Shaken Baby Syndrome

Transkript

1 1 Shaken Baby Syndrome Hvilke lover og retningslinjer bør sykepleiere ha kjennskap til i møte med foreldre som er mistenkt for å ha mishandlet sitt barn? Faglig Prosjekt i Klinisk Stige Oktober 2008 Vedlegg til søknad om å bli klinisk spesialist i spesialsykepleie. Utarbeidet av: Berit Klouman Veileder: Anne Kathrine Langerud

2 2 INNHOLDSFORTEGNELSE: Kapittel 1 INNLEDNING side Bakgrunn for valg av problemstilling Avgrensing Målsetting Metode 05 Kapittel 2 LITTERATURGJENNOMGANG Fysiske overgrep mot barn Barn mishandlet av nære personer Fysiske skader og funn etter mishandling Hvilke signaler bør vekke mistanke om mishandling Lovverket Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon Lov av 2.juli 1999, om helsepersonell m.v Rikshospitalets interne prosedyrer Etiske retningslinjer for sykepleiere 11 Kapittel 3 DISKUSJON Betydningen av sykepleierens egen datainnsamling Hvordan kan taushetsplikten overholdes Når taushetsplikten må vike for opplysningsplikten Dokumentasjon 16 Kapittel 4 KONKLUSJON 17 Referanser

3 3 1.0 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn for valg av problemstilling På Barneintensiv blir det fra tid til annen innlagt barn med alvorlige hodeskader hvor det er mistanke om mishandling som den bakenforliggende årsak. Tilstanden til barnet kalles Shaken Baby Syndrome (SBS), og skyldes at barnet er blitt holdt rundt skuldrene eller rundt brystet og ristet kraftig frem og tilbake, først og fremst for å stagge barnets gråt (1). SBS rammer først og fremst de minste barna fra 0 til 2 år, og det er også disse barna som er mest sårbare i forhold til den hardhendte behandlingen. De har stort hode i forhold til kroppen sammenliknet med større barn, og de har en underutviklet nakkemuskulatur som gjør at de ikke kan holde hodet selv. Ristingen fører til at hodet kastes frem og tilbake og som igjen utsetter hjernen for strekk og bl.a. kan føre til hjerneblødning, øyebunnsblødning og hjerneødem med økt intracranielt trykk, (ICP). I enkelte tilfeller kan barnet også være påført ribbensbrudd, skallebensbrudd og brudd på de lange rørknoklene (2-4). SBS er en alvorlig tilstand med en mortalitet på ca 30 %. Blant de barna som overlever vil majoriteten ha betydelige nevrologiske skader mens resten av barna vil ha mer diffuse plager som først kommer til syne senere i oppveksten (1). Mellom 10 og 15 tilfeller av SBS blir anmeldt pr år her i landet, men bare et fåtall saker ender med domfellelse (1). Det kan være vanskelig å bevise at skadene skyldes mishandling og ikke en ulykke. Det finnes ingen vitner og sykehistorien er ofte uklar med få detaljer. Foreldrene vil ofte forklare hendelsen med at barnet har falt ned fra stellebordet eller ned en trapp. Bare unntaksvis hender det at foreldre innrømmer mishandlingen selv. Frykten for at uskyldige blir dømt, fører ofte til at overgriper går fri (1). Hovedfokus for sykepleien på Barneintensiv vil først og fremst være livreddende behandling av barnet, og behandling og pleie som tar sikte på å redusere følgene av de skadene som barnet er påført. Men som i all sykepleie til barn, kommer man tett på barnets foreldre og nære familie. Når et barn blir innlagt akutt på Barneintensiv, vil foreldrene normalt være i en krisesituasjon. Når det er mistanke om at skadene til barnet er påført, og saken er meldt til barnevern og politi, er det en ekstra påkjenning for foreldrene. Samtidig utsettes helsepersonellet for utfordringer og dilemmaer som de ikke er vant med å håndtere. All kommunikasjon med foreldre til alvorlig syke barn er basert på tillit og empati, og det kan

