Når livet går mot slutten. Palliasjon til pasienter på lindrende enhet. Kommunelege Inger Lund Thorsen

Transkript

1 Når livet går mot slutten. Palliasjon til pasienter på lindrende enhet. Kommunelege Inger Lund Thorsen

2 Høgskolen i Vestfold 1904 Gjennomsnittlig levealder: 49 år 30 % døde før alder av 20 år

3 Bestestua

4 Olav Duun

5 Opium sneppert igler klyster konjakk

6 Døden tilhører familien.

7 Lindrende enhet siste seilas på første klasse? Fasiliteter om bord: Ekspedisjonsteam Young Explorer-program Svømmebasseng og boblebad på dekk Panoramasalong på øverste dekk Treningsrom Badstue med utsikt Babettes Café med sitteplasser på ute og inne Bar Trådløst nettverk Bibliotek Konferanserom Lekerom Kafé Butikk Restaurant Á la carte-restaurant Heis Eget bildekk

8 Lindrende enhet. Panoramasalong på øverste dekk Levende musikk

9 Lindrende enhet Playstation Lekerom

10 Lindrende enhet Babettes cafe med sitteplasser både ute og inne Bar

11 Lindrende enhet Fotpleie/berøringsterapeut/frisør Prest

12 Eksempler på alvorlige lidelser med dødelig utgang Terminal nyresvikt hjertesvikt, leversvikt KOLS ALS, MS

13 SKREIA (VG) : Bjørn Erik Bekkelund (54) har en dødelig diagnose: Vi ble sendt hjem fra sykehuset uten en plan for hjelp Uken før jul jobbet Bjørn Erik Bekkelund (54) fulltid. Nå er han avhengig av pustemaskin, sitter i rullestol og kan ikke snakke. FORNØYD: Etter flere uker uten hjelp er Bjørn Erik nå fornøyd med tilbudet han får. Her er han sammen med en hjelpepleier fra kommunen. Foto: Gisle Oddstad

14 Hva er lindrende behandling? Palliativ fase Terminal fase

15 Palliativ fase Medisinsk behandling kan ikke gjøre pasienten frisk Behandlingens hovedsiktemål er å lindre plager Livsforlengende behandling er fortsatt aktuelt, men behovet for intensiv diagnostikk og behandling veies opp mot mulige behandlingsgevinster

16 Hver dag er en sjelden gave en skinnende mulighet Tid for ikke å utsette ting/ gjøre ting nå mens formen er noenlunde grei Gifte seg? Testamente? Økonomi, fremtiden for den som blir igjen Sosionom: Marit Gulliksen Siv for personer i arbeidsfør alder. Fastlege sykehuslege kan henvise

17 Forberedende samtaler Når kan vi ta disse? Samtykkekompetanse Behandlingsintensitet Avslutning av avansert livsforlengende behandling? PEG? Respirator Noninvasiv ventilasjonsstøtte- NIV ( BPAP, Bi PAP VPAP) Antibiotika? HLR minus / pluss- ikke alltid aktuelt at pasienten medvirker i denne beslutningen

18 Behandlingsavklaring Hva står i epikrisen? Hvilken behandling er aktuell videre? Transplantasjon? Dialyse? Siv eller hjemme? ALS: respirator, Bipap? PEG? Osv. Eks KOLS: respirator? Bipap? Hjemme- O2? Hjertesvikt- terminal hjertesvikt? Neste infeksjon- skal den behandles, i tilfelle hvor? MOV minus Videre behandlingsnivå? Sykehus? Hva kan de gjøre på Siv som ikke vi kan gjøre her? Sykehjem? Hjemme?

