Rapport. Organisering av flowcytometri. Klinikk for diagnostikk og intervensjon Oslo universitetssykehus HF

Transkript

1 Rapport Organisering av flowcytometri Klinikk for diagnostikk og intervensjon Oslo universitetssykehus HF Versjon : 1,0 Revidert dato : Utarbeidet av : Sølvi Andersen Side 1 av 29

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDING ANBEFALING BAKGRUNN Kliniske forhold Maligne blodsykdommer / Leukemier Immunsvikt-sykdommer Lymfomer Forventet utvikling STATUS PRESENS DELTAKERE OG PROSESS SPESIELLE FORHOLD Spesialistutdanning Vakttjeneste Teknologiske forhold KONSEPTUELLE MODELLER DISKUTERT Nettverksmodell Sentermodell VEIEN VIDERE Avsluttende momenter VEDLEGG Vedlegg 1. Mandat Vedlegg 2. Kartlegging klinikk Barneklinikken, Rikshospitalet Onkologi, Radiumhospitalet Medisinsk avdeling, Rikshospitalet Behov for immunfenotyping innen pediatri, spesielt barnehematologi, UUS Vedlegg 3. kartlegging utstyr, metoder, pasientprøver og hastegrad med mer Immunologisk institutt Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Avd. for patologi Vedlegg 4. Rekvirent oversikt Avdeling: Immunologisk institutt Avdeling: Avd. for patologi Vedlegg 5. Arealkartlegging og betraktninger Avdeling: Immunologisk institutt Avdeling: Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Avdeling: Avd. for patologi Side 2 av 29

3 1 Innleding Flow cytometrisk diagnostikk er basert på avansert analyseutstyr som krever spesiell kompetanse for utførelse og tolkning av resultatene. Etterspørselen er økende og virksomheten er relativt arbeidskrevende. Flow cytometrisk teknikk brukes til diagnostikk ved en rekke immunologiske og maligne sykdommer. Teknikken brukes innen spesialitetene immunologi-og transfusjonsmedisin samt patologi/cytologi. Når det gjelder maligne sykdommer er flow cytometrisk diagnostikk i kombinasjon med morfologiske og molekylære undersøkelser svært potente verktøy for spesifikk diagnostikk og behandlingsoppfølging. God vekselvirkning av eksisterende kompetanse og ressurser på området øker effektivitet i utredning av pasienter, utvikling og fornyelse av teknisk utstyr, fagmiljøenes forskningsmuligheter og ikke minst muligheten for å etablere et diagnostiskkraftsentrum i Oslo universitetssykehus. 2 Anbefaling Senter - fremtidig ønsket modell for organisering Fagmiljøene for hemato-onkologisk diagnostikk mener den fremtidige ideelle løsning vil være å samle all diagnostikk som benytter flow cytometriske metoder i kombinasjon med molekylære teknikker og morfologi. I et slikt Senter for hemato-onkologisk diagnostikk og immunsvikt der både patologer, immunologer og klinikere inngår, tenker man seg både en samorganisering og en samlokalisering av laboratoriefagene, med nærhet til adekvate kliniske miljøer. En slik faglig basert senterorganisering med vekt på faglige samhandlingsarenaer og annen nødvendig infrastruktur, vil gi en effektiv og helhetlig diagnostisk virksomhet. Et multidisiplinært diagnostisk senter vil styrke dagens fagmiljø. Senteret vil gi forbedret logistikk, gi bredere faglig erfaring og skape muligheten for å hente ut stordriftsfordeler. Et fysisk samlet miljø vil være mer fleksibelt mht deling av tekniske ressurser og materiell. Et senter gir grunnlag for kompetanse- og kunnskapsutvikling og underbygger en sterkere samlet utvikling og følgelig forskningsmuligheter. På sikt kan man tenke seg at senteret rekrutterer egne patologer, immunologer og hematologer / onkologer til kompetanseoppbygging innen disse viktige diagnostiske områdene. Nettverk anbefalt modell for organisering Av hensyn til dagens pasientbehandling i flere sykehus, uavklarte forhold om funksjonsfordeling i Oslo universitetssykehus og andre praktiske og arealmessig årsaker, vil det inntil videre sannsynligvis ikke være mulig å fysisk samle virksomheten i ett senter. Den anbefalte organisasjonsløsningen foreslås derfor som et Nettverk med to lokalisasjoner, Rikshospitalet og Radiumhospitalet, i tillegg til en satellitt i tilknytning til blodproduksjon ved UUS. Hovedformålet med en nettverksorganisering er å øke samhandlingen mellom ulike kompetansemiljø, utvikle hensiktsmessige utredningsforløp og standarder for prosesser og analyseprotokoller, samt bidra til mer avklarte arbeidsdelinger mellom dagens sykehus. Nettverket vil være en arena for faglig standardisering, vurdering og prioritering av nye tekniske anskaffelser (bl.a. felles IKT-verktøy for lagring og analysering av data), bemanningsinnretninger og vaktfellesskap for Ø-hjelpanalyser. I et nettverk kan det ved rotasjonsordninger gis dypere innsikt i hverandres arbeidsmetoder, skapes et felles Side 3 av 29

