Fysisk aktivitetsnivå hos ungdom med nevromuskulær sykdom

Transkript

1 Fysisk aktivitetsnivå hos ungdom med nevromuskulær sykdom En kartleggingsstudie M. Elizabeth Holtebekk Masteroppgave ved Seksjon for helsefag, Institutt for sykepleievitenskap og helsefag, Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO Vår 2009

2

3 i Forord Jeg vil rette en stor takk til alle ungdommene og deres foreldre som har bidratt til å gjøre denne studien mulig. Det har vært en lærerik prosess på mange plan å gjennomføre hele prosjektet. Jeg har lært mye nytt om fagfeltet og om forskningsmetodikk. Muligheten til å fordype seg i et tema har vært positivt og stimulerende og veid opp for motbakkene. I forkant visste jeg at alt tar tid. I en studie skal også alt det praktiske stemme. Jeg har fått bekreftet hvor viktig detaljene kan være, og erfart at alt ikke går etter planen. Professor Inger Holm har som hovedveileder vært til stor hjelp, først med å avgrense temaet, og videre med nyttige korreksjoner bidratt til å holde meg på sporet. Overlege dr. med. Magnhild Rasmussen har gitt verdifull faglig veiledning og stått på for å rekruttere ungdommer med god hjelp av sekretær Anne Mette Aamodt. Stor takk til dere. Takk også til Trine Lise Jæger på Ullevål og Noralv Breivik i Ålesund for bistand med rekruttering til studien. Kompetansesenter for medfødte muskelsykdommer på Rikshospitalet ved Inger Lund Petersen, ga meg hjelp i starten og har gitt et viktig bidrag ved å låne ut aktivitetsmålerne som ble brukt i studien. Takk for støtten. Takk også til bevegelseslaboratoriet på Rikshospitalet for utlån av testrom. Underveis i arbeidet har jeg hatt noen gode hjelpere. Hilde Lund Kordahl har gitt verdifull hjelp med utregningene fra spørreskjemaet og vært en nyttig diskusjonspartner i prosessen. Stipendiat Sveinung Berntsen har gitt meg tilgang til sine resultater og svar på spørsmål underveis. Takk til dere begge. Takk også til Ragnhild Bech for tilbakemeldinger i innspurten. Til slutt vil jeg rette en stor takk til min tålmodige mann som har stilt opp og hjulpet meg gjennom prosessen og gitt svært nyttig hjelp med oppsett i word og excel. Oslo 25. februar 2009, Elizabeth Holtebekk

4 ii Sammendrag FORMÅL: Hensikten med studien var å undersøke fysisk aktivitetsnivå og funksjonsnivå hos ungdom med nevromuskulær sykdom og sammenligne med tilsvarende, publiserte data for normalbefolkningen. Deretter undersøke sammenhengen mellom fysisk aktivitetsnivå og funksjonsnivå hos deltakerne. TEORETISK FORANKRING: Studiet var teoretisk forankret i litteratur om helse og måling av fysisk aktivitet, barn og fysisk aktivitet, og nevromuskulær sykdom og fysisk funksjon. METODE: Studien var en tverrsnittsstudie. Deltakere var 16 unge med nevromuskulær sykdom i alderen 10 til 16 år med gangfunksjon. Ungdommene ble testet med Hammersmith motoriske funksjonsskala og 6-minutter gangtest, svarte på et spørreskjema om aktivitet siste uke, samt brukte en aktivitetsmåler. Variabler for fysisk aktivitetsnivå var tid i fysisk aktivitet med moderat til høy intensitet (MVPA) målt med spørreskjema og med SenseWear armband (SWA) aktivitetsmåler, daglig fysisk aktivitetsnivå (PAL) målt med spørreskjema og antall skritt målt med SWA. Variabler for fysisk funksjonsnivå var Hammersmithskår, og gjennomsnittspuls og distanse på 6-minutter gangtest. Resultatene ble sammenlignet med resultater for barn og unge fra normalbefolkningen. Deretter ble korrelasjon mellom variablene for fysisk aktivitetsnivå og funksjonsnivå målt. RESULTATER: Hammersmithskår for de unge med nevromuskulær sykdom lå noe lavere enn for barn med normal motorikk. Deltakerne hadde betydelig kortere distanse på 6- minutter gangtest enn friske barn og unge. Tid i MVPA, beregnet fra spørreskjemaet, lå også betydelig lavere for ungdommene med nevromuskulær sykdom enn tilsvarende publiserte data for normalbefolkningen. PAL lå lavere for ungdommene enn for unge uten sykdom. Tid i MVPA og antall skritt, målt med SWA, var klart lavere på helligdager, men bare litt lavere på hverdager for deltakerne enn for normalmaterialet. Korrelasjonen var høy mellom antall skritt og fysisk funksjonsnivå, og moderat mellom PAL og MVPA, målt med SWA, og fysisk funksjonsnivå. Det var liten sammenheng mellom MVPA, målt med spørreskjemaet, og fysisk funksjonsnivå. KONKLUSJON: Studien viste lavere fysisk funksjonsnivå hos ungdom med nevromuskulær sykdom sammenlignet med publiserte data for friske kontroller. Det var en tendens til lavere fysisk aktivitetsnivå for ungdommene med sykdom sammenlignet med publiserte data for normalbefolkningen. Deltakerne hadde svært lite aktivitet med høy intensitet. Korrelasjon viste en positiv sammenheng mellom fysisk funksjonsnivå og fysisk aktivitetsnivå for ungdommene med nevromuskulær sykdom. Utvalgets størrelse og spredning i alder, samt ulike diagnoser gjør generalisering vanskelig. Nøkkelord: nevromuskulær sykdom, aktivitet, funksjonsnivå, 6-minutter gangtest, spørreskjema, aktivitetsmåler

