Delutredning 1. Vurdering av offentlig spesialistgodkjenning for aktuelle helsepersonellgrupper. Helsedirektoratet

Transkript

1 Delutredning 1 Vurdering av offentlig spesialistgodkjenning for aktuelle helsepersonellgrupper Helsedirektoratet

2 2

3 INNHOLD 1 Bakgrunn Oppdraget og tidligere utredninger Beskrivelse av oppdraget Helsedirektoratets tidligere utredninger Arbeidsmetode og oppbygging av utredningen Arbeidsmetode Utredningens oppbygging Definisjoner Hensikt og formål med offentlig spesialistgodkjenning Hvorfor offentlig spesialistgodkjenning? Formålene med offentlige godkjenningsordninger for helsepersonell Dagens ordninger Myndighetsansvaret for offentlig spesialistgodkjenning Vilkårene for å få offentlig spesialistgodkjenning Dagens forbundsbaserte spesialistordninger Internasjonale forhold Vurdering av en offentlig spesialistgodkjenning Spesialistgodkjenning som virkemiddel Mulige konsekvenser av en offentlig spesialistgodkjenning Vurdering Kriterier for vurdering av offentlig spesialistgodkjenning Kriterier som bør fylles for offentlig spesialistgodkjenning Krav til som må oppfylles for å få offentlig spesialistgodkjenning Om bruken av kriteriene og kravene i vurderinger av yrkesgrupper Vurdering av offentlig spesialistgodkjenning av psykologer Aktuelle spesialiteter og spesialitetsstruktur Vurdering av fordypningsområdene opp mot kriterier Vurdering opp mot kravene Vurdering og konklusjon Vurdering av offentlig spesialistgodkjenning av fysioterapeuter Beskrivelse av dagens spesialistordning for fysioterapeuter Spesialistordninger i andre sammenlignbare land Vurdering opp mot kriterier Vurdering opp mot krav til spesialistutdanningen Vurdering og konklusjon Administrative, økonomiske, og juridiske konsekvenser Administrative konsekvenser Økonomiske konsekvenser Juridiske konsekvenser Anbefalinger

4 1 B a k g r unn Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) har bedt Helsedirektoratet om å bistå i en bred gjennomgang av organisering av spesialistutdanning og spesialistgodkjenningsordninger. Dette er et ledd i oppfølgingen av Ot.prp. nr. 83 ( ) og vedtaket om å endre helsepersonelloven 53 slik at Helsedirektoratets adgang til å delegere godkjenningsmyndighet til private yrkesorganisasjoner når det gjelder offentlig spesialistgodkjenning av helsepersonell, opphører. Hensikten med lovendringsforslaget var å sørge for at myndighetsutøvelse på dette feltet tydeliggjøres og legges til offentlige helsemyndigheter. Ved behandlingen av lovendringsforslaget fattet Stortinget et anmodningsvedtak som lyder som følger: Stortinget ber Regjeringen legge frem en egen sak om organisering og vilkår for den fremtidige ordningen med spesialistgodkjenning og utdanning av spesialister i helsevesenet. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet en rekke oppdrag knyttet til spesialistutdanningen av helsepersonell. Blant annet skal direktoratet gjennomgå og vurdere om det er behov for endringer i dagens spesialiststruktur for leger, og om innholdet i spesialistutdanningen i de ulike spesialitetene er i tråd med fremtidige behov i helsetjenesten. I tildelingsbrevene til Helsedirektoratet , samt i brev om presisering av oppdrag vedrørende Spesialistområdet av , gis følgende føringer som er aktuelle for denne gjennomgangen: Gjennomgangen av spesialistfeltet må ta opp i seg hovedretningen som ligger til grunn i ny helse- og omsorgsplan ( ) og de to nye lovene om kommunale helse- og omsorgstjenester og folkehelsearbeid. 4

