SIDE 4 Kosthold og kronisk smerte Bell RF, Borzan J, Kalso E, Simonnet G. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat?

Transkript

1 1 2013

2 INNHOLD: SIDE 3 I allmennpraksis: Smerteanamnesen - Husk å spørre om statiner! SIDE 4 Kosthold og kronisk smerte Bell RF, Borzan J, Kalso E, Simonnet G. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat? Pain 2012;153: SIDE 6 Helvetesild kan nå forebygges med vaksine til eldre. Den livslange lidelse etter helvetesild kan nå reduseres med lidokain- og capsaicin-plaster. Ewa Gawecka and Oddbjørn Viken. Topical review. Postherpetic neuralgia: New hopes in prevention with adult vaccination and in treatment with a concentrated capsaicin patch Scandinavian Journal of Pain 2012;3: SIDE 8 Mekanismer for smerte ved multippel sklerose (MS) Truini A, Galeotti F, LaCesa S, Di Rezze S, Biascotta A, Di Stefano G, Tinelli E, Millefiorini E, Gatti A, Gruccu G. Mechanisms of pain in multiple sclerosis: A combined clinical and neurophysiological study. Pain 2012; 153: SIDE 10 Opplæring i å takle smerte samt å redusere vekt hos pasienter med kne-artrose; en randomisert kontrollert studie. Somers TJ, Blumenthal JA, Guilak F, Kraus VB, Schmitt DO, Babyak MA et al. Pain coping skills training and lifestyle behavioral weight management in patients with knee osteoartrhitis: A randomized controlled study. Pain 2012; 153: SIDE 12 Tidligere helse og whiplash, er det en sammenheng? Wenzel HG, Vasseljen O, Mykletun A, Lund Nilsen TI. Pre-injury health-related factors in relation to self-reported whiplash: longitudinal data from the HUNT study, Norway Eur Spine J (2012) 21: SIDE 14 Smerte og bønn Jegindø E-ME, Vase L, Skewes JC, Terkelsen AJ, Hansen J, Geertz AW, Roepstorff A, Jensen TS. Expectations contribute to reduced pain levels during prayer in highly religious participants. J Behav Med DOI /s Alle henvendelser vedrørende SMERTEFOKUS rettes til: Pfizer AS Postboks 3 N-1324 Lysaker Tlf: Faks: E-post: anders.bergan@pfizer.com Gjentrykk av hele eller deler av Smertefokus er ikke tillatt uten samtykke av Pfizer AS Redaksjonsmedarbeidere: Rae Frances Bell, Haukeland universitetssykehus Harald Breivik, Rikshospitalet Hilde Berner Hammer, Diakonhjemmet sykehus Ellen Jørum, Rikshospitalet Aage Indahl, Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern Lars Rustad, Sentralsykehuset i Vestfold Borrik Schjødt, Haukeland universitetssykehus Åge Norman Hansen, Nordstrand Legesenter, Oslo Anders Bergan, Pfizer AS Design: Lene Lehre Andersen Foto: Istockphoto Ref. nr.: E

3 I ALLMENNPRAKSIS: SMERTEANAMNESEN - HUSK Å SPØRRE OM STATINER! Fra reseptregisteret ( fremgår at nær nordmenn hentet ut reseptpliktig statin på norske apotek i Økende indikasjonsområde for statiner siste tiår har resultert i økt antall brukere. I klinisk smertemedisin er dette et viktig faktum, ettersom anslagsvis 5 % (2-10 %, tallet er lavere i kliniske studier enn i registre med spontant rapporterte bivirkninger) av statin-brukerne kan få bivirkninger i form av smerter i bevegelsesapparatet. Både smertepasienter og statinforskrivning er noe allmennleger tar seg av. Derfor er det viktig at allmennleger har god kunnskap på området. Statin-assosierte smerter i bevegelsesapparatet vil i vitenskapelig språkdrakt kunne være både myalgier, myopatier og (tynnfiber-) neuropatier, hvorav muskelrelaterte plager er den klart største gruppen. I praksis er det viktig å huske på at pasienten kan bruke svært så forskjellige beskrivelser: smerter, verk, kramper, stølhet, stivhet, vissenhet, nummenhet, tyngdefølelse, svakhet, med mer. Plagene kan utløses og forverres ved fysiske anstrengelser, men slik er det ikke alltid. Smertene kan debutere når som helst i forløpet av en statin behandling. Smertene kan i praksis sitte hvor som helst: armer, bein, bryst, rygg. Mekanismer for hvordan statiner gir smerter er ikke klarlagt fullt ut. Forklaringsmodeller på cellulært nivå (både myocytter og neuroner) er blant annet: Statiner senker produksjonen av ubiquinone (Coenzym Q10) og dermed kan ubiquinonenes antioxidative og celleprotektive egenskaper svekkes. I tillegg kan statinenes ubiquinone-senkende effekter får uheldige konsekvenser for den intracellulære energiomsetning. Dertil kan kolesterolsenkende i cellemembranen påvirkes uheldig av statinenes koleseterolsenkende egenskaper, og endelig kan det ikke utelukkes at statinet virker direkte toxisk på cellen. Ytterligere kompleksitet foreligger ved at metabolitter i statinnedbrytningen hos mennesket kan medvirke til slike bivirkninger, og genetiske forskjeller gjør at nivået av slike smerte fremkallende metabolitter kan variere sterkt fra pasient til pasient. Muskelbivirkninger skyldes ofte interaksjoner mellom statiner og legemidler som øker biotilgjengeligheten av statiner. Det er derfor viktig at legen kjenner de viktigste legemiddel interaksjonene i denne forbindelse. Grapefruktjuice øker også biotilgjengeligheten av statiner og dermed risikoen for nevnte bivirkninger. Creatin Kinase stigning i blod sees ved muskelcelleskade. En økning på >10 ganger øvre referansenivå i kombinasjon med typiske symptomer, antas diagnostisk for myopati. Forhøyet CK-verdi ved statin-assosierte muskelsmerter bør gi klar mistanke om at den foreliggende smerten er en statinbivirkning. Imidlertid kan CK-forhøyelse ha andre, uskyldige årsaker som muskelkontusjon (traume), hard fysisk aktivitet, intramuskulær injeksjon. I tillegg kan muskelsmerter hos statinbrukere foreligge uten CK stigning. Dertil kan CK stige asymptomatisk hos statin-brukere, hvilket man anser tillatelig opp til i hvertfall 3 ganger øvre normalverdi. Forannevnte forhold gjør at det har liten verdi å måle CK i serum rutinemessig før og under statin-behandling hos asymptomatiske pasienter. Pålitelig og spesifikk biomarkør for statin-indusert muskelskade alene, finnes ikke i dag. Alvorlig muskelskade (i verste fall rhabdomyolyse) må diagnostiseres og behandles snarest blant annet for å unngå alvorlig nyreskade. Muskelbiopsier har avdekket at drøyt halvparten av pasienter med statin-assosierte muskelsmerter,har signifikant muskelskade, det gjaldt også de som hadde seponert statin før biopsien. Det var ingen lineær sammenheng mellom muskel skade og varighet av statinbruk, ei heller lineær sammenheng mellom målte CK-verdier og bioptisk påvist grad av muskel skade. Disponerende faktorer for å utvikle statin-assosierte smerter er høy statindose, redusert leverfunksjon, redusert nyrefunksjon, høy pasientalder, hypothyreose, lav kroppsvekt hos pasienten. Det antas også å foreligge økt risiko for slike negative effekter når pasientens førstegradsslektninger har hatt tilsvarende bivirkninger ved statinbehandling. Tiltak hos allemennlegen når pasienten klager over intolerable smerter: Husk medikament anamnese: Statiner og interagerende medikamenter. Måle CK ved mistanke om muskelskade. Prøveseponere og starte opp igjen for å vurdere om statinassosiert bivirkning foreligger. Overveie mindre dose eller annet statin dersom statinassosiert bivirkning er konstatert. Rydde opp i medikamentinteraksjoner som er avdekket. Øyeblikkelig sykehusinnleggelse ved rhabdomyolyse. Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin, Nordstrand Legesenter, Oslo Litteraturliste: 1. Norsk Farmaceutisk tidsskrift. Ine Blankenberg Skottheim, Martin Prøven Bogsrud og Anders Åsberg. Oversiktsartikkel Muskelbivirkninger av statiner hva vet vi om mekanismer og hvordan diagnostiseres de? 2. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: J.Schjøtt: Statiner og muskelbivirkninger 3. Tidsskr Nor Lægeforen 2009; 21:129:M.Sagsveen: Muskelskade etter statinbruk 4. JAMA: Archives of Internal Medicine:December 12/26, 2005, Vol 165, No. 22; Karen E. Hansen, MD; Julie P. Hildebrand, MD; Edwin E. Ferguson, MD; James H. Stein, MD: Outcomes in 45 Patients With Statin-Associated Myopathy 5. JAMA. 2003;289(13): doi: /jama Paul D. Thompson, MD; Priscilla Clarkson, PhD; Richard H. Karas, MD, PhD :Statin-Associated Myopathy 6. Mayo Clinic Proceedings,Volume 83, Issue 6, Pages , June Terry A. Jacobson, MD:Toward Pain-Free Statin Prescribing: Clinical Algorithm for Diagnosis and Management of Myalgia 7. Pharmacotherapy Sep;24(9): Chong PH, Boskovich A, Stevkovic N, Bartt RE. Statin-associated peripheral neuropathy: review of the literature. 3

