013 overprøvde fylkesmannen 69 kommunale vedtak om bruk av tvang og makt overfor personar med ei psykisk utviklingshemming. Det vart rapportert om totalt 72 personar (mot 54 personar året før) som vart utsatt for tvangstiltak heimla i helse- og omsorgstenestelova kapi el 9. Av desse var 7 personar under 18 år. 32

102 Behandling av tilsynssaker Foto: Anders Skorpen I 2013 hadde Fylkesmannen 209 tilsynssaker etter helsepersonellova. 15 av desse vart sendt Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon. I helsepersonellova kapi el 11 går det fram at Statens helse lsyn kan gi administra ve reaksjonar l personell som yter helse- og omsorgstenester dersom dei bryt lovpålagde plikter i helselovgivinga med lhørande forskri er. Slike mogelege administra ve reaksjonar overfor helsepersonell er: skri leg åtvaring, suspensjon eller tap av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, avgrensing av autorisasjon, og suspensjon eller tap av re en l å rekvirere legemiddel i reseptgruppe A og B. Ein slik administra v reaksjon er ikkje ei straff i straffelova sin forstand. Gjennom administra ve reaksjonar skal lsynet bidra l at helsepersonell yter helse- og omsorgstenester i tråd med helselovgivinga, og slik medverke l god kvalitet og llit l helsetenesta. Administra ve reaksjonar har derfor ikkje straffeformål, men skal ny ast i dei lfella der det vert vurdert nødvendig for å besky e noverande og fram dige pasientar ved å korrigere helsepersonellet si yrkesutøving. omsorgstenestene som var gi. I over halvparten av sakene vart det ikkje funne noko brot på helselovgivinga og i ca. ein tredjedel vart det gi re leiing l involvert helsepersonell. Som det framgår innleiingsvis er det Statens helse lsyn som kan ilegge helsepersonell slike administra ve reaksjonar. I saker av meir alvorleg karakter, der det har vore lovbrot, vil Fylkesmannen o e sende saka l Statens helse lsyn for vurdering av slik administra v reaksjon. I 2013 vart 15 saker oversendt Statens helse lsyn. Saker med legar utgjer hovudmengda av saker som vart oversendt, og de e gjeld særleg legevaktslegar (9 saker). I 2013 hadde Fylkesmannen 209 lsynssaker. Av desse vart 85 sendt l lokal avklaring som inneber at saka blir sendt l involvert helsepersonell, slik at saka kan løysast på minneleg måte. Desse sakene er o ast av mindre alvorleg karakter. I 124 saker vart det gjort ei lsynsmessig vurdering av dei aktuelle helse- og/eller 33

103 Del av årsverk i brukarretta tenester m/ fagutdanning i prosent KORT OM Klagesaker etter lov om sosiale tjenester i NAV. Talet på klagesaker held seg stabilt. År Det kom inn 98 klagesaker e er sosialtenestelova i NAV i 2013, og 86 er avslu a i % av sakene er behandla innan 3 månader. Saker Mottekne Avslutta Vedtaket i 72 saker (84%) vart stadfesta og 14 vedtak (16 %) vart endra eller oppheva. I llegg har vi ha nokre lsynssaker, mellom anna 2 på slu en av året der problems llinga var stenging av straum. Desse sakene var under behandling ved årsski et. Delen av tilsette med helse- og sosialfagleg utdanning aukar Den samla delen av personell i brukarretta pleie- og omsorgsteneste med relevant utdanning har ein svak auke frå 2007 til 2012, frå 73, 3 prosent til 75 prosent. Tala for Møre og Romsdal ligg 1,2 prosent over landsgjennomsni et. Det er store forskjellar kommunane imellom. Tingvoll kommune har 84,9 prosent andel årsverk med relevant utdanning og lågast ligg Sande kommune med 61,9 prosent. Det er eit mål for Kompetanselø et 2015 i vårt fylke, at 90 prosent av dei lse e i brukarre a pleieog omsorgsteneste skal ha helse- og sosialfagleg utdanning. Det er eit ambisiøst mål, som krev felles ini a v frå både utdanningsins tusjonar og kommunane 34

104 Mange seniorar gir behov for nyrekruttering Kommunane i Møre og Romsdal samla se har ein større del lse e over 55 år i pleie og omsorgstenesta enn gjennomsni et for landet. Møre og Romsdal har 27,2 prosent over 55 år, ein auke på 0,6 prosent frå I 2007 var det 22.4 prosent som var 55 år og eldre, altså ein auke på 4,8 prosent. Den store andelen eldre arbeidstakarar inneber eit stort behov for nyrekru ering l yrka. Det viser at kommunane i Møre og Romsdal har ei særs stor u ordring i å sikre lstrekkeleg lgang på personell med nødvendig kompetanse l oppgåvene i kommunane. Separasjon og skilsmisse År Separasjon Skilsmisse Ekteskap inng. (Mannens bostedsadr) Tala er ikkje lgjengelege Fylkesmannen i Møre og Romsdal behandlar separasjon- og skilsmisseløyve e er ekteskapslova: Tal på løyve for åra :

105 Arbeidsgruppe for årsmeldinga: Guro S. Hollingsholm Greta Irene Hanset Kjell Iversen Marie Eide Anders Skorpen 36 foto: Scandinavian StockPhoto Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkeshuset 6404 Molde fmmrpostmo ak@fylkesmannen.no

106 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Tiltaksplan for identifiserte fagområder for utvikling av samhandlinga i Møre og Romsdal Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2014/12 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2014/1806 Saksutgreiing: Samarbeidsavtalene som er inngått i Møre og Romsdal beskriver i detalj korleis samarbeidet skal skje innafor samhandlingsområda. I starten var det eit sterkare fokus på avtalar knytt til pasientar som er utskrivingsklare medan ein no har auka vektlegging på faglege forhold. Arbeidet med Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF med perspektiv fram mot år 2030 er i gang. Konsekvensar av samhandlingsreforma for helsetenestene i Møre og Romsdal skal inngå som ein sentral del av utviklingsplanen. I samarbeidsavtalen mellom kommunane og Helseføretaket heiter det i punkt vedlegg 12, om Overordna samhandlingsutval : 1. Skal ha en proaktiv rolle med å peke ut retning for arbeidet med samhandling og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket Overordna samhandlingsorgan vedtok i møte 15. januar at det skal verte utarbeidd ein samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal, der formålet med strategiarbeidet er å identifisere dei samhandlingsområda som må ha eit særskilt fokus i det langsiktige planarbeidet. Det vart i same møtet satt ned ei arbeidsgruppe med desse medlemmane: Strategi- og utviklingssjef Espen Remme, praksiskonsulentane Kenneth Swan og Stian Endresen, kommunalsjef Liv Stette, leiar for ROR Britt Rakvaag Roald, leiar for Orkide, Olaug Haugen og samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm Vedlagt følgjer arbeidsgruppa sin beskrivelse av dei identifiserte fagområda og tilrådde tiltak for utvikling av samhandlinga i Møre og Romsdal. Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsorgan sluttar seg til dei tilrådingar som er gitt i saka

107 2 Maritta Ohrstrand leiar

108 Identifiserte fagområder for utvikling av samhandlinga i Møre og Romsdal Bakgrunn og forankring Samhandlingsreforma som trådde i kraft 1. januar 2012 peikar på tre hovudutfordringar i helsesektoren. Det er: Pasienten sine behov for koordinerte tenester. Meir fokus på å førebygge og avgrense sjukdom og at den demografiske utviklinga vil kunne true samfunnet si økonomiske berekraft. Oppgåver skal overførast frå spesialisthelsetenesta til kommunehelsetenesta. Samhandlingsreforma er no i sitt tredje virke år. I følgje Helse og omsorgsdepartementet er erfaringane at det er skapt eit engasjement for endring og samhandling, men ikkje i like stor grad hjå alle. Det blir vist til at ein ser ei betydelig auke i samarbeid både interkommunalt og mellom kommunar og sjukehus. Det blir og peika på at dei lovpålagte samarbeidsavtalane er på plass, men at dei berre delvis er eit verktøy for utvikling av samhandlinga. Samarbeidsavtalene som er inngått i Møre og Romsdal beskriver i detalj korleis samarbeidet skal skje innafor samhandlingsområda. I starten var det eit sterkare fokus på avtalar knytt til pasientar som er utskrivingsklare medan ein no har auka vektlegging på faglege forhold. I Møre og Romsdal er det starta eit arbeid for å finne fram til korleis partane i fellesskap kan arbeide vidare for å identifisere utfordringar relatert til samhandlingsreforma. Dette arbeidet er forankra i Samarbeidsavtala, vedlegg 1 om «Kva for helse- og omsorgsoppgåver har partane ansvar for og kva for tiltak skal partane utføre». I dette vedlegget er partane sitt ansvar for å avklare kva helseog omsorgsoppgåver og tilhøyrande tenester partane har ansvar for tydeleggjort. Arbeidet med Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF med perspektiv fram mot år 2030 er i gang. Konsekvensar av samhandlingsreforma for helsetenestene i Møre og Romsdal skal inngå som ein sentral del av utviklingsplanen. I samarbeidsavtalen mellom kommunane og Helseføretaket heiter det i punkt vedlegg 12, om Overordna samhandlingsutval : 1. Skal ha en proaktiv rolle med å peke ut retning for arbeidet med samhandling og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket Overordna samhandlingsutval vedtok i møte 15. januar at det skal verte utarbeidd ein samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal, der formålet med strategiarbeidet er å identifisere dei samhandlingsområda som må ha eit særskilt fokus i det langsiktige planarbeidet.

109 Arbeidsgruppe, organisering og mandat Det blei nedsett ei arbeidsgruppe med representasjon både frå helseføretaket og kommunane i fylket. Det har vore arrangert eit oppstartseminar, der representantane i samhandlingsorgana og brukerutvalet var inviterte. Mål og mandat for arbeidet har vore å få i gang ein arbeidsprosess for å identifisere dei områda som krev særskilt merksemd for å utvikle samhandlinga til beste for pasientane i fylket. Arbeidsgruppa er ei rådgivande gruppe. Avgrensing av mandat Samhandlingsreforma skal føre til at oppgåver i samband med pasientbehandling blir overført frå helseføretaka til kommunane. Dette vil innverke på dimensjoneringa av ressursar og tenester hjå helseføretak og kommunar. Arbeidsgruppa formulerte tre område som treng avklaring: 1) Helseføretaket sitt behov for å få kunnskap om effektar av samhandlingsreforma på framtidig behov for spesialisthelsetenester 2) Kommunane sine ulike behov for å utvikle tenestetilboda i samsvar med auka etterspørsel etter kommunale helsetenestetilbod, dels som følgje av endringar i demografi og dels som følgje av overføring av oppgåver frå spesialisthelsetenesta 3) Å finne fram til dei tenesteområda der spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta saman kan og utvikle pasient tilboda og der det må bli tydeleg kven som har ansvar for kva innafor dei aktuelle tilboda. Arbeidsgruppa sitt mandat er å identifisere dei områda som krev særskilt merksemd for å utvikle samhandlinga til beste for pasientane. Slik sett kan ein hevde at oppdraget er i hovudsak knytt til område 3). Dette føreset at ein byggjer på ein god gjensidig forståing av områda 1) og 2). Arbeidsgruppa vel å peike på nokre store fagområde der aktørane verkar å vere klare til å gå inn i eit utviklingsarbeid med sikte på å få til avklaringar. Dersom det skal skje konkret og målbar utvikling, bør det ikkje vere for mange satsingsområde på ein gong. Identifiserte fagområder som krev særskilt merksemd Utarbeiding av tiltaksplan for betre samhandling blei som omtala igangsett med eit oppstartseminar 27. februar i år. Resultata frå gruppearbeidet i seminaret er teke vidare i arbeidsgruppa og vil kunne overleverast dei som får i oppdrag å arbeide vidare med kvart tema. Rehabilitering Ei regional prosjektgruppe samansett av representantar for kommunane, sjukehusa, dei private rehabiliteringsinstitusjonane og brukarorganisasjonar har utarbeidd ein prosjektrapport med 80 konkrete tilrådingar for å forbetre rehabiliteringstenesta. Prosjektrapporten er nyleg publisert. Arbeidsgruppa tilrår at det settast i gang eit arbeid å med å forberede ei sak til Overordna

110 samhandlingsutval for vidareføring av arbeidet med å utvikle tilbodet innafor rehabilitering i samsvar med dei føringar som er gitt i prosjektrapporten. Helsetenester til barn og unge Arbeidsgruppa viser til behovet for ei meir gjennomgåande tenking omkring «heilheitlege helsetenester for barn». Førebygging, tidleg intervensjon, samhandling og kompetanseoverføring er vektlagt. I tillegg blir det peika særskilt på at tenestetilbodet og tilgjengelegheit av spesialisthelsetener er viktig for befolkninga i heile fylket. I denne samanheng framkom både alvorleg psykiatri og somatisk øyeblikkeleg hjelp funksjonar samt oppfølging av kronisk sjuke. Det blir også vist til at innafor dette fagområdet er det to utviklingsprosjekt som langt på veg tek omsyn til nokon av dei identifiserte utfordringane. Desse prosjekta er ikkje bredda ut til alle fagmiljøa i fylket på dei ulike tenesteområda. Behandlingstilbodet i kommunane og særs i sjukehusa skal vere gode og robuste og ikkje minst vere like gode og tilgjengelege som tenestane for dei vaksne. Frå fagmiljøet er det kome eit ynskje om å få oppretta eit klinisk samhandlingsorgan for å utvikle heilheitlege helsetilbod for barn og unge. Arbeidsgruppa ser viktigheita av at samhandlinga blir betre på dette området, men har ikkje teke stilling til korleis dette best kan skje. Overordna samhandlingsutval kan oppnemne eit klinisk samhandlingsutval for barn og unge dersom dette vert vurdert som tenleg. Rus og psykiatri Arbeidsgruppa viser til at hovedutfordringa er knytt til dei pasientane som har store behov for fagleg vurdering, behandling og oppfølging. Begge partar har særleg omtala behovet for tilgjengeleg bustad og adekvate tenestetilbod. Arbeidsgruppa meiner at spesialisthelsetenesta i større grad skal gi tilbod til dei alvorlig sjuke og kommunane skal gi meir tilbod til dei mindre sjuke. Frå 1. januar 2014 inngjekk klinikk for «Rus og avhengigheitsbehandling» som ein del av Helseføretaket. I den samanheng er det satt i gong eit arbeid med å utvikle pasientforløp til pasientar med samansette rus- og psykiske lidelsar (ROP). Kommunane har store forventningar til at desse tenestene skal bli betre samordna i helseføretaket. Arbeidsgruppa tilrår at det blir oppretta ei arbeidsgruppe med fagfolk frå fagområda rus og psykiatri frå kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta, der partane saman utarbeider nye forløp for pasientgruppar/diagnoser der slike forløp ikkje er utvikla. Her skal det framgå kven det er som har ansvar for kva for type tenester. Partane er og opptekne av at det er naudsynt å gjennomføre ei kartlegging av kva for tilbod som finst i kommunane, og at dette bør vere første del av eit mandat til arbeidsgruppa. Kronikarforløp - somatikk Arbeidsgruppa meiner at partane skal prioritere å utvikle gode standardiserte pasientforløp for dei pasientgrupper som har størst behov for det. Det er og viktig å få bredda ut dei pasientforløpa som allereie er utvikla. Det kan gjennomførast prosjekt for oppfølginga av pasientar med særlege behov og eller pasientgrupper med stort volum, og arbeidsgruppa tilrår at fagmiljøa lagar ei

111 prioritert rekkefølgje av pasientforløp som skal gåast gjennom av partane. I dette arbeidet er det og vesentleg at det vert tydeleggjort kven av partane som har ansvar for kva for oppgåver. Det førebyggande perspektivet Arbeidsgruppa meiner at partane skal følgje opp sitt ansvar for helsefremjande og førebyggjande tiltak. Kommunane har sine oversikter over helsetilstanden blant innbyggjarane. Partane må finne måtar å bruke desse oversiktene på, slik at også helseføretaket sin kompetanse kjem til nytte i forebyggjande arbeid. Lærings- og mestringssenteret bør ha ei viktig rolle her, og eit prosjekt om forebyggjande arbeid kan knyttast til dette miljøet. Andre områder som krev særskilt merksemd for å styrke samhandlinga mellom helseføretaket og kommunane Kulturbygging Arbeidsgruppa meiner at helseføretaket og kommunane skal prioritere samhandling for å oppnå gode resultat for pasientane. Problem og utfordringar skal gjensidig takast opp på ein ærleg og open måte, og partane vil kunne utfordre kvarandre i viktige spørsmål. Det må vere vektlagt å gjennomføre opne prosessar. Når eine parten gjer endringar som får konsekvensar for den andre part, så må det vere gitt nødvendig informasjon gjennom heile prosessen. Felles kliniske og eller administrative møtearenaer Arbeidsgruppa er oppteken av at det er viktig å utvikle gode møtearenaer for konkret og fagleg samhandling mellom tenestenivåa. Effekta av det å bli kjende med kvarandre som faglege samarbeidspartar er eit viktig grunnlag for å utvikle samhandlinga. Det er ulik praksis for slikt samarbeid i tilslutning til dei fire sjukehusa. «Sjustjerna» og Volda Sjukehus har hatt ein lang tradisjon med felles tverrfaglege møteplass mellom fagtilsette i sjukehuset og kommunane. Det er etablert ei liknande møtearena i Romsdalsregionen. Tilbakemeldinga frå desse møteplassane er at det gir godt fagleg utbytte og medverkar til å styrke og utvikle den kliniske samarbeidet mellom partane. Det er ikkje etablert liknande faste møtearena i tilslutning til sjukehusa i Ålesund og Kristiansund utanom dei møta/kursa som blir arrangert for legane på begge tenestenivå. Det er i liten grad felles møteplasser som også omfattar anna helsepersonell. Arbeidsgruppa tilrår at ein rettar ein førespurnad til Nordmøre Regionråd (Orkide) og Sunnmøre Regionråd og undersøker interessa for å etablere kliniske og eller administrative møteplasser ved sjukehusa i Ålesund og Kristiansund. Ein samhandlingsstruktur som blir nytta Arbeidsgruppa har sett på samhandlingsstrukturen og kome til at den har mange gode intensjonar. Omfanget på strukturen er likevel krevjande å forvalte. Arbeidsgruppa meiner at ein må sjå på strukturen og tilgjengelege ressursar for det vidare arbeid. Det er vedteke at det skal gjerast eit arbeid i inneverande år for å finne fram til ein meir funksjonell samhandlingsstruktur, Ou sak 2014/06 (vedlegg 12 i samarbeidsavtalen).

112 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal sluttar seg til dei endringar og justeringar som er foreslått, men at endringar til pkt 12 vert utsett og strukturen arbeidast vidare med i perioden Arbeidsgruppa tilrår at det blir sett ned ei arbeidsgruppe som får i oppdrag å utgreie ein framtidsretta samhandlingsstruktur. Ein tilrår at arbeidsgruppa blir sett saman av dei tre leiarane i den noverande strukturen. Denne arbeidsgruppa kan knyte til seg fleire ressurspersonar, dersom det synes formålstenleg for å sikre saka ei grundig utgreiing. Oppfølging og vidare arbeid Partane har gjennomført ei vurdering av kva for fagområder som kan ha eit utviklingspotensiale i samhandlinga mellom helseføretaket og kommunane til beste for pasientane i fylket. Det er samtidig viktig å understreke at det innafor dei omtala fokus områda skjer mykje god pasientbehandling og god samhandling til beste for pasientane. Samtidig har ein funne at det er på desse områda ein også har eit utviklingspotensialet. Det gjeld desse fem faglege områda: Rehabilitering, helsetenester for barn og unge, rus og psykiatri, kronikarforløp - somatikk og det førebyggjande perspektivet. Arbeidsgruppa har og peika på tre andre områder som krev merksemd for å styrke samhandlinga. Arbeidsgruppa ynskjer å vise til at Samarbeidsavtala mellom helseføretaket og kommunane omtalar korleis ein skal gå fram for å styrke og utvikle samhandlinga innafor dei identifiserte områda. I samarbeidsavtala er det lagt vekt på at ein må utvikle ei felles oppfatning av kva for helse- og omsorgsoppgåver partane har ansvar for og kva for tiltak partane skal utføre. Arbeidsgruppa viser til at samhandlingsstrukturen kan vere ein reiskap i denne samanheng, og viser til tilrådinga om at det blir nedsett ei arbeidsgruppe som får som mandat å utarbeide forslag til ei framtidsretta samhandlingsstruktur som har kapasitet til å handtere dei samhandlingsutfordringar som er omtala. Arbeidsgruppa legg saka framfor Overordna samhandlingsutval med desse tilrådingane i prioritert rekkefølgje: 1. Fagområdet - rehabilitering: Det blir sett i gong eit arbeid med å forberede ei sak for vidareføring av arbeidet med å utvikle tilbodet innafor rehabilitering i samsvar med dei føringar som er gitt i prosjektrapporten. Arbeidet bør i samarbeid med direktøren og regionråda gå til ei partsamansett arbeidsgruppe. 2. Samhandlingsstruktur. Det vert nedsett ei arbeidsgruppe som består av dei tre leiarane i samhandlingsutvala. Dei får i oppdrag å gå igjennom dagens struktur og komme med forslag om ein samhandlingsstruktur som samsvarar med dei utfordringar som er omtala. Denne arbeidsgruppa kan knyte til seg fleire ressurspersonar, dersom det synes formålstenleg for å sikre saka ei grundig utgreiing.

113 3. Fagområdet helseteneste for barn og unge. Det blir oppnemnd eit klinisk samhandlingsutval for barn og unge i tråd med dei føringar som har kome både frå arbeidsgruppa og frå fagmiljø. 4. Fagområdet rus og psykiatri. Det blir oppretta ei arbeidsgruppe frå fagområda rus og psykiatri frå kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta, der partane saman utarbeider nye forløp for pasientgruppar/diagnosar der slike forløp ikkje er utvikla. Her skal det framgå kven det er som har ansvar for kva for type tenester. Kartlegging av kva for tilbod som finnes i kommunane skal inngå i gruppa sitt mandat. 5. Fagområde kronikarforløp - somatikk: Fagmiljøa startar eit arbeid med å kartlegge der det er behov for nye pasientforløp. I dette arbeidet skal det tydeleg går fram kven det er som har ansvaret for kva for oppgåver. Fagmiljøa får og i oppgåve å medvirke til at dei forløpa som allereie er utvikla vert integrert i den kliniske praksis på tvers av nivåa. 6. Etablering av felles faglege møtearenaer i tilslutning til sjukehusa i Kristiansund og Ålesund. Det blir retta ein førespurnad til Nordmøre Regionråd (Orkide) og Sunnmøre Regionråd og til sjukehusa om interessa for å etablere kliniske og tverrfaglege møteplasser i tilslutning til sjukehusa i Ålesund og Kristiansund etter modell frå Søre Sunnmøre og Romsdalsregionen. 7. Fagområdet - Førebyggande perspektivet: Ein avventar å starte opp nye tiltak innafor dette området til handlingsplanen skal rullerast.

114 . kommune SAMARBEIDSAVTALE mellom.. kommune og Helse Møre og Romsdal HF 1. Innledning Partene er etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni mfl pålagt å inngå samarbeidsavtale. Denne samarbeidsavtalen består av en generell del, jfr punkt 1 10, og konkrete samhandlingsområder som beskrives i egne vedlegg. Denne avtalen med vedlegg utgjør Samarbeidsavtalen. Samarbeidsavtalen har til formål å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunen og helseforetaket, og skal bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Følgende definisjon for samhandling legges til grunn for avtalen: Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestens evne til oppgavefordeling seg i mellom for å nå et felles omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert måte - St.meld. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Samhandlingen innebærer god kommunikasjon, felles oppfølging og delt ansvar for pasienten/brukeren, felles utdanningsprogram og tett personlig kontakt. Dette skal sikre at pasientene/brukerne blir behandlet på rett nivå, sted og innen rett tid for å maksimere nytten av tilgjengelige ressurser på en best mulig måte. Samarbeidsavtalen bygger på: LOV Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) LOV Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) LOV Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) LOV Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven) LOV Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven) LOV nr 62: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). Forskrifter til ovennevnte lover 1

115 . kommune 2. Verdigrunnlag og målsetting Samarbeidet bygger på tillit og åpenhet mellom likeverdige parter som er gjensidig avhengig av hverandre for å kunne gi et godt helhetlig tilbud. Samarbeidet skjer ut i fra en felles forståelse av oppgaver og ansvar. Et godt samarbeid forutsetter forankring i ledelsen, som legger til rette for god og effektiv samhandling mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. Dette gjelder både på politisk, administrativt, faglig nivå og i den daglige driften av tjenestene. Samhandling innebærer at ulike helsearbeidere arbeider på tvers av sektorer og spesialiteter for å skape sammenhengende tjenester. Pasientens / brukerens beste skal alltid være i fokus. Pasienten/brukeren står i sentrum og er på felles helsearena enten pasienten er i helseforetaket eller i kommunen. Partene er enige om at samarbeidet skal preges av en løsningsorientert tilnærming og prinsippet om at avgjørelser tas på lavest mulig tjenestenivå, så nært pasient/bruker som mulig. Samhandlingen skal bygge på likeverdighet mellom partene og respekt for hverandres roller og kompetanse og bidra blant annet til at: Pasient/bruker får koordinerte, helhetlige og individuelt tilpassede helsetjenester på rett nivå til rett tid Pasient/bruker og pårørende opplever trygghet, forutsigbarhet, kontinuitet og brukermedvirkning Gode rutiner og klare oppgave- og ansvarsforhold preger samarbeidet mellom kommunen og helseforetaket Effektiv ressursutnyttelse på tvers av kommunegrenser og forvaltningsnivå Partene samarbeider om å styrke det forebyggende og helsefremmende arbeidet For å nå disse målene skal partene: Forankre avtalen i toppledelsen både i kommunen og Helse Møre og Romsdal HF Forankre og involvere på fag- og avdelingsnivå, ved at alle mellomlederne kjenner avtalen og ser til at den blir praktisert i det daglige arbeidet Integrere og prioritere systematisk kvalitetsarbeid i det daglige arbeidet på linje med andre prioriterte oppgaver Ha kjennskap til hverandre med faste møteplasser og regelmessig dialog 2

116 . kommune 3. Samhandlingsområder Helse og omsorgstjenesteloven 6-2 oppstiller et minimumskrav til hva en avtale mellom partene skal inneholde. Det følger av lovens 1.ledd at avtalen som et minimum skal inneholde, sitat: 1. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre 2. Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter / brukere med behov for koordinerte tjenester 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus 4. Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp 5. Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon 6. Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering 7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 8. Samarbeid om jordmortjenester 9. Samarbeid om IKT-løsninger lokalt 10. Samarbeid om forebygging 11. Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden Regulering av samarbeidet på disse punktene vil være et viktig verktøy i gjennomføringen av Samhandlingsreformen og beskrives i egne vedlegg. I tillegg er det inngått avtale om Samhandlingsstruktur ( Vedlegg 12) og Praksiskonsulentordning ( vedlegg 13) Dersom partene inngår samarbeid på andre områder, kan det inngås særskilte avtaler som vedlegg til denne avtalen, eller egne retningslinjer og/ eller prosedyrer som ikke er vedlegg til avtalen. Velger en alternative retningslinjer og/ eller prosedyrer som ikke er vedlegg til avtalen, vil ikke avvik- og sanksjonsreglene i denne avtalen, komme til anvendelse. 3

117 . kommune 4. Samhandlingsformer For å sikre gjennomføring av Samhandlingsavtalen er det etablert slike samhandlingsfora: Dialogmøte Overordna samhandlingsutvalg Administrativt samhandlingsutvalg Kliniske samhandlingsutvalg Samhandlingskonferanse Samhandlingsstruktur er beskrevet i vedlegg 12 til avtalen. 5. Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere. Partene skal også sette av nok ressurser knyttet til medvirkning i de avtalte former for samarbeid, blant annet vedtatte utvalg og koordinerende enhet. Større endringer som planlegges av en av partene skal gjennomføres med en god gjensidig prosess. Partene forplikter seg til å: Informere og involvere den andre parten i planprosesser og annet arbeid som har betydning for utformingen av helsetjenester for den annen part, blant annet organisering og endring av rutiner Orientere hverandre om endringer i rutiner, organisering og lignende som kan ha betydning for / innvirkning på de områdene avtalen omfatter Gjennomføre konsekvensutredninger ved planlegging av tiltak som får konsekvenser for den annen part, blant annet omorganiseringer, nedlegging av sykehus og sykehusavdeling Opprette en klar adressat i egen virksomhet som har overordnet ansvar for å veilede og hjelpe ved samhandlingsbehov mellom tjenesteyterne 6. Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse, praktisering, oppfølging og endring av avtalen. Brukerne/pasientene skal være representert i alle samhandlingsfora som etableres mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. 4

118 . kommune Partene er enige om at kravet til brukermedvirkning som et minimum skal oppfylles ved at synspunkter og tilbakemeldinger som kommer frem gjennom brukerundersøkelser, brukerutvalget ved Helse Møre og Romsdal HF, eldrerådet og rådet for funksjonshemmede i kommunen skal tillegges vekt. 7. Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Dersom partene ikke følger de rutiner og prosedyrer som er avtalt i denne avtale med vedlegg eller i medhold av denne avtalen, foreligger et avvik. Formålet med avvikshåndteringen skal være forbedringsarbeid og erfaringsutveksling. Partene forplikter seg til å etablere system for melding av avvik innenfor alle samarbeidsområder som omfattes av avtalen, jamfør Prosedyre for melding og håndtering av avvik mellom kommunene og helsefortaket 8. Uenighet Tvisteløsning vedrørende avtalens innhold Partene forplikter seg til å løse uenighet vedrørende forståelse av avtalen ved prosesser beskrevet under pkt. 8.1 og 8.2 før saken kan bringes inn for domstolene i henhold til pkt Dialog og forhandlinger Partene er enige om at uenighet vedrørende forståelse av avtalen først skal søkes løst gjennom dialog og forhandling. Dersom begge parter ønsker det kan uenighet søkes løst gjennom det lokale administrative samhandlingsutvalget Lokalt eller nasjonalt tvisteorgan Dersom saken ikke løses gjennom dialog og forhandlinger er partene enige om at det opprettes en uenighetsprotokoll som sendes lokalt tvisteløsningsorgan for drøfting og anbefaling av løsning. Lokalt tvisteløsningsorgan opprettes av partene med to representanter fra hver av partene, og en brukerrepresentant. Oppnås ikke enighet i lokalt tvisteløsningsorgan sendes saken til Nasjonalt tvisteløsningsorgan for anbefaling av løsning. 5

119 . kommune 8.3. Ordinær domstolsbehandling Dersom partene ikke klarer å løse uenigheten gjennom dialog og forhandlinger eller etter anbefalinger fra lokalt og nasjonalt tvisteløsningsorgan kan hver av partene bringe saken inn for de ordinære domstoler med den kommunale parts tingrett som verneting. 9. Mislighold Avtalen kan ikke sies opp på grunn av mislighold. Ansvarsbetinget mislighold av denne avtale som påfører den annen part et dokumentert økonomisk tap, kan i ytterste konsekvens kreves erstattet. Slike krav fremsettes og behandles i samsvar med den saksgangen som er beskrevet for uenighet under pkt Endring og oppsigelse av avtalen Avtalen er gyldig og gjelder fra det tidspunkt begge parter har undertegnet. Hver av partene har i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven 6-5, 2. ledd rett til å si opp avtalen med ett års frist. Partene forplikter seg til å revidere avtalen slik at den til enhver tid er i samsvar med gjeldende rettspraksis, lover og forskrifter. Partene plikter også å revidere avtalen dersom andre vesentlige forutseninger for avtalen endres, herunder etablering av nye behandlingstilbud som krever avklaring av oppgave- og ansvarsfordeling. Ved utgangen av hvert år plikter partene å foreta en gjennomgang og evaluering av avtalen. Dersom noen av partene fremsetter ønske om endringer, må det meldes til den andre part innen 1. oktober hvert år. Forslag til prinsipielle endringer av avtalen behandles i Overordnet Samhandlingsutvalg etter innspill fra de administrative samarbeidsutvalg. Overordnet samhandlingsutvalg legger frem anbefaling av endringer til partene. Endringene vedtas av den enkelte kommune og Helseforetaket. 6

120 . kommune Vedlegg 1 til Samarbeidsavtalen Hvilke helse- og omsorgsoppgaver har partene ansvar for og hvilke tiltak skal partene utføre I henhold til Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 22. juni første ledd skal kommunen og helseforetaket avklare hvilke helse- og omsorgsoppgaver og tilhørende tjenester partene har ansvar for. Kommunens oppgaver er definert i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) og særskilt i kapittel 3 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester; Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helseog omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune Tjenester som nevnt i første ledd, kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Avtalene kan ikke overdras Helseforetakets ansvar er definert i Lov om spesialisthelsetjenester, og særskilt i kapittel 2 2-1a og kapittel 3 om særlige plikter og oppgaver; 2-1a. De regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder o Sykehustjenester o Medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester o Akuttmedisinsk beredskap o Medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt 7

121 . kommune o Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven 6-2 til 6-3 o Transport til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten o Transport av behandlingspersonell De regionale helseforetakene skal peke ut institusjoner i det enkelte helseforetak som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven 6-2 til 6-3 Det regionale helseforetaket plikter å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i helseregionen Tjenester som nevnt i første ledd kan ytes av de regionale helseforetakene selv, eller ved at de inngår avtale med andre tjenesteytere Departementet kan i forskrift stille krav til tjenester som omfattes av denne loven Det følger av andre overordnede føringer, som Nasjonal helseplan, hva som er kommunenes og hva som er helseforetakets oppgaver. Partene er likeverdige og skal benytte følgende virkemidler for å avklare ansvarsfordeling og endring av oppgavedeling: Dialog og høringer før beslutning Planlegge endringer i god tid God gjensidig prosess Helhetlige pasientforløp for å sikre kvalitet i pasientbehandlingen Ressurser skal følge endringer i pasientforløpet i form av kompetanse og økonomi Partene forplikter seg til å holde seg oppdatert og tilpasse seg faglige standarder og nye behandlingsmetoder. Partene forplikter seg til å fortsette arbeidet med å beskrive og avklare gråsoneområder i løpet av 2012, dette for å klargjøre samarbeidsområdet ytterligere. 8

122 . kommune Vedlegg 2 til samarbeidsavtalen Samarbeid for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester 1. Formål Sikre at pasienter/brukere som har behov for koordinerte tjenester gis et faglig forsvarlig tilbud og får tjenester som er sammenhengende og koordinerte. Sikre godt samarbeid mellom de ulike tjenestene og nivåene slik at pasienter opplever helhetlig behandling. 2. Virkeområde Pasienter/brukere med behov for koordinerte tjenester er personer med tilstander som gir behov for langvarig oppfølging og samarbeid mellom fagpersonell med forskjellig fagbakgrunn og organisatorisk tilknytning. Habilitering og rehabilitering er den prosessen som foregår for at en pasient/bruker med medfødt eller ervervet skade/sykdom/nedsatt funksjonsevne skal oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet. Dette vedlegget regulerer samarbeidet mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal i arbeidet med pasienter/brukere med behov for koordinerte tjenester, habilitering eller rehabilitering. Vedlegget gjelder både somatikk og psykisk helsevern. I tillegg til dette vedlegget reguleres samarbeidet også av vedlegg 3 a og b, og 5 a og b. 3. Lovgrunnlag Helse- og omsorgstjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven Psykisk helsevernloven Helsepersonelloven Pasient- og brukerrettighetsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 9

123 . kommune 4. Oppgaver og ansvar 4.1. Felles ansvar 1. Sørge for at pasienter/brukere opplever et helhetlig tilbud, og at en ved eventuell uenighet mellom avtalepartene omkring tilbud rundt enkeltpasienter/-brukere, ivaretar pasientens/brukerens rettigheter i forhold til lov og forskrift 2. Samarbeide om å lage gode pasientforløp. I dette arbeidet skal regionalt utarbeidet metodikk for pasientforløpsarbeid benyttes. Partene forplikter seg til å stille nødvendig personell til disposisjon i arbeidet 3. Sikre brukermedvirkning på system- og individnivå 4. Holde avtaleparten orientert om eget tilbud innenfor koordinerte tjenester 5. Både helseforetak og kommuner har ansvar for habilitering og rehabilitering av pasienter/brukere. Ved vurdering av hvor hovedansvaret for dette ligger i forhold til enkeltpasienter/-brukere, tar en utgangspunkt i rapporten Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet fra Helsedirektoratet (IS- 1947) 6. Etablere samarbeid mellom helseforetaket, kommunen og rusforetaket om pasienter/brukere med sammensatt problematikk rundt rus og psykiatri 7. Etablere samarbeid mellom helseforetaket og kommunen rundt pasient- og brukergrupper med sammensatte behov, eksempel palliativ omsorg 4.2. Helse Møre og Romsdal 1. Ha en koordinerende enhet som har oversikt over tilbud og rutiner på dette området både i helseforetaket og i forhold til kommunene, og ansvar for informasjon både internt i helseforetaket og i forhold til kommunene. 2. Tilby koordinator for pasienter som bare mottar spesialisthelsetjenester 3. Starte rehabiliteringstiltak så snart som mulig under institusjonsopphold 4. Utrede, undersøke og gi rehabiliteringstilbud til pasienter med behov for tverrfaglig spesialisert rehabilitering 5. Melde fra når en ser behov for individuell plan eller kommunal koordinator. Meldingen skal gå fra behandlende enhet til koordinerende enhet i kommunen. 6. Ta initiativ til samarbeidsmøter før utskriving ved behov for svært omfattende kommunale tjenester 7. Bistå til å kartlegge behov for nødvendige hjelpemiddel og ta initiativ til at disse blir anskaffet og klargjort. Gi opplæring i de hjelpemidler som bestilles av spesialisthelsetjenesten og skal brukes av pasienten i hjemkommunen 8. Delta i nødvendig tverrfaglig samarbeid i ansvarsgrupper også etter at pasientene er utskrevet, når det er faglig behov for dette. 9. Gi ambulante tjenester der enkeltpasienter har behov for spesialisthelsetjenester, og der dette av faglige grunner må skje i egen kommune. Dette gjelder både oppfølging av pasienten, og nødvendig 10

124 . kommune kompetanseoverføring (jfr. vedlegg 6). Ambulante tjenester skal gis etter avtale med, og i nært samarbeid med kommunale tjenester. Kommunale tjenester inklusive fastlegene, skal holdes orientert om det tilbudet som blir gitt og få epikriser fra relevante konsultasjoner. 10. Gi nødvendig råd og veiledning i henhold til lov og forskrift, jfr. 14 i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 11. Gi tilbud om undervisning og opplæring til pasienter og pårørende for aktuelle kroniske sykdomsgrupper 12. Ha et system for barnekontakt i relevante enheter for å gi nødvendig støtte og oppfølging til barn og ungdom som er pårørende av psykisk syke, rusmiddelavhengige eller alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter. Varsle relevante instanser i kommunene så tidlig som mulig Kommunen 1. Etablere koordinerende enhet i kommunen, og gi kontaktinformasjon om denne til helseforetakets koordinerende enhet. Koordinerende enhet skal videreformidle direkte og relevant kontakt for oppfølging av barn og unge. 2. Sørge for å utarbeide individuell plan, tilby og utnevne koordinator og vurdere å opprette ansvarsgrupper, der det er behov for dette. 3. Ha tilbud om habilitering og rehabilitering 4. Gi nødvendig og relevant informasjon til helsepersonell i helseforetaket i forbindelse med felles pasienter/brukere innenfor de grenser helsepersonelloven setter 5. Delta i nødvendig informasjonsutveksling og samarbeidsmøter under opphold, for planlegging av nødvendige tiltak etter utskriving. 6. Ha ansvar for at nødvendig hjelpemiddel installeres og tilpasses 7. Ha et system for å gi nødvendig støtte og oppfølging til barn og ungdom som er pårørende av psykisk syke, rusmiddelavhengige eller alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter Bruk av tvang I forhold til tvangsbruk i psykisk helsevern forholder partene seg til lov om psykisk helsevern. I forhold til tvangsbruk ved rusproblem forholder kommunen seg til avtale med Rusbehandling Midt-Norge og helse- og omsorgstjenesteloven (kap. 10). 5. Videre oppfølging Partene forplikter seg til å følge opp dette vedlegget videre gjennom: 1. Pasientforløpsarbeid som beskrevet under 4.1, punkt 2 2. Overordnet samhandlingsutvalg og de administrative samhandlingsutvalgene 11

125 . kommune Vedlegg 3a til Samarbeidsavtalen Samarbeid om innleggelse og behandling av pasienter med behov for somatiske helsetjenester 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Samarbeidsområdet skal regulere ansvarsfordeling, oppgaver og plikter ved innleggelse og behandling av pasienter med behov for somatiske helsetjenester. 2. Samarbeidsområdets virkeområde Samarbeidsområdet skal regulere samhandlingen mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal HF vedrørende innleggelse, poliklinisk behandling, dagbehandling og døgnbehandling. Partene beslutter selv hvordan de internt organiserer tjenestene. Rutiner og prosedyrer for samhandlingen som følger av denne samarbeidsområdet er førende for partene. Samarbeidsområdet regulerer ikke samhandlingen mellom kommunen og Rusbehandling Midt- Norge HF, da dette er regulert i egen avtale. Samarbeidsområdet regulerer heller ikke samhandlingen mellom helseforetaket og kommunene innen psykisk helsevern (eget vedlegg 3 b). 3. Lovgrunnlag LOV Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) LOV Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) LOV Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) LOV Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven) LOV Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven) Prop. 90L ( ) Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) Forskrifter til ovennevnte lover 12

126 . kommune 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar i henhold til lov 4.1 Helse Møre og Romsdals plikter, oppgaver og ansvar Helse Møre og Romsdal HF skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseområdet tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester, radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt og luftambulanse, transport til undersøkelse eller behandling i kommunene og Helse Møre og Romsdal HF og transport av behandlingspersonell. Helse Møre og Romsdal HF er pålagt veiledningsplikt ovenfor kommunehelsetjenesten. Denne plikten gjelder i generelle spørsmål og i forhold til den enkelte pasient. Helseforetaket skal tilby ambulante tjenester, støtte og veiledning slik at kommunen, så langt det lar seg gjøre, kan gi innbyggerne nødvendige helsetjenester uten behandling i helseforetaket. Kompetanseoverføring skal være en del av kommunens og helseforetakets kvalitetssystem. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. 4.2 Kommunens plikter, oppgaver og ansvar Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Kommunen har ansvar for at alle brukere/pasienter som mottar kommunale helseog omsorgstjenester har oppdatert medikamentliste. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. 13

127 . kommune 5. Henvisning til og innlegging i Helse Møre og Romsdal HF 5.1 Kommunen sitt ansvar ved henvisning til poliklinisk undersøking eller behandling ved HMR Henvisning til poliklinisk undersøking og behandling vil normalt komme fra lege, og ofte uten at kommunale omsorgstjenester er involvert i søknaden. Henvisningen skal inneholde: Kort resymé av viktige tidligere sykdommer av betydning for aktuell problemstilling Relevante undersøkinger og tidligere behandling utflørt hos henvisende lege Klar problemstilling som henviser ønsker vurdert eller behandlet Dersom henvisende lege har kjennskap til omsorgstjenester pasienten mottar av betydning for aktuell problemstilling, skal det opplyses om disse Oppdatert medikamentliste 5.2 Dokumentasjon ved innlegging i HMR Pasienter skal søkes innlagt eller innlegges som ø- hjelp av lege. Innleggingsskriv skal, så langt mulig, inneholde samme opplysninger som nevnt i 5.1. Ved innlegging av pasienter fra sykehjem eller der hjemmesykepleien er involvert rundt innleggelsen, skal følgende dokument fra omsorgstjenestene primært være vedlagt innleggelsesskrivet eller følge pasienten til sykehuset: Sykepleieopplysninger Oppdatert medikamentliste Informasjon om hjelpemidler pasienten bruker og som sykehuset trenger kjennskap til Eventuelt oppdatert individuell plan der dette er relevant og etter samtykke fra pasienten Nødvendige rapporter fra andre behandlere/ terapeuter Dersom dokumentasjonen nevnt i forrige avsnitt ikke er vedlagt ved en innleggelse, og sykehuset har behov for disse, skal nødvendig dokumentasjon gjøres tilgjengelig så snart som mulig Helse Møre og Romsdal HFs ansvar ved innlegging Henvisning og søknad om innlegging blir vurdert etter gjeldende forskrifter og prioriteringsveiledere. Det tas stilling til hvilken rett pasienten har til helsehjelp. Ved behov skal det innhentes supplerende opplysninger. Bistå lege fra kommunehelsetjenesten når det er tvil om behov for innleggelse, herunder ved vurdering i akuttmottak eller poliklinikk. All kontakt mellom sykehus og kommune skal dokumenteres i pasientens journal. 14

128 . kommune 6. Behandling i Helse Møre og Romsdal HF Helse Møre og Romsdal HF foretar utredning og behandling med utgangspunkt i problemstillingen i henvisningen Planlegging av utskriving starter umiddelbart etter innleggelse Begge parter tar initiativ til dialog og deltar i møter ved behov. Ansvarlige representanter for kommune og helseforetak avklarer videre oppfølging i samarbeid med pasient og pårørende. Det skal tilrettelegges for dialog uavhengig av geografiske avstander Ved langvarig behandling skal Helse Møre og Romsdal HF ta initiativ til og være i dialog med fastlege og de kommunale tjenestene når de er involvert i behandlingen Ved behov for individuell plan varsles kommunen straks Skal redusere bruk av polikliniske kontroller der dette kan gjøres faglig forsvarlig i kommunehelsetjeneste 15

