Prosjektrapport: Videreutvikling og implementering av kompetansehevingsprogram i pasientrettighetsloven kapittel 4A (KomPas)

Transkript

1 Prosjektrapport: Videreutvikling og implementering av kompetansehevingsprogram i pasientrettighetsloven kapittel 4A (KomPas) Av Geir-Tore Stensvik

2 Forord I januar 2009, trådte et nytt lovkapittel i pasientrettighetsloven i kraft med den hensikt å regulere bruken av tvang og makt i forbindelse med helsehjelp. Samme år publiserte stipendiat Wenche Malmedal resultater fra en undersøkelse av sykepleiere i forhold til tvang og maktbruk i sykehjem i Midt-Norge. Resultatene viste at tvang og maktbruk var vanlig forekommende. I tillegg så det ut til at ansatte hadde en holdning om at tvang og maktbruk var nødvendig og uunngåelig i noen situasjoner. Som en kommentar til dette uttalte daværende komunaldirektør, Tor Åm, at dette handler ikke handler om bemanning, men om holdninger. På bakgrunn av dette igangsatte Søbstad helsehus Utviklingssenter for sykehjem Sør- Trøndelag, et prosjekt for å utvikle et praksisnært kompetansehevingsprogram i forhold til pasientrettighetslovens kapittel 4A, og videre implementere dette i sykehjem. Dette prosjektet ble igangsatt med midler i fra Helsedirektoratet, Norsk Sykepleierforbund og fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Denne rapporten omhandler andre del av prosjektet som ble prøvd ut ved 2 sykehjem med skjermede/forsterkede avdelinger i Trondheim Kommune.

3 Innhold Sammendrag... 1 Innledning... 2 Sentrale tema i KomPas... 4 Tvang og makt... 4 Personsentrert omsorg... 5 Holdninger... 5 Tillitskapende tiltak og relasjonen mellom pasient og hjelper... 6 Bruk av Marte meo Metoden som refleksjonsverktøy... 7 Samtykkekompetanse og samtykkekompetansevurdering... 8 Mål og strategi... 9 Handlingskompetanse i forhold til lovverket Påvirke holdninger og handlinger i forhold til tvang og maktbruk Implementeringsstrategi Metode Fra holdning til handling i et systemperspektiv en arbeidsmodell Organisering og gjennomføring Utvalg av endringsagenter Styrt refleksjonsgruppe Holdningsundersøkelse Utvikling av intern prosedyre Statistikk Resultat Holdningsundersøkelse Implementeringseffekt System og rammer Avdelingskultur og hjelperelasjon Deltakernes evaluering av kompas Sekundære resultater Diskusjon Greide vi å påvirke holdninger? Implementeringseffekt System og rammer... 29

4 System og avdelingskultur Suksessfaktorer Deltakernes sluttevaluering av KomPas Begrensinger med undersøkelsene Konklusjon Veien videre Referanser II

5 Sammendrag Bakgrunn: Bruk av tvang og makt for å gjennomføre nødvendig helsehjelp forekommer hyppig og da spesielt ovenfor personer med demens. I januar 2009 trådte pasientrettighetsloven kapittel 4A i kraft for å regulere helsepersonellets adgang til bruk av tvang og makt i forbindelse med nødvendig helsehjelp. Hensikten med lovverket er å redusere bruken av tvang og makt ved hjelp av tillitskapende tiltak. Håndhevelse av lovverket fordrer en personsentrert holdning og er på denne måten et praktisk lovverk som krever kunnskap og ferdigheter i fra flere fagområder for å kunne gi handlingskompetanse. På bakgrunn av dette igangsatte Søbstad helsehus Utviklingssenter for sykehjem Sør-Trøndelag et prosjekt for å utvikle et praksisnært kompetansehevingsprogram for helsepersonell i sykehjem. Metode/materiale: Kompetansehevingsprogram i Pasientrettighetslovens kapittel 4A (KomPas), besto av 6 temabaserte samlinger over et halvt år og ble prøvd ut for 22 ansatte i fra 2 sykehjem med skjermede/forsterkede avdelinger. Deltakernes holdninger i forhold til personer med demens ble kartlagt før og etter deltakelse i KomPas ved bruk av en norsk oversettelse av et engelsk spørreskjema, attitudes to dementia questionnaire (ADQ). Videre besvarte deltakerne et spørreskjema som omhandlet samarbeid med andre fagpersoner om forhold som angikk helsehjelp med bruk av tvang. Deltakerne vurderte også i hvilken grad de opplevde læring med KomPas. Hensikt: Målet var at KomPas skulle bidra til at helsepersonell fikk handlingskompetanse, bidra til implementering av nødvendig kunnskap knyttet til pasientrettighetslovens kapittel 4A i sykehjem og evaluere implementeringseffekt. Resultat: Undersøkelsene viser at det ble oppnådd en god implementasjonseffekt i forhold til å påvirke deltakernes holdninger og handlingskompetanse. Deltakernes respektive enheter greide også å implementere internkontrollprosedyrer knyttet til pasientrettighetsloven. Evalueringen av innhold og gjennomføring viste at deltakerne opplevde en stor grad av læring og at de i stor grad anbefaler KomPas til andre. 1

6 Innledning En av de viktigste intensjonene innenfor helselovgivningen og i planen for utforming av tjenestetilbudet, er krav til individualitet i vurderingene og i tildelingen av bistanden. I tillegg er det viktig at tilbudet innrettes slik at den bygger opp under enkeltmenneskets mulighet til å mestre eget liv ut i fra sitt ståsted. Retten til å medvirke i beslutningsprosessene er grunnleggende i forhold til etiske og menneskerettslige verdier. Det er en viktig målsetting å styrke personens evne til å foreta valg, samtidig som at personen skal være trygg for at han får den nødvendige hjelp, støtte og omsorg når en ikke lenger kan meddele sine ønsker og behov i like stor grad. Den økende andelen eldre og behovet for omsorgstjenester vil øke i framtiden. En undersøkelse i norske sykehjem viser at % av beboere i sykehjem har en demenslignende tilstand (er mentalt svekket) og har som følge av denne tilstanden et stort hjelpebehov [1]. Vi vet at risikoen for demens øker med stigende alder, og noen av disse vil ha atferdsmessige og psykiske symptomer ved sin demenstilstand som vil kreve en spesielt tilrettelagt omsorg. Mange av disse pasientene har redusert samtykkekompetanse. Undersøkelser i norske sykehjem viser at det relativt hyppig blir brukt tvang [2], og andre handlinger som går på tvers av de faglige og etiske retningslinjene [3]. I en studie utført i forhold til ansatte (n=292) i 14 sykehjem i Hordaland, kom det fram at gode holdninger i forhold til pasienter med demens var positivt korrelert med utdanningsnivå og i mindre grad med arbeidserfaring [4]. I en pilotstudie knyttet til ansatte i en kommune (n=19) viste at noe av de mest sentrale etiske utfordringene var relatert til kommunikasjon, pasientautonomi, samtykkekompetanse, kvalitet, kompetanse, bemanning og oppførsel [5]. Bestemmelsene relatert til pasientrettighetslovens kapittel 3 og 4, omhandler i stor grad fagetiske og juridiske føringer som danner rammen for utøvelsen av tjenestetilbudet. Stortinget har besluttet at eldreomsorgen skal styrkes, og herunder kommer etisk kompetanseheving [6]. 2