4 4 være vanskelig å balansere mellom det å vise foreldrene respekt og det at man ønsker å ivareta barnets rettssikkerhet. Problemstilling for studien blir som følger: Når et barn blir innlagt på Barneintensiv med multiple skader og det foreligger mistanke om mishandling som årsak til skadene, hvilke lover og regler bør sykepleieren ha kjennskap til, og hvilke utfordringer står sykepleieren overfor i forhold til datainnsamling, taushetsplikt og dokumentasjon. 1.2 Avgrensing Denne studien er en ren litteraturstudie hvor fenomenet SBS blir beskrevet og det vises til funn som hovedsakelig er gjort i USA men også her i Norge. Begrepene mishandling, omsorgsvikt og overgrep blir ofte brukt om hverandre for å beskrive det samme og det ene utelukker ikke det andre. I denne sammenheng blir begrepene mishandling og fysisk overgrep mot barn brukt om det samme, d.v.s. det innebærer at en voksen person påfører et barn smerte, kroppslig skade eller sykdom (2). I studien blir lovverket og retningslinjer som sykepleierne er forpliktet til å følge gjennomgått. Lovverket avgrenses til å gjelde: Lov om helsepersonell, Forskrift om pasientjournal og Lov om pasientrettigheter. Det vises til NSF`s etiske retningslinjer for offentlig godkjente sykepleiere og Rikshospitalets interne prosedyrer som vil være styrende for alle aktuelle fagpersoner involvert i saker med barnemishandling. 1.3 Målsetting Hensikten med studien er å få klargjort hvilke lover og retningslinjer sykepleieren er forpliktet til å følge i møtet med foreldre som er mistenkt for å ha mishandlet sitt barn. Har sykepleiere en selvstendig rett og plikt til å melde saker til barnevernstjenesten, eller er dette kun den behandlende leges ansvar? Dette og andre dilemmaer vil bli drøftet senere under drøftingskapittelet.

5 5 Antall innlagte barn på Barneintensiv med SBS, er lite i omfang på årsbasis, slik at den enkelte sykepleier får liten erfaring i å håndtere aktuelle dilemmaer ut fra et etisk, juridisk og sykepleiefaglig plan. Det er derfor et mål å bidra til økt bevissthet om problematikken rundt barn med SBS, og gjennom dette gjøre sykepleieren bedre i stand til å møte barnets omsorgspersoner. 1.4 Metode I litteraturstudien blir det her referert til fagartikler, lovverk og bøker. Det er søkt i Medline Ovid, Apollon, Lovdata, Sosial- og helsedirektoratet og NSF, med søkeord: Shaken Baby syndrome, abused child, mishandling, ethical issues, lovdata, etiske retningslinjer. 2.0 LITTERATURGJENNOMGANG 2.1 Fysiske overgrep mot barn Fysiske overgrep mot barn innebærer at en voksen person påfører et barn smerte, kroppslig skade eller sykdom(2). Fysisk mishandling av barn er ikke noe nytt fenomen. Historisk sett har fysisk avstraffelse av barn vært vanlig både i hjemmet og i offentlige institusjoner og nærmest blitt sett på som en nødvendighet for å sikre god oppdragelse. Likevel har det vært få tilfeller i etterkrigstiden som har vært registrert som barnemishandling innenfor helse-, sosialeller skolesektoren her i landet. I dag tar de fleste i vår kultur avstand fra fysisk vold mot barn, men først i 1987 ble forbud mot bruk av vold mot barn innarbeidet i Barneloven (2). 2.2 Barn mishandlet av nære personer. I Norge er omfanget av fysiske overgrep mot barn fra foreldre eller andre omsorgsgivere dårlig kartlagt (2). Internasjonale studier kan tyde på at forekomsten av vold eksisterer i alle sosiale lag av befolkningen, men at den øker med lav utdannelse, arbeidsløshet, økonomiske problemer og lite sosialt nettverk. Dersom foreldrene har rusproblemer, psykiske problemer eller det forekommer vold mellom mor og far, øker risikoen for at barnet blir utsatt for fysiske

6 6 overgrep. Det er også en kjensgjerning at dersom foreldrene selv har opplevd vold som barn, så er det stor sannsynlighet for at de også selv vil bruke vold mot egne barn (5). Når det gjelder hvilke barn som er mest utsatt for mishandling, finnes det heller ikke her en grundig kartlegging i norsk sammenheng (2). En oversikt i artikkelen Understanding Shaken Baby Syndrome viser flere kjennetegn ved barn som mishandles (6). Ofre for SBS er hyppigst blant barn < 1 år og mest vanlig blant barn < 6 mndr. Guttebarn er mer utsatt enn jentebarn, og barn med lav fødselsvekt, prematurfødte eller barn født med funksjonshemninger er spesielt utsatt. Barn som lider av neonatal abstinens syndrom er i en spesielt utsatt situasjon, og til sist barn som har hyppige skriketokter, har kolikk eller har et vanskelig temperament, er spesielt utsatt for SBS. Barnets endeløse skriking er ofte den utløsende årsak til at foreldre mister kontrollen og rister barnet for å få det til å tie (1). Mishandling av barn er et svært tabubelagt tema. Barn er helt avhengig av voksne for beskyttelse og for å forstå og fortolke det som skjer rundt dem (2). Når vold blir brukt mot dem av nære personer, er det hendelser som representerer en særlig belastning i forhold til andre traumatiske hendelser, da det innebærer et brudd på grunnleggende trygghet og tillit som barn som oftest har i forhold til sine omsorgspersoner. 2.3 Fysiske skader og funn etter mishandling Fysiske overgrep kan gi ulike former for skader hos barnet. De mest utbredte skadene er bløtdelskader, brudd og hodeskader. Mange av skadene tilheles av seg selv og blir aldri oppdaget. Hos små barn er påførte hodeskader, SBS, de mest alvorlige. Klassiske funn er subduralt hematom, uttalt øyenbunnsblødning og encephalopati (7). Skadene er de samme som for kollisjonsskader og kraftig oppbremsing, men øyenbunnsblødning ses spesielt ved SBS og er uvanlig ved hodeskader forårsaket av ulykker (1). Barnet kan ellers ha blåmerker, skallefraktur så vel som frakturer andre steder i kroppen som indikerer at barnet er slått mot et hardt underlag. Ved røntgenundersøkelse er det ikke uvanlig at det avdekkes frakturer i forskjellige stadier av tilhelingsprosessen. Analyser av tilståelser som er fremkommet i retten, viser at skadene i 46 % av tilfellene skyldes risting, 29 % skyldes slag og 25 % skyldes både risting og slag (7). I USA blir 1400 barn hvert år rammet av SBS, hvorav 30 % dør og flesteparten av de som overlever får varige kognitive, motoriske, språk- og adferdsvansker.

