Styresak. Tore Dvergsdal Prehospitale tenester i Helse Førde - arbeid med samla plan. Arkivsak 2013/2681/ Styresak 034/2013 A Styremøte

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1 Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Førde HF Dato: Sakhandsamar: Saka gjeld: Tore Dvergsdal Prehospitale tenester i Helse Førde - arbeid med samla plan Arkivsak 2013/2681/ Styresak 034/2013 A Styremøte Framlegg til vedtak 1. Styret ber administrerande direktør om å legge fram ein samla plan for den prehospitale tenesta i Sogn og Fjordane. 2. Planen skal leggast fram for styret i oktober/november, og må også til høyring i kommunane og hos Brukarutvalet. 3. Administrerande direktør får i fullmakt å bygge ut ambulansestasjonane ved Lærdal og Nordfjord sjukehus innanfor ramma gitt i investeringsplanen for 2013.

2 Oppsummering Dei prehospitale tenestene i Helse Førde har eit sett av utfordringar som gjer det nødvendig å lage ein samla plan for tenestetilbodet. Frå 2008 og fram til i dag har tenesta auka med brutto 54 årsverk, og dei årlege kostnadane med innpå 50 millionar kroner. Tal oppdrag pr. tilsett er til dels svært lågt på mange av stasjonane. Brukarane ønskjer naturleg nok tenester av høg fagleg kvalitet, samtidig vil dette krevje organisering som balanserar pasientvolum med responstid. Framleis er føretaket eitt av få som har heimevakt i stor utstrekning. Ambulansetenesta har mange brot på arbeidsmiljølova, og dei fleste stasjonane må utbetrast for å bli godkjende av Arbeidstilsynet. Dagens ambulansebåtar er ikkje i tråd med føreskriftene. Eit førebels overslag viser at ei vidareføring av dagens struktur med funksjonelle stasjonstilhøve, kasernerte vaktordningar og forskriftsmessig kompetanse vil auke dei årlege kostnadane med ytterlegare 50 millionar kroner. Ei slik oppgradering vil gje ei teneste der beredskapen blir dyrare, og der det er fleire tilsette å fordele oppdraga på. Dersom ei slik styrking av tenesta skal takast frå andre delar av Helse Førde, så vil det medføre endringar som kan få konsekvensar for andre delar av helsetilbodet til folket i fylket. Fakta Helse Førde overtok ambulansetenesta i Sidan den tid er bemanninga i dei prehospitale tenestene i Sogn og Fjordane kraftig auka. I teksten under er nokon av dei viktigaste utviklingstrekka trekte fram. Dette må utdjupast og presiserast i arbeidet med ein samla plan for dei prehospitale tenestene. Kostnadar Utgiftene til dei prehospitale tenestene i fylket har stige i takt med ei gradvis profesjonalisering av tenestene. Utviklinga har gått i retning av fleire tilsette, høgare kompetanse, meir tilstadesvakt, betre utstyr og stasjonar med auka fasilitetar. Ambulansetenesta, som inkluderer både båt og bil, har hatt ei slik kostnadsutvikling sidan 2005: Den grå søyla viser eit førebels overslag for kostnadane med dagens struktur på ambulansetenesta, viss ein avviklar heimevakt og legg til grunn sju årsverk pr. døgnambulanse. Heimevakt på dagbilane er også avvikla og erstatta med aktiv vakt og vakt på vaktrom i aktuelt tidsrom. Vidare er det lagt inn ei oppgradering av dagens ambulansebåtar, kostnadar til naudnett og auka husleige på stasjonane. Det er ikkje lagt inn auka kostnadar som følgje av aktivitetsauke. Oppstillinga må gjennomgåast i samband med planarbeidet, men indikerer ein kostnadsvekst som Helse Førde ikkje har økonomi til å bære. Kostnadane til ambulansehelikopter og redningshelikopter er ikkje inkludert i tabellen over. 2

