Prøveprosjekt med mammografiscreening

Transkript

1 StrålevernRapport 1998:4 Prøveprosjekt med mammografiscreening Pasientdosemålinger.ULVWL3HGHUVH

2 SUMMARY,11/('1,1* 1.1 BAKGRUNN UTSTYR OG SCREENINGMETODE c/,1*(52*%(5(*1,1*(5 2.1 REGISTRERING AV EKSPONERINGSDATA MÅLING AV STRÅLEUTBYTTE MÅLING AV HALVVERDILAG (HVL) OVERGANGSFAKTORER BEREGNING AV GJENNOMSNITTLIG BRYSTKJERTELDOSE (68/7$7(5 3.1 REGISTRERTE EKSPONERINGSDATA $WDOONYLHUJMHRPVLWWVDOGHURJDWDOOHNVSRHULJHUSHUNYLH $YHGWNRPSUHVMRVNUDIWN9RJNRUULJHUWEU\VWW\NNHOVH 3.2 BEREGNING AV GJENNOMSNITTLIG BRYSTKJERTELDOSE ', /86-21(5 5()(5$16(5 9('/(**,$19(1'7(.6321(5,1*67(.1,.. 9('/(**,,%(5(*1(7.255,*(57%5<677<..(/6( 9('/(**,,, *-(112061,77/,* %5<67.-(57(/'26( $9(5$*( */$1'8/$5 '26( $*' 2

3 6DPPHGUDJ I forbindelse med prøveprosjektet med mammografiscreening ble det våren 1995 opprettet en øremerket tilsynsgruppe ved Statens strålevern. Gruppen arbeider blant annet med oppfølging av den tekniske kvalitetskontrollen i prosjektet. Vurderinger av brystkjerteldose inngår som en del av denne kontrollen. Ved ordinære statuskontroller av utstyret gjøres doseberegningene ved bestråling av et vevsekvivalent fantom og såkalt referanseinnstilling. I denne rapporten beskrives resultatene av dosemålinger på kvinner som har vært til mammografiundersøkelse i screeningprosjektet. Forhold som er unike for den enkelte kvinne og den enkelte eksponering inngår da i beregningene. Det er samlet inn data og gjort beregninger for alle screeninglaboratoriene. Undersøkelsen omfatter omkring 50 kvinner ved hvert laboratorium. Dataene ble samlet inn fra februar til april Analysene av de registrerte dataene gir grunnlag for enkle vurderinger av eksponeringsteknikk og for beregning av gjennomsnittlige brystkjerteldoser per eksponering og per undersøkelse. Generelt er det en stor grad av homogenitet i det norske mammografiprosjektet, både når det gjelder utstyr, eksponerings- og undersøkelsesteknikk. Man forventer derfor ikke store forskjeller i beregnede pasientdoser. Når det gjelder eksponeringsteknikk, viste denne undersøkelsen at det er noen forskjeller mellom fylkene, men små forskjeller mellom laboratoriene i hvert fylke. Ved analyse av alle eksponeringsdataene samlet, er det beregnet en gjennomsnittlig brystkjerteldose per eksponering på 1,38 mgy. Gjennomsnittlig brystkjerteldose per undersøkelse er beregnet til 2,98 mgy. De beregnede dosene varierer noe mellom laboratoriene. Forskjellene i dose skyldes hovedsakelig forskjeller i undersøkelsesteknikk og apparatur, og forskjeller mellom de undersøkte kvinnene. 3

4 6XPPDU\ As part of the national breast cancer screening programme, a dedicated inspection group was established at the Norwegian Radiation Protection Authority (NRPA) during the spring of Follow-up of the technical quality control performed in the project is among the group s responsibilities. Assessment of glandular dose is an integrated part of this work. At regular site surveys, the dose calculation is based on irradiation of a tissue equivalent phantom and reference technique. This report describes the results of dose measurements for women examined in the screening project. Factors that are unique to the individual woman and the individual exposure are then incorporated in the dose calculations. Data have been collected and calculations have been made for all screening laboratories. Approximately 50 women from each laboratory were included. The data were collected from February to April The analysis of the registered data provides a platform for simple assessment of exposure technique and for calculations of average glandular dose (AGD) per exposure and per examination. Regarding equipment, exposure- and examination technique, there is, in general, a large degree of homogeneity in the Norwegian mammography project. Large differences in patient doses are therefore not expected. In terms of exposure technique, this survey showed that there are some differences between the four counties involved. The differences between the two laboratories in each county are small. On the basis of analysis of all the exposure data, an average glandular dose per exposure of 1,38 mgy has been calculated. The average glandular dose per examination was found to be 2,98 mgy. The calculated doses vary somewhat between laboratories. Differences in doses are mainly caused by differences in examination technique and equipment, and by differences between the examined women. 4

5 ,OHGLJ %DNJUX Den internasjonale strålevernkommisjonen ICRP (International Commission on Radiological Protection) gir to grunnprinsipper for strålevern med gyldighet innenfor medisinsk anvendelse av stråling. Bruk av stråling skal være 1) berettiget og 2) optimalisert (stråledosen bør være «as low as reasonably achievable» - det såkalte ALARA-prinsippet) [1]. Når det gjelder diagnostisk radiologi, deriblant mammografi, innebærer optimalisering at stråledosen til pasienten skal holdes så lav som mulig, samtidig som en oppnår en bildekvalitet som sikrer en tilfredsstillende diagnostisering. En vurdering av stråledosen til brystet er derfor en viktig del av kvalitetskontrollen innenfor mammografi. Etter introduksjonen av dedikert røntgenutstyr for mammografi på slutten av 1960-tallet, har det vært en økende interesse for evaluering og sammenlikning av absorbert dose. Tidlige undersøkelser la hovedvekt på bestemmelse av overflatedosen (huddosen), målt både på pasienter og ved bruk av fantomer. Diskusjoner om mammografiscreening og dens mulighet for å redusere dødeligheten av brystkreft førte til økt interesse for vurderingen av carcinogen risiko som følge av strålingen ved denne type undersøkelser. Det ble klart at overflatedose ikke er noen god indikator for carcinogen risiko når det gjelder brystvev. Det er nå stort sett enighet om at gjennomsnittsdosen til kjertelvevet (Average Glandular Dose - AGD) er den mest nyttige størrelsen når det gjelder å beskrive risikoen for carcinogenese. Rothenberg [7] skriver at kunnskap om doseforhold ved mammografi kan være viktig bl.a. ved vurderingen av risiko for kvinnene som undersøkes (et viktig spørsmål i forbindelse med screening) i forhold til gitte doseføringer og retningslinjer ved sammenlikning av forskjellige avbildingsmetoder som en del av kvalitetssikringen når ytelsen til mammografiutstyr skal vurderes ved spørsmål angående dose og risiko fra pasienter og leger Det fins mange tilnærmingsmåter når det gjelder dosimetri innen mammografi, derfor kan det være vanskelig å sammenlike rapporterte doseverdier. For å forenkle sammenlikningen, ble European Protocol on Dosimetry in Mammography [14] gitt ut i Protokollen beskriver flere metoder for dosemålinger, både på pasienter og ved hjelp av et standardfantom. Valg av metode vil bl.a. avhenge av hvilke type undersøkelser som gjøres ved laboratoriet (screening, ikke screening), hva slags måleutstyr man har og hvilken kompetanse som er tilgjengelig. Med dette dokumentet ønsker en også å rette oppmerksomheten mot dosevariasjoner som opptrer som følge av forskjeller i undersøkelsesteknikk og/eller utstyr. I det norske prøveprosjektet med mammografiscreening fører en gruppe ved Strålevernet tilsyn med alle mammografiapparatene i prosjektet. Prosedyrene er beskrevet i Manual 7 i kvalitetssikringsmanualen for prøveprosjektet [5]. Beregning av gjennomsnittlig brystkjerteldose inngår som en del av tilsynet, og er beskrevet i avsnitt 0LGOHUHDEVRUEHUW EU\VWNMHUWHOGRVH. I korte trekk går metoden ut på å beregne gjennomsnittlig brystkjerteldose ved å måle inngangsdosen (eng. Entrance Surface Air KERMA - ESAK) for en 5

