Rapportnummer (kode i tilsynsplanen) 30N37. Involverte lag Aktørlag som skal ha rapporten ConocoPhillips

Transkript

1 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med BEMANNEDE UNDERVANNSOPERASJONER Rapportnummer (kode i tilsynsplanen) 30N37 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte lag Aktørlag som skal ha rapporten ConocoPhillips Deltakere i revisjonslaget JAA, ØL Saksbehandler ØL Signatur revisjonslag 1 Innledning Denne rapporten beskriver resultater etter utført tilsyn med bemannede undervannsoperasjoner utført fra fartøyene DSND Pelican og Seaway Osprey, under operasjon for ConocoPhillips. Tilsynsaktiviteten ble utført i perioden for DSND Pelican, og i perioden for Seaway Osprey. Det er også gjennomført et oppfølgingsmøte hos Petroleumstilsynet (Ptil) Bakgrunn Ptil skal legge premisser for og følge opp at aktørene i petroleumsvirksomheten holder et høyt nivå for helse, miljø og beredskap. Og gjennom dette også bidra til å skape størst mulig verdi for samfunnet. Ptil skal bidra til å redusere risikonivået i petroleumsvirksomheten ved å følge opp at aktørene tilrettelegger for teknisk og operasjonell integritet på innretningene, samt å følge opp samspillet menneske-teknologi-organisasjon i HMS-kritiske aktiviteter. 3 Mål Målet med tilsynsaktiviteten var å verifisere samsvar med regelverkskrav for bemannede undervannsoperasjoner. 4 Resultat Det ble gjort observasjoner av både arbeidsmiljømessig, teknisk, operasjonell og organisatorisk art ved gjennomføring av tilsynet. Blant de funn som ble gjort er det enkelte områder som er gjennomgående for begge fartøyer. Det kan her nevnes forhold vedrørende: Organisering Familiarisering

2 2 Trening og øvelser Arbeidsmiljø Nærmere detaljer vedrørende disse områder er beskrevet nedenfor. 5 Observasjoner 5.1 Seaway Osprey Administrative forhold Oppdatert organisasjonskart Avvik Det presenterte Offshore Organisation Chart, rev 1, reflekterer ikke situasjonen om bord. Chief Engineer vises ikke på kartet. Det gjør heller ikke de 3 dykketeknikere som rapporterer til ham. Det som vises på organisasjonskartet er en boks som benevnes Dive Technician, med rapporteringslinje til Dive Supervisor. Det framkommer ingen rapporteringslinjer for Medic. Her angis kun en stiplet kommunikasjonslinje til Offshore Manager. Det er ikke angitt noen rapporteringslinje for DP-operatør, ei heller for kranfører. Kravreferanse: Styringsforskriften (SF) 3 Styring av helse miljø og sikkerhet Entydig definering av ansvar og myndighet Stillingsinstrukser er ikke implementert. Nøkkelpersonell er ukjent med sin stillingsinstruks. Kravreferanse: SF 3 Styring av helse, miljø og sikkerhet. SF 11 Bemanning og kompetanse Trening og øvelser Personell med sikkerhetskritiske oppgaver og ansvar er satt til selvstendig arbeide uten å ha gjennomgått tilfredsstillende familiarisering. Dette gjelder i hovedsak Medic og en av DP-operatørene. Det gjelder til dels også kapteinen om bord.

