skjelett Ryggpris til Brox side 4 Tidlig intervensjon er effektivt ved akutt vond rygg side 5

Transkript

1 muskel skjelett Nummer 2/ årgang Utgiver: Faggruppen for manuellterapi Ryggpris til Brox side 4 Tidlig intervensjon er effektivt ved akutt vond rygg side 5 Direktoratets autorisasjonsutredning til departementet side 28

2 tvers foto: Arild de Lange Nilsen Øvelsene kan synes banale, men de virker! Bare prøv! Kjetil André Aamodt Tren smartere! 20 minutter er nok! 20 minutters trening med TerapiMaster Trainer føles like effektivt som en time normal trening! Slyngetrening kan utføres av alle. Belastningen kan du øke gradvis etterhvert som du kommer i form, fra det behagelige til det ekstreme! 2.999,- TerapiMaster Trainer kan kjøpes hos: Nordisk Terapi Tlf.: terapimaster@nordiskterapi.no G-SPORT INTERSPORT SPORT1 Tren smartere hjemme med TerapiMaster Trainer for bare kr. *PAKKEN INNEHOLDER: TerapiMaster Trainer, veiledningshefte, øvelsesplakat, instruksjonsfilm på CD-Rom. verdens smarteste treningsapparat *

3 muskel skjelett Innhold Muskel-skjelett plan neste I forrige nummer av tidsskriftet uttalte Bent Høie, Høyres talsmann i Sosialkomiteen, at regjeringen muligens vil fremme saken om utvidelse av Henvisningsprosjektet i forbindelse med Revidert Nasjonalbudsjett 13. mai. Dette nummeret av Muskel&Skjelett går dessverre i trykken før Revidert Nasjonalbudsjett legges fram. Interesserte henvises derfor til for oppdatering av saken. Utvidelse av Henvisningsprosjektet er bare et av mange tiltak som bør iverksettes for å bedre muskel- og skjelettomsorgen. 46 prosent av sykefraværet og 33 prosent av alle uførepensjoneringene her til lands skyldes muskel- og skjelettlidelser. De samlede kostnadene for muskelog skjelettplager koster mellom 37 og 44 milliarder kroner i året. Dette er store beløp. Tiltak som kan få utgiftene ned med bare et par prosent, er svært verdifulle. Muskel- og skjelettplager koster samfunnet mye, rammer mange og har stor betydning for folks førlighet og livskvalitet. Det er på tide at Stortinget lager en samlet plan for hva som kan gjøres på området. Vi har fått kreftplan og psykiatriplan. Nå er det en muskelog skjelettplan som står for tur Ryggpris til Jens Ivar Brox Tidlig intervensjon har positiv effekt Nye retningslinjer for behandling av bekkenplager Liten risiko ved spinal manipulasjon Muskel&Skjelettprisen 2005 Behandling av cervicogen hodepine av Randi Schøyen Gordon Waddel: Informasjonskampanje endret holdningene, men ikke sykefraværet Læringslandskap og student-/veilederforhold av Alice Kvåle Manuellterapeuter med videreutdanning kan få mastergrad Til minne om Harald Frøseth Klassifisering av nakkepasienter Primærkontakter i den amerikanske hære Profesjonskamp om nye autorisasjoner MMI-underøkelse: Få vet hva manuellterapi er Agenda kurs og seminarer på muskel- og skjelettområdet Forsidebilde: Jens Ivar Brox, vinner av Ryggprisen Foto: Espen Mathisen Muskel&Skjelett Utgiver Faggruppen for manuellterapi Postboks Narvik Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Borger Withsgt Oslo tidsskrift@manuellterapi.com tlf.: Redaksjonskomite Tove Røysted Aker e-post: traker@online.no tlf.: (p) (a) Geir Hellerud e-post: gh@manuellterapi.com tlf.: (p) (a) Elisabet Juvet e-post: e.juvet@tele2.no, tlf.: (p) Annonser Hedevig Paus, tlf.: e-post: hedevig.paus@nimi.no Abonnement Tidsskriftet sendes ut fi re ganger i året til medlemmer av Faggruppen for manuellterapi. Medlemmer av Norsk Kiropraktorforening, Norges Naprapat Forbund og Unge Fysioterapeuters Fellesskap får bladet gratis tilsendt i Andre kan tegne årsabonnement for 150 kroner. Trykk Hestholms trykkeri ISSN Opplag eksemplarer Neste nummer 15/ Frist for innlegg: 15/8 Internett Les fl ere saker om muskel og skjelett på

4 AKTUELT Innovasjonspris til Sonowand Frode Kolstad fra Nasjonalt senter for spinale lidelser ved St. Olavs Hospital fikk innovasjonsprisen på Norsk Forening for Ryggforsknings årlige møte. Kolstad har sammen med kolleger på nevrokirurgisk avdeling og tekniske fagfolk fra Sintef Unimed i Trondeim utviklet et intraoperativt navigasjonssystem basert på ultralyd, SonoWand. På møtet demonstrerte Kolstad hvordan systemet brukes ved intraspinal tumor kirurgi. Det første navigasjonssystemet til bruk i spinal kirurgi kom på markedet i Dette var CT-basert og hadde fokus på nøyaktig plassering av pedikkelskruer. CT- og MRI-baserte systemer kan imidlertid ikke brukes i operativ behandling av mykdelspatologi på grunn av spesielle anatomiske forhold. Derfor utviklet det medisinsk-tekniske miljøet i Trondheim det nye ultralydbaserte systemet. Ryggpris til Jens Ivar Brox Kognitiv intervensjon og øvelser er like bra som ryggoperasjon som behandling av kroniske ryggplager. Det viser fire års-resultatene fra en prisbelønt studie Jens Ivar Brox og medarbeidere har gjennomført. Tidlig røntgen har lite å si Har tidlig undersøkelse ved hjelp av MR/CT noe å si for pasienter med vondt i ryggen? Dr. med. Fiona Gilbert (bildet) fra Skottland og medarbeidere fordelte 782 pasienter med kronisk ryggvondt på to grupper. Den ene ble tidlig undersøkt ved hjelp av bildediagnostikk, den andre ikke. Forskerne undersøkte deretter om dette hadde noen betydning for hva slags behandling pasientene fikk og om det var noen forskjell på pasientene etter åtte måneder, et og to år. Resultatene viste at tidlig bildediagnostikk ikke hadde noe å si for hva slags behandling pasientene fikk. Pasientene i bildegruppen følte seg likevel bedre enn pasientene i den andre gruppen etter åtte måneder, men denne forskjellen var ikke signifikant. Vurdert i et kost-nytte-perspektiv, anbefaler ikke Gilbert tidlig MR/CT-undersøkelse. Kilde: Foredrag på Norsk Forening for Ryggforsknings årlige møte. Prisvinner. Overlege Jens Ivar Brox ved Rikshospitalet i Oslo mottok Ryggprisen for sin presentasjon av fireårsoppfølgningen av studien sin. Foto: Espen Mathisen Av Espen Mathisen Brox har tidligere publisert resultatene fra samme undersøkelse et år etter intervensjonene. Også da viste det seg at det ikke var signifikante forskjeller når det gjelder effekten av instrumentert avstivningsoperasjon og kognitiv intervensjon/ øvelser. Brox mottok i april Ryggprisen fra Norsk Forening for Ryggforskning for arbeidene. 124 pasienter i alderen år med kroniske plager som hadde vart i mer enn et år og degenerert skive ved L4-5 og/eller L5-S1, ble fordelt i to grupper. Deltakerne i den ene gruppen ble operert (LF-gruppe). De øvrige fikk undervisning der det ble understreket at vanlig fysisk aktivitet ikke skader skiven og anbefaling om å bruke ryggen og bøye den. Budskapet ble understreket gjennom tre daglige treninger i tre uker (CIE- gruppe). I fireårs-oppfølgningen var hovedutfallsmålet funksjonsnivå målt ved hjelp av Oswestry Disability Index (ODI). 111 pasienter svarte på skjemaet ved fireårs-oppfølgningen. Resultatene viser at åtte av 66 pasienter i LF-gruppen ikke ble operert. 14 av 58 pasienter i CIE-gruppen ble operert. 23 prosent av de som ble operert i LF-gruppen var reoperert. Fire pasienter opprinnelig randomisert til CIE, ble reoperert. Deltakerne i begge grupper fikk bedre funksjon, men i gjennomsnitt var det ingen forskjell de to gruppene imellom. Konklusjonen til Brox og hans medarbeidere er at lumbal instrumentert avstivningsoperasjon ikke gir bedre resultat enn kognitiv intervensjon og øvelser. Kostnadene ved ryggoperasjon er imidlertid høyere. 4 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

5 Tidlig intervensjon effektivt Tidlig manuellterapi ved akutte korsryggsmerter er mer effektivt enn bare råd om å holde seg aktiv, viser ny studie. Evidensbaserte retningslinjer for behandling av akutte korsryggsmerter fins i mange land. Generelt anbefaler de råd om aktivitet i kombinasjon med bruk av smertestillende medikamenter. Det er imidlertid uoverensstemmelse mellom de ulike landenes retningslinjer når det gjelder bruk av fysioterapi og manuellterapi, spesielt tidspunktet for når slik terapi skal settes i verk. Nederlandske og australske retningslinjer anbefaler at man skal vente og se smertene an de første seks ukene. I Storbritannia og USA anbefales ulike former for fysioterapi i tidlig fase. To hovedmodeller Benedict M. Wand og medarbeidere har undersøkt om det er noen forskjeller i effekt på de to hovedmodellene: a) Tidlig intervensjon, som innebærer undersøkelse, råd om aktivitet og behandling og b) Sen intervensjon, som innebærer undersøkelse, råd om aktivitet og «vente og se» i seks uker. Behandlingstiltakene som ble benyttet i «tidlig intervensjon»-gruppen var manuellterapi (i form av Maitland, dvs. både high- og low velocity teknikker), rehabiliterende øvelser, råd om aktivitet og undervisning. Elektroterapi, traksjon og generelle ryggøvelser var ikke inkludert i behandlingsmodellen. Bedre effekt Studien bygger på et randomisert, kontrollert, singel-blindet forsøk. 102 pasienter mellom år med akutte korsryggsmerter i mindre enn seks uker og uten alvorlige skader, psykiske lidelser eller andre sykdommer ble inkludert og fordelt til en av de to gruppene. Seksukerskontrollen viste at de som fikk tidlig intervensjon hadde signifikant bedre funksjon, mindre depresjon og engstelse, bedre livskvalitet, sosial kvalitet og mental helse, enn «vente og se»-gruppen. Resultatene viser også mindre smerter i «tidlig intervensjon»- gruppen, men denne forskjellen var ikke signifikant. Ved en sensitivitetsanalyse, der potensielle effekter av manglende data tas hensyn til, var imidlertid smertereduksjonen også signifikant. Etter tre og seks måneder var det ingen signifikante forskjeller når det gjaldt funksjon og smerte, men de andre utfallsmålene var positive til fordel for «tidlig intervensjon»-gruppen. Det ser dermed ikke ut, som noen hevder, at tidlig intervensjon er skadelig. Utfordrer retningslinjer og praksis Forskerne konkluderer bl.a. med at resultatene utfordrer de retningslinjene som anbefaler råd om aktivitet og «vente og se». Denne studien er relevant for Norge. I retningslinjene for behandling av akutte ryggsmerter fra Nasjonalt ryggnettverk heter det at «spesifikke øvelser og trening kan generelt ikke anbefales i de første ukene i akutt stadium. Henvisning til trening/fysisk aktivitet vurderes dersom pasientene ikke har gjenopptatt vanlige aktiviteter eller kommet tilbake i arbeid etter fire-seks uker.» Når det gjelder manipulasjon heter det: «Manipulasjonsbehandling kan vurderes for pasienter som trenger ekstra hjelp og som etter en tid (red. uth.) ikke har kommet tilbake i vanlige aktiviteter. Det er moderat grunnlag for å anbefale manipulasjon tidlig i forløpet, kanskje etter en-to uker.» En studie fra Erik L. Werner fra 2001 viser at allmennleger henviser pasienter med ryggsmerter til annenlinjetjenesten eller andre behandlere (fysioterapeuter eller kiropraktorer) først etter 12 uker. (Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: ). I Henvisningsprosjektet kan pasientene gå direkte til manuellterapeut eller kiropraktor. Pasientene kommer dermed tidligere til behandling. Dette kan i sin tur få betydning for behandlingsresultatet og det offentliges sykepengeutbetalinger. Kanskje er dette en årsak til de positive effektene som ble funnet i evalueringen av prosjektet? Kilde: Wand et al.: Early Intervention for the Management of Acute Low Back Pain. Spine 2004, Volume 29, Issue 21, p Lærum leder MST et år til MST-leder. Even Lærum Professor dr. med Even Lærum fortsetter som leder av Muskel Skjelett Tiåret, MST. Til daglig er Lærum leder av Nasjonalt Ryggnettverk, Formidlingsenheten. Muskel Skjelett Tiåret er den norske avleggeren av det FN-godkjente Bone and Joint Decade MST teller nå 14 medlemsorganisasjoner. Muskel Skjelett Tiåret arrangerte åpningskonferanse i fjor høst. I 2005 planlegges en større konferanse om osteoporose. I tillegg vil det bli en rekke andre aktiviteter, blant annet interaktive videokonferanser som vil bli overført på MSTs nettside Nettseminar om forebygging av kneskader 2. juni overfører Muskel Skjelett Tiårets hjemmeside et nettseminar om forebygging av kneskader med fysioterapeut Grethe Myklbust. For å kunne følge overføringen må du i god tid før seminaret klikke deg inn på nettsiden og melde deg på. Henvisningsprosjektet utvides til å gjelde hele landet? Ifølge Bergens Tidende skal anonyme kilder i regjeringen ha bekreftet at forslag om utvidelse av Henvisningsprosjektet kommer i forbindelse med Revidert Nasjonalbudsjett 13. mai. Dette er etter at redaksjonen for dette nummeret av Muskel&Skjelett er avsluttet. Vil du vite mer om saken, følg med på muskel&skjelett nr 2, mai