6 referanseeksponering (eksponeringsfaktorer og andre forhold satt som under vanlige arbeidsforhold) ved eksponering av et standardbryst (4,5 cm vevsekvivalent materiale) i frontalprojeksjon. Det benyttes en overgangsfaktor for å beregne kjerteldosen fra målt inngangsdose, denne faktoren kalles den normaliserte brystkjerteldosen, DGN. DGN er bestemt av anode-filterkombinasjonen, halvverdilaget (HVL), rørspenningen, brysttykkelsen og andelen fett- og kjertelvev i brystet [12]. Overgangsfaktorer er beregnet av flere ved hjelp av målinger og Monte Carlo-beregninger. Doseberegninger på grunnlag av målinger på fantom gir doseinformasjon ved helt spesielle betingelser. Slik informasjon er nyttig ved sammenlikning av utstyr og vurderinger i forhold til gitte krav til ytelse. Ved å beregne gjennomsnittlig brystkjerteldose (AGD) for et utvalg av kvinner, kan man også få god informasjon om den faktiske dosen til kvinnene. Dette fordi målt brysttykkelse og anvendt radiografisk teknikk (kv, mas, kompresjonstrykk, antall eksponeringer osv.) for hver kvinne inngår i grunnlaget for beregningene. Doseberegningene som presenteres i denne rapporten, er basert på registreringer av eksponeringsdata ved mammografiscreening fra de fire fylkene i prøveprosjektet. Alle mammografiapparatene som benyttes til screening, åtte totalt, er med i undersøkelsen. Apparater som brukes kun i klinisk virksomhet er ikke inkludert. Beregningsmetoden er nærmere beskrevet i kapittel 2 Målinger og beregninger. 8WVW\URJVFUHHLJPHWRGH I prøveprosjektet ble alle mammografene til screeningen nyanskaffet i forbindelse med starten av prosjektet (fra høsten 1995 til våren 1996). Med unntak av apparatet i Haugesund, er alle av samme modell, Siemens Mammomat 300. Mammomat 300 er kun utstyrt med anode/filterkombinasjon molybden-molybden (Mo/Mo). Ved Fylkessjukehuset i Haugesund benyttes Siemens Mammomat 3000 til både screening og klinisk virksomhet. På Mammomat 3000 kan man velge mellom tre ulike anode/filter-kombinasjoner: molybden/molybden (Mo/Mo), molybden/rhodium (Mo/Rh) og wolfram/rhodium (W/Rh). Alle prøvefylkene bruker samme leverandør av film og framkallingsutstyr (Kodak). Min-RE film og forlenget framkallingssyklus ble benyttet på alle stedene da målingene i forbindelse med denne undersøkelsen ble gjort. I den norske mammografiscreeningen har man valgt en modell med to projeksjoner av hvert bryst: en frontalprojeksjon og en skråprojeksjon. En komplett undersøkelse vil da vanligvis bestå av totalt fire eksponeringer, to av hvert bryst. I Akershus foregår screeningvirksomheten i to mobile enheter, bussene Embla og Frøya. De to standard filmformatene (18x24 cm og 24x30 cm) benyttes. Hordaland har en stasjonær screeningenhet på Haukeland sykehus og en mobil enhet (buss James). Til screeningbilder brukes kun filmformat 18x24 cm. Oslo har en stasjonær enhet med to mammografer. Disse er plassert på Majorstua, og betegnes henholdsvis Blå og Rød lab. Begge filmformater brukes. 6

7 I Rogaland er det to stasjonære screeningenheter, en i Stavanger (Stavanger sjukehus) og en i Haugesund (Fylkessjukehuset i Haugesund). Begge filmformater (18x24 og 24x30) benyttes både i Stavanger og Haugesund. 7

8 0nOLJHURJEHUHJLJHU De nødvendige målinger og registreringer ble i hovedsak gjennomført i samsvar med Kapittel 3 ( Determination of Average Glandular Dose ), avsnitt 3.2 ( Patients ) i European Protocol on Dosimetry in Mammography [14]. Metoden går i korthet ut på å beregne den gjennomsnittlige brystkjerteldosen ved en eksponering ved å benytte data fra eksponeringen i kombinasjon med målinger som er karakteristiske for det enkelte mammografiapparatet. Datainnsamlingen skjer med liten eller ingen forstyrrelse av mammografiundersøkelsene. Detaljene i metoden er beskrevet nærmere i de følgende avsnittene. 5HJLVWUHULJDYHNVSRHULJVGDWD Registreringen av eksponeringsdata ble gjort manuelt under vanlig screeningvirksomhet. Følgende data ble registrert for hver kvinne: alder filmformat (18x24 cm eller 24x30 cm) projeksjon (høyre front, høyre skrå, venstre skrå, venstre front) komprimert brysttykkelse målt i millimeter (angitt på apparatets display) kompresjonstrykk målt i kilogram (angitt på apparatets display) innstilt kv anvendt mas (framkommer etter hver eksponering på mammografens kontrollpult) Ved Fylkessjukehuset i Haugesund inkluderte registreringen av eksponeringsdata også anvendt anode/filterkombinasjon. I utgangspunktet er det lagt opp til fire eksponeringer per kvinne - to av hvert bryst. Feil av forskjellig slag kan føre til at det blir nødvendig å gjøre en eller flere eksponeringer om igjen. I Hordaland brukes kun det minste filmformatet. Ved bryst som er for store til å komme med på én film, gjøres det to eksponeringer hvor forskjellige (delvis overlappende) områder dekkes etter tur. BRYSTTYKKELSE Alle apparatene som var med i undersøkelsen, har automatisk indikasjon av komprimert brysttykkelse. Verdien som angis, er avstanden festet for kompresjonsplaten har over kassettbordet. I praksis er kompresjonsplatene fleksible, dvs. at de vil bøye seg noe under kompresjon, og mer jo kraftigere kompresjonen er. Det er derfor nødvendig å korrigere den avleste brysttykkelsen i samsvar med anvendt kompresjonskraft. Den indikerte verdien for brysttykkelse ble notert og korrigert for hver enkelt eksponering. Det finnes ingen standardmetode for å kalibrere tykkelsesmåleren på mammografiapparater. Den europeiske protokollen nevner en metode beskrevet av Burch og Law [2]. Med denne metoden er det nødvendig å foreta målinger på alle de aktuelle bildene, noe som for datamengden behandlet i denne rapporten ville omfatte i størrelsesorden 1500 bilder. Dette er en av årsakene til at denne metoden ikke ble valgt. Vi valgte isteden å måle avstanden mellom kassettbordet og kompresjonsplaten ved fire forskjellige kompresjonstrykk: 5, 10, 15 og 20 kg. For å simulere et fleksibelt bryst, ble det 8

