TID. Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens. Bjørn Lichtwarck, Ann-Marit Tverå, Irene Røen: Manual

Transkript

1 TID Bjørn Lichtwarck, Ann-Marit Tverå, Irene Røen: Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens Manual Utgitt av: Alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet

2 Innhold 1. Forord TID: en intervensjon i 3 faser oversikt Når bruker vi TID? Hvilke pasienter egner modellen seg for? Målsymptomer: bli enig om hva som er utfordringene bruk av NPI Registreringsfasen Observasjon av fakta: døgnobservasjonsskjema Somatisk undersøkelse Medikamentgjennomgang Smertevurdering Grad av demens ADL-vurdering Personhistorie Tiltak i registreringsfasen Veiledningsmøtet Evalueringsfasen Kognitiv atferdsterapi nyttige prinsipper Referanser Vedlegg resultater fra pilotstudie og nyttige skjemaer...15 Abstrakt fra TID-pilotstudien: International Psychogeriatrics, Volume 23, Issue S1, September 2011, pp S92-S NPI- skjema: Neuropsychiatric Inventory (sykehjemsversjonen) med fargekoder...17 Døgnobservasjonsskjema...22 Personopplysningsskjema kolonneskjema for problemanalyse på veiledningsmøtet

3 1. Forord Atferds og psykiske symptomer er svært vanlig hos personer med demens både i og utenfor sykehjem. Tverrsnittstudier i sykehjem har vist at opptil 72 % utviser klinisk betydningsfulle symptomer der agitasjon, aggresjon, angst, depresjon, psykose og apati er blant de vanligste (1,2). Disse symptomene oppleves ofte som like smertefulle for personen som den kognitive svikten ved demenssykdommen. Det er allmenn faglig enighet om at årsakene til atferds og psykiske symptomer ved demens er multifaktorielle dvs. kan ha både biologiske, psykologiske og sosiale årsaker. I tillegg vektlegges det at utfordrende atferd ofte oppstår eller vedlikeholdes i samhandling med andre (3,4). Dette relasjonelle perspektivet ved menneskelig atferd er sentralt for å forstå atferden. Det betyr at utredninger og intervensjoner bør være bredt anlagte og omfatte alle disse aspektene. Først da kan tiltakene som iverksettes ha mulighet for å lykkes, og en sikrer seg samtidig at tiltakene blir skreddersydd til den enkelte person (5). TID (Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens) er utviklet ved sykehjemmet Tjærahågen Bofellesskap i Rana kommune. Den er basert på flere års arbeid med beboere med demens som i perioder har hatt atferd som har skapt store utfordringer (6). Modellen er lett å lære, og er enkel å integrere i sykehjemmets hverdag. Den gir en komplett og helhetlig tilnærming både til utredning og tiltak. Vi har erfaring for at systematisk bruk av modellen har hjulpet både våre beboere og oss selv til å leve med, og til å klare å forholde oss hensiktsmessig til disse utfordringene, som er en stor belastning både for pasienten, for pårørende og for pleiepersonalet. I samarbeid med Alderspsykiatrisk Forskningssenter, Sykehuset Innlandet HF gjennomførte vi i en åpen ikke kontrollert pilotstudie over 6 måneder i 9 sykehjem hvor vi inkluderte 30 pasienter med alvorlig grad av utfordrende atferd. Studien, og fokusgruppeintervjuer av personalet i tilknytning til denne, viste at TID er en solid klinisk og tverrfaglig modell som lett kan implementeres i sykehjem. Pilotstudiens resultater viste signifikant bedring av agitasjon hos pasientene og signifikant reduksjon i belastningen på sykehjemspersonalet. Studien er publisert som abstrakt i International Psychogeriatrics, volum 23, supplement 1, september 2011 (se vedlegg) (7). Denne manualen er ment som et praktisk hjelpemiddel for å kunne gjennomføre TID i sykehjemsavdelinger. Den beskriver hvordan man steg for steg går fram for å iverksette intervensjonsmodellen. Det vil bli produsert en DVD som illustrerer gjennomføringen av veiledningsmøtet som et supplement til denne manualen. De avdelinger som skal bruke modellen bør på forhånd ha gjennomgått undervisning om demens med særskilt vekt på atferd og psykiske symptomer ved demens. I tillegg bør de av personalet som skal lede arbeidet i avdelingen med modellen og lede veiledningsmøtet, ha særskilt opplæring i modellens prinsipper. Utviklingen av modellen, gjennomføringen av pilotstudien og opptrykking av denne manualen (inkludert DVD produksjon) har vært støttet økonomisk av den norske legeforeningens fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Alderspsykiatrisk Forskningssenter (AFS) ved Sykehuset Innlandet HF, Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) Universitetet i Tromsø, og Rana Kommune. Vi vil spesielt takke forskningsleder Geir Selbæk og enhetsleder Birger Lillesveen, begge ved AFS Sykehuset Innlandet, for veiledning og samarbeidet under TID-pilotstudien. 1. oktober 2012 Bjørn Lichtwarck, Ann-Marit Tverå og Irene Røen There is nothing either good or bad, but thinking makes it so Hamlet, Shakespeare. 3

