Vedlegg 2 Risikovurdering i forhold til mål og oppgaver i styringsdokument 2012 og foretaksmøteprotokoller

Transkript

1 Vedlegg 2 Risikovurdering i forhold til mål og oppgaver i styringsdokument 2012 og foretaksmøteprotokoller STYRINGSDOKUMENT 2012 Antall oppgaver Kritisk risiko Høy/moderat risiko Lav risiko 1-4 Overordnede føringer, lover og tildelinger 1. Overordnede føringer Nye lover og forskrifter Nasjonale og regionale strategier og handlingsplaner Tildeling av midler Aktivitet 5.1 Aktivitetsmål somatikk - DRG Aktivitetsmål somatikk - Polikl.inntekter Aktivitetsmål - psykisk helsevern BUP Aktivitetsmål - psykisk helsevern for voksne Annet aktivitet Særskilte satsingsområder Ventetider Kvalitetsforbedring Pasientsikkerhet Samhandlingsreformen Kreftbehandling Behandling av hjerneslag Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Andre områder 7.1 Psykisk helsevern Habilitering og rehabilitering Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling Kjeveleddsdysfunksjon Beredskap og smittevern Forebygging Opplæring av pasienter og pårørende Behandling av sykelig overvekt Utdanning av helsepersonell Forskning og innovasjon Total styringsdokument % 0 % 37 % 63 % FORETAKSPROTOKOLL 2012 Antall oppgaver Kritisk risiko Høy/moderat r Lav risiko FP 4 Resultatkrav og rammebetingelser FP 4.2 Styring og oppfølging i FP 4.3 Tildeling av midler 2 2 FP 5 Organisatoriske krav og rammebetingelser for 2012 FP 5.1 Samhandlingsreformen FP 5.2 Kvalitetsforbedring FP 5.3 IKT-strategi og E-helse FP 5.4 Tiltak på personalområdet FP 5.5 Regjeringens eierskapspolitikk 4 4 FP 5.7 Kvalitet i anskaffelsesprosessene 2 2 FP 6 Øvrige styringskrav for 2012 FP 6.1 Rapportering til Norsk Pasientregister (NPR) FP 6.2 Bruk av IKT-funksjonalitet - medisinsk koding 1 1 FP FP 6.4 Regnskapshåndbok 1 1 Total Foretaksprotokoll % 0 % 36 % 64 % Totalt Styringsdokument + Foretaksprotokoll % 0 % 36 % 64 %

2 Vedlegg 2 Tiltaksrapportering i forhold til mål og oppgaver i styringsdokument 2012 og foretaksmøteprotokoller STYRINGSDOKUMENT 2012 Antall oppgaver Krav IKKE oppfylt Krav oppfylt 1-4 Overordnede føringer, lover og tildelinger 1. Overordnede føringer Nye lover og forskrifter Nasjonale og regionale strategier og handlingsplaner Tildeling av midler Aktivitet 5.1 Aktivitetsmål somatikk - DRG Aktivitetsmål somatikk - Polikl.inntekter Aktivitetsmål - psykisk helsevern BUP Aktivitetsmål - psykisk helsevern for voksne Annet aktivitet Særskilte satsingsområder Ventetider Kvalitetsforbedring Pasientsikkerhet Samhandlingsreformen Kreftbehandling Behandling av hjerneslag Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Andre områder 7.1 Psykisk helsevern Habilitering og rehabilitering Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling Kjeveleddsdysfunksjon Beredskap og smittevern Forebygging Opplæring av pasienter og pårørende Behandling av sykelig overvekt Utdanning av helsepersonell 8 Utdanning av helsepersonell Forskning og innovasjon 9 Forskning og innovasjon Total styringsdokument % 7 % 35 % 58 % FORETAKSPROTOKOLL 2012 Antall oppgaver Krav IKKE oppfylt Krav oppfylt FP 4 Resultatkrav og rammebetingelser FP 4.2 Styring og oppfølging i FP 4.3 Tildeling av midler 2 2 FP 5 Organisatoriske krav og rammebetingelser for 2012 FP 5.1 Samhandlingsreformen FP 5.2 Kvalitetsforbedring FP 5.3 IKT-strategi og E-helse FP 5.4 Tiltak på personalområdet FP 5.5 Regjeringens eierskapspolitikk 4 4 FP 5.7 Kvalitet i anskaffelsesprosessene 2 2 FP 6 Øvrige styringskrav for 2012 FP 6.1 Rapportering til Norsk Pasientregister (NPR) FP 6.2 Bruk av IKT-funksjonalitet - medisinsk koding 1 1 FP FP 6.4 Regnskapshåndbok 1 1 Total Foretaksprotokoll % 4 % 34 % 62 % Totalt Styringsdokument + Foretaksprotokoll % 6 % 35 % 59 %

3 Vedlegg 2 Matrise Virksomhetsportalen Nummerering Tittel Oppgave 1.1 Overordnede føringer 2012 Helse Midt-Norge RHF (HMN) stiller gjennom styringsdokumentet de midlene som styret i HMN har bevilget til disposisjon for Helse Nord-Trøndelag HF. Helse Nord-Trøndelag HF skal utføre pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og mål som er gitt og de ressurser som blir stilt til rådighet i dokumentet. Videre skal oppgavene utføres i henhold til våre grunnleggende verdier: trygghet, respekt og kvalitet og i samsvar med nasjonale prioriteringer. Styring og kontroll med kvalitet og pasientsikkerhet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. En likeverdig vektlegging av disse områdene er en forutsetning for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på pasientbehandlingen. Helse Nord-Trøndelag må innenfor sine økonomiske rammer sørge for at virksomheten innrettes slik at kvalitet og pasientsikkerhet forbedres. Spesielt forventes at målene nås i forhold til de kvalitetsindikatorene som er målsatt. Er kravet oppfylt? Tekst til Årlig melding Systemet for virksomhetsstyring i HNT har bidratt til at målet er nådd. 1.2 Overordnede føringer Overordnede føringer Overordnede føringer Overordnede føringer Overordnede føringer 2012 Helse Nord-Trøndelag HF skal levere spesialiserte helsetjenester til befolkningen i henhold til rammer og krav som stilles i lover og forskrifter av myndighetsorgan i Helse Midt-Norge RHF. Helse Nord-Trøndelag HF skal sørge for at forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende ivaretas på en god måte, og at disse oppgavene underbygger god og forsvarlig pasientbehandling. Videre skal det sikres tilstrekkelig kompetanse innen alle deler av helseforetaket. Det skal legges vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder invandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt Lover, forskrifter og andre myndighetsvedtak utgjør rammene for helsetjenesten. Helse Nord-Trøndelag HF skal ha ha dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. For å sikre en kontinuerlig kvalitetsforbedring i Helse Nord-Trøndelag HF, skal det etableres en systematisk oppfølging av avviksmeldinger og funn fra tilsynsmyndigheter og internrevisjoner som sikrer at hele organisasjonen og resten av foretaksgruppen lærer kollektivt av feil og systemsvikt. Helse Nord-Trøndelag HF skal videreføre tiltak for å begrense bruk av deltid og midlertidige ansettelser i helseforetakene i samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene. Systemet for virksomhetsstyring i HNT har bidratt til at målet er nådd. Systemet for virksomhetsstyring i HNT har bidratt til at målet er nådd. Systemet for virksomhetsstyring i HNT har bidratt til at målet er nådd. HNT har etablert Kvalitetsutvalg med Foretaksledelsen som deltagere. I tillegg er Arbeidsutvalg for Kvalitetsutvalget etablert for å gjennomgå aktuelle hendelser og forberede saker til Kvalitetsutvalget. Her blir saker med generell interesse og saker av særlig viktighet enten på bakgrunn av alvorlighet, hyppighet eller andre særlige grunner, gjennomgått. Tekst til årlig melding er gitt under pkt , , og Overordnede føringer Overordnede føringer Nye lover og forskrifter HMN forutsetter at Helse Nord-Trøndelag HF til enhver tid setter seg inn i og forholder seg til de vedtak som fattes av styret for HMN. HMN forutsetter videre at Helse Nord-Trøndelag HF orienterer seg om Helse- og omsorgsdepartements oppdragsdokument til RHF'et. HMN ber om at Helse Nord-Trøndelag HF legger til rette for et godt samarbeid med avtalespesialistene i sitt nedslagsområde, blant annet med målsetning om redusert ventetid for pasientbehandling. Stortinget vedtok 17. juni 2010 ny helse- og omsorgstjenestelov (lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester). I denne forbindelse vedtok Stortinget også en rekke viktige endringer i spesialisthelsetjenestelovgivningen, blant annet ny 3-3 om meldeplikt til Nasjonalt kunnkskapssenter for helsetjenesten. I tillegg inneholder helse- og omsorgstjenesteloven i seg selv flere forslag som indirekte har betydning for helseforetakene. Lovendringer trer i kraft 1. januar Samtidig med helse- og omsorgstjenesteloven vedtok Stortinget også ny folkehelselov (lov 24. juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeid). Det forutsettes at helseforetakene er kjent med innholdet i lovene og forskriftene. Helse Nord-Trøndelag HF skal sørge for nødvendig informasjon og opplæring til styret, administrasjon og ansatte om nye helselover og forskrifter, samt helselovgivningen generelt. Systemet for virksomhetsstyring i HNT har bidratt til at målet er nådd. I 2012 er det utarbeidet rapport om Avtalespesialister og tilhørende fagområder i HMN RHF- regi. HNT HF har aktivt deltatt i dette arbeidet. HNT er i fagene hudsykdommer, ØNH og Øye helt avhengig av samarbeidet med avtalespesilistene for å tilby pasientene spesialisthelsetjenester i disse fagene. Et videre nært samarbeid er derfor viktig. Fagavdelingen følger fortløpende med i endringene i lover og forskrifter knyttet til vår virksomhet. Informasjon blir gitt i Foretaksledermøter og gjennom fortløpende oppdateringer mot klinikkene via saksbehandlingssystemet. Kurs for nyansatte blir holdt i samarbeid med Personalavdelingen. Bistand blir gitt fortløpende til enkeltpersonell og avdelinger i forbindelse med saker og hendelser. Det blir lagt fokus på opplæring og orientering om lovverk og forskrifter så langt det er mulig i all kommunikasjon med både helsepersonell og pasienter. Samarbeidsmøter blir også holdt med Fylkesmannen og Pasient og brukerombudet. Kjernevirksomhet i Fagavdelingen. 3.1 Nasjonale og regionale strategier og handlingsplaner 4.1 Tildeling av midler Det forutsettes at helseforetakene er kjent med innholdet i strategiene og handlingsplanene, og at de legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet på de ulike områdene. Det vises til kapittel 3 i styringsdokument 2012 for Helse Nord- Trøndelag HF samt mål/strategi område i styringsmodellen der strategier og handlingsplaner er angitt og eventuelt lagt lenker til angitte områder ( Helse Nord-Trøndelag HF skal i 2012 oppnå et økonomisk overskudd på 15 mill kroner eller bedre. Systemet for virksomhetsstyring i HNT har bidratt til at målet er nådd. Resultatkravet for HNT for 2012 er i løpet av året økt til 21 mill kroner. Endelig regnskapsmessig resultatet for 2012 vil ikke være klart før i februar Første rapportering er at foretaket vil levere et resultat på om lag 30 mill kroner, dvs. et positivt avvik på om lag 10 mill kroner i forhold til revidert resultatkrav. Styringskravet er derfor innfridd.

