Disposisjon. Psykologiske forhold av betydning for symptomopplevelse og symptomuttrykk. En modell for «lidelsestrykk» Begreper

Transkript

1 2 Disposisjon Psykologiske forhold av betydning for symptomopplevelse og symptomuttrykk jersti. Grotmol ompetansesenter for lindrende behadling, OU Arnstein Finset Avd. for med. atferdsvitenskap, Inst. med. basalfag, UiO Regional samling for palliative team/sentra Helse sørøst Arnstein: Innledning: litt om begreper og en modell jersti: Data fra to studier Arnstein: Mer om samspillet mellom angst- og depresjons-symptomer og smerte Begreper Fra tittelen på foredraget: symptomopplevelse symptomuttrykk På engelsk: suffering Norsk: lidelsestrykk Alternativt: plagethet Andre forslag 3 n modell for «lidelsestrykk» osiale stimuli tressorer osial støtte Biologiske mekanismer og fysiske symptomer, sykdomsbyrde Tanker og forestillinger mosjoner Mestring Distress I D T R Y Delirium Angstlidelser Depresjons- lidelser Belastningslidelser To poeng som modellen illustrerer Det samlede lidelsestrykket påvirkes av mange faktorer kal dokumentere mer etter jerstis innlegg Viktig å skille mellom symptomer på angst og depresjon som springer ut fra vanlige emosjonelle reaksjoner (engstelse, uro, tristhet) symptomer som kan diagnostiseres som en psykisk lidelse 5 n modell for «lidelsestrykk» osiale stimuli tressorer osial støtte Biologiske mekanismer og fysiske symptomer, sykdomsbyrde Tanker og forestillinger mosjoner Mestring Distress I D T R Y Delirium Angstlidelser Depresjonslidelser Belastningslidelser 1

2 n modell for «lidelsestrykk» osiale stimuli tressorer osial støtte Biologiske mekanismer og fysiske symptomer, sykdomsbyrde Tanker og forestillinger mosjoner Mestring Distress I D T R Y Delirium Angstlidelser Depresjonslidelser Belastningslidelser jerstis innlegg: to studier tudie 1: ymptomer på depresjon som er definert som psykisk lidelse tudie 2: ymptomer på angst og depresjon som er definert som distress 8 Over til jersti Psykologiske forhold og somatiske symptomer - samvariasjon og gjensidig påvirkning Picasso 1904 jersti Grotmol ompetansesenter for lindrende behandling Avdeling for kreftbehandling, OU, Bakgrunn Bakgrunn ymptomer Pasientens egen beskrivelse av sin helsetilstand ymptomlindring er helt sentralt i palliasjon (WHO, 2002) Picasso 1904 Tegn Objektive tegn på sykdom ymptombelastning øker ettersom sykdommen skrider fram (Teunissen, 2007; Puntillo, 2010) ivskvaliteten bestemmes i stor grad av tilstedeværelse og intensitet av symptomer (Ferreira et al, 08; Rodin et al, 09) Viktig med kunnskap om faktorer assosiert med høy symptombelastning Pasientene har komplekse symptombilder som endrer seg, stor variasjon i sykdomsforløp Fra klinisk hold -Deprimerte pasienter rapporterer flere symptomer -ymptomkontroll kompliseres ved depresjon (Chochinov et al, 1997) Optimalisere symptomlindring 2

