Cannabisveien til psykose: Innvirkning på psykosesårbarhet

Transkript

1 Cannabisveien til psykose: Innvirkning på psykosesårbarhet :40-14:15 Else-Marie Løberg Professor, Dr. psychol Fagsjef, psykologspesialist Divisjon psykisk helsevern, HB Universitetet i Bergen

2 Er dette psykose? Jonas hører stemmer Ikke nok! En må tro på stemmene, bli redd for dem eller reagere ift dem

3 Psykose Altså ikke nok å ha alternative sanseopplevelser og uvanlige tanker (mer hyppig en det vi har trodd før) Det sentrale er tolkningen - realitetsbrist Her er det subtile glidende overganger, dette kan variere over perioder og kan påvirkes med terapi og medisiner.

4 Moderne psykosetenkning = kontinuumstenkning Kontinuitet mellom såkalt «normalitet» utviklingen av psykose Psykose som siste steg på en utvikling Schizofreni når det virkelig setter seg.

5 Hvorfor får noen en psykose? Handler om overbelastning av hjernen (= sinnet)? «Hjernen krøller det til» (obs hjerneforskning) Erfaringer, taklingsmekanismer og hjernens utvikling kan ikke skilles Medfødt eller tidlig utviklet sårbarhet + uheldige miljøbaserte hendelser (feks rus og traumer) Noen er mer sårbareenn andre. Da skal det mindre belastninger til før man får en psykose.

6 Noe skjer i ungdomstiden Funksjonell modning av Prefrontale cortex: Myelinisering Effektivisering gjennom tap av mange synapsekontakter. Stress og utviklingsoppgaver Rom for å skape negative eller positive feedbacksirkler Potensiale for endring i alle retninger?

7 Kjente miljøbaserte risikofaktorer Interaksjon med sårbarhet 1. Rus (særlig cannabis og amfetamin hallusinogener og stimulantia; påvirker bl.a. dopamin) 2. Traumer (sensitivisering av HPA aksen, stressresponsen, epigenetikk) Psykosegruppen - 67,3 % rapporterte en eller flere typer av barndomstraumer % rapporterte fire eller flere typer av barndomstraumer Ikke-psykosegruppen - 38,5 % rapporterte en eller flere typer av barndomstraumer - Ingen rapporterte fire eller flere typer av barndomstraumera. Mørkved, N., Endsjø, M., Winje, D., Johnsen, E.,, A. Dovran, A., Arefjord, K., Kroken, R. A., Helle, S., Anda- Ågotnes, L.-G., Rettenbacher, M. A., Huber, N., Løberg, E.-M. (submitted). Childhood Maltreatment Trauma in Non-affective Psychosis as Compared to Other Mental Health Disorders. BMC Psychiatry.

8 Klinisk utfordring Få kliniske forskjeller v/ akutt psykose (Boydell et al., 2007; Helle, Johnsen, Gjestad. Kroken, Jørgensen. Løberg, 2012) Dårligere prognose (Linszenet al., 1994; Caspari, 1999; Grechet al., 2005; Talamoet al., 2006; Zammitet al., 2008; Schmidt et al., 2011; Large et al., 2014; Tarriconeet al., 2014). Dempende Beroligende Sovemedisiner Smertestillende Morfin/herion GHB Alkohol Løsemidler PCP Ketamin Stimulerende Amfetamin Kokain Cannabis Ecstasy LSD Diverse sopparter Hallusinogene

9 Høy utbredelse av cannabisbruk ved ikkeaffektiv psykose Typiskca. 50 % ifep (Regieret al., 1990; Løberg et al., 2003; Arseneaultet al., 2004; Barnes et al., 2006). Cannabisbruklidelse ca. hver fjerde psykosepasient (Koskinen et al., 2010)

