Rapport. Utprøving kjernejournal Evalueringsrapport versjon1.0

Transkript

1 Rapport Utprøving kjernejournal Evalueringsrapport versjon1.0

2 Rapportens tittel: Utprøving kjernejournal - Evalueringsrapport Utgitt: Januar 2015 Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Divisjon for e-helse og IT, Avdeling kjernejournal og e- resept Postadresse: Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Forfattere: Helsedirektoratet A-2 Norge

3 INNHOLD INNHOLD... 0 BAKGRUNN OG INNLEDNING... 2 SAMMENDRAG... 4 KORT OM KJERNEJOURNAL OG UTPRØVINGEN... 8 METODE FOR EVALUERING OVERORDNEDE RAMMEBETINGELSER FOR NASJONAL INNFØRING Kjernejournal oppleves som nyttig Kjernejournal ivaretar personvern og følger Norm for informasjonssikkerhet Kjernejournal følger lover og regler Innbygger har tillit til kjernejournalløsningen Strategiske valg er bærekraftige FUNKSJONALITET - KJERNEJOURNAL Kjernejournal gir tilgang til viktig helseinformasjon Legemidler Kritisk informasjon Om pasienten (egenregistreringer) Besøkshistorikk Referanse til klinisk dokumentasjon Kjernejournal har god nok datakvalitet Kjernejournal er brukervennlig for helsepersonell og innbyggere Kjernejournal har ingen alvorlige funksjonelle feil INNFØRING - KJERNEJOURNAL Hensiktsmessig styring og forankring er etablert Innbyggerne blir informert om kjernejournal Helseforetakene er klare for videre innføring av kjernejournal Ibruktakelse i helseforetakene Informasjon til helsepersonell i helseforetakene Opplæring av helsepersonell i helseforetakene Teknisk tilrettelegging ved helseforetakene Legevaktene er klare for videre innføring av kjernejournal Styringslinje til legevaktene Informasjon og opplæring til helsepersonell ved legevaktene Teknisk tilrettelegging ved legevaktene Fastleger er klare for videre innføring av kjernejournal Dobbeltregistrering av kritisk info Styringslinje til legene ved fastlegekontorene Informasjon og opplæring av fastlegekontorene Teknisk tilrettelegging fungerer og kan oppskaleres FORVALTNING - KJERNEJOURNAL

4 Brukerstøtte er etablert og kan oppskaleres Hendelseshåndtering er etablert og kan oppskaleres Endringshåndtering er etablert og kan oppskaleres Driftsrutiner er operative og fungerer godt Prosesser for å avdekke snoking er etablert Tilgangskontroll er operativ og kan oppskaleres Saksbehandlingsrutiner er etablert og kan oppskaleres TEKNISK LØSNING Kjernejournal har god responstid når den oppskaleres nasjonalt Kjernejournal er tilstrekkelig robust når den oppskaleres nasjonalt Kjernejournal er sikker for videre innføring og nasjonal bruk Løsningen har ingen alvorlige tekniske feil ORGANISERING OG GJENNOMFØRING FOR NASJONAL INNFØRING AV KJERNEJOURNAL Helsedirektoratet er klar for videre innføring av kjernejournal HELFO er klar for videre innføring av kjernejournal Norsk Helsenett er klar for videre innføring av kjernejournal Accenture er klar for videre innføring av kjernejournal HOD sikrer finansiering for videre innføring av kjernejournal PLAN FOR NASJONAL INNFØRING Nasjonal innføring TILTAKSOVERSIKT VEDLEGG Innhold vedlegg 1: Analyse evalueringsrapport kjernejournal

5 BAKGRUNN OG INNLEDNING Målet med denne rapporten er å gi en anbefaling om videre innføring av kjernejournal basert på utprøvingen som nå er gjennomført i Trondheim- og Stavangerområdet. Som et resultat av evalueringen vil det også foreligge en tiltaksliste for å sikre videre innføring. Nasjonal kjernejournal er fundamentert i flere overordnede nasjonale politiske dokumenter, tilknyttet samhandlingsreformen. St meld 47 ( ) Samhandlingsreformen «Rett behandling på rett sted til rett tid» peker på at kjernejournal vil kunne: - Forebygge utilsiktede hendelser i diagnostikk og behandling - Gi økt trygghet (opplevd og reelt) for helsepersonell og pasienten - Gi pasienten større medinnflytelse og dermed kunne sikre korrekt informasjon i uventede situasjoner - Øke effektiviteten i kritiske situasjoner I 2011 gjennomførte Helsedirektoratet et forprosjekt for kjernejournal der et veikart ble etablert. Det var basert på hva som ville gi mest gevinst, hva man antok ville bli lovlig og hva som var praktisk mulig å bygge innenfor tidsrammen som var satt. Veikartet er senere blitt presisert noe, og det siste oppdaterte veikartet er vist under. Figur 1: Veikart for kjernejournal 2

6 Til nå er kun første fase av kjernejournalprosjektet gjennomført (ytterste kvartsirkel), og det er denne fasen som blir evaluert i dette dokumentet. I tildelingsbrevet for 2012 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å etablere en Nasjonal kjernejournal. I statsbudsjettet ble kjernejournal fremhevet som et viktig tiltak: «Mangel på livsviktig og kritisk informasjon om pasienten kan føre til utilsiktede hendelser, skade og dødsfall og unødvendige sykehusinnleggelser. Formålet med en kjernejournal er økt pasientsikkerhet gjennom tilgang til livsviktig informasjon som legemidler (medisinkort), allergier og sykdommer/behandling. Tilgang til slik informasjon vil være av vesentlig betydning for både allmennlegene, pleie- og omsorgstjenesten, legevakten, akuttmottak på sykehus og internt i sykehus. Et forprosjekt ble startet i 2011 for å se på teknisk løsning og innhold. Første versjon er planlagt innført med bl.a. informasjon om medisiner, som er særlig kritisk i forbindelse ved akutte situasjoner. Det er lagt opp til gjenbruk av informasjon i sentrale registre, som reseptformidleren og Norsk Pasientregister. Det forutsettes trinnvis videreutvikling» Juni 2012 ble Helseregisterloven utvidet med 6d om Nasjonal kjernejournal, og juni året etter trådte kjernejournalforskriften i kraft. Dette gav hjemmel for opprettelse av kjernejournal. Den 30. august 2013 ble kjernejournal opprettet for innbyggerne i Trondheim, bare uker før Stortingsvalget. Helsepersonell begynte å ta løsningen i bruk tre måneder senere. Da var det samlet inn nok legemiddelopplysninger til at oppslag ville kunne gi klinisk nytte. Stavangerområdet fikk opprettet sin kjernejournal i februar 2014, og der tok helsepersonell den i bruk i mai. Denne rapporten skal gi en evaluering av kjernejournal slik den har blitt utprøvd i Trondheims- og Stavangerområdet. Følgende områder er evaluert: Organisering av prosjektet, overordnede rammebetingelser, funksjonalitet, teknisk løsning, innføringsstrategi, drift og forvaltning. Evalueringen er gjennomført ved gjennomgang av relevant underlagsdokumentasjon, analyse av styringsdata, datainnsamling fra eksterne aktører, spørreundersøkelser (innbygger og helsepersonell), fokusmøter, intervjuer, observasjoner og intern revisjon av prosjekt/metode. 3

7 SAMMENDRAG Helsedirektoratet anbefaler en videre innføring av kjernejournal. Det beskrives en rekke tiltak som må gjøres før kjernejournal er innført i hele landet, men ingen er så kritiske at en gradvis innføring ikke kan fortsette. Dette forutsetter tilstrekkelig finansiering. Nå har innbyggere fått kjernejournal og helsepersonell har fått tilgang - Nytte av kjernejournal I helsepersonellundersøkelsen svarer 74% av helsepersonell i utprøvingsområdet at de tror kjernejournal i noen tilfeller vil være med å redde liv. Videre mener 69% at pasienter vil få bedre behandling, og 68% mener kjernejournal bør innføres nasjonalt. I Trondheimsområdet svarer 87 % av fastlegene at de vil anbefale sine kolleger å bruke kjernejournal. Det er særlig tilgang til oppdatert legemiddelinformasjon og kritisk informasjon som anses som nyttig. Helsepersonell må gjøre en klinisk vurdering av om de skal gjøre oppslag i kjernejournal. Helsedirektoratet forventer oppslag i ca 5-10% av kontaktene med akkuttmedisinsk kjede. Ibruktakelsen av kjernejournal i utprøving er lavere enn ønsket. Trafikkmålinger og spørreundersøkelsen viser at kjernejournal ikke har passert den kritiske grensen der helsepersonell naturlig tar systemet i bruk i en travel hverdag. Ved Stavanger Universitetssykehus og Legevakten i Trondheim har det vært tekniske problemer som har begrenset utprøvingen der, men dette er nå rettet. Selv med begrenset ibruktakelse er det allerede registrert flere episoder der pasienter har fått bedre behandling pga. opplysninger i kjernejournal: - Liten hjerneblødning ble avdekket etter mistanke ved oppslag i kjernejournal - Pasient som hadde tatt en overdose, ble behandlet basert på opplysninger i kjernejournal - Tilkalt lege fikk opplysninger om kritisk informasjon på en ukjent, akutt syk pasient - Penicillinallergiker unngikk å få penicillin Nytten av kjernejournal vil øke når alle innbyggere har en kjernejournal, og når kritisk informasjon er fylt ut for de 1-2 % av befolkningen som dette gjelder. Ny funksjonalitet, enklere pålogging og kontinuerlig forbedring vil også øke bruken. Enkelte helsepersonell er bekymret for å bli identifisert med fullt navn i loggen til innbygger, og det er innført en ukes forsinkelse før navnet vises for å ta hensyn til denne bekymringen. Ikke minst er det en lederoppgave å legge til rette og følge opp bruk av kjernejournal i virksomheten. 4

8 - Ny standard for kritisk informasjon Med kjernejournal har helsetjenesten fått en ny modell for kritisk informasjon, som er tatt godt i mot av helsepersonell. Når en lege registrerer kritisk informasjon om en pasient, vil knappen for kjernejournal lyse rødt når helsepersonell åpner pasientens elektroniske journal (EPJ). Den opprinnelige skepsisen blant fastleger til å registrere kritisk informasjon på nytt i kjernejournal har dempet seg, etter at det viste seg at antall pasienter det er aktuelt for er færre en først antatt. Dessuten har det vist seg at sykehusene står for nesten 50 % av registreringene til nå. Erfaringene med denne modellen for kritisk informasjon blir lagt til grunn i arbeidet med å utvikle en nasjonal standard. På sikt kan en slik standard implementeres i EPJ-systemene. - Øker pasientmedvirkning Med kjernejournal får pasienten en ny mulighet til å aktivt bidra i sin egen behandling ved å registrere og kvalitetssikre opplysninger om seg selv. Når innbygger har registrert viktig helseinformasjon om seg selv på helsenorge.no, vil kjernejournalknappen lyse blått hver gang helsepersonell slår opp i EPJ. Erfaring til nå viser at denne funksjonaliteten er tatt godt imot av innbyggere og pasientorganisasjoner, men at helsepersonell fortsatt nedprioriterer disse opplysningene noe. Innbyggerundersøkelsen viser at 92 % av innbyggerne i utprøvingsområdet er komfortable med å dele legemiddelopplysningene sine med helsetjenesten. 88 % er komfortable med å dele besøkshistorikken sin. Det er disse opplysningene som samles automatisk i kjernejournal, og som er mest sensitive med tanke på personvernet. Andre opplysninger er enten mindre sensitive eller registrert i kjernejournal av, eller i samråd med, pasienten. Kjernejournal tilbyr innbygger en rekke tjenester som reservasjon, sperring og logg over bruk m.fl.for å øke personvernet. 328 innbyggere har til nå reservert seg mot å ha kjernejournal. Innbyggerundersøkelsen viser videre at 35 % av innbyggerne i utprøvingsområdet kjenner til kjernejournal. Med unntak av artikler i lokale medier er informasjonstiltakene om kjernejournal i hovedsak rettet mot pasienter i helsetjenesten. Erfaring tilsier at det er disse innbyggerne som har mest nytte av kjernejournal og som er mest interessert i å lære om den. For å øke oppmerksomheten om kjernejournal fremover vil Helsedirektoratet fra 2.kvartal 2015 sende en e-post (uten sensitive opplysninger) til alle innbyggere når de får kjernejournal. - Hovedaktiviteter videre Videre innføring av kjernejournal er avhengig av en tilstrekkelig og forutsigbar finansiering fremover. Følgende aktiviteter gjenstår: 1. Etablere en mer robust løsning og forvaltning 2. Innføre kjernejournal nasjonalt til sykehus, legevakt og fastleger 3. Tilby strukturert informasjon til helsetjenesten 4. Innføre kjernejournal til nye aktører, f.eks. pleie- og omsorgstjenesten 5. Tilby gjenstående funksjonalitet til helsetjenesten 6. Etablere reservedrift 7. Muligens etablere én felles legemiddelliste 5

9 - Robust løsning og forvaltning Kjernejournal har hatt høy grad av tilgjengelighet i utprøvingsperioden, men det har vært noen hendelser med uplanlagt nedetid særlig grunnet et strømbrudd og feil ved pålogging. Nedetid ved planlagte oppgraderinger ønskes redusert ytterligere. Etter hvert som kjernejournal innføres nasjonalt, vil antall henvendelser til forvaltningen trolig øke, og hendelser vil bli mer kritiske. Helsedirektoratet har behov for en betydelig rekruttering av personell fremover for å ivareta økte krav og redusere sårbarhet som følge av at enkelte medarbeidere kan slutte eller bli syke. Ved nasjonal innføring av kjernejournal må Helsedirektoratet økebemanning for å sikre raskere innføring. For å sikre god datakvalitet på kritisk informasjon vil større deler av sykehuset samt avtalespesialistene inkluderes. Erfaringsmessig er det betydelig variasjon i teknisk modenhet i sektoren, noe som skaper et merarbeid for innføring. - Strukturert informasjon til helsetjenesten Tilbakemeldingen fra helsepersonell er at de ønsker opplysningene i kjernejournal strukturert inn i eget EPJ. Strukturert informasjon gjør arbeidshverdagen enklere. De slipper å samstemme legemiddellister manuelt, kopiere informasjon eller legge inn informasjon flere ganger. Med strukturert informasjon kan IT-systemet gi beslutningsstøtte og automatisere manuelle oppgaver. For å tilby strukturert informasjon må nye tjenester bygges både i kjernejournal og i EPJ-systemene som helsepersonell benytter. - Tilgang til nye aktørgrupper En rekke aktører har signalisert et sterkt ønske om tilgang til kjernejournal. I neste fase vil det fokuseres på pleie- og omsorgstjenesten. Deres EPJ-systemer må tilpasses kjernejournal, deres bruk må prøves ut og deretter må også dette innføres nasjonalt. Etter det er det ikke avklart hvem som skal få tilgang på kjernejournal, selv om lovverket åpner for alt helsepersonell med tjenstlig behov. Nye aktører vil trolig medføre tilpasninger i løsningen for å gi disse brukerne et godt arbeidsverktøy. - Utvikling av ny funksjonalitet I veikartet og lovverket til kjernejournal åpnes det for at ytterligere informasjon om pasienten kan vises i kjernejournal. Det er særlig referanse til annen klinisk informasjon som gjenstår, og da spesielt referanse til epikrisen. Epikrisen innholder en oppsummering av behandlingen pasienten har gjennomgått, og den er skrevet for å deles med andre. Selv om kjernejournal kun kan oppbevare en peker til der epikrisen lagres, bør den fasilitere en utlevering mellom virksomhetene uten at de behøver å sende det på fax el.l. Referanse til epikrise vil legge til rette for referanse til annen klinisk informasjon, som henvisninger og prøvesvar, også kan deles. Dette krever etablering av en sentral tjeneste, tilpasning i EPJ, og uttrekk og tilgjengeliggjøring fra alle virksomheter som har referanser som skal deles. 6

10 - Etablere reservedrift Kjernejournal er bygget for å håndtere normale driftshendelser der maskinvare og programvare feiler. Den er foreløpig ikke etablert på flere geografiske lokasjoner, noe som betyr at den ikke kan fungere ved større og mindre katastrofer som brann, vannlekasjer, innbrudd m.m. Ved nasjonal innføring må reservedrift etableres for å kunne håndtere katastrofer og for å redusere planlagt nedetid. - Finansiering av tiltak Tiltakene nevnt til nå anses som kritiske når kjernejournal er nasjonalt innført og ibruktakelsen er god. For å sikre at de blir gjennomført, må finansiering økes noe og viderføres til Etter dette må tilstrekkelig finansiering settes av til drift og forvaltning av løsningen for å sikre en robust og sikker løsning. Allerede nå bør Norsk Helsenett få faste driftsmidler for kjernejournal. - Behov for én legemiddelliste Kjernejournal henter legemiddelopplysningene sine fra e-resept (Reseptformidleren), men kan lagre dem lenger. Siden e-resept og kjernejournal har ulike lovverk, må helsetjenesten forholde seg til to ulike legemiddellister avhengig av hvilken løsning de benytter. Forvaltningen av to løsninger med tilnærmet samme innhold er kostbart da meldingsvolumet er stort og endringer i et system medfører tilsvarende endring i det andre. Mye tilsier at legemiddellistene i e-resept og kjernejournal bør slås sammen for å gi helsetjenesten og innbygger én legemiddelliste å forholde seg til, og for å redusere merkostnadene ved å ha to løsninger som kontinuerlig må synkroniseres. En slik sammenslåing bør sees i sammenheng med andre initiativ om å etablere én felles legemiddelliste, samt oppdraget med å flytte e-resept til Norsk Helsenett. Evalueringen har ikke gitt godt nok grunnlag til å konkludere med at legemiddellistene i e-resept og kjernejournal bør slås sammen, men dette må utredes. Hvis en slik utredning konkluderer med sammenslåing, vil det medføre betydelig endringer i begge løsninger. Gjennomføring av sammenslåing forutsetter ytterligere finansiering. 7

11 KORT OM KJERNEJOURNAL OG UTPRØVINGEN Formål Formål med evalueringen er gjennom en systematisk innsamling av informasjon å gi en oppdatert status for utprøvingen av kjernejournal slik den har blitt testet ut i Trondheims- og Stavangerområdet. Evalueringen tar utgangspunkt i sentrale forutsetninger for videre innføring, og skal peke på tiltak og virkemidler som sikrer videre innføring. Kjernejournal Legevakt AMK Kjernejournal Fastlege Sykehus Akuttmottak Offentlige registre Innbygger Kjernejournal samler viktig helseinformasjon fra flere kilder og gjør opplysningene tilgjengelig både for innbygger og helsepersonell, uavhengig av hvor pasienten får behandling. Rask og sikker tilgang til viktige opplysninger kan være avgjørende i akutte situasjoner. Sagt av lege ved St. Olavs Hospital: «Kjernejournal er den gule Post-it-lappen jeg ønsker at enkelte av pasientene mine hadde i panna da de kom til akutt behandling!» Figur 2 Kilde til informasjon i kjernejournal - Innhold Kjernejournal inneholder utvalgte og viktige opplysninger om helsen til den enkelte innbygger. Mye av informasjonen innhentes automatisk fra offentlige registre. I tillegg kan legen, i samråd med pasienten, registrere kritisk informasjon, det vil si spesielt viktige helseopplysninger, som for eksempel alvorlige allergier. Innbyggeren selv kan også legge inn opplysninger. Kjernejournal kommer i tillegg til pasientjournaler hos fastlegen, ved legevakt og på sykehus. Tabell 1 gir oversikt over innholdet i kjernejournal. 8

12 Opplysninger i kjernejournal Om pasienten Legemidler Forklaring Navn, adresse, familie, fastlege og sivilstand Nærmeste pårørende, sykdommer, vansker med syn, hørsel, behov for tolk Legemidler på resept som pasienten har fått utlevert fra apotek i Norge (alle typer resepter). Kilde / registreres av Folkeregisteret Fastlegeregisteret Pasienten selv Reseptformidleren Kritisk informasjon Informasjon som i en gitt situasjon vil kunne ha avgjørende betydning for valg av helsehjelp, og som hvis den mangler kan medføre fare for feil eller forsinket behandling Tid og sted for kontakt med spesialisthelsetjenesten Besøkshistorikk (behandling ved poliklinikk, spesialist, opphold ved sykehus m.m.) Tabell 1: Opplysninger i kjernejournal Legen, i samråd med pasienten Norsk pasientregister - Formål Kjernejournalens formål er å øke pasientsikkerheten og å gi økt pasientmedvirkning. Med kjernejournal får legevakt, sykehus og fastleger rask tilgang til de samme opplysningene om pasientene. Uten kjernejournal ligger opplysningene bare lagret i journaler ved hvert sted pasienten har fått behandling. - Tilgang Innbygger og helsepersonell har tilgang til de samme opplysningene, men deres inngang til kjernejournal er forskjellig. Innbyggeren går til den offentlige helseportalen helsenorge.no og logger inn på «Min helse». Helsepersonell, det vil si leger, sykepleiere og annet autorisert helsepersonell ved legevakt, AMK, sykehus og legesentre, får tilgang via elektronisk pasientjournal og kan åpne kjernejournalen i forbindelse med behandling av pasienten. - Sikkerhet Kun helsevirksomheter som er godkjent av Helsedirektoratet, kan benytte kjernejournal. I tillegg må helsepersonell som skal ha tilgang til kjernejournal, autoriseres for dette. Ved pålogging må helsepersonell autentisere seg på høyeste sikkerhetsnivå, og alle handlinger blir loggført. Via helsenorge.no kan pasienten se hvem som har åpnet kjernejournalen. Etter hvert som tjenesten innføres i kommunene, blir kjernejournal opprettet for innbyggerne. Innbyggeren står imidlertid fritt til å reservere seg når som helst eller innstille kjernejournalen på en måte som gir strengere vern om opplysningene. 9