4 opplæringstilbud og kompetanseutveksling på tvers til LIS-kandidater og tekniske ressurspersoner. Nettverket bør ledes fra laboratoriemiljøet, men ha klinikerrepresentasjon. Varigheten av nettverksløsningen vil avhenge av hvordan pasientbehandlingen organiseres i Oslo universitetssykehus i tiden framover. 3 Bakgrunn Styret i helse Sør-Øst RHF vedtok i forbindelse med Hovedstadsprosessen 2008 at regionsfunksjonene i hovedsak skulle samles på Gaustad. Som en følge av dette, er det foreslått at hematologi og barneonkologi skal flyttes fra Ullevål til Gaustad. Ledelsen ved Klinikk for diagnostikk og intervensjon har gitt denne gruppen i oppdrag å foreslå hvordan flow cytometrisk diagnostikk innen hemato-onkologi og immunsvikt nå bør organiseres i Oslo universitetssykehus. Flow cytomtrisk metode og diagnostikk har en teknologisk og faglig kompleksitet som anvendes i all hovedsak på pasientgrupper tilhørende regions- og landssykehusfunksjonen. Til mandatet hører en beskrivelse av omfang og type prøver, hastegrad til flowcytometrisk analyser i dag og i nær fremtid. Arbeidet skal ta hensyn til kvalitet/state-of-the-art-krav til diagnostikken, optimal resursutnyttelse, mulighet for forskning og fagutvikling, samt utdanning av spesialister. Arbeidet skal resultere i en anbefaling til klinikkledelsen som skal sikre videre satsning og utvikling av laboratoriefagmiljøene og bruk av flowcytometriske teknikker på en effektiv og formålstjenlig måte for fremtidig pasientbehandling og forskning i Oslo universitetssykehus. 3.1 Kliniske forhold Maligne blodsykdommer / Leukemier Immunfenotyping ved hjelp av flow cytometrisk diagnostikk er en integrert del av en omfattende og multimodal haemato-onkologisk diagnostikk.flow cytometri benyttes både i diagnostisering og overvåkning av behandlingseffektivitet av ulike neoplasier Immunsvikt-sykdommer Benyttes i utstrakt grad i diagnostikk av medfødt og ervervet immunsvikt Lymfomer Immunhistologi og patologisvar samholdes på benmarg og aspirater, ikke like avhengig av svar innen 24 timer, men ved akutte tilstander har man behov for svar i løpet av dagen. Svar tid i dag: Biopsi av lymfeknuter håndteres omgående Insidens: 250 til 300 per år. (ikke alle behøver flow), Pasienter med svikt i immunsystemet diagnostiseres og behandlingsmonitoreres i tett samarbeider med laboratoriemiljøene. Å kunne møtes over mikroskopet til demonstrasjon/ interaksjon trekkes frem som viktig fra flere hold. Det er behov for et mer koordinert og Side 4 av 29

5 helhetlig tilbud med et singel point of contact hvor informasjon sammenstiles og svar koordineres Forventet utvikling Forventer ytterligere økning/utvikling over alle anvendelser, kanskje spesielt som følge av ny teknisk utvikling, særlig flerfarge/multiparameter analyser. 4 Status presens Flow cytomtrisk teknikk brukes til diagnostikk ved en rekke sykdommer innen immunologi, transfusjonsmedisin og hemato- onkologi.flow cytometrisk teknikk brukes til diagnostikk ved en rekke tilstander innen immunologi-og transfusjonsmedisin som immunsvikt, HIVmonitorering, PNH, deteksjon av føtale celler ved føtomaternell blødning, HLA-og Trombocytt undersøkelser m.fl. og dessuten til kvalitetskontroll av blodprodukter. Teknikken har en særlig viktig anvendelse til hematopatologiske tilstander og immunfenotyping av maligne og premaligne sykdommer i blod og bloddannende organer. Ved andre regionssykehus i Norge er diagnostikk ved flow cytometrisk teknikk tillagt spesialiteten Immunologi og transfusjonsmedisin. Haemato-onkologisk diagnostikk foregår på to steder ved Oslo universitetssykehus, immunologisk diagnostikk foregår likeledes på to steder. Til sammen er det derfor tre steder som driver med diagnostisk flow cytometri (ved avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin på UUS, immunologisk institutt på RH og ved avdeling for patologi på DNR). Når det gjelder haemato-onkologisk diagnostikk foregår virksomheten allerede i stor grad integrert ved bruk av én database for flowcytometri, morfologi og molekylære analyser på Radiumhospitalet på avdeling for patologi. Unntak er vurdering av en del blod og benmargsutstryk av interne rekvirenter som gjøres ved Hematologone og barneleger på Rikshospitalet ved bruk av egen database. På UUS er aktiviteten delt på avdeling for immunologi, patologi, hematologi og pediatri der integrering foregår ved møteaktivitet.i moderne medisin er det vanlig med tverrfaglig diagnostikk og behandling, også innen diagnostikk av hematologiske sykdommer. Både hematologi-, patologi-, genetikk- og immunologimiljøet i Oslo har stor kunnskap på separate og tildels overlappende områder av analyser knyttet til denne pasientgruppen. Det er grunn til å tro at en best mulig samordning av den samlete kompetansen vil gi et bedre resultat enn det et enkelt fagmiljø kan tilføre. Den diagnostiske fagkompetansen innen flow cytometriske teknikker baserer seg p.t. på relativt få personer innen patologi, immunologi og hematologi. Felles for alle fagmiljøene er utfordringen å benytte kompetansen best mulig på tvers av spesialitetene, samtidig som andre funksjoner som tilligger spesialitetene skal ivaretas. Avdeling for patologi besitter nå stor kompetanse på dette området i tillegg til at avdelingen har ansvar for molekylær diagnostikk og morfologi. Avdeling for immunologi har også nylig ansatt en forsker med stor kompetanse på flow cytometri og molekylære teknikker. Samlet kan dette gi betydelig mulighet for fremtidig forskningsaktivitet. Internasjonalt forligger det ulike syn på organisering og praktisk tilnærming til flow cytometrisk diagnostikk ved maligne og premaligne tilstander. WHO har gitt en anbefaling om integrert diagnostikk, dvs endelig diagnostikk basert på klinikk, morfologi, immunfenotyping, molekylære undersøkelser og cytogenetikk. Et samlet fagmiljø er enig i at Side 5 av 29

