Betydningen av tilknytning for forståelsen av personlighetsforstyrrelser. Øyvind Urnes Avdeling for personlighetspsykiatri

Transkript

1 Betydningen av tilknytning for forståelsen av personlighetsforstyrrelser Øyvind Urnes Avdeling for personlighetspsykiatri

2 Tilknytningens funksjon Bowlby (1969), Crittenden (2006): Tilknytning er et biologisk fundert emosjonelt bånd mellom barn og omsorgsgiver for å sikre barnets beskyttelse mot fare. Det utrygge barnet søker nærhet til en annen person. Fonagy (2000): Tilknytning forsyner barnet med en omgivelse som gjør det mulig å utvikle evner til å forstå mentale tilstander i seg selv og hos andre. Faren er tilknytningsfigurenes manglende mentalisering av barnets sinn og deres traumatiske adferd overfor barnet.

3 Implisitte representasjoner av tilknytningserfaringer: Bowlby: Internal Working Models Stern: Representations of Interactions that have been Generalized, RIG Lyons-Ruth: Implicit relational knowing

4 Bowlby: Det emosjonelle båndet har første prioritet Opprettholdelse av det emosjonelle båndet har prioritet over barnets spontane og uregulerte emosjonelle reaksjoner. Trygg tilknytning fungerer som secure base for barnet. Barnet kan ufolde seg og utforske omverdenen fra denne trygge plattformen

5 Effekter av trygg tilknytning Bedre konsentrasjon Bedre evne til å planlegge Mer vennlige overfor andre barn Oppfølgingsstudier av barn viser at trygge barn med større sannsynlighet i voksen alder vil oppleve seg mer kompetente, ha større evne til affektregulering, ha større interpersonlig kompetanse, oppleve seg mer tillitsfulle overfor andre og utvikle et mer koherent og autonomt selv

6 Mary Ainsworth and John Bowlby University of Virginia, 1986

7 M Ainsworth: Infant Strange Situation mnd (fremmedsituasjonen) Forelder og barn introduseres for et lekerom Forelder forlater barnet 2 ganger En gang med en fremmed tilstede En gang barnet alene Forelder kommer tilbake 2 ganger Videoopptak

8 Organiserte tilknytningsmønstre Mary Ainsworth (1978) beskrev tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen: A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt. B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet. C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin responsivitet

9 Organiserte tilknytningsstrategier i lavrisikoutvalg (2000 dyads, 1988) Fordelingen er ikke påvirket av kjønnsforskjeller, søskenrekkefølge, eller mor/far

10 Utrygge, men organiserte tilknytningsmønstre Forelderen er avvisende (A) eller inkonsistent responsiv (C) Men ikke kilden til frykt! Utrygge barn viser lite fleksibel oppmerksomhetsregulering under stress (Main, 1993) A-barnet -- fortsetter utforskningen gjennom hele situasjonen C-barnet er opptatt med forelderen gjennom hele situasjonen

11 Noen barn viser disorganisert (D) atferd i fremmedsituasjonen (motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller, tilstivnet atferd) (15 % i lavrisikoutvalg) D adferd synes å representere et sammenbrudd i oppmerksomhetsregulering og adferdsstrategier når havnen for trygghet samtidig er kilden til frykt

12 The first AAI institute, Mary Ainsworth and Mary Main, U. Charlottesville, Virginia, 1985 (photo by E. Hesse)

13 Flavia s response to parent s entrance Drawing by Tom Rigney

14 Parent comes closer

15 Parent comes even closer

16 Disorganisert tilknytning I høyrisikoutvalg ca 85%! D: Klassifiseres som tillegg til ABC. Tilknytningsstrategien fungerer ikke lenger. Risikofaktorer: mishandling, seksuelle overgrep, foreldres manglende bearbeiding av tap (U), mødres depresjon, skremmende adferd hos foreldre.

17 Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999) Ingen eller liten sammenheng med temperament, men Ved oppfølgingsstudier Kontrollerende (rolleinvers) adferd på en straffende/aggressiv eller tvangsmessig underkastende eller omsorgsfull (rolleinvers) måte ved 6 års alder Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder Kognitive defekter Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder

18 Hvordan undersøke tilknytningssystemet i voksen alder? Det voksne tilknytningsintervju, Adult Attachment Interview

19 AAI En time langt intervju med henblikk på å overraske det ubevisste Gjentatt utspørring av barndomserfaringer og virkningene av disse Transkriberes verbatimt

20 Hva evalueres ved AAI? AAI utfordrer personen til å beskrive og evaluere livserfaringer av økende utrygghetshetsgrad samtidig som Samarbeidsevnen med intervjuer og sammenhengen i diskursen (koherens) blir evaluert

21 Crittendens Modell, DMM Sann informasjon Kognisjon Affekt Falsk informasjon

22 Crittendens voksne tilknytnings mønstre

23 Tilknytningsstrategier i voksen alder Type B: Trygge/Balanserte: Tanker og emosjoner er integrert. Fri til å inngå nye relasjoner, reflektere og utforske Type A: Avvisende/Unnvikende/Beskyttende: Avviser følelser og tilknytningsopplevelser: Ikke så strålende isolasjon Type C: Ambivalent/Overopptatt:Emosjonelt overaktivert i tilknytningsfigurer: Intet rom for ens eget sinn

24 Uintegrerte traumer eller tap (U) Under diskusjonen av tap eller traume viser taleren slående brudd i resonnementet eller i diskursen. For eksempel kan taleren plutselig antyde at en død person fremdeles lever i fysisk forstand eller at denne personen ble drept av en tanke vedkommende hadde som barn. Taleren kan falle inn i langvarig taushet eller ulogisk tale.