13 Utprøvingsområder - Fastleger og den akuttmedisinske kjede Fastleger og akuttmedisinsk kjede (legevakt, AMK-sentralen og akuttmottak/sykehus,) er valgt som utprøvingsfelter for kjernejournal. Figur 3 illustrerer kjernejournal i bruk i akuttmedisinsk kjede. Figur 3: Kjernejournal prøves ut for den akuttmedisinske kjeden Tilgang til kjernejournal for fastleger og helsepersonell i den akuttmedisinske kjeden skal gi bedre informasjonsgrunnlag for å kunne fatte beslutninger om prioritering av hendelser og igangsette sikker pasientbehandling. Fastlegene er også en viktig bidragsyter for å registrere kritisk informasjon. - Geografi, kommuner og virksomheter Følgende kommuner har vært en del av utprøvingen av kjernejournal (figur 4): Figur 4: Kommuner med i utprøvingen Utviklingen av kjernejournal startet i august 2012, og kjernejournal ble lansert for innbyggerne i Trondheims området i august Helsepersonell fikk tilgang til kjernejournal fra november

14 I tillegg til St. Olavs Hospital og AMK Sør-Trøndelag er 49 virksomheter en del av utprøvingen (figur 5). UTPRØVING I TRONDHEIMSOMRÅDET St. Olavs Hospital AMK Sør-Trøndelag Legevakta i Klæbu, Malvik, Melhus, Midtre Gauldal og Trondheim Bryggen legesenter Idungården legesenter Nicolaisens legekontor Byneset legekontor Ila legesenter Nidelven legesenter Byåsen legesenter AS Kalvskinnet legesenter Persaunet legesenter Charlottenlund legesenter Klæbu legesenter Ranheim legesenter Dalgård legesenter DA Korsvegen legesenter Ringve legesenter Din Doktor Lade legesenter Risvollan legesenter Edda legesenter Leangen legesenter Rolv H Myklebust Flatåsen legesenter Lundamo legesenter Rosten legesenter Gaula legesenter Mathesongården leges. Saksvik legekontor Gløshaugen legesenter Melhus legesenter Sameiet Valentinlyst ls. Granåsen legesenter Midtbyen legesenter Saupstad legesenter Hallset legesenter Midtre Gauldal legekontor Sjøsiden legesenter Havstein legesenter Moholt legesenter Strinda legesenter Heimdal helsehus legesenter Munkholmen legesenter Sørbyen legesenter Heimdal medisinske senter Møllenberg legesenter Vikhammer legekontor Hommelvik legekontor Nardosletta legesenter Vorhaugs legekontor Figur 5: Virksomheter i Trondheimsutprøvingen Stavangerområdet fikk tilgang til kjernejournal fra februar Samtidig ble også Midtre Gauldal i Trondheimsområdet en del av utprøvingen. Fra Stavangerområdet er følgende 50 virksomheter en del av utprøvingen: UTPRØVING I STAVANGEROMRÅDET Stavanger Universitetssjukehus Stavanger AMK Legevakt for Stavanger, Sola og Randaberg Landsbylegen i Bekkefaret Legesenter Randaberg Sameiet Madlagården Legegruppe Byfjorden Legesenter Lege Erik P. Schanche Sola Legesenter DA Byhaugen Legesenter Lege Jon Geir Tengesdal Soladoktoren Cura Legesenter Legekontor Dr. Østhus St Olav Legegruppe DA Deltaklinikken Legekontorene i Sentrum Stavanger legesenter Øystein Dale Forus Legesenter Legekontorene Skagen 12 Stavanger legesenter, Erik Aase Geir Henanger Legekontorene Østervåg Stavanger medisinske senter Hillevåg Legesenter Legesenteret Mariero Stokka Legesenter Hillevågsdoktoren Legesenteret Olav V'S Gt Storhaug Legesenter DA Hinna legekontor Madlakrossen Legesenter Tananger Legesenter Hinna legesenter Madlatunet Legesenter Tasta Legesenter Hinnatrekanten Legesenter Nytorget Legesenter AS Tjelta Legesenter Hundvåg Legesenter Paradis Legesenter Tjensvoll Legesenter Klubbgaten Legesenter Raft-klinikken Vågsmyra Legesenter Køhler Legesenter Randaberg Legesenter DA Våland legekontor Salus Legesenter Øyane Legesenter DA Figur 6: Virksomheter i Stavangerutprøvingen 11

15 METODE FOR EVALUERING Evalueringen beskriver forutsetninger for videre innføring av kjernejournal innenfor det enkelte evalueringsområdet. Evalueringen har som mål å identifisere nødvendige tiltak for nasjonal innføring. Tiltakene skal være sentrale i styring av videre innføring. Evalueringsområder Rapporten gir en strukturert gjennomgang av følgende områder: - Overordnede rammebetingelser for videre innføring - Organisering og gjennomføring for videre innføring - Funksjonell løsning - Teknisk løsning - Innføringsstrategi og gjennomføring for videre innføring - Drift og forvaltning Prosess- og metodebruk for gjennomføring av evaluering Avdelingsdirektør i Avdeling kjernejournal og e-resept har vært prosjekteier for evalueringsarbeidet og har besluttet og godkjent planene for gjennomføring. Evalueringsrapporten er forankret internt i ledergruppen for Avdeling kjernejournal og e-resept. Prosjektet har også hatt ekstern bistand fra en seniorkonsulent med kompetanse innen IKT governance, for kvalitetssikring av analyse og prosess. Prosess for evaluering av kjernejournal Fase Prosjekt Prosjekteier Trinn 1: Beslutning om evaluering Trinn 2: Planlegge evaluering Beslutte formål Beslutte evalueringskriterier Vurdere nivå og databehov Utarbeide plan for gjennomføring NEI Godkjent planlegging JA JA Trinn 3: Gjennomføre evaluering Data innsamling Data analyse NEI Utarbeide rapport Evaluerings rapport JA Godkjent rapport Evaluering avsluttet Tiltak identifisert for videre styring Tilgjengeliggjøring av rapport til HOD Interessenter Interessent innspill Høring og kvalitetssikring Figur 7: Prosess for evaluering 12

16 Evalueringsrapporten (versjon 1.0) er kvalitetssikret av sentrale samarbeidsaktører. Denne versjonen vil bli tilgjengeliggjort for hele helsesektoren i januar En versjon 1.1 av evalueringsrapporten vil bli utarbeidet innen 1.mars Denne vil bli oppdatert på aktuelle og viktige tilbakemeldinger fra sektoren. - Metoder for datainnsamling, analyser og evaluering: - Analyse av styringstall, samt gjennomgang av relevant underlagsdokumentasjon - Spørreundersøkelser (innbygger, helsepersonell og fastleger) - Evalueringsmøter/intervjuer/observasjoner - Intern evaluering av prosjekt/metode - Svakheter og mangler i spørreundersøkelsene: - Helsedirektoratets egne krysskoblinger i innbyggerundersøkelsen holder ikke signifikansnivå på 95 %, da krysskoblinger innsnevrer utvalget. Det er tatt forbehold om dette i vurderingene - Helsepersonellundersøkelsen (QuestBack) har en svarprosent på 32 % (sendt til 1029 helsepersonell med 333 respondenter). Svarprosenten forutsetter at det må tas forbehold der hvor svarfordelingen ikke er tilstrekkelig representativ - Fastlegeundersøkelsen (77 svar fra 188 fastleger i Trondheimsområdet og 21 svar fra 133 fastleger i Stavangerområdet) er ikke en ordinær spørreundersøkelse. Svarene fremkommer fra svarskjema som alle fastleger har måtte svare på for å generere økonomisk kompensasjon for registrering av kritisk informasjon. Det tas forbehold om denne svakheten i bruk av disse svarene - Svakheter og mangler i styringstall Innbyggere: - Styringstall hentet fra kjernejournal viser foreløpig ikke hvor mange unike innbyggere som har gjort registreringer i kjernejournal via MinHelse/Helsenorge.no. Det viser kun antall registreringer - Styringstall fra MinHelse/helsenorge.no viser ikke hvor mange unike innbyggere som har vært inne på side. Det hentes kun ut antall sidevisninger - Geografi er ingen dimensjon i innbyggertallene Helsepersonell: - Styringstall fra kjernejournal har foreløpig ikke mulighet til å knytte registrering av kritisk informasjon opp mot noe, dvs at vi ikke kan si noe om hvor mange leger som har registrert kritisk informasjon for hvor mange pasienter, eller i hvilket område det er registrert - Styringstall fra kjernejournal henter ut en del detaljert informasjon om ibruktakelse (antall oppslag på antall unike pasienter knyttet til HPR- og organisasjonsnummer), men ikke lengre tilbake enn slutten av mai. 13

17 1 OVERORDNEDE RAMMEBETINGELSER FOR NASJONAL INNFØRING Forutsetninger for nasjonal innføring: - Kjernejournal oppleves som nyttig - Kjernejournal ivaretar personvern og Norm for informasjonssikkerhet - Kjernejournal følger lover og regler - Innbygger har tillit til kjernejournalløsningen - Strategiske valg er bærekraftige Overordnede rammebetingelser for videre innføring skal vurderes ut fra om kjernejournal etterlever krav i regelverket, og om erfaringene fra utprøvingen har vært positive for innbygger og helsepersonell. Informasjonssikkerhet skal prioriteres høyt, og personvernet skal ikke utfordres 1. Helsepersonells behov for rask, strukturert informasjon er av stor betydning i akuttmedisinsk kjede 2, samtidig må kjernejournal oppleves som trygg i bruk og ha innbyggers tillit. Som grunnlag for vurderinger og konklusjon har vi tatt utgangspunkt i spørreundersøkelser 3, styringstall fra utprøvingsperioden 4, juridisk gjennomgang av løsningen og erfaringer fra utprøvingen. 1.1 Kjernejournal oppleves som nyttig Siden kjernejournal er tatt i bruk bare i begrenset grad, er det for tidlig å måle effekten av å ha innført den. Likevel anser vi at den må oppleves som nyttig før den innføres videre. 1 Politisk plattform for flertallsregjeringen St.mled.nr.47 ( ) 3 Vedlegg 1: Analyse evalueringsrapport kjernejournal 4 Vedlegg 1: Analyse evalueringsrapport kjernejournal 14

18 Helsedirektoratet har gjennom ulike type spørsmål i ulike undersøkelser kartlagt helsepersonells opplevelse av om kjernejournal er nyttig. En illustrasjon på tilbakemeldingene vi har mottatt, er svaret vi fikk da vi spurte helsepersonell om de mener kjernejournal i noen tilfeller kan være med på å redde liv. Resultatet fremkommer i figuren under. Den høye andelen som sa seg enig i denne påstanden (74 %), suppleres av at mange mente at kjernejournal vil bidra til å bedre pasientbehandlingen (69 %). Resultatene tyder på at kjernejournals overordnede mål om å øke pasientsikkerheten kan nås. Andelen som svarer «vet ikke» (18%), antas å skyldes manglende erfaring med å bruke kjernejournal. Manglende ibruktakelse er beskrevet nærmere i kapittel 3 Innføring. Figur 8: Om kjernejournal i noen tilfeller vil være med på å redde liv Under listes opp utvalgte episoder der kjernejournal har vært et nyttig verktøy for helsepersonell. Nytte: Erfaringer fra helsepersonell «Dette førte til at jeg valgte en annen aktuell behandling for pasienten» (sitat fastlege). Pasient trengte antibiotika. Opplysninger som var lagt inn av annet helsepersonell viste, at pasienten hadde penicillinallergi. «Hadde ny pasient på listen min. Hadde ikke fått journalen fra forrige fastlege. Han spurte om resept, men husket ikke legemiddel. Det fant jeg i kjernejournalen!» (sitat fastlege) «Det er enkelt og systematisk og tar ikke lang tid å registrere kritisk info. Kritisk info er mer ordnet i kjernejournal, blir mer korrekt og troverdig.» (sitat sykehuslege) «Kjernejournal er den gule Post-it-lappen du ønsker at enkelte pasienter alltid hadde i panna» (sitat sykehuslege) «Legemidler i kjernejournal hjelper oss hver gang. Informasjonen gir gode holdepunkter selv om den ikke er perfekt. Den viser hva pasienten bruker (henter på apoteket).» (sitat sykehuslege) «På spørsmål nekter pasienten for at han bruker legemidler, men i følge kjernejournal ble følgende legemidler utlevert i går:» (sitat helsepersonell ved akuttmottak i sykehus) «Pasient kom inn med akutte brystsmerter og etter hvert hjertestans. Kritisk informasjon lagt inn i kjernejournal ved sykehus ga nyttig informasjon om at pasienten hadde en alvorlig hjertelidelse.» (sitat helsepersonell ved legevakt) Vi ba helsepersonell prioritere hva de fant mest nyttig i kjernejournal fra 1-4, der 1 er mest nyttig og 4 er minst nyttig. Resultatet som fremstilles i figur 9 viser at legemiddelinformasjon ble trukket fram som mest nyttig, etterfulgt av kritisk informasjon, om pasienten og besøkshistorikk. 15

19 Figur 9: Legemidler og Kritisk informasjon blir prioritert som mest nyttig (lavest verdi = mest nytte) I fastlegeundersøkelsen svarte en stor andel at de opplever det som nyttig å gjøre oppslag i kjernejournal (43 % i Trondheim og 32 % i Stavanger). Fire prosent av fastlegene svarte at kjernejournal har ført til endret behandling av pasient. Et høyt antall fastleger (87 %) i disse områdene vil anbefale sine kolleger å bruke kjernejournal. For ytterligere å belyse nytten av kjernejournal, spurte vi helsepersonell om kjernejournal bør innføres nasjonalt. Et klart flertall (68 %) stiller seg positive til dette (figur 10). Resultatet tyder på stor oppslutning blant helsepersonell om videre innføring. Andelen som svarer «vet ikke» (24%) antas også her å skyldes manglende erfaring med å bruke kjernejournal. - Tiltak som øker nytteverdien Kommentaranalysen, spørreundersøkelser og tilbakemeldinger fra utprøvingen tyder på at legemiddelinformasjon og kritisk informasjon bør Figur 10: Helsepersonell om kjernejournal bør innføres nasjonalt være mest mulig komplett for at kjernejournal skal bli et mest mulig nyttig verktøy. Helsepersonell trekker frem at det er viktig å kunne stole på at informasjonen i kjernejournal er korrekt. Det er Helsedirektoratets ønske å få registrert kritisk informasjon for 1-2 % av befolkningen, som er vårt anslag over andelen innbyggere med behov for registrering av slik informasjon (kilde: spørreundersøkelse hos fastlegene). Hele befolkningen må få tilbud om kjernejournal Helsedirektoratet Må Kritisk informasjon må registreres for de pasientene som har dette Helsedirektoratet Må Flere pasienter må registrere sin sykdomshistorikk Helsedirektoratet Bør 16

20 Konklusjon: Helsepersonell ser nytten av kjernejournal og er positive til videre innføring, men de ønsker at flere pasienter har kjernejournal og at særlig kritisk informasjon registreres for flere pasienter. 1.2 Kjernejournal ivaretar personvern og følger Norm for informasjonssikkerhet Kjernejournal kan bare innføres nasjonalt hvis personvern er ivaretatt på en god måte og Norm for informasjonssikkerhet er fulgt. - Personvernet Forskrift om kjernejournal setter begrensninger for hvilken informasjon som kan vises i kjernejornal av personvernhensyn. Det er frivillig om man ønsker å ha en kjernejournal, men man må aktivt reservere seg hvis man ikke ønsker det. Flere opplysninger har begrenset lagringstid av hensyn til personvernet. Generelt skal det bes om samtykke ved oppslag, selv om det er et bredt unntak for dette kravet. Personer med sperret adresse i folkeregisteret får ikke opprettet en kjernejournal. Innbygger kan selv verne om sine opplysninger ved å gå inn på helsenorge.no og : - reservere seg fra å ha kjernejournal - sperre visning av kjernejournal på helsenorge.no - sperre hele eller deler av kjernejournalen for innsyn fra helsepersonell (de kan da kun slå opp med samtykke fra pasient eller ved bruk av nødrett) - blokkere utvalgt helsepersonell - inspisere logg over hvem som har slått opp og gjort endringer på en selv Helsedirektoratets styringstall fra utprøvingen viser at 328 innbyggere har reservert seg fra kjernejournal 5. Dersom innbyggere ønsker å benytte disse personverntjenestene, må han først kjenne til kjernejournal. Helsedirektoratet har informert om kjernejournal i lokale medier og i helsetjenesten. For innbyggerne i utprøvingsområdene var andelen som kjente til kjernejournal 35 %. Rent markedsføringsmessig anser vi dette som et godt resultat, men generelt ønsker vi at flere kjenner til løsningen. En stor del av befolkningen har imidlertid sjelden kontakt med helsevesenet og har dermed trolig mindre behov og interesse av å kjenne til kjernejournal. Med etablering av DIFIs kontaktregister er det blitt mulig å sende e-post til en stor andel av norske innbyggere. Helsedirektoratet vil benytte seg av denne muligheten for å informere innbyggere om at 5 Helsedirektoratets styringsdata per 7. september (Vedlegg 1 kriterier og tiltak evalueringsrapport kjernejournal) 17

21 de får kjernejournal når den opprettes og gi de som ønsker det, mulighet til å få et e-postvarsel når det gjøres oppslag i deres kjernejournal. E-posten vil ikke inneholde personsensitive opplysninger. Informere innbygger i e-post ved opprettelse av innbyggers kjernejournal Helsedirektoratet Må Etablere mulighet for varsling ved oppslag i innbyggers kjernejournal Helsedirektoratet Må - Tilgangskontroll Det skal kun slås opp i kjernejournal i forbindelse med behandling av pasient i helsetjenesten. Helsedirektoratet har etablert en rekke sikkerhetsmekanismer for å begrense tilgang til pasientens kjernejournal. Det gis kun tilgang til: - virksomheter godkjent av Helsedirektoratet - helsepersonell som virksomheten har gitt tilgang til pasientens elektroniske journal - helsepersonell som har bestått Helsedirektoratets godkjenningsprøve - helsepersonell som identifiserer seg på høyeste sikkerhetsnivå Unntaket fra dette er et svært begrenset antall brukere i Helsedirektoratet som har tilgang for å kunne følge opp henvendelser fra innbyggere, følge opp feil og ivareta databehandleransvaret. Det gis ikke tilgang til pasientopplysningene uten et begrunnet behov. - Risiko og sårbarhetsvurdering Ved hver leveranse og geografiske utvidelse gjennomgår Helsedirektoratet en risiko og sårbarhetsvurdering for å vurdere om personvernet og sikkerheten er godt nok ivaretatt. Det er spesielt fokus på trusler som angrep fra internett, snoking fra helsepersonell og utro medarbeidere. Det er alltid er en risiko for at slike sikkerhetsbrudd kan skje, men de vurderingene som er gjort i til nå, viser at sannsynligheten er liten. Prosesser for hendelseshåndtering, tilgangsstyring og kontroll av snoking blir beskrevet nærmere i kapittel 4. Rapporten vil i kapittel 5 gå nærmere inn på sikkerhet i løsningen, men vi nevner her at både intern og ekstern testing mot datainnbrudd har gitt svært tilfredsstillende resultater og konkluderer med at løsningen har høy sikkerhet for ytre trusler. Det er etablert en automatisk løsningsom kontinuerlig ser etter mistenkelig bruk av kjernejournal, og det er etablert rutiner for å følge opp varsler om mistenkelig bruk. - Norm for informasjonssikkerhet Helsedirektoratet har gjennomført en sikkerhetsrevisjon av kjernejournal for ivaretakelse av Norm for informasjonssikkerhet for helse- og omsorgstjenesten. Revisjonen var basert på faktaark 6b, som er en sjekkliste som dekker både krav til styring, gjennomføring og kontroll, slik de er definert i Normen. En del av kravene er knyttet til virksomhetene. Helsedirektoratet har laget egne vilkår for virksomheter som skal ta i bruk kjernejournal for å presisere kravene i kjernejournalforskriftens 9 om tilgangsstyring. 18

