Institutt for helse og samfunn Hvilke forskningsmessige problemstillinger og utfordringer ligger i studier av samhandling?

Transkript

1 Institutt for helse og samfunn Hvilke forskningsmessige problemstillinger og utfordringer ligger i studier av samhandling? Grete Botten, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi

2 Målet med mitt foredrag Påpeke noe utfordringer (vanskeligheter) som jeg ønsker Helse Vest skal bidra til å gjør noe med gjerne med nasjonalt perspektiv Trekke fram noen problemstillinger Påpeke noen veier dere kan gå for å møte utfordringene Inspirere til at dere tar tak i dem

3 Hva er samhandling??? Konsekvenser av samhandling ut fra faglig kvalitet, tilfredshet (pasienter og ansatte), ressursbruk Kommunale helseog omsorgstjenester Spesialisthelsetjenester Organisatoriske, kulturelle, juridiske, teknologiske, faglige og økonomisk rammer for helsetjenesten

4 Noen karakteristika av samhandling Et politisk mantra, men meget betimelig Involverer aktører på to politiske nivå/budsjettmurer Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Rettes mot pasienter(grupper) som må/kan behandles på begge nivå Diagnostikk, behandling, oppfølging/kontroll og pleie/omsorg Betydning for kvalitet for pasienten (langs flere dimensjoner) Aktivitet på et nivå betydning for det andre nivå Kommunikasjon, for eksempel søknad og epikrise Ventetid, (akutt)innleggelse, utskrivning, oppfølging Forebygging (primær, sekundær, tertiær) Økonomiske og organisatoriske forhold

5 Samhandlingsforskning er forskning der en i et pasientforløpsperspektiv skal etablere ny kunnskap om hvordan organisatoriske, kulturelle, økonomiske, teknologiske og kompetansemessige suksesskriterier og barrierer i tjenesten(e) virker for å understøtte samhandlingsreformens målsettinger. Forskning og innovasjon for bedre samhandling Helse- og omsorgsdepartementets samhandlingsforskningsstrategi

6 Kort oppsummering av strategien Skissere mål og strategier Veiledning for aktørene innenfor forskning, virkemiddelapparatet og myndighetene for oppfølging og prioritering av samhandlingsforsking Grunnlag for HOD s prioritering, og retningsgivende nedover Bruk av virkemidler og stimuli til at UH-sektoren og andre F-miljøer styrker og koordinere sin innsats Definerer 8 delmål 1. Ansvar/medvirkningsansvar for samhandlingsforskning og rapportering 2. Innovasjon 3. Formaliserte samarbeidsfora 4. Brukermedvirkning 5. Utvikle infrastruktur 6. Finansiering av mer forskning med relevans for samhandling og helhetlig pasientforløp 7. Rapporteringssystemer 8. Sikre implementering

7 Kommentarer til strategien Tar ikke tak i de reelle vitenskapelige utfordringene, nemlig å skape internasjonalt gode forskningsmiljøer (slik en er opptatt av i annen forskning), veldig generell Ikke noe om behov for kompetanseoppbygging Sier noe (vagt) om behov for data for å studere pasientforløp; Burde hatt meget høy prioritet Må måle og analysere (forstå) kvalitet, pasientsikkerhet, brukermedvirkning etc når pasienter beveger seg på tvers, men hvordan? har ingen strategi Legger vekt på samordningsmøter/fora Ingen strategisk tenking for å utvikle forskningen Skiller ikke mellom samhandling og forskning på samhandling

8 Hjem Sykehjem Søker fastlege/ legevakt, sykehjemslege Akutt Elektivt/avtalt kontroll Akuttmottak i kommunen Folk/pasienter med spørsmål om sykdom Spesialisthelsetjenesten, poliklinikk, dagbehandling, innleggelse Ferdigbehandlet Pasientforløpet, en skisse av kompleksiteten

9 Samhandlingsreformen; noen fundamentale kunnskapsproblemer Bygde ikke på forskning i motsetning til fastlegereformen Hele Norge endres i takt, forskning trenger ulikhet Pilot med utprøving mangler (kan HelseVest lage det?) Gir lite mulighet til tolkning hva skyldes reformen og hva skyldes alle andre endringer En politisk reform for å løse problemer Ikke tilrettelagt for å skaffe mer kunnskap