5 iii Abstract AIM: The purpose of the present study was to examine physical activity level and level of function in youth with neuromuscular disease and compare the results to corresponding data from the normal population, and to examine the correlation between physical activity level and level of function of the participants. THEORETICAL BACKGROUND: The study s theoretical background was literature about health and measurement of physical activity, children and physical activity, and neuromuscular disease and physical function. METHOD: The study had a cross-sectional design. Participants were 16 walking youths with neuromuscular disease and age between 10 and 16 years. The participants were tested with the Hammersmith motor ability scale and the 6-minute walk test. They also answered a questionnaire about activities the last week and wore an accelerometer. Variables of physical activity level were time in physical activity with moderate to vigorous intensity (MVPA) measured by a standardized questionnaire and SenseWear armband accelerometer (SWA), daily physical activity level (PAL) measured with the questionnaire and number of steps measured with SWA. Level of physical function was measured with Hammersmith motor ability scale, and average pulse and distance on 6-minute walk test. The results were compared to previous published data on children from the normal population and correlation between physical activity level and level of function was determined. RESULTS: Score on Hammersmith motor ability scale for the youths with neuromuscular disease, was slightly below score for children with normal motor development. The participants had considerably shorter distance on 6-minute walk test compared to corresponding data on healthy youths. Time in MVPA, measured with questionnaire, for the youths with neuromuscular disease was considerably below corresponding, published data of the normal population, and PAL was lower for the participants compared to healthy youths. MVPA and number of steps, measured with SWA, were considerably lower on holidays and slightly lower on weekdays for the participants compared to the normal population. There was a large correlation between numbers of steps and level of physical function and moderate correlation between PAL and MVPA, measured with SWA, and level of physical function. The correlation between MVPA, measured with the questionnaire, and level of physical function, was small. CONCLUSION: The present study indicated a lower level of physical function and a tendency towards lower physical activity level for the participants compared to published data on healthy controls. The participants had very little activity with vigorous intensity. Physical activity level and level of function indicated a positive correlation. The size of the sample together with a considerable age span and different diagnosis makes generalization difficult. Key words: neuromuscular disease, activity, level of function, 6-minute walk test, questionnaire, accelerometer

6 iv Innhold FORORD... I SAMMENDRAG... II ABSTRACT... III INNHOLD... IV TABELLER... IX FIGURER...X VEDLEGG... XI DEFINISJONER & FORKORTELSER... XII 1. INNLEDNING PROBLEMSTILLING BAKGRUNN FORSKNINGSSPØRSMÅL TEORI INNLEDNING Artikkelsøk Helseperspektivet: Definisjon av helse og sunnhet MÅLING AV FYSISK AKTIVITET Definisjon av fysisk aktivitet, form og trening Energiberegnin Selvrapporterende spørreskjemaer Aktivitetsmåling... 10