6 AKTUELT Naprapaskole i Oslo forsinket Den svenske naprapathøyskolen opplyste i fjor høst at den ville søke om å etablere en utdanning i Oslo. Naprapathøyskolen forteller at det har tatt lengre tid enn forventet å få avgårde søknaden. Nå håper skolen på å kunne sende søknad i løpet av første halvår Ryggraden på nett Det svenske forbundet for legitimerade kiropraktorer som organiserer kiropraktorer med akademisk utdannelse har etablert en ny nettavis om ryggen. Nettavisen har adressen www. ryggraden.se og bringer svenske og internasjonale nyheter som har med ryggforskning og -behandling å gjøre. Ny spesialgruppe Sentralstyret i Den norske lægeforening har godkjent opprettelsen av en ny spesialforening: Norsk forening for leger i legemiddelindustrien, NFLL. Den nye foreningen blir nummer 62 i rekken av spesialforeninger. Neste årsmøteseminar Faggruppen for manuellterapis neste årsmøteseminar går av stabelen mars 2006 på Holmenkollen Park Hotel i Oslo. Program kommer senere, melder seminarkomiteen. NIMI utvider Norsk Idrettsmedisinsk Institutt, NIMI, utvider. I april åpnet instituttet, som er godkjent som privat sykehus, fysioterapiavdeling i Asker og Bærum. Det skjedde ved at Bærum Trim og Fysioterapi gikk inn i NIMI. Tidligere har NIMI etablert seg på Sinsen i Oslo i tillegg til de «gamle» enhetene på Ekeberg og Ullevål stadion. Styreleder Knut Jæger Hansen sier at NIMI er et spesialistsenter for muskel- og skjelettrelaterte skader som tar sikte på å etablere seg flere steder rundt Oslofjorden. Nye retningslinjer for For første gang har det kommet internasjonale retningslinjer for undersøkelse og behandling av bekkenplager. Men en av ekspertene som har vært med på å utarbeide dem, advarer mot å se seg blind på anbefalingene. Av Espen Mathisen I 1994 kom de første retningslinjene for behandling av lave korsryggsmerter (Acute low back problems in adults fra Agency for Health Care Policy and Research i USA). Senere har det kommet evidensbaserte retningslinjer i flere land. Evidensbasert vil si at retningslinjene bygger på resultater fra studier publisert i internasjonalt anerkjente vitenskapelige fagtidsskrifter. Norge fikk tverrfaglige kliniske retningslinjer for behandling av akutte ryggsmerter i 2002 (Nasjonalt ryggnettverk, formidlingsenheten 2002). Siden de ulike landenes retningslinjer baserer seg på den samme litteraturen skulle man forvente at anbefalingene var de samme. En sammenligning viser at den diagnostiske tredelingen og bruken av diagnostiske og terapeutiske intervensjoner er ganske like på tvers av landegrensene. Men det fins også ulikheter (Koes et al. 2001). Det kan skyldes at sammensetningen av komiteene som utarbeider retningslinjene har vært ulike, mangel på dokumentasjon på enkelte områder, ulik praksis når det gjelder hvilke studier som skal tas med eller ikke og ulike helsesystemer i de aktuelle landene. Nyere retningslinjer kan ha inkludert nyere forskning enn eldre retningslinjer. Ulik vurdering eller bedømming av kvaliteten på studiene kan også spille inn. Der det ikke fins dokumentasjon, bygger retningslinjene gjerne på konsensus. Dermed kan de skjønnsmessige vurderingene hos de som sitter i komiteene ha betydning for sluttresultatet. For å få bedre samsvar mellom de ulike europeiske retningslinjene, satte EU i 1999 i gang et arbeid med å utvikle europeiske retningslinjer for behandling av lave korsryggsmerter. Arbeidet har gått under navnet COST B13. De europeiske retningslinjene skal danne basis for nye nasjonale retningslinjer eller oppdatering av allerede eksisterende Bekkenplager skilt ut Tidligere har muskel-/skjelettrelaterte bekkenplager stort sett blitt definert og behandlet som lave korsryggsmerter, LBP. Men i COST B13 er denne typen bekkenplager skilt ut som Pelvic Girdle Pain, PGP, og det er utarbeidet egne retningslinjer for tilstanden. Dette er gjort fordi bekkenplager er en spesifikk tilstand som enten opptrer selvstendig eller sammen med LBP. Man antar at årsaken til PGP er mangelfull stabilitet av bekkenleddene. Ved belastning skjer en nutasjon av sacrum for å stabilisere bekkenet. Man antar at det skjer en motnutasjon i iliosacral-leddet hos pasienter med PGP, men mer forskning trengs for eventuelt å bekrefte denne teorien. Prevalens og diagnostisering Ifølge retningslinjene har kvinner i og etter svangerskap høyest risiko for PGP. 20 prosent opplever bekkenplager i svangerskapet, mens 5-10 prosent beholder eller utvikler plagene etter fødselen. Forekomsten av PGP hos den ikke-gravide befolkningen er for dårlig undersøkt til at man kan si noe sikkert om dette. Risikofaktorer for å utvikle PGP under svangerskapet er mest sannsynlig tidligere ryggplager, bekkenplager i tidligere svangerskap, tungt arbeid. Det fins ingen objektive kriterier for diagnostisering av PGP, og røntgen/bildediagnostikk anbefales ikke med mindre man har mistanke om alvorlig patologi. Anbefalte kliniske tester for undersøkelse av smerter i iliosacral-leddet er Posterior pelvic pain provocation test (P4/thigh thrust test), Patrick s/faber test, palpasjon av det lange dorsale SIJ ligamentet, og Gaenslen s test. 6 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

7 Bekkenplager AKTUELT behandling av bekkenplager Symfysen kan testes ved hjelp av palpasjon og modifisert Trendelenburg test. Bekkenet anbefales funksjonstestet ved hjelp av Active Straight Leg Raise test. Anbefalinger Komiteen som har utarbeidet retningslinjene, har vurdert fysioterapi, øvelser, individuell behandling, massasje, modifiserte ryggskoler, vanngymnastikk, akupunktur, bruk av spesialtilpassede hodeputer, informasjon, mobilisering/manipulasjon, elektroterapi, støttebelte, ekstern fiksering, kirurgi og injeksjonsbehandling. Retningslinjene anbefaler at fysioterapi vurderes ved PGP. De sier ikke noe nærmere om hvilke modaliteter som bør benyttes. Studiene anbefalingen bygger på, benytter flere typer fysioterapitiltak uten at man har undersøkt hvilke komponenter som virker og ikke virker. Øvelser, inkludert stabiliserende øvelser, anbefales. Individuell behandling anbefales, da skreddersydd behandling ser ut til å være mer effektiv enn generell gruppetrening. Vanngymnastikk i svangerskapet kan vurderes, da en studie viser at gravide kvinner som benyttet denne treningsformen fikk mindre sykefravær og smerter. Akupunktur kan vurderes i svangerskapet. Anbefalingen bygger på to studier av lav kvalitet. Massasje som eneste behandling anbefales ikke, men kan vurderes som et supplement i et multidisiplinært program. Britt Stuge, norsk medlem i komitéen som har utarbeidet retningslinjer for behandling av bekkenplager. Foto: Espen Mathisen muskel&skjelett nr 2, mai

8 AKTUELT Bekkenplager Modifiserte ryggskoler anbefales ikke. Anbefalingen bygger på to lav-kvalitets studier der intervensjonene hadde elementer av trening og ergonomiske råd. Avstivningskirurgi anbefales generelt ikke fordi det fins ingen dokumentasjon i form av randomiserte og/eller kontrollerte studier (RCT og/eller CCTer) når det gjelder denne behandlingsformen og fordi det er et irreversibelt tiltak. Det er verdt å merke seg at denne anbefalingen fikk tilslutning av de ortopediske kirurgene i komiteen. Heller ikke mobilisering eller manipulasjon anbefales. Begrunnelsen også her er at det ikke fins RCT/CCTer på området. Men fire småstudier tyder på at mobilisering/manipulasjon har positiv effekt, men flere studier er nødvendig før anbefalingen kan revideres. Oppfordrer til kritisk lesning Fysioterapeut og doktorgradsstipendiat Britt Stuge har vært en av fem ekspertdeltakere i komiteen som har utarbeidet retningslinjene. Til Muskel&Skjelett sier hun at retningslinjene må leses på en kritisk måte. Retningslinjene bygger på svært få studier. Bare tre studier inkluderer spesifikt bekkenplagede. De øvrige er studier av plager oppstått i svangerskapet, men som ikke skiller mellom rygg- og bekkensmerter. Noen av studiene blander forebygging og behandling i samme tiltak, det vil si at deltakerne er mennesker både med og uten plager. Når bakgrunnsmaterialet er så spinkelt, må man være særdeles varsomme med konklusjonene. Stuge påpeker også at retningslinjearbeid ofte inkluderer studier av «høy metodisk kvalitet», mens kvaliteten på intervensjonen som undersøkes, kan ha lav kvalitet. Som eksempel trekker hun fram en studie hun selv har gjort (Stuge og medarbeidere, 2004) og en studie av Mens (Mens og medarbeidere, 2000). De to studiene har begge høy metodisk kvalitet og undersøker «øvelser» som behandling av PGP hos kvinner etter fødsel. Men i Stuges studie gjennomførte deltakerne spesifikke, stabiliserende øvelser tre ganger i uka over en periode på 20 uker. Kvinnene trente under veiledning av fysioterapeut 11 ganger. I Mens studie fikk deltakerne med seg en treningsvideo hjem og måtte sørge for treningen selv, uten veiledning. Vår studie viste at trening hadde positiv effekt, mens deltakerne i Mens studie ikke ble bedre. Beskrivelsen av intervensjonen viser at vi ikke har undersøkt samme tiltak. Doseringen og gjennomføringen av øvelsene er helt forskjellig. Ikke kast ut god klinikk Mange manuellterapeuter hevder at mobilisering og/eller manipulasjon kan ha positiv effekt, men retningslinjene anbefaler ikke slik behandling? Man bør ikke kaste ut god klinikk fordi det ikke fins gode studier på et godt tiltak. Det er indikasjoner på at det er subgrupper av PGP-pasienter som kan ha nytte av mobilisering eller manipulasjon. 70 prosent av deltakerne i min studie ble for øvrig mobilisert. Britt Stuge sier at man tror at bekkenplagede som har asymmetri mellom høyre og venstre del av iliosacral-leddet kan profittere på mobilisering/manipulasjon. Liten risiko ved spinal manipulasjon Spinal manipulasjon brukes ofte i behandlingen av vonde rygger med diskprolaps. Men er dette en sikker behandlingsform? I en oversiktsartikkel publisert i Journal of manipulative and physiological therapy forsøker Drew Oliphant å svare. Han søkte etter relevante case rapporter, oversiktsartikler og undersøkelser/studier i databaser. Prospektive/retrospektive studier og oversiktsartikler ble gradert etter kvalitet og resultatene tabulert. Fra disse dataene bedømmer han risikoen for at spinal manipulasjon fører til en klinisk forverring av det kliniske bildet eller om det fører til cauda equina syndrom. Denne risikoen sammenlignes også med den risikoen som er forbundet med behandling ved henholdsvis NSAID og operasjon. På bakrunn av de publiserte dataene konkluderer Oliphant at risikoen for at spinal manipulasjon fører til forverring er mindre enn 1:3,7 millioner. Spinal manipulasjon burde derfor brukes oftere ved konservativ behandling av lumbalt diskprolaps. Denne konklusjonen forsterkes ytterligere, sier artikkelforfatteren, hvis man sammenligner med risikoen ved andre aksepterte behandlingsformer for samme problem. Oliphant D.: Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: a systematic review and risk assessment. Manipulative Physiol Ther Mar-Apr;27(3): muskel&skjelett nr 2, mai 2005