6 diagnostikken skal foregå i henhold til WHO-kriteriene. Det er også bred enighet om at immunologer og patologer bør samarbeide om denne diagnostikken, men de ulike laboratoriemiljøene ser ulikt på mulighetene for organisering og praktisk strukturering. Det finnes etter gruppens oppfatning ingen klar internasjonal konsensus om hvordan diagnostikken best organiseres. I regi av NOPHO (nordisk forening for pediatrisk onkologi og hematologi) er det nylig publisert et arbeid som viser at samarbeid rundt eksterne kvalitetskontroller i stor grad bidrar til å opprettholde god kvalitet og overensstemmende resultater, selv om aktiviteten er spredt på forskjellige laboratorier. Aktivitet for 2008 for de ulike laboratoriene er kartlagt i vedlegget. Kort sammenfattet var diagnostisk aktivitet når det gjelder de største testgrupper for de ulike laboratiene for 2008 slik: Haematoonkologi Immunsvikt Blodprodukt testing Immunologiske tester Ullevål (HIV) Radiumhospitalet Riksphospitalet (CD19) 1 Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin 2 Institutt for immunologi 3 Fagområde patologi I tillegg er utstyrsparken og arealene kartlagt for de ulike laboratoriene (se vedlegget) 5 Deltakere og prosess Gruppen har bestått av representanter som dekker de laboratorier/miljøer som utfører analyser i dag, samt kliniske miljøer som i stor grad rekvirerer analysene. Følgende har deltatt i arbeidet: Sølvi Andersen ( gruppeleder) Anne Tierens Liv Osnes Harald Holte John Torgils Vaage Inger Nina Farstad Marit Hellebostad Tore Abrahamsen Håvar Knutsen Stein Kvaløy Geir TjønnFjord Hans Erik Heier Eli Taraldsrud Kim Ulvin Arbeidsgruppen hadde sitt første oppstartsmøte I møtet ble det diskutert bruk av flow cytometrisk diagnostikk, samhandling mellom klinikere og laboratoriemiljøene og hvilke behov man kan se fremover. Dette omfattet både utviklingen i pasientgrunnlag /pasientbehandling og forhold knyttet til behov / mulighet for faglige diskusjoner, forskning Side 6 av 29

7 og fordypning, analysekapasitetsvurderinger, type tester, krav om svartider, innretninger for henvisning og rapportering av svar, behovene for samordning og standardisering med mer. På bakgrunn av de innspill som kom, ble det besluttet å holde noen separate møter med laboratoriemiljøene for vurdering og klargjøring av alternative muligheter for organisering. Laboratoriemiljøene har hatt 3 egne møter. Deretter ble det holdt et oppsummeringsmøte sammen med klinikere den Anbefalingen ble der fremlagt og diskutert og fikk tilslutning i gruppen. 6 Spesielle forhold 6.1 Spesialistutdanning For spesialiteten immunologi og transfusjonsmedisin er kunnskap om flow cytometrisk diagnostikk av leukemier og lymfomer et krav i spesialistutdanningen. Leger i spesialisering (LIS) i Oslo må ha tjeneste både på UUS, RH og DNR Det vil av hensyn til rekruttering av spesialistkandidater, være ønskelig å tilstrebe et samlet og større prøvevolum med større mulighet for bredde i fordypning, fortolkning og generell kompetanse innen denne diagnostikken i OUS. Lymfom og leukemidiagnostikk er også del av utdanning for patologer. Siden flowcytometri er en viktig teknikk i diagnosestilling for disse sykdommer er det også viktig at patologer kan utdannes i et fremtidig senter, selv om det foreløpig ikke finnes formelle krav om utdanning i teknikken flowcytometri for patologer. Spesialiteten patologi omfatter i Norge ikke krav til teknisk kompetanse, men utelukkende utdanning i diagnostikk av sykdommer. 6.2 Vakttjeneste Immunhematologisk seksjon, IMTRA, som er døgnbemannet med bioingeniører, tilkaller overlegen som har immunfenotypevakt ved rekvirering av prøver. Vaktordning bioingeniører (immunologisk seksjon): 4-delt hjemmevaktordning med et fast årlig kronetillegg for vaktordningen. I tillegg avspaseres 1 dag / 4 uker. Vakter i feriene byttes. Vakt ma-fre: kl Vakt lø/sø: kl Leger (2 knyttet til immunologisk seksjon og 2 til BiO): 4-delt hjemmevaktordning for overleger. (Avlønnes 1:4). Vakt ma-fre: Vakt lø/sø: De 4 overlegene går også ordinær 6-delt bakvakt (hjemmevakt) på BiO. Dvs at når en av de fire overlegene har ordinær BiO-vakt har de også immunfenotypevakt. 2 av 6 dager er det overleger som ikke går immunfenotypevakt som har BiO-vakt. Disse dagene vil en av de fire andre ha en ren immunfenotypevakt. I tjenesteplanen er det lagt inn 1 avspaseringsdag de ukene overlegene har helgevakt. Patologiklinikken har ordinær arbeidstid for patologer og bio-ingeniører ma-fre kl til kl ved bruk av fleksitid. Cito-prøver taes hånd om på frivillig basis og ved avspasering etter kl og på lørdager eller feriedager. Vaktordning er blitt diskutert ved flere Side 7 av 29

8 anledninger men er alltid blitt vurdert for dyr i henhold til behovet. I praksis innebærer nåværende ordning at ØH- og citoprøver blir besvart innen 24 timer. 6.3 Teknologiske forhold Utdrag fra kartlegging. Avdeling: Immunologisk institutt Sted: Seksjon for medisinsk immunologi Antall apparater (list opp): Anskaffelses Status /Levetid Bruksområde år FACS Calibur 2000 Dårlig/ usikker Deler instrumentet med forskere. Beskriv utfordringer: Instrumentet som brukes i rutinen i dag ustabilt og seksjonen har i lengre perioder i høst måttet bruke et annet flowcytometer som reserveløsning. Dette er utgangpunkt for søknad om midler til nytt flowcytometer. I tillegg er instrumentet ikke koblet til sykehusnettet og seksjonen kan ikke disponere tiden fritt på flowcytometeret på grunn av sambruk med forskningsgruppene. Behov for ny anskaffelser Søkt om nytt flowcytometer i investeringsbudsjett for I forbindelse med integrasjon av immunologisk seksjon fra US er det meldt behov for investering i prøveprepareringsmaskin for HIV prøver. Avdeling: Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Sted: OUS, Ullevål Antall apparater (list opp): Immunologisk seksjon Canto-II Immunologisk seksjon CyAn-ADP BiO Coulter-Epx-XML Anskaffelses år Status /Levetid Bruksområde 2007 God, lilla laser må hematologi /lymfom, skiftes nå, levetid FNAC, HIV, 10 år? Immunsvikt 2003 Meget ustabil Trc-og granulocyttas. / backup-instrument 1998 Fungerer, men Trc-typing, føtale over forventet celler, PNH, levetid. kvalitetsktr av Nytt instrument blodprod. leveres i løpet av 2009 Beskriv utfordringer: Sterkt behov for nytt instrument på immunologisk seksjon, både fordi arbeidspresset på Canto-II er for stort og pga av behov for fungerende back-up-instrument. Utprøvninger og videreutvikling av metoder og forskning er ikke mulig i dagens situasjon, og mye rutinearbeid må gjøres på overtid. Side 8 av 29