5 2 Oppdraget og tidligere utredninger 2.1 Beskrivelse av oppdraget I brev fra Helse- og omsorgsdepartementet av bes Helsedirektoratet om en vurdering av om det er nødvendig og hensiktsmessig at flere yrkesgrupper enn dagens tre, bør gis offentlig spesialistgodkjenning. Brevet beskriver situasjonen slik: Den offentlige autorisasjonsordningen etter Helsepersonelloven omfatter i dag 29 personellgrupper. Flere av disse har etablert egne videreutdanningsløp og profesjonsgodkjente spesialistordninger. Noen av spesialutdanningene baserer seg på en avlagt mastergrad, mens andre har et klinisk utdanningsløp. Flere yrkesorganisasjoner praktiserer resertifisering av godkjenningene. Noen organisasjoner krever medlemskap for å godkjenne en søker. En mulig offentlig godkjenningsordning vil medføre at myndighetene gis adgang til å fastsette spesialistregler, godkjenne utdanningsinstitusjoner, godkjenne den enkelte søker og forvalte klageordning Helsedirektoratet er bedt om å prioritere vurderingen av enkelte profesjonsgodkjente spesialister som kan utløse egne spesialisttakster og refusjoner fra det offentlige. På bakgrunn av dette omfatter vurderingene i denne utredningen kun en begrenset gruppe helsepersonell, dvs psykologer og fysioterapeuter. Når det gjelder å vurdere om det er nødvendig og hensiktsmessig at flere enn dagens tre helsepersonellgrupper bør gis offentlig spesialistgodkjenning, heter det videre at: en mulig offentlig godkjenningsordning vil medføre at myndighetene gis adgang til å fastsette spesialistregler, godkjenne utdanningsinstitusjoner, godkjenne den enkelte søker og forvalte klageordning. Det skal også vurderes om sentrale helsemyndigheter vil ha behov for rådgivende organer knyttet til utforming og gjennomføring av utdanningene. Direktoratet har sett behov for å etablere generiske kriterier og krav for offentlig spesialistgodkjenning. Disse skal legges til grunn for vurdering av alle aktuelle helsepersonellgrupper. Det er viktig å presisere at det på sikt også er aktuelt å vurdere flere helsepersonellgrupper, samt flere spesialiteter innen den enkelte helsepersonellgruppe. 5

6 Helsedirektoratet har fått en frist til 1. februar 2012 med denne vurderingen, inkludert en oversikt over økonomiske, administrative og juridiske konsekvenser. 2.2 Helsedirektoratets tidligere utredninger I daværende Sosial- og helsedirektoratets Utredning av osteopati, naprapati og manuellterapi med sikte på vurdering av autorisasjon (mars 2005), ble det konkludert med at det ikke var grunnlag for å gi autorisasjon for manuellterapeuter. Det ble anbefalt at manuellterapeuter gis offentlig spesialistgodkjenning. Sosial- og helsedirektorat foretok på eget initiativ i 2006 en gjennomgang av spesialistordningen med forslag om ny forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell. I denne utredningen ble det foreslått en moderat utvidelse av forskriften med følgende helsepersonellgrupper: psykologer, fysioterapeuter, sykepleiere og farmasøyter. I tildelingsbrev for 2007 fikk Sosial- og helsedirektoratet også i oppdrag fra HOD å foreta en prinsipiell og overordnet vurdering av dagens autorisasjonsordning. Oppdraget resulterte i utredning av helsepersonellovens autorisasjonsordning og ble levert HOD i januar Tilleggsutredning om autorisasjon av helsepersonell ble leverte september samme år. Begge disse utredningene trakk opp prinsipielle retningslinjer for vilkår for at en yrkesgruppe skal gis autorisasjon (skjæringspunktet mellom autorisasjon og spesialistgodkjenning). 6

7 3 A r b e idsmetode og oppbygging av utredningen 3.1 Arbeidsmetode Utredningen har vært organisert som et prosjekt i Helsedirektoratet med bred deltakelse fra aktuelle avdelinger. Det har blitt gitt innspill fra de aktuelle yrkesorganisasjonene og Universitets- og høgskolerådet underveis i prosjektet. 3.2 Utredningens oppbygging Utredningen vil bygges opp som følger: Hensikten med offentlig spesialistgodkjenning Dagens godkjenningsordninger Kriterier for offentlig godkjenning og krav til struktur i spesialistutdanninger En vurdering av noen aktuelle yrkesgruppene opp mot kriterier og krav Økonomiske, administrative og juridiske konsekvenser Helsedirektoratets tilråding. 3.3 Definisjoner I denne utredningen er helsepersonell avgrenset til personell med autorisasjon som nevnt i helsepersonelloven 48. Offentlig spesialistgodkjenning defineres som godkjenning av autorisert helsepersonell som spesialist innen en avgrenset del av det helsefaglige området, jf hspl 51 og 53 på bakgrunn av bestemmelser gitt i eller i medhold av helsepersonelloven. 7