4 2. TID en intervensjon i 3 faser oversikt TID er et systematisk verktøy som sykehjemspersonalet i samarbeid med sykehjemslege anvender for å utrede og behandle utfordrende atferd hos pasienter med demens. Intervensjonen bygger på prinsipper og struktur fra kognitiv atferdsterapi og ideer fra personsentrert omsorg (8,9). Målet er å skreddersy tiltakene overfor pasienten. Gjennomføringen består av tre faser: En Registreringsfase med undersøkelse av pasienten, innhenting av tidligere sykehistorie, bakgrunnsopplysninger og registering av atferd. Veiledningsmøtet planlegges til en dato der en har mulighet til å samle flesteparten av personalet, og når man har tilstrekkelig med observasjoner og registreringer om pasienten og utfordringene. Dette er beskrevet i avsnitt 7. Evalueringsfasen er tiden etter veiledningsmøtet der en har fastsatt tidspunkt for evaluering og på hvilken måte evalueringen skal gjennomføres. I praksis fortsetter vi de samme døgnregistreringene som før veiledningsmøtet (se avsnitt 8). En Veiledningsfase der det gjennomføres et veiledningsmøte for hele personalet. Gjennom systematisk refleksjon basert på kognitive terapeutiske prinsipper skreddersys tiltak for den enkelte pasient. Situasjonen gjennomgås ved at en tar i bruk den kognitive problemløsningsmetoden hvor et problem analyseres av gangen (10). Dette gjøres systematisk ved hjelp av 5-kolonneteknikk på tavle eller flippover der de følgende fem aspekter gjennomgås (11): Fakta Tolkning Følelser Tiltak Evaluering En Evalueringsfase der tiltakene evalueres. Når en beboer utviser symptomer eller atferd som oppleves som utfordrende, starter en registreringfasen. Denne fasen er beskrevet i detalj i avsnitt 5 i manualen. Denne fasen kan vare fra en dag til 3-4 uker avhengig av hvor god tid man har til å observere pasienten uten å sette inn systematiske tiltak. 4

5 3. Når bruker vi TID? Hvilke pasienter egner modellen seg for? I klinisk praksis bruker vi modellen når vi har en beboer som grunnet atferd eller psykiske symptomer gir store utfordringer for seg selv, andre pasienter eller for personalet. Vanligvis blir modellen brukt der vi opplever stor grad av agitasjon, aggresjon eller psykotiske symptomer, og der personalet opplever å komme til kort med intervensjoner i det daglige. Dersom utfordringen er enkel å løse med tiltak, og den ikke krever grundigere utredninger, bruker vi ikke modellen systematisk. Dersom pasienten for eksempel helt klart lider av en depresjon, og vi finner tiltak som ser ut til å ha effekt, er det ikke nødvendig å ta i bruk modellen fullt ut. Når personalet er godt trent i modellen og denne måten å forstå atferd og psykiske symptomer på, vil en kunne bruke elementer av modellen i mindre skala i hverdagen, på kortere møter, legevisitter og ved mer uformelle drøftinger om pasienten. Modellen kan også nyttes til regelmessig veiledning av personalet ved demensavdelinger. 4. Målsymptomer: bli enige om hva som er utfordringene bruk av NPI Før en starter registreringer av atferd og psykiske symptomer, er det sentralt at personalet enes om hvilken atferd eller psykiske symptomer som skaper utfordringene. Dette gjøres av ansvarlig sykepleier sammen med de av det øvrige personalet som kjenner pasientens atferd best i avdelingen. En bestemmer da målsymptomene eller atferden som skal observeres og registreres. Vi anbefaler at en bruker detaljert kategoriene slik de benevnes og beskrives i NPI - sykehjemsversjon (Neuropsychiatric Inventory versjon 2.0), men kun de som passer for den aktuelle atferden eller symptomene til pasienten (12,13). Det gjøres vanligvis ikke en komplett NPI-kartlegging. Dette vil gi presise benevninger og beskrivelser som sikrer at alle vet hva vi skal registrere til enhver tid. Dersom atferden og symptomene har mange ulike karakterer må man, for ikke å miste oversikten, velge ut to eller tre (maksimum fire) som en ønsker å følge med registreringer. I tillegg registrerer vi alltid søvn på døgnobservasjonsskjema siden det er viktig både utredningsmessig og har store konsekvenser for det øvrige miljøet i avdelingen. 5

6 5. Registreringsfasen 5.1 Observasjon av fakta døgnobservasjonsskjema Når personalet og den faglige ledelsen ved avdelingen er blitt enige om målsymptomene, starter en registreringer på døgnobservasjonsskjemaet (14). Dette gjøres daglig ved hjelp av fargekoder som tilsvarer de aktuelle symptomene eller atferden. Eksempel på døgnobservasjonsskjema og NPI skjema med fargekoder er vedlagt manualen Somatisk undersøkelse I registreringsfasen inngår en kartlegging av pasientens somatiske og mentale helse utført av sykehjemmets lege. Dette bør gjøres så snart det er praktisk mulig, og innebærer en vanlig klinisk undersøkelse av pasienten der en har særlig fokus rettet mot mulige årsaker til den utfordrende atferden. 5.3 Medikamentgjennomgang Sykehjemmets lege skal foreta en kritisk gjennomgang av pasientens legemidler med særskilt fokus rettet mot mulige bivirkninger som kan forårsake eller bidra til atferden eller målsymptomene. Dersom det er forsvarlig skal dosene av slike medikamenter forsøkes redusert eller medikamentene seponeres helt. 5.5 Grad av demens Alvorlighetsgraden av demenssykdommen fastsettes ved hjelp av MMSE-NR, obs-demens eller KDV (Klinisk Demens Vurdering) utført av sykepleier ved avdelingen (16,17,18). 5.6 ADL-vurdering Pasientens funksjonsnivå i dagliglivet kartlegges ved hjelp av for eksempel Barthel-ADL indeks eller Lawton og Brodys skala, utført av sykepleier sammen med de av personalet som kjenner pasienten best (19,20). 5.7 Personhistorie Kartlegging av pasientens livshistorie gjøres av primærkontakt ved å intervjue pasienten selv der det er mulig eller intervjue nærmeste pårørende (21). Vi bruker et eget personopplysningsskjema for å strukturere disse intervjuene og sikre oss at de viktigste temaene blir tatt med. Vi har vedlagt et eksempel på et slikt skjema, men andre lignende skjema kan også brukes. 5.4 Smertevurdering I forbindelse med den somatiske status av pasienten skal det gjøres en klinisk vurdering av om pasienten har ubehandla smerter som kan forårsake noen av atferdssymptomene. Adekvat utredning og smertelindrende tiltak settes i verk om dette mistenkes (15). 6