22 I den styrende delen av Normen dekkes kravene til styringssystem, sikkerhetsmål og sikkerhetsstrategi av Helsedirektoratet sentralt, mens Avdeling kjernejournal og e-resept ivaretar kravene til risikostyring og oversikt over behandlinger av helse- og personopplysninger. I den gjennomførende delen av Normen dekkes kravene til taushetsplikt for Helsedirektoratets ansatte, mens kravene til taushetsplikt for autorisert helsepersonell må dekkes av virksomhetene gjennom styring av helsepersonells tilgang til EPJ-systemet. Kravene som gjelder tilgangsstyring, er tilfredsstilt i de fleste virksomheter, men det er et avvik for en del virksomheter når det gjelder å sikre identifisering av helsepersonell i korrekt rolle i hvert enkelt tilfelle, og at korrekt virksomhetstilhørighet registreres i hendelsesregisteret (se Normen, kap og 4.6 om virksomhetssertifikater). De grunnleggende kravene for behandling av helse- og personopplysninger, opplæring og kompetanse og krav til teknisk infrastruktur er ivaretatt, men arbeidet med forvaltningsrutiner og beredskapsøvelser i Helsedirektoratet må forbedres før nasjonal innføring. I utprøvingen er kravene innenfor den kontrollerende delen av Normen ivaretatt, men det må etableres dokumenterte rutiner for gjennomføring av sikkerhetsrevisjon, risikovurderinger, avvikshåndtering, ledelsens gjennomgang og kontroll av tilganger som en del av forvaltningen. Forvaltningsrutiner og beredskapsøvelser for sikkerhet må forbedres Helsedirektoratet Må Kontrollregime for sikkerhet må etableres som del av forvaltningen Helsedirektoratet Må Konklusjon: Helsedirektoratet anser at personvernet er godt ivaretatt, men at flere innbyggere bør kjenne til reservasjonsretten. Kjernejournal følger Norm for informasjonssikkerhet, men løpende sikkerhetsarbeid i prosjektet må overleveres til forvaltningen i Helsedirektoratet. 1.3 Kjernejournal følger lover og regler Kjernejournal kan bare innføres nasjonalt hvis den følger de lover og regler den er underlagt. Helsedirektoratet har gjennomført en juridisk gjennomgang med spesielt fokus på om løsningen er i samsvar med helseregisterloven 6d og tilhørende kjernejournalforskrift. Vurderingen bygger på intervju og svar i Helsedirektoratet fra sikkerhetsmiljø, klinisk miljø, forvaltning og innføring. Avsnittene under presenterer lovkrav og vurdering av løsningen for videre bredding. - Rett til innsyn Pasienten har rett til å se hva som er registrert om seg selv. Løsningen er utarbeidet slik at innbygger kan logge seg inn på helsenorge.no og se alt innhold i egen kjernejournal. Her kan innbygger også få innsyn i logg over hvem som har gjort oppslag i kjernejournalen. 19

23 - Rett til reservasjon fra å ha kjernejournal Innbyggere kan reservere seg ved å logge seg inn på helsenorge.no, ved å kontakte Helfo på telefon 800Helse eller ved å be helsepersonell om hjelp til å gjøre det. For at innbyggere skal kunne ta et velbegrunnet valg om å reservere seg, må innbygger være informert om at kjernejournal finnes og at det er mulig å reservere seg. Helsedirektoratet gir informasjon om dette via helsevesenet og media i god tid før kjernejournal opprettes for innbyggerne i et område. Dette vil også fremgå i den e-posten innbygger får når kjernejournal opprettes. Dette skjer i god tid før helsepersonell i området kan ta kjernejournal i bruk. Helsedirektoratet mener at befolkningens kjennskap til kjernejournal bør være høy ved nasjonal innføring. Utprøvingen har gitt oss erfaringer fra informasjonsarbeid som vi vil ta hensyn til i planleggingen av nasjonal innføring. - Etterleve lovkrav om innhold Kjernejournalforskriften begrenser hvilket innhold kjernejournal kan ha. Alle innholdselementer i kjernejournal er vurdert til å være innenfor tillatt innhold og i samsvar med lov og forskrift. Enhver utvidelse av innholdet i kjernejournal vil bli vurdert mot begrensningene i forskriften. Tidligere versjoner av kjernejournal fjernet ikke opplysninger om avdøde, men det er nå rettet. - Samtykke for tilgang ved sperring Dersom pasienten har sperret hele eller deler av sin kjernejournal for innsyn, må helsepersonell innhente samtykke fra pasient for å få tilgang til opplysningene. Av hensyn til pasientsikkerheten er det unntak fra krav om samtykke i akuttsituasjoner og dersom det er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp til pasienten. Ved å logge seg inn på helsenorge.no kan innbygger sette ulike former for sperring av sin kjernejournal. Innbygger kan også blokkere sin kjernejournal slik at navngitt helsepersonell ikke kan få tilgang til kjernejournalen under noen omstendighet. - Frivillig i bruk I utprøving har helsepersonell reist spørsmål om de har plikt til å ta i bruk kjernejournal og/eller om de får et større eller endret ansvar som følge av at kjernejournal finnes. Ved innføringen av kjernejournal er det ikke utarbeidet nye juridiske krav for ansvarlighet. Det er forsvarlighetsprinsippet som gjelder (Helsepersonell-loven 4). Hva som ansees forsvarlig, utvikler seg over tid i pakt med utvikling av faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. Under utprøvingen og i innføring nasjonalt er kjernejournal frivillig å ta i bruk; det er ikke obligatorisk å registrere informasjon, og det er ikke obligatorisk å gjøre oppslag. Kjernejournal bidrar til økt pasientsikkerhet kun når helsepersonell tar løsningen i bruk. I kjernejournalforskriften er det meldeplikt for kritisk informasjon til kjernejournal. Det innebærer at registrering av kritisk informasjon i kjernejournal på sikt vil bli obligatorisk. Dette vil imidlertid ikke bli 20

24 håndhevet før kjernejournal er etablert som løsning og tettere integrert med det elektroniske journalsystemet. Konklusjon: Kjernejournal overholder lover og regler. 1.4 Innbygger har tillit til kjernejournalløsningen En grunnleggende forutsetning for vellykket nasjonal innføring er at innbygger er villig til å dele sin helseinformasjon med helsepersonell. Tillit til ordningen må ligge til grunn for å oppfylle denne forutsetningen, som igjen gjør at kjernejournal blir nyttig for helsepersonell. Det var derfor svært sentralt å få kartlagt og vurdert dette i evalueringen av utprøvingen. Innbyggerundersøkelsen kartla innbyggers holdninger gjennom særlig to hovedgrupper av spørsmål. Hovedresultatene er gjengitt i tabellene under. Tabell 2 viser at et klart flertall av innbyggere føler seg trygge på at kjernejournal ivaretar deres helseinformasjon på en sikker måte, og at kjernejournal vurderes som sikker. Tabell 3 viser at et flertall av innbyggerne (90 %) mener det er viktig å kunne dele sin helseinformasjon med helsepersonell. Resultatene og analysen (i vedlegg) viser at det er informasjon om fastlege og legemiddeloversikten innbyggere er mest komfortable med å dele. Vi ser også en positiv sammenheng mellom de innbyggerne som vil dele informasjonen sin og de som vurderer kjernejournal som sikker. Tabell 2: Om innbygger vurderer kjernejournal som sikker Tabell 3: Om hvor viktig det er for innbygger å dele helseinformasjon med helsepersonell 21

25 Innbygger har tillit til at kjernejournal er sikker og har tilstrekkelig stor villighet til å dele sin helseinformasjon med helsepersonell til at nasjonal innføring kan gjennomføres. Frykt for manglende tillit og negative holdninger hos innbygger er ikke til hinder for videre innføring av kjernejournal. Konklusjon: I utprøvingsområdet har innbyggerne tillit til kjernejournal og er villige til å dele helseopplysningene sine med helsetjenesten i kjernejournal. 1.5 Strategiske valg er bærekraftige I lovarbeidet og forprosjektet for kjernejournal (2011) ble det tatt flere viktige strategiske valg:. - Kjernejournal skulle være en frivillig løsning innbygger kunne reservere seg fra - Den akuttmedisinske kjeden ble prioritert foran pleie- og omsorgstjenesten (PLO) - Etablerte registre skulle gjenbrukes - En nettportal ble etablert før funksjonaliteten ble bygget inn i EPJ - En tjenesteplattform ble etablert - Kjernejournal skulle være en frivillig løsning innbygger kunne reservere seg fra Det var opprinnelig et alternativ at kjernejournal bare skulle opprettes for de innbyggere som aktivt samtykket til det. Erfaring fra utlandet viste imidlertid at svært få gjorde dette, noe som medførte at helsepersonell ikke brukte løsningen. Denne rapporten viser at det var et godt valg å opprette kjernejournal for alle, med rett til å resevere seg. Selv med reservasjon ønsker helsepersonell at flere innbyggere får opprettet kjernejournal så snart som mulig. Innbyggerundersøkelsen og den lave andelen av innbyggere som har reservert seg, tyder på at innbyggerne er lite bekymret for å få kjernejournal. - Den akuttmedisinske kjeden prioriteres foran pleie- og omsorgstjenestens (PLO) Selv om behovet ble ansett som stort begge steder, ble den akuttmedisinsk kjede prioritert foran pleie- og omsorgstjenesten. Dette ble gjort hovedsakelig av to grunner: 1. Akuttmedisinsk kjede var vant til lite informasjon om pasientene og kunne håndtere mangler i datagrunnlaget (særlig medisinlisten) bedre enn PLO 2. PLO hadde en alternativ løsning for tilgang på informasjon som på denne tiden ble prøvd ut (PLO-meldingene) I 2014 anser vi fortsatt dette som en riktig avgjørelse fordi legemiddellisten i kjernejournal fortsatt er mangellfull, og PLO-meldingen ser ut til å ha blitt en suksess. Selv om PLO ble nedprioirtert i 2011, har de fortsatt behov for kjernejournal. Med samhandlingsreformen etableres kommunale akutte døgnplasser der kjernejournal vil gi tilsvarende nytte som på legevakt og akuttmottak. PLO har også behov for oppdatert informasjon om pasienten, noe meldinger kun gir i det øyeblikket de sendes. 22

26 Innføre kjernejournal i PLO og andre aktører Helsedirektoratet Må - Etablerte registre skulle gjenbrukes For at helsetjenesten skulle slippe å sende inn de samme opplysningene flere ganger, ble det bestemt at kjernejournal skulle tilstrebe å gjenbruke de registrene som var etablert. Etablerte registre ville også raskere kunne gi tilgang på opplysninger som var nyttig for helsepersonell, da innsamling av ny informasjon tar lang tid å innføre. Ved å gjenbruke etablerte registre vil kjernejournal bidra til å heve kvaliteten på disse, noe alle som bruker disse systemene vil ha glede av. Kjernejournal henter legemiddelopplysningene sine fra Reseptformidleren i e-resept, men kan lagre opplysningene lenger fordi kjernejournal er en frivillig løsning, i motsetning til e-resept. Dette valget har vært et suksesskriterium for kjernejournal fordi legemiddelopplysningene anses som de mest nyttige opplysningene i kjernejournal. Det er i utprøvingen stilt spørsmål ved hvilken legemiddelliste man skal bruke når man har tilgang til både e-resept og kjernejournal. Siden lovverket er forskjellig og løsningene er i ulike utviklingsstadier, er det vanskelig å svare absolutt på dette, men dette må tydeliggjøres fremover. Det er store volumer e-resepter og meldinger som går gjennom kjernejournal, og det er kostbart å forvalte to løsninger med de samme opplysningene. Det må utredes om det er hensiktsmessig å slå sammen lovverkene og løsningene for å unngå misforståelser blant helsepersonell og innbyggere, samt redusere forvaltningskostnadene. Kjernejournal henter besøkshistorikken sin fra Norsk Pasientregister (NPR). Siden NPR og kjernejournal kan holde på besøkshistorikken like lenge, har Helsedirektoratet valgt å alltid hente den direkte fra NPR. Det er dermed ikke mulighet for samme type misforståelser som for e-resept. Gi anbefaling for når legemiddellistene i e-resept og kjernejournal skal benyttes Helsedirektoratet Må Vurdere sammenslåing av legemiddellistene i kjernejournal og e-resept Helsedirektoratet Må - En nettportal ble etablert før funksjonaliteten ble bygget inn i EPJ Det var flere grunner til at første versjon av kjernejournal ble etablert som en nettportal. 1. Tidsfristen begrenset mulighetene for hvor store endringer som kunne gjøres i EPJ 2. Nytteverdien av å kunne lese viktige helseopplysninger om pasientene ble ansett som viktigere enn gode arbeidsprosesser 3. En nettportal åpner muligheten for å tilby nye tjenester til hele helsetjenesten «over natten» 23

27 Denne rapporten vil vise at helsetjenesten har akseptert en portal-løsningen, men at det er et sterkt behov for å tilby kjernejournal tettere integrert i EPJ-systemet. Ved at EPJ-systemet får informasjonen strukturert fra kjernejournal, slipper helsepersonell å kopiere opplysninger mellom de to systemene. Det åpner også muligheten for at EPJ automatisk kan gi beslutningsstøtte, samstemme opplysninger m.m. Med en portal blir kjernejournal mer sårbar ifht. den variasjonen av ulike nettlesere som finnes i helsetjenesten. Det er kostbart å utvikle og teste brukervennlig funksjonalitet for mange ulike typer og versjoner av nettlesere. Antall ulike nettlesere som støttes av kjernejournal bør begrenses Helsedirektoratet Bør - En tjenesteplattform ble etablert Da veikartet for kjernejournal ble lagt, var det hele tiden tenkt at informasjonen skulle gjøres strukturert tilgjengelig for helsetjenesten. I dag finnes det robuste plattformer for å tilby slike tjenester, og kjernejournal er bygget på en av de mest anerkjente plattformene for dette. Det var også en tanke at denne plattformen skulle kunne brukes til å tilby andre tjenester enn kjernejournal. Hvis kjernejournal kun skulle være en nettportal vil denne plattformen være uforholdsmessig kostbar, men behovet for slike tjenester anses fortsatt stort. Det er fortsatt behov for å tilby tjenestene til kjernejournal på strukturert form til helsetjenesten, noe som tilsier at valg av en tjenesteplattform fortsatt er fornuftig. Tilby kjernejournalplattformen til andre tjenester enn kjernejournal Helsedirektoratet Bør Konklusjon: De fleste strategiske valgene er fortsatt bærekraftige forusatt at kjernejournal videreutvikles og innføres som opprinnelig planlagt. Det må vurderes om dobbeltlagring av e- resepter i kjernejournal og e-resept er bærekraftig. 24

28 2 FUNKSJONALITET - KJERNEJOURNAL Forutsetninger for nasjonal innføring: - Kjernejournal gir tilgang til viktig helseinformasjon - Kjernejournal har god nok datakvalitet - Kjernejournal er brukervennlig for helsepersonell og innbygger - Kjernejournal har ingen alvorlige funksjonelle feil Forprosjektutredningen for en nasjonal kjernejournal utredet formålet med kjernejournal, ulike bruksområder/situasjoner for ulike aktører i helsetjenesten og behov for funksjonalitet. Grunnet stor kompleksitet i aktør- og systembildet anbefalte forprosjektet et langsiktig målbilde for utviklingen av kjernejournal, med en stegvis utvikling. De ulike aktørenes behov og innholdselementer i kjernejournal ble vurdert og lagt inn i en stegvis plan (kortsiktig, mellomlangt og langsiktig). Resultatet av dette arbeidet ble et funksjonelt veikart som har vært førende for planleggingen og gjennomføringen av prosjektet (figur 1). 25

29 Fase 1 (kortsiktig) er gjennomført, og innholdselementene for den første fasen er en del av utprøvingen i Trondheims- og Stavangerområdet. Dvs. at det gjenstår fortsatt to faser før endelig mål for nasjonal kjernejournal er nådd. 2.1 Kjernejournal gir tilgang til viktig helseinformasjon Et overordnet mål for kjernejournal er å øke pasientsikkerheten ved at helsepersonell får rask tilgang til informasjon om pasientens legemiddelbruk, samt kritisk informasjon om pasienten (for eksempel allergier og sjeldne sykdommer) uavhengig av hvor pasienten kommer til behandling. - Kommentaranalyse helsepersonell: Helsepersonellundersøkelsen åpnet for at respondentene kunne legge inn kommentarer knyttet til spørsmålene. Analyse av kommentarene 6 tyder på at kjernejournal er nyttig, men viser også hva helsepersonell mener er funksjonelle svakheter eller mangler i løsningen. Tilsvarende tilbakemeldinger er også kommet fra sentrale fora og kontaktpersoner i utprøvingene. Vi merker oss at behovene samstemmer med mange tiltak som allerede ligger i det funksjonelle veikartet (figur 1) for kjernejournal. Sentrale tilbakemeldinger er: - Behov for flere pasientopplysninger i kjernejournal - Behov for bedret funksjonalitet for samstemming av legemiddellisten - Behov for funksjonalitet som gjør at helsepersonells identitet ikke er synlig i loggen for pasienten, som for eksempel bruk av ansattnummer, for å sikre helsepersonellets personvern (meldt fra flere brukere i AMK) - Behov for en mindre tidkrevende pålogging - Behov for funksjonalitet så man ikke må dobbeltregistrere kritisk informasjon både i kjernejournal og i den elektroniske pasientjournalen Legemidler Legemiddellisten i kjernejournal inneholder gyldige resepter og utleverte legemidler på resept med inntil 3 års historikk. Også gyldige e-resepter vises selv om det ikke er foretatt utlevering. For den akuttmedisinske kjeden er tilgang til oppdatert legemiddelinformasjon særdeles viktig for valg av riktig pasientbehandling. Pasientansvarlig lege vil ha behov for å samstemme legemiddelinformasjonen til pasienten fra ulike kilder. Legemiddelsamstemming er en metode der pasientansvarlig lege skal sikre overføring av korrekt legemiddelinformasjon til en oppdatert legemiddelliste. Samstemmingen gjøres i samarbeid med pasienten og fra ulike kilder (EPJ, epikriser, PLO meldinger, e-resept/reseptformidleren (RF) og kjernejournal). Erfaringene fra utprøvingene viser at tilgang til opplysninger om legemidler i kjernejournal er nyttig, men medfører noen utfordringer. 6 Se vedlegg 1 26

30 - Samstemmingsfunksjonalitet i kjernejournal Fastleger har i dag tilgang til reseptformidleren (RF) og kan samstemme med RF som kilde. Men legene ved akuttmottaket ved St. Olav har ikke e-resept og bruker nå kjernejournal som kilde. De oppfatter tilgang til legemiddeloversikten som meget nyttig. Men det er kun mulig med «klipp og lim» ved overføring til den elektroniske pasientjournalen, noe som gjør at samstemmingsfunksjonaliteten i kjernejournal ikke er optimal. Ved Stavanger Universitetssjukehus har legene tilgang til både kjernejournal og reseptformidleren (RF). Begge løsningene krever separat innlogging. Kjernejournal kan kun overføre legemiddelinformasjon i fritekst (ustrukturert data), i motsetning til e-resept, som har integrert samstemmingsfunsjonalitet. Derfor velger legene ofte e-resept som kilde for samstemming av legemiddellisten, til tross for at kjernejournal inneholder lengre historikk. Tilby legemidler strukturert til EPJ Helsedirektoratet Må - Prosedyrer for samstemming med tilgang til flere kilder: Legene ved Stavanger Universitetssykehus (SUS) har mulighet for å se legemiddelinformasjon både fra kjernejournal og e-resept. De kan ha ulikt innhold fordi de har ulike hjemler for visning av historikk. For at klinikere skal ha en god forståelse av hvilken løsning som bør brukes når, er det viktig å få en felles prosedyre for samstemming av legemidler, for virksomheter som har tilgang til både kjernejournal og e-resept. Det er allerede startet en dialog mellom Helsedirektoratet og ledelsen med SUS og Helse Vest om dette. Samordne rutiner for kjernejournal og e-resept ved Stavanger Universitetssykehus Helse Vest Må Forbedre brukergrensesnittet mellom e-resept og kjernejournal innenfor gjeldende lovverk Helsedirektoratet Må Vurdere om e-resept og kjernejournal bør ha en felles legemiddelliste Helsedirektoratet Bør Kritisk informasjon Kritisk informasjon er informasjon som i en gitt situasjon vil kunne ha avgjørende betydning for valg av helsehjelp, og som hvis den mangler kan medføre fare for feil eller forsinket behandling. Oppslag i kjernejournal og lesing av kritisk informasjon kan medføre at planlagte behandling endres, og kanskje redder dette pasientens liv eller forhindrer alvorlig skade. 27