8 4 H e n sikt og f ormål med offentlig s p esialistgodkjenning 4.1 Hvorfor offentlig spesialistgodkjenning? Hensikten med en offentlig spesialistgodkjenning er å bidra til kvalitet i pasientbehandlingen ved å sikre en uhildet myndighetsvurdering av kompetansen hos helsepersonell som har en særlig selvstendig yrkesrolle. En offentlig spesialistgodkjenning skal videre medvirke til standardisering av kompetanse gjennom felles krav som skal oppfylles for å få en spesialistgodkjenning innen en gitt spesialitet. Ordningen med offentlig spesialistgodkjenninger er også et virkemiddel for å oppnå større rolleklarhet mellom helsemyndigheter og yrkesorganisasjoner. I dagens ordning er det noen av yrkesorganisasjonene som både avgjør utdanningenes innhold, dvs spesialistreglene, godkjenner utdanningsinstitusjoner, administrerer ansvaret for utdanningstilbud og står for selve godkjenningen. I tillegg oppnevnes egne klageinstanser. Det har lenge vært et ønske fra myndighetene om en klarere rollefordeling og en hensiktsmessig offentlig styring av spesialistordningene, særlig der hvor det er regulert i lov og forskrift om krav til spesialistkompetanse. Overgang til en offentlig godkjenning vil ikke ha direkte betydning for type kompetanse i helsetjenesten, men har rettsvirkninger for det enkelte helsepersonell. I kapittel 6 redegjør vi for mulige positive og negative konsekvenser en innføring av en offentlig spesialistgodkjenning vil kunne få. 4.2 Formålene med offentlige godkjenningsordninger for helsepersonell Offentlig godkjenning av helsepersonell er regulert av helsepersonelloven kapittel 9, og omfatter autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Hovedformålet med helsepersonellovens godkjenningsordninger er å ivareta pasienters sikkerhet. Ordningene skal sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle og være en sikkerhet for at helsepersonell med en bestemt tittel har en bestemt type kompetanse. 8

9 Rettsvirkning av offentlig godkjenning er for det første retten til å benytte beskyttet tittel (helsepersonelloven 74) og helsemyndighetenes adgang til å tilbakekalle eller begrense godkjenningen som ledd i en tilsynssak (helsepersonelloven kapittel 11). Det siste innebærer i realiteten helt eller delvis yrkesforbud og er et sterkere virkemiddel enn det som følger av adgang til oppsigelse/avskjed i et arbeidsforhold. Hovedformålet med en regulering av helsepersonells yrkesutøvelse er ikke å sikre enkelte grupper enerett til visse behandlingsmetoder, men å beskytte pasientene mot ukyndig behandling. Det er ikke forbeholdt bestemte yrkesgrupper å foreta visse typer yrkesutøvelse dersom det ikke følger av særlige bestemmelser. Kravet til faglig forsvarlig virksomhet (Helsepersonelloven 4) stiller et generelt krav til helsepersonellets fagkompetanse, uansett om man har en offentlig godkjenning eller ikke. På denne måten vil det settes grenser for hva annet enn kvalifisert helsepersonell kan foreta seg. Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning innebærer ikke at den som er godkjent har metodemonopol eller eksklusiv rett til å benytte særlige behandlingsmetoder eller til å behandle visse pasientgrupper. Dette kan imidlertid være regulert i særlov, eller følge av organisering av helsetjenesten/ betalingsordninger. Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning regulerer ikke organisering av helsetjenestene, arbeidsrettslige forhold arbeidsgivers instruksjons- og styringsrett, utdanningenes innhold og organisering tilligger utdanningsmyndighetene eller pasient-/og brukerrettigheter 9

10 5 D a g e n s ordning er 5.1 Myndighetsansvaret for offentlig spesialistgodkjenning Etter helsepersonelloven 51 er det departementet som bestemmer hvilke spesialiteter som skal kunne gis offentlig godkjenning. Selve myndigheten til å gi spesialistgodkjenning er etter lovens 53 lagt til Helsedirektoratet. Direktoratet godkjenner utdanningsinstitusjoner for leger, jf 4 og 7 i forskrift av nr 1384 om spesialistgodkjenning av helsepersonell. Betegnelsen utdanningsinstitusjon kan være forvirrende, og skal forstås som den institusjon/helseforetak mv der legen i spesialisering har sin utdanningsstilling. Det menes altså ikke utdanningsinstitusjoner i utdanningssystemet, som for eksempel høyskoler og universiteter. I henhold til spesialistgodkjenningsforskriften og regler for spesialistutdanning 3 fastsetter Helse- og omsorgsdepartementet spesialiteter og regler for spesialistutdanning mv innen medisinske og odontologiske fagområder. Fra og med 1. oktober 2011 overtok Helsedirektoratet spesialistgodkjenningen av leger, tannleger og optikere. Denne oppgaven var før dette delegert til de respektive yrkesorganisasjonene. Den foreliggende utredningen utgjør et bidrag til at det blir bedre samsvar mellom myndighet og roller. Direktoratet har i denne utredningen også lagt vekt på å ivareta helsetjenestens sentrale samfunnsoppgaver i vurderingene av hvilke helsepersonellgrupper som bør ha en offentlig spesialistgodkjenning. 5.2 Vilkårene for å få offentlig spesialistgodkjenning Dagens regulering av offentlig spesialistgodkjenning Dagens offentlige spesialistgodkjenning omfatter lege, tannlege og optiker. Ordningen er hjemlet i helsepersonelloven 51 og forskrift av 21. desember 2000 nr 1384 om spesialistgodkjenning. Forskriften gjelder for spesialistgodkjenning av leger, tannleger og optikere ( 1). De nærmere vilkårene for spesialistgodkjenning er regulert i 7 for lege og tannlege og for optiker i 9. Forskriften inneholder også bestemmelser om fastsettelse av spesialiteter, regler for spesialistutdanning mv, godkjenning av 10