3 ..hva er psykologiske forhold? DPRJONID DITR Hva sier litteraturen? tudier fra normalpopulasjoner og pasientpopulasjoner (ikke-kreft) lar sammenheng mellom depresjon og økt rapportering av alle typer somatiske symptomer (roenke et al, 2010; Howren et al, 2011). tudier fra kreftpopulasjoner nkeltsymptomer snarere enn helhetlig symptomprofil (O Connor et al, 12; Brown et al, 09) amvariasjon depresjon og smerte (Zaza &Baine, 2002) & mellom depresjon og fatigue (Delgado-Guay et al 2009; Zeng et al, 11) Munch 1904 tudier som undersøker flere symptomer samlet: Motstridende resultater (loyd-williams et al, 2004; Chen et al, 2004; Teunissen et al 2004) svakheter -må utvalg (Chen et al, 2004; Teunissen et al, 2007) -Få tar hensyn til sykdomsbyrde (loyd-williams et al, 2004; Teunissen et al, 2007)..mangler dessuten standardisert system for å måle sykdomsbyrde (Maltoni et al, 2005) -vært få inkluderer pasienter med langtkommet kreftsykdom -Hvordan måle depresjon hos pasienter med kreft? Hvordan måle depresjon hos pasienter med kreft? Overlapp mellom depresjonssymptomer og symptomer som følge av kreftsykdommen eller -behandlingen (Trask, 2004) Ingen etablerte diagnostiske tilnærminger for hvordan vurdere om somatiske symptomer skyldes det ene eller andre (Wada et al, 2015) tor variasjon i hvordan depresjon beskrives i litteraturen; nesten ingen definerer depresjon i hht standardiserte diagnosekriterier (Janberidze, 2014) The American ociety of Clinical Oncologys retningslinjer anbefaler The Patient Health Questionnaire-9 (Andersen et al, 2014; roenke et al, 2001) fra tudie I To studier for å bedre forståelse av sammenhengen mellom psykologiske forhold og somatiske symptomer Hensikt studie 1 Å undersøke forholdet mellom depresjonslidelse og en rekke somatiske symptomer i et stort utvalg av pasienter med langtkommet kreftsykdom Patients with advanced cancer and a depressive disorder report a substantially higher symptom burden than non-depressed patients Grotmol 1, H ie 2,3, JH oge 1,2, Nina Aass 1, T undeby 1,2, A Finset 2, aasa 4 & M Hjermstad 1,5 1 Regional Centre for xcellence in Palliative Care, Dept. of Oncology, OU 2 Dept. of Behavioural ciences in Medicine, UiO 3 National Advisory Unit on ate ffects after Cancer Treatment, OU 4 Dept. of Oncology, OU 5 Dept. of Cancer Research and Molecular Medicine, Faculty of Medicine, NTNU, Trondheim 3

4 The uropean Palliative Care Research Collaborative (PCRC-CA) n multisenter, internasjonal datainnsamling 17 sentre i 8 land Data samlet inn N = 1070 pasienter (1070/969 = 91%); kjønn 50/50; snittalder 63 Inklusjonskriterier Diagnostisert med langtkommet kreftsykdom, metastatisk/lokalavansert > 18 år Informert samtykke Depresjonslidelse Patient Health Questionnaire-9 ( 1 hovedkrit + totalt 5) (roenke et al, 2001) 1 Nedstemthet 2 Gledesløshet 3 Vektendring eller endring i appetitt 4 ndring i søvnvaner 5 Psykomotorisk uro eller treghet 6 Utmattelse eller energimangel 7 Overdreven følelse av skyld eller verdiløshet 8 Nedsatt konsentrasjonsevne 9 elvmordstanker eller -atferd ymptombelastning dmonton ymptom Assessment creening-revised (A-r) (Bruera et al, 1991) ykdomsbyrde CRP Overlevelse (3 gr. < 90 dager; ; 271) Funksjonsstatus; arnofsky (0-100) (arnofsky et al, 1948) ontrollvariabler Alder jønn Utdanning tatistiske analyser T-tester og multippel regresjon Resultater Forekomst depresjonslidelse 133/969 (14%) Gjennomsnitt A-r enkeltskårer (0-10) og sumskåre (0-80) Ikke depresjonslidelse Depresjonslidelse p - verdi merte < 0.01 litenhet < 0.01 valme < 0.01 Angst < 0.01 Tretthet < 0.01 Appetitt < 0.01 Velvære < 0.01 Tungpust < 0.01 umskåre < 0.01 Regresjonsmodell Resultatvariabel: A-r sumskåre Beta p-verdi Depresjonslidelse.25 <.001 Funksjonsstatus -.18 <.001 CRP Overlevelse ykdomsbyrde 4