7 7 Enkelte tilfeller av SBS er av mildere karakter og gir mer vage og uspesifikke symptomer som dårlig vektoppgang, oppkast, sløvhet og irritabilitet og kan derfor føre til feiltolking og ikke bli oppfattet som resultat av mishandling (7). I Norge rammes ca 15 barn årlig av SBS (1). I en norsk studie utført av Ullevål Universitetssykehus sammen med Norsk kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, blir samtlige saker med barn under 3 år og med hodeskade som har vært innlagt ved sykehuset i perioden til gjennomgått. Av i alt 91 saker blir det konkludert med at 19 % av hodeskadene, 17 tilfeller, skyldtes mishandling(3,8). 39 %, d.v.s. 35 tilfeller, skyldtes med sikkerhet ulykke. Mens den største gruppen 43 %, i alt 39 tilfeller, ikke med sikkerhet kunne klassifiseres som verken mishandling eller ulykke (3). Denne gruppen hadde imidlertid flere fellestrekk med gruppen mishandlede barn enn med gruppen av barn som var utsatt for ulykke. Usikkerheten rundt årsaksforholdet til denne største gruppen blir i studien forklart med mangelfull tilgjengelig informasjon i enkeltsaker, som vanskeliggjør klassifiseringen og sammenlikning av data (3). Studien viser ellers de samme funn som utenlandske studier, når det gjelder skadeomfang på barnet ved SBS, og hvilke tegn som vekker mistanke om mishandling (3). 2.4 Hvilke signaler bør vekke mistanke om mishandling Helsevesenet er i en særstilling når det gjelder muligheten for å avdekke mishandling av barn. Foreldre oppsøker legevakt og sykehus for å få behandling av barnet, og det er derfor av stor betydning at helsepersonell har kompetanse til å utrede og vurdere skadene systematisk og at det føres nøye dokumentasjon av funn (2). Følgende forhold bør gi grunnlag for mistanke om mishandling: - Når foreldrene ikke klarer å gi en troverdig forklaring på hvordan skaden har oppstått. - Når historien er vag med få detaljer. - Forklaringen blir forandret - Skademekanismen stemmer ikke med skadens omfang - Skademekanismen stemmer ikke med barnets motoriske ferdigheter - Ingen beskrivelse av hendelse som forklaring på skade (1, s.30-31).

8 8 Flere utenlandske studier basert på tilståelser om mishandling, viser at majoriteten av dem som mishandler barn, ca 70 %, er menn (6,9). Biologiske fedre utgjør flertallet, dernest mors kjæreste og til sist barnets stefar. Mødre har sjeldnere ansvar for mishandling av sine barn enn fedre, men de er hyppigere ansvarlige enn barnevakt og besteforeldre (6). 2.5 Lovverket Stortinget vedtar våre lover etter en bestemt lovgivningsprosedyre, mens forskrifter er regler som er gitt av forvaltningen, for eksempel Helse - og omsorgsdepartementet etter fullmakt fra Stortinget (10). Lovbestemmelser er ment å skulle kunne leses og forstås av vanlige mennesker uten spesiell juridisk kompetanse. De er likevel ikke alltid klare og entydige. Dersom lovteksten er uklar, må innholdet tolkes ut fra andre rettskildefaktorer som lovforarbeider, rettspraksis, sedvaner, rettsoppfatninger m.m. Kollegiale retningslinjer som etiske retningslinjer for sykepleiere, har ikke status som rettskilde, men kan likevel få betydning der hvor lovgivningen er uklar. Mens etiske retningslinjer er ment som å inspirere til etisk tenkning og adferd, stiller loven mer konkrete krav til handling og etterlevelse (10) Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon (Pasientrettighetsloven). Kapittel 2. Samværsrett for foreldre m.m Barn på sykehus har rett til å ha minst en av sine foreldre hos seg under hele sykehusoppholdet. Personalet plikter å avklare med foreldrene hvilke oppgaver foreldrene ønsker og kan utføre mens de er hos barnet (11) Her er kun tatt med et utdrag fra forskriften som omhandler barnets samværsrett med foreldrene, men som er relevant for problemstillingen Lov av 2.juli 1999, om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven). Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett. 21. Hovedregel om taushetsplikt.

