A woman left lonely. En studie av kvinner og alkohol, avhengighet og relasjon i behandling

Transkript

1 Sonja Mellingen A woman left lonely Heftet A woman left lonely, er et samarbeidsprosjekt mellom Høgskolen i Bergen og Kompetansesenteret. Psykologspesialist Sonja Mellingen, er for tiden i permisjon fra Kompetansesenteret og arbeider med doktorgrad om sammenhengen mellom alkoholkonsum og samlivskvalitet knyttet til Høgskolen. En studie av kvinner og alkohol, avhengighet og relasjon i behandling Heftet oppsummerer forskning omkring kjønn og rus, fra kjennetegn på rus, kjønnsforskjeller og om problemstillinger relatert til rus og psykisk helse. Teorier om avhengighet behandles i andre del, og heftet belyser spesifikt de kvinnerelaterte problemstillinger i forhold til bruk av alkohol som rusmiddel. Sonja Mellingen deler også fra sin kunnskap og erfaring i arbeidet med pasienter med rusmiddelavhengighet. Senter for kunnskapsbasert praksis Høgskolen i Bergen Kompetansesenteret Rus region vest Bergen Stiftelsen Bergensklinikkene Helsedirektoratet er oppdragsgiver for kompetansesenterets virksomhet ISBN

2 A woman left lonely A woman left lonely Is just a victim of her man, yes she is When he can t keep up his own way, good Lord, She s got to do the best that she can janis joplin, pearls 1

3 2

4 Innhold side 4 Forord side 7 Innledning side 9 21 / del 1 Hva kjennetegner kvinner med rusproblemer? Er det noen forskjeller mellom menn og kvinner med hensyn til slike problemer? Utvikling av tilstandsbilder kjønnsforskjeller teleskopeffekten Komorbide tilstander Angst og depresjon Overgrep og posttraumatisk stressyndrom (PTSD) Spiseforstyrrelser Andre psykiske lidelser og betydningen for behandling Kjønnsdelt rusbehandling relasjonelle forhold i behandling Kulturell og samfunnsaktuell kontekst side / del 2 Hvordan forstå og forklare avhengighet? side / del 3 Terapiprosessen side / del 4 Oppsummerende refleksjoner 3

5 Forord Kompetansesenteret rus region vest Bergen har ansvar for å tilrettelegge for kompetanseutvikling innenfor tematikken Kjønn og rus, et arbeid som gjøres på oppdrag fra Helsedirektoratet. Kompetanseutvikling relatert til Kjønn og rus, skjer gjennom bruk av ulike virkemidler; ved kurs og konferanser, veiledning og undervisning eller gjennom utviklingsprosjekter. Det er en kontinuerlig oppgave å framskaffe kunnskap, bistå med utvikling av kompetanse, og dette heftet inngår som en del av kompetansesenterets bidrag til å formidle og dele kunnskap på feltet. Heftet A woman left lonely, er et samarbeidsprosjekt mellom Høgskolen i Bergen og Kompetansesenteret. Psykologspesialist Sonja Mellingen, er for tiden i permisjon fra Kompetansesenteret og arbeider med doktorgrad om sammenhengen mellom alkoholkonsum og samlivskvalitet knyttet til Høgskolen. Tradisjonelt drives en rekke tjenester ut fra en kjønnsnøytral tilnærming, og kjønnsspesifikke og individuelle behov kommer mindre til syne. Utforming av tilbud innenfor behandling på rusfeltet utfordres med den kunnskap som finnes, og med dette heftet ønsker en å formidle kunnskap som kan bidra til en bedre tilrettelagt behandling for kvinner og menn i behandling. Heftet oppsummerer forskning omkring kjønn og rus, fra kjennetegn på rus, kjønnsforskjeller og om problemstillinger relatert til rus og psykisk helse. Teorier om avhengighet behandles i andre del, og heftet belyser spesifikt de kvinnerelaterte problemstillinger i forhold til bruk av alkohol som rusmiddel. Sonja Mellingen deler også fra sin kunnskap og erfaring i arbeidet med pasienter med rusmiddelavhengighet. Bergen, september 2012 Kompetansesenter Rus region vest Bergen Vibeke Johannessen Virksomhetssjef 4