10 Delta-(9)-tetrahydrocannabinol(THC) Viktigste psykoseaktive virkestoff (D'Souza et al., 2005). Storintra-individuellvariabilitetift. reaksjonerpåthc Psykosesårbaremennesker øktsensitivitetfor negative effekteravthc (D'Souza et al., 2005). Mange andre psykoaktive virkestoffer i cannabis som ikke er godt undersøkt - ihvertfall 85 (441?!) (El-Alfy et al., 2010; Roger Pertwee)

11 Cannabis som risikofaktor for psykose 1 Longitudinelle studier - økt sannsynlighet for psykose etter cannabis bruke (Andreasson et al., 1987; Zammitet al., 2002) Sterkere effekt ved moderat til alvorlig bruk og/eller debut i tidlige tenår (Caspiet al., 2005; Konings et al., 2008; Di Forti et al., 2014) Store befolkningsbaserte longitudinelle studier: ungdom cannabis > senere subkliniskepsykosesympt. (Tien and Anthony, 1990; Arseneaultet al., 2002; van Os et al., 2002; Fergusson et al., 2003; Stefaniset al., 2004; Ferdinand et al., 2005; Henquetet al., 2005).

12 Cannabis som risikofaktor for psykose 2 Økt risiko for psykose etter cannabis, også når kontrollert for confoundere ( Arseneaultet al., 2004; Macleodet al., 2004; Henquetet al., 2005b; Sempleet al., 2005; Moore et al., 2007). Reversert kausalitet/selv-medikasjon ikke støttet av eksisterende data (Chambers et al., 2001). Cannabis debut vanligvis før onsetav psykose (Linszenet al., 1994; Degenhardtet al., 2007; Valmaggiaet al., 2014), typisk med 7 8 år (Stefaniset al., 2013).

13 De fleste får ikke psykose etter cannabisbruk! Risk moderert av andre faktorer Interaksjon med mer basal genetisk og biologisk sårbarhet for psykose (van Os et al., 2008; van Winkel et al., 2011; Di Forti et al., 2012). Interaksjon med spesifikke genvarianter(e.g. COMT and AKT1 gene) (Caspiet al., 2005, Henquetet al.,2006; 2009, Di Forti et al., 2014,Van Winkel et al., 2011) Cannabisbruk og barndomstraumer sammen gir ytterligere økt psykoserisiko (Harley et al. 2010).

14 Cannabidiol (CBD) som buffer mot negative effekter av THC? Assosiasjon CBD færre selv-reporterte psykoseopplevelser (Schubart et al. 2011). CBD mulig antipsykotisk effekt (Miyamotoet al., 2013), som Amisulprid i double-blind, RCT (Leweke et al., 2012).

15 CBD/THC ratio viktig? THC-potente varianter (feks skunk ) kan være særlig psychoseinduserende CBD Hva med spice? CBD THC THC

16 Men hvordan passer cannabis inn i sårbarhetstenkningen?

17 Rus og sårbarhet rus Full sirkel gir psykose sårbarhet

18 Rus og sårbarhet Full sirkel gir psykose sårbarhet

19 Rus og sårbarhet Mer rus, mindre sårbarhet? rus Full sirkel gir psykose sårbarhet

20 Tidligere psykosedebut ved cannabisbruk Data from BP2 I Bergen, TOP ioslo and TIPS I Stavanger (Helle, Ringen, Melle, Larsen, Gjestad, Johnsen, Lagerberg, Andreassen, Kroken, Joa, ten Velden Hegelstad, Løberg (akseptert). Schizophrenia Research) Stort sample 1,119 pasienter ikke-affektiv psykose Pasienter med rusbruk 3 års tidligere psykos debut Relatert kun til cannabis (ikkealkoholalcohol/andrestoffer)