9 9 Helsepersonell skal hindre at andre får adgang til eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell(12). 25. Opplysninger til samarbeidende personell Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når det er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp (12). Taushetsplikten er helt sentral i hensynet til personvernet. Som en hovedregel har alt helsepersonell taushetsplikt om pasientforhold som de måtte få tilgang til gjennom sitt arbeidsforhold (13). Taushetsplikten er basert på behovet for tillit mellom pasient og den som yter helsehjelp, samt hensynet til pasientens personvern og integritet. Enhver som oppsøker helsevesenet skal kunne stole på helsepersonellets diskresjon slik at de ikke unnlater å søke helsehjelp ved behov, eller at de unnlater å gi relevant informasjon av frykt for at opplysningene om dem bringes videre (13). Kap. 6. Opplysningsplikt, m.v. 31. Opplysninger til nødetater Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom(12). 33. Opplysningsplikt til barneverntjenesten. Den som yter helsehjelp, skal være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernstjenestens side. Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barnevernstjenesten når det er grunn til å tro at et barn mishandles i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgsvikt (12) Formålet med opplysningsplikten er å sikre nødvendig informasjonstilgang for å ivareta hensyn som anses mer tungtveiende enn de hensyn som begrunner taushetsplikten. Opplysningsplikten til barnevernstjenesten inntrer når det er grunn til å tro at barnet tar vesentlig skade og ikke i situasjoner hvor helsepersonell mener at barnet ikke lever i optimale forhold (13). Det som skiller opplysningsplikten til politi fra opplysningsplikten til barnevernstjenesten er at i en akuttsituasjon kan det å gi opplysninger til barnevernstjenesten ikke gi barnet beskyttelse raskt nok, mens politiet er ment å gripe inn for å avverge at en skade skal skje eller forebygge omfanget av allerede utført skadelig handling (13).

10 10 Kap. 8. Dokumentasjonsplikt 39. Plikt til å føre journal. Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient.(14) 40. Krav til journalens innhold m.m. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov.(14) Slik det går frem av loven, har alt helsepersonell som yter helsehjelp plikt til å dokumentere pasientbehandling i journal.(10) Opplysninger som bør være nedtegnet er: prosedyrer, undersøkelser, funn som er gjort, hvilke tiltak som er iverksatt, og resultatene av tiltakene. Formålet med dokumentasjonen er å sikre at helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen, har mest mulig relevante opplysninger som grunnlag for sitt videre arbeid. Videre skal dokumentasjonen kunne brukes som en del av internkontroll og kvalitetssikring ved virksomheten. I tillegg har pasienten rett til innsyn for å kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder dem, og ikke minst er journalen et juridisk dokument som blir brukt ved rettssaker. 2.6 Rikshospitalets interne prosedyrer På Rikshospitalet eksisterer det per i dag èn prosedyre som er relevant i forhold til barnemishandlingssaker: Melding til Barnevernet (15) samt to vedlegg: Når foreligger det meldeplikt(16) og Beskrivelse av situasjoner/tilstander som kan gi grunn til bekymringsmelding.(17) Prosedyren for Melding til barnevernet omfatter: ansvar for å vurdere å sende bekymringsmelding, ansvar for: informasjon til foreldrene, informasjon til helsefaglig direktør, å sende melding, dokumentasjon, melding til politiet og forhold til media (15). Ansvaret er tillagt pasientansvarlig lege, eller klinikksjef / avdelingssjef på de nevnte områdene, men når det gjelder ansvar for vurdering av om melding skal sendes og dokumentasjon i journal, skal dette utføres av aktuelle fagpersoner

11 11 Vedlegg 1: Når foreligger det meldeplikt?, refererer til helsepersonelloven 33. Det presiseres at: Når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det forligger andre former for alvorlig omsorgsvikt, har helsepersonell plikt til av eget tiltak og uten hinder av taushetsplikten, å gi opplysninger til barneverntjenesten (16). Alt helsepersonell har i prinsippet meldeplikt, men i helseinstitusjoner skal det utpekes en person som har hovedansvaret for å utlevere informasjon til Barnevernet. Bare i helt spesielle situasjoner hvor det er nødvendig å avverge alvorlig skade på person, har helsepersonell også en meldeplikt til politiet. Det må være tungtveiende grunner til at man gir opplysninger til politiet, grunner som veier tyngre enn hensynet til taushetsplikten. Vedlegg 2: Beskrivelse av situasjoner/tilstander som kan gi grunn til bekymringsmelding. Her nevnes flere tilstander som kan gi grunn for bekymringsmelding, blant annet: SBS (17). 2.7 Etiske retningslinjer for sykepleiere Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere er basert på de samme prinsipper som ICNs etiske regler og de internasjonale menneskerettighetene som kommer til uttrykk gjennom FNs menneskerettighetserklæring(18). Grunnholdningen er respekten for alle mennesker uavhengig av kjønn, rase, hudfarge, alder, trosoppfatning, seksuell legning, funksjonshemning eller sykdom, nasjonalitet, politisk oppfatning, etnisk bakgrunn og sosial status. I sykepleiens grunnlag heter det: Grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet. Sykepleie skal bygge på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene, og være kunnskapsbasert(18). Yrkesetiske retningslinjer omhandler sykepleierens rolle i forhold til: pasienten, pårørende, profesjonen, medarbeidere, arbeidsstedet og samfunnet. Under forholdet til pårørende går det frem at sykepleieren har ansvar for at pårørendes rettigheter blir ivaretatt, at deres opplysninger behandles med fortrolighet, og at dersom det oppstår interessekonflikt mellom pasient og pårørende, skal hensynet til pasienten prioriteres.