6 5

7 6

8 > Innledning Poliklinisk behandling er ofte førstevalget for kvinner med rusproblemer (1). Det er flere kvinner som oppsøker poliklinisk behandling enn institusjonsbehandling (2). At kvinner foretrekker poliklinisk behandling kan forstås på ulike vis, men et faktum er at poliklinisk behandling tilrettelegger for at kvinnen, selv under behandling, kan fortsette å ha hovedansvar i hjemmet, slik vi vet fra ulike studier at kvinner tradisjonelt sett har. Det gjør det og mulig å holde instanser som barnevernstjenesten, trygde-myndigheter og arbeidsgivere fra livet. Budskapet til kvinnens omgivelser blir mindre dramatisk (1), og det gjør det mulig for henne enda en tid å leve i håpet om at problemene ikke er så store, som hun kanskje har bekymret seg for (3). Livet kan gå videre som før og kvinnen kan i stor grad holde behandlingsbehovet skjult for omgivelsene, samtidig som hun får hjelp til problemene (1). Kvinner har en rekke barrierer knyttet til tilgjengelighet til behandling, som menn ser ut til å være mindre bundet opp av (4). Kvinners rusproblemer utvikler seg aldersmessig på et senere tidspunkt enn for menn, og når et peak ca. 10 år seinere (5). Dette kan delvis forstås i lys av at kvinner føder barn, og i mange tilfeller har omsorgen for barna. Omsorg for små barn kan se ut til å være en buffer mot å utvikle alvorlige rusproblemer, og paradoksalt nok både beskytte mot rusproblemer, og samtidig komme i veien for behandling på riktig nivå. 7

9 8

10 Hva kjennetegner kvinner med rusproblemer? Er det noen forskjeller mellom menn og kvinner med hensyn til slike problemer? På sett og vis er det misvisende å snakke om spesifikke kjennetegn ved kvinner som gruppe, som har rusproblemer, og særlig i en klinisk sammenheng. Kvinner med rusproblemer er ingen ensartet gruppe, og det er svært avgjørende at en klarer å møte den enkelte kvinne der hun er, med de utfordringene hun selv identifiserer som mest påtrengende, og som hun selv definerer behov for hjelp til. Om vi likevel skal si noe på gruppenivå, i forhold til større statistiske materialer, er det noen kjennetegn som er fremtredende. I boken Kvinner og alkohol (6), oppsummerer Edle Ravndal i kapittel 2, forskning og forståelse av kvinners alkoholbruk i et historisk perspektiv. Ravndal beskriver at vi har mye å takke kvinnebevegelsens fremvekst for fra begynnelsen av 70-tallet, og etter hvert bidro denne også til at en satte fokus på kvinners avvik, deriblant deres forhold til alkohol. Via behandlingsstudier er det gjennomført befolkningsstudier som har avdekket spesifikt hvordan kvinners forhold til alkohol er (7). Undersøkelser viser at kvinner i de fleste industrialiserte land i dag drikker mer alkohol enn tidligere, men fremdeles mindre enn menn i tilsvarende alderskategorier. Bakgrunnen for dette kan være et økt konsum i befolkningen som helhet (altså både kvinner og menn), at færre voksne praktiserer totalavhold, og at kvinner har nærmet seg menn også på andre områder, slik som i forhold aktivitet i yrkeslivet og at de tjener penger selv (7). Kvinner står i dag økonomisk og sosialt mye friere enn tidligere, og de drikker mer. Der kvinnerollen tidligere var en beskyttelse mot alkoholforbruk, er det i dag mer akseptabelt at kvinner, til liks med menn, i langt større grad bruker alkohol. Utvikling av tilstandsbilder kjønnsforskjeller - teleskopeffekten Helt frem til begynnelsen av 1990-tallet var den internasjonale forskningslitteraturen knyttet til avhengighet basert på mannlige utvalg, eller blandete utvalg uten et spesielt fokus på kjønnsforskjellene i materialet (4). Kvinnene med rusproblemer var i mange tilfeller ekskludert fra de fleste studier, med bakgrunn i deres potensial for å være/bli gravid. Dette forsinket nok utviklingen av gode behandlingstilbud for kvinner med rusproblemer (4). 9