21 Nevroutviklingsprosesser bak tidligere debut Effekt på hjerne under utvikling (Arseneaultet al., 2002; Leeson et al., 2012; Di Forti et al., 2014) Sterkerass. med ungdomsbruk av cannabis sammenlignet med voksenbruk (Arseneaultet al., 2002; Caspiet al., 2005; Konings et al., 2008; McGrath et al., 2010; Schubartet al. 2011, Galvez-Buccollini et al., 2012; Leeson et al., 2012; Stefanis et al., 2013) Cannabis 15 år eller yngre + hyppig/høy-potent cannabis hadde tidligste psykoseonset Forti et al., 2014) (Di

22 Ungdomshjernen og cannabis Nivå av endocannabinoid- og cannabinoidreseptorer økt under pubertet (Schneider, 2008) Endocannabinoidsystemet er involvert i sentrale prosesser vedhjernemodning; fekskontrollavnevronalspesifikasjonog modning (Galve-Roperhet al., 2009) Cannabis under kritiske perioder av nevroutviklingen kan påvirke modningen av det endocannabinoide transmittorsystem og andre nevrotransmittersystemer (Casadioet al., 2011).

23 Men hvordan påvirker cannabis sårbarhet for psykose?

24 Men hvordan påvirker cannabis sårbarhet for psykose? Kognitive vansker som sårbarhetsmarkør

25 Kognitivevanskersomsårbarhetsmarkør - Tilstede før psykoseutvikling (meta-analyse Fusar-Poli, et al, 2012) - Tilstede etter behandling av kliniske symptomer (Liss Anda, Brønnick, Johnsen, Kroken, Løberg, in prep.; Heaton et al, 2001) - Nyere antipsykotika heller svak positiv effekt (Johnsen, Jørgensen, Kroken, Løberg, 2011)

26 Surprise! Bedre kognisjon i cannabisgruppen Perc. T-score Mean T-score for schizophrenic pas. with/without previous cannabis-use >84 >60 Above average performance Cannabis group No cannabis group Average performance Below average performance Mild impairments Mild to moderate impairments Moderate impairments <0,1<20 Moderate to severe imp. Severe impairments General abilities Memory Attention/ Working memory Executive functions Psychomotor speed Løberg, E.-M., Jørgensen, H. A., & Hugdahl, K. (2003). J Int Neuropsychol Society, 9. Abstract Løberg, Hugdahl (2009). Frontiers in Human Neuroscience.

27 Kan vi stole på slike paradoksale funn?

28 Cannabis og kognisjon -review = 23 studies Løberg, Hugdahl (2010). Schiz. Res. Supplement Løberg, Hugdahl (2009). Frontiers in Human Neuroscience

29 Better cognition in cannabis group Hypotese: Cannabisbruk skaper kognitivt og psykotisk sammenbrudd Cannabis imiterer den typiske nevrokognitive svikten Mindre stabil svikt

30 Mindre stabile kognitive vansker ved rus 1 55 Gjennomsnittlig T-skåre for cannabis og no-cannabis grp. ved akuttinnleggelser, etter 6 uker og 3 mnd No-cannabis grp. Cannabis group Cannabis grp. akuttinnleggelse etter 6 uker etter 3 mnd. Average performance Below average performance Mild impairments Mild to moderate impairments Moderate impairments Løberg, Hugdahl, Jørgensen, (2008). Schiz. Res. Supplement Løberg, Hugdahl (2009). Frontiers in Human Neuroscience, Special Topic.

31

32 Mindre stabile kognitive vansker ved rus 2. Unge pas. med samtidig rusbruk viste en større cognitiv bedring fra akuttinnleggelse til 4-6 ukers oppfølging. Helle, S., Gjestad, R., Johnsen, E., Kroken, R. A., Jørgensen, H.A., Løberg, E-M. (2014). Psychiatry Research Latent Growth Curve model, controlling for cognition at baseline and age differences Helle, S., Gjestad, R., Johnsen, E., Kroken, R. A., Jørgensen, H.A., Løberg, E-M. (2013) SchizophreniaBulletin, supplement, Abstract.

