Diagnosesystemet DSM og ICD 10 for PF Intervjuteknikk for SCID 2

Transkript

1 Diagnosesystemet DSM og ICD 10 for PF Intervjuteknikk for SCID 2

2 DSM 4 SCID 2 er et intervju som er en operasjonalisering av DSM 4-diagnosene for PF. SCID 2 er laget av APA og oversatt av en gruppe norske forskere og klinikere på 80 tallet. Det finne en Users guide (APA) APA har også laget et spørreskjema (119 spm.) Ja/Nei ( Tidsbesparende? Lite brukt. Screening for PF: IOWA (over 4)

3 DSM- historie 2 verdenskrig 1952: DSM 1, 1968: DSM 2, 1980: DSM 3. Multiaksialt system, deskriptivt. Blanding av nødvendige og tilstrekkelige kriterier 1987: DSM 3 R. Polytetiske kriterier, eks 5 av : DSM 4. Omfattende gjennomgang av litt., dataanalyser og felforsøk. Endring av noen kriterier 2013: DSM 5. Ingen akse 2 lenger. Konflikt om dimensjoner vs. kategorier. Ingen løsning, beholdt DSM 4. Det nye forslaget havnet i Seksjon 3. LPF

4 DSM 4 og ICD 10 Det meste av forskning foregår på DSM 4 systemet DSM har en mer presis definisjon og har et intervju knyttet til seg DSM har med Schizotyp og Narsissistisk ICD 10 har delt ustabil PF inn i 2 en impulsiv og en borderline I praksis: Oversett dirkete fra DSM 4 til ICD 10, selv om kriteriene ikke er helt identistiske

5 ICD 11 Leder for PF-gruppen: Peter Tyrer 2015: Generelle kriterier for PF: Interpersonlige problemer, som graderes etter alvorlighet Deretter et Dimensjonalt system med 5 trekkdomener: Anankastisk (tvangspreget), Distansert, Uhemmet, Dissosial og Emosjonell

6 Formålet med DSM Klinisk: Guide for klinisk praksis? Neppe Eksplisitt definisjon av diagnosen Korte og konsise kriterier, klart språk Forskning. Omfattende empiri. Utdanning. På tvers av teori - ateoretisk

7 Hva er en PF-kategori? Sykdom, prototyp eller normalvariasjon? Sykdomskategori nei, ikke klar etiologi, ikke tilstrekkelige og nødvendige kriterier, ikke homogen, ikke klart avgrenset, for mye komorbiditet. Disorder? Prototyp beskriver ingen sykdom der ute, men kriteriene har referanse til faktisk forekommende fenomener ( Harmfull dysfunction ). Likner mer eller mindre. Er prototypene valide og gode? Dimensjonalitet - PF som ekstremvarianter av trekkvariasjon (eks. Big 5).

8 Dimensjoner? John Livsley The assumption that PD are distinct from each other, and from normal personality, is wrong. Implication: Classification should show continuity with normal personality The DSM 4 assumption that the features of PD are organized into 10 diagnostic enteties are wrong Implication: We need a scientific classification that reflects the empirical structure of personality pathology

9 Prototyp eller dimensjon? Om du velger en dimensjonal modell, er ikke alt løst. For hvor skal du plassere noe på en dimensjon fra høyt-lavt. Noen er både høye og lave Eks. Paranoide kan være patologisk lojale, Hysteriforme kan også være inhiberte, Narsissister er både høyt og lavt på selvfølelse En kommer ikke unna terskelverdi med en dimensjonal modell heller Du er interessert i vedkommendes personlighetsprofil

10 Problematiske forhold i DSM De generelle kriteriene for å ha en PF er dårlig definert Tid: PF har ingen klar begynnelse, slik andre sykdommer kan ha (ustabilitet over tid). Ingen definisjon av varighet utover mesteparten av ditt voksne liv. Pragmatisk. Være tilstede siste året (omstridt). Fordeler og ulempe med teoriløst: Intet (teoretisk) system (eks. tenkning, følelser, impulskontroll, interpersonlig relasjoner).