31 Det varsles allerede i pasientens elektroniske journal om det er registrert kritisk informasjon for pasienten ved rød kjernejournalindikator. Kritisk informasjon er delt i 5 kategorier 7 : - Overfølsomhetsreaksjoner - Komplikasjoner ved anestesi - Kritisk medisinske tilstander - Pågående behandling / implantat - Smittefarlig tilstand som kan påvirke behandlingsvalg Figur 11: Styringstall_Antall registreringer kritisk informasjon per mnd. (totalt 1325 per 7 sept) Helsedirektoratet antar at mellom 1-2 % av befolkningen har behov for å få registrert kritisk informasjon i kjernejournal. Kritisk informasjon skal registreres av behandlende lege, i samråd med pasient. Det vil si at antall registreringer av kritisk informasjon øker gradvis, og det vil forekomme at kritisk informasjon ennå ikke er registrert for pasienter som har slik informasjon. Dette innebærer at det kan gå lang tid mellom hver gang helsepersonell har en pasient hvor det har vært registrert kritisk informasjon. Styringstallene viser at det er gjort 1325 registreringer av kritisk informasjon per 7. sept (se figur 11). Per 7. desember er tallet 1570 registreringer. Styringstall fra kjernejournal indikerer at mer enn halvparten av kritisk informasjon registreres av leger ved sykehus. Antallet registreringer av kritisk informasjon hittil vurderes som lavt, med bakgrunn i pasientgrunnlaget på som er med i utprøvingen. Følgende anses å være hovedgrunner til manglende registrering av kritisk informasjon: - Mange leger bruker ikke kjernejournal ennå (ref. helsepersonellundersøkelsen) - Mange pasienter med kritisk informasjon har ikke vært til konsultasjon hos lege enda - Det er frivillig å registrere kritisk informasjon i utprøvingsperioden - Det tar tid å registrere kritisk informasjon - Dobbeltregistrering av kritisk informasjon er nødvendig 7 Utarbeidet rapport for kritisk og viktig helseinformasjon i kjernejournal 28

32 - Ved Stavanger Universitetssjukehus (SUS) ble det i utprøvingen avdekket en feil i kjernejournals integrasjon med elektronisk pasientjournal. Dette medførte at behandlende lege ikke kunne registrere kritisk informasjon for pasienter hvor dette var aktuelt for, før i slutten av november (se kap.3.3.4). Tilby kritisk informasjon strukturert til EPJ Helsedirektoratet Bør Målet er å få registrertkritisk informasjon for alle pasienter som har behov for det. Nytten av oppslag i kjernejournalvil øke når flere regioner har innført kjernejournal. Da vil helsepersonell i akuttmottaket kunne se kritisk informasjon registrert fra alle helseregioner, noe de ikke kan i utprøvingen. Kritisk informasjon ble utviklet av Helsedirektoratet i nært samarbeid med helsetjenesten som en del av arbeidet med kjernejournal. Det har vært opprettet en klinisk ekspertgruppe for formålet, og Helsedirektoratet etablerte et Helsepersonellforum i Trondheim, som begge har vært viktige i faglige diskusjoner. I løpet av den perioden kritisk informasjon i kjernejournal har vært til utprøving, har det kommet mange tilbakemeldinger og konstruktive forslag til utvidelser og endringer. Helsedirektoratet har med bakgrunn i dette utarbeidet en ny, oppdatert versjon (v2.0) av «Kritisk informasjon for kjernejournal», med en ny innholdskategori: «Endring i vanlig behandlingsrutine». Helsedirektoratets intensjon med rapport v2.0 for «Kritisk informasjon i kjernejournal» er å etablere denne som en nasjonal standard for innholdselementer, begrepsbruk, varslingsmodell og krav til strukturering av kritisk informasjon. Rapporten vil bli sendt på ekstern høring i sektoren ila. våren Utvikle «Endring i vanlig behandlingsrutine» for kritisk informasjon Helsedirektoratet Bør Om pasienten (egenregistreringer) Innbygger kan registrere kontaktinformasjon til nærmeste pårørende og andre helsekontakter, sine utfordringer med kommunikasjon og sin sykdomshistorie i kjernejournal. Hensikt med innbygger sin mulighet til å registrere disse utvalgte opplysningene i kjernejournal er at det utvider informasjonsgrunnlaget for helsepersonell og gir mulighet til å ta kontakt med de rette pårørende i kritiske situasjoner. Kjernejournal har ikke lovhjemmel til å hente diagnoser eller sykehistorie fra EPJ. Fra mai 2014 til 7. september har innbyggere i utprøvingsområdene registrert 1882 sykdomsepisoder i kjernejournal. Dette fordeler seg på totalt 192 ulike sykdommer. Figur 12 viser fordelingen av de 10 mest registrerte sykdommene. 29

33 Lavt stoffskifte (hypotyreose) Hjerterytmeforstyrrelse Hjerteinfarkt Pollenallergi Diabetes Astma Annen lidelse Høyt blodtrykk Operert i mage/buk Allergi Antall registreringer Figur 12: Topp 10 egenregistrerte sykdommer per 27.okt 2014 Etter hvert som pasientene og helsetjenesten blir klar over mulighetene for å registrere egen sykdomshistorikk vil behovet øke for at også dette ønskes strukturert inn i journalsystemet. Tilby pasientens egne registreringer strukturert til EPJ Helsedirektoratet Bør Besøkshistorikk Besøkshistorikken i kjernejournal viser hvilke kontakter eller besøk pasienten har hatt med spesialisthelsetjenesten, basert på data hentet fra Norsk pasientregister (NPR). Helsepersonell kan med bakgrunn i besøkshistorikken raskere kunne vite hvilke virksomheter som er aktuelle for informasjonsinnhenting. Helsepersonell har meldt tilbake at nytten av besøkshistorikken er noe begrenset. Den største mangelen de peker på, er mulighet for å se pasienten diagnose knyttet til den enkelte kontakt i besøkshistorikken. Jf. Forskrift om nasjonal kjernejournal gir ikke hjemmel for å vise diagnoser. Det er heller ikke hjemmel for å lagre «hastegrad» eller «omsorgsnivå»på kontaktene pasienten har hatt med helsetjenesten Referanse til klinisk dokumentasjon I helsepersonellundersøkelsen angir flere respondenter behov for ytterligere innhold i kjernejournal. Ved innleggelse bruker helsepersonell mye tid på å innhente informasjon om pasienten og til informasjonsøk i pasientens elektroniske pasientjournal (EPJ). Det som, iflg klinikere i utprøvingsområdet, gir mest nyttig informasjon, er epikriser og journalnotat fra tidligere opphold. Kjernejournalforskriften åpner for at kjernejournal kan inneholde referanse til ytterligere informasjon, herunder epikriser, prøvesvar, billedundersøkelser og henvisninger. Helsedirektoratet har utredet funksjonelt innhold og teknisk løsning for dette, og behovet er godt forankret i Helsepersonellforum og referansegrupper. Realiseringen er avhengig av finansiering og prioritering før utviklingen kan gjennomføres. 30

34 Utvikle og innføre «Referanse til klinisk dokumentasjon» for kjernejournal Helsedirektoratet Bør 2.2 Kjernejournal har god nok datakvalitet Kjernejournal må ha god nok datakvalitet for helsepersonell som tar den i bruk. Kjernejournal viser oppdatert liste over utleverte legemidler på resept fra Reseptformidleren (RF) og gyldige e-resepter uten utleveringer. Kjernejournalforskriften gir mulighet for å lagre legemiddelinformasjon i 3 år. - Legemidler På sikt, når kjernejournal skal tas i bruk av flere aktører (eks. PLO), må behov for mer fullstendig legemiddelinformasjon vurderes. Kjernejournal inneholder i dag ikke legemiddelinformasjon som seponeringer, doseendringer eller intern ordinasjon foretatt ved sykehjem og sykehus. Det vil si at legemiddeloversikten i kjernejournal per i dag ikke er komplett og derfor ikke god nok til bruk for etablering av pasientens fullstendige legemiddelliste. - Kritisk informasjon Leger som deltar i utprøvingen, er ikke pålagt å registrere kritisk informasjon i kjernejournal, men oppfordres til å gjøre dette for aktuelle pasienter. Dette medfører at det kan være mulig at kritisk informasjon ikke er registrert for en pasient hvor dette absolutt burde ha vært gjort. Styringstallene viser at registrering av kritisk informasjon er lavere enn ønskelig, noe som understøtter at datakvaliteten på kritisk informasjon ikke er optimal. Det er forventet at dette vil bedres med økt utbredelse og bruk. Kritisk informasjon må registreres for de pasienter som har dette Helsedirektoratet Må Det er ikke registrert noen tilfeller av feil i registrert kritisk informasjon i utprøvingen. - Innbyggers egen registrering Diagnoser og sykehistorie registreres av de innbyggerne som ønsker å dele denne informasjonen med helsetjenesten, og som kjenner til denne muligheten i kjernejournal. Innbyggerundersøkelsen viser at av de 35 % av innbyggerne som kjenner til kjernejournal, har kun 8 % av disse logget seg på helsenorge.no for å registrere informasjon i sin kjernejournal. Helsepersonell har gitt uttrykk for at det vil være en viss grad av usikkerhet knyttet til egenregistrering. Det er forventet at antall registreringer vil øke over tid når flere innbyggere blir kjent med tjenesten. 31

35 Innbygger må fåbør gjøres bedre kjent med muligheten for registrering av egne opplysninger i kjernejournal Helsedirektoratet Bør - Besøkshistorikk Besøkshistorikken hentes fra norsk pasientregister (NPR). Det vil kunne være mangler i besøkshistorikken ettersom ikke alle virksomheter (avtalespesialister) rapporterer til NPR. Det foreligger også et tidsetterslep på rapportering fra enkelte virksomheter, noe som også kan bidra til redusert datakvalitet. Informasjon er tilgjengelig fra 2008, og datakvaliteten er mer usikker for de eldste registreringene. Det eksisterer også noe ulik registreringspraksis fra de ulike virksomhetene. Et eksempel er der hvor virksomheten rapporterer et annet navn/betegnelse på den enhet/avdeling pasienten faktisk har vært på. Det har vist seg at NPR i noen tilfeller har et høyt detaljeringsnivå som kan avsløre unødvendig mye informasjon om pasientbehandlingen. Konklusjon: Evalueringen vurderer datakvaliteten samlet sett som god nok for den akuttmedisinske kjeden, men særlige tiltak for å få registrert kritisk informasjon for aktuelle pasienter må iverksettes. 2.3 Kjernejournal er brukervennlig for helsepersonell og innbyggere Kjernejournal kan ikke innføres nasjonalt hvis helsepersonell ikke opplever den som brukervennlig. Tilbakemeldingene fra helsepersonellundersøkelsen viser at en stor del av helsepersonell opplever at brukskvaliteten i kjernejournal er god (56,8 % enig, 21 % er uenig og 22,3 % vet ikke ). Det påpekes at det er enkelt å navigere mellom de ulike innholdselementene, og at innholdet er strukturert og fremstilles på en god og oversiktlig måte. En undersøkelse av opplevelsen av brukergrensesnitt i utprøvingsområdet ga høy score på at kjernejournal er lett å bruke, at de raskt finner det de ser etter og at kjernejournal er godt designet. For evaluering av innbyggeres opplevelse av kjernejournal på helsenorge.no/min Helse har det vært viktig å få klarhet i følgende: - Finner innbyggeren fram til sin kjernejournal og innholdet i den? Det er identifisert noen utfordringer for innbygger med å navigere frem til de ulike delene av kjernejournal, dvs å forstå sammenheng mellom innholdet i kjernejournal og tilsvarende opplysninger som presenteres andre steder i Min helse. Det er iverksatt tiltak for å bedre denne situasjonen 32

36 - Klarer innbyggeren å forstå innholdet og registrere egne opplysninger i kjernejournal? Selv om antallet egenregistreringer er vurdert som noe lavt (se kapittel 8.1.3), vurderes funksjonaliteten for egenregistrering 8 som god Bedre brukeropplevelse og bedret navigasjon av kjernejournal i Min Helse Helsedirektoratet Må - Pålogging Undersøkelser viser at mange fastleger, samt legevakten i Trondheim, opplever treghet ved pålogging (mellom 5 og over 40 sekunder). Målingene er gjort fra helsepersonell trykker på kjernejournalindikatorknappen, via PKI (Buypass) pålogging og til helsepersonellportalen åpner seg. Helsedirektoratet mener at akseptabel påloggingstid ikke bør overstige 10 sekunder. Målinger gjort ved St. Olav viser at responsen er tilfredsstillende, ca 10 sekunder i både AMIS (ved AMK) og Doculive. Som en følge av dårlig påloggingstid ved Legevakten i Trondheim, gjennomførte lokal IT Drift og Norsk Helsenett en gjennomgang av oppsettet der. Det ble identifisert behov for ytterligere åpninger i brannmur på grunn av sikkerhetsmekanismer i Buypass. Etter gjennomført retting av feilen tok det 5 sekunder å åpne kjernejournal. Det er grunnlag for å gå bredt ut med informasjon og dokumentasjon om oppsett til EPJ leverandører. Det er også viktig at brukerne melder fra til EPJ brukerstøtte om lang påloggingstid, slik at problemet kan løses. Påloggingstiden må kontinuerlig forbedres Helsedirektoratet Må Lokal drift og EPJ-leverandører må få bedre installasjonsveiledning Helsedirektoratet Må Konklusjon: Kjernejournal oppleves brukervennlig, men særlig pålogging må kontinuerlig forbedres. 2.4 Kjernejournal har ingen alvorlige funksjonelle feil Kjernejournal kan ikke innføres nasjonalt med alvorlige funksjonelle feil. Etter at feilen i elektronisk pasientjournal ved Stavanger Universitetssjukehus ble løst, er det ingen kjente alvorlige funksjonelle feil som vil påvirke en nasjonal innføring. Siden hver ny leveranse av kjernejournal og EPJ potensielt kan innføre alvorlige funksjonelle feil, er det viktig at det testregime som er etablert, fortsetter videre fremover. 8 Viser til vedlegg_analyse som viser fordeling av egenregistreringer over tid (ca. 6500) 33

37 Grundig funksjonelle testing opprettholdes ved nye leveranser av kjernejournal Helsedirektoratet Må Grundig funksjonelle testing opprettholdes ved nye leveranser av EPJ EPJ leverandør Må Konklusjon: Kjernejournal har ingen alvorlige kjente funksjonelle feil, men grundig testing av kommende leveranser er nødvendig for å sikre dette i fremtiden. 34

38 3 INNFØRING - KJERNEJOURNAL Forutsetninger for nasjonal innføring: - Hensiktsmessig styring og forankring er etablert - Innbyggere blir informert om kjernejournal - Helseforetakene er klare for videre innføring av kjernejournal - Legevaktene er klare for videre innføring av kjernejournal - Fastleger er klare for videre innføring av kjernejournal Planlegging og gjennomføringen av utprøvingene har blitt ledet av seksjon Innføring i Avdeling kjernejournal og e-resept i Helsedirektoratet. Et viktig grep har vært å etablere denne seksjonen med ressurser som tidligere ledet og gjennomførte nasjonal innføring av e-resept og automatisk frikort, for videreføring av erfaringer. Seksjonen har også fått ansvaret for utprøving og innføring av digitale dialogtjenester mellom innbygger og fastlege. Målet med innføringen er å få helsepersonell til å ta kjernejournal i bruk når det er tjenstlig behov, samt å sikre tilstrekkelig informasjon til innbyggere. Helsedirektoratet har i utprøvingen utviklet en generisk innføringsmodell basert på planverk, materiale og samarbeid etter nærmere avtale. Den generiske innføringsplanen går over ca. 9 måneder regnet fra planlegging av innføring i et område til helsepersonell har tatt kjernejournal i bruk (se kapittel 7, figur 17). Oppfølging er viktig. Det tas ut styringstall for et innføringsområde og aktørene følges opp for å sikre at løsningen tas i bruk. 3.1 Hensiktsmessig styring og forankring er etablert For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert hensiktmessig styring og forankring av innføringsprosjektene. I utprøving har det vært etablert ulike arenaer for å sikre samarbeid, styring og god forankring av felles målbilde hos berørte aktører. Lokalt eierskap har vært viktig for realisering av planene. 35

39 Følgende samarbeidsfora ble etablert i begge utprøvingsområdene med deltagere fra regionalt helseforetak, helseforetaket, helseforetakets driftsorganisasjon, legevakt, kommune og representanter fra fastlegene: - Forankringsgruppe med øverste ledere for berørte aktører - Operativ ledergruppe med operative ledere for de berørte aktører - Helsepersonellforum med helsepersonell fra alle aktører, for faglige diskusjoner og brukermedvirkning om utvikling av funksjonalitet (kun i Trondheimsområdet) Organiseringen har vært hensiktsmessig for utprøvingene og sikret fremdrift i henhold til planene. For videre innføring vil denne organiseringen være for ressurskrevende. For nasjonal innføring vil et naturlig avgrenset geografisk innføringsområde være et helseforetak (HF) med legevakter og legesentre i de kommunene som sokner til helseforetaket. For nødvendig eierskap og forankring vil derfor de regionale helseforetakene (RHF) være den naturlige samarbeidspart for Helsedirektoratet. Det vil etableres forankringsgrupper og operative ledergrupper knyttet til de fire RHFene. Helsedirektoratet tar ansvar for innføring av kjernejournal i primærhelsetjenesten i området. Representasjon fra legevakt, kommuner og fastleger vurderes i hver region. Konklusjon: Helsedirektoratet har etablert en modell for innføring som sikrer hensiktmessig styring og forankring av innførinsprosjektene. 3.2 Innbyggerne blir informert om kjernejournal For å innføre kjernejournalnasjonalt, må innbyggerne være informer om kjernejournal og retten til å resevere seg. Helsedirektoratet vil at innbygger skal bli tilstrekkelig informert før innføring av kjernejournal i et område. Innbygger skal kjenne til hva kjernejournal er og mulighet for å registrere egne opplysninger. De skal også være informert om reservasjonsmuligheten. Helsepersonell som skal bruke løsningen, er en viktig informasjonskanal mot innbygger, og har blitt informert før innbyggere i utprøvingene. Brosjyremateriell er sendt til helseforetak, legevakter, legesentre, apotek og kommunenes informasjonssentre. En film er distribuert til bruk på elektroniske skjermer ved fastlegekontorene via Hvilepuls, og der hvor dette har vært mulig i legevakt og helseforetak. Fastlegekontorene har fått brosjyremateriell til innbygger, i tre måneder rundt innføring. Helsedirektoratet har brukt lokale medier aktivt for å nå frem med budskap. Det har vært relativt god dekning både i Trondheim og Stavanger fra lokale og regionale medier. Informasjon på nett er en viktig informasjonskanal. Helsenorge.no for innbyggere brukes aktivt. I tillegg spres artikler jevnlig via alle aktørenes informasjonskanaler. 36

40 I begge utprøvingsområder har i overkant av en tredjedel av innbyggerne i undersøkelsen svart at de har hørt om kjernejournal. For Stavangerområdet er det signifikant færre enn for Trondheimsområdet, hvilket var forventet i lys av at innbyggerne i Trondheim fikk kjernejournal først. Om lag halvparten av respondentene har hørt om helsenorge.no, og et flertall av disse er ikke klar over at de har tilgang til kjernejournalen via helsenorge.no. Flertallet av respondentene i undersøkelsen hadde hørt om kjernejournal via massemedier (avis radio eller tv, ikke internett), se figur 13. Figur 13: Fordeling av informasjonskanaler for kjennskap til kjernejournal (innbyggerundersøkelsen) Et klart flertall av innbyggerne som har hørt om kjernejournal, svarer at informasjonen har vært ganske lett eller meget lett å forstå, uavhengig av alder og utprøvingsområde. Dette tyder på at informasjonsmateriell har vært utformet og presentert på en slik måte at formålet med og konsekvenser av å ha /ikke ha kjernejournal kommer godt frem. I underkant av 400 innbyggere har reservert seg fra kjernejournal. Andelen som kjenner til kjernejournal er under ønsket nivå. Tiltakene som har vært benyttet i utprøving, vil fortsatt benyttes, men med mindre justeringer. Det vil også gjennomføres nye tiltak, blant annet i samarbeid med pasientorganisasjoner. Det viktigste enkelttiltaket er at ved innføring vil innbyggere nå få en e-post om at kjernejournalen er opprettet. Dette gjelder innbyggere som er registrert i statens register over digital kontaktinformasjon (difi.no/kontaktregister). Kontaktregisteret vil av ulike grunner ha mangler i datakvaliteten og det vil være innbyggere som ikke vil bli varslet grunnet dette. Per 1.desember inneholder kontaktregisteret e-postadresser på ca. 84 % av innbyggere over 16 år. Informere innbygger i e-post ved opprettelse av innbyggers kjernejournal Helsedirektoratet Må 37

