Avsluttende oppgave Nasjonal Paramedic utdanning

Transkript

1 Avsluttende oppgave Nasjonal Paramedic utdanning Lang eller kort transport tid, stor eller liten tjeneste Likheter, forskjeller og behov for kompetanse Basert på ambulansepraksis fra Sandnes og Egersund Rogaland Av Kjetil Torgeirsen 1

2 Innholdsfortegnelse: - 1. Innledning - 2. Utdyping av problemstilling, begrensing av oppgaven - 3. Historikk - 4. Rammebetingelser og organisering av ambulansetjenester - 5. Drøfting av problemstilling knyttet til ambulansepraksis - 6. Behovet for kompetanse, hvilken kompetanse hvor og hvordan? - 7. Konklusjon - 8. Litteraturliste 1. Innledning Den avsluttende oppgaven for paramedicstudiet mitt gjenspeiler kunnskap som jeg har fått under studiet, samt erfaringer fra over 10 år i yrket. Praksisen er lagt opp rundt temaet for oppgaven min, og derfor fordelt på to såpass forskjellige stasjoner Bakgrunnen for valg av tema, er at jeg til daglig arbeider i en relativt liten tjeneste (Egersund) med ca 1700 oppdrag årlig. Avstanden til sykehus er 80 km, og normal kjøretid er en time. Som instruktør for personell i hele sør Rogaland, har jeg over tid lagt merke til at forholdet mellom kompetanse og kjøregrunnlag, ikke er slik jeg tidligere har trodd. Den erfaring jeg har fått gjennom både sykehuspraksis og amublansepraksis i forbindelse med paramedicutdanningen, har gjort at jeg har reflektert en del over at det er ikke nødvendigvis er slik at stort kjøregrunnlag og mye erfaring automatisk gir høy kompetanse hos personellet. Som så mange andre, har jeg tidligere vært av den oppfatning at det er personellet fra de store stasjonene med stort kjøregrunnlag som har mest erfaring og dermed er best. Denne problemstillingen gir grunnlag for ytterligere refleksjon over hva som er årsaken til dette; tilfeldigheter eller dagens organisering av arbeidsrutiner på de ulike. Jeg opplever min egen stasjon som svært oppegående faglig, og dette har også blitt bekreftet når vi har hatt kurs/tester sammen med andre stasjoner. Jeg syntes derfor 2

3 det var spennende å ha praksis på en stasjon med kort transporttid for å se på om det ga svar jeg kunne bruke i oppgaven min. Jeg ville også forsøke å finne ut hvilke, om noen, forskjeller dette medførte i pasientbehandlingen. 2. Begrensning av oppgaven Jeg har valgt å begrense de reelle ambulanseoppdrag og pasientgrupper fordi det ville gått ut over den anbefalte lengden på oppgaven å gå innom alle typer pasienter/problemstillinger jeg erfarte i praksisen min. De ambulanseoppdrag jeg referer til, er de jeg best har kunnet påpeke forskjeller som etter min mening har hatt betydning for pasienten. I det ene tilfellet var det, etter min mening, min erfaring fra distriktstjeneste og min kompetanse som jeg har fått på paramedicstudiet som ga pasienten rett behandling. Dette gir interessante aspekter som jeg kommer tilbake til senere i oppgaven. 3. Historikk Ambulansefaget er et ungt fag, som relativt nylig har gått fra å være transporttjeneste til helsetjeneste. Det betyr at vi som jobber her har utviklet oss fra å være transportarbeidere til autoriserte helsearbeidere på relativt kort tid. Min tjeneste var enmannsbetjent helt til Det har vært kjempet mange lokale kamper mot etablerte helseprofesjoner for å få lov til å gi det som den gang var behandling forbeholdt leger og sykepleiere. Eksempler er defibrillering ved hjertestans, innleggelse av perifer venekanyle, infusjonsbehandling og medikamentell behandling. I dag har vi fått etablert en fagutdannelse, autorisasjon (som gjennom lovverk regulerer vårt fag og yrkesutøvelse) og nå i siste omgang en videreutdannelse på høyskolenivå (nasjonal paramedic utdanning). Disse elementene er essensielle for å få til en forsvarlig oppbygging av et nasjonalt prehospitalt tilbud i de (2004 tall, jfr Statistisk sentralbyrå) ambulanseoppdrag som årlig utføres i Norge. Den nasjonale strukturen for ambulanse Norge byr på mange utfordringer. Eksempler er; topografiske forskjeller med enorme forskjeller i avstand til sykehus, mange grisgrendte strøk med få innbyggere, for lite tilgjengelig faglært 3