9 brukt en pose av tykk plast som var nesten helt fylt med væske. Denne ble brukt enten alene eller oppå 2 cm perspex. Den indikerte tykkelsen ble notert ved hvert kompresjonstrykk. De målte avstandene ble brukt til å beregne kompresjonsplatens helning i anode-katoderetning på venstre og høyre side. Så ble avstanden mellom kompresjonsplaten og kassettbordet 30 mm inn på kassettbordet beregnet for begge sider. «Sann» tykkelse ble beregnet som gjennomsnittsverdien på venstre og høyre side. Neste trinn var å finne en sammenheng mellom «sann» tykkelse og tykkelsen lest av på visningsenheten. Differansen mellom «sann» og avlest tykkelse ble funnet både for kompresjon av pose og pose/perspex. Korreksjonen ble beregnet som gjennomsnittsverdien ved disse to forholdene og plottet i MS Excel som funksjon av kompresjonstrykket. Linja mellom punktene, samt likninga for denne, ble funnet ved bruk av verktøyet «Sett inn trendlinje». Korrelasjonen var høy. Beregning av tykkelseskorreksjon ble gjort for begge buckystørrelser (18x24 cm, 24x30 cm) der begge formater ble brukt. 0nOLJDYVWUnOHXWE\WWH Detektoren som er oppført i ble benyttet i målingene av ståleutbytte (KERMA til luft - Air KERMA). Den ble plassert med sentrum sentralt på kassettbordet og 30 mm fra brystveggkanten. Måleplanet var 45 mm over kassettbordet. Kompresjonsplaten ble justert slik at den ble stående i kontakt med kammerets overflate. Stråleutbyttet ble målt for alle anvendte anode/filter-kombinasjoner og kv-verdier, og ved mas-verdier som dekket området som ble brukt under eksponeringen av kvinnene. Ut fra disse dataene er KERMA til luft ved inngangsflaten (Entrance Surface Air KERMA - ESAK) per mas beregnet ved en inngangsflate 45 mm over kassettbordet, 30 mm fra brystveggen og sentralt i lateral retning. ESAK/mAs er beregnet for alle anvendte kv-verdier. 0nOLJDYKDOYYHUGLODJ+9/ Målingene av HVL ble i hovedsak gjort som beskrevet i Manual 7, avsnitt +DOYYHUGLODJ +9/. I beskrivelsen heter det at ionisasjonskammeret skal plasseres 45 mm over kassettbordet og med senter i referansepunktet, dvs. 40 mm fra brystveggkanten. I realiteten ble målingen gjort med kammerets sentrum omkring 30 mm fra bordets brystveggkant. Dosemålingene til beregningen av HVL ble gjort med kompresjonsplaten i strålegangen. viser hvilket utstyr som ble brukt ved målingene av HVL. 8WVW\U 3URGXVHW 0RGHOO Elektrometer, ionisasjonskammer Radcal Corporation 20X5-6M Aluminiumsfiltre Gammex RMI 115H 7DEHOO Oversikt over utstyret som ble brukt ved målingene av HVL 2YHUJDJVIDNWRUHU I beregningen av brystkjerteldosen brukes overgangsfaktorer for å beregne dose til kjertelvev med utgangspunkt i målt dose ved brystoverflaten. Disse overgangsfaktorene (normalisert brystkjerteldose, DGN ), er gitt som gjennomsnittlig kjerteldose per enhet overflatedose. Overgangsfaktorene er avhengig av røntgenspekteret inn mot brystet, brystets (komprimerte) 9

10 tykkelse og fordelingen av kjertel- og fettvev i brystet. Røntgenspekteret avhenger i sin tur av anodematerialet, rørspenningen og filtreringen. For anode-filterkombinasjonen molybden/molybden (Mo/Mo) er det brukt overgangsfaktorer beregnet av Wu et al. [12]. Disse benyttes også ved doseberegningene som gjøres ved vanlig statuskontroll. Mammografen i Haugesund er i tillegg utstyrt med anode-filterkombinasjonene molybden/rhodium (Mo/Rh) og wolfram/rhodium (W/Rh). I pasientdosestudien var det derfor også behov for overgangsfaktorer for kombinasjonene Mo/Rh og W/Rh. Gruppen som står bak overgangsfaktorene for Mo/Mo, har publisert overgangsfaktorer for molybdenanode og 25 mm rhodiumfilter [11], disse ble benyttet. Dataene fra Wu et al. dekker ikke anodefilterkombinasjonen W/Rh. For dette tilfellet er en tabell utarbeidet av Klein et al. [4] brukt. For kombinasjoner av kv og HVL som ikke er oppgitt i tabellen hos Klein et al., er overgangsfaktorer beregnet ved interpolasjon. Tykkelsen som er brukt i dette tilfellet, er korrigerte brysttykkelser rundet av til nærmeste 5 mm. I praksis vil det være nødvendig å interpolere (eventuelt ekstrapolere) ut fra tabellverdiene for å finne overgangsfaktoren for faktiske verdier av brysttykkelse, vevssammensetning, kv og HVL. Å beregne DGN på denne måten er både tidkrevende og sårbart for regnefeil. For å forenkle prosessen, har Sobol og Wu gjort en parametrisering av dataene til Wu et al. ([12],[11]). De har kommet fram til funksjoner som returnerer verdien av DGN for et sett av oppgitte verdier for brystets fordeling mellom kjertel- og fettvev, brysttykkelse, kv og HVL [8]. Parametriseringen er implementert i Visual Basic for Applications (VBA) for bruk med MS Excel 5.0. I denne rapporten er overgangsfaktorene for anode-filterkombinasjonene Mo/Mo og Mo/Rh framkommet ved bruk av funksjonene MoMo og MoRh beskrevet i artikkelen av Sobol og Wu. I beregningene er alltid forholdet 50% kjertelvev/50% fettvev og tykkelser i cm (to desimaler) brukt. %HUHJLJDYJMHRPVLWWOLJEU\VWNMHUWHOGRVH KERMA til luft ved inngangsflaten (Entrance Surface Air KERMA - ESAK) for hver enkelt eksponering er beregnet ved å multiplisere den registrert mas-verdien med verdien for ESAK/mAs ved den aktuelle innstillingen av øvrige eksponeringsparametre. Det er korrigert for fokus-hudavstand forskjellig fra referanseavstanden 45 mm over kassettbordet. Gjennomsnittlig brystkjerteldose (Average Glandular Dose - AGD) for hver eksponering er beregnet ved å multiplisere den beregnede verdien for ESAK med den aktuelle overgangsfaktor (se avsnitt 2.4 Overgangsfaktorer). Gjennomsnittlig AGD per eksponering er beregnet for alle kvinnene. Gjennomsnittlig AGD per undersøkelse er beregnet for alle kvinnene ved å summere AGD for hvert bryst og dividere på 2. Noen få kvinner som hadde fått fjernet et bryst er også med i undersøkelsen. For disse kvinnene blir AGD per undersøkelse summen av AGD fra eksponeringene mot det gjenværende brystet. 10

