Det klinisk vanskelige møte. Kreftpasienten. Det vanskelige møtet. Hva opplever pasienter/pårørende emosjonelt?

Transkript

1 DISPOSISJON 1 Fra den vanskelige pasient til det vanskelige møtet Det klinisk vanskelige møte Erik Stänicke, PhD Psykoanalytiker, Førsteamanuensis Psykologisk institutt, UiO 2 Sykehusets kjerneverdier og moralfilosofi/etikk, etiske dilemmaer 3 Psykologiske perspektiver som kan være til nytte: a) Personlighet/personlig sårbarhet/krisereaksjon b) Interpersonlig stil c) Tilknytning/tilknytningssystemet d) Mestring/Forsvar (bevisst/ubevisst) e) Projeksjon/Projektiv identifikasjon f) Splitting 4 Psykologiske verktøy Hva opplever pasienter/pårørende emosjonelt? Sykdom Fysisk og psykisk smerte Usikkerhet Tap av kontroll Isolasjon (Trussel om) tap av eget liv (Trussel om) tap av liv til nærstående Konflikter i familie Økonomiske/juridiske vanskeligheter Kreftpasienten Palliativ behandling: åredusere og lindre symptomer, fremme livskvalitet, fremfor åfinne en kur for sykdommen Pasientens dødsangst og sorg Hvordan skal vi forstådøden: separasjonsangst, tap av mening, en eksistensiell mulighet til forsoning, integrasjon og ro Pasienten kan miste sin identitet/selvopplevelse og plass i samfunnet (Goldie & Desmarais 2005) Følelsesmessig utfordringen med å dø fra noen Kan det være lege og sykepleier går inn i en pakt om åunngådødsangst? (Straker 2013) Hvilke konsekvenser har det for relasjonen mellom helsearbeideren og pasienten/pårørende, og hvilke konsekvenser har det for deres egen helse? Verdivalg i klinisk hverdag Det vanskelige møtet Løgstrup (1999): Legen/sykepleieren/psykologen møter mennesker som lider og har dødsangst. Det er en sterk tillitserklæring å legge sitt liv i andres hender Helsearbeideren i kryssilden mellom tilliten med pasienten og samfunnets økonomiske krav Det stilles derfor høye krav til etisk bevissthet og refleksjonsevne hos psykologer Hva blir vanskelig(st)? Kritikk? Devaluering? Grenseløshet? Ukritisk atferd? Å bli satt opp mot kollegaer? Urimelige krav? Å miste ansikt foran andre kollegaer? Å bli misforstått/at ens gode intensjoner blir misforstått? Skyldindusering; Å få skyld for noe man ikke har skylden for? Bære meningsløshet og andres smerte