11 Problematiske forhold i DSM Kriteriene er en blanding av symptomer, atferd, subjektiv erfaring og affekt- tilstander, som alle er vektet likt. PF er ingen sykdom i klassisk forstand, og det er ustabile/flytende diagnoser. Stor heterogenitet innad i den samme kategorien/prototypen. De som har samme PFdiagnose kan være svært forskjellig og kan f eks bare dele ett eller ingen kriterier. Utbredt komorbiditet. Samme person kan få flere PF diagnoser og en lang rekke ulike symptomlidelser

12 Problematiske forhold i DSM Uklare grenser til normalitet. Glidende overganger: fra trekk, stil, type til forstyrrelse. Uklare grenser til symptomlidelsene Uspesifisert PF blir ofte en sekkebetegnelse Liten klinisk nytteverdi. Dårlig samsvar med personlighetsproblemene og behandlingen av disse i klinisk praksis Flytende grenser mht alvorlighetsgrad. Absolutt dys funksjon finnes ikke Uklar etiologi sier intet om årsak

13 Hva skjedde med DSM 5? Nye Generelle kriterier for PF: Betydelige problemer med Selv (identitet og målrettethet) og interpersonlig (intimitet og empati). Disse vurderes ut i fra alvorlighetsgrad (o-4) Ett eller fler patologiske personlighetstrekk-domener 1. Negativ emosjonalitet, 2. tilbaketrukkenhet, 3. antagonisme, 4. Uhemmet vs. Overkontrollert, 5. Psykotisisme) eller Trekkfasetter (5 under hvert domene).

14 Hva skjedde med DSM 5? Bevarte 6 av kategoriene 1. Borderline, 2. Antisosial, 3. Unnvikende, 4. Schizotyp, 5. Narsissistisk, 6. Tvangspreget Personlighetsproblemer er relativt stabile over tid og konsistent uavhengig av situasjoner Personlighetsproblemer blir ikke bedre forstått som normative for personens utviklingsnivå eller sosiokulturell tilhørighet. Ikke forårsaket av stoff (rus eller medisiner) eller alvorlig hodetraume

15 Validitet av SCID 2 Validitet av SCID 2 er strengt tatt validitet i fht DSM 4. Validiteten av kategoriene er tvilsom og noen svært tvilsom. Finnes de i verden?

16 Validiteten av SCID 2 I hvilken grad fremmer spørsmålene i SCID 2 gode nok svar til å kunne avgjøre om kriteriet stemmer eller ikke stemmer? De fleste spørsmålene fungerer brukbart, noen er problematiske : Tomhetskriteriet på ustabil Misunnelseskriteriet på narsissisme Litt dårlig norsk : Tenker du mye på den makt eller anerkjennelse som en dag vil bli deg til del (dagdrømming, fantasier)

17 Er alle kriteriene like gode? Hvordan avgjør vi det? Faktoranalyse ( ladning på faktor) Reliabilitetsanalyser (eks effekt på Chrombach s alfa) Korrelasjon med diagnosen Spesifisitet, sensitivitet, prediktiv verdi etc. Overall accuracy, diagnostic efficency Innholdsnalyse ( Face validity og grad av operasjonalisering). Samsvar med klinikers oppfatning (Westen et.al)

18 Andre semistrukturerte intervjuer for DSM 4 DIPD-IV ( Diagnostisk Interview for DSM 4 Personality Disorders ). Zanarini, 1996 IPDE ( The International Personalityd Disorders Examination ). Loranger, PDI-IV ( The Personality Disorders Interview-IV). Widiger, 1995 SIDP-IV ( The Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders ). Pfohl, 1997.