4 arbeidskraft og økonomi er noen tema som gjør det vanskelig å få på plass en ideell struktur. 4. Rammebetingelser og organisering av ambulansetjenester I dag har vi en struktur som i mange av landets fylker er en kombinasjon mellom sykehusbaserte tjenester og private utøvere. Det synes å være en trend at de større tjenestene med forholdsvis stort kjøregrunnlag og best kompetanse, er sykehusdrevne. Distriktstjenester med få oppdrag, lang transport tid og ufaglærte ansatte, er ofte privat eller kommunalt drevne (jfr HOD- NOU pkt ). De viktigste styrings verktøy for å sikre faglig forsvarlighet for pasienter uavhengig av hvor de befinner seg hen, er: - Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (som ble) fastsatt av Helse og omsorgsdepartementet I forskriftens 17 som omtaler bemanning og helsefaglig kompetanse, stilles det krav om bemanning med to helsepersonell derav den ene skal ha autorisasjon eller lisens (det betyr i praksis fagbrev på sikt), og øvrig helsepersonell må kunne dokumentere annen relevant akuttmedisinsk pleiefaglig og redningsteknisk kompetanse (en kompetanse tilsvarende den gamle NOU1976:2) Dette gir store utfordringer for mange ambulansetjenester etter hvert som forskriften skal følges. I praksis er dagens infrastruktur ikke klar for å møte denne forskriften, og konsekvenser kan bli nedlegging av ambulansestasjoner, og en styrking av mer sentrale ambulansestasjoner for å kunne betjene grisgrendte strøk. Forskriften vil nok føre til store omveltninger i både infrastruktur og kompetanse. - Helsepersonelloven. Endringene som kom i den nye helsepersonelloven regulerer ambulansefaget og vår yrkesutøvelse jfr. Kapittel Når den nye loven kom i 2003, åpnet den for autorisering av ambulansearbeidere jfr. kapittel Denne ordningen medfører et økt individuelt ansvar for alt ambulansepersonell i forhold til behandling av pasienter, faglig oppdatering og vedlikehold av kunnskap jfr. 4.Dette er de elementene i loven som jeg anser som viktigst i forhold til innholdet i denne oppgaven. 4

5 Som tidligere nevnt synes det som at de minste ambulansetjenestene i distriktene, ofte er private og bemannet av personell med varierende kompetanse som har ambulansetjeneste som bi-yrke (jfr. NOU 1998:9). I dag representerer disse tjenestene et omdiskutert tilbud i distriktene. Kompetansenivået på personellet har vært uregulert og mer eller mindre tilfeldig før forskriften om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus trådte i kraft. Det er i aktuelle distrikter stor frykt for at disse tjenestene vil forsvinne som en konsekvens av den nye forskriften. Det vil være svært vanskelig for disse tjenestene å løfte personellet til fagarbeidernivå, selv om det de siste årene har åpnet seg flere veier å gå for å få et fagbrev. Konsekvensen ved evt. nedleggelse av disse tjenestene, vil kunne bli lenger ventetid for bedre kvalifisert hjelp. Dette er en problemstilling som medfører opphetet debatt i berørte distrikter. I tillegg til dette er det en trend at kommuner slår sammen legevaktsdistrikter til store geografiske områder. Legevaktslegen baserer seg oftere på at ambulansetjenestene reiser ut og henter pasientene til legen. Vi opplever i distriktene oftere enn før, å måtte håndtere til dels vanskelige akuttmedisinske situasjoner uten at lege er til stede. Dette medfører i praksis en kjempeutfordring for vår kompetanse i og med at vi må undersøke og vurdere pasienten for direkte sykehusinnleggelse kontra transport til legevakt. Konsekvensene av feilvurderinger og manglende behandlingstiltak som følge av manglende kompetanse, kan i verste fall bli fatale for pasienten. For by-tjenestene skulle man tro at de nye kravene vil bli godt tatt i mot. Det vil gi tjenestene større muligheter for å rekruttere fra andre distrikter uten å måtte bruke mye tid og intern kursing for å få personellet inn i tjeneste. I de fleste by-tjenestene ser man lite til legevaktslegene ute hos pasientene, og kravet til kompetanse vil dermed som i distriktstjenestene gjøre det lettere å kunne ivareta pasientene på en forsvarlig måte. Frykten for manglende rekruttering er også mindre i by-tjenestene da de tradisjonelt har en større kvalifisert søkermasse til stillinger og engasjementer. Den største frykten jeg har registrert er at man nå er fratatt muligheten for å ta inn sommervikarer uten kompetanse. Dette kan føre til redusert tilgang på ferievikarer og endringer i ferieavviklingen. 5

6 5. Drøfting av problemstillinger knyttet til ambulansepraksisen Da jeg startet ambulansepraksisen i Sandnes ble legevaktssjefen (som også er fast legevaktslege på dagtid) informert om min rolle som student. Det ble gitt beskjed til AMK sentralen hver dag om hvilken bil jeg var på, og hvilke mål jeg hadde for praksisen. Jeg hadde selv ytret ønske om å få mengdetrening på operativ ledelse hvis sjansen bød seg, utover det ble vår bil prioritert på akutt oppdrag i praksisperioden. Det første jeg la merke til i forhold til det jeg var vant med fra Egersund, var et tettere samarbeid med legevaktslegen ved stasjonen i Sandnes. I motstetning til den trenden jeg beskrev i forrige kapittel der vi stadig oftere står uten lege i distriktene, opplevde jeg her at lege ble varslet på alle gule og røde oppdrag, og var også med ut på de fleste slike oppdrag. I tillegg syntes jeg det var et mindre fokus på fag på vaktrommet enn det jeg er vant med fra Egersund. Jeg er vant med at vi prøver å ha et faglig tema i rolige perioder på vaktrommet, det kan være erfaringsutvekslinger fra konkrete oppdrag og diskusjoner rundt disse, repetisjon av prosedyrer/praktisk trening, fordypning i tilstander eller medikamenter som er aktuelle. Det drives også en del prosjektarbeid i Egersund som drar med seg mange i arbeidet/diskusjoner rundt arbeidet som gjøres. Alt dette henger sannsynligvis sammen med at vi har mer ledig beredskapstid i Egersund kontra Sandnes, og at de i Sandnes deler vaktrom med personalet på brannvakta, med mange tilstede på vaktrommet samtidig og mye uro. Bakgrunnen for å nevne dette i oppgaven, er å ta med miljøfaktorer som en av årsakene til forskjeller jeg har opplevd i praksisperioden. En av de viktigste forskjellene ved å arbeide på de to stasjonene, var differansen i transporttid til sykehus. De fleste oppdrag i Sandnes hadde transporttid inn til sykehus på minutter. Hjemme klarer vi på akuttoppdrag å være på sykehuset på minutter. Dette ga i følge mine observasjoner hovedsakelig utslag på følgende måter: - Bedre tid til å igangsette behandlingstiltak under lengre transport, bedre tid til å evaluere/korrigere tilstand og tiltak ved lengre transport - Pasientens tilstand endres oftere på 40 minutters transporter 6