129 . kommune Vedlegg 3b til Samarbeidsavtalen Samarbeid om inntak, innleggelse og behandling av pasienter med behov for psykiske helsetjenester. 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Samarbeidsområdet skal regulere ansvarsfordeling, oppgaver og plikter ved henvisning og av pasienter med behov for psykiske helsetjenester. 2. Samarbeidsområdets virkeområde Samarbeidsområdet skal regulere samhandlingen mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal HF vedrørende henvisninger, poliklinisk behandling, ambulante tjenester, dagbehandling og døgnbehandling innenfor psykiske helsetjenester. Partene beslutter selv hvordan de internt organiserer tjenestene. Rutiner og prosedyrer for samhandlingen som følger av dette samarbeidsområdet er førende for partene. Samarbeidsområdet regulerer ikke samhandlingen mellom kommunen og Rusbehandling Midt- Norge HF da dette er regulert i egen avtale. Samarbeidsområdet regulerer heller ikke samhandlingen mellom helseforetaket og kommunene innen somatiske tjenester. 3. Lovgrunnlag LOV Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) LOV Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) LOV Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) LOV Lov om helsepersonell m. v. (Helsepersonelloven) LOV Lov om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven) LOV nr 62: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (Psykisk helsevernloven). Forskrifter til ovennevnte lover 16

130 . kommune 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar i henhold til lov 4.1. Helse Møre og Romsdals plikter og ansvar Helse Møre og Romsdal HF skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseområdet tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester, radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt og luftambulanse, transport til undersøkelse eller behandling i kommunene og Helse Møre og Romsdal HF og transport av behandlingspersonell. Helse Møre og Romsdal HF er pålagt veiledningsplikt ovenfor kommunehelsetjenesten. Denne plikten gjelder i generelle spørsmål og i forhold til den enkelte pasient. Veiledningen skal ivaretas av helsepersonell med spisskompetanse på fagområdet. Helseforetaket skal tilby ambulante tjenester, støtte og veiledning slik at kommunen, så langt det lar seg gjøre, kan gi innbyggerne nødvendige helsetjenester uten behandling i helseforetaket. Gjensidig kompetanseoverføring skal være en del av kommunens og helseforetakets kvalitetssystem. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen Kommunens plikter, oppgaver og ansvar Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Kommunen har ansvar for at alle brukere/pasienter som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester har oppdatert medikamentliste. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten, og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. 17

131 . kommune 5. Henvisning til Helse Møre og Romsdal HF 5.1. Kommunens oppgaver i forbindelse med henvisning Henviser (jmfr. punkt 5.3.1) følger gjeldende prosedyrer for henvisning til spesialisthelsetjenesten: Klare problemstillinger som henviser ønsker vurdert utredet eller behandlet, samt at kommunal behandling er vurdert som ikke tilstrekkelig. Oppdatert medikamentliste og opplysninger om hvilke kommunale tjenester pasienten mottar. Ved henvisning til Helse Møre og Romsdal HF av pasienter som mottar kommunale tjenester skal følgende dokumenter primært vedlegges henvisning: Nødvendig rapport fra behandler/ terapeuter Oppdatert Individuell plan Opplysning om navn på pasientens/brukers koordinator i kommunen Dersom dokumentasjonen nevnt i første og andre avsnitt ikke lar seg vedlegge ved en øyeblikkelig hjelp henvisning, skal disse dokumentene ettersendes så snart som mulig Helse Møre og Romsdal HFs ansvar Henvisning vurderes etter gjeldende forskrifter og prioriteringsveiledere. Det tas stilling til hvilken rett pasienten har til helsehjelp. Ved behov skal det innhentes supplerende opplysninger. Bistå lege fra kommunehelsetjenesten når det foreligger tvil om behov for innleggelse, herunder ved vurdering i akuttmottak eller poliklinikk Ansvar ved øyeblikkelig hjelp/krise Kommunens ansvar Kommunen ved fastlege/legevakt/tilsynslege/leder av barnevern tar kontakt med spesialisthelsetjenesten for vurdering/veiledning/innlegging. I tillegg kan fagpersonell i psykisk helseteam/-bolig ta kontakt for veiledning/vurdering. Dokumentasjon: Klinisk problemstilling og aktuell medikasjon Dersom bruker/pasient bor i kommunal institusjon/bemannet bosted eller har hjemmetjenester/psykisk helsetjeneste, skal aktuell fagrapport primært 18

132 . kommune vedlegges, eller ettersendes neste virkedag dersom relevant personell ikke er tilgjengelig på innleggingstidspunktet Opplysning om navn på brukerens koordinator i kommunen Individuell plan om pasienten har det Ved innlegging med tvang skal oppdaterte opplysninger frå lege med pasientstatus og tilleggskriterier følge med Dersom dokumentasjonen nevnt i andre avsnitt ikke lar seg vedlegge ved en øyeblikkelig hjelp henvisning, skal disse dokumentene ettersendes så snart som mulig Spesialisthelsetjenestens ansvar Spesialisthelsetjenesten avgjør om den enkelte pasient/bruker får tilbud om kriseplass/brukerstyrt plass i helseforetaket. Helseforetaket skal gjøre tilbud om dette kjent for kommunen hvis pasient/bruker har psykisk helsetjeneste fra kommunen, og gi kommunen beskjed når pasient/bruker benytter seg av tilbudet. Ved kontakt om ø-hjelp skal spesialisthelsetjenesten bistå med adekvate råd og vurdering av tilstanden, også på kveld og helg. Helsehjelpen kan tilbys som ambulant hjemmebehandling eller innleggelse Ved innlegging med tvang skal næreste pårørende kontaktes og gis alle retter til informasjon og brukermedvirkning på linje med pasienten selv. Be om samtykke til å varsle hjemmetjenesten/psykisk helsetjeneste/fastlege om innlegging neste virkedag Planlagt innleggelse og poliklinisk behandling Kommunens ansvar Henvisning sendes psykisk helsevern for voksne Helse MR fra lege, privatpraktiserende psykolog, leder av psykiatritjenesten og sosialtjenesten i kommunen. Henvisning sendes psykisk helsevern for barn og unge Helse MR fra lege eller leder for barneverntjenesten. Dokumentasjon: Skriftlig henvisning i samsvar med mal/skjema på helseforetakets hjemmeside Individuell plan dersom brukeren har det Opplysning om navn på pasientens/brukerens koordinator i kommunen. Om bruker/pasient bor i kommunal institusjon/bemannet bosted eller har hjemmetjenester/psykisk helsetjeneste, skal aktuell fagrapport primært vedlegges. For barn og unge skal nødvendige utredningsrapporter følge med 19

133 . kommune Spesialisthelsetjenestens ansvar Henvisning blir vurdert av spesialist i forhold til gjeldende frister og etter Prioriteringsforskriften. Tilbakemelding til bruker/pasient og henvisende instans skal skje snarest. Gjennomføre forvernsamtaler der dette er aktuelt, hjemme hos pasienten der det er tjenlig. Innhente nødvendig tilleggsinformasjon utover det som er sendt med, eventuelt gjennom samarbeidsmøte. 6. Behandling i Helse Møre og Romsdal HF 6.1. Spesialisthelsetjenestens ansvar Helse Møre og Romsdal HF foretar utredning og behandling med utgangspunkt i henvisningens problemstilling. Ved langvarig behandling skal Helse Møre og Romsdal HF ta initiativ til og være i dialog med fastlege og de kommunale tjenestene/brukerens koordinator når de er involvert i behandlingen Ved behov for individuell plan varsles kommunen straks. Polikliniske kontroller skal reduseres der dette kan gjøres faglig forsvarlig i kommunehelsetjeneste Planlegging av utskriving starter umiddelbart etter innleggelse: Innkalle til samarbeidsmøte så tidlig som mulig der en ser at bruker/pasient har behov for kommunale tiltak utover det han/hun allerede har innvilget Innkalle til ansvarsgruppemøte der dette er aktuelt Evt. initiere arbeid med individuelle plan Oppnevne koordinator for pasienten 6.2. Kommunens ansvar Delta i samhandling for god utskriving og hjemreise for pasienten Evt. initiere arbeid med individuelle plan Sørge for at det blir oppnevnt koordinator for pasient/bruker 6.3 Samarbeid om tilbudet til pasienter med de mest alvorlige lidelsene Partene er enige om at organiseringen av det samlede tilbudet til pasienter med de mest alvorlige lidelsene skal vurderes i partenes vedtatte samhandlingsorgan. Tilbudet gjennomgås med tanke på justering/ forbedring. 20

134 . kommune Vedlegg 4 til Samarbeidsavtalen Samarbeid om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp tilbud Kommunen skal utvikle et kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp innen , da dette blir en lovpålagt oppgave. Helsedirektoratet har utarbeidet en rapport/veileder utgitt 02/2012, som beskriver hvordan søknad om øyeblikkelig hjelp døgntilbud skal utformes, Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Dette vedlegget gjelder: 1. Etablering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen. Kommunen må inngå egen avtale om dette innen , enten alene eller i samarbeid med andre kommuner 2. Samarbeid mellom partene om øyeblikkelig hjelp 1. Formål Dette vedlegget skal bidra til at kommunene i Møre og Romsdal etablerer et tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp innen 2016, samt sikre samarbeid mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal om øyeblikkelig hjelp. Tilbudet som etableres i kommunene skal være like godt eller bedre enn tilsvarende tilbud i spesialisthelsetjenesten. Det nye tilbudet skal bidra til å redusere antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten og gi pasienten/brukeren et godt faglig tilbud i nær tilknytning til kommunal helsetjeneste. Partene skal samarbeide slik at pasientene/brukerne får en fullverdig tjeneste. Vedlegget skal sikre at det kommunale døgnoppholdstilbudet ved øyeblikkelig hjelp blir koordinert med tjenester og tiltak i den akuttmedisinske kjeden. Krav til forsvarlighet innebærer at sykehuset ikke kan redusere sitt tilbud før tilsvarende tilbud i kommunene er etablert. 2. Virkeområde Dette vedlegget omfatter partenes ansvar og oppgaver for å etablere kommunale døgnopphold for øyeblikkelig hjelp og samarbeid om øyeblikkelig-hjelp tjenester. I Helsedirektoratets veileder om kommunens plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold er øyeblikkelig hjelp definert slik: Som et alminnelig utgangspunkt 21

135 . kommune omfatter øyeblikkelig hjelp situasjoner der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhindre eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom, eller for å gi adekvat smertebehandling ved smerter av kortvarig art. Kommunenes plikt til å tilby døgnopphold for øyeblikkelig hjelp skal kun gjelde de pasient- og brukergruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle og/eller yte omsorg til. Pasientene/brukerne skal henvises til spesialisthelsetjenesten om de ikke kan behandles forsvarlig på kommunalt nivå. Partene skal sikre at det kommunale døgnoppholdstilbudet ved øyeblikkelig hjelp blir koordinert med tjenester og tiltak i den akuttmedisinske kjeden. 3. Lovgrunnlag Helse- og omsorgstjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Psykisk helsevernloven Helsepersonelloven 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar Partene er enige om at samarbeid om øyeblikkelig hjelp døgntilbud best kan gjøres gjennom de individuelle avtalene den enkelte kommune skal inngå med helseforetaket. Ved individuelle avtaleinngåelser skal partene sikre enighet om gode og hensiktsmessige løsninger til det beste for pasienten/brukeren 4.1. Helse Møre og Romsdal 1. Yte øyeblikkelig helsehjelp 2. Etablering og drift av det til enhver tid gjeldende medisinske nødnummer innen det regionale helseforetaket 3. Etablering og drift av AMK-sentraler 4. Veiledning overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten 5. Bistå kommunen i utformingen av endelig avtale om øyeblikkelig hjelp 6. Bistå kommunen i utvikling av døgntilbud for øyeblikkelig hjelp 7. Innfri de krav som avtales mht kompetanseoverføring, hospitering og daglig drift 22

136 . kommune 4.2. Kommunen 1. Inngå endelig avtale om døgntilbud for øyeblikkelig hjelp innen Sende eventuell søknad til Helsedirektoratet om tilskudd for øyeblikkelig hjelp døgntilbud etablert før Yte øyeblikkelig helsehjelp i form av kommunal eller interkommunal legevakt / fastlege 4. Heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste 5. Gjennomføre forskriftfestet opplæring og øvelse av fastleger og kommunalt personell i øyeblikkelig hjelp-funksjoner. 23

137 . kommune Vedlegg 5a til Samarbeidsavtalen Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Samarbeidsområdet skal regulere ansvarsfordeling, oppgaver og plikter ved utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester. 2. Samarbeidsområdets virkeområde Samarbeidsområdet skal regulere samhandlingen mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal HF vedrørende utskriving av somatiske pasienter. Partene beslutter selv hvordan de internt organiserer tjenestene. Rutiner og prosedyrer for samhandlingen som følger av denne samarbeidsområdet er førende for partene. Samarbeidsområdet regulerer ikke samhandlingen mellom kommunen og Rusbehandling Midt- Norge HF, da dette er regulert i egen avtale. Samarbeidsområdet regulerer heller ikke samhandlingen mellom helseforetaket og kommunene innen psykisk helsevern (eget vedlegg 5b). 3. Lovgrunnlag LOV Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) Prop. 91 L ( ) - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) LOV Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven) LOV Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven) Prop. 90L ( ) Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) Forskrifter til ovennevnte lover 24

138 . kommune 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar i henhold til lov 4.1 Helse Møre og Romsdals plikter, oppgaver og ansvar Helse Møre og Romsdal HF skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseområdet tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester, radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt og luftambulanse, transport til undersøkelse eller behandling i kommunene og Helse Møre og Romsdal HF og transport av behandlingspersonell. Helse Møre og Romsdal HF er pålagt veiledningsplikt ovenfor kommunehelsetjenesten. Denne plikten gjelder i generelle spørsmål og i forhold til den enkelte pasient. Helseforetaket skal tilby ambulante tjenester, støtte og veiledning slik at kommunen, så langt det lar seg gjøre, kan gi innbyggerne nødvendige helsetjenester uten behandling i helseforetaket. Kompetanseoverføring skal være en del av kommunens og helseforetakets kvalitetssystem. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. 4.2 Kommunens plikter, oppgaver og ansvar Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Kommunen har ansvar for at alle brukere/pasienter som mottar kommunale helseog omsorgstjenester har oppdatert medikamentliste. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. 25

139 . kommune 5. Definisjon av utskrivningsklar pasient En pasient er utskrivningsklar når lege i Helse Møre og Romsdal HF vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i Helse Møre og Romsdal HF. Avgjørelsen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering. Følgende prosessuelle krav må være oppfylt før en pasient kan meldes utskrivningsklar til kommunen: Problemstilling ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart. Øvrige problemstillinger som har framkommet skal være avklart. Det skal redegjøres for eventuelle spørsmål som ikke er endelig avklart. Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnoser, samt videre plan for oppfølging av pasienten. Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra funksjonsnivå før innleggelse, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. Dersom pasienten har behov for spesialisthelsetjenester utenfor den aktuelle avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og at plan for denne oppfølgingen beskrives. Dokumentasjonskravet nevnt i punkt 7.1 skal være oppfylt 6. Plikt til vurdering og varsling av pasientens behov for kommunale tjenester 6.1 Kontaktpunkt i kommune og helseforetak Helse Møre og Romsdal HF skal ha ordning med kommunekontakter som varsler og etablerer kontakt med pasientens hjemkommune. Kommunen skal ha ordning med en enhet som koordinerer kontakt fra sykehus til kommunens tjenester. Det skal være et telefonnummer for sykehuset inn til kommunens enhet. 6.2 Vurderingsplikten av kommunale tjenester innen 24 timer Innen 24 timer etter innleggelse skal det gjøres en vurdering av: 1. Hvor lenge innleggelsen antas å vare. 2. Om pasienten antas å ha behov for kommunal helse- og omsorgstjenester etter utskriving. 26

140 . kommune 6.3 Prosedyre ved antatt behov for kommunale tjenester Dersom det antas at det er behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten, skal følgende prosedyre følges: 1. Innen 24 timer etter innleggelse skal kommunen varsles om innleggelsen, pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. 2. Pasientens antatte funksjonsnivå og hjelpebehov etter utskriving formidles til kommunen så snart dette er avklart, senest innen 24 timer før utskriving. Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling i Helse Møre og Romsdal HF (f.eks. multitraume, behov for respiratorbehandling med mer), og det ikke er mulig å foreta vurderingene, skal vurderingene foretas og kommunene varsles så snart det lar seg gjøre. Slikt varsel skal uansett gis senest en uke før pasienten antas å være utskrivingsklar. 3. I tilfeller hvor den første vurderingen tilsier at pasienten ikke har behov for hjelp i kommunen etter utskrivning, men dette endrer seg i løpet av sykehusoppholdet, vil 24 timers fristen starte fra det tidspunkt hvor det blir klart at et slikt behov foreligger. 4. Dersom pasienten har behov for/endret behov for kommunale tjenester etter utskriving, har sykehuset plikt til å bistå pasienten med å søke om slike tjenester. Sykehuset skal ikke legge føringer på hvilke tjenester kommunen skal yte. I søknaden skal det fremgå om pasienten har/har hatt kommunale tjenester. Søknaden utfylles/sendes kommunen så tidlig som mulig. 5. Helse Møre og Romsdal HF skal varsle kommunen så tidlig som mulig, dersom pasientens situasjon er vesentlig endret, slik at det kan være behov for tekniske hjelpemidler e.l. fra kommunen eller NAV. 6. Ved endret utskrivingsplan eller ved dødsfall informeres kommunen umiddelbart. Endring i utskrivningsklar dato skal registreres i pasientjournalen. 7. Oppgaver og ansvar i forbindelse med utskriving 7.1. Helse Møre og Romsdal HFs ansvar ved utskriving 1. Helse Møre og Romsdal HF skal sende skriftlig melding til kommunen ved behov for kommunale tjenester etter utskriving. 2. Utskriving av pasient skal gjøres så tidlig som mulig på dagen. 3. Ved utskriving skal forskriftsmessig epikrise eller tilsvarende legedokumentasjon (utskrivningsblankett) inkludert fullstendig medikamentliste 27

141 . kommune følge pasienten. Denne skal også sendes fastlege, henviser og eventuelt annen oppfølgende instans så raskt som mulig. 4. For å sikre forsvarlig oppfølging av pasienter som utskrives til kommunalt tjenestetilbud skal innholdet i dokumentasjonen nevnt i punkt 3 gjøres tilgjengelig for kommunen snarest etter at utskriving er besluttet og senest samtidig med at pasienten utskrives. Punkter som omhandler pasientens tilstand, funksjonsvurdering, antatt hjelpebehov og at kriterier i Vilkår for utskrivingsklar pasient er oppfylt, skal være inntatt i dokumentet eventuelt ved bruk av supplerende sjekkliste. 5. Helse Møre og Romsdal HF innhenter samtykke fra pasient dersom informasjon og / eller epikrise sendes til andre enn fastlegen. Signerte epikriser/ utskrivingsblankett og eventuelt sjekklister skal fortrinnsvis sendes elektronisk. 6. Dersom pasienten har behov for det bestiller Helse Møre og Romsdal HF timeavtale hos fastlegen i dialog med pasienten før utskriving. 7. Ved utskriving skal Helse Møre og Romsdal HF sende med pasient resept, eventuelt medikamenter og annet utstyr slik at pasienten har nødvendig medikamenter og utstyr fram til og med første virkedag etter utskriving. Hva som skal sendes med pasient avklares med mottagende helsepersonell i kommunen, også om det er behov for ekstra medisin utover første virkedag. 8. Gjennomført varslingsprosedyre og vurdering av om pasienten er utskrivningsklar skal dokumenters i pasientens journal. 9. Helseforetaket skal ha rutiner for registrering av dato for når kommunens betalingsansvar inntrer. 10. Helse Møre og Romsdal HF kan ikke sende en utskrivningsklar pasient tilbake til kommunen før kommunen har gitt beskjed om at det foreligger et kommunalt tilbud til vedkommende pasient. 11. Som hovedregel skal varsling om utskrivningsklare pasienter skje tidligst mulig på mandag til fredag kl Unntak fra hovedregelen ovenfor er: a) Pasienter som allerede har plass i heldøgns institusjon kan også varsles og utskrives i helg mellom kl b) Pasienter som etter utskrivning har uendret tjenestebehov fra hjemmetjenesten, kan også varsles og utskrives i helg mellom kl c) Ved større høytider som jul og påske kan varsling og utskrivning også utføres mellom kl på helligdager. d) Varsling om utskrivningsklare pasienter skal skje pr. telefon og på eget skjema til oppgitt kontaktpunkt i kommunen Kommunens ansvar ved utskriving 1. Etter at kommunen i henhold til punkt 7.1.nr.9 har mottatt varsling fra Helse Møre og Romsdal, skal kommunen etter samme prosedyre som der er avtalt, 28

142 . kommune så tidlig som mulig innenfor kl gi beskjed om kommunen kan ta imot pasienten, og fra hvilket tidspunkt. Dette gjelder ikke dersom det foreligger omstendigheter utenfor kommunens kontroll som ikke gjør det mulig å avgi svar. 2. Kommunen skal forberede og iverksette nødvendige tiltak for å kunne ta imot pasienten når Helse Møre og Romsdal HF har varslet om at pasienten har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester. 3. Kommunen skal behandle søknad fra pasient fortløpende og fatte vedtak i henhold til gjeldende lover og regler. 4. Kommunen beslutter hvilke tjenester pasienten skal ha ut fra kommunens tjenestetilbud, krav til faglig forsvarlighet og egen vurdering. 5. Kommunen har ansvar for å legge til rette for at pasienten kan overføres til kommunen når pasienten er utskrivningsklar. 6. Kommunen har ansvar for bestilling av tekniske hjelpemidler og at midlertidige tekniske hjelpemidler fra kommunens lager er tilgjengelig i bolig. 7. Kommunen har ansvar for å vurdere og planlegge tilrettelegging i pasientens bolig. 8. Kommunens betalingsplikt Kommunal betalingsplikt omfatter pasienter som trenger kommunale pleie- og omsorgstjenester etter utskriving fra sykehus. Kommunal betalingsplikt inntrer fra den dagen pasienten blir erklært utskrivningsklar (i henhold til forskrift om medfinansiering og betaling for utskrivningsklare pasienter 13 jfr 8-10) samt denne samarbeidsavtalen, og kommunen har gitt beskjed om de ikke kan motta pasienten, jf. 11 andre ledd i samme forskrift. Betalingskravet gjelder til den datoen kommunen melder fra om at kommunen er klar til å ta imot pasienten. Kommunen skal varsle sykehuset om dette så tidlig som mulig på hverdager mellom kl Når varsel i henhold til punkt 7.1 nr.9 kan gjøres på andre tidspunkt enn hverdager mellom skal varsel gis så tidlig som mulig. Den dagen som kommunen har bestemt å motta pasienten skal ikke være med i betalingskravet. Dersom kommunen tar imot pasient samme dag som pasientene er definert som utskrivningsklar har kommunen ingen betalingsplikt. For hvert påfølgende døgn pasienten er innlagt i Helse Møre og Romsdal HF i påvente av kommunal pleie- og omsorgstjeneste skal kommunen betale etter gjeldende betalingssatser fastsatt i statsbudsjett. Kommunal betalingsplikt inntrer ikke når Helse Møre og Romsdal HF velger å ikke skrive ut pasient når denne er definert som utskrivningsklar, og kommunen har varslet om at den kan ta imot pasienten. 29

143 . kommune Ved reinnleggelse for samme problemstilling innen 48 timer etter utskriving, faller kommunens betalingsplikt bort. 9. Plikt til redegjørelse Kommunen kan kreve å få en redegjørelse for de vurderinger Helse Møre og Romsdal HF har foretatt. Redegjørelsen skal inneholde tilstrekkelig og nødvendig informasjon slik at kommunen kan etterprøve at vurderingene foretatt av Helse Møre og Romsdal HF er i tråd med bestemmelsene i forskriften om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter og etter dette samarbeidsområdet. Kommunen kan kreve redegjørelse fra Helse Møre og Romsdal HF på registrering av oppfyllelse av varslingsrutiner og på registrert utskrivningsklar dato for pasient. 10. Utsatt betalingsplikt Dersom Helse Møre og Romsdal HF etter å ha vurdert pasient som utskrivningsklar har unnlatt å varsle kommunen etter varslingsprosedyrer i denne avtale, vil ikke kommunens betalingsansvar inntre før 24 timer etter at Helse Møre og Romsdal HF har varslet kommunen om at pasienten er utskrivningsklar. 30

144 . kommune Vedlegg 5b til Samarbeidsavtalen Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for tjenester innefor psykisk helsevern 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Samarbeidsområdet skal regulere ansvarsfordeling, oppgaver og plikter ved utskriving av pasienter med behov for psykiske helsetjenester. 2. Samarbeidsområdets virkeområde Samarbeidsområdet skal regulere samhandlingen mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal HF vedrørende utskriving fra psykisk helsevern. Partene beslutter selv hvordan de internt organiserer tjenestene. Rutiner og prosedyrer for samhandlingen som følger av denne samarbeidsområdet er førende for partene. Samarbeidsområdet regulerer ikke samhandlingen mellom kommunen og Rusbehandling Midt- Norge HF da dette er regulert i egen avtale. Samarbeidsområdet regulerer heller ikke samhandlingen mellom helseforetaket og kommunene innen somatiske tjenester. 3. Lovgrunnlag LOV Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) LOV Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) LOV Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) LOV Lov om helsepersonell m. v. (Helsepersonelloven) LOV Lov om pasient- og brukerrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven) LOV nr 62: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (Psykisk helsevernloven). Forskrifter til ovennevnte lover 31

145 . kommune 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar i henhold til lov 4.1. Helse Møre og Romsdals plikter og ansvar Helse Møre og Romsdal HF skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseområdet tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester, radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt og luftambulanse, transport til undersøkelse eller behandling i kommunene og Helse Møre og Romsdal HF og transport av behandlingspersonell. Helse Møre og Romsdal HF er pålagt veiledningsplikt ovenfor kommunehelsetjenesten. Denne plikten gjelder i generelle spørsmål og i forhold til den enkelte pasient. Veiledningen skal ivaretas av helsepersonell med spisskompetanse på fagområdet. Helseforetaket skal tilby ambulante tjenester, støtte og veiledning slik at kommunen, så langt det lar seg gjøre, kan gi innbyggerne nødvendige helsetjenester uten behandling i helseforetaket. Kompetanseoverføring skal være en del av kommunens og helseforetakets kvalitetssystem. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen Kommunens plikter, oppgaver og ansvar Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Kommunen har ansvar for at alle brukere/pasienter som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester har oppdatert medikamentliste. Helse Møre og Romsdal HF og kommunen er forpliktet å gi pasienten en forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. 32

146 . kommune 5. Ansvarsfordeling mellom partene ved utskriving 5.1. Spesialisthelsetjenestens ansvar Varsle pårørende/foresatte/kommunal tjeneste om forestående utskriving/avslutning. Samtykke fra pasient innhentes Ved behov innkalle til utskrivings-/avslutningsmøte, og på tidspunkt som er avtalt og tilrettelagt i god tid for partene. Hjelpe pasient med søknad om kommunale tjenester der en vurderer dette som nødvendig, men ikke etablert Sende epikrise til bruker/pasient og henvisende instans og fastlege så fort som mulig og senest innen 7 dager. Medisinliste og evt. annen informasjon som fastlege og lokale tjenester kan trenge umiddelbart, skal følge pasienten ved utskriving Kommunens ansvar Kommunen skal koordinere tjenestene omkring pasienten, og evt. oppnevne koordinator for pasienten Ved varsling om utskriving/avslutning har kommunen plikt til å iverksette relevante tiltak. Fastlegene stiller i ansvarsgruppemøter jfr. 8 Fastlegeforskriften. Møtetidspunkt skal avtales i god tid med partene. Partene skal innen vurdere om utskrivningspraksis i henhold til vedlegg 5a (somatikk) skal innarbeides i dette vedlegget. 33

147 . kommune Vedlegg 6 til Samarbeidsavtalen Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering 1. Formål Dette vedlegget har som formål å bidra til gode helsetjenester i et helhetlig pasientforløp gjennom gjensidig kompetanseutvikling og kunnskapsoverføring mellom Helse Møre og Romsdal og kommunene. «En av de viktigste forventningene til spesialisthelsetjenesten er å bidra til kompetanseutvikling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelsetjeneste. Dette berører en rekke områder, bl.a. forebygging, tidlig intervensjon, behandling av eldre og pasienter med kronisk sykdom, herunder psykisk helsevern og rusbehandling, samt lærings- og mestringsstrategier.» St.meld.nr.47 ( ) S.112, kap ) 2. Virkeområde Dette vedlegget skal regulere samhandlingen mellom partene vedrørende kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglig nettverk, felles møteplasser og hospitering. Samhandlingen skal være preget av gjensidighet. Informasjonsutveksling når det gjelder inn- og utskriving av pasienter er ivaretatt i vedlegg 3a og b, og 5a og b til samarbeidsavtalen. Informasjon om endring i tilbud og gjensidige forpliktelser rundt dette omtales i vedlegg 1 til samarbeidsavtalen. Faglige nettverk og felles møteplasser kan opprettes blant annet via samhandlingsutvalgene etter innmeldte behov fra fagmiljøene. 3. Lovgrunnlag Helse- og omsorgstjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Helsepersonelloven Psykisk helsevernloven 34

148 . kommune 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar 4.1. Felles Helseforetaket og kommunen skal sørge for at faglig, organisatorisk og mellommenneskelig kunnskap som formidles dem imellom, implementeres i egen organisasjon. Begge parter skal informere koordinerende enhet i helseforetaket om felles møteplasser og faglige nettverk Helse Møre og Romsdal Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten og pasient/pårørende. Viser til rundskriv Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten: 3_2013.pdf Plikten er både generell og klinisk rettet mot enkeltpasientforløp, jfr. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Form og innhold på veiledningen avtales mellom partene. 1. Gi opplæring og veiledning til pasienter og pårørende som er knyttet til spesialiserte pasientforløp (lærings- og mestringsansvar) 2. Legge praktisk og økonomisk til rette for gjensidig hospitering 3. Medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helse- og omsorgspersonell 4. Ha tilgjengelige praksisplasser, herunder stillinger for leger under spesialisering i allmennmedisin 5. Opprette og delta i faglige nettverk 6. Koordinerende enhet holder oversikt over og informerer om felles møteplasser og faglige nettverk mellom kommunene og helseforetaket 7. Samarbeide med kommunen om nødvendig kunnskapsoverføring som sikrer forsvarlighet ved overføring av oppgaver 8. Skal sørge for at egne ansatte får påkrevd videre- og etterutdanning 4.3. Kommunen 1. Sørge for at egne ansatte får påkrevd videre- og etterutdanning. Gi opplæring og veiledning til pasienter/brukere og pårørende (lærings- og mestringsansvar) 2. Legge praktisk og økonomisk til rette for gjensidig hospitering 3. Medvirke til undervisning og opplæring av helse- og omsorgspersonell 4. Ha tilgjengelige praksisplasser 5. Opprette og delta i faglige nettverk 35

149 . kommune Vedlegg 7 til Samarbeidsavtalen Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 1. Formål Forskning og bruk av forskningsresultater er et viktig virkemiddel for å sikre kvalitet og kostnadseffektivitet på tjenestetilbud. For å styrke forskningens relevans og kvalitet samt bidra til implementering av ny kunnskap, vil det være viktig med økt medvirkning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Partene skal utvikle felles tiltak for å styrke kunnskap, kompetanseoppbygging, forskning og innovasjon, som understøtter samhandlingsreformens intensjoner. 2. Virkeområde I spesialisthelsetjenesten er forskning og utdanning en sentral oppgave. Kommunene har ansvar for å medvirke til og tilrettelegge for forskning, men ikke medfinansieringsansvar. Dette vedlegget regulerer samarbeid mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal rundt forskningsprosjekter, utdanning, praksis og læretid. Utdanning og praksis berøres også i vedlegg 6 til samarbeidsavtalen. Samarbeid mellom arbeidslivet og utdannings- og forskningsinstitusjoner er viktig for å oppnå mange av målene med Samhandlingsreformen. En avtale mellom kommunen og helseforetaket kan ikke binde opp aktivitet eller virksomheten ved utdannings- og forskningsinstitusjonene, men det bør inngås særlige avtaler med disse. 3. Lovgrunnlag Helse- og omsorgstjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven Folkehelseloven Helseforetaksloven 36

150 . kommune 4. Samarbeid om forskning og utvikling 4.1. Felles ansvar 1. Samarbeide om forsknings- og utviklingstiltak (FOU-tiltak) 2. Gjensidig informasjon om FOU-prosjekt 3. Systematisk evaluering av FOU-prosjekt 4. Formidle og implementere forskningsresultat og ny kunnskap 4.2. Helse Møre og Romsdal 1. Legge til rette for forskning og forskningsnettverk 2. Ta initiativ til å inkludere kommunene i aktuelle forskningsprosjekter 4.3. Kommunen 1. Delta i forskningsnettverk 2. Bistå i aktuelle forskningsprosjekt 5. Samarbeid om utdanning, internopplæring, praksis og læretid Utdanningsbehovet i kommunene og spesialisthelsetjenesten må sees i sammenheng. Det tas initiativ til å etablere et samarbeidsorgan mellom kommunene, helseforetaket, fylkeskommunen og høgskolene i Møre og Romsdal. Partene skal gjennom samarbeidsorganet samordne forespørsler til utdanningsinstitusjonene om aktuelle etter- og videreutdanninger. Det må tas initiativ til at behov for samhandling vektlegges i utdanningene. Partene skal samarbeide om utdanningstilbud og felles etterutdanning, internopplæring, praksisplasser og tilbud til lærlinger. 37

151 . kommune Vedlegg 8 til Samarbeidsavtalen Samarbeid om svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg 1. Formål Sikre forsvarlige, likeverdige og helhetlige tjenester uavhengig av bosted, og ordninger tilpasset hver kommunes behov. Fordele oppgaver og ansvar mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Vedlegget omfatter også behov og tiltak for systematisk forebyggende helsearbeid i forbindelse med seksualitet og uønskede svangerskap. Forebyggende helsearbeid i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel er særlig viktig å vektlegge i forhold til rus, psykiatri, sosialmedisin, fedme, fødselsangst etc. Tjenesten skal arbeide for å redusere helserisiko knyttet til disse områdene. Mål og tiltak basert på de nasjonale retningslinjene er beskrevet i Helhetlig plan for svangerskap, fødsel og barsel i Midt-Norge, vedtatt HMN RHF november Virkeområde Dette vedlegget gjelder samarbeidet mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal angående svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg i fylket. Tjenestene i kommunene blir utøvd i tverrfaglig samarbeid mellom jordmor, helsesøster, lege og andre aktuelle faggrupper, og skal bidra til å arbeide for å redusere helserisiko. 3. Lovgrunnlag Helse- og omsorgstjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Helsepersonelloven Barneloven Barnevernloven 38

152 . kommune 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar 4.1. Felles Begge parter skal videreutvikle tjenestene med basis i Helhetlig plan for svangerskap-, fødsels- og barselomsorg med særlig vekt på følgende områder: 1. Identifisering og systematisk oppfølging av risikoutsatte gravide med problemstillinger innenfor psykisk helse, rus og/eller sosialmedisin 2. Utvikle felles prosedyrer med tydelig ansvarsfordeling 3. Felles plan for utvikling av kompetanse 4. Legge til rette for gjensidig hospitering 4.2. Helse Møre og Romsdal 1. Sørge for følge- og beredskapstjeneste for kommuner som har krav på det, jfr. St.Prop. nr Det inngås egne avtaler om dette Kommunen 1. Gode rutiner for samarbeid på tvers av faggrupper i kommunen som gir kvinne/familie behovsbasert, helhetlig oppfølging i kommunen 2. Sørge for nødvendig opplæring av eget personell 5. Klinisk samarbeidsutvalg For å konkretisere plan- og prosedyrearbeid skal Helse Møre og Romsdal og kommunene etablere et klinisk samarbeidsutvalg med følgende oppgaver: 1. Planlegge implementeringen av Helhetlig plan for svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg i Midt-Norge Beskrive ansvar og oppgaver i kommuner og helseforetak 3. Evaluere mål/effekt av Helhetlig plan for svangerskaps-, fødsels og barselomsorg i løpet av Godkjenne kvalitetshåndbok for svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg, som skal legges ut på helseforetakets hjemmeside. 39

153 . kommune Vedlegg 9 til Samarbeidsavtalen Samarbeid om IKT- løsninger og elektronisk samhandling Samarbeid om IKT-løsninger og bruk av felles plattform lokalt er av stor betydning for å få til god samhandling. Enkel, rask og pålitelig tilgang til pasientinformasjon kan blant annet sikres ved å ta i bruk standardiserte elektroniske meldinger mellom partene. Kommunene og Helse Møre og Romsdal skal legge til rette for og følge opp at informasjonsutveksling foregår elektronisk over Norsk Helsenett. Informasjonsutvekslingen skal inkludere alle som arbeider med samhandlingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. All samhandling skal være med utgangspunkt i de kvalitets- og sikkerhetskrav som er myndighetsdefinerte. Det er utarbeidet veiledende retningslinjer og meldingsstandard på flere samhandlingsområder/ kommunikasjons standarder. Helsedirektoratets retningslinjer anbefales lagt til grunn for lokale samhandlingsrutiner. Denne avtale omtaler: Forventning til elektronisk kommunikasjon og interaktive løsninger, inkludert bruk av konferanser og samordnet kommunikasjon med tale, bilde og tekst som del av felles samhandling Organisatorisk tilrettelegging og kompetanseutvikling. Melding og håndtering av avvik Krav til responstid for feilretting Rutiner for drift, overvåking, oppgradering av felles plattform for elektronisk samhandling 1. Formål Økt bruk av IKT/eHelse er et hjelpemiddel for å nå helsepolitiske mål og for å yte gode tjenester i hele pasientforløpet. Målsettingen er at elektronisk kommunikasjon over Norsk helsenett skal være den ordinære måten å kommunisere elektronisk i behandlingskjeden for pasientbehandling. 40

154 . kommune 2. Virkeområde IKT-samarbeidet mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal skal sikre organisatorisk, teknisk og kunnskapsmessig deling. Partene organiserer tjenestene både internt og felles for påvirkning og forståelse av felles prosedyrer og rutiner. 3. Lovgrunnlag Norm for informasjonssikkerhet Helseinformasjonssikkerhetsforskriften (sannsynligvis godkjent ila 2014) Spesialisthelsetjenesteloven Helse- og omsorgstjenesteloven Helsepersonelloven Pasient- og brukerrettighetsloven Psykisk helsevernloven Personopplysningsloven Helseregisterloven Forskrift om IT standarder i offentlig forvaltning (sannsynligvis godkjent ila 2014) 4. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar Helse Møre og Romsdal og kommunen har gjensidig ansvar for at det organisatorisk og ressursmessig sikres elektronisk samhandling mellom partene over Norsk Helsenett. Hver av partene har ansvar for å tilrettelegge for elektronisk informasjonsutveksling. I dette inngår ansvar for å følge opp system og brukere av disse. Helsedirektoratets Norm for informasjonssikkerhet regulerer den enkelte parts forberedelser til elektronisk samarbeid, og hvilke kvalitetskrav som skal imøtekommes slik at informasjonssikkerheten er ivaretatt. Internkontrollforskriften angir ansvaret for oppfølging av kravene i egen organisasjon. 5. Etablering av elektronisk samhandling Standardiserte løp for etablering av elektronisk samhandling skal anvendes. Dette skal detaljeres i henhold til Norm for informasjonssikkerhet og forskrift om IKT- Standarder. 41

155 . kommune Ingen av kommunene har sammenfallende struktur og modenhet ift. elektronisk samhandling det forutsettes derfor at dette detaljeres i en arbeidsplan mellom kommunen og foretaket. 6. Oppgaver og ansvar 6.1. Felles ansvar for kommunen og Helse Møre og Romsdal Det skal avtales egne rutiner / prosedyrer for: Responstid på meldinger og feilretting Rutiner for felles meldingslogistikk/meldingsflyt Felles kontaktpunkt for avvikshåndtering/ brudd i kommunikasjon o Kontaktpunkter/ superbrukere - enheter med elektronisk samhandling Avvikshåndtering av uønskede hendelser Driftsavtaler og Beredskapsavtaler må gjenspeiles hos partene/ felles avtaleverk og fortrinnsvis samordnes med eksisterende tekniske driftsordninger. Endringer i driften skal planlegges og bekjentgjøres Felles plattform og rutiner for interaktiv samhandling Etablere overvåking av meldingstrafikk med definerte oppfølgingsansvar 6.2. Helse Møre og Romsdal Helseforetaket skal forberede og utvikle sine fagsystemer for å ta i bruk alle godkjente elektroniske meldinger. I tillegg skal foretaket ha nødvendig kvalitetsog sikkerhetsrutiner knyttet til disse meldinger 6.3. Kommunen Kommunen skal forberede og utvikle sine fagsystemer for å ta i bruk alle godkjente elektroniske meldinger. I tillegg skal kommunen ha nødvendig kvalitets- og sikkerhetsrutiner knyttet til disse meldinger 6.4. IKT arbeidsutvalg IKT-arbeidsutvalg har som oppgave å følge opp den praktiske gjennomføringen av samarbeidet definert i denne avtalen 42

156 . kommune Arbeidsutvalget skal levere status-rapport innen utgangen av Utvalget skal vurdere om en ser det er behov for å opprettholdet utvalget etter denne perioden. 7. Revisjon av vedlegg Partene forplikter seg til å revidere vedlegget når det skjer endringer i lover, forskrifter og retningslinjer. 43

157 . kommune Vedlegg 10 til samarbeidsavtalen Samarbeid om forebygging 1. Formål Fremme helse og forebygge sykdom i befolkingen gjennom samarbeid om forebyggende tiltak. Ha oversikt over befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer. 2. Virkeområde Kommunen har hovedansvaret for folkehelsearbeidet og primærforebyggende arbeid. Dette vedlegget regulerer samarbeidet mellom kommunen og Helse Møre og Romsdal rundt arbeid med fremming av helse, forebygging og helseovervåking. 3. Definisjoner I Prop. 91L/2011 er det skilt mellom tre nivåer av forebygging: 1. Primærforebyggende arbeid innebærer å styrke helsen og hindre at sykdom, skade eller lyte oppstår. Eksempler er levekårsarbeid, strukturell tilrettelegging for sunne levevaner, undervisning og annen helseopplysning, vaksinasjon og ulykkesforebygging. 2. Sekundærforebyggende arbeid har som mål å avdekke sykdom eller sykdomsrisiko før det kommer symptomer på sykdom, samt å redusere følgene av sykdom som er blitt diagnostisert. Sekundærforebyggende arbeid er ikke alltid lett å skille fra behandlingsvirksomhet. Det som kalles tidlig intervensjon vil være sekundærforebyggende tiltak. Andre eksempler på sekundærforebyggende arbeid er veiledning om kosthold, fysisk aktivitet og røykeslutt til personer med økt sykdomsrisiko eller etablert sykdom knyttet til levevaner, samt veiledning og oppfølging av personer med risikofylt alkoholbruk. Medikamentell behandling for å senke kolesterol eller blodtrykk er også sekundærforebygging. 3. Tertiærforebyggende arbeid tar sikte på å hindre at konsekvensene av sykdom og funksjonshemninger medfører ytterligere plager for dem det gjelder. 44

158 . kommune Grensene opp mot rehabilitering og pleietiltak, samt lærings- og mestringstilbud er i praksis ofte uklare. Eksempler på tertiærforebyggende tiltak er fysioterapi etter benbrudd og sosiale støttetiltak ved psykisk sykdom. 4. Lovgrunnlag Folkehelseloven Spesialisthelsetjenesteloven Helse- og omsorgstjenesteloven Psykisk helsevernloven Smittevernloven 5. Oppgaver og ansvar 5.1. Felles ansvar Samarbeide om forebygging av livsstilssykdommer. Videreutvikle lærings- og mestringstiltak med sikte på å føre tiltakene nærmere kommunen. Samarbeid om tiltak for tidlig intervensjon for å forebygge psykiske lidelser hos barn og unge Helse Møre og Romsdal 1. Informere kommuneoverlegen dersom det blir oppdaget sykdomsmønstre som kan tyde på uheldig miljø- eller smittepåvirkning 2. Bidra med nødvendig data for overvåking av helsetilstand i kommunen 3. Identifisere behov for sekundær- eller tertiærforebygging hos pasient/bruker og/eller pårørende, starte nødvendige tiltak og gi råd til fastlegen og eventuelt kommunen om videre individuelle tiltak. 4. Drive opplæringstiltak i forhold til pasienter/brukere med behov for sekundær- eller tertiærprofylakse. 5. Ha smittevernansvarlig lege, eventuelt i samarbeid med det regionale helseforetaket 6. Sørge for varsling av smittsomme sykdommer. Gi umiddelbar telefonisk varsling til kommuneoverlegen eller vakthavende lege ved sykdommer der det er behov for umiddelbart smittevernarbeid i kommunen (for eksempel meningokokksykdom) 7. Gi smittevernveiledning til enkeltpasienter/-brukere og pårørende 8. Gi råd og veiledning til kommunalt helsepersonell i samband med forebyggende tiltak. 9. Bistå kommunen i utvikling av lærings- og mestringstjenester/frisklivssentraler 45

159 . kommune 5.3. Kommunen 1. Ha oversikt over helsetilstanden og identifisere faktorer som påvirker helsa. 2. Tverrfaglig samarbeid mellom alle kommunale sektorer for å fremme helse og forebygge skade og sykdom. 3. Initiere sekundærprofylaktiske og tertiærprofylaktiske tiltak overfor pasienter/brukere som trenger dette. 4. Vurdere etablering av Frisklivssentraler 5. Ha smittevernlege og utarbeide smittevernplan. Informere helseforetaket om denne og sørge for at helseforetaket har nødvendig kontaktinformasjon 6. Ha infeksjonskontrollprogram ved kommunale institusjoner. 46