4 HOVEDBUDSKAP Kosthold/kostvaner har betydning for kronisk smerte/ smertelindring Kartlegging av den kroniske smertepasientens kosthold og kostvaner må inngå som rutinemessig del av den medisinske vurdering Pasienter med kroniske smerter må tilstrebe et vanlig sunt kosthold med lite sukker og mettet fett, rikelig frukt og grønt, ekstra omega-3 og vitamin D Bell RF, Borzan J, Kalso E, Simonnet G. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat? Pain 2012;153: Målsetning Denne oversiktsartikkelen tar for seg ulike sammenhenger mellom kosthold og kronisk smerte, og omtaler nyere forskning på området. Metode Forfatterne innleder med å påpeke at kosthold er avgjørende for god helse, og bl.a. viktig for optimal fungering av endogene smertedempende systemer og unn gåelse av smertefull sykdom grunnet vitaminmangel, for eksempel smertefull polynevropati. I artikkelen fokuseres på 4 hovedområder: 1. Forholdet mellom omega- 6 og omega- 3 fettsyrer i kosten (omega- 6/ omega-3 ratio) Det er veldokumentert at omega-6 fettsyrer har pro-inflammatoriske effekter, mens omega-3 fettsyrer konkurrerer med omega-6 for substrat og har antiinflammatoriske egenskaper. Forholdet mellom omega-6 og omega-3 fettsyrer i kosten kan f. eks. ha betydning for inflammatorisk smerte. 2. NMDA reseptormodulering: kostholdpolyaminer og magnesium En rekke studier har vist at overaktivering av N-methyl-D-aspartat (NMDA) reseptorsystemer er sentral i utviklingen av sentral sensibilisering og hyperalgesi. NMDA reseptorantagonister f. eks. ketamin brukes i behandling av nevropatisk smerte, men bruken av disse medikamenter er begrenset grunnet deres nevrotoksiske bivirkninger. Polyaminer er biogene aminer som bla. a. har en positiv modulerende effekt på NMDA reseptoraktivitet. Mat er vår hovedkilde til polyaminer og det er vist i dyrestudier at polyaminfattig kost reduserer hyperalgesi. Magnesium er en fysiologisk NMDA reseptor blokker og det er foreslått at magnesium mangel kan fasilitere NMDA reseptoraktivering. 3.Mat som har antihyperalgesiske egenskaper Planteflavonoider for eks. anthocyaniner (fargestoffer funnet bl.a. i kirsebær og blåbær) er vist i dyrestudier å redusere hyperalgesi. Isoflavoner i soya er vist å ha antihyperalgetisk, anti-inflammatoriske og antioksidantegenskaper. 4. Farmakokinetiske interaksjoner mellom mat og medikamenter Mat kan påvirke medikament farmakokinetikk via flere mekanismer. For eks. kan fet mat redusere tarm motilitet og forsinke medikament absorpsjon. Mineraler som jern og sink kan binde ulike medikamenter i GI tractus, mens flere typer juice påvirker omdanningen av ulike medikamenter. Koffein er en adenosin reseptorblokker. Adenosin er vårt endogene "beroligende" stoff. Kronisk moderat til høyt inntak av koffein holdige drikker som kaffe og cola kan forårsake hodepine 1) og søvnforstyrrelse. Konklusjoner Et sunt og balansert kosthold er grunnleggende for god helse, inkludert god smertelindring. Kartlegging av kosthold og kostvaner hører med når legen vurderer pasienten med kronisk smerte. Det foreligger etter hvert rikelig basal forskning på dette området, men fortsatt trengs flere epidemiologiske og kliniske studier. Egne kommentarer Den moderne kosten har høyt energiinnhold og er karakterisert ved økt inntak av prosessert mat, høyt innhold av mettet fett og sukker og samtidig redusert inntak av fiber, ferske frukter og grønnsaker. Kunstig oppdrett av storfe, svin, fjærkre og fisk har medført endret innhold av fettsyrer i maten og forholdet mellom inntak av omega-6 og omega-3 fettsyrer er blitt forrykket til fordel for omega- 6. I tillegg er mange former for hurtigmat og snacks- for eks. potetgull (som forresten har høyt innhold av polyaminer) - ofte tilberedt ved bruk av rimelige planteoljer f.eks. solsikke- og soyaolje. Disse oljer har høyt innhold av omega-6 fettsyrer. Konsumet av prosessert juice (appelsinjuice har høyt innhold av polyaminer) har økt betraktelig i løpet av de siste årene, det samme gjelder for koffeinholdige drikker. Denne globale kostholdsendringen har medført økt forekomst av kroniske lidelser som fedme, kardiovaskulær sykdom og diabetes. Det er nærliggende å tenke at samme utviklingen også gjelder for kronisk smerte. Vi spør våre kroniske smertepasienter rutinemessig om livstilfaktorer som søvn og aktivitet, mens kosthold/ kostvaner ikke har fått samme fokus. Dessverre finnes ubegrensede ikke-dokumenterte påstander om helsebringende effekter av ulike kostkomponenter og dietter på nettet. Det er viktig å huske at ernæring ikke er "alternativ medisin", men basal medisinske kunnskap - og at det etterhvert finnes pålitelig vitenskapelig forskning på dette området. Rae Frances Bell Seksjonsoverlege, Smerteklinikken, Haukeland Universitetssykehus Referanse: 1. Sawynok J. Caffeine and pain. Pain 2011;152:

5 KOSTHOLD OG KRONISK SMERTE 5

6 Ewa Gawecka and Oddbjørn Viken. Topical review. Postherpetic neuralgia: New hopes in prevention with adult vaccination and in treatment with a concentrated capsaicin patch Scandinavian Journal of Pain 2012;3: Helvetesild kan nå forebygges med vaksine til eldre. Den livslange lidelse etter helvetesild kan nå reduseres med lidokain- og capsaicin-plaster. HOVEDBUDSKAP Reaktivering av latent varicella-zoster virus i sensoriske ganglia er årsaken til akutt herpes zoster (HZ- helvetesild) hvert år hos 1 av 100 eldre over 80 år. Post-Herpetisk-Nevralgi (PHN), en ofte livslang, vanskelig å behandle nevropatisk smertetilstand som er resultat av 20 % av alle akutte HZ-tilfeller. Vaksinering av alle over 60 år vil redusere forekomst av akutt HZ med 50 %, PHN med 66 %. Lokalbehandling med 5 % lidokain plaster og 8 % capsaicin plaster lindrer allodyni og hyperalgesi ved PHN. De mest effektive farmakologiske medisiner (tricykliske antidepressiva og gabapentinoider) gir mer enn 50 % lindring av smertene hos halvparten av pasientene. Vaksinering av eldre og lokal behandling er svært kostnadseffektive for samfunnets helseøkonomi (men dyrt for den enkelte). Bakgrunn Postherpetisk nevralgi (PHN) er en fryktet komplikasjon til akutt herpes zoster (HZ = helvetesild). Evidensgrunnlaget for behand ling av PHN har økt den siste tiden. Det ble derfor gjort en systematisk oversikt over epidemiologi, risikofaktorer, pato gentiske mekanismer for PHN-smerte, profylakse, behandling og prognose. Det ble fokusert mest på profylakse med vaksi nering av voksne personer og behandling med lokal applikasjon av lidokain og capsaicin. Metoder Engelsk språklige artikler ble søkt etter i MEDLINE , EMBASE , PubMed og Cochrane Library (2011). Artikler med relevans for profylakse og behandling av PHN ble selektert for en fokusert analyse. Dette var en systematisk oversikt, men med et pragmatisk utvalg av relevante artikler. Resultat Fra et stort antall, valgte forfatterne 65 artikler for nærmere analyse og som evidensgrunnlag for konklusjoner om pro fylakse og behandling. Forekomsten av akutt HZ øker med alderen, særlig fra års alder. Intensitet av symptomene og deres innvirkning på livskvalitet er et alvorlig helseproblem for personer over 70 år. Vaksinering av personer over 60 år med den forsterkede zoster-varicella vaksinen reduserer forekomst av HZ og PHN med over 50 %. Dette utgjør en betydelig gevinst i helse og livskvalitet for eldre personer. Anti virale medikament gitt tidlig i utbrudd av HZ reduserer varighet og intensitet av symptom og reduserer risiko for PHN. Første linje farmakologisk behandling av PHN er nortriptylin (amitriptylin bare for yngre pasienter) og gabapentinoider. Lokal behandling med lidokain reduserer, kort varig, den brennende smerten. Lokal behandling med capsaicin kan lindre hyper sensitivitet i opp til om lag 12 uker, og kan gjentas. Andre og tredje linje behandlinger har mindre evidensbase og har ofte mer plagsomme bivirkninger: Serotonin og noradrenalin opptakhemmere som venlafaksin og duloksetin, andre anti epileptika som valproat, og opioide analgetika. Opioide analgetika kan være aktuelle som bro til de mer spesifikke førstelinje medikamentene får effekt (opp til 8 uker for gabapentin, noen dager for pregabalin). Hos eldre pasienter er det alltid en vanskelig balanse mellom effekt og bivirkninger: De må alltid overvåkes nøye slik at en sedert, svimmel og uklar eldre pasient ikke faller, ofte med tragiske følger. Lokal behandling med lidokain eller capsaicin har ikke slike komplikasjoner. Konklusjoner Disse alvorlig helse problemer for en stadig økende eldre befolkning som følge av HZ og PHN kan nå delvis forebygges ved vaksinasjon av eldre, som hindrer reaktivering av varicella-zoster virus, og med aktiv antiviral behandling tidlig i et utbrudd av helvetesild. Det er evidens for effekt av behandling med tricykliske antidepressiva og gabapentinoider, og med opioide analgetika som bro når symptomene er uttalte og mens pasienten venter på effekt av disse førstelinje medikamentene. Lokalbehandling med lidokain og capsaicin har solid evidens grunnlag. All farmakologisk behandling (unntatt lokalbehandling) har til dels alvorlige bivirkninger som krever nøye overvåking. Implikasjon Fremskritt i klinisk forskning har nå skaffet godt evidensgrunnlag for vaksinering av voksne og antiviral behandling ved akutt helvetesild, og for farmakologisk behandling av de som allikevel får nevropatisk smerte etter helvetesild. Også lokalbehandling med lidokain og capsaicin har godt evidensgrunnlag. Denne kunnskap trenger mer oppmerksomhet. Egne kommentarer: Dette er en nyttig påminning om fremskritt i profylakse og behandling av akutt helvetesild og den fryktede, nevropatiske 6

7 smertetilstand som kan bli en livslang lidelse for eldre personer [1]. Artikkelen er redaksjonelt omtalt i positive ordelag [2]. Artikkelen og kommentarene til den er viktige fordi mer oppmerksomhet på profylakse og behandling av helvetesild kan spare mange, ellers friske eldre, for en livslang plagsom lidelse, og det vil kunne spare storsamfunnet for betydelige utgifter til helse og omsorg av disse uheldige eldre [1,2]. Det er minst 95 % av den voksne norske befolkning som har hatt vannkopper (varicella) som barn. Varicella-zoster viruset blir holdt i sjakk av immunforsvaret, men med alderen svekkes dette og latent virus i de sensoriske gangliene kan plutselig få overtaket, virus reaktiveres og det velkjente utslettet ved helvetesild kan bryte ut. Akutt herpes zoster kan opptre i alle somato-sensoriske segment, oftest i thorakale segment, men også i trigeminus området. Det er mulig å ha herpes zoster sine herpes, altså uten at hudutslettet er synlig, kan hende bare forbigående bak på ryggen, uten at pasienten kan observere det. Da blir diagnosen post-zoster-nevralgi vanskelig. Omkring 50 % av alle over 80 år kan risikere å få akutt helvetesild i sin levetid [3] og minst 20 % av disse vil ha livslange plager som langt på vei ruinerer deres livskvalitet. Farmakologisk behandling hjelper noen av pasientene noe, men balansen mellom effekt og plagsomme, til dels farlige bivirkninger (fall og collum femoris fraktur!) er utfordrende. Lokalbehandling med lidokain plaster og capsaicin-plaster er definitive fremskritt. Begge reduserer behovet for farmakologisk behandling og bivirkningene av antihyperalgetiske medikament. HELFO vil nå, etter spesiell søknad for hver enkel pasient, refundere noen av utgiftene til capsaicin-plaster behandling. Men noen kloke hoder i HELFO har bestemt at lidokain plasteret ikke skal refunderes, i alle fall ikke uten at capsaicinplasteret har vært forsøkt uten virkning. Det forundrer meg stort når det kommer beskjed om avslag fra HELFO på velbegrunnede søknader om refusjon av utgifter til lidokain plaster. En kollega forteller at når han anfører at capsaicin-plasteret har vært brukt uten effekt, da gir HELFO (noen ganger) hjelp med utgiftene til lidokain-plaster. Og det har han selvfølgelig aldri noen gang gjort, gitt en sterkt plaget pasient en så bakvendt og uheldig behandling. Jeg er fristet til å bruke et så uakademisk utsagn som at dette rett og slett er ekstremt tullete: Lidokainplasteret er effektivt helt fra tidlig etter den akutte fasen, det reduserer den verste brennende hyperalgesien og gjør livet noenlunde levelig for pasientene. Men det er ikke alltid lett å applisere lidokainplasteret på det affiserte hudområdet. Og virkningen går ut nokså snart etter at plasteret fjernes. Lidokainplasteret har ikke vært registret og markedsført medisin i Norge og er derfor ekstremt dyrt. Noen ressurssterke pasienter drar til Sverige der lidokainplasteret har vært markedsført i mange år og er mye billigere enn i Norge. Forhåpentlig får vi et registrert lidokainplaster fra begynnelsen av Applikasjon av det konsentrerte capsaicin-plasteret krever spesiell aktpågivenhet, godt bedøvet hud før applikasjonene, ikke søl utenom bedøvet området (ellers vil det svi og brenne infernalsk). Og for all del: Ikke få capsaicin i øyet på pasient eller behandler. Vaksinen (Zostavax ) er nå tilgjengelig igjen, etter noen år med produksjonsvansker som gjorde den utilgjengelig utenfor USA. Den er godkjent av myndigheter i Norge, men enda ikke markedsført. Derfor blir den dyr, hele 3000 kroner per dose. Dette blir dyrt for den enkelte. Bare noen få eldre med god råd og gode kunnskaper om den store risiko for å få PHN og den gode fore byggende effekten av Zostavax-vaksinen, vil skaffe seg slik vaksinasjon. Men de helseøkonomiske gevinster for samfunnet er store: Det er gjort overslag om hva vaksinasjon kan spare samfunnet for: I USA er dette i størrelsesorden $ per quality-adjusted-life-year (QUALY). Men dessverre er det slik i Norge at eldre personers helse er lavprioritert. Jeg tviler sterkt på at vaksinasjon mot helvetesild og livslang nevropatisk smerte noen gang kommer til å bli dekket av våre helsemyndigheter. Harald Breivik Professor emeritus Universitetet i Oslo og Avdeling for smertebehandling, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus Referanser: 1) Gawecka E, Oddbjørn V. Topical review. Postherpetic neuralgia: New hopes in prevention with adult vaccination and in treatment with a concentrated capsaicin patch Scandinavian Journal of Pain 2012;3: ) Breivik H. The lifelong burden of suffering from postherpetic neuralgia is reduced by adult vaccination and by topical anti-hyperalgesic treatment with lidocaine and capsaicin. Scandinavian Journal of Pain 2012;3: ) Johnson RW. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Expert Rev Vaccines 2010;9:

8 MEKANISMER FOR SMERTE VED MULTIPPEL SKLEROSE (MS) HOVEDBUDSKAP 1. Nevropatisk smerte er vanlig hos pasienter med MS. Den vanligste type av smerte er den pågående ofte brennende smerten i føtter og ben samt Lhermittes fenomen, dvs. støtlignende sensasjon ned i ryggen og evt. ut i ekstremitetene utløst av nakkebevegelser 2. I denne kliniske og nevrofysiologiske studien påvises nevropatisk smerte hos 13.9 %. Dette er en lavere forekomst enn i andre studier som konkluderer med prevalens opp mot 60 %. 3. Det påvises endringer i SEP (somatosensory evoked potentials, stimulusfremkalte responser) hos pasienter med Lhermitte s fenomen, tydende på at dette skyldes en affeksjon av tykkfiberbanene, mens det ble påvist forandringer i LEP (laserevoked potentials, laserfremkalte responser) hos pasienter med pågående smerter i bena, hvilket er forenlig med en skade av de sentrale tynnfiberbaner. Bakgrunn Nevropatisk smerte er vanlig hos pasienter med multippel sklerose (MS), med en prevalens som varierer fra 26 til 58 %. Selv om MS-pasienter kan ha ulike typer av nevropatisk smerte, er det vanligste en pågående smerte i ekstremitetene og Lhermitte s fenomen. Den på gående smerten er som regel en kronisk pågående brennende smerte som er bilateral og lokalisert til føtter og ben og som er verre om natten. Lhermitte s fenomen er definert som en forbigående, sensasjon av kort varighet i nakken, i ryggen og evt. andre steder i kroppen utløst av nakkebevegelser. Klinisk evaluering av pasienter med nevro patisk smerte avhenger ofte av bruk av ulike former for smerte-skjemaer. I utredning av MS pasienter brukes ofte somatosensoriske elektrisk fremkalte responser (SEP, somatosensory evoked responses), men dette formidles av tykke A-beta fibre og ikke de tynne nervefibre. Den best egnede nevrofysiologiske metoden for å undersøke funksjon til nociceptive fibre eller deres sentrale projeksjoner er laser-fremkalte responser (LEP, laser evoked responses), der laser-genererte varmepulser aktiverer selektivt de tynne A-delta og C-fibre. I denne kliniske og nevrofysiologiske studien ønsket forfatterne å undersøke de kliniske karakteristika og de underliggende nevrofysiologiske mekanismer ved de vanligste former for nevropatisk smerte hos pasienter med MS: den pågående nevropatiske smerten og Lhermittes fenomen, med bruk av spørreskjema for nevropatisk smerte og både ordinær SEP og LEP. Metode Pasienter med sikker MS-diagnose fra den nevrologiske poliklinikken ved Sapienza universitetet i Roma deltok i studien. Pasienter med akutt episoder uten sikker MS-diagnose ble også inkludert. To nevrologer undersøkte pasientene klinisk og ga dem spørreskjemaet og to klinisk nevrofysiologer gjorde SEP og LEP. Truini A, Galeotti F, LaCesa S, Di Rezze S, Biascotta A, Di Stefano G, Tinelli E, Millefiorini E, Gatti A, Gruccu G. Mechanisms of pain in multiple sclerosis: A combined clinical and neurophysiological study. Pain 2012; 153:

9 Den klinisk nevrologiske undersøkelsen inkluderte undersøkelse av sensibilitet (lett berøring med både bomullsdott og vfrey-hår, vibrasjon med bruk av stemmegaffel, stikk). Laser stimuli ble brukt for en kvantitativ evaluering av varme og stikk. Alle pasienter med smerte fylte så ut spørreskjema (DN4). Hos hver pasient ble nevropatisk smerte diagnostisert ut fra opplysninger ved anamnese-opptak, ved den kliniske undersøkelsen, ved resultater fra DN4-skjema samt resultater fra MR og nevrofysiologiske tester. Pasientene ble delt inn i tre grupper: 1. pasienter uten smerte 2. pasienter med nociceptiv smerte (vevssmerte, eksempelvis muskelsmerte) 3. pasienter med nevropatisk smerte Pasienter med smerte ble bedt om å angi intensitet av smerte på en skala fra 0 til 10 der 0 var ingen smerte og 10 den verst tenkelige smerte. Nevrofysiologisk testing: SEP ble undersøkt fra arm (ved stimulering av nervus medianus) og ben (ved stimulering av nervus tibialis). LEP ble undersøkt med høy-intensitets laserpulser fra både fot og hånd, bilateralt. (Det henvises til artikkelen for detaljer). Undersøkelsen ble registrert som patologisk dersom det var unormale verdier fra en av fire ekstremiteter. Resultat: Totalt 302 pasienter ble undersøkt (211 kvinner og 91 menn) med gjennomsnittsalder 39 år og gjennomsnittlig varighet av sykdom på åtte år. Hos 239 pasienter hadde MS-sykdommen et intermitterende forløp, hos 53 et jevnt progressivt forløp og annen type hos 10 pasienter. 92 pasienter (30 %) hadde smerter. I følge den kliniske undersøkelsen og spørreskjemaet hadde 42 pasienter (13.9 %) nevropatisk smerte, de andre pasientene hadde korsryggsmerter, muskelspasmer og andre former for muskelsmerte (nociceptiv smerte). Av de 42 pasienter med nevropatisk smerte hadde åtte trigeminusnevralgi, 15 pågående smerter i ekstremitetene (5.0 %) og 19 Lhermittes fenomen (6.3 %). Intensiteten av nevropatisk smerte var ikke signifikant fors kjellig fra nociceptiv smerte (6 mot 5.6). Trigeminus-smerten var den mest intense smerten og Lhermitte s fenomen den minst intense. Pasienter med trigeminus-nevralgi hadde paroksysmale, sjokklignende smerter i ansiktet, som regel utløst av lett berøring. Pasienter med pågående ekstremitets-smerter hadde en konstant som regel brennende smerte i bena og pasienter med Lhermitte s fenomen rapporterte en elektrisk sensasjon, spontant eller utløst av bøying av nakken, ned ryggen og ut i ekstremitetene. Pasienter med smerte var eldre og hadde hatt MS i flere år enn pasienter uten smerte. Ti pasienter med pågående esktremitets-smerte og 18 pasienter med Lhermitte s fenomen ble undersøkt med SEP og LEP. SEP var unormal hos 3 (30 %) av pasienter med pågående nevropatisk smerte og 13 av 18 pasienter (72 %) med Lhermitte s feno men. I motsetning til dette var LEP patologisk hos 9 av 10 (90 %) pasienter med pågående ekstremitets-smerte og 3 (16.6 %) av pasientene med Lhermittes fenomen. Hos alle pasienter med pågående smerter i bena og hos de fleste av pasienten med Lhermitte s fenomen, viste MR en spinal lesjon. Diskusjon I denne studien ble nevropatisk smerte funnet hos pasienter med et mer alvorlig forløp av MS. Videre ble det funnet en større andel av patologisk LEP hos pasienter med pågående ekstremitets-smerte, hvilket foreslår at denne typen av smerten oppstår ved skade av tynnfiber-baner. I motsetning til dette var SEP i større grad patologisk hos pasienter med Lhermitte s fenomen, hvilket indikerer at dette fenomenet skyldes en affeksjon av de sentrale projeksjoner av tykk-fibrene. Totalt ble smerte generelt og nevropatisk smerte spesielt påvist kun hos henholdsvis 30 og 14 % av pasientene, hvilket er lavere enn i tidligere studier, der smerte generelt er rapportert i % og nevropatisk smerte over 50 %. Årsaken til denne diskrepans ligger sannsynligvis i pasientenes alder (lavere i den aktuelle studien) og mindre alvorlig grad av MS. En annen mulig forklaring er at forekomst av smerte er overestimert. Flere tidligere studier har basert seg kun på spørreskjemaer, uten spesifikke spørsmål egnet for å detektere nevropatisk smerte. DN4 skjemaet som er brukt i den aktuelle studien er spesifikt designet for nevropatisk smerte, og med en høy grad av spesifisitet og sensitivitet. Men som påvist i tidligere studier ble det også i denne studien påvist en høyere risk for utvikling av nevropatisk smerte ved en mer alvorlig form for MS, som igjen tyder på at sjansen øker ved flere lesjoner i sentralnervesystemet. Den signifikant høyere forekomst av patologisk LEP hos pasienter med pågående ekstremitets-smerte tyder på at de har en lesjon i den spinothalamiske banen, mens pasienter med Lhermitte s fenomen har en høyere forekomst av patologisk SEP og derved en lesjon av de sentrale tykkfiber-baner. Det foreslås at paroksysmal smerte skyldes høyfrekvent utladninger i demyeliniserte A-beta fibre. Egne kommentarer: Forfatterne konkluderer logisk når de foreslår at patologisk LEP skyldes en skade i tynnfiber-banene, siden laserstimuli aktiverer de perifere nociceptive fibre. Videre er det logisk at Lhermitte s fenomen er et tykkfiberbane-fenomen, både klinisk og pga en høyere forekomst av patologisk SEP. Det mest iøynefallende med denne studien er den lave forekomsten av nevropatisk smerte, sammenlignet med andre studier. Dette kan neppe forklares ut fra bruk av ikke egnede spørreskjemaer i alle andre studier, i det finnes meget gode skandinaviske studier med bruk av meget detaljert klinikk og konsekvent bruk av supplerende undersøkelser, også tynnfiberundersøkelser hos et langt større antall pasienter enn i denne aktuelle studien (eks Österberg et al. Eur J Pain 2005). Resultatene fra sistnevnte studie konkluderte med en prevalens av nevropatisk smerte ved MS på opptil 27.5 %. Ellen Jørum Overlege, klinisk nevrofysiologi, Nevrologisk avdeling, Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet Referanse: Österberg A, Boivie J, Thuomas K-Å. Central pain in multiple sclerosis- prevalence and clinical characteristics. Eur J Pain 2005: 9:

10 Somers TJ, Blumenthal JA, Guilak F, Kraus VB, Schmitt DO, Babyak MA et al. Pain coping skills training and lifestyle behavioral weight management in patients with knee osteoartrhitis: A randomized controlled study. Pain 2012; 153: HOVEDBUDSKAP: 1. Overvekt er en viktig risikofaktor for kne-artrose 2. Opplæring i både å takle smerter og å redusere vekt har bedre effekt enn opplæring i kun ett av områdene alene. Opplæring i å takle smerte samt å redus pasienter med kne-artrose; en randomis 10

11 Bakgrunn Overvekt er assosiert med 4-5 ganger økt risiko for kne-artrose, økt alvorlighet av artrose-smerter og redusert fysisk funksjon grunnet kne-artrose. Smerte i forbindelse med artrose kan imidlertid ofte være en begrensende faktor for vekt-reduksjon blant annet ved at smerten reduserer muligheten til å være fysisk aktiv. Opplæring som gir forståelse av hvordan artrose-smerter best kan håndteres og opplæring i strategier for å redusere vekt, kan til sammen være med på å hjelpe pasienter med overvekt og kne-artrose. Dette kan være særlig viktig for å endre adferd, da pasienter med kne-artrose ofte har smerter ved starten av fysisk aktivitet noe som kan føre til at trening unngås. I tillegg har vekt-reduserende programmer med teori og fysisk trening vist sikker vekt-reduserende effekt i flere studier. Målet med denne studien var å sammenligne langtidseffektene av kombinert opplæring i smerte-håndtering og vektreduksjon mot opplæring i hvert av områdene isolert, med formål å bedre smerte, fysisk funksjonsevne, psykiske plager og vekt. Metode De aller fleste pasientene ble rekruttert ved annonsering i lokale blader. Pasientene kunne inkluderes hvis de: 1. Hadde kne-smerter de fleste dagene i måneden i løpet av minst 6 måneder, 2. Var over 18 år, 3. Var overvektige (BMI 25 og 42), 4. Hadde røntgenologisk verifisert artrose i knær 5. Ikke hadde artrose-smerter i andre vekt-bærende ledd 6. Hadde artrose i knær som den medisinske tilstanden som primært bidro til reduksjonen i deres fysiske funksjon 7. Kunne lese og skrive engelsk. Pasientene ble randomisert til å delta i en av fire grupper; Gruppe 1; Kombinasjon av opplæring i å takle smerter og å redusere vekt Gruppe 2; Kun opplæring i å takle smerter Gruppe 3; Kun opplæring i vekt-reduksjon Gruppe 4; Rutinebehandling alene Gruppe 1 fikk første halvdel ukentlig, og andre halvdel hver 2. uke. Opplæringen bestod av 60 min gruppe-behandling med klinisk psykolog med mål å redusere uheldig verstefalls-tenking på grunn av smerte samt å øke deltakernes evne til å kontrollere og redusere smerten ved å benytte metoder som ere vekt hos ert kontrollert studie distraksjon, avspenning og endret aktivitetsmønster. I tillegg fikk denne gruppen 60 min med opplæring relatert til vektreduksjon, med fokus på livsstil, trening, holdninger, relasjoner og næringsinntak, samt 90 min fysisk gruppetrening med blant annet ergometersykling og trening på tredemølle. Gruppe 2 og 3 fikk henholdsvis kun opplæring i smertemestring eller i vekt-reduserende metoder. Gruppe 4 var en kontrollgruppe som fikk standard oppfølging. Alle fikk 24 ukers behandling månedlige telefonkonsultasjoner med strukturert intervju og oppfølging. Anerkjente spørreskjemaer ble benyttet for å kartlegge grad av smerte, fysisk funksjonsevne og graden av psykiske plager. I tillegg ble det benyttet en metode for å måle ganghastighet. Resultater Totalt 232 pasienter deltok i studien, og de ble randomisert til deltagelse i en av de fire gruppene. Det ble et frafall på ca. 30 % (ikke tid nok, mistet kontakten, familiære årsaker, flytting, helsemessige årsaker), men ikke signifikant forskjeller mellom gruppen. Resultatene i studien var at for smerte, fysisk funksjonsevne og psykiske plager hadde gruppe 1 (dvs. kombinasjonsbehandlingen) den signifikant beste effekten. I tillegg hadde gruppe 1 også den høyeste vektreduksjonen. De hadde gjennomsnittlig 5 % vektreduksjon etter be handlingen, og de vedlikeholdt halvparten av denne vektreduksjonen gjennom en 2-årig opp følging, mens gruppe 4 (standard behandling) hadde en økning i vekten av samme størrelse som gruppe 1 hadde i vekt-reduksjon). Det ble ikke funnet noen forskjell mellom gruppene i ganghastighet etter behand lingsopplegget var avsluttet. Diskusjon Denne studien er den første som undersøker en kombinert opplæring i både å takle smerter og å redusere vekt hos overvektige med artrose. Det var overbevisende best resultater i kombinasjonsgruppen med effekt på smerte, fysisk funksjon og psykiske plager. Egne kommentarer Denne studien gir interessante funn, og det er sannsynlig at det er en synergistisk effekt av å kombinere de to behandlingene ved at å lære overvektige personer med kne-artrose å takle sin smerte samt å redusere sin vekt, gjør at de lettere kan uføre de livsstilsendringene som er nødvendige for å få bedre funksjon (øke sin aktivitet og endre kostholdet). Siden artrose-smerter ofte medfører inaktivitet, vil det å mestre smertene i stor grad kunne bidra til at pasientene kan klare å leve et mer aktivt liv. Det er derfor viktig at fastleger bidrar med informasjon og opplæring på begge disse områdene i sin behandling av overvektige artrose-pasienter. Hilde Berner Hammer Overlege, Diakonhjemmet sykehus, Revmatologisk avdeling 11