7 I pasientrettighetsloven 4-1 er hovedregelen at all helsehjelp skal skje med pasientens samtykke. Helsepersonell står av og til overfor praktiske og etiske dilemmaer når man yter hjelp som ikke er påtrengende nødvendig og pasienten selv ikke ønsker det. En handling på tvers av pasientens vilje vil i noen tilfeller være til en større helsemessig fordel for pasienten, enn om en velger å innrette seg etter pasientens ønske der pasienten vil komme betydelig dårligere ut av det. Bestemmelsene i kapittel 4A, gir helsepersonell adgang til å yte helsehjelp til pasienter som motsetter seg hjelpen. Dette utfordrer helsepersonell på mange områder, og vil kreve gode kunnskaper om anvendelsen av lovverket, og ikke minst vil det sette krav til helsepersonellets evne til å foreta vurderinger som vil danne et godt og riktig grunnlag for beslutningene. 3

8 Sentrale tema i KomPas I planleggingsfasen av dette prosjektet ble aktuell litteratur gjennomgått og det ble foretatt et skjønnsomt utvalg av tema som skulle inngå i KomPas. Her vil vi gi en kort beskrivelse av viktigste tema. Tvang og makt I faglitteraturen er det flere typer handlinger som går inn under begrepene tvang og maktbruk og begrepsbruken er variert. Begrep som ofte brukes er: overgrep, vold, krenkelser, mishandling, omsorgssvikt, dårlig pleiekvalitet, inadekvat pleie og omsorg og uheldige hendelser. Undersøkelser har vist at personer med demens i sykehjem er ofte utsatt for slike handlinger [3, 7, 8]. Demens er en av de vanligste forekommende mentale lidelser [9] og er en av de vanligste årsakene til at hjemmeboende eldre blir lagt inn på sykehjem [10]. Demens er et stort helseproblem som er av betydning for helsepersonell og helsetjenesten for øvrig [11]. Sykepleie til personer med demens er en krevende oppgave for tjenesteyterne og er i mange tilfeller knyttet til tvang og maktbruk i gjennomføringen av helsehjelp til pasienter og beboere i sykehjem med ulike former for demens og forvirringstilstander [5]. Undersøkelser viser at overgrep av emosjonell/psykisk karakter som neglisjering isolering er vanlig [3]. Dette kan ha sammenheng med at personer med demens etter hvert kan utvikle en atferd som innebærer vandring, agitasjon, aggresjon og motstand mot nødvendig helsehjelp [5]. Etter hvert som sykdommen progredierer vil pasientenes evne til å kommunisere sine behov eller si i fra om bekymringer rundt sin egen helse bli redusert. Dette bidrar til økt risiko for suboptimal pleie, neglisjering og overgrep. Helsepersonellets tvang og maktbruk ovenfor pasienter med utfordrende atferd i hjelpesituasjoner kan være påvirket av flere forhold som for eksempel utdanningsbakgrunn og erfaring [12, 13]. Strukturelle og organisatoriske forhold ved arbeidsplassen kan også være av betydning med tanke på rutiner og bemanning [14]. I og med at demens er en sykdom som 4

9 ikke kan helbredes er det viktig at sykepleien til denne pasientgruppen er spesielt tilrettelagt. Dette fordrer at helsepersonell både har god relasjonskompetanse og handlingskompetanse i forhold til arbeid med personer med demens. Målet er å ivareta pasientens selvstendighet og identitet. Videre skal også helsepersonell samarbeide med familie og slektninger til pasienten for og kunne ivareta pasienten som et individ og for å kunne bedre informasjon om pasientens resterende funksjons og mestringsevne. Dette er viktig del for å kunne implementere en personsentrert tilnærming [15]. Dette er også presisert i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Personsentrert omsorg Personsentrert omsorg er et begrep som ble innført av Tom Kitwood. Dette innbærer at man skal forsøke å se personen bak demenssykdommen og at man har mindre fokus på selve sykdommen og dens atferdskarakteristika [16]. Personsentrert omsorg handler både om pasientsyn og holdninger til demens [17]. Kitwood understreker i sitt arbeid behovet for å utvikle en ny pleiekultur i demensomsorgen. Han mener at synet må endres fra ensidig fokus på pasientens svikt, til vektlegging av pasientens muligheter og opplevelser. Han argumenterer med at til tross for at det å leve med en demenssykdom innbærer endret funksjons på grunn av nevrobiologiske endringer, så vil tilstanden også være preget av personlighet, livserfaringer, helse og sosialpsykologiske faktorer. Kitwood mener at en utvikling av en pleiekultur med større fokus på personsentrert omsorg vil stille krav til at hele staben ved en enhet må involveres over tid gjennom tilrettlegging og felles refleksjon [18]. Holdninger Det å påvirke de ansattes kunnskapsnivå og holdninger er viktig for å kunne skape positive endringer i demensomsorgen [19]. Holdningsarbeid i forhold til personer med demens sammen med kunnskap om demens er ansett som en viktig del for å utvikle sykepleietjenesten i sykehjem, da dette kan fremme handlinger som fremmer kvalitet i tjenesten. Intervju av helsepersonell har vist at flere trekker fram at holdninger er av betydning i spørsmål om tvang og maktbruk ovenfor pasienter i sykehjem [7]. Hva den enkelte legger i holdninger kan være 5

10 forskjellig og dette blir synlig når ansatte snakker om holdninger. Ord som avdelingskultur og kunnskap blir ofte trukket inn. Flere studier har vist at helsepersonells holdninger til personer med demens varierer med utdanningsbakgrunn, erfaring, alder [3, 4]. Andre studier viser at helsepersonellets holdninger også er påvirket av pasientgruppe og størrelsen på avdelingene i sykehjem [4, 14, 20]. Begrepet holdning kan dekke flere områder. Håp er et område som reflekterer den enkeltes ønske og vilje i forhold til bestemte handlinger. Den vanligste forståelsen er at holdningene styrer atferden vår, og at vi må forandre holdningene før vi kan forandre atferden [21]. Men det trenger ikke å være slik. Flere observasjoner og teorier viser at historien like gjerne kan være motsatt: At vi endrer våre holdninger som et resultat av at vi begynner å oppføre oss annerledes [21]. Tillitskapende tiltak og relasjonen mellom pasient og hjelper I det nye lovkapitlet er det presisert at det skal forsøkes med tillitskapende tiltak før tvangstiltak igangsettes. Det finnes ingen klar og entydig definisjon på hva tillitskapende tiltak er, da dette kan være vidt forskjellig fra pasient til pasient. Slik vi forstår begrepet definerer vi tillitskapende tiltak som de handlinger vi gjør i forhold til pasienten slik at han opplever situasjonen som trygg og støttende og som bidrar størst mulig grad av samhandling. Behovet for å utveksle erfaringer, dele opplevelser og kommunisere med andre ligger dypt i oss alle. Det er ingenting som tyder på at dette behovet blir mindre med årene eller med utvikling av en demens sykdom. Å leve med demens innebærer økende problemer med å håndtere informasjon, da språket blir mindre effektivt og presist [22]. Dette medfører en redusert evne til å formidle subjektive opplevelser og meninger. Videre kan den kognitive svikten medføre en redusert evne til å forstå hva en tjenesteyter prøver å formidle. Dette stiller store krav til hjelperen om å være bevisst eget kommunikasjons- og handlingsmønster. Den kliniske hjelperelasjonen står sentralt i alt arbeid med pasienter for å sikre trygghet og tillit. Kliniske hjelperelasjoner forutsetter interaksjon mellom pasient og hjelper. I en klinisk hjelperelasjon er evnen en profesjonell hjelper har til å ta den andres perspektiv en forutsetning for å kunne gi den hjelpen den andre har behov for [23]. En viktig forutsetning for å skape en god hjelperelasjon er at hjelperen har en bevissthet i forhold til eget ståsted og det å ha innsikt i hvordan en selv virker inn i 6

