Diagnostisering og behandling av opioidavhengighet, inklusiv LAR

Transkript

1 Diagnostisering og behandling av opioidavhengighet, inklusiv LAR Christian Ohldieck Overlege, seksjonsleder LAR Avdeling for rusmedisin, HuS nger/seraf-rapport-nr statusrapport-2013.pdf

2 Opioidavhengighet diagnostisering Ulike typer behandling. Fokus på LAR. Sentral norsk LAR forskning Før og etter LAR forskriften i 2010 Bergen - åpne russcener - forebygging av opioidavhengighet ruspolitikk Nedtrapping og avslutning av LAR Testosteronsubstitusjon i LAR Benzodiazepiner i LAR

3 Jeg forlot meg selv i en bar en gang og det er lenge siden nå. Jeg ble igjen i en pose pulver og jeg svevde høyt avsted til lykkeland hvor alt var salig og jeg var i fullkommen fred. Dit drar mange brukne sjeler for å glemme alt det vonde og kjenne seg hel og oppleve tilhørighet. Men prisen å betale kommer etterpå, og nå er du separert fra alt som var, for ingen kan etterpå finne veien hjem igjen. For du blir aldri den samme etter dette. Hvor enn du leiter finner du ikke himmelen igjen der du bor. Nå er tomheten kommet for å bli og alle fargene er falmet og gleden blir fremmed og du får ikke tak i den nå. Det var da jeg forsvant. Hva heter jeg? Jeg er ikke hun som eide navnet de gav meg. Når de roper på meg er det bare en som ligner som svarer. Jeg er like tom som vinden som blåser fra alle kanter men bringer verken sol eller regn med seg.

4 Jeg kjenner bare frykt og en forbannet sult som aldri kan mettes, dømt til å jage vind og solstråler og de kan aldri fanges. Jeg lengter etter dager som var lette som luft og smilet mitt var ren glede over å være til i dagen og latteren kom lett og like varm som solstrålene på en godværsdag. Gud tenk om jeg fikk en sjanse til, da skulle jeg gjort alt annerledes og vært lykkelig for det jeg har og jeg skulle aldri åpne opp de dørene som åpner seg gjennom tryllestøv, en dose lykke i bytte for min sjel

5 Kvinne, født i1988 Hele de åtte årene har jeg kjempet for å komme av, men alltid falt tilbake. Hadde et opphold på 6 måneder med andre rusmidler i stedet. Fra 14 til 15 (år). Har brukt alt mellom himmel og jord for å døyve abstinens og kramper for å befri meg fra heroinet, som tok fra meg alt jeg elsket.

6 Heroinet har vært en avhengighet sterkere enn alt annet. Sterkere enn avhengighet til både mat i kroppen, tak over hodet, sterkere enn alt. Heroin er det eneste som føles trygt. Men jeg hater heroinet også mer enn noe annet. Etter å ha gått på både subutex og metadon gjentatte ganger, vet jeg at kun metadonet gir meg større trygghet.

7 Metadonbehandling kan bli min eneste mulighet til noe som kalles liv, og jeg ber dere derfor på mine knær om å gi meg en sjanse til å vise at jeg kan klare å oppfylle kriteriene for ikke å miste metadonen, og en mulighet til trygghet. En mulighet til et liv. Jeg vet at jeg ikke vil overleve en runde til der ute, og ber dere derfor om å se bort fra min unge alder og alt annet som måtte spille inn. Det er bare en sjanse jeg ber om.

8 Avhengighetssyndrom ICD 10 En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk. Vanligvis har brukeren sterkt ønske om å ta stoffet, vansker med å kontrollere bruken av den, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser, stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser, økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand.

9 Diagnosen Anamnese Mønster i den journalførte sykehistorien Observasjoner Andre behandleres vurderinger tidligere

10 Behandlingsmuligheter Slutte ved egen hjelp Terapeutisk samfunn Substitusjonsbehandling (LAR) Antagonistbehandling - Naltreksone (12 trinn, annet?) LAR er den mest utbredte behandlingsformen i Norge og internasjonalt

11 SERAF 2012 Alle større oppsummeringer viser at LAR reduserer mortalitet og morbiditet mer enn andre behandlingstiltak for opioidavhengige. Forskningen nå retter seg i hovedsak mot fordeler og ulemper ved ulike behandlingsopplegg, om bivirkninger og komplikasjoner ved ulike tilnærminger og om tilpasninger til helsevesenet.