9 Muskel&Skjelett-prisen AKTUELT Margreth Grotle og Britt Stuge delte Muskel&Skjelettprisen 2005 Prisen er norsk manuellterapis forskningspris og består av diplom og en pengepremie på til sammen kroner. Vinneren kåres i forbindelse med årsmøteseminarene til Faggruppen for manuellterapi. I år ble prisen delt på fysioterapeutene Margreth Grotle og Britt Stuge. Grotle la fram ettårs-resultatene fra en prospektiv kohortestudie der hun evaluerer klinisk forløp og prognostiske faktorer hos pasienter tidlig i et ryggforløp. Pasientmaterialet består av 123 pasienter med akutte korsryggsmerter (KRS) som søkte hjelp hos primærhelsetjenesten første gang for akutte KRS. Selv om de fleste ble bra av seg selv i løpet av den første måneden, rapporterte 17 prosent at de ikke var bra etter et år. Psykososiale faktorer er de sterkeste prediktorene for manglende tilfriskning etter et år. Britt Stuge har undersøkt om kvinner med og uten vedvarende bekkenplager to år etter fødsel skilte seg ut med hensyn til evnen til å kontrahere den dype magemuskulaturen (transversus abdominis og obliquus internus). Studien undersøker også om funksjon og styrke av bekkenbunnsmuskula- turen var ulik hos de med og uten plager. Pasientmaterialet bestod av 20 kvinner. Stuge fant ikke at det var noen assosiasjon mellom økning i tykkelse av den dype magemuskulaturen, styrke i bekkenbunnsmuskulaturen målt ved voluntær kontraksjon og vedvarende bekkenplager. Hun stilte derfor spørsmålet om det er andre faktorer enn evne til voluntær kontraksjon av lokal muskulatur som har større betydning for vedvarende bekkenplager. Muskel&Skjelettprisen 2005 er sponset av Fysiopartner, Masoflex, Nordisk Terapi og Medinor. Prisvinnerne. Britt Stuge og Margreth Grotle flankert av Peter Lehne og Lars L. Nielsen fra Faggruppen i manuellterapi. Nye fjes i Faggruppen for manuellterapis styre Årsmøtet i Faggruppen for manuellterapi valgte Svein Erik Henne og Rikke Otterstad inn som nye styremedlemmer. Henne er fra Os utenfor Bergen og overtar vervet som kasserer. Otterstad bor i Nittedal og arbeider ved Stovner Fysioterapi AS i Oslo. Peter Chr. Lehne fortsetter som leder av faggruppen. Øvrige styremedlemmer fram til mars 2006: Elisabeth Krefting Bjelland, Frode Hilde, Geir Hellerud og Kjersti Strand. Årsmøtet vedtok for øvrig å fortsette det påbegynte arbeidet for særskilt autorisasjon for manuellterapeuter. Nesten 80 medlemmer var til stede på årsmøtet som gikk av stabelen i Molde. Alle støttet vedtaket, med unntak av fire avholdende. Med dette pålegges det nye styret i faggruppen å sluttføre det arbeidet som ble startet i 2003 da Stortinget vedtok at særskilt autorisasjon for manuellterapeuter skulle utredes. Saken er nå til behandling i departementet og skal deretter til Stortinget. Svein Erik Henne og Rikke Otterstad NFFs leder Eilin Ekeland var gjest på møtet og advarte i diskusjonen faggruppen mot å arbeide for særskilt autorisasjon, da hun mente dette kunne komme til fortrengsel for andre viktigere saker forbundet arbeider med. Men årsmøtedeltakerne mente at så lenge autorisasjonssaken ikke hindrer at andre medlemmer av NFF kan få offentlig spesialistgodkjenning, burde det være uproblematisk for forbundet å gi støtte i saken. muskel&skjelett nr 2, mai

10 FAG Cervicogen hodepine Behandling av cervicogen hodepine Av manuellterapeut Randi Schøyen, epost: randi. Artikkelen er basert på en oppgave levert ved Videreutdanning i manuellterapi i Bergen, Det finnes mange former for og årsaker til hodepine. Forekomsten av cervicogen hodepine, det vil si hodepine som skyldes dysfunksjon i nakken, kan være vanskelig å anslå siden det har vært ulike definisjoner og diagnostiske kriterier. Studier tyder på at cervicogen hodepine står for prosent av all kronisk og tilbakevendende hodepine (Pfaffenrath & Kaube 1990; Nilsson 1995; Anthony 2000). Hodepine medfører både personlig lidelse og samfunnsøkonomisk belastning i form av sykefravær, redusert arbeidseffektivitet og utgifter til helsevesenet. Differensialdiagnoser Det er betydelig overlapping i symptombildet for de vanlige hodepineformene, og det kan også være blandingsformer. De mest aktuelle differensialdiagnoser er cervicogen hodepine, migrene, tensjonshodepine og eventuelt clusterhodepine. Underliggende alvorlig patologi må også utelukkes. Cervicogen hodepine er i utgangspunktet ensidig, og den skifter ikke side. Årsaken er at den aktuelle strukturen i nakken kun er involvert på den symptomgivende siden. Den kan imidlertid være bilateral med sterkest smerte på den ene siden. Smerten ved cervicogen hodepine kan være fluktuerende eller konstant, og den starter ofte i nakken. Den er ofte ledsaget av utstrålende ikke-radikulær smerte til skulder/arm på symptomatisk side (Sjaastad, Fredriksen, Pfaffenrath 1998; Bansevicius & Salvesen 2003). Det kan være ledsagende symptomer som synsforstyrrelser, kvalme, svimmelhet og ørhet, men dette er ikke dominerende trekk som ved migrene med aura og clusterhodepine (Sjaastad & Bovim 1991). Migrene opptrer anfallsvis med smertefrie intervaller. Ubehandlet bygger den seg opp til kraftig hodepine. Den er også ensidig, men kan skifte side. Tensjonshodepine er bilateral, men den kan likne på cervicogen hodepine når det gjelder smertens karakter og forløp (Bansevicius & Salvesen 2003). Imidlertid beskrives tensjonshodepinen ofte som båndformet eller lokalisert til hele hodet (Lance 1993). Bisschop omtaler en form for cervicogen hodepine som skyldes affeksjon av dura mater. Han beskriver at denne hodepinen ofte vil radiere fra midt i nakken til tinningene, pannen og bak ett eller begge øynene, og den brer seg ofte ned til skulderbladområdet. Den betegnes som multisegmentell da dura er bredt innervert, ofte fra begge sider (Ombregt, Bisschop, ter Veer 2003). Den kan trolig forveksles med en tensjonshodepine siden den ofte gir bilaterale symptomer. Clusterhodepine opptrer anfallsvis og er ofte ledsaget av unilaterale autonome symptomer og funn som rødt øye, tåreflod og tett nese (Bansevicius & Salvesen 2003). Diagnostiske kriterier for cervicogen hodepine Begrepet «cervicogen hodepine», hodepine som skyldes dysfunksjon i nakken, er omdiskutert. Betegnelsen ble introdusert av Ottar Sjaastad og medarbeidere i Etter hvert har Sjaastads definisjon av syndromet fått økende tilslutning. I 1994 ble den inkludert i den offisielle klassifikasjonen til International Association for the Study of Pain (Bansevicius & Salvesen 2003). Begrepet cervicogen hodepine har blitt inkludert i den reviderte utgaven av International Headache Societys offisielle klassifikasjon av hodepinesyndromer, men de bruker andre diagnostiske kriterier, og denne formen for hodepine står fortsatt oppført som en av svært mange undergrupper (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society 2004). De diagnostiske kriterier for cervicogen hodepine, presentert av Sjaastad og medarbeidere på vegne av The Cervicogenic Headache International Study Group, er som følger (Sjaastad et al. 1998): I. Symptomer og funn som tyder på at nakken er involvert: a. Den aktuelle hodepinen fremprovoseres av: 1. Nakkebevegelser og/eller opprettholdelse av spesielle hodestillinger. 2. Trykk på øvre cervical-/occipitalregionen på symptomatisk side. b. Redusert nakkebevegelighet. c. Utstrålende ikke-radikulær smerte til nakke/ skulder/arm på symptomatisk side, evt. kan armsmertene ha radikulært preg. II. Effekt av diagnostisk nerveblokade. III. Ensidig smerte uten sidebytte. IV. Smertekarakter: Moderat til sterk, ikke pulserende, starter i nakken. Fluktuerende eller konstant smerte. V. Andre momenter: Ikke absolutt effekt av indometacin, ergotamin eller triptaner. De fleste er kvinner. Direkte eller indirekte nakkeskade i anamnesen. Det er obligatorisk at én eller flere av fenomenene under punkt I er til stede. Punkt Ia Ic er satt opp i prioritert rekkefølge. Punkt Ia alene er tilfredsstillende mens kombinasjonen av Ib og Ic tillegges noe mindre tyngde. De blir allikevel vurdert som en tilfredsstillende kombinasjon under punkt I. Punkt II er obligatorisk i vitenskapelige arbeider. Punkt III-V kan støtte diagnosen cervicogen hodepine. Teorier om patofysiologien Cervicogen hodepine skyldes trolig en referert smerte på grunn av konvergens i den trigeminocer- 10 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

11 Cervicogen hodepine FAG vicale nucleus (Bogduk 1995; Haldeman & Dagenais 2001). Kjernen til n. trigeminus strekker seg fra hjernestammen og ned til de tre øverste nivåene i ryggmargen. Denne kjernen ligger i ryggmargens dorsalhorn og kan ikke skilles fra den grå substans på disse nivåene. Dette området kalles den trigeminocervicale nucleus. Den mottar afferenter fra n. trigeminus og fra de tre øvre spinalnervene i tillegg til fibre fra hjernenerve VII (n. facialis), IX (n. glossopharyngeus) og X (n. vagus). I prinsippet kan alle vev som er sensorisk innervert av disse nervene, forårsake hodepine. Stimulering av cervicale strukturer gir oftest referert smerte lokalisert til bakhode, panne og øyehule, mer sjelden i områdene innervert av n. maxillaris og n. mandibularis. Dette passer med det faktum at deres afferenter sjelden strekker seg så langt caudalt i den cervicale delen som afferentene til n. opthalmicus (Bogduk 1995). Det refererte smerteområdet tilsvarer det som er oppgitt som dermatomer for spinalnerve C2 og C3 i tillegg til det sensoriske innervasjonsområdet til n. trigeminus. C1 har vanligvis ingen hudgren (Brodal 2001, Bogduk 1986), men i følge Gray s Anatomy (1995) kan C1 av og til avgi en hudgren med forbindelse til n. occipitalis major & minor. Dysfunksjon i ulike anatomiske strukturer kan ifølge denne modellen resultere i det samme symptombildet. Det reseptoriske feltet til spinalnervene C1-C3 inkluderer ledd og ligamenter i de tre øverste segmenter, lokal muskulatur ventralt og dorsalt, m. sternocleido mastoideus, m. trapezius, dura mater i bakre skallegrop og a. vertebralis. Alle disse strukturene er mulige kilder til cervicogen hodepine. Samtidig har n. trigeminus sensorisk innervasjon av øyehule, øyne, nese, tenner, kjeveledd og tyggemuskulatur (Bogduk 1986, Bogduk 1995), noe som bør tas i betraktning i den differensialdiagnostiske vurderingen. Dokumentasjon på behandlingseffekt En Cochraneoversikt har sett på effekten av ikkeinvasiv fysikalske behandlingsmetoder for kronisk/tilbakevendende hodepine (Bronfort, Nilsson, Haas, Evans, Goldsmith, Assendelft, Bouter 2004). Den inkluderer artikler basert på randomiserte og kvasi-randomiserte forsøk som sammenlikner ikkeinvasive metoder med en hvilken som helst annen behandling. Når det gjelder cervicogen hodepine, er det inkludert fem artikler som ser på effekten av manipulasjon, mobilisering, massasje eller øvelser. Bitterli og medarbeidere sammenliknet i 1977 et tre ukers opplegg med manipulasjon, mobilisering og venteliste-kontroll. Etter behandlingen hadde de som hadde fått manipulasjon, mindre smerter enn de andre, men forskjellene var ikke signifikante. Tre måneder etter behandlingen var det ingen forskjell mellom manipulasjon- og mobiliseringsgruppa (sitert etter Bronfort et al. 2004). Ved vurdering av intern validitet scorer denne studien 29/100 (Bronfort et al. 2004). Howe og medarbeidere sammenliknet i 1983 manipulasjonsbehandling sammen med bruk av NSAID med bruk av NSAID alene. Kombinasjonsgruppa var bedre etter én behandling, men gruppene var like etter én og tre ukers behandling (sitert etter Bronfort et al. 2004). Ved vurdering av intern validitet scorer denne studien 25/100 (Bronfort et al. 2004). En dansk studie sammenliknet manipulasjonsbehandling med kombinasjonen massasje og placebo-laser. Det ble gitt seks behandlinger over tre uker. En uke etter behandling, hadde manipulasjonsgruppa signifikant større reduksjon i smerteintensitet og -varighet. De brukte også mindre smertestillende medikamenter, men denne forskjellen var ikke signifikant (Nilsson, Christensen, Hartvigsen 1997). Ved vurdering av intern validitet scorer denne studien 65/100 i følge den samme Cochraneoversikten (Bronfort et al. 2004). Whittingham sammenliknet manipulasjon med placebo-manipulasjon, og pasientene fikk tre behandlinger per uke i tre uker. Manipulasjonsgruppen var signifikant bedre etter behandlingen enn placebo-gruppa med hensyn til smerteintensitet, et funksjonsscore og antall hodepinesteder (sitert etter Bronfort et al. 2004). Ved vurdering av intern validitet scorer denne studien 54/100 (Bronfort et al. 2004). Jull og medarbeidere sammenliknet tre behandlingsformer; manipulasjon, lavdoserte øvelser for cervicoscapular-området og kombinasjonen av disse. Behandlingsperioden varte seks uker, og det var en kontrollgruppe som ikke fikk behandling. De fant positiv effekt for alle behandlingsgruppene både én uke og 12 måneder etter behandling. Det var signifikante forskjeller når det gjaldt smerteintensitet og hodepinefrekvens sammenliknet med kontrollgruppen. Når det gjaldt hodepinevarighet, hadde riktignok øvelsesgruppen ikke signifikant effekt, og manipulasjonsgruppen var ikke signifikant forskjellig fra kontrollgruppa etter 12 måneder (Jull, Trott, Potter, Zito, Niere, Shirley, Emberson, Marschner, Richardson 2002). Ved vurdering av intern validitet scorer denne studien 75/100 (Bronfort et al. 2004). Ulike innfallsvinkler Jeg anser det som hensiktsmessig å vurdere manipulasjon som et førstevalg i behandlingen av en cervicogen hodepine med artrogen dysfunksjon i øvre cervical. Ved bruk av manipulasjon ønsker jeg å normalisere den artrokinematiske funksjonen, men også spille på de nevrofysiologiske effektene som smertedemping og reflektorisk normalisering av muskelaktiveringen. På den annen side er jeg klar over at manipulasjon alene ikke nødvendigvis gir varig effekt. Dette gjelder særlig ved kroniske tilstander. Artrogen dysfunksjon og smerte opptrer ikke isolert, men vil også gi endringer i det nevromuskulære systemet (Hides, Stokes, Saide, Jull, Cooper 1994; Watson & Trott 1993). Det er også studier på rygg som tyder på at behandling ret- muskel&skjelett nr 2, mai