7 v 3.3 BARN OG FYSISK AKTIVITET NEVROMUSKULÆR SYKDOM OG FYSISK FUNKSJON Beskrivelse av diagnosegruppene Betydningen av fysisk aktivitet for personer med nevromuskulær sykdom METODE UTVALG Rekruttering Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier DESIGN MÅLEMETODER minutter gangtest Hammersmith motoriske funksjonsskala Aktivitetsmåler Spørreskjema Variabler PROSEDYRER ANALYSE Analysemetoder og statistiske vurderinger ETISKE VURDERINGER RESULTATER UTVALG OG DEMOGRAFISKE DATA FYSISK AKTIVITETSNIVÅ OG FYSISK FUNKSJON... 36

8 vi Fysisk funksjonsnivå Fysisk aktivitetsnivå registrert gjennom spørreskjema Fysisk aktivitetsnivå målt med aktivitetsmåler Sammenheng mellom fysisk aktivitetsnivå og fysisk funksjon DISKUSJON AV RESULTATER FYSISK AKTIVITETSNIVÅ OG FYSISK FUNKSJONSNIVÅ SAMMENLIGNET MED FRISKE Svar på hovedproblemstilling Fysisk funksjonsnivå Fysisk aktivitetsnivå målt med spørreskjema Fysisk aktivitetsnivå målt med aktivitetsmåler Fysisk aktivitetsnivå målt med spørreskjema versus aktivitetsmåler SAMMENHENG MELLOM FYSISK AKTIVITETSNIVÅ OG FUNKSJONSNIVÅ METODISKE VURDERINGER UTVALG Deltakelse Inklusjonskriterier MÅLEMETODER Testleder og rom Hammersmithskala minutter gangtest Spørreskjema om fysisk aktivitet SWA aktivitetsmåler Statistiske metoder... 72

9 vii 8. KONKLUSJON IMPLIKASJONER OG UTFORDRINGER VIDERE KILDELISTE... 77

10 viii

11 ix Tabeller Tabell 1 Demografiske data Tabell 2 Hammersmithskår Tabell 3 Tid i fysisk aktivitet med moderat til høy intensitet (MVPA) Tabell 4 Fysisk aktivitetsnivå (PAL) Tabell 5 Antall timer i fysisk aktivitet med moderat til høy intensitet (MVPA) Tabell 6 Antall skritt Tabell 7 Korrelasjon mellom fysisk aktivitetsnivå og funksjonsnivå... 44

12 x Figurer Figur 1 Histogram over gangdistanse på 6-minutter gangtest Figur 2 Sammenheng mellom 6-minutter gangtest og høyde Figur 3 Sammenheng Hammersmithskår og 6-minutter gangtest Figur 4 Gangdistanse for ungdom med nevromuskulær sykdom (nms) og kontroller (ktr.).. 38 Figur 5 Sammenheng mellom treningstid og tid i fysisk aktivitet med moderat til høy intensitet (MVPA) Figur 6 Sammenheng daglige skritt og tid i fysisk aktivitet i moderat til høy intensitet (MVPA) Figur 7 Sammenheng daglig fysisk aktivitetsnivå (PAL) og distanse 6-minutter gangtest... 43

13 xi Vedlegg Vedlegg 1 Godkjenning fra REK Vedlegg 2 Tilråding fra personvernombud RH Vedlegg 3 Godkjenning utvidelse til Ullevål fra REK Vedlegg 4 Godkjenning utvidelse til Ålesund fra REK Vedlegg 5 Tilråding personvernombud UUS Vedlegg 6 Invitasjonsbrev til foresatte Vedlegg 7 Informasjon SWA aktivitetsmåler Vedlegg 8 Invitasjonsbrev til barn år Vedlegg 9 Hammersmith motoriske funksjonsskala Vedlegg 10 Spørreskjema Vedlegg 11 Beregning, spørreskjema Vedlegg 12 Regneeksempler for intensitet