9 Behov for ny anskaffelser Nytt FCM. Prepareringsenhet (effektivisering av HIV/immunsvikt) Avdeling: Avd. for patologi Sted: OUS, Montebello Antall apparater (list opp): Anskaffelses år Status /Levetid LSR II 2007 God stand Minst 10 år Bruksområde FACSCalibur >10 år Dårlig Samme FACSCalibur >10 år Dårlig Samme Hemato-onkologisk diagnostikk på FNA, blod/benmarg, kroppsvæsker (spinal, m.m.) Det er behov for ett flowcytometer til, da de 2 eldre instrumentene er ustabile. Ved evt problemer med LSR II er vi avhengige av å låne utstyr fra andre, hvilket i praksis er svært vanskelig. Kostnader svarende til FACSVantage er satt opp på investeringsbehov for Behov for ny anskaffelser Nytt FCM Celleteller (suspensjon) Robot for automatisering Side 9 av 29

10 7 Konseptuelle modeller diskutert 7.1 Nettverksmodell Gruppen har i samarbeid utviklet en konseptuel tilnærming for organisering av virksomheten. Utviklingen foreslås modellert i ulike faser som refererer seg til utviklingstrinn og målbilder i organisasjonsutviklingen generelt i Oslo universitetssykehus. Første fase baserer seg på etableringen av en nettverksmodell hvor tettere samhandling er viktigste moment. Aktiviteten opprettholdes på flere lokaliteter, men med forpliktende samarbeid mellom enhetene (faste møter). Nettverksmodellen har få etableringsomkostninger, men har et ikke ubetydelig potensiell. I denne fasen må det utvikles felles verktøy for lagring og analysering av data. Det må opprettes en felles forståelse og valg av de mest hensiktsmessige utredningsløp og protokoller. Analyseprotokollene som brukes i dag er i stor grad sammenfallende, men etter at Euroflow Consortium i juni publiserte 8-fargeprotokoller for en rekke diagnoser, ligger det tilrette for konsensus i Europa, noe Norge også bør bidra til. Fagmiljøet er enige om at en felles multidisiplinær tilnærmelse til problemstillingen vil gi best kvalitet på diagnostikken, noe som innebærer tettere samarbeid på tvers av fagmiljøene. I nettverksfasen vil grunnleggende arbeidet for en fremtidig felles organisering og lokalisering være viktig. Nettverket vil være en arena for etablering av felles verktøy for lagring og analysering av data, vurdering og prioritering av nye tekniske anskaffelser, bemanningsinnretninger og vaktfellesskap for Ø-hjelpanalyser. I en nettverksmodell kan det ved rotasjonsordninger gis dypere innsikt i hverandres arbeidsmetoder, skapes et felles opplæringstilbud og kompetanseutveksling på tvers både for LIS-kandidater og tekniske ressurspersoner samt bidra til mer avklarte arbeidsdelinger mellom dagens sykehus. Faktorer ved Nettverksmodellen: Faktorer areal rekvirent metode personell organisering økonomi IKT/utstyr Nettverksmodell Separat, to laboratorier IMM og PAT, et satelittlaboratorium (BiO organisert til IMM) Fordelt etter avtale mellom PAT og IMM Utarbeidelse av felles protokoller og utredningsløp. Separate enheter, PAT og IMM Separat, ansatt ved to laboratorier: IMM og PAT Felles nettverk for lagring av FCS filer og støttende programvare skreddersydd fra IT -avdelingen tilpasset analyseprogramvaren Vurdering Backup ved kapasitetsproblemer, breakdown el.lign. rapportering kvalitet opplæring Like rapporteringsrutiner til felles OUS journalsystem VaktsystemlMM, beredskapsvakt bioingeniører IMM Og legerlmm Separate enheter seksjonsoverlege hhv. PAT og IMM målsettinger i forhold til utvikling mot senter, opplæring Side 10 av 29

11 koordinering Strategi Kan formaliseres som styringsgruppe (MED, BKL, GEN samt. PAT og IMM), med fastsatte/definerte målsettinger i forhold til prioriteringer og fagutvikling samt påse at ønsket progresjon mot OUS-senter går etter planen. Retningslinjer og føringer fastsatt av PAT og IMM Klare fordeler: o Bedre koordinering av ressurser innen diagnostisk flow cytometri på BiO og IMMI. o Utveksling av kompetanse og brobygging mellom miljøene ved fast møtevirksomhet. o Felles analyseprotokoller vil gjøre det mulig med utveksling av datafiler som kan analyseres på alle laboratoriene selv om analysen er utført et annet sted. Dette gir fleksibilitet i analysearbeidet hvis legene ved et laboratorium er fraværende. Felles laboratoriedatasystem er ønskelig. o Mulighet for stordriftsfordeler for eksempel ved felles bestilling av reagenser, billigere serviceavtaler på instrumentene når det er flere, rotering av personell osv. 7.2 Sentermodell Andre fase er en reorganisering og etableringen av ett senter. Det ideelle vil være et senter der flow cytometrisk diagnostikk kombineres med molekylære teknikker og morfologisk diagnostikk som aktuelle supplerende undersøkelser både for diagnostikk av immunsvikttilstander og hemato-patologi. I et slikt senter tenker man seg både samorganisering og samlokalisering av disse analytiske miljøene. Det påpekes at den del av virksomheten som foregår innen patologi allerede i dag er organisert på denne måten. Av praktiske og arealmessig grunner, vil det sannsynlig frem til dag 5 ikke være mulig med en slik felles lokalitet. Noe samlokalisering kan imidlertid starte allerede ved flytting av pasienter og klinisk virksomhet som benytter flow cytometrisk diagnostikk fra UUS. Det vil likevel være behov for en satelitt (i tilknytning til blodproduksjon ved UUS). Gjennom et videre arbeid (i nettverksmodellen) må det søkes å finne en optimal plassering av selve senteret og mulighetene for flytting og arealtilpasninger mm. Sentermodellen krever tett kontakt mellom senteret og satellitt i forhold til for eksempel personell og IT-system (LABLIS, fillagring). Gjennom videre arbeid kan det også vurderes nytten av å opprette en organisatorisk enhet, plassert på to geografiske lokaliteter som en kortvarig og høyst midlertidig løsning. En senterorganisering vil gi et klarere lederskap og mer forpliktende samhandling mellom de ulike aktørene. Senteret vil ved samlokalisering styrke fagmiljøene og samtidig ha større fleksibilitet mht deling av tekniske ressurser og materiell. Modellen gir gir bredere erfaring og skaper mulighet for å hente ut stordriftsfordeler, samt designe prosesser for tjenesteleveranser mer smidig og etter en strategisk vurdering. Sentermodellen gir grunnlag for kompetanse- og kunnskapsutvikling og underbygger en sterkere faglig samlet utvikling og ditto forskningsmuligheter. Side 11 av 29