11 utdanningsinstitusjoner som skal utdanne leger, Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling og regler for spesialistgodkjenning av tannleger. Vilkår for å få spesialistgodkjenning som lege eller tannlege er autorisasjon, følger av forskriften 7. Bestemmelsen inneholder ikke spesifikk beskrivelse av vilkårene, men viser til at utdanningen må være gjennomført ved godkjent utdanningsinstitusjon og at søker må oppfyller nærmere fastsatte vilkår. 7 andre ledd gjelder søker fra annet land innen EØS som oppfyller vilkårene for godkjenning som spesialist innen medisin eller odontologi etter EØS-avtalen. Her blir det vist til reglene i forskrift 8. oktober 2008 nr om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land. Vilkår for spesialistgodkjenning som optiker er autorisasjon som optiker og gjennomgått godkjent utdanning i kontaktlinsetilpasning, jf 9. Tilsvarende kan utenlandsk utdanning i kontaktlinsetilpasning danne grunnlag for godkjenning av optiker med kontaktlinsekompetanse, dersom utdanningen er faglig jevngod og kan sidestilles med norsk utdanning. 5.3 Dagens forbundsbaserte spesialistordninger Flere av yrkesorganisasjonene som organiserer autorisert helsepersonell som ikke omfattes av offentlig spesialistgodkjenning, har etablert ordninger med forbundsbasert spesialistgodkjenning. For noen av disse bygger godkjenningsordningen på videreutdanninger eller mastergradsutdanninger på universitet eller høyskole, i tillegg til krav om veiledet praksis for å bli spesialist. Ordningene innebærer at yrkesorganisasjonene selv beslutter å innføre en slik ordning, hvilke grupper som skal omfattes, samt vurderer og godkjenner spesialister innen sine områder. Det innebærer å utarbeide regelverk rundt ordningene, etablere en godkjenningsstruktur (med råd/utvalg), samt foreta selve vurderingen og godkjenningen av den enkelte kandidat. Yrkesorganisasjonene oppretter gjerne en egen klagenemnd, eventuelt med eksterne representanter. I enkelte tilfeller følger det av folketrygdloven kapittel 5 at utdanning som kan føre til profesjonsgodkjent spesialitet eller tilsvarende profesjonsgodkjenning kan være et vilkår for bl.a å utløse særlige refusjonstakster, sykmelde, mv. Dette gjelder i det vesentlige fysioterapeuter og psykologer. I tillegg kan enkelte av disse henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten, rekvirere radiologiske undersøkelser og sykmelde pasienter innenfor sitt 11

12 fagområde. Departementet uttaler bl.a. at disse står i en særstilling fordi de er gitt myndighet til å utløse offentlige midler uten å ha spesialistgodkjenning. De aktuelle profesjonsforeningene har et betydelig arbeid med godkjenning og vurdering av søkere med utenlandsk utdanning som gjennom spesialistgodkjenning kan utløse midler fra det offentlige. I noen tilfeller er det heller ikke etablert tilfredsstillende klageordninger. 5.4 Internasjonale forhold Internasjonale forhold kan ha betydning for norsk godkjenning av helsepersonell utdannet i utlandet. I EØS-området utgjør helsepersonell en stor andel av de som tar arbeid i andre land, og utveksling av helsepersonell er et av de viktigste områdene for arbeidsutveksling i Norden. Norge har forpliktet seg til to internasjonale avtaler som har som formål å lette adgangen til å utøve et lovregulert yrke i et annet land ved å gjøre det enklere for arbeidssøker å få godkjent sine kvalifikasjoner i utlandet. Som EØS-medlem har Norge sluttet seg til direktiv 2005/36/EF som regulerer gjensidig godkjenning av yrkeskvalifikasjoner. Videre har Norge sluttet seg til Overenskomst om felles nordisk arbeidsmarked for visse helsepersonellgrupper og veterinærer. Ingen av disse avtalene innebærer at Norge er forpliktet til å autorisere eller gi offentlig godkjenning til noen bestemte grupper helsepersonell, men regulerer godkjenning av yrkeskvalifikasjoner på tvers av landegrensene for helsepersonell som tilhører en yrkesgruppe som er omfattet av offentlig godkjenning (autorisasjon, spesialistgodkjenning) i Norge. Internasjonalt utgjør leger den personellgruppen som i størst grad er omfattet av offentlig spesialistgodkjenning. Det er også svært vanlig å ha offentlig spesialistgodkjenning av tannleger. Disse to gruppene er omfattet av gjensidig godkjenning etter nordisk overenskomst og EUs yrkeskvalifikasjonsdirektiv. Så langt vi har brakt på det rene omfattes andre personellgrupper bare i liten grad av offentlig spesialistgodkjenning. Imidlertid er det, som i Norge, et betydelig tilfang av videre- og etterutdanninger på ulikt nivå for offentlig godkjent helsepersonell (autorisert) og ordninger med ikke-offentlig profesjonsgodkjenning av ulike spesialiteter. En oversikt fra 2008 over de 22 helsepersonellgruppene som er omfattet av den nordiske overenskomsten viser at offentlig spesialistgodkjenning er begrenset til lege og tannlege i de øvrige landene i Norden. Sverige har behandlet spørsmålet om å utvide sin offentlige spesialistgodkjenning og systemet med beskyttet tittel (SOU 2010:65 12