4 4.2 Tildeling av midler Helse Nord-Trøndelag HF må ha kontinuerlig fokus på styring av egen likviditet og sørge for at behovet for kassekreditt til enhver tid blir så lite som mulig. Foretaket er i 2012 tildelt en kassekredittlimit på 100 mill kroner, men har bare unntaksvis benyttet deler av denne kreditten. Styringskravet er derfor innfridd. 4.3 Tildeling av midler 4.4 Tildeling av midler 4.5 Tildeling av midler Helse Nord-Trøndelag HF skal sette av minst 3,8 mill kroner av basisrammen til finansiering av etablering og drift av kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud. Dersom behovet for finansiering i 2012 blir mindre kan ubrukte midler disponeres til annen basisvirksomhet. Helse Nord-Trøndelag HF har fått tildelt 7,764 mill kroner i særfinansiering knyttet til forskning og utdanning for Helse Nord-Trøndelag HF skal innenfor økning av FoU-midler ivareta forskningsprosjekter som gjenspeiler prioriteringene i Strategi Evt. inntekter fra andre finansieringskilder som skal brukes til FoU skal komme i tillegg til dette. Helse Midt-Norge RHF har etablert reginalt henvisningsmottak for private rehabiliteringsinstitusjoner lokalisert til sykehuset Levanger. Mottaket blir i 2012 særfinansiert med 3,866 mill kroner. Henvisningsmottaket skal motta henvisning fra alle private rehabiliteringsinstitusjoner regionen har avtale med og skal samtidig være info telefon for habilitering og rehabilitering Foretaket var forberedt på å gi tilskudd til etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud med inntil 3,8 mill kroner. Ingen tilbud kom i gang så tidlig at de utløste krav om tilskudd fra foretaket i Styringskravet er innfridd. FoU-avdelingen jobber med utgangspunkt i en langsiktig strategiplan ( ) ifht bruken av disse midlene. I planen er det tatt hensyn til forsknings- og fagutviklingsaktiviteter som gjenspeiler prioriteringene i Strategi Pr 3.tertial 2012: Strategiplanen for forskning og fagutvikling i HNT ble vedtatt i Foretaksledelsen 23. oktober En langsiktig handlingsplan skal opprettes i løpet av 2013 for å nå målene i strategiplanen. Regionalt henvisningsmottak for private rehabiliterinsinstitusjoner (REHR) er i drift i henhold til avtalen mellom Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord-Trøndelag HF. I 2012 har ReHR mottatt og behandlet 3000 henvisninger fra fastleger og avtalespesialister om spesialisert rehabilitering ved private rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med et RHF, for innbyggere bosatt i Midt-Norge. I tillegg besvarer ReHR informasjonstelefonen for habilitering og rehabilitering, og drifter nettside med oversikt over tilbud om habilitering og rehabilitering i Midt- Norge: ReHR har etablert fast møtestruktur med de private rehabiliteringsinstitusjonene i Midt- Norge, og har kontinuerlig dialog med andre aktuelle samarbeidspartnere. 4.6 Tildeling av midler Aktivitet som kommer inn under ordningen "Raskere Tilbake" dekkes særskilt og skal ikke finansieres av inntektsfordelingen Aktivitet og økonomi knyttet til tiltaket "Raskere tilbake" registreres og følges opp særskilt og er gjennomført innen tildelt ramme. Styringskravet er innfridd. 4.7 Tildeling av midler Helse Nord-Trøndelag har i 2012 fått tildelt en investeringsramme på 52,920 mill kroner. Tildelt investeringsramme er basert på at foretaket oppnår et overskudd i 2012 på 15 mill kroner. Helse Nord-Trøndelag kan i tillegg til tildelte investeringsramme få tildelt investeringsmidler til særskilte ENØK-tiltak I tillegg til oppgitte rammer i styringsdokumentet vil HNT også kunne disponere overførte ubrukte investeringsmidler fra 2011 (bl.a. knyttet til positivt resultatavvik i 2010) og 50 % av positivt resultatavvik i Videre er foretaket tildelt 12 mill kroner til større MTU i I sum utgjør dette 85,1 mill kroner i tillegg til evt. særskilte midler til ENØK-tiltak. Regnskapet for 2012 er ikke avsluttet før i februar Dagens oversikt viser at årets investeringer er gjennomført innen vedtatte rammer. Styringskravet er derfor innfridd. 5.1 Aktivitet Styringsparameter: Antall produserte DRG-poeng Ved utgangen av året er man ca. 1% over planlagt nivå på DRG-aktivitet (inkl. estimat på ekstra DRG-poeng ved etterkoding av 3. tertial). Kravet er innfridd Aktivitet Den samlede prosentvise aktivitetsøkningen fra 2011 til 2012 forventes å være høyere innen psykisk helsevern enn innen somatikk. Psykisk helsevern har en økning på hhv. 5,2% i VOP poliklinikk og 12,1% i BUP poliklinikk i forhold til 2011 (målt i p-takster pr. november). I somatikken er samlet økning på 2,4% målt i antall opphold/kontakter (november-tall). Kravet er innfridd.

5 Laboratorietjenester har ingen ventetider. For Bildediagnostikk er ventetiden ulik for Levanger / Namsos: MR m/ kontrast: 12 uker/ 4 uker CT m/kontrast: 7-8 uker/ 2 uker MR/CT u/kontrast-l: 4 uker / 1-2 uker Namsos har samme ventetid for med eller uten kontrast. UL: 8 uker / 2 uker Rtg / mammografi /nuk med: 2 uker 5.11 Aktivitet Helse Nord-Trøndelag HF skal tilpasse kapasiteten til behovet slik at ventetiden innen poliklinisk radiologi og laboratorietjenester reduseres Kreftpasienter tas fortløpende! Tiltak: Nye UL-apparat og prosjekt jobbglidning: redusere ventetid. Overføre pasienter til Namsos Omorganisere noen us. m/ kontrast til ettermiddag på Levanger 5.12 Aktivitet Helse Nord-Trøndelag HF skal sørge for at det er etablert et tilbud om øyeblikkelig hjelp innfor radiologi og laboratorietjenster ved mistanke om alvorlig sykdom Det jobbes kontinuerlig med å nå kravet, men mangel på faste radiologer er en utfordring på begge sykehus. Det jobbes kontinuerlig med rekruttering. Kapasitet påmr og CT begynner å bli sprengt. Tilbud om øyeblikkelig hjelp ved mistanke om alvorlig sykdom, er etablert innenfor radiologi og laboratorietjenester. Tiltak: Holde fokus slik at tilbudet fungerer. 5.2 Aktivitet Styringsparameter: Refunderte polikliniske inntekter i somatikk Ved utgangen av november er man ca. 0,5% bak planlagt refunderte polikliniske inntekter (art 322 og 323). Forventer derfor et resultat ved årsslutt som er omtrent i tråd med plan. 5.3 Aktivitet Økning i antall v-konsultasjoner BUP fra 2011 til 2012 (forventet økning på V-konsultasjoner). Styringsparameter: antall V-konsultasjoner BUP Aktivitet desember er ikke oppdatert pt, men også for mnd sept-nov er aktiviteten (antall konsultasjoner) høyere enn tilsvarende mnd i Krav/forventning om økning på min v-konsultasjoner er altså fortsatt oppfylt, ref. Underveisrapportering. 5.4 Aktivitet Økning i antall v-konsultasjoner VOP fra 2011 til 2012 (forventet økning på V-konsultasjoner). Styringsparameter: antall V-konsultasjoner VOP Økning i antall V konsultasjoner er nådd. 5.5 Aktivitet 5.6 Aktivitet 5.7 Aktivitet Helse Nord-Trøndelag HF skal ha en drift som sikrer at fristbrudd ikke forekommer og at ventetiden til behandling er 65 dager eller kortere. I forbindelse med disse målene holdes det tilbake totalt 50 DRG-poeng, samt tilsvarende del av ramme. Offisielle ventetidstall fra NPR for avviklede fristbrudd samt gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste per 1. mars og 1. juni vil danne grunnlag for vurdering av måloppnåelse og tilbakeføring av DRGpoeng og ramme I tråd med målene i Strategi 2020 forutsettes det at Helse Nord-Trøndelag HF fortsetter og intensiverer overgangen fra døgnbehandling til dagbehandlingen samt poliklinisk behandling innenfor somatikk. Utvikling styreparameter Helse Nord-Trøndelag henstilles til å gjøre en aktiv vurdering av hva som anses som et hensiktsmessig volum og sammensetning (døgnbehandling, dagbehandling og polikliniske konsultasjoner) av tjenestetilbudet innen hvert fagområde. I denne sammenhengen bes Helse Nord-Trøndelag om å vurdere tallmaterialet presentert i vedlegg 4 i styringsdokument 2012 for Helse Nord- Trøndelag HF, som viser forbrukt av spesialisthelsetjenester i Helse Midt-Norges HF-bostedsområder innen ulike fagområder Vedlegg 4 til styringsdokument 2012 Ved årsskiftet 2012/-13 var det i HNT HF 6 fristbrudd. En betydelig innsats har vært gjort for å komme ned til et slikt antall, og vi er nesten i mål. Bra kontroll nå på forebygging av fristbrudd og det er innført regionalt system for oppfølging og kontroll av ventelistene. Det er gjennomført internrevisjon av inntakskontor og avdekket forhold som må følges opp i klinikk. Det er imidlertid betydelig bedring av fristbruddproblematikken i denne klinikken. Fortsatt behov for opplæring og fortløpende kontroll av ventelister for å unngå fristbrudd. Ventetiden er ved årsskiftet på 74 dager. I hovedsak er det et sterkt fokus på reduksjon av fristbrudd som har medført lengre ventetid enn ønskelig. I 2011 hadde man en andel dag/poliklinikk av DRG (målt i DRG-poeng) på 23,1%. I budsjett 2012 var målet en andel på 23,2% dag/poliklinikk. Pr. utgangen av november har man akkumulert en andel på 22,8% på dag/poliklinikk. Det er dermed en svak nedgang i andelen i Vedlegg 4 viser at HNT HF bruker St Olav og avtalespesialister i de fag og dignoser der vi har knapphet på eller mangel på egne ressurser. I dialog med fagområdene dette gjelder, må det vurderes behov for kapasitetsøkning eller videre regionalt samarbeid. Eventuelle avtalespesialisthjemler ønskes vurdert sammen med HMN RHF. 5.8 Aktivitet 5.9 Aktivitet Innen fagområder der befolkningen i Helse Nord-Trøndelag opptaksområde har et betydelig høyere forbruk av tjenster enn landgjennomsnittet (tabell 1 i vedlegg 4 til styringsdokument 2012 for Helse Nord-Trøndelag HF), bes Helse Nord- Trøndelag HF om å redegjøre for mulige årsaker til dette. Redegjøringen oversendes Helse Midt-Norge RHF innen Nivået på aktiviteten eksklusive poliklinikk innenfor psykisk helsevern er samlet sett forventet å være på samme nivå i 2012 som i 2011 Vi må beklage at en systematisk gjennomgang av ulikt forbruksmønster av helsetjenester ikke er fulgt opp innen frist HNT HF har deltatt i arbeidet med rapporten Avtalespesialister og gitt tilbakemelding på rapport Kapasitet og Kompetanse der mye av disse forholdene er tatt opp og drøftet. Psyk klinikk (VOP) ligger litt over 2011 både på liggedøgn og utskrivninger