12 8 Veien videre Gruppen er enig om at et viktig premiss for fremtidsrettet diagnostikk av maligne hematologiske lidelser og immunsvikt er en tverrfaglig og multidisiplinær tilnærming til utredningen. Det er viktig at både patologer og immunologer har tilstrekkelig kompetanse til å kunne utføre en multidisiplinær sluttvurdering av pasientutredninger for til sammen kunne gi en konklusiv vurdering til klinikerne. Vanskelige spørsmål som må løses er 1) Endelig organisasjonsstruktur for senteret 2) Lokalisasjon av senteret og satellittersatelitter Imidlertid er det viktig at immunologer og patologer på et tidlig tidspunkt blir enige om forpliktende og konkrete føringer for videre samarbeid om: 1) Samarbeidsform for gjennomgang av analyseprotokoller og diagnostisk flyt. 2) Valg av rapporterings- og arkiveringssystemer 3) Opplæring morfologi og molekylærgenetikk Fordi den endelige plassering av et hemato-onkologisk senter avhenger av bevegelser på klinisk side (og patologi-nær klinisk virksomhet vil fortsette på Radiumhospitalet), er en midlertidig mulig løsning at immunologer og patologer roterer mellom de to sykehusene for å lære mest mulig av hverandre og for å kunne gi en samstemt undervisning til LIS. En gjensidig forpliktende avtale om rotasjon vil være praktisk gjennomførbar og varighet må avtales Fagmiljøene er samlet i vurderingen av at å nyttegjøre seg denne unike muligheten er riktig. I første omgang ser man det formålstjenlig å opprette en faglig nettverksstruktur gjeldende fra Avsluttende momenter I ny organisering av flow cytometrisk diagnostikk bør lederen av nettverket ha tilhørighet til en av laboratorieavdelingene. Kliniske representanter ønsker å bidra for eksempel i en referansegruppe slik at utformingen av tjenestene blir så formålstjenelig som mulig. Det vil for klinikkledelsen være viktig å utpeke en nettverksleder som fagmiljøene har tillit til, og som kan videreføre arbeidet på en innsiktsfull og god måte for alle parter. Gjennom de planlagte utviklingstrinnene (dag 1-6) i Oslo universitetssykehus, og ved økt samarbeid og innsikt gjennom en formalisert organisatorisk tilnærming i Klinikk for diagnostikk og intervensjon, forventes det utviklet en felles arbeidsmetodikk og designes prosesser og protokoller som ivaretar et mest mulig hensiktmessig grensesnitt mellom de ulike fagmiljøene og lokalisasjonene. Tidsbegrensningene i gruppens mandat i forhold til levering, tillater ikke å gå i detalj og definere dette grensesnittet nærmere. Relevante internasjonale guidelines som for eksempel Euroflow Consortium, må studeres nærmere og vil kunne gi føringer for arbeidet videre. Kunnskap og tilslutning til nye arbeidsformer må imidlertid utvikles i det videre samarbeidet mellom laboratoriemiljøenes fagpersoner, eventuelt som et eget arbeidsoppdrag støttet av ressurser fra klinikkledelsen. Side 12 av 29

13 9 Vedlegg 9.1 Vedlegg 1. Mandat Side 13 av 29

14 9.2 Vedlegg 2. Kartlegging klinikk Barneklinikken, Rikshospitalet Kartleggingsskjema Avdeling: Barneklinikken, Sted: Rikshospitalet Beskrivelse av aktivitet: Utredning av barn med mulig immunsvikt, ca 80 per år Utredning av barn med leukemi, ca 200 per år Beskriv tilbud slik det er i dag: Immunsviktutredningene foregår på IMMI som har det eksakte prøvetall Leukemiutredningene foregår på Radiumhospitalelet, Anne Tierens, som har det eksakte prøvetall Beskriv utfordringer: Utfordningene på IMMI er få, men det arbeides med å få utvidet repertoaret av markører Utfordringene på Radiumhospitalet er ingen. Man er veldig fornøyd med servicen (konf. A. Glomstein) List opp analyser som rekvireres: Totall Volum: Andel Ø-hjelp Merknad Immunsvikt 10% Konf. for øvrig over Leukemi 100% Innen 1-3 dager. Konf for øvrig over Side 14 av 29