13 Kompetens och ansvar (Behörighetsutredningen)) s 35. Vurderingen gjelder fysioterapeuter (sjukgymnaster) og psykologer, som allerede har profesjonsinterne spesialistordninger. Det vises til de relativt strenge kravene som stilles til den autorisasjonsgivende grunnutdanningen og konkluderer med at Vi anser inte att det ur ett patientsäkerhetsperspektiv finns anledning att införe specialiostordning och skyddad specialistbeteckning för dessa båda yrkesgrupper. For spesialutdannet sykepleier har Sverige et system med beskyttet tittel (specialistbeteckning för specialistsjuksköterskor) der gjennomføring av visse formaliserte videre-/etterutdanninger gir rett til bruk av tittel. Ordningen er ikke det samme som en offentlig spesialistgodkjenning. Spørsmålet om offentlig spesialistgodkjenning av sykepleiere er nevnt i SOU 2010:65 s

14 6 V u r d e r ing av en of fentlig spesialistgodkjenning 6.1 Spesialistgodkjenning som virkemiddel Hensikten med en offentlig spesialistgodkjenning er å bidra til kvalitet i pasientbehandlingen ved å sikre en uhildet myndighetsvurdering av kompetansen hos helsepersonell som har en særlig selvstendig yrkesrolle, jf kapittel 4.1 og 4.2 der hovedformålet med helsepersonellovens godkjenningsordninger beskrives. Et alternativ til en offentlig spesialistgodkjenning kan være å opprettholde dagens ordninger eller å legge et større ansvar på utdanningsmyndigheter for godkjenning. For videreutdanninger på høgskolenivå, dvs for bachelorutdannet helsepersonell, innebærer dette at dagens system kunne utvides slik at vitnemålet også vil omfatte en spesialistgodkjenning. En slik ordning vil imidlertid ikke tilfredsstille ønsket om mer myndighetsstyring av spesialistutdanning fra helsemyndighetenes side. Å opprettholde dagens ordning anser vi som lite aktuelt. Bakgrunnen for ønsket om å vurdere en utvidet offentlig spesialistgodkjenning, har nettopp vært erkjennelsen av ulempene ved dagens ordning. Et tredje alternativ er å innføre en offentlig spesialistgodkjenning for de spesialitetene som anbefalt i denne utredningen. Det kan innebære en gradvis opptrapping av antall offentlige spesialistordninger utover de to nye gruppene som anbefales i denne utredningen. 6.2 Mulige konsekvenser av en offentlig spesialistgodkjenning Innføring av en offentlig spesialistgodkjenning vil ha konsekvenser både for pasienter, helsetjenesten, yrkesutøverne, yrkesorganisasjonene og helsemyndighetene. I dette avnittet redegjør vi for noen av de viktigste og mest sannsynlige konsekvensene vi kan se for oss ved en innføring av den ordningen vi har skissert i denne utredningen. 14