7 6. Tiltak i registreringsfasen Det vil noen ganger være behov for å sette inn tiltak allerede under registreringsfasen av hensyn til pasienten og de utfordringer personalet møter. Det er sentralt at disse tiltakene blir journalført, og at tiltakene anmerkes på døgnregistreringsskjemaet. Medikamentell behandling av utfordrende atferd anbefaler vi derimot så langt det er mulig å utsette til en har fullført registreringsfasen. Dette er ønskelig både for å bedre beslutningsgrunnlaget før eventuell medikamentell behandling, men også for sikre at ikke-medikamentelle tiltak blir forsøkt først. Unntaket er smertelindrende behandling som nevnt i avsnitt

8 7. Veiledningsmøtet Veiledningsmøtet er neste fase i intervensjonsmodellen. Rent praktisk må en sette av en til to timer der en samler så mange av personalet fra avdelingen som mulig. Det betyr at avdelingsleder må leie inn ekstra pleiere for å dekke opp fraværet på avdelingen. De som har fri i forhold til sin turnus bes om å møte ekstra. Dette er den største enkeltkostnaden ved modellen. En må ha et møterom der det er plass nok til alle, og har tilgang til tavle og flippover. Veiledningsmøtet følger en fast struktur som er inspirert av konsultasjonene i kognitiv terapi. Nærmere beskrivelse av sammenhengen mellom TID og prinsipper i kognitiv atferdsterapi finnes i avsnitt 9 i denne manualen. Fast struktur gir trygghet og sikrer samtidig at møtet blir noe mer enn bare en bekreftelse på hvor vanskelig og utfordrende situasjonen er. Målet er å oppnå så langt som mulig en felles og hensiktsmessig forståelse av situasjonen, enes om de tiltak som følger av denne forståelsen, og så teste dem ut i neste fase for å lette pasientens og våre egne byrder. Møtestruktur for veiledningsmøtet: 1. Statusrapport sykehistorie personhistorie presenteres (bruk maksimum minutter) 2. Lag problemliste (alle deltar) 3. Prioriter i problemlista (på punkt 2 og 3 bruk maksimum 10 minutter) 4. Lag 5-kolonneskjema: fakta tolkninger(tanker) følelser tiltak - evaluering 5. Beskriv fakta fra registreringsfasen: et problem av gangen 6. Foreslå tolkninger veiledet oppdagelse diskuter/ vektlegg dem 7. Beskriv event. følelser personalet har med tanker (tolkninger) av disse fra personalets side 8. Foreslå tiltak basert på tolkninger (på punkt 4 til 8 brukes ca. 1 time) 9. Oppsummer tolkninger og tiltak sett evalueringsmåte og tidspunkt (5-10 minutter) Det er lettest å være to til å lede møtet siden det både skal ledes og brukes tavle eller flippover. I tillegg bør en av møtelederne skrive referat fra møtet. Møtelederne må være trent i modellen, men det er ingen krav om særskilt kompetanse i kognitiv terapi siden det er bare prinsippene fra terapiformen som danner grunnlaget for modellen. Møtelederne må dog være fortrolige selv i å kunne skille på de kognitive begrepene: situasjon (dvs. hva som er målbare fakta), tanker (tolkninger), atferd og følelser, og den kognitive modells forståelse av forholdet mellom disse. Se avsnitt 9 i manualen for nærmere forklaring om dette. Statusrapport En starter møtet med en kort oppsummering av det vi vet om pasienten: personhistorie, demenssykdommen, funksjonsnivå og somatisk og psykisk helse. Hvem som gjør dette må være avtalt på forhånd siden det krever noe forberedelse. Vedkommende må også sørge for å ha med seg til møtet pasientens journal og øvrig dokumentasjon fra registreringsfasen. En bør ikke bruke mer en ca. 10 minutter til statusrapporten. Problemliste - prioritering Så lages det på tavle eller flippover en problemliste. Her kan personalet foreslå fritt det de synes er viktig for dem, men som regel vil det være den atferden eller de symptomene som er registrert i kartleggingsfasen som er mest aktuelle. Møteleder må forsøke å konkretisere problemene med personalet slik at de representerer målbare objektive symptomer eller atferd, og ikke tolkninger av disse. Møteleder ber så personalet selv prioritere i listen, og bestemme hva som helt nødvendig å få drøftet i løpet av møtet. Kolonneteknikk veiledet oppdagelse Fra problemlisten behandles så et problem av gangen ved hjelp av kognitiv kolonneteknikk. Fem kolonner tegnes på tavlen/flippover: 1. situasjon/fakta 2. Tanker/ tolkninger 3. Følelser (personalets) 4. Tiltak 5. Evalue- 8