14 xii Definisjoner & forkortelser Fysisk aktivitetsnivå: Er i denne studien definert som måling av tid i MVPA, PAL og antall skritt. Fysisk funksjonsnivå: Er i denne studien definert som Hammersmithskår og distanse på 6- minutter gangtest. BMI BMD Kroppsmasseindeks (Body Mass Index) Becker muskeldystrofi BEE/BMR Basalt energiforbruk = Basalmetabolisme (Basic Energy Expenditure/Basic Metabolic Rate) CMT CK DIT DLW IC KM LGMD MET MVPA NNR Charcot Marie Tooth Kreatinkinase (Creatine Kinase) Varmeutvikling på grunn av matinntak (Diet-Induced Thermogenesis) Dobbeltmerket vann (Doubly labeled water) Indirekte kalorimetri Kongenitt myopati Limb Girdle Muskeldystrofi Enhet som angir aktivitetens intensitet som grad av arbeidets metabolske nivå (Metabolic Energy Turnover) Fysisk aktivitet med moderat til høy intensitet (Moderate to Vigorous Physical Activity) Nordic Nutrition Norm REE/RMR Energibruk i hvile = hvilemetabolisme (Resting Energy Expenditure/Resting metabolic Rate) PAEE PAL SWA TEE Energibruk ved fysisk aktivitet (Physival Activity Energy Expenditure) Daglig fysisk aktivitetsnivå (Physical Activity Level) SenseWear armband (aktivitetsmåler) Totalt energiforbruk (Total Energy Expenditure)

15 1 1. Innledning Mange personer med nevromuskulær sykdom opplever smerter, stivhet og å være slitne. Dette kan ha sammenheng med muskelsvekkelse, men den direkte sammenheng er ikke kartlagt. Foreldre og unge med nevromuskulær sykdom er ofte usikre i forhold til hva de unge kan gjøre av fysisk aktivitet. Noen er lite fysisk aktive men vi vet for lite om optimalt aktivitetsnivå. De senere årene har det vært fokus på en aktiv livsstil, og helsepolitiske mål presiserer betydningen av fysisk aktivitet for å forebygge livsstilsykdommer (Sosial og helsedirektoratet 2000:126). Dette er problemer som også vil ramme personer med nevromuskulær sykdom. Helsemyndighetene er opptatt av å forebygge livsstilsykdommer og er opptatt av at barn og unge skal være aktive. McDonald beskrev i en artikkel hvilken betydning fysisk aktivitet hadde på helseproblemer og funksjonshemming ved nevromuskulære sykdommer (McDonald 2002). Studien fant også at aktivitetsmønstre i barndommen var avgjørende for aktivitetsnivået i voksen alder, og at det derfor blir viktig å få inn gode vaner tidlig. Redusert muskelmasse er hyppig hos personer med nevromuskulære sykdommer og skyldes både muskeldegenerasjon og inaktivitet. I en annen undersøkelse viste Kalkman et al. at det for Fascioscapular Humoral Dystrofi (FSHD) og Hereditær Motorisk Nevropati (HMSN) var en sammenheng mellom fatigue (uttretting, forf. overs.) og fysisk aktivitetsnivå (Kalkman et al. 2007). De mest aktive opplevde bedre funksjon i hverdagen og mindre opplevelse av uttretting. Detteviser betydningen av å sette fokus på aktivitet også for personer med nevromuskulær sykdom. Det finnes en rekke nevromuskulære sykdommer og de fleste forekommer sjelden. Mange har en genetisk årsak som enten er arvet eller oppstått gjennom en mutasjon. De kan debutere på ulike alderstrinn og opptrer med varierende grad av motorisk funksjonshemming. Denne studien har avgrenset seg til barn og unge med nevromuskulær sykdom som har gangfunksjon. Tre sentrale diagnosegrupper her er noen former av Limb Girdle muskeldystrofi (LGMD), kongenitt myopati (KM) og polynevropati i form av Charcot Marie Tooth (CMT) også kalt HMSN. I tillegg kommer en mildere variant av den sterkt progressive muskelsykdommen Duchenne, kalt Becker, som har mye av de samme trekkene som LGMD (Sveen et al. 2006).