41 Konklusjon: med nye tiltak vil Helsedirektoratet sørge for at informasjon til innbygger om kjernejournal og retten til å resevere seg er tilstrekkelig for nasjonal innføring. 3.3 Helseforetakene er klare for videre innføring av kjernejournal Helseforetakene må være klare for å innføre kjernejournal nasjonalt. Helseforetakenes egen prosjektleder for innføring, samt ledere fra akuttmottak og AMK, har deltatt i de operative ledergruppene. Helseforetakenes ledelse har også deltatt i forankringsgruppene (ref. kap. 6.1). Dette har gitt god lederforankring og eierskap til innføring av kjernejournal. Tiltak har blitt utformet sammen med operativ ledelse, og fremdrift sikret gjennom månedlige møter og tett samarbeid. For videre innføring vil det være RHFene som har ansvar for å sikre innføring ved helseforetakene, herunder lokal forankring og eierskap (jf. kap. 6.1). Et viktig prinsipp blir å benytte helseforetakenes vanlige metoder og prosesser for innføring av nye system. Materiell og erfaringene fra utprøvingene brukes i arbeidet med informasjon, opplæring og teknisk tilrettelegging. Etablere et innføringsprosjekt per RHF for hensiktsmessig styring og forankring Helsedirektoratet Må Ibruktakelse i helseforetakene Helsepersonellundersøkelsen i september viser at det er under 20 % av respondentene (totalt 333) som bruker kjernejournal ukentlig eller oftere. Det er foreløpig ikke mulig å slå fast hva som er et godt nok bruksmønster, men forventet bruk over tid er høyere enn dette. Intensivere tiltakene for økt bruk av kjernejournal i helseforetakene Helsedirektoratet Må Lang oppfølgingsperiode i etterkant av oppstart i et innføringsområde Helsedirektoratet Må I utprøvingen er det et flertall pasienter ved helseforetakene som ikke har hatt en kjernejournal, fordi kommunen de bor i ikke ligger i utprøvingsområdet. En tydelig tilbakemelding fra begge utprøvingsområder, er at bruken og nytten vil øke ved at flere kommuner og helseforetak innfører kjernejournal. Da vil helsepersonell oppleve at flere pasienter har kjernejournal og få tilgang til viktige helseopplysninger på tvers av helsetjenesten. Bruken av kjernejournal ved Stavanger Universitetssjukehus har vært begrenset grunnet en feil i integrasjonen til den elektroniske pasientjournalen. Feilen har medført at leger ikke har kunnet registrere kritisk informasjon. Da feilen ble oppdaget, var det ca 200 helsepersonell som hadde fått opplæring i kjernejournal ved sykehuset. Det ble besluttet at flere helsepersonell ikke skulle læres opp før feilen ble rettet. Feilen ble rettet i november 2014, og det er nå fokus på nye informasjonsog opplæringsaktiviteter. 38

42 Ny oppstart av kjernejournal ved SUS, etter retting av feilen i DIPS. Helsedirektoratet Må - AMK Helsepersonellundersøkelsen viser at 15 % av sykepleierne ved AMK bruker kjernejournal daglig eller ukentlig. AMK Sør-Trøndelag og Akuttmottaket ved St. Olavs er tett organisert, og en del helsepersonell går i vakter begge steder. Sykepleierne ved AMK Sør-Trøndelag melder at de har nytte av kjernejournal for å finne opplysninger om pasientens legemidler. Legemiddelinformasjon i kjernejournal Politiet mistenkte at en bilist hadde en alvorlig sykdom på grunn av vinglete kjøring. Kjernejournal viste at han hadde hentet ut insulin for en måned siden Helsepersonell som kom til stedet fikk med denne informasjonen mulighet til å gi riktig behandling Som belyst i kapittel 1 nøler noen medarbeidere ved AMK med å ta kjernejournal i bruk på grunn av frykt for egen sikkerhet når navnet deres vises i for innbygger i logg for kjernejournal. Dette påvirker deres bruk. Helsepersonell ved Stavanger AMK bruker kjernejournal i liten grad, særlig grunnet loggen. I videre innføring bør ytterligere tiltak vurderes for å trygge helsepersonell med tanke på loggen. Det blir viktig å informere om at løsningen har en forsinkelse på en uke før navn på helsepersonell fremkommer i loggen. Samtidig vil det bli anbefalt at lokale ledere for disse gruppene vurderer egne tiltak. - Akuttmottak og andre avdelinger Legene ved St. Olavs hospital melder at tilgang til oppdatert legemiddelliste i kjernejournal er nyttig. Per i dag er ikke e-resept innført ved sykehus i Helse Midt-Norge. Ved akuttmottak oppgir helsepersonell at de nøler med å ta kjernejournal i bruk pga frykt for egen sikkerhet når navnet vises i logg for kjernejournal. Legemiddelinformasjon i kjernejournal «På spørsmål nekter pasienten for å bruke legemidler, men i følge kjernejournal ble følgende legemidler utlevert i går:» Hendelsen viser nytte av kjernejournal ved pasientkontakt Kilde: Lege ved akuttmottak 39

43 3.3.2 Informasjon til helsepersonell i helseforetakene Informasjon til helsepersonell i helseforetakene er i hovedsak gitt gjennom styringslinjen og via helseforetakenes vanlige kanaler. Brosjyremateriell myntet på innbygger er tilgjengelig ved alle relevante avdelinger ved sykehuset. Under utprøving har prosjektet gjennomført egne informasjonsmøter ved sykehusene, blant annet ved deltagelse i sykehusenes fredagsforum og andre etablerte arenaer. Helsepersonell som har deltatt i Helsedirektoratets helsepersonellforum for kjernejournal eller har fått opplæring som instruktører, har vært gode ambassadører i egne helseforetak. Innføringen av kjernejournal medfører endrede arbeidsprosesser og forutsetter endringsledelse. Oppfølging via styringslinjen er vesentlig, og budskapene må være tydelig på nytten av kjernejournal og økt pasientsikkerhet. Det er utarbeidet veiledere og utfyllende informasjon som ligger tilgjengelig på nett sammen med opplæringsmateriell. Strategien videre er å benytte det materiell som er utarbeidet under utprøvingene og samarbeide tett med RHFene og deres helseforetak for å sikre god spredning av informasjonen Opplæring av helsepersonell i helseforetakene Opplæring har lagt vekt på å sikre at brukerne forstår muligheter og begrensninger i innhold, samt viktige juridiske forhold slik at kjernejournal tas i bruk på en riktig og hensiktsmessig måte. For å få tilgang til kjernejournal, må helsepersonell bestå en godkjenningsprøve. Styringstall viser at 904 helsepersonell hadde tatt godkjenningsprøven per 7.september Opplæring av helsepersonell En som ikke hadde tatt opplæring, tok opplæringsprøven etter 12 forsøk En sykepleier som hadde tatt opplæringen greide opplæringsprøven på første forsøk Opplæringen er godt innrettet mot opplæringsprøven Kilde: Tilbakemelding fra brukerne Det ble lagt opp til opplæring av instruktører og superbrukere som fikk ansvaret for opplæring av helsepersonell ved sykehusene. Gjennom utprøvingsperioden ble det utviklet materiell og demoversjon av kjernejournal som de benyttet. Materiellet ble også lagt tilgjengelig på nett, slik at det var mulig å gjennomføre opplæring på egen hånd. Evaluering av opplæringen viser at konseptet har fungert bra, men at helsepersonell synes det er mer verdifullt å ha superbrukere som er i nærmiljøet, enn instruktører som kjører kurs. I spørreundersøkelsen til helsepersonell svarte 85 % at de er fornøyd med opplæringen (Figur 14). 73 % svarte at godkjenningsprøven samsvarte med opplæringen. 40

44 Figur 14 Spørreus.: Jeg fikk den opplæringen jeg trenger for å bruke kjernejournal For videre innføring vil opplæringsmetodene kunne oppskaleres, med en utstrakt bruk av nettbasert opplæring (e-læring). Helseforetakene oppfordres til å ta materiellet som er utviklet inn i sine vanlige systemer for opplæring. Det vil være nødvendig med lederforankring for å sikre at helsepersonell får tid til å ta opplæring og godkjenningsprøve i en travel hverdag. Helsedirektoratet vil bidra med kompetanse til å lære opp sentrale ressurser ved RHFene/ helseforetakene etter avtale Teknisk tilrettelegging ved helseforetakene Både Trondheim og Stavanger ble tatt med i utprøvingen for å prøve ut begge de to elektroniske pasientjournalsystemene (Doculive og DIPS) som benyttes ved sykehus i Norge. Følgende teknisk tilrettelegging kreves for helseforetak og øvrige virksomheter: - Helsepersonell har personlige sertifikater for autentisering eid sikkerhetsnivå fire (PKI-kort) - Det elektroniske pasientjournalsystemet er oppgradert med en versjon som har kjernejournal integrert - Tilgangsstyring er håndtert. Dvs. at virksomheten kvitterer ut krav satt av Helsedirektoratet, og tar ansvar for å sikre gode rutiner og prosesser selv - Virksomheten har et gyldig virksomhetssertifikat - Tekniske brannmurer er åpnet - Helsedirektoratet godkjenner virksomheten Helse Vest og Helse Midt har lagt til rette teknisk for bruk av PKI-kort på nivå fire. Rutiner og prosedyrer er beskrevet. I Helse Vest har de fleste leger PKI-kort fordi de også benytter e-resept. PKI-kort er ikke innført ved Helse Nord og Helse Sør-Øst, men det foreligger planer for dette. Brannmurer og infrastruktur for øvrig skal være håndterbart for alle regionene. EPJ-leverandørene DIPS og Siemens er også klare for å håndtere nødvendig support for helseforetakene. Avdekkingen av feilen ved Stavanger Universitetssjukehus har medført at DIPS har integrert en nettleser i pasientjournalsystemets integrasjon mot kjernejournal. Dette gjør klienten uavhengig av hvilke versjon av nettleser som er installert på operativsystemet. Tilpasningen gir brukeren en mer stabil og riktig visning av løsningen. Dette gjør at man antar at det blir færre nødvendige tilpasninger i EPJ-systemet ved innføring i Helse Nord og Helse Sør-Øst. 41

45 Tilgang til kjernejournal styres ved at tilgang skjer gjennom EPJ-systemet. Dette sikrer at bare autorisert helsepersonell som har tilgang til EPJ, får tilgang til kjernejournal. Det må kvalitetssikres at det ikke finnes noen snarveier for tilgang til kjernejournal. Kvalitetssikre at tilgang til kjernejournal bare er mulig for helsepersonell De regionale som har tilgang til den elektroniske pasientjournalen. helseforetakene Må Kvalitetssikre at evt. nedetid i kjernejournal ikke påvirker vanlig bruk av De regionale av elektronisk pasientjournal helseforetakene Må Sikre gode rutiner for raskt å kune skru av kommunikasjon til De regionale kjernejournal om det skulle være nødvendig helseforetakene Må - Konklusjon Gjennom utprøvingene har Helse Vest og Helse Midt opparbeidet verdifull erfaring som gjør at det ligger godt til rette for en videre innføring i disse regionene. Helsedirektoratet anbefaler at Helse Sør- Øst og Helse Nord gjennomfører en innføring ved ett helseforetak først for å erfare hvordan dette best kan gjennomføres i deres region. Innføringsplaner utarbeides deretter med bakgrunn i denne erfaringen. 3.4 Legevaktene er klare for videre innføring av kjernejournal Legevaktene må være klare for å innføre kjernejournal nasjonalt. Evalueringen avdekker at det varierer hvordan kjernejournal tas i bruk i legevakttjenesten i de to utprøvingsområdene. Kjernejournal brukes betydelig mer ved legevakten i Stavanger enn i Trondheim. Men antallet oppslag er totalt sett for legevaktene lavere enn forventet. En vesentlig forskjell mellom de to legevaktene er påloggingstid. Ved Stavanger legevakt er den på kun 3 sek., mens den ved Trondheim Legevakt har vært på ca sek. Dette skyldes en konkret feil i oppsett som er avdekket og løst først i november Påloggingstiden er nå ca 5 sek. Fastleger som har vakt ved legevakten må bruke sitt eget fastlege PKI kort for å logge seg på ved legevakten, og ikke alle har gode rutiner for å ha med seg kortet. Dette kan medføre at kjernejournal benyttes mindre enn ønskelig. Et prinsipp i innføring er at virksomheten selv må vurdere hvem som skal bruke kjernejournal og fastsette prosedyrer for bruk. Dette har ført til ulikheter mellom legevaktene i utprøvingene. Ved legevakten i Stavanger har bare leger tilgang til kjernejournal. Ledelsen ved legevakten stiller krav om at leger skal slå opp i kjernejournal og følger opp bruk. Det vurderes nå om sykepleiere også skal få tilgang. I Trondheim har både sykepleiere og leger tilgang, slik at sykepleiere kan sjekke kjernejournal ved innkomst. Prosedyren sier at helsepersonell i ekspedisjonen skal varsle resten av personalet hvis det 42

46 er relevant informasjon i kjernejournal. I tillegg skal behandlende lege vurdere om det er nødvendig og relevant å gjøre oppslag i kjernejournal. Etter ønske fra legevakten i Trondheim har EPJ-leverandøren utviklet en funksjon som gjør at kjernejournalindikatoren vises allerede i mottaksbildet i legevaktens EPJ. Dette vil bidra til at helsepersonell raskt kan se om det er kritisk informasjon registrert for pasienten. Dette blir satt i produksjon høsten 2014, og det er forventet økt bruk og nytte av kjernejournal når denne funksjonaliteten blir tilgjengelig. Vi mener at bruken ved legevaktene kunne ha vært større. De beste erfaringer fra begge områder tas med videre i innføring. Intensivere tiltakene for økt bruk av kjernejournal ved legevaktene Helsedirektoratet Må Lang oppfølgingsperiode i etterkant av oppstart i et innføringsområde Helsedirektoratet Må Legemiddelinformasjon i kjernejournal Pasient kom inn med mulig hodeskade, var klar og orientert, uten bevissthetstap eller hukommelsestap. Videre undersøkelser ble derfor ansett ikke å være nødvendig. Men så oppdaget legen i kjernejournal at pasienten brukte blodfortynnende legemiddel, og fant derfor grunn til å bestille en CT av hodet. Denne undersøkelsen viste at pasienten hadde en liten hjerneblødning, og pasienten ble innlagt ved sykehuset for videre behandling. Opplysningene i kjernejournal ga ny informasjon som endret valg av behandling Kilde: Legevakt Styringslinje til legevaktene God og målrettet informasjon og oppfølging av den enkelte legevakt er vesentlig for en vellykket innføring. Dette har vært enkelt å få til i utprøving da det kun har vært to legevakter med. Erfaringen fra utprøvingen er at oppfølging mot den enkelte legevakt må gjøres direkte. Her er det ikke en entydig «kommandolinje» for å spre informasjon, og dette er utfordrende. For videre innføring anser vi at det er behov for å etablere en felles forankringsarena i hver helseregion med deltagere fra kommunene og primærhelsetjenesten. Her vil innføringsplaner kunne forankres og utfordringer adresseres. Allerede eksisterende samhandlingsarenaer i regionene vil være en mulighet. 43

47 Legevaktene styres av kommunene. Det er ca 160 legevakter, mange mindre kommuner deler legevakt mellom seg. Legevaktene varierer i størrelse fra de store i byer og tettsteder, til små legesentre som håndterer legevakt på kveldstid og i helgene. God forankring av planer med KS, legeforening, sykepleierforbundet og pasientforeninger er viktig for å sikre kommunalt forankring av innføringsarbeidet inn mot kommunalt ansatt helsepersonell. Fagkonferanser og andre nasjonale arenaer brukes for å spre budskapet om kjernejournal og hvorfor kjernejournal er viktig for pasientsikkerheten. Informasjonsbrev sendes til fylker og kommuner i ved innføring for å minne om deres ansvar for å sikre innføring Informasjon og opplæring til helsepersonell ved legevaktene Informasjon til helsepersonell i legevaktene er i hovedsak gitt gjennom kommunal styringslinje. Legevaktsjefen har deltatt i operativ ledergruppe i begge utprøvingsområder. Brosjyremateriell myntet på innbygger har blitt lagt frem for publikum ved legevaktene. Den generelle mediedekningen som prosjektet har sørget for, har bidratt til økt kjennskap hos helsepersonell. Fastlegenes blogg i Rogaland, Utposten (fagtidsskrift for allmennleger), samt informasjon gjennom fastlegerepresentantene i forankringsgruppene og de operative ledergruppene har vært brukt for å øke kjennskapen hos fastleger og annet helsepersonell ved legevaktene. Informasjon og opplæringsmateriell har vært tilgjengelig på helsedirektoratet.no. Legevaktenes egne nettsider er også benyttet til å spre informasjon om kjernejournal. Informasjonsmøter og opplæringsmøter har blitt holdt for helsepersonell ved legevaktene. Mange av legene ved legevaktene har også deltatt i informasjons- og opplæringsmøter for fastlegene. Tidlige brukere blant fastlegene har vært gode ambassadører ved legevaktene Teknisk tilrettelegging ved legevaktene Begge legevaktene i utprøving har Winmed2 som EPJ-system. Dette er det mest brukte EPJ-systemet for legevakter. Andre bruker Plenario, System X og CGM Journal (tidligere Winmed 3). Alle disse EPJsystemene er prøvd ut via fastlegesentre i utprøvingen. EPJ-leverandørene og Helsedirektoratet samarbeidet tett om oppgradering av EPJ-systemet ved legevaktene. Da ble også virksomhetssertifikater, brannmurer og annen infrastruktur tilrettelagt. Legevaktene har allerede e-resept, og dermed var PKI-kort innført for samtlige leger. Det som var nytt, var at også annet helsepersonell som skulle bruke kjernejournal, måtte ha dette. Produksjonssetting av kjernejournal versjon 2 i februar 2014 i Trondheim medførte ustabilitet i EPJsystemet. Dette var svært verdifull erfaring, som medførte endringer i integrasjonen. Erfaringen ble drøftet med øvrige leverandører slik at de har tilpasset systemene ihht erfaringene. Kjernejournal er etter dette blitt mer robust. Tilgangsstyring i utprøving har vært styrt av Helsedirektoratet for å ha full kontroll under utprøving. Dagens praksis knyttet til virksomhetssertifikater er ikke tilstrekkelig sikkert til at alt autorisert helsepersonell ved legevaktene automatisk kan få tilgang til kjernejournal. I videre innføring må 44

48 derfor legevaktene selv ta ansvar for å administrere tilgangene. Legevaktene må peke ut navngitt(e) person(er) som skal bekle rollen som lokal administrator, og vedkommende må ta en godkjenningsprøve for å få tildelt rollen av Helsedirektoratet. Deretter kan tilgangsstyring gjennomføres lokalt. Dette er arbeidskrevende både for legevakten selv og for forvaltningen i Helsedirektoratet. Oppgradering av legevaktene kan være en utfordring på linje med hva fastlegekontorene for øvrig opplever. Fordi legevaktene er en del av akuttmedisinsk kjede, har Helsedirektoratet og EPJleverandørene blitt enige om å prioritere disse ved oppgradering. De to største legevaktene, Bergen og Oslo, har et EPJ-system som ikke er integrert med kjernejournal, Vision. Dette er et system som leverandøren skal fase ut, men det er per i dag uklart når dette vil skje. Det utredes nå alternative måter for at disse legevaktene skal få tilgang til kjernejournal inntil de har byttet system. Dette gjelder også i størrelsesorden 120 legesentre og små legevakter. Iverksette tiltak for tilgang til kjernejournal for Bergen og Oslo legevakt Helsedirektoratet Må - Virksomhetssertifikater og tilgangsstyring for legevaktene Virksomhetssertifikater er en sentral sikkerhetsmekanisme i kjernejournalløsningen for å identifisere og autentisere hvilken virksomhet som utveksler informasjon med kjernejournal. Varierende praksis for bruk av virksomhetssertifikater ute hos aktørene er en utfordring. Opp mot 30 % av virksomhetene benytter et virksomhetssertifikat som ikke entydig identifiserer virksomheten. Dette gjelder: Kommunale enheter (legevakter og fastlegekontorer) som bruker kommunens virksomhetssertifikat med kommunens organisasjonsnummer Fastlegekontorer med eget organisasjonsnummer tilknyttet formalisert arbeidsfellesskap som benytter en av fastlegenes virksomhetssertifikat Avvik ved identifisering av virksomheten gir sikkerhetsrisiko ved tilgangsstyring for bruk av kjernejournal og visning av feil virksomhetsnavn i loggen som vises til innbygger. Et eksempel på misvisende navn er at det vil stå «Stavanger kommune» i stedet for «Stavanger legevakt avd Armauer Hansens vei». Gjennom utprøvingen er det besluttet at legevakter som har avvik må administrere tilganger med en lokal administrator. Dette er ressurskrevende for virksomheten og for forvaltningen i Helsedirektoratet (se kapittel 4). Erfaringer fra utprøvingene viser at det ikke er uproblematisk for en virksomhet å endre et eksisterende virksomhetssertifikat. Dette henger sammen med den elektroniske kommunikasjonen de har med andre virksomheter. Samtidig er det behov for tiltak for å sikre at virksomhetene anskaffer virksomhetssertifikater hvor organisasjonsnummeret for virksomheten 45