15 6.2.1 Mulige konsekvenser for pasientene Mulige fordeler for pasientene: - større likhet i tjenestetilbudet ved større grad av standardisering av kompetansekrav - økt pasientsikkerhet ved at spesialister har gjennomgått en standardisert og lik vurdering opp mot fastsatte kriterier og krav - økt tillit til helsetjenesten ved at spesialisert helsepersonell blir offentlig godkjent - trygghet for at helsepersonell faktisk er spesialist i det aktuelle fagfeltet - lik utdanning av spesialisert helsepersonell som kan medvirke til lik kvalitet på behandling hos spesialister i et fagområde Mulige ulemper for pasientene: - større fragmentering av de tjenestene pasienten mottar ved at pasienten blir vurdert ut fra spesialitet, ikke ut fra en helhet Mulige konsekvenser for helsetjenesten Mulige fordeler for helsetjenesten: - økt sikkerhet for at helsepersonell innehar en spesialistkompetanse på et fastsatt nivå. Med innføring av samhandlingsreformen med desentralisering av oppgaver, vil en kvalitetssikring av kompetanse i kommunehelsetjenesten være viktigere - bedre tilgang på spesialister/spesialistkompetanse dersom en får økt rekruttering til spesialistutdanninger som gir offentlig spesialistgodkjenning Mulige ulemper for helsetjenesten: - en mulig økt fragmentering av helsetjenesten og risiko for at samlet personellressurser ikke kan utnyttes optimalt - mulige økte kostnader til sykehusdrift hvis offentlig spesialistgodkjenning knyttes til nødvendig kompetanse i vaktlag, noe som vil kunne medføre behov for nye vaktlag. Særlig små institusjoner vil dermed kunne få problemer med bemanning og økonomi (Ved innføring av skillet mellom bløtdelskirurgi og ortopedi oppsto en slik vaktlagsproblematikk). - ved å kreve en spesialistkompetanse for å utføre visse oppgaver gjør at det kan bli vanskelig å sikre tilstrekkelig rekruttering til distriktene - uheldige vridninger i rekrutteringen til spesialutdanningene ved at offentlig godkjente spesialistutdanninger blir mer attraktive - kostnadsdrivende pga økte lønnskrav og flere spesialiserte vaktordninger - risiko for profesjonskamp. 15

16 6.2.3 Mulige konsekvenser for yrkesorganisasjonene og yrkesutøverne Yrkesorganisasjonene på sin side har et omfattende og krevende arbeid med å administrere ordningene, herunder godkjenning av søkere med utenlandsk utdanning som skal ha særskilt godkjenning for å utløse egne takster. Mulige fordeler for yrkesorganisasjonene og -utøverne: - frigjøring av ressurser i yrkesorganisasjonen ved at myndighetene overtar ansvaret for utforming av regelverk og godkjenning av den enkelte spesialist - økt status og anerkjennelse for yrkesgruppen og for spesialistene/fagmiljøet - mulighet for lønnsøkning eller høyere takster gjennom lønns- og takstforhandlinger Mulige ulemper for yrkesorganisasjonene og -utøverne: - etablering av et A-lag og et B-lag blant spesialutdannede - må frasi seg styring og forvaltning av spesialistordningene - gebyr for å få offentlig godkjenning Mulige konsekvenser for helsemyndighetene Mulige fordeler for helsemyndighetene: - tydeligere rolle med hensyn til myndighetsansvaret for spesialistgodkjenning - økte muligheter for styring og kontroll med spesialistutdanning i forhold til behov; etablering av spesialiteter, faglig innhold i de ulike spesialitetene og krav til godkjenning av den enkelte spesialist - økt mulighet for å kvalitetssikre spesialistutdanninger for spesialister som har en stor grad av selvstendighet i yrkesutøvelsen - mindre profesjonskamp ved at krav til godkjenning av spesialister fastsettes av myndighetene og ikke av yrkesorganisasjonene Mulige ulemper for helsemyndighetene: - økt administrasjon og økte kostnader i forbindelse med søknadsbehandling, klagebehandling, fastsettelse av regelverk mv. - risiko for profesjonskamp. 6.3 Vurdering Det kan reises flere og tungtveiende motforestillinger mot å innføre en offentlig spesialistgodkjenning for flere yrkesgrupper enn leger, tannleger og optikere. En viktig motforestilling vil være de samfunnsøkonomiske konsekvensene: En slik ordning vil kunne virke lønnsdrivende og medføre økt bruk av spesialisttakster for de gruppene som innlemmes i ordningen. En annen viktig 16