7 - Man rekker å gjøre et mye grundigere pasientintervju, og kommer i bedre kontakt med pasienten - Den lange transporttiden gjør at vi ofte står overfor utvikling i pasientens tilstand som vi ikke har verktøy til å løse, og trenger hjelp fra luftambulanse - Kort transporttid gjør at det er enda viktigere å være rask og effektiv i undersøkelsen og den primære behandlingsfasen. 10 minutters forsinkelse som følge av feilvurderinger kan bety en dobling av tiden før pasienten når sykehus og dermed redusert sjanse for overlevelse. Jeg er fra distriktet vant med at vi har god tid til å sette i gang tiltak og overvåking under transport. Dette fører til at vi ofte stresser med å få alt for mye gjort på kort tid når vi får oppdrag i distrikter med kort avstand til sykehuset. Vi har problemer med omstille oss i forhold til at det ofte ikke kreves like mange tiltak og like grundig overvåking på kort transport. Dette fører også til at vi nok ikke alltid har nok fokus på å jobbe raskt nok, og dermed taper tid for pasienten. - Man har en større sjanse for å få de virkelig dårlige pasientene i live til sykehus når avstanden er kort. - Hyppigere oppdrag gir mer trening på spesielle områder som operativ ledelse, skarpe oppdrag og tverrfaglig samarbeid (politi, brann). Dette gir en tryggere fremferd og bedre ledere. Man ser flere alvorlige sykdomstilfeller og traumer og får dermed mulighet for oftere å bruke avanserte behandlingstiltak/protokoller som: administrering av medikamenter, intubasjon, defibrillering, c-pap, AHLR, PHTLS, AMLS, osv. Når man er trygg på gjennomføringen av disse prosedyrene, bruker man mindre tid og mental kapasitet på gjennomføringen. - Lang transporttid gir trening på andre områder: det krever større kunnskap for monitorering av pasienter, man må hyppigere sette i verk tiltak i forhold til smerter, kvalme. Dette gir større erfaring i smertebehandling av et vidt spekter av pasienter. Ved slik transport er det i større grad viktig at de alvorlig syke/skadde pasientene identifiseres med hjelp av god kompetanse og et godt klinisk blikk på et tidligst mulig tidspunkt, og at man tidligst mulig setter i verk behandlingstiltak. Som man kan se av de opplistede punktene, krever begge typer ambulanseoppdrag best mulig kompetanse for best mulig å ivareta pasientene våre. Påstander som 7

8 fremsettes i diskusjoner rundt kompetanse og oppdragsmengde på stasjonene, har vært: - det er i de store tjenestene at kompetansen er best, og det er der det er viktigst med kompetanse. - Kompetansen trengs mer i distriktene, der man jobber mer selvstendig og har lang transporttid. Min erfaring fra ambulansepraksisen, er at ingen av de overnevnte argumentene stemmer helt. Begge er like riktige. Best mulig kompetanse tilgjengelig både for pasienter i bystrøk og i grisgrendte strøk må være et overordnet mål for ambulansetjenester. Man burde, ut i fra de erfaringer jeg gjorde meg under praksisen, heller se på om våre forestillinger om ambulansetjenesten holder stikk. Er vi så flinke som vi selv tror? Virker tiltakene våre? Bruker vi dem riktig? Hvor god er egentlig kompetansen vår? Å stille seg kritiske spørsmål i forhold til dette, mener jeg vil være nødvendig for å bedre tilbudet pasientene våre møter. For å komme dit hen at vi selv begynner å evaluere det vi holder på med, med et kritisk blikk, betinger det faglig trygghet og innsikt, samt evne til refleksjon og ideelt sett kunnskaper om og engasjement i forskning. Da kan vi avdekke fakta, forbedringspotensiale og sørge for målbare resultater av de endringer vi foretar. Dette forutsetter kompetanseheving og økt engasjement Det ene drar ofte med seg det andre. I Sandnes er legevaktslege på dagtid alltid med ut på gule og røde oppdrag. Jeg opplevde at dette ga mindre rom for egne vurderinger og beslutninger. En slik ordning kan jo fungere godt, men det forutsetter at legene har gode kunnskaper om akuttmedisin. En følge av trenden med større distrikter og det faktum at mange leger opplever legevaktsordningen som en ubehagelig pålagt plikt, fører til at disse kunnskapene dessverre varierer mye. I tillegg er det et problem for å kunne gjennomføre akuttmedisinske prosedyrer, at man ikke har trenet i team på forhånd, slik at man har en klar ansvars og arbeidsfordeling, samt samme oppfatningen om hvilke protokoller og guidelines som bør følges. Årsaken til dette ligger nok i en gammel oppfatning om å skille yrkesgrupper i opplæringssituasjoner. PHTLS og AMLS kursene som de siste årene har vært arrangert nasjonalt, har imidlertid vist at slike felles kurs med både felles teoretisk og praktisk undervisning øker den 8