2 Oslo Universitetssykehus sine kjerneverdier: Moralfilosofi Kvalitet Trygghet Respekt i rammen av en a pen, lærende og helhetstenkende kultur «Hva er godt?», «Hva er det rette?», «Hvordan bør man handle?» Moralfilosofiske hovedretninger; Dydsetikk: Aristoteles, om det gode liv, den gylne middelvei Pliktetikk: Kant, Det kategoriske imperativ, autonomi Nytteetikk: Bentham og Mill, «maksimere nytte og minimere ubehag for flest mulig» Nærhetsetikk: Levinas, Løgstrup og Vetlesen: «Den annens ansikt fordrer aktelse» Etiske dilemmaer (Fra nyansattmappen) Når etikken blir satt under press: Etikk kan lett bli moralisme eller tomme honnørord som sikrer pseudo-ansvarlighet så vi kan trenge psykologiske perspektiver for å kunne opptre etisk helsearbeideren kan også bli forstrukket altruistisk og medfølgende utbrent Oppi hodet men kroppen kan si i fra Hvilke perspektiver fra normalpsykologien og klinisk psykologi kan være til hjelp for å klare å utøve praksis i tråd med etiske verdier? Psykologiske begreper Den interpersonlige sirkel Tilknytning og stress/sårbarhet Forsvar mestring Fra moral gjennom psykologisk forståelse til etisk praksis? Interpersonlig teori* Den interpersonlige sirkel (Alden, Wiggins og Pincus) To hoveddimensjoner: Dominans-Underkastelse; Vennlighet-Uvennlighet Inventory of Interpersonal Problems (IIP-64; Alden et al., 1990); måler intensitet i, og type av, mellommenneskelige problemer målt ved hjelp av åtte delskalaer: Dominerende (tendens mot å ville kontrollere, manipulere eller endre andre); Mistenksom (mistillit/ vansker med å stole på andre, vansker med å bry seg om andres behov); Kald (vansker med å uttrykke varme følelser, eller å forplikte seg overfor en annen over lang tid); Sosialt unnvikende (følelse av engstelighet og forlegenhet i andres nærvær, vansker med å initiere kontakt overfor andre); Lite selvhevdende (vansker med å uttrykke egne behov overfor andre, ubekvem i autoritære roller og vansker med å være bestemt og selvhevdende overfor andre); Utnyttbar (vansker med å føle og uttrykke sinne av frykt for konsekvenser fra andre); Oppofrende (være overdreven sjenerøs eller omsorgsfull for å prøve å tilfredsstille andre); Påtrengende (vansker med å tilbringe tid alene, selvopptatt og oppmerksomhetskrevende) * Sullivan; Kiesler Vekker visse type motsvar i andre: Dominans vekker Underkastelse eller mot-dominans/underkastelse vekker Dominans; Vennlighet vekker vennlighet/uvennlighet vekker uvennlighet

3 Interpersonlig profil, eksempel Grunnleggende menneskelige behov Driftsbehov: Selvopprettholdelsesdrift Seksualitet Agressjon Relasjonsbehov Behov for trygghet Behov for selvbekreftelse Behov for fellesskap *Gullestad & Killingmo 2014 Tidlige relasjonserfaringers betydning Bowlby (1958): Biologisk atferdsgrunnlag i tilknytningen mellom barn og forelder Gråt aktiverer mor og far til å respondere, beskytte og trøste Barnet søker nærhet og oppmerksomhet -følger etter omsorgsgiver Beskyttelse for farer, sikre overlevelse og etablerer psykologisk trygghet Utvikling: bevegelse foreldre/trygg base <-> utforske verden Tilknytningssamspillet mellom barn og foreldre blir til arbeidsmodeller for senere relasjoner Ainsworth (1969): Strange situation Tre tilknytningsmønstre (unnvikende, trygg, engstelig) Disorganiserte trekk (Main, 1991) George, Main og Kaplan Adult Attachment Interview (AAI) Voksnes tilknytningserfaringer kategoriseres Fonagy et al 1991; Stat. Sign. Korr. (.61) Avvisende-unnvikende, Autonom-trygg, Preokkupert-ambivalent/ engstelig Ubearbeidede traumer påvirker tilgjengelighet (Fonagy et al., 2002) Når tilknytningssystemet aktiverer separasjonsangst. Kan man reagere som om man er truet, livredd, krenket, angrepet, misforstått, hjelpeløs, alene. En mann som skriker til legen om at kona er feilbehandlet og at han vil rette søksmål mot sykehuset kan være livredd under den aggressive væremåten: Hvis du ser for deg et livredd barn, hvordan vil du respondere? (f eks rolig, fast, tryggende/trøstende?) Psykologiske forsvarsmekanismer Intellektualisering, humor, rasjonalisering, fortrengning, passiv aggresjon, dissosiasjon, benektning, splitting og projektiv identifikasjon Funksjoner: Unngå ubehag Unngå angst Få kontroll Ivareta selvrespekt Ivareta relasjoner Psykologiske mekanismer Splitting: Idealisering/devaluering Tillegge noen i et miljø utelukkende (overdrevne) positive eller (overdrevne) negative holdninger/følelser fordi man ikke rommer nyanser i eget følelsesliv/selvopplevelse Barnet: den onde heksa/den snille prinsessen skurken/helten, osv

