Helseøkonomiforvaltningen (HELFO)

Transkript

1 Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Kurs for tannpleiere i region Midt-Norge Anne Kristin A Vågsholm HELFO region Midt-Norge Anne Kari Sandvik HELFO region Midt-Norge HELFO Januar

2 Kurs for tannpleiere Presentasjon av HELFO Regelverket Selvstendig refusjonsrett Innslagspunkt Takst Frikort Direkte oppgjør HELFO Januar

3 Organisasjonen Hvem er HELFO? Hva gjør HELFO? Hvor kommer HELFO fra? Hvorfor er HELFO til? HELFO = Helseøkonomiforvaltningen HELFO Januar

4 Tromsø HELFO Norge rundt Beiarn Harstad Lenvik Kirkenes Meløy Mo i Rana Nærøy Verdal Orkdal Gloppen Ørsta Vågå Brumunddal Voss Kongsberg Bergen Sola Oslo Eidsvoll Fredrikstad HELFO Januar 2013 Tønsberg 4 Risør Kristiansand

5 HELFO Organisering Helsedirektoratet HELFO hovedkontor Tønsberg HELFO pasientformidling Fredrikstad HELFO servicesenter Tønsberg HELFO utland Oslo HELFO region nord Mo i Rana Stab og seksjoner HELFO region Midt-Norge Ørsta Stab og seksjoner HELFO region vest Sola Stab og seksjoner HELFO region sør Tønsberg Stab og seksjoner HELFO region Oslo Oslo Stab og seksjoner HELFO region øst Fredrikstad Stab og seksjoner 5 HELFO Januar

6 HELFO - Helsedirektoratets ytre etat Helseøkonomiforvaltingen (HELFO) ble Helsedirektoratets ytre etat 1. januar ansatte over hele landet. Hovedkontor i Tønsberg, seks regionkontorer, et servicesenter, utland og pasientformidling To store brukergrupper: - Behandlere utenfor sykehus - Alle landets innbyggere HELFO forvalter årlig ca. 26 milliarder kroner

7 VISJON En målrettet helseøkonomi og fornøyde kunder HELFO Januar

8 HELFOs formål: Hvorfor er vi til? Forvaltning av samfunnets helseøkonomi på en korrekt og effektiv måte innen de områder HELFO har ansvar for. Ivareta brukerenes rettigheter og yte profesjonell service Gi faglig grunnlag for statens styring og utvikling av samfunnets velferdsordninger på helsetjenesteområdet Være et aktivt utviklingsmiljø for å sikre kvalitet, serviceorientering og effektivitet innen helseøkonomiforvaltningen

9 HELFO hva gjør vi? Refusjonsutbetaling til behandlere og leverandører Individuell stønad kap 5 i folketrygdlova mellom anna tannbehandling, fysioterapi, kiropraktor, legemiddel mm. Behandling utført i Norge og innen EØS- område (ikke Sveits) Målretta analyse og risikobasert kontroll Administrasjon av fastlegeordningen Fastlegebytte Administrasjon av ordningen mot kommuner og leger Frikort 1 automatisk utsending - Frikort 2 manuell behandling Rapport til overordnet myndighet med innspill til nødvendige endringer i lover og regelverk

10 Til hvem utbetales refusjonen? HELFO har avtale om direkte oppgjør med behandlere som har rett til å gi behandling som folketrygden gir refusjon for Behandlere uten avtale med HELFO, fyller ut individuelle stønadskrav for pasienten og refusjonen blir utbetalt direkte til pasienten HELFO Januar

11 En innføring i regelverket Det er 2 lover som omhandler tannbehandling: Lov om tannhelsetjenesten (tannhelseloven) Fylkeskommunen forvalter loven gjennom den offentlige tannhelsetjenesten - Offentlige tannklinikker gir gratis tannbehandling for enkelte grupper Lov om folketrygd 5-6 (folketrygdloven) HELFO forvalter refusjonsutbetalingene for tannbehandling - Pasienter med særlige behandlingsbehov blir vurdert ut i fra folketrygden sine refusjonsvilkår og refusjonskrav blir sendt til HELFO HELFO Januar

12 Folketrygdloven 5 6 og 5-6a Gir rett til stønad ved særlige behandlingsbehov Hovedregelen er at de fleste voksne over 20 år selv må betale sine tannlegeutgifter Hensikten med folketrygdlovens regler om tannbehandling er å gi hel eller delvis støtte til grupper i befolkningen med særlige tannbehandlingsbehov Refusjonen er begrenset til undersøkelse og behandling av sykdom og skade i tennene HELFO Januar

13 Hvordan dokumentere behandlingsbehovet? Tannlege/Tannpleier vurderer pasientens rett til refusjon og må dokumentere sine vurderinger i pasientens journal - tannsaker skal ikke forhåndsgodkjennes av HELFO Tilstanden skal dokumenteres i journal før behandlingen tar til Pasientjournalen skal inneholde alle de opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonellovgivningen med tilhørende forskrift Eksempler på type dokumentasjon kan være journalnotat, røntgen, modeller, foto eller prøveresultat HELFO Januar