3 3 Kravreferanse: Aktivitetsforskriften (AF) 21Trening og øvelser Overholdelse av tidsbestemmelser Tidsbestemmelser overholdes ikke. Flere av de utførte dykk, det nevnes her dykk nr 11,12,15,og 19 var utført med overskridelse av opptil 1t 33min utover dykkernes oppsatte skiftplan. Etter det som framkom var ingen av disse tilfeller underlagt avviksbehandling. Under utførelse av dykk nr 23 var obligatorisk pause mellom 3-4 time utelatt. Kravreferanse: AF 85 Tidsbestemmelser Operasjonelt Avviksbehandling av interne krav Ptil har registrert at minsteavstanden mellom fartøyet og fast installasjon ved DP-operasjoner, er satt til 10m for nearest point of contact. Denne avstanden kan imidlertid reduseres etter kapteinens tillatelse. Denne tillatelsen angir ikke noen tidsbegrensning hva angår gyldighet og trenger heller ikke noen fornyelse etter forflytning til ny nærliggende posisjon. Kravreferanse: SF 20 Avviksbehandling. og 12 Informasjon Teknisk Låsemekanismer Mangelfull låsemekanisme for medical-lock. Under en omvisning på fartøyet, inklusive dykkeanlegget, ble det påpekt at det manglet en sikring på en ventil for trykklinje til interlocksystemet for medical-lock. Kravreferanse: Innretningsforskriften (IF) 9 Anlegg, systemer og utstyr. Samt Norsok U- 100, kapittel Låsemekanismer Intern varsling og kommunikasjon Utilstrekkelig intern varsling og kommunikasjon ved faresituasjoner.

4 4 Det framkom at personell i nivå 2-lugarer, ved 2 anledninger ikke hadde hørt alarmanlegget. Kravreferanse: AF 71 Kommunikasjon Hyperbar evakuering Anlegg, utstyr og prosedyrer for hyperbar evakuering. I prosedyrene som er utarbeidet for hyperbar evakuering er det angitt flere alternativer for å assistere og sikre hyperbar livbåt etter en eventuell sjøsetting. De nevnte alternativer har sine svakheter og industrien har i lengre tid arbeidet med å forbedre konseptet hyperbar evakuering. Dette kan nå synes å ha fått et nytt og forbedret alternativ for fase 3 i hyperbar evakuering, representert ved fartøyet Havilla Troll. Etter det vi forstår er imidlertid dette alternativ ikke evaluert av COPNO. Kravreferanse: IF 9 Anlegg, systemer og utstyr. 43 Evakueringsmidler. Norsok U-100 Kapittel 7.1, 3.avsnitt. Kapittel 7.4 Hyperbar evakueringsenhet og kapittel 9.3 Hyperbar evakuering Termiske evalueringer Termiske evalueringer av dykkeklokker og hyperbar livbåt er ikke oppdatert. I forbindelse med 20-års klassing av fartøy inklusive dykkeanlegg er dykkeklokkenes varmeisolasjon utskiftet for den ene klokka og omfattende modifisert eller reparert for den andre klokka. Etter det vi kan se er ikke hypotermitest eller evaluering utført etter dette. Dersom nåværende evaluering av klokkenes isolasjonsevne fortsatt anses som gyldig, vil vi be om at det oversendes en kvalifisert bekreftelse på dette. Situasjonen bør ses i sammenheng med det nødutstyr som benyttes i dykkeklokkene. Tilsvarende gjelder for hyperbar livbåt hva angår hypertermitest. Jamfør IF 9 Anlegg, systemer og utstyr. NorsokU-100 kapittel Dykkeklokke. Og kapittel 7.4 Hyperbar evakueringsenhet Familiarisering og øvelser Kunnskap om krav

5 5 Mangelfull kjennskap til gjeldende krav i virksomheten. Flere av det personell vi hadde samtaler med om bord, inklusive nøkkelpersonell/ledende personell var ukjent, eller lite kjent med relevante norske forskrifter, inklusive aktuelle Norsok standarder. Kravreferanse: AF 19 Kompetanse Familiarisering Det er registrert mangelfull familiarisering av personell. Hovedinntrykket hva gjelder familiarisering er at denne til dels har vært svært begrenset, ned til 1 og 1 ½ time for enkelte. For avløsningspersonell er det tilfeller hvor det ikke er gitt noen familiarisering. Dette gjelder blant annet for nøkkelpersonell med stort sikkerhetsmessig ansvar. Kravreferanse: AF 19 Kompetanse. Norsok U-100 kapittel 6.1 Generelt Trening og øvelser Trening og øvelser gjennomføres ikke på en systematisk måte. Program for øvelser innen enkelte områder er ikke utarbeidet. Etablerte øvelsesprogram beskriver i enkelte tilfeller en lav (årlig) frekvens for gjennomføring av øvelser. Etter det som framkom er det ikke etablert et system som sikrer at alt relevant personell gjennomgår nødvendig trening. Det tenkes i dette siste tilfellet spesielt på øvelser som gjennomføres med lav frekvens. Kravreferanse: AF 21 Trening og øvelser Opplæring av kranførere Kranførere har ikke opplæring i spesielle forhold tilknyttet løfting under vann. Kranførere som vi hadde samtale med synes å være godt kvalifisert, men hadde imidlertid ikke fått opplæring i undervannsløfting og tilhørende dynamiske påkjenninger. Kravreferanse: AF 19 Kompetanse