10 Skjematisk kategorisering av forskning Grunnforskning med langsiktig kunnskapsoppbygging Politikkfjern forskning Internasjonal/komparativ forskning Generaliserbar kumulativ forskning Mono -teoretisk forskning Teoretisk (og empirisk) forskning Store forskningsgrupper Original datainnsamling Hypotesetestende Eksperimentell forskning Anvendt forskning Politikknær forskning Lokal/nasjonal forskning Nærmere utredning/evaluering Oftest flerfaglig forskning Empirisk forskning Ofte mindre avgrensede prosjekter Ofte bruk av sekundærdata Hypotesegenererende Studier av virkeligheten Samhandlingsforskning utfordres i skjæringen mellom disse kategorier

11 Fallgruver i forskning om samhandling For mye/for lite fokus på anvendelse, relevans og nytte For lite fokus på kunnskapsoppbygging og teoretisk forståelse Forskning speiler oppsplitting i helse/omsorgs-tjenesten samhandling forblir perifert i forskningen, et honnørord i søknader Intet fagområde kan eie samhandlingsforskning krever trygt forskningssamarbeid på tvers av det meste Beslutningstager ønsker resultat som legitimerer beslutninger utfordrer fri, uavhengig forskning Frustrasjon hos engasjerte forskere når resultater blir etterlyst, men så lagt i ei skuff, når de ikke passer politisk vi vet at. Politikk er ikke fag

12 Forskningsfeltets hovedtema Studier av pasientforløpet Studier av ressursbruk innen ulike budsjett og samfunnsøkonomisk Studier av organisering Studier av forebygging Uklar bruk av begrepet Tidshorisont Compression of morbidity? Trenger data!!!!! Trenger å koble data!!!!

13 Studier av Pasientforløp Trenger data om pasientenes behandling/oppfølging i møte med helse- og omsorgstjenestene på to nivå diabetikere, demente, astmatikere, hoftebrudd, psykiatri, hjertesvikt, KOLS Trenger data om pasientens helse- og funksjonstilstand på ulike tidspunkt hvordan går det med dem? pasientsikkerheten i samhandlingssystemet??? Trenger data om sosiale egenskaper ved pasientene får alle sosiale/etniske/geografiske grupper pasienter like bra tilbud og behandling? Trenger data om geografiske forskjeller Trenger å kunne tolke dette ut fra samhandling hvordan??

14 Studie av Ressursbruk og Organisering Trenger data om ressursbruk i kommuner og sykehus Finnes, men hvordan splitte ned? Finnes data overføring av ferdigbehandlede og øhj i medisin Trenger data om behandlingsvolum Brukes ressurser mer effektivt og der det er lurest, ut fra resultatet for pasientene? Transaksjonskostnadene/samfunnsøkonomi Hva koster reformen egentlig? Trenger data om organisering, styring og ledelse Finnes det før/etter data? Trenger data om kommuneulikhet og sykehusulikhet Er det nok ulikhet i Norge til å studere betydningen av ulikhet?

15 Studier av Selve Samhandlingen Barrierer for god samhandling? Gamle vaner hos pasient/personale Feil insentiver og rammer Myndighetenes tafatthet i praksis (for mye styring og for lite ledelse?) Konsekvenser av samhandling Brukermedvirkning, medbestemmelse og autonomi Endring av maktforhold? Forståelse av prosesser og preferanser Hos pasienter/pårørende/brukere Hos helsepersonell/ledelse/administrasjon Hos helsemyndighetene Småstudier av en viss verdi Hvordan skape en felles kunnskapsplattform i samhandlingshelsetjenesten?

16 Noen eksempler på problemstillinger som trenger slike data Konsekvenser av samhandlingsreformen for spesialisthelsetjenesten Konsekvenser av samhandlingsreformen for kommunen Konsekvenser av samhandlingsreformen for pasienten

17 Konsekvenser i spesialisthelsetjenesten Hvor mye faller antall liggedøgn på sykehus blant utskrivningsklare pasienter og for hvem? Hvor mye kapasitet frigjør dette og hvordan brukes den? Reduseres ventelistene (men hva med andre tiltak samtidig)? Fører betalingsplikten til at sykehusene melder pasientene utskrivningsklar tidligere? Skjer reinnleggelser oftest i de grupper som har størst reduksjon i liggetid? Hva med sosial ulikhet og medbestemmelse/rettigheter? Hvordan påvirker samhandlingsreformen (på sikt) innleggelse av ulike pasientgrupper? Hva når øhj.plasser blir utbygd i kommunene? Nye lokalsykehus? Kan en forebygge seg ut av kapasitetsproblemene?