11 Et av de statistisk sett mest robuste funnene med hensyn til rusbruk og rusproblemer hos kvinner, er den økte sårbarheten kvinner har (jfr. menn) for å utvikle uønskede medisinske og sosiale konsekvenser av rusbruk, misbruk og avhengighet (8). Det ser ut til at kvinner i større tempo forserer de ulike stadiene i en problemutvikling, og at de på kortere tid går fra vanlig bruk til den første behandlingsepisoden (9). Med hensyn til deres problemomfang på det tidspunkt de oppsøker behandling, ser det ut til at de innhenter menn, tiltross for at disse gjerne har hatt et større forbruk over lengre tid, enn det kvinnene har hatt (9). I 1999 gjennomførte Randall og kollega (10) en større studie der de utforsket den såkalte teleskopeffekten. Teleskopeffekten refererer til kvinners hurtigere utvikling av avhengighet enn menn. Studien tok utgangspunkt i deltakerne fra det såkalte Project MATCH 1, og utvalget bestod av pasienter både fra poliklinikk- og fra ettervern etter døgnbehandling. Funnene tydet på at kvinnene i utvalget på et seinere tidspunkt i livet begynte å drikke seg jevnlig beruset, erfarte de første problemene med drikkingen, og opplevde kontrolltap knyttet til drikkingen, sammenlignet med mennene. Disse kjønnsforskjellene var imidlertid mest uttalt blant de eldste deltakerne og mindre blant de yngre. Resultatene fra undersøkelsen gjorde at man konkluderte med at kvinner hurtigere enn menn utvikler alvorlige rustilstander knyttet til bruk av alkohol, altså teleskopeffekten (10). Dersom en ser på prevalensen 2 av rustilstander blant kvinner vs. menn er kvinnene i mindre grad representert i behandling, jfr det omfanget disse problemene har i den kvinnelige delen av befolkningen. I 1991 var forholdstallet mellom menn og kvinner i rusbehandling 3,3:1 mens prevalensen i befolkningen var 2,7:1. Kvinnene tar nå innpå mennene med hensyn til prevalens, og i 2005 publiserte Brady og Ashley (11)at forholdet nå var 1,9:1 med hensyn til alkoholavhengighet. Det vil si at utviklingen på godt og vel 10 år har endret slik at der det før gikk mer enn tre menn pr. alkoholavhengige kvinne, er det nå i underkant av to menn pr. kvinne. Dette kan medføre en alvorlig helsetrussel for kvinner. På ti år er stadig flere norske kvinner blitt innlagde på sykehus med skrumplever og alkoholisk leverskade. I 1998 var tallet vel 170 kvinner, ti år seinere 360. For kvinner under 50 år er økningen 62 prosent i perioden For de mellom 50 og 66 år er den hele 125 prosent 3. Dersom en ser på begge kjønn i denne perioden ( ) har det totale antallet sykehusinnleggelser på grunn av skrumplever og alkoholisk leversykdom gått opp med hele 92 prosent. Blant menn er tallet doblet Project MATCH var et klinisk forsøk som testet en serie a priori hypoteser om hvordan pasient-behandling-interaksjonen var knyttet til utfallet av behandlingen. To uavhengige, men parallelle matchende studier ble gjennomført, en med pasienter rekruttert fra en poliklinisk populasjon, og den andre med pasienter som fikk oppfølging etter endt døgnbehandling. Pasientene ble randomisert til såkalt Tolv-trinns behandling, Kognitiv-Atferdsterapi, eller Motivational Interviewing (Motiverende samtale). Pasientene ble fulgt opp i 3-måneders intervaller 1 år etter at de hadde fullført de ulike behandlingsvarientene, og de ble vurdert i forhold til endringer av drikkevaner, funksjonell status / livskvalitet, og evne til å gjøre seg nytte av behandlingstilbudet. Project MATCH ble utviklet for å gi en grundig test av nytten av behandling opp mot hvordan dette passet med ulike typer av kjennetegn ved pasientenes problemer (Project MATCH Research Group, 1993, s. 1130). 2 Utbredelsen- Prevalens brukes i medisinsk statistikk for å beskrive hvor mange individer i en bestemt gruppe som har en gitt tilstand eller sykdom, gjerne på et gitt tidspunkt. Prevalens oppgis vanligvis i prosent av befolkningen eller som antall av en begrenset gruppe, som 1 av 1000.