12 DISKUSJON Når et barn blir innlagt på Barneintensiv og det er mistanke om SBS, vil det normalt være høy aktivitet rundt barnet de første timene etter innleggelsen. Barnet er som regel svært ustabilt og får innlagt nødvendig utstyr for monitorering. Det rekvireres forskjellige typer undersøkelser og prøver, og fagpersoner innen flere spesialiteter jobber sammen for å stabilisere barnet og forebygge at tilstanden forverres. Informasjon om barnets tilstand og sykehistorie er gitt ved epikrise fra lokalsykehus og medfølgende anestesilege. Som regel har den behandlende lege på lokalsykehuset allerede meldt saken til det lokale barnevern og evt. politi. Først når barnets tilstand er stabil er det rom for å snakke med foreldrene. Det er i dette første møtet med foreldrene det kan være vanskelig å opptre profesjonelt som sykepleier og ikke la seg styre av følelser og eventuelle fordommer. Følgende forhold vil her bli drøftet: Betydningen av sykepleierens egen datainnsamling, overholdelse av taushetsplikten, når taushetsplikten må vike og dokumentasjonsplikten. 3.1 Betydningen av sykepleierens egen datainnsamling Ved akuttinnleggelse på Barneintensiv vil den første datainnsamlingen sykepleieren gjør som regel være et produkt av medfølgende epikrise, rapport fra anestesilege som følger barnet, og historien som foreldrene forteller. Foreldre som har opplevd at deres barn har blitt akutt sykt, vil normalt være interessert i å gi mest mulig korrekte opplysninger om hendelsesforløpet og har behov for å fortelle historien om og om igjen. Når barnet er mishandlet kan det være mye vanskeligere for sykepleieren å få tak i hva som har skjedd i tiden før foreldrene kontaktet helsevesenet for å få hjelp (2). Som helsepersonell blir vi opprørt over at foreldre er i stand til å riste små barn til taushet, særlig når vi vet hvilke konsekvenser det kan få for barnet, og vi blir opprørt over at foreldrene ikke forteller sannheten. Frykten for å komme i konflikt med foreldrene, kan hemme oss når vi skal gjøre datainnsamling og føre til at vi velger å bruke informasjon som andre fagpersoner har innhentet før oss. Dersom vi stiller inngående spørsmål, kan vi komme i en situasjon hvor foreldrene føler seg presset og i verste fall opptrer truende overfor oss. Vi kan også føle frykt for å bebreide foreldrene for handlinger det foreløpig ikke finnes bevis for, og vi kan ha en personlig interesse av å beskytte oss selv mot opplysninger omkring det