9 felles forståelsen for arbeidsmetoder, kompetanse og ansvarsfordeling. Det må også bemerkes at det er kanskje vår største utfordring som ambulansepersonell å fremstå som en homogen gruppe i forhold til vår kompetanse. I dag spriker kompetansen vår for mye, og det er vanskelig for andre yrkesgrupper å forholde seg til oss. For å heve nivået på den lokale akuttmedisinske beredskap, er man avhengig av flere faktorer. Legene må være tydeligere i hva de egentlig ønsker, vil de distansere seg fra den prehospitale akuttmedisinen eller ønsker man å oppdatere seg på dette arbeidet? Ambulansetjenesten må uansett arbeide for en kompetanseheving slik at man kan møte det økte ansvaret man de siste årene har fått/påtatt seg, samt å sørge for en viss homogenitet innad i yrkesgruppen. Det kan også være aktuelt å bedre synliggjøre forskjellen mellom de forskjellige kompetansenivåer. Ordningen som jeg observerte i Sandnes har absolutt potensiale til å være en god læresituasjon for oss ambulansepersonell, da legevaktslegen ofte fungerte som veileder for oss i akutte situasjoner. Vi hadde også god mulighet til å evaluere oppdrag i etterkant, og fikk gode tilbakemeldinger på vår innsats. Jeg opplevde imidlertid at det var stor forskjell fra lege til lege til hvor villige de var til å påta seg denne rollen, og hvor trygge de var i situasjoenn. Det var også en tydelig forskjell på kvelds og nattestid, kontra dagtid. På kveld og natt var legevaktslegene i Sandnes mindre villige til å rykke ut. Da krevde oppdragene større grad av vurdering og beslutning fra oss som ambulansepersonell. Dette lignet mest på det jeg er vant med fra min tjeneste, og jeg følte at jeg på en annen måte fikk bruke mine kunnskaper da det ble stilt større krav til kompetansen vår. I Sandnes er de utstyrte med disse medikamenter: o Adrenalin, Narcanti, Nitro spray, ASA, Morfin, Afipran, Glucose 10% og Stesolid I Egersund er vi i tillegg oppsatt med: o Furosemid, Atropin, Atrovent, Bricanyl (aerosol), Solu Cortef, Metalyse, Klexane, Paracetamol, Paralgin minor supp og Syntocinon. Dette medfører i tillegg til tidligere nevnte forskjeller på tjenestene, også en forskjell i mulighetene for behandling av pasienter. Flere tilgjengelige 9

10 medikamenter krever også kunnskaper om flere legemidler og behandlings strategier. Det første caset jeg ønsker å trekke fram, dreier seg om behandling av KOLS pasienter: Case nr. 1 Vi blir kalt ut til en pasient med kjent kols som i følge innringer, holder på å kveles. Pasienten har som kjent en kols diagnose, han presenterer seg med betydelig dyspnoe med leppecyanose. Auskultasjon av lunger avdekker tørre pipelyder over hele lungeflatene, forlenget ekspirie, og ekspiratorisk stridor. Han er lett tachycard (frekvens ca 100) med godt følbar radialispuls og har tørr varm hud. Anamnesen avdekker ingen brystsmerter eller kjent hjertesykdom, og symptomdebut var i hvile. Hjemmesykepleien er på plassen, men har ikke gitt pasienten noen behandling utover hans sedvanlige 1 liter O2. I Egersund ville jeg normalt ha konsultert legevaktslege på radio/telefon og anmodet om å få administrere medikamenter til pasienten for å forsøke å løse pasientens problem på stedet. I Sandnes finnes ikke slike medikamenter i ambulansene. Aktuelle medikamenter: - Atrovent: som er et antikolinergikum og som virker bronkodilaterende og spasmolytisk (løser kolinergt betingede bronkospasmer). Brukes ofte i kombinasjon med adrenerge medikamenter som Bricanyl/ventoline for å få en forlenget og forsterket bronkodilaterende effekt. Indikasjoner: Bronkialobstruksjon ved for eksempel kronisk obstruktiv bronkitt og astma. Kontraindikasjoner: overømfintlighet over for antikolinerge medikamenter (eks. atropin)eller innholdsstoffer, de aller fleste KOLS og astma pasienter har fått atrovent før, og vet om de tåler det. Dosering voksne: 0,25mg Mange KOLS pasienter blir feilmedisinert av sin primærlege, og får interaksjoner som kan gi alvorlige utslag. Eks Tambocor og Teo Dur kan sende pas inn i VT. Mange KOLS pasienter overdoserer også seg selv på Atrovent/Bricanyl får økt puls som medfører økt belastning på lungene dette gir økt angst- og større pustevansker. Mer Atrovent i slike tilfeller gjør bare situasjonen verre. 10