12 Slik som utviklingen nå er, hvor kvinner ser ut til å innhente kjønnsgapet til menn, med hensyn til konsum og problemutvikling knyttet til rus, hvorfor er det stadig slik at menn er overrepresentert i rusbehandling? Komorbide tilstander I tilfeller hvor vi ser at flere sykdomstilstander opptrer samtidig, snakker vi om såkalte komorbide tilstander, og det faktum at rustilstander kan opptre samtidig med psykiske problemer, kan være noe av forklaringen på hvorfor kvinner er lavere representert i behandling for rus- og avhengighet enn det prevalensen i befolkningen skulle tilsi. Kvinner ser ut til å søke behandling i andre sektorer av helsevesenet enn spesialisthelsetjenesten for rus, når de også har rusproblemer. Dette gjelder særlig psykisk helsevern, men også primærhelsetjenesten (fastlege og lignende) (12). En av årsakene til at kvinner i mindre utstrekning enn det omfanget av deres ruslidelser skulle tilsi, er i rusbehandling, kan være at de definerer sine rusrelaterte problem mer som et psykisk problem enn som et rusproblem (12, 13). Tilstedeværelsen av både en psykisk lidelse og rusproblemer kan i mange tilfeller ha betydning for både planlegging og resultatet av behandling. Undersøkelser har vist at det å ha en langvarig psykisk tilstand, samtidig som en har rusproblemer, tilsier en dårligere prognose for begge tilstandene. Dette kan komme til uttrykk både med hensyn til tilbakefall i forhold til rus, men er også en synlig komponent i en pågående rus-situasjon. I forhold til alkohol viser denne gruppen pasienter seg å drikke hyppigere, større mengder og ha større sug eller dragning mot alkohol, enn pasienter uten psykiske tilleggs tilstander, og i så måte finner en ingen forskjell mellom menn og kvinner i dette mønsteret (14). Den største prevalens-studien (Epidemiologic Catchment Area ECA) som er gjennomført ble gjort i 1990, og innebar strukturerte intervju av over deltakere. Her avdekket en at 37% av personer med alkohol relaterte rusproblemer og 53% av personene med andre typer av ruslidelser, også hadde en aktivt tilstedeværende psykiatrisk tilstand (15). Hva er så de psykiske eller andre tilstandene som opptrer samtidig med rusproblemer hos kvinner? 11 3 Jfr. Artikkel i Bergens Tidende, 12.mai Tall innhentet fra Norsk Pasientregister.

