Fastlegen og det komplekse pasientforløpet

Transkript

1 Fastlegen og det komplekse pasientforløpet Gisle Roksund Spesialist i allmennmedisin og samfunsmedisin Leder Norsk forening for allmennmedisin Bodø

2 Fastlegen er og bør være helt sentral Gisle Roksund 18. november 2008 Side 2

3 Til 7 Fastlegens plikter overfor personer som er tilknyttet listen Fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for de som står på listen.... Fastlegen har videre ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Fastlegen har dessuten ansvaret for personens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler. Gisle Roksund 18. november 2008 Side 3

4 Innbyggerne på fastlegens liste skal få utført nødvendige allmennlegetjenester, og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester... Gisle Roksund 18. november 2008 Side 4

5 Fastlegen Lege og medisinsk koordinator Ikke bare henviser til den egentlige helsetjenesten Ordet fastlege er fraværende i Soria Moria erklæringen Helsetjeneste = spesialisthelsetjeneste Gisle Roksund 18. november 2008 Side 5

6 Hvorfor er det innrettet slik? Gisle Roksund 18. november 2008 Side 6

7 En helsetjeneste basert på en godt utbygget primærhelsetjeneste, herunder allmennmedisin, er best og billigst Barbara Starfield Put doctors where they count Gisle Roksund 18. november 2008 Side 7

8 Life Expectancy Compared with GDP per Capita for Selected Countries Country codes: AG=Argentina AU=Australia BZ=Brazil CH=China CN=Canada FR=France GE=Germany HU=Hungary IN=India IS=Israel IT=Italy JA=Japan MA=Malaysia ME=Mexico NE=Netherlands PO=Poland RU=Russia SA=South Africa SI=Singapore SK=South Korea SP=Spain SW=Sweden SZ=Switzerland TK=Turkey TW=Taiwan UK=United Kingdom US=United States Source: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter London, UK: Economist Starfield 11/06 Intelligence Unit, Gisle Roksund 18. november 2008 Side 8 IC 3493 n

9 Primary Care Score Primary Care Score vs. Health Care Expenditures, UK DK NTH SP FIN AUS CAN SWE JAP 0.5 BEL FR GER US Per Capita Health Care Expenditures Starfield 11/06 Gisle Roksund 18. november 2008 Side 9 ICTC 3495 n

10 Primary Care Strength and Premature Mortality in 18 OECD Countries PYLL Low PC Countries* 5000 High PC Countries* Year *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R 2 (within)=0.77. Starfield 11/06 Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38: Gisle Roksund 18. november 2008 Side 10 IC 3496 n

11 Primary Care Oriented Countries Have Fewer low birth weight infants Lower infant mortality, especially postneonatal Fewer years of life lost due to suicide Fewer years of life lost due to all except external causes Higher life expectancy at all ages except at age 80 Sources: Starfield. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford U. Press, Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60: Starfield 07/07 Gisle Roksund 18. november 2008 Side 11 IC 3762 n

12 Resource Use, Controlling for Morbidity Burden* More DIFFERENT specialists seen: higher total costs, medical costs, diagnostic tests and interventions, and types of medication More DIFFERENT generalists seen: higher total costs, medical costs, diagnostic tests and interventions More generalists seen (LESS CONTINUITY): more DIFFERENT specialists seen. The effect is independent of the number of generalist visits. *Using the Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACGs) Source: Starfield et al, Ambulatory specialist use by patients in US health plans: correlates and consequences. Submitted Starfield 09/07 Gisle Roksund 18. november 2008 Side 12 CMOS 3854

13 Lots of evidence.. Good relationship with a freely chosen primarycare doctor, preferably over several years, is associated with better care, more appropriate care, better health and much lower health costs (B Starfield) Gisle Roksund 18. november 2008 Side 13

14 In contrast.. little is known about most benefits of specialty care, although we do know that the greater the supply og specialists, the greater the rates of visits to specialists Gisle Roksund 18. november 2008 Side 14

15 We also know that when the specialists care for problems outside their main area of expertice, the results are not as good as with primary care Gisle Roksund 18. november 2008 Side 15

16 Most people.. Since most people with health problems have more than one ailment, it makes sense to have a primary-care practitioner who can help decide when specialist care is appropriate Gisle Roksund 18. november 2008 Side 16

17 Contribution of primary care to health systems and health Primary care, in contrast to specialty care, is associated with a more equitable distribution of health in populations Gisle Roksund 18. november 2008 Side 17

18 areas with higher ratios of primary-care physicians to population had much lower total health-care costs than other areas, possibly because of the better preventive care and lower hospitalization rates that accompany good primary care Gisle Roksund 18. november 2008 Side 18