160 . kommune Vedlegg 11 til Samarbeidsavtalen Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden 1. Bakgrunn Dette tjenestevedlegg er inngått i henhold til samarbeidsavtale kulepkt. 3, første avsnitt nr. 11. Plikten til å utarbeide omforente beredskapsplaner er pålagt i helse- og omsorgstjenesteloven og i spesialisthelsetjenesteloven. I henhold til overordnet nasjonal helse- og sosialberedskapsplan (2007) skal kommuner og helseforetak samordne sine beredskapsplaner. Fylkesmannen er som sektor- og samordningsmyndighet, tillagt en sentral rolle i samordning og koordinering. Det vises også til forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap ( ). Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ( ), har som formål å bidra til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til samarbeid i den akuttmedisinske kjede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene. I forskriften pkt 4 Samhandling mellom de akuttmedisinske tjenestene heter det: De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. Ved etablering og drift av akuttmedisinske tjenester skal tjenestene kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett. 47

161 . kommune 2. Formål Gjennom denne avtale forplikter partene seg til i å videreføre og utvikle samarbeidet innenfor krise- og katastrofebredskap, og i utvikling av den akuttmedisinske kjede. Når det gjelder samarbeid om akutthjelp for enkeltpasienter er dette omhandlet i andre vedlegg (3a, 3b, 5a og 5b). 3. Virkeområde Avtalen omfatter helse- og omsorgstjenestens ansvar og oppgaver i den akuttmedisinske kjeden, herunder krise- og katastrofeberedskap, og er avgrenset mot redningstjenester som ligger under Justis- og Politidepartementet v/ Hovedredningssentralen (HRS). Samvirkeprinsippet medfører dog at ressursene ved behov stilles til rådighet for HRS. Den akuttmedisinske kjede omfatter medisinsk nødmeldetjeneste, kommunalt helsepersonell i vakt, bil-, båt, og luftambulanser, nødemeldetjenesten, og mottak for akuttinnleggelser i kommuner og helseforetak. 4. Samarbeid innenfor krise- og katastrofeberedskap Partene plikter: 1. Å samordne og dele egne planer for sosial- og helsemessig beredskap for større ulykker, kriser katastrofer. Dette gjelder bl.a.: a) Utarbeide Risiko- og sårbarhetsanalyser som grunnlag for planlegging (ROS-analyser) b) Samarbeide om planlegging og gjennomføring av øvelser c) Samordne og dele planer for forsyning og forsyningssikkerhet for materiell og medisinsk utstyr d) Beskrive varslings- og krisekommunikasjon e) Samarbeide om opplæring og vedlikehold av kunnskap og kompetanse i krisehåndtering f) Innkallingsrutiner for personell 2. Å samarbeide med andre nødetater (som brann/redning og politi, redningstjeneste), samfunnssektorer og frivillige organisasjoner for å sikre helhetlige beredskapsplaner og krisehåndtering, herunder: a) Samarbeide/utarbeide og dele planer for utvikling av akuttmedisinsk beredskap. 48

162 . kommune 5. Samarbeid om planer og samhandling i den akuttmedisinske kjede 1. Partene plikter å samarbeide om utvikling av de akuttmedisinske tjenester slik at tilbudet samlet blir tilgjengelig og av god kvalitet. Dette gjelder bl.a.: 2. Holde hverandre oppdatert om faktiske tilbud i de ulike tjenester i kjeden som sikrer at pasienter så raskt som nødvendig kommer frem til riktig behandlingssted/-nivå 3. Avklare innhold og kvalitet i døgntilbud for øyeblikkelig hjelp funksjoner, for å unngå overlapping i, og usikkerhet omkring hvilket tilbud som gis hvor 4. Etablere rutiner som sikrer god informasjonsutveksling og kommunikasjon i akuttmedisinske situasjoner, herunder i planlegging, mottak og bruk av nytt nødnett som er under utbredelse nasjonalt. 5. Avklare og beskrive ansvar, roller og rutiner for utrykning og samhandling i akutte situasjoner (alvorlig sykdom og traumer)i henhold til gjeldende lovverk, avgrenset mot syketransport (transport av pasienter som ikke trenger ambulanse) og luftambulanse. 6. Delta i og følge opp nasjonale og regionale satsinger innenfor prehospital akuttmedisin 7. Tilrettelegge for at vaktpersonell i den akuttmedisinske kjeden har nødvendig kunnskap om system, ansvar og roller 8. Ta initiativ til og delta i trening og øvelser Partene har som intensjon å videreutvikle dette samarbeidet. 49

163 . kommune Vedlegg 12 til Samarbeidsavtalen Samhandlingsstruktur i Møre og Romsdal mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF 1. Samhandlingsforum For å sikre gjennomføringen av samhandlingsavtalen er det etablert følgende samhandlingsforum: Dialogmøte Overordna samhandlingsutvalg Administrative samhandlingsutvalg Kliniske samhandlingsutvalg Samhandlingskonferanse 2. Dialogmøte Dialogmøte er et forum der representanter for politisk og administrativ ledelse i helseforetaket og kommunene møtes for informasjonsutveksling og drøfting av prinsipielle saker. Styreleder, administrerende direktør og fagdirektør fra helseforetaket deltar sammen med relevant fagpersonell i helseforetaket. Ordførere og rådmenn deltar sammen med relevant fagpersonell i kommunene. Representant fra KS i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Møre og Romsdal blir invitert. Brukarutvalget blir invitert. Det skal være minst et møte i året. Administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF innkaller til møte, og setter opp sakliste i samarbeid med overordnet samhandlingsutvalg. Møteledelse og møtested går på omgang. 3. Overordnet samhandlingsutvalg Overordnet samhandlingsutvalg er et partssammensatt, overordna strategisk og utviklingsorientert utvalg mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal. 50

164 . kommune 3.1. Oppgaver 1. Ha en proaktiv rolle med å peke ut retning for arbeidet med samhandling og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket 2. Følge opp at samarbeidsavtalene som er inngått mellom helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal blir praktiserte etter intensjonen. Gjennomføre evaluering og utarbeide forslag til justering av avtalene 3. Følge opp og koordinere virksomheten i de administrative samhandlingsutvalgene 4. Godkjenne rutiner og prosedyrer som angår samhandling om felles pasientforløp etter forslag frå kliniske samhandlingsutvalg eller en eller flere av partene 5. Ansvar for å etablere, evaluere og vedlikeholde system for håndtering av avvik omkring samhandling. Ha en årlig gjennomgang av avviksstatistikk på overordnet nivå 6. Melde saker til dialogmøtet 7. Søke å løse saker av prinsipiell karakter om samhandling og samarbeidsavtalen 8. Oppnevne faste eller midlertidige kliniske samhandlingsutvalg etter forslag fra de administrative samhandlingsutvalgene 9. Arrangere en årlig samhandlingskonferanse 10. Holde seg orientert om gode modeller for samhandling andre steder og medvirke til utvikling og spredning av disse i Møre og Romsdal 11. Informere om utvalgets aktivitet 12. Ha en oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekt i Møre og Romsdal 3.2. Sammensetting Styret i Helse Møre og Romsdal HF oppnevner 4 representanter og 4 vararepresentanter, 2 eierrepresentanter fra styret og 2 administrative representanter Styret i KS Møre og Romsdal oppnevner 4 representanter og 4 vararepresentanter, 2 politikere fra kommunene og 2 administrative representanter frå kommunene En representant og vararepresentant oppnevnt av Brukarutvalget i Helse Møre og Romsdal HF Leder for de administrative samhandlingsutvalgene skal innkalles til møtene med tale- og forslagsrett Fylkeslegen har møterett Representantene blir oppnevnt for 2 år av gangen. Helse Møre og Romsdal HF har sekretærfunksjonen. Begge parter har ansvar for å fremme og forberede saker til utvalget. 51

165 . kommune Utvalget skal minimum ha 4 årlige møter. Partene dekker egne kostnader. Leder- og nestlederfunksjonen alternerer annen hvert år mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunerepresentantene. 4. Administrative samhandlingsutvalg Administrative samhandlingsutvalg er partssammensatte utvalg mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal Antall utvalg Det skal være 2 utvalg, et for Nordmøre og Romsdal og et for Sunnmøre. Kommuner som ligger i grensesonen velger selv hvilket administrativt samhandlingsutvalg de vil tilhøre Oppgaver 1. Ta ansvar for at det i felleskap utarbeides nærmere faglige retningslinjer mellom helseforetaket og kommunehelsetjenesten om arbeidsdeling ved utredning og innhold i henvisninger. I dette arbeidet skal det delta leger både fra heleforetaket og kommunene. 2. Fange opp innspill og utfordringer i kommunene og helseforetaket tilknyttet innføringen av Samhandlingsreformen og bringe dette videre til Overordna samhandlingsutvalg. 3. Fokusere på erfaringsutveksling, kompetanseoverføring og felles møteplasser 4. Utvikle gjensidig kunnskap om de utfordringene tjenestene står overfor 5. Arbeide aktivt for en kultur for læring, forbedring og fagutvikling der organisasjonene kollektivt lærer av feil og systemsvikt. 6. Håndtere avvik i samhandlinga som helseforetaket og den enkelte kommune ikke greier å løyse selv eller som er av slik prinsipiell karakter at det angår flere kommuner. Håndteringen skjer i tråd med System for avvikshåndtering som Overordna samhandlingsutvalg har etablert. 7. Utvikle et rapporteringssystem til Overordna samhandlingsutvalg for oppfølging av samarbeidsavtalene som er inngått mellom helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal 8. Tilrå rutiner og prosedyrer som angår samhandling om felles pasientforløp etter forslag fra kliniske samhandlingsutvalg eller en eller flere av partene 9. Bidra til utvikling og spredning av gode modeller for samhandling 10. Ha en oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekt i sitt nedslagsfelt 11. I tråd med samarbeidsavtalene som er inngått mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal avgjøre saker av administrativ og faglig 52

166 . kommune karakter som angår samhandling, men som ikke innebærer økonomiske eller andre politiske konsekvenser for partene 12. Foreslå oppretting av faste eller midlertidige kliniske samhandlingsutvalg overfor overordna samhandlingsutvalg Sammensetting Hvert administrativt samhandlingsutvalg har følgende sammensetting: Adm. direktør i Helse Møre og Romsdal HF oppnevner 6 representanter og 6 vararepresentanter Styret i respektive regionråd oppnevner 4 representanter og 4 vararepresentanter. Intensjonen er å sikre regional og geografisk balanse. Representantene frå kommunene skal ha overordnet/koordinerende fagansvar i sine kommuner, av disse minst en kommune(over)lege. Vertskommunene oppnevner 1 representant og 1 vararepresentant hver 1 representant og 1 vararepresentant blir oppnevnt av Brukarutvalget i Helse Møre og Romsdal HF 1 av praksiskonsulentene i helseforetaket 2 tillitsvalgte fra kommunehelsetjenesten og to tillitsvalgte fra Helseforetaket som representerer ulike fagorganisasjoner. (Dette punkt kom i tillegg til inngått avtaletekst og trådte i kraft fra ). Representantene blir oppnevnt for 2 år av gangen. Helse Møre og Romsdal HF er ansvarlig for sekretærfunksjonen. Begge parter har ansvar for å fremme og forberede saker til utvalget. Utvalget skal minimum ha 4 møter pr. år. Partene dekker egne kostnader Felles møte I tillegg til faste møter i de administrative utvalgene, tar det overordnede samhandlingsutvalget initiativ til et felles møte for de administrative arbeidsutvalgene en gang i året. 5. Kliniske samhandlingsutvalg Kliniske samhandlingsutvalg kan opprettast fast eller midlertidig ved behov for å drøfte faglige og/eller administrative utfordringer mellom kommunene og helseforetaket. Slike utvalg blir oppnevnt av overordna samhandlingsutvalg etter forslag fra de administrative samhandlingsutvalgene. 53

167 . kommune 6. Samhandlingskonferanse Overordna samhandlingsutvalg arrangerer samhandlingskonferanse for ledere og relevante fagpersonell i kommunen og helseforetaket, med fokus på samhandlingserfaringer både lokalt og nasjonalt. 54

168 . kommune Vedlegg 13 til Samarbeidsavtalen Samarbeid om praksiskonsulentordninger 1. Formål Ordningen skal bidra til økt samhandling og koordinering mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Nøkkelord for ordningen er: samarbeid, kvalitetsutvikling, helhetstenking og kommunikasjon. 2. Virkeområde Praksiskonsulentordningen omfatter både leger og andre faggrupper engasjert som praksiskonsulenter i Helse Møre og Romsdal. Praksiskonsulenten skal bidra i sykehusets arbeid med utviklingen av samhandling mellom primærhelsetjenesten og helseforetaket. Praksiskonsulentens arbeid skal finne sted på overordnet systemnivå og ikke i forhold til enkeltpasienter/-brukere. Praksiskonsulenten skal forbedre helheten i pasientforløpet, herunder ved å 1. Vurdere og utvikle retningslinjer for god henvisningspraksis 2. Vurdere og utvikle retningslinjer for god innleggelsespraksis 3. Vurdere og utvikle retningslinjer for god utskrivningspraksis, herunder for oppfølgningen av utskrevne pasienter i førstelinjetjenesten 4. Delta i utarbeidelse av kliniske retningslinjer for pasientforløp 5. Vurdere tilretteleggelse for oppfølgning av spesielle pasientgruppers særlige behov (kronikere og pasienter som trenger koordinerte tjenester) 6. Bidra til utvikling av god epikriseskriving Forbedre informasjonsflyten i samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og helseforetaket, herunder ved å 1. Etablere rutiner for samhandling 2. Veilede om rutiner for samhandling innad i helseforetaket og eksternt i primærhelsetjenesten 3. Formidle relevant informasjon mellom primærhelsetjenesten og helseforetaket, herunder ved utarbeidelse av informasjonsbrev, ved deltakelse på møter og ved gjennomføring av kurs 4. Bidra til økt bruk av IKT som verktøy i en bedre samhandling 55

169 . kommune 5. Tilrettelegge for gjensidig hospitering 6. Delta i nettverk og lignende for praksiskonsulenter 3. Avtalegrunnlag Praksiskonsulentordningen er ikke lov- eller forskriftsregulert. Det er inngått en rammeavtale mellom de regionale helseforetak og legeforeningen om praksiskonsulentordningen for leger. En praksiskonsulent skal være medlem av hvert av de administrative samhandlingsutvalgene, jfr. vedlegg 12, punkt Oppgaver og ansvar 4.1. Helse Møre og Romsdal Opprette ordning for praksiskonsulent, og vurdere utvidelse av ordningen etter hvert, både når det gjelder omfang og faggrupper Kommunen Bistå helseforetaket til å finne egnede personer til å gå inn i ordningen. Gi fastleger som påtar seg oppgaver som praksiskonsulent fritak fra plikt til kommunal deltidsstilling. 56

170 VOLDA KOMMUNE Interkommunal nattlegevakt Styret v/helse Møre og Romsdal HF Postboks ÅLESUND Arkivsak nr. Løpenr. Arkivkode Avd/Sakshandsamar Dato 2014/ /2014 G01 INV/ JORKIP _ BLØTDELSKIRURGIEN I HELGENE I VOLDA SJUKEHUS Samarbeidsorganet for nattlegevakta i Volda meiner det er svært uheldig at ein ikkje får nytte beredskapen for bløtdelskirurgi ved Volda sjukehus i helgene. Nattlegevakta i Volda er eit samarbeid mellom Volda, Ørsta, Sande, Herøy, Ulstein og Hareid kommuner lokalisert i mottaksavdelinga til Volda sjukehus. Ordninga har eit samarbeidsutval med representantar frå alle deltakarkommunene. Dette utvalet har drøfta situasjonen etter at styret for helse Møre og Romsdal vedtok at det ikkje lenger skulle vere beredskap for bløtdelskirurgi i helgene ved sjukehuset i Volda. Dette vedtaket har vore svært uheldig både av omsyn til legevakta sitt faglege arbeid, og ut frå eit brukarperspektiv. Det normale er at ein legevaktlege tar pasientar til ei sjølvstendig undersøking og vurdering, før ein tar stilling til om ein pasient må bli henvist til sjukehus for tilstanden. Når ein nå får henvendingar frå Ytre Søre Sunnmøre, må ein ut frå telefonopplysingar ta stilling til om pasienten bør henvisast til Ålesund direkte uten undersøking, eller om ein skal ta pasienten til legevakta i Volda først, noke som vil innebere ei forseinking på eit par timar. Dette fører til dårlegare fagleg legevaktarbeid som grunnlag for portvaktfunksjonen inn mot sjukehusa. Ut frå eit brukarperspektiv er det også svært uheldig at pasientar må fraktast unødvendig fram og tilbake mellom sjukehusa i Volda og Ålesund. Dette auker også utgiftene til ambulansetenesta unødig. Transporttida er så lang at det reduserer beredskapen og fører til auka fare for samtidigheitskonflikter, noke som også har vore opplevd. Samarbeidsorganet har spurt nattlegevaktlegane om deira erfaring med ordninga. Samtlege av dei som har gitt tilbakemelding opplever ordninga som svært negativ. Dei viser også til fleire konkrete uheldige episoder. Postadresse: C/O Volda legesenter postmottak@volda.kommune.no P.B. 253, 6101 VOLDA Telefon: Telefaks: Org. nr: Bankgiro:

171 Vi veit at der er ein bløtdelskirurg i vaktberedskap ved sjukehuset i Volda i helgene. Etter ei periode uten slik vakt, viste det seg at det var fagleg naudsynt av omsyn til inneliggande pasientar på sjukehuset, både pasientar ved kirurgisk avdeling og for nødvendig tilsyn ved medisinsk og gynekologisk avdeling. Det er likevel ikkje blitt åpna for at denne kirurgen kan ta imot nyinnleggingar ved kirurgisk avdeling i helga. Vi veit at der er beredskap ved både anestesiavdeling og operasjonsavdeling heile helga av omsyn til gynekologiske og ortopediske pasientar. Vi finn det uforståeleg at vakthavande kirurg ikkje kan ta nødvendige vurderingar av pasientar henvist frå legevakta, og om nødvendig utføre operasjonar i helgene. I tillegg til dei faglege ulempene og dei unødvendige belastningane for pasientane, må det også vere svært uheldig økonomisk å la vere å bruke ei beredskapsordning som er på plass. Forutsetningane for styrevedtaket synes derfor ikkje vere til stade, og vi oppmoder styret om å gjere om vedtaket umiddelbart. Volda 14/ for samarbeidsorganet ved nattlegevakta i Volda Ottar Grimstad leiar Jørn Tunheim Kippersund nattlegevaktsjef Kopi til: Jørn Tunheim Kippersund Ørsta kommune Dalevegen ØRSTA Sande kommune 6084 LARSNES Ulstein kommune Postboks ULSTEINVIK Hareid kommune Rådhuset, Rådhusplassen HAREID Herøy kommune Postboks FOSNAVÅG Vår ref.: 2014/113 Side 2 av 2

172 Versjon: 6.0 Prosjektrapport Rehabilitering i Midt-Norge

173 Forord Prosjektet «Rehabilitering i Midt-Norge» har som hovedmål at «Kommunene og spesialisthelsetjenesten har en felles strategi for rehabiliteringsfeltet, slik at den enkelte bruker får dekket sitt behov for rehabilitering». Å gjenvinne og opprettholde funksjon etter skade eller sykdom betyr livskvalitet for den enkelte pasient og pårørende, og gir også en god samfunnsøkonomi. Rehabilitering må være et satsnings- og utviklingsområde både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. God rehabilitering er avhengig av ansvarsfordeling og samhandling mellom de to nivåene, slik Samhandlingsreformen legger opp til. Prosjektet er knyttet opp mot Strategi 2020 og iverksatt av kommunene (KS) og Helse Midt- Norge RHF i fellesskap. Som ledd i prosjektet har det vært arrangert 4 regionale rehabiliteringskonferanser med nesten 400 deltakere fra brukerorganisasjonene, kommunene, de private rehabiliteringsinstitusjonene og sykehusene. Hensikten har vært å involvere mange og innhente erfaringer og kunnskap fra rehabiliteringsfeltet i regionen. Dette erfarings- og kunnskapsgrunnlaget er innarbeidet i rapporten. Foreliggende prosjektrapport er kunnskapsbasert, dvs. den bygger på forskning, klinisk erfaring og brukererfaring. Rapporten er omfattende og detaljert. Den gir en innføring i rehabiliteringsfeltet, med fokus på kommunene og spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge. Et sammendrag inneholder anbefalingene som er gitt under de enkelte kapitler. Anbefalingene fra prosjektgruppen er enstemmige. Målet for arbeidet har vært å avdekke behov og gi faglig begrunnede forslag til tiltak. Vi håper dette vil være til nytte og støtte for politikere, ledere og alle andre som skal planlegge og gjennomføre tiltakene. Vi takker for oppdraget! Stjørdal. 28.februar

174 Innhold 1. Sammendrag med anbefalinger Prosjekt «Rehabilitering i Midt-Norge» Mål Organisering Arbeidsmetoder i prosjektet Måloppnåelse Nasjonale føringer, lovgivning og dokumenter Funksjonshemming og rehabilitering Verdier og definisjoner Arbeidsmetoder i rehabilitering Fagutdanning og forskning Framtidig behov for rehabilitering i Midt-Norge Begreper brukt i rehabilitering Rehabilitering i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten Rehabilitering i kommunene Innspill fra rehabiliteringskonferansene høsten Kompetanse Kapasitet Organisering Økonomi Forskning Velferdsteknologi Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Rehabiliteringsavdelingene i helseforetak i Midt-Norge De private rehabiliteringsinstitusjonene i Midt-Norge Brukergrupper med udekkede behov Brukernes ønsker Særskilte brukergrupper med udekkede behov i Midt-Norge Samhandling mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste, private aktører, frivillige organisasjoner og brukerorganisasjoner Innspill fra rehabiliteringskonferansene høst Samhandling omkring enkeltbrukere Samhandling på systemnivå Litteraturliste Rehabilitering i offentlige dokumenter Lover og forskrifter

175 1. Sammendrag med anbefalinger Samhandlingsreformen (2011) trekker opp linjene for framtidens helse- og omsorgstjeneste. Forebygging, tidlig intervensjon, rehabilitering og mestringsstrategier skal bremse behovet for kostnadskrevende behandling og pleie i sykehus og sykehjem. Dette skal gi bedre helse og funksjonsevne hos den enkelte innbygger, og samtidig bidra til en bærekraftig økonomisk utvikling i velferdssamfunnet. Ansvaret for rehabilitering er delt mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.. Helsedirektoratets Rapport IK-1947 «Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet» gir en veiledning om hvordan ansvaret bør fordeles. Grensene mellom de to ansvarsområdene er flytende, og det et klart behov for å avklare ansvar for og etablere samarbeidsrutiner mellom de enkelte helseforetak og de omliggende kommuner. Det er store variasjoner mellom kommunene hva angår ressurser i form av kapasitet og kompetanse innen rehabiliteringsområdet. For brukerne betyr det at tilgjengelighet, kvalitet og omfang på tjenestene varierer avhengig av bosted. Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge består av rehabiliteringsavdelingene og andre kliniske avdelinger i de tre helseforetakene, samt 8 private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med Helse Midt-Norge RHF. Det er også store variasjoner i organisering og sammensetning av rehabiliteringstjenestene mellom de tre helseforetakene, og kapasiteten i de private institusjonene er ulikt fordelt mellom de tre fylkene. Prosjektet «Rehabilitering i Midt-Norge» er initiert av Helse Midt-Norge RHF i samarbeid med kommunene (KS) i regionen. Prosjektorganisasjonen har bestått av representanter for de berørte parter; brukerne, kommunene, helseforetakene og de private rehabiliteringsinstitusjonene. Hovedmålet for prosjektet er: Kommunene og spesialisthelsetjenesten har en felles strategi for rehabiliteringsfeltet, slik at den enkelte bruker får dekket sitt behov for rehabilitering. Dette målet er inndelt i 7 delmål. En felles styringsgruppe har utarbeidet prosjektoppdraget. Kapittel 2 beskriver mål, delmål, prosjektorganisering og arbeidsmetoder. Prosjektet omfatter ikke barnehabilitering, heller ikke rehabilitering i spesialisthelsetjenesten for brukere med rusavhengighet eller alvorlige psykiske lidelser. Prosjektet har vært gjennomført etter to arbeidsmetoder: 1) En prosjektgruppe har utarbeidet denne prosjektrapporten med anbefalinger. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene er fremskaffet gjennom forskningsrapporter, erfaringsgrunnlaget til deltagerne i gruppen, brukererfaringer og kunnskapen som kom frem gjennom de regionale rehabiliteringskonferansene. 2) I regi av prosjektet ble det høsten 2013 arrangert 4 konferanser med nesten 400 deltagere fra praksisfeltet: brukere, fagfolk, ledere og politikere. I tillegg til beslutningsstøtte for anbefalingene, har konferansene bidratt til en aktivering og mobilisering av rehabiliterings-miljøene både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Kapittel 3 gir en oversikt over relevante nasjonale utredninger, føringer, lover og forskrifter som gjelder rehabiliteringsfeltet. 4

176 Kapittel 4 gir en innføring i fagområdet. Rehabilitering er først og fremst brukernes egen prosess som handler om å leve et fullverdig liv med en funksjonshemming. Rehabilitering kan sees på som et motstykke til den øvrige helsetjenesten som har fokus på sykdom, behandling og pleie. Rehabilitering er å finne og aktivere ressursene hos det enkelte menneske og i samfunnet rundt den som har en varig eller midlertidig funksjonshemming. Rehabilitering må betraktes som et eget fagområde hvor utøverne må ha spesiell kompetanse og ferdigheter. Mange faggrupper er involvert, og tverrfaglig samarbeid er i seg selv et arbeidsredskap. Kapitlet inneholder også en vurdering av behovsutviklingen i Midt- Norge og har med definisjoner og begrepsforklaringer. Kapittel 5 omfatter rehabilitering i kommunene. Alle med behov for rehabilitering vil trenge tjenester fra kommunen, mens noen har behov for tiltak og tjenester fra spesialisthelsetjenesten i faser av rehabiliteringsprosessen. Kommunene har i prinsippet et «sørge-for-ansvar» til alle innbyggere med behov for rehabilitering. Dette stiller krav til kommunene. Kapitlet viser hvilken kompetanse som må være tilstede, hvilken rehabiliteringskapasitet kommunene bør ha, samt anbefalinger om hvordan tjenestene bør organiseres slik at brukerne får tilgang til tjenestene. For mange mindre kommuner vil det være nødvendig å samarbeide med andre kommuner eller rehabiliteringsinstitusjoner for å kunne løse disse kravene. Forskning viser at rehabilitering er lønnsomt også for samfunnet. Kommunekapitlet har med en oppsummering av disse forskningsprosjektene. Kapittel 6 omfatter rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Med spesialisthelsetjenesten menes sykehusene og de private rehabiliteringsinstitusjonene. Første del av kapitlet beskriver hvilke pasientgrupper som bør få deler av sin rehabilitering i regi av spesialisthelsetjenesten. Det beskriver også hvilke krav til kompetanse som må være oppfylt. Spesialisthelsetjenesten har også veiledningsansvar overfor kommunene, samt ansvar for forskning og opplæring. Andre del av kapitlet omhandler den del av rehabiliteringsvirksomheten som ytes i regi av de tre helseforetakene i form av innleggelser og poliklinisk virksomhet. Virksomheten er forskjellig organisert, og det er forskjeller i kapasitet og kompetanse mellom de tre fylkene. Kapasitet og kompetanse er vurdert opp mot behovene, og det fremmes anbefalinger om framtidig organisering, kapasitet og kompetanse i sykehusene i regionen. Tredje del av kapitlet omhandler spesialisert rehabilitering utenfor sykehus. Helse Midt- Norge RHF har i dag avtale med 8 private institusjoner. I tillegg kjøpes rehabiliteringsopphold for noen brukergrupper i institusjoner utenfor regionen. Institusjonene har spesialisert seg på bestemte pasientgrupper, og gir individuelle og gruppebaserte opphold. Institusjonene tar i mot pasienter direkte fra sykehusene, men også fra kommunene etter søknad. Søknadene blir vurdert i et regionalt henvisningsmottak med henblikk på rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Nåværende kompetanse, kapasitet og oppgaver for institusjonene beskrives, og det gis anbefalinger om virksomheten videre. Samhandlingsreformen legger opp til at de private rehabiliteringsinstitusjonene også kan utføre rehabiliteringsoppgaver som faller inn under det kommunale ansvaret. Hvordan dette gjøres blir vist blant annet gjennom eksisterende samarbeidsordninger og modellforsøk. Kapittel 7 tar for seg de utfordringer og ønsker brukerne har til rehabiliteringstjenesten, både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Gjennom de regionale konferansene og gjennom interne spørrerunder i brukerorganisasjonene har prosjektet identifisert en del 5

177 brukergrupper som mangler eller har et mangelfullt tilbud. I kapitlet blir det gitt anbefalinger om tiltak som kan rette opp manglene i regionen. Kapittel 8 er viet samhandlingen mellom aktørene. Rehabiliteringsfeltet er komplekst, mange instanser og aktører er involvert. Brukerne må kunne oppleve en sammenhengende tjeneste og hvor tiltakene blir satt inn i riktige faser. Gode rutiner, gjensidig kjennskap til tjenestene og god kommunikasjon er nødvendig sammen med tverrfaglig samarbeid og samtidighet. De nye samhandlingsavtalene og -organene mellom helseforetakene og kommunen er viktige overordnede redskaper. I tillegg må det etableres samarbeidsformer som legger til rette for en god individuell rehabiliteringsprosess. Rehabilitering må inngå som en del av pasientforløpene. Det må også være samarbeidsorganer som fremmer den faglige utviklingen internt og mellom rehabiliteringsmiljøene i kommuner, sykehus og i rehabiliteringsinstitusjonene. Det er en selvfølge at brukerne må involveres i rehabilitering både på individ- og systemnivå. Det må legges til rette for at dette skjer. I de enkelte kapitler i rapporten er det gitt begrunnede anbefalinger til tiltak som kan bedre rehabiliteringstjenestene i Midt-Norge. Disse anbefalingene er oppsummert nedenfor. A. Anbefalinger som angår kommunene 6 Kommunene må ha en fleksibel organisering av rehabilitering som kan tilpasses skiftende behov og som gjør det mulig å skreddersy tilbud til individuelle behov. Minimumskravet for kompetanse i enheter for rehabilitering og i rehabiliteringsteam/oppsøkende rehabilitering, er tilgang på lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt anvendelse av bruker- og pårørendekompetanse. Fastlegenes rolle må tydeliggjøres i rehabiliteringsarbeidet, både i forhold til enkeltindivider og når det gjelder tjenesteutvikling. Andre sentrale profesjoner som det bør være tilgang på, alt etter brukers behov, er vernepleiere, psykologer og logopeder med generell rehabiliteringskompetanse. Kommunene må også ha kompetanse innen psykisk helse, sosialfag og spesialpedagogikk, for eksempel innen hørsel og syn, samt tilgang på kompetanse fra andre sektorer i kommunen og andre lokale aktører som for eksempel NAV. Tverrfaglig oppsøkende/ambulant rehabilitering må være et reelt tilbud i alle kommuner. Kommunens innbyggere må ha tilgang på plasser for døgnrehabilitering. Behovet for kommunal døgnrehabilitering anses å ligge mellom 0,3 og 0,5 plasser per 1000 innbygger. I de største kommunene anbefales det å opprette egne kommunale rehabiliteringsavdelinger framfor å integrere døgnrehabilitering med øvrige tilbud i sykehjem. Der befolkningsgrunnlaget ikke gir rom for egne rehabiliteringsavdelinger, anbefales interkommunalt samarbeid eller kjøp av tjenester i private rehabiliteringsinstitusjoner. Det forutsetter at det etableres et nært samarbeid med kommunenes hjemmetjenester og/eller oppsøkende rehabiliteringstjenester som kan sikre oppfølging etter hjemkomst. Øremerkede plasser i korttidsavdelinger (evt. gjennom interkommunalt samarbeid) kan være en løsning i mindre kompliserte tilfeller og i tilfeller der nærhet til hjemmet er særlig viktig.

178 Kommunene skal ha en koordinerende enhet med rehabiliteringsfaglig kompetanse, og denne må ha eget telefonnummer og synliggjøres bedre i kommunenes nettsider av hensyn til befolkning og samarbeidspartnere. Rehabiliteringsområdet må synliggjøres i samarbeidsavtalene mellom lokale helseforetak og kommunene. Kommunene må styrke og videreutvikle rehabilitering. Dette vil på sikt gi samfunnsøkonomisk gevinst, og styrke kommunenes økonomiske bæreevne. B. Anbefalinger som angår helseforetakene 7 Kapasiteten for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er lavere i Midt-Norge enn landsgjennomsnittet, samtidig som behovet for rehabilitering i befolkningen vil øke. Kapasiteten i spesialisthelsetjenesten bør økes. Antall legespesialister innen fysikalsk medisin og rehabilitering må økes gjennom etablering av flere LIS-stillinger og overlegestillinger. Møre og Romsdal HF har lavere dekning av døgnplasser i de private rehabiliteringsinstitusjonene enn i regionen for øvrig. Denne kapasiteten bør økes. Tverrfaglig sengepost ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Ålesund sjukehus, styrkes med 4 sengeplasser. Det må etableres system og arenaer for å utvikle det faglige samarbeidet mellom rehabiliteringsmiljøene i regionen. De private institusjonene må være en aktiv del av dette. Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering ved St. Olavs Hospital må utvides med en generell rehabiliteringsavdeling. I tillegg til ryggmargskader og hodeskader må det opprettes avdelinger også for pasienter med multitraume og multiorgansvikt. St. Olavs Hospital anbefales å samordne rehabiliteringstilbudene ved sykehuset. Kvalitet, ressursbruk, kodepraksis og bruk av rehabiliteringsplan må sikres i alle kliniske avdelinger som har pasienter som trenger rehabilitering. Helseforetakenes rehabiliteringsavdelinger må etablere ambulante team. Rehabilitering må inngå som del av standardiserte pasientforløp. Helseforetakenes koordinerende enhet må synliggjøres internt og eksternt. Spesialisthelsetjenesten må ha system for opprettelse av koordinator med rehabiliteringsfaglig kompetanse. Spesialisthelsetjenesten må sørge for å etablere systemer som sikrer god koordinering og kommunikasjon rundt den enkelte pasient gjennom hele forløpet internt, herunder også ved overføring mellom sykehusavdelinger eller mellom helseforetak, DMS og private rehabiliteringsinstitusjoner. Spesialisthelsetjenesten må ha systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp. Spesialisthelsetjenesten skal ha en tydelig og lett tilgjengelig koordinerende enhet. Helseforetakenes koordinerende enhet må legge opp til rutiner som sikrer samarbeid med de private rehabiliteringsinstitusjonene for å bidra til å sikre helhetlige pasientforløp for personer med rehabiliteringsbehov. Spesialisthelsetjenesten må etablere systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp i alle pasientforløp. Ett virkemiddel kan være interne ambulerende team med rehabiliteringskompetanse.

179 Koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten må organiseres på en slik måte at rehabiliteringsfaglig kompetanse sikres i arbeidet. Leder/kontaktperson for koordinerende enhet må ha forankring og mandat i sin organisasjon som gir handlingsrom til å sørge for at kliniske avdelinger samhandler i gråsoner for å unngå at pasienter/brukere blir «kasteballer». Koordinerende enhet bør arbeide for bedre samordning på tvers av avdelinger og klinikker. C. Anbefalinger som angår rehabiliteringsinstitusjoner utenfor sykehus Offentlig innkjøp av rehabiliteringstjenester fra private kan være et mulig samarbeidsområde, enten som interkommunalt samarbeid, eller som et felles innkjøp til både kommune og helseforetak. De private rehabiliteringsinstitusjonene må få mer forutsigbare avtaler med lengre varighet med det regionale helseforetaket, slik at de har mulighet til å bygge opp og beholde nødvendig fagkompetanse. Avtalene må omfatte forskning, ambulant virksomhet og kompetanseoverføring. De private rehabiliteringsinstitusjonene må styrke sin mulighet for å ta imot pasienter med vesentlig assistansebehov for å bli mer interessante samarbeidspartnere for kommunene. Pasientforløp i spesialisthelsetjenesten må også omfatte de private rehabiliteringsinstitusjonene, og disse må derfor inkluderes i planarbeidet. Kompetansen innen arbeidsrettet rehabilitering i de private rehabiliteringsinstitusjonene må benyttes og utvikles videre. De private rehabiliteringsinstitusjonene må innrette sin virksomhet slik at de kan motta mer pleietrengende rehabiliteringspasienter (med Barthel index ned mot 30). Tilbudet ved den private rehabiliteringsinstitusjonen må være tilpasset kommunens behov, blant annet slik at mål og tiltak er overførbare til pasientens situasjon i hjemkommunen. De private rehabiliteringsinstitusjonene må kunne tilby kommunene ambulant bistand i enkeltsaker ved siden av kompetanseoverføring gjennom for eksempel kursing og hospitering. D. Anbefalinger som angår brukergrupper med udekkede behov Kommunenes rehabiliteringstilbud må omfatte personer med kroniske sykdommer hvor tiltakene kan være på tvers av diagnosegrupper. Alle kommuner må ha rehabiliteringsopplegg for eldre med nedsatt/fallende funksjon, enten i form av hverdagsrehabilitering, dagtilbud eller opphold i en kommunal rehabiliteringsinstitusjon. Mange pasienter med somatiske sykdommer sliter også med psykiske lidelser og /eller rusavhengighet. Kommunene må derfor samordne psykisk helsevern og rusomsorg med de øvrige rehabiliteringstjenestene, særlig gjelder dette i kommunene. 8

180 Ungdom og unge voksne med funksjonshemming har behov for særskilte miljøer for rehabilitering. Kommunene må sørge for slike tilbud i egen kommune, eller i samarbeid med andre kommuner eller en rehabiliteringsinstitusjon. For pasienter med progressive nevrologiske sykdommer bør det regionale rehabiliteringstilbudet gjennomgås med tanke på behov, innhold og kapasitet. Rehabiliteringstilbudet for kreftpasienter i Midt-Norge vurderes som utilstrekkelig. I forlengelse av Regional kreftplan bør det foretas en egen utredning for å klarlegge behov, faglig innhold, organisering og kapasitet for kreftrehabilitering. Kommunene bør iverksette tiltak for å forebygge fedme/sykelig overvekt hos barn, ungdom og voksne. Rehabiliteringstilbudet i Midt-Norge for personer med sansetap vurderes som utilstrekkelig og mangelfullt organisert i spesialisthelsetjenesten. Det bør gjøres en nærmere kartlegging av behov og utarbeides forslag til organisering og tiltak på individ- og systemnivå. Rehabiliteringstilbudet til mennesker med kronisk lungesykdom er utilstrekkelig. Helseforetak og kommuner bør sammen kartlegge behov og iverksette pasientforløp og rehabiliteringstiltak. Kommunene må sørge for å ha tilgang til ergoterapeut/logoped som rehabiliteringstilbud for mennesker med senfølger etter hjerneslag. Rehabiliteringsansvaret for mennesker med smertetilstander og sammensatte lidelser er hovedsakelig et kommunalt ansvar, men i et nært samarbeid med spesialisthelsetjenestens smerteklinikk. E. Anbefalinger som angår brukermedvirkning Brukerorganisasjoner skal delta aktivt i utvikling av rehabiliteringstjenesten både i helseforetak og kommune. (Ref. lovfestet kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne). Pårørende og andre nærpersoner må i større grad enn i dag verdsettes som ressurs og kompetansekilde både av kommunene og helseforetaket. Det må satses vesentlig mer på opplæring og avlasting av pårørende og nærpersoner for at denne ressursen fortsatt skal være et betydelig bidrag. Kommunene må etablere godt samarbeid med frivillige organisasjoner for å utnytte den kompetanse og kapasitet disse har til å støtte opp under det offentlige rehabiliteringsarbeidet. F. Anbefalinger som angår samhandling 9 I arbeidet med å utvikle samarbeidsavtalene anbefales følgende: o Å etablere systemer og rutiner som sikrer brukerinnflytelse gjennom hele pasientforløpet. Dette må spesielt ivaretas i overganger mellom tjenestenivå. o Å etablere et system for tilbakemelding fra brukerne med spesielt fokus på overgangen innen og mellom tjenestenivåene, jf. eksemplet fra Nord-Trøndelag. o Arbeidet med opplæring av koordinatorer må videreføres og videreutvikles. Her bør spesialisthelsetjenesten i større grad inviteres inn i arbeidet for å lære av kommunene.