13 13 aktuelle tidspunktet da barnet ble skadet, for eksempel opplysninger i form av betroelser. Vissheten om at opplysningene vi mottar kan vi måtte svare for i en eventuell rettssak, kan resultere i at vi unnlater å stille spørsmål som er vesentlige for en datainnsamling, og som ellers ville være naturlig ved mottak av barn og foreldre på Barneintensiv. I henhold til forskrift om pasientjournal, skal journalen bl.a. inneholde opplysninger om pasientens sykehistorie og bakgrunn for helsehjelpen (14). Med dette menes de opplysningene som foreldrene gir rundt det aktuelle tidspunket da barnet ble sykt og eventuelle uklarheter rundt hva som har skjedd. Det kan tenkes at foreldrene har behov for å fortelle noe nytt eller gå tilbake på tidligere forklaring. Det er derfor flere grunner til at sykepleieren bør gjøre sin egen datainnsamling. Under samtalen kan det være viktig å få frem hvem av foreldrene som først oppdaget at det var noe i veien med barnet. Nøyaktig tidspunkt for når barnet ble dårlig, om barnet hadde vært alene i lengre tid, for eksempel sovet, og tidspunktet for når foreldrene tok kontakt med helsevesenet for å få hjelp, er viktige opplysninger å få frem (2). Dersom foreldrene ikke kan redegjøre for omstendighetene rundt sykdomsforløpet, svarer unnvikende eller er innbyrdes uenige, bør dette være et signal til sykepleieren om at minst en av foreldrene ikke forteller den fulle sannheten (2). Er det så etiske betenkeligheter med å stille foreldrene spørsmål om hendelsesforløpet rundt barnets tilstand når vi vet at foreldrene er meldt til barnevern og politi? Det å ha et alvorlig sykt barn som blir innlagt på Barneintensiv, gjør at de fleste foreldre reagerer med sjokk og viser flere tegn på krisereaksjoner. Bekymringsmelding til barnevernet og anmeldelse til politiet, vil i seg selv være en stor ekstrabelastning for foreldrene helt uavhengig av skyldspørsmålet. Foreldrefunksjonen er noe av det mest private i vårt samfunn, og det å bli mistrodd sin rolle som foreldre eller mistenkt for mishandling av sitt barn, vil for de fleste foreldre oppleves som svært ydmykende (5). Det er derfor av stor betydning at sykepleieren viser varsomhet og behandler foreldrene med verdighet til tross for mistanken som er rettet mot dem (18). En datainnsamling må ikke ende opp som et kryssforhør av foreldrene eller et forsøk på å fremskaffe bevis for mishandlingen som er en oppgave for politiet (4). Vi må være tydelige på at vi er kjent med at saken er meldt barnevernet og politi, og understreke for foreldrene at vår rolle er som behandler og at vår oppgave er å gjøre det beste for barnet. Vårt fokus må hele tiden være barnets interesser. Bare gjennom åpenhet på dette kan foreldrene oppleve å bli møtt med verdiget i en for dem ellers kaotisk situasjon (18).

14 Hvordan kan taushetsplikten overholdes Taushetsplikten er et viktig prinsipp i all pasientbehandling og er basert på behovet for tillit mellom pasient og den som yter helsehjelp. Pasienter som oppsøker helsevesenet skal som hovedregel føle seg trygge på at opplysninger om dem ikke kommer til uvedkommende. Dernest er det et viktig hensyn ved taushetsplikten å sikre at folk ikke unnlater å oppsøke helsevesenet av frykt for at sensitive opplysninger om dem bringes videre (10,13). I denne sammenhengen vil taushetsplikten gjelde opplysninger om barnet, men også opplysninger som helsepersonell får tilgang til om foreldrene og familiesituasjonen. Barneintensivenheten er en liten og oversiktlig enhet hvor flere pasienter ligger på samme rom. Foreldrene vil som regel være i nærheten av sitt barn, og i henhold til forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, har barnet rett til å ha minst en av foreldrene sine hos seg under sykehusoppholdet (11). Dette blir de også gitt anledning til, og foreldrene tilbringer mange timer ved siden av sengen. I denne situasjonen kan det være vanskelig for helsepersonell å beskytte pasient og foreldre mot at opplysninger om dem når andre pasienter og pårørende på samme rom. Sykepleiere og leger forsøker å løse problemet ved at foreldre må forlate rommet når det gis rapport eller når det utføres spesielle prosedyrer hos den enkelte pasient. Videre er det en innarbeidet praksis at informasjon til barnets foreldre som går ut over de daglige oppdateringene, gjøres på et mer skjermet sted eller helst på et annet rom. Ettersom SBS og barnemishandling er beheftet med mye tabu, kan det være riktig å beskytte disse pasientene og foreldrene spesielt ved å legge pasienten på enerom dersom det er mulig. Helsepersonelloven pålegger alt helsepersonell å hindre at andre får tilgang til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold (12). Med andre menes ikke bare andre pasienter og pårørende eller privatpersoner, men også helsepersonellets overordnede og samarbeidende helsepersonell. I prinsippet kan helsepersonell bringe taushetsbelagte opplysninger videre til kolleger dersom det er nødvendig for å gi pasienten den nødvendige helsehjelp, det vil si helsepersonell som er direkte involvert i behandlingen (10). SBS er en tilstand som ofte fremkaller sterke reaksjoner hos oss som behandlere og mange kan ha behov for å drøfte sine synspunkter. Det kan dreie seg om holdninger til behandlingen, om det skal satses alt på å redde et barn som man vet vil få store hjerneskader eller om behandlingen bør avsluttes. Det kan også være synspunkter i forhold til foreldrenes adferd