15 9.2.2 Onkologi, Radiumhospitalet Kartleggingsskjema Avdeling: Onkologisk Sted: Radiumhospitalet Beskrivelse av aktivitet: Utreding av ca 300 nye lymfompasienter samt et litt mindre antall med residiv. Omfatter ikke prøvematerialet fra eksterne brukere. Beskriv tilbud slik det er i dag: -F lowcytometri av ferske lymfombiopsier og aspirater fra patologiske lymfeknuter og annet vev med mistanke om lymfom. -Ultralydveiledet aspirat ved radiolog av lymfomsuspekte lesjoner til cytologi og flowcytometri. Patologer er til stede for å sikre at en får representativt materiale. -Flowcytometri av bemargsaspirat ved de fleste lymfomtyper. -Cytologi og flowcytometri av spinalvæske Beskriv utfordringer: -Fordel at patologer er tilstede og kan benytte stede ved ultralydveiledet prøvetaking for å sikre at materialet er representativt. Der patologene selv tar aspirat til diagnostikk med sammenholdt vevsdiagnostikk (histologi) og flowcytometri. -Betydelig vekst i mengden av diagnostiske prøver. -Nærhet til klinikere -Komplisert flowcytometrisk diagnostikk List opp analyser som rekvireres: Totall Volum: Andel Ø-hjelp Merknad Lymfeknuteaspirat tatt av patolog Se tabell Prøve til aspirat tatt av radiolog ved CT- eller ultralydveiledet aspirasjon / biopsi Spinalvæske Benmargsaspirat Flowcytometri av cellesuspensasjon fremstilt fra biospi Andre forhold: Flowcytometri er en viktig del av FoU virksomheten ved lymfomprogrammet. Det planlegges en prospektiv studie på MRD i benmarg ved diffuse storcellete b-cellelymfomer. Denne studien kan bli viktig for patognese og evt behandling av denne største undergruppen av maligne non- Hodgkin lymfomer. Side 15 av 29

16 9.2.3 Medisinsk avdeling, Rikshospitalet Kartleggingsskjema Avdeling: Medisinsk avdeling Sted: Gaustad Beskrivelse av aktivitet: Hematologi: Diagnostikk av maligne blodsykdommer hvor immunfenotyping ved hjelp av væskestrømscytometri er en integrert del av omfattende og multimodal diagnostikk. Diagnostikk ved ikke-maligne blodsykdommmer (PNH, allo-immunisering osv). Immunsvikt: Diagnostikk av medfødt og ervervet immunsvikt Beskriv tilbud slik det er i dag: Når det gjelder diagnostikk av maligne blodsykdommer skjer dette integrert for pasienter på Gaustad, men fragmentert for pasienter ved Kirkeveien, dvs. immunfenotyping ivaretas ved blodbanken, noe diagnostikk gjøres ved avd. patologi UUS og noe ved Radiumhospitalet). Når det gjelder diagnostikk av ikke-maligne blodsykdommer skjer diagnostikk fragmentert og på flere lokalisasjoner (Blodbanken. IMMI, forskningslab IIF). Beskriv utfordringer: Slik jeg ser det er det to utfordringer vi står over: 1. Det er behov for å utvide diagnostikken på området immunsvikt, dvs. utvide repertoaret av undersøkelser og heve kompetansen. Side 16 av 29

17 9.2.4 Behov for immunfenotyping innen pediatri, spesielt barnehematologi, UUS 1. Leukemidiagnostikk Immunfenotyping er helt sentralt i diagnostikken og oppfølgingen av barneleukemier. For Barneklinikkene på Ullevål og Rikshospitalet samlet dreier det seg om nye pasienter pr. år. Metoden er sentral i å skille akutt lymfatisk fra akutt myelogen leukemi (ALL vs. AML), og innen ALL skille B-forstadie-ALL fra T-ALL og moden B-ALL. Den er også en god hjelp innen klassifisering av AML. I tillegg til den diagnostiske verdien brukes immunfenotyping til monitorering av terapirespons, både ved ALL og AML. Terapiresponsen monitoreres ved å kvantitere MRD (minimal residual disease minimal restsykdom). Immunfenotypingen er helt nødvendig når behandlingen skal planlegges, og vi har derfor på diagnosetidspunktet behov for svaret raskt, ofte på dagen. Barneleukemi er jo en dødelig sykdom, og den kan også være en svært rask sykdom med akutte livstruende symptomer (f. eks. avklemming av luftveiene pga. store leukemiske infiltrater i thorax). Monitorering av MRD brukes sammen med andre kliniske og laboratoriemessige kriterier til å stratifisere pasientene i risikogrupper som får skreddersydd behandling. Derfor er vi også ved kontrollene avhengig av raskt svar på prøvene innen 24 timer, for å justere behandlingen av hver enkelt pasient i henhold til terapirespons. En rekke studier viser at nettopp MRD er en sterk prediktor for behandlingsresultat, dvs. overlevelse. En nøyaktig mionitorering av MRD hjelper oss til å identifisere de pasientene som trenger mest intensiv behandling, og samtidig, like viktig, å plukke ut de pasientene som kan klare seg uten de mest toksiske medikamentene. I barneleuekemibehandlingen er flowcytometrien nå så godt som det viktigste verktøyet vi har til å monitorere behandlingen, nettopp pga. god og rask service fra laboratoriet og nærhet til behandlingsstedet. Det er behov for en begrenset vaktordning som kan gi de enkleste svarene (ALL vs. AML, pre-b vs. T- vs. B-ALL) også utenom ordinær arbeidstid, spesielt i lange høytider som jul og påske. 2. Immunsviktutredning Gjelder både medfødt og akvirert immunsvikt. 3. Annet Jeg vet ikke om PNH kommer inn under 1. eller 2., antagelig ingen av dem. Det er ikke en barnesykdom i sin alminnelighet, men noe vi må ha i bakhodet ved aplastiske anemier. Så er det ALPS autoimmunt lymfoproliferativt syndrom og sikkert en rekke andre sjeldne tilstander. Oslo 27/10-09 Marit Hellebostad Side 17 av 29