6 Opplæring i bruk av nyinstallert utstyr Det var ikke gitt noen opplæring i bruk av nyinnstallert brannslukningsanlegg. Retningslinjer for bruk og operasjon av nyinnstallert brannslukkingsanlegg var lite kjent blant relevant personell. Etter det som framkom var det ikke gitt noen familiarisering eller opplæring i bruk av anlegget. Det var også uklart om anlegget var operativt, da en sentral ventil som sto i direkte forbindelse med vannpumpa var avstengt. Kravreferanse: AF 19 Kompetanse. Norsok U-100 Kapittel 6.1 Generelt 5. avsnitt Bruk av nødutstyr Dykkere hadde mangelfull kjennskap til bruk av nødutstyr. Etter det som framkom under samtaler, var det uklart om alle dykkerne i tilstrekkelig grad var kjent med og hadde fått anledning til å prøve og øve med nødutstyr som SLS (Secondary Life Support) og overlevelsesdrakt i klokka, FCO-suit. Kravreferanse: AF 19 Kompetanse og 21 Trening og øvelser Arbeidsmiljø Kjennskap til arbeidsmiljøprogram Det var begrenset kjennskap til arbeidsmiljøprogram og resultater fra arbeidsmiljøevalueringer. Det var etablert et arbeidsmiljøprogram for 2003/2004 for Seaway Osprey. Det var liten kjennskap til dette programmet blandt ledende personell og verneombud. Dette var også tilfelle for resultater fra arbeidsmiljøevalueringer. Ovennevnte arbeidsmiljøprogram inneholdt aksjoner uten angivelse av dato. Kravreferanse: SF 12 Informasjon Ventilasjon

7 7 Ventilasjonen av verkstedet for dykketeknikker var utilfredstillende. Utbedring av dette forholdet var et av aksjonspunktene i i nevnte arbeidsmiljøprogram. Under revisjonen fremkom det motstridende opplysninger om denne aksjonen var lukket. Kravreferanse: IF 13 Ventilasjon og inneklima Kjemisk helsefare Ptil fikk inntrykk av at det var i den senere tid gjort et omfattende arbeid med å få oversikt over kjemikalier og tilhørende datablad om bord. Det fremkom imidlertid at det var liten kjennskap til kjemikalienes helsefare og lokalisering av datablad for kjemikalier i de forskjellige områder om bord. Kravreferanse: AF 34 Kjemisk helsefare Hyperbar atmosfære Ptil fikk opplysninger om at det var gjennomført regelmessige analyser med hensyn på forurensing av pusteatmosfæren i bokammer og klokker over flere sesonger om bord. Resultatene fra disse analysene sies å vise at forurensingen er innenfor grenseverdier for de enkelte stoffer. Ptil etterlyser resultater for disse analysene de siste 12 måneder. Kravreferanse: AF 34 Kjemisk helsefare Opplæring av verneombud Verneombud har ikke gjennomgått opplæring som verneombud. Bevis Enkelte ledende personell mangler opplæring som verneombud. Det framkommer også at det er rom for forbedring hva gjelder verneombudssystemet om bord. Kravreferanse: Forskrift om verneombud og arbeidsmiljøutvalg (FVA) 12 Opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg. 4 Verneombudets oppgaver Involvering av verneombud Manglende involvering av verneombud.