6 6.1 Særskilte områder Gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i spesialisthelsetjenesten skal være ned mot 65 dager. Styringsparameter: gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i spesialisthelsetjensten. Ved utgangen av 2012, er desembertall ventetid i snitt 65 dager i HNT HF. Kravet er innfridd Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Helse Nord-Trøndelag skal utarbeide handlingsplaner for implementering av den regionale kvalitetsstrategien. Handlingsplanen bør samordnes med helseforetakets arbeid med pasientsikkerhetskampanjen og lederutviklingsprogram. Handlingsplanen må identifisere målsetning for helseforetakets arbeid med kvalitetskultur og identifisere aktuelle virkemidler tilpasset utfordringene i det enkelte helseforetak. Det skal ikke forekomme korridorpasienter. Styringsparameter: andel korridorpasienter ved somatiske sykehus (mål: 0 %) Helse Nord-Trøndelag skal sikre at kvalitetssystemet gjennomgår de nødvendige revisjoner både i struktur og innhold, og at tilgjengelig funksjonalitet tas i bruk. Målene i Kvalitetsstrategen inngår i strategi 2016 og evalueres som en del av Ledelsens gjennomgang. Kvalitet er en del av lederutviklingsprogrammet (LUP) Det er ikke utarbeidet plan som fullt ut tilfredstiller kravet. Fortløpende arbeid pågår for å unngå korridorpasienter. Andel korridorpasienter akkumulert ved utgangen av året er 1,7%. Fortløpende arbeid pågår. Kvalitetssystemet gjennomgår de nødvendige revisjoner både i struktur og innhold, og tilgjengelig funksjonalitet brukes Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Ved revisjoner av kvalitetssystemet i det enkelte HF skal dette skje i samspill med de øvrige HF. Det skal for alle HF arbeides for å oppnå en harmonisering av struktur og innhold i kvalitetssystemet. Økt overlevelse. Styringsparameter: 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd (jf årlige data fra HDIR) Økt overlevelse. Styringsparameter: 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt (jf årlige data fra HDIR) Økt overlevelse. Styringsparameter: 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag (jf årlige data fra HDIR) Økt overlevelse. Styringsparameter: 30-dagers risikojustert totaloverlevelse (jf årlige data fra HDIR) Helse Nord-Trøndelag HF skal registrere i aktuelle nasjonale helseregistre (kvalitetsregistre og sentrale helseregistre), og aktivt benytte kunnskap fra registre til styring av kvalitet i eget foretak. Helse Nord-Trøndelag HF skal i 2012 registrere data i diabetsregisteret for voksne. Styringsparameter: registreringen i kvalitetsregisteret for diabetes for voksne fra Helse Nord-Trøndelag. Nytt nasjonalt system for innføring og vurdering av nye, kostnadskrevende metoder er tat i bruk lokalt og regionalt. God kvalitet i rapporteringen fra psykisk helsevern til Norsk pasientregister. Styringsparameter: Registrering hovedtilstand psykisk helsevern for barn og unge (mål 100 %) Spesielt innen informasjonssikkerhet samordnes dokumenter Etter gjennomgang av denne indikatoren i Fagsjefmøtet, er det klart at det ikke er tilgjengelige data fra NPR å bruke. HNT HF kan dermed ikke svare ut indikatoren pga manglende tallgrunnlag. Etter gjennomgang av denne indikatoren i Fagsjefmøtet, er det klart at det ikke er tilgjengelige data fra NPR å bruke. HNT HF kan dermed ikke svare ut indikatoren pga manglende tallgrunnlag. Etter gjennomgang av denne indikatoren i Fagsjefmøtet, er det klart at det ikke er tilgjengelige data fra NPR å bruke. HNT HF kan dermed ikke svare ut indikatoren pga manglende tallgrunnlag. Etter gjennomgang av denne indikatoren i Fagsjefmøtet, er det klart at det ikke er tilgjengelige data fra NPR å bruke. HNT HF kan dermed ikke svare ut indikatoren pga manglende tallgrunnlag. HNT har underskrevet og satt i gang registrering i de kvalitetsregister vi har fått mulighet til å delta i. Noen register er svært tungvindt å registrere i og det avventes full deltagelse til bedre funksjonalitet i våre systemer. HNT HF har underskrevet kontrakt med Diabetesregisteret og starter opp med registrering. Kunnskapen om nytt nasjonalt system er gitt og det må følges opp i praksis videre. Regionalt arbeid og tilbud om kurs gir mulighet til å følge dette opp. Det er jobbet aktivt i forhold til dette. Kvaliteten på rapporteringen skal være god. Arbeidsprosess, ansvar og funksjon knyttet til diagnosesetting. Har ikke fått statistikk som viser hvor langt vi er kommet i forold til målsetting på 100% Kvalitetsforbedring God kvalitet i rapporteringen fra psykisk helsevern til Norsk pasientregister. Styringsparameter: Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern for voksne (mål 100 %) Psyk klinikk går over til registrering i My way to PAS, så snart overføring av data til NPR fungerer 100% Kvalitetsforbedring God kvalitet i rapporteringen fra psykisk helsevern til Norsk pasientregister. Styringsparameter: Registrering hovedtilstand psykisk helsevern for voksne (mål 100 %) Klinikken tar en snarlig beslutning på å kun regisrere i My Way to PAS. Dette gjøres når dataoverføring til NPR bekreftes 100%

7 6.2.8 Kvalitetsforbedring 100 % av epikriser er sendt ut innen sju dager. Styringsparameter: andel epikriser sendt ut innen 7 dager Ved utgangen av 2012 blir 84,8 % av epikrisene utsendt før 7. dag. HNT HF har git klinikkene klare forventinger om bedring i disse tallene og de klinikkene og avdelingene som har forbedringspotensial har fått særskilt oppfordring til å se på sine rutiner. Indikatoren har vært uendret eller nærmest uendret lenge Kvalitetsforbedring Pasientsikkerhet Helse Nord-Trøndelag skal arbeide for at epikriser etter innleggelse, dagbehandling og poliklinikk sendes samme dag som behandlingen er ferdig For å forbedre kvaliteten på legemiddelbehandlingen i sykehusene, skal helseforetaket i samarbeid med Sykehusapotekene i Midt-Norge HF gjennomføre og videreutvikle klinisk farmasi ed hovedmoduelen: legemiddelintervj, legemiddelgjennomgang og legemiddelsamtaler. Det er ved enkelte seksjoner og avdelinger mulig å få gjort dette allerede nå. En avklaring av hva som skal være innhold i slike epikriser, er viktig å få gjort på regionalt nivå, slik at relevant og nødvendig informasjon når pasient og samarbeidende helsepersonell så raskt som mulig. Våre tall viser at de fleste epikriser allerede i dag sendes inne de tre første dagene. HNT har iverksatt bruk av klinisk farmasøyt i noen klinikker i Levanger. Det er sterkt ønske om å fortsette ordningen og utvide denne og budsjett 2013 gir rom for en ny klinisk farmasøyt. Svært gode erfaringer og tilbakemeldinger på ordningen. Arbeidet med dette er viktig også i fbm oppstart av ekurveprosjektet og for å få implementert gode prosedyrer og gode arbeidsrutiner Pasientsikkerhet Helse Nord-Trøndelag HF deltar i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens beslutninger, og rapporterer data til kampanjens sekretariat i henhold til fastsatte tidsfrister. Tiltakspakken for "Trygg kirurgi" er tatt i bruk ved alle aktuelle avdelinger i foretaket. Helse Nord-Trøndelag har ikke deltatt med team i innsatsområdet "Samstemming av legemiddellister" Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet Ledelsen i Helse Nord-Trøndelag HF følger aktivt opp egne resultater i pasientsikkerhetskampanjen. Det er sikret nødvendig kompetanse og rutiner ved bruk av pasientadministrative systemer slik at Helse Nord-Trøndelag HF sikrer korrekt og komplett registrering. Herunder skal det gjennomføres en kvalitetssikring av de rutiner som gjelder signering av dokumenter Tallmaterialet for journalgransning etter Global Trigger Tool metoden foreligger. Tallene er imidlertid ikke benyttet av klinikkene. i samarbeid med IT/ anvendelse og Data/ analyse har Fagavdleingen bidratt til å sikre bruken av våre pasientadministrative datasystemer på best mulig måte. Fortløpende fokus på og stadig reopplæring må påregnes. Fristbruddsproblematikk og venteliste/ ventetid- fokus har emdført betydelig kunnskapsløft. Prosedyrer og rutiner er gjennomgått og gitt opplæring i Pasientsikkerhet Helse Nord-Trøndelag HF skal etablere gode rutiner for forskrivning, oppfølging, koding og oppgjør for HF-finansierte legemidler. Internrevisjon i Helse Midt- Norge vil i 2012 ha fokus på dette området. Internrevisjon viser ingen avvik i HNT HF, men gir noen merknader som blir fulgt opp. I tillegg blir det gjort forsøk på i større grad å utnytte de LIS- avtaler og kontrollmuligheter i fht dette som vi som HF har, utover i Pasientsikkerhet Helse Nord-Trøndelag HF skal aktivt delta i utviklingen av nye 3.3. meldeordningen HNT HF melder uønskede hendelser etter sphl. 3-3 til Kunnskapssenteret gjennom den web-baserte ordningenwww.melde.no Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet Pasientsikkerhetskultur i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. Styringsparameter: andel sykehus som har undersøkt pasientsikkerhetskultur i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer (mål 100 %) Gjennomført journalundersøkelser etter GTT-metoden. Styringsparameter: andel sykehus som har gjennomført journalundersøkelser etter GTT-metoden, i tråd med pasientesikkerhetskampanjens føringer (mål 100 %) Fødselsrifter (sfinkterruptur) grad 3 og 4. Styringsparameter: andel fødselsrifter (sfinkterruptur) grad 3 og 4 (jf årlige data fra medisisnk fødselsregister) Helse Nord-Trøndelag skal legge til rette for gode pasientforløp slik at behandling starter innen frist, blant annet ved at pasienter får konkrete timeavtale ved første respons på henvisning. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen er gjennomført. Resultatene er ikke bearbeid i form av at konkrete tiltak er iverksatt. Det er ikke rapportert til kampanjen om hvor stor andel av behandlingsenhetene som har bearbeidet resultatene fra undersøkelsen og iverksatt tiltak. Frist for registrering av pasientskader med Global Trigger Tool for 2012 er satt til 2.mai Begge sykehus i HNT er i rute for å kunne nå dette målet. Siste publisert tall (NPR-sider) er for året Andel for denne perioden er 1,5% (2010: 1,4% 2009: 1,9%). Snitt for Helse Midt- Norge er 2,3%, og HNT er lavest i regionen. Pasienter får timeavtale direkte i første brev dersom det er mulig å få gitt time innen 3 måneders tid. Dette er nå rutine, men noen vil nok oppleve at det fortsatt kommer to brev inntil rutinen er tilstrekkelig implementert. Over tre måneders ventetid viser seg å ikke være gunstig å sende ett brev om, da antall "ikke møtt til time" øker kraftig ved slik forsendelse Helse Nord-Trøndelag skal sørge for at det legges inn en standardformulering i pasientbrev om at pasienten har rett til fritt sykehusvalg Helse Nord-Trøndelag har styrebehandlet mål og strategier for I innkallingsbrevet får pasientene informasjon inklusive informasjon om Fritt sykehusvalg, i en vedlagt brosjyre. Helse Nord-Trøndelag har et aktivt Brukerutvalg som gjennom møtestruktur, - hyppighet og representasjon er sterkt knyttet til styrets arbeid. Helse Nord-Trøndelag har lagt til grunn alle strategier og handlingsplaner vedtatt av Helse Midt-Norge.