4 Psykologiske mekanismer* Projeksjon (personen tillegger andre mennesker (f eks helsepersonell) følelser, meninger, funksjoner utfra egne ønsker, affekter og kognitiv stil, = utløses ubevisst) Projektiv identifikasjon (en ikke-erkjent del av individets selvoppfatning tillegges en annen som i sin tur reagerer i tråd med/identifiserer seg med den følelsen/holdningen) Pasienten kvitter seg med/(«evakuerer») angstskapende aspekter av selvet til en annen og unngår trusselen fra denne delen av seg selv Det ubevisste på arbeidsplassen * Pasienters projeksjoner kan smitte over på hele avdelinger, ikke bare på enkeltmennesker Man kan, som avdeling, kjenne på kollektiv hjelpeløshet, sinne, oppgitthet, frykt, udugelighet, og man kan begynne å splitte annet personale eller hele avdelinger inn i gode / dårlige Kollektivt åpne opp for de følelser man unngår når man opplever projektiv identifikasjon * Gullestad & Killingmo 2014 *Obholzer & Roberts, 1994 Psykologiske verktøy: Empatisk kommunikasjon Anerkjennelse (validere følelser hos pasienten uten nødvendigvis å endre dem) Romme pasientens angst og projeksjoner / (containe) Oppmerksomhet overfor egne reaksjoner Avgrensning (Selv-andre differensiering) Stå sammen og reflektere motarbeide splitting Opprettholde nysgjerrighet Selv-omsorg/omsorg overfor kollegaer Verktøy; Empati Empati som Vikarierende introspeksjon (..) eller simpelthen et forsøk på å erfare en annens persons indre liv mens man samtidig opprettholder ståstedet til en objektiv observatør (Kohut, 1984) To komponenter (Per Nerdrum) (1) Affektiv komponent: emosjonell innlevelse (2) Kognitiv komponent: å reflektere over hvordan dette føles for pasienten (nb kontekst!) Hvordan fungerer empati Personen blir sett Personen blir forstått Følelser blir validert Man føler seg mindre alene Det hjelper personen å akseptere egne følelser og tanker Man eier sine egne følelser og får mindre behov for projeksjon, utagering, osv. Å romme/ containe Ved at man rommer ( container ) personens følelser - uten å utagere kan hun/han ta tilbake/eie sine egne følelser og komme videre (Bion; Klein)

5 Verktøy: Anerkjenne, romme og avgrense (selv-andre differensiering) Heller enn å rettferdiggjøre egne valg/prosedyrer/beslutninger ( å få rett ), eller å bli for ettergivende, flytt heller oppmerksomheten til den andres (mulige) emosjonelle opplevelse, på godt og vondt, f eks slik: Hjelpsomme intervensjoner Åpne spørsmål Clara Hill, Helping skills Det har kanskje vært mye å stå i med din mors sykdom i det siste? Jeg kan tenke meg at dere er veldig slitne Det er normalt veldig krevende å måtte ta slike valg Du opplevde kanskje å bli engstelig når du fikk det svaret? Jeg skjønner du blir trist av å tenke på at du ikke lengre har kona di her Jeg skjønner at du er misfornøyd med oss og skulle ønske vi kunne.. Du opplever det slik, og det kan jeg forstå Å gjengi/oppsummere det pasienten sier Å reflektere/speile følelser Vise nysgjerrighet for pasientens/pårørendes opplevelse og følelser Til hjelp for å stå i det vanskelige møtet: = viktigste punkter: Ta den vanskelige atferden hos pasient/pårørende som informasjon om hvordan hun/han har det heller en enn personlig fornærmelse Nysgjerrighet på andres opplevelse Vær romslig med deg selv og dine kollegaer!