9 ring. En drøfter så med personalet disse ulike aspektene av problemet som er valgt ut. Fakta er som regel det vi har registrert fra før i registreringsfasen eller så må vi rekonstruere det under møtet. En går så over til kolonnen for tolkninger. Møtelederne forsøker på en åpen og inviterende måte å få personalet til å komme fram med sine egne tolkninger ved å bruke åpne spørsmål, og innta en åpen ikke-dømmende holdning. Dette kalles veiledet oppdagelse (22). Så drøfter en begrunnelser for ulike tolkninger, og hvilke som er mest sannsynlige og hensiktsmessige. Dersom noen i denne fasen foreslår et tiltak, plasseres det bare i kolonnen for tiltak, og så kommer tilbake til det når en er ferdig med tolkningene. I kolonnen for følelser beskriver en de følelsesmessige reaksjoner som den utfordrende adferd vekker hos personalet. Dette medvirker til at personalet blir klar over at egne følelser som tristhet, maktesløshet, redsel, sinne og irritabilitet er normale, og at disse kan virke inn på samspillet med pasienten. Ved å gi aksept for dette kan en diskutere hvordan en kan håndtere slike følelser, og hjelpe personalet til å forstå dem som et resultat av en måte å tenke på. Samtalen på veiledningsmøtet har som mål å bidra til redusere sterke ubehagelige følelser fordi man oppnår en mer hensiktsmessig forståelse av situasjonen. I kolonnen for tiltak vil en i stor grad bygge på den forståelse vi har oppnådd. Her skal en også stille åpne spørsmål og få fram så mange tiltak som mulig (brainstorming). Så foretar man sammen en utvelgelse av de tiltak som er mest hensiktsmessige og praktisk mulige å gjennomføre. Det er et sentralt poeng at personalet selv opplever at de har et ansvar for å komme fram med både tolkninger og tiltak, og at møteledelsen bare veileder dem for å oppnå dette ( veiledet oppdagelse ). Gjennomføring av tiltakene: Tiltakene som det enes om, skal være SMARTe slik vi bruker begrepet innenfor den kognitive terapitradisjonen (23). Når økt aktivisering for en pasient skal prøves ut, skal tiltaket beskrives på forhånd på følgende måte for at det skal være SMART: Spesifikt: presisere i detalj hvordan aktiviteten skal gjennomføres. Målbart: det må være mulig å registrere aktiviteten og når tid den blir utført. Aktuelt: aktiviteten må kunne gjennomføres nå, ikke om flere uker. Realistisk: avklar om det er mulig å få dette til, for eksempel med dagens ressurser. Tidsavklart: det må bestemmes hvor lenge vi skal forsøke tiltaket før vi evaluerer det. Det vil si at tiltakene må planlegges i detalj hvordan og når de skal gjennomføres, hvor lenge de skal forsøkes, og hvem som har ansvaret for at dette blir gjort. En må i tillegg diskutere mulige hindringer som må overvinnes for å få gjennomført disse. Det legges ingen særskilte begrensninger på tiltakene som vil variere fra pasient til pasient. Listen over tiltak er utømmelig: musikkterapi, erindringsterapi, økt fysisk aktivitet i form av for eksempel regelmessige turer, baking og andre daglige aktiviteter, aromaterapi, skjerming, grensesetting, validering, realitetsorientering, initiativ til mer involvering av pårørende, detaljert prosedyre for kommunikasjon under stell, fordeling av ansvar mellom pleiere osv. Tiltakene kan spenne fra endringer som har betydning for hele avdelingen eller mer målretta tiltak i forhold til den enkelte pasient. Medikamentelle tiltak er også aktuelle, men ikke-medikamentelle tiltak skal utprøves først så langt det er mulig. Evaluering For hvert problem fastsettes det hvordan tiltakene skal evalueres og tidspunkt for når tid dette skal skje. Som regel vil en gjøre dette ved å fortsette de døgnregistreringene en gjorde i kartleggingsfasen, og avtale en oppsummering på en vanlig legevisitt eller et nytt veiledningsmøte om det er behov for det. 9

10 Oppsummering Møteleder bør starte oppsummeringen ca min før møteslutt. For hvert problem oppsummeres kort de felles tolkningene og de tiltakene vi skal teste ut framover. Det gis også mulighet til å komme med tilbakemeldinger om selve veiledningsmøtet. På neste side finner du et eksempel på en kolonnetabell med resultater fra et tenkt veiledningsmøte der vi illustrerer hvordan problemet aggresjon kan drøftes. 10