3 Tal tilsette Talet på tilsette i ambulansetenesta har vore i sterk vekst. Tabellen under viser brutto månadsverk i februar månad for dei seks siste åra. Slike punktmålingar kan ha feilkjelder, men utviklinga over tid er tydeleg Endring Ein tilsvarande tabell for utviklinga av brutto månadsverk for februar kvar månad i same periode i heile Helse Førde viser følgjande utvikling: Endring Også her er det rett å vise til mogelege feilkjelder som systemomlegging, tilfeldige svingingar med meir. Samla sett vil det likevel vere rett å seie at tala indikerer at stadig fleire av dei tilsette i føretaket arbeider i dei prehospitale tenestene, og at det altså har vore dreining frå hospital til prehospital drift. Kompetanse Statens Helsetilsyn fatta 13. desember 2010 vedtak om pålegg til Helse Førde HF for manglande oppfylling av krav til kompetanse og bemanning i ambulansetenesta, jamfør akuttforskrifta frå Bakgrunnen var kompetanse og bemanningssituasjonen ved ambulansestasjonane i Askvoll, Bremanger, Fjaler, Selje, Svelgen og Vik. Saka vart avslutta våren 2011 då helsetilsynet mellom anna skreiv: Ut frå ei samla vurdering der vi særleg har vektlagt at Helse Førde HF over ein periode på 4 månader har dokumentert at dei har sikra forsvarleg bemanning og kompetanse ved alle ambulansestasjonane i fylket, finn Statens Helsetilsyn ikkje grunnlag for å oppretthalde pålegget og varslet om tvangsmulkt mot Helse Førde HF. Det har vore lagt ned eit omfattande arbeid for å sikre at ambulansetenesta i fylket har autoriserte medarbeidarar, og tenesta har jamt over langt høgare og breiare formalkompetanse i dag enn då Helse Førde tok over. Det er sterke signal om at revidert akuttforskrift vil kome på høyring i 2013, med verknad frå Revidert forskrift vil kunne medføre endra kompetansekrav. Ei av problemstillingane knytt til kompetanse er å gje dei tilsette nok aktive oppdrag til at dei også har den rette realkompetansen. I det ligg det også å gje dei tilsette nok faglege utfordringar til at dei finn tenesta attraktiv. Denne tabellen over oppdrag pr tilsett på nokre utvalde stasjonar indikerer at det kan vere ei utfordring. Tal frå meir folketette områder er berre med for å illustrere storleikar: Helseføretak Stasjon Oppdrag pr. tilsett pr. år Helse Førde Førde 298 Vågsøy 181 Eid 180 Gloppen 176 Selje 128 Stryn 152 Helse Stavanger Stavanger 800 Sandnes 600 3

4 Helse Bergen Helse Bergen 639 Sentrum stasjon 1200 HB område øst 288 Helse Sør Øst OUS Aktivitet og beredskap Ambulansetenesta leverer beredskap for, eller transport i forbindelse med, undersøking eller behandling av pasientar som på grunn av sjukdom eller skade har behov for å bli transportert på båre, eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten. Vi har gode aktivitetsdata for bilane i ambulanestenesta tilbake til år Stigninga fram til i dag har vore markant. Etter 1.kvartal i år viser aktiviteten ein liten nedgang i høve til fjoråret. Dette kan vere av forbigåande karakter. Ei spesialisering og funksjonsfordeling har ført til at fleire pasientar i fylket blir sende mot Førde sentralsjukehus enn tidlegare. Likeeins blir fleire sende ut av føretaket til Helse Bergen. Ei anna årsak til veksten kan ligge i auken i det totale sjukehusforbruket. Mange av oppdraga i ambulansetenesta er båretransportar utan behov for overvaking eller behandling. Større interkommunale legevakter har gjort den akuttmedisinske beredskapen meir avhengig av ambulansetenesta, og ambulansetilsette står oftare åleine. Stasjonar Helse Førde har 19 ambulansestasjonar, medan ytterlegare to (Balestrand og Solund) er i privat drift. Arbeidstilsynet fann manglar ved 16 av dei 19 stasjonane til Helse Førde under ei tilsynskampanje i Ein endeleg plan for prehospitale tenester skal avklare endeleg struktur på lokalisering av stasjonar i fylket. Målet er å skape robuste einingar med attraktivt fag- og arbeidsmiljø. Det kan bety større og færre stasjonar. God flåtestyring skal sikre at tenesta opererer desentralt sjølv om ein samlar stasjonsmiljøa. Det er naturleg at desse stasjonane ligg tett opp til sjukehusa i føretaket. Ved Førde sentralsjukehus er bygginga av eit nytt prehospitalt bygg i gang. Den største stasjonen i fylket, med leiinga av ambulansetenesta, skal leggast dit. 4