11 5HVXOWDWHU Resultatene av målingene og beregningene er beskrevet nærmere i de følgende avsnittene. (side 16) gir en oppsummering av de viktigste resultatene. 5HJLVWUHUWHHNVSRHULJVGDWD ANTALL KVINNER, GJENNOMSNITTSALDER OG ANTALL EKSPONERINGER PER KVINNE Datainnsamlingen ble gjort i løpet av en dag på hvert screeningsted. Det høyeste antallet undersøkte kvinner finner vi på Embla (63), det laveste på James (29). Det er gjort beregninger for i alt 394 kvinner. viser en oversikt over antallet undersøkte kvinner ved de enkelte laboratoriene U H 40 L Y ON WD 30 $ Embla Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund Stavanger /DERUDWRULXP )LJXU Antall kvinner ved det enkelte laboratorium som er med i pasientdoseberegningene. I er aldersfordelingen ved hvert laboratorium summert opp. 11

12 Aldersfordelingen angitt i prosent (%) år år år 65 år eller eldre Gjennomsnittsalder Embla 41,2 19,1 22,2 17,5 57,5 Frøya 30,3 26,8 21,4 21,4 58,2 Haukeland 33,3 30,3 27,3 9,1 57,7 James 27,6 24,1 37,9 10,3 57,9 Blå lab 40,7 16,7 22,2 20,4 58,0 Rød lab 43,4 24,5 20,8 11,3 56,9 Haugesund 45,6 22,8 19,3 12,3 56,8 Stavanger 34,7 20,4 16,3 28,6 59,2 7DEHOO Aldersfordelingen ved de enkelte laboratoriene. viser antall eksponeringer per kvinne. Ved de fleste laboratoriene ligger antall eksponeringer per kvinne like i overkant av fire. Situasjonen er en annen i Hordaland, hvor man i den undersøkte gruppen finner 4,76 og 5,28 eksponeringer per kvinne ved henholdsvis Haukeland og James. Av de 33 kvinnene ved Haukeland fikk 16 stykker (48%) eksponert minst ett bryst 6,0 5,0 H L Y 4,0 UN H US H J 3,0 UL H R 2,0 S V N ( 1,0 0,0 Embla Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund Stavanger /DERUDWRULXP )LJXU Antall eksponeringer per kvinne. mer enn to ganger. Tallene for James er 18 av 29 (62%). I Haugesund ligger antallet eksponeringer per kvinne så vidt XGHU fire. Det skyldes at en kvinne som hadde fått fjernet et bryst (og dermed bare ble eksponert to ganger) er med i beregningen. Det ble i tillegg gjort en ekstra eksponering på én kvinne. Ser en på dataene samlet, ligger antallet eksponeringer per kvinne på 4,10. 12

13 20,0 18,0 16,0 J 14,0 IWN 12,0 V N UD 10,0 V MR 8,0 S UH R P 6,0. 4,0 2,0 0,0 Embla Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund Stavanger /DERUDWRULXP )LJXU Gjennomsnittlig anvendt kompresjonskraft ved alle laboratoriene ANVENDT KOMPRESJONSKRAFT, kv OG KORRIGERT BRYSTTYKKELSE gir en oversikt over avlest kompresjon ved alle laboratoriene. Den lave verdien ved Rød lab er misvisende. Ved måletidspunktet var det ikke var samsvar mellom målt (vanlig vekt) og avlest kompresjonskraft ved dette laboratoriet. Man målte f.eks. omkring 14 kg ved en avlest verdi på 8 kg. Anvendt kompresjonskraft varierer noe mellom de ulike screeningstedene, gjennomsnittsverdiene ligger i området 11,26 kg til 16,65 kg (verdien fra Rød lab er ikke tatt med). Hvis dataene fra Rød lab holdes utenfor, ligger gjennomsnittet samlet for alle laboratoriene på 14,35 kg (totalt 1447 eksponeringer). Når det gjelder kv, har det vært vanlig praksis å velge 27 kv for en standardeksponering. Egenskaper ved brystet (tykkelse, tetthet) kan imidlertid gjøre at radiografen velger en annen kv-verdi for å oppnå et optimalt bilde. Gjennomsnittsverdier for anvendt kv er illustrert i. De ligger alle mellom 27 og 28 kv. En samlet beregning for hele datasettet gir en gjennomsnittlig anvendt kv på 27,48. I 9HGOHJJ,, er det vist en framstilling av valgt kv som funksjon av avlest brysttykkelse for alle laboratoriene. Av figurene i 9HGOHJJ,, går det fram at der mammografen ikke har automatisk valg av program (dvs. alle steder med unntak av Haugesund), brukes kv-skalaen aktivt. I hovedsak benyttes området kv, men verdier fra 24 til 31 kv ble registrert. 13

14 9 N 28,0 27,8 27,6 27,4 27,2 27,0 26,8 26,6 26,4 26,2 26,0 Embla Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund Stavanger /DERUDWRULXP )LJXU Gjennomsnittsverdi for innstilt kv ved alle laboratoriene. viser gjennomsnittlig korrigert tykkelse ved alle laboratorier. Verdiene ligger mellom 51,4 mm (Haukeland) og 59,7 mm (James). For datamaterialet som helhet ligger 60,0 14,0 58,0 12,0 (WUDFH6XUIDFH$LU.(50$(6$. 56,0 10,0 \ P * 8,054,0 H P P. 52,0 7 \ N H OV $ 6 6,0 ( 4,0 50,0 2,0 48,0 0,0 46,0 Embla Embla Frøya Frøya Haukeland Haukeland James James Blå Blå /DERUDWRULXP Rød Rød Haugesund Haugesund Stavanger Stavanger /DERUDWRULXP )LJXU KERMA Gjennomsnittlig til luft ved inngangsflaten korrigert tykkelse (ESAK) for per alle eksponering laboratorier. ved Gjennomsnittet hvert laboratorium er beregnet ut fra samtlige eksponeringer. Begge projeksjoner er inkludert. gjennomsnittsverdien på 56,0 mm. 14

15 %HUHJLJDYJMHRPVLWWOLJEU\VWNMHUWHOGRVH viser en oversikt over beregnede verdier for ESAK (Entrance Surface Air KERMA) per eksponering for alle laboratoriene. Gjennomsnittsverdiene er framkommet ved først å finne gjennomsnittet for hver kvinne. Deretter er gjennomsnittet for alle kvinnene beregnet. Den laveste verdien finner vi i Haugesund (7,55±3,00 mgy), den høyeste verdien er fra James (13,71±6,11) mgy. Ser en på dataene for alle laboratoriene samlet, blir beregnet gjennomsnittsverdi for ESAK per eksponering per kvinne 10,59 mgy. Gjennomsnittlig AGD (Average Glandular Dose) per eksponering er beregnet for alle kvinnene. Resultatene er oppsummert i. De beregnede verdiene varierer fra 1,16 mgy (Haugesund, Blå lab) til 1,78 mgy (James). For hele datamaterialet blir gjennomsnittsverdien 1,38 mgy. Resultatene av beregningene av gjennomsnittlig AGD per undersøkelse er oppsummert i. De beregnede verdiene varierer fra 2,33 mgy (Haugesund) til 4,55 mgy (James). For alle laboratoriene samlet er gjennomsnittsverdien 2,98 mgy. 2,00 1,80 1,60 1,40 \ 1,20 * P 1,00 ' * 5,00 $ 0,80 4,50 0,60 4,00 0,40 3,50 0,20 \ 3,00 * 0,00 P 2,50 ' * $ 2,00 1,50 1,00 Embla *MHRPVLWWOLJEU\VWNMHUWHOGRVH$*'SHUXGHUV NHOVH Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund /DERUDWRULXP Stavanger 0,50 0,00 )LJXU Gjennomsnittlig AGD per eksponering for alle laboratoriene. Embla Frøya Haukeland James Blå /DERUDWRULXP Rød Haugesund Stavanger )LJXU Gjennomsnittlig AGD per undersøkelse ved alle laboratoriene. 15