11 Kolonnetabell fra et tenkt veiledningsmøte Utfordringer (problemliste): Fakta - Registrering Tolkninger - tanker - forståelser Aggresjon: slår - sparker ved morgenstell daglig Han gjør det bevisst han har frontallappsaffeksjon ikke kontroll el. valgmulighet Vi er utrygge, kan bli skadet ingen har blitt skadet hittil, han er ikke sterk, liten fare Vi er for få på jobb -Vi har prøvd å være flere, men det hjelper ikke 1. slår og sparker personalet (aggresjon) 2. vandrer naken ut i fellesareal 3. går inn på andre pasientrom Følelser Tiltak personal Irritasjon Sinne Angst Tristhet Opplæring teknikk for å unngå slag innen en uke. (ansvar: Ann- Marit) Dele opp dagen mellom personalet se liste fra i morgen (ansvar: Line) Sjekk ut musikkpreferanse: pårørende ordne med CD (ansvar: Rikke) Bruke hans egen musikk under stell denne uken Evaluering Fortsette atferdsregistreringer på døgnobservasjonsskjema aggresjon punkt 5 og 7 i NPI-skjema. Drøftes på lege visitt om 4 uker. Jeg er ikke dyktig nok Vi gjør vårt beste, det er godt nok Selve demenssykdommen: forstår ikke langtkommen Seponere Haldol først, i en uke, så seponere. SOBRIL. Vurder om en uke å gi ARICEPT 5 mg økende til 10 mg e. 4 uker (ansvar: lege) Bivirkninger av Haldol-Sobril: svekket kognisjon 11

12 8. Evalueringsfasen I løpet av veiledningsmøtet fastsettes det hvordan og i hvor lang tid en skal evaluere. Som regel innebærer dette at en fortsetter de tidligere avtalte døgnregistreringer og avtaler en dato for oppsummering for eksempel på en ordinær legevisitt eller om nødvendig avtaler et nytt veiledningsmøte. Evalueringsfasen bør foregå over flere uker før en kan si noe sikkert om tiltakene en har iverksatt har hatt ønsket effekt. 9. Kognitiv atferdsterapi nyttige prinsipper TID har hentet en del av sitt teoretiske grunnlag i prinsipper fra kognitiv atferdsterapi. Dette gjelder særskilt forståelsen av menneskelig atferd, nytten av struktur ved problemløsning og at modellen gir et verktøy til selvhjelp neste gang utfordringen kommer. Forståelse av atferd Menneskelig atferd forstås her som underlagt både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Dette krever en bred tilnærming og utredning ved utfordrende atferd noe som framgår av registreringsfasen i TID. Vår atferd er ofte relasjonell dvs. påvirkes gjensidig under samhandling mellom mennesker. Derfor ser vi oftest utfordrende atferd hos våre pasienter i samhandlingssituasjoner med andre pasienter eller pleiere som f.eks. ved måltider eller under stell. Vår tolkning av pasientens atferd påvirker og former vår egen atferd overfor pasienten, og vi kan på denne måten bidra til å vedlikeholde, forsterke eller endre denne hos pasienten. Et sentralt poeng i kognitiv psykologi er at våre følelser og atferd i en gitt situasjon i stor grad bestemmes av våre tolkninger av situasjonen. Ved å revurdere uhensiktmessige tanker eller tolkninger hos oss selv kan følelser og atferd overfor en gitt situasjon endres (22). Kognitiv atferdsterapi anerkjenner at vi i stor grad påvirkes av miljøet rundt oss. Men vi selv kan bidra til måten vi føler oss ved å endre uhensiktsmessige tolkninger og atferd selv om omgivelsene ikke kan endres. Noen ganger ved langtkommen demens kan vi ikke endre pasientens atferd uansett hva vi enn forsøker av tiltak, men vi kan endre vår egen tolkning og opplevelse av atferden. Lykkes vi med det, kan det bli lettere for oss å holde ut den perioden vi skal ha omsorg for pasienten. Struktur og verktøy til selvhjelp I en kaotisk situasjon på en sykehjemsavdeling med utfordrende atferd erfarte vi at strukturen i problemløsning fra kognitiv terapi var nyttig. Det kognitive 12

13 prinsipp om alltid systematisk å tilnærme seg ett konkret problem av gangen hos pasienten, kartlegge og oppsummere fakta, utforske sammen ulike tolkninger og komme med forslag til mulige tiltak utløste stor kreativitet i møtet med personalet (10). En velkjent strukturerende tilnærmingsteknikk i kognitiv terapi er 4-kolonneskjema der hver situasjon eller problemområde beskrives i detalj med kolonner for situasjon (fakta), tanker (tolkninger), følelser og atferd (11). Vi har endra kolonnen for atferd til en kolonne for tiltak basert på de tolkninger som vi etter diskusjon vurderte som mest sannsynlige eller hensiktsmessige, og tilføyde en kolonne 5 for evalueringstiltak. Modellen er enkel, lett å lære, og er i stor grad fornuftbasert på samme måte som kognitiv atferdsterapi er det. Det er et hovedpoeng at en bruker modellen som et verktøy som kan gjentas gang på gang. Dermed gis pleiepersonalet en mulighet til å forsøke å forholde seg til utfordrende atferd metodisk hver gang den oppstår. Veien fram til tiltakene er den samme, men tiltakene som til slutt iverksettes er individuelle, basert på fleksibilitet, og er nøye tilpasset den enkelte pasient. Dette gir trygghet hos personalet, og vil kunne påvirke miljøet i avdelingen for alle pasientene på en gunstig måte. If we can reorient our thoughts and emotions, and reorder our behaviour, not only can we learn to cope with suffering more easily, but we can prevent a great deal of it from starting in the first place Dalai Lama, Ethics for the New Millenium, En trenger ikke lang utdanning i kognitiv terapi for å lede og gjennomføre et veiledningsmøte basert på denne metoden. En enkel innføring i prinsippene for kognitiv terapi er tilstrekkelig da metoden i stor grad er enkel, strukturert og fornuftsbasert. En skal ikke behandle personalet eller pasienten med kognitiv terapi, men benytte seg av den kognitive modell for å strukturere tilnærmingen til utfordrende atferd, og finne gode og hensiktsmessige tiltak som kan prøves ut i avdelingen. Det er metoden for å komme fram til individuelt tilpassede tiltak som er det sentrale. Det kan noen ganger være så enkelt som å akseptere atferden en tid som en naturlig del av lidelsen hos pasienten, og dermed rydde bort forventingen hos en selv om at atferden må endres fordi den er uakseptabel. En forventning som ofte skaper en følelse av utilstrekkelighet. Eller det kan være å gi psykofarmaka som en del av tiltakene. 13