11 - Adrenerge innhalasjonspreparater som Bricanyl/Ventoline: som er en selektiv Beta2 stimulator. Ved å stimulere adrenerge beta2 reseptorer i bronkialmuskulatur dilaterer bronkiene. Indikasjoner: Bronkospasme ved astmaanfall, KOLS. Kontraindikasjoner: hypersensibilitet overfor innholdsstoffer. Forsiktighetsregler: forsiktighet ved ukontrollert hyperthyreoidisme. Bivirkninger: arytmier hos hjertesyke pasienter, hyperglykemi hos diabetespasienter. Kan gi blodtrykksfall. Samtidig bruk av ikke selektive betablokkere, kan gi manglende effekt av beta2 stimulator. Dosering Bricanyl: over 20kg. 5mg, under 20kg. 2,5mg, Ventoline: 2,5 til 5mg Vanlig behandlingsprotokoll pleier for voksne personer å være først tilførsel av O2, forstøverbehandling med 1ampulle Atrovent ( 0,25mg, fås i flere styrker. Vi bruker ampuller på 0,25mg) og 1 ampulle Bricanyl (5mg). Det er viktig å spørre pasienten først hvor mye han har tatt før vi kom, og hvor mange doser han har tatt denne dagen. Mange KOLS pasienter har bricanyl/atrovent både som fast- og evt. Medisin, så husk å spørre om begge deler. Hvis ingen respons er behandlingsalternativene c-pap, evt. injeksjon av Bricanyl sc, Adrenalin, Aminophyllin. Denne medikamentelle behandlingen (utover forstøverbehandling) er pr. i dag ikke tilgjengelig for ambulansepersonell i mitt distrikt og omtales derfor ikke videre. I det aktuelle tilfellet, ville vi måtte fått en lege til å adm. det aktuelle legemiddelet. Det bør imidlertid nevnes at det også bør prøves basale tiltak for å hjelpe pasienten. KOLS pasienter har under anfall en tendens til å puste overfladisk. Dette kan gjøre at eks. forstøver behandling ikke har effekt fordi medikamentene ikke kommer ned i alveolene. Et annet problem er jo at pasientens minuttvolum blir for lite. Ved å få pasientene til å fokusere på riktig pusteteknikk, kan vi få opp oksygenmetningen 5-10% uten å tilføre ekstra O2. Det er også en fordel å få dempet angst hos pasienten. Det kan gjøres på basalt nivå, med rett fremferd og god kommunikasjon, men kan også kreve medikamentell behandling med f.eks Stesolid. Stesolid kan virke respirasjonshemmende og denne virkningen må tas med i vurderingen ved adm. av medikamentet. Denne behandlingen utføres uansett kun i samarbeid med lege. Pasienten fraktes til legevakt, der lege finner det hensiktsmessig å sende pasienten ubehandlet hjem. Pasienten hadde da SaO2 på ca. 90 %. Det ble ikke tatt hensyn til 11

12 at vi da hadde oksygenert pasienten over lengre tid (fra vi ankom pasienten til vi leverte på legevakten ca 20 minutter). Jeg presiserte overfor legen at pasientens tilstand forverret seg betydelig med fall ned mot 80 i SaO2 i løpet av et par minutter uten tilførsel av O2 (ved forflytning ut i ambulansen) og ved reduksjon av flow til 2 liter som han brukte hjemme. Det ble rekvirert ambulanse akutt (rødt oppdrag) til denne pasienten noen timer senere (når neste skift var kommet på), der sykehusinnleggelse ble resultatet. Jeg mener at det i denne situasjonen at det ville kunne hjulpet pasienten over sitt kols anfall ved første møte med ambulansetjenesten dersom en kunne administrert medikamenter. I det minste ville vi da med større sikkerhet kunnet fastslå alvorlighetsgraden av KOLS anfallet. Uten effekt av aktuelle medikamenter, måtte pasienten innlegges på sykehus for videre behandling. Resultatet for pasienten var uansett mange timer med pustevansker, og det må kunne antas at pasienten var utsatt for en langvarig hypoksi med de konsekvenser det kan få. Hadde denne hendelsen forløpt på samme måte i Egersund, kunne forløpet ha fått fatale konsekvenser for pasienten (pga den lange transporttiden). Jeg vet ikke hvordan det videre gikk med denne pasienten. Case nr. 2 Det andre caset som jeg ønsker å trekke frem, er nok en pasient med pustevansker: Her ble vi rekvirert til pasient med alvorlige pustevansker i Stavanger (med 2min kjøretid til sykehus). Vi ankom pasienten og jeg undersøkte pasienten: Resp frekvens, nærmere 50,leppecyanose, puls 130 regelmessig, klam hud, hørbar surkling ved ventilasjon, bekreftet med auskultasjon som avslørte våte lyder over hele lungeflatene. Pasienten hadde kjent hjertesvikt og stod på vanndrivende og hadde en fersk KOLS diagnose. Pasienten klarte ikke snakke sammenhengende. Hjemmesykepleien var på plassen og hadde behandlet pasienten med Atrovent og Bricanyl forstøver. Første behandlingstiltak var O2 behandling, til vi fikk målt et blodtrykk for å kunne starte C-pap behandling. Så la vi inn venekanyle (det var vanskelig pga vasokonstriksjon og mye underhudsfett)og startet transport. Før vi 12