16 2 2. Problemstilling 2.1 Bakgrunn Mange unge med nevromuskulær sykdom og foreldrene deres er usikre på om fysisk aktivitet kan skade muskulaturen hos ungdommen. Fagpersoner har også vært usikre og anbefalt at de skulle være i bevegelse, men at de selv måtte vurdere hvor mye og at de ikke måtte slite seg ut. En del av ungdommene har vært engstelig for å bevege seg. Vi vet lite om hvor fysisk aktive ungdommer med nevromuskulær sykdom er, og hvilket nivå av fysisk funksjon denne gruppen har. Med bakgrunn i det som er vist om betydningen av fysisk aktivitet også for denne gruppen, er det ønskelig med mer kunnskap om dette (McDonald 2002). Et felles trekk ved de aktuelle sykdommene er at gangfunksjonen er påvirket. Muskelsvekkelsen kan ha innvirket på hoftestabiliteten for dem som er rammet proksimalt eller på fotavvikling for dem med perifer svakhet. Samtidig er det en forskjell i alvorlighetsgrad av sykdommene. Alvorlighetsgrad varierer innen den enkelte diagnose. Sannsynligvis vil det være en viss variasjon i fysisk funksjon. Uansett vil det være viktig at den enkelte mobiliserer sine ressurser på en optimal måte. I denne studien vil en først undersøke fysisk aktivitetsnivå. Fysisk aktivitetsnivå er operasjonalisert som hvor mye tid ungdommene med nevromuskulær sykdom har i fysisk aktivitet med moderat til høy intensitet (MVPA = moderate to vigorous physical activity) og hvilket daglig fysisk aktivitetsnivå (PAL = physical activity level) de har, samt antall skritt per dag. Disse dataene vil bli sammenlignet med tilsvarende data for barn og unge uten nevromuskulær sykdom. Deretter vil en se på hvilket fysisk funksjonsnivå unge med nevromuskulær sykdom har, sammenlignet med barn uten nevromuskulær sykdom. Fysisk funksjonsnivå er avgrenset til motorisk funksjon, målt med en motorisk test, og utholdenhet, målt med en gangtest. Til slutt vil en undersøke om det er en sammenheng mellom fysisk funksjonsnivå og aktivitetsnivå. Det er valgt å bruke betegnelsen ungdommer på alle deltakerne i studien selv om de yngste egentlig må karakteriseres som barn.

17 3 2.2 Forskningsspørsmål Hovedproblemstilling: Hva er fysisk aktivitetsnivå og funksjonsnivå hos ungdom med nevromuskulær sykdom? Underproblemstilling: Er det sammenheng mellom fysisk aktivitetsnivå og funksjonsnivå hos ungdom med nevromuskulær sykdom?

18 4

19 5 3. Teori 3.1 Innledning Artikkelsøk Det er søkt etter forskningsartikler i Ovid Cinahl, Medline og Embase, Swemed, PEDro og Pubmed. For å finne studier om nevrommuskulære sykdommer og aktivitet eller fysisk funksjon er det brukt søkeordene: muscle dystrophy$ or neuromuscular or neuromuscular dystrophy$ or neuropathy$ and activity or physical activity or endurance or physical function or fatigue or free living. Søkene ble avgrenset til engelsk, human, perioden fra 1999 til 2008, og aldersgruppen 6-65 år. For å finne ytterligere artikler om diagnosene ble det i tillegg søkt på: limb girdle, neuropathy$, charcot marie tooth$ og congenitt myopathy$. For gangtest er det søkt på: six-minute walk test. For aktivitetsmåler er det søkt på: accelerometer$, sensewear armband (SWA), physical activity og energy expenditure. Videre er det brukt referanselister fra aktuelle artikler Helseperspektivet: Definisjon av helse og sunnhet Helse og sunnhet er ikke entydige begreper. WHO knytter sin definisjon av helse til en tilstand av fysisk, psykisk og sosialt fullkomment velbefinnende, utover fravær av medisinsk sykdom ( a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease, or infirmity ) (WHO 2001:10, overs. av forf.). Denne definisjonen beskriver en tilstand som synes uoppnåelig, i alle fall over tid. En person som ikke oppfyller WHOs definisjon, behøver ikke av den grunn være syk. Boorse omtaler sunnhet [engelsk: health ] som fravær av medisinsk sykdom [engelsk: disease ] og hevder at den i teoretisk forstand ikke er verdiladet (Boorse 1977:542). Han sammenligner definisjonen av sunnhet med viten om biologisk funksjon. Boorse filosoferer i sin artikkel rundt begrepet og hva som skal til for å være sunn i et perspektiv av normalitet. Han setter sunnheten inn i en statistisk sammenheng der normaliteten relaterer seg til det som er statistisk normalt og ikke det ideelle. Sunnhet er normal funksjon der normaliteten er