16 Akershus Hordaland Oslo Rogaland Samlet for alle stedene Embla Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund Stavanger $WDOONYLHU $WDOOHNVSRHULJHUSHU NYLH *MHRPVLWWOLJNRUULJHUW NRPSULPHUWW\NNHOVH PPDOOHSURMHNVMRHU $OGHU ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Gjennomsnitt, front (mm) 50,82±12,32 54,41±13,14 47,68±12,04 55,38±9,81 53,52±12,68 57,29±13,16 53,12±12,62 55,54±9,79 53,56±12,35 Gjennomsnitt, skrå (mm) 56,26±14,24 57,99±14,71 51,40±12,38 61,34±10,16 56,89±13,13 61,37±14,30 58,91±15,14 58,14±11,23 57,85±13,68.RPSUHVMRVWU\NNNJ DOOHSURMHNVMRHU ± ± ± ± ± ± ± ± ± $YHGWN9 ± ± ± ± ± ± ± ± ± (6$.SHUHNVSRHULJ ± ± ± ± ± ± ± ± ± P*\ 'RVHEHUHJLJHU $*'P*\SHU ± ± ± ± ± ± ± ± ± HNVSRHULJ $*'P*\SHU XGHUV NHOVH ± ± ± ± ± ± ± ± ± 7DEHOOOppsummering av beregnede data for de åtte screeninglaboratoriene. 1) En kvinne hadde fått fjernet et bryst. En ekstra eksponering på en kvinne. 2) Gjennomsnittstykkelsen for henholdsvis front og skråprojeksjonen er først beregnet for hver kvinne. Deretter er gjennomsnittet av disse igjen beregnet. 3) ESAK per eksponering er først beregnet for hver kvinne. Verdiene i tabellen er gjennomsnittet av gjennomsnittene for hver kvinne. 4) AGD per eksponering er først beregnet for hver kvinne. Verdiene i tabellen er gjennomsnittet av gjennomsnittene for hver kvinne. 5) AGD per undersøkelse er først beregnet for hver kvinne. Verdien i tabellen er gjennomsnittet av gjennomsnittene for hver kvinne.

17 'LVNXVMR ANTALL KVINNER Nøyaktigheten i vurderingene av midlere absorbert brystkjerteldose vil avhenge av utvalgets størrelse. I European Protocol on Dosimetry in Mammography viser man til at Säbel og Klein har beregnet at et utvalg på 50 vil bidra med ±14% usikkerhet i beregnet dose [14]. Et større utvalg vil bidra til å senke usikkerheten, et mindre utvalg vil bidra til en økning. Med dette som utgangspunkt, anbefales det i den europeiske protokollen at utvalget bør bestå av minst 50 kvinner for å oppnå en tilfredsstillende nøyaktighet. I Stavanger og ved de to laboratoriene i Hordaland er denne anbefalingen ikke oppfylt. Stavanger ligger imidlertid tett opptil med 49 undersøkte kvinner. I Hordaland er antallet kvinner som omfattes av undersøkelsen en del lavere, 33 ved Haukeland og kun 29 ved den mobile enheten James. Usikkerheten i doseberegningene blir derfor noe større ved disse to enhetene enn ved de øvrige laboratoriene. Det er praktiske årsaker til at antallet undersøkte kvinner ble noe lavere ved enhetene i Hordaland. Det var planlagt å bruke en dag til datainnsamling ved hver av laboratoriene. James var plassert slik at det var lang reisevei for å komme til bussen. Screeningtiden ble derfor relativt kort. På Haukeland ble tiden noe forkortet på grunn av andre oppgaver i forbindelse med tilsynsbesøk. ANTALL EKSPONERINGER PER KVINNE. En vanlig undersøkelse vil bestå av fire eksponeringer, to av hvert bryst. I enkelte tilfeller (f.eks. ved feileksponeringer) kan det være nødvendig å gjøre en eller flere ekstra eksponeringer. Man vil derfor forvente noe over fire eksponeringer per kvinne. Ved de fleste laboratoriene ligger antall eksponeringer per kvinne like i overkant av fire. Dette er en indikasjon på at andelen omeksponeringer er lav. I Hordaland er antallet eksponeringer per kvinne 4,76 og 5,28 ved henholdsvis Haukeland og James. Årsaken er at man i Hordaland kun bruker det minste filmformatet (18x24 cm). I de tilfellene hvor det ikke er plass til avbildningen av hele brystet på en film, tas det to delvis overlappende bilder som til sammen viser hele brystet. ANVENDT KOMPRESJONSKRAFT Gjennomsnittsverdien for anvendt kompresjonskraft for alle laboratoriene samlet, ligger på 14,35 kg (for totalt 1447 eksponeringer) når dataene fra Rød lab holdes utenfor. Til sammenlikning rapporterer f.eks. Klein et al. [4] en gjennomsnittlig kompresjonskraft på 89,5 Newton ( 8,95 kg) i et materiale på 3361 eksponeringer (ikke screening). Anvendt kompresjonskraft varierer noe mellom fylkene. Innad i fylkene er forskjellene små mellom enhetene i Akershus, og mellom enhetene i Hordaland. Det viser at radiografene er bevisste og samkjørte i sin bruk av kompresjon. I disse fylkene roterer radiografene mellom screeningenhetene. Forskjellen mellom enhetene er noe større i Rogaland. Det har trolig sammenheng med at det ikke skjer noen rotasjon av personell mellom screeninglaboratoriene i Haugesund og Stavanger. Siden en vurdering av anvendt kompresjonskraft ikke var hovedhensikten med undersøkelsen, er det ikke gjort noen korreksjon av anvendt kompresjonskraft på Rød lab. De to laboratoriene i Oslo befinner seg i samme lokale, og det er en stor grad av rotasjon av radiografer mellom dem. Det er derfor rimelig å anta at samsvaret i anvendt kompresjonskraft i realiteten er stort også her. 19