13 kom til utgangsdøra var pasientens resp. nærmest uanstrengt og huden betraktelig mindre klam, en betydelig klinisk bedring med andre ord. Et godt eksempel på hvor effektiv C-pap behandlingen kan være. Her var det flere feller: den første hadde hjemmesykepleien gått i, ved å behandle et lungeødem med adrenerge medikamenter. Selv om beta2 stimulatorer er selektive, ser en ofte en økt hjertefrekvens i forbindelse med slik behandling. Det å øke hjertefrekvensen ved et lungeødem der hjertet jobber på høygir allerede, kan i verste fall bli fatalt for pasienten. Ved et lungeødem, er hovedproblemet for hjertet at det ikke klarer å ta unna for venøs tilbakestrømming. Hjertet kompenserer med å øke kontraktilitet og frekvens. Når det foreligger en akutt eller kronisk hjertesvikt er i tillegg hjertemuskelen skadet og har redusert funksjon i utgangspunktet. I flg. Starlings lov kan man ved økt kontraktilitet av hjertemuskelceller øke minuttvolumet, til man når et kritisk punkt hvor denne effekten raser og minuttvolumet minker drastisk. Ved å tilføre en pasient som kompenserer på denne måten adrenerge stimulatorer, kan man vippe pasienten over det kritiske punktet. Det er m.a.o. en mye bedre behandlings strategi å behandle lungeødemet hvis man er i tvil om årsaken til pustevanskene. Tradisjonell behandling av lungeødem innebærer: C-pap: hoved effekt, øker det intrathorakale trykket som igjen minsker venøs tilbakestrømming til hjertet Medikamenter: - Morfin, sederer og dermed minsker stresset (angst og evt. smerte som begge øker hjertefrekvensen) hos pasienten, en viss vasodilatasjon gjennom påvirkning av muskulatur i åreveggen - Nitroglyserin, relakserer muskulatur i vener og dilaterer disse. Fører til redusert venøs tilbakesrømming til hjertet. - Furosemid, loop diuretika som øker urinproduksjonen og på relativt kort tid minker venøs tilbakestrømming til hjertet. Et godt tiltak i akuttfasen, når diuretika blir gitt, er å legge inn permanent urinkateter. Dette letter overvåkingen hospitalt over hvor mye pas er blitt avvæsket vha diuretika. Ved 13

14 lang transport, der diuretika er gitt før transporten, kan stor diurese gi en pekepinn på hva du kan forvente ift blodtrykksutvikling hos disse pas. Ulempen med alle de overnevnte behandlingstiltak, er at alle tiltak reduserer blodtrykket i større eller mindre grad. Ofte har de dårligste lungeødempasientene i et sent stadium også en sviktende sirkulasjon (begynnende kardiogent sjokk) og et lavt blodtrykk (i lungeødemets tidlige fase har pasientene typisk et høyt blodtrykk). Det kan også ta være vanskelig å skaffe venøs tilgang for å starte medikamentell behandling. C-pap virker i løpet av meget kort tid og kan kjøpe tid til de andre behandlingstiltakene. Da vi i etterkant evaluerte den aktuelle situasjonen, fortalte makkeren min meg (veilederen) at han ikke hadde kommet på å bruke C-pap i denne situasjonen. Han oppfattet ikke at pasienten var så langt ute i et lungeødem at det var indisert med C-pap behandling. Han trodde dette skyltes at han ikke pleide lytte på pasienter (som for øvrig svært få har for vane å gjøre) og neppe hadde gjort det i denne situasjonen. Han sa også at han hadde vurdert avstanden til sykehus så kort, at han hadde valgt å ikke iverksette andre tiltak enn O2 på 100% maske. Jeg forklarte at jeg ser på C-pap som et primærverktøy som er nødvendig for å sikre vitale funksjoner i tilfeller som dette. Et lungeødem er både en trussel mot luftveier og respirasjon. Sikring av vitale funksjoner, samt all definitiv behandling som kan gis på stedet, må prioriteres selv om pasienten befinner seg nært sykehuset. Den aktuelle pasienten var så dårlig at det er svært usikkert på om hun hadde klart overflyttingen til båra og ut i bilen uten at respirasjon/sirkulasjon hadde sviktet helt, og vi kunne da hatt en situasjon med en enda mer kritisk pasient, i verste fall med respirasjons-/hjertestans. Jeg mener i denne situasjonen at min kompetanse som paramedic -utdanningen har gitt meg, både når det gjelder teorikunnskap rundt tilstand og medikamenter, men også bruk av hjelpemidler som auskultasjon i undersøkelsen, gjorde at jeg kunne ta ledelsen i situasjonen og kunne reflektere meg fram til en rett behandlings strategi. Jeg mener at man kanskje for enkelthets skyld av og til bruker den korte avstanden til sykehus som argument for å ikke iverksette nødvendige prehospitale tiltak. Dette er basert på observasjoner jeg gjorde når jeg var på hjerteovervåking, 14