18 Konsekvenser i kommunene Hva innebærer betalingsplikten av ferdigbehandlede pasienter for bruk av ulike kommunale pleie og omsorgstjenester? Vil bruk av omsorgstjenester øke eller vil terskelen for tildeling av omsorgstjenester og institusjonsopphold økes og samlet ressursbruk holdes konstant? (kontrollert for ) Blir sykehuset (eneste) veien inn til sykehjem/hjemmesykepleie? Hvilke kommuner (geografisk/størrelse) har størst reduksjon i liggedøgn for utskrivningsklare pasienter og for innleggelser. Hva er gjort der? Avhenger ventetid for kommunalt omsorgstilbud av pasientens inntekt og/eller utdanning, og påvirkes det av samhandlingsreformen? Hvordan bygges akuttmedisinske tilbud opp, spesielt legebemanning?

19 Konsekvenser for pasientene Er pasienter/brukere og pårørende tilfreds ut fra ulike dimensjoner av de tjenester som blir berørt av samhandlingsreformen? liggetid, oppfølging (spesialist/allmennlege), omsorg/pleie egenbetaling, medbestemmelse, valgfrihet Blir behandling og oppfølging bedre og mer effektivt, sett med pasientens øyne? Hva med pasienters og pårørende medbestemmelse og brukermedvirkning? Hvordan kan akuttinstitusjoner organiseres for å bli et faglig godt tilbud til pasientene og bli kostnadseffektivt? Hva med pasientsikkerhet i det nye systemet?

20 Datautfordringer hva har vi Finnes data om bruk av spesialisthelsetjenester (NPR) Visse andre registre (resept, fødsel/død, kreft..) Ingen tilgjengelige data om bruk av allmennleger KUHR (kontroll og utbetaling av helserefusjoner) Finnes knapt data om kvalitet i helse- og omsorgssektoren Ingen i allmennhelsetjenesten, knapt i sykehjem/hjemmepleie (IPLOS, Individbasert Pleie- og omsorgsstatistikk) Kvalitetsregistre, ikke kommet langt mht å følge kvalitet (unntatt de knyttet til hofteregisteret) Noen kvalitetsindikatorer i sykehus, men ikke pasientnære og brukbare for samhandling Ingen data om pasienters gang mellom tjenestene Mangler felles datasystem Nærmest umulig å studere pasientforløp Kan lage småstudier, men hvordan lærer en av det? Et tålmodighetsarbeid å få tillatelser og å koble data!!!!

21 Vanskeligheter Strategi for Forskning for samhandling påpeker datautfordringene men hva gjøres faktisk med helseregistrene og kvalitetsregistre det er en plan, men langt fram og lite om kvalitet Hvordan studere pasientresultat (langs flere dimensjoner) når datagrunnlag stort sett mangler Hvordan studere betydning av organisering når alle går (nesten) i takt Ikke lett å tolke ut fra samhandling

22 Hvilke typer studier er lettest og vanskeligst Lettest (men ikke lett) Endring i utskrivning Endringer i spesialisthelsetjenesten (ressursdata og produksjons data) liggetid, antall behandlinger Reinnleggelser (ikke villet) ut fra ulike kjennetegn Endring i kommunenes omsorg (hjemme/ inst.pl) Færre pasienter kontroller av pasienter i sykehus innleggelser til avklaring Vanskeligst (umulig?) Følge faglig kvalitet av tjenester for pasientene Antall behandlede/kontroller hos allmennlegen Forskyvning av behandlingsnivå for legetjenester Endringer av samlet ressursbruk mange budsjett insentivene selvmotsigende Effekter av forebygging på bruk av helsetjenester tidshorisont

23 Samhandlingsforskning krever Brede forskningsmiljøer forskere som arbeider i helsetjenesten og også i forskningsmiljøer tradisjon med dobbeltstillinger sykehus og Med fak litt i statistikk og epidemiologi litt i allmennmedisin/helsefag Ikke over mot samfunnsfag (helseøkonomi, statsvitenskap, sosiologi ) samhandlingsforskning trenger også forskere fra andre fagmiljøer ved Univ/Høyskoler ulike samfunnsfag (som økonomi, statsvitenskap/politikk, sosiologi )