18 9.3 Vedlegg 3. kartlegging utstyr, metoder, pasientprøver og hastegrad med mer Immunologisk institutt Kartleggingsskjema for lab Avdeling: Immunologisk institutt Sted: Seksjon for medisinsk immunologi Antall apparater (list opp): Anskaffelses Status /Levetid Bruksområde år FACS Calibur 2000 Dårlig/ usikker Deler instrumentet med forskere. Beskriv utfordringer: Instrumentet som brukes i rutinen i dag ustabilt og seksjonen har i lengre perioder i høst måttet bruke et annet flowcytometer som reserveløsning. Dette er utgangpunkt for søknad om midler til nytt flowcytometer. I tillegg er instrumentet ikke koblet til sykehusnettet og seksjonen kan ikke disponere tiden fritt på flowcytometeret på grunn av sambruk med forskningsgruppene. Beskriv grensesnitt mot andre fag: (I kule punkter) Avdeling for medisinsk biokjemi (immunglobulinundersøkelser, bruker resultatene derfra til diagnostiske vurderinger) Genetikk (genetiske immunsvikt tilstander, alternative eller utfyllende diagnostikk) Medisinsk immunologi og infeksjon (rekvirentgruppe) Barnesykdommer (rekvirentgruppe) Revmatologi (rekvirentgruppe) Se vedlegg 1 rekvirenter! Analyse repertoar: Ø- Hjelp (Ja=x) Prosent av prøver som er Ø-hjelp Antall prøver 2008 Immunsvikttilstander x 1-2 % 378 analyser Antall Pasienter 2008 Merknad ligger an til en 33 % økning CD19 kvantitering monitorering ligger an til en 11 % økning Behov for ny anskaffelser Søkt om nytt flowcytometer i investeringsbudsjett for I forbindelse med integrasjon av immunologisk seksjon fra US er det meldt behov for investering i prøveprepareringsmaskin for HIV prøver. Side 18 av 29

19 Andre forhold: Legeressurser: 3 overleger som i deler av sin tid vurderer og besvarer analysene. 1 overlege som arbeider med utviklingsarbeid for funksjonen. Grovt anslått utgjør dette 30 % legeårsverk rutinearbeid og teknisk oppfølging. Utvikling er holdt utenfor. Antall LIS: IMMI har tre assistentlegehjemler som har vært nær 100 % besatt gjennom de siste årene. Assistentlegene roterer mellom seksjonene i perioden de er ansatt. Bioingeniørressurser: 50 % bioingeniørårsverk Muligheter: Kort avstand til Flowcytometer (etg. under) med sorteringsmuligheter dersom det skulle bli behov for sortering av cellesubpopulasjoner Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Kartleggingsskjema for lab Avdeling: Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Sted: OUS, Ullevål Antall apparater (list opp): Immunologisk seksjon Canto-II Immunologisk seksjon CyAn-ADP BiO Coulter-Epx-XML Anskaffelses år Status /Levetid Bruksområde 2007 God, lilla laser må hematologi /lymfom, skiftes nå, levetid FNAC, HIV, 10 år? Immunsvikt 2003 Meget ustabil Trc-og granulocyttas. / backup-instrument 1998 Fungerer, men Trc-typing, føtale over forventet celler, PNH, levetid. kvalitetsktr av Nytt instrument blodprod. leveres i løpet av 2009 Beskriv utfordringer: Sterkt behov for nytt instrument på immunologisk seksjon, både fordi arbeidspresset på Canto-II er for stort og pga av behov for fungerende back-up-instrument. Utprøvninger og videreutvikling av metoder og forskning er ikke mulig i dagens situasjon,og mye rutinearbeid må gjøres på overtid. Beskriv grensesnitt mot andre fag: (I kule punkter) Patologi Cytogenetikk Side 19 av 29

20 Medisinsk genetikk Hematologi Pediatri Medisin/infeksjonsmedisin Analyse repertoar: Ø- Hjelp (Ja=x) Prosent av prøver som er Ø-hjelp Antall prøver 2008 Antall Pasien ter Immunfenotyping av leukemier, lymfomer etc 535* 530 *Generell nedgang i aktivitet i Høyere tall både før og etter, ligger rel stabilt på ca /år Akutt leukemi x 90% 15% KLL/lymfom ol x <10% 22% Kronisk myeloprolif./mds 4% Økende volum i 2009 MRD x* 22% *Raskt svar nødvendig pga risikostratif isering Utredninger 17% Finnålsaspirater 20% Immunsvikt x* <1% 168 *SCID HIV:T-lymfocytt subpopulasjonkvanti 3990 Granulocyttantistoff us 68 Trombocyttantistoff-us 203 Forlik 13 PNH (BiO) 30 Føtale celler (BiO) 170 Trc-typinger (Bio) 685 Kvalitetsktr. blodprod Behov for ny anskaffelser Nytt FCM. Merknad Prepareringsenhet (effektivisering av HIV/immunsvikt) Andre forhold: Bemanning (immunologisk seksjon): Side 20 av 29

21 Bioingeniører ca 4 stillinger Leger: To overlegestillinger knyttet til seksjonen. Anslagsvis 1 årsverk (?) knyttet til FCM. 4 overleger inngår i vakt. Prøver til immunfenotyping av leukemier/lymfomer: Rekvirenter UUS, div.avdelinger 86% (voksen:63%,barn 37%) Lovisenberg 8% Diakonhjemet 4% Asker-Bærum 2.5% Aker 2% Andre 1% Materiale: Benmarg 57% Blod 18% Spinalvæske 2% FNAC 20% Anet 3% Utdanning av LIS: En samlet avdeling i OUS har 8 assistentleger tilknyttet (5 på UUS, 3 på RH) På UUS er 2 LIS til enhver tid knyttet til immunologisk seksjon og skal i løpet av tjenestetiden ha opplæring i alle seksjonens analyser inkl. FCM-aktiviteten (spesifikt krav i spesialistreglene Side 21 av 29