8 Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser er publisert og tilgjengeliggjort på Helse Nord- Trøndelags nettsted, Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser, registrering og rapportering av uønskede hendelser og andre kvalitetsmålinger er offentliggjort på helseforetakenes nettsider Kvalitetsmålinger er også publisert, dels via nasjonale kilder, dels gjennom felles regional visning av resultater på kvalitetsindikatorer. Rapportering av uønskede hendelser er ikke ennå offentliggjort på helseforetakets nettsider. Helseforetaket har gjennomgått rutiner og prosedyrer, og vil etter planen starte publisering av 3-3-meldinger mars Styringsparameter: brukererfaringer svangerskap / føde / barsel (data fra de nasjonale burkererfarringsundersøkelsene som publiseres i 2012) Styringsparameter: brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus (data fra de nasjonale brukererfaringsundersøkelsene som publiseres i 2012) Styringsparameter: fastlegers erfaringer med DPS (data fra de nasjonale brukererfaringsundersøkelsene som publiseres i 2012) Bedre informasjon om fritt sykehusvalg: Styringsparameter: Andel ventetider på nettsiden fritt sykehusvalg som er oppdatert siste 4 uker (mål 100 %) Jan 2013: Rapporten er fortsatt ikke mottatt, og vi er ikke kjent med innholdet i den. Resultatet følges opp når den er i hus. Vi har egne brukerundersøkelse rsom følges opp ved begge avdelingene. Pasienterfaringer med norske sykehus, resultater for region og foretak, PasOpprapport nr 4, rapporten er tilgjengeliggjort på Helse Nord-Trøndelags nettsted, Raport kommet og resultat gjennomgått Tall fra november 2012: 98,9 % Det skal ikke forekomme fristbrudd. Styringsparameter: andel fristbrudd for rettighetspasienter avviklet fra venteliste (mål 0 %) Akkumulert for 2012 er tallet 7,4 %, for november er tallet 2,4 %. trenden er altså svært positiv Samhandlingsreformen Det er inngått samarbeidsavtaler for de lovpålagte elementene med frist og Samarbeidavtalene var ferdig til fristen. Administrativt samarbeidutvag ASU følger opp elementer/tiltak i avtalene. ASU er godt etablert og partmessig sammensatt. Konkrete tiltak vedrørende fedigforhandlede avtaler følges opp her Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen Det er lagt inn et eget punkt i avtalene som beskriver øyeblikkelig help-tilbudene i kommunene i tråd med rammene for tilskuddsordningen, slik at partene ser øyeblikkelig hjelp-tilbudene sine i sammeheng og kan bli enige om løsninger som er hensiktsmessige for pasienter, kommuner og helseforetak og hindrer etablering av dobbeltkapasitet eller nedtrapping av tilbudet i helseforetakene uten at tilbud er etablert i kommunene. Avtaler om jordmortjenester, herunder følgetjenesten for gravide, er inngått innen Helse Nord-Trøndelag HF har laget en plan for fremtidig utvidelse av praksiskonsulentordningen Kreftbehandling Det er gjennomført tiltak for å redusere flaskehalser i forløpene for kreftpasienter. Det er forhandlinger på alle tjenesteavtale i NT på samme møte som ellers i landet etter de føringer staten har bestemt. Mht. etablering av øyeblikkelig-hjelp tilbud i kommunene, er det i stor grad planlagt etablering av slike tilbud i regi av kommuneregionene ved et interkommunalt samarbeid. Helse Nord-Trøndelag har ikke planer om å redusere sitt tilbud før tilsvarende er etablert i kommunen(e). Jan 2013: Tjenesteavtale 8 inngått i forhandlingsutvalget 27/4. Det er etablert klinisk samarbeidsutvalg + regional koordinerende gruppe som arbeider med implementering av regional, helhetlig plan for svangerskap, fødsel og barsel. Det er videre etablert bereskaps- og følgetjeneste i ytre Namdal, og tilsvarende ordning er under etablering i Indre Namdal. Det er avholdt møte med praksiskonsulentane og erfaringane med desse tatt opp i FL- møtet. Dialog med direktør om klargjøring av stillingane til desse praksiskonsulentane er satt i gang for meir like avtalar og mulighet til å samle konsulentane også i fht oppgaver retta mot Stab og overordna systemarbeid. Samhandlingssjef er også orientert og skal trekkast meir inn i dette arbeidet. I samband med tilsynet fra Fylkesmannen ved kolorektalkreft i 2012 og nye krav fra sommaren 2011 vedr maksimal ventetid for utredning og behandling av kreft, er rutinene gjennomgått ved alle aktuelle klinikkar og på overordna nivå. Tilsynet viste at det her er lite flaskehalser og godt samarbeid om desse pasientane. Avvika som er gitt går først og fremst på registrering/ administrative forhold. Disse blir fulgt opp. Et holdningsskapende arbeid om felles innsats og interesse for de avgjørande detaljene, er også viktig.

9 6.6.2 Kreftbehandling Kreftbehandling Kreftbehandling Kreftbehandling Pasienter som henvises med mistanke om kreft har fått utnevnt en egen kontaktperson. Kontaktpersonen skal bidra til at pasienten får nødvendig informasjon om hva som skjer når, rettigheter og ventetider. Det vil ofte være hensiktsmessig at denne kontaktpersonen også har en aktiv rolle i å koordinere forløpet for pasienten. Tiltak for å redusere ventetiden for rekonstruksjon av bryst etter brystkreft er iverksatt. 80 % av pasienter har forløp innenfor anbefalte forløpstider: a) 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert, b) 10 virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt, c) 20 virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Styringsparameter: 80 % av paseinter med tykktarmskreft som får behandling innen 20 virkedager Det er et lovkrav at alle pasienter med langvarige og sammensatte lidelser skal ha egen koordinator. For kreftpasienter faller disse inn under denne ordningen. For alle pasienter som kommer til kreftpoliklinikken, blir egne kontakter utnevnt. Det gjenstår å sikre koordinator i utredningsfasen. St Olavs Hospital har fra RHF fått oppdraget med å sikre at alle pasienter med behov for det, får tilbud om rekonstruksjon. HNT vil stille med operasjonsstuer og personell, kirurg vil komme fra St Olav for gjennomføring av pasienter tilhørende våre sykehus. Gjennomgang og oppfølging etter tilsyn kolorektakreft og oppfølging av ventelister, sikrer at klinikken har fokus på forløpstider for kreftpasienter. Tilsynet kolorektalkreft viste at vi allerede er svært nær målsettingen som er gitt, selv om noen fortsatt må vente litt lenger enn disse målene legger opp til. Andel 2011 (NPR-tall): 55,7 % Pr. 1.tertial 2012 (NPR-tall): Andel 66,7% Pr. 2.tertial 2012 (NPR-tall): Andel 72,7% Klart positiv utvikling mot måltall 80 % Kreftbehandling Styringsparameter: 80 % av pasienter med brystkreft får behandling innen 20 virkedager. Andel 2011 (NPR-tall): 79,7 % Pr. 1.tertial 2012: Andel 73,7%. Pr. 2.tertial 2012: Andel 75,0% Stabile tall og nært opptil måltall 80 % Kreftbehandling Styringsparameter: 80 % av pasienter med lungekreft får behandling innen 20 virkedager. Andel 2011 (NPR-tall): 41,7 % Pr. 1. tertial 2012 (NPR-tall): Andel 50,0% Pr. 2. tertial 2012 (NPR-tall): Andel 55,6% Lungekreftventetidene er med bakgrunn i våre rapporterte tall bedret i 2012, men det er usikkerhet omkring tallene. Lungekreft utredning og behandlingen er sentralisert, og uklart hvem som rapporterer hva i fht måltall 80 % Kreftbehandling Behandling av hjerneslag Styringsparameter: 80 % av pasienter med kreft får behandling innen 20 virkedager. Flere pasienter med akutt hjerneinfarkt får trombolyse. Styringsparameter: Andel pasienter under 80 år med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling (mål 20 %) Det publiseres ikke tall fra Helsedirektoratet på dette sammensatte målet, men et vektet mål for lunge,bryst og tykktarm viser en andel på ca 71% innen 20 virkedager for Helse Nord-Trøndelag. Andel pr 2. tertial 2012 = 1,6 %. Vi er med i læringsnettverk Pasientsikkerhetskampanjen i Hjerneslag Behandling av hjerneslag Helse Nord-Trøndelag HF rapporterer data til Norsk hjerneslagregister. HNT HF følger forventet rapportering TSB for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Det samlede tilbudet innen TSB er styrket. Det samlede tilbud er styrket med sengeposten i 2011 Ventetiden er reduseert betydelig, alle får oppstart av behandling innen 14 dager. Det er etablert gruppe tilbud, i første opmgang til alkohollavhengige menn. TSB har fått fysioterapikompetanse TSB for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling TSB for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Det er etablert behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommuene i påvente av oppstart av behandling. Andel pasienter som fullfører TSB er økt. Fortsatt ingen venteliste for pasienter til ARP pol eller ARP døgn. Venteliste til annen døgnbehandling i regionen. For ventende til døgnbehandling er det allerede ettablert tilbud. se pkt Det har vært en nedgang på andel som fullfører behandling i sengepost. 78 % gjennomførte i 2011 og det var en andel på 69% som fullførte i Enheten ble etablert i 2011 og fått erfaringer om utfordringer knyttet til åpent/lukket i høytider og sommer og hvordan dette påvirker gjennomføringsgrad. Denne kunnskapen skal benyttes i 2013 for å øke andel som fullfører behandling i sengepost TSB for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Okt oppmerksomhet på og kompetanse i behandling av pasienter med skader og avhengighet av anabole androgene steroider. I utgangspunktet lite henvisninger på dette I Nord-Trøndelag. Klinikken har igansatt økt fokus på dette ved kartlegging av alle TSB pasientene ved innkomst. Ikke fått dette helt i system Hvis stort omfang må det iversettes systematisk kompetanseheving av alle ansatte. mer fokus i 2013