12 Baseline - Dødelighet Heroinavhengige innlagt sykehus i 1980 pga akutt forgiftning eller til avrusing 70 av 185 var døde etter 20 år Median alder ved inklusjon 24 år 24 ganger overdødelighet i 20-årsperioden 32 ganger overdødelighet de først fem årene Overdødeligheten skyldes alle typer dødsårsaker Bjørnaas et al. 20-year prospective study on mortality and causes of death among opioid addicts in Oslo. BMC Psychiatry

13 Reduksjon av overdoser i LAR Clausen et al. 2008: 80 % reduksjon i overdosedødelighet i LAR i Norge sammenlignet med før LAR (kohort) Skeie et al. 2011: 64 % reduksjon i non-fatale overdoser i LAR sammenlignet med før LAR (kohort) Skeie et al (2013, upublisert): Non-fatale overdoser med bevisstløshet redusert 83 % - uten bevisstløshet redusert 40 %

14 Episoder pr. 100 pasientår Akutte sykdomsepisoder i sykehus før LAR og i LAR (N=200) 60 37% % 76% 15 35% 64% 83% 82% 0 * * * * * * * Alle Rus Ikke-rus Skader Rus-alle Overdoser Inj-rel Andre Før LAR I LAR *endring før versus i LAR statistisk signifikant, Poisson regresjon (GEE) Skeie I et al. BMJ Open 2011 Seks ukers innleggelse og operasjon for endokarditt koster nær 1 mill.

15 Typer kriminalitet tre år før søknad til LAR (n=3789) Antall domfellelser Ca 80 % av alle domfellelser Vinning Narkotika Trafikk Vold Andre Bukten A et al. J Subst Abuse Treat 2011

16 Domfellelser før under og etter LAR Krimrate 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 kontinuerlige Ikke-kontinuerlige Venteliste Behandling Ute av behandling Bukten A et al. Addiction 2012

17 Helsetilstand siste fire uker LAR Bruker n = 341 (100 %) Tidligere LAR n = 356 (100 %) Aldri LAR n = 1063 (100 %) Én eller flere ikke fatale overdoser 4 % (14) 10 % (36) 9 % (93) Å injisere 100 ganger eller mer 27 % (92) 56 % (198) 46 % (488) Daglig eller nesten daglig heroin injeksjoner 39 % (134) 82 % (291) 67 % (709) Kilde: SIRUS

18 Hva oppnår vi med LAR? Harde endepunkter - redusert dødelighet - redusert alvorlig rusrelatert sykelighet - redusert sykelighet også blant problempasienter - økt sykelighet etter LAR ved avbrudd i behandling Kriminalitet - redusert kriminalitet i LAR - økt kriminalitet etter LAR blant dem med avbrudd

19 Sentrale dokument som regulerer LAR behandlingen: LAR forskriften (HOD 2010) Individualiserte målsettinger: Rehabilitering Skadereduksjon Nasjonal retningslinje for LAR ved opioidavhengighet (Helsedirektoratet 2010) Målbare endringer før / etter 2010?

20 Rusmestring siste år, , prosent (Ukjent 4-12 prosent) Serafs statusrapporter "Ikke brukt" "Brukt noe" "Lengre/rgm" Serafs statusrapporter

21 Har forskrivning av bz økt etter ny LAR forskrift? Pasienter som hentet ut LAR medikament og bz / z hypnotika i perioden Økning fra 44 % før nye retningslinjer, til 47 % etter Liten økning, mindre regionale forskjeller. (SERAF, 2013)

22 Dødsrate LAR Norge prosent døde pr. år 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Statusrapport Seraf

23 Dødsårsak Narkotikadødsfall. Andeler ulike stoffgrupper 2009: Heroin 48 % Metadon 13 % Andre opioider 25 % 86 % (245 ) 2012: Heroin 25 % Metadon 24 % Andre opioider 27 % 76 % (187 ) SIRUS

24 LAR som forebygging

25 Uten et illegalt opioidmarked, ingen nyrekruttering Opioidavhengighet er (under norske forhold) en sykdom som skyldes tilgjengelighet til opioider på det illegale marked. Kontroll med markedet gir redusert nyrekruttering.