20 6 statistisk og funksjonen biologisk (Boorse 1977:542, overs. av forf.). Boorse skiller mellom teoretisk og praktisk sunnhet. Teoretisk sunnhet er fravær av medisinsk sykdom mens praktisk sunnhet relaterer seg til fravær av sykdom som kan behandles. Boorse innfører positiv helse (sunnhet, engelsk: positive health ) som et verdiladet begrep, i motsetning til helselitteraturens vanlige syn, der fravær av sunnhet er sykdom som kan behandles medisinsk og slik blir et negativt helsebegrep. Fordi individene kan ha ulike verdier og meninger om hva som er det gode liv, vil definisjonen av positiv helse variere. Medisinsk behandling kan ikke alene gi oss det gode liv. 3.2 Måling av fysisk aktivitet Definisjon av fysisk aktivitet, form og trening Fysisk aktivitet er definert som enhver kroppslig bevegelse frembrakt av skjelettmuskler som resulterer i energibruk (Caspersen et al. 1985:126, overs. av forf.). Total energibruk består av energi utviklet fra kroppsholdning [engelsk: posture], spontanmotorisk aktivitet, metabolsk hvilenivå og varme utviklet fra ernæring, der metabolsk hvilenivå utgjør % (Lagerros & Lagiou 2007). Metabolsk hvilenivå har vist seg å holde seg nokså konstant slik at fysisk aktivitet er det som gir mest variasjon i total energibruk. Selv om fysisk aktivitet og total energibruk ikke er det samme, er mye forskning basert på ekstrapolering av målinger av fysisk aktivitet til energibruk. Denne snarveien gjør det vanskelig å sammenligne resultater fra ulike studier (Lagerros & Lagiou 2007). Intensiteten av fysisk aktivitet kan måles i kilokalorier/kilojuole eller i MET. Kilokalorier er et utrykk for varme (Caspersen et al. 1985:126). Metabolic energy turnover eller MET er intensitet per kroppsmasse (Lagerros & Lagiou 2007). MET brukes til å beregne den metabolske kostnaden (oksygenforbruket) ved fysisk aktivitet (Nordic Council of Ministers 2004:140). I spørreskjemaer finner en absolutt intensitet ved å gi hver aktivitet en MET-verdi fra en referanseliste slik at en får et klassifikasjonssystem med standardiserte mål for fysisk aktivitet (Lagerros & Lagiou 2007:355). Fysisk form er, i motsetning til fysisk aktivitet, noe som erverves gjennom trening, aktivitet og medfødte egenskaper. I Surgeons General `s Report on Physical Activity and Health

21 7 defineres fysisk form som et sett egenskaper som personer har eller oppnår og som knytter seg til evnen til å utføre fysisk aktivitet (Freedson et al. 2000:77, overs. av forf.). Fysisk trening defineres som en undergruppe av fysisk aktivitet som er planlagt, strukturert, gjentatt og resulterer i forbedring eller opprettholdelse av en eller flere sider av fysisk form (Freedson et al. 2000:77, overs. av forf.). Fysisk aktivitet sett i lys av disse definisjonene er mer spontan og ustrukturert enn fysisk trening. Særlig hos yngre barn vil fysisk aktivitet være den mest dominerende form for fysisk utfoldelse. Det er også beskrevet at spontan fysisk aktivitet hos barn ligger på en høyere intensitet enn organisert aktivitet (Trost & Loprinzi 2008) Energiberegning Det totale energiforbruket, TEE (total energy expenditure), kan deles i tre deler. Det grunnleggende er basalt energiforbruk, BEE (basal energy expenditure), eller hvileenergiforbruket, REE (resting energy expenditure). BEE tilsvarer basalmetabolismen, BMR, som defineres som en person som ligger i fysisk og psykisk ro i termonøytrale omgivelser, 12 timer etter siste måltid (Nordic Council of Ministers 2004:110). Vilkårene for REE er mindre strenge og ligger omtrent 5 % høyere enn BEE mens energiforbruket under søvn ligger omkring 10 % under BEE. På tross av små forskjeller er disse sterkt interkorrelert og brukes om hverandre. Den andre faktoren i TEE er varmeutvikling på grunn av matinntak, DIT (diet-induced thermogenesis). Denne utgjør omkring 10 % av energiforbruket. Nummer tre er energiforbruk ved fysisk aktivitet, PAEE (physical activity energy expenditure). PAL (physical activity level) er forkortelse for daglig fysisk aktivitetsnivå (per tidsenhet) og beregnes ved å dele TEE med BEE eller REE. Til grunn for denne beregningen ligger en antagelse om at variasjon i daglig energiforbruk skyldes fysisk aktivitet og kroppsstørrelse. Fysisk aktivitet kan deles inn i inaktivitet eller lett aktivitet (< 3 MET), moderat aktivitet (3-6 MET) og høy aktivitet (> 6 MET) (Nordic Council of Ministers 2004). Energiforbruket måles i kj eller MJ = 1000 kj, per tidsenhet eller i MET (metabolic equivalent) (Caspersen et al. 1985:126). I litteraturen brukes ofte kalorier der 1 kj = 0,24 kcal eller ved beregning motsatt vei, 1 kkal = 4,184 kjoule. Omregnet til til kkal svarer 1