15 der påfallende mange pasienter kom inn med lungeødem og ikke var behandlet med C-pap. Dette dreide seg spesielt om pasienter fra de tjenestene med kortest transport tid.. Jeg synes disse to casene illustrerer hvor viktig det er å ha tilgjengelig og å bruke samme behandlingsalternativer og høyest mulig kompetanse i ambulansetjenester både med lang og kort transporttid. De illustrerer også hvordan det er nyttig for hele behandlingskjeden at det er avanserte tiltak tilgjengelig også prehospitalt. I noen tilfeller kan dette føre til at problemer blir løst på laveste nivå, til lavest kostnad og med minst mulig ubehag for pasienten. Dette er også samfunnsøkonomisk forsvarlig; kronikerne blir flere og flere, svingdørspasientene. flere og flere. Eks i forhold til KOLS: kan man slå ned anfallet i hjemmet (noninfeksiøse exacerbasjoner), sparer man pasienten for en uke på korridor på sengepost, og frigjøre da senger i sykehuset. Et avansert behandlingstilbud vil også kunne være med på å skape en tryggere hverdag for pasienter med kroniske tilstander når de vet at hjelpen er nærmere dem. En forutsetning for å gjøre avanserte behandlingstiltak tilgjengelige også prehospitalt for andre enn leger, er at man øker kompetansenivået til personellet som skal administrere behandlingstiltakene. Dette kan gjøres på flere måter og på flere nivåer. Det finnes i dag forskjellige måter å kvalitetssikre denne kompetansen rundt om i landet. Det vil imidlertid klart være en fordel for både pasienter, ambulansepersonell og samarbeidspartnere som leger og annet helsepersonell at kompetansen, og behandlingsprotokoller er likest mulig uavhengig av hvor i landet man befinner seg. Dette ser det ut som det er muligheter for å få til på sikt, gjennom nasjonal paramedic- utdanning samt et nasjonalt fora for leger med medisinsk faglig ansvar for ambulansetjenester. Behovet for en økt kompetanse hos ambulansepersonell er også, som nevnt innledningsvis, et resultat av at legevaktsdistrikter i Norge stadig sammenslås og blir større. Dette betyr at legene i mye større grad enn før er stasjonære på legevakten, mens det er ambulansetjenestene som først møter pasientene. Dette gir utfordringer både i forhold til undersøkelse og tiltak, og ansvarsforhold. Det hevdes i min tjeneste at ambulansepersonell ikke har lov til å vurdere pasienter, det 15

16 er en legeoppgave. Det gis ikke henvisning til lovhjemmel for dette. Ser vi på helsepersonelloven, er alt helsepersonell pålagt en undersøkelsesplikt i 7. Med økt kompetanse og flere behandlingsmuligheter, er det viktig at ambulansepersonellet i likhet med leger er klar over ansvarsfordelingen, og hvilke plikter man har i forhold til disse. Ansvarsfordelingen i samarbeidssituasjoner er omtalt i helsepersonell lovens 4. Klare ansvarsforhold og kunnskap om begrensninger i egen kompetanse må være en naturlig del av kompetansehevingen. 6. Behovet for kompetanse, hvilken kompetanse hvor og hvordan? Den praksisen jeg har hatt både i ambulansetjeneste og hospital praksis har gitt meg en del ting å tenke på. Det er pr. i dag en ganske stor forskjell i kompetansenivå, både internt på ambulansestasjoner og mellom ambulansestasjoner i samme distrikt. Noen av disse forskjellene er planlagte, og kan forklares ut fra det definerte kompetansenivået ambulansestasjonen har. Andre forskjeller skyldes at det er forskjell i utdanningsnivået, at noen ikke har fått delegeringsundervisning og dermed ikke er sertifisert til å drive avansert behandling. Det er altså også i dag et differensiert kompetansenivå i ambulansetjenestene. Mine observasjoner fra praksis både hospital og prehospital i forbindelse med paramedicutdanningen, går på at selv personell med mye erfaring i tjenester med det høyeste kompetansenivået behandler tilsynelatende like problemstillinger forskjellig. Jeg registrerer at aksepterte behandlingsprinsipper som PHTLS bare delvis blir fulgt i en del tilfeller, tilsynelatende uten overveide grunner. Andre legedelegerte ferdigheter, som bruk av C-pap ved lungeødem, blir heller ikke brukt når det foreligger klare indikasjoner for det. Jeg fikk i løpet av praksisen og den innsikten den ga meg i andres måte å jobbe på, et inntrykk av at mange til dels har glemt/føler seg usikre på noen legedelegerte oppgaver og derfor unnlater å bruke dem. Jeg tror det nå er på tide å prøve å skape en kultur generelt i ambulansetjenestene for vedlikehold av kunnskap. Mange tjenester har få eller ingen midler til vedlikeholdsundervisning, samtidig som den nye helsepersonell loven pålegger oss å holde oss faglig oppdaterte (jfr helsepersonell loven 4) og gir oss ansvar for å ivareta den allerede opparbeidede kompetansen. Utfordringen blir å få arbeidsgiver til å formidle sine forventninger og samtidig tilrettelegge for 16