19 Hvor vil pasienten dø? Etterspørre ønsker fra pasienten/ pårørende. Nettverksmøte med involverte Hjemme med hjemmesykepleie/fastlege Palliativt team fra SiV Pleiepenger til pårørende fra NAV Sykehjem( med og uten lindrende enheter) Sykehus

20 ESAS-skjemaet

21 ESAS

22 ESAS-grafisk med ECOG

23 ECOG 0=Normal aktivitet 1=Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan gjøre lett arbeid 2=Oppe>50%av dagtid. Selvhjulpen, kan ikke arbeide. 3= I seng eller stol>50% av dagtid.noe hjelpetrengende. 4=Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende

24 Sykdomsforløp ved forskjellige sykdomsgrupper KOLS pasienter skal vurderes i stabil fase!

25 Kroniske hjertesviktprognose Inndeling av hjertesvikt i funksjonsklasser etter The New York Heart Association (NYHA) Funksjonsklasse I Hjertesvikt uten begrensninger i vanlig fysisk aktivitet Vanlig fysisk aktivitet medfører ikke følelse av utmattelse, dyspné, palpitasjoner eller angina ett års dødelighet er 5-10% Funksjonsklasse II Hjertesvikt med lett begrensning i fysisk aktivitet Pasienten er velbefinnende i hvile og ved lett fysisk anstrengelse, men større belastninger gir tydelig utmattelse, dyspné, palpitasjoner eller angina ett års dødelighet er 10-20% Funksjonsklasse III Hjertsvikt med markert begrensning i fysisk aktivitet Pasienten er i velbefinnende i hvile, men lett fysisk aktivitet som påkledning eller gange i lett motbakke gir utmattelse, dyspné, palpitasjoner eller angina ett års dødelighet er 30% Funksjonsklasse IV Hjertesvikt som ikke tillater noen form for fysisk aktivitet uten at det gir ubehag Symptomer som skyldes hjertesvikt, skal være tilstede i hvile ett års dødelighet er 50%

26 Hjertesvikt funksjonsklasse IV Hjertesvikt som ikke tillater noen form for fysisk aktivitet uten at det gir ubehag Symptomer som skyldes hjertesvikt, skal være tilstede i hvile ett års dødelighet er 50% ECOG 4

27 Nyresvikt Nyresvikt (uremi) er å oppfatte som et syndrom der alle organfunksjoner påvirkes

28 Nyresvikt Anemi, korrigeres ved behov. Transfunder ev. erytropoietin i spesielle situasjoner. OBS! Mange medikamenter elimineres renalt. Tilpass dosering.

29 Kløe Uremisk kløe: capsaicin krem (Capsina) Naltrekson mg daglig Mirtazapin (Remeron) 7,5 15 mg om kvelden.

30 KOLS Gould 1-4 Grad 1-4 Symptomnivå ved kols 0 Jeg blir tungpusten bare når jeg trener hardt 1 Jeg får åndenød når jeg skynder meg på flat mark eller i slak motbakke 2 Jeg er tregere enn de fleste på min alder på flat mark, eller jeg må stoppe på grunn av tung pust når jeg går i mitt eget tempo på flat mark 3 Jeg må stoppe for å få igjen pusten etter 100 meters gange, eller etter noen få minutter i mitt eget tempo på flat mark. 4 Jeg er så tungpusten at jeg ikke kommer meg ut av huset, eller blir tungpusten ved på- og avkledning

31 KOLS Gould 4 Jeg er så tungpusten at jeg ikke kommer meg ut av huset, eller blir tungpusten ved på- og avkledning ECOG 3-4

32 Oksygen LTOT bedrer overlevelsen hos hypoksiske pasienter ikke i kombinasjon med røyk. Mål for O2 metning %. Lite evidens for effekt av oksygen som lindrende behandling- unngå psykisk avhengighet Generell bruk av oksygen for symptomlindring ikke er indisert

33 Dyspne=lufthunger Morfin er best undersøkt, og anbefales som førstevalg i Norge Dolcontin 5mgx2 Morfin 10mg ved behov. Opptil 30mg /morfin pr. døgn er trygt. Bivirkninger: kvalme, oppkast og obstipasjon. ( forebygges med Afipran, Haldol, laksantia Movicol, Laktulose, Laxoberla evt. Moventig )

34 Psykofarmaka? Det er ikke dokumentert lindring av tung pust ved avansert kols ved bruk av psykofarmaka. Forklar symptomene og sammenhengen mellom lufthunger /åndenød og angst. Evt.Sobril 10mg ved behov.

35 Terminal leversvikt Ammoniakk stiger Kan holdes i sjakk en periode med Laktulose Forklar dødsmekanismen Sovner inn i en narkose OBS medikamenter som brytes ned i lever må tilpasse dosen.