8 8 Etter det vi forstår er de begrensninger som gjelder ekskursjoner endret etter aksept fra Stolt Offshores dykkemedisinske ansvarlige lege Dr Alf Brubak. Vi kunne ikke se at Epic Joint Ventures dykkeansvarlige lege Dr John Hjelle, hadde vært involvert i denne saken. Tilsvarende gjaldt også for COPNOs dykkeansvarlige lege, Dr Otto I. Molvær. På denne bakgrunn anmodet Ptil om en oppfølging av tilsynet i form av et møte med nevnte leger. Dette møtet ble gjennomført hos Ptil. I møtet ble det gjennomgått de gjeldende grenser for ekskursjoner, beskrivelse av foretatte endringer, saksgang ifm endringer og bakgrunn og vurderinger ifm endringene. Redegjørelsen var klargjørende og det synes som om endringene er håndtert tilfredsstillende. Imidlertid framkom det at verneombudstjenesten ikke var involvert i endringsprosessen, men ble kun orientert i ettertid, om beslutningen som var fattet. Kravreferanse: SF 12 Informasjon. 5.2 DSND Pelican Administrative forhold Oppdatert organisasjonskart Det presenterte Offshore Organisation Chart, rev 1, reflekterer ikke situasjonen om bord. Chief Engineer vises ikke på kartet. Det gjør heller ikke de 3 dykketeknikere som rapporterer til ham. Det som vises på organisasjonskartet er en boks som benevnes Dive Technician, med rapporteringslinje til Dive Supervisor. Det framkommer ingen rapporteringslinjer for Medic. Her angis kun en stiplet kommunikasjonslinje til Offshore Manager. Det er ikke angitt noen rapporteringslinje for DP-operatør, ei heller for kranfører. Kravreferanse: Styringsforskriften (SF) 3 Styring av helse miljø og sikkerhet Helsemessige forhold I forbindelse med helsemessige undersøkelser var det blant annet foretatt en undersøkelse utført av Cathrine Ahlen i perioden 5-8 april I påfølgende rapport er det gitt flere anbefalinger som bla omfatter vannforsyning til kammersystemet, røropplegg og toalettspyling. Etter det vi kunne registrere var det utført svært få tiltak etter anbefalingene i rapporten. Kravreferanse: AF 10 Smittevern. Norsok U-100. Kapittel Hygieniske forhold.

9 Implementering av stillingsinstrukser Stillingsinstrukser er ikke implementert. Enkelte nøkkelpersonell er ukjent med sin stillingsinstruks. Kravreferanse: SF 11 Bemanning og kompetanse Operasjonelt Kjennskap til bruk av nødutstyr Dykkere hadde mangelfull kjennskap til bruk av nødutstyr. Det framkom gjennom samtaler at de flere av dykkerne er lite kjent med SLS-systemet, samt at dette systemet har begrenset tillit hos dykkerne. Systemet kan ikke testes forut for dykk og dykkerne så behov for jevnlig aktivering, for å bedre tilliten til systemet. Videre, framkom det også at dykkerne var lite tilfreds med SLS-utstyret. Dette var for tungt i vann, noe som førte til unødige belastninger, spesielt ved arbeide i midtvann. Kravreferanse: AF 21 Trening og øvelser og 32 Ergonomiske forhold Kjennskap til prosedyre for hyperbar evakuering Det ble registrert mangelfull kjennskap til prosedyre for hyperbar evakuering. Fase III, HLB etter sjøsetting. Nøkkelpersonell med ansvar for hyperbar evakuering var lite kjent med prosedyren for HLB etter sjøsetting. Dette inkluderte kapteinen om bord og HLB båtfører. For dem var det ukjent hvilke tiltak og prosedyrer som gjaldt for HLB etter sjøsetting (eks sleping, løfting, hvor og hvorledes). Kravreferanse: AF 64 Beredskapsetablering, 68 Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.