181 o Kommunene og spesialisthelsetjenesten må etablere systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp på tvers av nivåene. o Det legges til rette for gode overgangsfaser der spesialisthelsetjenesten og kommunene yter bistand til bruker samtidig som en legger til rette for systemer som sikrer at NAV og skole trekkes inn. Kommunene og spesialisthelsetjenesten må ha tett dialog når det gjelder utveksling av kompetanse knyttet til lærings- og mestringstilbud. Det må ikke skje en nedbygging av lærings- og mestringstilbud i spesialisthelsetjenesten før kommunene har bygd opp/ut sine tilbud. Kommunene og spesialisthelsetjenesten må sørge for gode overganger og samtidighet mellom pasient- og pårørendeopplæring i spesialisthelsetjenesten og de mer generelle lærings- og mestringstilbudene i kommunene. Arbeidet med å få på plass rutiner og systemer for konkrete beskrivelser av hvordan dialogen mellom partene skal være, forankres i samarbeidsutvalget/organet mellom helseforetak og kommune. Kommunene må ha en ressursbase for rehabilitering, for eksempel gjennom rehabiliteringsteam som kan koordinere og sikre kontinuitet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen i kompetanseoverføring. Rehabilitering må inngå som en naturlig del av helhetlige forløp som utarbeides på systemnivå. De private rehabiliteringsinstitusjonene må være en aktiv del av dette. Både helseforetak og kommunene må gjøre en vesentlig større innsats i å gjøre samhandlingsavtalene kjent i sin organisasjon, slik at avtalene blir et reelt verktøy til beste for den enkelte pasient/bruker. Rehabiliteringsområdet må synliggjøres i samarbeidsavtalene mellom lokale helseforetak, kommunene og de private rehabiliteringsinstitusjonene. De avtalefestede samhandlingsorganene må brukes aktivt til tjenesteutviklingen i samhandlingsrommet. Det må etableres møteplasser på rehabiliteringsområdet i hvert helseforetaksområde med likeverdig deltagelse fra brukere, kommuner og spesialisthelsetjenesten. Møteplasser mellom koordinerende enheter i kommunene og spesialisthelsetjeneste må forankres i samarbeidsavtalene mellom partene. Rehabiliteringsbehov må kartlegges og synliggjøres i overføringer fra spesialisthelsetjeneste til kommune iht rutinene i samarbeidsavtalene. Spesialisthelsetjenesten må legge mer arbeid i kartlegging av behov for tekniske hjelpemidler etter opphold, og formidle dette til kommunen/nav slik at utstyret kan komme på plass så tidlig som mulig og senest på utskrivningstidspunktet. Brukerne må sikres opplæring i bruken av tekniske hjelpemidler. G. Anbefalinger som angår forskning og fagutvikling Forskningsfeltet innen rehabilitering må styrkes både nasjonalt og regionalt. Spesielt gjelder dette forskning på effektene av ulike tiltak, både på individ- og systemnivå. Det må etableres et program for slik forskning i regionen, med deltagelse fra NTNU, høyskolene, kommunene, de private rehabiliteringsinstitusjonene og helseforetakene. 10

182 Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering ved St. Olavs Hospital må som universitetssykehus-avdeling ta et særskilt ansvar for å initiere og styrke forskning og fagutvikling innen rehabilitering i regionen. Det må opprettes et professorat i fysikalsk medisin og rehabilitering ved NTNU. H. Anbefalinger som angår regionale og nasjonale politiske organer og helsemyndigheter Takstreglene for den sykehusinterne, innsatsstyrte finansiering for rehabilitering må endres slik at rehabiliteringsavdelingene blir kreditert avdelingenes reelle innsats. Finansieringsordningene må innrettes slik at ambulante team, poliklinisk og gruppebasert rehabilitering stimuleres. For å oppnå dette må takster som begrenser samhandling identifiseres slik at nye takster som støtter opp om samhandling mellom nivåene utvikles. Det bør innføres ISF-finansiering av ambulante rehabiliteringsteam. Helsedirektoratet må utvikle en nasjonal løsning/mal for en elektronisk basert individuell plan. Helse Midt-Norge RHF må etablere et rehabiliteringsledernettverk med representasjon fra sykehus, private rehabiliteringsinstitusjoner, kommuner og brukere. Kommunene må arbeide for å få bedre registrering av rehabiliteringsbehov i fagsystemene gjennom KS og andre kanaler inn mot sentrale myndigheter. Det anbefales at rehabiliteringsfeltet deltar aktivt i arbeidet med elektroniske journalløsninger for å bidra til mulighet for helhetlig tilnærming i dokumentasjonen. Det anbefales å ta ny teknologi i bruk i rehabiliteringsfeltet for å understøtte og utvikle kompetansesamarbeid og oppfølgingstiltak rettet mot grupper og enkeltindivider. Satsene for egenandeler bør samordnes for kommunal og spesialisert rehabilitering, inkludert private institusjoner. Det offentlige må være offensiv i å utvikle og ta i bruk ny teknologi som understøtter og utvikler kompetansesamarbeid og oppfølgingstiltak rettet mot grupper og enkeltindivider. Utviklingen må skje i samarbeid med brukerne, fagpersonell og næringslivet. Regionale samhandlingsmidler eller tilskudd anbefales til kommuner som har etablert samhandlingstiltak sammen med andre kommuner og/eller helseforetak. 11

183 2. Prosjekt «Rehabilitering i Midt-Norge» 2.1 Mål Prosjektet har følgende målsetting: Overordnet mål: Kommunene og spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge har en felles strategi for rehabiliteringsfeltet slik at den enkelte bruker får dekket sitt behov for rehabilitering. Prosjektet skal bidra til 1. at kommunene og spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge avklarer ansvars- og oppgavedeling innen rehabiliteringsområdet. 2. avklaring av hvilke oppgaver de private rehabiliteringsinstitusjonene bør ha på vegne av hhv kommunene og spesialisthelsetjenesten. 3. utforming av anbefalinger til rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene og spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge. 4. avklaring av behovet for rehabiliteringskapasitet (døgn- og dagplasser i institusjon) og ambulerende virksomhet i spesialisthelsetjenesten. 5. avklaring av behovet for institusjonsbasert rehabilitering (døgn- og dagplasser) og ambulerende virksomhet i kommunene. 6. å identifisere brukergrupper med udekkede rehabiliteringsbehov, og utarbeide forslag til tiltak. 7. tiltak for å fremme optimal samhandling mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste, private aktører og brukerorganisasjoner. Prosjektet er noe avgrenset. Det omhandler ikke habilitering barn. For habilitering vises til «Regional plan for utvikling av habilitering i Helse Midt-Norge RHF ». Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten for brukere med rusavhengighet og alvorlige psykiske lidelser er ikke omhandlet i dette prosjektet. 2.2 Organisering Prosjektet er igangsatt av Helse Midt-Norge RHF i samarbeid med kommunene i helseregionen. Styringsgruppen for prosjektet er oppnevnt av Samarbeidsorganet mellom KS og Helse Midt-Norge RHF Styringsgruppen. Styringsgruppen: Svanhild Jenssen, Helse Midt-Norge RHF (leder) Ingeborg Laugsand, KS Nord Trøndelag Stig Holmstrøm, KS Møre og Romsdal Karin Størseth, KS Sør-Trøndelag Karl Arne Remvik, Helse Møre og Romsdal HF Gisle Meyer, St. Olavs Hospital HF (Bjørn Skogstad fra ) Tore Andersen, Helse Nord Trøndelag HF Bjørn Bratvik, Regionalt brukerutvalg Eilin Reinaas, Regionalt brukerutvalg Ellen Wøhni, repr. Tillitsvalgte 12

184 Prosjektgruppen Prosjektgruppen har bestått av representanter for kommunene i de tre fylkene, de tre helseforetakene, de private rehabiliteringsinstitusjonene og brukerne (pasientorganisasjonene). Representantene for kommunene og helseforetakene er oppnevnt av de tre administrative samarbeidsutvalgene. Representantene for de private institusjonene er oppnevnt av Virke. FFO og SAFO har oppnevnt brukerrepresentantene. Magne Rø, St. Olavs Hospital HF Oddrun Linge, kommunene i Sør-Trøndelag Steinar Gjærde, Helse Møre og Romsdal HF Håvard Overå, kommunene i Møre og Romsdal Nancy Haugan, Helse Nord-Trøndelag HF Åshild Nymo, kommunene i Nord-Trøndelag Jan Emil Standal, Virke Siri Skumlien, Virke Sigrunn Antonsen, FFO Anne Berit Berge, SAFO Reidar Tessem, Helse Midt-Norge RHF Dagfinn Thorsvik, prosjektleder Prosjektledelse/sekretariat/økonomi Dagfinn Thorsvik har ledet prosjektet. Helse Midt-Norge RHF har hatt ansvar for sekretariat og kommunikasjon. Sekretær har vært Ann-Harriet Dalen og kommunikasjonsansvarlig har vært Hanne Sterten. Stein Jonny Valstad, fra Senter for Ledelse, har bidratt med prosessveiledning. Helse Midt-Norge RHF har dekket utgiftene til prosjektledelsen og de regionale konferansene, samt brukerrepresentantenes utlegg. Reiseutgifter og medgått arbeidstid for øvrige medlemmer i styringsgruppe og prosjektgruppe har vært dekket av de respektive organisasjoner. Prosjektperiode Prosjektet startet 2.mai 2013 og avsluttet 28. februar De fire regionale konferansene ble gjennomført i perioden september-oktober Arbeidsmetoder i prosjektet Samhandlingsreformen har gitt retningslinjer for ny ansvarsdeling mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste innenfor rehabiliteringsområdet. Rapport IS-1947 har gitt prinsipper for hvordan denne ansvarsdelingen bør skje i forhold til brukergrupper og konkrete oppgaver og tiltak innen rehabilitering. Hensikten med dette prosjektet har vært å videreføre Samhandlingsreformens intensjoner over i praktisk organisering av rehabiliteringstjenestene i Midt-Norge, slik at behovene til enkeltbrukere og brukergrupper blir dekket. Behovet for tjenester er det viktigste hensynet, men tiltakene må tilpasses regionens forutsetninger og eksisterende ressurser. Kunnskap om behov i befolkningen og kunnskap om ressurser og mangler i rehabiliteringstjenestene har vært viktig å få frem for å kunne gi anbefalinger til en felles strategi for rehabiliteringsfeltet i regionen. 13

185 Prosjektoppdraget Styringsgruppen utarbeidet og vedtok et prosjektoppdrag. Prosjektoppdraget har vært retningsgivende for prosjektarbeidet, se nettadresse: delig.doc Regionale konferanser Sentralt i prosjektet har vært å lage arenaer hvor deltakere fra de forskjellige instanser kan dele kunnskap og erfaringer, for deretter å finne fram til hensiktsmessig ansvarsfordeling, virkemidler og organisasjonsformer innen rehabiliteringsfeltet. Midt-Norge omfatter 85 kommuner, 8-10 rehabiliteringsinstitusjoner og 3 lokale helseforetak med 8 sykehus. Innenfor hver av disse instansene arbeider 4-10 forskjellige fagprofesjoner med rehabilitering. I tillegg må brukerorganisasjoner, politikere og administratorer aktiveres i et slikt arbeid. For å sikre en god representasjon fra mange kommuner og brukerorganisasjoner og samtidig få til en praktisk gjennomføring, ble det arrangert fire regionale dagskonferanser på følgende steder: Sted Dato Antall deltakere Steinkjer 26. september Trondheim 10. oktober Kristiansund 17. oktober Ålesund 31. oktober Deltakerne representerte kommunene (fagpersonell, ledere og politikere), sykehusene (rehabiliteringsavdelingene, andre avdelinger), rehabiliteringsinstitusjonene i Midt-Norge, samt representanter for brukerorganisasjonene. Konferansene var todelt: Første del var rehabiliteringsfaglige foredrag og andre del var gruppearbeid. I gruppearbeidet var deltakerne inndelt i heterogene grupper på 6-7 personer. Alle gruppene fikk forhåndsbestemte spørsmål til diskusjon og skriftlig besvarelse. Besvarelsene ble oppsummert av prosjektgruppen. En samling av besvarelsene er også lagt ut på følgende nettadresse: Hovedhensikten med konferansene var å skape en felles virkelighetsforståelse omkring behov, tiltak og behovsdekning innen rehabilitering i kommunene og spesialisthelsetjenesten, og å innhente kunnskap fra deltakerne i praksisfeltet som grunnlag for å kunne gi anbefalinger. I tillegg til beslutningsstøtte for prosjektets anbefalinger har konferansene bidratt til Kunnskapsoverføring Kunnskapsutvikling Mobilisering av rehabiliteringsfeltet i Midt-Norge Relasjonsutvikling Strategiutvikling 14

186 Arbeid i prosjektgruppen og styringsgruppen Prosjektgruppen var en tverrfaglig sammensatt faggruppe. Brukere, kommuner, helseforetak og private rehabiliteringsinstitusjoner var representert, og medlemmene hadde kunnskap og lang og bred erfaring fra rehabilitering. En vesentlig del av kunnskapsgrunnlaget ble derfor innhentet gjennom medlemmene i prosjektgruppen. De enkelte temaer, jfr. delmålene i kapittel 4.1, ble fordelt parvis mellom medlemmene. Forslagene til innhold og anbefalinger ble deretter behandlet av prosjektgruppen i plenum. Prosjektgruppens anbefalinger er samstemmige. Prosjektgruppen har hatt sju møter. To av møtene har vært felles med styringsgruppen. Møtene med styringsgruppen ga gode diskusjoner og innspill, og førte dermed til bedre prosjektgjennomføring og resultat. Brukersiden var representert i prosjektorganisasjonen med to deltagere i styringsgruppen og to i prosjektgruppen. I tillegg ble det gjennomført et fokusgruppemøte med representanter for regionalt brukerutvalg. Samarbeid med Helsedirektoratet Helsedirektoratet er i ferd med å utarbeide en Veileder til Forskrift om habilitering og rehabilitering. Veilederen blir ferdig høsten Et av prosjektgruppemøtene var felles med faggruppen fra Helsedirektoratet. Kommunikasjon Det ble utarbeidet en kommunikasjonsplan for prosjektet. Hovedhensikten med denne var å mobilisere flest mulig til å engasjere seg og gi innspill til prosessen. Oppslag i lokalavisene om fagkonferansene. Videoserie med deltakere: Youtube, Helse Midt-Norge RHFs nettsider, sosiale medier (Facebook og Twitter) Egen temaside på nettsidene til Helse Midt-Norge RHF: Nettsaker før og etter konferansene. I løpet av prosjektperioden har det kommet flere muntlige og skriftlige innspill fra brukerhold og fra aktører i rehabiliteringstjenestene. Prosjektrapport med anbefalinger Prosjektrapporten beskriver status og behov for rehabilitering i regionen, både i kommuner og spesialisthelsetjenesten. Den gir retninger for videre utvikling av tjenestene hva angår kompetanse, kapasitet og organisering. Under hvert kapittel er det gitt konkrete anbefalinger for å oppnå en god rehabilitering i Midt-Norge fram mot Alle anbefalingene er samlet i Kapittel 1 Sammendrag og anbefalinger. 15

187 2.4 Måloppnåelse I prosjektoppdraget lå hovedmålet om at kommunene og spesialisthelsetjenesten i Midt- Norge skulle ha en felles strategi for rehabiliteringsfeltet. I tillegg skulle prosjektet bidra til sju definerte delmål. Mange brukere, medarbeidere, administratorer og politikere har engasjert seg i prosessen, særlig gjennom de regionale konferansene. Ett resultat er at prosjektet har ført til en mobilisering av rehabiliteringsfeltet i Midt-Norge med felles kunnskapsutvikling og relasjonsbygging. Dette er et viktig grunnlag når konkrete tiltak og praktiske samarbeidsformer skal utvikles. Avklaring av ansvar og oppgaver mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste handler ikke bare om fag, men også om helsepolitikk. Særlig gjelder det rehabiliteringsinstitusjoner utenfor sykehus, både offentlige og private. Det gjelder samarbeid mellom kommuner, og samarbeid mellom rehabiliteringsinstitusjoner og kommuner. Prosjektet har hatt som oppgave å avdekke behov og gi anbefalinger til tiltak. Brukernes behov har vært styrende, og anbefalingene er faglige og kunnskapsbaserte. Vi mener disse anbefalingene gir et faglig grunnlag for å treffe administrative og politiske beslutninger vedrørende rehabilitering i kommuner og helseforetak. Prosjektet har svart på hovedmålet. Gjennom anbefalingene i prosjektrapporten har prosjektet bidratt til en utvikling i retning av å oppnå delmålene. Hvert av delmålene fordrer fortsatt betydelig utviklingsarbeid. Dersom anbefalingene følges vil denne utviklingen gå raskere og føre til bedre tjenester som kan komme brukerne, fagmiljøene og hele samfunnet til nytte. 16

188 3. Nasjonale føringer, lovgivning og dokumenter Dette kapitlet gir en oversikt over de viktigste nasjonale lover, dokumenter og beslutninger som angår rehabilitering i Norge i løpet av de siste to ti-årene. Gjennom Lov om kommunehelsetjenester i 1984 fikk kommunene ansvar for rehabilitering. Medisinsk attføring ble lovpålagt oppgave på linje med miljørettet helsevern, legetjenester og pleie- og omsorgstjenester. I praksis gjaldt dette også fysioterapitjenesten. Sykehusloven gav ikke tilsvarende til fylkene som var sykehuseiere. Utvikling av rehabilitering var tilfeldig med store variasjoner mellom landsdeler og fylker. Det var få eller ingen egne rehabiliteringsavdelinger i sykehus. Det meste av institusjonsbasert rehabilitering foregikk i de private opptreningsinstitusjonene. I 1991 utarbeidet Helsedirektoratet en «Veileder for medisinsk rehabilitering». Utover 1990-tallet kom funksjonshemmedes rettigheter og dermed rehabilitering på den politiske dagsorden. Regjeringen utarbeidet «Handlingsplan for funksjonshemmede ». Noen fylker laget egne planer for rehabilitering. I Nord-Trøndelag ble det i 1999 utarbeidet en «Samordnet plan for habilitering og rehabilitering». Bak planen sto kommunene i fylket, brukerorganisasjonene og fylkeskommunen som ennå var sykehuseier. St.meld.nr. 21( ) «Ansvar og meistring mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk» var banebrytende for utviklingen av rehabiliteringsfeltet i Norge. Den bio-psyko-sosiale tilnærmingen, tverrfaglig innsats, nødvendigheten av samarbeid mellom aktørene i helse- og sosialtjenesten og samfunnet for øvrig, kom klart frem. At rehabilitering er brukerens egen prosess og at målet for rehabilitering er selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet, gav klare føringer for rehabiliteringsfeltet. Som følge av stortingsmeldingen kom «Forskrift for habilitering og rehabilitering» i Forskriften gav en oppgave- og ansvarsfordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skulle ivareta rehabiliteringsbehov som oversteg det kommunen var i stand til å utføre. Begge tjenestenivå ble pålagt å opprette en «koordinerende enhet» med ansvar for å koordinere tjenestene og holde en oversikt over behovet for rehabilitering i lokalsamfunnet. Spesialisthelsetjenesten ble pålagt et veiledningsansvar overfor kommunene. Forskriften ble en god faglig støtte til fagmiljøenes virksomhet, men fikk liten betydning for øvrig i kommuner og i sykehusene. «Lov om pasient- og brukerrettigheter» kom i Sentralt i denne var brukermedvirkning på individ- og systemnivå. Som en følge av loven kom «Forskrift for individuell plan» i 2001 som gav brukere med komplekse og sammensatte rehabiliteringsbehov rett til å få utarbeidet en plan for sin rehabilitering. De private opptreningsinstitusjonene var fram til 2005 finansiert direkte fra Rikstrygdeverket etter kurdøgnprinsippet. Ved behandlingen av statsbudsjettet for 2003 vedtok Stortinget å overføre bestiller- og finansieringsansvaret for institusjonene fra Rikstrygdeverket til de regionale helseforetakene. Nyordningen trådte i kraft fra Fra samme tidspunkt ble opptreningsinstitusjonene benevnt som «rehabiliteringsinstitusjoner», og virksomheten ble definert som en del av spesialisthelsetjenesten. Etter dette har de private rehabiliteringsinstitusjonene hatt driftsavtaler med de regionale helseforetakene etter 17

189 anbudsprinsippet. Anbudene har vært spesifisert til definerte pasientgrupper, og avtalene har vært begrenset i varighet fra 2-4 år. I 2008 kom «Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering » Denne pekte på at rehabiliteringsfeltet i Norge ikke hadde den posisjon og prestisje som var i samsvar med overordnede politiske mål. Det ble pekt på store utfordringer knyttet til samhandling, koordinering, informasjon, brukermedvirkning, kvalitetsutvikling og også ressurssituasjonen innen rehabiliteringsfeltet. Stortinget vedtok strategien og at rehabilitering skulle være det neste store satsningsområdet innen helsetjenesten. Ifølge «Nasjonal helse- og omsorgsplan » skal det legges økt vekt på habilitering og rehabilitering, og tiltakene fra den forrige strategien skal videreføres. Riksrevisjonen gjennomførte i en undersøkelse for å vurdere i hvilken grad myndighetene ivaretok sitt overordnede ansvar for å sikre prioritering av rehabilitering i helsetjenesten. Undersøkelsen viste at i perioden hadde rehabilitering i spesialisthelsetjenesten hatt en nedgang målt i DRG-poeng og antall plasser. Det var store forskjeller i ventetid, og store variasjoner i prosentandelen som ble innvilget rett til nødvendig helsehjelp. Kommunene kunne i liten grad gi rehabiliteringstjenester til yngre pasienter og til pasienter med redusert kognitiv funksjon, språk- og talevansker. Både i spesialisthelsetjenesten og kommunene var det manglende oversikt over rehabiliteringsbehov. Bare en femtedel av kommunene hadde en koordinerende enhet, og bare 17 % av brukerne hadde en individuell plan. Samarbeidet mellom kommunene og helseforetak var mangelfullt. Kommunene opplevde bedre samarbeid med rehabiliteringsavdelingene enn med de øvrige avdelingene i sykehus. I «Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid» (St.meld.nr. 47/ ) er rehabilitering gitt en kort omtale. Det signaliseres at kommunene bør ta et større ansvar for rehabilitering til store pasientgrupper som tidligere fikk sin rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. De pasienter som bør få sine rehabiliteringstilbud i tilknytning til hjemmet, eller som har behov for tverrfaglig oppfølging over tid, skal få dette i kommunen. Som følge av samhandlingsreformen kom ny «Lov om helse- og omsorgtjenester i kommunene» i I denne loven benevnes rehabilitering som «sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering». Etter oppdrag fra Helse- og sosialdepartementet utarbeidet en gruppe i Helsedirektoratet rapport IK-1947 «Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet». Hensikten var å trekke opp klare linjer mellom rehabiliteringsoppgavene i de to nivåene. Rapporten omhandler også hvilke oppgaver de private rehabiliteringsinstitusjonene bør ha på vegne av hhv spesialisthelsetjenesten og kommunene. Rapporten er nærmere omtalt i kapittel 4.6. Den tidligere rehabiliteringsforskriften ble også endret som følge av samhandlingsreformen. Ny «Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator» trådte i kraft 1. januar Den beskriver ansvar og oppgaver for hhv kommunen og spesialisthelsetjenesten. Nytt i forskriften er at brukere med behov for komplekse, langvarige og koordinerte tjenester skal tilbys en koordinator. Helsedirektoratet har igangsatt et arbeid for å utarbeide en veileder til forskriften. Den vil foreligge i

190 Regjeringen som tiltrådte høsten 2013 sier i sin politiske plattform at styrking av habiliterings- og rehabiliteringstilbudet vil gi flere mulighet til å delta i samfunnslivet og arbeidslivet. Regjeringen vil innføre fritt rehabiliteringsvalg i landet, videre etablere en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet. Regjeringen vil hindre nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før tilsvarende kapasitet og kompetanse er bygget opp i kommunene. Det foreligger ingen helhetlig regional plan for rehabilitering. I 2004 vedtok styret for Helse Midt-Norge RHF «Handlingsprogram for fysikalsk medisin og rehabilitering og habilitering i Helse Midt-Norge». Programmet omfattet ikke kommunene og heller ikke de private rehabiliteringsinstitusjonene. 19

191 4. Funksjonshemming og rehabilitering. Å leve med en funksjonshemming utfordrer den enkelte og samfunnet rundt den som er funksjonshemmet. Et av svarene på denne utfordringen er rehabilitering. I dette kapitlet gis en kort innføring i definisjoner og begreper, samt en innføring i fagområdet rehabilitering. Siste del av kapitlet omhandler framtidig behov for rehabilitering i Midt-Norge og landet for øvrig. 4.1 Verdier og definisjoner. Ver `kje vonlaus om helsa veiknar, sume får glede av søner, sume av frendar, sume av å eige fe, sume av velgjort verk. Er du halt, kan du ri. Handlaus kan du gjete. Er du døv kan du duge i strid. Blind er betre enn brend å vera. Lite duger eit lik. Disse versene fra «Håvamål» fra tusen år tilbake avspeiler samfunnsverdier vi har hatt med oss fra vi ble en nasjon. De gir et perspektiv på forholdet mellom helse, livskvalitet, funksjonshemming og mulighet og rett til å delta i samfunnet. Alle mennesker har en verdi, uavhengig av funksjonsevne. Alle skal ha et verdig liv og rett og plikt til å delta i samfunnet. Ordet «rehabilitering» stammer fra gresk og betyr «gjeninnsette i verdighet». Begrepet rehabilitering er ikke entydig, og grensen mellom rehabilitering og andre tjenester til mennesker med funksjonshemming er uklar. Det er laget flere definisjoner. St.meld.nr. 21 ( ) «Ansvar og meistring» gav følgende definisjon av rehabilitering: Tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet. Denne definisjonen er allment akseptert av brukerorganisasjoner og fagmiljø. Den indikerer at en god rehabiliteringsprosess er avhengig av et samarbeid mellom flere fagpersoner og instanser og sammen med brukeren, videre at rehabilitering er brukerens egen prosess. Det er den som får/har en funksjonshemming som eier rehabiliteringsprosessen. Dette understøttes av følgende alternative definisjon: (Re)habilitering er en prosess som kan gjennomleves av en person etter erkjennelse av varig funksjonshemning. Prosessen innebærer: Sorg over manglende funksjoner og muligheter. Erkjennelse av muligheter og begrensninger. Orientering mot nye, for individet tilfredsstillende funksjonsformer. 20

192 Prosessen fordrer utvikling av personens livsmål, holdninger og atferd slik at disse samsvarer med personens muligheter og begrensninger. Prosessen kan katalyseres av fagpersoner eller andre medmennesker. Svend Rand Henriksen Funksjonshemming kan beskrives som et misforhold mellom individets forutsetninger og samfunnets krav, se fig 2. Rehabilitering handler derfor også om å tilpasse samfunnet slik at mennesker med funksjonshemming lettere kan oppnå en selvstendig tilværelse. Et eksempel på dette er «universell utforming. Fig 2. Gap-modellen (etter Ivar Lie) Rehabilitering omfatter i tillegg til helse og daglig funksjon, også hele den sosiale tilværelsen for brukeren. Derfor angår rehabilitering mange instanser i samfunnet, ikke bare helsetjenesten. Helsetjenesten er ofte sentral fordi behovet fordi funksjonshemmingen oftest oppstår etter en skade eller etter en akutt eller langvarig sykdom. Rehabilitering starter derfor mens brukeren fortsatt har kontakt med helsetjenesten. Rehabilitering er i dag et eget fagområde i helsetjenesten på linje med diagnostikk, medisinsk behandling, pleie og forebyggende helsetjeneste. Helsepersonell som arbeider med rehabilitering får en annen rolle enn den tradisjonelle hjelperrollen. Rehabiliteringsrollen kan sammenlignes med idrettstrenerens målsetting, motivasjon, rådgivning, veiledning, oppfølging og støtte. Rehabilitering kan sees på som et motstykke til den øvrige helsetjenesten som har fokus på sykdom, behandling og pleie. Rehabilitering er å styrke det friske og aktivere ressursene hos det enkelte menneske og i samfunnet rundt individet. 21

193 4.2 Arbeidsmetoder i rehabilitering Denne prosjektrapporten skal ikke være en veiledning i praktisk rehabilitering, men det vil likevel pekes på noen sentrale arbeidsmetoder: Kartlegging av funksjon og rehabiliteringspotensiale er viktig både i starten og underveis i en rehabiliteringsprosess. Kartleggingen må klarlegge alle problemer, men også muligheter i forhold til kroppsfunksjoner, daglige gjøremål og sosial fungering. WHO har utviklet et klassifikasjonssystem for kartlegging av funksjon: International Classification of Functioning, Disability and Health, forkortet ICF. Systemet bygger på en bio-psyko-sosial tankemodell som er gjengitt nedenfor. Figur: Tankemodellen i ICF Tankemodellen er blitt et nyttig verktøy som er tatt i bruk i fagmiljøer som arbeider med rehabilitering både nasjonalt og internasjonalt. Tradisjonelt er helsevesenet problemorientert med fokus på å finne årsak til sykdom og nedsatt funksjon. I rehabilitering vektlegges funksjonsdiagnostikk, og her er det vel så viktig å fokusere på ressursene som på problemene. Tverrfaglig teamarbeid mellom mange faggrupper. Mange profesjoner/faggrupper/instanser med ulik kompetanse kan være involvert i en brukers rehabiliteringsprosess: leger, sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, logopeder, nevropsykologer, sosionomer, vernepleiere, lærere, idrettspedagoger, NAV og arbeidsgivere. I rehabilitering er det en anerkjent metode å etablere et tverrfaglig team bestående av brukeren selv, evt. pårørende, sammen med relevante fagpersoner med ulik spisskompetanse. Teamet har felles ansvar for kartlegging, målsetting, tiltak og løpende evaluering i rehabiliteringsforløpet. De enkelte teammedlemmer må i tillegg til egen fagkompetanse ha utviklet evne til å arbeide tverrfaglig. 22

194 Brukermedvirkning Rehabilitering er brukerens egen prosess. Brukermedvirkning er derfor ikke bare en lovfestet rettighet, men også en hensiktsmessig selvfølge. Brukeren deltar i det tverrfaglige teamet, alene eller sammen med pårørende. Arbeidet i og målet for rehabiliteringsprosessen skal være i samsvar med en rehabiliteringsplan som utarbeides av det tverrfaglige teamet. Brukere med sammensatte og langvarige behov har også lovfestet rett til å få utarbeidet en individuell plan. 4.3 Fagutdanning og forskning Rehabilitering er et eget fagfelt i helse- og sosialtjenesten, og det er etablert egne universitets- og høyskoleutdanninger for å kvalifisere personell til fagfeltet. For leger som skal arbeide med rehabilitering er det et spesialistutdanningsløp som fører fram til spesialiteten Fysikalsk medisin og rehabilitering. Slik spesialistutdanning er etablert i alle tre helseforetak i Midt-Norge. Rehabiliteringsavdelingene ved St. Olavs Hospital og i Helse Møre og Romsdal er begge godkjente som såkalt gruppe-1 institusjoner for spesialistutdanning av leger innen rehabilitering. Tilsvarende spesialistutdanning i rehabilitering er etablert for personell med 3-årig helsefagutdanning ved høgskolene i Nord- Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal. Rehabilitering skal være kunnskapsbasert. Det vil si at virksomheten skal være basert på brukerkunnskap, klinisk erfaring og forskning. Rehabilitering er et relativt «ungt» fagområde med lav forskningsaktivitet. I de senere år har det vært en økning av forskning innen rehabilitering ved universitetene, høyskolene og også ved noen av sykehusene og de private rehabiliteringsinstitusjonene. Ved Universitetene i Oslo og Bergen er det professorater i faget fysikalsk medisin og rehabilitering. Ved NTNU er det for tiden ikke et slikt professorat. Universitetet i Oslo har sammen med flere offentlige instanser etablert et 5-årig forskningsprogram (CHARM) for å styrke forskningsinnsatsen og kompetansen innen habiliterings- og rehabiliteringstjenester. For noen pasientgrupper er det utarbeidet kunnskapsbaserte nasjonale retningslinjer/veiledere for rehabilitering. Et eksempel på dette er «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag». Spesielt i kommunene er det behov for mer forskning som viser effekt av ulike former for tiltak innen rehabilitering, samt hvilke kommunale organisasjons- og arbeidsmodeller som gir best resultat. 23

195 4.4 Framtidig behov for rehabilitering i Midt-Norge Flere forhold gjør at behovet for rehabilitering vil øke. Folketallet i regionen øker med 8-9 prosent frem mot Økningen er størst i Sør-Trøndelag. Tabell: Befolkningsutviklingen i Midt-Norge Fylke Økning (prosent) Nord- Trøndelag ,8 Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Sum ,6 Kilde: Statistisk sentralbyrå Befolkningens alderssammensetning endres. I løpet av de to neste ti-år vil antall innbyggere i Norge over 67 år øke med ca. 60 %. Mange sykdommer kommer med alderen. Funksjonshemminger pga. hjerneslag, leddsykdommer, nevrologisk sykdom, sansetap, psykiske vansker, kognitiv svikt og smerter forekommer oftere hos eldre enn hos yngre. Dette betyr økt behov for rehabilitering både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Helsefremmende arbeid og forebygging, for eksempel i forhold til overvekt og diabetes, kan bremse økningen noe i behov for sykehusbehandling og rehabilitering. Dette er en viktig intensjon i Samhandlingsreformen. Bedre medisinsk behandling gjør at flere overlever alvorlig sykdom og skade. Dette medfører at flere lever med ulike funksjonshemminger. Sykdomspanoramaet er i endring. Stadig flere får kreft, og bedre behandling gjør ar flere lever med kreftsykdom. Forekomsten av overvekt er sterkt økende i befolkningen. Med overvekt følger en rekke sykdomstilstander og funksjonshemminger. Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) rammer fortsatt en stor gruppe mennesker. Den største gruppen med langvarig sykemeldinger og uførhet er relativt unge mennesker med lettere psykiske lidelser, sammensatte symptomlidelser, økt trettbarhet og smertetilstander i muskel-skjelettsystemet (fibromyalgi, kronisk muskelsmertesyndrom, kronisk utmattelsessyndrom). Ulykker er en viktig årsak til rehabiliteringsbehov. Det har vært antatt at bedre veier og sikrere biler kan fører til færre alvorlige trafikkulykker, og færre med behov for rehabilitering etter trafikkskader. De to siste års statistikk har svekket denne antagelsen. Et økende antall eldre fører til flere fallskader. Ulike former for ekstremsport bidrar også negativt til ulykkesstatistikken Revmatikere var tidligere en stor gruppe som trengte rehabilitering. Det siste tiåret har nye (biologiske) legemidler ført til at langt færre med inflammatorisk leddsykdom (Revmatoid artritt, Mb. Bekhterev) utvikler funksjonshemming pga. deformerte ledd. På den annen side får flere degenerative leddlidelser (artrose) fordi forekomsten av denne sykdommen øker med alderen, og vi får en større andel eldre i befolkningen. Det synes også å være samfunnsøkonomiske årsaker til at behovet for rehabilitering vil øke. Danmark har satset mye på rehabilitering av eldre med funksjonssvikt. Resultatet av 24

196 satsningen er at flere eldre kan klare seg hjemme med mindre hjelp, og dermed reduseres behovet for varige institusjonsopphold. Dette gir reduserte kostnadene for samfunnet. 4.5 Begreper brukt i rehabilitering Opptrening - rehabilitering Opptrening etter en skade eller en operasjon, f.eks. fysioterapi etter innsettelse av en hofteprotese, skal ikke defineres som rehabilitering dersom pasienten for øvrig ikke har funksjonsnedsettelse fysisk eller sosialt. På den annen side vil ofte målrettede treningstiltak inngå som en del av et rehabiliteringsforløp. Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten omtales som «spesialisert rehabilitering» og omfatter både rehabilitering i sykehus og i private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med helseforetakene. I sykehus skilles det mellom: Horisontal rehabilitering omfatter innleggelse i egen rehabiliteringsavdeling som er tverrfaglig organisert og faglig forankret i spesialiteten Fysikalsk medisin og rehabilitering. Vertikal rehabilitering betyr rehabiliteringstiltak i regi av en spesialavdeling i sykehus, for eksempel øyeavdeling eller lungeavdeling. Rehabilitering i kommunen er tverrfaglige organiserte rehabiliteringstiltak, forankret i kommunens helse- og sosialtjeneste, men hvor også øvrige instanser i kommunen kan være involvert, for eksempel skole og arbeidsgivere. Institusjonsbasert rehabilitering er et begrep som omfatter rehabilitering som foregår i en institusjon, enten i kommunen eller i en privat rehabiliteringsinstitusjon, eller som døgneller dagopphold. De forskjellige nivåene i rehabilitering er vist i figuren under: 25

197 Tidligfase- rehabilitering omhandler rehabilitering som starter i eller umiddelbart etter en akutt skade eller sykdom. Senfase- rehabilitering omhandler rehabiliteringstiltak som settes inn når brukeren har vedvarende funksjonsutfall som følge av tidligere gjennomgått sykdom, for eksempel hjerneslag. Noen begreper som brukes i det innsatsstyrte finansieringssystemet (ISF/DRG). Primær rehabilitering: Opphold i sykehusavdelinger eller institusjoner hvor hovedhensikten med oppholdet er rehabilitering. Sekundær rehabilitering: Sykehusoppholdet hvor akuttbehandling kodes som hovedformål og rehabilitering kodes som annen tilstand. Kompleks rehabilitering: Tverrfaglig og planmessig organisert rehabilitering med minst seks faggrupper under ledelse av legespesialist i Fysikalsk medisin og rehabilitering. Vanlig rehabilitering: Bruk av tverrfaglig team med minst fire spesialiserte faggrupper. 4.6 Rehabilitering i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten Alle som har behov for rehabilitering vil trenge tjenester fra kommunen, mens noen brukere også vil behøve tjenester fra spesialisthelsetjenesten i faser av sin rehabiliteringsprosess. Fra samfunnets side er det ønskelig å klarlegge grensene mellom kommunal og spesialisert rehabilitering. For den enkelte bruker er det viktig at tjenestene fra de to nivåene henger sammen slik at tilbudet oppleves som ett. Helse- og omsorgstjenesteloven angir rammene for kommunalt ansvar uten å detaljere krav på tjenestenivå. Rehabilitering på kommunalt nivå er definert i «Forskrift om habilitering og rehabilitering», og 7,1-4.ledd pålegger kommunen å ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Kommunen skal videre sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen, skal tilbys nødvendig utredning og oppfølging. Tjenester som inngår i kommunenes helsetjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud. Dette betyr at alle som utgjør en del av kommunens helsetilbud, for eksempel tjenester fra sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og leger, skal kunne inngå som deler av en rehabiliteringsprosess. 8 i forskriften sier at det skal finnens en koordinerende enhet for rehabilitering. Den skal være synlig og etablert for brukere og samarbeidspartnere og være et fast kontaktpunkt overfor spesialisthelsetjenesten. I 10 pålegges kommunen å sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten. Hvor går så grensen mellom kommunal rehabilitering og spesialisert rehabilitering? Tre sentrale faktorer kan trekkes ut fra forskriften om habilitering og rehabilitering for å vurdere dette; a) behov for spisskompetanse/spesialisering, b) kompleksitet og c) behov for intensitet. Helsedirektoratet bygger videre på disse kriteriene i sin rapport (IS-1947) om ansvarsfordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Prinsippene for ansvarsfordeling er illustrert i figuren på neste side. 26

198 Kommune Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Behov for langvarig og koordinert oppfølging? Behov for tverrsektoriell samhandling? Brukers mål om best mulig funksjonsog mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Spesialisthelsetjeneste Behov for spesialisert kompetanse? Behov for kompleksitet? Behov for intensitet? I tida framover vil det bli viktig å finne gode avgrensninger mellom kommunal og spesialisert rehabilitering. Dette krever god samhandling mellom helsenivåene. Når er brukeren på kommunalt nivå når er det spesialisert rehabilitering? Å beskrive gode rehabiliteringsforløp er viktig for at brukeren til enhver tid vet hva han har å forholde seg til. Kommunen må også se på rehabilitering for alle innbyggerne og særlig vektlegge overgangen fra barn/ voksne. 27

199 5. Rehabilitering i kommunene Dette kapitlet omhandler rehabilitering i kommunene. Først kommer en innledning, deretter en oppsummering av innspill fra de fire rehabiliteringskonferansene. Deretter følger underkapitler om rehabiliteringskompetanse og om kapasitet. Et eget underkapittel er viet organisering av rehabiliteringstjenesten, deretter omtales økonomi. De to siste underkapitlene handler om forskning og velferdsteknologi. Anbefalinger er lagt på slutten av hvert underkapittel. Samhandlingsreformen legger vekt på forebygging framfor reparasjon, tidlig framfor sen innsats, bedre samarbeid mellom ulike ledd i helsetjenesten og sterkere brukermedvirkning. For kommunene handler dette om en nødvendig omstilling dersom man skal kunne få mer ut av knappe ressurser uten kvalitetsforringelse, men det er en krevende omstilling både økonomisk, organisatorisk og kompetansemessig. Det er fortsatt bred konsensus om definisjonen av rehabilitering i St.meld.nr. 21 ( ) Ansvar og meistring. Virksomheten har mange fasetter og kan ta mange former, og kommunene har frihet til å velge organisasjonsformer som passer best til lokale forhold. Tidlig innsats er viktig. Det har vist seg å være en stor utfordring å omdisponere ressurser i en situasjon med stram kommuneøkonomi med stort press på tjenester til de mest hjelpetrengende. Dette går særlig ut over personer som har en langsom utvikling av funksjonstap pga. kroniske sykdommer. Nyere studier, blant annet fra Danmark, viser at rehabilitering er en god investering både økonomisk og kvalitetsmessig. Det kan derfor være et viktig virkemiddel for å få utnyttet ressursene bedre (se mer om dette i økonomikapittelet). Det frigjør ressurser til de mest hjelpetrengende, samtidig med at livskvaliteten ivaretas bedre enn de tradisjonelle arbeidsformene. Ved siden av utfordringen knyttet til å omdisponere midler, er det store utfordringer knyttet til kompetanse og endring av praksis, og til implementering av nye måter å tenke på. Rehabiliteringstilbudet må være mangfoldig og ikke avgrenses til det som skjer i regi av et team eller en avdeling. Dette er forsøkt illustrert ved figuren under, pyramiden, hvor grunnmuren er måten å tenke på i hjelpeapparatet som helhet (hverdagsmestring) med mestringsstrategier og forebygging. Hverdagsrehabilitering er et relativt nytt begrep, og er særlig knyttet til tidlig innsats for de med langsomt fall i funksjonsnivå; de som er på vei inn i systemet. Det kommer som et supplement til andre former for rehabilitering i og utenfor institusjon slik figuren nedenfor viser. Spesialisthelsetjenestens rehabiliteringstilbud er toppen av pyramiden. 28

200 Rehabiliteringspyramiden Kilde: Kristiansand kommune. Fritt etter Gallacher (2005). SJ BOA-BGS Blue Book, Best Prac Res Clin Rheum 2005; 19:6: Innspill fra rehabiliteringskonferansene høsten 2013 Deltakerne fra de fire rehabiliteringskonferansene ble høsten 2013 utfordret til å si noe om behov og kriterier for institusjonsplasser (dag - og døgnplasser) for rehabilitering, hvordan kan spesialisthelsetjenesten støtte opp under kommunal rehabilitering, samt områder innen rehabiliteringsfeltet som kommunen må bli bedre på. Hovedtrekk i besvarelsene var: Normering av plasser. Store variasjoner avhengig av tilbud i kommunene, forskjell på store og små kommuner, behov for egne plasser for rehabilitering øremerket for formålet. Interkommunalt samarbeid for å få drivverdige enheter, evt. kjøp av rehabiliteringsplasser fra private institusjoner. I punktet kriterier for rehabilitering i institusjon nevnes brukers funksjonsnivå (eks. sterkt hjelpetrengende), boligsituasjon (venter på tilrettelegging), sosial situasjon, behov for tverrfaglig- og intensiv rehabilitering. Kompetanseoverføring og veiledning fra spesialisthelsetjenesten, ambulante team, gode overføringsrutiner ble framhevet som viktig. Kommunen trenger økt kompetanse innen rehabilitering, blant annet i å arbeide tverrfaglig, generell rehabiliteringskompetanse, kartleggings- og behovskompetanse, brukermedvirkning og koordinering. Større mangfold i yrkesgrupper med fysioterapeuter, ergoterapeuter, leger, logopeder, sosionomer og miljøarbeidere. 29

201 5.2 Kompetanse Kommunene og spesialisthelsetjenesten har ulik kompetanse på ulike områder. Til sammen gjør dette det mulig å optimalisere forløp og tilbud til mangfoldet av brukere. Ingen av partene er spesialister på alle områdene. Med utgangspunkt i WHOs modell ICF kan man si at spesialisthelsetjenesten har styrken sin på diagnoser og funksjonsområdene kroppsfunksjoner og kroppsstrukturer. Kommunene har styrken sin på aktivitet, deltakelse og miljøfaktorer, samt breddekompetanse. For å utvikle helhetlige forløp må begge parter bidra til det beste for pasienten/brukeren. En ideell ansvarsfordeling legger oppgavene der kompetansen er best ut fra brukerens behov. Dette krever smidighet fra samarbeidspartene. Kompetanseoverføring mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er viktig, og bør gå begge veier både med tanke på kompetanseutvikling, tjenesteutvikling og for å bygge opp forståelse for hverandres egenart mht. kompetanse og lokale muligheter. Kompetanseutvikling fordrer erfaring og repetisjon, noe som bare er mulig når pasientomfanget er så stort at problemstillingene er gjenkjennbare. Kommunene skal ivareta alle brukergrupper/diagnosegrupper. Kommunenes kunnskap på en del mindre utbredte diagnoser er begrenset, inkludert kunnskap om funksjonsnedsettelser som krever diagnosespesifikk kompetanse. Kompetansebehovet kan illustreres ved bruk av ICF. Både kommuner og spesialisthelsetjeneste må ha basiskompetanse på alle hovedområder i ICF: kroppsfunksjoner, kroppsstrukturer, aktivitet, deltakelse, samt miljøfaktorer og personlige faktorer som påvirker rehabiliteringsprosessen. I noen tilfeller er det behov for spesialistkompetanse, andre ganger er generalistkompetanse tilstrekkelig. Av hensyn til treningseffekt og overføringsverdi kan det være mest hensiktsmessig at treningen skjer i brukerens reelle miljø i hjem, familie, skole/arbeid eller fritid. Spredt bosetting med lange avstander kan imidlertid stå i veien for dette når en også skal ta hensyn til effektiv bruk av personellressurser. Andre ganger er det hensiktsmessig med intensiv trening i tilrettelagte lokaler. Aktivitet handler om menneskets utførelse av oppgaver og handlinger. Deltagelse handler om hvorvidt personen engasjerer seg i en livssituasjon der oppgavene eller handlingene utføres. Aktivitetsfunksjon er et område hvor både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten må kartlegge og følge opp med tiltak. Brukeren må kanskje ta i bruk nye teknikker og måter å utføre en oppgave på for å mestre hverdagen, eller omgivelsene må tilrettelegges for at oppgavene skal mestres. Målet med rehabiliteringen er alltid deltakelse på brukerens egne arenaer, noe som krever både ferdighetstrening i hverdagssituasjoner og tilpasning av omgivelser. Dette er oppgaver som det er mest hensiktsmessig at kommunen tar, fordi kommunen har best kompetanse på dette området. For å få til såkalte sømløse forløp, er det ofte aktuelt med en del overlapping for å sikre kompetanseoverføring. Når kommunen overtar oppfølgingen er det ikke for å fortsette med de samme tiltakene som helseforetakene, men for å videreføre prosessen i en ny fase hvor mestring av hverdagen i egne omgivelser er viktigst. Med unnatak av legetjenesten er «Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester» profesjonsnøytral, men kommunen må sikre nødvendig kompetanse for å ivareta sitt sørgefor-ansvar. For å kunne ivareta rehabilitering som lovpålagt oppgave, er det nødvendig med tverrfaglighet, og de profesjonene man velger må ha kunnskap om trening, stimulering og tilrettelegging innenfor ICF-områdene nevnt ovenfor. Fastlegene har en sentral rolle i den kommunale helsetjeneste, men tilgjengeligheten og samarbeidet kan bli bedre. Fastlegene har også en sentral rolle i samhandling med spesialisthelsetjenesten, herunder vurdering av hvem som skal henvises til 30

202 spesialisthelsetjenesten, og hvem som kan henvises til de kommunale rehabiliteringstjenestene. I utvikling av helhetlige forløp er det viktig å sikre vurdering av rehabiliteringsbehov og samarbeid i rehabiliteringsprosessen. For å kunne ivareta rehabiliteringsoppgavene må kommunen bygge opp kompetanse på følgende områder: Basiskompetanse om forebygging og mestringsstrategier i hele kommunens helse- og omsorgstjenester. Generell rehabiliteringskompetanse (rehabiliteringsprosess, brukermedvirkning, individuell plan og tverrfaglig samarbeid). Kunnskap om hvor man kan innhente veiledning på områder hvor kommunen ikke kan forventes å ha tilstrekkelig kunnskap (sjeldnere tilstander). Kunnskap om trening og mestring av aktivitet og deltakelse, samt fysisk og sosial tilrettelegging/tilpasninger innen: o Allmenne oppgaver og ferdigheter (ADL-trening og tilpasning av hjelpemidler) o Kommunikasjon o Mobilitet o Egenomsorg o Hjemmeliv o Læring og kunnskapsanvendelse o Kognitive prosesser o Mellommenneskelige interaksjoner og relasjoner o Viktige livsområder (skole, arbeid) o Samfunnsliv og sosiale livsområder Tilpasning og opplæring i bruk av hjelpemidler og velferdsteknologi. Boligtilpasning. Universell utforming av lokalmiljø. Anbefalinger: Minimumskravet for kompetanse i enheter for rehabilitering og i rehabiliteringsteam/oppsøkende rehabilitering, er tilgang på lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt anvendelse av bruker- og pårørendekompetanse. Fastlegenes rolle må tydeliggjøres i rehabiliteringsarbeidet, både på individnivå og når det gjelder tjenesteutvikling. Andre sentrale profesjoner som det bør være tilgang på, alt etter brukers behov, er vernepleiere, psykologer og logopeder med generell rehabiliteringskompetanse. Kommunene må også ha kompetanse innen psykisk helse, sosialfaglig- og spesialpedagogisk kompetanse, for eksempel innen hørsel og syn, samt tilgang på kompetanse fra andre sektorer i kommunen og andre lokale aktører som for eksempel NAV. Rehabiliteringskompetansen må sikres i koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering. 31

