Kvifor er det farleg å stola på prosedyrar?

Transkript

1 Kvifor er det farleg å stola på prosedyrar? Geir Sverre Braut Helse Stavanger HF/Universitetet i Stavanger Leiarkonferansen NSH Oslo, 9. februar 2018

2 Kva er ein prosedyre? Tradisjonelt definert som oppgitt framgangsmåte for å utføra ein aktivitet eller ein prosess ISO-terminologi frå ca. 2000, også brukt i Helsebiblioteket Prosedyreomgrepet er ikkje definert, men brukt i forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Kva type verkemiddel er då ein prosedyre? Og har dette verkemidlet tilsikta effekt?

3 Kva seier forskinga? Faktisk ganske lite å henta Temmeleg tvitydig og er det eigentleg prosedyrane eller praksis som blir studert? Men prosedyrar er lette å utvikla og å kontrollera Og dermed gjev dei avlat til leiarskapet?

4 Dokumentert informasjon Nyare trend (ISO 9001:2015): «Dokumentert informasjon» heller enn «prosedyre» Kva betyr dette i praksis? Byggjer det på endra grunnlagsforståing av kva posisjon prosedyrar, sjekklister, handbøker m.v. har i tryggleiksstyring? Eller er det berre endra terminologi?

5 Modellar for risikostyring (I) Tradisjonelle modellar/lineære modellar Heinrich (1931): Dominobrikker i sekvens Gibson (1961): Energi og barrierar Haddon (1970): Fasar (før/under/etter) og faktorar (menneske/materiell/miljø) Reason (1997): Trekkjer inn det organisatoriske perspektivet på ein tydeleg måte, og utvidar barriereomgrepet

6 Modellar for risikostyring (II) Komplekse modellar Bow-tie-modellen (< 1980): Årsak/hending/ konsekvens/tap La Porte, Wildavsky, Westrum m.m.fl. (1987+): High reliability organizations og MTO-tenking Svedung & Rasmussen (2000): Rotårsak og årsakskjeder, gjerne i eit organisatorisk hierarki Hollnagel, Leveson m.fl. (2000+): Resiliens og Safety-II-teninga

7 Bow-tie ein modell for eit risikobilete Tidsline / Kausalline Årsaksanalysar Hendingar - Uønskte Konsekvensanalysar Tap - Initierande (Beredskap)

8 Perrows perspektiv (NOU 2015:11)

9 Tryggleiksfaglege forhold Risikoforteljingar som legg vekt på utvikling av risikobilete og bruk av barrierar som leiingsinstrument («High reliability theory»), er det rådande paradigmet Samspel mellom menneske, teknologi og organisasjon er ein del av dette Også ulike organisasjonsnivå bør takast med

10 Barrierar eller prosedyrar Barriereelementer bør avgrenses til de elementene som har en konkret rolle i å ivareta barrierefunksjonen. For eksem-pel kan prosedyrer være et godt hjelpemiddel for å beskrive hva som må gjøres for å ivareta en barrierefunksjon. Prosedyren gjør imidlertid ikke noe i seg selv og regnes derfor ikke som et barriereelement.

11 Perrows perspektiv (NOU 2015:11)

12 Perrows perspektiv (NOU 2015:11)

13 Perrows perspektiv (NOU 2015:11) VARSAM!

14 Risikoforståing er viktigare enn prosedyrar Frå Petroleumstilsynet, Barrierenotat 2017: Risikoforståelse er en forutsetning for forstå hva som kan gå galt, og videre hvordan en skal beskytte seg mot dette. God risikoforståelse i alle ledd er derfor sentralt for å oppnå etterlevelse av prosedyrer, arbeidspraksis og oppfølging.

15 Risikoforståing er viktigare enn prosedyrar Frå Petroleumstilsynet, Barrierenotat 2017: Risikoforståelse er en forutsetning for forstå hva som kan gå galt, og videre hvordan en skal beskytte seg mot dette. God risikoforståelse i alle ledd er derfor sentralt for å oppnå etterlevelse av prosedyrer, arbeidspraksis og oppfølging. Det er farleg å stola på prosedyrar dersom ein trur at dei i seg sjølve fungerer som barrierar!

16 Rappa frå Signe Egenberg, Stavanger universitetssjukehus