12 HOVEDBUDSKAP 1. Det ble funnet en sterk sammenheng mellom tidligere helseproblemer og senere rapportering av whiplash og spesielt i forhold til både whiplash og nakkesmerter. 2. Selvrapportert helse viste en sterkere sammenheng med whiplash enn bruk av helsetjenester og medikamenter. 3. Resultatene tyder på at selvrapportert subjektiv helse allerede var svekket hos personer som rapporterte whiplashskade, særlig hos de som rapporterte både whiplashskade og nakkesmerter. Disse funnene kunne ikke forklares ved nakkesmertene alene. Bakgrunn Formålet var å undersøke om tidligere helserelaterte faktorer er forbundet med senere rapportert whiplash, og mer spesifikt, både nakkesleng og nakke smerter. Metode Data fra en longitudinell befolkningsunder søkelse av personer som deltok i to påfølgende helseundersøkelser med 11 års intervall ble brukt. Det ble anvendt logistisk regresjon for å estimere odds ratio (OR) for rapportering av whiplash eller nakkesleng med nakkesmerter som varte i minst 3 måneder i løpet av siste år. Dette ble relatert til tidligere helserelaterte faktorer som subjektiv helse, mental og fysisk svekkelse, bruk av helsetjenester, og bruk av medisinering. Alle sammenhenger ble justert for sosiodemografiske faktorer. Resultat Det ble funnet en sterk sammenheng mellom alle selvrapporterte helsefaktorer ved første måling og rapport av nakkesleng i løpet av de siste 5 årene. OR for rapportering av whiplash var høyere blant de som hadde rapportert dårlig helse ved første undersøkelse sammenlignet med de som rapporterte svært god helse (OR 3,07 (95 % KI 2,00 til 4,73)). OR assosiert med nedsatt fysisk funksjon og nedsatt mental funksjon var henholdsvis 2,69 (95 % KI 1,75 til 4,14) og 2,49 (95 % KI 1,31 til 4,74). TIDLIGERE HELSE OG WHIPLASH, ER DET EN SAMMENHENG? Wenzel HG, Vasseljen O, Mykletun A, Lund Nilsen TI. Pre-injury health-related factors in relation to self-reported whiplash: longitudinal data from the HUNT study, Norway. Eur Spine J (2012) 21: Analyse av rapportering av både nakkesleng og nakkesmerte ga noe sterkere tilknytning, med OR på 5,70 (95 % CI 3.18 til 10.23) hos personer som rapporterer dårlig subjektiv helse. Ned satt fysisk funksjon var assosiert med en OR på 3,48 (95 % KI 2,12 til 5,69) og nedsatt mental funksjon med en OR på 3,02 (95 % KI 1,46 til 6,22). Konklusjon Nedsatt selvrapportert tidligere helse var sterkt assosiert med rapportering av whiplash traume, særlig i sammenheng med nakkesmerter. Dette kan tyde på at individer har, allerede før traumer, inntatt en sykdomsrolle eller -atferd som er utvidet til og påvirker rapporten fra en nakkeslengskade. Egne kommentarer: Det er tidligere vist for whiplashskader at jo mer behandling som gis jo dårligere blir prognosen for tilfriskning. Denne undersøkelsen viser oss et annet aspekt, nemlig at tidligere helseplager har innvirkning på rapportering av nakke plager og whiplash. Mekanismene bak disse utviklingene er ukjente, men det kan være flere felles faktorer og felles nevnere. Det kan være at dette er pasienter som i ut gangspunktet er sår bare og derfor automatisk vil slite mer. Hvis dette er den viktigste faktoren så synes muligheten å være betydelig redusert for at noen tiltak skulle utgjøre en større forskjell. Imidlertid ser det ut for at økt oppmerksomhet på symptomer kan være farlig. Professor Ingvard Wilhelmsen pleier å si at det å lytte til kroppens signaler er en høyrisiko sport. En slik økt oppmerksomhet ser ut til å bidra til en økt sensitivisering både lokalt og generelt, muligens via svekket hemming. For tinnitus er problemstillingen velkjent, jo mer man fokuserer på den og søker behandling jo verre blir det. Hva kan vi så gjøre? Felles for mange av disse til- 12

13 standene er at årsakene stort sett er ukjente. En kausal behandling er derfor umulig og en god forklaring som setter slutt på prosessen lite tilgjengelig. Med andre ord: Hvordan behandle tilstander vi ikke vet hva er? Når vi ser på utvikling innen sykdomsgrunnlaget for langtidsykemelding og uførhet så tyder den på at her mangler vi gode strategier. Å bruke våre vanlige sykdomsorienterte tilnærminger synes ikke å fungere noe særlig godt. Det er behov for å utvikle helt nye tiltak og strategier for denne store og sammensatte gruppen med pasi enter som sliter. Pasientene fortjener det virkelig. Aage Indahl Overlege, Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern 13

14 SMERTE OG BØNN Jegindø E-ME, Vase L, Skewes JC, Terkelsen AJ, Hansen J, Geertz AW, Roepstorff A, Jensen TS. Expectations contribute to reduced pain levels during prayer in highly religious participants. J Behav Med DOI /s HOVEDBUDSKAP: Bønn reduserer smerteopplevelse for troende Effekten skyldes sannsynligvis håp og forventninger Bønn har felles trekk med placebo Kan dette utnyttes av ikke-religiøse personer/sammenhenger? samme generelle psykologiske mekanismer som ligger til grunn for placebo. Bønn kan bidra til å styrke forventninger og knytte an til tidligere positive erfaringer med religiøse handlinger. I tillegg antar de at ønske om at bønn skal lindre bidrar til økt forventning og i neste omgang økt smertelindring. Bakgrunn Vi har minimalt med evidens for hvordan religiøse mestrings strategier, slik som bønn, kan påvirke smerteopplevelse. Hvis bønn har en effekt: gjennom hvilke mekanismene virker det? Placebo antas å fungere gjennom et samspill av bl.a. for ventninger, ønske om bedring og reduksjon av negative emo sjoner. Hvilken rolle har slike psykologiske faktorer i forhold til en eventuell analgetisk effekt av religiøs tro og handling (bønn)? Metode Det ble rekruttert 20 medlemmer fra den danske indre misjonen, og en matchet gruppe på 20 ikke-religiøse fra Århus universitet. De gikk gjennom tre betingelser: Elektrisk smerte stimulering ved bønn til gud, ved ikke-religiøs bønn (f.eks. bønn til Hr. Hansen), og uten bønn. Smerte stimulus var på forhånd individu alisert (angitt med styrke 70 på en skala fra 0 ingen smerte, og til 100 mest intense smerte). Deltakerne ble instruert i utforming av bønnene. Eksempelvis skulle den ikkereligiøse bønnen rettes mot en imaginær, nøytral person, og inne holde elementer som fungerte som avledning. Den religi øse bønnen skulle inneholde en direkte bønn til gud om å gi hjelp til å lindre smerte. De ble bedt om å skåre forventning, ønske om smertelindring og grad av engstelse. Deretter ble de bedt om å be (religiøs bønn eller ikke-religiøs bønn) eller bare vente. De gjennom gikk en kort stimulusfri periode, og deretter en periode med smertestimulus, hvoretter de skåret for smerteintensitet og -ubehag. Etter en pause på 15 minutter ble de testet for neste betingelse (bønn/ ikke-religiøs bønn/kun smerte), hver betingelse to ganger. Resultater Den religiøse gruppa rapporterte større reduksjon av smerteintensitet (34 %) og ubehag (38 %) ved religiøs bønn enn i de to andre betingelsene. Det var ikke tilfelle for de ikke-religiøse deltakerne. Religiøse deltakere forventet større smertelindring, rapporterte mindre engstelse og skåret for høyere ønske om smertereduksjon når de visste at de skulle be (religiøs bønn) enn ved de to andre betingelsene. Det ble ikke funnet forskjeller i den ikke-religiøse gruppa. Både forventning om smertelindring og ønske om lindring predikerte grad av smertelindring for den religiøse gruppa. I den ikke-religiøse gruppa var det kun forventning som predikerte smertelindring. Grad av engstelse predikerte ikke smerteintensitet i pålitelig grad i noen av gruppene. Diskusjon Forfatterne mener at den modulerende effekt bønn har på smerte, medieres av Forfatterne målte også autonome responser, men fant ingen klare sammen henger her. Egne kommentarer Det er interessant å se et såpass kompetent forskerteam undersøke bønn og smerte på en såpass omstendelig og metodisk solid måte. Studien går inn på et område der vi har mye ugjort: hvordan utnytte de mekanismene man regner med ligger til grunn for placebo. Vi trenger mange og fantasifulle studier på dette området. Jeg vet at den samme gruppa har fulgt opp denne studien, og ved hjelp av fmri sett nærmere på hvilke mekanismer som er aktive ved bønn, om det er opioid-systemer eller rene kognitive mekanismer. Når bønn virker for religiøse personer, virker banning for ikke-religiøse? Det var tema for en annen gruppe (1), som faktisk har påvist at banning har en analgetisk effekt. Dessverre ser det ut til at effekten er avtakende banner du hyppig minskes effekten. Lærdommen må være måtehold, også med banning. Borrik Schjødt Psykologspesialist Seksjon smertebehandling og palliasjon Haukeland Universitetssjukehus Referanse: (1) Stephens R, Umland C. Swearing as a response to pain effect of daily swearing frequency. JPain 2012; 12:

15 C Celebra «Pfizer» Antiflogistikum. ATC-nr.: M01A H01 T KAPSLER 100 mg og 200 mg: Hver kapsel inneh.: Celekoksib 100 mg, resp. 200 mg, hjelpestoffer, laktosemonohydrat 149,7 mg, resp. 49,8 mg. Fargestoff: 100 mg: Indigotin (E 132), titandioksid (E 171). 200 mg: Jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Symptomlindring ved behandling av artrose, revmatoid artritt og bekhterev. Beslutningen om å forskrive en selektiv COX-2-hemmer skal bygge på en vurdering av den enkelte pasients samlede risiko. Dosering: Kortest mulig behandlingsvarighet og laveste effektive døgndose skal benyttes. Pasientens behov for symptomlindring og effekten av behandlingen skal revurderes jevnlig, spesielt hos pasienter med artrose. Voksne: Artrose: 200 mg 1 gang daglig eller fordelt på 2 doser. Ved utilstrekkelig lindring av symptomer kan dosen økes til 200 mg 2 ganger daglig. Revmatoid artritt: Anbefalt startdose er 200 mg daglig fordelt på 2 doser. Kan senere økes til 200 mg 2 ganger daglig. Bekhterev: Anbefalt døgndose er 200 mg 1 gang daglig eller fordelt på 2 doser. Ved utilstrekkelig lindring av symptomer, kan 400 mg 1 gang daglig eller delt på 2 doser øke effekten. Dersom det ikke sees økt behandlingseffekt etter 2 uker, skal andre behandlingsalternativer vurderes. Kan tas med eller uten mat. Eldre (>65 år): Laveste dose (200 mg pr. døgn) bør brukes initialt. Dosen kan, hvis nødvendig, senere økes til 200 mg 2 ganger daglig. Særlig forsiktighet skal utvises hos eldre som veier <50 kg. Nedsatt leverfunksjon: Behandling bør initieres med halvparten av anbefalt dose til pasienter med etablert moderat nedsatt leverfunksjon med serumalbumin g/liter. Nedsatt nyrefunksjon: Begrenset erfaring ved mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Slike pasienter bør derfor behandles med forsiktighet. Barn: Ikke indisert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for celekoksib, noen av hjelpestoffene eller sulfonamider. Aktivt peptisk sår eller gastrointestinal (GI)-blødning. Tidligere symptomer på astma, akutt rhinitt, nasale polypper, angionevrotisk ødem, urticaria eller andre allergilignende reaksjoner ved bruk av acetylsalisylsyre (ASA) eller NSAIDs, inkl. COX-2-hemmere. Graviditet og til kvinner som kan bli gravide dersom de ikke bruker sikker prevensjon, amming. Alvorlig nedsatt leverfunksjon (serumalbumin <25 g/liter eller «Child-Pugh» 10). Estimert kreatininclearance <30 ml/minutt. Inflammatorisk tarmsykdom. Hjertesvikt (NYHA II-IV). Etablert iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom. Forsiktighetsregler: Pasienter med kjent langsom CYP 2C9-metabolisme bør behandles med forsiktighet. Øvre GI-komplikasjoner som perforasjoner, sår eller blødninger (PUBs), noen med fatale følger, har forekommet. Forsiktighet anbefales ved høy risiko for utvikling av GI-komplikasjoner med NSAIDs; eldre, pasienter som bruker andre NSAIDs eller ASA samtidig, eller pasienter med tidligere GI-sykdom (sår eller blødning). Økt risiko for GI-bivirkninger ved samtidig bruk med ASA, også ved lave doser. Samtidig bruk av et non-asa NSAID bør unngås. Erstatter ikke ASA som profylakse mot kardiovaskulær tromboembolisk sykdom. Forsiktighet hos pasienter med vesentlige risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking). Nødvendige tiltak må gjennomføres og seponering av celekoksib-behandlingen skal vurderes hvis det oppstår kliniske tegn på forverring av spesifikke symptomer hos disse pa-sientene. Alvorlige hudreaksjoner, noen fatale, inkl. eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er svært sjeldent rapportert. Risikoen for å oppleve disse reaksjonene er høyest i løpet av 1. behandlingsmåned. Overfølsomhetsreaksjoner (anafylakse og angioødem) er rapportert. Pasienter med sulfonamidallergi eller annen legemiddelallergi kan ha større risiko for alvorlige hudreaksjoner eller overfølsomhetsreaksjoner. Behandlingen avsluttes ved første tegn til hudutslett, mukosale lesjoner eller andre tegn til overfølsomhet. Væskeretensjon og ødem er observert. Forsiktighet ved hypertensjon, venstre ventrikkeldysfunksjon, hjertesvikt i anamnesen, eller ødem av annen årsak. Prostaglandinhemming kan gi forverret nyrefunksjon og væskeretensjon. Forsiktighet ved risiko for hypovolemi. Celekoksib kan føre til at ny hypertensjon oppstår, eller til forverring av allerede eksisterende hypertensjon, noe som kan bidra til økt insidens av kardiovaskulære hendelser. Derfor bør blodtrykket følges nøye i starten og under hele behandlingen. Ved nedsatt nyre-, lever-, eller hjertefunksjon skal tilfredsstillende medisinsk tilsyn opprettholdes. Celekoksib kan føre til nyretoksisitet. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon, hjertesvikt, leverdysfunksjon og eldre har størst risiko. Disse bør følges nøye. Det er rapportert tilfeller av alvorlige leverreaksjoner, inkl. fulminant hepatitt (noen med fatale følger), levernekrose og leversvikt (noen med fatale følger eller som krevde levertransplantasjon). Av de rapporterte tilfellene oppsto flesteparten av de alvorlige leverbivirkningene innen 1 måned etter påbegynt celekoksibbehandling. Kan maskere feber og andre tegn på inflammasjon. Forsiktighet må utvises ved samtidig bruk av warfarin eller andre antikoagulantia. Inneholder laktose, og skal ikke brukes ved sjeldne arvelige lidelser som galaktoseintoleranse, samisk laktasemangel (lapp-laktasemangel) eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Pasienter som opplever svimmelhet, ørhet eller søvnighet bør unngå å kjøre bil eller betjene maskiner. Interaksjoner: Kan redusere effekten av diuretika og antihypertensiver. Risikoen for akutt nyresvikt (vanligvis reversibel) kan øke når ACE-hemmere eller angiotensin-ii-reseptor antagonister kombineres med celekoksib. Celekoksib kan muligens øke nefrotoksisk effekt av ciklosporin og takrolimus, og nyrefunksjon bør følges. Celekoksib hemmer CYP 2D6. Plasmakonsentrasjoner av legemidler som metaboliseres via CYP 2D6 kan øke i kombinasjon med celekoksib. Dette gjelder bl.a. dekstrometorfan, antidepressiver, nevroleptika, antiarytmika. Dosejustering kan være nødvendig for slike legemidler. Halvparten av anbefalt dose brukes til pasienter som tar flukonazol. Samtidig bruk av CYP 2C9-indusere, som rifampicin, karbamazepin og barbiturater, kan redusere plasmakonsentrasjonen av celekoksib. Pasienter som behandles med litium bør kontrolleres nøye når celekoksib introduseres eller seponeres. Kan tas sammen med lavdose ASA i kardiovaskulær profylakse. Kan tas sammen med metotreksat (påvirker ikke plasma eller renal clearance), men adekvat monitorering av metotreksatrelatert toksisitet bør overveies. Kan tas sammen med warfarin eller andre antikoagulantia, men antikoagulerende aktivitet bør monitoreres. INR skal monitoreres nøye, spesielt de første dagene etter initiering eller endring av celekoksibdosen. Blødningstilfeller hovedsakelig hos eldre som fikk celekoksib sammen med warfarin er rapportert, noen av dem fatale. Celekoksib kan tas sammen med perorale antikonsepsjonsmidler, tolbutamid, glibenklamid, ketokonazol og antacida. Hos personer som er langsomme omsettere via CYP 2C9 og som viser økt systemisk eksponering av celekoksib, kan samtidig behandling med CYP 2C9-hemmere resultere i en ytterligere økning i celekoksibeksponering. Slik kombinasjon bør unngås hos personer som er langsomme omsettere via CYP 2C9. Graviditet/Amming: Se Kontraindikasjoner. Overgang i morsmelk: Skal ikke brukes under amming. Bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Hjerte/kar: Hypertensjon. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, flatulens, brekninger, dysfagi. Hjerte/kar: Myokardinfarkt. Hud: Utslett, pruritus. Immunsystemet: Forverret allergi. Infeksiøse: Sinusitt, øvre luftveisinfeksjon, urinveisinfeksjon. Luftveier: Faryngitt, rhinitt, hoste, dyspné. Nevrologiske: Svimmelhet, hypertoni. Psykiske: Søvnløshet. Øvrige: Influensaliknende symptomer, perifert ødem/væskeretensjon. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Forstoppelse, raping, gastritt, stomatitt, forverring av gastrointestinal inflammasjon. Hjerte/kar: Hjertesvikt, palpitasjoner, takykardi. Forverring av hypertensjon. Hud: Urticaria. Lever/galle: Unormal leverfunksjon, økning av SGOT og SGPT. Muskel-skjelettsystemet: Leggkramper. Nevrologiske: Parestesi, søvnighet, cerebral infarkt. Nyre/urinveier: Økt kreatinin, økt BUN. Psykiske: Angst, depresjon, tretthet. Stoffskifte/ernæring: Hyperkalemi. Øre: Tinnitus, nedsatt hørsel. Øye: Sløret syn. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni. Gastrointestinale: Duodenal-, ventrikkel-, øsofageal- og intestinalsårdannelse, sårdannelse i tykktarm, intestinal perforasjon, øsofagitt, melena, pankreatitt. Hud: Alopesi, fotosensitivitet. Lever/galle: Forhøyede leverenzymer. Nevrologiske: Ataksi, smaksforandring. Psykiske: Forvirring. Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Kvalme, gastrointestinal blødning, kolitt/forverret kolitt. Hjerte/kar: Arytmi, rødming, vaskulitt, lungeemboli. Hud: Ekkymose, utbrudd med blæredannelse, eksfoliativ dermatitt, erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, angioødem, akutt generalisert eksantem pustulose. Immunsystemet: Alvorlige allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, anafylaksi. Kjønnsorganer/bryst: Menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Leversvikt (noen med fatale følger eller som krevde levertransplantasjon), fulminant hepatitt (noen med fatale følger), levernekrose, hepatitt, gulsott. Luftveier: Bronkospasme. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myositt. Nevrologiske: Hodepine, forverret epilepsi, aseptisk meningitt, ageusi, anosmi, fatal intrakraniell blødning. Nyre/urinveier: Akutt nyresvikt, interstitiell nefritt, hyponatremi. Psykiske: Hallusinasjoner. Øye: Konjunktivitt, øyeblødning, retinal arterie- eller veneokklusjon. Øvrige: Brystsmerter. I tillegg er følgende rapportert ved studier på forebyggelse av polypper: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Angina pectoris, irritabel tarm, nyresteindannelse, økning av kreatinin i blodet, benign prostatahyperplasi, vektøkning. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Helicobacterinfeksjon, Herpes zoster, erysipelas, bronkopneumoni, labyrintitt, tannkjøttinfeksjon, lipom, uklarheter i glasslegemet, konjunktival blødning, dyp venetrombose, dysfoni, hemorroidal blødning, hyppig avføring, munnsår, allergisk dermatitt, nerveknuter, nokturi, vaginalblødning, ømme bryster, benbrudd i leggen, økt blodnatrium. Overdosering/Forgiftning: Liten erfaring. Doser på opptil 1200 mg som engangsdose og opptil 1200 mg 2 ganger daglig inntil 9 dager er blitt godt tolerert. Behandling: Støttende medisinsk behandling gis. Dialyse har sannsynligvis liten effekt grunnet høy proteinbinding. Se Giftinformasjonens anbefalinger M01A H01 side d. Egenskaper: Klassifisering: Ikke-steroid antiinflammatorisk middel med analgetisk og antipyretisk effekt. Virkningsmekanisme: Selektiv hemmer av cyklooksygenase-2 (COX-2). COX-2 er hovedansvarlig for dannelsen av prostaglandiner som gir smerte, inflammasjon og feber. Ingen hemming av COX-1 i terapeutiske doser. Blodplateaggregering og blødningstid er upåvirket, selv ved gjentatt dosering med 600 mg 2 ganger daglig. Absorpsjon: God, maks. plasmakonsentrasjon nås etter ca. 2-3 timer. Plasmakonsentrasjonen er økt med ca. 100% hos eldre kvinner >65 år. Dosering med mat (fettrik kost) forsinker absorpsjonen med ca. 1 time. Proteinbinding: Ca. 97%. Halveringstid: 8-12 timer. Steady state nås innen 5 dager. Metabolisme: I leveren hovedsakelig via CYP 2C9. Utskillelse: <1% av dosen utskilles uforandret i urin. Pakninger og priser: 100 mg: 100 stk. 2 (blister) kr 431, mg: 10 stk. 1 (blister) kr 104, stk. 2 (blister) kr 257, stk. 2 (blister) kr 742,40. Refusjon: 1 M01A H01_1 Celekoksib - Refusjonsberettiget bruk: Palliativ behandling i livets sluttfase. Refusjonskode: ICPC Vilkår nr -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136 ICD Vilkår nr -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 136 Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. 2 M01A H01_2 Celekoksib - Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig og symptomgivende hofte- eller kneleddartrose. Revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt. Kroniske smerter med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne. Palliativ behandling i livets sluttfase. Kun til pasienter med risiko for å utvikle gastriske sår og/eller duodenalsår assosiert med bruk av ikke steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID), og der behandling med andre NSAID ikke antas å være tilstrekkelig. Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr -71 Kroniske, sterke smerter Kroniske, sterke smerter Palliativ behandling i livets sluttfase Palliativ behandling i livets sluttfase 136 L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom - M05 Seropositiv reumatoid artritt - L89 Hofteleddsartrose - M06 Annen reumatoid artritt - L90 Kneleddsartrose - M15 Polyartrose - L91 Polyartrose INA - M16 Hofteleddsartrose - M17 Kneleddsartrose - M45 Ankyloserende spondylitt - M46.1 Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted - M46.8 Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen - Vilkår: (111) Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av legemiddeltiltak. (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Sist endret:

16 Nyhet fra 1. januar 2013 Celebra tilbake på blå resept Fra 1. januar 2013 har Celebra igjen forhåndsgodkjent refusjon 1 Celebra har indikasjon for artrose, revmatoid artritt og bekhterev 2 Celebra gir effektiv symptomlindring ved artrose, revmatoid artritt og bekhterev 2 og påvirker ikke blødningstid 3 Celebra har vist (signifikant) lavere forekomst av gastrointestinale blødninger* sammenlignet med kombinasjonen diklofenak + omeprazol 4 Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig og symptomgivende hofte- eller kneleddartrose Revmatoid artritt Ankyloserende spondylitt Kroniske smerter med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne Palliativ behandling i livets sluttfase Kun til pasienter med risiko for å utvikle gastriske sår og/eller duodenalsår assosiert med bruk av ikke steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID), og der behandling med andre NSAID ikke antas å være tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC ICD Kode Tekst Vilkår Kode Tekst Vilkår -71 Kroniske, sterke smerter Kroniske, sterke smerter Palliativ behandling i livets sluttfase Palliativ behandling i livets sluttfase 136 L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom M05 Seropositiv reumatoid artritt L89 Hofteleddsartrose M06 Annen reumatoid artritt L90 Kneleddsartrose M15 Polyartrose L91 Polyartrose INA M16 Hofteleddsartrose M17 Kneleddsartrose M45 Ankyloserende spondylitt M46.1 Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted M46.8 Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen Vilkår: 111 Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av legemiddeltiltak. 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. *Klinisk signifikant anemi med definert og antatt GI-opprinnelse. Hyppigheten av kliniske GI-komplikasjoner slik som perforasjon, obstruksjon eller blødninger var veldig lav, uten forskjeller mellom behandlingsgruppene (4-5 per gruppe). Referanser: 1. searchquery=celebra&f=han;mti;vir;atc;var;mar;mid;avr; 2. Celebra preparatomtale 18. januar Phillip LT. et al., Clin Pharmacol 2000;40: Chan FKL, Lanas A, Scheiman J et al., Lancet 2010;376: E