10 7.1.1 Psykisk helsevern Psykisk helsevern Omstillingen innen psykisk helsevern videreføres. Helse Nord-Trøndelag HF skal fortsatt tilby lavterskel tilgjengelighet på DPS-nivå ved sine sykehus i Namsos og Levanger. Det kreves ikke oppbemanning til døgnberedskap for akutte innleggelser ved DPS Kolvereid og DPS Stjørdal. Helse Nord-Trøndelag HF må kunne rapportere slik at omfanget av DPSfunksjoner i sykehusene Levanger og Namsos framstår som aktivitet i DPS. Helse Nord-Trøndelag HF tilbyr lavterskel tilgjengelighet på DPS-nivå ved sine sykehus i Namsos og Levanger. Økt fokus på dette internt og eksternt i forhold til samarbeidspartnere. Vaktberedskap vurderes som forsvarlig og fortsettes som før. Klinikken har definert enheter som rapporteres som DPS funsjoner, for å oppfylle kravet Psykisk helsevern Psykisk helsevern Det skal etableres regionale og lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang i tråd med nasjonal strategi. Helse Nord-Trøndelag HF skal etablere egen plan innen 1. juni Rapportering av etablerte planer i samarbeid med kommuene 2. tertial, rapportering på gjennomførte tiltak i planen i årlig melding. Det er lagt til rette for at BUP og DPS kan ha samkonsultasjoner med fastlege, i skolehelsetjensten, på helsestasjon, med barnevernet mv. også for pasienter som ikke er henvist til spesialisthelsetjensten. Helse Nord-Trøndelag HF må vurdere i hvor stor grad dagens takststystmet kan anvendes på samkonsultasjoner. Og dernest: i de tilfeller hvor takstsystemet ikke kan benyttes, om det finnes hensiktsmessige måter å registrere omfanget av denne typen aktivitet. HNT har utarbeidet planer for redusert og riktig bruk av tvang i tråd med nasjonal strategi. HNT deltar i arbeidet regionalt. BUP arbeider systematisk med å utvikle gode pasientforløp, inntak, utredning og oppfølging av barn og unge i tett samarbeid med kommunehelsetjeneste og fastleger. Det ses på registrering av denne type aktivitet, juridiske forhold og inntektsgrunnlag - det siste i samarbeid med HMN. Faglige prosedyrer ifm med pågående ISO-prosjekt og 3 fagutviklings/forskningsprosjekt har særskilt fokus på dette. Dette arbeidet knyttes ikke spesielt opp i mot DPS, da vi mener det er viktige premiss i BUP generelt Psykisk helsevern Psykisk helsevern Psykisk helsevern Psykisk helsevern HMN deltar i plannlegging av opplæringstilbudet som iverksettes i 2013 og går i tre faser. Behandlingstilbudet skal lokaliseres på DPS-nivå Kompetansen i ambulansetjensten dekker både psykiske og somatiske lidelser slik at behov for assistanse fra politiet ved akutte tvangsinnleggelser reduseres. Styringsparameter: Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis DPS og sykehus (datakilde: Helsedirektoratet/SSB) Styringsparameter: andel tvangsinnleggelser, (antall pr 1000 innbyggere i opptaksområde, fra NPR) ELLER antall tvangsinnleggelser i opptaksområde (kontrollkomisjonen) HNT har plukket ut deltakere til opplæring inne OCD behandling som skal foregå i Psykiatriambulanse uaktuelt i NT grunnet avstander. HNT bidrar ved opplæring av ambulansepersonell. Egen avtale mellom psykiatri og politi. Det rapporteres om stor nedgang i henvendelser fra psykiatrien og godt samarbeid mellom politi og psykiatri. Vi kan rapportere årsverk etter de enhetene vi har valgt som rapporteres som DPS funksjoner Rapportering forutsetter system for datafangst Psykisk helsevern Styringsparameter: Helse Nord-Trøndelag HF skal opprette minst 2 pilotprosjekter med felles konsultasjonsteam for spe- og småbarn sammen med Bufetat og kommuner. Et felles opplæringsprogram og erfaring fra pilotprosjekter skal legge grunnlag for senere etablering av felles konsultasjonsteam for flere aldersgrupper sammen med alle kommuner. Helse Nord-Trøndelag HF deltar i ett felles konsultasjonsteam for spe- og småbarn sammen med Bufetat og kommuner. Det utprøves for å vurdere behovet for om det skal være 2 i fylket Habilitering og rehabilitering Den medisinsk faglige kompetansen i habiliteringstjenestene er styrket Habilitering og rehabilitering Det er sikret tilstrekkelig kapasitet innen spesialiserte habiliterings- og rehabiliteringstjenster til ulike grupper, og etablert tilbud til pasienter med sansetap. Kravet er innfridd. Barnehabiliteringen har i dag et tilbud til barn og unge med sansetap sammen med Trøndelag kompetansesenter og hjelpemiddelsentralen. Koordinerende enhet har fått i oppdrag å lage samarbeidsrutiner og retningslinjer for alle med sansetap Habilitering og rehabilitering Habilitering og rehabilitering Helse Nord-Trøndelag HF skal ha en gjennomgang for behovet for medisinsk faglig kompetanse i voksenhabilitering og barnehabilitering. Helseforetaket skal gjennomføre tiltak for å få dekket behovet for medisinsk faglig kompetanse sammen med annen tverrfaglig kompetanse. Helse Nord-Trøndelag HF skal ha en gjennomgang av kapasiteten innen habilitering for å sikre kapasitet til å gjennomføre intensive behandlingsperioder der dette er nødvendig og som en del av individuell plan. Kravet er innfridd for barnehabilitering. Ansatt overlege i 100 % + LIS i voksenhabilitering; en betydelig styrking. HNT har kapasitet til å gjennomføre intensive behandlingsperioder der dette er nødvendig og som en del av individuell plan. Det er bl a ivaretatt gjennom "koordinerte innleggelser", hvor pasienten for tett, samordnet, tverrfaglig vurdering og oppfølging Habilitering og rehabilitering Behandling av kronisk utmattelsessyndrom Helse Nord-Trøndelag HF skal etablere flere felles pasientforløp med kommuene for habiliteringstjenestenes målgrupper. Det tilbys lærings- og mestringskurs til pasienter med CFS / ME HMN tildelte i høst milder til beskrivelse av pasienteforløp innen habiliteringstjenestens målgruppe ADHD. BUP trekkes også inn i dette arbeidet, da denne pasientgruppen er felles. Lærings- og mestringssenteret har gjennomført slike kurs. Nye kurs vil bli satt opp i samarbeid med pasientforeningene og fagmiljøet.

11 7.3.2 Behandling av kronisk utmattelsessyndrom Det er etablert tiltak for å sikre kunnskapsoverføring til kommunehelsetjenesten. BUP og VOP og fagansvarlige ved medisinsk avdeling, har gjennomført kurs med primærhelsetjenesten om Kronisk utmattelsessyndrom. I det daglige er dialogen omkring den enkelte pasient avgjørende Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling HMN vil initiere et prosjekt for å gjennomgå tilbudet til barn og nyfødte som trenger intensivbehandling for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk. Helse Nord-Trøndelag skal bidra i arbeidet. Jan 2013: det er inititert et arbeid i det regionale fagledernettverket hvor HNT bidrar Kjeveleddsdysfunksjon Beredskap og smittevern Beredskap og smittevern Forebygging Forebygging Det er iverksatt tiltak for å styrke tilbudet om utredning og behandling av personer med invalidiserende kjeveleddsdysfunksjon (TMD) Beredskapsplanene i Helse Nord-Trøndelag HF er oppdatert og tilpasset med utgangspunkt i erfaringene fra håndteringene av terrorangrepet 22. juli 2011 og andre tidligere hendelser. Dette må ses i sammenheng med lovpålagte avtaleinngåelse, se pkt 6.5 Det er fra og med 1. september 2012 iverksatt kontinuerlig registrering av alle de kirurgiske prosedyrene som inngår i NIOS og som utføres på de enkelte sykehus. Dokumentasjon på ernæringsstatus og oppfølgingsbehvo følger med pasienten når han/hun flytter til et annet tjenestenivå eller mellom behandlingsenheter. Aktiv bruk av standardisert dokumentasjon i Doculive gjennomføres. Helse Nord-Trøndelag rapporterer komplette og kvalitetssikrede data om skader og ulykker til NPR. Styringsparameter: andel sykehus som rapporterer komplette og kvalitetssikrede data om skader og ulykker til NPR (jf årlige data fra NPR, mål 100 %) Dette punktet er uaktuelt for oss utenom viderehenvisning. ved mistanke om diagnosen. HNT HF har et oppdatert beredskapsplanverk, basert på tidligere nasjonale, regionale og lokale hendelser. Det er etablert samarbeid om omforente beredskapsplaner, jf. 6-2 nr.11 i Helse- og omsorgstjenesteloven. HNT HF har startet fortløpende registrering av alle kirurgiske inngrep det er krav om i flg NOIS fra Stort arbeid som medfører betydelig økning av ressursbruk til registrering. Det er gjennomført tilsyn i 2011 vedr skrøpelige eldre med hoftebrudd. dette avdekket behov for bedre dokumentsjon og rutiner omkring ernæringsvurdering. Med bakgrunn i dette er ernæringsvurdering og tiltak innlemmet i pasientforløpet og nye prosedyrer er laget/ lages for dette. Opplæring i avdelingene ved EPJskjemaene er iverksatt. Det er iverksatt opplæring og reopplæring og motivasjon omkring registrering av skader Forebygging Helse Nord-Trøndelag har etablert tilbud om tobakksavvenning i tråd med faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet. Styringsparameter: andel sykehus som har etablert tilbud om tobakksavvenning (mål 100 %) Tobakksavvening er en etablert praksis i våre sykehus Opplæring av pasienter og pårørende Helse Nord-Trøndelag HF skal påse at pasienter og pårørende som har behov for opplæring får et godt tilbud om dette. Helse Nord-Trøndelag tilbyr opplæring til pasienter og pårørende i hovedsak diagnosespesifikke gruppeopplæringer. Pasienter og pårørende som har behov for opplæring skal få et kvalitetsmessig godt tilbud om dette. Hvert år blir det utarbeidet en plan som viser hvilke tilbud Helse Nord-Trøndelag har innen opplæring av pasienter og pårørende. Lærings- og mestringssentret skal være en helsepedagogisk og organisatorisk ressurs for de kliniske avdelingene med ansvar for opplæring av pasienter og pårørende Opplæring av pasienter og pårørende Ny Handlingsplan for Opplæring av pasienter og pårørende blir ferdigstilt i Helse Nord-Trøndelag HF skal følge opp denne. Handlingsplan for opplæring av pasienter og pårørende Midt-Norge ( ) implementeres i Helse Nord-Trøndelag HF Opplæring av pasienter og pårørende Integrere opplæring av pasienter og pårørende i utarbeiding og gjennomføring av standardiserte pasientforløp. Pasient- og pårørendeopplæring skal være en naturlig del av pasientførløpene både i og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Lærings- og mestringssenteret kan bistå prosessveilederne i arbeidet med utvikling av standardiserte pasientforløp, samt implementere overordnet retningslinje for opplæring av pasienter og pårørende EQS Opplæring av pasienter og pårørende Evaluere opplæringstiltak ved bruk av spørreskjema Patient Activation Measure (PAM) Lærigs- og mestringssenteret bistår med videreføring og tilrettelegging for bruk av PAM (Pasient Activation Measure) som evalueringsverktøy i opplæring av pasienter og pårørende i Helse Nord-Trøndelag og rehabiliteringsinstitusjonen Kastvollen.