19 Reliabilitet på SCID 2 Inter-rater og test-retest. Konklusjon: Alle nevnte intervjuene har adekvat reliabilitet og ingen utmerker seg i forhold til hverandre (Zimmerman, 2005)

20 Så hvorfor SCID 2? Litt andre typer spørsmål for å belyse kriteriene Ikke så mange spørsmål (eks. IPDE med 537 spørsmål) Annen organisering, eks tematisk (SIDP-IV) for å unngå haloeffekt Hvorfor SCID-II Offisielt APA-intervju med tilhørende læringspakker Klinisk overkommelig Kriterier som følger kategorier letter innlæring

21 SCID 2 Intervjuteknikk Fremgangsmåten er kontekstavhengig (forskning vs. klinikk). Først en generell vurdering. Hypoteser. All tilgjengelig info. Les all spørsmålene (eks. ASPF) også kalt LEADprinsippet (Longitudinal Expert All data). Kan trekke inn annen info (selvrapport). Du må gi info til pasienten om formålet. Les instruksjonen. God?

22 SCID 2 intervjuteknikk Langt intervju. Vær pragmatisk. Sett av 2 timer. Pause Bruk tid på det som er relevant. Hopp frem og tilbake Det er kriteriene en skal belyse, ikke hjelpespørsmålene, som er mer eller mindre gode Hva er en 3 er? De tre P er: Pervasive (omfattende), Persistent (vedvarende) pathological (alvorlig). Du kan revidere hele tiden. Tentativt. Den intervjuende diskurs er annerledes enn den terapeutiske som ofte er mer omsorgsfull

23 SCID 2 Intervjuteknikk Folk har en tendens til overskåre seg. Problematiser. Eksempler Halo-effekt: scorer du 3 trekk på rad, er sjansen stor for at du gir det neste trekket en 3 er.

24 SCID 2 intervjuteknikk Intervjuet skal ta stilling til: 1. Stemmer ikke for personen/feil 2. Stemmer delvis/usikkert 3. Stemmer godt/sant Legg vekt på umiddelbar respons. Akkurat sånn er jeg! Ved Ja belegg med ett eller to eksempler. Hvor relevante er eksemplene? Gjenta: Er du mye slik? Mesteparten av ditt voksne liv? Fortsatt slik. Problemer?

25 Problemer under intervjuet Hvordan påvirker PF patologien selve utredningen? Pasienten mangler selvinnsikt: Det forstyrrede er en større eller mindre (erkjent) del av ens personlighet gir tvilsom selvrapport Pasienten skammer seg eller forsvarer sin selvfølelse. Holder informasjon tilbake. Pasienten mangler tillit, lite åpen. Det kan være nødvendig å konfrontere

26 Problemer under intervjuet Pasienten synes det er vanskelig å svare på. Hva er et gjennomsnittsmenneske? Dobbeltsjekk Mer enn folk flest.. Folk glemmer kontekst det kan også intervjuer gjøre.. Noen er ikke slik i alle situasjoner Hvordan er det å spørre personer med identitetsvansker kompliserte spørsmål om hvem de er? Pasienten har ingen eksempler. En skal be om mange situasjoner og eksempler. Bruk gjerne fler enn det som står i protokollen.

27 Problemer under intervjuet Pasienten har opportune årsaker. Pasienten har ingen interesse i å snakke sant (motivasjon - behandling? Barnefordeling?) Bedømmer påvirker situasjonen: Objektivisering. En-persons-psykologi? Bedømmer gir opp. For komplekst og gåtefullt? Sunn personlighet? Bedømmer sliter med kultur. Kulturrelativt.

28 Tolkning av SCID 2 -profil Totalt antall kriterier. Over 90. NOS ca 10, en spesifikk PF ca 15, to ca 20, tre ca 25 Deretter antall kriterier for diagnostisk kategori(er). Alvorlighetsgrad (livskvalitet og psykososial funksjon) og antallet uhensiktsmessige personlighetstrekk. Jo flere, jo mer alvorlig (lineært). Se på sammenhengen mellom kriteriene.

29 Problemer etter intervjuet Bedømmer tør ikke kommunisere hva som er galt Bedømmer tør ikke gi feedback redd for å såre/krenke pasienten. Skal man gi folk 3 PF-diagnoser? Ja, hvis du er forsker. Om du er kliniker gir du den ene du anser som mest alvorlig. Etikk, (definisjons) makt. PF utgjør et stigma?