203 5.3 Kapasitet For å få riktig kapasitet må det foreligge bedre styringsdata enn kommunene har tilgang på per i dag. Dimensjonering av kapasitet krever systematisk registrering av behov for rehabilitering, noe som også krever basiskompetanse i rehabilitering, og fagsystemer som gjør det mulig å ta ut styringsdata. System for registrering av rehabiliteringsbehov finnes ikke i fagprogrammene i kommunene per i dag, og kommunene er i stor grad avhengig av sentrale myndigheter for å utbedre dagens fagsystemer, blant annet for å få gode kravspesifikasjoner til leverandører innen IKT. Kommunene bør arbeide for å forbedre dette gjennom KS og andre kanaler inn mot sentrale myndigheter. Rehabilitering i kommunehelsetjenesten skjer i stor grad utenfor institusjon. Lav kapasitet på dette området vil øke behovet for institusjonsopphold og redusere befolkningens muligheter til å fremme egen helse, forebygge forverring av sykdom og til å klare seg sjøl. I noen tilfeller hvor pasienten har stort behov for tilsyn og pleie, behov for et mer intensivt rehabiliteringsopplegg og/eller gruppetilbud, kan det være mest hensiktsmessig med dageller døgnopphold. Geografiske og sosiale forhold vil påvirke valget av rehabiliteringsarena. God kapasitet på rehabiliteringstjenester er en god investering for kommunene, men det er ikke mulig å normere antall årsverk. Det nærmeste man kan komme er sammenlignbare data i KOSTRA (funksjon 241). Ved sammenligning anbefales det å følge med på utviklingen i kommuner som har investert i hverdagsrehabilitering Behov for rehabiliteringstilbud utenfor institusjon (oppsøkende rehabilitering) Rehabilitering i kommunehelsetjenesten skjer utenfor institusjon så sant det er mulig gjennom tverrfaglig samarbeid med utgangspunkt i individuelle behov. Organiseringen kan være forskjellig, men kapasiteten bør være så stor at man unngår ventetid, siden effekten av tilbudet som oftest er størst tidlig i et forløp. Lav kapasitet på dette området vil redusere befolkningens muligheter til å fremme egen helse, forebygge forverring av sykdom og til å klare seg sjøl. I noen tilfeller hvor pasienten har stort behov for tilsyn og pleie, behov for et mer intensivt rehabiliteringsopplegg og/eller gruppetilbud, kan det være mest hensiktsmessig med dag- eller døgnopphold. Geografiske og sosiale forhold vil påvirke valget av rehabiliteringsarena. Kommuner som har etablert arbeidsmodeller som for eksempel hverdagsrehabilitering vil ha større forutsetninger for å fange opp rehabiliteringsbehov tidlig i et forløp, særlig hos personer med gradvis funksjonsfall pga. kronisk sykdom. Andre kommuner har etablert ulike forebyggende besøksordninger til eldre innbyggere som ikke mottar offentlige tjenester. Slike tilbud kan også utvikles til å fange opp innbyggernes rehabiliteringsbehov på et tidlig tidspunkt. Tidlig innsats betyr at flere brukere kan få dekt sitt behov uten innleggelse, og det skal mindre ressurser til for å oppnå et godt resultat. Dimensjoneringen av oppsøkende rehabiliteringstjenester bør være så stor at det er mulig å sette inn tjenester tidlig i et pasientforløp uten lang ventetid. Tidlig innsats gjør det mulig å få mer ut av knappe ressurser. Det er imidlertid ikke mulig å normere antall årsverk, blant annet fordi det ikke finnes system for registrering av behov. Det nærmeste man kan komme er sammenlignbare data i KOSTRA (funksjon 241). Erfaringer fra en del hverdagsrehabiliteringsprosjekter kan tyde på at opp til 30 % av nye brukere profiterer på rehabilitering. Ved sammenligning av rehabiliteringskapasitet mellom kommunene anbefales det å følge med på utviklingen i kommuner som har investert i hverdagsrehabilitering. 32

204 5.3.2 Behov for institusjonsplass Behovet for institusjonsplasser avhenger i stor grad av kapasitet for oppsøkende rehabiliteringstjenester og hjemmetjenestens basiskompetanse. Rehabilitering i kommunal institusjon velges når døgnkontinuerlig og intensiv rehabilitering/bistand er nødvendig. Normering av plasser for døgn- og dagrehabilitering er vanskelig, blant annet knyttet til forholdene beskrevet ovenfor. I tillegg vet vi at kommunestørrelse, geografi, avstander til tilbudene og organisasjonsstrukturer virker inn på valg av rehabiliteringsmodell. Lokale forhold som avstander og transportmuligheter virker inn på behovet for institusjonsplasser. Lange avstander gjør det også vanskelig og dyrt å gi et godt nok tverrfaglig rehabiliteringstilbud gjennom oppsøkende (ambulerende) tjenester/team, eller opprette dagplasser for rehabilitering. Transport over lange distanser kan bli en stor belastning for brukeren og forringe effekten av dagtilbud. Mange av gruppene under prosjektets konferanse har avstått fra å komme med anbefalinger på bakgrunn av disse forholdene. Det er innhentet informasjon fra en del kommuner i og utenfor Midt-Norge for å sammenligne dekningsgrad på døgnrehabilitering. Funnene viser at de største kommunene har 0,3 0,5 døgnplasser per 1000 innbygger, men dette er vanskelig å bruke som norm for alle kommuner. De minste kommunene må ha minimum 1 plass per 1000, og det betyr at de ikke kan ha egen rehabiliteringsavdeling. De fleste småkommuner velger ofte å bruke en ordinær korttidsplass til rehabilitering. Dette kan fungere godt dersom rehabiliteringskompetansen er til stede, men 1-2 rehabiliteringsplasser gir begrenset mulighet til å bygge opp rehabiliteringskompetanse som er nødvendig, og erfaring viser at tverrfagligheten ofte er mangelfull i slike tilfeller. Nyere studier viser at denne formen for døgnrehabilitering ikke er like effektiv som ved separate rehabiliteringsinstitusjoner fordi tradisjonell pleiekultur dominerer (Inger Johansen 2012). Kommunestørrelsen kan imidlertid gjøre det vanskelig å følge anbefalingene fra denne studien, og man må også vurdere om andre løsninger kan være gode nok, om ikke best. Det er også viktig å være oppmerksom på at det skjer store endringer i kommunene når det gjelder kompetanse- og tjenesteutvikling innen forebygging og rehabilitering, blant annet med utvikling av hverdagsmestring. I kommuner der basiskompetansen på rehabilitering er god, kan det fungere godt (godt nok) å prioritere bruk av korttidsplass kombinert med oppfølging i hjemmet. Det vil imidlertid begrense seg hva de minste kommunene kan bygge opp av kompetanse, og andre løsninger må derfor vurderes som supplement. På bakgrunn av disse vurderingene ser vi nødvendigheten av å differensiere behovet for døgnrehabiliteringen i to kategorier: 1) generell (enkel) døgnrehabilitering som alle kommuner må kunne ivareta i korttidsplasser, og 2) et mer intensivt tilbud som fortrinnsvis bør skje i kommunal/interkommunal rehabiliteringsavdeling. For å få en økonomisk drivverdig og selvstendig rehabiliteringsavdeling, må man ha plasser, noe som tilsier et befolkningsgrunnlag på ca innbyggere hvis dekningsgraden skal ligge på 0,3 per 1000 innbyggere, og hvis man legger seg på en dekningsgrad på 0,5. Geografiske avstander kan da bli svært store, og fortrinnene med å legge ansvaret til kommunene bli mindre. Et mer begrenset antall øremerkede plasser i en korttidsavdeling kan da være et bedre alternativ. Man må med andre ord avveie behov for lokalkunnskap og tett samarbeid med kommunale tjenester utenfor institusjon opp mot effektiviteten i spesialenhet. Ut fra en samlet vurdering anbefaler vi at små kommuner velger 33

205 interkommunalt samarbeid eller kjøp av tjenester fra private rehabiliterings-institusjoner, slik for eksempel Malvik kommune gjør, for å ivareta kategori 2. Tendensen i gruppebesvarelsene på rehabiliteringskonferansene var at kommunenes representanter ønsker egne institusjonsplasser for rehabilitering, fortrinnsvis ved etablering av interkommunale løsninger. Vi viser også til samarbeidet i Namdalsmodellen og Værnesmodellen som er omtalt i kapittel Ved Muritunet er de i gang med tilbudet På sporet der omkringliggende kommuner kan gi et tilbud for utskrivningsklare pasienter. Namdal Rehabilitering IKS er en interkommunal rehabiliteringsinstitusjon for 14 kommuner med ca innbyggere. De har registret all døgnrehabilitering (kommunal og spesialisert) for sine eierkommuner. For årene lå forbruket på 0,8 døgnplasser per 1000 innbyggere med noenlunde lik fordeling på spesialisert og kommunal rehabilitering. Det er betydelig spredning i forbruket fra kommune til kommune og i fordelingen mellom spesialisert og kommunal rehabilitering. Flere små kommuner bruker totalt 1,0 1,5 døgnplass per 1000 innbyggere med varierende kommuneandel. Namsos, som er den største kommunen, bruker totalt 0,8 døgnplass per 1000 innbygger hvorav 0,3 døgnplass er kommunal Behov for dagplasser Normering av dagplasser er enda vanskeligere enn normering av døgnplasser, men behovet for dagplasser anses av mange å være større enn døgnplasser (jf. innspill fra gruppearbeid under konferansene). Det er imidlertid få kommuner som har erfaring med egen dagavdeling for tverrfaglig rehabilitering. Trondheim har 0,2 plasser per 1000 innbyggere. De fleste kommuner har dagtilbud i form av ulike treningsgrupper, sosiale treffsteder, dagsenter og/eller frisklivssentral uten at disse tilbudene kan reguleres ved antall plasser. Befolkningsutviklingen er den viktigste dimensjonerende faktoren for monitorering av rehabiliteringstilbud i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Eldre over 67 år utgjør om lag halvparten av rehabiliteringspasientene i spesialisthelsetjenesten. Denne gruppen vil fram til 2030 øke med 56 % i helseregionen ( personer), mens hele befolkningen øker med 18 % ( personer). Alderssammensetningen vil påvirke eventuelle normtall som settes for ønsket kapasitet, både for døgn- og dagrehabilitering. Anbefalinger: Kommunene må arbeide for å få bedre registrering av rehabiliteringsbehov i fagsystemene i kommunene gjennom KS og andre kanaler inn mot sentrale myndigheter. Tverrfaglig oppsøkende/ambulante rehabiliteringstjenester må være dimensjonert godt nok til at ventetiden bli kort. Kommunens innbyggere må ha tilgang på plasser for døgnrehabilitering. Behovet for kommunal døgnrehabilitering anses å ligge mellom 0,3 og 0,5 plasser per 1000 innbyggere. For å ivareta de mest krevende rehabiliteringsoppgavene på kommunalt nivå må småkommuner etablere interkommunalt samarbeid, eller kjøpe slike tjenester fra private institusjoner. 34

206 5.4 Organisering Kommunene må organisere sine rehabiliteringstjenester på en slik måte at det er mulig å gi et helhetlig tilbud og ivareta alle brukergrupper på en likeverdig måte, uavhengig av diagnose, alder og bosted. Overgangssituasjoner er spesielt sårbare og bør vies spesiell oppmerksomhet i habiliteringsog rehabiliteringsprosessen, for eksempel mellom overgangen barn/voksen eller overgangen sykehus/hjem. Dette krever utvikling av helhetlige, gode forløp. Alle kommuner skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE), men står fritt til å organisere dette som man ønsker. KE skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, og har også overordna ansvar for arbeidet med individuell plan (IP) og oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Det vises til kap. 8 for nærmere omtale av KE og IP. Kommunen bør også ta i bruk elektroniske samhandlingsverktøy innen rehabilitering for å lette samhandling med og rundt bruker. Diagnoser er bakteppe for de tiltak som settes inn for individet, men funksjonsnivå er viktig for å velge tiltak og tjenester. I kommunal rehabilitering er fokus på funksjon mest relatert til aktivitet og deltakelse, dvs. mestring av egen hverdag. Rehabiliteringstjenestene må organiseres slik at alle brukere blir ivaretatt på en likeverdig måte med fokus på aktivitet, deltakelse og mestring av egen hverdag. Lærings- og mestringstilbud må få fokus og styrkes. For kommunen er det en utfordring å utvikle basiskompetanse innen rehabilitering i hele tiltaksnettverket, jfr. at hele tjenestenettverket kan bli involvert i en rehabiliteringsprosess. For å få til dette bør man starte med å sikre at kompetansen i hvert fall finnes ett sted. Det anbefales derfor å sikre at de mest sentrale fagpersonene innen rehabilitering kan fungere som en ressursbase for de øvrige tjenestene. Dette kan skje gjennom samlokalisering eller ved etablering av egne enheter, for eksempel etablere et ambulerende, tverrfaglig team som kan oppsøke brukeren der brukeren er. Koordinerende enhet må ha tett kontakt med dette teamet. Dersom kommunene har en slik ressursbase kan kompetanseoverføring bli enklere og kontinuiteten bedre. Uten en ressursbase for rehabilitering må helseforetakene ivareta kompetanseoverføring fra pasient til pasient. Det vil si at det kan bli ulike mottakere fra tilfelle til tilfelle, noe som vanskeliggjør kontinuitet i kompetanseutvikling. Det er også viktig å etablere systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp i alle pasientforløp. I kommunen vil rehabilitering utenfor institusjon alltid vært den mest sentrale delen av rehabiliteringstilbudet. Som oftest settes det sammen tverrfaglig team rundt brukeren ut fra brukerens behov, for eksempel ansvarsgrupper. Noen ganger har kommunen egne rehabiliteringsteam, samlokaliserer de meste sentrale fagpersonene, evt. organiserer de meste sentrale tjenestene i en egen rehabiliteringsenhet. Mange kommuner etablerer i dag en arbeidsform som gjerne omtales som hverdagsrehabilitering. Dette er ikke en erstatning for rehabiliteringsteam eller rehabiliteringsavdelinger, men et supplement. Fokus innen hverdagsrehabilitering er tverrfaglig intensiv innsats tidlig i et forløp. Det finnes mange måter å organisere dette arbeidet på alt etter hvilke lokale muligheter som finnes. Hverdagsrehabilitering er en arbeidsform som skiller seg fra annen type rehabiliteringstilbud i kommunen ved at den i stor grad utføres av ansatte i hjemmetjenesten, men i tett samarbeid med andre ansatte med kompetanse i rehabilitering, for eksempel fysioterapeuter og ergoterapeuter. Innsatsen 35

207 skal skje i brukers hjem og nærmiljø. Brukers ressurser og målstyring er helt sentrale momenter for å lykkes med å ivareta mestring av vanlige hverdagsaktiviteter. Samarbeidsavtalene mellom kommunene og helseforetakene må synliggjøre hvordan ansvaret for rehabilitering etter sykehusopphold skal ivaretas. Det anbefales at de private institusjonene synliggjøres i avtalesystemet. Anbefalinger: Tverrfaglig oppsøkende/ambulant rehabilitering må være et reelt tilbud i alle kommuner. I de største kommunene anbefales det å opprette egne kommunale rehabiliteringsavdelinger framfor å integrere døgnrehabilitering med øvrige tilbud i sykehjem. Der befolkningsgrunnlaget ikke gir rom for egne avdelinger, anbefales interkommunalt samarbeid eller kjøp av tjenester i private rehabiliteringsinstitusjoner. Det forutsetter at det etableres et nært samarbeid med kommunenes hjemmetjenester og/eller oppsøkende rehabiliteringstjenester som kan sikre oppfølging etter hjemkomst. Øremerkede plasser i korttidsavdelinger (evt. gjennom interkommunalt samarbeid) kan være en løsning i mindre kompliserte tilfeller og i tilfeller der nærhet til hjemmet er særlig viktig. Rehabiliteringsområdet må synliggjøres i samarbeidsavtalene mellom lokale helseforetak og kommunene. Kommunenes koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering må ha eget telefonnummer og synliggjøres bedre i kommunenes nettsider, av hensyn til befolkning og samarbeidspartnere. 5.5 Økonomi Rehabiliteringstjenester er i spesialisthelsetjenesten finansiert gjennom rammetilskudd og DRG-systemet, og kommunene har rammeoverføringer uten øremerking av midler til rehabilitering. Det er ingen sentrale normtall som dimensjonerer krav til kapasiteter eller kompetanse i helseforetakene eller i kommunene. Dette innebærer i stor grad en frihet til prioriteringer med bruk av ressurser på begge tjenestenivåene så lenge oppgavene gjennomføres i tråd med lover og forskrifter. Fra ble det innført kommunal medfinansiering for behandling i spesialisthelsetjenesten for somatiske pasienter med unntak for kirurgiske inngrep, fødsler og behandling av nyfødte og behandling med dyre, biologiske legemidler. Medfinansiering for behandling av psykiske lidelser, rehabilitering og tverrfaglig rusbehandling er til utredning. Fra samme dato er det innført kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, p.t. kr per døgn. Dette er pasienter hvor den medisinske sykehusbehandlingen kan avsluttes. Dette gjelder også pasienter som har behov for rehabilitering dersom dette blir vurdert til å være et kommunalt ansvar. Samhandlingsreformen (St.meld.nr. 47 ( )) beskriver utviklingen av demografi og sykdomsbilde og derav økte behov for tjenester som vil være en stor utfordring for helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og sier følgende om denne utfordringen: 36

208 Dersom ikke utfordringene møtes med tilstrekkelig vilje og evne til å utvikle nye løsninger, vil valget stå mellom to ikke ønskelige alternativer. Enten får vi en utvikling som blir en trussel mot samfunnets bæreevne, eller så blir det over tid nødvendig med prioriteringsbeslutninger som vil bryte med grunnleggende verdier i den norske velferdsmodellen. Framtidens utfordringer innen helse- og omsorgssektoren kan med andre ord ikke møtes med å gjøre mer av det vi alltid har gjort. Ressursene må forvaltes slik at vi får mest mulig ut av dem. Dersom vi skal få mer ut av en begrenset ramme, må det settes et sterkere fokus på folkehelse og tiltak som understøtter befolkningens evne til å mestre egen hverdag. Rehabiliteringsvirksomheten kan derfor være et sentralt virkemiddel til å møte framtidige utfordringer, forutsatt at den organiseres og dimensjoneres riktig. Dokumentasjonen på effekten av rehabilitering er foreløpig begrenset og av varierende kvalitet. Interessen for dette området har økt sterkt siste årene, særlig i kommunene, noe som kan henge sammen med at kommunene er rammefinansiert og har en presset økonomi hvor det å få mest mulig ut av ressursene er påkrevet. Selv om forskningen er begrenset på dette området, er resultatene ganske entydige i den forskningen som finnes. Vi vil peke på noen eksempler: Inger Johnsen (2012) ved Allmennmedisinsk forskningsenhet ved UIO har undersøkt effekten av rehabilitering av 300 eldre over 65 år med hjerneslag, lårhalsbrudd eller kroniske lidelser. Resultatene viser at de som ble rehabilitert i eget døgnbasert kommunalt senter økte funksjonsevnen med nesten det dobbelte i løpet av omtrent halvparten så lang tid sammenlignet med eldre som ble rehabilitert i korttidsplasser ved seks ulike sykehjem. Noen av suksessfaktorene var eget tverrfaglig personell og tverrfaglig vurdering av søknadene med hensyn til rehabiliteringspotensial. En utarbeidet detaljert plan for oppholdet som brukeren hadde sterk innflytelse på med mål, tiltak og evaluering. En la vekt på et stimulerende, aktivt og sosialt miljø der også likemannsarbeid ble benyttet. Hjemmebesøk var også en fast del opplegget. Undersøkelsen viser at personer med rehabiliteringsbehov som får behandling ved en slik separat kommunal rehabiliteringsavdeling, har kortere pasientforløp, får høyere funksjonsevne og har mindre behov for sykehjemsplass og hjemmetjenester enn pasienter som får rehabiliteringsopphold i en vanlig korttidsplass i sykehjem. Totalt gir åtte rehabiliteringsplasser, som kan behandle 128 pasienter i året, en besparelse på over 10 millioner kroner for kommunen. Halvannet år etter behandlingen har rehabiliteringspasientene over 30 prosent lavere behov for sykeheimsplass enn det nasjonale gjennomsnittet. Arendal kommune gjennomførte i perioden april 2011 til desember 2012 rehabiliteringsprosjektet "Om å sette seg mål" (Ergoterapeuten 01/12). Prosjektet ble støttet med midler fra Helsedirektoratet. Bakgrunnen for prosjektet var at kommunen hadde en hypotese om at rehabiliteringspasienter ble sendt hjem med hjelpetiltak i hjemmet i stedet for rehabilitering, og at rehabiliteringstilbudet i hjemmet ikke var godt nok. Brukere som var med i prosjektet var voksne/eldre som enten hadde vært inneliggende i sykehus på grunn av skade eller ervervet sykdom, fastlege mistenkte begynnende funksjonsfall, eller brukere med begynnende behov for hjemmetjenester. Disse brukerne fikk målrettet rehabilitering i hjemmet av et tverrfaglig rehabiliteringsteam. Resultatene i prosjektet viser at brukere som var tildelt flere uketimer med hjemmesykepleie før 37

209 intervensjon, greide seg godt uten, eller med sterkt redusert hjelpebehov, etter gjennomført rehabilitering. Beregninger i dette prosjektet viser at 24 brukere fikk redusert sitt behov for hjemmetjenester tilsvarende kr for en 6-måneders periode. For en periode på 3 år er sparte kostnader beregnet til 5,2 mill. kroner. Dette er imidlertid tall i en beregning og det har ikke vært forskning tilknyttet prosjektet så langt (Kilde: KS, forelesning v/geir Halstensen høsten 2013). Svensk forskning knyttet til rehabiliteringsprosjektet Gemet viser også kostnadseffektiv innsats. Forskningen viser at de fleste tjenestene som gis til brukere har for stort fokus på tjenesteyternes hjelperolle, og dette kan føre til at tjenesteproduksjonen øker over tid fordi man tildeler tjenester uten å stille spørsmål ved om funksjonen kan bedres og behovene kan reduseres. Ved en annen tilnærming som i større grad vektlegger mestringsstrategier, vil samfunnet kunne spare forholdsvis store summer. Nye samhandlingsmodeller, sammen med kognitiv terapi og motiverende samtaler, viser seg å gi brukeren et bedre utgangspunkt for å komme inn i prosesser med mestring i utdanning og arbeid som resultat. Dette gir mindre behov for offentlige tjenester. Rapporten tallfester at nettoavkastningen på kort sikt for de ni brukerne i prosjektet, er beregnet til 180 % for hver innsatt krone. I et femårsperspektiv er samfunnsgevinstene beregnet til 16 mill. kroner. Dersom en skulle legge ned rehabiliteringsarbeidet i Gemet, vil det på kort sikt påløpe en kostnad på kr 1,70 for hver krone som spares. De samhällsekonomiska nettovinsterna av Gemet, beräknat på de nio personerna i studien uppgick för året 2006 till cirka 1 Mkr eller cirka kronor per person. De stora vinnarna i detta är försäkringskassan med en nettoårsvinst på kronor per deltagare i Gemet. Hverdagsrehabilitering er et sentralt satsingsområde i kommunene i Norge som ellers i Norden. Den mest kjente kommunen i denne satsingen er Fredericia kommune i Danmark ( Lengst mulig i eget liv ), hvor man også har hatt følgeforskning som inkluderer kost-nyttevurderinger. Det er foretatt en studie i 2004 og en ny i Den første studien viser at varigheten av rehabilitering og pleieforløp falt signifikant, og fallet var klart størst i 2009 da tilbudet om hverdagsrehabilitering var fullt innfaset. Det kunne videre konstateres en klar nedgang i antallet leverte timer til pleie, og antallet av opptreningstimer ikke var steget tilsvarende. Samlet sett ble den potensielle årlige besparelse ved Længst Muligt i Eget Liv og hverdagsrehabilitering beregnet til ca. 13 mill. kr. på årsplan, hvilket svarer til 13,9 % per borger i hjemmetjenesten. Det er stort behov for videre forskning på dette området. Det er i dag mange ulike arbeidsmodeller og vi vet ikke om effekten er like og på alle. Valg av rehabiliteringstilbud dimensjoneres og utformes etter individuelle behov. Det kan reises kritikk mot studiene som er gjennomført, men samtidig er funnene såpass entydige at det er grunn til å tro at den kostnadsmessige risikoen ved å la være å satse på rehabilitering er mye større enn ved å satse på dette området. Enda viktigere enn økonomien er det at brukeren har stor innflytelse på målstyringen innen rehabiliteringsvirksomheten, noe som har stor betydning for opplevd kvalitet og motivasjonen til mestring av egen hverdag. 38

210 I flg. Kostratall 1 for 2012 koster en sykehjemsplass omtrent kr per døgn, mens en hjemmetjenestemottaker gjennomsnittlig koster kommunen kr per døgn. Dersom kommunen gjennom intensiv rehabilitering kan utsette behov for heldøgns omsorg og pleie i institusjon med eksempelvis ett år, er det et potensial for reduserte kostnader i størrelsesorden kr Kommunene kan ikke regne med at rammene fra staten øker tilsvarende den økningen som er nødvendig innen rehabiliteringsområdet. Skal kommunene få til en bærekraftig utvikling i helsetjenesten må en se på det tjenestespekteret en har i dag. En helse- og omsorgstjeneste som er tung på institusjonstjeneste og har liten satsing på tjenester som gjør det mulig for innbyggerne å bo hjemme selv med omfattende helsebehov, må gjennom en tung prosess med nedtrapping av institusjonstjenesten. Egenbetaling Det er to forskjellige forskrifter som gjelder egenbetaling for døgnopphold. Forskrift om pasienters betaling for opphold i opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester Førstnevnte forskrift er hjemlet i Lov om spesialisthelsetjeneste og gjelder opphold innenfor avtalen med Helse Midt Norge RHF. Satsen fastsettes årlig av Helse- og omsorgsdepartementet og er kr. 123, - fra 1. juli For kommunale helse- og omsorgstjenester gjelder «Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester» som er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Etter 4 kan kommunen kreve egenandel for korttidsopphold med inntil kr. 142, - per døgn. Når undersøkelse og behandling hos lege, psykolog og fysioterapeut inngår i rehabiliteringen uten døgnopphold, fastsettes takstene for egenandeler årlig av Helsedirektoratet, og Stortinget fastsetter et årlig maksimumsbeløp for hvor mye den enkelte skal betale selv for definerte helsetjenester (egenandelstak 1 og 2). Egenandelstak 2 er kr for Det er ikke egenandel for opphold ved rehabiliteringsavdeling på sykehus. Ulike egenbetalingsregler for kommune, helseforetak og private institusjoner anses som uheldig da det utilsiktet kan påvirke valg av tjenestested både av anvisende instans og av brukeren selv. Anbefalinger: Kommunenes rehabiliteringstilbud må styrkes for å få en mer bærekraftig utvikling på helse- og omsorgsområdet. Satsene for egenandeler bør samordnes for kommunal og spesialisert rehabilitering, inkludert private institusjoner. Regionale samhandlingsmidler eller tilskudd anbefales til kommuner som har etablert samhandlingstiltak sammen med andre kommuner og/eller helseforetak. 1 KOSTRA står for Kommune-Stat-Rapportering og gir statistikk om ressursinnsatsen, prioriteringer og måloppnåelse i kommuner, bydeler og fylkeskommuner. Det finnes tall om f.eks. pleie- og omsorgstjenester, og man kan sammenligne kommuner med hverandre, med regionale inndelinger og med landsgjennomsnittet. 39

211 5.6 Forskning I kommunen er det behov for mer forskning som viser effekter av rehabilitering, hvilke kommunale arbeidsmodeller som gir best resultat og hvilket omfang og utforming tjenesten bør ha. FoU-arbeid må vektlegges sterkere i kommunene, og det må søkes samarbeid med utdannings- og forskningsmiljø. 5.7 Velferdsteknologi St.meld.nr. 29 ( ) Morgendagens omsorg sier følgende om begrepet velferdsteknologi: Med velferdsteknologi menes først og fremst teknologisk assistanse som bidrar til økt trygghet, sikkerhet, sosial deltakelse, mobilitet og fysisk og kulturell aktivitet, og styrker den enkeltes evne til å klare seg selv i hverdagen til tross for sykdom og sosial, psykisk eller fysisk nedsatt funksjonsevne. Velferdsteknologi kan også fungere som støtte til pårørende og ellers bidra til å forbedre tilgjengelighet, ressursutnyttelse og kvalitet på tjenestetilbudet. Velferdsteknologiske løsninger kan i mange tilfeller forebygge behov for tjenester eller innleggelse i institusjon (kapittel7.1). Forholdet mellom IKT i helse- og kommuneforvaltningen og hjelpemiddelområdet illustreres av figuren nedenfor. Kommunene har ansvar for hjelpemidler som skal dekke midlertidige behov (varighet på under to år), og har også et generelt ansvar for vurdering, utprøving og opplæring i bruk av hjelpemidler. NAV har ansvar for å dekke langvarig behov (behov over to år), regulert etter Folketrygdloven. Stønad etter folketrygden forutsetter en vesentlig og varig nedsatt funksjonsevne. Det vises også til kapittel 8.2 Hjelpemidler i folketrygdens forstand innbefatter også velferdsteknologi. Innføring og bruk av velferdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenestene endrer ikke oppgave- og ansvarsfordelingen mellom stat og kommunene. Trygghets- og sikkerhetsteknologi skaper trygge rammer omkring enkeltindividets liv og mestring av egen helse. Trygghetsalarmer er den mest brukte løsningen i denne gruppen, som nå utvides med varslings- og lokaliseringsteknologi og ulike former for sensorer. 40

212 Kompensasjons- og velværeteknologi bistår når for eksempel hukommelsen blir dårligere, eller ved fysisk funksjonssvikt. Dette omfatter også teknologi som gjør hverdagslivet enklere, som for eksempel styring av lys og varme. Teknologi for sosial kontakt bistår mennesker med å komme i kontakt med andre, som for eksempel videokommunikasjonsteknologi. Teknologi for behandling og pleie bidrar til at mennesker gis mulighet til å mestre egen helse bedre ved for eksempel kronisk lidelse. Automatisk måling av blodsukker, blodtrykk mv. er eksempler på slike tekniske hjelpemidler. En undersøkelse foretatt av KS i 2011 viste at velferdsteknologi i svært liten grad var tatt i bruk i norske kommuner (Hoen og Tangen 2011). Så godt som alle kommuner har tilbud om trygghetsalarm, men bare et fåtall har utvidede funksjoner koblet til trygghetsalarmen. Svært få kommuner har teknologi for sosial kontakt integrert i tjenestene. Bruk av PDAer (personlig digital assistent) er mer utbredt, men dette er teknologi som brukes av de ansatte og ikke av brukeren selv. Flertallet av kommunene som deltok i KS-undersøkelsen etterlyser informasjon om mulighetene som ligger i bruk av velferdsteknologi. De etterlyser også økt satsing på rådgivning om implementering og integrering i tjenestene. Samtidig så et flertall av kommunene på velferdsteknologiske løsninger som et rekrutteringsfortrinn framover, og uttrykte stor tro på at ulike former for velferdsteknologi kan benyttes i forebyggende tiltak. Fylkesmennene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal samarbeider med KS om utprøving av velferdsteknologi i flere av regionens kommuner (Det Midt-Norske Velferdsteknologiprosjektet). 10 utvalgte kommuner deltok i dette prosjektet med ulike delprosjekt. Delprosjektene har vært: GPS/Sporingsteknologi, spillteknologi, vandrealarm i sykehjem, medisinering i institusjon og for hjemmeboende, ulik sensorteknologi, Paro-selen, velferdsteknologisk laboratorium og bruk av videokonferanseutstyr. Kommunene som deltar samarbeider med flere eksterne aktører, som ulike FoU-miljøer, Næringslivets hovedorganisasjon, Leverandørutviklingsprogrammet, næringslivsaktører og aktører som piloterer ulike programmer som skal fremme innovasjonskraft og innovasjonsevne i kommunene. Prosjektet ble avsluttet I tillegg har flere kommuner hatt ulike velferdsteknologiprosjekt parallelt med det Midt-Norske, og dette vil fortsette fremover. Eksempel på bruk av ny teknologi: Videokommunikasjon lokale foretak kommunale arenaer hjemme. Oppfølging av brukere. Treningsapper, andre apper på telefon/nettbrett. Spillteknologi på PC/TV for ulike formål og målgrupper. Kompetanseutvikling og formidling via digitale plattformer. Det vises også til kapittel Anbefalinger: Det offentlige må være offensiv i å utvikle og ta i bruk ny teknologi som understøtter og utvikler kompetansesamarbeid og oppfølgingstiltak rettet mot grupper og enkeltindivider. Utviklingen må skje i samarbeid med brukerne, fagpersonell og næringslivet. 41

213 6. Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Dette kapitlet omhandler rehabilitering i sykehus og i de private rehabiliteringsinstitusjonene. Her omtales hvilke pasientgrupper som kan ha behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Hvilken kompetanse må være tilstede i spesialisert rehabilitering, hvilken kapasitet for rehabilitering må de enkelte helseforetak ha, og hvordan bør tjenestene være organisert. Siste del av kapitlet omhandler spesielt de private rehabiliteringsinstitusjonene. Etter hvert under kapittel gis anbefalinger. 6.1 Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten omfatter rehabilitering i sykehusene og i de private rehabiliteringsinstitusjonene. Alle med behov for rehabilitering trenger tjenester fra kommunen. Mange pasienter trenger også rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i perioder av forløpet. Behovet for dette er særlig tydelig i akuttfasen av sykdom eller skade, men er også til stede i senere faser og hos pasienter med kronisk sykdom. Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabilitering starter, jo bedre blir resultatet. Rehabilitering i akuttfasen av alvorlige tilstander må derfor foregå i sykehus, hvor pasienten samtidig kan få medisinsk behandling, avansert pleie og tilgang til spesialtjenester som finnes i sykehuset. Spesialisert rehabilitering er også nødvendig for pasienter som ikke er i en akutt fase, men hvor rehabiliteringen krever spesiell kompetanse som finnes i sykehusenes rehabiliteringsavdelinger eller i de private rehabiliteringsinstitusjonene Pasientgrupper med behov for spesialisert rehabilitering Behovet for rehabilitering bestemmes ikke av diagnosen alene, men av funksjonsnedsettelsen som følge av sykdom, skade eller medfødte tilstander. Spesialisthelsetjenesten har spesialkunnskap om kartlegging av funksjonsnivå både på organaktivitets- og deltagelsesdimensjonen i ICF, og har erfaring i hvordan rehabilitering kan utnytte potensialet for bedring. De største pasientgruppene med behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten beskrives nedenfor. Amputasjoner Det er både traumatiske og sirkulasjonsmessige årsaker til amputasjon. Pasientene har behov for spesialisert rehabilitering i enheter med erfaring innenfor området. Det er en forutsetning med nært og lett tilgjengelig samarbeid med ortopediingeniør og proteseverksted. Slike pasienter vil derfor sannsynligvis være et lite aktuelt område for de private rehabiliteringsinstitusjonene i vår helseregion. Funksjonssvikt hos barn og unge voksne Det finnes ikke spesielle tilbud til barn og unge voksne i vår region, og slike tjenester må nå kjøpes fra andre regioner Hjerneskader I følge danske tall vil ca pasienter med hjerneskade i Helse Midt-Norge RHF sitt nedslagsområde ha behov for rehabilitering i en eller annen form i løpet av 1 år. De fleste av disse pasientene har imidlertid sin hjerneskade pga. hjernekarsykdom. Pasienter med alvorlig hjerneskade etter traumer har vanligvis stor dødelighet. Cirka halvparten av personer under 65 år med alvorlig hjerneskade dør i løpet av 3 måneder, mens 42

214 ¾ av de som er eldre har tilsvarende dødelighet. Fra Hodeskadeprosjektets register ved St. Olavs Hospital vet en at ca. 20 personer med alvorlig traumatisk hodeskade overlever årlig. I tillegg blir personer med moderat skade behandlet ved St. Olavs Hospital årlig. Noen i denne gruppen får også sin rehabilitering ved Sykehuset Levanger og Ålesund sjukehus. Ålesund sjukehus har også pasienter fra den første gruppen. Pga. spesielle kompetansekrav med blant annet nevropsykolog er dette en lite aktuell gruppe for de private rehabiliteringsinstitusjonene. Dette gjelder også senfasetilbud av type "hjerneskole". Ut i forløpet, når de mer sosiale rehabiliteringsmål skal nås, vil kommunene stå sentralt med ambulant kompetansebistand fra sykehuset. Hjerneslag Hvert år rammes personer av hjerneslag i Norge. Av disse dør ca. 1/3 i akuttfasen, 1/3 gjenvinner full funksjon og 1/3 får varig funksjonshemning. I 2012 ble i følge Norsk Hjerneslagregister % av de med hjerneslag rehabilitert i offentlig rehabiliteringsinstitusjon i Helse-Midt-Norge (18 % i Nord-Trøndelag, 22 % i Sør-Trøndelag og 23 % i Møre og Romsdal). For mange av pasientene gis det i dag et bra tilbud i aksen mellom sykehusenes slagenheter og kommunene. Dette gjelder kanskje først og fremst de lettest rammede pasientene, og de som er så hardt rammet at kommunen må tilby varig institusjonsbasert omsorgstilbud. Når det gjelder slagpasienter med mer sammensatte funksjonsutfall og et sannsynlig potensiale for funksjonsforbedring er det tvilsomt om rehabiliteringsbehovet ivaretas i tilstrekkelig grad. Eksempel på dette er pasienter med kognitiv svikt, synsutfall og språkforstyrrelser. Denne pasientgruppen vil ha behov for tilbud i sykehus i tidligfase og privat rehabiliteringsinstitusjon senere. I senfasen vil det også være behov for tilbud i kommunene. Hjertesykdom Sykdommer i hjertets blodforsyning, muskulatur, klaffer og ledningssystem er fortsatt svært vanlige. Hvert år får ca pasienter bosatt i Midt-Norge utført blokking av blodårene til hjertet (perkutan koronar intervensjon), og mange flere lever med koronarsykdom. I tillegg blir ca. 480 hjerteoperert. Omtrent mennesker har atrieflimmer eller andre rytmeforstyrrelser, og har hjertesvikt. Ved enklere tilstander uten tilleggsproblematikk vil mange hjertepasienter klare seg med enkelttiltak som veiledet fysisk trening eller oppfølging av ernæring og røykeslutt. For pasienter med hjertesvikt er det i dag få rehabiliteringstilbud. Mange hjertesviktpasienter er eldre enn 65 år, har et sammensatt sykdomsbilde, og forekomsten av venstre ventrikkel hjertesvikt er økende. Behovet for rehabilitering vil øke både i kommune- og spesialisthelsetjenesten for denne gruppen. Erfaring tilsier at pasienter med alvorlige akutte hendelser bak seg, eller som har rytmeforstyrrelser eller symptomer på hjertesykdom tross adekvat medisinsk behandling, vil ha behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten for å gjenvinne et best mulig funksjonsnivå og unngå akutte sykehusinnleggelser. Anslagsvis 10 % av hjertepasientene faller inn under denne kategorien. Noen av disse pasientene har i dag et godt tilbud i de private rehabiliteringsinstitusjonene. I tillegg vil pasienter med sjeldne tilstander som pulmonal hypertensjon, hjertetransplantasjon og voksne med medfødte hjertefeil ha behov 43

215 for spesialisert rehabilitering i enheter med erfaring med slike tilstander. Pasienter fra Midt- Norge med disse sykdomstilstandene rehabiliteres ved institusjoner utenfor regionen. Kreft Årlig får nordmenn kreft. På landsbasis lever som har gjennomgått behandling for sykdommen. Både tidligere og gjeldende behandlingsopplegg for kreftsykdom innebærer ofte langvarige og aggressive kombinasjonsbehandlinger. For kreftpasienter vil følgetilstander etter behandlingen være en viktig årsak til redusert funksjonsnivå og deltagelse. Studier av rehabilitering for kreftpasienter har vist redusert trøtthet (fatigue), angst og depresjon og bedring i helserelatert livskvalitet og deltagelse i arbeidslivet. 25 % av norske kreftpasienter hadde følt behov for rehabilitering under forløpet. Det er sannsynlig at enkelttiltak vil dekke en del av dette behovet. Rehabilitering i private institusjoner er godt egnet for denne gruppen, fordi de tilbyr spesialisert rehabilitering i omgivelser med mindre preg av sykehus. Kreftrehabilitering er et nytt felt sammenlignet med annen rehabilitering. Rehabilitering i helseforetak eller rehabiliteringsinstitusjoner for denne pasientgruppen bør derfor knyttes til forsknings- eller utviklingsprosjekter slik at vi kan få erfaring med hvilke underdiagnoser eller type funksjonsfall som bør prioriteres, i hvilken fase av sykdomsforløpet og hvilken type rehabilitering som bør tilbys. Lungesykdommer KOLS forekommer hos 7 % av den voksne befolkningen og har en årlig insidens på 1 %. Det innebærer 6000 nye tilfeller i Midt-Norge årlig. Rehabilitering av KOLS-pasienter har dokumentert effekt på funksjonsnivå og livskvalitet, og halverer behovet for akutte sykehusinnleggelser. Gruppen har behov for tiltak både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Sarcoidose, interstitielle lungesykdommer, bronkiektasier, cystisk fibrose og lungesvikt er sjeldne sykdommer og trenger spesialisert rehabilitering. Pasienter med astma kan ha behov for rehabilitering ved alvorlig sykdom eller ved kompliserende faktorer. Pasientopplæring og fysisk trening har gode helseeffekter hos øvrige astmatikere, og dette kan ivaretas i kommunene. Spesielt for KOLS-pasienter anbefales bred, tverrfaglig spesialisert vurdering tidlig i forløpet for å kartlegge behov for rehabilitering, og tidlig intervensjon har stort potensiale for effekt. Pasienter med mild KOLS kan i stor grad få sitt videre rehabiliteringstilbud i kommunene. Det er spesielt viktig med rehabilitering for pasienter med tungpustethet i daglige aktiviteter, eller som har vært sykehusinnlagt. Pasienter med moderat eller alvorlig kols, med kompliserende faktorer eller hyppige sykehusinnleggelser bør rehabiliteres i spesialisthelsetjenesten. Svært mange pasienter med lungesykdom har nattlige symptomer og respirasjonsforstyrrelser, og har behov for kartlegging og intervensjon gjennom hele døgnet som ledd i rehabiliteringen. Døgnrehabilitering har derfor fortsatt en sentral plass. Tidligrehabilitering bør starte i sykehus, og alltid vurderes når pasienter er innlagt med akutte forverrelser. De private rehabiliteringsinstitusjonene kan ivareta rehabilitering i øvrige faser. Multiorgansvikt Multiorgandysfunksjon forekommer hos 15 % (2-25 %) av alle intensivavdelingspasienter. I tidsrommet var det ved St. Olav Hospital årlig gjennomsnittlig diagnostisert 17 pasienter med inflammatorisk nevropati, 14 med Acute respiratory distress 44

216 syndrome og 4 pasienter med Guillain Barre syndrom. Disse pasientene er ofte kritisk syke med behov for godt utbygget akuttberedskap. En sentralisert samordning av disse pasientene vil kunne avlaste de akuttmedisinske akuttavdelingene og intensivavdelingen, og videre sørge for at rehabilitering blir fokusert. I første omgang vil en enhet på 8 senger ved St. Olavs Hospital trolig dekke behovet. Multitraume Multitraume er definert som en skade i mer enn ett organsystem (for eksempel fracturer med annen organskade). Dette er følgetilstander etter høyenergiulykker. I en tidligere rapport fra Ullevål sykehus var den årlige insidensen av personer med multitraumer 16/ i Osloregionen, eller 800 tilfeller i Norge, noe som skulle tilsvare vel 100 i vår region. I årene var det gjennomsnittlig 56 per år som fikk diagnosen multitraume etter innleggelse i St. Olavs Hospital. Denne sykdomsgruppen medfører komplekse rehabiliteringsutfordringer og krever velfungerende samhandling med andre akuttmedisinske fagområder. Dette er en ressurskrevende pasientgruppe som i dag blir tatt hånd om på ortopediske avdelinger, eller ved intensivenheter hvor rehabilitering ikke er spesielt fokusert. Det er hensiktsmessig med et slikt tilbud i helseregionen for å gi et bedre tilbud og for å avlaste de akuttmedisinske avdelingene. Trolig vil en enhet/avdeling på 8 plasser dekke behovet i regionen. Det kan diskuteres om en slik enhet skal være organisert under Ortopedisk avdeling eller Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, men enheten bør ledes av en spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, og den bør være lokalisert til St. Olavs Hospital. Muskel-skjelett-sykdommer Ca. 15 % av voksenbefolkningen har til enhver tid plager fra muskel-skjelett-systemet. I Midt- Norge vil det utgjøre ca Ut fra engelske beregninger kan det sies at av disse trenger anslagsvis 10 % kompleks tverrfaglig rehabilitering, dvs. ca personer. Det er viktig å ha kunnskap om hvilke pasienter som trenger slik helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Samtidig er det behov for økt innsats på feltet informasjon/kompetanseoverføring til kommunehelsetjenesten, slik at de blir i stand til å gi adekvat behandling til det store antall pasienter i denne diagnosegruppen. Den kognitive behandlingskompetansen som er opparbeidet i faget Fysikalsk medisin og rehabilitering de siste årene, kan med hell benyttes på dem som ikke kommer til rette i vanlige opplegg med helhetlig aktivering. Det er lite behov for innleggelse ved denne diagnosegruppen, annet enn ved betydelig dysfunksjon og postoperativt etter kirurgisk inngrep. I dag finnes gode polikliniske tilbud på sykehusene i regionen, men det er liten mulighet for innleggelse i sykehus. De private rehabiliteringsinstitusjonene tilbyr i noen grad døgnopphold også som ledd i arbeidsrettet rehabilitering. Nevrologiske sykdommer Pasienter med kronisk og progredierende nevrologiske sykdommer omfatter flere diagnoser som blant annet Mb. Parkinson, Multippel Sclerose, ALS, Guillan Barre, muskeldystrofier og epilepsi. De fire siste diagnosegruppene vil være knyttet til sykehusbehandling pga. sjeldne forekomster, kompleksitet og behov for spisset medisinsk kompetanse. Noen av disse gruppene har også nasjonale tilbud. I Norge er det 100 til 150 nydiagnostiserte med Mb. 45