24 Bygging av brede forskningsmiljøer Helseforetak bidra til å bygge slike fagmiljøer Gi samfunnsvitere bistillinger i helseforetak og omvendt Univ/Hs trenger sterke helsetjenesteforsknings-miljøer ved Med Fak? ved SV-fakultet eller institusjoner (Rokkansenteret)? HF trenger en organisasjon som har Samfunnsfaglig forskningsprofil (ikke en del av administrasjonen) helsetjenesteforskning for bredt begrep velg fagområde (nasjonal fordeling?) Lage forskningsgrupper Kommunale bistillinger for forskere ved Univ/Hs Lag møteplass for utvikling av spenstig forskning

25 HF Leger Psykologer Sykepleiere andre Univ/Høyskole Medisinere Sykepleiere Helseøkonomer Statsvitere Sosiologer Psykologer andre? KS+Oslo Fastleger Helseplanleggere Sykepleiere andre Ingen felles forskerorganisasjon Dobbeltstillinger integrert i organisasjonene for forskning og undervisning Ingen forskning

26 Aktører og roller i samhandlingsforskning Aktører Forskningsmiljø/ infrastruktur Finansierer Brukere av forskningen Univ/høyskoler Må etablere kraftfulle tverrfaglig fagmiljø og bistillinger innen helsetjenesteforskning Via eget budsjett og søknad om eksterne midler I undervisning RHF/HF Må etablere helseforskningsmiljø og bistillinger sammen med U/H Har mye forskningsmidler I utvikling av sine tjenester og organisasjon KS/ Oslo kommune Bistillinger, ikke egne miljø Varierer, men lite I utvikling av sine tjenester Helsemyndighetene Noe i forvaltningsinst. Ansvar for registre I program via NFR I utvikling av helsepolitikk NFR I direkte bevilgning og program

27 Helse Øst og helseøkonomisk evaluering (HEHØ) et suksesscase (hvert fall hittil) Utgangspunkt i klinikken, professor i karkirurgi Tett kontakt med HELED (helseøkonomer ++) som var ressursgruppe for virksomheten Fikk midler til stilling for en inspirerende helseøkonom Inngikk også i HELED-miljøet Reiste rundt i alle HF og markedsførte tema og ga råd Årlige seminar om kostnad-nytte-prosjekter Stor interesse og nå mange forskningsprosjekter Skal nå inn i organisasjon for forskningsstøtte ved OUS Gjensidige bistillinger med HELED HELED har økonomikompetansen, forskningen ligger i HF-ene Ressursgruppen ikke avklart enda

28 Stryene Konkrete forslag for HelseVest Be om dokumentasjon om omfang av samhandlingsforskning under årets rapportering om samhandling Be om noe detaljer om forskningssamarbeid med Univ/H og kommuner/fastleger Vær kritisk så det ikke bare blir honnørord Etterlys muligheter til å bygge helsetjenesteforskningsmiljøer på tvers mellom HF og Univ/Hs Påse at samhandlingsavtaler med kommunene også inneholder noe om forskning Administrasjonen Lag en struktur for flerfaglig samarbeid også mot ikkenaturvitenskap og ut mot andre forskningsmiljøer og kommunene Øremerk midler til samhandlingsprosjekter og prioriter prosjekter som har armer mot samfunnsfag/kommuner/fastleger

29 Visjon sffs Senter for framragende forskning om samhandling Felles langsiktig tungt forskningsmiljø sffs mellom RHF/HF, Univ/Hs og kommunene Innenfor sff medisin vitenskapelig samarbeid innen naturvitenskap hvorfor ikke sff med samarbeid med samfunnsvitenskap Trenger masse finansiell støtte fra RHF/HF, UH-sektoren, HOD/NFR og KS/Oslo først for kompetanseutvikling (minst 5 år) Så må alle parter ha faste stillinger NSG fokus på helsetjenesteforskning? et bredt felt må lages fagspesifikke forskningsgrupper Samhandling må synes i alle forskningsgrupper Felles dataregistre om pasientforløp hvor kvalitet er inne!