18 Bruk av kompresjon har en rekke funksjoner i mammografi, bl.a. å holde brystet på plass og i ro under eksponeringen. Kompresjonen reduserer også fraksjonen spredt stråling, noe som bidrar til bedre bildekvalitet. Dosen vil bli lavere jo mer komprimert brystet er. Ut fra en ren dosevurdering er det derfor ønskelig å komprimere brystet så mye som mulig. Samtidig kan kompresjonen oppleves ubehagelig eller smertefull av kvinnene som undersøkes. I screeningsammenheng er man avhengig av en høy frammøteprosent for å oppnå gode resultater. Det er derfor viktig at undersøkelsen gjennomføres på en slik måte at kvinnene møter opp igjen i seinere runder. Dette kan f.eks. bety at man velger å ikke komprimerer så hardt som man ut fra tekniske forhold ville ha gjort. Mammografene i screeningen er utstyrt med et spesielt system kalt OpComp. Med dette systemet stanser komprimeringen av brystet automatisk når systemet ikke lenger detekterer at kompresjonsplaten endrer posisjon ved ytterligere påtrykk av kompresjonskraft. Ei indikatorlampe varsler at OpComp-systemet har trådt i kraft. Systemet kan overstyres slik at radiografen selv kan bestemmer hvilken kompresjonskraft hun vil benytte. Ved installasjon ble OpComp-systemene justert slik at komprimeringen stoppet ved kg, men det kan velges andre nivåer. Ved enkelte av screeningstedene har man ønsket å bruke en høyere kompresjonskraft, og fått regulert opp utslagspunktet. I følge Siemens er dette bl.a. tilfellet for bussene i Akershus. Anvendt kompresjonskraft benyttes i beregningen av korrigert komprimert brysttykkelse. Feilen i de avleste verdiene for kompresjonskraft ved Rød lab har ingen betydning ved disse beregningene. ANVENDT kv Brystets tykkelse og sammensetning avgjør hvilket røntgenspektrum som vil gi den beste avbildningen i hvert enkelt tilfelle. Ved sju av de åtte mammografene er variasjon av kv den eneste muligheten til å påvirke energispektrumet. På mammografen i Haugesund vil også valg av anode/filterkombinasjon være av betydning. Dette valget kan gjøres automatisk ved hjelp av et forhåndsinnstilt program. viser hvordan apparatet var programmert da dataene ble samlet inn. Som det går fram av, ble det allikevel i noen grad brukt skjønn i valg av kv-verdi også ved dette laboratoriet. %U\VWW\NNHOVH $RGHILOWHU N mm Mo/Mo mm Mo/Mo mm Mo/Rh 27 60mm W/Rh 27 På de øvrige apparatene velges kv alltid av radiografen. Da dataregistreringen ble gjort, hadde alle screeningstedene valgt 27 kv som 7DEHOO Oppsett for valg av anode/filter og kv for utgangspunkt ved mammografen i Haugesund. eksponering av et «standard» bryst. Dette vil gi tilfredsstillende bilder i de fleste tilfeller. Ved tynne bryst kan det være aktuelt å velge en lavere kv, ved tykke og/eller tette bryst vil en noe høyere kv gi best resultat. Brystets tykkelse når det er komprimert vil være det viktigste vurderingsgrunnlaget for radiografene ved valg av kv. Etter den første eksponeringen vil anvendt eksponeringstid og mas-verdi kunne gi indikasjoner på brystets sammensetning (kjertelrikt og tett eller fettrikt), og eventuelt føre til en justering av kv-valget.,, og viser at man på henholdsvis Embla, Blå lab, Rød lab og i Stavanger brukte både 28 og 29 kv helt ned mot avleste tykkelser på 30 mm. På Haukeland ble 28 og 29 kv i hovedsak brukt ved avleste tykkelser over 50 mm ( ), og på James ble 29 kv stort sett kun brukt ved avleste tykkelser over 60 mm ( ). 20

19 TYKKELSESMÅLING OG TYKKELSESKORREKSJON Etter korreksjon ligger den gjennomsnittlige tykkelsen for alle projeksjoner mellom (51,4±13,9)mm (Haukeland) og (59,7±10,9)mm (James). For datamaterialet som helhet ligger verdien på 56,0 mm. Til sammenlikning rapporterer Klein et al. om tykkelser på henholdsvis (55,9±12,5) mm og (50,8±12,6) mm for to grupper av kvinner undersøkt i Erlangen-Nürnberg [4]. Thilander et al. rapporterer en gjennomsnittstykkelse på (50,0±13,0) mm i en studie av 1350 kvinner fra screeningprogrammet i Göteborg [9]. Det kan være vanskelig å vurdere hvor god metoden for tykkelseskorreksjon er. I beskrivelser av tilsvarende undersøkelser står det ofte at «brysttykkelse er korrigert i samsvar med anvendt kompresjonskraft» uten at korreksjonsmetoden er angitt nærmere. Brysttykkelsen inngår i doseberegningene gjennom overgangsfaktoren og ved beregning av avstandsfaktoren. Overgangsfaktoren bestemmes i tillegg av kombinasjonen av kv, HVL og brystsammensetning. Generelt er overgangsfaktoren større jo mindre tykkelsen er. Dosen er proporsjonal med overgangsfaktoren. Opererer man med en for lav tykkelse, vil man altså komme fram til en for høy overgangsfaktor, og dermed en for høy dose. På den andre siden er dosen også proporsjonal med avstandsfaktoren, som avtar med minkende tykkelse. Ved en for liten tykkelse vil avstandsfaktoren bli for liten, det samme gjelder for dosen. Disse to forholdene virker altså i hver sin retning. BEREGNING AV HALVVERDILAG (HVL). MÅLING AV STRÅLEUTBYTTE Alle dosemålingen ble gjort med kammerets sentrum omkring 30 mm fra bordets brystveggkant. Dette tilsvarer måleoppsettet som blir brukt ved ordinære tilsynsbesøk. I metoden som beskrives i European Protocol on Dosimetry in Mammography [14] plasseres ionisasjonskammeret med sentrum 60 mm fra brystveggkanten. Dette er hovedforskjellen mellom de to målemetodene. I praksis vil halvverdilag beregnet ved begge metodene være tilnærmet like. Det forventes derfor ikke at denne forskjellen i målemetode vil føre til forskjeller i beregnede doser. Dosemålingene gjøres med kompresjonsplaten i strålegangen i begge protokollene Målinger viste at stråleutbyttet var opp til 1% lavere med kammerets sentrum 30 mm fra brystveggkanten i forhold til kammerposisjon 60 mm. AGD er proporsjonal med stråleutbyttet. Det vil si at dosene som rapporteres her kan forventes å ligge litt lavere enn hvis stråleutbyttet hadde vært målt med kammerets sentrum 60 mm inn på kassettbordet. Vi kan illustrere størrelsesordenen ved å se på AGD per eksponering samlet for hele materialet, som er beregnet til 1,38 mgy per eksponering per kvinne. En oppjustering av dosen tilsvarende 1% ville gi en AGD-verdi på 1,39. Det er med andre ord små forskjeller det dreier seg om. OVERGANGSFAKTORER Til bestemmelse av overgangsfaktorer for molybden/molybden og molybden/rhodium er det benyttet to algoritmer presentert av Sobol og Wu [8]. Disse algoritmene bygger på parametriseringer av originaldata rapportert av Wu et al. [12], [11]. Sobol og Wu har undersøkt hvor store avvikene blir mellom de tabulerte overgangsfaktorene og faktorene beregnet ved hjelp av algoritmene. De konkluderer med at bruk av algoritmene ikke introduserer feil i doseberegningene i forhold til bruk av de originale tabulerte overgangsfaktorene. De tabulerte overgangsfaktorene er beregnet for brysttykkelser mellom 3 og 8 cm. Algoritmene oppgis å være gyldige for det samme tykkelsesområdet. I dataene som presenteres her, 21

