Psykologspesialist Erling Inge Kvig, Overlege Steinar Nilssen. Kommentarer:

Transkript

1 Navn Organisasj on, tiltak, instans Psykologspesialist Erling Inge Kvig, Overlege Steinar Nilssen Nordlandssykehuset psykisk helse og rusklinikken, Rehabiliteringsavdelingen, Enhet for Nysyke med Psykoseproblematikk Kommentar nummer Kapittel /side / spørsmål / dissens: Kommentarer: 1 KAP 1 Denne delen av teksten inneholder makro nivå informasjon om psykisk helse, kostnader osv. Vår vurdering er at denne typen informasjon, sammen med informasjonen i kap 2, hører hjemme i et forord. Inndelingen virker rotete, og som leser ønsker man at det tidlig i teksten defineres hvem denne retninglinjen gjelder for (indikasjonen). Kap 2, etter forordet, bør kalles Schizofreni og relaterte lidelser slik at det tidlig blir avklart hvilke avgrensninger som gjøres. Det virker svært merkelig at man ikke avklarer indikasjonen for retningslinjen før i kap 7. 2 KAP 2 Bør settes inn i et forord, som utgjør kap 1 i teksten. Se ovenfor. 3 KAP 3 Det bør vurderes om man kan lage en kortversjon (ala NICE Quick reference guide) fremfor å sette inn anbefalingene i et eget kapittel og inn i en tabell som er svært vanskelig å lese. Layouten her er forferdelig. Når det gjelder selve anbefalingene, er det etter vår oppfatning viet stor plass til svært generelle anbefalinger, som jo gjelder for all god psykiatrisk praksis. Har vi ikke gode retningslinjer for dette i mange andre dokumenter? I denne tabellen, og i selve teksten, hevder man å ha en fasespesifikk (hvorfor ikke Alanens begrep behovstilpasset??) tilnærming. Dette kommer ikke frem av denne tabellen, og heller ikke i teksten. Her anbefales det at man ser til McGorry og kollegaers bruk av clinical staging og måten de fremstiller dette på. NICE guidelines er også betydelig bedre på dette, ved at man deler inn anbefalingene første kontakt, akuttfase og recovery fase, samt at man har anbefalinger som gjelder uansett fase. Vår oppfatning er at disse retningslinjene ikkr forteller noen ting om hvordan man skal jobbe fasespesifikk. En deltalj. I pkt 24 sies det at VUP ikke bør overskride 4 uker. Med de små ressursene man bruker i dag på informasjonskampanjer osv, virker dette som et helt umulig mål. 4 KAP 4 Definisjoner er svært viktige, men bør vel plasseres i et vedlegg. Det er ønskelig at definisjonene som brukes i symptom glossary til ICD 10 og/eller technical terms til DSM systemet, også brukes/kommenteres når

2 psykopatologiske fenomen skal beskrives. 5 KAP 5 Som kommentert ovenfor omhandler tema i dette og neste kapittel, om generelle prinsipper for god klinisk praksis, og er beskrevet godt i andre publikasjoner. Det stilles spørsmålstegn ved om det er nødvendig å bruke to selvstendige kapitler til dette i en retningslinje for schizofreni/psykose. Det bør absolutt være med, men for dokumentasjon kan det henvises til andre publikasjoner. 6 KAP 6 Samme kommentar som ovenfor. 7 KAP 7 Dette tema bør som nevnt tidligere komme allerede som kap 2 i teksten (indikasjonsområde for retningslinjen). Vår oppfatning er dessuten at det bør kalles Schizofreni og relaterte lidelser og ikke psykose. Diagnosesystemene våre vil i mange år fremover bruke begrepet schizofreni, og etter vår oppfatning bør retningslinjene forholde seg til dette. Innholdet her er en blanding av lærebok i psykiatristoff, dårlig forklarte tabeller/modeller og uklare begrepsdefinisjoner. Det virker også merkelig at det kommer en del om barn/ungdom her, når dette også er viet plass i kap 12 om utredning. I beskrivelsene av symptomer er det også uklar begrepsbruk og åpenbare feil i teksten. F. eks i beskrivelsen av kommenterende stemmer utelates det i definisjonen at denne kommentaren skal være i tredje person, noe som jo er det helt essensielle ved dette fenomenet som et førsterangssymptom (Ich Stôrung). Etter vår oppfatning vies uforholdsmessig mye plass til kognitive symptomer, men her er det til gjengjeld god bruk av referanser. Pluss for at her kommer det endelig en gjennomgang av hvilke diagnoser som innbefattes i begrepet psykoselidelser. Kapittelet heter hva er psykose, men dette har man ikke fått svar på etter å ha lest det. F. eks forventer man i tillegg til fenomenologien ved psykose, at det også beskrives ulike nevropsykiatriske hypoteser (f. eks salience hypotesen) i et kapittel med denne tittelen. Etter vår vurdering bør hele dette kapitlet skrives om, tittelen bør endre og det bør komme mye tidligere i teksten (som kap 2). I samme kapittel bør også informasjon om epidemiologi og etiologi komme (dvs det som kommer i kap 8). 8 KAP 8 Se kommentaren over. For øvrig kommer det mye informasjon her om faser og bruk av PANSS for å definere bedringsprosess (men det mangler referanser), noe som vel tilhører kap 9 psykose i ulike faser. 9 KAP 9 Tittelen til dette kapittelet er misvisende. Det inneholder først og fremst informasjon om forebygging og tidlig oppdagelse, og dette bør reflekteres i tittelen. Generelt er det svært mye tekst i denne delen, mye synes omstendig og unødvendig. Det beskrives mange anbefalinger på s 68 og 69 om