17 innvending er at offentlige spesialistordninger vil kunne føre til et mer fragmentert helsevesen ved at pasienten i større grad blir vurdert ut fra spesialitet og ikke ut fra en helhetsvurdering. Det er også en mulighet for at en offentlig spesialistgodkjenning av visse yrkesgrupper kan knyttes til nødvendig kompetanse i vaktlag. Dette vil kunne medføre behov for nye vaktlag og påfølgende problemer med bemanning og økonomi, særlig ved små institusjoner. En offentlig spesialistgodkjenning vil også kunne medføre et uheldig skille mellom de yrkesgruppene som har offentlig spesialistgodkjenning og de som ikke har det, og dermed etableres et A- og B-lag. Samtidig vil samhandlingsreformen medføre en desentralisering av oppgaver med økt behov for spesialisert kompetanse i kommunehelsetjenesten som må veies opp mot ovennevnte. Ut fra en totalvurdering ser vi imidlertid behovet for at det bør innføres offentlig spesialistgodkjenning for noen aktuelle yrkesgrupper: Hovedbegrunnelsen for denne tilrådingen er behovet for offentlig regulering av spesialisert kompetanse innen områder der yrkesutøveren har en stor grad av selvstendighet og hensynet til pasientsikkerheten taler for en offentlig og standardisert kvalitetsvurdering. Hensynet til å oppnå samsvar mellom myndighetenes ansvar og oppgaver har også vært på dagsorden lenge og problemstillingen bør finne en tilfredsstillende løsning, og offentlig spesialistgodkjenning vil være en hensiktsmessig løsning. Videre vil iverksetting av samhandlingsreformen fordre økt kompetanse i kommunehelsetjenesten ved at oppgaver overføres fra spesialist- til kommunehelsetjenesten. Denne overføringen vil til dels medføre mer selvstendige oppgaver for ulike yrkesgrupper i nært samarbeid med legene. Dette vil igjen fordre en kvalitetssikring av kompetanse til de ulike yrkesgruppene, noe en offentlig spesialistgodkjenning vil kunne medvirke til. 17

18 7 K r i t e ri e r for vurdering av offentlig s p esialistgodkjenning Et sentralt spørsmål er hvilke kriterier som bør legges til grunn for vurderingen av om en helsepersonellgruppe kan omfattes av offentlig spesialistgodkjenning (i motsetning til en bransjemessig godkjenning eller godkjenning fra en yrkesorganisasjon). De overordnete kriteriene bør utformes på en slik måte at de er enkle, entydige og egnet til å skille ut de yrkesgrupper som kan komme i betraktning for en offentlig godkjenning. Det antas at en vurdering ikke skal være betinget av at samtlige vilkår er oppfylt. Vilkårene vil kunne ha ulik vekt. Hensynet til pasientsikkerhet og helsemyndighetenes behov for styring og kontroll av helsepersonells yrkesutøvelse bør veie tungt. Internasjonale forhold bør tillegges vekt, men er ikke med i opplistingen nedenfor. Se for øvrig kapittel 4.6 om internasjonale forhold. Helsepersonellgruppene har ikke et rettskrav på å omfattes av offentlig spesialistgodkjenning selv om kriteriene oppfylles. Det skal fortsatt være helsemyndighetene, Helse- og omsorgsdepartementet, som fatter vedtak om en personellgruppe skal omfattes av ordningen og med hvilke spesialiteter. I tillegg til kriterier og krav som er lagt til grunn for vurderingene er det ett viktig hensyn som bør tillegges vekt. Offentlig spesialistgodkjenning vil bidra til å sikre en nasjonal standard på spesialistkompetansen innen et fagområde. Helsemyndighetene har begrensede muligheter til å påvirke innholdet i de ulike videre- og mastergradsutdanningene som tilbys ved universiteter og høyskoler. Dette hensynet er særlig viktig i forhold til helsepersonell med videre- /spesialistutdanning fra utlandet. Gjennom offentlig spesialistgodkjenning vil vi kunne fastsette og tilpasse spesialistreglene etter helsetjenestens behov. Det er viktig både når det gjelder den teoretiske og kliniske delen av spesialistutdanningen. Utdanningene vil måtte tilpasse sine videreutdanninger til de krav som gjelder for å oppnå spesialiteten. Nedenfor presenteres de generelle kriteriene direktoratet foreslår skal gjelde for å få offentlig spesialistgodkjenning. Deretter omtales foreslåtte krav knyttet til utdanningen av spesialister som skal ha slik godkjenning. 7.1 Kriterier som bør fylles for offentlig spesialistgodkjenning Helsedirektoratet vil etter en vurdering foreslå følgende kriterier: 18

