Akutt og kronisk schizofreni og andre psykoser, spesielt paranoide former. Psykomotorisk agitasjon ved psykoser. Tics. Som antiemetikum.

Transkript

1 1. LEGEMIDLETS NAVN Haldol 5 mg /ml injeksjonsvæske, oppløsning. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1 ml injeksjonsvæske inneholder: Haloperidol 5 mg. For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt LEGEMIDDELFORM Injeksjonsvæske, oppløsning. Klar, fargeløs oppløsning uten synlige fremmedpartikler. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Akutt og kronisk schizofreni og andre psykoser, spesielt paranoide former. Psykomotorisk agitasjon ved psykoser. Tics. Som antiemetikum. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Haldol 5 mg/ml injeksjonsvæske, oppløsning er kun anbefalt til i.m. administrasjon. Ved langvarig antipsykotikabehandling må vedlikeholdsdosen ikke være høyere enn strengt nødvendig. Doseringen tilpasses individuelt. Dette innebærer ofte en opptitrering i akuttfasen og en gradvis reduksjon i vedlikeholdsfasen, for å finne minste effektive dose. Høyere doser bør kun gis til pasienter som responderer dårlig på lavere doser. Kroniske psykoser: Initialdosen er vanligvis 1-3 mg tre ganger daglig, dosen kan økes til 20 mg daglig fordelt på flere doser avhengig av respons.. Akutte psykoser og psykomotorisk agitasjon ved psykoser: Behandlingen kan innledes med 5 mg (1 ml Haldol 5 mg/ml injeksjonsvæske, oppløsning) gitt i.m., som kan gjentas hver time inntil tilstrekkelig symptomkontroll er nådd eller inntil maksimalt 20 mg/dag. Ved symptomlindring gjennomføres en overgang til peroral administrering og gradvis reduksjon av dosen. Doser mellom 2 og 20 mg/døgn bør gis som en enkeltdose eller fordelt på flere doser. Som antiemetikum (postoperativ kvalme, cytostatikaindusert kvalme og kvalme etter stråleterapi): 1-2 mg to ganger daglig. Hos eldre pasienter, bør behandlingen starte med halvparten av den angitte dosen, og om nødvendig justeres dosen i henhold til respons. Pediatrisk populasjon: Sikkerhet og effekt av haloperidol i den pediatriske populasjonen har ikke blitt fastslått. 4.3 Kontraindikasjoner Kjent overfølsomhet for haloperidol eller noen av preparatets øvrige innholdsstoffer. Situasjoner som koma, hemming av sentralnervesystemet pga. alkohol eller andre CNSdepressiva. Parkinson's sykdom, lesjoner i basalgangliene.

2 Klinisk signifikant hjerte-karsykdom (f.eks. nylig hjerteinfarkt, ukorrigert hjertesvikt eller arytmier behandlet med klasse IA eller III antiarytmika). Samtidig bruk av andre legemidler som forlenger QT-intervallet (se pkt. 4.5). Forlenget QT-intervall, tidligere ventrikkelarytmi eller torsades de pointes. Ukorrigert hypokalemi. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler tilfeller av plutselige dødsfall er rapportert hos psykiatriske pasienter som behandles med antipsykotika, haloperidol inkludert. Eldre pasienter med demens Eldre pasienter med demensrelatert psykose som behandles med antipsykotiske legemidler har økt risiko for død. Analyser av sytten placebokontrollerte studier (modal varighet på 10 uker), hovedsakelig hos pasienter som bruker atypiske antipsykotika, avdekket en risiko for død hos legemiddelbehandlede pasienter på mellom 1,6 og 1,7 ganger risikoen hos placebobehandlede pasienter. I løpet av en typisk 10 ukers kontrollert studie, var dødsraten hos legemiddelbehandlede pasienter omtrent 4,5 %, sammenlignet med 2,6 % i placebogruppen. Selv om dødsårsakene varierte, så de fleste dødsfallene ut til å ha kardiovaskulær (f.eks. hjertesvikt, plutselig død) eller infeksiøs (f.eks. lungebetennelse) årsak. Dødsårsaken