12 Styrke forskning innen pasient- og pårørendeopplæring Informasjon til helsepersonell og andre interesserte om tilgjengelig PAM data som kan benyttes til forskning på fagområdet Opplæring av pasienter og pårørende Styrke forskning innen opplæring av pasienter og pårørende Samarbeider med regional forskergruppe innen pasient og ved Institutt for sanfunnsmedisin (ISM), NTNU. Integrere tilgjengelig forskningskunnskap på tema pasient og pårørendeopplæring i møte med helsepersonell som driver opplæring av pasinter og pårørende. Dette skjer gjennom fagmøter og fagdager i helsepedagokikk. Lærings- og mestringssenteret arrangerer kurs i helsepedagogikk for ansatte i helseforetaket og kommuner Opplæring av pasienter og pårørende Arrangere kurs i helsepedagogikk for ansatte i spesialisthelsetjenesten og kommuner. - Seks fagmøter i helsepedagogikk ved Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos, med aktuelle pedagogiske/psykologiske tema. - Tredagers kurs i helsepedagogikk for helse/sosialfaglig personell i Indre Namdal. Et samarbeid mellom Indre Namdal Samkommune, Fylkesmannen Nord- Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag HF Behandling av sykelig overvekt 8.1 Utdanning av helsepersonell Helse Nord-Trøndelag skal videreutvikle tverrfaglig overvektspoliklinikk, samhandling med kommunene og standardisert pasientforløp for behandling av sykelig overvekt. Helse Nord-Trøndelag HF skal i henhold til Strategi 2020 videreutvikle planer og gjennomføre kompetansetiltak innen: a) praksisopplæring i samarbeid med universitet-/høyskole-sektor og aktuelle kommuner er ivaretatt og utviklet, b) etterog videreutdanning av helsepersonell i helseforetaket som bidrar til å løse sektorens utfordringer, c) dobbelkompetanseutdanning i psykologi er videreført ved at kliniske stillinger er tilgjengelig i helseforetaket i samarbeid med universitetene. - Regional konferanse i Trondhein for Lærings- og mestringssenterene og helsepersonell som driver opplæring av pasienter og pårørende i Helse Midt-Norge. BUP/ Barneavdelingen er i gang med fedmepoliklinikk og tilbud til sykelig overvektige. I samarbeid med St Olav og HMN RHF er det iverksatt prosjekt med fastlege i overvektspoliklinikk, Namsos. A) Dette er et kontinuerlig arbeid, som det nå settes ekstra fokus på i etterkant av St.m 13. B) HNT har støtteordninger som stimulerer ansatte til å ta videreutdanning innen de områder HNT ønsker å prioritere. Kartlegging av estimert behov de neste 2 og 4 årene er utført C) Under planlegging. 8.2 Utdanning av helsepersonell Foretakene skal bidra til å oppnå målsettingene med overtakelse av ambulansedriften gjennom økt opptak av ambulanselærlinger høsten Ansvaret for oppfølging av lærlingene overtas av Ambulanse Midt-Norge HF gjennom virksomhetsoverføring fra Utdanning av helsepersonell Helse Nord-Trøndelag øker opptaket av ambulanselærlinger til 10. Vi har tatt inn 10 lærlinger høsten 2012, mot normalt 6. Disse startet 1. september. Disse er virksomhetsoverdratt til Ambulanse Midt- Norge fra 1. januar Tatt inn 10 lærlinger høsten 2012 mot normalt 6. Disse er virksomhetsoverdradd til Ambulanse Midt-Norge fra 1.januar Utdanning av helsepersonell 8.5 Utdanning av helsepersonell Helse Nord-Trøndelag skal identifisere, risikovurdere og ev iverksette tiltak mot sårbare fagmiljø; ref regionale analyser. Det skal være et særskilt fokus på onkologi og patologi. Helsefagarbeidere og læreplasser: a) kartlegge og begrunne fremtidige behov for helsefagarbeidere basert på endret oppgavedeling mellom sykepleiere og helsefagarbeidere i eget foretak, jf Strategi 2020 regional handlingsplan HR, b) i samarbeid med RHF, kommuner og utdanningsinstitusjoner etablere tiltak for å stimulere rekrettering til helsefagarbeiderutdanningene og hindre frafall i læreperioden, c) øke antall læreplasser i eget foretak for elever i videregående opplæring. Prosess for kartlegging av og vurdering av sårbare miljø, er iverksatt og klinikkledere og avdelingsoverleger blir ansvarliggjort i fht gjennomgangen. I tillegg vil annet personell dras inn etter behov. ROS- vurderinger av noen av fagmiljøene en finner særlig sårbar vil bli gjennomført. Det er utført kartlegging av dagens situasjon. Antall hjelpepleiere i de ulike avdelingene er registrert, og det er kartlagt planer for videre reduksjon av antall hjelpepleiestillinger. Det er gjennomført et prosjekt med finansiell støtte fra HMN, om jobbglidning riktig person på riktig sted, der sluttrapport nå er under skriving. Kartlegging av typer oppgaver er utført, og vil bli fulgt opp i berørte klinikker. HNT er også aktiv i det regionale arbeid som her skjer, og følger med på de nasjonale diskusjoner, spesielt i forbindelse med St.m Forskning og innovasjon 9.2 Forskning og innovasjon Helse Nord-Trøndelag HF har styrket og videreutviklet egen infrastruktur for kliniske multisenterstudier gjennom NorCRIN. Helse Nord-Trøndelag HF har styrket egen infrastruktur og forskning på biobanker gjennom deltakelse i Biobank Norge. Dette er foreløpig ikke aktuelt i Helse Nord- Trøndelag Dette er foreløpig ikke aktuelt i Helse Nord- Trøndelag

13 9.3 Forskning og innovasjon 9.4 Forskning og innovasjon 9.5 Forskning og innovasjon 9.6 Forskning og innovasjon Helse Nord-Trøndelag HF har etablert mer effektive systemer for kvalitetssikring av grunnlagsdata for måling av ressursbruk til forskning i helseforetakene og rapportert i tråd med nye tidsfrister, jf vedlegg 3 til styringsdokument 2012 for Helse Nord-Trøndelag HF Helse Nord-Trøndelag har utarbeidet rutiner som sikrer at pasienter får informasjon om at humant biologisk materiale i visse tilfeller kan benyttes til forskning og informasjon om retten til å reservere seg. Minst 40 % av publikasjonene fra 2012 i Helse Nord-Trøndelag HF har internasjonalt forskningssamarbeid (en eller flere utenlandske medforfattere). Minst 20 % av artikelene fra 2012 i Helse Nord-Trøndelag HF er på nivå 2/2a (publisert i tidsskrifter vurdert å ha høy kvalitet og relevans). I HNT er det et systematisk og tverrfaglig samarbeid knyttet til innhenting og rapportering av data i forbindelse med kartleggingen av ressursbruk til forskning og utvikling. HNT har rapportert 2011-data innen fristen til NIFU. Arbeidet med å utarbeide slike rutiner er igangsatt På nåværende tidspunkt er det ikke mulig å gi et godt svar på dette, ettersom full oversikt vil være klar i løpet av 1. tertial Erfaringer fra 2011 års artikkelproduksjon i Helse Nord-Trøndelag HF, viser at 41% av artiklene (60 stk) hadde internasjonale medforfattere. Sannsynligheten for at det målet også skal oppnås i 2012 anses derfor stor. Ved behandling av søknader om tildelning av forskningsmidler i Helse Nord- Trøndelag HF er en av kvalitetsindikatorene for tildeling av midler internasjonalt forskningssamarbeid. På nåværende tidspunkt er det ikke mulig å gi et godt svar på dette, ettersom full oversikt vil være klar i løpet av 1. tertial Erfaringer fra 2011 års artikkelproduksjon i Helse Nord-Trøndelag HF, viser at 25% av artiklene (60 stk) var på nivå 2. Sannsynligheten for at det målet også skal oppnås i 2012 anses derfor stor. FP Overordnede føringer 2012 FP Overordnede føringer 2012 FP Tildeling av midler Foretaksmøte presiserte at Helse Nord-Trøndelag HF må sikre realistisk budsjettering i hele foretaket både for de enkelte inntekts- og kostnadsposter og i periodiseringen av årsbudsjettene. God kvalitet i budsjetteringen er en forutsetning for nødvendig styring og kontroll med virksomheten i helseforetaket. Helse Nord-Trøndelag HF skal rapportere til Helse Midt-Norge RHF ihht opplegget som er etablert i oppfølgingssystemet ØBAK. Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF legger prinsipper og føringer i Helsedirektoratets "Veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter" til grunn i planprosesser. Revidert veileder legge bl.a. til grunn at investeringsprosjekter skal forankres i de regionale helseforetakenes overordnede strategiplaner og i helseforetakenes utviklingsplaner. Det legges mye arbeid i å etablere et budsjett og en driftsplan som er realistisk og i samsvar med fastsatte mål. For de fleste klinikker og for foretaket som helhet har budsjettet en kvalitet som sikrer god styring og kontroll med virksomheten. Prognose resultat for 2012 innebærer til dels overoppfyllelse av fastsatte aktivitetsmål, men også merforbruk på enkelte kostnadsarter (bl.a. knyttet til årets lønnsoppgjør). Avvikene skyldes i større grad mangel på korrigerende tiltak i driftsoppfølgingen enn mangelfulle budsjett og driftsplaner. Styringskravet er derfor innfridd. Vi rapporter i forhold til gjeldende retningslinjer. Veileder legges til grunn ved prosjektgjennomføring i henhold til reglement for bygg- og eiendomsvirksomheten FP Tildeling av midler Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF som en del av økonomisk langtidsplan, inkluderer plan for forbedring av minimumstilstand for bygg. Det skal rapporteres om status for arbeidet innen 1. august Kartlegging av bygningsmasse i forbindelse med strategisk og taktisk planlegging er gjennomført. Rapport fra Multiconsult datert 7.juni Rapporten dokumenterer i del I, teknisk tilstand og oppgraderingsbehov. Del II, strukturelle egenskaper og bygningsmessig tilpasningsdyktighet. Del III, forhold mellom teknisk tilstand og tilpasningsdyktighet. Rapporten tas inn som et grunnlag i foretakets arbeide med utviklingsplan som er planlagt ferdigstilt medio FP Samhandlingsreformen Foretaksmøtet ba om at Helse Nord-Trøndelag HF bidrar til at samhandlingsavtalene med kommunene dimensjoneres slik at befolkningens behov for gode og helthetlige helse- og omsorgstjenester ivaretas og at avtalene i tilstrekkelig grad omfatter samarbeid om forebyggende tiltak og gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling. Det foreligger avtaler om forebyggende tiltak, kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling. Avtalene følges opp at administrativt samarbeidsutvalg. I tillegg er det etablert arbeidsgrupper med partsammensatt representasjon rundt den enkelte tjenesteavtale. Disse har ansvar for å utvikle systemer for implementering og praktisk gjennomføring av avtalene. FP FP Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF sørger for at helseinstitusjoner som de eier, eller som mottar tilskudd til sin virksomhet fra Helse Nord-Trøndelag HF, bidrar til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade ihht nye bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven 2-1a og følger opp den lovpålagte veiledningsplikten overfor kommuenene, jf. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF bidrar til styrke samhandlingen og stimulere til etablering av tilbud i kommunene, herunder døgntilbud for øyeblikkelig hjelp, i tråd med føringene i styringsdokumentet og i henhold til regelverket for tilskuddsordningen Det er undertegnet tjenesteavtale om helsefremmende/forbyggende virksomhet med alle kommunene. Denne avtalen følges opp jfr. Pkt HNT arbeider ellers i "Nettverk for helsefremmende/ forebyggende arbeid" og har gjennomført Folkehelsekonferansen september Det arbeides forøvrig aktivt med tobakksforebygging og med ernæringsutfordringer. HNT følger samme tempoplan som staten har skissert. Det er ellers etablert særavtale med en av kommuneregionene. Tilbud om øyeblikkelig hjelp er etablert i Værnesregionen hvor tilbudet er lokalisert til distriktmedisinsk senter (DMS). Det er ønskelig at dette også lar seg realisere ved DMS-Inn-Trøndelag ila