13 Angst og depresjon Kvinner rammes i større grad enn menn av angst og depresjonslidelser gjennom livet. Dette også uavhengig av om de i tillegg har rusproblemer. En studie fant nylig at prevalensen for stemningsforstyrrelser hos kvinner med rusavhengighet var 29,7% for depresjon og 26,2% for angst. De vanligste typene av lidelser var omfattende depresjon og spesifikk fobi (16). Dette gjør det særlig viktig å kartlegge denne typen lidelser når en planlegger rusbehandling. En kan anta at en kronisk bruk av alkohol eller andre rusmidler gjør kvinnen mer sårbar for også å utvikle psykiske problemer, eller at bruken kan føre til organiske endringer som kommer til uttrykk som stemningslidelser (16). Misbruket/avhengigheten kan i seg selv også medføre depresjoner og angst, gjennom at hun opplever å håndtere andre viktige livsfunksjoner dårlig og kanskje også får redusert kvalitet på relasjonen til viktige mennesker i kretsen rundt seg. Overgrep og posttraumatisk stressyndrom (PTSD) Rusmiddelavhengige menn og kvinner lever ofte på kanten av, og er på kant med, det vanlige normerte livet. Avhengigheten gjør det i mange tilfeller nødvendig å drive med normbrytende aktivitet, for å skaffe seg den nødvendige rusen som avhengigheten krever. Både det å anskaffe seg rusmidler, og det å bruke rusmidler utsetter dem for farer og risikoer som preger dem. Miljøene kan være tøffe og preget av represalier både av psykisk og fysisk art. Mange rusavhengige har i tillegg opplevd omsorgssvikt og vanskelige hendelser i oppveksten (17) eller har oppsøkt rusen for å håndtere overgrep og traumer i voksen alder. Forekomsten av posttraumatisk stresslidelser blant rusmiddelavhengige er betydelig høyere enn i befolkningen for øvrig, hele 1.4 til 5 ganger hyppigere (9). En nasjonal survey-undersøkelse fra Australia påviste at 34,4 % av respondentene med PTSD også hadde minst en pågående ruslidelse (18), og en tidligere undersøkelse har påvist at det blant kvinner som søkte behandling for rusmiddelavhengighet var mellom 55-99% som hadde vært utsatt for fysiske eller seksuelle overgrep (17). Typer av traumer eller overgrep er forskjellig for rusmiddelavhengige menn og kvinner. Kvinnelige rusmiddelavhengige erfarer typisk traumer av fysisk eller seksuell art, og menn er mer utsatt for kriminelt relaterte traumatiske hendelser. En slik kjønnsforskjell finner en også i den generelle befolkningen, der menn er mer utsatt for krigs/kamp eller øyevitne traumer, og kvinner mer utsatt for seksuelle overgrep (19). 12 En mindre (N= 18) undersøkelse fra Norge, viste at det i en liten klinisk populasjon av inneliggende ruspasienter var det 94% som i løpet av livet hadde opplevd en eller flere traumatiske hendelser. I gjennomsnitt hadde pasientene opplevd 5,3 alvorlige livshendelser, og kvinnene hadde opplevd flere hendelser enn mennene. De hyppigst forekommende livshendelsene var utsatt for fysiske overgrep (72%), angrepet med våpen (67%) og andre svært stressende livshendelser (67%) (20). Kvinnene i undersøkelsen var alle fra destruktive parforhold og 6 av 7 hadde vært fysisk mishandlet av samlivspartner over flere år (mellom 2,5-6år). De som hadde vært utsatt for seksuelle overgrep, fortalte at disse hadde skjedd da de var 16 år eller yngre, på et tidspunkt hvor de ikke var rusmiddelbrukere (20).

14 Forfatternes erfaring fra klinikk var at traumatiserte pasienter var mer fastlåst i sin rusmiddelavhengighet, og at rusen kunne forstås som unngåelsesatferd og en form for selvmedisinering (20). Rusmiddelavhengige med en PTSD lidelse har en betydelig høyere andel av andre typer av lidelser og problemer, enn ruspasienter som ikke har PTSD. En høyere andel av dem har også stemningslidelser (angst og depresjon), medisinske problemer, psykologiske symptomer, hyppigere innleggelser, relasjonsproblemer og et lavere globalt funksjonsnivå, mindre bruk av ettervernstjenester og lavere motivasjon for behandling (19). I forhold til behandling viser undersøkelser at menn som har vært utsatt for vold i oppveksten trenger flere behandlingstimer enn kvinner (21), mens med hensyn til resultatet av behandling, ser det ut til at kvinner som har opplevd påtvunget seksuell omgang erfarer en dårligere psykisk helse, enn menn med tilsvarende erfaring (22). Spiseforstyrrelser Forekomsten av spiseforstyrrelser hos kvinner og menn er svært forskjellige. En antar at kvinner utgjør 90% av alle tilfeller av spiseforstyrrelser, og at det er 2 til 3 ganger flere kvinner enn menn som får en spiseforstyrrelse (9). Livstidsprevalensen for å utvikle en spiseforstyrrelse er ca. 5 % for kvinner i USA (23). For personer med en ruslidelse rapporteres det at mer enn 35 % har en eller annen type spiseforstyrrelse (24). Blant kvinner med rusmiddelavhengighet er det særlig undergrupper av bulemia nevrosa som rapporteres (25). Kvinner som overspiser, med bulemia nevrosa (BA) eller kombinastilstander av anorexia nevrosa og bulemia nevrosa (ANBN), ser ut til å bruke mer både legale og illegale rusmidler (26). Kvinner med BN og ANBN har en høyere prevalens for å utvikle alkoholproblemer og/ eller alkoholavhengighet enn de med ensartet AN (anorexia nevrosa) (27). En svensk befolkningsstudie av kvinner påviser en høyere forekomst av rustilstander blant gruppen av kvinner med spiseforstyrrelser, enn i kvinnelige populasjoner for øvrig (25). Spiseforstyrrelser ser ut til å være knyttet opp mot en rekke ulike rusmidler, og studien er den første større befolkningsstudien som har kunnet slå fast en sammenheng mellom rusbruk og ulike typer av spiseforstyrrelser. Tidligere er det særlig funnet en sammenheng mellom bulemia nevrosa og rusbruk. Root og medarbeidere mener at materialet deres kan tyde på tre mulige hypoteser om sammenhengen mellom rus og spiseforstyrrelser; a) spiseforstyrrelser øker sårbarheten for å utvikle rusproblemer; b) rusbruk øker sårbarheten for å utvikle spiseforstyrrelser, eller c) det finnes en underliggende mekanisme/faktor som øker sårbarheten for begge tilstander. Det er viktig med videre forskning om denne sammenhengen da disse kvinnene ser ut til å være særlig utsatt både for fysiske komplikasjoner og suicidalfare (25), og det anbefales en utstrakt screening av kombinasjonen av spiseforstyrrelser og ruslidelser, dersom man som behandler kommer i berøring med en av tilstandene. 13