eller mekanismen bak dødsfallene er ikke kjent. Risikoøkningen antas å gjelde hele gruppen av antipsykotika, både atypiske og konvensjonelle midler. Data fra to store observasjonsstudier viste at eldre pasienter med demens som blir behandlet med antipsykotika har en liten økt risiko for død sammenlignet med de som ikke blir behandlet. Dataene er ikke tilstrekkelige til å kvantifisere risikoen, og årsaken til den økte risikoen er ikke kjent. Haldol er ikke godkjent for behandling av demens relaterte adferdsforstyrrelser. Kardiovaskulære effekter Tilfeller av venøs tromboembolisme (VTE) er rapportert ved bruk av antipsykotiske legemidler. Siden pasienter som behandles med antipsykotika ofte har ervervede risikofaktorer for VTE, bør alle mulige risikofaktorer for VTE identifiseres før og under behandling med Haldol og forebyggende tiltak iverksettes. Svært sjeldne tilfeller av QT-forlengelse og /eller ventrikulære arytmier, i tillegg til sjeldne tilfeller av plutselig død er rapportert med haloperidol. Dette kan forekomme oftere ved høye doser og hos predisponerte pasienter. Da forlengelse av QT-intervallet er rapportert ved haloperidolbehandling, bør forsiktighet utvises hos predisponerte pasienter (lang QT-syndrom, hypokalemi, elektrolyttubalanse, samtidig behandling med medikamenter som er kjent for å forlenge QT-intervallet, hjerte-karsykdom, familieanamnese med forlenget QT-intervall), særlig hvis haloperidol administreres parenteralt (se pkt. 4.5). Risikoen for QT-forlengelse og/eller ventrikkelarytmier kan økes med høyere doser (se pkt. 4.5, 4.8 og 4.9) eller ved parenteral bruk, særlig intravenøs administrering. Kontinuerlig EKG-monitorering bør gjøres for QT intervallforlengelse og for maligne hjertearytmier hvis Haldol gis intravenøst. Haldol 5 mg/ml injeksjonsvæske, oppløsning er kun anbefalt til im. administrasjon. Dersom QT-intervallet forlenges under behandling skal dosen reduseres. Dersom QTc-tid er >500 ms skal behandlingen avbrytes. EKG skal utføres før behandling med neuroleptika startes. Behovet for EKG under behandling skal vurderes fra pasient til pasient. Periodisk monitorering av elektrolytter anbefales. Samtidig bruk av andre neuroleptika bør unngås.

3 Takykardi og hypotensjon har blitt rapportert hos enkelte pasienter. Malignt neuroleptikasymdrom I likhet med andre antipsykotiske midler, er haloperidol satt i sammenheng med sjeldne tilfeller av malignt neuroleptikasyndrom; en sjelden idiosynkratisk respons som er karakterisert med hypertermi, generalisert muskelstivhet, autonom instabilitet og endret bevissthetsnivå. Hypertermi er ofte et tidlig tegn på dette syndromet. Antipsykotisk behandling bør avsluttes umiddelbart og egnet støttebehandling og grundig monitorering iverksettes. Tardive dyskinesier Som for andre atipsykotiske legemidler, kan tardive dyskinesier oppstå hos noen pasienter som har stått på langvarig behandling eller etter seponering av legemidlet. Syndromet er hovedsakelig karakterisert av rytmiske ufrivillige bevegelser av tunge, ansikt, munn eller kjeve. Manifestasjonene kan være permanente hos noen pasienter. Syndromet kan maskeres når behandlingen reinstitueres, når dosen økes eller når man skifter til et annet antipsykotisk legemiddel. Behandlingen bør seponeres så snart som mulig. Ekstrapyramidale symptomer Som med andre neuroleptika, kan ekstrapyramidale symptomer forekomme, for eksempel tremor, rigiditet, økt spyttsekresjon, bradykinesi, akatisi og akutt dystoni. Antikolinerge legemidler mot Parkinsons sykdom kan forskrives ved behov. Men bør ikke forskrives rutinemessig