14 FP Samhandlingsreformen Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF tilpasser tilbudet i forholt til etableringen av nye tilbud i kommunene. Helse Nord-Trøndelag vurderer egen kapasitet kontinuerlig ift befolkningens behov, samt etablering av nye tilbud i regionen. Det har i 2012 ikke vært vesentlige endringer i HNTs tilbud. FP Samhandlingsreformen Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF bidrar til samhandling og tilrettelegging av tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i kommunene, slik at disse områdene ikke nedprioriteres. HNT har flere store samhandlingsprosjekt med kommuner i alle regioner, dette innbefatter også TSB. FP Samhandlingsreformen Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF rapporterer på status samhandlingsreformen i dialogmøtene første gang i april 2012 og deretter i august/september. Rapporterngen skal omfatte både tjenstetilbudet, kompetanse og økonomi. Det vil kunne komme endringer i ØBAK som følge av dette. Vi rapporterer i forhold til gjeldende krav og føringer fra Helse Midt-Norge. FP Kvalitetsforbedring Foretaksmøte forutsatte at styret har en samlet gjennomgang av tilstanden i Helse Nord-Trøndelag HF minimum én gang per år med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. Det er foretatt en samlet gjennomgang av tilstanden i Helse Nord-Trøndelag HF med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. FP Kvalitetsforbedring Foretaksmøte forutsatte at det ved omstilling av virksomheten, herunder ved innføring av ny teknologi og organisasjonsendringer, gjennomføres risikovurderinger. Disse skal dokumentere hvike konsekvenser tiltaket vil ha, også for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Der det foreligger risiko for uønskede hendelser skal det etableres særlige overvåkningsrutiner og forebyggende tiltak for å redusere risiko. Det legges årlige planer for revisjoner, risikovurderinger og beredskap. I tillegg følger AMU opp og etterspør risikovurderinger der det anses som relevant FP Kvalitetsforbedring Foretaksmøte forutsatte at Helse Nord-Trøndelag har en systematisk oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter og internrevisjonen i Helse Midt-Norge, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. HNT HF har Kvalitetsutvalg og arbeidsutvalg for Kvalitetsutvalget. Dette sikrer systematisk oppfølging av tilsynsrapporter for læring i organisasjonen. FP Kvalitetsforbedring Foretaksmøte forutsatte at forespørsler fra Statens helsetilsyn og andre tilsynsmyndigheter følges opp og besvares innenfor de fristene som er satt. Dette er et selvsagt krav, som blir fulgt opp i tråd med med god saksbehandling. I de få tilfeller der en ser at frist ikke er mulig å overholde, blir tilsynsmyndighet kontaktet og det blir søkt om forlengelse av frist. FP FP Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Helse Nord-Trøndelag HF må sikre at de har metoder for å teste og overvåke eventuelle svikt i det pasientadminstrative arbeidet slik at tiltak iverksettes raskt. Helse Nord-Trøndelag HF må følge opp arbeidet med kvalitetssikring av pasientadminstrative rutiner med hensyn til organisajons- og kompetanseutvikling. HNT har etablert døgnkontinuerlig vaktordning for ivaretakelse av taktisk kriseledelse for IKT-hendelser. Gjennom ordningen er det etablert tett kontakt mot Hemit sitt opplegg for varlig ved kritiske hendelser. Våre EPJ-rådgivere forestår kontinuerlig opplæring av ansatte i bruk av EPJ og talegjenkjenning. På grunn av lav bemanning på EPJ-rådgiversiden, har vi ikke fått gjennomført de planlagte forbedringene i vårt interne opplæringsprogramm. Vi har heller ikke fårt tatt systematisk i bruk modulen for e-læring i DocuLive og som skulle være et suplement til tradisjonell klasseromsundervisning. I 2013 vil det bli jobbet med å får rekrutert inn flere EPJ-rådgivere, slik at HNT får etablert et bedre opplegg rundt opplæring i bruk av de løsningene som inngår i den elektronsike pasientjournalen. FP IKT-strategi og E-helse Helse Nord-Trøndelag HF skal bidra i utarbeidelsen av HMN's IKT-strategi. For å sikre at strategien bygger på tverrrfaglighet og reflekterer hvilke IKT-utfordringer det er viktigst å løse for å understøtte de gode pasientforløp, skal Helse Nord- Trøndelag HF stille med bred kompetanse som jobber nært pasientene, samt fra stab og støtte. Helse Midt-Norge har vært i HNT og orienterit om arbeidet med å få på plass en IKT-strategi som en del av Strategi HNT sine repsentanter i det regionale prosjektet har deltatt aktivt i prosjektmøtene, i tillegg til at annet personell i foretaket har deltatt i deverse arbidsgrupper som er tilknyttet prosjektet. Underveis har en også informert om prosjektet i deverse fora internt i foretaket, slik at mål og hensikt med prosjektet er relativt godt kjent blandt ansatte i foretaket. FP IKT-strategi og E-helse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF legge til rette for implementering av helseinformasjonssikkerhetsforskriften Foretaket jobber fortløpenede med opplæring av ansatte i forholdet til lover og forskrifter. I tillegg bistår en i å legge til rette for og informeres om relatert informasjon som ligger på nettet. Utvikling av e-resept i HMN er avhengig av at følgende er på plass: FP IKT-strategi og E-helse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF tilrettelegge for utbredelse av elektronisk resept Implementering av PKI og nødvendig infrastruktur gjennom Puls-prosjektet. Pilot og bredding av ekurve er på plass Realisering av nødvendige tjenester gjennom medikasjonstjenesten (MT) Alt dette gjør at HNT tidligst kan starte en pilot for eresept i M.a.o. venter helseforetakene på leveranser fra regionale prosjekter.

15 FP IKT-strategi og E-helse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF følge opp de nasjonale tiltakene for elektronisk meldingsutveksling. Helse Nord-Trøndelag HF skal i løpet av 2012 ha forberedt mottak av elektroniske henvisninger fra primærhelsetjensten. Fase 1 av medlingsløftet er på plass for de fleste av legenkontorene i Nord-Trøndelag. Prosjektet er derfor satt på vent i påvente av breding av PLO-meldinger i Fase 2. Fase 2: Dagens løsning for PLO-meldinger til den øvrige kommunehelsetjenesten kan ikke breddes til sykehus i regionen, da det krever en ny løsning for adressering i DocuLive. HMN og Siemnes har spesifisert løsningen og denne blir først levert i versjon våren Nesten samtlige legekontor med WinMed og Vision sender i dag elektroniske henvisninger til HNT. FP IKT-strategi og E-helse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF bidra i arbeidet med å utvikle en standard for elektronisk henvisning med vedlegg mellom helseforetakene og pilotere denne. I Nord-Trøndelag er det 3 legekontoregekontoreren som benytter System X. Dette systemet er ennå ikke tilrettelagt for elekroniske henvisninger. HNT har derfor oppnådd målsetting om at tilnærmet 100% av alle legekontor skulle sende elektroniske henvisninger innen utgangen av FP IKT-strategi og E-helse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF bidra til å få på plass et system for elektronisk understøttelse av innføringen av melding etter spesialisthelsetjensteloven 3-3 Det er innført E-læringsportalen har ikke kommet videre i 2012, HNT avventer regionale tiltak. FP Bemanning, kompetanse Det vil bli etablert et regionalt prosjekt knyttet til kompetanseledelse i Dette skal beskrive ansvar, roller og arbeidsprosesser knyttet til kompetanseplanlegging - og utvikling. Det skal utprøves systemstøtte for prosesen. Som en del av dette arbeidet vil det etableres en Læringsportal. Det forutsettes at foretaket bidrar aktivt i dette prosjektet og at Læringsportalen tas i bruk. Når det gjelder prosjektet med Kompetanseportal ledet av HMN (Dossier) hvor HNT er pilot gir følgende statusrapport: Pilotavdelingene på Mmedisinsk klinikk, Sykehuset Levanger med ca. 50 brukere, har brukt systemet i ca. 1 mnd. Pilotperioden fortsetter ut januar, deretter skal det gjøres en evaluering. FP FP FP Bemanning, kompetanse Bemanning, ressursstyring Bemanning, ressursstyring Foretaket skal aktivt stimulere til utveksling av personell med kommuner og utdanningsinstitusjoner Helse Nord-Trøndelag skal fullføre og videreutvikle arbeidet med aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging (kalenderplan) Helse Nord-Trøndelag skal etablere og følge opp periodiserte mål for bemanningsutvikling, sykefraværesutvikling og heltidsandel Disse avtalene skal ferdigstilles våren 2013 Er under kontinuerlig oppfølging både på foretaks, sykehusvis og avdelingsnivå. De fleste avdelinger har reelle årsplaner hvor ressursene i arbeidsplanene er avstemt mot avdelingens aktiviteter. Følges opp fortløpende, og rapporteres i ADrapportene. Andel deltidsansatte i HNT har fortsatt å gå ned også i Det største spranget skjedde i forbindelse med årsskiftet (fra 48.8 % i des 2011 til 46,8 % jan 2012) og vi endte på med en deltid på 45,6 % i des I HNT var det en klar økning i gjennomsnittlig stillingsstørrelse fra des 2011 til jan FP Bemanning, ressursstyring Helse Nord-Trøndelag skal sikre at faste heltidsstillinger er hovedregel og at bruken av midlertidige stillinger og deltidsstillinger begrenses. At den vesentligste endringen i tilsettingsforhold skjer ved årsskifte skyldes at en i HNT bruker årsplan; vesentlig endring skjer derfor ved overgang til ny årsplan. Dermed blir det i liten grad endringer underveis i året. Avtalen med foretakstillitsvalgte om unntak i fra tilsettingsprosedyren for tilsettinger klinikkleder kan gjøre av fast ansatte i deltidsstilling som kan tilbys hel stilling er forlengert ut Det ble i oktober vedtatt nye retningslinjer for arbeidet med deltid i HNT. FP Bemanning, ressursstyring Helse Nord-Trøndelag skal i samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene arbeide for at permisjonspraksis ikke medfører unødvendige midlertidige tilsettninger. Utført i FP Bemanning, ressursstyring Helse Nord-Trøndelag skal bidra til utviklingen av og implementering av systemer som gir oversikt over medarbeidere i deltidsstilling som ønsker høyere stillingsandel HNT har så langt det har vært mulig bidratt til å utvikle og implementere det nye registreringssystemet i Min Arbeidsplan (MAP), men utgaven som ble levert i november 2013 var ikke egnet for bruk slik at den kunne implementeres. Leverandøren (Tieto) og HMN har fått tilbakemeldinger på hva HNT mener må endres. Vi ser fram til å implementere en forbedret løsning.