14 10. Referanser 1. Selbæk G, Kirkevold O et al. The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing homes. International Journal of Geriatric Psychiatry 2007; 22(9): Selbæk G, Kirkevold O et al. The course of psychiatric and behavioural symptoms and the use of psychotropic medication in patients with dementia in Norwegian nursing homes a 12 month follow up study. America Journal of Geriatric Psychiatry 2008; 16(7): Livingston G, Johnston K et al. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. American Journal of Psychiatry 2005;162 (11): Testad I, Ballard C et al. The Effect of Staff Training on Agitation and Use of Restraint In Nursing Home Residents With Dementia. J Clin Psychiatry 2010; 71 (1): Cohen-Mansfield J, Libin A et al. Nonpharmacological Treatment of Agitation: a Controlled Trial of Systematic Individualized Intervention. Journal of Gerontoly 2007;Vol.62A:8: Lichtwarck B. Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens (TID). Demens & Alderspsykiatri 2009; vol.13 (2): Lichtwarck B, Røen I et al. Multidisciplinary Intervention for challenging behavior in Nursing home patients with Dementia (MID). International Psychogeriatrics, Volume 23, Issue S1, September 2011, pp S92-S Lennart H, Oestrich IH et al. Kognitiv Miljøterapi At skabe et behandlingsmiljø i ligeværdigt samarbejde., Dansk Psykologisk forlag, 2007: Kitwood T. Dementia Reconsidered the person comes first. Open University Press Hawton K, Salkovskis PM et al. Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems- a practical guide.. Oxford Medical Publications, 2002: Hawton K, Salkovskis PM et al. Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems- a practical guide. Oxford Medical Publications, 2002: Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44 (12): Selbæk G. Tidkrevende hodebry eller lærerik kommunikasjon? Neuropsychiatric Inventory (NPI) i sykehjem. Demens&Alderspsykiatri 2007;11(3): Engedal K, Haugen PK. Demens, fakta og utfordringer. Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens 2004: Husebø Bettina, Ballard Clive et al. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomizes clinical trial. BMJ 2011;343:d Strobel C, Engedal K. Norsk Revidert Mini Mental Status Evaluering. Revidert og utvidet manual. Oslo: Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, Engedal K, Haugen PK. Demens, fakta og utfordringer. Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens 2004: Hughes CP, Berg L et al. A new clinical scale for the staging of dementia.; British Journal of Psychiatry 1982; 140: Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965; 14: Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9: Engedal K, Haugen PK. Demens, fakta og utfordringer. Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens 2004: Mørch M, Rosenberg N. Kognitiv terapi. Modeller og metoder. Hans Reitzels forlag 2005: Berge T, Repål A. Håndbok i kognitiv terapi. Gyldendal Norsk Forlag AS 2008:

15 11. Vedlegg - Resultater fra pilotstudie og nyttige skjemaer Abstrakt fra TIDpilotstudien: Publisert i International Psychogeriatrics, Volume 23, Issue S1, September 2011, pp S92-S138 (supplement utgitt etter IPA-kongressen Den Haag 2011 hvor studien ble presentert muntlig) ) Multidisciplinary Intervention for challenging behavior in Nursing home patients with Dementia (MIND) Bjørn Lichtwarck (1), Irene Røen (1) og Geir Selbæk (1,2) 1 Alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet. 2 Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Context Nearly all nursing-home patients with dementia experience behavioral and psychological symptoms (BPSD). Psychotropic drugs are extensively used to treat BPSD in spite of the fact that the evidence for effect is weak and the risk of severe adverse events is considerable. There is a lack of large, rigorous studies investigating the effect of holistic approaches which are based on both biological, social and psychological factors. We have conducted a pilot study of an intervention which includes both a rigorous assessment and the treatment of BPSD. This model, Multidisciplinary Intervention for challenging behavior (agitation) in Nursing home patients with Dementia (MIND), is based on the theoretical framework of cognitive behavioral therapy (CBT), and tailor a treatment plan that takes into account the unique characteristics of each individual. The main aims of the pilot study were to evaluate the utility of the research plan for a future RCT, and the ability of the intervention to induce clinically meaningful change in outcome measures. Methods The pilot study includes 30 patients from 9 nursing homes in Norway. Inclusion criteria were a stay in the nursing home of more than 4 weeks, score on the Clinical Dementia Rating scale (CDR) of one or higher and a score of six or more on the agitation item of the Neuropsychiatric Inventory (NPI). The first part of the intervention consisted of a three hours lecture for the staff about dementia, BPSD, quality of care and MIND. MIND was successively implemented for each patient in three stages: a registrationobservation stage which includes medical examination of the patient, background history and a detailed registration on a daily basis of the behaviours or symptoms at stake. A staff guiding stage consisting of a structured guiding meeting then followed. Specially trained nurses from the nursing home set a meeting for 1-1,5 hours for the nursing home health workers. After this meeting a detailed plan for the patient is put into action, and the evaluation stage begins. In this presentation we account for measurements at baseline and after 6 weeks. These were done by research assistants who interviewed the staff members who knew the patient best. We will repeat these measures after 4 and 8 months. Outcome measures were agitation measured by Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI), neuropsychiatric symptoms measured by the Neuropsychiatric Inventory (NPI), depression by Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) and quality of life by the Quality of Life in Late-stage Dementia scale (QUALID). Change at 6- week was explored by the Wilcoxon Signed Rank Test. Results Of the 30 patients included at baseline, 28 patients (one deceased, one hospitalized) were assessed after 6 weeks of intervention. At baseline the mean age was 81,9 years (SD 9,1), 57 per cent were women. CDR scores at baseline showed that 3 per cent had mild dementia (CDR 15