som forebyggende behandling. Hvis samtidig antiparkinsonbehandling er nødvendig, kan denne behandlingen måtte fortsette etter seponering av haloperidol dersom utskillelsen er raskere enn for haloperidol. Dette for å unngå utvikling eller forverring av ekstrapyramidale symptomer. Legen bør være oppmerksom på muligheten for økt intraokulært trykk når antikolinerge midler, inkludert antiparkinsonmidler, administreres samtidig med haloperidol. Parkinsons lidelse kan forverres og behandling med levodopa motvirkes (se pkt. 4.3). Anfall/kramper Kramper kan utløses av haloperidol. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med epilepsi og hvor det foreligger forhold som kan predisponere for kramper (når alkoholinntaket opphører hos alkoholikere og ved hjerneskade). Lever/galle Ettersom haloperidol metaboliseres i leveren, bør forsiktighet utvises for pasienter med leversykdom. Isolerte tilfeller av unormal leverfunksjon eller hepatitt, som oftest kolestatisk, har blitt rapportert. Endokrinologi Haloperidol-toksisitet kan lettere oppstå ved høye tyroksin-nivåer. Antipsykotisk behandling hos pasienter med hypertyroidisme bør skje med stor forsiktighet og bør alltid følges med adekvat tyreostatisk behandling som tar sikte på eutyroid tilstand. Hormonelle effekter av antipsykotiske neuroleptika inkluderer hyperprolaktinemi, som kan forårsake galaktoré, gynekomasti og oligo- eller amenoré. Veldig sjeldne tilfeller av hypoglykemi og av uhensiktsmessig sekresjon av ADH (Syndrome of Inappropriate ADH Secretion) har blitt rapportert.

4 Pediatrisk populasjon Tilgjengelige data for sikkerhet i den pediatriske populasjonen indikerer en risiko for ekstrapyramidale symptomer, inkludert tardive dyskinesier, og sedasjon. Det finnes ingen langtids sikkerhetsdata. Øvrige hensyn Ved schizofreni kan behandlingsrespons opptre først etter en tids behandling. Likeledes ved seponering kan symptomene ikke opptre på nytt før etter flere uker eller måneder. Kvalme, oppkast og søvnløshet er beskrevet etter brå seponering av høye doser. Tilbakefall kan også forekomme, og gradvis nedtrapping av dosen anbefales. Alkoholtoleransen kan påvirkes og det kan være tendens til vektøkning. Langtidsbehandling krever regelmessig oppfølging (3. mnd) med hensyn på utvikling av bivirkninger, eks. tardive dyskinesier. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Som ved andre antipsykotika, kan interaksjoner forekomme ved samtidig bruk av andre legemidler som forlenger QT-intervallet (f.eks. klasse IA og III antiarytmika), legemidler som påvirker elektrolyttbalansen og metabolske hemmere. Haloperidol metaboliseres via flere enzymveier, inkl. glukuronidering og cytokrom P450- systemet (spesielt CYP 3A4 eller CYP 2D6). Dersom disse enzymveiene hemmes av andre legemidler eller av en reduksjon i CYP 2D6 enzymaktivitet, kan haloperidolkonsentrasjonen øke. Dette medfører en økt risiko for bivirkninger, inkl. forlenget QT-intervall. I farmakokinetiske studier er det rapportert om en mild til moderat økning i haloperidolkonsentrasjonen når haloperidol ble gitt sammen med legemidler som er substrater eller hemmere av CYP3A4 og CYP2D6, f.eks. itrakonazol, nefazodon, buspiron, venlafaksin, alprazolam, fluvoksamin, kinidin, fluoksetin, sertralin, klorpromazin og prometazin. En reduksjon i CYP 2D6 enzymaktivitet kan resultere i økt haloperidolkonsentrasjon. Økning i QTc har blitt observert når haloperidol har blitt gitt sammen med ketokonazol (400 mg/dag) og paroksetin (20 mg/dag), som er metabolske hemmere. Reduksjon av haloperidoldosen kan være nødvendig. Forsiktighet anbefales når Haldol