26 Omfattende tilgjengelighet til LAR er avgjørende «Open drug scenes: responses of five European cities» Helge Waal et al, BMC Public Health Kristiansand: For 15 år siden var Kristiansand en heroinby med åpne russcener. På begynnelsen av 2000-tallet omfattende inklusjon i LAR. Heroinmarkedet tørket inn og har ikke vendt tilbake. Nyrekrutteringen ble lik null. «Gårsdagens løsning på gårsdagens problem». (Haarr og Aasland).

27 Omfattende utbygging av LAR gir betydelig redusert insidens av opioidavhengige.

28 LAR medikamentenes tre sentrale egenskaper: Som behandling: vesentlig redusert dødelighet, somatisk sykelighet og kriminalitet. Muliggjør rehabilitering. Reduserer antall overdoser. Som potensielle markedsvinnere på opioidmarkedet. Som virkemiddel for å desentralisere brukermiljøet. Den opioidavhengige følger opioidet.

29 Tilgjengelighet Kontroll Kvalitet

30 Prognose for antall pasienter i LAR avhengig av satsning

31 «Føre Var», Stiftelsen Bergensklinikkene, våren Jan 2011: 535 LAR pas 1. Jan 2015: LAR - pas

32 Brukerplan Bergen 2014 Kartleggingen viser at 21 av de 1711 (1.2 %) kartlagte har omfattende bruk av opiater uten å være i LAR. Totalt 633 av 1711 (37 %) kartlagte er i LAR. Nasjonalt snitt og dekning i andre større kommuner med unntak av Sandnes er ca. 20 %.

33 "Det er blitt mye vanskeligere å selge dop etter at parken stengte. Nå er det bare stress, politiet jager folk hele tiden", sier heroinselger Luis. BT Magasinet lørdag 18. Oktober 2014.

34 Lavterskel LAR M31 Åpner 3. november Beliggende like utenfor sentrum Åpningstid hver dag inkl helg Vurderingssamtale uten timeavtale i ukedagene Rask innhenting av dokumentasjon Oppstart i løpet av få dager, ikke krav til rusfrihet Suboxone og Metadon Målgruppe: «Hard to reach» opioidavhengige

35 De fleste som ønsker LAR er opioidavhengige Av 116 som selv-henviste seg («selfreferral») ble 112 vurdert å tilfredsstille kravene til opioidavhengighet. Kakko et al, 2007.

36 Dekningsgrad i Norge Norge: Målgruppe for LAR om lag (?) LAR 2014: Noe over i behandling LAR dekningsgrad av målgruppe: Ca 50 % Ingen økning i antall pasienter i LAR fra 2012 til 2013 i Norge

37 Ruspolitisk LAR utvikling i Norge Midten av 70 tallet: LAR nedstemt i Stortinget 1998: HIV og overdosedødsfall. Flertall for LAR i Stortinget. Strengt regime. 2010: Revidert LAR forskrift. Gjør satsning på redusert nyrekruttering mulig. 2013, HOD: Lavterskel LAR. «Hard to reach».

38 Ny fiktiv - nasjonal ruspolitisk handlingsplan «Innen år 2020 skal de illegale opioidmarkedene i landet være eliminert og nyrekrutteringen til opioidavhengighet være redusert med 90 %» En hypotese: 50 døgnåpne lavterskel LAR steder spredt rundt i Oslo, også med tilbud om HAB. Omfattende politiinnsats. Hva ville skjedd med det illegale heroinmarkedet?