217 Parkinson per år. I Helse Midt-Norge lever ca. 800 med denne sykdommen. Cirka 30 % av disse har behov for rehabilitering. Mange av disse vil kunne få sin rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner etter akuttfasen. Det er 1700 med diagnosen Multippel Sclerose i Helse Midt-Norge. Cirka 30 % av disse vil til enhver tid ha behov for rehabilitering. Mange av disse vil kunne få sin rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner eller interkommunalt/kommunalt etter akuttfasen. For dem som får et slikt tilbud for første gang kan det være hensiktsmessig med et gruppeopplegg sammen med pårørende, med innslag av likemannsarbeid og i samarbeid med nevrolog og rehabiliteringslege. Revmatologi Når det gjelder inflammatoriske tilstander, er tilbud fra de private rehabiliteringsinstitusjonene mest aktuelle i forbindelse med funksjonssvekkelse. Revmatikere med de mest komplekse tilstandene får rehabiliteringstilbud ved Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NRRK) ved Diakonhjemmet sykehus i Oslo. Ryggmargskade I Norge lever anslagsvis 1700 med traumatisk ryggmargsskade. Ryggmargskadeenheten ved St. Olavs Hospital har medisinsk ansvar for de 6 nordligste fylkene i Norge. Hvert år får ca personer i Norge en traumatisk ryggmargsskade og ca personer får en atraumatisk ryggmargsskade. Med et befolkningsgrunnlag på knapt 1,2 mill. innbyggere vil det tilsvare ca. 17 traumatiske og 12 atraumatiske skader årlig. Gjennomsnittlig oppholdstid for primærrehabilitering er på vel 4 uker. Primærrehabilitering av ryggmargsskade er en flerregional funksjon for Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF. Ved Spinalenheten på St. Olavs Hospital er det i dag 10 plasser i tillegg til 1-2 dagplasser og poliklinisk virksomhet. Slike skader krever livslang oppfølging pga. de komplekse funksjonsutfall i ulike organer. Pga. økte muligheter for å leve nærmest normalt lange liv vil det være et økende behov for kontroller og profylaktiske tiltak. Voksne med ryggmargsbrokk burde også vært fulgt opp på denne avdelingen, men her er det ikke automatikk i overføringen fra habiliteringstjenesten. Sanseforstyrrelser Det er ingen tilbud for pasienter med syns- og hørselshemminger i regionen slik at det må gjøres avtaler med institusjoner utenfor vår region. Sykdommer som gir generell funksjonssvikt For en del pasienter er funksjonssvikten, sett i forhold til de roller og oppgaver de står overfor i sin hverdag, mer omfattende enn graden av sykdom isolert sett. Den somatiske sykdommen vil ofte være ivaretatt i helseforetakenes primæravdelinger eller i primærhelsetjenesten, men funksjonssvikten kan være til hinder for å klare dagliglivet eller for å gjenoppta vanlig arbeid. ICF brukes til kartlegging, målsetting og for å sette i verk tiltak rettet mot funksjonshemning, deltakelse og omgivelser. Rammeverket danner grunnlag for all rehabilitering, og er spesielt viktig for denne pasientkategorien. Den somatiske diagnosen vil ofte komme i bakgrunnen. Rehabiliteringsavdelinger i spesialisthelsetjenesten har kompetanse innen kognitive teknikker i tillegg til medisinsk spesialistkunnskap og kan derfor ivareta helheten. Basert på en slik strategi vil behandlingstilbudet favne funksjonsbegrensninger hos personer med ulike diagnosegrupper som for eksempel kompleks ortopedisk sykdom, generell funksjonssvikt etter ulike akutte 46

218 sykdommer, kroniske smertetilstander og somatoforme plager. De private rehabiliteringsklinikkene, med aktiv trening og kognitiv terapi i sine døgnbaserte opphold, har vist seg å være et viktig tilskudd til poliklinisk- og dagtilbudsbaserte opplegg i sykehusene. Det er plasser for slik virksomhet ved sykehusene i Ålesund og Levanger, men ikke ved St. Olavs Hospital. Sykelig overvekt Tall fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag viser at forekomsten av fedme er økende i alle aldersgrupper, mest hos unge voksne og betydelig mer hos menn enn hos kvinner. Også andelen av personer med sykelig overvekt (BMI 40) er økende. Pasienter med sykelig overvekt blir i dag henvist til overvektpoliklinikkene ved indremedisinske- og pediatriske avdelinger i Ålesund og ved St. Olavs Hospital. Muritunet har tilbud til barn og ungdom mellom 13 og 18 år, og Røros Rehabilitering til familier med overvektige barn mellom 7 og 13 år, begge steder sammen med pårørende. Preliminære forskningsresultater fra St. Olavs Hospital viser at jevnlige opphold i institusjon for barnefamilier med overvektige barn har bedre effekt enn poliklinisk oppfølging. Ved Muritunet utredes også pasientene bredt lungemedisinsk- og respirasjonsfysiologisk på grunn av generell tendens til fedmebetingede respirasjonsproblemer. Røros Rehabilitering har i tillegg lang erfaring med og flest behandlingsplasser for voksne med sykelig overvekt. I tett samarbeid med Regionalt Senter for Sykelig Overvekt (RSSO) ved St. Olavs Hospital har Røros Rehabilitering drevet forskningsbasert livsstilsbehandling for denne gruppen siden Resultatene viser gode resultater på vektreduksjon og bedring i fysisk arbeidskapasitet ett og to år etter rehabiliteringsopphold. Antall overvektige i Norge som har behov for behandling er større enn hva kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten per i dag kan håndtere hver for seg. De mest komplekse tilfellene med behov for tverrfaglig tilnærming trenge et tilbud i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten bør også ha en særskilt rolle i forhold til å utvikle gode modeller og erverve ny kunnskap til livsstilsendring for sykelig overvektige. Videre må denne kunnskapen formidles til kommunene som vil ha et større ansvar i fremtiden (jfr. Samhandlingsreformen). Det må påregnes litt tid før kommunene er klare til å ta ansvar for denne pasientgruppen og spesialisthelsetjenesten vil ha en viktig utredningsog kompetanseoverførende rolle i denne prosessen. Pasienter med sykelig overvekt har i vår helseregion i dag et sykehusbasert tilbud gjennom overvektpoliklinikkene ved indremedisinske- og pediatriske avdelinger i Ålesund og ved St. Olavs Hospital. Opererte pasienter mottas til postoperativ, tverrfaglig rehabilitering ved Røros og Muritunet. Pasienter som av ulike grunner ikke blir operert, mottar også et omfattende tverrfaglig rehabiliterings-/og livsstilstilbud med blant annet ernæringsfysiolog, psykolog og annet fagpersonale med utdannelse i kognitiv terapi Nåværende kapasitet Nasjonal kapasitet Tall fra Helsedirektoratet (Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 2011) viste at i overkant av pasienter ble rehabilitert i norske sykehus og i underkant av i de private rehabiliteringsinstitusjonene. Cirka halvparten av dem som mottok rehabilitering i sykehusene fikk tilbudet i form av poliklinisk konsultasjon eller som dagpasient. I de private rehabiliteringsinstitusjonene ble tilbudet i det alt overveiende gitt som døgnopphold. 47

219 Noe over 7000 pasienter mottok vertikal rehabilitering ved annen klinisk sykehusavdeling. Om lag halvdelen av disse ble senere kanalisert over i generell rehabiliteringsavdeling, mens den andre halvdelen ble overført til privat rehabiliteringsinstitusjon eller utskrevet til hjemkommunen. I perioden fra 2005 til 2010 ble sengekapasiteten på landsbasis redusert fra 25 til 22 døgnplasser/ innbygger. Den polikliniske rehabiliteringsvirksomheten i helseforetakene er redusert, og kravene til DGR (Diagnose Relaterte Grupper) for dagrehabilitering er innskjerpet. Regional kapasitet I tidsrommet fra 2005 til 2010 ble døgn- og dagpostkapasiteten i følge Riksrevisjonen redusert med 9 % i Helse Midt-Norge. Landsgjennomsnittet viste 8 % reduksjon. Samtidig har det vært en reduksjon på 5 % i antall produserte DRG i vår helseregion. Da de private rehabiliteringsinstitusjonene inngikk sine nåværende avtaler med det regionale helseforetaket i 2009, resulterte det i en samlet reduksjon på 78 døgnplasser, eller 26 %. Denne reduksjonen i Helse Midt-Norge var betydelig større enn i de andre helseregionene. Med unntak av pasienter med hjerne-kar-sykdom, har pasienter bosatt i Midt-Norge et lavere forbruk av rehabiliteringstjenester enn landsgjennomsnittet, og det er i tillegg forskjeller innad i regionen. Tabell 6.0 Pasienter og mottakere av rehabiliteringstjenester i spesialisthelsetjenesten. Antall pasienter per 1000 innbyggere Relativt nivå 2012 Primær døgn-rehabilitering 2,6 2,2 2,0 100 Sekundær døgn-rehabilitering 1,7 1,6 1,6 100 Norge totalt Dag- og poliklinisk rehabilitering 3,3 3,4 3,4 100 Private rehabiliteringsinstitusjoner 5,6 4,9 5,1 100 Primær døgn-rehabilitering 1,8 1,8 1,7 85 Helse Midt- Norge RHF Sekundær døgn-rehabilitering 2,1 2,2 2,3 142 Dag- og poliklinisk rehabilitering 5,6 5,8 5,6 162 Private rehabiliteringsinstitusjoner 5,6 5,7 5,1 99 Kilde: Samhandlingsstatistikk Rapport IS-2138 Helsedirektoratet 48

220 Tabellen nedenfor viser antall innleggelser for rehabilitering per 1000 innbyggere fordelt på diagnosegrupper og helseforetak. Tabell 6.1 Noen innleggelsesdiagnoser til primærrehabilitering institusjoner med ISF per/1000 innbygger 2011 (Antall) Område/ Personer i nedslagsområdet Helse Midt-Norge Møre&Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Kronisk sykdom nedre luftveier Hjerte/karsykdom Leddsykdom Ryggsykdom Bløtdelssykdom 0,2 (137) 0,4 (274) 0,2 (137) 0,1 (69) 0,1 (69) 2,1 (1400) 0,3 0,6 0,4 0,1 0,1 2,9 (75) (150) (100) (25) (25) (725) 0,1 0,3 0,1 0,1 0,1 1,6 (29) (87) (29) (29) (29) (464) 0,2 0,5 0,1 0,1 0,1 1,8 (26) (65) (13) (13) (13) (234) Landsgjennomsnitt 0,3 0,2 0,3 0,2 0,1 2,5 Kilde: Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Rapport IS-2067 Helsedirektoratet Alle diagnoser For en del diagnoser foretas i tillegg rehabilitering i akuttavdelingene eller i andre kliniske avdelinger der rehabilitering ikke er hoveddiagnose. Sammenlignet med resten av landet er det høyere aktivitet ved dag- og poliklinisk rehabilitering i Midt-Norge. Helse Midt-Norge har 105 døgnplasser i sykehusenes rehabiliteringsavdelinger og kjøper 229 døgnplasser og 69 dagplasser ved 8 private rehabiliteringsinstitusjoner. I forhold til folketallet er det flest plasser lokalisert i Nord-Trøndelag og færrest i Møre og Romsdal (Tabell 6.3) Tabell 6.2 Samlet antall døgnplasser i spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge i Møre og Romsdal Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Sum døgnplasser Plasser i sykehus 56* Plasser i privatinstitusjon Sum spesialisthelsetjenesten Plasser per 1000 innb *Fysikalsk.medisinsk. avd. Ålesund 14, Nevrologisk avd. Molde 4, Aure rehabilitering 20, Mork rehabilitering 18 plasser 49

221 6.1.3 Kompetanse i spesialisthelsetjenesten Pasientbehandling Spesialisert rehabilitering kombinerer inngående kunnskap om den enkelte diagnose med kunnskap om de kognitive prosessene som er grunnleggende for at pasienten skal kunne bære rollen som en drivende aktør i sin egen rehabilitering. I spesialisthelsetjenesten er det mulig å bygge opp team med slik kompetanse. Spesialisert rehabilitering er avhengig av høy medisinsk kunnskap om de diagnosene som gjør rehabilitering nødvendig. I motsatt fall vil prosessen stoppe opp i påvente av avklaring fra spesialister fra andre deler av helsevesenet. Spesialisert rehabilitering foregår i dag i større grad parallelt med diagnostikk og medisinsk behandling. Kriterier for rehabilitering i sykehus: 1. Høyspesialisert medisinsk ekspertise, eventuelt nær tilgang til andre høyt spesialiserte funksjoner. 2. Tilgang til kostbart/avansert utstyr. 3. Muligheter for subspesialisering. 4. Parallell medisinsk behandling og rehabilitering. Døgnrehabilitering i sykehus er hensiktsmessig blant annet for pasienter der rehabilitering starter mens de ennå befinner seg i medisinsk eller kirurgisk akuttavdeling, og for pasienter som tilhører tallmessig små, men spesielle grupper. Døgnrehabilitering i de private rehabiliteringsinstitusjonene er særlig egnet ved behov for spesialisert, bred, tverrfaglig rehabiliteringssetting til ferdigdiagnostiserte pasienter med etablert behandlingsopplegg, og med et medisinsk overvåkingsbehov som ikke krever at pasienten må være i sykehus. En særlig viktig rolle har de private rehabiliteringsinstitusjonene i forhold til pasienter som kommer fra kliniske sykehusavdelinger som ikke har rehabilitering som sin hovedoppgave. Dagtilbud vil kunne kreve sykehusbasert tjenester ved krav om spesifikk kunnskap i senere faser av tilstanden, for eksempel ved oppfølging av hjerneskader og ryggmargsskader. I de private rehabiliteringsinstitusjonene kan dagtilbud være et alternativ når rehabiliteringen ikke må foregå i institusjon gjennom hele døgnet, og dersom reisevei ikke utgjør en for stor barriere. Poliklinisk vil sykehusrehabilitering først og fremst skje i form av tverrfaglige tilbud både som et generelt rehabiliteringstilbud og rettet mot spesielle grupper som for eksempel tverrfaglig tilnærming til tilstander i bevegelsesapparatet. Der de private rehabiliteringsinstitusjonene har spesialkompetanse innenfor felt som utfyller tilbudet i helseforetakene, kan poliklinisk rehabilitering være aktuelt også der. Ambulant virksomhet ut til kommunene vil særlig være aktuelt å samordne tiltak til enkeltpasienter ved mer komplekse og sjeldne tilstander. Tilsvarende gjelder der pasientens hjemkommune trenger tilført kompetanse, og der bistanden av praktiske grunner bør forgå i pasientens dagligliv. Trolig vil slik virksomhet kunne demme opp for ressursbruk i spesialisthelsetjenesten, blant annet ved å forhindre innleggelser. I tillegg vil sykehusene også ha oppgave i forhold til utveksling av rehabiliteringskompetanse på mer generell basis. Dette vil kreve at mottakskommunen etablerer mottaksteam der den 50

222 overførte kompetansen kan forankres, og ambulante team som systemtiltak ansees som spesielt hensiktsmessig for å oppfylle intensjonen i samhandlingsreformen om å utvikle rehabiliteringstilbudene i kommunene. Ambulante team har fire hovedoppgaver: 1. Yte spesialistbistand til kommuner der rehabiliteringen med fordel kan forgå i kommunen. 2. Følge pasienter ut i kommuner der det er behov for å overføre kompetanse for den enkelte pasient. 3. Foreta hjemmebesøk til liggende pasienter for å vurdere behov for endringer i hjemmet og planlegge utskrivninger fra sykehus. 4. Tilby kurs og overføring av kompetanse til kommunene. Spesialisert helsepersonell I utdanning av helsepersonell har rehabilitering som fagfelt begrenset plass. Dette innebærer at kompetansebygging innen rehabilitering i stor grad foregår som videreutdanning og gjennom arbeidserfaring. Langt de fleste helsearbeidere innen rehabilitering i dag har lært faget gjennom det daglige arbeidet. Slik vil det også være i nær framtid. Derfor er det helt avgjørende at det finnes fagmiljøer innen spesialisert rehabilitering med tilstrekkelig størrelse, faglig bredde og erfarings- og forskningsbasert kunnskap. Slike miljøer er også nødvendige forutsetninger for de formelle videreutdanningene. Formalisert videreutdanning finnes for leger, og likeledes er det videreutdanning i rehabilitering for helsepersonell med 3- årig høyskoleutdanning, blant annet på høyskolene i Ålesund og Levanger. Det finnes også studier på mastergradsnivå innen rehabilitering. Sideutdanning innen spesialiteten Fysikalsk medisin og rehabilitering er allerede i dag populær blant primærleger, og mulighetene for å ta slik sideutdanning bør styrkes. Ordningen med praksiskonsulenter bør opprettholdes. Forskning og utvikling Innenfor flere fagområder er bestanddeler og effekter av rehabilitering godt dokumentert, mens vi på andre områder har begrenset kunnskap. Vi vet dessuten for lite om hvordan vi setter inn de rette ressursene i spesialisthelsetjenesten til rett tid og med rett dosering. Det er en økende utfordring å legge til rette for tilstrekkelig nærhet mellom forskning, utvikling og klinisk arbeid slik at medisinsk, helsefaglig og forskningsteknisk spisskompetanse kan bidra til å korte veien fra kunnskapsfront til praksis. Diagnosebaserte kvalitetsregistre vil være til hjelp i oppbygging av kunnskap også i rehabiliteringsfeltet. I vår helseregion er det opprettet slike registre for slagpasienter, for hjerneskadepasienter og for pasienter med ryggmargskader. Et nasjonalt register for nakke- og ryggrehabilitering starter på nyåret Det er avgjørende at innsatsen som gjøres på nasjonalt nivå ved Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret og CHARM koordineres med de regionale helseforetakene slik at en unngår parallelle prosesser og manglende innbyrdes avklaring og sammenheng. Anbefalinger: Forskningsfeltet innen rehabilitering må styrkes både nasjonalt og regionalt. Spesielt gjelder dette forskning på effektene av ulike tiltak, både på individ- og systemnivå. Det må etableres et program for slik forskning i regionen, med deltagelse fra NTNU, høyskolene, kommunene, de private rehabiliteringsinstitusjonene og helseforetakene. 51

223 Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering ved St. Olavs Hospital må som universitetssykehusavdeling ta et særskilt ansvar for å initiere og styrke forskning og fagutvikling innen rehabilitering i regionen. Det må opprettes et professorat i fysikalsk medisin og rehabilitering ved NTNU Finansieringsordninger i spesialisthelsetjenesten I sykehusene benyttes DRG-finansiering. Det samme har vært tilfelle med Mork Rehabiliteringssenter som er definert som en integrert del av den sykehusbaserte rehabiliteringstjenesten i Møre og Romsdal. Dagens økonomiske refusjonssystem for rehabilitering i sykehus er utviklet for diagnostikk og behandling, og er ikke tilpasset den tverrfaglige rehabiliteringen. Det skilles mellom kompleks og vanlig rehabilitering, grovt sett etter hvor mange fagpersoner som er engasjert. Dette er ikke synonymt med kompleksiteten i rehabiliteringsprosessen. Helseforetakene er i tillegg pålagt å holde andelen kompleks rehabilitering under 45 % uavhengig av profilen på det tilbudet som gis på de ulike sykehusene. Disse forholdene innebærer at rehabilitering er underfinansiert i DGR-systemet sammenlignet med medisinsk diagnostikk og behandling. I finansieringsmodellen er rehabilitering delt inn i primær og sekundær rehabilitering. Primær rehabilitering er definert som sykehusopphold hvor hovedhensikten er selve rehabiliteringsprosessen, mens sekundær rehabilitering blir definert som et opphold der rehabilitering er en del av prosessen. Disse begrepene er ikke i samsvar med faglige termer og kan derfor mistolkes av fagfolk. De private rehabiliteringsinstitusjonene er finansiert av det regionale helseforetaket (RHF) etter anbudsrunder, og avtalene spesifiserer struktur- og prosesskvalitet for de enkelte delytelsene. Systemet gir RHF mulighet for tettere oppfølging av de tjenestene som leveres enn for rehabilitering i helseforetakene. Finansieringen er fortsatt i stor grad knyttet til leverte pasienttjenester, selv om fokus på forskning, pårørende og undervisning av helsepersonell har blitt tillagt økt vekt ved avtaleinngåelse. Anbefalinger: Takstreglene for den sykehusinterne innsatsstyrte finansiering for rehabilitering må endres, slik at rehabiliteringsavdelingene blir kreditert avdelingenes reelle innsats. Finansieringsordningene må innrettes slik at ambulante team, poliklinisk og gruppebasert rehabilitering stimuleres. For å oppnå dette må takster som begrenser samhandling identifiseres, slik at nye takster som støtter opp om samhandling mellom nivåene utvikles. Det bør innføres ISF-finansiering av ambulante rehabiliteringsteam. 6.2 Rehabiliteringsavdelingene i helseforetak i Midt-Norge Framtidig organisering og kapasitet Fordelingen mellom helseforetak og rehabiliteringsinstitusjoner, og mellom vertikal og horisontal rehabilitering, er historisk fundert og har ikke kommet i stand som resultat av noen overordnet plan. Det er behov for å videreutvikle rehabiliteringsfeltet i større grad 52

224 gjennom å etablere arenaer for samarbeid om gode pasientforløp der regionens samlede spesialiserte rehabiliteringskapasitet utnyttes. I helseforetakene har det sannsynligvis skjedd en økning i rehabiliteringsprosesser som foregår i andre spesialavdelinger enn avdelinger fysikalsk medisin og rehabilitering (vertikal rehabilitering). Det betenkelige er at det samtidig har skjedd en nedtrapping av virksomheten i de avdelingene som har spesialkompetanse i rehabilitering (horisontal rehabilitering). Utfordringen innenfor vertikal rehabilitering er å forhindre at diagnostikk og behandling tar så mye ressurser at kvaliteten på rehabiliteringen forringes, eller at mangel på rehabiliteringskompetanse fører til at behov ikke blir avdekket eller innsatsen fraksjonert. Et økende press på disse avdelingene om å korte ned pasientenes liggetid virker i samme retning. Det er også en fare for at det settes likhetstegn mellom opptrening, eller andre gode enkelttiltak og tverrfaglig rehabilitering. Kvaliteten kan heves dersom det blir avsatt flere ressurser til tverrfaglige team som inkluderer lege, og til å øke kunnskapen om rehabilitering i disse avdelingene. Bruk av rehabiliteringsplan som dokumentasjon på den rehabiliteringen som har foregått, foreslås som ledd i kvalitetssikring av vertikal rehabilitering. Norsk forening for fysikalsk medisin og rehabilitering har i sin Generalplan tidligere estimert at det er behov for 1 spesialist per innbygger. Det vil si et anslag på 28 spesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering i vår region, som for tida har bare 20 spesialister i helseforetak og private rehabiliteringsinstitusjoner. Utdanningskapasiteten for spesialiteten må derfor styrkes. Alle tre helseforetak i Midt-Norge har avdelinger for fysikalsk medisin og rehabilitering. Avdelingene i Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal er lokaliserte i sykehuset. De tar i mot pasienter til rehabilitering uavhengig av diagnose. St. Olavs Hospital HF St. Olavs Hospital gir rehabiliteringsopphold for pasienter med ryggmargskader, hodeskader og hjerneslag. Rehabilitering med hodeskader og hjerneslag foregår i Avd. Lian som er lokalisert utenfor sykehuset. Spinalenheten ligger i sykehuset og dekker også behovet for ryggmargskadde fra Nord-Norge. I tillegg har St. Olavs Hospital Klinikk for kliniske servicefunksjoner som gir et tverrfaglig poliklinisk og dels gruppebasert rehabiliteringstilbud (fysioterapi, ergoterapi, logopedi, ernæringsfysiologi) til pasienter ved andre kliniske avdelinger i sykehuset. I øyeblikket er det ingen planer om å få til faglig samarbeide mellom Klinikk for fysikalsk medisin og Klinikk for kliniske servicefunksjoner. Heller ikke Koordinerende Enhet i helseforetaket er organisert slik at det er faglig samarbeide med de to klinikkene. Helseforetaket mangler sengeavdeling for generell rehabilitering, og det anbefales opprettet en slik avdeling med ansvar for et videre spekter av tilstander. Ved Avdeling for ryggmargskadde ved St. Olavs Hospital er det behov for 10 døgnplasser for primærrehabilitering og 3 plasser til senfaserehabilitering i tillegg til dagpasientplasser og poliklinisk virksomhet. I tillegg trenger enheten også bemanning til ambulant virksomhet. Det er behov for noen sengeplasser for pre- og postoperative spinale pasienter. En slik avdeling vil kunne være ledet av spesialist i Fysikalsk medisin og rehabilitering, men den bør være lokalisert nær kirurgisk behandlingsarena, da det er snakk om nært samarbeid mellom rehabilitering og kirurgisk kompetanse. Slike pasienter trenger oftest få dagers døgnopphold. 53

225 For pasienter med kompliserte skader i bevegelsesapparatet (multitraume) foreligger dårlige data for beregning av dagplasser, men ut fra erfaringer fra Ortopedisk avdeling vil en i første omgang foreslå en enhet på 8 behandlingsplasser ved St. Olavs Hospital. Plassene bør i første omgang øremerkes for pasienter med skadebakgrunn, men en kan tenke seg at kompliserte, elektive tilstander (for eksempel pasienter med amputasjoner) kan rehabiliteres i enheten ved eventuell ledig kapasitet. Dette vil gi betydelig rehabiliteringsgevinst, samtidig som det vil avlaste akuttavdelingene ved ortopedisk avdeling og intensivavdelingen. Det vil også bedre mulighetene for kompetanseoverføring til kommunene. Det er ønskelig med en samorganisering mellom Ortopedisk avdeling og Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering. Rehabilitering av hjerneskade krever bred og kompleks kompetanse. Det bør være en slik enhet knyttet til St. Olavs Hospital. Det er også behov for et slikt rehabiliteringstilbud ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. Pasienter med multiorgansvikt er ofte svært kompliserte og ressurskrevende pasienter med behov for tverrfaglig koordinering og spesialisering. Det er stort behov for å få organisert bedre pasientforløp for denne gruppen. Rett bemannet vil en egen avdeling kunne fungere som en intermediæravdeling for de akuttmedisinske avdelingene, og vil redusere presset på de akuttmedisinske/intensivavdelinger og behovet for å flytte pasienter ut av regionen. Tabell 6.3 Rehabilitering i St. Olavs Hospital HF med forslag til nye tiltak markert Klinikk/ avdeling Seksjon Pasientgrupper Senge-plasser Poliklinikk og Dagplasser Klinikk for kliniske servicefunksjoner Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering Avdeling for ryggmargsskader Senfaserehabilitering Flere diagnosegrupper Ryggmargsskader 0 Ja 10 Ja 2 dagplasser (NYE) Ambulant team (NYTT) Sum sengeplasser Avdeling for ervervet hjerneskade Senfaserehabilitering Avdeling for multitraume Generell rehabilitering Avdeling for multiorgansvikt Tverrfaglig poliklinikk Hodeskader Hjerneslag Guillan-Barre Rygg, nakke og skulder 24 Ja 3 dagplasser (NYE) Ambulant team (NYTT) 8 (NY) 8 (NY) 8 (NY) 58 hvorav 24 nye Ja 54

226 Helse Møre og Romsdal HF Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering I Helse Møre og Romsdal består Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering av tverrfaglig rehabiliteringssengepost og tverrfaglig poliklinikk i Ålesund, Mork rehabiliteringssenter og Aure rehabiliteringssenter. Mork og Aure rehabiliteringssenter er lokalisert selvstendig uten nærhet til sykehus, og har dermed heller ikke tilgang til viktige medisinskfaglige tilleggsressurser som en finner i faglig differensierte sykehus. Mork rehabiliteringssenter har medisinsk rehabiliteringsfaglig erfaring, tverrfaglighet og kompetanse (blant annet fast tilsatt spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering). Aure rehabiliteringssenter har tverrfaglig sammensatte rehabiliteringsteam, men har lav bemanningsfaktor for å kunne ta tyngre pasienter. De har midlertidig tilsatt nevrolog i 40 % stilling, supplert med kommunal tilsynslege på timebasis. Det er viktig å sikre faglig kompetanse ved de ulike seksjonene i rehabiliteringstilbudet i Helse Møre og Romsdal. For å bevare den faglige kompetansen i rehabiliteringstilbudet, er det viktig at beslutningsprosessene i utviklingsplanen ikke drar ut i tid og at den totale kapasiteten ikke reduseres. Endring av strukturen på avdelingens ulike seksjoner kan være en konsekvens av dette. Det er stort behov for bemanning av ambulant team som kan være bindeledd til de mange ulike kommuner i sykehusets nedslagsfelt og som del av samhandlingsreformen sine intensjoner. Helse Møre og Romsdal har 14 senger ved Ålesund sykehus til sykehusbasert rehabilitering til et befolkningsgrunnlag på vel Samtidig har avdelingen i Ålesund status som gruppe I-utdanning for legespesialister, og er lokalisert ved et sykehus med en rekke store avdelinger som er viktige for nettopp å kunne tilby en høy spesialisert diagnostikk og behandling inn mot rehabiliteringsfeltet. Sykehusets størrelse og spesialisering innebærer også at det er et høyt antall alvorlig skadde og syke ved andre avdelinger, som blir søkt over til spesialisert rehabilitering. Konsekvensen av dette er at antall rehabiliteringssenger i Ålesund økes med fire. Tabell 6.4 Rehabilitering i Helse Møre og Romsdal HF med forslag til nye tiltak markert Avdeling Seksjon Pasientgrupper Sengeplasser Ålesund sjukehus, Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Molde sjukehus, Nevrologisk avdeling Rehabiliteringsavdeling Alle 14 4 (NYTT) Tverrfaglig poliklinikk Rygg, nakke, hjerneskader, generelle og lokaliserte smertesyndromer - Ja Aure Rehabiliteringssenter Ortopedi, nevrologi 20 Nei Mork Rehabiliteringssenter Hjerneslag, kreft, nevrologi, m.fl. MS, andre nevrologiske sykdommer 18 Ja 4 Ja Sum sengeplasser 60 hvorav 4 nye Poliklinikk Ja Ambulant team (NYTT) 55

227 Helse Nord-Trøndelag HF Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Helse Nord-Trøndelag har en avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering lokalisert ved Sykehuset Levanger. Avdelingen er en del av Rehabiliteringsklinikken som i tillegg til rehabilitering også omfatter nevrologi, revmatologi, og fysio- og ergoterapiavdelingene ved sykehusene i Levanger og Namsos. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering har en sengepost på 15 senger som tar imot pasienter til tidligrehabilitering fra begge sykehus, og også pasienter henvist fra kommunene til kompleks senfaserehabilitering. Avdelingen har gode lokaler som er integrert med fysio- og ergoterapiavdelingen, samt basseng. Avdelingen har en tverrfaglig poliklinikk for fysikalsk medisin, førerkortvurdering, yrkesmessig rehabilitering, samt smertepoliklinikk. Det regionale henvisningsmottaket for private rehabiliteringsinstitusjoner er lokalisert ved og bemannet fra avdelingen. Sengekapasiteten vurderes som tilstrekkelig. Avdelingen har ikke særskilt ambulant team. Tabell 6.5 Rehabilitering i Helse Nord-Trøndelag HF Forslag til nytt tiltak markert Avdeling Seksjon Pasientgrupper Sengeplasser Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Poliklinikk Sengeavdeling Alle 15 Ja Ambulant team (NYTT) Tverrfaglig poliklinikk Nakke/rygg, langvarige smerter, yrkesmessig rehabilitering, førerkortvurdering Sum senger 15 Ja Anbefalinger: Kapasiteten for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er lavere i Midt-Norge enn landsgjennomsnittet, samtidig som behovet for rehabilitering i befolkningen vil øke. Kapasiteten i spesialisthelsetjenesten bør økes. Antall legespesialister innen fysikalsk medisin og rehabilitering må økes, gjennom etablering av flere LIS-stillinger. Møre og Romsdal har lavere dekning av døgnplasser i de private rehabiliteringsinstitusjonene enn i regionen for øvrig. Denne kapasiteten bør økes. Tverrfaglig sengepost ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Ålesund sjukehus, styrkes med 4 sengeplasser. Det må etableres system og arenaer for å utvikle det faglige samarbeidet mellom rehabiliteringsmiljøene i regionen. De private institusjonene må være en aktiv del av dette. Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering ved St. Olavs Hospital må utvides med en generell rehabiliteringsavdeling. I tillegg til ryggmargskader og hodeskader må det opprettes avdelinger også for pasienter med multitraume og multiorgansvikt. St. Olavs Hospital anbefales å samordne rehabiliteringstilbudene ved sykehuset. Kvalitet, ressursbruk, kodepraksis og bruk av rehabiliteringsplan må sikres i alle kliniske avdelinger som har pasienter som trenger rehabilitering. 56

228 Ambulante team Forskrift for rehabilitering gir pålegg om at helseforetakene skal gi veiledning til kommunen og drive ambulant rehabilitering. Blant annet skal tverrfaglige team ha mulighet for å bedre kompetanseoverføring og veiledning når pasienter overføres mellom sykehus og kommuner. Ingen av rehabiliteringsavdelingene og rehabiliteringsinstitusjonene i regionen har opprettet slike team. Årsaken synes å være at finansieringsordningene ikke gir rom for bemanning av slike team. Forskriften pålegger også helseforetak og kommuner å opprette koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering. Organisering og bemanning av de koordinerende enheter er forskjellig mellom de tre foretakene. Anbefalinger: Helseforetakenes rehabiliteringsavdelinger må etablere ambulante team, evt. ved hjelp av øremerkede midler. Rehabilitering må inngå som del av standardiserte pasientforløp. Helseforetakenes koordinerende enhet må synliggjøres internt og eksternt Oppsummering fra rehabiliteringskonferansene En oppsummering av tilbakemeldingene er gruppert etter fem spørsmål om rehabilitering i spesialisthelsetjenesten som ble stilt til deltagerne på de fire erfaringskonferansene: 1. Kriterier for at rehabilitering bør foregå i sykehus: Alle konferansestedene fremhevet Krav om kompleksitet og behov for spesialkompetanse. Behovet for tverrfaglighet og Diagnostikk/utredning samt sentralisering av sjeldne tilstander ble også påpekt i mange grupper, mens Akutt rehabilitering med intensiv påvirkning, Håndtering av medisinsk ustabile situasjoner og Behov for spesialutstyr ble nevnt av flere. Noen grupper anførte Manglende kommunalt tilbud og Behov for medisinske støttefunksjoner. 2. Pasient-/brukergrupper som ikke får tilfredsstillende rehabiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten: 3. Barn og unge funksjonshemmede, rus og psykiatri, sansetap, multitraume, kreft, progressive nevrologiske sykdommer, kognitiv svikt, cerebral parese, overvekt, lungesykdommer (KOLS), myalgisk encefalopati (ME). 4. Spesialisthelsetjenesten bør ha ambulante rehabiliteringsteam: Alle gruppene var enige i at det var viktig. 5. Oppgaver som bør ivaretas av ambulante rehabiliteringsteam: Ved samtlige konferanser var man enig om at Kompetanseoverføring og Støtte og Opplæring og veiledning var viktigst. Andre oppgaver som ble nevnt av flere var: Oppfølging av pasienter/brukere, Etablering av nye tilbud i kommunen og Koordinering. 6. Kapasiteten for spesialisert rehabilitering i dag: Kapasiteten ble bedømt som for lav i flertallet av gruppene i erfaringskonferansene samlet. Det ble kommentert at det var et problem med for raske utskrivninger fra sykehusavdelingene, satt av for lite tid til kompetanseoverføring og at senfasetilbudet var for begrenset. 57

229 6.3 De private rehabiliteringsinstitusjonene i Midt-Norge De private rehabiliteringsinstitusjonenes rolle og oppgave er vurdert i lys av Samhandlingsreformen og overordnede helse- og sosialpolitiske signaler om at rehabiliteringsfaget skal styrkes på alle nivå, at kommunene skal tillegges økt ansvar, at de private aktørene skal opprettholdes og at det kan bli aktuelt å innføre "fritt rehabiliteringsvalg". H.dir. rapp. IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet gjorde et forsøk på å klargjøre ansvarsskillet, og lyktes til dels på idé- og systemplanet. Det må fortsatt arbeides for å overføre idéene til pasientforløp og klinisk praksis. Dette gjelder også for de private rehabiliteringsinstitusjonene. Disse institusjonene har de siste ti årene vært gjennom en stor omstillingsprosess og utgjør i dag en vesentlig andel av rehabiliteringstilbudet i spesialisthelsetjenesten. De løser oppgaver som ligger innenfor det regionale helseforetakets sørge-for-ansvar, og flere av institusjonene har en faglig bredde og kompetanse som ikke står langt tilbake for de spesialiserte rehabiliteringsavdelingene i sykehusene. Muligheten til å overta oppgaver for disse sykehusavdelingene begrenses av at de ikke er lokalisert i sykehus, og at de dermed ikke kan gi rehabiliteringstilbud til pasienter med høyt akutt eller komplisert medisinsk behov. De vil også kunne ha begrensninger ved spesielt stor pleietyngde. Fordelen er at de private rehabiliteringsinstitusjonene er i stand til å gi ellers likeverdige tilbud billigere enn sykehusene. De kan tilby en rehabiliteringsramme med mindre tendens til sykeliggjøring enn det man kan oppleve i et sykehus, noe som kan øke overføringsverdien til pasientens hjemmesituasjon. Virksomheten ved de private rehabiliteringsinstitusjonene finansieres ved at de regionale helseforetakene kjøper tjenesten. Basert på anbudsrunder har Helse Midt-Norge RHF stor grad av styring over omfang, innretning og kvalitet, som sikres gjennom klare kravspesifikasjoner. Korte avtaleperioder, og dermed liten grad av forutsigbarhet, har medført betydelige problemer for rehabiliteringsinstitusjonene i forhold til oppbygging og vedlikehold av rehabiliteringskompetansen. Økte krav om både bredere og mer spisset rehabiliteringsfaglighet, rapporteringsrutiner og utadrettet virksomhet knyttet til den enkelte pasient og til kompetanseoverføring, avspeiles ikke i de økonomiske avtalene, og presser institusjonene ressursmessig og økonomisk. Anbefalinger: De private rehabiliteringsinstitusjonene må få mer forutsigbare avtaler med lengre varighet med det regionale helseforetaket, slik at de har mulighet til å bygge opp og beholde nødvendig fagkompetanse. Avtalene må omfatte forskning, ambulant virksomhet og kompetanseoverføring Kapasitet De private rehabiliteringsinstitusjonene står i dag for en stor del av tilbudet innen regionen. Helseforetaket har et regionalt henvisningsmottak i Levanger for de private rehabiliteringsinstitusjonene. Alle henvisninger fra fastleger og avtalespesialister i 58

230 helseregionen, samt henvisninger fra Helse Nord-Trøndelag HF, skal kanaliseres via dette mottaket som vurderer pasientens rettigheter i forhold til Rett til nødvendig helsehjelp. Henvisninger fra St. Olav Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF er ikke inkludert, idet disse henviser direkte til de enkelte rehabiliteringsinstitusjonene. Per 2. tertial 2013 ble 15 % av henvisningene fra fastlege til henvisningsmottaket i Levanger vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp (med individuell tidsfrist), 65 % ble vurdert til å ha behov for helsehjelp, mens 20 % fikk avslag. Av dem som fikk tilbud om plass i privat rehabiliteringsinstitusjon fikk 41 % plass i institusjon i Nord Trøndelag, 28 % i institusjon i Sør-Trøndelag, 18 % plass i Møre og Romsdal, mens 13.1 % fikk plass i institusjoner utenfor helseregionen (Beitostølen, Skogli og Glittreklinikken står alene for over halvparten av dette). Samlet for alle de private rehabiliteringsinstitusjonene i helseregionen ble 38 % henvist fra sykehus, 58 % fra primærleger og legespesialister utenfor sykehus. 4 % henvises fra annen instans. På landsbasis ble det i 2011 funnet lignende tall for fordeling mellom henvisende instanser. Fordelingen på diagnosegrupper viste i 2011 at: 40.6 % hadde lidelser i muskel-/skjelettsystemet, 9.5 % lidelser i sirkulasjonsorganer, 9.1 % overvektproblematikk, 8.4 % nevrologiske lidelser, 7.8 % skader, 4.0 % kreft, 2.5 % lungelidelser (KOLS). Knapt 50 % av pasientene var over 60 år. Tabell 6.5 De private rehabiliteringsinstitusjonene som har avtale med Helse Midt-Norge RHF per 1/ Institusjonsnavn Døgnplass Dagplass Fagområder Kastvollen Rehabiliteringssenter 23 0 Nevrologi, muskel-/skjelett Meråker Sanitetsforenings Kurbad 31 0 Hjerneslag, muskel-/skjelett, postpolio, lymfødem, habilitering, psykiske lidelser Namdal Rehabilitering 8 0 Muskel-/skjelett, lungesykdom Betania Malvik Hjerneslag, hjerneskader, kreft, muskel- /skjelett, overvekt, psykiske lidelser i stabil fase. Coperiosenteret 0 25 Smertetilstander, utmattelse, kognitiv terapi, lettere psykiske lidelser. Røros Rehabilitering Overvekt, hjerte, lunge, kreft. Selli Rehabiliteringssenter Muskel-/skjelett, lunge, hjerte/kar, kreft Muritunet Rehabiliteringssenter 50 0 Overvekt, lunge, revmatologi, lymfødem, muskel-/skjelett, kreft, kognitiv terapi. Smednes Trivselsgård 5 Arbeidsrettet rehabilitering (smerte, utmattelse, lettere psykiske lidelse) 59

231 Dette gir samlet 229 døgnplasser og 69 dagplasser, hvorav 62 døgnplasser og ingen dagplasser i Nord-Trøndelag, 117 døgnplasser og 69 dagplasser i Sør-Trøndelag og 50 døgnplasser og ingen dagplasser i Møre og Romsdal. I forhold til innbyggertallet i de tre fylkene innebærer dette en skjevfordeling med lavere dekning i Møre og Romsdal enn i Trøndelagsfylkene. Hovedgrunnen til denne skjevfordelingen ligger i den historiske plassering av de opprinnelige opptreningsinstitusjonene. Skjevfordelingen representerer uansett et problem i forhold til den overordnede målsettingen om at tilbudene skal gis så nært pasientens hjemsted som mulig. Tar man med sykehusenes rehabiliteringsplasser blir skjevfordelingen mindre De private rehabiliteringsinstitusjonenes rolle i spesialisthelsetjenesten De private rehabiliteringsinstitusjonene forvalter en betydelig andel av helseregionens spesialiserte rehabiliteringstilbud. Samhandlingsreformen forutsetter at en større andel av det totale rehabiliteringstilbudet skal bli et kommunalt ansvar, og en spissing av tilbudet i spesialisthelsetjenesten. Samtidig vil det totale behovet for rehabilitering øke, og det er derfor ikke grunn til å tro at volumet i spesialisthelsetjenesten samlet vil avta. Sykehusene har ikke mulighet til å ivareta den spesialiserte rehabiliteringen alene. Dette kan heller ikke være et mål i seg selv. Til flere definerte pasientgrupper gir institusjonene fullverdig spesialistrehabilitering med bredere erfaringsbakgrunn enn helseforetakene og til en langt lavere kostnad. Det foreligger klare, sentrale helsepolitiske føringer for at de private rehabiliteringsinstitusjonene skal bestå og utvikles. Det vil også være uklokt å vrake en bredt geografisk fordelt rehabiliteringskompetanse som samfunnet har brukt tid og ressurser på å utvikle. Oppgaver som med fordel kan ivaretas av de private rehabiliteringsinstitusjonene: Døgnrehabilitering i etterkant av sykehusinnleggelse til ferdigdiagnostiserte pasienter med etablert behandlingsopplegg og med et medisinsk overvåkingsbehov som ikke krever at pasienten må være i sykehus. De private rehabiliteringsinstitusjonene har en særlig viktig rolle i forhold til pasienter med behov for individuelt tilpasset rehabilitering som kommer fra kliniske sykehusavdelinger som ikke har rehabilitering som sin hovedoppgave (ortopedisk, indremedisinsk, nevrologisk, revmatologisk, kreft). I tillegg vil tilbudet være hensiktsmessig som en overgang fra sykehusrehabilitering til hjemkommune, for eksempel for pasienter utsatt for traumer eller hjerneslag. En forutsetning for at denne modellen skal fungere etter hensikten er at de kliniske sykehusavdelingene etablerer systemer for å kartlegge behov for rehabilitering, og at de kjenner til de aktuelle tilbudene i rehabiliteringsinstitusjonene. Det bør inngås samarbeidsavtaler mellom kliniske sykehusavdelinger og rehabiliteringsinstitusjonene for flere pasientforløp. Konkrete avtaler blir en samhandlingsarena der partene aksepterer et felles pasientansvar, og sammen forsøker å ivareta dette på beste måte. I tillegg legges forholdene til rette for samarbeid også i forhold til behandlingsevaluering og forskning. Pasienter med behov for spesialisert rehabilitering pga. funksjonsfall. Pasienter har behov for spesialisert rehabilitering på grunn av erkjent eller truende funksjonfall med bakgrunn i varig sykdom eller følgetilstander etter skade eller behandling. 60