brukes i kombinasjon med legemidler som forårsaker elektrolytt-ubalanse. Når langvarig behandling med enzyminduserende stoffer som karbamazepin, fenobarbital eller rifampicin startes, kan dette resultere i en signifikant reduksjon av plasmakonsentrasjon av haloperidol. Ved slik kombinasjonsbehandling bør haloperidol-dosen justeres ved behov. Ved seponering av slike medikamenter kan det være nødvendig å redusere haloperidol-dosen. Natriumvalproat, et legemiddel kjent for å inhibere glukoronidering, påvirker ikke plasmakonsentrasjonen av haloperidol. Haloperidol kan forsterke effekten av CNS-depressiva, inkludert alkohol, hypnotika, sedativa eller sterke analgetika. En forsterket CNS-effekt i kombinasjon med metyldopa er også rapportert. Haloperidol kan redusere effekten av levodopa. Haloperidol er en inhibitor av CYP 2D6 og inhiberer metabolismen av tricykliske antidepressiva med økt plasmakonsentrasjon av disse som følge. Haloperidol kan nedsette effekten av adrenalin og andre sympatomimetiske stoffer, og reversere den blodtrykksenkende effekten av adrenergt blokkerende stoffer som guanetidin. Litium og store doser haloperidol er rapportert i forbindelse med neurotoksiske reaksjoner. 4.6 Graviditet og amming Graviditet: Hos menneske er det rapportert isolerte tilfeller av medfødte defekter etter føtal eksponering av haloperidol, som oftest i kombinasjon med andre medikamenter. Retrospektive studier har ikke kunnet påvise sammenheng mellom bruk av neuroleptika og teratogen effekt. Nyfødte eksponert for antipsykotika (inkludert haloperidol) i tredje trimester av svangerskap har

5 risiko for ekstrapyramidale og/eller abstinenssymptomer som kan variere i alvorlighetsgrad etter fødsel. Disse symptomene hos nyfødte kan omfatte uro, hypertoni, hypotoni, skjelving, søvnighet, respirasjonsbesvær og spisevansker. Enkelte dopaminantagonister gitt til drektige dyr i siste del av svangerskapet har vist seg å føre til adferds-, lære- og motoriske forstyrrelser hos avkommet. Det kan ikke utelukkes at disse egenskapene er tilstede i alle stoffer med dopaminreseptorblokkerende egenskaper. Dyrestudier viser reproduksjonstoksiske effekter (se pkt. 5.3), som indikerer en mulig risiko for humane fosterskader. Haloperidol skal bare brukes under graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko. Amming: Haloperidol går over i morsmelk. Melk:plasmaforholdet er 0,6-0,7. Det er mulig at barn som ammes kan påvirkes. Preparatet bør derfor ikke brukes under amming. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner Haloperidol kan føre til sedasjon eller påvirke reaksjonsevnen. Pasienter bør derfor advares mot å kjøre bil eller betjene maskiner inntil man kjenner den individuelle reaksjonen på behandlingen. 4.8 Bivirkninger Sikkerheten av Haldol ble evaluert hos 284 haloperidol-behandlede pasienter som deltok i 3 placebokontrollerte studier og hos 1295 haloperidolbehandlede pasienter som deltok i 16 dobbeltblinde studier med haloperidol mot aktiv komparent. Sikkerheten av Haldol injeksjonsformuleringene ble evaluert hos 410 pasienter som deltok i 3 studier med aktiv komparent (én sammenlignet haloperidol vs. Fluphenazin og to sammenlignet depotformuleringen mot oral formulering), 9 åpne studier og én dose-respons studie. Basert på oppsummerte sikkerhetsdata fra disse kliniske studiene var de mest vanlige bivirkningene (% innsidens): Ekstrapyramidale symptomer (34), insomnia (19), agitasjon (15), hyperkinesi (13), hodepine (12), psykotisk lidelse (9), depresjon (8), vektøkning (8), ortostatisk hypotensjon (7), og somnolens (5). Det er observert følgende