11 samhandlingssituasjonen. Et møte med pasienten kan være en vekselvirkning mellom det som er kjent for oss og det som er ukjent. Å klare å ta imot og se det unike hos den andre kan gi hjelperen utfordringer i forhold til forståelse for å klare å bli delaktig i den andres verden. Hvordan hjelperen selv virker inn i samhandlingssituasjonen er ofte selve kjernen i å være relasjonskompetent [23]. Ved å anerkjenne den andre, pasienten, som et subjekt med ressurser og begrensninger kan et jeg-du forhold vise seg i praksis [24]. Evnen til å ta den annens perspektiv vil være en forutsetning for at pasienten får den hjelpen han har behov for på en måte som passer han. For å forstå den andre må den profesjonelle sette sitt eget til side og forsøke å se og forstå den andre på dens premisser. Forståelse forutsetter at en gir den andre en posisjon som subjekt slik at det den andre bidrar med blir sett på som viktig. Bruk av Marte meo- metoden som refleksjonsverktøy I pasientrettighetsloven er det presisert at all helsehjelp skal skje med pasientens samtykke. Hos mange personer med demens vil sykdommen føre til redusert evne til å forstå og delta samhandlingen med sine hjelpere etter hvert som sykdommen progredierer. I en samhandlingssituasjon vil det ofte være nødvendig at hjelper og pasient har felles oppmerksomhetsfokus i forhold til hva som skal skje i situasjonen. Et felles oppmerksomhetsfokus er med på å sikre pasientens samtykke, men fordrer samtidig at hjelperen har evne til å tolke og forstå pasienten i situasjonen. Marte-Meo-metoden er en veiledningsmetode som ble utviklet på 1970 tallet av Maria Aarts [25]. Denne metoden legger vekt på å bevisstgjøre hva som ligger i mellommenneskelig kommunikasjon. I demensomsorgen er Marte-meo- metoden en av flere metoder for å styrke de ansattes kompetanse og da spesielt deres relasjonskompetanse [26]. I følge Aarts kan årsaken til motstand og utfordrende atferd fra pasienten ha sin årsak i pasientens manglende oppmerksomhetsfokus og at han opplever en handling han ikke samtykker til [25] Ideen med metoden er å vektlegge og synliggjøre hva som fungerer best for pasienten i en samhandlingssituasjon. Hjelperen som veiledes vil lære om prinsipper for funksjonsstøttende kommunikasjon. Metoden baser seg på å studere korte filmopptak (2-10 minutter) av dagligdagse samhandlingssituasjoner mellom pasient og omsorgsgiver. I dette prosjektet ble det benyttet filmsekvenser som allerede er laget av en Marte-meo-terapeut. Disse filmsekvensene vil vise pasientens kroppsspråk og elementene i funksjonsstøttende 7

12 kommunikasjon. Den første sekvensen vil vise et eksempel der samhandlingen ikke fungerer og pasienten motsetter seg helsehjelpen. Den neste vil vise samme samhandlingssituasjon der omsorgsgiveren/erne har fått veiledning i forkant. Gjennom analyse og refleksjon blant deltakerne, skal man finne ut i hvilke av filmsekvensene samhandlingen fungerer best. Hver filmsekvens vil bli avspilt flere ganger slik at kroppsspråket til pasienten blir studert flere ganger, slik kan dette bidrar til innsikt og refleksjon rundt omsorgsgiverens tilnærming og dens tilsiktede effekt. Mål for metoden i KomPas: 1. Utvikle bevissthet til hvordan egne følelser og tanker legger føringer for samhandlingen i hjelpesituasjonen 2. Utvikle bevissthet om hvilken betydning egen rolle og agenda har for samhandlingen. 3. Utvikle ferdigheter i forhold til egen kommunikasjon, både verbal og nonverbal. Samtykkekompetanse og samtykkekompetansevurdering En annen sentral bestemmelse knyttet til samtykkekompetansevurderingen finnes i helsepersonelloven som presiserer at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn ( 3-5). Videre står det at helsepersonellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene ( 3-5). I møte med en pasient med manglende samtykkekompetanse, som motsetter seg nødvendig helsehjelp, kan hjelperen bli satt i et dilemma mellom etiske, juridiske og faglige føringer for tjenesten. Kjernen i slike dilemmaer handler om hjelperens evne til å ta avgjørelser og handle riktig. Hjelperens handlingskompetanse kan på denne måten være knyttet til spørsmål om tvang og maktbruk [27]. På bakgrunn av dette ble det lagt vekt på å ha undervisning i forhold til hvordan man tilpasser kommunikasjon og informasjon i forhold til personer med demens. Denne argumentasjonen var også den mest sentrale i forhold til temaet tillitskapende tiltak. 8