232 Pasientene kan henvises på bakgrunn av behov som oppdages under sykehusinnleggelse eller undersøkelse i sykehuspoliklinikk eller i hjemkommunen. De karakteriseres av at diagnose eller funksjonsreduksjon utløser behov for spesialkompetent rehabilitering uten at pasientene fyller kriteriene for sykehusrehabilitering (se 6.1.3). Mange av disse pasientene lever i lang tid med sin tilstand og har hyppige møter med helsevesenet. Det er derfor spesielt gunstig at de private rehabiliteringsinstitusjonene kan tilby en rehabiliteringsramme med mindre tendens til sykeliggjøring enn i sykehus. Pasienter med lungesykdom, nevrologisk sykdom, sykelig overvekt eller kreft vil ofte falle inn under denne kategorien. Flere av de private rehabiliteringsinstitusjonene har dessuten erfaring med pasienter med psykisk sykdom i stabil fase enten som hoved- eller bidiagnose. De har også bygget opp kompetanse innen kognitiv terapi, som er viktig for flere pasientkategorier. Slike tilbud kan gis både individuelt og gruppebasert. Arbeidsrettet rehabilitering Arbeidsrettet rehabilitering hører naturlig med som en integrert del av helhetlig rehabilitering. De private rehabiliteringsinstitusjonene har utviklet betydelig ekspertise på dette feltet. Det er viktig at denne kunnskapen og erfaringen beholdes og utvikles uavhengig av framtidig fordeling mellom ordningen med Raskere Tilbake og arbeidsrettet rehabilitering i regi av NAV. Ambulante tilbud/kompetanseoverføring På samme måte som for sykehusene gjelder at de private rehabiliteringsinstitusjonene både må ha mulighet og plikt til å gi ambulante tilbud, følge opp pasienter etter utskrivelse fra institusjonen og sørge for kompetanseoverføring til kommunene. Med sin tverrfaglige kompetanse er institusjonene godt rustet til å gi bistand både til enkeltpasienter og kommuner gjennom ambulante tilbud. En forutsetning for videre utvikling av dette er imidlertid at det etableres en realistisk finansieringsordning for slik virksomhet. Forskningssamarbeid Spesielt der sykehusene og private rehabiliteringsinstitusjoner samarbeider tett og forpliktende i forhold til konkrete pasientgrupper, ligger forholdene godt til rette for samarbeid knyttet til resultatevaluering og forskning. Et godt eksempel er det samarbeidet som har fungert gjennom flere år mellom Regionalt Senter for Sykelig Overvekt (RSSO) ved St. Olavs Hospital, Overvektpoliklinikkene ved Medisinsk- og Pediatrisk avd. Gastrikkteamet ved Ålesund Sjukehus, Røros og Muritunet. RSSO koordinerer forskningen, sykehusavdelingene registrerer og diagnostiserer pasientene og Røros og Muritunet står for det tverrfaglige rehabiliterings- og livsstilstilbudet. Der foregår lignende samarbeid innen andre fagfelt, og det bør etableres lignende opplegg også rettet mot kommunesektoren. Anbefalinger: Pasientforløp i spesialisthelsetjenesten må omfatte de private rehabiliteringsinstitusjonene, og disse må derfor inkluderes i planarbeidet. Kompetansen innen arbeidsrettet rehabilitering i de private rehabiliteringsinstitusjonene må benyttes og utvikles videre. 61

233 6.3.3 De private rehabiliteringsinstitusjonenes rolle i forhold til kommunene Kommunene har ansvar for å sørge for rehabilitering til sine innbyggere, og kjøp av plasser i de private rehabiliteringsinstitusjonene vil være et alternativ til å etablere egne rehabiliteringsplasser. Norsk forskning har vist fordelene ved at rehabiliteringen foregår strukturert i egne organisatoriske enheter og at dette også lønner seg økonomisk for kommunen. Lignende erfaringer gjorde Asker kommune og Godthaab Helse- og Rehabilitering. Som et alternativ til å opparbeide egne plasser ble det etablert egen tverrfaglig rehabiliteringsavdeling for pasientgruppen ved Godthaab. Evalueringen viste at blant pasienter med gjennomsnittsalder 83,8 år kunne 75,6 % overføres til egen bolig etter en rehabiliteringsperiode på 4 uker. For mindre kommuner med behov for 1-3 rehabiliteringsplasser vil det neppe være regningssvarende eller praktisk mulig å ivareta rehabiliteringsoppgaver med øremerkede og faglig oppdaterte faggrupper i tverrfaglig organisering. Alternativene er interkommunalt samarbeid om felles rehabiliteringsavdeling eller kjøp av tjenester hos de private rehabiliteringsinstitusjonene. Forutsetninger for kommunal bruk av private rehabiliteringsinstitusjoner : Kommunene må ha økonomisk mulighet til å øke omfanget av rehabiliteringstjenester Det synes å være bred enighet om at rehabiliteringsområdet, som kanskje mer enn noe annet felt innen helse- og sosialtjenesten krever samhandling på tvers av fag og nivåer, er for svakt omtalt og prioritert i Samhandlingsreformen. Ulike typer rehabilitering er vagt definert og "utydelig" finansiert. Også innspillene fra kommunalt hold i de fire erfaringskonferansene pekte på at økonomien spiller en helt avgjørende rolle for at kommunene skal makte å ta ansvar for en større del av det totale rehabiliteringstilbudet. En viktig forutsetning for økt bruk av private rehabiliteringsinstitusjoner vil altså være at kommunene får økonomisk mulighet til å kjøpe tjenesten, og gjøres kjent med kunnskapen om at investering i effektiv rehabilitering av egne innbyggere gir et bedre helsetjenestetilbud med ofte lavere totalkostnader. Styrking av pleietilbudet i de private rehabiliteringsinstitusjonene De private rehabiliteringsinstitusjonene mottar i dag pasienter som har begrenset fysisk hjelpebehov i forhold til dagliglivsaktiviteter (ADL). Dersom de private rehabiliteringsinstitusjonene skal kunne ivareta pasienter som faller inn under kommunens ansvarsområde, for eksempel s.k. ferdigbehandlede sykehuspasienter, må pleie- og overvåkingstilbudet styrkes. Bedre samhandling om den kommunale delen av pasientforløpene I alle erfaringskonferansene ble det pekt på at tilbudet fra de private rehabiliteringsinstitusjonene må være tilgjengelig på kort varsel når kommunen har behov for plass. Et annet viktig krav var at kommunal rehabilitering i institusjonene i sterkere grad må rettes mot funksjonsmål som er overførbare og har relevans i forhold til pasientens situasjon i hjemkommunen. Dette er velkjente og viktige forutsetninger for god rehabilitering, og forutsetter tett samhandling mellom pasienten, hjemkommunen og den private rehabiliteringsinstitusjonen. Der må inngås toveis forpliktende samarbeidsavtaler rundt og med pasienten. 62

234 Kompetanseoppbygging i kommunene De private rehabiliteringsinstitusjonene rår over en kompetanse som kommunene har behov for. Overføring av kunnskap kan skje på individ- eller systemnivå ved kompetanseoverføring fra ambulant virksomhet, eller ved at kommunalt personale kurses eller hospiterer ved rehabiliteringsinstitusjonene. I avtalene de private rehabiliteringsinstitusjonene i dag har med Helseforetaket er det ikke tatt høyde for ekstra kostnader forbundet med ambulant virksomhet. Når det gjelder pasienter som krever spesialisert rehabilitering og som skal tilbake til kommunen, vil det med dagens system være naturlig at slike ekstrakostnader dekkes fra Helseforetaket. Overfor kommunale pasienter synes det i dag naturlig at kommunen kjøper tjenesten. Det må legges til rette for kompetanseoverføring og ambulant virksomhet, praktisk og økonomisk. Anbefalinger: De private rehabiliteringsinstitusjonene må innrette sin virksomhet slik at de kan motta mer pleietrengende rehabiliteringspasienter (med Barthel index ned mot 30). Tilbudet ved den private rehabiliteringsinstitusjonen må være tilpasset kommunens behov, blant annet slik at mål og tiltak er overførbare til pasientens situasjon i hjemkommunen. De private rehabiliteringsinstitusjonene må kunne tilby kommunene ambulant bistand i enkeltsaker ved siden av kompetanseoverføring gjennom f.eks. kursing og hospitering. 63

235 7. Brukergrupper med udekkede behov 7.1 Brukernes ønsker Et av delmålene i prosjektet har vært å identifisere brukergrupper i regionen med udekkede behov for rehabilitering og å foreslå tiltak. Med udekkede behov menes både manglende tilbud og for liten kapasitet på eksisterende tilbud. I prosjektet har brukerne deltatt for å få frem brukerkunnskapene og erfaringene gjennom deltakelse i prosjekt og styringsgruppe, samt i de regionale konferansene. De fleste ønsker seg et godt rehabiliteringstilbud der de bor, men mange brukere vet at det ikke er nok kompetanse i alle nærområder innenfor rehabiliteringsfeltet. Det kan hende at det beste tilbudet på rehabilitering finnes et annet sted i fylket eller et annet sted i landet. Uansett ønsker brukerne å få et tilbud på rehabilitering når de har behov for det, uten å måtte vente i mange måneder. Lang ventetid er uakseptabelt og koster samfunnet mye i form av sykepenger, trygdeytelser og utgifter til pleie og omsorg. Brukerne er ingen ensartet gruppe. Det er mange ulike behov. Noen trenger et kortvarig rehabiliteringstilbud, mens andre trenger gjentatte tilbud over flere år. Brukerorganisasjonene oppfatter det som vanskelig å få et godt rehabiliteringstilbud til flere av brukergruppene. De har en oppfatning av at det er lang ventetid på opphold i rehabiliteringsinstitusjonene i spesialisthelsetjenesten. Tilbudet i kommunene oppfattes ofte som manglende, og på avdelingene i sykehusene er det ikke kapasitet. Særlig gjelder dette kronikergruppene. Dette medfører at mange brukere har en hverdag med store utfordringer og økte belastninger. Anbefalinger: Brukerorganisasjoner skal delta aktivt i utvikling av rehabiliteringstjenesten både i helseforetak og kommunen. (Ref. lovfestet kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne). 7.2 Særskilte brukergrupper med udekkede behov i Midt-Norge Generelt synes det å være slik at de som trenger rehabilitering etter skade, akutt eller nyoppdaget sykdom blir best ivaretatt av rehabiliteringstjenestene. For disse gruppene er kartlegging av rehabiliteringsbehov og iverksetting av tiltak ofte inkludert i pasientforløpene. For personer med kroniske sykdommer og medfødte funksjonshemminger synes tilbudet å være mer variabelt og i mindre grad satt i system. Disse trenger vanligvis gjentatte rehabiliteringstiltak fordi sykdommen og funksjonshemmingen endrer seg, eller at behovet endrer seg pga. skiftende livsfaser. Prosjektet avdekket mange brukergrupper med udekkete behov. Deltakerne i de regionale konferansene ble bedt om å angi brukergrupper som hadde udekkede behov for rehabilitering, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. I tillegg har representantene for FFO og SAFO stilt tilsvarende spørsmål til sine medlemsforeninger. Nedenfor er det opplistet noen brukergrupper som prosjektet mener har et mangelfullt rehabiliteringstilbud i dag. 64

236 1. Eldre med økende funksjonstap 2. Psykiske lidelser 3. Rusavhengighet 4. Ungdom og unge voksne 5. Nevrologiske sykdommer 6. Kreft 7. Fedme og sykelig overvekt 8. Sansetap (hørsel og syn) 9. Lungesykdommer (KOLS) 10. Hjerneslag senfase 11. Langvarige smerter og sammensatte lidelser Eldre med økende funksjonstap. Funksjonssvekkelse pga. alder, demens, passivitet, sosial isolasjon, bruk av mange legemidler (polyfarmasi) og forskjellige sykdomstilstander fører ofte til at eldre blir hjelpetrengende og varig institusjonstrengende. Rehabilitering kan bidra til en funksjonsforbedring som kan redusere avhengigheten av hjelp, og fjerne eller utsette behovet for varig institusjonsplass. Erfaringer fra Danmark i den såkalte Fredriciamodellen understøtter effekten av slike rehabiliteringstiltak overfor eldre. Denne brukergruppen faller klart innenfor det kommunale ansvaret for rehabilitering. Kommunene bør utvikle rehabiliteringsopplegg for denne gruppen, enten i form av hverdagsrehabilitering, dagtilbud eller opphold i en kommunal rehabiliteringsinstitusjon. Rusavhengighet og psykiatri Mange av deltagerne i de regionale konferansene mener at mennesker med nedsatt fysisk og sosial funksjon pga. psykiske lidelser eller rusavhengighet, er en gruppe som trenger rehabiliteringstilbud. Dette prosjektet har vært avgrenset til rehabilitering etter somatiske sykdommer. Mange pasienter med somatiske sykdommer sliter også med psykiske lidelser eller rusproblemer. Vi må derfor være i stand til å samordne psykisk helsevern og rusomsorg med de øvrige rehabiliteringstjenestene, særlig gjelder dette i kommunene. Barn, ungdom og unge voksne. Barn med medfødte eller ervervede funksjonshemminger som har behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten får dette i regi av Habiliteringstjenesten for barn fram til 18- årsalder. For barn med psykisk utviklingshemming gis et tilbud også etter 18-årsalder i regi av Voksenhabiliteringstjenesten. For de øvrige over 18 år er ansvaret for habilitering i prinsippet overført i sin helhet til kommunehelsetjenesten. Unge med Cerebral parese hører til denne gruppen. Ungdommer og unge voksne med funksjonshemming har spesielle behov. De er i en rekke livsendringer som å flytte hjemmefra, gjennomføre utdanning og etablere en sosial tilværelse i eget hjem, i forhold til fritidsaktiviteter og i arbeidslivet. De trenger veiledning, fysisk aktivitet og sosial trening for å mestre tilværelsen. Re-/habiliteringstiltak for denne gruppen bør fortrinnsvis foregå i kommunene. Gruppetilbud, dvs. tilbud sammen med andre i samme diagnosegruppe, kan gi tilleggseffekter. Unge vil gjerne være i miljøer hvor de kan treffe og lære av andre 65

237 ungdommer, med og uten funksjonshemming. De vil ikke finne seg til rette i en ordinær kommunal rehabiliteringsinstitusjon hvor de fleste brukerne er eldre. Kommunene har ansvar for aktivitets- eller arbeidstilbud til unge med funksjonsnedsettelse og samarbeider med NAV om tilrettelegging av arbeidsplasser. Ved spesielle behov anbefales kommunene å samarbeide om felles opplegg i regi av en rehabiliteringsinstitusjon. Et slikt opplegg er utprøvd ved Meråker Sanitetsforenings Kurbad. Det foreligger en evalueringsrapport (Ref.). I spesialisthelsetjenesten har Beitostølen og Valnesfjord helsesportsenter utviklet spesiell kompetanse for barn og unge voksne i forhold til mestring, fritidsaktiviteter og idrett. Dette tilbudet står til rådighet for brukere fra Midt-Norge. Nevrologiske sykdommer Parkinson sykdom, multippel sklerose, muskeldystrofier og polynevropatier er progressive nevrologiske sykdommer. De rammer mange og kan gi plager og funksjonshemminger som ofte blir større med årene. Tilpasset trening, sykdomsmestring og hjelpemidler kan bedre funksjonsevne og livskvalitet for brukere i disse gruppene. Det bør derfor være tilbud om rehabilitering, gjerne i grupper, for pasienter med disse sykdommene. Tilbudene bør fortrinnsvis være i institusjoner i spesialisthelsetjenesten av hensyn til spesiell kompetanse. Noen av rehabiliteringsinstitusjonene i regionen (Kastvollen, Aure) har gruppetilbud for nevrologiske sykdommer. Det er behov for å gjennomgå det regionale tilbudet med tanke på innhold og kapasitet. Kreftsykdom Forekomsten av kreft øker. I 2011 fikk over nordmenn diagnostisert kreftsykdom. God kreftbehandling fører til at stadig flere lever med sykdommen. Mange av disse har nedsatt funksjon og arbeidskapasitet (fatigue), og mange trenger veiledning, støtte og hjelp til å mestre en tilværelse med kreftdiagnose. Fysisk trening og aktivitet, kosthold, opplæring og psykologisk støtte/behandling er virksomme, sentrale elementer i rehabiliteringsprosessen for denne pasientgruppen. Kreftrehabilitering krever spesiell tverrfaglig kompetanse og er derfor primært en oppgave for spesialisthelsetjenesten. Rehabilitering i grupper er effektivt og tilbudet kan med fordel gis utenfor sykehus, som dag-/døgn tilbud i rehabiliteringsinstitusjon. Av de 8 institusjonene i regionen som har avtale med Helse-Midt-Norge er det bare Selli og Røros rehabiliteringssenter som har avtale om kreftrehabilitering. Rehabiliteringstilbudet for kreftpasienter i Midt-Norge vurderes som utilstrekkelig. I forlengelse av Regional kreftplan bør det foretas en egen utredning for å klarlegge behov, faglig innhold og kapasitet for kreftrehabilitering. Fedme og sykelig overvekt Overvekt og fedmerelaterte sykdommer (metabolsk syndrom/diabetes type 2) synes å bli en stadig større trussel mot folkehelsen. Først og fremst er det et stort behov for samfunnsrettede og individrettede forebyggende tiltak, men mange enkeltmennesker vil trenge hjelp for å takle sykelig overvekt og relaterte sykdommer og funksjonssvikt. Motivasjon, psykososial støtte, kostholdsveiledning og fysisk aktivitet er sentrale elementer i rehabiliteringsprosessen. 66

238 Noen med sykelig overvekt bør få tilbud om kirurgisk behandling. Disse har behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten og i kommunen. Kommunen har et ansvar for forebygging og tidlig intervensjon for å hindre sykelig overvekt. Sansetap Med sansetap menes sterkt nedsatt syn eller blindhet og nedsatt hørsel/døvhet, samt tinnitus (øresus). Rehabilitering av mennesker med sansetap må først og fremst være en oppgave for spesialisthelsetjenesten pga. behovet for spesialisert kompetanse. Helse Midt-Norge RHF har avtale med Coperiosenteret om gruppebasert kognitiv behandling for personer med tinnitus. Tilbudet ved øye- og ØNH-avdelingene omfatter diagnostikk og behandling, mens rehabiliteringstilbudet er begrenset. Hjelpemiddelsentralene gir et individuelt tilbud om synspedagog og ansvar for å skaffe syns- og hørselshjelpemidler til denne gruppen. I de fleste kommuner er det etablert en ordning med syns- og hørselskontakter knyttet til pleie- og omsorgstjenesten eller ergoterapitjenesten. Utover dette er det ikke noen form for organisert rehabilitering for personer med sansetap i Midt-Norge. En del får likevel hjelp i institusjoner andre steder i landet drevet av brukerorganisasjonene Norges Blindeforbund og Hørselshemmedes landsforbund. Helse Midt-Norge RHF har ikke avtaler med disse institusjonene. I alle fire konferansene ble rehabiliteringstilbudet til personer med sansetap fremholdt som utilstrekkelig. Fra brukerhold blir det påpekt at rehabiliteringstilbudet for disse gruppene er bedre i andre helseregioner. Rehabiliteringstilbudet i Midt-Norge for personer med sansetap vurderes som utilstrekkelig og mangelfullt organisert i spesialisthelsetjenesten. Det bør gjøres en nærmere kartlegging av behov og utarbeides forslag til organisering og tiltak på individ og systemnivå. Lungesykdommer (KOLS) KOLS forekommer hos 7 % av den voksne befolkningen og har en årlig insidens på 1 %. Det innebærer ca mennesker i Midt-Norge årlig får KOLS (Kronisk obstruktiv lungesykdom.) Rehabilitering av KOLS-pasienter har dokumentert effekt på funksjonsnivå og livskvalitet, og halverer behovet for akutte sykehusinnleggelser. Opplæring, mestring og fysisk trening er virkningsfulle tiltak. Det er nødvendig med tiltak både individuelt og i grupper. Gruppen har behov for tiltak både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Bred, tverrfaglig spesialisert vurdering anbefales tidlig i forløpet for å kartlegge behov for rehabilitering. Tidlig intervensjon har stort potensiale for effekt. I kommunene er det spesielt viktig med rehabilitering for pasienter med tungpust i daglige aktiviteter, eller som har vært sykehusinnlagt. Pasienter med moderat eller alvorlig KOLS, med kompliserende faktorer eller hyppige sykehusinnleggelser, bør rehabiliteres i spesialisthelsetjenesten. Lungeavdelingene og flere av rehabiliteringsinstitusjonene i Midt-Norge har utviklet rehabiliteringstilbud for KOLS-pasienter. Noen blir også henvist til institusjoner utenfor regionen. Noen få kommuner har tilbud spesielt for hjerte-/lungepasienter. Behovet for rehabilitering til disse gruppene er ikke tilstrekkelig dekket i Midt-Norge. Hjerneslag - senfase En tredjedel av pasienter med hjerneslag får varig nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag, det vil si ca nye hvert år i Midt-Norge. Den primære rehabilitering etter hjerneslag er bra utviklet, med sammenhengende tiltak i slagenhetene, rehabiliteringsavdelingene, de 67

239 private institusjonene og i kommunene. En stor gruppe mennesker lever med senfølger etter slag, blant annet med lammelser, nedsatt kognitiv funksjon, synsutfall og språkvansker, samt usikkerhet og belastninger for pårørende. Forskning viser at rehabiliteringstiltak for denne gruppen nytter, med forbedring av funksjonsevne. For mennesker med senfølger etter hjerneslag vurderes tilbudet i regionen som utilstrekkelig. Mange kommuner mangler logoped og fyller ikke opplæringslovens plikter i forhold til språktrening hos voksne. Langvarige smerter og sammensatte lidelser Dette er en svært stor pasientgruppe som rommer diagnosene kronisk muskelsmertesyndrom (fibromyalgi), andre smertetilstander, KRUS (kronisk utmattelsessyndrom/cfs), lettere psykiske lidelser, ensomhet, og sosial isolasjon. Disse gruppene representer svært mange av de som går langvarig sykemeldt eller blir uføretrygdet. Det er dokumentert at tverrfaglig utredning, tilpasset trening og kognitiv adferdsterapi, har effekt i rehabiliteringen av disse pasientene. Spesialisthelsetjenestens rolle til denne pasientgruppen er først og fremst tverrfaglig utredning (tverrfaglig smerteklinikk). For noen av disse kan et døgnbasert gruppeopphold i institusjon være best egnet fordi det kan være positivt å komme ut av sitt vante (sykdomsoppholdende) miljø. Tilbudet kan også gis som dagtilbud eller poliklinisk dersom reiseavstanden ikke er for lang. Hovedansvaret for disse gruppene ligger i kommunene. For å ivareta ansvaret må kommunen ha tverrfaglig kompetanse som kan utvikle tiltak for kartlegging av rehabiliteringsbehov, samt tiltak i form av opplæring, mestring, fysisk aktivitet og trening. De nye frisklivssentralene kan være et godt virkemiddel. Anbefalinger: Kommunenes rehabiliteringstilbud må omfatte personer med kroniske sykdommer hvor tiltakene kan være på tvers av diagnosegrupper. Alle kommuner må ha rehabiliteringsopplegg for eldre med nedsatt/fallende funksjon, enten i form av hverdagsrehabilitering, dagtilbud eller opphold i en kommunal rehabiliteringsinstitusjon. Mange pasienter med somatiske sykdommer sliter også med psykiske lidelser eller rusavhengighet. Kommunene må derfor samordne psykisk helsevern og rusomsorg med de øvrige rehabiliteringstjenestene. Ungdom og unge voksne med funksjonshemming har behov for særskilte miljø for rehabilitering. Kommunene må sørge for slike tilbud egen kommune, eller i samarbeid med andre kommuner eller en rehabiliteringsinstitusjon. For pasienter med progressive, nevrologiske sykdommer bør det regionale rehabiliteringstilbudet gjennomgåsmed tanke på behov, innhold og kapasitet. Rehabiliteringstilbudet for kreftpasienter i Midt-Norge vurderes som utilstrekkelig. I forlengelse av Regional kreftplan bør det foretas en egen utredning for å klarlegge behov, faglig innhold, organisering og kapasitet for kreftrehabilitering. 68

240 Kommunene bør iverksette tiltak for å forebygge fedme/sykelig overvekt hos barn, ungdom og voksne. Rehabiliteringstilbudet i Midt-Norge for personer med sansetap vurderes som utilstrekkelig og mangelfullt organisert i spesialisthelsetjenesten. Det bør gjøres en nærmere kartlegging av behov og utarbeides forslag til organisering og tiltak på individ og systemnivå. Rehabiliteringstilbudet til mennesker med kronisk lungesykdom er utilstrekkelig. Helseforetak og kommuner bør sammen kartlegge behov og iverksette pasientforløp og rehabiliteringstiltak. Kommunene må sørge for å ha tilgang til ergoterapeut/logoped som rehabiliteringstilbud for mennesker med senfølger etter hjerneslag. Rehabiliteringsansvaret for mennesker med smertetilstander og sammensatte lidelser er hovedsakelig et kommunalt ansvar, men i et nært samarbeid med spesialisthelsetjenestens smerteklinikk. 69

241 8. Samhandling mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste, private aktører, frivillige organisasjoner og brukerorganisasjoner I dette kapitlet er fokuset på samhandlingen mellom ulike aktører som bidrar i brukerens rehabiliteringsprosess. Kapitlet er delt inn slik at først kommer en innledning før oppsummering av innspill fra de fire konferansene. Deretter omtales samhandling omkring enkeltbrukere, og til slutt omtales samhandling på systemnivå. Samhandling internt i kommuner og internt i spesialisthelsetjenesten beskrives før samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Anbefalinger er lagt inn i tekstboks på slutten av hvert underkapittel. Samhandlingsreformen vektlegger viktigheten av koordinerte tjenester, helhetlige forløp og økt brukerfokus. Dette er viktige faktorer innenfor rehabiliteringsfeltet og i god overensstemmelse med rehabiliteringstenkningen. Samhandling og samarbeid med mange ulike aktører er en naturlig del når tjenesteytere skal medvirke i brukeres rehabiliteringsprosess. Det har vært en kultur for samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten innenfor dette feltet over flere år, spesielt på individnivå. Når det gjelder systemnivå er inntrykket at det er ulike holdninger og kulturer for samhandling mellom fylkene i Midt-Norge. Dette kom også frem fra deltakerne ved de fire rehabiliteringskonferansene. Samtidig gir reformens vekt på nye roller både for kommuner, spesialisthelsetjeneste og brukere utfordringer knyttet til gamle samhandlingsmønstre. Likeverdighet mellom samarbeidspartnerne er sentralt, og her gir samhandlingsreformen noen konkrete, strukturelle virkemidler i form av lovverk, forskrifter, pålagte samarbeidsavtaler og økonomiske incentiver. Dilemma innenfor rehabiliteringsfeltet er at standardisering lett kommer i konflikt med individuell tilrettelegging og faglig skjønn. Det blir derfor viktig å finne løsninger for hvordan man gjennom de strukturelle virkemidlene kan legge til rette for gode møteplasser både på individ- og systemnivå som fremmer dialog og kultur for samhandling hvor vi spiller hverandre gode. 8.1 Innspill fra rehabiliteringskonferansene høst 2013 Deltakerne fra de fire rehabiliteringskonferansene høst 2013 ble utfordret til å si noe om hvordan samhandling innen rehabiliteringsfeltet i de tre fylkene i Midt-Norge fungerer mellom brukere, kommuner og spesialisthelsetjeneste. Fremstillingen nedenfor gjengir hovedtrekk fra besvarelsene. Hva er det som fungerer godt? - Samarbeid knyttet til inn- og utskrivinger - Koordinering, møteplasser og nettverk - Brukermedvirkning - Dokumentasjon og kommunikasjon - Utveksling av kompetanse - Kvalitet Forbedringsområder? - Koordinering og overganger og tydeliggjøring av «rød tråd» 70

242 - Dokumentasjon og kommunikasjon og elektronisk samhandling/ikt - Bygge nettverk/konferanser/møteplasser - Felles prosedyrer/sjekklister - Kompetanse og kvalitet, spesielt kompetansedeling-/utveksling/hospitering Hva må til for at pasient/bruker skal få det rehabiliteringstilbudet han har behov for? - Kompetanse om rehabilitering og tverrfaglig samarbeid - God henvisningskvalitet/funksjonsbeskrivelse - Tverrfaglig behovskartlegging - Brukerfokus og brukermedvirkning - Implementering av samarbeidsavtalene - Helhetlige pasientforløp - Oppjustering av koordinatorrollen, koordinerende enhet og individuell plan - Oversikt over rehabiliteringstilbud - Økt politisk fokus på rehabiliteringsfeltet og ressurser i samsvar med behov Hvilken betydning har samarbeidsavtalen hatt for samhandling på brukernivå? - Samarbeidsavtalen har hatt liten betydning, er lite kjent og det er for tidlig å si noe om dette ennå Hva må til for å avklare ansvars- og oppgavefordeling mellom kommune og helseforetak? - Avklaring av grensesnitt/hvem gjør hva - Samhandlingsarena - God dialog i god tid før forandring - Utvikle pasientforløp - Faktaoverføring/IPLOS - Hospitering For mer detaljert oppsummering av dataene vises til: Samhandling omkring enkeltbrukere Brukermedvirkning Kjennetegnene i rehabiliteringstankegangen er blant annet brukerinnflytelse, fokus på muligheter for å assistere brukeren til å realisere egne ønsker og mål, og en målrettet tverrfaglig innsats for å få en best mulig hverdag både i hjem, arbeid/utdanning og fritid. Det blir vesentlig at dette fokuset også preger samhandlingen i overgangen mellom tjenestenivå. Per i dag er det en utfordring for pasienter som opplever svikt i forløpet på grunn av manglende samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, at han/hun ikke har mulighet til å gi tilbakemelding på dette i samhandlingsrommet. I arbeidet med å utvikle samarbeidsavtalene etableres nå fora for kvalitet og pasientsikkerhet i alle fylkene i Midt- Norge. Det legges opp til brukerrepresentasjon i dette arbeidet. Slike fora bør legges opp slik at brukere kan gi tilbakemelding om utfordringer knyttet til samhandling. Eksempelvis er dette lagt inn i mandatet for Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet, oppnevnt av Administrativt samarbeidsutvalg i Nord-Trøndelag. 71

243 Anbefaling: I arbeidet med å utvikle samarbeidsavtalene anbefales det å etablere systemer og rutiner som sikrer brukerinnflytelse gjennom hele pasientforløpet, og dette må spesielt ivaretas i overganger mellom tjenestenivå etablere et system for tilbakemelding fra brukerne med spesielt fokus på overgangen innen og mellom tjenestenivåene, jf. eksemplet fra Nord-Trøndelag Individuell plan og koordinator Individuell plan er en lovfestet rettighet for bruker/pasient med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og trekkes frem som et viktig virkemiddel for å sikre gode prosesser og helhetlig forløp. Rettigheten er hjemlet i Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Plikten til å utarbeide individuell plan er hjemlet i Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1, og i Spesialisthelsetjenesteloven 2-5. Det presiseres at dersom pasient/bruker har behov for tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten, så skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og spesialisthelsetjenesten skal medvirke til dette. Lovkrav knyttet til individuell plan og koordinator utdypes i Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Tilbakemelding fra deltakerne på alle de fire konferansene var at individuell plan blir benyttet i for liten grad, og at dette bør brukes mer. Dette støttes og blant annet i Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten fra (s. 62). I alle tre fylker i Midt-Norge er det utarbeidet felles retningslinjer for individuell plan og koordinator i tilknytning til arbeidet med tjenesteavtale 2. Samtidig kommer det fram at tjenesteavtale 2 er lite kjent, og at det bør settes større fokus på denne avtalen fremover. Det er etablert egne avvikssystem knyttet til samhandlingen mellom helseforetak og kommuner. Frem til i dag har det i hovedsak vært meldt avvik i tilknytning til tjenesteavtale 3 og 5, om inn- og utskriving av pasienter, og nesten ingen knyttet til tjenesteavtale 2. Tilbakemelding fra deltakerne på konferansene var også at det kan være en fare for at lovpresiseringen medfører at spesialisthelsetjenesten trekker seg mer ut av arbeidet med individuell plan, i og med at hovedansvar nå legges på kommunen i de tilfeller der begge parter er involvert. Det er derfor grunn til å understreke spesialisthelsetjenestens ansvar for å medvirke i kommunens arbeid. Elektroniske løsninger for individuell plan blir av praksisfeltet pekt på som et virkemiddel som kan bidra til mer aktiv og dynamisk bruk av verktøyet. De elektroniske IP-verktøyene som leveres er web-baserte og er tilnærmet selvforklarende for sluttbruker. Det er større krav til opplæring og kompetanse for de som skal administrere og gi tilganger. Her kan det være gevinster i å ha samme verktøy for felles opplæring og erfaringsutveksling. Samtidig er det slik at det av personvernhensyn ikke er lov å bruke de web-baserte løsningene med dagens lovverk. I høringsnotat fra HOD: «Forslag til ny pasientjournallov og helseregisterlov» (28. juni 2013) foreslås endringer som skal legge til rette for bruk av ulike elektroniske verktøy. Fortsatt gjenstår utfordringer knyttet til samhandling med virksomheter utenfor helsetjenesten, for eksempel NAV og skole, viktige aktører for personer med behov for koordinerte tjenester og rett til individuell plan. 72

244 Både kommune og spesialisthelsetjeneste har plikt til å tilby koordinator, hjemlet i Helse og omsorgstjenesteloven 7-2 og Spesialisthelsetjenesteloven 2-5a. God intern koordinering av tjenester i kommuner og spesialisthelsetjenesten er grunnleggende for å kunne etablere sømløse, koordinerte tjenester på tvers av tjenestenivå. Opplæring og oppnevning av koordinatorer både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, uavhengig av individuell plan, vil kunne bidra til mer koordinerte tjenester. Pasienter/brukere etterspør en veileder som kan gi råd i forhold til behov, muligheter og rettigheter til tjenester. En styrking av koordinatorrollen, og god kommunikasjon mellom koordinatorer i spesialisthelsetjenesten og kommunen, vil sammen med økt bruk av individuell plan kunne bidra til riktigere og mer sømløse tjenester for pasienten/brukeren. I Nord-Trøndelag har flere kommuner samarbeidet om å utvikle opplegg for koordinatorskoler med tanke på å styrke koordinatorrollen. Både Steinkjer og Verdal kommune gjennomførte et kompetanseløft for koordinatorer høsten 2013 med gode erfaringer. Det samme gjorde flere kommuner i Ytre Namdal i samarbeid med helseforetak, fylkesmann og brukerorganisasjoner. Lignende arbeid skjer også i de øvrige fylkene i Midt- Norge. Anbefaling: Det må på plass en nasjonal løsning når det gjelder elektronisk malverktøy for individuell plan. I arbeidet med å utvikle samarbeidsavtalene anbefales at arbeidet med opplæring av koordinatorer må videreføres og videreutvikles, og her bør spesialisthelsetjenesten i større grad inviteres inn i arbeidet for å lære av kommunene. at kommuner og spesialisthelsetjeneste må etablere systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp på tvers av nivåene. at det legges til rette for gode overgangsfaser der spesialisthelsetjeneste og kommune yter bistand til bruker samtidig. at en legger til rette for systemer som sikrer at NAV og skole trekkes inn Pasient- og pårørendeopplæring, læring og mestring Lærings- og mestringstilbud er primært en del av pasientens/brukerens helhetlige forløp som en naturlig del av rehabiliteringsprosessen. For noen med spesielle diagnoser/problemstillinger/funksjonsutfordringer er det samtidig behov for mer spesifikke opplæringstilbud. Samhandlingsreformen beskriver at mer læring og mestring skal skje i kommunen på sikt. Etablering av lærings- og mestringssentre er en nasjonal satsing. I dag er dette helseforetakenes ressurs for å støtte opp under pasient- og pårørendeopplæring som er en av spesialisthelsetjenestens fire hovedoppgaver. Etablering av lærings- og mestringstilbud i kommunene vil kunne sikre tidligere intervensjon mot sykdomsutvikling, en bredere tilnærming til mestring av sykdom eller funksjonssvikt, og sikre at brukere over tid og gjennom tett oppfølging i sitt nærmiljø får muligheten til å tilegne seg verktøy for å håndtere hverdagen på en bedre måte. Poenget er å etablere tilbud i helseforetak og kommuner som sammen utfyller hverandre slik at brukeren opplever en sammenhengende og koordinert tjeneste. 73

245 I fremtiden blir det knapphet på både fagutdannet personell og frivillige omsorgsytere i møtet med økte omsorgsbehov. Tiltak for å styrke og bevare pårørendeomsorgen vil derfor kunne få stor samfunnsmessig betydning. For å opprettholde pårørendes omsorgsinnsats på dagens nivå og hindre at innsatsen minsker og forvitrer, er det behov for å ta vare på og avlaste pårørende med krevende omsorgsoppgaver, og legge forholdene til rette for at det er mulig å kombinere arbeid og omsorg (St.meld. nr. 29, ). Det er særlig i kommunene at pårørende gjør en formidabel innsats i dag, men også innenfor spesialisthelsetjenesten spiller pårørende en rolle. Denne innsatsen må verdsettes mer tydelig, og en må tilby støtte og opplæring for å få til et samspill som sikrer/utløser disse ressursene også i fremtiden. Også andre privatpersoner enn familie og nærpersoner kan ha aktive roller. De kommunale frivillighetssentralene kan være en av flere tiltak for å mobilisere disse ressursene. Anbefaling: Kommune og spesialisthelsetjeneste må ha tett dialog når det gjelder utveksling av kompetanse knyttet til lærings- og mestringstilbud. Det må ikke skje en nedbygging av lærings- og mestringstilbud i spesialisthelsetjenesten før kommunene har bygd opp/ut sine tilbud. Kommune og spesialisthelsetjeneste må sørge for gode overganger og samtidighet mellom pasient- og pårørendeopplæring i spesialisthelsetjenesten og de mer generelle lærings- og mestringstilbudene i kommunene. Arbeidet med å få på plass rutiner og systemer for konkrete beskrivelser av hvordan dialogen mellom partene skal være, forankres i samarbeidsutvalget/-organet mellom helseforetak og kommuner. Pårørende og andre nærpersoner må i større grad enn i dag verdsettes som ressurs og kompetansekilde både av kommunene og helseforetaket. Det må satses vesentlig mer på opplæring og avlasting av pårørende og nærpersoner for at disse ressursene fortsatt skal være betydelig bidrag Samhandling/koordinering internt i kommunen Etter Helse og omsorgstjenesteloven 3-1 skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. I dette ligger også plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby slike tjenester. Utfordringer i samarbeidet internt i kommunene er omhandlet i mange dokumenter, mellom annet i NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste, Kap 7.2. Det pekes mellom annet på: norske kommuner varierer mye, både i geografi, utstrekning, størrelse og folketetthet, og at dette gir store forskjeller i hvor mange enheter og fagpersoner som inngår i samarbeidet. organiseringen etter tjenester gjør at den enkelte bruker må forholde seg til mange organisatoriske enheter, og som gir store samhandlingsmessige utfordringer særlig i mellomstore og store kommuner. store og fragmenterte organisasjoner gjør det vanskelig for brukere, pårørende og publikum å vite hvilken person/enhet en skal henvende seg til, og dette kan oppleves som ansvarsfraskrivelse og unødvendig tidsbruk 74

246 Dette bildet er vel kjent for både brukerne, pårørende, politikere, administrasjon og det utøvende personellet i kommunene. Utfordringen er særlig stor for personer med langvarige og sammensatte lidelser som trenger innsats fra et mangfold av offentlige tjenester. Fastlegene utgjør en helt sentral del av kommunenes helsetjeneste, også på rehabiliteringsområdet. Samtidig er enkelte fastleger private næringsdrivende med økonomisk ansvar for lokaler, utstyr og hjelpepersonell. I dette ligger noen sentrale utfordringer for samhandling internt i kommunene. Selv om det ligger noen refusjonstakster for samarbeid rundt enkeltpasienter, opplever andre tjenesteutøvere i kommunene at det ikke alltid er like lett å få fastlegene som aktiv samarbeidspart i en sak eller på generelt grunnlag. Kommunene har også i liten grad avsatt ressurser til økonomisk praksiskompensasjon til fastleger som deltar i slikt utviklingsarbeid Samhandling/koordinering internt i spesialisthelsetjenesten Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten skjer i spesialavdelinger for rehabilitering i helseforetaket, i øvrige avdelinger i sykehus samtidig med utredning/behandling, i private rehabiliteringsinstitusjoner og i noen grad også ved distriktsmedisinske senter (DMS). Internt i spesialisthelsetjenesten ser en utfordring knyttet til å ivareta gode koordinerte tjenester for personer med rehabiliteringsbehov. I sykehusene gjelder dette spesielt for pasienter med rehabiliteringsbehov som ligger utenfor de dedikerte rehabiliteringsavdelingene. Selv om det er grunn til å anta at det i sykehusene drives mye bra rehabilitering også utenom de spesielt dedikerte rehabiliteringsavdelingene, er det likevel slik at kliniske sykehusavdelinger, med hovedoppgave å diagnostisere og igangsatte behandling i akutte og alvorlige sykdomstilfeller, kan ha utfordringer knyttet til å gjenkjenne og følge opp rehabiliteringsbehov og sørge for koordinering videre internt eller utenfor sykehuset. Kommunikasjon og informasjonsutveksling skriftlig og muntlig rundt enkeltpasienter/brukere med rehabiliteringsbehov er vesentlig for å sikre gode overganger og sømløse forløp. Internt i sykehusene foregår skriftlig informasjonsutveksling via elektronisk pasientjournal. IKT-systemene er ennå ikke helt på plass når det gjelder elektronisk samhandling med de private rehabiliteringsinstitusjonene. Det går fortsatt mye informasjon ut i papirform. Det er uansett viktig at dokumentasjonen følger pasienten, og at den inneholder nok informasjon til at den som overtar ansvaret kan fortsette rehabiliteringsarbeidet sømløst for brukeren. Opplysninger knyttet til funksjon, aktivitet og deltakelse etterlyses ofte. Anbefaling: Spesialisthelsetjenesten må ha system for opprettelse av koordinator med rehabiliteringsfaglig kompetanse for pasienter som har behov for det. Spesialisthelsetjenesten må sørge for å etablere systemer som sikrer god koordinering og kommunikasjon rundt den enkelte pasient gjennom hele forløpet internt, herunder også ved overføring mellom sykehusavdelinger eller mellom helseforetak, DMS og private rehabiliteringsinstitusjoner. Spesialisthelsetjenesten må ha systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp. 75

247 8.3 Samhandling på systemnivå Samarbeid mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste og brukerorganisasjoner Kommunene har ikke plikt til å ha brukerutvalg i helse- og omsorgstjenesten. En del kommuner har likevel slike ordninger, for eksempel knyttet til enkelttjenester eller institusjoner. Derimot har kommuner lovhjemlet plikt til å ha Eldreråd (LOV ) og Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne (LOV ). Valg av medlemmer til disse rådene skjer i kommunestyret, men brukerorganisasjonene skal ha forslagsrett når det gjelder brukerrepresentantene i disse rådene. Det er viktig at kommunene har aktive og åpne prosesser rundt saker som angår disse rådenes funksjon, slik at rådene får gi råd og brukernes stemme blir hørt. De fleste kommuner har også ulike former for samarbeid med brukerorganisasjoner. Noen har ett eller flere faste organiserte samarbeids-, hørings- og diskusjonsfora der kommunen møter en eller flere brukerorganisasjoner på lokalplanet. I andre tilfeller møtes en mer tilfeldig, og da gjerne for å drøfte et enkelt tema. Brukerorganisasjonene har et mangfold av tilbud som for eksempel treningstilbud, samtalegrupper, selvhjelpsgrupper, råd og veiledning. Det er viktig at det lokale hjelpeapparatet samarbeider med dette mangfoldet av tilbud, og likemannsarbeid kan også trekkes direkte inn som en del av en individuell rehabiliteringsplan. I spesialisthelsetjenesten har både helseforetakene og de private rehabiliteringsinstitusjonene etablert systemer for samarbeid med brukere gjennom brukerutvalg, brukerråd, og brukerrepresentasjon inn i ulike programkomiteer, plangrupper og så videre. Helseforetakenes lærings- og mestringssentre har også et utstrakt samarbeid med brukerorganisasjonene. Ved spinalenheten på St. Olavs Hospital er det ansatt mestringskonsulent i avdelingen for å bringe inn brukerkompetansen. Det kan likevel være grunn til å se på alternative måter å involvere brukere inn i arbeidet innenfor rehabiliteringsfeltet. Anbefaling: Brukerorganisasjoner må gis mulighet til å delta aktivt i utvikling av rehabiliteringstjenesten både i helseforetak og kommuner. Dette gjelder både på systemnivå for eksempel ved planprosesser og på individnivå for eksempel ved bruk av likemannsarbeid Samhandling/koordinering internt i kommunen Koordinerende enhet Etter Helse- og omsorgstjenesteloven 7-3 er kommunen pliktig til å ha «en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet». Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Dette ansvaret skal enheten ivareta for alle pasienter/brukere uavhengig av alder, diagnose o.l. 76

248 Tidligere var denne plikten bare hjemlet i Forskrift om habilitering og rehabilitering, og var dermed ikke så tydelig for kommunene. Kommunene har ulike modeller for organisering av koordinerende enhet; fra å ha egne personer med spesielt ansvar for å ivareta funksjonen, til at funksjonen er en del av andre forvaltningsoppgaver i kommunen, for eksempel brukerkontor/servicekontor/ tildelingskontor. For andre kommuner er funksjonen lagt til en person uten dedikerte ressurser til ivaretakelsen. Inntrykket er imidlertid at det i løpet av 2013 har flere kommuner etablert koordinerende enhet, og at det er økt bevissthet om ansvaret i funksjonen. Enheten må være tydelig forankret i helse- og omsorgstjenestens ledelse, og må ha et tydelig mandat for arbeidet som skal utføres på tvers av organisatoriske enheter og sektorer. Dette er særlig viktig fordi koordinering krever planlegging på tvers av organisatoriske enheter. Ut fra lov og forskrift burde det kanskje ideelt sett vært slik at den koordinerende enheten kunne disponere de nødvendige ressurser, og sette disse inn når et re-/habiliteringsbehov oppstod. Imidlertid er dette bortimot ugjennomførlig da de ulike kommunale tjenester som må til i et slikt forløp er organisert i ulike ansvarlige enheter for å ivareta kommunens driftsorganisatoriske hensyn. I en del kommuner er denne funksjonen lagt til samme organ(er) som har ansvar for tildeling av helse- og omsorgstjenester («tildelingskontor»). Dersom dette kontoret har tverrfaglig kompetanse, og kan tildele både helse- og omsorgstjenester, kan det ha en sentral rolle i vurdering av rehabiliteringsbehov og tildeling av rehabiliteringstjenester. I tillegg må kontoret ha et godt utviklet samarbeid med tjenester de ikke disponerer, for eksempel lege, psykolog og logoped. En annen utfordring for den kommunale koordinerende enheten er at den bare er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven. Med den utvidede forståelsen som i dag blir lagt i begrepet re-/habilitering omfatter koordineringsansvaret for eksempel ikke barnevern, skole og barnehage. Dette blir kanskje mest synlig når det dreier seg om barn som ikke har tjeneste fra kommunal helse- og omsorgstjeneste. Den manglende lov-/forskriftshjemlingen gjør at personell fra andre sektorer ikke er forpliktet til å ta på seg koordinatorrollen, selv om det er de som i den enkelte sak yter den vesentligste offentlige tjenesten til brukeren. I tillegg reserverer en del helsepersonell seg fra rollen som koordinator, for eksempel fastleger og private fysioterapeuter. Resultatet er en opphoping av koordinatorrollen i helse- og omsorgstjenesten, der koordineringsansvaret kan gå på bekostning av kapasiteten til klinisk arbeid, eller utilstrekkelig oppfølging av den enkelte bruker. Anbefaling: Kommunene skal ha en synlig og tilgjengelig koordinerende enhet. Kommunen skal ha gode interne samarbeidsrutiner og -prosedyrer som sikrer tilstrekkelig faglig bredde ut fra brukerens behov for rehabilitering. Det må være rehabiliteringskompetanse i kommunens koordinerende enhet Samarbeid mellom kommuner Utfordringer i interkommunalt samarbeid Gjennom sitt masterstudium ved Høyskolen i Hedmark har Gunn Heidi Wallenius i 2013 gjort sin masteroppgave: «Samhandling mellom kommuner Hva må til for å lykkes med samhandlingsreformen i små kommuner, og hva er til hinder for å lykkes?» der hun har 77