49 inngår i virksomhetssertifikatet, slik at hver virksomhet tydelig blir identifisert og autentisert når kjernejournal benyttes. Det er usikkerhet knyttet til hva konsekvensene ved å kreve endring av organisasjonsnummer i virksomhetssertifikatene er. Derfor må det gjøres en utredning for å avklare disse. Felles krav for sektoren må settes, og sektoren må informeres om viktigheten av dette. - Konklusjon Det er kun to legevakter som har deltatt i utprøvingen, derfor er det begrenset hva erfaringen kan si om legevakter generelt er klare til å bruke kjernejournal. Det vil være utfordrende å sikre at alle legevakter kommer fort i gang med kjernejournal, og det vil være ressurskrevende å sikre tilstrekkelig tett oppfølging. Helsedirektoratet har behov for flere ressurser til dette. 3.5 Fastleger er klare for videre innføring av kjernejournal Fastleger må være klar for videre innføring av kjernejournal. Oppdaterte styringstall (per 7. desember) viser at 79 % av legesentrene i Trondheim og 65 % i Stavanger har tatt kjernejournal i bruk, noe som vurderes som positivt. Tidlig i prosjektet ble det vurdert at fastlegene bare vil ha begrenset nytte av kjernejournal, men fastleger i utprøvingene melder tilbake at kjernejournal er nyttig. Dette gjelder særlig ved konsultasjon for ukjente pasienter, gjestepasienter eller når man vikarierer for annen lege. Det nevnes at det er viktig å få tilgang til oppdatert legemiddelinformasjon, ettersom de ikke har noen oppdatert legemiddelliste for disse pasientene. Annet som fremheves som spesielt nyttig, er kontaktinformasjon til pasientens tidligere fastleger. Evalueringen foretatt av fastlegene våren 2014 viste at kjernejournal har ført til endret behandling hos 4 % av pasientene i denne undersøkelsen. I alt 87 % av respondentene i denne undersøkelsen svarte at de vil anbefale sine kolleger å bruke kjernejournal. Legemiddelinformasjon i kjernejournal Hadde ny pasient på listen min. Hadde ikke fått journalen fra forrige fastlege. Pasienten spurte om resept, men husket ikke legemiddel. Det fant jeg i kjernejournalen! Legens kommentar: Denne muligheten bør benyttes av alle med åpne lister, og det er viktig å ha muligheten til å sjekke kjernejournal på legevakt. Kilde: Fastlege Dobbeltregistrering av kritisk info Fordi kjernejournal leveres i en portal og ikke er tett integrert med de elektroniske pasientjournalene, må leger registrere kritisk informasjon om pasienten både i pasientens journal og 46

50 i kjernejournal. På et tidlig tidspunkt i utprøvingen påpekte fastlegene at tidsbruk for dobbeltregistreringen kunne være en utfordring. I utprøvingen har fastlegene mottatt en kompensasjon på mellom 3500 og 5000 kr for registrering, teknisk tilrettelegging og evaluering av kjernejournal. Helsedirektoratet ga innspill om at det kan være et behov for en takst for registreringen til takstforhandlingene i 2014, men det ble ikke tatt til følge. Evalueringen foretatt av fastlegene våren 2014 gir indikasjoner på at omfanget av registrering er begrenset. Det ble registrert kritisk informasjon for pasienter i under 2 % av konsultasjonene. Gjennomsnittlig tid per registrering var på under fire minutter. For en fastlege med 2000 listepasienter vil det måtte registreres kritisk informasjon på pasienter. Registrering skal gjøres i samråd med pasienten, og det anbefales at det gjøres når dette er en naturlig del av en konsultasjon. Behovet for registrering antas å avta etter hvert som alle pasienter har fått registrert kritisk informasjon. Mye tyder på at legen bruker mer tid på å vurdere om og hva som skal registreres enn selve registreringen. Øke fastlegers registreringer av kritisk informasjon Helsedirektoratet Må Styringslinje til legene ved fastlegekontorene Det er i størrelsesorden 1500 legekontor i Norge. Erfaring fra tilsvarende innføringsprosesser tilsier at prosesser og metoder må «industrialiseres», det vil si gjøres robuste slik at de kan tas i bruk av mange samtidig (eksempel opplæring og teknisk tilrettelegging). Samtidig må legene følges opp slik at innføringen av kjernejournal prioriteres i deres travle hverdag. Som for legevaktene, har ikke Helsedirektoratet direkte styringslinjer til legekontorene. Legekontorene er egne private praksiser. En del legekontor er kommunale og får føringer fra kommunene. Alle legekontor har avtaler med kommunene, som i større eller mindre grad bidrar til å styre aktivitet ved legekontorene. Tiltakene med forankring og informasjon er like viktige for denne gruppen som for legevaktene. Under utprøving har Helsedirektoratet hatt flere møter med legenes samarbeidsutvalg i Trondheim og Stavanger (LSU) og deltatt i allmøter LSU har arrangert. Helsedirektoratet har innledet et samarbeid KomUT-nettverket for å bidra til en bedre gjennomføringsevne ut i kommunene. KomUT nettverket kjenner legekontorene godt og kan bidra med informasjon og oppfølging. KomUT-nettverket er etablert av Norsk Helsenett i forbindelse med meldingsløftet, og har erfaring med innføring av IKT hos helseaktørene i kommunene. KomUT samarbeider tett med KS. Tydeliggjøring av krav til bruk av kjernejournal i avtaleverk kan være et tiltak som kommuner kan bidra med for å tilrettelegge for innføring og ibruktakelse av kjernejournal. 47

51 3.5.3 Informasjon og opplæring av fastlegekontorene I utprøving har legekontorene og legevaktene fått brev fra Helsedirektoratet med informasjon om kjernejournal og hva den betyr for dem. Det ble gjennomført flere informasjons- og opplæringsmøter for fastlegene i utprøvingsområdene. Erfaringen er at det var lettere å informere og motivere helsepersonell til deltagelse i Stavanger enn i Trondheim. Dette er naturlig fordi prosjektet kunne vise til gode erfaringer fra Trondheim da aktørene i Stavanger skulle begynne sin utprøving. Ved videre innføring vil tiltakene over videreføres. Opplæringsmøter vil tilbys for innføring ved hvert helseforetak, og det tilrettelegges for deltagelse via video for å redusere utfordringen med reisevei. Det forventes at svært mange leger velger å ta e-læring og godkjenningsprøven på egen hånd eller samlet i grupper. Helsedirektoratet bruker også konferanser og møtearenaer for helsepersonell aktivt for å spre budskapet. Tidlige brukere av kjernejournal blir oppfordret til å dele sine erfaringer med kolleger. En utfordring er at det ikke finnes autorative lister med oppdatert kontaktinformasjon til aktørene i sektoren. Dette innebærer at prosjektet må benytte ressurser til å sette sammen og kvalitetssikre informasjon om aktørene manuelt. Utvikle en felles autorativ liste med kontaktinformasjon (alle aktører) Helsedirektoratet Bør Teknisk tilrettelegging fungerer og kan oppskaleres Ved oppstart for legekontor og legevakter handler de tekniske utfordringene ofte om infrastruktur, gammel programvare, brannmurer og virksomhetssertifikater. I helsepersonellundersøkelsen ble det stilt spørsmål om helsepersonellet hadde hatt tekniske utfordringer ved å ta i bruk kjernejournal i sin virksomhet. Svarene fra helsepersonell viste at 63 % ikke har hatt noen tekniske utfordringer, mens 28, 5 % hadde hatt tekniske utfordringer ved oppstart. Prosjektet har hatt tett dialog med aktørene som har hatt tekniske problemer, samt EPJleverandørene, Norsk Helsenett, Buypass og andre relevante aktører. Denne type problemer har hatt høyt fokus og stort sett blitt løst fortløpende. Det er utarbeidet detaljert informasjon til IKT personell som skal tilrettelegge for bruk av kjernejournal lokalt. Videre innføring kan ikke gå raskere enn at omfanget av feilhåndtering som følge av oppstart, er håndterbart for Helesdirektoratet så vel som for EPJ-leverandørene. Dette må vurderes fortløpende. Antallet meldte feil og mangler har vært mindre enn forventet, og ser ikke ut til å være begrensende for videre innføring. 48

52 - Dårlig kvalitet på IT utstyr, infrastruktur og utgått programvare En stor utfordring er at legesentrene er teknisk satt opp på svært mange ulike sett, til dels med utdatert utstyr, programvare og manglende nettkapasitet. Tall innhentet fra Norsk Helsenett (NHN) viser at det er stor bruk av utdaterte operativsystemer og programvare i helsesektoren. Normen setter krav til aktører som kobler seg til NHN sitt nett, og bruk av utdatert operativsystem og programvare vil kunne være brudd på normen. Statistikk for mai-juni 2014, viser at i overkant av 44 % av operativsystem som ble benyttet for oppslag mot kjernejournal var Windows XP, og ca. 75 % av internettleserne er eldre ikke versjoner som ikke lenger støttes av Microsoft. Bruk av utdatert operativsystem og programvare medfører i hovedsak to utfordringer: Sikkerhetsproblemer: - Utdatert operativsystem og programvare medfører en høyere risiko for kompromittering av sensitive data - Windows XP, Internett Explorer versjon 7 og 8 har passert «End of Life» syklusen til Microsoft. De får derfor ikke sikkerhetsoppdateringer når sikkerhetshull oppdages (eks. sikkerhetshull i Java) - Sikkerhetsmekanismer er i stadig utvikling, og støttes ikke av Windows XP. Funksjonelle problemer: - Buypass vil snart kun utstede sertifikater som Windows XP per i dag ikke støtter. Autentisering mot kjernejournal vil da ikke lenger fungere - Kjernejournal har ved flere anledninger opplevd at kombinasjonen Windows XP, Internett Explorer 7 og 8 samt nyere versjon av Java, gir en feil som det er vanskelig å løse Det er forventet at Helsedirektoratet og aktørene må bruke mye tid på å løse feilsituasjoner som en følge av dette. For videre innføring av kjernejournal er det også viktig at sentrale aktører som legeforening, KS, EPJleverandører, NHN og sertifikatutstedere har likelydende budskap til sektoren om krav til oppdatert programvare og infrastruktur. I dette ligger det en klar forventning om at virksomhetene må ha et krav til kvalitet på drift og forvaltning av sine IT løsninger. - Virksomhetssertifikater og tilgangsstyring Det er de samme utfordringene knyttet til virksomhetssertifikater for fastlegekontorene som for legevaktene. I de tilfeller hvor et legekontor benytter kommunens virksomhetssertifikat med kommunens organisasjonsnummer må en lokal administrator besørge for tilgangsstyring ved legekontoret. Legekontor med eget organisasjonsnummer som bruker virksomhetssertifikat registrert på et annet organisasjonsnummer enn virksomhetens eget bryter Normens krav om entydig identifisering. På lik linje med tiltak for legevaktene må det også for legekontorene som ikke har tilfredsstillende praksis, sikres at det anskaffes virksomhetssertifikater hvor organisasjonsnummeret for virksomheten inngår i virksomhetssertifikatet (se kap.4.6 ). 49

53 - EPJ-leverandørene er klare for videre innføring av kjernejournal Integrasjonen med kjernejournal er gjennomført, og det antas at barnesykdommer er ryddet av veien i løpet av utprøvingen. Feil og mangler har blitt rettet fortløpende. Totalt sett er EPJ-leverandørene klare for videre innføring. Men manuell oppgradering av EPJ til en versjon med kjernejournal ved det enkelte kontor kan ta tid. Dette kan bli en utfordring for legekontor som skal ta kjernejournal i bruk, og det bør iverksettes tiltak for tett oppfølging og dialog med EPJ-leverandørene. Oppfølging av EPJ leverandørene for oppgradering av fastlegekontorer Helsedirektoratet Må - Konklusjon Erfaringene med å få fastlegene i gang har vært gode, og tilbakemeldingene er overveiende positive til bruk av kjernejournal. Fastlegene er klare for videre innføring, men det vil bli behov for en tett oppfølging av alle legekontorene, noe som vil bli ressurskrevende både for Helsedirektoratet og EPJ-leverandører. 50

54 4 FORVALTNING - KJERNEJOURNAL Forutsetninger for nasjonal innføring: - Brukerstøtte er etablert og kan oppskaleres - Hendelseshåndtering er etablert og kan oppskaleres - Endringshåndtering er etablert og kan oppskaleres - Driftsrutiner er operative og fungerer godt - Tilgangskontroll er operativ og kan oppskaleres - Prosesser for å avdekke snoking er etablert - Saksbehandlingsrutinerer etablert og kan oppskaleres 4.1 Brukerstøtte er etablert og kan oppskaleres For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert brukerstøtte for kjernejournal som kan oppskaleres, både for innbyggere og helsepersonell. Førstelinje brukerstøtte er etablert for innbyggere og helsepersonell. Figur 15 illustrerer prosessflyten når feil i kjernejournal meldes av innbygger eller av helsepersonell. Innbygger 800HELSE NHN Fastlege/ Legevakt EPJ leverandør Helsedirektoratet Helsepersonell HF Brukerstøtte RHF Figur 15: Brukerstøtte kjernejournal 51

55 - Førstelinje brukerstøtte for innbyggere 800HELSE er førstelinje brukerstøtte for alle henvendelser fra innbyggere for tjenester på Helsenorge.no, herunder kjernejournal. Oppgaver og fullmakter til HELFO knyttet til kjernejournal reguleres i mål- og resultatstyringsprosessen mellom Helsedirektoratet og HELFO og i egne samarbeidsavtaler. Medarbeidere i 800HELSE blir fortløpende lært opp av Helsedirektoratet i ny funksjonalitet som er relevant for deres oppgaveløsning. De må også bestå en godkjenningsprøve før de får tilgang til brukestøttemodulen i kjernejournal. Før de får tilgang til godkjenningsprøven, må medarbeidere hos 800HELSE registreres som brukere av systemet. Dette skjer ved at de fyller ut et skjema som underskrives og sendes til Helsedirektoratet. Som tjenesteeier har dermed Helsedirektoratet kontroll med medarbeidernes kompetanse og hvem som har tilgang til kjernejournal hos 800HELSE. Pr. starten av september 2014 har det kommet følgende antall henvendelser til 800HELSE og Helsedirektoratet: Antall henvendelser Ansvarlig Antall Generelle henvendelser om kjernejournal (snitt pr mnd. i 2014) 800HELSE (HELFO) 10 Innbygger henvender seg om reservasjon, innsyn og sperring (totalt antall) 800HELSE (HELFO) 18 Tabell 4: Antall henvendelser Det har kommet få saker til saksbehandling i løpet av utprøvingen (tabell 4), og alle saker og henvendelser er besvart innen kort tid etter mottak. Som en følge av få henvendelser og saker, har saksbehandlingskapasiteten ikke blitt testet for et større antall samtidige henvendelser. Overvåke antall henvendelser som krever saksbehandling og vurdere økning av kapasitet Helsedirektoratet Må - Førstelinje brukerstøtte for helsepersonell Førstelinje brukerstøtte for helsepersonell er lagt til den ordinære brukerstøtten de allerede har (se figur 15). For fastleger og mange legevakter betyr det at de skal henvende seg til sin EPJ-leverandør. Noen kommuner har også avtaler med egne driftsleverandører. For St. Olavs Hospital og AMK er Helse Midt-Norge IT (HEMIT) brukerstøtte, mens for Stavanger Universitetssjukehus (SUS) og AMK er Helse Vest IKT brukerstøtte. Feil i kjernejournal meldes inn via lokal brukerstøtte. Hvis feilen ikke blir løst i førstelinjen, meldes saken videre til NHN som drifter kjernejournal. NHN melder videre til Helsedirektoratet som systemeier hvis feilen ikke skyldes drift av løsningen. Førstelinje brukerstøtte for helsepersonell kan oppskaleres for videre innføring. 52

56 - Kunde- og driftssenteret i Norsk Helsenett ivaretar beredskap Norsk Helsenett vurderer dagens vaktordning som god, og mener at den tilfredsstiller kravene som må settes ved nasjonal innføring. Dagens vaktberedskap er basert på Kunde og Driftssenteret i Norsk Helsenett, som er bemannet døgnet rundt alle dager i året. Senteret tar imot og overvåker alarmer fra systemene og telefoner fra kunder og brukere. I tillegg testes eksterne avhengigheter jevnlig, og ved feil blir de aktuelle aktørene kontaktet slik at feilretting kan iverksettes. Ved feil på kjernejournal kontakter Kunde- og driftssenteret døgnbemannet beredskapsvakt i Norsk Helsenett for assistanse og feilretting via sikker hjemmekontorløsning. Konklusjon: Det er etablert brukerstøtte for kjernejournal som kan oppskaleres, både for innbyggere og helsepersonell. 4.2 Hendelseshåndtering er etablert og kan oppskaleres For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert hendelseshåndtering for kjernejournal som kan oppskaleres. - Hendelser, beredskap og kontinuitetsplaner I samarbeid med NHN er det etablert prosesser for hendelsesstyring og problemløsing, samt et beredskaps- og kontinuitetsplanverk 9. Hensikten med kontinuitetsplanen er å planlegge hvordan Helsedirektoratet skal håndtere uventede hendelser i kjernejournal, samt beskytte løsningen mot negative konsekvenser ved feil eller uhell. Planen skiller mellom ulike kategorier av feil; alvorlig hendelse (major incident), hendelse (incident) og feil (error). Kontinuitetsplanen skal bidra til gjennomføring av effektive tiltak basert på prioritering og kategorisering av feil, slik at drift kan gjenopptas uten unødig opphold. Ved alvorlige hendelser vil etablerte varslingsrutiner bli iverksatt og et kriseteam vil bli etablert. Kriseteamet har et operasjonelt og koordinerende ansvar for at feilen blir løst. Etter at en alvorlig hendelse er avsluttet, skal kriseteamet sørge for å gjenopprette normal drift, samt gjennomføre nødvendige evalueringer av hendelsen for ytterligere læring (jf. HelseCIM). I utprøvingsperioden har det vært to alvorlige hendelser som har medført nedetid for kjernejournal. En feil skyltes nedetid for Buypass pga. en oppgradering. Den andre skyltes en avbruddstest i NHN for strømforsyningen, og redundans på strøm som ikke virket som forutsatt. For begge hendelsene ble kriseteamet etablert og kontinuitetsplanen fulgt. Som en del av årshjulsaktivitetene vil Helsedirektoratet også avholde beredskapsøvelser. Dette sikrer trygghet i at planer, varslings- og eskaleringsrutiner fungerer som forventet, og at aktørene blir trenet i beredskapshåndtering. Det er i utprøvingsperioden gjennomført en beredskapsøvelse i samarbeid med NHN. 9 Kontinuitetsplan for kjernejournal versjon

57 Alvorlige hendelser ved drift av e-resept har medført at kontinuitetsplaner for kjernejournal, e-resept og helsenorge.no. nå er samordnet og avstemt. Gjennomføre flere beredskapsøvelser Helsedirektoratet Må Konklusjon: Det er etablert hendelseshåndtering for kjernejournal som kan oppskaleres. 4.3 Endringshåndtering er etablert og kan oppskaleres For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert endringshåndtering for kjernejournal som kan oppskaleres. Prosesser for endringshåndtering er etablert i prøveperioden. Endringsønsker har vært meldt inn via etablerte prosjektarenaer som helsepersonellforum og operativ ledergruppe, og vurdert av produkteier. Utfra samlet nyttevurdering og estimering av kostnad er endringsønskene prioritert av Helsedirektoratet. Ved nasjonal innføring, og i overgangen fra prosjekt til forvaltning, bør endringsprosessen justeres slik at fora for beslutninger og prioriteringer blir mer åpne. Prosessen må være transparent, og brukere og aktører skal oppleve at deres endringsbehov blir håndtert på en ryddig og forutsigbar måte. Etablere endringsråd tilsvarende det som finnes for e-resept Helsedirektoratet Bør - Koordinering av leveransedatoer På sikt er det nødvendig med en koordinering av leveransedatoer for viktige samarbeidsaktører slik at planer for release samkjøres og test/qa miljøer blir tilgjengelig for alle. Etablere leveranseprinsipper og et årshjul for leveranser Helsedirektoratet Må - Avhengighet til EPJ-leverandører- fokus på testing EPJ leverandørene har utviklet integrasjon mot kjernejournal. Utviklingsavtalen mellom Helsedirektoratet og EPJ-leverandørene legger til grunn at integrasjonen skal anses som en del av leverandørens EPJ-system, og skal vedlikeholdes og videreutvikles som en del av leverandørens EPJsystem. 54