5 Både ved Nordfjord og Lærdal sjukehus er det behov for nye lokalitetar. Tabellen under viser ambulansetenestene i dei fire føretaka i Helse Vest. I høve til folketal har Helse Førde ei lagt meir omfattande teneste enn dei andre føretaka. Stasjonar med heimevakt er også eit særskilt fenomen i Sogn og Fjordane. Føretak Folketal Stasjonar Døgnbilar Dagbilar Stasjonar med heimevakt Helse Førde (8 delvis) Helse Fonna (2 delvis) Helse Bergen Helse Stavanger (1 bakvaktbil) Arbeidsmiljø Ambulansetenesta hadde for nokre år sidan svært mange brot på arbeidsmiljølova. Tala har gått nedover i takt med kaserneringa i tenesta. Tenesta utpregar seg likevel i negativ lei framleis. Tabellen viser brot i februar 2013 innanfor Kirurgisk klinikk, og viser at dei langt fleste AML-brota kjem i ambulansetenesta: Sjukefråværet var for nokre år sidan svært høgt; godt over 10 prosent. I ein periode har det vore gledeleg lågt. Til dømes var det godt under fire prosent i april i fjor. Dei siste månadane har det vore raskt stigande, og i februar låg det på nærare ni prosent. Båtambulansetenesta Helse Førde har i dag fire båtar knytt til ambulansetenesta: Beredskap med Redningsskøyte i Måløy, bemanna med personell frå Vågsøy ambulansestasjon. Avtale til juli Båt i Florø bemanna med ambulansepersonell frå Florø ambulansestasjon. Kontrakt til Båt i Askvoll som ved ledig bil vert bemanna frå Askvoll ambulansestasjon. Kontrakt går ut Båt i Solund som ikkje har tilgang på ambulansearbeidar, anna enn ved å gå til fastland først. Kontrakt går ut Ingen av ambulansebåtane stettar krav til bemanning. 5

6 Særskilt når det gjeld dei to båtane i sør hastar det med å få nødvendige avklaringar på framtidig struktur. Eit alternativ kan vere å utvide avtalene i dette området til endeleg struktur er fastlagt. Kostnaden på å drive dagens modell i Solund og Askvoll kostar årleg om lag 10 millionar kroner. Å drive den i tråd med føreskrifta vil truleg doble kostnaden, jamfør tal Helse Førde har henta inn frå andre føretak. Aktiviteten på dei to båtane i sør har gått nedover dei siste åra. Dei har no mindre enn eitt dagleg oppdrag til saman. Kommunane nyttar båtane i svært liten grad og går ikkje lenger i ruteproduksjon som tidlegare ga inntekter. Særskilt gjeld det Askvoll kommune. Det betyr at ein stadig større del av kostnaden fell på Helse Førde: Tal oppdrag Solund båt Pasientreise Ambulanse Helsepersonell Samla Tal oppdrag Askvoll båt Pasientreise Ambulanse Helsepersonell Samla Ambulansehelikopter/redningshelikopter Sogn og Fjordane har ambulansehelikopter stasjonert i Førde. I tillegg blir også ambulansehelikopter på Ål, i Ålesund og i Bergen nytta ved enkelthendingar. I tillegg er eit redningshelikopter stasjonert i Florø. Samanlikna med mange andre delar av landet er tilgangen på ambulanse- og redningshelikopter god. I kostnadsoppstillinga over er ikkje ambulanse- og redningshelikopter teke med. Anestesilegane på dei to helikoptera er frå Helse Førde. Legedekninga på redningshelikopteret blir finansiert utanom inntektsmodellen. Helikopterstrukturen ligg fast. Strukturen i seg sjølv skal dermed ikkje vurderast i ein samla plan for prehospitale tenester i Helse Førde. Derimot så skal tilbodet, og beredskapen, som helikoptera representerer, takast med når strukturen for bil- og båtambulanse, og stasjonar, vert lagt. 6