25 Uorganiserte tilknytningsstrategier: Cannot classify,cc eller A/C Teksten demonstrer en blanding eller veksling av mentale tilstander tilhørende de organiserte kategoriene (1) Taleren forandrer hovedkategori på et tidspunkt i intervjuet (2) Taleren presenterer forskjellige strategier i forhold til forskjellige tkfigurer

26 AAI i lavrisiko versus kliniske utvalg U/d & CC eller A/C

27 Organiserte tilknytningsmønstre ved forskjellige diagnoser (%) 0 Dozier et al 1999 Balansert Overopptatt Avvisende Unip Bip Angst Sp Misb Shiz BPF APF

28 Ubearbeidede traumer/tap (%) Bipolar Angst Spise Misbruk BPF APF Schizofr Unipolar 10 0 Unipolar Angst Misbruk BPF U Dozier et al 1999

29 BPD Patrick et al 1994, n=12 Alle BPD pasienter hadde overopptatt tilknytningsmønster 10 av 12 hadde Utr (overopptatt), E3

30 Tilknytningsmønster ved BPD sammenliknet med andre PF og ingen PF Fonagy og medarbeidere Ingen PF Halvparten av BPD og overinvolvert hadde U(overopptatt) BPD Trygg Overopptatt Avvisende U

31 Tilknytningsmønstre og Ustabil PF Crittenden hevder (muntlig meddelelse 2003) at man ved ustabil PF finner blandingsmønstre av dysfunksjonelle A+ og C+ mønstre (A+/C+), og at kompleksiteten går tapt hvis man holder seg til tidligere klassifikasjoner av AAI. Det foreligger imidlertid foreløpig ikke publiserte studier av borderline PF ved bruk av Crittendens system.

32 Tilknytning og BPD-konklusjoner Balanserte/trygge mønstre (B) er svært lave, ca 5% Ikke spesielt forbundet med spesifikke tilknytningsmønstre, men fryktsom overopptatt flest funn, noen fryktsom unnvikende eller vekslende mønstre U traume/tap er ca 50%, men ikke vesentlig høyere enn ved andre psykiske lidelser. CC eller A/C ca 30% U og CC må ses på som sårbarhetsfaktorer?

33 Tilknytningsmønstre, AAI, ved unnvikende PF (n=12) Hun fant en blanding av avvisende og overopptatte mønstre og pasientene fremsto ofte tilsynelatende som A, men hadde mer skjulte C+-strategier. Gunhild Rindal 2000; Hovedoppgave psykologi

34 Ullevål PersonlighetsProsjekt - UPP - En randomisert kontrollert studie av dagbehandling og kombinert gruppe/individuell psykoterapi sammenlignet med eklektisk individuell psykoterapi for pasienter med personlighetsforstyrrelser

35 UPP Utvalg 114 pasienter med PF 60 pasienter i systematisk kombinasjonsbehandling 60 pasienter i kontrollgruppen Eksklusjonskriterier: - Antisosial eller schizotyp PF - Pågående alkohol- eller stoffavhengighet - Psykotisk lidelse -Bipolar I - Utviklingsforstyrrelse (eks Asperger) og organisk betingede symptomer

36 UPP Pasientevaluering Grundig vurdering av personlighet, symptomer, funksjonsnivå, oppvekstforhold, diagnoser og forbruk av helsetjenester

37 UPP Belysning av problemstillinger i forhold til tilknytningssystemet på mange områder Tilknytningsmønstre og reflekterende funksjon ved ustabil og unnvikende PF. Endring etter 3 år. Undersøke sammenhengen mellom selvskåring av tilknytningsmønstre (Experiences in Close Relationships Inventory, ECRI) og mønstre kodet ved AAI Sammenholde tilknytningsmønstre med andre mål for personlighet og personlighetspatologi

38 BPF og UPF: Hypotese:Forskjellige tilknytningsstrategier og lav mentalisering Ustabil PF Ustabile, traumatiserte og vekslende (disorganiserte) tilknytningsstrategier med stor forekomst av ubearbeidede traumatiske opplevelser: (Utr)A+/C+ Lav og ujevn mentalisering Unnvikende PF: Falske distanserende og skjulte overinvolverte tilknytningsstrategier med lavere forekomst av ubearbeidede traumatiske opplevelser: (A+)C+ Lav mentalisering

39 Utvalg og metode til studien 56 pasienter med BPF 24 pasienter med UPF AAI ved evalueringstidspunkt Koding etter Crittenden s dynamiske modningsmodell av blinde eksterne kodere Skåring av reflekterende funksjon, RF Reliabilitetstest på et utvalg av intervjuene

40 Resultater Foreløpige resultater viser ikke sikre systematiske forskjeller mellom ustabil og unnvikende PF Stor grad av komplekse strategier (CC eller AC) og traumatisering. Både tap og seksuelle overgrep Foreløpig ikke data vedr. RF

41 konklusjon Både pasienter med BPF og UPF har gjennomgående utrygge tilknytningsstrategier De fleste har ubearbeidete traumatiske eller tapsopplevelser Stor grad av veksling i tilknytningsstrategier, dvs ikke-fungerende strategier i nære mellommenneskelige forhold