36 Overgang fra palliativ til terminal fase. Økt søvnbehov og fysisk svekkelse Avtagende interesse for omgivelsene, mindre respons til de nærmeste Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring Redusert interesse for å spise/drikke Vanskeligheter med å svelge tabletter Fysiske tegn

37 Pårørendeomsorg Hva trenger de av informasjon? Hva har de fokus på? Forklar symptomene? Støtt dem på deres rolle for den døende.

38 Administrasjon av medikamenter Pr os/ tabletter så lenge det er mulig Så enkel administrasjon som mulig Smerteplaster Sc injeksjon/ sc pumpe Konvertering Seponering av medikamenter Planlegging

39 Livets siste dager Hovedkriterium: - Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert. - Det tverrfaglige teamet er enige om at pasienten er døende. To av følgende kriterier vil vanligvis være oppfylt, og er ment som støtte i vurderingen av at pasienten er døende: Pasienten er sengeliggende er i lengre perioder ikke kontaktbar klarer bare å drikke små slurker kan ikke lenger å svelge tabletter Dersom pasientens tilstand forbedres, avsluttes planen, revurderes etter tre dager.

40 Livets siste dager Prinsipp: 4 medikamenter kan lindre de fleste symptomer i terminal fase: OBS hvert enkelt medikament gis på indikasjon. Ikke «full pakke» Vi legger inn Butterfly kanyle subcutant, settes inn med saltvann. Kan ligge opp til 1 uke. Sparer pasienten for mange stikk. Kan evt. Doseres med smertepumpe

41

42 Morfin Husk! Ved overgang fra peroral behandling trenges kun 1/3-1/2 dose Indikasjon: Smerter Pustebesvær

43 Morfin 2,5-5-10mg eller 1/6 av tidligere døgndosering (po/s.c.3:1) Halveringstid for Morfin: 4 timer Det vil da være naturlig doseringsintervall i stabil fase. Ved behov for doseøkning titreres opp med f.eks. 2,5mg f.eks. hver halv time inntil optimal dose, deretter videre hver 4.time + evt. dobbelt nattdose. Evt. Doseringer 1/6 av døgndosen ved høyere doser (tilsvarende 100mg Morfin s.c.) endres forholdstallet til 1/10 Dosene kan økes eller reduseres +/- 50%

44 Haldol Brukes mot: Kvalme, brekninger: 0,5-1mgx2 Uro, Agitasjon,Hallusinasjoner Dosering: 2mgx 3-5 Max døgndose:10mg Kontraindisert ved Levy Body demens og Parkinson

45 Robinul Brukes mot: Dødsralling, terminal surkling Terminal ileus Startdose 0,4mg, så 0,2mg etter 2 timer, deretter 0,4mg hver 6.time. Max døgndose:1,2mg ( sjelden nødvendig)

46 Midazolam Brukes ved: Angst Uro Panikk Dosering: 1mg (hos eldre)-2-2,5-5mg hver 4.time ved stabil dosering. Kan ellers titreres hvert 30.min til effekt. Gis eller ved behov Vurdere høyere doser til natt. Eks.sovemedisin til de som ikke lenger kan ta tabl: 2-3mg som evt kan gjentas i løpet av natta Max døgndose?

47 Terminal hjertesvikt / akutt lungeødem Nitrolingual 0,4mg Sprayes under tunga kan gjentas etter 30 sekunder. Furix 40 mg i.v. / i.m.? Store doser Morfin eks. 20mg sc./i.v. Store doser midazolam eks. 5- s.c./iv.

48 Kommer vi alltid til Livssmerten målet? Viktige samtaler som skulle vært gjennomført- avklaringer i forhold til livshistorie og pårørende Åndelige behov? Musikk Berøring, fotmassasje, fotbad?

49 Referanser Lindring i nord: Håndbok i lindrende behandling. etansetjenester,%20- sentre%20og%20fagråd/regiona lt%20kompetansesenter%20for% 20lindrende%20behandling/hand bok_lindrende_behandling_revid ert_2016.pdf vdelinger_/kompetansesenterfor-lindrende-behandling_