16 1), 43 per cent had moderate dementia (CDR 2), and 53 per cent had severe dementia (CDR 3). Table 1 shows the scores on outcome measures at baseline and at 6-week follow-up. There was a significant improvement on subscales of the NPI for agitation, affective and psychotic symptoms and of depressive symptoms measured by the CSDD. The NPI 10 staff distress measurements showed a significant decline. A non-significant trend of reduction was observed for agitation measure by the CMAI and there was a non-significant improvement in patients quality of life measured by QUALID. The utility of the research plan was established with needs of only minor changes. Table 1. Outcome measures at baseline and 6-week follow-up Conclusion The pilot study shows that the intervention by MIND might be a systematic and simple tool for the nursing home health workers to meet agitation, and to tailor a treatment plan that takes into account the unique characteristics of each individual. There was a significant reduction, measured after about 6 weeks of intervention, in agitation, affective symptoms and of psychotic symptoms in the patients, as well as reduced caregiver burden. Though this a open study without a control group, these results are suggestive of a possible effect of the intervention. The results need to be replicated in a randomized controlled trial, and we are planning for such a trial based on our experience from this pilot study. Baseline Mean (SD) Follow-up Mean (SD) CMAI 60,2 (19,6) 56,7(14) 0,3 NPI 10 sum 34,4(20,7) 27,0(16,9) 0,008 NPI agitation (sum 18,0 (7,9) 13,2(7,5) 0,001 of agitation, disinhibition, irritability, aberrant motor behavior) NPI affective (sum 6,2 (7,2) 4,0(5,5) 0,02 of depression and anxiety) NPI psychosis (sum 5,0 (6,6) 3,4(5,5) 0,04 of delusions and hallucinations) NPI 10 staff distress 13,6 (7,2) 11,4(5,8) 0,04 CSDD 7,0 (5,6) 6,0(4,3) 0,04 QUALID 25,7 (8,9) 23,0(8,1) 0,09 1 Wilcoxon signed-rank test p 1 16

17 NPI- skjema: Neuropsychiatric Inventory (sykehjemsversjonen) med fargekoder NPI ATFERDSREGISTRERING FARVE ATFERD BESKRIVELSE ROLIG/ TILFREDS/ NORMAL ATFERD Skal beskrives i starten av adferdsregistering for hver enkelt pasient. SØVN AGGRESJON ANGST MANGEL PÅ HEMNINGER HALLUSINASJON VRANGFORESTILLING APATI/ LIKEGYLDIGHET DEPRESJON OPPSTEMTHET/ VELBEFINNENDE AVVIKENDE MOTORISK ATFERD IRRITABILITET/ LABILITET 17

18 SØVN 1. Har pasienten vansker med å sovne? 2. Står pasienten opp om natten (symptomer er ikke til stede hvis pasienten må på toalettet en eller to ganger om natten for å deretter straks å sovne igjen)? 3. Vandrer pasienten omkring i huset eller gjør andre upassende ting om natten? 4. Vekker pasienten deg i løpet av natta? 5. Våkner pasienten om natten, kler på seg og planlegger å gå ut fordi han/hun tror det er morgen og på tide å begynne dagen? 6. Våkner pasienten for tidlig om morgenen (tidligere enn vanlig for ham/henne)? 7. Sovner pasienten for mye på dagtid? 8. Har pasienten noen annen nattlig atferd som plager deg og som vi ikke har snakket om? AGGRESJON/AGITASJON 1. Blir pasienten irritert på de som prøver å stelle ham/henne, eller motsetter han/hun seg aktiviteter som bading og byttinga av klær? 2. Er pasienten sta og skal ha tingene på sin måte? 3. Er pasienten lite samarbeidsvillig og motsetter seg hjelp fra andre? 4. Har pasienten annen oppførsel som gjør at han/hun er vanskelig å arbeide med? 5. Skriker og banner pasienten med sint stemme? 6. Slår pasienten med dører, sparker til møbler eller kaster ting? 7. Prøver pasienten å slå eller sparke andre? 8. Har pasienten andre aggressive eller oppfarende atferd? ANGST 1. Sier pasienten at han/hun er bekymret for planlagte hendelser? 2. Har pasienten perioder der han/hun føler seg usikker, ikke klarer å slappe av eller følger seg svært anspent? 3. Har pasienten perioder med (eller klager over) pustebesvær, gisping eller sukking tilsynelatende for ingen annen grunn enn nervøsitet? 4. Klager pasienten over sommerfugler i magen eller at hjertet slår raskere og hardere i forbindelse med nervøsitet? (Symptomer som ikke skyldes sykdom) 5. Unngår pasienten visse steder eller situasjoner som gjør ham/henne mer nervøs som bilkjøring, møte med venner eller å være i en folkemengde? 6. Blir pasienten nervøs og oppskaket når han/hun blir atskilt fra deg (eller andre av hans/ hennes pårørende)? (Holder han/hun seg fast i deg for å unngå å bli adskilt?) 7. Viser pasienten tegn til angst? 18