5 onklusjon studie I Assosiasjon mellom depresjonslidelse og symptombelastning hos pasienter med langtkommet kreftsykdom uavhengig av sykdomsbyrde Forholdet mellom depresjonslidelse og symptombelastning utstrakt snarere enn begrenset til enkeltsymptomer Men denne studien har et tverrsnittdesign, og vi kan ikke si noe om årsaksforholdet mellom symptombelastning og depresjonslidelse Bakgrunn studie II nighet om at assosiasjon mellom distress og smerte også hos pasienter med langtkommet kreft (aird et al, 2009)..men vi vet ikke om, og i så fall hvordan de påvirker hverandre Noen få oppfølgingsstudier av brystkreftpasienter før og etter mastektomi (Masselin-Dubois et al, 2013; chreiber et al, 2013) Gjensidig påvirkning kan kun undersøkes ordentlig ved gjentatte målinger av både distress og smerte Prospektive studier med slike gjentatte målinger etterspørres for å få økt forståelse av forholdet mellom distress og smerte Munch, 1892 tudie II Forskningsspørsmål studie 2 an pågående distress påvirke framtidig smerte? an pågående smerte påvirke framtidig distress? r svaret ja på begge spørsmål - hvilken effekt er sterkest? elf-reported pain intensity and psychological distress: reciprocal influences Prospective findings from The uropean Palliative Cancer Care ymptom tudy (PCC) Grotmol 1, JH oge 1,2, T Moum 2, Nina Aass 1, aasa 4, H ie 1,3 & M Hjermstad 1,5 1 Regional Centre for xcellence in Palliative Care, Dept. of Oncology, OU 2 Dept. of Behavioural ciences in Medicine, UiO 3 National Advisory Unit on ate ffects after Cancer Treatment, OU 4 Dept. of Oncology, OU 5 Dept. of Cancer Research and Molecular Medicine, Faculty of Medicine, NTNU, Trondheim The uropean Palliative Care Cancer ymptom tudy (PCC) n multisenter, internasjonal prospektiv datainnsamling 30 sentre i 12 land Datainnsamling N = 1739; kjønn 50/50; snittalder 66 år Inklusjonskriterier Diagnostisert med langtkommet kreftsykdom I et program for palliativ behandling > 18 år Informert samtykke Fylle ut spørreskjemaer T1 T2 T3 3-5 uker Ved registrering til eller oppfølging til palliativ behandling varprosent T2: 1217= 70% T3: 939/1739 = 54% 5

6 ..hva er psykologiske forhold? DPRJONID merteintensitet 1 spørsmål; Brief Pain Inventory (NR 0-10) (Daut, 1983) DITR: ORTC-30 QQ-C30 mosjonell fungering 1 Har du følt deg anspent? 2 Har du følt deg deprimert? 3 Har du vært bekymret? 4 Har du følt deg irritabel? (Aaronson et al, 1993) Munch 1904 ontrollvariabler Alder og kjønn mertestillende behandling tatistiske analyser Cross-laggede modeller innebærer prediksjon over tid og støtter argumenter om årsakssammenheng Resultater Gjennomsnittskåre distress (0-100) T1 T2 T3 jønn Gjennomsnittskåre smerteintensitet (0-10) Distress T1 Distress T2 Distress T3.12**.09** T1 T2 T3 merte T1 merte T2 merte T3 Alder * = p < 0.05 ** = p <

7 jønn jønn Distress T1 Distress T2 Distress T3 Distress T1 Distress T2 Distress T3.13**.08*.13**.08*.12**.09** merte T1 merte T2 merte T3 merte T1 merte T2 merte T3 Alder * = p < 0.05 ** = p < 0.01 Alder * = p < 0.05 ** = p < 0.01 Oppsummering tudie I Depresjon assosiert med økt symptombelastning (uavhengig av sykdomsbyrde) Forholdet mellom depresjon og symptombelastning er utstrakt snarere enn å være begrenset til enkeltsymptomer tudie II vak nedgang av både smerte og distress over tid Distress og smerte påvirker hverandre gjensidig gjennom forløpet med like stor styrke Oppsummering tudie I Depresjonslidelse assosiert med økt symptombelastning (uavhengig av sykdomsbyrde) Forholdet mellom depresjonslidelse og symptombelastning er utstrakt snarere enn å være begrenset til enkeltsymptomer tudie II vak nedgang av både smerte og distress over tid Distress og smerte påvirker hverandre gjensidig gjennom forløpet med like stor styrke liniske implikasjoner Helhetlig vurdering av psykologiske forhold og somatiske symptomer Psykologiske forhold bør rutinemessig kartlegges og behandles dersom de er tilstede Være obs! for psykologiske forhold hos pasienter med høy somatisk symptombelastning Takk for oppmerksomheten..og over til Arnstein MN Funnene må bekreftes av nye studier..og vi mangler data på at endret praksis gir bedre symptomlindring fra k.s.grotmol@medisin.uio.no 7