58 Det er viktig at EPJ-leverandørene tar ansvar for å teste EPJ-systemets robusthet hvis integrerte komponenter (f. eks kjernejournal) har planlagt, eller uplanlagt, nedetid. EPJ-leverandørene må sikre at EPJ-systemet fungerer uavhengig av om kjernejournal er tilgjengelig. Et viktig tiltak blir at Helsedirektoratet etablerer solide testmiljøer som EPJ-leverandørene selv kan benytte til test av sine løsninger, samt et godt og tett samarbeid med EPJ-leverandørene. Disse forpliktelsene bør formaliseres i en forvaltningsavtale med EPJ leverandørene. Det er også viktig at Helsedirektoratet har tilgang til EPJ-systemene og kan utføre regresjonstest av integrasjonen ved nye leveranser av kjernejournal. Det er behov for å sikre at Helsedirektoratet har tilgang til de mest utbredte versjonene av EPJ systemene for å kunne foreta nødvendig akseptansetest fra EPJ systemene og dermed teste produksjonslikt. Helsedirektoratet er ansvarlig for at kjernejournal virker, og dermed er Helsedirektoratet ansvarlig for «ende-til-ende» testingen hvor man rekvirerer legemidler, utleverer legemidler, sjekker at visning av opplysninger i helsepersonellportalen og innbyggerportalen er korrekte, lar seg endre og slette osv. Til dette trenger vi EPJ-systemer i en egen testlab for å kvalitetssikre løsningen på en tilstrekkelig god måte. Etablere testmiljø for testing med EPJ-leverandørene Helsedirektoratet Må Etablere forvaltningsavtaler og avklare ansvarsforhold Helsedirektoratet Bør Ulike tiltak for ende-til-ende test av kjernejournal Helsedirektoratet Bør Konklusjon: Det er etablert endringshåndtering for kjernejournal som kan oppskaleres, men beslutningsprosessen kan bli mer åpen og testrutiner ytterligere forbedret. 4.4 Driftsrutiner er operative og fungerer godt For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert driftsrutine for kjernejournal som fungerer godt. Kjernejournal er per i dag over i ordinær drift, og Norsk Helsenett (NHN) drifter i henhold til avtale. Samspillet og samarbeidet mellom Helsedirektoratet og NHN har styrket seg i utprøvingsperioden. Ukentlige driftsmøter, samt nært samarbeid ved etablering og forbedring av prosesser for hendelsesstyring, problemstyring og beredskap har bidratt til gjensidig tillit og gode arenaer for samhandling. De viktigste driftsrutinene er: Backup og restore Overvåking Oppgraderinger Sikkerhetsrutiner 55

59 Backup tas flere ganger daglig og lagres på flere uavhengige lokasjoner. Norsk Helsenett jobber kontinuerlig med å forbedre infrastrukturen for backup for alle tjenester for å imøtekomme framtidige krav til backup. NHN ser at volumvekst vil gi utfordringer for gjenopprettingstid, slik kjernejournal er etablert per dags dato. Disse utfordringene blir løst når nye tekniske løsninger kommer på plass i forbindelse med etablering av reservedrift. NHN anbefaler å styrke overvåkingen av kjernejournal, i tillegg til å etablere en sekundær driftsenhet. Hensikten er å kunne oppdage problemer i en tidlig fase, og dermed unngå nedetid. I dag overvåkes bare sikkerhet og tilgjengelighet av kjernejournal. Det betyr at Norsk Helsenett kun kan garantere at tjenesten er tilgjengelig, uten å vite hvordan tjenestekvaliteten er. Ved innføring av nasjonal kjernejournal anbefaler derfor Norsk Helsenett at det etableres mer omfattende overvåking av drift (applikasjonen), slik at man kan få sikret tjenestekvaliteten. Øke overvåking av den tekniske verdikjeden ytterligere Norsk Helsenett Må NHN har fått god erfaring med oppgradering av kjernejournal med de fire hovedleveransene som har vært til nå, samt tre forvaltningsleveranser. Driftsrutinene er per dags dato operative, og de fungerer bra. Alle driftsrutinene må jevnlig revideres for å tilstrebe at de er aktuelle. Norsk Helsenett og Helsedirektoratet hadde en revisjon av driftsrutinene i forbindelse med leveranse 4 av kjernejournal i juni Det ble da gjort et arbeid for å få ned antall manuelle rutiner, noe som reduserer arbeidet med drift av kjernejournal. Det er per dags dato fortsatt manuelle driftsrutiner som bør automatiseres slik at man kan agere raskere ved feil og øke fokuset på proaktiv drift. Automatisering av manuelle driftsrutiner Norsk Helsenett Bør Sikkerhetsrutinene som NHN utfører var allerede etablert før kjernejournal, men kjernejournal sine nye komponenter er inkludert i dette regimet. Rutinene er også kvalitetssikret og ytterligere forbedret med kjernejournal. Konklusjon: Det er etablert driftsrutine for kjernejournal som fungerer godt, men overvåking av teknisk verdikjede kan ytterligere forbedres. 4.5 Prosesser for å avdekke snoking er etablert For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert prosesser for å avdekke snoking i kjernejournal. 56

60 Snoking er definert som oppslag i kjernejournal hvor bruker er en autorisert bruker av kjernejournal, men misbruker sine tilganger og slår opp på en innbygger i kjernejournal uten at oppslaget er knyttet til ytelse av helsehjelp. Alle oppslag fra helsepersonell vil fremkomme i logg over oppslag i kjernejournal som innbygger har tilgang til via Helsenorge.no/ MinHelse. Målet er at loggen skal bidra til å hindre snoking og kunne avsløre eventuelle helsepersonell som urettmessig leser sensitive helseopplysninger de ikke skulle ha sett. Spørreundersøkelsen for helsepersonell viser at 63 % av helsepersonell vurderer pasientens logg over bruk som et sikkerhetstiltak som påvirker deres oppslag i kjernejournal. Det er stort fokus på sikkerhet i kjernejournal. Helsedirektoratethar jobbet mye med å få frem gode prosesser og rutiner for å avdekke snoking, blant annet i samarbeid med Datatilsynet, Statens helsetilsyn, fylkeslegene i de aktuelle fylkene, og sikkerhetsansvarlig i de største virksomhetene i utprøvingsområdene. Rutinen for avdekking av snoking beskriver arbeidsprosessene fra en mistanke om snoking meldes, de ulike kontrollaktivitetene som deretter skal gjennomføre før en evt. mistanke blir bekreftet/avkreftet. Når saksbehandlingen i Helsedirektoratet avdekker urettmessig tilgang til helseopplysninger, skal dette meldes til Helsetilsynet. Det har ikke blitt avdekket hendelser med urettmessige tilegnelse av helseopplysninger (snoking) i kjernejournal ila. utprøvingsperioden. For nasjonal innføring av kjernejournal må arbeidet med kontroller av urettmessig tilgang til kjernejournal intensiveres og systematiseres. Dette forutsetter at ressurser blir dedikert spesielt til dette arbeidet. Kontroll av snoking skal gjennomføres: - Når pasienten selv har sjekket loggen og melder om mistanke om snoking - Ved systematiske loggkontroller (aktiviteter i årshjulet) - Mønstergjenkjenning ved bruk av et eget system (aktiviteter i årshjulet) - Stikkprøver gjennomført av sikkerhetsansvarlig i virksomheten. Avdekket snoking i EPJ kan også avdekke snoking i kjernejournal Kontroll av snoking intensiveres og gjennomføres systematisk Helsedirektoratet Må Konklusjon: Det er etablert prosesser for å avdekke snoking i kjernejournal, men prosessene må operasjonaliseres ytterligere og kontrollene intensiveres 4.6 Tilgangskontroll er operativ og kan oppskaleres For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert tilgangskontroll for kjernejournal som kan oppskaleres. 57

61 Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig for den nasjonale kjernejournalen. Helsepersonellets tilgang til kjernejournal skal skje gjennom virksomhetens EPJ-system. Kravene til tilgangsstyringen er regulert i Forskrift om nasjonal kjernejournal 9. Helsedirektoratet har satt en rekke vilkår for virksomheter som skal ta kjernejournal i bruk. I tillegg gjelder Norm for informasjonssikkerhet for helse- og omsorgstjenesten for alle som er tilknyttet helsenettet. Vilkårene er knyttet opp til følgende: - Tilknytning og bruk - (virksomhetssertifikater, personlig passord, rettmessig bruk og plikt om å varsle mistanke om snoking) - Tilgangsstyring - hvem skal ha tilgang til kjernejournal - Internkontroll (løpende vurdering på KJ-autorisasjoner og tilhørende tilganger) Det ble i utprøvingen besluttet å gjøre tilgangsstyringen ulikt for de ulike virksomhetene: - For helseforetak og legevakter som har egne virksomhetssertifikat utstedt på virksomhetens organisasjonsnummer, gis det tilgang til kjernejournal for alt autorisert helsepersonell. Virksomheten må kvittere ut at de tilfredsstiller vilkårene som Helsedirektoratet har satt ved å signere en egenerklæring, og styrer selv hvilke helsepersonell som skal ha tilgang gjennom sine rutiner for tilgangsstyring. - For fastlegekontorer som har eget organisasjonsnummer, gis det tilgang til alle leger. Dette innebærer at du får tilgang til kjernejournal dersom du er autorisert som lege i HPR og logger inn i kjernejournal via legekontorets EPJ-system. Hvis annet helsepersonell skal ha tilgang, må legekontorene søke Helsedirektoratet særskilt. - For kommunale enheter (legevakter og fastlegekontorer) som bruker kommunens virksomhetssertifikat med kommunens organisasjonsnummer, må tilgang til kjernejournal gis via en lokal administrator i virksomheten. Denne administratoren må oppnevnes av øverste leder i virksomheten på eget skjema som sendes til Helsedirektoratet. Lokal administrator må ha PKI-kort og ta en godkjenningsprøve for å kunne gjennomføre tilgangsstyringen. Erfaringer fra utprøvingene viser at det er ressurskrevende å få virksomhetene til å oppnevne lokal administrator, og få disse til å ta godkjenningsprøve og gjennomføre tilgangsstyringen. Helsedirektoratet må sette av ressurser til å administrere ordningen og vedlikehold av et register på hvem som til enhver tid innehar denne rollen. Arbeid knyttet til håndtering av tilgangsstyring kan reduseres ved at aktørenes praksis for bruk av virksomhetssertifikater blir bedre. Utrede felles krav for bruk av virksomhetssertifikater for helsesektoren Helsedirektoratet Må Konklusjon: Det er etablert tilgangskontroll for kjernejournal, men variasjonen i bl.a. bruk av virksomhetssertifikater vil skape merarbeid for å ivareta tilgangskontroll. 58

62 4.7 Saksbehandlingsrutiner er etablert og kan oppskaleres For å innføre kjernejournal nasjonalt, må det være etablert gode saksbehandlingsrutiner som kan oppskaleres. Saksbehandlingen er delt mellom HELFO v/800helse, og Helsedirektoratet v/avdeling kjernejournal og e-resept. 800HELSE løser oppgaver som ikke gjelder sensitive personopplysninger, mens saksbehandling som krever oppslag i kjernejournal, og dermed tilgang til helseopplysninger, utføres i Helsedirektoratet. Det er etablert flere saksbehandlingsprosesser. Disse er utarbeidet i samarbeid med Norsk Helsenett, HELFO v/800helse, Norsk Pasientregister, Statens legemiddelverk og Statens helsetilsyn. De mest sentrale omhandler: - Reservasjon fra kjernejournal (800HELSE) - Sperring av opplysninger i kjernejournal (800HELSE) - Innsynsbegjæring fra pasient (Helsedirektoratet) - Melding om feil i opplysninger i kjernejournal (Helsedirektoratet) - Pasientens egne registreringer (Helsedirektoratet) Reservasjon og sperring er det ønskelig at innbygger selv gjør på helsenorge.no, men manuell registrering er omtalt under kapittel 4.1. Det har kun vært to innsynsbegjæringer i utprøvingsperioden, noe som medfører at bl.a. rutiner for melding av feil og pasientens egne registreringer ikke er blitt testet ut. Dette kan prøves ut gradvis ved videre innføring. Saksbehandlingsrutiner må prøves ut ytterligere Helsedirektoratet Må Det er forventet at volumet henvendelser vil øke gradvis fremover, og dette må kontinuerlig overvåkes for å sikre god nok bemanning. Sakbehandlingsmengden må kontinuerlig overvåkes og bemanningen tilpasses deretter Helsedirektoratet Må Konklusjon: Helsedirektoratet har etablert rutiner for saksbehandling, men disse må prøves ut ytterligere. Antall henvendelser må overvåkes kontinuerlig og bemanning tilpasses deretter. 59

63 5 TEKNISK LØSNING Forutsetninger for nasjonal innføring: - Kjernejournal har god responstid når den oppskaleres nasjonalt - Kjernejournal er tilstrekkelig robust når den oppskaleres nasjonalt - Kjernejournal er sikker når den oppskaleres nasjonalt - Løsningen har ingen alvorlige tekniske feil Kjernejournal sin nåværende systemarkitektur er illustrert i figur 16. Figuren viser sammenheng mellom hovedkomponenter og eksterne grensesnitt. Figur 16: Systemarkitektur for kjernejournal 5.1 Kjernejournal har god responstid når den oppskaleres nasjonalt Det er en forutsetning for videre innføring av kjernejournal at løsningen har god responstid når den skal betjene store deler av helsetjenesten og befolkningen. Ytelsestester har vært gjennomført som en del av akseptansetest før hver leveranse av kjernejournal, og responstider på de ulike tjenestene overvåkes jevnlig. I kjernejournal sitt testmiljø kjøres tester 60

64 gjennom flere døgn for å simulere lengre perioder med aktiv bruk av systemet. Gjennomsnittlig responstid ligger godt under kravet, som er 2 sekunder. Det har siden oppstart av kjernejournal blitt kjørt ytelsestester basert på modeller for nasjonal utrulling, med gode resultater for hver leveranse. Ytelsesmodellen blir oppdatert fortløpende og tar hensyn til utvidelser av løsningen samt andre tekniske avhengigheter. Fra leveranse 3 i mai 2014 ble det innført knekkpunkts- og stabilitetstest som en del av akseptansetesten for hver leveranse. Konklusjonen fra ytelsestestene i leveranse 3 og 4 er at vi per nå ikke har kjente utfordringer som tilsier at løsningen ikke skal kunne håndtere den forventede belastningsøkningen ved nasjonal innføring. Siden hver leveranse av kjernejournal potensielt kan innføre flaskehalser i løsningen, må ytelsestester fortsatt være del av den faste rutinen for akseptanse. Den største utfordringen i ytelsestestene som er gjennomført til nå, har vært å gjenskape den enorme datamengden (særlig e- resepter) som vil oppbevares i kjernejournal når den er nasjonalt innført. Dette kan forbedres ytterligere fremover. Ytelsestest må gjennomføres for hver hovedleveranse fremover Helsedirektoratet Må Akseptansetestmiljøet må utvides med nasjonale datamengder Helsedirektoratet Må Selv om Helsedirektoratet og Norsk Helsenett har lagt betydelig innsats i å etablere et mest mulig produksjonslikt testmiljø, er det umulig å gjenskape den variasjonen av installasjoner som eksisterer i helsetjenesten. Vi ser at ulike lokale oppsett av infrastruktur i virksomhetene vel så ofte er årsak til dårlig responstid som feil i Helsedirektoratets sentrale løsning. Dette er nærmere omtalt under teknisk tilrettelegging i kapittel 3. Konklusjon: Ytelsestestene som er gjort til nå, viser at kjernejournal vil oppskalere når den innføres nasjonalt. Videre leveranser må fortsette med ytelsestester, og svakheter i testmiljø må utbedres. 61

65 5.2 Kjernejournal er tilstrekkelig robust når den oppskaleres nasjonalt Kjernejournal kan bare innføres nasjonalt hvis den oppleves som robust og tilgjengelig av helsetjenesten. - Uplanlagt nedetid Det har totalt sett vært lite nedetid i utprøvingsperioden. Driftsavtalen mellom kjernejournal og NHN har definert krav om 98,5 % oppetid i utprøvingen. Dette tilsvarer maksimalt 11 timer og 10 minutter nedetid i en måned med 31 dager (744 timer). I utprøvingsperioden har driften av kjernejournal vært godt innenfor dette oppetidskravet. Driftsrapporten fra NHN viser at det har vært totalt 390 minutter (totalt 6,5 timer) uplanlagt nedetid fra uke 12 til uke 46 i En konkret hendelse som har bidratt til denne nedetiden, er et strømbrudd som satte helsenettet midlertidig ute av drift den 16.mai. Kjernejournal og flere nasjonale løsninger ble berørt. Kjernejournal var da utilgjengelig i 2 timer og 20 min. Årsaken var en avbruddstest for strømforsyningen, og redundans på strøm som ikke virket som forutsatt. Dette ville ikke ha skjedd hvis reservedrift var etablert. Når kjernejournal innføres nasjonalt og blir en felles kilde for oppdatert legemiddelinformasjon og kritisk informasjon, er tilnærmet 99,9 % tilgjengelighet et krav. Kjernejournal er bygget for å håndtere normale driftshendelser der maskinvare og programvare feiler. Den er foreløpig ikke etablert på flere geografiske lokasjoner, noe som betyr at den ikke kan fungere ved større og mindre katastrofer som brann, vannlekkasjer, innbrudd, terror m.m. Ved nasjonal innføring må reservedrift etableres for å kunne håndtere katastrofer. Reservedrift må etableres (geografisk redundans) Helsedirektoratet Må - Planlagt nedetid ved oppgraderinger Ved oppgradering av kjernejournal vil det være nedetid som planlegges og varsles i forkant. Estimert nedetid ved en ny leveranse er på 2-2 ½ timer. Det er pt planlagt 2 nye leveranser pr år fremover. Disse og eventuelle servicereleaser vil påvirke tilgjengeligheten til løsningen. Dette betyr at helsetjenesten ikke har tilgang til kjernejournal i disse periodene, noe som på sikt ikke er akseptabelt. Det forventes at denne nedetiden reduseres med kontinuerlig forbedring, men det understøtter også behovet for å etablere reservedrift. Oppgradering må kontinuerlig forbedres for å redusere nedetid Helsedirektoratet Må 62

66 - Eksterne avhengigheter som kan skape nedetid Figur 16 viser en oversikt over hovedkomponenter og eksterne grensesnitt i kjernejournal. Noen av avhengighetene er kritiske for at kjernejournal er tilgjengelig for helsepersonell. Dette gjelder spesielt for tjenestene: - Pålogging via Buypass - Folkeregisteroppslag mot PREG (kopi av folkeregisteret hos NHN) - Autorisasjonsoppslag mot Helsepersonellregisteret (HPR) Det har ikke vært utfordringer med nedetid på PREG og HPR i utprøvingen. Helsedirektoratet har valgt å etablere et nytt grensesnitt mot Buypass som en egen instans i helsenettet. Det er valgt for at evt. angrep mot Buypass fra Internett ikke skal påvirke helsetjenestens oppslag i kjernejournal. Buypass-pålogging har i løpet av 1,5 år vært stabilt tilgjengelig, men den har falt ned 3 ganger i løpet av utprøvingsperioden. Dette har skjedd ved planlagte oppgraderinger der små variasjoner i NHN-installasjonen hos Buypass skaper problemer ved oppgradering. Hendelsene er oppdaget sent av alle parter, men løst raskt av Buypass når feilen først er funnet. Ved nasjonal utbredelse må dette bli enda bedre. Rutiner for å oppdage påloggingsfeil må forbedres Helsedirektoratet Må Rutiner for oppgradering av Buypass-noden hos NHN må forbedres Buypass Må Revurdere om Internett-installasjon hos Buypass skal benyttes Helsedirektoratet Må - Driftsavtaler Helsedirektoratet har driftsavtale med Buypass, hvor support er definert på det laveste nivået. Buypass har levert iht. avtale, men det er behov for å oppjustere oppetidskravene ved videre innføring. Tilsvarende er det behov for at driftsavtalen mellom Helsedirektoratet og Norsk Helsenett revideres, slik at den dekker alle kravene når man går fra utprøving til nasjonal utbredelse. Dette inkluderer for eksempel krav til oppetid, reservedrift, overvåking m.m. Driftsavtale med Buypass må revideres Helsedirektoratet Må Driftsavtale med Norsk Helsenett må revideres Helsedirektoratet Må Konklusjon: Kjernejournal er robust nok for videre innføring, men oppetidskrav må heves for nasjonal innføring. Reservedrift må etableres for å kunne håndtere katastrofer og redusere planlagt nedetid. 63