13 Mål og strategi Undersøkelser peker på flere tiltak som er viktig for på sikt å begrense tvang og maktbruk i sykehjem [3, 7, 28, 29]. Undersøkelser har også vist at det eksisterer holdninger om at tvang er uunngåelig. I litteraturen blir det påpekt at første skritt i å endre holdninger hos ansatte i en avdeling er at de blir beviste og blir i stand til å erkjenne at slike situasjoner oppstår [3, 7, 28, 29]. Utfordringene i dag knyttet seg til situasjoner der tvang og maktbruk har blitt en del av en hverdagskultur [3, 7, 8]. Bruk av tillitskapende tiltak som virkemiddel for å redusere bruk av tvang og makt i forhold til nødvendig helsehjelp krever en bevisstgjøring av helsepersonell. Dette knytter seg til at tillitskapende tiltak handler ikke først og fremst om å få pasienten eller brukeren til å forandre seg, men det handler om å få helsepersonellet til å endre framgangsmåte for å oppnå en samhandling basert på trygghet og tillitt. Flere studier viser at det er mulig å få fagpersoner til å endre holdninger og praksis, men det krever en implementeringsstrategi som retter mot flere nivå i organisasjonen [30, 31]. Denne må rette seg mot system, avdelingskultur og ansattes holdninger i forhold til hjelperrelasjonen til personer med demens. Målet med implementeringsarbeid er å skape en atferdsendring, men utfordringen er at nye lover og prosedyrer ikke nødvendigvis fører til atferdsendring. Flere undersøkelser viser at ordinær undervisning alene har liten effekt i forhold til å endre ansattes atferd [30]. Dette krever at brukes flere virkemidler mot ulike nivå for å oppnå implementasjonseffekt og disse vil være avgjørende suksessfaktorer. Undervisningsansvarliges valg av undervisningsmetode for å skape bevisstgjøring og refleksjon vil være en viktig faktor. Videre er det også nødvendig med tiltak rettet mot systemnivå og understøttende administrasjon for å skape en avdelingskultur som setter av tid til faglig refleksjon rundt egen praksis og som bidrar utvikle personer i avdelingen som veileder og underviser kolleger. Slike personer benevnes i litteraturen som endringsagenter [30]. Dette er personer i en organisasjon som kan samle kunnskap over tid og bruker dette aktivt i undervisning og veiledning. Disse personene skal være i stand til å se barrierer i 9

14 forhold til implementering og rette tiltak i forhold til disse på et tidlig tidspunkt og underveis i implementeringsprosessen [30]. Implementeringsarbeid som har til hensikt å påvirke atferd og holdning krever tid for at kunnskap skal modnes og tilpasses. Litteraturen anbefaler at første fase av implementeringsarbeid bør pågå i minimum 6 måneder, men man anta at det kan ta opptil 2 år før man ser full implementeringseffekt [30, 32-34] På bakgrunn av anbefalinger i valgt litteratur ble det valgt tre målområder for dette KomPas: Handlingskompetanse i forhold til lovverket Målgruppe: Fagkoordinator (avdelingssykepleier) og endringsagenter. Mål: Å sørge for at endringsagentene vet hva man skal gjøre når pasienten motsetter seg nødvendig helsehjelp. Videre skal de ha nødvendig kunnskap om lovkapittelets krav til saksbehandling. Påvirke holdninger og handlinger i forhold til tvang og maktbruk Målgruppe: Endringsagenter og alle tjenesteutøvere ved enheten. Mål: Redusere bruk av tvang og makt gjennom: Økt kunnskap om tillitskapende tiltak på systemnivå og individnivå. Styrt refleksjonsgruppe (Coaching i form av å stimulere til refleksjon i forhold til egen praksis og refleksjon i grupper). Undervisning i funksjonsstøttende kommunikasjon i forhold til personer med demens (Marte-Meo). Undervisning om hverdagsledelse, hverdagsrefleksjon og internkontrollsystem. 10

15 Implementeringsstrategi Nivå 1. System og rammer Målgruppe: Enhetsleder og fagkoordinator(avdelingssykepleier). Mål: Kursansvarlig samler inn fortløpende informasjon om mulige implementasjonsbarrierer ved enheten og har en dialog med målgruppa rundt dette. Kursansvarlig gir informasjon før og underveis i arbeidet med implementering. Målgruppa skal ha et overordnet ansvar for arbeid med utvikling og implementering av prosedyrer og internkontrollsystem knyttet til lovverket sammen med endringsagentene. Fagkoordinator (avdelingssykepleier) deltar både som endringsagent og som støtte på systemnivå i dette arbeidet. Videre skal målgruppa ha ansvar for videreføring av arbeidet relatert til KomPas, sammen med endringsagentene for å oppnå en bærekraftig implementeringsprosess. Kursansvarlig bistår i utarbeidelse av interne prosedyrer og forslag i forhold til internkontroll. Nivå 2. Avdelingskultur Målgruppe: Endringsagenter. Mål: Finne ansatte som skal fungere som endringsagenter. Dette skal være fagfolk som anses av sine kolleger for å være innflytelsesrike. Det velges ut en person på hver gruppe i hver avdeling. Nivå 3. Hjelper pasient. Målgruppe: endringsagenter og sekundært kolleger i endringsagentenes respektive grupper i avdeling. Mål: Endringsagentene stimulerer til refleksjon i forhold til egen praksis og refleksjon i grupper gjennom styrt refleksjonsgruppearbeid. Dette oppnås ved at endringsagentene lærer å bruke metoden ved egen arbeidsplass. 11

16 Metode KomPas baserer seg på en modell som er utviklet av ansatte ved Søbstad helsehus, USH, Modellen vil i korte trekk gjengis nedenfor. På bakgrunn av denne modellen ble det laget undervisningsmateriell. Fra holdning til handling i et systemperspektiv en arbeidsmodell I et forsøk på å beskrive hvordan holdninger, avdelingskultur og hverdagsledelse sammen kan tenkes påvirke helsepersonellets handlinger ovenfor pasienten (figur 1), ble det laget en modell som skjematisk beskriver interaksjonen. Modellen består av 2 nivå, systemnivået og hjelperelasjonen. Systemnivået innbefatter avdelingen som gir føringer for tjenesten gjennom de fysiske rammebetingelsene, lovverk og prosedyrer gitt av internkontrollsystem. For å kunne effektuere målene og sikre god kvalitet for tjenesten kreves det en tydelig hverdagsledelse. Med hverdagsledelse menes i denne sammenhengen kjeden av kommunikasjon om relevante oppgaver som skal skje fra fagkoordinator til gruppeleder videre til den enkelte ansatt som vil veilede pasienten i forhold til den helsehjelp som skal gjennomføres. For å understøtte en slik samhandlingskjede fordrer dette en reflekterende hverdagskultur som setter av tid til faglig refleksjon og har fokus på hva som forventes av hvert enkelt i forhold til yrkesutøvelsen. I hjelperelasjonen vil hjelperen være påvirket av de rammene systemet rundt setter for samhandlingen, i tillegg til de holdninger og kunnskap han har med seg. Videre vil hjelperens evne til å kunne reflektere i situasjonen være av betydning i forhold til å avdekke pasientens forventninger og behov. Med en slik evne vil hjelperen i større grad kunne finne pasientens oppmerksomhetsfokus og finne nøkler for samhandling. 12

17 Figur 1. Arbeidsmodell som integrerer system og klinisk hjelperelasjon for å beskrive hvordan disse nivåene kan påvirke handlinger. 13