bivirkninger (inkudert de som er nevnt over) med Haldol og Haldol depot i kliniske studier og i forbindelse med bruk etter innføring av legemidlene på markedet: I tabellen er frekvensene angitt på følgende måte: Svært vanlige 1/10 1/100 til <1/10 1/1000 til <1/100 1/ til <1/1000 Svært sjeldne <1/ kan ikke anslås utifra tilgjengelige data Sykdommer i blod og lymfatiske organer Leukopeni Agranulocytose, nøytropeni, pancytopeni, trombocytopeni Forstyrrelser i immunsystemet Hypersensitivitet Anafylaktisk reaksjon Endokrine sykdommer Hyperprolaktinemi Uhensiktsmessig sekresjon av ADH (Syndrome of Inappropriate ADH Secretion) Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer Hypoglykemi Psykiatriske lidelser Svært vanlige Agitasjon, insomnia Depresjon, psykotisk lidelse

6 Nevrologiske sykdommer Svært vanlige Øyesykdommer Hjertesykdommer Karsykdommer Konfusjon, redusert libido eller tap av libido, rastløshet Ekstrapyramidale symptomer, hyperkinesi, hodepine Tardive dyskinesier, okulogyrisk krise, dystoni, dyskinesi, akatisi, bradykinesi hypokinesi, hypertoni, somnolens, uttrykksløst ansikt, tremor, svimmelhet Anfall/kramper, Parkinsonisme, akinesi, tannhjulsrigiditet, sedasjon, ufrivillige muskelkontraksjoner Motorisk dysfunksjon, malignt neuroleptikasyndrom, nystagmus Synsforstyrrelser Tåkesyn Takykardi Ventrikkelflimmer, Torsade de pointes, ventrikulær takykardi, ektrasystoler Ortostatisk hypotensjon, hypotensjon Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum Dyspnø Bronkospasme Laryngealt ødem, laryngospasme Gastrointestinale sykdommer Forstoppelse, munntørrhet, økt spyttsekresjon, kvalme, oppkast Sykdommer i lever og galleveier Unormal leverfunksjonstest Hepatitt, gulsott Akutt leversvikt, kolestase Hud- og underhudssykdommer Utslett Fotosensitivitetsreaksjon, urtikaria, pruritus, hyperhidrose Leukocytoklastisk vaskulititt, eksfolativ dermatititt Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Torticollis, muskelstivhet, muskelspasmer, stivhet i muskel/skjellett Trismus, muskeltrekning Sykdommer i nyre og urinveier Urinretensjon Graviditet, puerperale og perinatale lidelser Legemiddelabstinenssyndrom hos nyfødte Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Erektil dysfunksjon Amenoré, dysmenoré, galaktoré, ubehag i brystene, smerte i brystene Menoragi, menstruasjonsforstyrrelser, seksuell dysfunksjon Gynekomasti, priapisme Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Forstyrrelser i ganglag, hypertermi, ødem Plutselig død, hjertestans, ansiktsødem, hypotermi Undersøkelser Vektøkning, vektreduksjon QT forlengelse

7 Tilfeller av venøs tromboembolisme, inkludert tilfeller av lungeembolisme og tilfeller av dyp venetrombose, er rapportert ved bruk av antipsykotiske legemidler frekvens ikke kjent. 4.9 Overdosering Overdosering manifesteres som forsterket farmakologisk respons, med alvorlig EPS, hypotensjon og sedasjon som de mest fremtredende symptomer. En ekstrapyramidal reaksjon manifesteres med muskelrigiditet og generalisert eller lokal tremor. Hypertensjon heller enn hypotensjon er også mulig. I ekstreme tilfeller kan pasienten bli komatøs og utvikle respirasjonsdepresjon og hypotensjon alvorlig nok til å gi en sjokk-lignende tilstand. Risiko for ventrikulære arytmier, muligens i forbindelse med forlengelse av QT-intervallet, bør vurderes. Spesifikt antidot finnes ikke. Behandlingen er hovedsakelig understøttende. Ved peroralt inntak kan det gis medisinsk kull. Respirasjonsdepresjon kan kreve kunstig ventilering. EKG og vitale tegn monitoreres inntil EKG er normalt. Alvorlige arytmier, hypotensjon og sirkulasjonskollaps behandles. Ved behov for vasopressor bør man fortrinnsvis benytte andre pressorstoffer enn adrenalin, da adrenalin kan reversere den blodtrykkssenkende effekten av adrenergt blokkerende stoffer og derfor kun bør benyttes unntaksvis (se pkt. 4.5). I tilfeller med alvorlige ekstrapyramidale reaksjoner bør antiparkinsonmidler gis parenteralt. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Antipsykotikum, ATC-kode: N05 A D01. Klassifisering: Haloperidol er et butyrofenonderivat, et lavdoseneuroleptikum med sterk antipsykotisk, sterk spesifikk dempende og meget svak uspesifikk sedativ-hypnotisk effekt. Stoffet har antiemetisk effekt. Virkningsmekanisme: Har en spesifikk dopaminblokkerende effekt i CNS, og påvirker i meget liten grad andre monoaminerge systemer. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon: Etter oral administrasjon er biotilgjengeligheten til legemidlet %. Maks. plasmanivå av haloperidol nås etter 2-6 timer ved oral dosering og etter ca. 20 min. ved i.m. administrasjon. Distribusjon: Plasmaproteinbinding er 92 %. Distribusjonsvolum ved steady state (VDss) er stort ( l/kg). Haloperidol krysser lett blod-hjernebarrieren. Biotransformasjon: Haloperidol metaboliseres på flere måter, bl.a. ved cytokrom P450 enzymsystem (særlig CYP 3A4 og CYP 2D6) og ved glukoronidering. Eliminasjon: Gjennomsnittlig halveringstid i plasma (terminal eliminasjon) er 24 timer (range timer) etter oral administrasjon og 21 timer (range timer) etter i.m. injeksjon. Utskilles hovedsakelig via urin (40 %) og feces (60 %). Ca. 1 % utskilles uforandret i urinen. Terapeutisk konsentrasjon: Det er anslått at det er nødvendig med en plasmakonsentrasjon av haloperidol fra 4 μg/l opp til en øvre grense på μg/l for å oppnå terapeutisk respons. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Prekliniske data indikerer ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av toksisitetstester ved gjentatt dosering, gentoksisitet og karsinogenitet. Nedsatt foster- og postnatal vekst, økt antall tilfeller av ganespalte og økt antall misdannelser i sentralnervesystemet og skjelettsystemet ble sett hos drektige mus behandlet med haloperidol i lave

8 doser. Følgende reproduksjonstoksiske effekter hos rotter og mus er blitt observert i høye doser: fosterdød, exencephali, hydrocephalus, ektopi av nevralrøret, ganespalte, mikromeli og forsinket implantasjon. I publiserte in vitro-studier blokkerte haloperidol kardiale herg-kanaler ved konsentrasjoner ( nm) ned til 5 ganger høyere enn human plasmakonsentrasjon. I flere in vivo-studier på hund har i.v. administrasjon av haloperidol forårsaket forlengelse av QTc i doser på ca. 0,3 mg/kg i.v., noe som medfører en plasma C max som er 3-7 ganger høyere enn effektiv human plasmakonsentrasjon på 4 20 ng/ml. I.v.dosen som ga forlenget QTc medførte ikke arrytmier. I enkelte studier ga høyere i.v. dose på 1-5 mg/kg haloperidol forlenget QTc og/eller ventrikulære arrytmier ved C max ganger høyere enn effektiv human plasmakonsentrasjon. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Innhold pr. ml: Melkesyre 6 mg, vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant. 6.3 Holdbarhet 5 år. 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. 6.5 Emballasje (type og innhold) 5 x 1 ml glassampuller av mørkt glass. 6.6 Instruksjoner vedrørende bruk og håndtering Ikke relevant 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN JANSSEN-CILAG AS Drammensveien Oslo 8. MARKEDSFØRINGSTILLARELSESNUMMER (NUMRE) DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE/SISTE FORNYELSE /

9 10. OPPDATERINGSDATO