67 5.3 Kjernejournal er sikker for videre innføring og nasjonal bruk Kjernejournal må være sikker ved videre innføring. Formålet med kjernejournal er økt pasientsikkerhet ved at viktig helseinformasjon om pasienten gjøres raskt tilgjengelig for helsepersonell. I denne sammenhengen er personvern svært viktig, og det har vært et meget høyt fokus på personvern og sikkerhet i hele utviklingsløpet og planleggingsfasen av kjernejournal. Det er gjort vurderinger over antatte hovedtrusler for tap av helseopplysninger, og sikkerhetsarbeidet (risiko og sårbarhetsanalyser) vurderer løpende tiltak for å redusere risikoen for dette. - Risiko og sårbarhetsanalyser (RoS-analyser) I utviklingen av kjernejournal benyttes RoS-analyser aktivt for å prioritere nye tiltak for å redusere risiko. For hver leveranse og utvidelse gjennomføres det RoS-analyser som behandles av ledelsen. RoS-analysen omfatter alle typer sikkerhetshendelser (både tekniske og administrative) som er knyttet til konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet, men arbeidet med egen RoS på pasientsikkerhet utdyper kvalitet/integritet og tilgjengelighet ut i fra et klinisk ståsted. Figur 17 viser identifiserte hovedtrusler for at helseopplysninger skal kunne komme på avveie. Etablerte prosesser for å avdekke snoking er omtalt i kapittel 11.5 Figur 17: Hovedtrusler med hensyn til helseopplysninger på avveie For å ha kontroll på utviklingsarbeidet sikkerhetsklareres personer som utvikler kritisk kode, og det er gode prosesser for å lage sikker kode. Blant annet kjøres det interne og eksterne sikkerhetstester for 64

68 å sikre at koden ikke inneholder alvorlige sårbarheter. Løsningen er bygd ved utstrakt bruk av dedikerte sikkerhetsprodukter fra Oracle blant annet for tilgangskontroll og databasesikkerhet. - Penetrasjonstester Penetrasjonstester (innbruddstester) mot Helsepersonellportalen og kjernejournalindikatortjenesten er utført for å avdekke sikkerhetsrelaterte sårbarheter i kjernejournal. Resultatet av både interne og eksterne testere som nylig er gjennomført har gitt svært tilfredsstillende resultater, og dette viser at løsningen har høy sikkerhet for ytre trusler. - Sikkerhetstiltak Omtrent halvparten av all utviklingskapasiteten til Accenture har vært brukt til sikkerhet, og dette utgjør ca. ¼ av det totale utviklingsbudsjettet. Sikkerhetstiltakene i løsningen er beskrevet i tabell 5: Sikkerhet i KJ Sikkerhetstiltak Autentisering - Nivå 4 autentisering (Buypass for helsepersonell og ID-porten for innbyggere) Autorisasjon av helsepersonell Applikasjon - Tilgang gjennom EPJ - Tilgangskontroll med blant annet sjekk av godkjent opplæringsprøve, gyldig HPR-autorisasjon og tilgangsrolle/-profil Helsepersonell: - Autentisering av helsepersonell på eid nivå 4 - Autentisering av virksomhet ved bruk av virksomhetssertifikater Innbygger: - Autentisering av innbyggere på eid nivå 4 - Ticket-mekanisme som sikrer at alle kall fra helsenorge.no er knyttet til innbyggers pålogging gjennom ID-porten - DLP-mekanisme (Data Loss Prevention) som hindrer Internett-lekkasje av hele KJ-databasen Datalager - Pseudonymisering av helseopplysninger - Kryptering av database - Rollestyring av databasetilgang, slik at ikke databaseadministrator har tilgang til innholdet i de logiske databasene Infrastruktur - Kryptering av all nettverkstrafikk (lukket nettverk) - Soning og herding av alle komponenter (lukket nettverk) - Egne sikkerhetskomponenter for web og tjenester - Sikkerhetsovervåkning Tabell 5: Sikkerhetstiltak i løsningen «Opp mot 30% av virksomhetene benytter et virksomhetssertifikat som ikke entydig identifiserer virksomheten. Dette gir sikkerhetsrisiko ved tilgangsstyring for bruk av kjernejournal og gir feil virksomhetsnavn i loggen som vises til innbygger. I utprøvingen er sikkerhetsrisikoen redusert ved bruk av lokale administratorer på kommunale enheter, men i det videre arbeidet er det er nødvendig å utrede bruken av virksomhetssertifikater, slik at det kan gjøres tiltak for å bedre praksisen i helsesektoren.» 65

69 - Dedikert sikkerhetsteknologi Helsedirektoratet benytter et eget verktøy for å oppdage mistanker om urettmessig bruk av kjernejournal (snoking). Verktøyet kan identifisere mulige tilfeller av snoking ved å analysere og korrelere data fra ulike datakilder, primært logger. I utprøvingsperioden har datagrunnlaget og funksjonaliteten i dette verktøyet vært begrenset. For nasjonal innføring vil bruk av verktøyet bli prioritert for jevnlige kontroller av snoking. Dette forutsetter en videreutvikling og konfigurering av flere datauttrekk for mønstergjenkjenning. Verktøy for snoking må videreutvikles. Helsedirektoratet Bør Utrede bruken av virksomhetssertifikater Helsedirektoratet Må 5.4 Løsningen har ingen alvorlige tekniske feil Før vi kan innføre kjernejournal nasjonalt, må vi ha trygghet for at løsningen ikke har alvorlige tekniske feil. Helsedirektoratet har ved utgangen av akseptansetest av siste leveranse (L4) som ble satt i produksjoni november 2014, kategorisert et fåtall feil i kjernejournal som alvorlig. Disse er gjennomgått med produkteier, fagansvarlig og utviklingsdirektør. Helsedirektoratet har godkjent at feilene «gjenstår» på restanselisten fra leveranse fire, vurdert på bakgrunn av risiko og konsekvensutredning. Feilene må imidlertid inngå i plan for forbedring av neste leveranse slik at de er rettet før kjernejournal innføres videre. Rette feil kategorisert som alvorlig før videre innføring Helsedirektoratet Må 66

70 6 ORGANISERING OG GJENNOMFØRING FOR NASJONAL INNFØRING AV KJERNEJOURNAL Forutsetninger for nasjonal innføring: - Helsedirektoratet er klar for videre innføring av kjernejournal - Norsk Helsenett er klar for videre innføring av kjernejournal - HELFO er klar for videre innføring av kjernejournal - Accenture er klar for videre innføring av kjernejournal - HOD sikrer finansiering for videre innføring av kjernejournal 6.1 Helsedirektoratet er klar for videre innføring av kjernejournal Helsedirektoratet må være klar for en gradvis innføring av kjernejournal nasjonalt. Innføring av kjernejournal er tidkrevende, og det er derfor ønskelig å øke bemanningen gradvis i tråd med behovet. - Organisering i Helsedirektoratet Kjernejournalprosjektet er organisert som en avdeling i Divisjon E-helse og IT (EI divisjonen)) i Helsedirektoratet. Prosjektet bruker Helsedirektoratets og Difis anbefalte metode for prosjektgjennomføring, med en tilpasning til smidig utviklingsmetodikk. I løpet av prosjektperioden har det vært behov for å tilpasse prosjektorganiseringen til de ulike fasene av prosjektet. Avhengigheter til andre e-helseprosjekter, felleskomponenter og grensesnitt har også medført endringer i organisering. Tidlig i 2013 ble det nødvendig å gjennomføre en overgang fra prosjekt til programorganisering, for å sikre optimal kontroll og styring. Vinteren 2014 ble avdeling e-resept og avdeling kjernejournal slått sammen. 67

71 Avdeling kjernejournal og e-resept er i dag organisert i følgende seksjoner: - Utvikling kjernejournal (fag, utvikling, feilretting, endringshåndtering og test) - Seksjon innføring (innføring, teknisk tilrettelegging, opplæring og informasjon/kommunikasjon) - Seksjon forvaltning (beredskap, saksbehandling, drift og forvaltning) - Gevinstrealisering kjernejournal (evaluering, analyser og gevinstrealisering) - Seksjon for stabsfunksjoner, felles med Avdeling digitale innbyggertjenester (EIDI). - Styring og ledelse Styringslinjen for kjernejournalprosjektet er ikke som for andre prosjekter i divisjonen. E-helsegruppen har vært styringsgruppe for prosjektet, men den reelle styringslinjen har gått til prosjekteier (EI divisjonsdirektør). Dette har sikret raske beslutninger, fleksibilitet og kontroll av beslutninger i lys avandre e-helseprosjekter i divisjonen. Det er likevel behov for en mer operativ eierstyring fremover, og det anbefales å etablere en ny styringsgruppe for nasjonal innføring av kjernejournal. En ny styringsgruppe vil få ansvaret for å beslutte videre planer for innføring, dvs. nye brukergrupper og ny funksjonalitet. Planene må samordnes med øvrige e-helse prosjekter og prioriteringer i helsesektoren. Det bør etableres en ny styringsgruppe for nasjonal innføring av kjernejournal Helsedirektoratet Bør Fra oppstart av prosjektperioden ble det etablert flere referansegrupper for kjernejournal (Helsedirektoratet intern, leverandør, helsetjenesten og pasientforeninger). Referansegruppemøtene har gitt gode faglige diskusjoner, anbefalinger og forankring av løsningsvalg. Referansegruppene har stor verdi som forankringsarena og videreføres for nasjonal innføring. - Innføring Nasjonal innføring vil medføre en oppskalering av alle aktivitetene for innføring. Dette forutsetter ressursstyrking og finansiering. Avdelingen har i utprøvingsperioden hatt 5 årsverk for å planlegge, koordinere og gjennomføre utprøvingene i Trondheims- og Stavangerområdet. Ressursene har ivaretatt oppgaver med samarbeids- og forankringsmøter, informasjon, opplæring, teknisk tilrettelegging og bistand for å etablere rutiner og arbeidsprosesser for kjernejournal, både i virksomhetene og i avdelingen. Når antall kommuner og helseregioner som skal ta kjernejournal i bruk øker, øker innføringsoppgavene tilsvarende. Dette medfører behov for økte ressurser for å kunne gjennomføre de planer som foreligger for videre innføring. Behovet er estimert til ytterligere 3 årsverk. Det er også behov for en økning av ressurser innen kommunikasjonsområdet. Dette behovet kommer klart frem i evalueringen, da det viser seg at det er krevende å nå frem med informasjon om kjernejournal til helsepersonell og innbyggere. 68

72 Helsedirektoratet må rekruttere ressurser for oppskalering av innføring. Helsedirektoratet Må - Forvaltning En viktig milepæl for å kunne starte utprøvingen av kjernejournal i Trondheimsområdet, var etableringen av et forvaltningsapparat i Helsedirektoratet. Avdelingen har gradvis økt bemanningen for forvaltning i takt med økte oppgaver. Per i dag har avdelingen også forvaltningsoppgavene for e- resept, og det er et mål å samkjøre sentrale prosesser for forvaltning (ITIL rammeverket). Det vil være behov for en økning på 7 årsverk til nasjonal innføring av kjernejournal. Flere av de nye stillingene skal dekke oppgaver innen test, et område som har vært sårbart og bemannet av konsulenter i utprøvingsperioden. Stabile, kvalifiserte testressurser er en garanti for kvalitet på utvikling, feilretting og endringer. Helsedirektoratet må rekruttere ressurser for forvaltning for nasjonal innføring av kjernejournal Helsedirektoratet Må Helsedirektoratet bør fase ut konsulenter for å sikre at nøkkelkompetanse blir i avdelingen Helsedirektoratet Bør Konklusjon: Helsedirektoratet er klar for en gradvis innføring av kjernejournal nasjonalt, men trenger å styrke bemanning for innføring og forvaltning. 6.2 HELFO er klar for videre innføring av kjernejournal HELFO må være klar for en gradvis innføring av kjernejournal nasjonalt. Det er inngått en avtale med HELFO hvor 800HELSE (brukerstøttetelefonen) er etablert som 1.linjesupport for innbyggere. Samarbeidet har fungert godt i utprøvingen, og det er en forutsetning at dette samarbeidet videreføres. Det har vært få henvendelser om kjernejournal hittil, og det forventes at HELFO vil kunne håndtere nasjonal innføring uten å øke antall ressurser for brukerstøtte. Se ytterligere presisering i evalueringen av forvaltning (kapittel 4.2) Konklusjon: HELFO er klar for en gradvisinnføring av kjernejournal nasjonalt. 6.3 Norsk Helsenett er klar for videre innføring av kjernejournal Norsk Helsenett (NHN) må være klare for en gradvis innføring av kjernejournal nasjonalt. Norsk Helsenett er driftsleverandør for kjernejournal, og samarbeidet med NHN og Helsedirektoratet har fungert meget godt. Kjernejournal hadde ikke blitt levert uten dem. 69

73 NHN er godt bemannet for løpende drift av kjernejournal, og de har 5 spesialister som inngår i driftsteamet for kjernejournal. De er noe sårbare når det gjelder enkeltpersoner med nøkkelkompetanse. Når kjernejournal skal innføres nasjonalt, vil oppetidskravene til kjernejournal øke og dermed også kravene til NHN. Med etablering av reservedrift skal NHN drifte kjernejournal på flere geografiske lokasjoner, noe som vil kreve mer driftspersonell. Helsedirektoratet tror etterspørselen etter strukturert informasjon i kjernejournal vil medføre en økt leveransetakt og dermed et økt ressursbehov hos NHN. Til sist kan det nevnes at Norsk Helsenett på sikt skal overta driften av e- resept, som er bygget på samme teknologi som kjernejournal, noe som også krever flere driftsressurser. Norsk Helsenett må styrke sin bemanning på kjernejournal fremover NHN Må Konklusjon: NHN er klare for en gradvis innføring av kjernejournal nasjonalt, men må fortsette å styrke bemanningen for å ivareta drift av kjernejournal. 6.4 Accenture er klar for videre innføring av kjernejournal Accenture må være klar for en gradvis innføring av kjernejournal nasjonalt. Accenture er leverandør av utvikling for kjernejournal, og samarbeidet mellom Accenture og Helsedirektoratet har fungert meget godt. Kjernejournal hadde ikke blitt levert uten dem. Nasjonal innføring i seg selv vil trolig ikke kreve økt bemanning fra Accenture. Behovet for ytterligere funksjonalitet og hyppigere leveranser vil derimot det. Det er forventet økt leveransetakt fremover, men før disse bestillingene konkretiseres er det vanskelig å bestille ressurser fra Accenture. Prosjektet har derfor valgt å nedskalere utviklingsteamet til et robust forvaltningsteam og dermed ta merkostnaden ved en evt. oppskalering igjen. Accenture trenger forutsigbare rammer for oppbemanning. Konklusjon Accenture er godt rustet for nasjonal innføring, men trenger forutsigbare rammer forå utvikle ytterligere funksjonalitet og hyppigere leveranser. 70

74 6.5 HOD sikrer finansiering for videre innføring av kjernejournal Videre innføring av kjernejournal forutsetter tilstrekkelig og forutsigbar finansiering. Tabellen under viser tildelingene som er gitt Helsedirektoratet og Norsk Helsenett for kjernejournal fra finansiering startet i Tildelinger over statsbudjettet til kjernejournal Helsedirektoratet Norsk Helsenett Tabell 6: Tildelinger over statsbudsjettet (MNOK) Helsedirektoratet har finansiert deler av etableringen hos Norsk Helsenett, men de har i stor grad betalt for arbeidskraften selv. Dette har vært et suksesskriterium for prosjektet. Helsedirektoratet finansierer ikke driften av kjernejournal, og eksisterende driftsbudsjett hos NHN anses ikke som bærekraftig. Fremover må Norsk Helsenett få tilstrekkelig finansiering til å opprettholde driften av kjernejournal. Det anbefales at de årlig får 25 MNOK til dette. Når reservedrift etablere, bør dette økes til 30 MNOK årlig. Norsk Helsenett må få tilstrekkelig finansering til drift av kjernejournal HOD Må Helsedirektoratet har fått finansiering til kjernejournal fra I 2013 var tildelingen betydelig lavere enn kostnadene da innspill til statsbudsjettet ble gitt før løsning var avklart. Dette ble løst med en ekstra bevilgning i revidert nasjonalbudsjett. I 2014 og 2015 har midler blitt omdisponert fra andre tiltak for å sikre en god gjennomføring av prosjektet. Kostnadene anses som moderate med de tidsfristene som er stilt og de høye krav som er stilt til sikkerhet, pasientsikkerhet, tilgjengelighet og brukervennlighet. Kjernejournal innføres i et svært bredt og variert aktørbilde. Prosjektet har etablert en robust tjenesteplattform som er ment å kunne oppskaleres for store transaksjonsvolumer og stadig nye tjenester til helsetjenesten. Prosjektet er brukt til å rekruttere og bygge opp høy kompetanse på e-helse og IT i Helsedirektoratet. For å gjennomføre ambisjonsnivået til kjernejournal slik lovverk og veikart tilsier må rammene til kjernejournal økes noe. Anbefalt finansiering fremover er basert på tiltakene i denne rapporten. Følgende hovedområder fremheves som gjenstående: 1. Etablere en mer robust løsning og forvaltning 2. Innføre kjernejournal nasjonalt til sykehus, legevakt og fastleger 3. Tilby strukturert informasjon til helsetjenesten 71

75 4. Innføre kjernejournal til nye aktører, f.eks. pleie- og omsorgstjenesten 5. Tilby gjenstående funksjonalitet til helsetjenesten (eks. referanse til epikrise) 6. Etablere reservedrift 7. Muligens etablere én felles legemiddelliste Basert på punktene 1-6 som er utdypet i rapporten, anbefaler Helsedirektoratet at nåværende finansiering videreføres til Hvis det konkluderes med at kjernejournal og e-resept bør slå sammen sine legemiddellister til én legemiddelliste, vil det kreve yttereligere finansiering i flere år til. Når ny etablering av løsning og forvaltning og nasjonal innføring er gjennomført, må Helsedirektoratet sikres en videreføring av den robuste forvaltningen som er etablert. Dette er estimert til 50 MNOK årlig. Helsedirektoratet må få tilstrekkelig finansiering til å videreutvikle og innføre kjernejournal HOD Må Helsedirektoratet må få tilstrekkelig finansiering til en robust forvaltning av kjernejournal HOD Må Tabellen under viser anbefalt budsjett for kjernejournal i årene fremover, gitt at legemiddellistene til e-resept og kjernejournal ikke slås sammen. Budsjett for kjernejournal fremover Helsedirektoratet Norsk Helsenett Tabell 7: Anbefalt budsjett fremover uten felles legemiddelliste (MNOK) Konklusjon: Det forutsettes at Helsedirektoratet og Norsk Helsenett får tilstrekkelig finansiering for nasjonal innføring. 72

76 7 PLAN FOR NASJONAL INNFØRING Planen er at kjernejournal innføres i hele helseregion Vest og Midt i løpet av Den vil da trolig også bli prøvd ut i Helse Nord og Helse Sør-Øst. Ambisjonen er at kjernejournal vil være innført hos alle innbyggere i Etter dette skal andre aktører enn sykehus og fastleger få kjernejournal, samt at nye versjoner av kjernejournal også skal innføres. 7.1 Nasjonal innføring Målet med innføringen er å få helsepersonell til å ta kjernejournal i bruk på en hensiktsmessig måte, samt å sikre tilstrekkelig informasjon til innbyggere. Kjernejournal skal innføres nasjonalt ved sykehus, legevakter og legesentre. Helsedirektoratet vil styre nasjonal innføring, og har utarbeidet av generisk innføringsmodell basert på erfaringene fra utprøvingene. Modellen består av planverk, materiale og bistand etter nærmere avtale. Det legges opp til et tett samarbeide med RHFene. Den generiske innføringsplanen går over ca. 9 måneder, fra planlegging av innføring i et område starter og til helsepersonell har tatt kjernejournal i bruk. Sykehusene, legevaktene og legesentrene følges opp etter oppstart for å sikre en tilstrekkelig ibruktakelse i området. 73

77 Figur 18: Generisk plan for innføring av kjernejournal - Tett samarbeid med RHFene Helsedirektoratet er i dialog med de fire RHFene for å etablere konkrete planer for videre innføring. En vellykket innføring forutsetter at virksomhetene selv eier ansvaret for innføringsarbeidet. Rigging av prosjekt og etablering av arenaer diskuteres. Helse Vest har etablert et tydelig prosjekt med en klar plan. Helse Midt har kommet et stykke i planlegging. I begge områder er det tiltak i gang for å øke bruken på sykehuset. Både Helse Vest og Helse Midt har gode forutsetninger for å lykkes siden de har erfaring fra utprøvingene. Helse Nord og Hese Sør-Øst anbefales å starte med utprøving ved ett helseforetak før videre plan legges. Innføringsprosjektet bidrar til å sikre en erfaringsoverføring mellom RHFene. Basert på erfaringene fra utprøvingene planlegger Helsedirektoratet å organisere innføringen i helseregionene som vist i figur 17. Dette for å sikre tilstrekkelig styring og forankring. Figur 17: Modell for samarbeid og styring 74