18 Organisering og gjennomføring Mange sykehjem er organisert på en slik måte at større avdelinger er delt inn i mindre grupper av ansatte som har ansvar for en gruppe pasienter. Ofte vil gruppa i en avdeling ha en sykepleier/vernepleier som er gruppas leder. Denne personen vil ofte ha et praktisk overordnet ansvar for utøvelsen av tjenestene på vakta. Gruppa kan på denne måten være det laveste og det organisatorisk mest betydningsfulle leddet i forhold til tjenestetilbudet til pasienten. Da de ansatte i en gruppe ofte arbeider tett sammen om tjenestene til pasientene, vil endringsagenten kunne fungere som en rollemodell og samtidig bidra til på påvirke omsorgspraksis. Med formålet om å nå ut til flest mulig av de ansatte og på bakgrunn av arbeidsmodellen, ble gruppa i avdelingen av denne grunn valgt som målområde. Utvalg av endringsagenter Deltakerne til KomPas ble rekruttert ved at det ble valgt min. 1 person i fra hver gruppe på hver avdeling, derav i alt 6 avdelinger. Det ble gitt generell informasjon om prosjektet til gruppene på avdelingene via enhetsleder/fagkoordinator (avdelingssykepleier). Gruppene ble bedt om å komme fram til en representant som kunne fylle rollen som endringsagent/ressursperson. Gruppene fikk også beskjed om at motivasjon og interesse for denne type arbeid, samt formidlingsevne, skulle vektlegges. Det var i tillegg et krav om at vedkommende skulle inneha min. 50 % stilling ved enheten. Det ble valgt i alt 22 deltakere, 16 personer i fra sykehjem 1 og 6 personer i fra sykehjem 2. 4 av deltakerne hadde funksjon som fagkoordinator ved enhetene. Deltakernes karakteristika ved oppstart av KomPas er framstilt i tabell 1. Halvparten av deltakerne var i alderen 41 til 50 år og utvalget var likt fordelt mellom hjelpepleiere og sykepleiere. 14

19 Tabell 1. Deltakernes karakteristika ved oppstart av KomPas (n=22). Variabel n % Alder (år) < , ,0 > ,8 Utdanning Sykepleier 9 40,9 Vernepleier 4 18,2 Hjelpepleier 9 40,9 Videreutdanning Geriatri 4 18,2 Psykisk helse 3 13,6 Arbeidserfaring <10 år 7 31,8 >11 år 15 68,2 KomPas besto av et informasjonsmøte og 6 temasamlinger på 2 timer hver. Disse ble gjennomført med en måneds intervall i fra september 2010 til februar Antallet samlinger og innholdet i samlingene var et resultat av en avveining mellom sentrale tema knyttet til lovverket og behov for et komprimert kursopplegg. Informasjonsmøte Formålet med informasjonsmøtet var at gruppemedlemmene skulle bli ble bedre kjent. Videre ble det gjennomgått læringsmål for KomPas og krav til deltakerne. Temasamling 1. Gjennomgang av lovverk Denne samlingen hadde fokus sentrale deler av pasientrettighetsloven kapittel 3 og 4, samt tilhørende lovverk med spesielt fokus på dokumentasjonskrav og informasjonsplikt i helsepersonelloven. Denne samlingen var lagt som en ordinær tavleundervisning. Det ble på forhånd stilt krav om at deltakerne har lest igjennom heftet om kapittel 4A i fra helsedirektoratet. 15

20 Temasamling 2. Refleksjonsgruppe med bruk av kasuistikker I denne temasamlingen arbeidet deltakerne i refleksjonsgrupper med 2 kasuistikker i fra studieheftet om pasientrettighetsloven. Målet med denne samlingen var at deltakerne skulle lære å oppdage situasjoner der det kunne være aktuelt å bruke lovverket, samt å bruke lovverket riktig. Kasuistikkene blir valgt av prosjektansvarlig i forhold til hvilke kasuistikker som ble ansett som relevant i forhold til pasientgruppen deltakerne arbeider med. Temasamling 3. Refleksjonsgruppe med bruk av kasuistikker I forkant av denne temasamlingen ble deltakerne bedt om å lage en beskrivelse av en pasientsituasjon fra sin gruppe/avdeling som de opplevde som vanskelig. 2 beskrivelser ble brukt som utgangspunkt for refleksjonsgruppearbeid tilsvarende temasamling 2. Første del av samlingen ble innledet med undervisning om kommunikasjonsteori og holdningsmodell. Temasamling 4. Kommunikasjon og hverdagsledelse Tema for denne samlingen var hverdagskultur og hverdagsledelse. Samlingen ble startet med tavleundervisning i forhold to ulike kommunikasjonsstrategier i ramme av avdelingskultur og pasientmøte. Videre arbeidet deltakerne i refleksjonsgrupper med problemstillinger rundt temaet fra sine respektive avdelinger. Temasamling 5. Marte meo og kartleggingsverktøy Tema for denne samlingen var karteleggingsverktøy og bruk av elementer i fra Marte-Meometodikk. I denne samlingen arbeidet deltakerne i en stor refleksjonsgruppe med utgangspunkt i eksempler fra en Marte-meo-veiledning i fra et sykehjem. Videoklippene som brukes omhandler deler av de sentrale tema som ble tatt opp gjennom samlingene og eksemplifiserer dem gjennom praktisk handling. På denne måten bidrar videoklippene til å samle trådene i fra både lovverkets føringer og praktisk arbeid med tillitskapende tiltak og fungerer på denne måten som en repetisjon. 16

21 Temasamling 6. Veien videre og implementering På denne samlingen deltok fagkoordinatorer og enhetsleder sammen med prosjektdeltakerne. Her ble deltakerne delt i grupper som skulle diskutere hvordan lovverket skulle implementeres i praksis for å opprettholde fokus på tema og dets problemstillinger knyttet til samarbeid mellom de ulike aktørene ved enheten. Styrt refleksjonsgruppe I temasamling 2, 3 og 4 ble det benyttet styrt refleksjonsgruppe som metode for undervisning. Veiledning av større refleksjonsgrupper kan være vanskelig å strukturere, spesielt gjelder dette veiledning mellom kolleger på samme arbeidsplass. Av denne grunn ble deltakerne delt inn i mindre grupper 6-8 personer. I styrte refleksjonsgrupper vil veileder har en mer aktiv rolle sammenlignet med tradisjonelle refleksjonsgrupper. Rollen til veileder vil være styre det tematiske innholdet i refleksjonen og bidra til at gruppemedlemmene får mulighet til å bidra. Videre vil også veileder ha et ansvar for få gruppa på sporet igjen, hvis man stopper opp og ikke kommer videre. 17