10 Kjennskap til løfteprosedyre Det ble registrert mangelfull kjennskap til etablerte prosedyrer for løfting. Etter det vi ble fortalt av dykkeledere, var prosedyren for løfting og utsetting av last som plater, rør og lignende slik, at lasten først skulle føres utover akterstevnen og låres til en nærmere bestemt dybde, før den ble svingt inn mot arbeidsstedet der dykkerne oppholder seg. Denne prosedyren var ikke velkjent av kranfører, som hadde en avvikende oppfatning av hvorledes slik last ble håndtert. Kravreferanse: AF 22 Prosedyrer Tiltak mot smitte I samtale med en gruppe dykkere framkom det at dykkerne delte oral-nasal og nose-pad ved at disse ikke ble skiftet eller desinfisert ved bytte av hjelm/dykker. Dykkerne var ikke tilfreds med denne situasjonen og ønsket at hver dykker hadde sitt sett eller at disse ble desinfisert mellom hvert bytte. Kravreferanse: RF 12 Helsemessige forhold. Norsok U-100 Kapittel 5 Helse, arbeidsmiljø og sikkerhet Teknisk Operasjonell beredskap I forbindelse med pågående reparasjonsarbeide på styrbord dykkeklokke, var denne ikke tilgjengelig for dykking i en periode. Da dykkeklokka som er på overflaten representerer en beredskap for klokka i vann, ble det stilt spørsmål til hvor lang tid det ville ta før klokka kunne tas i bruk i tilfelle en nødsituasjon skulle oppstå. Først og formelt, ble det fra dykkeledelsen opplyst at dette ville ta 1 time. Senere, da samme spørsmål ble stilt til de som arbeidet med reparasjonsarbeidet på klokka, ble det opplyst at det mest sannsynlig ville ta om lag 12 timer å gjøre klokka klar til bruk, om en nødsituasjon skulle oppstå. Vårt spørsmål ble gjentatt, utdypet og situasjonen nøye belyst, for å unngå eventuelle misforståelser. Kravreferanse: AF 67 Beredskapsplaner Hyperbar evakuering

11 11 Et av de tilgjengelige alternativer for assistanse til HLB etter sjøsetting er sleping. Det kunne ikke framvises resultater etter utført slepetest, eller hvilke modifikasjoner som eventuelt var utført på HLB etter utført test. Kravreferanse: AF 67 Beredskapsplaner. Jamfør også Norsok standard U-100, kapittel Vedlikehold av utstyr Vedlikehold av 3.parts utstyr / innleid utstyr uten personell ble oppgitt å være sitat: a grey area, to put it mildly. Kravreferanse: AF 42 Vedlikehold Familiarisering og øvelser Familiarisering av personell Det er registrert gjennomgående mangelfull familiarisering av personell ombord. Mangelfull familiarisering omfatter flere relevante personellkategorier. Kjennskap til aktuelt regelverk og relevante standarder er begrenset også blant ledende personell. Deler av den opplæring som er gitt, er basert på utdelt dokumentasjon for selvstudie. Personellet selv oppfatter dette til ikke å være tilstrekkelig. Det er også avsatt begrenset tid til familiarisering. Det foretas heller ikke noen kontroll på om kunnskap er tilegnet hos den enkelte. Kravreferanse: AF 19 Kompetanse Bruk av nødutstyr Dykkere er utilstrekkelig kjent med bruken av nødutstyr. Når det gjelder nødutstyr som Thermosave drakt, som er kritisk for overlevelse i en gitt nødsituasjon, ble det fra samtlige av de dykkere vi hadde samtale med, uttrykt at de var ukjent med utstyret og at de ikke hadde øvd på å iføre seg dette utstyret. Only watched a bad movie var omkvedet. Dykkelederne som eventuelt skal forsøke å instruere dykkerne i en nødsituasjon om hvorledes drakten skal brukes, hadde selv heller ikke prøvd drakten, men syntes dette var en god ide. Kravreferanse: AF 21Trening og øvelser