19 Helsetjenesten har et særlig behov for kompetanse på et avgrenset fagfelt. Dette skal forstås som et dokumentert eller av helsetjenesten eller helsemyndighetene erkjent behov for kompetanse på et avgrenset helsefaglig fordypningsområde. Dette kan f eks være at det oppstår en diskrepans mellom befolkningens objektive behov for spesialisert helsehjelp, helsemyndighetenes overordnede prioriteringer, medisinsk-/teknisk utvikling og behovet for spisskompetanse på området og at denne kompetansen ikke dekkes gjennom grunnutdanningene eller etter-/videreutdanning. Kriteriet inneholder også en erkjennelse av at behovet for spisskompetanse vil være dynamisk og at spesialitetsstrukturen vil kunne endres, bl.a. i takt med behovene i befolkningen for helsetjenester, organisering av tjenestene og myndighetenes behov for styring. Helsedirektoratet har nylig gjennomført en status-, trend- og behovsanalyse som gir en pekepinn på hvilke kompetansebehov helsetjenesten vil ha framover, og resultatet av denne vil legges til grunn i vurderingene. Utvidede oppgaver i yrkesutøvelsen. Kriteriet innebærer at helsepersonellet har utvidede oppgaver sammenlignet med yrkesutøvere med kun autorisasjonsgivende grunnutdanning. Dette kan for eksempel innebære oppgaver innen forebygging, diagnostisering, behandling og/eller oppfølging. Disse utvidede oppgavene bør være gitt i kraft av spesialistkompetansen. Særlig selvstendighet i yrkesutøvelsen. En spesialist arbeider ofte mer alene i en krevende faglig situasjon, ofte med en viss hastegrad. Andre helsepersonellgrupper utøver yrket utenfor rammene av et kollegialt fellesskap av et visst omfang og/eller jobber i liten grad i team. Typisk eksempel vil være der en stor andel av yrkesutøverne som er selvstendig næringsdrivende, i privat praksis eller i et lite faglig miljø. Hensynet til myndighetenes kontroll og styring av yrkesutøvelsen og yrkesutøveren vil ha en særlig betydning der helsepersonellet ikke eller i liten grad utøver sitt daglige yrke i et større faglig miljø. Selvstendighetskriteriet knytter seg også til at spesialister ofte er de som tar den endelige avgjørelsen vedrørende et faglig spørsmål. Hensynet til pasientsikkerhet. Hensynet til pasientsikkerhet er et grunnleggende prinsipp ved all rettslig regulering av helsepersonells yrkesutøvelse. For de gruppene av yrkesutøvere med spesialisert kompetanse som har sentrale oppgaver som utgjør en særlig risiko for skade på pasient, taler det for en offentlig godkjenning av spesialkompetansen hos denne gruppen. Av hensynet til pasientsikkerhet vil her det kunne være et særlig behov for å kvalitetssikre helsepersonellets spesialiserte utdanning/ kvalifikasjoner. Videre vil adgangen til tilbakekall av godkjenningen kunne beskytte pasienter mot helsepersonell med uforsvarlig yrkesutøvelse utover det som følger av autorisasjon. 19

20 Rettighetsutløsning. Kriteriet er knyttet til som vilkår i eller med hjemmel i lov stilles bestemt krav til videre-/spesialutdanning for at autorisert helsepersonell kan gis adgang til å utløse visse rettigheter eller utøve visse sider av virksomheten. Det kan gjelde rett til å forplikte helse- eller trygdesystemet ved å utløse takster, gi sykmelding, viderehenvise utover det som følger av helsepersonelloven 4, forskrive visse medikamenter osv. Hensynet til fagmiljøets størrelse og robusthet: Ut fra hensynet til robuste fagmiljø, effektivt tilsyn og fornuftig forvaltning av ordningen med offentlig spesialistgodkjenning, er det en grense for hvor liten en offentlig godkjent spesialitet bør være. 7.2 Krav til som må oppfylles for å få offentlig spesialistgodkjenning Det stilles per i dag ikke lov- eller forskrifthjemlede krav til varighet eller innhold til en spesialistutdanning. Det vil etter direktoratets vurdering være rimelig å vurdere en yrkesgruppe både ut fra varighet og innhold i en spesialistutdanning som gir mulighet for offentlig godkjenning for å sikre kvalitet i spesialiseringsløpet. I tillegg til kriteriene har vi derfor satt opp noen minimumskrav for å bli vurdert som aktuell for offentlig spesialistgodkjenning. Spesialistutdanningens varighet. Spesialistutdanningen utover grunnutdanningen bør ha en viss varighet i forhold til grunnutdanningen. Som en hovedregel betyr dette at spesialistutdanningen bør være av anslagsvis 2/3 av grunnutdanningens lengde. Vi har i denne utredningen ikke vurdert helsepersonellgrupper med utdanning på videregående skoles nivå. Veiledet praksis. Hovedinnholdet i en klinisk spesialistutdanning skal bestå av godkjent veiledet praksis. For å bli vurdert bør omfanget av praksis ligge på minimum 240 timer for profesjonsstudiene og 120 timer for helsepersonell der grunnutdanningen er på bachelor-nivå. En ren teoretisk mastergrad vil dermed ikke gi grunnlag for offentlig godkjenning som spesialist. Teoretisk fordypning. Det bør stilles minimumskrav til teoretisk utdanning gjennom et visst antall timer. For de lengre profesjonsstudiene bør kravet være minimum 240 timer. For yrkesgrupper med bachelorutdanning bør kravet teoretisk innhold være minimum 100 timer. Det bør videre stilles krav om at fordypningsområdet bygger på grunnutdanningen. Offentlig godkjent utdanningsinstitusjon. Ifølge Forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell (FOR nr 1384) skal 20