15 Andre psykiske lidelser og betydningen for behandling Den nevnte ECA studien fra USA (15) avdekket en rekke sammenhenger mellom ulike psykiske lidelser og rusbruk. Det var tre ganger mer vanlig for personer med diagnosen schizofreni, å også misbruke alkohol, og seks ganger mer sannsynlig at de brukte andre rus substanser, sammenlignet med personer uten schizofreni. 47% av dem som misbrukte rusmidler, kvalifiserte til en avhengighetsdiagnose. Rundt 50 % av dem med en psykiatrisk tilstand misbrukte cannabis. Sammenhengen mellom schizofreni og rus kan forklares på fire ulike måter (28): 1) Rusmiddelbruk produserer schizofreni. Med andre ord noen typer av rusmidler fremprovoserer en underliggende sårbarhet for å utvikle psykoser og tilstanden schizofreni. Foreløpig er det bare cannabis som har vist en sterk sammenheng med schizofreni, og særlig for unge med et høyt forbruk. 2) Rusmiddelbruk er et forsøk på selvmedisinering, for å bøte på/dempe skremmende opplevelser knyttet til tilstanden, og/eller rusmiddelbruken bidrar til å gjøre sosial omgang mulig (29, 30). 3) Schizofreni og rusmiddelavhengighet har etiologiske 4 felles faktorer. Det er ikke vitenskapelig dokumentert at psykoser og rusmisbruk har et felles genetisk opphav, men de emosjonelle, sosiale og biologiske ettervirkningene av traumer i tidlig barndom kan konstitueres og øke sårbarheten for begge tilstander. En undersøkelse gjennomført av Scheller-Gilkey og kollegaer (31) påviste en betydelig opphopning av posttraumatisk stress-syndrom i tillegg til traumatiske barndomsopplevelser, dersom en sammenlignet pasienter med dobbelt-diagnoser med pasienter med enten schizofreni eller rusmiddelavhengighet. 4) Schizofreni og rusmiddelavhengighet opprettholder hverandre. En antar at det er en synergi mellom cannabis bruk og predisposisjon for psykoser, og at denne sårbarheten særlig gjør seg gjeldende i puberteten. I tillegg kan psykisk sykdom og rusavhengighet samspille på måter som opprettholder og forverrer begge tilstander. Pasienter som lever med psykoser kan også ha en overdreven tiltro til hvor hjelpsom rusmidlene kan være for deres tilstand, og lav selvfølelse kombinert med dårlig utviklete mestringsevner kan bidra til en hyppigere bruk av tilgjengelige rusmidler (28). 14 Personlighetsforstyrrelser opptrer ofte som en komorbid tilstand med rusmiddelavhengighet. Prevalensen av rusmiddelavhengighet blant pasienter med personlighetsforstyrrelse varierer i ulike studier mellom 40-60% (32-35). Ifølge den såkalte NESARC befolkningsstudien fra USA er det ca 29% av dem som strever med en alkohol lidelse og 48 % av dem med andre typer av ruslidelser, som også kvalifiserer til minst en personlighetsforstyrrelse (35). I kliniske populasjoner er komorbiditeten høyere, og en antar at så mange som 44% av dem med alkoholrelaterte rusproblemer og 79% av de med opiat-avhengighet også kvalifiserer til en personlighetsforstyrrelse (34). I en stor undersøkelse fra Norge, fant Karterud et al (34), at blant psykiatriske pasienter med personlighetsforstyrrelse, var det 4 Etiologi (av gresk aitia - årsak) er læren om årsaker. I etiologien studerer man hvorfor fenomener oppstår og årsakene til hvorfor de utvikler seg som de gjør. I medisin er etiologi studiet av årsakene til ulike sykdommer.