19 MANGEL PÅ HEMNINGER 1. Handler pasienten impulsivt uten å tenke over konsekvensene? 2. Snakker pasienten til fremmede som om han/hun kjenner de? 3. Sier pasienten ting til mennesker som er ufølsomt eller sårer følelsene deres? 4. Sier pasienten brutale ting eller kommer med seksuelle bemerkninger som ham/hun normalt ikke ville ha sagt? 5. Snakker pasienten åpent om svært personlige eller private saker som vanligvis ikke blir diskutert offentlig? 6. Tar pasienten seg friheter, berører eller klemmer andre på en måte som ikke er vanlig for ham/henne? 7. Viser pasienten andre tegn på tap av kontroll over hans/hennes impulser? HALLUSINASJONER 1. Forteller pasienten at han/hun hører stemmer eller oppfører han/hun seg som om han/ hun hører stemmer? 2. Snakker pasienten til personer som ikke er tilstede? 3. Forteller pasienten om ting som ingen andre ser, eller oppfører seg som om han/hun ser ting som ingen andre ser (folk, dyr lys, etc.)? 4. Kjenner pasienten lukter som ingen andre gjør? 5. Forteller pasienten at han/hun føler ting på huden eller ser ut til å føle at der er ting som kryper og berør ham/henne? 6. Har pasienten smaksopplevelser som ikke er reelle? 7. Forteller pasienten om andre sanseopplevelser? VRANGFORESTILLINGER 1. Tror pasienten at han/hun er i fare at andre planlegger å skade ham/henne? 2. Tror pasienten at andre stjeler fra ham/henne? 3. Tror pasienten at hans/hennes ektefelle er utro? 4. Tror pasienten at det bor ubudne gjester i huset hans/hennes? 5. Tror pasienten at hans/hennes ektefelle eller andre ikke er de de påstår at de er? 6. Tror pasienten at huset hans/hennes ikke er hans/hennes hjem? 7. Tror pasienten at familiemedlemmer planlegger å forlate ham/henne? 8. Tror pasienten at personer på fjernsynet eller i ukeblader er virkelige personer som er tilstede i hjemmet? (Prøver han/hun å snakke med dem?) 9. Er det andre overbevisninger som pasienten har, som jeg ikke har spurt om? 19

20 APATI/LIKEGYLDIGHET 1. Virker pasienten mindre spontan og aktiv enn normalt? 2. Er det lite sannsynlig at pasienten tar initiativ til en samtale? 3. Er pasienten mindre kjærlig eller følelsesløs i forhold til det som er normalt? 4. Hjelper pasienten i mindre grad til med husarbeidet? 5. Virker pasienten mindre interessert i andres aktiviteter og planer? 6. Virker pasienten mindre interessert for familiemedlemmer og venner? 7. Er pasienten mindre entusiastisk overfor sine vanlige interesser? 8. Viser pasienten andre tegn på manglende interesse for å gjøre nye ting? DEPRESJON 1. Har pasienten perioder der han/hun gråter eller sutrer på grunn av at han/hun er trist? 2. Sier pasienten at han/hun er trist eller i dårlig humør, eller oppfører han/hun seg som om dette er tilfelle? 3. Snakker pasienten nedlatende om seg selv eller sier at han/hun føler seg som en taper? 4. Sier pasienten at han/hun er en dårlig person eller fortjener å bli straffet? 5. Virker pasienten motløs eller sier at han/hun ikke har noen framtid? 6. Sier pasienten at han/hun er en belastning for familien eller at familien ville hatt det bedre uten ham/henne? 7. Uttrykker pasienten et ønske om å dø eller snakker han/hun om å ta sitt eget liv? 8. Viser pasienten andre tegn på depresjon eller tristhet? OPPSTEMTHET/VELBEFINNENDE 1. Virker det som om pasienten føler seg for oppstemt og glad i forhold til det som er normalt for ham/henne? 2. Ser pasienten humor i ting og ler av ting som andre ikke finner morsomt? 3. Virker det som om pasienten har en barnslig form for humor med tendens til å flire og le på upassende steder (som når noe uheldig skjer med andre)? 4. Forteller pasienten vitser eller kommenterer ting som ikke er morsomt for andre enn pasienten? 5. Finner pasienten på skøyerstreker som det å klype, eller leke rør meg ikke bare på gøy? 6. Snakker pasienten stort eller hevder han/hun å ha flere talenter eller større formue enn det som er virkelig? 7. Viser pasienten andre tegn på å føle seg for oppstemt eller glad? 20