20 forekommer det tykkelser under 3 cm og over 8 cm. Det første tilfellet diskuteres av Sobol og Wu. Etter å ha testet den aktuelle algoritmen, konkluderer de med at feilene ved å bruke algoritmen til å ekstrapolere verdier for overgangsfaktorene, blir små for tykkelser under 3 cm. Området fra 8 cm til 9,5 cm er testet i forbindelse med denne rapporten. Overgangsfaktorer fra algoritmene ble framstilt som funksjon av brysttykkelse for alle aktuelle kombinasjoner av kv og HVL. Kurveforløpene over 8 cm var stabile og som forventet i forhold til teoretiske betraktninger for alle tilfellene. På denne bakgrunnen er algoritmene her benyttet til å generere overgangsfaktorer for brysttykkelser under 3 cm og opp til 9,5 cm. Wu et al. har ikke beregnet overgangsfaktorer for anode-filterkombinasjonen wolfram/rhodium. For denne kombinasjonen er det derfor brukt overgangsfaktorer publisert av Klein et al. [4]. Klein et al. presenterer også beregninger for Mo/Mo og Mo/Rh, og har sammenliknet sine verdier med verdiene til Wu et al. For Mo/Mo finner de en relativ forskjell på mindre enn 10 % og for Mo/Rh en relativ forskjell på mindre enn 7 %. Forskjellen i dose vil bli tilsvarende. Overgangsfaktorene for W/Rh for relevante kv-verdier (27, 28 og 29 kv) er oppgitt for brysttykkelsene 60, 70 og 80 mm. For kombinasjoner av kv, HVL og brysttykkelse som ikke er tabulert, må det interpoleres og eventuelt ekstrapoleres. For å forenkle utregningen, er de korrigerte brysttykkelsene rundet av til nærmeste 5 mm. Det fører til en differanse fra den opprinnelig korrigerte verdien på maksimalt 2,49 mm. Overgangsfaktoren varierer med omkring en faktor 1,1 per 5 mm tykkelse. Det betyr at avrundingen til nærmeste 5 mm maksimalt introduserer et avvik i dosen på 5%. KERMA TIL LUFT VED INNGANGSFLATEN (ENTRANCE SURFACE AIR KERMA - ESAK) Det er stor forskjell i beregnede verdier for KERMA til luft ved inngangsflaten per kvinne (Entrance Surface Air KERMA - ESAK), fra en gjennomsnittsverdi på 7,55 mgy i Haugesund til 13,71 mgy i James. Hovedårsaken til den lave verdien i Haugesund er valget mellom flere anode/filter-kombinasjoner. Noe av forklaringen på de høye verdiene fra James er den høye verdien for gjennomsnittstykkelse observert ved dette laboratoriet. Imidlertid er ESAK-verdien ved Haukeland også høyere enn ved de andre screeninglaboratoriene, samtidig som den gjennomsnittlige brysttykkelsen er den laveste som er beregnet. Strategi i valg av kv-verdi i forholdt til indikert brysttykkelse, kan tenkes å spille en rolle i denne forbindelse (se 9HGOHJJ,,). Som beskrevet ovenfor, var det en tendens til at mens man i de øvrige fylkene brukte både 28 og 29 kv ved til dels lave verdier for tykkelse (ned mot og under 30 mm), brukte man i Hordaland høyere kv-verdier først når indikert tykkelse oversteg 50 mm. Når det gjelder resultater rapportert i litteraturen, fant Klein et al. en ESAK-verdi på 8,36 mgy ved eksponering av 1678 kvinner med et apparat med wolframanode og molybden- eller rhodiumfilter. For en gruppe på 945 kvinner og med anode/filterkombinasjoner som apparatet i Haugesund, rapporterer de en ESAK-verdi på 11,04 mgy [4]. Til sammenlikning gir en samlet analyse av de norske dataene en ESAK-verdi på 10,59 mgy for en gruppe på 394 kvinner. GJENNOMSNITTLIG BRYSTKJERTELDOSE (AVERAGE GLANDULAR DOSE - AGD) PER EKSPONERING Gjennomsnittsverdien for AGD per eksponering er beregnet til 1,38 mgy for hele datamaterialet. Som en vurdering av den beregnede brystkjerteldosen, foreslås det i den europeiske dosimetriprotokollen å sammenlikne de beregnede verdiene av AGD med verdiene beregnet for et standard bryst (fantom). Det foreslås videre at nærmere undersøkelser bør settes i verk hvis dosen beregnet ved pasientmålinger avviker med mer enn ±50 % i forhold til 22

21 fantommålinger [14]. viser verdier for AGD beregnet ved bruk av fantom og for eksponerte kvinner. Bortsett fra på Haukeland er dosene beregnet for eksponerte kvinner lavere enn tilsvarende beregninger ved bruk av fantom. Forskjellen ved Haukeland er liten, og langt under den måleusikkerhet man må regne med i denne typen beregninger. Det største avviket finner vi Laboratorium AGD (mgy), fantom AGD (mgy), kvinner Embla Frøya Haukeland James Blå lab Rød lab Haugesund Stavanger 7DEHOO Verdier for AGD per eksponering beregnet for et standard bryst (fantom) og gjennomsnittsverdien for undersøkte kvinner. for Haugesund, hvor kvinnedosen bare er 66 % av fantomdosen. Muligheten for valg av forskjellige anode/filterkombinasjoner på mammografen i Haugesund må antas å være en medvirkende årsak til dette resultatet. Det fins grenseverdier for AGD beregnet ut fra målinger med fantom. I det norske screeningprosjektet heter det at brystkjerteldosen målt med fantom bør være under 2,0 mgy og skal være under 2,5 mgy [5]. Beregnet AGD per eksponering kommer godt under den strengeste av disse grensene for samtlige laboratorier også når det gjelder pasientmålingene. Overgangsfaktorene som benyttes i beregningene av AGD er avhengige av anvendt kv, målt HVL, brysttykkelse og brystets fordeling av fettvev og kjertelvev. Det er vanlig å bruke sammensetningen 50% kjertelvev/ 50% fettvev for alle eksponeringene, noe som også er gjort i denne rapporten. Det eksisterer flere publikasjoner hvor man også prøver å korrigere for brystvevets sammensetning ([4],[10]). Young et al. [13] har bestemt andel kjertelvev for et utvalg kvinner. De fant en sammenheng mellom komprimert tykkelse og andel kjertelvev: jo tynnere bryst desto større andel kjertelvev. De understreker at en beregningsmetode tilsvarende den som er brukt for de norske screeningstedene vil ha en tendens til å underestimere dosen for kvinner med tykke bryst hvis det ikke korrigeres for vevssammensetning. En undersøkelse hvor man også skulle korrigere for brystets sammensetning ville blitt svært omfattende. I regelen vil andelen kjertelvev avta med alderen (hormonterapi vil motvirke denne tendensen). Kvinnene som omfattes av undersøkelsen er i samme aldersgruppe, gjennomsnittsalderen varierer lite. Det kan da være nærliggende å anta at brystsammensetningen heller ikke er svært forskjellig ved de åtte screeninglaboratoriene. De beregnede verdiene for AGD skulle da være godt egnet til det som var en viktig hensikt med denne kartleggingen, nemlig sammenlikning av doseverdiene ved de ulike laboratoriene. Det er naturligvis usikkerhet knyttet til alle ledd i bestemmelsen av AGD. I et overslag gjort i European Protocol on Dosimetry in Mammography har man estimert en total usikkerhet i doseberegningene på ±30%. I dette estimatet inngår usikkerhet på grunn av brystets sammensetning som en faktor på ±15%. Man har også tatt hensyn til at tabellen med overgangsfaktorer som oppgis i protokollen, er den samme for alle anode/filterkombinasjoner. I de norske beregningene er det brukt overgangsfaktorer spesielt beregnet for de ulike anode/filterkombinasjonene. Vi kan derfor se bort ifra denne faktoren, noe som gir et noe 23