12 FAG Cervicogen hodepine tet mot ett av disse systemene ikke nødvendigvis retter opp dysfunksjonen i de andre systemene (Hides, Richardson, Jull 1996). De siste årene har det vært mye fokus på motorisk kontroll og funksjonen til den lokale stabiliserende muskulaturen både når det gjelder lumbal- og cervicalcolumna. Studier har vist at m. longus colli har en viktig stabiliserende funksjon for cervicalcolumna (sitert av Jull 2003). En studie av Watson og Trott (1993) fant at pasienter med cervicogen hodepine hyppigere hadde en fremskutt hodestilling, og de fant nedsatt muskulær styrke og utholdenhet i de øvre cervicale nakkefleksorer hos disse pasientene. I en nylig publisert studie er det vist at pasienter med nakkesmerter har redusert aktivitet i de dype nakkefleksorer ved fleksjonstest av øvre cervical (Falla, Jull, Hodges 2004). Det er også funnet økt muskelaktivitet i de overflatiske nakkefleksorer (m. sternocleido mastoideus og m. scalenus anterior) hos pasienter med kroniske nakkesmerter (sitert av Falla, Bilenkij, Jull 2004). Falla og medarbeidere (2004) har også påvist økt muskelaktivitet i disse musklene ved gjentatte armbevegelser. Dette indikerer endret mønster i den motoriske kontroll, og blir tolket som en kompensering for redusert aktivitet i dype muskler. Som nevnt viste en av studiene på behandling av cervicogen hodepine at gruppa som fikk øvelser for den lokale stabiliserende muskulaturen, hadde tilnærmet samme resultat som gruppa som fikk manipulasjonsbehandling (Jull et al. 2002). Hensikten med studien Randomiserte, kontrollerte studier sier noe om resultater på gruppenivå, ikke på individnivå. Resultatet viser et gjennomsnitt for alle som var inkludert i gruppa og sier sjelden noe om resultatet for subgrupper. Slike studier kan være vanskelig å generalisere på individnivå da den enkelte pasient ikke nødvendigvis er lik noen av forsøkspersonene i studien, og neppe gjennomsnittet av alle forsøkspersonene. Hovedmålsetningen med denne studien er å vurdere effekten av manipulasjonsbehandling for en pasient med cervicogen hodepine med en artrogen dysfunksjon. Et delmål er å diagnostisere og behandle evt. andre dysfunksjoner i det nevro-muskulo-artikulære system som kan være predisponerende eller opprettholdende faktorer for hodepinen. Min hypotese er at manipulasjonsbehandling i kombinasjon med eventuelt andre behandlingstiltak på grunnlag av en pragmatisk pasient-tilnærming, har en gunstig behandlingseffekt for en pasient med cervicogen hodepine med en artrogen dysfunksjon. Materiale og metode Design: Prospektiv Single Subject Experimentel Design (SSED). Deltakeren: Pasienten velges ut blant pasientene i min daglige praksis. Inklusjonskriterier: Ensidig hodepine som ikke skifter side. Hodepinen kan reproduseres av nakkebevegelser eller trykk på øvre cervical/occipital-regionen på symptomatisk side, eller det er både nedsatt bevegelighet i øvre del av nakken og smerter i nakke/skulder på symptomatisk side. Hodepine minst én gang per uke i minimum to måneder. Eksklusjonskriterier: Bilateral hodepine som kan indikere tensjonshodepine. Sikker migrene. Kraftige smerteanfall ledsaget av autonome symptomer på affisert side, noe som kan indikere clusterhodepine. Mottatt behandling hos fysioterapeut, manuellterapeut eller kiropraktor i løpet av de siste tre måneder. Tegn på underliggende alvorlig patologi, såkalte «røde flagg». Tilstander der manipulasjon er kontraindisert. Intervensjon: Manipulasjon av det/de segmentet/segmentene med artrogen dysfunksjon i øvre cervical. I tillegg kan det kombineres med andre behandlingstiltak rettet mot det nevro-muskuloartikulære system, men dette vil være basert på en pragmatisk pasient-tilnærming og tilpasset pasientens behov. Dette vil bli presentert i detalj under resultat-kapitlet. Det vil bli gitt én behandling per uke i 4-8 uker. Jeg skal selv utføre behandlingen. Effektmål: Målemetodene som benyttes som effektmål, er Neck Disability Index (NDI), COOP/ WONCA funksjonsskjema, hodepinefrekvens i form av antall dager med hodepine den siste uken, VAS-score for hodepinen og evt. VAS-score for nakke-/skuldersmerte. Disse skal utføres ved baseline samt under og etter intervensjonen. Resultater Inkludert pasient. En kvinne på 30 år oppfylte kriteriene for å bli inkludert i studien. Hennes hovedproblem var hodepine på venstre side. Smerten startet dorsalt og bredte seg frem i pannen på venstre side. I tillegg hadde hun belastningsrelaterte smerter i venstre skulder. Plagene begrenset ikke arbeidsfunksjon eller sosiale utfoldelse, men hun var mer sliten enn før etter en arbeidsdag og hadde lite overskudd til å gjøre andre ting. Plagene hadde startet med skuldersmerter for cirka to år siden i forbindelse med malingsarbeid. Disse smertene hadde blitt bedre, men ble etterfulgt av hodepine. Hun hadde siden dette hatt hodepine et par ganger i uken, men de siste tre ukene hadde hun hatt relativt konstante plager med daglig hodepine. Hun kunne våkne med hodepine om morgenen, men det vanligste var at den økte på utover dagen når hun arbeidet ved PC. Skuldersmerten ble provosert frem ved spesielle posisjoner av armen over skulderhøyde. Hun hadde migrene fra før med anfall et par ganger i året, men hun oppfattet denne smerten som helt annerledes enn den aktuelle hodepinen, både kraftigere og kun lokalisert til et punkt over 12 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

13 Cervicogen hodepine FAG venstre øye. Hun hadde ingen allmennsymptomer eller ledsagende symptomer som svimmelhet, kvalme, lysskyhet, synsforstyrrelser eller tinnitus. Det var ikke traume i sykehistorien. Den kliniske undersøkelsen viste nedsatt aktiv og passiv rotasjon mot venstre i øvre del av cervicalcolumna. Dette ble bekreftet ved segmentell mobilitetstest som viste nedsatt rotasjon og lateralfleksjon mot venstre av C2 med restriksjon på venstre side. Det var segmentell smerte ved testing og betydelig palpasjonsømhet over fasettleddet C2/C3. Hun hadde en lett fremskutt hodestilling. Når hun rettet opp hodet fra ekstendert stilling, var det mye aktivitet i m. sternocleido mastoideus, og øvre cervical initierte ikke bevegelsen. Disse funnene ble tolket som tegn på redusert aktivitet i de dype nakkefleksorene. Det var økt elastisk stivhetsgrad og palpasjonsømhet i suboccipitalmuskulaturen på venstre side, og n. occipitalis major var palpasjonsøm på samme side. På venstre side stod scapula protrahert og noe rotert medialt (angulus inferior medialt). Det var lett vinging av angulus inferior, og det var endret scapulohumeral rytme. Hun hadde normal passiv glenohumeral bevegelse, men ubehag ved isometrisk abduksjon og utrotasjon. Impingementtestene var positive, og det var økt elastisk stivhetsgrad og palpasjonsømhet i m. levator scapula. På grunnlag av undersøkelsen trakk jeg følgende konklusjon: Cervicogen hodepine med artrogen dysfunksjon av C2. Muskulær insuffisiens med tegn på nedsatt aktivitet i de dype nakkefleksorer og økt aktivitet i de overflatiske musklene. Sekundær impingement venstre skulder. Jeg vurderte den artrogene dysfunksjonen som primær årsak til hodepinen, men jeg kunne ikke utelukke at de andre dysfunksjonene kunne være predisponerende eller opprettholdende faktorer. Ifølge anamnesen startet det hele med skuldersmerten. Kanskje den hadde ført til et dysfunksjonelt bevegelsesmønster med elevasjon av skulderen og aktivering av overflatisk muskulatur. Denne muskulaturen kunne i sin tur ha gitt en komprimerende komponent i forhold til cervical-columna. Eventuelt kunne dysfunksjonen i de dype nakkefleksorene ha bidratt til dårligere muskulær støtte og koordinasjon av cervical-columna samtidig som holdningen ga økt grad av statisk arbeid for nakkeekstensorene. På den annen side kunne muligens den artrogene dysfunksjonen ha gitt reflektoriske endringer i det nevromuskulære systemet. Fasettleddet C2/C3 er sensorisk innervert av dorsale gren av C3 eller fra en forbindelse av dorsale gren av C2 og C3 (Bogduk 1986). Ved dysfunksjon i dette segmentet, blir de proprioseptive impulser fra leddet endret, og dette kan muligens gi reflektoriske endringer i innervasjonen av muskulaturen. Ifølge Gray s Anatomy (1995) er følgende muskler motorisk innervert fra blant annet C2 og C3: m. rectus capitis lat./ant. (C1, C2), m. longus capitis (C1-C3), m. longus colli (C2-C6) de fleste infrahyoide muskler (C1-C3), m. sternocleido mastoideus (C2-C4), m. levator scapula (C3-C5) og m. scalenus medius (C3-C8). Behandlingsforløpet. Mål for behandlingen var i første omgang å redusere hodepinen, både i forhold til hyppighet og intensitet. På lengre sikt var målet å normalisere funksjonen i det nevromuskulo-artikulære systemet for å forebygge tilbakevendende plager. Studien ble gjennomført med et ABAC-design, med manipulasjonsbehandling i fase B og en kombinasjon av manipulasjon, øvelser og veiledning i fase C. Fase A bestod av gjentatte baseline-målinger i én uke. Ingen behandling ble gitt i denne perioden. Fase B bestod av manipulasjon av C2. Det ble gitt tre behandlinger over en periode på tre uker. Etter første behandling forsvant hodepinen resten av dagen for så å vende tilbake. Etter andre behandling oppgav hun betydelig smertelette og at hun kun hadde svak hodepine et par ettermiddager i uken som fulgte. Etter tredje behandling oppgav hun at hodepinen var borte. Neste fase A bestod av gjentatte målinger i form av VAS-score og spørreskjema, men ingen behandling. Denne fasen varte i seks uker, og pasienten var på ferie i tre av disse ukene. Pasienten hadde ingen hodepine og minimale plager de fire første ukene, men så fikk hun økte skuldersmerter i forbindelse med tapetsering. Deretter fikk hun også noe hodepine. Hun oppfattet det selv som at smerten startet i skulderen og bredte seg oppover i nakken og førte til hodepinen. I fase C bestod intervensjonen av flere tiltak: én manipulasjon av C2, instruksjon i øvelser for dype nakkefleksorer, scapulas stabiliserende muskulatur og rotator cuff samt veiledning angående ergonomi og egentrening. Ved første behandling i denne fasen ble det gjort manipulasjon av C2, men dette ble ikke gjentatt siden hodepinen forsvant igjen etter dette, og mobiliteten syntes å være normalisert. Øvelser for de dype nakkefleksorene ble utført i ryggliggende stilling. Instruksjonen gikk på å trekke haken langsomt inn og rette ut svaien i nakken litt uten å bite tennene sammen og uten å ta i for mye med de overflatiske musklene på halsen. Øvelsen for scapulas stabiliserende muskulatur ble utført i sittende stilling. Den gikk ut på aktivt å reposisjonere scapula til det vi betegner som nøytral stilling og holde scapula i denne posisjonen uten å ta i med armene. Jeg kontrollerte at det ikke var betydelig spenning i m. latissimus dorsi. Hun fikk disse som hjemmeøvelser med beskjed om å Sjekk for siste nytt om Henvisningsprosjektet muskel&skjelett nr 2, mai