7 Kommunikasjonar samferdsle I ein samla plan for prehospitale tenester skal også utviklinga innan samferdsle, og då særskilt vegnettet inngå. Nye vegar dei siste ti-åra har gjort det mogeleg å transportere personell og pasientar på ein langt meir effektiv måte enn tidlegare. Avstandane frå sjukehusa til mange kommunar har blitt vesentleg kortare, medan det samstundes skjer demografiske endringar. Nye prosjekt som er under bygging og planlegging vil også endre dagens bilete. Tenestetilbodet funksjonsfordeling Som vist til ovanfor har endringar i tenestetilbodet påverka aktiviteten i ambulansetenesta dei siste åra. Ein plan for prehospitale tenester må også ta inn over seg dei endringane som vil kome i åra framover. Fleire av omstillingane i Helse Førde dei siste åra vil føre til endringar i pasientstraumar framover. Likeeins vil endra funksjonsfordeling innan Helse Vest også kunne påverke aktivitetane i dei prehospitale tenestene. Innbyggarane våre oppfattar at ambulanse representerer tryggleik. I nokon samanhengar vil også ambulansane ha utstyr som gjer til at diagnosar kan stillast før ein kjem til sjukehuset (f.eks ved brystsmerter). Ambulansane skal også samhandle med helikopter/ redningshelikopter, båt og andre redningsetatar. Ein vidare utvikling av teknologi vil truleg gjere ambulansane enda meir avanserte i åra som kjem. Ny teknologi vil truleg også presse fram ytterlegare kompetansekrav. Ein større differensiering av tenesta vil truleg og kome som følgje av at mange oppdrag ikkje treng så høgt nivå som ein ambulanse, men kan løysast godt med andre transportløysingar. Inntektsmodell Styret i Helse Vest har bede administrasjonen om halda fram arbeidet med å finna gode kriteria for fordeling av midlar til prehospitale tenester, med sikte på å ha modellen klar til inntektsfordelinga for Arbeidet startar opp i vår, og det er lagt opp til at prosjektgruppa leverer rapport med si anbefaling innan 15. september, og at det blir ei høyring i etterkant av dette. Dette arbeidet er naturleg nok svært viktig for Helse Førde. Som vist til har kostnadane på dette området auka mykje, og vil kunne halde fram med det i åra framover. Det er uvisst kva ei ny vurdering av inntektsmodellen på dette punktet vil bety for Helse Førde. Uavhengig av kva svar dette arbeidet gir, så må føretaket planlegge for ein modell som gir ei robust og fagleg sterk teneste som dekker behovet for innbyggarane i Sogn og Fjordane. Kommentar Det har, som vist ovanfor, skjedd store endringar innan det prehospitale området dei siste åra. Endringane har skjedd utan ein overordna plan frå føretaket si side, men som følgje av endringar i tenestetilbod, krav frå tilsyn, føringar for bemanning og vaktordningar med meir. Dei framtidige utfordringane til ambulansetenesta særskilt, og føretaket generelt, samt gjennomgang av ny inntektsmodell for prehospitale tenester, gjer at det no er på tide å ha ein totalgjennomgang av tenesta. Målet er å skape ei robust nok, og riktig dimensjonert, prehospital teneste for framtida. Arbeidet må gjerast i tråd med Forbetringsprogrammet sin prosjektmetodikk og sikre deltaking frå tillitsvalde og verneteneste. Den rettmessige merksemda det prehospitale tilbodet har hos innbyggjarane og kommunane i Sogn og Fjordane stiller strenge krav til at også kommunane i fylket blir høyrde i arbeidet. Likeeins skal saka til Brukarutvalet for uttale der. I nokre delar av verksemda hastar det med å ta avgjerder. Stasjonane i Lærdal og på Nordfjordeid må oppgraderast, og vil vere sentrale stasjonar i tenesta også i framtida. Administrerande direktør tilrår difor å bygge ut stasjonane som det går fram av investeringsplanen vedteken i desember

8 Også innanfor båtområdet i sør må det gjerast snarlege val. For å sikre eit samla og heilskapleg prehospitalt tilbod er det her likevel mest tenleg å sjå føre seg ei utviding i tid med dagens aktørar slik at det framtidige tilbodet kan utgå frå ein samla plan vedteken i oktober Konklusjon Saka syner viktigheita av ein samla plan for prehospitale tenester. Arbeidet krev nødvendig deltaking frå tillitsvalde, og at kommunane og Brukarutvalet blir høyrde før endeleg vedtak. Ambulansestasjonane i Lærdal og på Nordfjordeid vil også i framtida vere sentrale element i ambulansetenesta, og arbeidet med å bygge ut desse bør startast no. 8

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江 小 说 中 的 南 京 大 屠 杀 与 民 族 国 家 观 念 表 达 究 大 致 采 取 个 案 分 析 以 解 读 叙 述 策 略 等 角 度 切 人 讨 钗 和 哈 金 南 京 安 魂 曲 关 时 代 相 关 作 者 来 自 多 个 国 家 作 两 部 小 说 为 例 从 直 面 历 史 对 小 说 中 的 南 京 大 屠 杀 与 民 族 国 家 观 念 表 达 + 李 永 东 摘 要 南 京 大 屠 杀 是 中 外 战 争 史 上 骇 人 听 闻 的 暴 虐 事 件 作 为 创 作 题 材 然 目 前 关 于 南 京 大 屠 杀 的 文 学 研 究 却 相 当 薄 弱 还 不 少 作 家 以 之 停 留 单 个 作 品 分 析 的 阶 段 因 此 有 必 要 从 民 族 国 家 观

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5 功 能 选 择 键 10 电 源 指 示 灯 基 本 操 作 时 钟 设 置 时 钟 显 示 屏 闪 烁 说 明 没 有 显 示 正 确 的 时 间 通 过 以 下 步 骤 调 整 时 间 : 按 参 数 选 择 键 选 择 时 钟 图 标 ( 如 果 你 是 第 一 次 接 电 源 或 断 电 微 波 炉 使 用 说 明 书 产 品 描 述 1 控 制 面 板 6 转 盘 环 2 炉 门 玻 璃 窗 7 转 盘 板 3 横 向 支 架 8 烘 烤 板 4 卡 子 9 高 脚 烤 架 5 转 盘 托 10 矮 脚 烤 架 1 确 认 键 6 取 消 / 安 全 锁 定 键 2 开 始 / 快 速 启 动 键 7 重 量 指 示 灯 3 参 数 选 择 键 8 功 能 指 示 灯 4 加 减

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