19 Kjernepunkt Allmennmedisinen er personfokusert Gisle Roksund 18. november 2008 Side 19

20 Fastlege-pasientforholdet Gjennomsnittlig 7,7 år SSB 2005: Levekårsundersøkelsen kontakt med helsetjenester Gisle Roksund 18. november 2008 Side 20

21 Den patriarkalske Lederskap? lege? Gisle Roksund 18. november 2008 Side 21

22 Lederskap... Moderne lege. Menneskesyn: respekt for pasientens autonomi og egenverd Toleranse for variasjon i menneskers leve- og tenkemåte Bio-psyko-sosial forståelse Kommunikasjon Gisle Roksund 18. november 2008 Side 22

23 Kommunikasjon og forståelse er grunnlaget Gisle Roksund 18. november 2008 Side 23

24 Den gode samtalen i allmennpraksis Den store historien menneskets situerthet i samfunnet, kulturen, tiden... Den mindre historien - om de nære relasjoner, familie, jobb... Den naturvitenskapelige narrativ Konvensjonell medisinsk anamnese og status Den personlige historien - barndom, biografi, livsprosjekt... En narrativ tilnærming til problemene Gisle Roksund 18. november 2008 Side 24

25 Helsens mysterium : Salutogenese Aaron Antonovsky s teori Sense of coherence (1987) Grunnlaget for helse (salus) ligger i en opplevelse av - - Meaningfulness (livet er meningsfylt) - Comprehensibility (tilværelsen er begripelig) - Manageability (håndterbarhet, utfordringene kan takles) Gisle Roksund 18. november 2008 Side 25

26 Folk har forskjellig bakgrunn Drageløperen 2003 Gisle Roksund 18. november 2008 Side 26

27 Eksistensielle eksponeringer Acute and chronic stress... Worklife: High demand - low control, Injustice/Unfairness, Effort reward imbalance... Social inqualities, Low position in social hierarchy, Humiliation, Discrimination,... Adverse childhood experiences, Household dysfunction, Sexual abuse, Violence... Loss of a child, Grief High burden of care... Mental disorders (depression) Effekter på biologisk nivå Gisle Roksund 18. november 2008 Side 27

28 Arbeid Ektefelle Økonomi Tap og sorg Barna Annen sykdom Krenkelser Gisle Roksund 18. november 2008 Side 28

29 Spesialist i allmennmedisin En livslang læringsprosess Gisle Roksund 18. november 2008 Side 29

30 Det komplekse pasientforløpet Pasienten er mest hos fastlegen In hospitals illness stay, people come and og In general practice people stay, illness come and go (Iona Heath) Gisle Roksund 18. november 2008 Side 30

31 Fastlegen den medisinske koordinatoren Gisle Roksund 18. november 2008 Side 31

32 Viktige forutsetninger Viktig med oversikt: epikriser, faste medisiner Kontakt med samarbeidspartnere horisontalt og vertikalt Viktig med oversikt over 2.linje! Behov for pasientansvarlig lege i 2. linje og koordinator av PLO tjenester Gisle Roksund 18. november 2008 Side 32

33 Økende bekymring Faglighet i hjemmesykepleien Gisle Roksund 18. november 2008 Side 33

34 Systemarbeid for å få det til.. Verne om fastlegeordningen Praksiskonsulentordningen, PKO Kommuneoverlegen Differensiert tilbud, sykehjem mv Gisle Roksund 18. november 2008 Side 34

35 Spesialist helsetjenest en Ref: Tor Inge Romøren, Evaluering av kommunehelsetjenesten 5 år etter, 1989 Gisle Roksund 18. november 2008 Side 35

36 Forutsetning for godt samarbeid Riktig dimensjonering av tjenestene Gisle Roksund 18. november 2008 Side 36

37 En problematisk utvikling Gisle Roksund 18. november 2008 Side 37

38 Antall leger Yrkesaktive Allmennleger År Gisle Roksund 18. november 2008 Side 38

39 Mrd NOK 80 Sykehusdrift Fastlegeordning År Gisle Roksund 18. november 2008 Side 39

40 Årsverk PLO vs leger i komm.htj Årsverk PLO Årsverk leger komm.htj Årstall Gisle Roksund 30.august 18. november Side 25 40

41 Helsepyramiden USH SSH Lokalsykehus: 70% av sykehusbehovet DMS/sykestue/DPS 1.linjetjenesten: >90% av helsetjenestebehovet Sykehjem/sykestue Fastlege Hjemmetjenester Gisle Roksund 18. november 2008 Side 41