22 8 MET til 1 kkal per kroppsmasse per time (Lagerros & Lagiou 2007). 1 MET er det som produseres under hvilemetabolismen, RMR (resting metabolic rate), og kan også uttrykkes som 3,5 ml O2 * kg ¹ * min ¹ (Ham et al. 2007) BSelvrapporterende spørreskjemaer Spørreskjema har vært mye brukt i epidemiologiske undersøkelser. De medfører liten kostnad og når mange med liten tidsbruk (Polit & Beck 2004). En faktor som vil påvirke validitet av selvrapportering, er svarprosent i undersøkelsen og om gruppens svar samstemmer med virkeligheten. Hva den enkelte faktisk husker vil være en svakhet ved retrospektive spørreskjemaer (Pitta et al. 2006). Spørsmål i et spørreskjema kan deles inn i ulike grupper som faktaspørsmål, atferdsspørsmål og holdningsspørsmål (Wahl 2007). Atferdsspørsmål påvirkes av hukommelsen til testpersonen. Holdningsspørsmål kan være vanskelig å svare på, og påliteligheten i svarene kan variere ut fra hvor sensitivt temaet en spør om er. Rekkefølgen av spørsmålene i et spørreskjema, vil også kunne påvirke svarene. Spørreskjemaer kan benytte forskjellige skalaer som tilslutningsskalaer, sammenligningsskalaer, intensitetsskalaer, frekvensskalaer og evalueringer eller åpne spørsmål (Pitta et al. 2006). Skalaer med verbale utsagn kan omgjøres til kvantitative data ved å gi hver av utsagnene en tallverdi eller ved å dele utsagnene inn i grupper. Men validiteten av tallverdiene en da får har vært omdiskutert (Domholdt 2005). Grunnen til dette er at avstanden mellom de verbale utsagnene ikke nødvendigvis er lik, slik den blir når utsagnene erstattes av tall. Spørreskjemaer egner seg godt til å få frem testpersonens syn på fysisk aktivitet (Pitta et al. 2006). De egner seg også godt til å få frem hvilke aktiviteter barna deltar i og hvor utbredt deltagelsen er (Anderssen S.A.& Andersen et al. 2008). En amerikansk undersøkelse brukte spørreskjemaer for å få frem sammenhengen mellom ungdommers selvopplevelse og fysisk aktivitetsnivå (Stein et al. 2007) ungdommer ble spurt om deltagelse i ulike aktiviteter to på to ulike tidspunkt med to års mellomrom. Studien undersøkte selvopplevelse med et spørreskjema. En del av barna fant spørreskjemaet for vanskelig og fikk i stedet en forenklet utgave. Studien fikk frem en klar sammenheng mellom økning i fysisk aktivitetsnivå og sosial og fysisk (atletisk) selvopplevelse.