14 FAG Cervicogen hodepine Figur 1 utføre dem med 10 x 10 sekunders isometrisk hold to ganger daglig. Senere fikk hun også øvelser med strikk (innrotasjon, utrotasjon samt avlastet abduksjon og fleksjon) med vekt på scapulakontrollen ved utførelsen. Progresjonen i øvelsene innbefattet rotasjoner i ulike posisjoner, aktiv abduksjon samt armhevinger og proproiceptive øvelser mot vegg. Disse øvelsene ble integrert i det opprinnelige treningsprogrammet hennes på helsestudioet. Jeg rådet henne også til å ha fokus på nakke- og scapulakontrollen i forbindelse med denne treningen. Jeg gav henne ergonomiske råd som gikk på å justere sittestillingen på jobb. Jeg rådet henne til å unngå å sitte for mye med sammensunket holdning og fremskutt hodestilling. Jeg forklarte og demonstrerte hvordan bekkenets posisjon influerer på columnas kurvaturer og scapulas posisjon. Betydning av variasjon og pauser i arbeidet ble også vektlagt. I løpet av fase C forsvant hodepinen igjen, og skuldersmerten avtok betydelig. Denne fasen bestod av tre konsultasjoner over en periode på fem uker i kombinasjon med hjemmeøvelser, og deretter bare hjemmeøvelser og egentrening. Den siste målingen ble utført tre uker etter siste konsultasjon. Totalt varte fase C i åtte uker. Måleresultater Utviklingen av de ulike effektvariablene er fremstilt grafisk for å gi et bilde av endringene som skjedde under baseline (A1), intervensjonsperioden (B), behandlings-pausen (A2), og den andre intervensjonen (C). Den siste målingen ble gjort tre uker etter den siste konsultasjonen i fase C. De vertikale linjene indikerer skillet mellom fasene. Visuell analog skala (VAS)-verdien for hodepinen hadde et gjennomsnitt på 70 på en skala fra 0 til 100 ved baseline. Den sank til null i løpet av fase B som varte i tre uker og kun bestod av manipulasjons-behandling. Hun hadde ingen hodepine de første fire ukene av behandlingspausen (A2). Imidlertid kom den litt tilbake på slutten av denne perioden. I fase C falt den igjen til null etter den første intervensjonen, og den holdt seg stort sett der ut oppfølgingsperioden. Se figur 1. VAS-verdien for skuldersmerten hadde et gjennomsnitt på 49 ved baseline. Den sank noe i løpet av fase B og i begynnelsen av behandlingspausen (A2), men økte til 40 igjen i slutten av denne perioden. I løpet av fase C sank verdien og ble liggende mellom 10 og 15, se figur 2. Hodepinefrekvens Denne figuren viser pasientens angivelse av antall dager med hodepine den siste uken. Hun hadde daglig hodepine ved baseline. I løpet av fase B forsvant hodepinen. I slutten av behandlings-pausen økte den til 4 g./uke, men sank til null igjen i begynnelsen av fase C. Ved siste måling var verdien fortsatt på null, se figur 3. Neck Disability Index (NDI) Denne figuren viser utviklingen i den selvrapporterte funksjonsnedsettelsen. NDI-scoren varierte mellom verdiene 12 og 13 på en skala fra 0 til 50 ved baseline. Dette klassifiseres som «mild disability». Scoren sank til 3 i løpet av fase B. Videre var det mindre svingninger med en liten økning i slutten av behandlings-pausen, men den holdt seg på et Figur 2 Figur 3 14 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

15 Cervicogen hodepine FAG lavt nivå. Ved siste måling var NDI-scoren på 3 som betegnes som «no disability», se figur 4. COOP/WONCA funksjonsskjema Denne figuren viser endringene i pasientens egenvurdering av fysisk og psykisk helse. Scoren er gjennomsnittsverdien for de fem aktuelle spørsmålene (fysisk form, følelsesmessig problem, daglige aktiviteter, sosiale aktiviteter og samlet helsetilstand) i spørreskjemaet. Den var 1,8 på en skala fra 1 til 5 ved baseline. Den ble noe forbedret i fase B, og videre svingte den litt mellom verdiene 1,2 og 1,5. Avslutningsvis var scoren på 1 som er best mulige resultat. Den opprinnelige scoren på 1,8 tilsvarer gjennomsnittscore for kvinner i samme alder i følge Ullensaker-undersøkelsen fra Denne testen fanget ikke opp vesentlige forandringar, se figur 5. Diskusjon Resultatene viser at manuellterapi i form av manipulasjon, øvelser og veiledning hadde effekt med hensyn til hodepinehyppighet og -intensitet samt den selvrapporterte funksjonsnedsettelsen for denne pasienten med cervicogen hodepine. Pasienten hadde betydelig bedring i hodepinens intensitet og hyppighet i forbindelse med manipulasjonsbehandlingen, og denne effekten var fortsatt til stede ved slutten av oppfølgingsperioden. De andre tiltakene som ble iverksatt senere, var rettet mot de aktuelle dysfunksjonene som jeg mente kunne være predisponerende eller opprettholdende faktorer for hodepinen. Ved vurdering av det endelige resultatet kan jeg ikke si noe om hvor stor tilleggseffekt disse tiltakene har hatt. I denne studien må hele tiltakspakken vurderes som en helhet. Det er flere faktorer som kan påvirke resultatene i slike studier. Selve undersøkelsen med differensialdiagnostiske vurderinger, sammen med inklusjons- og eksklusjonskriteriene, avgjør hvilken pasient som blir inkludert i en studie. Valg av intervensjon og gjennomføringen av denne vil selvsagt kunne påvirke resultatet. Det samme gjelder valg av design og målemetoder. Andre hendelser som skjer i pasientens liv og tidsfaktoren er eksempler på forstyrrende effekter som også kan påvirke resultatet. Den diagnostiske prosessen Anamnesen: ICF beskriver begrepene «funksjon» og «funksjonshemming» i forhold til de to nivåene «kroppsfunksjon og kroppsstruktur» og «aktivitet og deltakelse». I tillegg klassifiserer den «miljøfaktorer» (fysiske, sosiale og holdningsmessige faktorer) som kan påvirke funksjonsevnen (Johnsen 2004; Grotle 2004). Anamnesen kan gi opplysninger på alle disse nivåene. Det hevdes at anamnesen bidrar med inntil 80 prosent av den informasjonen terapeuten bygger diagnosen på (Goodman & Snyder 2000, Torstensen 2004). Allerede under anamneseopptaket dannet jeg meg en hypotese om at dette kunne dreie seg om en cervicogen hodepine. Det kan være en fare for at jeg da i større grad benyttet meg av lukkede spørsmål for å få svar på det jeg lurte på angående symptombildet. Dette kan ha medført at andre opplysninger som pasienten satt inne med, ikke ble tilstrekkelig belyst. Den kliniske undersøkelsen: Målet med undersøkelsen er å diagnostisere smertekilden og kartlegge faktorer som kan bidra til å opprettholde plagen. Selve undersøkelsesprosedyren retter seg stort sett mot funksjonsforandringer på kroppslig nivå. Klinisk undersøkelse av muskel-skjelett-systemet kan score høyt ved fastsettelse av diagnose (NFF 2003), men det er gjort lite forskning på reliabilitet og validitet av testene vi benytter. Diagnostiseringen kan ikke baseres på enkeltstående tester, men summen av testene kan sammen med anamnesen gi et godt grunnlag for diagnostisering. Røde og gule flagg: Allerede etter anamnesen kunne jeg gjøre meg opp en mening om hvorvidt det forelå røde eller gule flagg. «Røde flagg» er tegn på mulig alvorlig underliggende patologi. «Gule flagg» er psykiske eller sosiale faktorer som kan øke risikoen for kronifisering av smerte og funksjons- Figur 4 Figur 5 muskel&skjelett nr 2, mai

16 FAG Cervicogen hodepine svikt samt manglende tilbakevending til arbeid (Waddell 2004). Akutt hodepine som er ledsaget av kvalme og svimmelhet, som vedvarer og som er verst om morgenen, kan indikere en tumor (NFF 2003). Nevrologiske utfall kan tyde på subduralt hematom, cerebral tumor eller andre årsaker til øket intracranielt trykk. Høy feber, nakkestivhet og lysskyhet kan indikere en meningitt (Bertelsen 2000). I undersøkelsen kom det ikke frem tegn på alvorlig nevrologi, hodepinen var av moderat karakter, og den hadde oppstått gradvis. Hun hadde heller ikke hatt noe traume, hun hadde ikke feber og allmenntilstanden var god. Det var ingen grunn til å mistenke alvorlig intracraniell patologi. Skulderpartiet på venstre side kan være sete for referert smerte fra flere viscerale strukturer. Blant annet iskemisk hjertesykdom, sprukken milt, betennelse i bukspyttkjertelen eller lungesykdom med affeksjon av parietalt pleuralag, for eksempel tumor i lungetoppen, kan gi symptomer. Det samme gjelder ved problem med nyren på samme side når nyren gir trykk mot diafragma (Goodman & Snyder 2000). Hun hadde ingen ledsagende symptomer eller forhistorie som gjorde at jeg mistenkte denne type patologi, vel vitende om at flere av disse tilstandene kan være vanskelig å diagnostisere. Dessuten hadde hun ikke nattesmerter, feber eller nevrologiske utfall. Det var ikke kjent cancer eller traume i sykehistorien, og det var ikke revmatisme i familien. Allmenntilstanden var god, og hun hadde ikke hatt vekttap. Hun hadde heller ikke gjennomgått laparoskopi som også kan gi liknende symptomer postoperativt (Goodman & Snyder 2000). Jeg fant heller ikke «gule flagg». Hun virket fornøyd, var i full jobb, ga uttrykk for at hun trivdes med jobben og viste ingen tegn på angst eller depresjon. Hun hadde det samme aktivitetsnivået som tidligere og ikke tegn til smerteadferd. Differentialdiagnostiske vurderinger: I prinsippet kunne hodepinen være referert smerte fra øyehule, øyne, nese, tenner, kjeveledd og tyggemuskulatur siden disse strukturene er sensorisk innervert av n. trigeminus (Bogduk 1986, Bogduk 1995). Imidlertid oppgav ikke pasienten problemer med syn eller hørsel, det var ikke tegn på forkjølelse med bihulebetennelse, og funksjonsprøver av kjeveledd samt palpasjon av tyggemuskulatur var uten anmerkning. Min konklusjon etter undersøkelsen var at pasienten hadde en cervicogen hodepine. Både anamnesen og de kliniske funn underbygget i stor grad dette. Jeg fant nedsatt rotasjon og lateralfleksjon mot venstre med lokal smerte i øvre del av nakken på venstre side. Dette tolket jeg som at fasettledd på venstre side trolig var involvert. Segmentelle mobilitetstester bekreftet dette funnet og viste nedsatt leddspill og mobilitet av C2 mot venstre. Det var segmentell smerte ved testen og smerte ved palpasjon interspinalt C2/C3 og over fasettleddet C2/C3 på venstre side. Når det gjelder testing av segmentell funksjon i columna, foreligger det en del tester på inter- og intratest-reliabilitet, men resultatene er motstridende. En studie viste dårlig samsvar mellom to terapeuter når segmentell testing ble brukt som metode for å bestemme bevegelsesutslag (Smedmark, Wallin, Arvidsson 2000). Derimot kan smerteprovokasjon ved segmentell testing være en pålitelig parameter. Jull og medarbeidere (1988) konkluderte i sin studie at en erfaren manuellterapeut kan nivådiagnostisere smertesymptomer fra cervicalcolumna like bra som diagnostisk smerteblokade. I tillegg fant jeg en muskulær ubalanse som jeg mente kunne ha en gjensidig påvirkning i forhold til artrokinematikken i cervicalcolumna. Pasienten hadde en fremskutt hodestilling. Når hun rettet hodet opp fra ekstendert stilling var det økt aktivitet i m. sternocleido mastoideus, og øvre cervical initierte ikke bevegelsen. Dette tolket jeg som en mulig muskulær ubalanse med redusert aktivitet i øvre og dype nakkefleksorer og forøket aktivitet i m. sternocleido mastoideus. Palpasjon viste også økt elastisk stivhetsgrad i m. sternocleido mastoideus bilateralt. Jull (1998, 2003) har beskrevet en test for mekanosensitiviteten til nevrale strukturer i øvre cervical. Passiv fleksjon utføres i øvre cervical både med og uten pretensjon av nervevevet. Ved passiv fleksjon av øvre cervical påvirkes både ledd, muskulatur, dura mater og nerver med perinevralt bindevev. De nære relasjonene i området bekreftes blant annet av en studie som påviste bindevevsdrag mellom m. rectus posterior minor og dura mater (Hack, Koritzer, Robinson, Hallgren, Greenman 1995). Fleksjonen i øvre cervical var uendret når den ble utført med og uten bena i SLR-posisjon. Dette reduserte sannsynligheten for at nevrale strukturer i øvre cervical var svært mekanosensitive og betydelig involvert i dysfunksjonen. Det er imidlertid funnet lokale endringer i muskelskjelett-apparatet hos personer med tensjonshodepine og migrene (Kidd & Nelson 1993) samt hos asymptomatiske, men jeg anså likevel at de kliniske funnene hadde relevans siden flere av testene pekte i samme retning. Pasienten hadde migrene fra før, og i prinsippet kunne denne hodepinen være en del av dette bildet. Imidlertid oppfattet hun at denne hodepinen hadde en helt annen karakter, og dette inntrykket ble forsterket av de anamnestiske opplysningene. Ifølge de omtalte diagnostiske kriteriene som er utarbeidet av Sjaastad og medarbeidere, oppfylte pasienten punkt Ib, Ic, III og IV, og det kvalifiserte til en tentativ diagnose (Sjaastad et al. 1998). Dysfunksjon på ulike nivå: De kliniske testene retter seg stort sett mot kroppsstruktur og kropps- 16 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