3 behandling ved første episode og de kritiske årene. Disse har ikke kommet inn i Anbefaling-listen, og man lurer derfor på hvilken status disse har. Det er for øvrig svært få referanser i denne delen, og flere steder mangelfull dokumentasjon på påstander. Non- responder må defineres. 10 KAP 10 Generelt for kapittelet er mange påstander, men få referanser. Også en god del stoff, f. eks forklaringer på komorbiditet, som man finner i enhver grunnbok i psykiatri/klinisk psykologi (= unødvendig). Mye grei informasjon også, om de ulike komorbiditeter. 11 KAP 11 Greit kapittel å ha med. Problematisk formulering på s 80 Økt grad av farlighet hos mennesker med psykoselidelser kan i all hovedsak sies å være et resultat av sviktende behandling og oppfølging. Dette dokumenteres ikke i det hele tatt, kanskje fordi det ikke finnes noe så entydig data på det. 12 KAP 12 Innholdet her er ok. Mye nyttig informasjon. Denne typen detalj anbefalinger finner man ikke i andre retningslinjer, f. eks NICE. Det er svært mange anbefalinger som går på rus screening, samtidig som det er lite dokumentasjon på nytten av dette. Bør vurderes å kutte ned på denne delen. 13 KAP 13 Man har tidligere lagt vekt på at behandling skal være fasespesifikk. Dette kommer i liten grad frem i behandlingskapittelet. Her bør man gjøre det man sier man skal gjøre, f. eks ved å se til McGorry clinical staging, NICE mfl. Generelt er det problematisk at man henviser svært mye til NICE Full guidelines for dokumentasjon av mange påstander, og ikke til primærkildene eller sentrale reviews/metaanalyser. Som leser må man ha NICE guidelines foran seg i tillegg til disse retningslinjene for å kunne etterprøve påstander. I tillegg er NICE guidelines kun oppdatert fram til Man bør derfor i større grad ha gjort selvstendige litteratursøk for å se om det har tilkommet ny informasjon etter NICE updaten. Disse retningslinjene skal jo publiseres i 2012, og det har skjedd ting mellom I store deler av behandlingskapittelet er det problematisk at man forsøker å være en mellomting mellom faglig retningslinje og behandlingsmanual. Dette bidrar til at teksten blir for lang til at noen vil lese det, og skal man lære seg behandlingsmetoder bør man bruke de anerkjente manualene og ikke ufullstendig informasjon om slike. I mange tilfeller er det også svært mange begreper som ikke blir definert, f. eks sokratisk utspørring, verbal restrukturering osv. Det er også problematisk under psykoterapikapitlene at det beskrives en variant av slik terapi, mens det er kanskje helt andre varianter som er benyttet i de kliniske studiene som brukes i dokumentasjonen (finnes ikke referanser).