22 Holdningsundersøkelse Det finnes flere verktøy for å undersøke holdninger. Vi valgte tilnærming til demens spørreskjema approach to dementia questionnaire. Denne er utviklet av Tracey Lintern og Bob Woods [33]. Den engelske versjonen er validert og den har blitt oversatt til norsk og reoversatt [4]. Dette spørreskjemaet er ikke validert på norsk. Denne ble valg ut i fra hensikten om å undersøke i hvilken grad KomPas kunne bidra til å påvirke deltakernes holdninger i forhold til eldre med demens. Spørreskjemaet består av totalt 19 spørsmål om holdninger. Spørsmålenes svaralternativ besto av en gradert 5 punkts Likert skala. Svaralternativene var sterkt enig, enig, verken enig eller uenig, uenig og sterkt uenig. Responsen på svaralternativene vil sammenlagt, for begge områdene variere fra 19 95, der høy skåre signaliserer positive holdninger. Faktoranalyser har vist at dette spørreskjema består av 2 domener(områder): holdninger som reflekterer håp og holdninger som reflekterer en personsentrert omsorg/holdning [33]. Graden av holdninger som reflekterer håp kan være assosiert med høyere grad av handlingskompetanse i forhold til å se og iverksette tiltak ovenfor pasientens behov og er også knyttet til personens kunnskapsnivå og erfaring [33]. Graden av personsentrert holdning er assosiert med en generell holdning til personer med demens. Området håp ble målt med 8 spørsmål, der sumskåren gikk fra Personsentrert omsorg ble målt med 11 spørsmål, der sumskåren gikk fra Området håp består av spørsmål som er relatert til deltakernes tanker rundt karakteristiske trekk ved sykdommen, for eksempel gjennom spørsmålet: det er ikke håp for personer med demens Første runde av denne spørreundersøkelsen ble gjennomført før KomPas ble startet. Andre runde ble gjennomført etter siste samling for prosjektdeltakerne. I tillegg ble det gjennomført en spørreundersøkelse i forhold til blant annet tillitskapende tiltak, refleksjon og samarbeid. Denne spørreundersøkelsen ble gjennomført etter første og siste temasamling. Ved siste temasamling ble det også delt ut et spørreskjema, der deltakerne skulle evaluere hvilke grad de opplevde å bruke kunnskapen de tilegnet seg. Det ble også bedt om å evaluere KomPas. Spørreskjemaenes svaralternativ besto av en gradert 4 punkts Likert skala. Svaralternativene var stor grad, noen grad, liten grad og ingen. 18

23 Utvikling av intern prosedyre I Trondheim kommune er det blitt utviklet et nettbasert kvalitetssystem som bygger på felles prosedyrer der dette er mulig og interne prosedyrer der dette er nødvendig. I dette systemet ligger det en prosedyremal som anbefales brukt ved all prosedyreskriving. Etter at prosedyren er forankret i ledelsen, publiseres den på enhetens intranettside og gir føringer for ansattes arbeidsmønster. Med utgangspunkt i Trondheim kommunes sentrale prosedyre, så vi nødvendigheten av å tydeliggjøre og utdype det ansvaret de delaktige parter på enheten har i denne prosessen. Når en omfattende lovtekst som pasientrettighetslovens kapittel 4A skal fungere i en hverdag som ofte kan være hektisk og der ansatte i perioder delvis kan bestå av vikarer, er det viktig å kvalitetssikre enhetens rutiner slik at disse kan bidra til å forebygge uheldige handlingsmønster og avvik. Det ble først skrevet et prosedyreutkast som ble gjennomgått og korrigert av prosjektledelsen og deretter sendt til ledergruppa for godkjenning. I tilknytning til den mer omfattende prosedyren, ble det laget et prosesskart som med enkel tekst/bilde visualiserer saksgang og ansvar. Både prosesskart og prosedyre skulle presenteres på avdelingsvise personalmøter. Prosesskartet skulle henges opp, lett synlig på avdelingene og er rettesnor for både ansatte og vikarer i saksgangen med helsehjelp til pasienter som motsetter seg hjelpen. Statistikk Det ble laget deskriptiv statistikk (frekvens, prosentfordeling og standardavvik (S.A.)) for holdningsundersøkelsen samlet og i forhold til områdene håp og personsentrerthet sammenlagt. Det ble brukt parete t-tester for å sammenligne gjennomsnittskårene for spørsmålene for områdene håp og personsentrerthet. Det ble også brukt parete t-tester i forhold til å undersøke endring på de ulike sumskårene i holdningsundersøkelsen fra første runde (t1) og andre runde (t2). Videre ble det brukt uavhengige t-tester i forhold til å se på sammenhenger mellom sumskårene i holdingsundersøkelsen og alder, arbeidserfaring og utdanning. Det ble i tillegg gjort korrelasjonsanalyser (Spearmans rho) forhold til spørsmål i 19

24 holdningsundersøkelsen som hadde signifikante endringer fra t1 til t2. Alle statistiske beregninger ble gjennomført ved bruk av SPSS for Windows (versjon 17.0) (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 20

25 Resultat Resultatene fra KomPas ble til på bakgrunn av valgte verktøy for holdningsundersøkelsen, deltakernes evaluering og muntlige tilbakemeldinger. Holdningsundersøkelse Første runde av ADQ-undersøkelsen viste at deltakergruppen hadde en høy gjennomsnittlig sumskåre for personsentrert holdning på 48,0 (S.A. 3.14) og 26,45 (S.A. 3,57) for håp. Deltakerne skåret signifikant høyere på spørsmålene knyttet til personsentrerthet (skåre= 4,36 (S.A. 0,28)) i forhold til spørsmålene om håp (skåre= 3,30 (S.A. 0,44)). Gjennomsnittlig samlet sumskåre på første runde av ADQ-undersøkelsen var på 74,45 (S.A. 5,80). Andre runde av ADQ-undersøkelsen viste at gjennomsnittlig sumskåre for personsentrert holdning var 48,9 (S.A. 3.57) og 28,27 (S.A. 2.78) for området håp. Gjennomsnittlig samlet sumskåre på runde 2 av ADQ-undersøkelsen var 77,18 (S.A. 4.82). Det var en signifikant positiv endring (p<0.01) fra t1 til t2 for området håp. Det var også en endring området personsentrerthet, men denne var ikke signifikant. Det var en signifikant (p<0.05) positiv endring for gjennomsnittlig samlet sumskåre i fra t1 til t2 for ADQ-undersøkelsen. Antallet deltakere som var enig/sterkt enig i spørsmålene på ADQ-undersøkelsen er vist i tabell 2. Resultatene i tabell 2 viser at viser at det var endringer i deltakernes besvarelse i fra t1 til t2 i forhold til flere spørsmål der det var potensiale for en ønsket endring. I forhold til spørsmål 1,2 og 10 var det en negativ endring, men den var ikke signifikant. For spørsmål 1, 2 og 4 er enighet til spørsmålene betraktet som en negativ holdning og relativt mange deltakerne var enig i spørsmålene både på t1 og t2. Spørsmål 1 og 4 var signifikant korrelert (p<0.01). I forhold til spørsmål 4, 5, 6, 8, 9 og var det en positiv endring. Det var en signifikant positiv endring (p<0.01) for besvarelsen på spørsmål 6 og 8. Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom ADQ-sumskåre eller områdene håp og personsentrerthet, når det angikk utdanningstype, videreutdanningstype, erfaring og alder. 21