17 Cervicogen hodepine FAG funksjon. Ut i fra en biomedisinsk sykdomsforståelse og den tradisjonelle apparatfeil-modellen er funksjoner på dette nivået en forutsetning for å utøve funksjoner på aktivitets- og deltakelses-nivå. Imidlertid vet man at det er dårlig korrelasjon mellom smerte, endringer på organnivå (physical impairment) og funksjonstap (disability). Mange pasienter har store smerter og funksjonstap uten at man finner noen endring eller skade på organnivå som kan forklare problemene. Andre kan ha store smerter eller endringer på organnivå og allikevel ha et bra funksjonsnivå (Waddell 2004). Denne pasienten oppgav betydelig smerte, men lite endringer på aktivitet- og deltakelsesnivå. Klassifisering av pasienten: I henhold til en klassifisering av pasienter på grunnlag av pasienters smerteadferd, symptombilde og mestringsstrategi (Torstensen 2004), tolket jeg det som at denne pasienten var en såkalt type I-pasient. Hun hadde en nociseptiv smerte som delvis lot seg reprodusere ved bevegelser eller provokasjonstester, og smertene var lokale og opptrådte i gjenkjennelige smertemønstre. Det var ikke tegn til sentral sensitivisering og uhensiktsmessig smerte. Hun hadde et adekvat forhold til plagene, og smertene styrte ikke tilværelsen på noen måte. I henhold til ICF var denne pasientens problemer i hovedsak på kroppsstruktur- og kroppsfunksjonsnivå, men også til en viss grad på aktivitetsnivå. Intervensjonen I fase B bestod intervensjonen av manipulasjonsbehandling av C2. Teknikken ble utført med direkte anlegg på segmentet som skulle manipuleres, og cervical-culumna lå ikke-koblet nedenfor. Ved denne type teknikker mener jeg å kunne være rimelig nøyaktig og presis med hensyn til i hvilket ledd jeg oppnår kavitasjon. I en studie fra 1995 fant man imidlertid at kavitasjonen oppstod i fasettleddet på motsatt side i cervical-columna ved manipulasjon foretatt av kiropraktorer. Dessuten kunne de ikke sikkert skille et nivå fra et annet (sitert etter Ross, Bereznick, McGill 2004). De brukte trolig en annen teknikk, men det er grunn til ydmykhet når det gjelder hvor spesifikk man klarer å være til enhver tid. Ved manipulasjonsbehandlingen kan det også være en betydelig placebo-effekt som kan ha påvirket resultatet, men dette gjør seg trolig gjeldende i enhver terapeutisk situasjon og lar seg vanskelig skille fra de andre effektmekanismene. I fase C bestod intervensjonen av manipulasjon av C2 én gang, instruksjon i øvelser for dype nakkefleksorer, scapulas stabiliserende muskulatur og rotator cuff samt veiledning angående ergonomi og egentrening. Jull og medarbeidere (2002) sammenliknet øvelser for motorisk kontroll av cervical-columna og scapula med manipulasjonsbehandling og en kombinasjon av disse. Det var gode resultater uten signifikante forskjeller mellom gruppene. Imidlertid fant de at 10 prosent flere i kombinasjons-gruppa hadde gode resultater («good» eller «excellent»), og dette hadde klinisk relevans. De andre skulderøvelsene hadde hovedvekt på stimulering av rotator cuff og scapulakontroll i funksjon, både i åpen og lukket kjede. Hensikten var å påvirke og aktivere rotator cuff som er viktig for sentrering av caput ved armbevegelser. Det er vist effekt av veiledet trening for pasienter med rotator tendinose (Brox 1998). Planen var å ha én behandling pr. uke. Dette ble endret i fase C der det ble gradvis lengre intervaller mellom konsultasjonen. Jeg fant dette mest hensiktsmessig da det var fokus på veiledning i øvelser som pasienten skulle følge opp på egenhånd. I prinsippet skulle oppfølgingstiden vært lenger for å vurdere effekten av denne type trening. Imidlertid var hovedfokus på hodepinen i denne studien, og tiden tillot det heller ikke. Design Ved en SSED kan forløpet før, under og etter en behandlingsperiode studeres, men denne designen har en del begrensninger. Man har ingen god kontroll over ytre faktorer, og det kan true den interne validiteten (Domholdt 2000). Det var ingen kontrollgruppe, men pasienten var sin egen kontroll. Pasienten oppgav ingen spesielle andre hendelser som kunne ha forklart endringene i denne perioden. Arbeidsintensiteten var den samme som den pleide å være. Det faktum at hun hadde ferie i løpet av perioden, kan ha påvirket resultatet, men hun hadde oppnådd en betydelig bedring før ferien startet, og effekten holdt seg også etter at hun begynte å jobbe igjen. Det faktum at tiden gikk, kunne også påvirke resultatet. Enhver bedring kan skyldes det naturlige forløp. Imidlertid mener jeg det er lite sannsynlig i dette tilfellet siden måleverdiene ved baseline var tilnærmet konstante, og ifølge de anamnestiske opplysningene, hadde tilstanden vært stabil de siste tre ukene før første konsultasjon. Blinding av behandler og pasient var umulig i denne studien. Det kan muligens ha påvirket resultatet i noen grad. Forholdet mellom behandler og pasient vil trolig kunne påvirke pasientens tilfredshet, etterlevelse samt behandlingsresultatet i enhver behandlingssammenheng. Det ble gjort minimum tre registreringer innenfor hver av fasene. Ved baseline ga gjennomsnittet av tre målinger et mer stabilt resultat enn én måling. Samtidig er det en svakhet at baseline var så kort. Da har jeg ingen sikkerhet for at status var stabil, og jeg kunne overse at pasienten eventuelt var i et forløp med spontan bedring eller forverring. Jeg valgte likevel å gjøre det på denne måten på grunn av tidspress og etiske grunner. Jeg fant det vanskelig å vente med behandlingen siden dette muskel&skjelett nr 2, mai

18 FAG Cervicogen hodepine var en vanlig pasient som kom for å få hjelp for sitt problem. I tillegg tydet de anamnestiske opplysningene på at status var stabil, og det svekker sannsynligheten for at det naturlige forløp forårsaket endringene. Konklusjon Denne SSED-studien styrker hypotesen om at manipulasjonsbehandling i kombinasjon med andre tiltak utfra en pragmatisk tilnærming, i dette tilfellet øvelser og veiledning, har gunstig effekt for en pasient med cervicogen hodepine med en artrogen dysfunksjon. Resultatene fra klinisk kontrollerte studier er ikke entydige, og i videre studier blir det viktig å forsøke å differensiere mellom ulike subgrupper. Uansett må man være oppmerksom på at de klinisk kontrollerte studiene sier noe om effekt på gruppenivå og gir bare grove retningslinjer for klinisk praksis. I klinikken arbeider vi på individnivå og må velge intervensjon i forhold til den enkelte pasient. Referanser Anthony M. Cervicogenic headache: prevalence and response to local steroid therapy. Clin Exp Rheumatol 2000; 18(suppl 19): Bannister HB, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MWJ. Gray s anatomy, 38. utg. Churchill Livingstone, Bansevicius D, Salvesen R. Cervicogen hodepine. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Bertelsen BI. Patologi. Menneskets sykdommer. Gyldendal Norsk Forlag, Bogduk N. Cervical causes of headache and dizziness. I: Grieve GP, red. Modern manual therapy of the vertebral column. Churchill Livingstone, 1986: Bogduk N. Anatomy and physiology of headache. Biomed & Pharmacother 1995; 49: Bronfort G, Nolsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJJ, Bouter LM. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache (Cochrane Rewiew). I: The Cochrane Library 2004; issue 3. Brox JI. Doktorgradsarbeid viste effekt av veiledet trening ved skuldersmerter. Fysioterapeuten 1998; 4: Falla D, Bilenkij G, Jull G. Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task. Spine 2004; 29(13): Falla DL, Jull GA, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004; 29(19): Goodman CC, Snyder TEK. Differential diagnosis in physical therapy. 3. utg. W.B. Saunders Company, Grotle M. Bruk av ICF i fysioterapi. Fysioterapeuten 2004; 5: 34. Hack GD, Koritzer RT, Robinson WL, Hallgren RC, Greenman PE. Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscle and the dura mater. Spine 1995; 20: Haldeman S, Dagenais S. Cervicogenic headache: a critical review. Spine J 2001; 1(1): Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2. utg. Cephalalgia 2004; 24(suppl. 1): Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain. Spine 1996; 21: Hides J, Stokes M, Saide M, Jull G, Cooper D. Evidence of lumbar multifidus wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 1994; 19(2): Johnsen H. ICF erstatter ICIDH. Fysioterapeuten 2004; 1: Jull G. Physiotherapy management of neck pain of mechanical origin. I: Giles LGF & Singer KP, red. Clinical anatomy and management of cervical spine pain. Butterworth-Heinemann, 1998: Jull GA. Management of cervical headache. I: Beeton KS, red. Manual therapy masterclasses. The vertebral column. Churchill Livingstone, 2003: Jull G, Bogduk N, Marsland A. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 1988; 148(5): Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, Emberson J, Marschner I, Richardson C. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002; 27(17): Kidd RF, Nelson CM. Musculoskeletal dysfunction of the neck in migraine and tension headache. Headache 1993; 33: Lance J. Mechanisms and management of headache, 5.utg. Butterworth-Heinemann, Mierau D. Spinal manipulation in the clinical management of spine pain. I: Herzog W, red. Clinical biomechanics of spinal manipulation. Churchill Livingstone, 2000: Faggruppen for manuell terapi. Retningslinjer for manuellterapi. 2004, Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache in a random population sample of year olds. Spine 1995; 20(17): Nilsson N, Christensen HW, Hartvigsen J. The effect of spinal manipulation in the treatment of cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther 1997; 20(5): Ombregt L, Bisschop P, ter Veer H. A system of orthopaedic medicine, 2. utg. Churchill Livingstone, Pfaffenrath V, Kaube H. Diagnostics og cervical headache. Functional Neurology 1990; 5: Ross JK, Bereznick DE, McGill SM. Determining cavitation location during lumbar and thoracic spinal manipulation: Is spinal manipulation accurate and specific? Spine 2004; 29(13): Sjaastad O, Bovim G. Cervicogenic headache. The differentiation from common migraine. An overview. Funct Neurol 1991; 6(2): Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1998; 38(6): Smedmark V, Wallin M, Arvidsson I. Inter-examiner reliability in assessing passive intervertebral motion of the cervical spine. Manual Therapy 2000; 5(2): Torstensen TA. A software programmer and sportsman with low back pain and sciatica. I: Jones MA, Rivett DA, red. Clinical reasoning for manual therapists. Butterworth-Heinemann, 2004: Waddell G. The back pain revolution, 2. utg. Churchill Livingstone, Watson D, Trott P. Cervical headache: an investigation of natural head posture and upper cervical flexor muscle performance. Cephalalgia 1993; 13: muskel&skjelett nr 2, mai 2005

19 Informasjon om aktiv rygg FAG Informasjonskampanje endret holdningene, men ikke sykefraværet Kampanjen Working Back Scotland har ført til at gjennomsnitts-skotten har endret syn på ryggbehandling. Også den skotske legestanden gir nå i langt større grad ryggpasienter råd om å holde seg aktive. Men undersøkelser viser at kampanjen ikke har fått sykefraværet i Skottland til å gå ned. Professor dr. med. Gordon Waddel (bildet) forteller at Working Back Scotland er en landsomfattende kampanje som har pågått siden organisasjoner fra helsevesen, arbeidsliv og pasientforeninger deltar. Kampanjens mål har vært at moderne kunnskap om ryggbehandling skal bli allemannseie. Budskapet som har vært spredt gjennom radioreklamer, informasjonspakker og nettsiden com har vært: Vær aktiv, ta smertestillende. Ryggen blir som regel bra av seg selv, søk råd hos helsepersonell hvis nødvendig. Kampanjen har vært fulgt opp med undersøkelser som viser at budskapet har glidd inn. Resultatene viser at allmennheten nå har langt større tro på at aktivitet er bedre enn å ta det med ro. Endringen er signifikant, og har holdt seg i tre år. Også blant helsepersonell er holdningene endret i favør av aktiv behandling. Resultatene viser også at sykefravær på grunn av ryggvondt i Skottland ikke har vært lavere enn i England+Wales i løpet av kampanjeperioden. Ifølge Waddel ser det ut som markedskonjunkturene har større betydning for sykefraværet, enn pasientenes og helsepersonellets holdninger. Kampanjen har endret holdningene hos pasienter og klinikere, men den har ikke ført til endringer når det gjelder sykmeldingspraksisen, konkluderer Waddel. Kilde: Foredrag på konferansen «Arbeid eller trygd helsetjenestens virkemidler.» Molde, mars 2005 muskel&skjelett nr 2, mai