33 Men skyldes forskjellene bedre sosiale evner? Bedre sosial evner = klarer å opprettholde rusbruk? SEM modell for å se på om sosial kognisjon forklarer sammenhengen mellom kognisjon og cannabisbruk

34 Men skyldes forskjellene bedre sosiale evner nei! Better executive functioning in long duration cannabis users is not explained by better social cognition(in prep). Helle, Løberg, Gjestad, Lysaker

35 Kan vi replikere dette med hjerneavbildning?

36 Mer normalisert hjerneaktivering i cannabisgruppen Can - > Can + Pas. uten cannabisbruk hadde mer aktivering i hvile (Default (Resting) Mode Network) - blå Can + > Can - Pas. med tidligere cannabisbruk hadde mer aktivering under oppgaven (Effort Mode Network) - rød Løberg, et al. (2012). Frontiers in Psychiatry.

37 Nevrologiske soft signs (NSS) Subtile sensoriske og motoriske vansker Markør på sub-optimal nevrologisk utvikling > NSS in FEP (Dazzanand Murray, 2002) FærreNSS hos cannabis brukerne (Bersaniet al., 2002; Stirlinget al., 2005; Bangalore et al., 2008; Ruiz-Veguillaet al., 2009; Ruiz-Veguillaet al. 2009)

38 Hvordan integrere dette?

39 Sammensatt bilde Noe mindre basale biologiske sårbarhetsmarkører (kognisjon, hjerneaktivering, NSS) Men også noe sårbarhet tilstede ved cannabis-psykose tåler THC mindre Cannabis imiterer kognitiv svikt, men mindre varig effekt

40 Psychosis use Psychosis C Færre generelle sårbarhetsfaktorer? - Sårbarhet for psykose Cannabisbruk Psykose uten cannabis Psykose med cannabis Cannabis uten psykose

41 Mer komplisert modell: - Spesifikk sårbarhet psykose Generell sårbarhet psykiske lidelser Tidlig, hyppig og potent cannabisbruk Psykose uten cannabis Psykose med cannabis Cannabis uten psykose

42 Implikasjoner etiologisk tenkning Miljøbaserte risikofaktorer påvirker utvikling av psykose også der mindre basal sårbarhet Men likevel noe som gjøre at man er sensitiv for disse Vi vet ikke om dette betyr at psykose kan forebygges ved fokus på risikofaktorene, men ikke usannsynlig

43 Implikasjoner klinikk Tenke på rusindusert psykose som psykoserisiko Snakke åpent med ungdommene om effekten av rus Hvis hører/ser litt høy paranoid beredskap - traumer «Kanskje du er en av dem som ikke tåler cannabis så godt?» Forsiktig med høy THC

44 Nytt prosjekt, bl.a. se på: Hvorfor rapporterer enkelte pasienter svakere effekt av antipsykotisk meds? Kan dette relateres til bruk av illegale rusmidler? Innen av rammen av Bergen Psykoseprosjekt 2 (multi-site farmakologisk naturalistisk RCT 12 mnd) Stipendiat: Renata Alisauskiene

45 Takk til Fra Bergen Psykoseprosjekt, Haukeland Universitetssykehus og Inst. for klinisk medisin, UiB: Erik Johnsen Rune A. Kroken Fra Bergen fmrisenter og NormentK.G. Jebsen senter, begge UiB: Kenneth Hugdahl Fra Stavanger Universitetssykehus, TIPS, Regionalt senter for psykoseforskning: TK. Larsen Inge Joa Fra Klinikk psykisk helse og avhengighet, OUS og NORMENT K.G. Jebsen senter, UiO: Ole.A. Andreassen Ingrid Melle Petter Andreas Ringen Fra Indiana University School of Medicine og Roudebush VA Medical Center, begge IN, USA: Paul Lysaker Stipendiater: Siri Helle Liss Gøril Anda Nina Mørkved Renata Alisauskiene