4 Positivt at miljøterapi og forskningen til Friis og Røssberg er med. Man kunne også vist til noen av de nyere, og svært gode, kapitlene til Patrick McGorry og Paddy Powers på inpatient treatment. Avsnitt med beskrivelse av behandling med legemidler var bra. Ved bruk av Clozapin sies det ett sted at det skal være utprøvd 3 andre medikament først (s 125), mens i selve anbefalingen at det skal være prøvd 2 (s 132). 14 KAP 14 Ingen kommentarer på innhold. Et viktig aspekt ved behandlingsarbeidet, og synes det er bra at det kommer inn her. 15 KAP 15 I forhold til anbefaling 4 vurderes det som svært viktig at formuleringen tilstrekkelig mengde og breddeerfaring kommer inn. I mange fylker i Norge har vi et ruralt bosetningsmønster, og dette innebærer store utfordringer for tidlig oppdagelse/identifikasjon. Det er viktig at også sykehus nivået, hvor man i større grad får mengde og breddeerfaring med psykose, i helsetjenesten tar ansvar for at man er i stand til å oppdage tidlig og igangsette adekvat behandling. Ønskelig at dette med geografisk utfordinger i forhold muligheter for tidlig oppdagelse/tidlig intervensjon kommer godt frem i anbefalingene. Assertive er oversatt med bekreftende/støttende, mens det riktige ordet er vel påståelig, påtrengende? 16 KAP 16 Grei informasjon, og bra at IPS modellen kommer inn under anbefalinger. Kunne vært bedre referanser til litteratur som beskriver innholdet i metoden. 17 KAP 17 Mye bra informasjon, men må sjekkes ut i forhold til overlapp med tidligere kapittel. Se kommentar under generell. 18 GENERELL Det generelle inntrykket er for det første at retningslinjen er for lang, og slik ikke vil bli brukt i den kliniske hverdagen. Her er NICE guidelines som man har sett mye til et forbilde. Deres kortversjon (Quick reference guide) er svært leservennlig og blir slik mer anvendelig i det kliniske arbeidet. Det stilles også spørsmålstegn ved hvorfor mang har valgt å kalle dette en retningslinje for psykoselidelser, fremfor f. eks schizofreni og relaterte lidelser. Det mangler etter vår mening en god nok begrunnelse for dette valget, og det synes å føre til mer uklarhet. F. eks når skal man bruke disse retningslinjene fremfor retningslinjer for stemningslidelser hvis pasienten har en psykotisk depresjon? Dette dokumentet er dessuten preget av at det har vært flere selvstendige skrivegrupper. Graden av overlapp og at de samme tema beskrives flere steder er unødvendig. Et eksempel på dette er pkt 7.2 og pkt 9, men det er kanskje spesielt i kapitlene mellom at dette er mest fremtredende.

5 Det er generelt en svært upresis begrepsbruk i utkastet, og det brukes ulike begreper om det samme i ulike deler av teksten. Et eksempel på dette er begrepet varselfasen, der man andre steder bruker risikofase, UHR fasen, risikotilstander, prodromalfasen osv. Et generelt trekk er også at det i mange deler av teksten er svært omstendige fremstillinger, med mange detaljer, der man kanskje kunne nøyet seg med å henvise til en referanse der interesserte lesere kan finne dette stoffet. Eksempler på dette er behandlingskapitlet, der f. eks kognitiv terapi beskrivelsen blir for detaljert for denne typen tekst. Disse tingene finner man mye bedre beskrevet i artikler og bøker. 19 SPØRSMÅL 1 20 SPØRSMÅL 2 21 SPØRSMÅL 3 Når det gjelder layout, antar vi at dette kun er et svært tidlig utkast. I en slik tekst må det være mye høyere kvalitet på layout. Vi savner også at tabeller og figurer som brukes i teksten, enten henger sammen med teksten eller har egne forklaringer. Tabellene under pkt 7.2 er ikke forklart godt nok, og dette er gjennomgående for hele utkastet. Pkt 1: Det er lagt svært mye vekt på dette i teksten, og mye av dette er bra. Kunne heller brukt referanser til spesial litteratur, fremfor å øke sidetallet i denne. Pkt 2: Synes dette er uklart i teksten. Se vurderinger under relevante kapittel. Pkt 3: Under dokumentasjon vises det ofte til NICE guidelines. Det er gjort for få systematiske litteratursøk av gruppen. Ikke godt nok dokumentert. Pkt 1: Bra på brukermedirkning, svært uklart om i ulike deler av forløpet. Pkt 2: Utredningslinje var svært detaljert, usikker på om dette er nødvendig. Men ok informasjon. Behandlingslinje svært uklart, se andre kommentarer. Pkt 3: Ok informasjon. Pkt 4: Man har brukt kunnskap om tiltak opp til 2009, søk vi har gjort viser at det finnes nyere informasjon som nyanserer tidligere kunnskap. Dette bør komme inn i retningslinjer som skal gjelde fra Pkt 5: som over Pkt 6: Svært viktig kapittel, og samtidig noe som fortsatt er uklart pga usikkerheten rundt samhandlingsreformen. Greit kapittel. Det bør utarbeides ett dokument som er mer likt NICE Quick referende guide, og ett selvstendig dokument som inneholder dokumentasjonen. Her er de nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging et godt eksempel. Formatet, formen og lengden på disse retningslinjene bør være en mal på denne typen tekster. Dette vil bety svært mye for hvordan man klarer å implementere anbefalingene.