14 Folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling 5-6 og 5-6a «HOD s gule hefte» Forskrift - Sykdomspunkt - Behandlers autorisasjon - Stønadskravet Rundskriv Takster HELFO Januar

15 Folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling I lovverket er det listet opp 14 sykdomspunkt som gir rett til stønadsutbetaling Stønaden er knyttet til faste takster Honorartakst og Refusjonstakst I tannklinikkene er det fri prisfastsetting Dette fører til at det ofte blir et mellomlegg som pasienten må betale selv Pasienten har rett til stønad Behandler må identifisere stønadsretten og fylle ut kravet HELFO betaler ut stønaden HELFO Januar

16 Folketygdloven 5-6 og 5-6a Nytt fra 2013: Tannpleier har selvstendig refusjonsrett for behandling av sykdommen MARGINAL PERIODONTITT Takst 501 kan brukes ved behandling under pkt 6a: Systematisk behandling av periodontitt MEN kan også behandles under: pkt 1 Sjelden medisinsk tilstand pkt 4 Infeksjonsforebyggende behandling pkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne Regelverket finner du i «HOD s gule hefte» HELFO Januar

17 Behandling av marginal periodontitt Takst 501 benyttes ved systematisk behandling av marginal periodontitt/periimplantitt Målsetningen er å oppnå infeksjonskontroll Behandlingen må vere målrettet og fagleg strukturert I behandlingen skal følgende elementer inngås: Opplæring i egenomsorg Subgingival depurasjon for å fjerne bakterielt plakk og tannstein Eventuelle tiltak for røykeavvenning Det ytes ikkje stønad til førebyggende tiltak som rutinemessig tannrens eller til behandling av gingivitt. (se HOD s gule hefte s.19) HELFO Januar

18 Stønadsberettiget behandling - 14 innslagspunkt - 1. Sjelden medisinsk tilstand honorartakst 2. Leppe-kjeve-ganespalte - honorartakst 3. Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig - honorartakst 4. Infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander - honorartakst 5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve - refusjonstakst 6. Periodontitt refusjonstakst 7. Tannutviklingsforstyrrelser honorartakst 8. Bittanomalier (KJEVEORTOPEDI) 9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon - refusjonstakst 10. Hyposalivasjon - refusjonstakst 11. Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer - refusjonstakst 12. Tannskade ved godkjent yrkesskade - honorartakst 13. Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade a) refusjonstakst ved fritidsulykke b) honorartakst ved fallskade 14. Sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne honorartakst (nytt fra 2013)

19 Dokumenter tilstanden før behandlinga tar til Pkt 1 Sjelden medisinsk tilstand Dokumentasjon: Erklæring fra lege Pkt 4 Infeksjonsforebyggende behandling Dokumentasjon: Erklæring fra lege, sykehushenvisning Pkt 6a Systematisk behandling av periodontitt Dokumentasjon: Journal, røntgen, lommemåling Pkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne Dokumentasjon: Erklæring fra lege eller psykolog HELFO Januar

20 Pkt 1: Sjeldne medisinske tilstander A-liste B-liste Punkt i sykdomslista: Sett inn tre bokstavkode fra sykdomslista på refusjonskravet Helsedirektoratet vil oppdatere SMT listen ved behov For tilstander som fjernes frå listen, ytes det stønad til behandling som er påbegynt innen seks måneder etter at tilstanden er fjernet av listen 20

21 Takster for tannbehandling - tannleger - A. Generelle tjenester 1-10 B. Forebyggende behandling 101 C. Konserverende og endodontisk behandling D. Protetisk behandling E. Kirurgisk behandling F. Periodontal behandling og rehabilitering etter periodontitt G. Kjeveortopedisk behandling H. Øvrige behandlinger I. Laboratorieprøver og røntgenundersøkelser

22 Hvilke takster kan tannpleier bruke? Stønad begrenset til undersøkelse og diagnostikk for å avdekke og behandle marginal periodontitt og/eller periimplantitt Tannpleier kan benytte: Takst 1: Ved undersøkelse og diagnostikk Takst 4: Etterkontroll Takst 6: Lokalanestesi Takst 101: Opplæring til egenomsorg og forebyggende behandling ved innslagspunktene 1 SMT, 4 Infeksjonsforebyggende behandling og ved pkt 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg Takst 501: Periobehandling Takst 704: Ved foto Takst 801: Mikrobiologisk prøvetaking Takst 802: Røntgen 22

23 Takst Tekst 1 Undersøkelse hos tannlege/tannpleier Honorartakst eller Refusjonstakst? Innslagspunktet er avgjørende Honorar Refusjons takst takst 501 Systematisk behandling av marginal periodontitt GODKJENDTE Egenandel 475,- 220,- 255,- 855,- 485,- 370,- 4 Enkel etterkontroll 215,- 120,- 95,- 6 Lokal og regional anestesi 101 Opplæring til egenomsorg og forebygg. behandling ,- 60,- 45,- 770,- -