39 Ville vi hatt råd til det? Svensk studie fra 2008: «Varje drogfri dag en framgång SocioEkonomiskt Bokslut før Metadonprogrammet i Stockholm» av Ingvar Nilsson og Anders Wadeskog. Sammenliknet LAR med «å ikke gjøre noe» for heroinavhengige 150 ulike økonomiske effekter evaluert

40 Én heroinavhengig koster samfunnet drøyt ,- kroner årlig (for det meste «usynlige» kostnader) En sparer 1,8 millioner kroner årlig per pasient «Alle kategorier av pasienter med ulike grader av mislykkethet og tilbakefall skaper en gevinst i programmet»

41 Avslutning av LAR?

42 Hvordan går det med de som slutter frivillig i LAR? En undersøkelse i Kanada omfattet nesten personer som forsøkte å slutte med metadon (Nosyk 2012). Under fem prosent av forsøkene ble vurdert som vellykkede ved at pasientene var både metadon- og rusfrie 18 måneder senere. Avslutning av LAR gir økt risiko for død, alvorlig sykdom og kriminalitet.

43 Men Økt livskvalitet hos dem som klarer å slutte uten å få tilbakefall Økt livskvalitet hos dem som klarer å redusere til lavere dose Mange ønsker å prøve Og: generelt lavere dosering etter lengre tids stabilisering i LAR gir lavere risiko for lekkasje (?)

44 «Lavest mulig effektive dose» Langsom nedtrapping over måneder og år Stabilitet før neste dosereduksjon Pasienten styrer tempoet De fleste kommer ikke i null Mange kommer ned i dose = færre bivirkninger Pas kan «falle til ro» med å ha prøvd det

45 Testosteronsubstitusjon i LAR

46 Opioider gir nedsatte nivåer av testosteron Kan gi plager med seksuell dysfunksjon, samt generelt en opplevelse av å ha lite energi og lite initiativ, Klinisk depresjon Fullagonister (ikke partiell agonist?) Injeksjonsbehandling (Nebido)

47 Average testosterone level in men receiving methadone treatment was significantly lower than controls. We recommend that testosterone levels be checked in men prior and during methadone and other opioid therapy, in order to detect and treat testosterone deficiency associated with opioids and lead to successful methadone treatment outcomes /full/srep06189.html

48

49 Benzodiazepiner i LAR

50 Klinikerens dilemma Mange pasienter i LAR ønsker forskrivning av benzodiazepiner. Hva er kunnskapsgrunnlaget for klinikerens beslutning i det enkelte tilfellet, og i hvilken grad hjelper retningslinjene oss? Er skadereduksjon et legitimt perspektiv?

51 Bruk av bz = lavere funksjonsnivå og dårligere helse Forskning viser at LAR pasienter som bruker bz har høyere nivåer av psykopatologi (inkludert angst og depresjon), høyere nivåer av bruk av rusmidler, dårligere psykososial fungering (inkludert arbeidsløshet og kriminalitet), større risiko for å få hepatitt og HIV, og har oftere opplevd overdoser, enn LAR pasienter som ikke bruker bz.

52 Det er så langt uvisst om denne gruppen er i større risiko som resultat av bruk av benzodiazepiner, eller om disse pasientene er en høyrisikogruppe per definisjon, som bruker benzodiazepiner på grunn av sin komplekse psykososiale situasjon. Benzodiazepines, Methadone and Buprenorphine: Interactions and Clinical Management Nicholas Lintzeris, PhD,1 Suzanne Nielsen, PhD2

53 Philadelphia, USA, nov 2013 Management of Benzodiazepines in Medication-Assisted Treatment «Prosjektet var en respons på hyppig bruk av benzodiazepiner hos pasienter i MAT (LAR) og et relativt fravær av forskningsbasert veiledning om kliniske, effektive behandlingsstrategier». 20for%20BZDs%20in%20MAT%202013_0.pdf

54 Ikke mulig å konkludere En rekke negative effekter av forskrivning av benzodiazepiner som vedlikeholdsbehandling til bz - avhengige. Bruk av ikke-forskrevne benzodiazepiner er assosiert med enda større grad av rusrelaterte skader. «The evidence at this stage is inadequate to recommend either strategy». Lintzeris and Nielsen, The American Journal on Addictions, 2010