23 9 Hvordan spørsmålene i et spørreskjema er utformet og hvordan en har kategorisert, kan påvirke resultatene (Wahl 2007). Christophersen et al. hadde en spørreundersøkelse om helserelatert livskvalitet hos en gruppe ungdommer i Oslo (Christophersen et al. 2007). De brukte et spørreskjema med 87 spørsmål som dekket områdene fysisk og psykososial helse. Forskerne så at noen av skalaene hadde en takeffekt og derfor i liten grad skilte ungdommene som hadde det relativt bra. Takeffekt oppstår når mange av svarene kommer i den øvre enden av skalaen og gjør det vanskelig å skille ut ulike grupper (Wahl 2007). De fant likevel en signifikant forskjell i gutters og jenters selvtillit (Christophersen et al. 2008). Spørreskjemaer har vært brukt i flere store undersøkelser av aktivitet hos barn og unge. En finsk studie undersøkte fysisk aktivitetsnivå hos 6928 ungdommer (Tammelin et al. 2007b). Ungdommene ble spurt om fysisk aktivitet på fritid, transport til og fra skolen og stillesittende aktiviteter. Forskerne påpekte svakheten ved angivelse av frekvens ut fra spørreskjemaundersøkelse. Men med et så stort antall deltagere ville objektiv måling med aktivitetsmålere, vært vanskelig å gjennomføre. Selvrapportering anbefales ikke for barn under 10 år på grunn av vansker med å forstå spørsmålene og å huske hva de har gjort (Kohl III et al. 2000). I en del undersøkelser rettet mot barn har en derfor spurt foreldre eller pedagogisk personell i stedet (TROST 2007). Svarene vil da være preget av den voksnes syn på barnet. Videre kan hvilke svar som gis i en spørreundersøkelse, også forstyrres av personens syn på egen funksjon og sykdom (Kalkman et al. 2007). Undersøkelser antyder at det har vært en overestimering av aktivitetsnivå, spesielt når det ble brukt lukkede spørsmål. Reilly et al. beskriver at for barn og familier involvert i livsstilstudier med formål om å øke aktiviteten, var det en overestimering av aktiviteten i intervensjonsperioden, målt med spørreskjema (Reilly et al. 2008). Intervensjonsgruppen fremstod derfor med høyere aktivitetsnivå enn reelt i denne perioden. Objektive målinger av de samme barna viste ikke like stor økning. Målinger av aktivitet i nyere undersøkelser viste også at sosioøkonomiske forskjeller som kom frem gjennom spørreundersøkelser, ikke viste seg ved undersøkelser med objektiv måling (Reilly et al. 2008). Bildet er likevel ikke entydig. Når selvrapportering har overrapportert, gjaldt det aktivitet med høy intensitet, mens aktivitet med moderat intensitet har vært underrapportert (Dencker et al. 2006). Pitta et al. fremholdt at enkle skjemaer som tar kort tid å fylle ut, har gitt mer pålitelige svar enn komplekse spørreskjemaer (Pitta et al. 2006). Samtidig viste Klasson-Heggebø til utfordringen med å få en presis beskrivelse av aktivitetene gjennom

24 10 spørreskjemaer (Heggebø 2003). Barn kan ha stor variasjon i aktiviteter gjennom dagen og mellom ukedag og helger som er viktig å fange opp. Plutselig høy aktivitet i kort tid vil ikke bli husket og registrert bevisst som aktivitet. Daglige aktiviteter med lav intensitet har også vist seg å være underraportert (Lagerros & Lagiou 2007). For å beregne energibruk ut fra spørreskjemaer er det laget en referanseliste som angir energibruk i MET for hver enkelt aktivitet (Ainsworth et al. 2000). Bruk av tabeller for utregning av energibruk vil påvirkes av individuelle faktorer som blant annet kroppsmasse og bevegelseseffektivitet, slik at tallene vil variere for enkeltpersoner (Pitta et al. 2006). Referanselisten til Ainsworth et al. er basert på energibruk hos voksne. For barn er det mangelfulle data om energibruk (Arvidsson et al. 2007). Arvidsson et al. har startet et arbeid med å lage en liste over MET-verdier for noen aktiviteter for barn og unge fra 6 til 18 år (Arvidsson et al. 2007:2082) Aktivitetsmåling Indirekte kalorimetri Metoden baserer seg på analyse av innholdet av oksygen (VO2) i ekspirasjonsluften (Lagerros & Lagiou 2007). Personen har på en maske og nødvendig utstyr under testen for måling av VO2. Metoden er tungvinn og dyr og vil sannsynligvis påvirke personens aktivitetsnivå. Den egner seg derfor ikke i studier for å måle fysisk aktivitet. Den har likevel vært brukt i en del laboratoriestudier av fysisk aktivitet. Dobbeltmerket vann Regnes som gullstandard for å måle total energibruk (Lagerros & Lagiou 2007). Den er en form for indirekte kalorimetri der man tilfører en person stabile isotoper og så måler utskillelsen i urinen. Utskillelseshastigheten er proporsjonal med personens aktivitetsnivå og omgivelsestemperaturen slik at man kan regne ut totalt energibruk. Metoden er uten bivirkninger og derfor trygg å bruke, men isotopene er dyre og det kan være problematisk å få tatt de nødvendige urinprøvene til riktig tid. Denne metoden brukes derfor helst til å validere andre metoder.