16 FP FP FP Bemanning, ressursstyring Bemanning, ressursstyring Bemanning, arbeidsmiljø Helse Nord-Trøndelag skal i samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene finne prosjekter eller gode tiltak som kan bidra til å øke stillingsandelen for medarbeidere i deltidsstillinger og gi flere heltidsstillinger. Det vises blant annet til avtalen mellom Fagforbundet og Spekter om å arbeide sammen for flere heltidsstillinger. Helse Nord-Trøndelag skal følge opp arbeidet med å etablere faste tilsettingsforhold for leger i spesialisering i samråd med Spekter og RHF Helse Nord-Trøndelag skal implementere og rapportere på nasjonale HMSindikatorer Jf pkt HNT har nedsatt en egen partssammensatt arbeidsgruppe for arbeid med reduksjon av deltid. Følges opp i nært samarbeid med HMN og arbeidsgiverforeningen Spekter. HR-avdelingen har gjennom temadager startet opplæring av opplæring av linjeledere i hvorfor vi har slike nasjonale indikatorer og hvordan de skal rapporteres. Noen indikatorer registreres i dag manuelt og etter hvert som systemene utvikles vil slik rapportering søkt gjort automatisk ut fra systemene. FP Bemanning, arbeidsmiljø Helse Nord-Trøndelag skal bidra til å utvikle og implementere et system for registrering og oppfølging av personskader HNT har gjennom sitt avvikssystem sikret oppfølging av personskader. Samarbeid med AktiMed som leverandør av BHT- tjenester. FP Bemanning, arbeidsmiljø Helse Nord-Trøndelag skal bidra til evaluering og ev planleggging av en ny regional arbeidsmiljøundersøkelse HNT var aktivt med i gjennomføringen av forrige AMUS, og de ulike seksjonene og avdelingene i HNT arbeider med sine tiltaksplaner etter Amus Status pr viste at de aller fleste seksjonene har fått rapport, hadde utarbeidet handlingsplaner og arbeidet med tiltakene sine. HNT's organisasjon av veiledere etter forrige AMUS er intakt og kan bidra i en evaluering og planlegging av en ny regional arbeidsmiljøundersøkelse. HNT HF er med i arbeidsgruppen som skal berede grunnen for neste AMUS, som etter planen skal avholdes høsten FP Bemanning, arbeidsmiljø Helse Nord-Trøndelag skal bidra til å utvikle felles overordnet handlingsplan for HMS og implementere denne i foretaket. Handlingsplan for HMS vil bli implementert i revidert HR-handlingsplan primo Dette skjer i det regionale HR-sjef nettverket. HNT har deltatt aktivt i det regionale arbeide knyttet til ny Nasjonal plattform for ledelse i helseforetakene. FP Ledelse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag om delta aktivt i utviklingen av en felles policy for lederrekruttering og sikre at denne implementeres og etterleves i foretaket. HNT har fortløpende fokus på lederrekruttering/lederutvikling i eget grunnprogram som våre ledere og mulige lederkandidater deltar på. Videre er vi nå i starten på et nytt lederprogram som er en videreutvikling av grunnprogrammet, og som er i tråd med Den nasjonale plattform for ledelse i helseforetak. HNT har en samlingsbasert grunnmodul for alle ledere på nivå ledere har gjennomført grunnmodulen til nå. I november 2012 ble det igangsatt et nytt kull med 36 deltakere, og dette kullet skal være ferdige i feb HNT er da rimelig ajour mht at alle ledere skal ha denne grunnmodulen. FP Ledelse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag sikre gode systemer for utvikling av fremtidige ledere på ulike nivå HNT inngikk i nov 2012 en avtale med HiNT om en ny modul for vårt eget lederutviklingsprogram. Modulen er iht føringer fra nasjonal lederplattform. Programmet legger i hovedsak vekt på oppfølging og trening som gir utvikling av klinikkens ledere og ledergrupper. Hver klinikk følges opp i to år. Alle klinikkene skal være igjennom den nye modulen innen utgangen av Ut fra det som er beskrevet i pkt har HNT tatt i bruk nasjonal lederplattform i vår nye modul i lederutviklingsprogrammet. FP Ledelse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag at nasjonal lederplattform tas i bruk som verktøy for å rekruttere, følge opp og utvikle ledere Det gjenstår å ta aktiv bruk av nasjonal lederplattform for å sikre rekruttering av gode ledere. Vi forventer at dette vil gjennspeiles i klinikkens rekruttering av ledere når de er kommet i gang med den nye lederutviklingsmodulen. FP Ledelse Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag sikre at de prioritert HR-områdene kompetanse, ressursstyring og arbeidsmiljø blir integrert i lokal lederutvikling Opp mot lederutviklingsprogrammet (LUP) følges dette fortløpende opp av Arbeidgruppe for gjennomføring og utvikling av LUP i HNT. HR-utvalget er etablert og har hatt sitt første møte. FP FP Regjeringens eierskapspolitikk Regjeringens eierskapspolitikk Foretaksmøte forutsatte at Helse Nord-Trøndelag HF er kjent med kravene som følger av regjeringens eierskapspolitikk Foretaksmøte forutsatte at Helse Nord-Trøndelag HF er kjent med kravene til samfunnsansvar, særlig på områdene menneskesrettigheter, arbeidstakerrettigheter, miljø/klima ogt arbeidet mot korrupsjon Er kjent med innholdet Er kjent med innholdet

17 FP FP Regjeringens eierskapspolitikk Regjeringens eierskapspolitikk Foretaksmøte forutsatte at Helse Nord-Trøndelag HF har retningslinjer og rutiner for å operasjonalisere og ivareta samfunnsansvaret både i strategisk og operasjonell virksomhetsstyring. Foretaksmøte forutsatte at Helse Nord-Trøndelag HF bidrar til moderasjon i lederlønningene og er kjent med og følger retningslinjene for ansettelsesvilkår for leder i statlige foretak og selskaper fastsatt 31. mars 2011 Ligger implisitt i foreliggende oppdragsdokumenter Følgt opp i forbindelse med lønnsoppgjøret 2012 FP Kvalitet i anskaffelsesprosessene Foretaksmøte forutsatte at Helse Nord-Trøndelag HF følger opp evalueringen med tiltak for å styrke kvaliteten i offentlige anskaffelser av helsetjenster og anskaffelser generelt. Det jobbes kontinuerlig med forbedringer. Det er laget 1.ste versjon av innkjøpshåndbøker både for HMN og HNT. I all hovedsak bruker vi et elektronisk innkjøpsverktøy, Visma KGV ved konkurranseutsetting. Til arkivsystem bruker vi Ephorte. I regi av HMN er plan at alle som er ansatt på innkjøp skal bli sertifisert. Kartlegingen ble gjort i høst og planen er at vi skal fortsette med dette våren 2013.En del opplæring i direktørens lederforum samt i klinikker er det gjennomført opplæring. Ved første prosjektmøte ved innkjøpssaker blir det gitt opplæring i hvordan de skal forholde seg i en slik prsoess samt gjennomgang av de etiske retningslinjene. Oppdraget er tolket til at innrapporteringen kun skal ha fokus på vår etterlevelse av de nasjonalt inngåtte rammeavtalene. HNT har de siste par årene jobbet mye med å øke kompetansen i organisasjonen både mht. håndteringen av anskaffelsesprosessen og innholdet i avtalene. FP Kvalitet i anskaffelsesprosessene Foretaksmøte forutsatte at Helse Nord-Trøndelag HF følger opp forhold som Riksrevisjonen har påpekt i sin undersøkelse av nasjonale rammeavataler for leie av helsepersonell Helseforetaket sender månedlig rapporter til RHFet med oversikt over hvilke firma som brukes ved vikarinnleie i HNT. Opplæring ide nye rammeavtalene med virkning fra vil bli prioritert. Det har i all hovedsak vært innleie av legespesialister i Helse Nord-Trøndelag HF også i Innleie utenfor rammeavtale er i all hovedsak begrunnet med at avtaleleverandørene ikke kan levere ønsket kompetanse. FP Rapportering til NPR (samhandlingsreformen) Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF sørge for at nye koder tas i bruk og at rapportering er i tråd med spesifikasjon Brev fra Helsedirektoratet ber om at registreringskvalitet på sentrale variable som er viktig for samhandlingsreformen etterleves (bl.a henvist fra/til, folkeregistrert kommune, utskrivningsklar dato etc.). Hemit og TietoEnator har satt i verk tiltak for riktig registrering og rapportering av aktuelle variable. FP FP Rapportering til NPR (samhandlingsreformen) Rapportering til NPR (ventetider radiologi) Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF legge til rette for registrering og rapportering på utskrivningsklare pasienter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF i 2012 legge til rette for at offentlige poliklinkker kan rapportere ventetider radiologi til NPR fra 2013 HNT skal rapportere, men problemstillingen er uaktuell. HNT har oversikt over ventetider og kan rapportere når rapporteringssystem til NPR er klart. Tiltak: Fokus på ventetider FP FP FP FP FP Rapportering til NPR (øvrige krav) Rapportering til NPR (øvrige krav) Bruk av IKT-funksjonalitet - medisinsk koding Regnskapshåndbok Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF sikre at sykehusene har rutiner for kvalitetssikring av data for rapportering til NPR Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF sikre at det er mulig å identifisere behandlingssted i rapporterte data. Dette er nødvendig blant annet for å kunne presentere ventelistestatistikk og kvalitetsindikatorer på korrekt nivå Foretaksmøte ba Helse Nord-Trøndelag HF sørge for at rutiner, prosesser, opplæring og IKT-systemer bidrar til korrekt medisinsk koding i helseforetaket Foretaksmøte ba om at Helse Nord-Trøndelag HF i 2012 iverksetter tiltak som sikrer at alle får informasjon og veiledning om fritt sykehusvalg. Informasjonen om fritt sykehusvalg bør gis sammen med at pasienten får opplyst når de har timeavtale, slik at pasienten gis et grunnlag for å vurdere om det kan være hensiktsmessig å benytte fritt sykehusvalg Foretaksmøte ba om at regnskapshåndboken legges til grunn for Helse Nord- Trøndelag HF regnskapsføring Helse Nord-Trøndelag har gode rutiner for kvalitetssikring av rapportering til NPR både når det gjelder aktivitets-, venteliste- og kvalitetsrapportering innen både somatikk, psykiatri og rus. Felles problemstilling for alle foretakene i regionen. Tiltak er satt i verk av Hemit for å kunne rapportere på tilfredstillende måte. Dette er gjennomført omorganisering av kodesekretærer fra 1.september 2012, der kodesekretærer organiseres i klinikkene. Forslag til nye rutiner, arbeidsmetodikk og arbeidsfordeling mellom klinikk og stab er tatt opp i møter med klinikkene. Endelige rutiner skal være på plass innen 1.mars. Informasjonsbrosjyrer og innkallingsbrev til pasient er gjennomgått og standardisert. HNT legger opp til å følge regnskapsloven, god regnskapsskikk og regionens regnskapshåndbok i foretakets økonomistyring og regnskapsføring. Revidert regnskapshåndbok er tatt i bruk i foretaket i Styringskravet er innfridd.