22 lavere estimat for total usikkerhet. Estimatet er gjort for et utvalg på 50 kvinner. Et mindre utvalg vil gi høyere usikkerhet. Ut fra oppsummeringen i finner man at alle de beregnede verdiene for AGD per eksponering er innenfor ± ett standardavvik i forhold til gjennomsnittsverdien for materialet som helhet. Samtidig ser vi at det er forskjell i AGD per eksponering mellom de enkelte laboratoriene. Forskjeller i doser vil være en følge av forskjeller i utstyr og utstyrets ytelse, i bruken av utstyret, og forskjeller mellom kvinnene som undersøkes. Nedenfor er det sett nærmere på noen forhold som kan føre til forskjeller i beregnede doseverdier mellom ulike laboratorier. Når det gjelder røntgenutstyret, er hovedforskjellen at apparatet i Haugesund har flere anodefilterkombinasjoner. Man kan da bruke et røntgenspekter som i større grad er tilpasset det enkelte brystets tykkelse og sammensetning, noe som vil ha en dosebesparende effekt. Den gjennomsnittlige brystkjerteldosen beregnet for Haugesund er, sammen med verdien for Blå lab, den laveste blant de åtte laboratoriene. Samtidig skiller ikke andre forhold i Haugesund seg i betydelig grad fra de øvrige stedene. Dette antyder at den dosebesparende effekten ved å bruke flere anode-filterkombinasjoner, er tilstede. Stråleutbyttet per tidsenhet for hvert apparat ble ikke målt i tilknytning til denne rapporten. Mottaks- og statuskontroller av de samme apparatene har imidlertid vist små forskjeller apparatene imellom. Forskjeller i stråleutbytte skulle derfor ikke føre til vesentlige forskjeller i doser mellom stedene. En annen faktor som vil ha betydning for dosen, er nivået man velger for filmsvertningen. Dette nivået reguleres ved innstilling av apparatenes automatiske eksponeringskontroll (AEC). Framkallingsprosessen og en optimalisering av denne vil også være av betydning. Ved samme film og ytelse av framkallermaskinen vil et høyt nivå på filmsvertningen føre til en høyere dose til brystet enn en lavere filmsvertning. I den norske mammografiscreeningen har man anbefalt at referansesvertningen skal ligge mellom 1,2 og 1,8 OD (svertningsenheter) og bør ligge mellom 1,4 og 1,6 OD [6]. Ytelsen til AEC-systemet skal kontrolleres daglig ved en test hvor filmsvertning og anvendt mas registreres. I er referanseverdiene for filmsvertning fra seks av åtte laboratorier framstilt sammen med målingen av svertningen for den dagen registreringen av eksponeringsdata ble gjort. Det er relativt små forskjeller mellom referanseverdiene. Gjennomsnittsverdien er 1,64, det største avviket for noen av referanseverdiene fra denne verdien, er i underkant av 0,08 OD. Forskjeller i referansenivå for filmsvertningen skulle derfor ikke ha vesentlig betydning for eventuelle forskjeller i beregnede doser. Den daglige kontrollen av filmsvertningen vil avdekke eventuelle avvik fra referanseverdiene. Avvikene kan skyldes forhold ved mammografen eller ved filmen og framkallingen. viser at de daglige svertningsmålingene avviker noe fra referanseverdiene. Årsaken kan ligge enten i røntgenapparaturen eller i film og framkalling. viser referanseverdier og verdier fra datainnsamlingsdagen for mas. Avvikene fra referanseverdiene er små, det største litt under 4 mas. Forskjellene i filmsvertning som sees i skyldes derfor trolig i første rekke filmen og/eller framkallingen. En oppsummering viser at man sannsynligvis kan se bort fra tekniske forhold ved mammografene som en forklaring på doseforskjellene. Forskjeller i film og optimalisering av framkalling kan spille inn, dette er ikke undersøkt i detalj. For øvrig antas at årsakene er å finne dels i de forskjellene som er mellom de undersøkte kvinnene (bryst sammensetning og - tykkelse), dels i eksponeringsteknikk (kompresjon, valg av kv). 24

23 GJENNOMSNITTLIG BRYSTKJERTELDOSE (AVERAGE GLANDULAR DOSE - AGD) PER UNDERSØKELSE 6YHUWLJ J L U W 1.50 H Y V 1.40 LOP ) 1.30 Daglig kontroll Referanse Embla Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund Stavanger /DERUDWRULXP )LJXU Referanseverdi for svertning sammenliknet med resultatene fra den daglige AECkontrollen på dataregistreringsdagen for alle P$V laboratoriene V $ P Daglig kontroll Referanse Embla Frøya Haukeland James Blå Rød Haugesund Stavanger /DERUDWRULXP )LJXU Referanseverdi for mas sammenliknet med resultatene fra den daglige AECkontrollen på dataregistreringsdagen for alle laboratoriene 25

24 AGD per undersøkelse for hver kvinne finnes ved å summere AGD for hvert bryst og deretter dele summen på to. Det er AGD per undersøkelse (middeldose til brystene) som må brukes ved vurdering av strålerisiko. En slik vurdering skal ikke gjøres her. En sammenlikning av beregnede verdier fra de åtte laboratoriene viser at høyeste verdi for AGD per undersøkelse (4,55 mgy, James) er nesten dobbelt så stor som laveste verdi (2,34 mgy, Blå lab og Haugesund). Verdien fra James er nesten halvannen gang (1,47) så høy som nest høyeste verdi utenfor Hordaland (Embla). En samlet analyse av dataene, gir en verdi for AGD per undersøkelse per kvinne på 2,98 ± 1,47. Gjennomsnittsverdien for James ligger mer enn ett standardavvik fra middelverdien for dataene samlet, mens verdien fra Haukeland ligger like under denne grensen. Som beskrevet tidligere, har man i Hordaland valgt å bruke kun det minste filmformatet. Det fører til at det blir gjort flere enn fire eksponeringer på enkelte kvinner. I materialet som er presentert her, gjelder dette 48 og 62 % av kvinnene ved henholdsvis Haukeland og James. Bildene som tas, er bare delvis overlappende. European Protocol on Dosimetry in Mammography tar opp dette problemet. Det pekes på at det ikke finnes noen foreslått vitenskapelig metode for å korrigere for eksponering av delvis overlappende områder. På denne bakgrunnen foreslås det at disse eksponeringene behandles som om hele brystet er bestrålt. Denne strategien er fulgt her. Konsekvensen er en viss overestimering av brystdose per undersøkelse for kvinner i denne kategorien. Allikevel demonstrerer dette at en metode der man kun bruker det minste filmformatet, har en pris i form av høyere dose per undersøkelse for kvinner med store bryst. 26