8 Disposisjon for resten av innlegget itt mer om «distress» idelsestrykk itt mer om samspillet mellom distress/angst/depresjon og smerte Hva skal vi se etter? Hva kan vi gjøre for å hjelpe pasienten? 43 Distress-begrepet National Comprehensive Cancer Network Guidelines ( ) chose the term distress because: Acceptable and not stigmatizing (i.e. political) ounds normal (i.e. not stigmatize) Can be defined and measured by self-report NCCN defined distress as: Distress is a. unpleasant emotional experience of psychological, social, and/or spiritual nature that may interfere with the ability to cope effectively with cancer.. Distress extends along a continuum, from common normal feelings, sadness and fears to problems that can become disabling, such as depression, anxiety, panic, social isolation, and existential and spiritual crisis. ilde: Jon Håvard oge Distress som kontinuum 45 n modell for «lidelsestrykk» Biologiske mekanismer og fysiske symptomer, sykdomsbyrde Normal uro og tristhet Ikke bagatellisere ymptomer på angst og depresjon To farer Diagnostiske kriterier for psykisk lidelse Ikke sykeliggjøre osiale stimuli tressorer osial støtte Tanker og forestillinger mosjoner Mestring Distress I D T R Y Delirium Angstlidelser Depresjons- lidelser Belastningslidelser uffering 47 Pasientrapporterte symptomer og plager ved lavt og høyt lidelsestrykk 48 tudie av opplevd grad av «suffering» hos pasienter med langtkommet kreft: 75 %av pasienten angav ingen eller liten grad av «suffering» 25 % angav moderat til høy grad av suffering Wilson et al., JCO, 2007 Wilson et al., JCO,

9 Forekomst av moderat til ekstrem grad av suffering etter nivå av smerte amspillet mellom smerte og «distress»/angst/depresjon 50 eith G. Wilson et al. JCO 2007;25: by American ociety of Clinical Oncology Hva er motoren i samspillet? Hva er mekanismene i samspillet? Viktig mekanisme ved kronisk smerte: entral sensitisering Også aktuell mekanisme ved kreftrelatert smerte Werner & Bischoff, merter og onde sirkler Ond sirkel ved sensitisering Fear-avoidance modellen: kade el. likn. Hypersensibilitet ensitisering merte Vlayen og inton, Pain,2001 ronifisering gjennom onde sirkler 54 Passivitet kan gjøre musklene stive og smertefulle Unngåelsesatferd Angst og depresjon Angst og depresjon er assosiert med aktivering av sentre for affektiv smerte, kan forsterke sensitisering f. eks. via substans P Passivitet Hypersensibilitet ensitisering Verstefallstenkning merte ykdom Verstefallstenkning er assosiert med aktivering av sentre for oppmerksomhet og smerteantesipering Hva skal vi se etter? Fare for underdiagnostisering Ved mildere form for angst og depresjon, tidlig i forløpet ytte etter signaler, hint, antydninger Ved mer uttalt angst og depresjon: Registrere symptomer Gjøre en vurdering av alvorlighetsgrad 9

10 56 Hva kan vi gjøre ved «distress»? Tilbake til modellen: Hva kan vi gjøre ved alvorlig angst og depresjon? osiale stimuli tressorer osial støtte Tanker og forestillinger mosjoner Distress Fremme alternativ forståelse Anerkjenne og respondere på pasientens følelser ikre adekvat behandling Mestring Anerkjenne ressurser og fremme mestring ikre god sosial støtte 57 onklusjoner Psykologiske forhold inngår som en viktig del av pasientens samlede symptombelastning og plager Det er viktig å skille mellom ulik alvorlighetsgrad av angst og depresjon merter og depresjon påvirker hverandre gjensidig, kan forstås som onde sirkler Viktig å forholde seg aktivt til de psykologiske forholdene Takk for oppmerksomheten! 10