17 at vedlikehold av kompetanse og faglige oppdateringer kan skje. Arbeidsgiver har en egeninteresse av tilrettelegging da de har jo har betalt mye for å skaffe kompetansen i utgangspunktet. Behovet for kompetanse uavhengig av geografisk avstand til sykehus, er påpekt tidligere i oppgaven. En viss differensiering av kompetansenivåer finnes det som nevnt også allerede. Det nye i tiden, er at det synes som om det kommer et klarere skille her, der forskjellene i kompetansenivå blir tydeligere. Kravene for å bevege seg til et høyere nivå blir større og vanskeligere oppnåelig for mange. Overgangen før en høyere utdanning for ambulansepersonell er innarbeidet blir en utfordring. Mange spør hvorfor man skal ta en høyskoleutdanning for å gjøre den samme jobben og de samme tiltakene som vi allerede gjør i dag. Hva innebærer egentlig en høyskoleutdanning? Det er viktig at de systemansvarlige kommer grasrotdebatten i forkjøpet, og sier noe om hvilke tanker man har om denne kompetansen, og hvordan den skal brukes. En fordel med en klarere differensiering, er at det er mer forutsigbart hvilken kompetanse personellet i ambulansen har. Både til å gi behandling, men også det å undersøke pasienter og vurdere nødvendige tiltak. Sett i lys av det jeg tidligere har skrevet om større legevaktsdistrikter og påfølgende utfordringer er dette siste momentet en viktig del av kompetansehevingen. Om det er riktig eller smart å lage ordninger som gjør at personell uten denne formelle kompetansen mister myndighet og behandlingsmuligheter, tviler jeg på. Det må nok ses på som en del av overgangsordningen. Det vil være svært uklokt å ikke ha respekt for den realkompetanse og til dels formalkompetanse som allerede finnes i ambulanse Norge, og det ville bli svært konfliktskapende. Det kan kanskje være relevant å trekke en parallell til hjelpepleier-sykepleier profesjonskamp før hadde hjelpepleierne lov å sette insulin og lignende, dette ble inndratt pga krav om kompetanse. Store konflikter oppsto som en direkte følge. En ide kan være å skille på utdannet før og etter vedtak? Eks de som har autorisasjon fra før 2005 har lov til ditt og datt, de som har etter 2005 har autorisasjon med begrensinger ift visse behandlinger, som blir forbeholdt høyere utdannet personell? Dette sikrer kvalitet, uten å trø alt for mange på tærne. Det vil være lettere å få morgendagens ambulansepersonell til å strekke seg lenger, enn å piske gamle hunder. Denne 17

18 løsningen vil kunne føre til langvarige overgangsordninger, men kanskje en slipper å bruke masse krefter på konflikthåndtering? Studentsammensetningen som finnes på de kull som er under utdanning og som (eller) er ferdige, viser stor geografisk spredning, og at det kommer studenter fra både by- og distriktstjenester. Derfor tror jeg ikke at det vil være mangel på høyere kompetanse i distrikts Norge. Jeg tror forutsetningen for å lykkes med en overgangsordning er at ferdigutdannet personell må vise gjennom økt faglig trygghet og innsikt at det er verdt å bruke tid og krefter på utdanningen. Det forutsetter også en offensiv holdning til å vise hva man har lært i studiet. Personlig er jeg aktiv i undervisning av ambulansepersonell, jeg har fått ansvar i forhold til behandlingskonsepter som PHTLS, AMLS og får lov til å vurdere implementering av andre behandlingskonsepter. Jeg har også blitt invitert til å delta i sykehusets forskningsgruppe for kritisk syke og skadde pasienter, noe jeg anser som svært viktig for å få bredere anerkjennelse for vår yrkesgruppe og, som nevnt tidligere, for å få økt innflytelse for utviklingen av vårt eget fag og få dypere og større innsikt i det arbeidet vi gjør. 7. Konklusjon Ambulansepraksisen og arbeidet med denne oppgaven, har vært lærerik. Jeg mener at jeg har fått avdekket noen klare forbedringspunkter for min egen tjenestes del. Jeg håper at jeg kan bruke arbeidet fra denne oppgaven til å påvirke utviklingen i min egen tjeneste. Jeg synes at temaene jeg tar opp, og problemene som jeg diskuterer i denne oppgaven, er viktige å få på dagsorden. Hvis vi som yrkesgruppe skal bli tatt på alvor, er det nødvendig at vi viser en viss grad av ydmykhet i forhold til måten vi arbeider på og (til at det slettes ikke er sikkert at akkurat vår måte å løse problemer på/organisere ting på, er den beste.) er kritiske til hvordan vi løser problemer, samt organiserer arbeidet på. Vi må være åpne for at ny kunnskap kan føre til forandringer, og vi må vise at vi er villige til å skaffe til veie denne kunnskapen enten på egen hånd, eller i samarbeid med andre. Da først viser vi oss modne som yrkesgruppe, og kan forvente å få aksept og anerkjennelse for vårt fag. 18

19 8. Litteraturliste: - Statistisk sentralbyrå rapport om spesialishelsetjenesten, ambulansetjeneste Norsk offentlig utredning HOD-NOU 1998:9 - Forskrift med krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (2005) - Mosby, Paramedic Textbook EMS systems - Felleskatalogen - Undervisningskompendie- Cpap behandling, Overlege Jacob Valheim - Helsepersonell loven 19