20 FORSKNING Utdanning av manuellterapeuter Veiledet praksis for fysioterapeuter under videreutdanning i manuellterapi Læringslandskap og student-/veilederforhold Alice Kvåle, dr. philos., MSc, fysioterapeut, førsteamanuensis, Seksjon for fysioterapivitenskap, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen Videreutdanning i manuellterapi foregikk i Norge fra 1950-tallet inntil 1991 som en kombinasjon av kurs og praksis ved private fysikalske institutter hos lærer godkjent av Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) og Faggruppen for manuellterapi [Nielsen 2001]. I denne perioden var læringsprosessen preget av såkalt mesterlære [Nielsen & Kvale 2003]. Fra 1992 til 1998 ble utdanningen organisert av Høgskolen i Oslo, Avdeling for fysioterapeututdanning, som en heltidsutdanning med kombinasjon av teoriundervisning og veiledet praksis, dvs. man vekslet mellom såkalt skolelæring og praktikklæring [Nielsen & Kvale 2003]. Fra 2001 ble utdanning av manuellterapeuter i Norge lagt til Universitetet i Bergen (UiB). Det første kullet innen Videreutdanning for fysioterapeuter i manuellterapi (VFMT) startet ved UiB januar 2001, og ble uteksaminert i desember Kull 2 startet våren 2003, også med 22 studenter, og disse ble uteksaminert desember I juni 2004 gikk UiB inn for at studiet skulle bli et fast studietilbud i form av klinisk masterstudium, og fra januar 2005 utdannes nå manuellterapeuter med mastergrad i helsefag (MMT), og studiet gir 120 studiepoeng. Organisering For å sikre at den teoretiske og ferdighetsmessige kunnskapen integreres i praktisk utøvelse av manuellterapi, kreves det at det blir en naturlig sammenheng mellom teori og praksis. Manuellterapiundervisning ved UiB organiseres i teoriblokker på til sammen seks uker hvert semester, fordelt på tre samlinger hvor forelesninger og ferdighetstrening er integrert. Mellom hver undervisningsblokk skal studentene anvende sine ferdigheter ved et klinisk praksissted der en godkjent veileder har ansvar for at teknikker og metoder som er undervist ved universitetet, blir anvendt. For å bli veileder må man være spesialist i manuellterapi, og i tillegg ha lokaler til to studenter. Veilederen må ha praktisert som manuellterapeut minimum fem år etter avlagt eksamen, samt kunne dokumentere faglig aktivitet innen fagområdet i løpet av denne perioden. I praksisperiodene har de 22 studentene fra VFMT vært fordelt på 12 godkjente veiledere, lokalisert til ni ulike steder i Norge. Hvert praksissted har minimum to studenter. Noen steder har studentene to veiledere som deler på veiledningsoppgaven. Hver student har hatt 250 timer veiledning i løpet av studiet, dvs. gjennomsnittlig 125 timer per år. Noe av veiledningen er entil-en (ca 60%), noe sammen med medstudent(er) (ca 40%). I Studieplanen er det nedfelt at hver student skal ha minimum 1800 pasientbehandlinger i løpet av studietiden på praksisstedet. Studentene har ført detaljert logg, hvor både veiledning og pasientbehandling er dokumentert. Disse er blitt samlet inn og gjennomgått av staben ved VFMT, UiB hvert halvår. For å koordinere veiledningen har det vært arrangert to-dagers seminarer i Bergen for alle praksisveilederne en-to ganger per år. Dette har vært viktig for å utvikle og opprettholde samkjørt kvalitet mellom UiB og veiledergruppen. Teori om læringsmiljø og student-veilederforhold Manuellterapi er en fysikalsk-medisinsk tradisjon og bygger på både teoretisk og praktisk fysioterapikunnskap, hvor læring gjennom praksisdeltakelse er sentral [Haugen 1997; Nielsen 2001]. Læringen skjer gjennom direkte undervisning og gjennom utøvelse og ved øvelse. Praktiske ferdigheter kan observeres og imiteres, men anvendelse på pasienter krever god klinisk resonneringsevne. I praktikkens læringslandskap finnes mange læringsressurser og læringsformer [Nielsen & Kvale 2003]. Kvale og Nielsen fokuserer på tre hoveddimensjoner i læringslandskapet: Læring i praksisfelleskap, læring gjennom praksisdeltakelse og læring gjennom praksisevaluering [Kvale & Nielsen 1999]. Mye av manuellterapi utdanningen kan beskrives som mesterlære, hvor læringen skjer i et praksisfelleskap, og hvor en stor del av læringen skjer gjennom praktisk deltakelse. I manuellterapiutdanningen finnes to praksisfellesskap: ett ved UiB hvor hovedvekten er teori og introduksjon av ny kunnskap, og ett på praksisplassen hvor man får trening i anvendelse av kunnskapen. Utgangspunket for arbeidsplassens praksisfellesskap er at helheten fungerer, og studenten lærer både av lærere, medstudenter, veileder og andre kollegaer. Aktivitetene er synlige og studenten deltar og handler i viktige praksissituasjoner, og faget læres i samme situasjon som 20 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

21 Utdanning av manuellterapeuter FORSKNING det utøves, med rammer som gir god adgang til læring. Dysthe har beskrevet tre ulike modeller som generelt kan kjennetegne forholdet mellom student og veileder: Undervisningsmodellen, Partnerskapsmodellen og Lærlingmodellen [Dysthe 2003]. Undervisningsmodellen har utgangspunkt i såkalt monologisk kunnskapsteori og kjennetegnes av det tradisjonelle lærer-elev forholdet, der læreren er den som vet og eleven den som blir fortalt. I denne modellen er det statusforskjell og asymmetri mellom de to. Veilederens tilbakemeldingspraksis er autoritær, bevisst eller ubevisst. Undervisningsmodellen kan danne grobunn for et avhengighetsforhold, og dermed usikkerhet og hjelpeløshet hos studenten. Partnerskapsmodellen baseres på dialogisme som kunnskapsteori. Ut fra denne modellen skapes kunnskap gjennom verbal og praktisk samhandling med gjensidige forpliktelser, og student og veileder har et mer symmetrisk forhold hvor begge er gjensidig ansvarlig, selv om veileder innehar mest kunnskap og erfaring. Målet er å fostre identitet og selvstendighet. Tilbakemeldingene fra veileder kan gjerne være kritiske, men har en konstruktiv form. Den siste modellen, lærlingmodellen, baseres seg og på dialogisk epistemologi, men har sitt opphav i organisert opplæring i praktiske fag der lærlingen lærer ved å observere og utføre oppgaver i samarbeid med en mester i faget. Studenten sosialiseres inn i et fagmiljø eller praksisfelleskap, og lærer gjennom diskusjoner og tilstedeværelse, både fra veileder, men også gjennom miljø. I slike miljø blir ikke studenten helt avhengig av den ene veilederen fordi det gjerne er andre i gruppen som kan gi råd. Hensikt med studien: Å undersøke hva som kjennetegner læringen i den veiledete praksisen og se nærmere på hvordan forholdet mellom student og veileder vurderes av studenter ved VFMT. Ved å rette fokus på læringen som skjer i veiledet praksis håper jeg å synliggjøre og reflektere noe av den mangfoldighet av læringsformer og læringsressurser som eksisterer i de lokale arbeidsmiljøene. Metode Kull 2 ble valgt ut som informanter. Disse hadde nettopp fullført to år med veiledet praksis og fullført VFMT, men kalles i denne studien for student. Alle de 22 studentene som ble uteksaminert desember 2004 fikk tilsendt et spørreskjema. I utarbeidelsen av spørreskjema ble det lagt vekt på å fange opp hvordan studentene selv hadde opplevd praksisveiledningen, positivt som negativt, om det hadde skjedd en utvikling, hva som opplevdes som mest lærerikt, og hvordan veiledningen samsvarte med selve undervisningen som foregikk ved UiB. De første spørsmålene var åpne spørsmål (Tabell 1). Med utgangspunkt i typiske kjennetegn fra Dysthe s modeller for student-veileder forhold, ble det også utarbeidet et skjema med lukkede valgalternativ hentet fra de tre modellene kalt Undervisningsmodellen, Partnerskapsmodellen og Lærlingmodellen. Svaralternativ 1 angav Stemmer ikke og alternativ 4 angav Stemmer helt (Tabell 2). Noe bakgrunnsinformasjon om student og veileders kjønn og alder ble etterspurt, samt antall år erfaring som henholdsvis fysioterapeut og manuellterapeut. Disse spørsmålene var imidlertid valgfrie for å sikre anonymitet. For å sikre et representativt utvalg var det ønskelig med mer enn 60% svar. Studentene ble derfor purret via noen uker etter første utsendelse. I bearbeidelsen av spørreskjemaene ble svar på de åpne spørsmålene registrert ordrett og deretter ordnet i hovedtema, og hovedtema oppsummeres i resultatdelen, spørsmål for spørsmål. De lukkede spørsmålene ble registrert, og hovedfunn oppsummeres. Resultater I første runde svarte cirka halvparten av studentene. Etter purring ble det 16 besvarte spørreskjema av til sammen 22 (73%). Til sammen 11 oppgav alder på seg selv og veileder. Gjennomsnittsalderen på disse studentene var 35 år (32-47), og de hadde i gjennomsnitt praktisert som fysioterapeut i vel åtte år før de startet på VFMT. Gjennomsnittalder på veileder var 48 år (40-55), og disse hadde vært manuellterapeuter i gjennomsnittlig cirka 17 år. I. De viktigste aspektene for hvordan studentene opplevde student-veileder forholdet Tabell 1: Spørsmål knyttet til veiledet praksis for fysioterapeuter under videreutdanning i manuellterapi ved Universitetet i Bergen I. Skriv kort med egne ord de 2-3 viktigste aspektene for hvordan du opplever at student-veileder forholdet har vært. II. Har student-veileder forholdet utviklet seg i løpet av disse to årene, og beskriv kort eventuelt på hvilken måte. III. Hva har du opplevd som spesielt positivt? Skriv ned helt kort to positive aspekter. IV. Hva har du opplevd som negativt? Skriv ned helt kort to negative aspekter. V. Hva har du opplevd som mest lærerikt og hvorfor? F.eks.: Egenbehandling av pasienter, en-til-en veiledningen med praksisveileder, felles veiledning med medstudenter og veileder? VI. Hvordan har du opplevd praksisveiledningen sammenlignet med undervisningen i samlingene ved UiB? muskel&skjelett nr 2, mai

22 FORSKNING Utdanning av manuellterapeuter Majoriteten av studentene opplevde at det hadde vært et lærerikt veileder-student forhold preget av god kommunikasjon, gjensidig respekt, likeverd, og støtte, faglig som menneskelig. Veiledning hadde bidratt til trygghet på egne faglige valg og kunnskaper. Mindretallet opplevde et typisk lærer-elev forhold preget av en ovenfra og ned holdning med lite vekt på kollegaveiledning. De opplevde at initiativ til veiledning måtte komme fra dem selv, og dette var tungt i en studentsituasjon. II. Utvikling av forholdet i løpet av de to årene med veiledning Flere formidlet at det hadde skjedd en utvikling fra et lærer-elev forhold, til et kollega-forhold hvor man var blitt tryggere på hverandre faglig, hadde mer gjensidig respekt og var blitt mer likeverdige samtalepartnere. Én formidlet at tilbakemeldinger gitt ved de ½-årlige evalueringene var blitt tatt på alvor og endringer ble gjort, mens en annen formidlet at forsøk på forslag til endringer ikke var fulgt opp. Et par formidlet at veiledningen i begynnelsen hadde vært noe famlende, men at den etter hvert bedret seg. Et mindretall formidlet imidlertid at det hadde vært liten eller ingen utvikling i veiledningen, og at den først tok seg opp da det nærmet seg aller siste eksamen. III. Positive aspekter Flere fremhevet at veilederne hadde et høyt faglig nivå, og at det hadde vært strukturert og grei fellesundervisning. Andre trakk fram konstruktive diskusjoner med faglig dyktige og interesserte veiledere som fremmet refleksjon, som spesielt positive aspekter. Noen poengterte tid til læring og fordypning og den sosiale trivsel som mest positivt. IV. Negative aspekter Travelhet hos veileder ble trukket frem hos flere som et negativt aspekt. Andre trakk fram mangel på konkrete tilbakemeldinger, uforberedthet eller manglende kjennskap til enkelte teknikker som det ble undervist i bolkene ved UiB. Noen trakk fram at veileders læringsform hadde hatt en autoritær form med liten ivaretakelse av student, og at dette fremmet usikkerhet og manglende selvtillit hos student. V. Hva ble opplevd som mest lærerikt Mange fremhevet fellesundervisningen med medstudent(er) og veileder som bra og innholdsrik, blant annet fordi flere synspunkter kom frem og man kunne begrunne og reflektere over behandlingsvalg. Også en-til-en veiledning ble opplevd som veldig lærerikt, gjerne med veileder som observatør når studenten behandler pasient, med påfølgende tilbakemeldinger. Faglige diskusjoner og egentrening med medstudent ble nevnt av flere. Praksisundervisningen ved UiB ble også nevnt som spesielt lærerik fordi nytt stoff man ikke kunne lese seg til ble formidlet. VI. Praksisveiledning sammenlignet med samlingene ved UiB Flere nevnte at undervisningen ved UiB hadde et høyere og mer strukturert nivå og var viktig med hensyn til innlæring av nye teknikker, men at det samtidig ble så fullspekket med nye ting at den veiledete praksisperioden var helt nødvendig for å kunne øve på ting i praksis, og med mer plass til klinisk resonnering. Et par trakk fram at koordineringen mellom UiB og praksissted var god. Noen understreket imidlertid at samsvaret mellom praksissted og UiB var best det første året, og at det andre året hadde dårlig samsvar på grunn av manglende vekt på manipulasjon på praksisstedet. I tabell 2 er alle svar summert for hva som kjennetegnet student-veileder forholdet. Det var flest som formidlet at det ikke hadde vært en vanlig lærer-elev relasjon med asymmetri, men et studentveileder forhold preget av symmetri, dialog og likeverdighet. Studentene hadde felles ansvar i det daglige med gjensidige forpliktelser, og de hadde vært i et miljø som var åpent for diskusjon og fremmet fostring av identitet som selvstendig tenker. Studentene formidlet at de opplevde seg som en del av arbeidsmiljøet, og at de stort sett ikke var usikker på egne valg. De aller fleste studentene hadde kunnet spørre om ting de lurte på og veileder hadde stort sett vært tilgjengelig. Det stemte ganske bra at de også lærte gjennom å observere veileder, gjennom å utføre oppgaver sammen med veileder, men mange formidlet at de også lærte like mye av medstudenter. Studentene lærte gjennom konstruktive og ikke motstridene tilbakemeldinger. Halvparten hadde krysset på at tilbakemeldingene fra veileder ofte var kritiske, mens den andre halvparten ikke synes det. Selv om de fleste gav uttrykk for at de ble respektert av veileder, var det noen som formidlet at de ikke ble respektert og at samarbeidet ikke var konstruktivt. Diskusjon Det er av stor betydning for forsvarlig fagutøvelse at manuellterapi studenter får anledning til å være utplassert hos erfarne og kompetente veiledere, fordi kombinasjonen mellom undervisningsblokkene og utplassering med veiledning gir en optimal læringseffekt. I undervisningsperiodene ved UiB presenteres studentene for en rekke nye metoder og teknikker, og studentene krever øving over tid, samt trening i klinisk resonnering under god veiledning. Denne studien har vist at studentene på kull 2 generelt har vært godt fornøyd med læringen som skjer gjennom praksisordningen, men at forholdet mellom student og veileder har variert noe ved de ulike stedene. 22 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