15 15 eller hvor mye informasjon de har rett til å få. For å unngå at alle sykepleiere på avdelingen tar del i slike vurderinger, er det viktig at det tidligst mulig etter at barnet er innlagt, blir etablert et sykepleieteam rundt barnet. Samtidig må det være forståelse for at de som står med pasientansvaret kan ha behov for å drøfte egne følelsesmessige reaksjoner med hverandre eller med en ekstern veileder. Ved å etablere team og egen veiledningsgruppe kan man forbygge at sensitive opplysninger lekker ut til uvedkommende. 3.3 Når taushetsplikten må vike for opplysningsplikten Enkelte ganger kommer hensynet til taushetsplikten i konflikt med hensynet til opplysningsplikten, for eksempel når helsepersonell får mistanke om at et barn er blitt mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt (10,12). Helsepersonelloven pålegger helsepersonell en plikt til å være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side. Dernest pålegger loven en plikt til å gi opplysninger til barnevernstjenesten, enten på eget initiativ eller etter pålegg fra barnevernsetaten (13). Helsepersonell kan altså ikke velge å la være å gi opplysninger til barnevernsetaten dersom vilkårene er tilstede. Et viktig prinsipp ved opplysningsplikten er at hensynet til barnet går foran hensynet til taushetsplikten. Barnevernstjenesten har det overordnete ansvaret for å foreta nødvendige undersøkelser og iverksette tiltak for å sikre at barnet ikke lever under forhold som kan skade dets helse og utvikling. Forutsetninger for at barnevernstjenesten skal kunne utføre sine oppgaver er at de får tilgang på opplysninger som skal til for å gripe inn. Det stilles ingen krav om at helsepersonell må ha en sikker viten om at mishandlingen har funnet sted, men den som skal gi opplysninger videre, må ha noe mer enn en vag mistanke eller en oppfatning av at barnet ikke lever under optimale forhold (13). For at ikke flere personer utleverer opplysninger om samme pasient ut fra forskjellig vurderingsgrunnlag, skal det i helseinstitusjoner utpekes en person som skal ha ansvaret for å gi opplyninger til barnevernet (10,12,13). Ansvarlig person på Rikshospitalet vil som regel være pasientansvarlig lege eller klinikksjef ved den klinikken barnet er innlagt på (15). Dersom institusjonens ansvarlige ikke vil bringe opplysninger videre til barnevernet, skal det helsepersonell som ønsker å gi opplysninger, selv gå direkte til barnevernstjenesten (13). Dette innebærer at sykepleiere som har fått tilgang på opplysninger om at barnet er mishandlet i hjemmet, selv har en plikt til å påse at riktige opplysninger videreformidles (13).

16 16 Et viktig prinsipp ved melding til barnevernet, er at helsepersonell skal forsøke å innhente samtykke fra foreldrene om fritak fra taushetsplikten. Dersom foreldrene ikke samtykker, skal helsepersonell likevel gi opplysningene til barnevernstjenesten, men foreldrene bør bli informert om at melding blir sendt (13,15). Når det gjelder opplysningsplikten til politi så er der viktig å være klar over at dette er en selvstendig plikt uavhengig av opplysningsplikten til barnevernstjenesten(13). Helsepersonell har plikt til å varsle politiet i en akuttsituasjon når det er nødvendig for å avverge en alvorlig skade på barnet. Dersom skaden allerede er skjedd, har helsepersonell en plikt til å varsle politiet dersom det er fare for at skadeomfanget er økende og alvorlig. Det er dette vilkåret som blir lagt til grunn for varsling når barn kommer til sykehuset med symptomer på SBS. Videre har helsepersonell en plikt til å varsle politi for å avverge at mishandlingen fortsetter etter at pasienten er utskrevet til hjemmet. Det er ikke uvanlig ved utredning av barn som man mistenker har vært utsatt for mishandling, at det gjøres funn på gamle skader. Undersøkelsen fra Ullevål universitetssykehus viste at > 60 % av de barna som var innlagt, hadde gamle skader (3,8). Sykepleiere har tradisjon for å være opptatt av de etiske aspektene ved pasientbehandlingen. Respekten for enkeltmennesket står sterkt og for enkelte sykepleiere kan det være problematisk å videreformidle opplysninger som de har fått i fortrolig samtale med foreldrene. Det er viktig å være klar over at loven er overordnet etiske retningslinjer (10). For øvrig blir det nevnt i retningslinjene at der hvor det oppstår interessekonflikt mellom pårørende og pasient, skal hensynet til pasienten prioriteres. Det betyr at også her skal hensynet til barnet gå foran hensynet til foreldrene. 3.4 Dokumentasjon Journalen er først og fremst et redskap for å sikre at pasienten får nødvendig medisinsk behandling og pleie(10). Desto mer alvorlig tilstanden er for pasienten, desto flere personer vil være involvert i behandlingen og dokumentasjon i journalen er med på å sikre kommunikasjonen mellom de enkelte fagpersonene. Dokumentasjonen skal primært inneholde fakta, slik som prosedyrer, funn og tiltak som er iverksatt og resultatene av den igangsatte behandlingen, men også vurderinger kan være nødvendige for å gi et helhetlig