26 Implementeringseffekt System og rammer Halvveis ut i perioden av KomPas, igangsatte begge enheter arbeid med å utvikle prosedyrer til eget internkontrollsystem, med utgangspunkt i utlevert mal. Dette arbeid ble initiert av kursansvarlig sammen med enhetsleder og utført av deltakere som hadde rollen som fagkoordinator. Dette var ferdig implementert ved slutten av undervisningsperioden. Gjennom arbeidet med KomPas ble deltakere i fra begge enheter bevisst saker/situasjoner som krevde oppfølging i forhold pasientrettighetsloven. Dette arbeidet ble dokumentert ved at deltakerne utearbeidet tiltaksplaner i pasientenes journal. I første runde av undersøkelsen ble deltakernes bedt om angi i hvilken grad de kunnskaper de hadde om pasientrettighetsloven kapittel 4A. Ingen svarte at de hadde en stor grad av kunnskap. 8 av de med 3 årig høyskoleutdanning og 4 av hjelpepleierne svarte at de i noen grad hadde kunnskap om lovverket. Avdelingskultur og hjelperelasjon Resultatene i fra spørsmål som måler ulike sider av ønsket implementasjonseffekt er vist i tabell 3. Endringsagentenes evne til å diskutere og ta initiativ til diskusjoner knyttet til pasientrettighetsloven er en ønskelig implementasjonseffekt. Det gikk fram av spørreundersøkelsen første runde at 86,3 % av deltakerne brukte sine kolleger i stor grad eller noen grad som partner i diskusjoner der de sto ovenfor en situasjon de vurderer å gjennomføre helsehjelp med bruk av tvang. I forhold til diskusjoner med fagkoordinator og lege, svarte henholdsvis 68,2 % og 45,5 % i stor eller noen grad. Det var kun sykepleiere/vernpleiere som svarte at de i noen/stor grad samarbeidet med lege. For denne gruppen var det en positiv endring i fra t1 til t2 for dette spørsmålet. Det var en signifikant positiv endring (p<0.05) i deltakergruppa fra t1 til t2, når det angikk i hvilken grad de hadde samtaler /diskusjoner med kolleger rundt spørsmål om bruk av tvang og makt på sin avdeling. Dette var signifikant positivt korrelert(p<0.05) i hvilken grad de benyttet tillitskapende tiltak, graden av kunnskap om pasientrettighetsloven og graden innvirkning på valg av tiltak både på t1. Disse spørsmålene var også signifikant positivt korrelert (p<0.05) med utdanningsnivå og spørsmål om i hvilken grad de hadde blitt spurt om råd eller veiledning. 22

27 Deltakernes evaluering av kompas Resultatene i fra deltakernes evaluering av KomPas er framstilt i tabell 4. På spørsmålet i hvilken grad de hadde benyttet kunnskaper i fra KomPas, hadde 81,8 % gjort dette i noen grad og 18,2 % i stor grad. Alle deltakerne svarte også at de i stor grad (68,2 %) eller i noen grad (18,2) hadde lært noe av KomPas. Dette svaret reflekteres i forhold til spørsmålene i hvilken grad budskapet hadde vært tydelig og forståelig, i hvilken grad dette kunne anbefales til andre og i forhold til om fornøyd de var med KomPas, der 72,7 % av deltakerne svarte i stor grad, på disse tre spørsmålene. Ved sluttevaluering ble deltakerne bedt om å skrive kommentarer i forhold gjennomføring og forslag til forbedring av KomPas. Noen av deltakerne kom med tilbakemeldinger om at de kunne ha tenkt seg å ha mindre grupper, oftere møter og mer tid til gjennomføring. Tre deltakere ønsket også at Kompas kunne ha vært mer dyptgående. Dette var personer som hadde 3-årig høyskoleutdanning og videreutdanning. Ved sluttevaluering fortalte flere av deltakerne at de syntes arbeidet med praktiske problemstillinger gjennom refleksjonsgrupper var nyttig og at de opplevde en stor grad av læring. Flere av deltakerne ga også tilbakemelding om at de hadde fått styrket sin evne til selvrefleksjon og at de opplevde at refleksjon i grupper var viktig og nyttig. De fortalte at de på denne måten kunne gi tilbakemelding til hverandre om de hadde fått rett forståelse når det angikk tolking av lovverket i situasjonene som ble beskrevet. Sekundære resultater I Trondheim kommune skal det iverksettes en kompetansepakke til ansatte sykehjem i forhold til utfordrende atferd hos beboere/pasienter som retter mot hjelpere og andre beboere. Da denne tematikken er nært knyttet til det innholdet i KomPas, vil modellen og implementeringsstrategien til KomPas benyttet i dette arbeidet. 23

28 Tabell 2. Resultater fra holdningsundersøkelse(adq) før og etter kompetansehevingsprogram (n=22). Holdninger til personer med demens Sterkt enig/enig Før Etter Endring Håp n % n % % 1. Det er viktig å ha faste rutiner når vi jobber med personer som lider av demens 15 68, ,7-4,5 2. Personer med demens er i stor grad som barn 4 18,2 5 22,7-4,5 3. Det er ikke håp for personer med demens 0 0,0 0 0,0-0,0 4. Personer som lider av demens er syke og trenger å bli passet på 17 77, ,2 +9,1 5. Personer med demens er ute av stand til å ta egne avgjørelser 2 9,1 0 0,0 +9,1 6. Når en person blir dement, er det uunngåelig at de blir verre 14 63,6 6 27,3 +36,4* 7. Det kan ikke gjøres noe mer for personer med demens, unntatt å holde dem rene og sørge for at de har det bra 0 0,0 0 0,0-0,0 8. Det er viktig og ikke bli for knyttet til pasientene 3 13,6 0 0,0 +13,6* Personsentrert holdning 9. Det er viktig for personer med demens å ha stimulerende og givende aktiviteter i hverdagen 16 72, ,3 +4,5 10. Det er viktig å gi personer med demens mulighet til å velge selv i størst mulig grad 21 95, ,4-9,1 11. Personer med demens vil være mer tilfreds hvis de blir møtt med forståelse og oppmuntring , ,0 +0,0 12. Personer med demens har behov for å oppleve respekt som alle andre , ,0 +0,0 13. God demensomsorg betyr å ivareta en persons fysiske behov så vel som psykiske behov , ,0 +0,0 14. Å tilbringe tida med personer med demens kan være hyggelig , ,0 +0,0 15. Det har ikke noe å si hva du sier til personer med demens, fordi de glemmer det uansett 2 9,1 0 0,0 +9,1 16. Personer med demens har gode grunner for å oppføre seg slik de gjør 10 45, ,2 +22,7 17. Det er viktig å møte personer med demens med empati og forståelse 21 95, ,0 +4,5 18. Det er mange ting en person med demens kan gjøre , ,0 +0,0 19. Personer med demens er helt vanlige personer, men som trenger en spesiell forståelse for å få dekket sine , ,0 +0,0 Tabellen behov viser antallet deltakere som var sterkt enig/enig i de påstandene som ble framsatt i spørreskjema i runde en og to. Positivt fortegn angir at enighet i påstanden skal enig tolkes som en positiv holdning(positiv endring). Negativt fortegn angir at enighet i påstanden skal tolkes som en negativ holdning(negativ endring). *Signifikant endring p<0,01. 24