23 Utdanning av manuellterapeuter FORSKNING TABELL 2: Hva kjennetegner student-veileder forholdet ditt? Resultater fra 16 besvarelser Fortsettelse av lærer-elev relasjon (som på vanlig skole) Asymmetri (1 blankt svar) Symmetri (1 blankt svar) Dialog Felles ansvar i det daglige Gjensidige forpliktelser Vært preget av fostring av identitet som selvstendig tenker Veileder har vært åpen for diskusjon Veileder-student forholdet har vært preget av likeverdighet Jeg venter lenge med å tørre å spørre om ting jeg lurer på Jeg kan alltid spørre om ting jeg lurer på Veileder er for lite tilgjengelig Jeg lærer gjennom å observere veileder Jeg lærer gjennom å utføre oppgaver sammen med veileder Jeg føler meg som del av fagmiljø på arbeidsplassen Jeg føler meg usikker på egne valg Jeg er avhengig av veileders godkjenning av behandlingsvalg Jeg lærer gjennom konstruktive tilbakemeldinger Tilbakemeldingene fra veileder er ofte kritiske Jeg føler at jeg ikke blir respektert av veileder Samarbeidet med veileder er konstruktivt Jeg har lært like mye av medstudenter som av veileder Jeg har ofte fått motstridende tilbakemeldinger 12 4 Stemmer ikke Stemmer litt Stemmer ganske bra Stemmer helt I denne studien bekreftet manuellterapi-studentene at de opplevde seg som del av arbeidsmiljøet og at det skjedde viktig læring både gjennom praksisfellesskapet og gjennom praksisdeltakelse. En-til-en veiledning, som gav rom for individuell tilbakemelding og justering av teknikker, og faglige diskusjoner sammen med medstudent og veileder, som fremmet oppøving av begrunnelser og gode valg, synes som en vellykket kombinasjon. Veilederne var stort sett tilgjengelige og studentene kunne, uten å måtte vente, spørre om ting de lurte på. Læring skjedde i tillegg på tvers; mange formidlet at mye læring også kom fra medstudent. Veilederne i denne studien har mer erfaring, mer utdanning og er noe eldre enn studentene. Som de demografiske bakgrunnsdataene viser, skiller våre studenter seg noe fra den typiske lærling som har mindre utdanning og erfaring. MT-studentene var alle utdannet som fysioterapeuter, og hadde praktisert i gjennomsnittlig åtte år. For noen studenter kunne liten avstand i alder og år med klinisk pasientarbeid, sammenlignet med veileder, innimellom true synet på veileder som «mester», men de fleste beskrev en veileder med høyt faglig nivå. De fleste studentene i denne studien oppgav at det skjedde en endring i løpet av de to årene veiledningen varte. For de fleste skjedde en utvikling fra et typisk lærer-elev forhold til mer likeverdig kollegafølelse, dog ble det tilføyd fra flere at de fortsatt hadde et stykke igjen før de kom opp på «mesterens» nivå. Med utgangspunkt i Dysthe sine student-veileder modeller [2003], ser vi at denne studien tydelig muskel&skjelett nr 2, mai

24 FORSKNING Utdanning av manuellterapeuter gjenspeiler sentrale element i alle hennes modeller. For studentene ved VFMT synes lærlingmodellen generelt å danne en ramme rundt den veiledete praksisen, det vil si med et mester-svenn forhold med organisert opplæring i ferdigheter, hvor lærlingen lærer gjennom observasjon og utøvelse sammen med en mester i faget. Hos majoriteten var partnerskapsmodellen mest fremtredende for forholdet mellom student og veileder. Relasjonen mellom veileder og student ble beskrevet som et forhold preget av likeverd, dialog og symmetri. Studentene i denne gruppen var tydelig mest fornøyd med sin veiledete praksis. En mindre gruppe hadde imidlertid et veiledningsforhold preget av undervisningsmodellen. Denne siste gruppen utrykte tydelig frustrasjon. De beskrev et læringsmiljø preget av for lite respekt fra veileder, at studenten selv måtte ta initiativ til veiledningen og at dette fremmet usikkerhet og manglende selvtillit, heller enn det motsatte. Hvorvidt denne veiledningsformen var et bevisst valg hos noen veiledere, kan ikke denne spørreskjemaundersøkelsen gi svar på. I den daglige fysioterapipraksis kan det kanskje veksle noe mellom alle tre modellene. Som Dysthe også påpeker, er det problematisk å operere med modeller. Alle mellommenneskelige forhold har elementer av forhandling, og en spørreskjemaundersøkelse vil ikke fange opp nyanser. En veileders rolle vil alltid innebære en viss grad av autoritet, og kritisk feedback er ofte en nødvendig del av opplæringen. Formidling av kunnskap og måten veiledning gjøres på, kan likevel bli for monologisk, selv om det gjerne skjer ubevisst. Det er ikke nok å ha kunnskap i hva et fag består i, men veileder trenger også kunnskap om hvordan det best kan formidles [Gulbrandsen 1996; Gjems 1995]. Samme veileder kan gjerne ha et lærer-elev forhold til en student, men et langt tydeligere partnerskapsforhold til en annen. Utfordringen i fremtiden blir å bevisstgjøre alle veilederne på elementene i de ulike modellene, og på den måten muliggjøre konstruktive endringer. Referanser Dysthe O. Rettleiing av hovudfagsstudentar: undervisning, partnerskap eller lærlingskap? I: Nergård J-I, Nesset S (red). Det gjenstridige - Edmund Edvardsen 60 år. Oplandske Bokforlag, 2003: Gjems L. Veiledning i profesjonsgrupper. Oslo: Universitetsforlaget, Gulbrandsen A. Utgangspunktet er praksis- hva ellers? I: Dysthe O (red). Ulike perspektiv på læring og læringsforskning. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag, 1996: Haugen KH. En utdanning i bevegelse år med fysioterapiutdanning i Norge. Oslo: Universitetsforlaget, Kvale S, Nielsen K. Landskap for læring. In: Nielsen K, Kvale S, editors. Mesterlære - Læring som social praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999: Nielsen K, Kvale S. Praktikkens læringslandskab - At lære gennem arbejde. København: Akademisk Forlag, Nielsen L-L. Utvikling av norsk manuell terapi og dens rolle innen norsk fysioterapi. Kompendium ved Seksjon for fysioterapivitenskap, Universitetet i Bergen, Manuellterapueter med videreutdanning kan få mastergrad Tidligere studenter ved den gamle «Videreutdanningen for fysioterapeuter i manuellterapi» (VFMT, Universitetet i Bergen, ) fikk 120 studiepoeng, men ingen formell mastergrad. Studieleder Alice Kvåle forteller at dagens Masterutdanning i manuellterapi har åpnet for en overgangsordning der VFMT-studentene kan få mastergrad. VFMT-studentene må da ta forskningsmetode og -etikk (HEL 320, 15 studiepoeng) sammen med andre mastergradsstudenter i helsefag, og de må skrive en klinisk masteroppgave (30 poeng). Studentene kan godt ta utgangspunkt i semesteroppgaven som ble levert på VFMT, men masteroppgaven må skrives på nytt og i tilfelle ha form av en kasuistikk eller Single Subject Experimental Design. På grunn av begrensede veiledningsressurser kan vi kun tilby inntil fem studieplasser med studiestart høsten De som tas opp vil følge forskningsmetodeundervisningen ved Mastergradsstudiet helsefag ved Institutt for samfunnsmedisinske fag ved Universitetet i Bergen, forteller Kvåle. De gamle VMFT-studentene må fysisk være til stede i Bergen hele uke 33 samt tre dager i ukene 40 og 45. Mye av arbeidet vil foregå på Internett. Masteroppgaven må skrives i løpet av 2006, og leveres innen utgangen av oktober Det er plass til fem søkere fra de gamle kullene til mastergradstillegget. Søkere må sende søknad til Institutt for samfunnsmedisinske fag. Det må gå fram at søkeren ønsker å delta i overgangsordningen fra VFMT til Mastergrad. Relevante attester og dokumentasjon må vedlegges. Blir det flere enn fem søkere, rangeres de på bakgrunn av karakterene fra VFMT. Søknadsfrist er 1. juni Overgangsordning er aktuell for de VFMT-studentene som ønsker å gå videre med forskningsprosjekter eller som ønsker formell undervisningskompetanse på høyskolenivå. Formell mastergradskompetanse er ofte en forutsetning for slike oppgaver. 24 muskel&skjelett nr 2, mai 2005

25 Minneord AKTUELT Harald Frøseth til minne Spesialist i manuellterapi, Harald Frøseth, er gått bort, få dager før sin 76 års dag. Sporty og aktive Harald måtte gi opp kampen mot kreften. Vi har mistet en god kollega, læremester og venn, og det er uvirkelig at han ikke er mer iblant oss. Harald hadde gleden av å utøve sitt yrke også etter oppnådd pensjonsalder. Pasientene ville ikke gi slipp på ham, og han var glad over å kunne bruke sin enorme kunnskap. Harald ble født i Grong i Nord-Trøndelag i Han tok befalskolen og oppnådde kapteins grad. Etter idrettshøyskolen og to år som kroppsøvingslærer, tok han fysioterapiutdanning. I 10 år var han bedriftsfysioterapeut ved Akers Mekaniske Verksted. I 12 år var han sensor ved Statens Fysioterapihøyskole. Allerede i 1958 var han som en av de første i Norge, utdannet manuellterapeut. Harald var med i oppbygning av en videreutdanning i manuellterapi i Norge som sensor, fagforfatter og foreleser, samt at han hadde hospitanter til utdanning hos seg i 25 år. Han var óg sensor i Sverige og Finland. Over en 23 års-periode var han konsulent ved ortopedi- og rehabiliteringsavdelingen, Centrallasarettet i Vesterås, Sverige. Harald har vært instruktør/foreleser på kurs for leger og fysioterapeuter i de fire nordiske land i en årrekke. I fire år var han i Kulturdepartementets råd for grunnutdanning og videreutdanning av fysioterapeuter og ergoterapeuter. Som en av pionerene innen manuellterapi i Norge, hadde han ett stort navn også utenom landets grenser. Harald var æresmedlem av det finske fysioterapeutforbundet. I 2002 ble han æresdoktor av Ola Grimsby Institute, San Diego. Men han var alltid beskjeden på egne vegne, og brukte aldri store ord om egne kunnskaper Som grunnlegger av Østerås Fysikalske Institutt i begynnelsen av 1960-årene, opparbeidet han et av Norges største institutt med spesialitet i manuellterapi. Harald var en familiens mann. Sin kjære Grethe delte han livets gleder med. Men de fikk óg oppleve det smertelige tapet av sin eneste sønn, og den tunge veien å gå videre i livet etter dette. Hans kjære barnebarn, Camilla, ble et lyspunkt og midtpunkt for Harald. En mer enestående farfar skal man lete lenge etter, og han fulgte henne med iver og glede opp gjennom hele oppveksten. Han elsket naturen, og hytta på Krokskogen ble flittig brukt sommer som vinter. Ofte traff vi på Harald og Camilla, ivrig etter å finne poster på turorientering i marka. Han var kunstnerisk begavet med en enorm produksjon innen treskjæring og kniver. Vi har flotte minner fra kveldene sammen med Grethe og Harald. Enten på hytta eller hjemme på Ullern. Gjestfriheten var stor, og de var alltid levende interessert i sine venner og kollegaer. En av de beste innen rygg- og nakkebehandling i Norge er gått bort. Vi er takknemlige for å ha hatt ham som læremester og kollega i mange år. Og ydmyke over å kunne drive videre instituttet som han startet. Det gode renommé som fulgte hans navn, lever videre hos oss. Våre varmeste tanker går til Grethe og Camilla med familie. Kollegaer ved Østerås Fysioterapi og Treningssenter Har du spørsmål om Driftstilskudd Driftsavtaler Autorisasjon Profesjonsansvar Dokumentasjon Taushetsplikt Pasientskader Personskader eller andre helserettslige problemstillinger. Kontakt: Bjørn Henrik Hellandsjø, jurist og fysioterapeut Telefon: E-post: hellandsjo@nidarosda.no Nett: muskel&skjelett nr 2, mai