17 17 bilde. Helsepersonelloven pålegger alle som yter helsehjelp å nedtegne opplysninger i journal. Loven stiller krav til at journalen føres med god yrkesskikk, og at den skal inneholde relevante opplysninger om helsehjelpen samt opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov (10,12). I forskrift om pasientjournal står det utdypet hvilke opplysninger journalen skal inneholde. I forhold til SBS er det spesielt opplysninger om barnets sykehistorie og bakgrunn for helsehjelpen som er viktig å få nedtegnet, samt om det er gitt opplysninger til barnevernstjenesten og politi (14). Det skal også angis hvilke opplysninger som er gitt og det skal angis om samtykke er innhentet av foreldrene. Det blir av og til stilt spørsmål ved om det er relevant å nedtegne opplysninger i journalen som først og fremst er opplysninger om foreldrene. Som tidligere nevnt kommer sykepleieren tett på foreldrene og gjennom kommunikasjon med dem og observasjoner vi gjør, kan vi få opplysninger som siden kan ha betydning både for barnevernet og politiet. Journalen skal imidlertid ikke føres med tanke på å skaffe bevis for en fremtidig rettssak (13). Det ville være å gå ut over sykepleierens kompetanse og god yrkesskikk. Slik jeg forstår lovens krav til innhold i journal, så er det først og fremst opplysninger som har med helsehjelpen til barnet å gjøre samt bakgrunn for helsehjelpen, som skal nedtegnes i journalen. Det vil igjen si at den datainnsamlingen som gjøres når barnet blir innlagt, kan bli svært viktig for hvilke opplysninger som videreformidles til både barnevern og politi. 4.0 KONKLUSJON Denne litteraturstudien har hatt som mål å fremskaffe kunnskap om SBS, hvilke symptomer som er de mest vanlige, hva som er den bakenforliggende årsak til denne typen mishandling og hvilke konsekvenser det kan få for barnet. Videre har det vært et mål å få drøftet hvilke lover og retningslinjer sykepleierne er forpliktet til å følge. Helsepersonelloven er som tidligere nevnt helt sentral i denne sammenheng, men i ettertid ser jeg at det hadde vært relevant å trekke inn deler av barnevernloven og straffeloven som utdyper vilkårene for opplysningsplikten. Det har vært viktig for meg å vise at sykepleierne har et selvstendig ansvar i forhold til lovverket og at vi har et ansvar for å dokumentere og melde fra til rett instans når vi får

18 18 mistanke om at det er begått mishandling av et barn i hjemmet. Sykepleiere på en intensivenhet er i en spesiell situasjon i forhold til pasient og foreldre da vi oppholder oss bedside hele døgnet og vi kommer tett innpå foreldrene. Opplysninger vi får tilgang på gjennom samtaler med dem og observasjoner vi gjør, er ofte av en annen karakter enn det legene fremskaffer gjennom utredning og undersøkelser, men kan likevel være viktige for helhetsbildet. Det er totalt få pasienter pr. år med tilstanden SBS som blir innlagt på Barneintensiv. Nettopp fordi det er så sjelden vi blir stilt overfor disse pasientene og deres foreldre, får vi aldri innarbeidet noen rutine på hvordan vi skal møte foreldrene. Bedre kunnskap om SBS, om kjennetegn ved foreldrene og historien de forteller og om lovverket, gjør den enkelte sykepleier bedre i stand til å handle profesjonelt. Hvordan de etiske retningslinjene vektlegges i forhold til lovverket, har også vært viktig å få frem. De etiske retningslinjene er generelt formulert og gir ingen konkrete svar på hvilke valg sykepleieren må ta i hvert enkelt tilfelle, men viser i stedet til hvilke forhold som bør vektlegges. På den måten gis det rom for ulike vurderinger ut fra den enkelte sykepleiers ståsted.

19 19 Referanser: 1. Vogt Y: Fillesristing maltrakterer spedbarnshjernen, Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress: Seksuelle og fysiske overgrep mot barn og unge/ Kunnskapsstatus Myhre MC, Grøgaard JB, Dyb GA, Sandvik L, Nordhov M: Traumatic head injury in infants and toddlers Rauch E, Zinka B, Schneider K, Penning R, Eisenmenger W: Typical findings of maltreated children Klette T: Hvem ser barnet? Carbaugh SC, RNC, MS, APRN, NNP: Understanding shaken baby syndrome, Mungan NK: Update on shaken baby syndrome: ophthalmology, Storberget Knut, Bråten B, Rømming E, Skjørten K, Aas-Hansen A: Bjørnen sover, D`Lugoff M, Baker DJ: Case Study: Shaken Baby Syndrome-One Disorder with Two Victims, Molven O: Helse og jus, Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, Lov om helsepersonell, Sosial-og helsedirektoratet: Helsepersonells plikt og rett til å gi opplysninger til barneverntjenesten, politiet og sosialtjenesten ved mistanke om: -mishandling av barn i hjemmet, m.m Forskrift om pasientjournal, Rikshospitalet, Prosedyre for Melding til barnevernet, Rikshospitalet, Vedlegg 1: Når foreligger det meldeplikt, Rikshospitalet, Vedlegg 2: Beskrivelse av situasjoner/tilstander som kan gi grunn til bekymringsmelding, NSF, Etiske retningslinjer, 2007

20 20