22 9.3.3 Avd. for patologi Kartleggingsskjema for lab Avdeling: Avd. for patologi Sted: OUS, Montebello Antall apparater (list opp): Anskaffelse s år LSR II 2007 God stand Minst 10 år Status /Levetid Bruksområde FACSCalibur >10 år Dårlig Samme FACSCalibur >10 år Dårlig Samme Hemato-onkologisk diagnostikk på FNA, blod/benmarg, kroppsvæsker (spinal, m.m.) Beskriv utfordringer: Det er behov for ett flowcytometer til, da de 2 eldre instrumentene er ustabile. Ved evt problemer med LSR II er vi avhengige av å låne utstyr fra andre, hvilket i praksis er svært vanskelig. Kostnader svarende til FACSVantage er satt opp på investeringsbehov for Mangel på leger som kan utøve flowcytometriske analyser. Prøvemengden tilsvarer 3-3,5 overlegeårsverk, pt har vi 2 årsverk tilgjengelig Beskriv grensesnitt mot andre fag: (I kule punkter) Immunologi Cytogenetikk Hematologi Analyse repertoar: Ø- Hjelp (Ja=x) Immunfenotyping av leukemier, lymfomer etc Prosent av prøver som er Ø-hjelp Antall prøver 2008 Antall Pasien ter 2008 Merknad 3275 Årlig økning fra <1000 prøver i 2001; i 2009 vil det bli >3500 prøver Akutt leukemi x 90% Ca 300 Lymfomer/ikke-akutte 20% Ca 800 leukemier Kronisk myeloprolif./mds 10% Ca 300 MRD x 100% Ca 300 NOPHOprotokollen : svar innen 1 døgn nødvendig for videre behandling Side 22 av 29

23 Utredninger sp mål malign Ca 500 hematologi Finnålsaspirater Ca 800 (bekrefte/utelukke lymfom/leukemi) Immunsvikt Ca 150 Behov for ny Nytt FCM anskaffelser Celleteller (suspensjon) Robot for automatisering Andre forhold: Fraflytting til Forskningsbygget gir ekspansjonsmuligheter både i 2. etasje og 3. etasje i H-bygget, Radiumhospitalet. I første omgang planlegges gjenbruk i 2. etasje Bemanning: Bioingeniører ca 8 stillinger Leger: 2 overlegestillinger. Anslagsvis 3,5 årsverk knyttet til FCM. Ingen vaktordning, men har kommet i helger ved behov Materiale: Benmarg 52% Blod 25% Spinalvæske Ca 1% FNAC t.s. 23% Annet <1% ( f eks serøse væsker) Side 23 av 29

24 9.4 Vedlegg 4. Rekvirent oversikt Avdeling: Immunologisk institutt Sted: Seksjon for medisinsk immunologi 2008 Immunsvikt 1 Immunsvikt 2 Stimulering Lok Rekvirenter CD19 1 1AKERMED 1 1 1AKERMEDP 1 1 1BUSKMED SØRKRIREV 1 1 1ØSTSARREV 1 1 1ØSTSARREVP 4 2 2SPAREN ANEINT 1 0 BKLALL 1 0 BKLNSG BKLPOL BKLS BKLS BKLS MEDDAGR 27 0 MEDGASS 2 0 MEDIMM MEDNEFRS MEG MEP 1 0 MEPNLAB 1 0 MEPNYRE 1 0 MEPNYTX 1 0 NEVPOL 1 0 NEVS REVBARNS REVVOKSS 65 0 REVVPOL ØNHPOL 1 Totalt pasientprøver Lokalisasjon rekvirent: 0=Intern Rikshospitalet 1=Annen institusjon 2=Primær-/spesialisthelsetjenestepraksis Side 24 av 29

25 9.4.2 Avdeling: Avd. for patologi Sted: OUS, Montebello Prøver til immunfenotyping av leukemier/lymfomer: Rekvirenter RR, ftv. onkologisk avd. 47% Montebello og barneavd. Gaustad, fø. div. avd. Asker og Bærum 8.3% Innlandet 7.1% Skien 6.0% Aker sykehus 4.9% Blefjell sykehus 4.1% Akershus 3% Østfold 2.7% Stavanger 2.7% Bergen 2.0% Ringerike 2.0% Trondheim 1.9% Buskerud 1.8% Kristiansand 1.7% Arendal 0.9% Tromsø 0.7% Andre 2.8% Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, UUS: Prøver til immunfenotyping av leukemier/lymfomer: Rekvirenter UUS, div.avdelinger 86% (voksen:63%,barn 37%) Lovisenberg 8% Diakonhjemet 4% Asker-Bærum 2.5% Aker 2% Andre 1% Side 25 av 29

26 9.5 Vedlegg 5. Arealkartlegging og betraktninger Avdeling: Immunologisk institutt Sted: Seksjon for medisinsk immunologi Figur 1 Rom A C og A Side 26 av 29

27 Figur 2 Rom A C og A Beskrivelse av areal som disponeres i dag/ kvm (Legg ved en Cad fil eller a.tegning, hvor lab arealet er rødt og støtte arealet gult) Behov for nye arealer A C 7,7 kvm for preparering A ,87 kvm rom for flowcytometer (sambruk med annen aktivitet) A ,5 kvm for analysering Se vedlegg 2 Med planlagt integrering av virksomhet fra immunologisk seksjon vil det bli tilrettelagt nye arealer for virksomheten som er bedre tilpasset moderne og effektiv drift. Side 27 av 29

28 9.5.2 Avdeling: Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin Sted: OUS, Ullevål Beskrivelse av areal som disponeres i dag/ kvm (Legg ved en Cad fil eller a.tegning, hvor lab arealet er rødt og støtte arealet gult) Behov for nye arealer Areal på UUS, IMTRA, (inkluderer ikke BiOs areal): Ca 80m2 Det planlegges et tilsvarende areal på IMMI, RH. Dette arealet gir mulighet for plassering av flere instrumenter ofog økt aktivitet. Side 28 av 29

29 9.5.3 Avdeling: Avd. for patologi Sted: OUS, Montebello Beskrivelse av areal som disponeres i dag/ kvm Behov for nye arealer Ca 100m2 på Montebello (15lab, 25m2 analyserom, 5 kontorer a 10-15m2) Ved gjenbruke av arealer etter fraflytting til Forskningsbygget finnes mulighet for felles mottak og lab ca 35m2 og ytterligere to kontorer, samt noe ekstra lab-areal etter avtale med cytologivikrsomheten. se vedlagt tegning ; til sammen en økning i areal på 50-60m2, altså totalt 150 m2 Side 29 av 29