42 Primærhelsetjenesten er grunnmuren.. Gisle Roksund 18. november 2008 Side 42

43 Hva skjer med kunnskapsproduksjonen i et helsevesen som er så dominert av spesialisthelsetjenesten? Gisle Roksund 18. november 2008 Side 43

44 Forskning sykehus vs allmennmedisin Sykehus 1,5 mrd 2 Allmennmedisin 20 mill Gisle Roksund 18. november 2008 Side 44

45 En masse utmerket forskning, men. Gisle Roksund 18. november 2008 Side 45

46 Kunnskapens gyldighet og anvendbarhet Fragmenterte evidens-baserte behandlingsmål etablert i spesialisthelsetjenesten er uforenlige med den kliniske virkelighet når anbefalingene appliseres på det enkelte individ i den generelle befolkning Gisle Roksund 18. november 2008 Side 46

47 Organspesialistenes teknologiske imperativ Organspesialistene betrakter kliniske problemstillinger (selvfølgelig) fra et avgrenset perspektiv Stor tilgang på medisinsk teknisk utstyr Alvorlige sykdommer forekommer ofte Faglig virkelighetsoppfatning skiller seg fra allmennlegenes Gisle Roksund 18. november 2008 Side 47

48 Risikomedisinens utopiske 0-visjon Sterk ekspansjon Stadige flere undersøkelser for å identifisere økt risiko for sykdom Medisinsk teknologi sentralt Stadig flere blir risikanter Lavere terskel for å være unormal Gisle Roksund 18. november 2008 Side 48

49 Diagnostikk og behandling i meste laget? Gisle Roksund 18. november 2008 Side 49

50 Flere og tidligere diagnoser Inflasjon i diagnostikk Bl.a. Hypertensjon Hyperkolesterol. Diabetes Hjerteinfarkt Hjertesvikt Astma Psykiatriske diagnoser ADHD Gisle Roksund 18. november 2008 Side 50

51 Teknologiens kolonialisering av lidelsenes verden De medisinsk uforklarlige lidelser Pasienten føler seg syk, men legen finner ikke feil Stort press på utredninger og henvisninger Gisle Roksund 18. november 2008 Side 51

52 The engagement of the pharmaseutical industry (1) 65 of the 77 most cited clinical (RTC) studies between 1994 og 2003 were sponsed by the industry. The ratio has been increasing 18 of the 32 most cited studies published after 1999 were totally financed by the industry Patsopoulus NA, Analatos AA, Ioannidis JPA. Origin and funding of the most frequently cited papers in medicine: database analysis. BMJ 2006; 332: Gisle Roksund 18. november 2008 Side 52

53 The engagement of the pharmaseutical industry (2) It is well documented that the degree of commersial financing of a research project, predictes the results: the higher ratio, the more probable is the result in favor of the sponsor Ridker PM, Torres J. Reported outcomes in major cardiovascular clinical trials funded by for-profit and not-for-profit organizations: JAMA 2006; 295: Gisle Roksund 18. november 2008 Side 53

54 På toppen: Tilsynsmyndighetene Gisle Roksund 18. november 2008 Side 54

55 Errors of omission vs Errors of commission De fleste kvalitetsindikatorer fokuserer på hva som skulle vært gjort, men ikke ble gjort Fokus på falsk negativitet fremmer teknologidrevet handlingsimperativ For sikkerhets-skyldmedisinen Vi kjenner få tiltak som har til hensikt å motvirke uhensiktsmessige utredninger og intervensjoner Lite fokus på falsk positivitet Gisle Roksund 18. november 2008 Side 55

56 Summen.. Både økonomisk Gisle Roksund 18. november 2008 Side 56

57 Gisle Roksund 18. november 2008 Side 57

58 Og faglig Gisle Roksund 18. november 2008 Side 58

59 An overview over healthproblems our authorities and specialists want us to do... Homo Prehypertention? cystein Mikro CRP? (Hormonal replacement) Earlys ultrasound Fibrinogen Stenosis in Diabetescarotis arterials Physical Vision, activity glaucoma, Sexual dysfunction redused hearing Vaccinations/ Influenza Pneumoni Kilde:J. Sigurdsson/L.Getz STD prevention Chlamydia Abdominal aorta aneurysme Gisle Roksund 18. november 2008 Side 59 Rapid tests Genetic tests?

60 To nødvendige endringer Langt flere allmennleger Langt mer forskning i allmennmedisin Gisle Roksund 18. november 2008 Side 60

61 Hva om det ene fundamentet bryter sammen? Gisle Roksund 18. november 2008 Side 61

62 Takk for meg! Gisle Roksund 18. november 2008 Side 62