249 intervjuet personer fra noen Finnmarkskommuner som var for små til å finne løsning på kompetanse og personell alene. Noen av funnene var: Det må være et vinn-vinn resultat i samarbeidet. De små kommunene frykter at hvis de bare blir tjenestekjøpere så blir all kompetanse liggende i de store kommunene De generelle ressursrammer og administrativ kapasitet setter begrensinger for prosesskompetanse, dvs. kompetanse innen planlegging og strategiarbeid fordi planleggingsoppgaver fortrenges til fordel for driftsoppgaver En er bekymret for utvikling av egen kommune og frykter fraflytting, dårligere tjenestetilbud og økt arbeidsløshet For å komme videre må kommunene i større grad finne ut om hva en kan samarbeide om, og bygge på fellesskap, samhandling, bruke ildsjelene og bruke human kapital i kommunene Modeller for kjøp av kommunale rehabiliteringsplasser i Midt-Norge Namdalsmodellen Namdal Rehabilitering IKS (NR) er eid av 14 kommuner i Namdalsområdet som til sammen har cirka innbyggere. Av de 26 døgnplassene på institusjonen er det fra inngått avtale med Helse Midt-Norge RHF om kjøp av 8-10 plasser. Resten av plassene disponeres av kommunene, og hver kommune disponerer et gitt antall oppholdsdøgn årlig som blir beregnet ut fra antall andeler i NR og folketall. Styret og representantskapet fastsetter årlig ved budsjettbehandlingen en døgnpris, og hver kommune betaler inn akontobeløp i to terminer per mai og november. Den enkelte kommune kan ikke overføre ubrukte oppholdsdøgn til andre kommuner eller til nytt år. Ubenyttede oppholdsdøgn refunderes ikke. Kommunen kan etter avtale med NR benytte oppholdsdøgn ut over rammen. Dette faktureres da særskilt med døgnpris. NR skal bidra til at brukere fra eierkommuner, som ikke har krav på spesialisert rehabilitering, men som likevel har behov for tverrfaglig og intensivt rehabiliteringsopplegg, kan få dette. Det er koordinerende enhet i kommunen (eller den som etter kommunens egen bestemmelse er tildelt denne oppgaven) som er NR sin faste samarbeidspart i kommunen, også når rehabiliteringsopphold er initiert av fastlege, fysioterapeut eller sykehus. Dersom pasient/bruker har behov for daglig bistand etter opphold ved NR, hjemmesykepleie eller annen helsehjelp, skal det gis melding til henvisende koordinerende enhet i kommunen så tidlig som mulig, eller senest 2 dager før oppholdet avsluttes. NR skal også utvikle og tilby kompetanse innenfor rehabiliteringsfeltet på områder som den enkelte kommune ikke kan forventes å dekke gjennom eget personell. Værnesmodellen Seks kommuner som utgjør Værnesregionen (VR) med et samlet innbyggertall på knappe , har gjennom flere år hatt interkommunalt samarbeid gjennom ulike delprosjekt. Fire av kommunene (cirka innbyggere) samarbeider i VR Helse. Mellom annet har kommunene i VR-Helse et felles forvaltningskontor som tildeler helse- og omsorgstjenester. Ett av prosjektene her har vært å utvikle en felles fremtidig modell for re- 78

250 /habiliteringstjenester. For institusjonsdelen av rehabiliteringstilbudet har kommunene inngått avtale med Meråker Sanitetsforenings Kurbad (MSK) om kjøp av plasser. Denne institusjonen har 50 rom, derav 4 dobbeltrom. 34 av disse rommene er per bundet opp til spesialisert rehabilitering gjennom avtale med Helse Midt-Norge RHF. For at oppholdet skal ha en overføringsverdi vil det tverrfaglige teamet ved MSK, etter behov, ha samarbeid med hjemkommunen for å legge til rette for videre rehabilitering i personens hjemmemiljø. Interkommunalt samarbeid om kompetanse De minste kommunene har av ulike årsaker bare deltidsstillinger å tilby enkelte personellgrupper som er nødvendig for å gjennomføre tverrfaglig rehabilitering. I tillegg kan de ha vansker med å fylle disse stillingene i tilstrekkelig grad. I enkelte tilfeller kan en mangle noen personellgrupper helt, for eksempel logoped og psykolog. Der avstandene ikke er for store kan interkommunalt samarbeid om for eksempel fullverdig rehabiliteringsteam være et alternativ. Anbefaling: Kommuner som pga. drifts- og/eller kompetansekrav ikke kan etablere døgnplasser for rehabilitering alene, må etablere dette enten i et interkommunalt samarbeid eller ved kjøp av tjenester fra private institusjoner. Kommunene må organisere seg på en slik måte at man har en ressursbase for rehabilitering, for eksempel gjennom rehabiliteringsteam. Slik kan kompetanseoverføring bli enklere, og kontinuiteten bedre. Uten en ressursbase for rehabilitering må spesialisthelsetjenesten ivareta kompetanseoverføring fra pasient til pasient, dvs. at det kan bli ulike mottakere fra tilfelle til tilfelle, noe som vanskeliggjør kontinuitet i kompetanseutviklingen. For å etablere fullverdige rehabiliteringsteam kan interkommunalt samarbeid eller kjøp fra private institusjoner være et alternativ Samhandling/koordinering internt i spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten har en lovfestet plikt til å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, men står fritt til å organisere dette som man ønsker. Lovteksten spesifiserer helseforetaket som ansvarlig, og dagens praksis er at de private rehabiliteringsinstitusjonene ikke er en del av koordinerende enhet i noen av de tre koordinerende enhetene i helseforetakene i Midt-Norge. Ansvar og oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten er utdypet i Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet skal ha oversikt over og nødvendig kontakt med habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunenes helse- og omsorgstjeneste. I tillegg har koordinerende enhet overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Helse Midt-Norge RHF etablerte regional koordinerende enhet (RKE) i RKE er forankret i fagavdelingen i Helse Midt-Norge RHF, og har leder derfra. I tillegg består RKE av kontaktperson for koordinerende enhet ved de tre HFene. RKE har etablert en nettside med 79

251 informasjon om rehabiliteringstilbud og oversikt over koordinerende enheter og re- /habiliterings-koordinatorer i kommuner og helseforetak. RKE har sammen med koordinerende enheter i helseforetakene ansvar for utvikling av møteplasser sammen med koordinerende enhet i kommunene, blant annet ved gjennomføring av regionale rehabiliteringskonferanser, rehabiliteringsuke og andre nettverksplasser. Helseforetakene har valgt å organisere sine koordinerende enheter på ulike måter og med ulike ressurser. Det anbefales at funksjonen koordinerende enhet knyttes tett til fagmiljøene for habilitering og rehabilitering ut fra at disse har god kompetanse når det gjelder tverrfaglig og koordinert samarbeid for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Samtidig er det viktig med forankring opp mot andre kliniske avdelinger slik at pasienter med rehabiliteringsbehov og behov for koordinerte tjenester ivaretas uavhengig av hvor de får tilbudet sitt. Funksjonen må være tydelig ledelsesforankret og må ha et tydelig mandat for arbeidet som skal utføres. Det er grunn til å fremheve det endrete ansvarsområdet for koordinerende enhet i nytt lovverk og forskrift. Det er tydeliggjort at koordinerende enhet skal ivareta personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester (for spesialisthelsetjenesten også personer med komplekse, eller langvarige og koordinerte tjenester), uavhengig av fagområde. Ansvaret går ut over det tradisjonelle rehabiliteringsområdet. Anbefaling: Spesialisthelsetjenesten skal ha en tydelig og lett tilgjengelig koordinerende enhet. Helseforetakenes koordinerende enhet må legge opp til rutiner som sikrer samarbeid med de private rehabiliteringsinstitusjonene for å bidra til å sikre helhetlige pasientforløp for personer med rehabiliteringsbehov. Spesialisthelsetjenesten må etablere systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp i alle pasientforløp. Et virkemiddel kan være interne ambulerende team med rehabiliteringskompetanse. Koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten må organiseres på en slik måte at rehabiliteringsfaglig kompetanse sikres i arbeidet. Leder/kontaktperson for koordinerende enhet må ha forankring og mandat i sin organisasjon som gir handlingsrom til å sørge for at kliniske avdelinger samhandler i gråsoner for å unngå at pasienter/brukere blir «kasteballer». Koordinerende enhet bør arbeide for bedre samordning på tvers av avdelinger og klinikker Samarbeid mellom kommuner og privat rehabiliteringsinstitusjon Generelt om de utfordringene en ser i dag Alle de private rehabiliteringsinstitusjonene i Midt-Norge har avtale med det regionale helseforetaket om spesialiserte rehabiliteringstjenester. Disse institusjonene skal dekke hele regionen, og inntak av pasienter skjer gjennom Regionalt henvisningsmottak (ReHR) (se kapittel 6). En privat rehabiliteringsinstitusjon (Meråker Sanitetsforenings Kurbad, se kap ) har i tillegg avtale med fire kommuner i Værnesregionen om å levere kommunal 80

252 rehabiliteringstjeneste. En annen rehabiliteringsinstitusjon, Betania Malvik, har avtale med Malvik kommune om kommunal rehabilitering. Når det gjelder de spesialiserte rehabiliteringsfunksjonene som de private rehabiliteringsinstitusjonene leverer, er den største utfordringen i samarbeidet med kommunene å få til en tilstrekkelig god og sømløs overgang når brukeren skal tilbake til kommunen. Dels har dette sammenheng med de geografiske avstandene. En annen utfordring er at institusjonene er ulikt spredt i regionen og at dette gjør forbruket av disse plassene blir ulikt fordelt. Utfordringer for kommunene Det er i første omgang to utfordringer for kommunene når en skal vurdere etablering av samarbeid med private rehabiliteringsinstitusjoner: Å avklare hvilke rehabiliteringsfunksjoner som skal være et kommunalt ansvar, og hvilken kapasitet en må ha på heldøgnstilbud/institusjonsplass for å ivareta disse funksjonene. Å avklare hvordan heldøgnstilbud/institusjonsplass skal etableres, enten i institusjon i egen regi i hver kommune, eller gjennom interkommunalt samarbeid eller gjennom tjenestekjøp fra private. Hvis en kommune bestemmer seg for å lyse ut tjenester i det private markedet, har en i det videre arbeidet to særlige utfordringer: Helsefaglig kompetanse i kommunen til å utarbeide entydige kvalitets- og funksjonskrav for tjenesten en vil inngå avtale om, slik at en får tilstrekkelig gode anbudsdokumenter m.m. Juridisk bistand og innkjøpsmessig kompetanse og erfaring til å inngå juridisk bindende avtaler som sikrer innbyggerne de tjenester en ønsker at de private institusjonene skal ta seg av, og til en fornuftig pris. Utfordringer for de private rehabiliteringsinstitusjonene Selv om det er en myte at de private rehabiliteringsinstitusjonene bare mottar selvhjulpne pasienter, har det vært vanlig å sette grenser for pasientenes hjelpebehov i forhold til dagliglivets aktiviteter (ADL). Når så de private rehabiliteringsinstitusjonene forsøker å få kommunene til å kjøpe tjenester til pasienter som faller inn under kommunens ansvarsområde, for eksempel utskrivningsklare pasienter der kommunene har betalingsplikt, viser det seg at mange av disse pasientene har et assistansebehov som rehabiliteringsinstitusjonene er for tynt bemannet til å kunne dekke. Når det gjelder mer omfattende omtale av de private institusjonene viser vi til kapittel 6. Anbefaling: Offentlig innkjøp av rehabiliteringstjenester fra private kan være et mulig samarbeidsområde, enten som interkommunalt samarbeid, eller som et felles innkjøp til både kommune og helseforetak. De private rehabiliteringsinstitusjonene må styrke sin mulighet for å ta imot pasienter med vesentlig assistansebehov for å bli mer interessante samarbeidspartnere for kommunene. 81

253 8.3.6 Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene Samarbeidsavtalen med tilhørende tjenesteavtaler Etter Helse- og omsorgstjenesteloven 3-4 skal kommunen samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat, slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet. Etter Spesialisthelsetjenesteloven 2-1 har det regionale helseforetaket plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid mellom ulike helseforetak innad i det regionale helseforetaket, med andre regionale helseforetak, fylkeskommuner, kommuner eller andre tjenesteytere om å tilby tjenester omfattet av loven. Videre skal de regionale helseforetakene sørge for at det inngås samarbeidsavtaler som nevnt i Helse- og omsorgstjenesteloven 6-1, men kan overlate dette til ett eller flere av helseforetakene. Minimumskravene til en slik avtale er listet opp i punkt 11. Rehabilitering er særlig nevnt til punkt 2: «retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester». Alle kommuner i helseregion Midt-Norge har i dag inngått avtale med sine lokale helseforetak (HF). Før hadde en også avtale med Rusbehandling Midt-Norge HF. Fra denne datoen ble den spesialiserte rusbehandlingen, og også inngåtte samarbeids-avtaler, overført til de lokale helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet påla partene å inngå den lovpålagte avtalen med en kort tidsfrist. For mange ble dette et hastverksarbeid, og mange vil hevde at kvaliteten ble deretter. Størst fokus fikk nok punkt 5 om utskrivningsklare pasienter fra sykehus fordi dette også omhandlet økonomiske straffetiltak partene imellom. Den største utfordringen ligger likevel i at partene skal gjøre avtalen kjent innen sine organisasjoner. Gjennom de fylkesvise konferansene som prosjektgruppen arrangerte høsten 2013 kom det tydelig frem at avtalene var lite kjent blant det rehabiliteringsfaglige personalet som skal fylle dette med praktisk innhold. Helhetlig forløp Samhandlingsreformen legger vekt på pasientens behov for koordinerte tjenester og såkalte sømløse forløp. Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten har tradisjonelt ulikt fokus knyttet til dette. Mens standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) i sykehus er utviklet i forhold til faglige retningslinjer for enkeltdiagnoser, er man i kommunen opptatt av funksjon, og å legge til rette for at pasient/bruker skal greie seg selv på best mulig måte. Diagnosebaserte behandlingslinjer har hatt suksess i spesialisthelsetjenesten. Mange har derfor ment at resultatene kan bli enda bedre om man strekker de enkelte behandlingslinjene ut til å omfatte tiden både før og etter et sykehusopphold. Det kan virke logisk, men både forutsetninger og målsettinger med behandlingen er annerledes i primærhelsetjenesten. Prosjektet «Helhetlige pasientforløp i hjemmet», ledet av Anders 82

254 Grimsmo, har utviklet et felles forløp for alle pasienter i kommunen. Det er lite bundet til diagnose, og det medisinske aspektet sikres via en fast rutine for involvering av fastlegen. For å få til såkalte sømløse forløp er det ofte aktuelt med en del overlapping for å sikre kompetanseoverføring. Når kommunen overtar oppfølgingen er det ikke for å fortsette med de samme tiltakene som i spesialisthelsetjenesten, men for å videreføre prosessen til en ny fase i prosessen hvor mestring av hverdagen i egne omgivelser er viktigst. Det å beskrive gode rehabiliteringsforløp vil bli viktig slik at brukeren til enhver tid vet hva han har å forholde seg til. Det er også viktig å etablere systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp i alle pasientforløp. Rehabilitering må inngå som en integrert del av helhetlige forløp, samtidig som det for noen pasienter er hovedprosessen i forløpet. Møteplass for koordinerende enheter I alle tre fylker er det etablert møteplasser på systemnivå mellom koordinerende enheter i kommuner og helseforetak for drøfting av felles utfordringer når det gjelder personer med rehabiliteringsbehov og utveksling av kompetanse. Tilbakemelding fra deltakerne på de fire konferansene tyder på at behovet for formaliserte møteplasser er sentralt for å videreutvikle god samhandling innen rehabiliteringsfeltet. En forutsetning for at en skal lykkes med dette er at samhandlingen preges av likeverdighet. Planlegging av møtepunkt og agenda for disse må skje sammen av partene som skal delta. Regionale rehabiliteringskonferanser I Midt-Norge har det i en årrekke vært arrangert regionale rehabiliteringskonferanser annet hvert år. Ansvar for disse konferansene er forankret i Regional koordinerende enhet som har delegert ansvaret for planlegging og gjennomføring til de tre HFene på omgang via Koordinerende enhet i det enkelte helseforetak. Det enkelte helseforetaket har selv sørget for deltakelse fra samarbeidspartnere inn i arrangements- og programkomite. På denne måten blir det helseforetaket som har «utspillet» i forhold til de regionale konferansene, og det kan være grunn til å se på alternative måter å forankre dette på for å sikre likeverdighet, og mer aktiv deltakelse fra kommunene. Regionalt ressursnettverk for rehabilitering/regionalt rehabiliteringsledernettverk I forbindelse med satsingen på standardiserte pasientforløp i spesialisthelsetjenesten etablerte Helse Midt-Norge RHF flere diagnosespesifikke regionale fagnettverk. Disse fikk egne mandater, og skulle bidra inn i arbeidet med forløpene. For rehabilitering ble det ikke opprettet et eget fagnettverk med den begrunnelse at rehabilitering skulle inngå som en del av øvrige forløp. I stedet ble det opprettet et regionalt ressursnettverk for rehabilitering, med fagfolk fra spesialisthelsetjenesten som skulle kontaktes fra de diagnosespesifikke fagnettverkene når det var behov for faglig råd og veiledning knyttet til rehabilitering. Dette har ikke skjedd, og per dato er det regionale ressursnettverket for rehabilitering ikke aktivt. Dette nettverket bør omdefineres til et regionalt rehabiliteringsledernettverk for å sikre videreutvikling av fagfeltet i regionen. Nettverket må ha representasjon fra både spesialisthelsetjenesten og kommunene. 83

255 Kompetansedeling Som beskrevet både i kapittel 5 (om spesialisthelsetjenesten) og i kapittel 6 (om kommunen) er det behov for å etablere system og arenaer for å utvikle det faglige samarbeidet mellom rehabiliteringsmiljøene i regionen. Det gjelder både internt i spesialisthelsetjenesten og i kommunen, og ikke minst mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Også brukerkompetansen er viktig å trekke inn på disse arenaene. Kompetansedeling kan gjøres via hospiteringsordninger, ambulerende virksomhet, praksiskonsulentordninger og andre tiltak. Som det går fram i kapittel 6 har kommuner og spesialisthelsetjeneste ulik kompetanse på ulike områder. Kompetanseoverføring mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er viktig, og må gå begge veier for å bygge opp forståelse og respekt for hverandres egenart med hensyn til kompetanse og lokale muligheter. I dette bildet er også brukerkompetansen sentral. Som tidligere beskrevet finnes det per i dag flere møteplasser og arenaer for utveksling av kompetanse innen rehabiliteringsfeltet i Midt-Norge. Det vil være viktig å videreutvikle disse, og sikre forankring knyttet opp mot samarbeidsutvalgene i de tre fylkene. Økonomiske ordninger Med samhandlingsreformen ble det fra lovfestet to økonomiske ordninger i samhandlingen mellom kommune og helseforetak: Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer at kommunen skal dekke cirka 20 % av kostnaden med drift av helseforetakene for en del pasient-/diagnosegrupper. Kommunene ble gjennom statsbudsjettet 2012 tilført økonomiske midler som tilsvarte en beregnet del av disse utgiftene ut i fra driftsstatistikk for årene 2009 og Kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. Fra 1999 ble det ved forskrift innført en ordning som ga mulighet for kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Fra ble ordningen kraftig lagt om til at kommunen fikk betalingsplikt fra første dag og betalingen ble satt til kr per døgn. Den inntekten helseforetakene hadde hatt etter den gamle ordningen i 2010 ble fordelt tilbake til kommunene etter en fordelingsnøkkel der innbyggertall 80+ spilte en vesentlig rolle. Erfaringen så langt har vist at utskrivningsklare pasienter blir prioritert i kommunene, og for noen kommuner har dette skjedd på bekostning av «spesialiserte» kommunale plasser (for eksempel rehabiliteringsplasser). Regjeringen Solberg har varslet at medfinansieringsordningen skal trekkes tilbake. 84

256 Anbefalinger: Både helseforetak og kommunene må gjøre en vesentlig større innsats i å gjøre samhandlingsavtalene kjent i sin organisasjon, slik at disse blir et reelt samhandlingsverktøy til beste for den enkelte pasient/bruker. Rehabiliteringsområdet må synliggjøres i samarbeidsavtalene mellom lokale helseforetak, kommunene og de private rehabiliteringsinstitusjonene. De avtalefestede samhandlingsorganene må brukes aktivt til tjenesteutviklingen i samhandlingsrommet. Rehabilitering må inngå som en naturlig del av helhetlige forløp som utarbeides på systemnivå. De private rehabiliteringsinstitusjonene må være en aktiv del av dette. Møteplasser på rehabiliteringsområdet mellom brukere, kommuner og spesialisthelsetjenesten må i planlegging og gjennomføring legge opp til likeverdighet mellom partene. Regionalt Rehabiliteringsledernettverk må etableres, med representasjon fra både spesialisthelsetjeneste, kommuner og brukere. Møteplasser mellom koordinerende enheter i kommuner og spesialisthelsetjeneste må forankres i samarbeidsavtalene mellom partene. Rehabiliteringsbehov må kartlegges og synliggjøres i overføringer fra spesialisthelsetjeneste til kommune iht rutinene i samarbeidsavtalene Samhandling med andre rehabiliteringsaktører Frivillige organisasjoner Helse- og omsorgstjenestelovens 3-10 omhandler pasienters og brukeres innflytelse og samarbeid med frivillige organisasjoner. I tillegg til brukerorganisasjonene finnes det en rekke frivillige ideelle organisasjoner som yter betydelige bidrag for å skape gode lokalsamfunn. Eksempler på dette er idrettslag, Røde Kors, sanitetsforeninger, pensjonistforeninger, Lions osv. Slike organisasjoner vil i hovedsak ha tilbud om ulike typer opptrening og deltakelse, og vil dermed kunne gi viktige tilbud i tillegg til den tverrfaglige offentlige rehabiliteringen. Det vil særlig være innenfor det kommunale ansvarsområdet innen rehabilitering at disse organisasjonene vil kunne ha slike oppgaver. NAVs tiltak for mer inkluderende arbeidsliv NAV har en rekke tiltak for dette. Noen eksempler er: Arbeid med bistand: Skal hjelpe personer med nedsatt arbeidsevne til å få eller beholde arbeid. Arbeidsrettet rehabilitering: Tiltak skal styrke den enkeltes arbeidsevne og bidra til mestring av helserelaterte og sosiale problemer. Avklaring: Tiltak skal gi veiledning, systematisk kartlegging og utprøving av den enkeltes arbeidsevne og tilretteleggingsbehov. Tiltak i arbeidsmarkedsbedrift: Tilbud om tilrettelagt opplæring og arbeidstrening, samt mulighet for varig tilrettelagt arbeid for personer som har liten mulighet for å komme i ordinært arbeid. 85

257 Funksjonsassistanse: Ordningen skal bidra til at personer med sterk fysisk funksjonsnedsettelse skal kunne være i arbeid. Arbeidstaker utfører selv arbeidsoppgavene, og funksjonsassistenten avlaster med praktiske oppgaver. Mer om dette på: Tekniske hjelpemidler Ansvaret for tekniske hjelpemidler er delt mellom kommunene og NAV Hjelpemiddelsentral når det gjelder tekniske hjelpemidler: NAV har ansvaret for å tildele hjelpemidler når personen har vesentlig og varig nedsatt funksjonsevne, dvs. at behovet vil eksistere i 2 år eller lenger. Forutsetningen er at funksjonsevnen er varig og vesentlig nedsatt. Voksne kan få hjelpemidler til arbeid, hjem, fritid og utdanning. Videre kan barn og unge under 26 år få hjelpemidler til trening og stimulering for å opprettholde og/eller bedre motorisk og kognitiv funksjonsevne. En kan også få hjelpemidler til en rekke funksjonsnedsettelser for å bedre situasjonen hjemme, i barnehage, skole og fritid. Kommunen har ansvar for hjelpemidler ved sykdom og skade som ikke er varig (under 2 år), og hovedansvar for hjelpemidler i institusjon, dagsenter, avlastningsbolig eller barnebolig. Det er flere utfordringer knyttet til samarbeid rundt tekniske hjelpemidler. I følge Samhandlingsavtalene mellom helseforetak og kommuner har helseforetaket ansvar for å varsle kommunen så tidlig som mulig når det er behov for tekniske hjelpemidler. Det ser ut til å være forbedringspotensial rundt dette. Når det dreier seg om hjelpemidler som er kompliserte å benytte, må både helseforetak og kommune sørge for at tilstrekkelig opplæring blir gitt til brukeren. Når det skal gjøres planlagte inngrep på sykehus som en vet medfører behov for tekniske hjelpemidler i hjemmet etter sykehusoppholdet, må avtale om slikt utstyr gjøres i forkant av innleggelsen. Dette er i noen grad gjennomført ved ortopediske operasjoner, og pasienten kan dermed hente det nødvendige tekniske hjelpemidlet hjem til seg på forhånd. Samfunn og næringsliv Arbeid er ofte et viktig mål i rehabiliteringsprosesser, og næringslivet spiller en sentral rolle når det gjelder inkludering av mennesker med behov for spesiell tilrettelegging. I dag er dessverre mange funksjonshemmede ikke delaktige i arbeidslivet selv om de har en viss restarbeidsevne. Det er viktig å få samfunn og næringsliv på banen i forhold til dette. Ett eksempel er ordningen «Inn på tunet». Liknende ordninger kan kanskje utvikles i andre næringer, for eksempel dagtilbud der deltakerne gjør et arbeid som er nyttig for næringsdrivende eller for andre deler av lokalsamfunnet. 86

258 Anbefaling: Kommunene må etablere godt samarbeid med frivillige organisasjoner for å utnytte det potensialet disse har til å støtte opp under det offentlige rehabiliteringsarbeidet. Spesialisthelsetjenesten må legge mer arbeid i kartlegging av behov for tekniske hjelpemidler etter opphold, og formidling av dette til kommunen/nav slik at utstyret kan komme på plass så tidlig som mulig og senest på utskrivningstidspunktet. Brukerne må sikres bedre opplæring i bruken av komplisert utstyr Teknologiske samhandlingsløsninger Elektronisk journal, meldingsutveksling Utveksling av konfidensielle opplysninger mellom helseforetak og kommune foregår i dag hovedsakelig per papir. Hastemeldinger, som for eksempel melding om innleggelse («24- timersmelding») og melding om utskrivningsklare, foregår i dag per fax der en har sladdet pasientens/brukerens identitet. Ved mottak av slik melding må en i tillegg ta en telefon for å få opplyst hvem pasienten/brukeren er. Dette er meget ressurskrevende både for helseforetak og kommuner. Det foregår en utvikling både i helseforetak og kommune på denne siden, men fremdriften har vært for dårlig. En er i stor grad avhengig av nasjonale løsninger. I Midt-Norge er helseforetak og kommuner nå i gang med innføring av elektroniske meldinger. Her skal informasjonsflyt i tilknytning til inn- og utskriving av pasienter mellom sykehus og kommuner gå elektronisk. Disse meldingene er foreløpig tradisjonelt oppbygd i sin form, med fokus på lege- og sykepleieopplysninger og knyttet til diagnose og kroppsfunksjon. Her er det viktig at fagfolk i rehabiliteringsfeltet er aktive i videreutviklingen for å kunne bidra til økt funksjonsfokus i informasjonsutvekslingen. Det arbeides også med nye løsninger når det gjelder muligheter for å hente journalopplysninger fra felles datakilder. Det ene konseptet er «kjernejournal» der en del helt sentrale opplysninger som diagnose, medikamentbruk o.l. ligger i en nasjonal database som helsepersonell ved behov kan få tilgang til. Et annet konsept er «En innbygger - en journal» som er omtalt i St.meld.nr. 9 ( ). Med én journal vil helsepersonell kunne få tilgang til alle opplysninger som er relevante, uavhengig av hvor pasienten eller brukeren har vært utredet eller behandlet tidligere. Datasikkerhet er helt sentralt i dette, og pasient/bruker og helsepersonell må ha tillit til at opplysningen i systemene er sikret på best mulig måte. Telemedisin «Telemedisin er: Undersøkelse, overvåking, behandling og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personale ved hjelp av systemer som gir tilgang til ekspertise og pasientinformasjon uavhengig av hvor pasienten og kompetanse er geografisk plassert.» ( Dette er ikke et nytt konsept. Flere løsninger er blitt utprøvd på verdensbasis de siste tiårene, men fortsatt er dette lite benyttet. Det fremstår i dag som et eksempel på en mulighet med stort potensial og store fordeler som ikke er blitt fullt utnyttet. 87

259 Innføring av telemedisinske løsninger handler om ivaretakelse av juridiske og sikkerhetsmessige hensyn, og ikke minst om organisasjonsutvikling. Veien frem til beslutningen om å innføre en slik løsning kan derfor være svært lang og vanskelig, og det er mange grupperinger og faktorer det må tas hensyn til. Innenfor rehabiliteringsfeltet kan telemedisin utvikles med veiledning av både personale og pasient/bruker av annet helsepersonell som delvis kan erstatte behovet for ambulant virksomhet. Dette er særlig aktuelt der det er lange avstander med stort forbruk av reisetid. Her ligger også et potensial til å utvikle instruksjonsvideoer som pasient/bruker selv kan hente fram på for eksempel helseforetakets nettsider for å friske opp den instruksjonen vedkommende fikk fra helsepersonell. Eksempel på tiltak som bidrar til utveksling av kompetanse hvor telemedisin er tatt i bruk i vår region: På Fosen gjennomfører de konsultasjon ved bruk av videokonferanse hvor fastlegen, spesialist på Regionalt senter for sykelig overvekt og pasienten deltar. Dette gjøres som alternativ til å henvise pasienten. Det diskuteres tiltak som fastlegen kan gjøre, i stedet for å henvise pasienten. Legene ved Fosen Helse IKS (tidligere Fosen DMS) gjennomfører på ukedager daglige videokonsultasjoner med leger på St. Olavs Hospital for å diskutere videre behandling for pasienter som er innlagt i kommunen. Velferdsteknologi Viser her til kapittel 5. Anbefaling: Det anbefales at rehabiliteringsfeltet deltar aktivt i arbeidet med elektroniske journalløsninger for å bidra til mulighet for helhetlig tilnærming i dokumentasjonen. Det anbefales å ta ny teknologi i bruk i rehabiliteringsfeltet for å understøtte og utvikle kompetansesamarbeid og oppfølgingstiltak rettet mot grupper og enkeltindivider. 88

260 Litteraturliste 1. Wekre, Lena Lande, Vardeberg Kjersti: Når livet blir annerledes. Lærebok i rehabilitering. Fagbokforlaget Johansen, Inger, Lindbæk, Morten, Stanghelle, Johan K, Brekke, Mette (2012): Structured communitybased inpatient rehabilitation of older patients is better than standard primary health care rehabilitation an open comparative study. Disability & Rehabilitation, 2012; 34(24): Kjellberg, Jakob og Ibsen, Rikke (2010): Økonomisk evaluering af Længst Muligt i Eget Liv i Fredericia Kommune. Dansk Sundhedsinstitut/DSI København. 4. Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog, SKRÄDDARSYDD REHABILITERING 5. EN LÖNSAM HISTORIA. Utvärdering av rehabiliteringsprojektet Gemet. 6. Kjellberg, Pia, Ibsen, Rikke og Kjellberg, Jakob: Fra pleje og omsorg til rehabilitering 7. Erfaringer fra Fredericia Kommune. Publikasjon september 2011, Dansk Sundhedsinstitut 8. Fjærtoft H, Indredavik B, Magnussen J, Johnsen R. Early supported discharge for stroke patients improves clinical outcome. Cerebrovasc Dis 2005; 19(6): White Book on Physical and rehabilitation medicine in Europe, Norsk versjon oktober 2011) 10. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial, Dr Jonathan C Hill PhD, Lancet, Volume 378, Issue 9802, Pages , 29 October Det norske hjertekirurgiregisteret Kirurgen 2/ Hjerteforum nr ; «Hjerterehabilitering for alle» v/ Mari Ellen Haug og Maja-Lisa Løchen ( 14. «Moderne aktivitetsbasert 4-ukers hjerterehabilitering» v/ Jostein Grimsmo ( Hjerteforum nr ; Hjerteforum nr ; «Hjelp til røykeslutt for hjertepasienter v/ Mari Ellen Haug og Maja-Lisa Løchen ( 16. ESC Guidelines acute and chronic heart failure 2012 EHJ (2012) 33, Aktivitetshåndbokenkapittel 24 Hjertesvikt 17. Støylen A, Trening i kardiovaskulær profylakse og behandling. Hjerteforum 2/ Forfang og Istad, Kardiologi. Klinisk veileder. Kap 26 Grimsmo J Effekt av fysisk trening ved normalt hjerte og hos hjertepasienter 19. Severe traumatic brain injury in Norway: Impac of age and outcome. C Roe et al, J Rehabil Med sep; 45(8): Traumatiske ryggmargsskader forekomst, skademekanismer og forløp. E M Hagen et al., Tidsskrift Norsk Legeforening 2012; 132: Dahle G, Kirurgisk behandling av atrieflimmer. Kirurgen 2/ Heran BS, Chen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS. Exercisebased cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub Hjerteforum nr ; «Hjerterehabilitering for alle» v/ Mari Ellen Haug og Maja-Lisa Løchen ( 24. «Moderne aktivitetsbasert 4-ukers hjerterehabilitering» v/ Jostein Grimsmo ( Hjerteforum nr ; Hjerteforum nr ; ESC Guidelines atrial fibrillation 2012 EHJ (2012) 33, ESC Guidelines acute and chronic heart failure 2012 EHJ (2012) 33, Brogger J/Nasjonal strategi for forebygging av astma- og allergisykdom Milman N Gominne P Ram FSF, Gibson PG, Gallefoss F 28. Hjerneskaderehabilitering- en medisinsk teknologivurdering. Hovedrapport 2011, Sunnhedsstyrelsen Danmark 89

261 Rehabilitering i offentlige dokumenter 1. Ansvar og meistring mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk. St.meld. nr 21( ) 2. Samhandlingsreformen. St.meld. nr. 47 ( ) 3. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering St.prop. nr 1 ( ) 4. Nasjonal Helse og omsorgsplan St. meld. nr. 16 ( ) 5. IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet 6. Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten Dokument 3:11 ( ) 7. Et reddet liv skal også leves. IS-1279 Helsedirektoratet NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste 9. Behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Nasjonale faglige retningslinjer. IS-1688 Helsedirektoratet Gjennomgang av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten hvilke oppgaver kan vurderes overført til kommunene. Helsedirektoratet Privat i offentlig sektor. De private rehabiliteringsinstitusjonenes rolle og rammebetingelser. IS-1671 Helsedirektoratet Hverdagsrehabilitering: Socialstyrelsen (Danmark); Kjellberg, Pia. (2013) 13. Rapport fra Norsk sykepleieforbund, Norsk ergoterapeutforbund og Norsk fysioterapeutforbund (2012): Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. 14. Rambøll rapport: Undersøkelse om rehabilitering i kommunene erfaringer med tilbud gitt i pasientens hjem/vante miljø (IS-0365) Sin egen lykkes smed. Unge funksjonshemmede Habilitering og rehabilitering i kommunene. Riktige tiltak - på riktig nivå - til rett tid. FFO, Unge funksjonshemmede, Ergoterapeutene, Norsk Fysioterapeutforbund Effekt av rehabilitering på deltaking sosialt og i samfunnet. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Effekter av tverrfaglige ambulante tjenester for pasienter med kroniske sykdommer. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Rapport Organisering av fysikalsk medisin og rehabilitering i sjukehus. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Rapport Reportasje fra Arendal kommune. Ergoterapeuten 1/ Morgendagens omsorg. St.meld. nr. 29( ) 22. Handlingsprogram for fysikalsk medisin og rehabilitering og habilitering i Helse Midt-Norge, m/ vedlegg 1. Vedtatt av Styret for Helse Midt-Norge RHF Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Rapport IS Helsedirektoratet 24. KOLS. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, diagnostisering og oppfølging. IS-2029 Helsedirektoratet Norsk hjerneslagregister 26. ICF Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse Styresak 112/08 Helse Midt-Norge RHF Orientering om rehabilitering v Reidar Tessem 28. Et muskel og skjelettregnskap. MST-rapport 1/ Spesialisttjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Rundskriv HOD 30. Strategi 2020 Helse Midt-Norge RHFN (Vedtatt i Styremøte i Helse Midt-Norge RHF 25. juni 2010) 31. Styresak 112/08 Helse Midt-Norge RHF Orientering om rehabilitering 32. Samlet organisering av spesialisert rehabilitering. Rapport fra arbeidsgruppe 33. Helse Sør-Øst RHF Hovedstadsprosessen juni Veileder i rehabilitering av mennesker med progredierende nevrologiske sykdommer. Statens helsetilsyn. Prosjektleder: Astri Teien. Oslo, juli Nasjonale faglige retningslinjer for diagnostikk, attakk og sykdomsmodifiserende behandling av multippel sklerose. 11/ Innsatsstyrt finansiering IS Foreløpig regelverk. Innsatsstyrt finansiering Samhandlingsstatistikk Helsedirektoratet Februar

262 39. H.dir Rapport IS-1909 Koordinerende enhet binder tjenestene sammen. 40. Evaluering av habiliteringstilbud ved Meråker Sanitetsforenings Kurbad. Aune & Midjo Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Ergoterapeutene, Norsk sykepleieforbund, Norsk fysioterapiforbund. Rapport Regional plan for utvikling av habilitering i Helse Midt-Norge Raskere tilbake. Status for prosjekter Helse Midt-Norge RHF, aug Lover og forskrifter 29. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-1, Lov om spesialisthelsetjenester 2-5, 2-5a 31. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om helsepersonell 4 og 38a 34. Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Barnevernloven 3-2 a 37. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 91

263 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal " &$ ( ),, - /(% ",. %,. 0% " 3% (,5 ( $ $% ,. %! # $% '% $! * + '$%+,.&, % 12 $ ( $%$ (, ( ' ,5,. % $ 3 % 72$ 3$ 52 / $ 3

264 2 % % 28) $ 9.:;;;. ( %., - " /(% $ $%( ",. % ' 3%$ %!"##$#%$## %&&$#% &$'" (#") )$'%)' &&#) )*+'", 4 % $. # 2 $ ' % %. % $. 2.;:7:< $ % :=.;:.>;:<. )$"#'")$#% ") 4 :? # /'' % 9) >? 9 % 9 >;:@

265 3 % $ 22 3%$ %. '$&'% &%#)$"#'$$")'"%)*")) ('$ &$#%%-%#&$#%$+)")%&. 4 $ 3 23 %. ' 8% ' $ ' $ 38.,' % >;@;. 33 % 8 2. % 8. #.//011./.2/. /345666/ - ' ' 83' 3 3% ' 8 ' 3 ' 7 '. 3% % 2$ $. 46/ ' 22 ' 8 /". ' $ 3 3.

266 4 /841125/7/. - '22 3' 8 3% '8 38' 22383$%. /871/ '22 ' ' 3% %2$ ' / $% ' 8 ' 3 2 3%2.4 ' $% % "56/212//66176/ /*17 - ' 3% 2A% 8$ ) 38 ' 3 % 2 ' 28% %. /359// /17/) /126 / % / >;:@ / # /'' ) >;:@ / 9 >;:@ 28 ' 3. :.//011./.2/. /345666/ - ' ' 83' 3 3% ' 8 ' 3 ' 7 '. 3% % 2$ $.

267 5. : 46/ ' 22 ' 8 /". ' $ 3 3. /841125/7/. - '22 3' 8 3% '8 38' 22383$%. /871/ '22 ' ' 3% %2$ ' / $% ' 8 ' 3 2 3%2.4 ' $% % "56/212//66176/ /*17 - ' 3% 2A% 8$ ) 38 ' 3 % 2 ' 28% %. /359// /17/) /126 / % / >;:@ / # /'' ) >;:@ / 9 >;:@

268 6 ; ""#'("&' $ 3 2$ 22 ' /0.22 % 28 % ' % 2$ 22 3%. % ' % 2$ 22 3%.!"##$#%)' &&#) )*+'" 4 % $ 2.;>7:< 38% ><.;<.>;:<. % $ 2.;>7:< 38% ><.;>.>;:<. %.2 " &$,5 1 ",5

269 7

270 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksframlegg Oppretting av klinisk samhandlingsutval for barn og unge Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2014/03 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksbehandlar: Randi Spjelkavik Ramnefjell Arkivreferanse: 2014/2260 Saksutgreiing: Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal tek orienteringssakane til vitande. Forslag til vedtak: Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal tek orienteringssakane til vitande. Olaug Haugen leiar

271 Helse Møre og Romsdal INTERNT NOTAT Klinikk for barn og unge Fra: Ove Økland Dato: Til: Britt Valderhaug Tyrholm Ref.: SAK: Klinisk samhandlingsutvalg for barn og unge Vi viser til: - Samhandlingsreformen nasjonal veileder - vedlegg 2 til Samarbeidsavtalen (Samarbeid for å sikre helhetlige og sammenhengende helse og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester) - vedlegg 12 til Samarbeidsavtalen (Samhandlingsstruktur i M&R mellom kommunene og Helse M&R HF Klinikk for barn og unge Klinikk for barn og unge består av to avdelinger for Barne og ungdomsmedisin i Kristiansund og Ålesund, Avdeling for Habilitering av barn og unge (HABU) i Kristiansund og Ålesund og Avdeling for psykisk helsevern barn og unge i Kristiansund, Molde, Volda og Ålesund. Denne organiseringen er et godt utgangspunkt for et samlet spesialisthelsetjenestetilbud til barn og unge. Behov for samhandling med kommuner om helhetlige tjenester til barn og unge. Mange barn og unge og deres foreldre som vi møter i spesialisthelsetjenesten har behov for omfattende koordinerte tjenester over tid både fra spesialisthelsetjensten og fra kommunalt hjelpeapparat. Vi ser at det er viktig å avklare forventninger og ansvar generelt før henvisning, underveis i forløpet og når barnet og familien skal følges opp videre i kommunen. I tillegg må oppfølging av hvert enkelt barn vurderes individuelt. Vi har positive erfaringer fra samhandlingsprosjekt med kommuner og brukerorganisasjoner som «Mission possible» og «Kvalitet i alle ledd». Det er viktig at erfaringer med samhandling som er gjort gjennom prosjektene fortsetter etter at prosjektene er ferdigstilt. f.:\adm\intnot.doc

272 Helse Møre og Romsdal INTERNT NOTAT Klinikk for barn og unge Opprettelse av klinisk samhandlingsutvalg for barn og unge. Med samhandlingsreformen som bakgrunn og erfaringer fra klinikk og prosjekter ser vi behovet for en felles arena for drøfte faglige og/eller administrative utfordringer mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten for barn og unge. Dette er viktig for å skaffe mer forutsigbarhet rundt samhandling med kommuner om barn og unge og deres familier. I regional plan for utvikling av habiliteringstjenestene videre i Helse Midt-Norge sies det i pkt. 7.6 Samhandling at alle helseforetak etablerer kliniske samarbeidsutvalg for HABU og de andre barnefagene sammen med kommunene. Vi ønsker at det etableres et eget klinisk samhandlingsutvalg for barn og unge. I dette organet bør alle spesialisthelsetjenestene for barn og unge være representert. Brukerorgansisasjoner bør være representert for å sikre brukermedvirkning på system og individnivå. I tillegg bør man vurdere om praksiskonsulenter skal utgjøre en del av utvalget. Kommunerepresentasjon bør velges ved å drøfte representasjon med Sunnmøre regionråd, Romsdal regionråd (ROR) og Ordfører og rådmansskollegiet for Nordmøre (Orkide). Hvilken funksjon og hvilket ansvar bør legges til klinisk samhandlingsutvalg for barn og unge? Overordnet oppgave bør være å sikre en gjennomgående tenkning rundt helhetlige og koordinerte tilbud til barn/unge og deres familier. Dette bør tenkes og konkretiseres i f.t.: Pasienttilbud/pasientoppfølging Læring og mestringsaktivitet til barnet/ungdommen selv, foreldre/foresatte og kompetansehevende tiltak til lokalmiljøet. Utdanning av helsepersonell Fagutvikling/forskning Prioritering av hvilke pasientforløp man bør planlegge i fellesskap for å sikre oppfølging av barnet/ungdommen. Hva og hvordan koordinerer vi tiltak for barn/unge som har omfattende behov for oppfølging? f.:\adm\intnot.doc

273 Helse Møre og Romsdal INTERNT NOTAT Klinikk for barn og unge Planlegge implementering av forløp i kommuner og spesialisthelsetjeneste. Planlegge nødvendig kompetanseheving i tilknytning til implementering av forløp. Evaluering og oppdateringer av pasientforløp. Møtehyppighet. Utvalget bør møtes ca. 4 ganger pr. år. Med vennlig hilsen Ove Økland klinikksjef f.:\adm\intnot.doc