12 Trening og øvelser - nødutstyr Det foretas ingen systematisert trening eller øvelse i operasjon av dykkeklokkenes håndteringsanlegg i nødmodus. Etter det som framkom under samtaler, var det ikke etablert et øvelses-program for håndtering av dykkeklokkene i nød-modus. Dette ble oppgitt å være tilfeldig og forekom som regel ifm operatørs eller klasseselskaps verifikasjon av fartøyet. Dette sikrer heller ikke at alt relevant personell får nødvendig trening da det kun er det personell som er om bord på det aktuelle tidspunkt som involveres. Kravreferanse: AF 21 Trening og øvelser Opplæring nytt eller modifisert utstyr Det er ikke etablert et system som sikrer at personell gis tilstrekkelig opplæring i nytt eller modifisert utstyr. Når det gjelder nyinstallert utstyr eller modifisert utstyr, framkom det at det ikke gis tilstrekkelig opplæring i bruk og vedlikehold av slikt utstyr. Det kan her nevnes forhold tilknyttet kompressorer og brannslukningsutstyr. Kravreferanse: SF 3 Styring av helse, miljø og sikkerhet. Jf AF 19 Kompetanse Arbeidsmiljø Arbeidsmiljøvurderinger Det var foretatt flere evalueringer av arbeidsmiljøet om bord. Det var liten kjennskap til resultatene fra disse evalueringene blant ledende personell og verneombud ombord. Det var også uklarheter med hensyn på ansvarsforhold med hensyn på oppfølging av tiltak fra arbeidsmiljøvurderingene. Kravreferanse: SF 12 Informasjon Analyser av hyperbar atmosfære

13 13 Ptil fikk opplysninger om at det var gjennomført regelmessige analyser med hensyn på forurensing av pusteatmosfæren i bokammer og dykkeklokker over flere sesonger om bord. Resultatene fra disse analysene sies å vise at forurensingen er innenfor grenseverdier for de enkelte stoffer. Resultater etter analyser utført de siste 12 måneder kunne ikke framvises. Kravreferanse: AF 34 Kjemisk helsefare Rensing av kammeratmosfære Det fremkom at scrubber systemet for rensing av pustegassen for potensiell forurensing ikke inneholdt aktivt kull. Det var derfor uklart hvordan eventuell forurensing av blant annet hydrokarboner ble fjernet i kammeratmosfæren. Kravreferanse: AF 34 Kjemisk helsefare Opplæring av verneombud Det er registrert mangelfull opplæring av verneombud. Etter det som framkom var verneombudstjenesten et nytt og relativt ukjent område for de valgte verneombud (VO). Det var gjennomført 2 VO-møter. Kun 2 VOer hadde gjennomgått opplæring som VO. Det var ikke gitt noen opplæring i regelverk utover det som de 2 nevnte VO hadde gjennomgått under VO-kurs. De var ikke klar over sin rolle som VO ifm hendelser og rapportering. Medlemmene uttalte at verneombudstjenesten ennå ikke hadde funnet sin form og at det var rom for forbedring. De uttrykte også et behov for å komme skikkelig i gang og var av den oppfatning at det ikke var tilstrekkelig kun med en manual som beskrev VOtjenestens oppgaver. Kravreferanse: Forskrift om verneombud og arbeidsmiljøutvalg (FVA) 12 Opplæring av verneombud og medlemmer av arbeidsmiljøutvalg. 4 Verneombudets oppgaver Bemanning VO-tjenesten tok opp det forhold at to avdelinger om bord klart hadde uttrykt et behov for øket bemanning. Dette gjelder bro og teknisk. Kravreferanse: SF 11 Bemanning og kompetanse 6 Deltakere fra Petroleumstilsynet

14 14 John Arne Ask, sjefingeniør Øivind Lie, sjefingeniør (oppgaveleder) 7 Deltakere Observatør under tilsynsaktiviteten har vært Thor Egil Aanonsen. Han har deltatt under alle møter og samtaler, bortsett fra møter med verneombudstjenesten. Se ellers oversikt vedlegg 1. 8 Dokumenter Se oversikt vedlegg 2. Vedlegg 2 Dokumentoversikt Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og utføringen av tilsynet: Samtykkesøknad med underliggende dokumentasjon Operasjonell og teknisk dokumentasjon som ble gjort tilgjengelig under opphold om bord Avvikslister Stillingsinstrukser Organisasjonskart Dykkelogger Evalueringsrapport Samsvarsmålinger