24 Frikort 1 Frikort 2 Frikort Egenandelstak 1 dekker godkjente egenandeler ved: Lege Psykolog Poliklinikk Røntgeninstitutt Legemidler/utstyr på blåresept Pasientreiser Frikort 1, kr (år 2013) Automatisk utsending fra HELFO Frikort Egenandelstak 2 dekker godkjente egenandeler ved: Tannbehandling ved pkt: 5: Sykdommer og anomalier 6: Periodontitt 8: Bittanomalier - undersøkelse Fysioterapi Opphold ved rehab.institusjon Behandlingsreiser Frikort 2, kr (år 2013) Pasienten skal sende søknad og kvitteringer på godkjente egenandeler til HELFO. Frist for å sette frem krav er 6 måneder etter at kravet tidligst kunne vært sett frem. HELFO Januar

25 Periobehandling (takst 501) utløser godkjendte egenandeler Pasienten skal ha utlevert kvittering for godkjente egenandeler. Skjema for tannbehandling 5-6. Pass på at det er krysset i rubrikken for del 2 og at kvitteringen blir signert. Dette gjelder tannbehandling ved: pkt 5; Sykdommer og anomalier pkt 6; Periodontitt pkt 8; Bittanomalier - undersøkelse Del 2 er pasientens kvittering for godkjente egenandeler. Denne må pasienten selv ta vare på som grunnlag for frikort egenandelstak : Taket for frikort 2 er kr 2620,- 25

26 Hva gjør vi når pasienten har frikort tak2? 1. Kontroller at pasienten har gyldig frikort tak 2 2a: Når behandler har direkteoppgjør med HELFO: Frikortet skal registreres på pasienten Behandler vil da få direkte utbetalt både refusjon og godkjente egenandel på behandling ved pkt 5(sykdommer og anomalier), pkt 6 (perio) og undersøkelse ved pkt 8(bittanomalier) 2b: Når behandler ikke har direkteoppgjør og pasienten sender stønadskrav selv: Frikortet skal registreres på skjema for tannbehandling Pasienten betaler hele behandlingen til behandler Skjemaet skal attesteres av behandler og pasient må signere Skjemaet skal sendes til Helfo Pasienten får utbetalt både refusjon og godkjent egenandel av HELFO HELFO Januar

27 Avtale om direkte oppgjør med HELFO Tannpleiere som kan dokumentere sin autorisasjon, kan fra 2013 inngå avtale om direkteoppgjør med HELFO Mønsteravtalen regulerer vilkårene for refusjonsordningen samt frister for innsending og utbetaling av refusjonskrav Avtalen bygger på tillit og behandleren er HELFO sin samhandler i refusjonsordningen HELFO Januar

28 For tannpleier: Fordeler ved direkte oppgjør elektronisk innsending til HELFO fortløpende regningsinnsending mottar elektronisk tilsendt vedtak pr e-post rask utbetaling sikker betaling ingen papirskjemaer bedre tilbakemelding fra HELFO For pasienten: slipper å legge ut for behandling som dekkes av folketrygden kan velge raskere behandling når den økonomiske belastningen blir mindre For HELFO: Redusert antall krav / færre enkeltregninger / sikrere kontroll HELFO Januar

29 Innsending av refusjonskrav ved direkteoppgjør Innsending av oppgjør til HELFO skal som hovedregel sendes elektronisk over linje - (Norsk Helsenett) Behandleren signerer elektronisk med sitt personlige buy pass kort En overgangsregel gir rom for å levere elektronisk lagret på CD/minnepinne. Da signerer behandleren på en samleregning Unntaksregel for behandlere: Med maks pr. mnd i refusjon Fødd før HELFO Januar

30 Unntak fra å sende elektronisk via CD/minnepinne I særlige tilfeller kan tannpleier søke om å sende manuelle oppgjør på papir: Når tannpleier planlegger opphør av praksisen innen kort tid Når tannpleiers sykdom utelukker databruk Skjema Skjema for tannbehandling 5-6 Skjema SAMLEREGNING for direkte oppgjør

31 Hvordan inngå avtale om direkte oppgjør? Last ned din autorisasjon og ditt HPR-nummer ( Fyll ut Skjema for personopplysninger: Personnummer/d-nummer, adresse, telefon, e-postadresser og bankkontonummer. Signer mønsteravtalen ( Send dette til HELFO i din region HELFO region Midt-Norge Postboks ØRSTA Husk å bestille personlig buy pass kort HELFO Januar

32 Spørsmål? Er det ønskelig, kan vi ta imot signerte avtaler nå etter kurset Dukker det opp flere spørsmål - ta kontakt HELFO region Midt-Norge regionmidtnorge@helfo.no Tlf Takk for oss! HELFO Januar