29 Tabell 3. Implementasjonseffekt basert på deltakernes evaluering (n=22). Før Etter Endring Noen grad Stor grad Noen grad Stor grad Totalt (Noen/ Noen grad Stor grad stor grad) n % n % n % % % n % % I hvilken grad bruker du tillitskapende tiltak i situasjoner der pasienten 7 31, ,2 8 36, ,6 0 4,6-4,6 motsetter seg nødvendig helsehjelp. (Veiledning, sang, musikk og lignende) I hvilken grad blir det brukt beroligende medikamenter til pasienter i 11 50,0 1 4,5 9 40,9 1 4,5 1-9,1 0 situasjoner der de motsetter seg nødvendig helsehjelp I hvilken grad har du vært med på samtaler/diskusjoner rundt spørsmål om 12 54,5 6 27,3 8 36, ,0 1-18,1 22,7* bruk av makt og tvang på din avdeling I grad har dette i så fall hatt innvirkning på valg av tiltak 8 36,4 9 40, ,2 5 22,7 3 31,8-18,2 I en situasjon der du vurderer om du må gjennomføre helsehjelp med tvang, i hvilken grad diskuterer du dette med: Fagkoordinator 6 27,3 9 40,9 5 22, ,6-4,5 Kolleger 5 22, ,6 5 22, ,1 Lege 6 27,3 4 18,2 3 13, ,7 9,1 I hvilken grad har dine kolleger bedt deg om råd eller veiledning i forhold til spørsmål om bruk av tvang og makt I hvilken grad er fagkoordinator avgjørende for at du får satt av tid til refleksjon og planlegging av tiltak 10 45,5 3 13, ,5 3 13, ,7 3 13,6 5 22,7 8 36, ,8 Tabellen viser antall og prosent av deltakerne som svarte i noen grad/stor grad på spørsmålene før og etter KomPas. Tabellen viser også total n som endret svar fra ingen/liten grad til noen/stor grad, samt endring i prosent i for de som svarte i noen grad eller i stor grad.*signifikant endring p<

30 Tabell 4. Deltakernes sluttevaluering av KomPas (n=22) Noen grad (%) Stor grad (%) I hvilken grad har du benyttet kunnskaper i fra KomPas i praksis 18 (81,8) 4 (18,2) I hvilken grad synes du at du har lært noe gjennom KomPas 4 (18,2) 15 (68,2) I hvilken grad har budskapet i KomPas vært tydelig og forståelig 6 (27,3) 16 (72,7) I hvilken grad kan KomPas anbefales til andre 3 (27,3) 19 (72,7) Alt i alt hvor fornøyd er du med KomPas 6 (27,3) 16 (72,7) Tabellen viser antall og prosent av deltakerne som svarte i noen grad og i stor grad på spørsmålene i sluttevalueringen av KomPas. 26

31 Diskusjon Greide vi å påvirke holdninger? Generelt viser holdningsundersøkelsen at deltakerne hadde positive holdninger til personer med demens ved at de viste en høy gjennomsnittlig samlet ADQ-skåre på begge runder av undersøkelsen. Dette samsvarer også med at de samlet sett skåret høyere på personsentrert spørsmål enn samlet sett på spørsmål som angikk håp. Disse funnene samsvarer med funnene i andre studier som har brukt holdningsundersøkelser [4, 35]. Man må anta siden deltakerne arbeider i forholdsvis små avdelinger med inntil 12 beboere, så vil dette virke positivt inn forhold til holdninger som reflekterer håp, men på en annen side kan det å arbeide i forhold til en svært krevende pasientgruppe virke negativt inn i forhold til deltakernes omsorgspraksis og dermed også holdninger på området håp, noe som også har blitt bekreftet av andre studier [4, 14, 20]. Deltakergruppen skåret høyt i forhold til personsentrerthet på t1, men til tross for dette så man positiv endring i deltakernes besvarelse på spørsmålene. Resultatene viste som forventet at fikk man den største endringen i deltakernes besvarelse i forhold til spørsmål om håp. Dette indikerer at Kompas har hatt en klar effekt i forhold til å påvirke holdninger til personer med demens. Resultatene framstilt i tabell 2 viser at en relativt stor andel av deltakergruppen var enig/sterkt enig i forhold til spørsmål 1. Det er viktig å ha faste rutiner når vi jobber med personer som lider av demens og spørsmål 4. Personer som lider av demens er syke og trenger å bli passet på. Spørsmålene i holdningsundersøkelsen baserer seg på tankene og filosofien til personsentrert omsorg. Dette innbærer man skal forsøke å se forbi kun sykdom og symptomer hos personer med demens og legge vekt på personen som et subjekt. Av den grunn er spørsmål 1 og 4 i det opprinnelige skjema tenkt å være en negativ holdning. I ettertid ser man klart at deltakerne i undersøkelsen betraktet dette som en positiv holdning. Dette er likt funnene i andre undersøkelser som har brukt samme skjema [4, 35]. I KomPas ble det gjort et poeng ut av at det nødvendig å forstå demens som sykdom for å kunne treffe gode og 27

32 riktige sykepleietiltak. Dette kan ha bli reflektert i endringen i svarene til deltakerne på dette spørsmålet. Når det angår spørsmålet det er viktig å gi personer med demens mulighet til å velge selv i størst mulig grad var det kun en av deltakerne som var uenig i påstanden på t1, men det var en negativ endring til t2. I en tilsvarende norsk undersøkelse er det funnet en mye lavere prosent av enighet (19,6 %) i forhold til dette spørsmålet [4]. I både refleksjonsgrupper og Marte-meo veiledning ble det framhevet at for personer med en langtkommet demenssykdom, kan mange valgalternativ i en samhandlingssituasjon framstå som forvirrende. Dette kan i noen situasjoner føre til at pasienten mister oppmerksomhetsfokus og blir frustrert. Med tanke på at pasienter i skjermede/forsterkede avdelinger kan være en svært krevende pasientgruppe for helsepersonell, kunne man forvente en lavere svarprosent på grad av enighet. Den høye svarprosenten på enighet i forhold til dette spørsmålet er svært overraskende og positivt funn som vi ikke har noen god forklaring på. Dette spørsmålet reflekteres også i forhold til en høy grad av enighet blant deltakerne i forhold til spørsmålet personer med demens er ute av stand til å ta egne avgjørelser. Forutsetningen for å bli plukket ut for å delta i dette prosjektet var at deltakerne hadde et ønske og vilje til å delta i KomPas. Av denne grunn kan man anta at deltakerne i større grad var endringsvillige og at dette ble reflektert av endringene på håp spørsmålene. I denne undersøkelsen kom det fram at deltakerne hadde en høy grad av positive holdninger i forhold til personer med demens. Resultatene viste at deltakerne i større grad hadde en personsentrert holdning framfor en holdning som var preget av håp. Dette har blitt vist i andre undersøkelser og kan være relatert til alderssammensetningen av gruppen som deltok i undersøkelsen [4, 35]. På en annen side var det ingen signifikant korrelasjon mellom disse variablene og en mer plausibel forklaring kan være knyttet til deltakernes referansegruppe av pasienter. 28