16 14,2% som også hadde en rusmiddelavhengighet. De fleste (9,5%) hadde alkohol som sitt foretrukne rusmiddel, mens et mindretall (4,7%) brukte i hovedsak narkotiske stoffer når de ruste seg. I den siste gruppen, var det en overvekt av mannlige pasienter. Denne gruppen var mer voldelig både mot seg selv og andre, og hadde også mer problemer med loven med bakgrunn kriminelle handlinger. I den totale gruppen av pasienter, fant en at de kvinnelige pasientene i større grad hadde vært utsatt for seksuelle overgrep i oppveksten (34). I en undersøkelse fra 2009 (36) fant en at det særlig var pasienter med borderline/ustabil personlighetsforstyrrelse som var sårbare for stadige tilbakefall til rusmidler, etter behandling, og at denne sårbarhet var markant i forhold til andre typer av personlighetsforstyrrelser. Trull et al (37) fant at prevalensen for borderline/ustabil personlighetsforstyrrelse varierte mellom ulike typer av rusmiddelavhengighet, og var 18,5% for opiatavhengige, 16,8% for kokainavhengige, 27,4% uspesifikk rusavhengighet og 14,3% for alkoholavhengige. Selv når de erfarte bedring i sin psykiske tilstand, viste de sårbarhet for nye tilbakefall til rusmidler, og Walter og kollega antyder derfor i sin studie, at det kan være noe av de samme mekanismene som ligger til grunn både for borderline/ustabil personlighetsforstyrrelse og rusmiddelavhengighet (36). I forhold til borderline/ustabil personlighetsforstyrrelse er psykoterapi regnet som en egnet behandlingsform, og da i hovedsak fire ulike typer av psykoterapi; mentaliseringsbasert behandling (mentalizationbased treatment) (se fotnote under kapittelet om avhengighet) og overføringsfokusert terapi (transference-focused psychotherapy), som begge er psykodynamisk 5 orientert, samt dialektisk atferds-terapi (dialectical behavioral therapy) og skjemafokusert terapi (schema-focused therapy) som er kognitiv atferdsterapi 6. Ved Bergensklinikkene gjennomføres det i disse dager et pilotprosjekt hvor en prøver ut mentaliseringsbasert behandling på rusmiddelavhengige kvinner med ustabil personlighetsforstyrrelse. Dette skjer under supervisjon av bl.a. Sigmund Karterud 7 og Anthony Bateman 8 Demetrovics (38) har foreslått noen hypoteser knyttet til sammenhengen mellom rusavhengighet og personlighetsforstyrrelser; 1) rusavhengighet/rusbruk kan tolkes som et symptom på en annen psykisk lidelse; 2) rusavhengighet utvikles for å mestre/håndtere den psykiske lidelsen (selv-medisinering); 5 Psykodynamisk terapi legger vekt på å avdekke destruktive samspillmønstre pasienten har i relasjoner til andre mennesker og finne ut når og hvordan disse mønstrene oppsto, og hvordan man kan endre de. Kilde: 6 I kognitiv atferdsterapi gjøres personen oppmerksom på virkningen av angstfremkallende, urimelig selvkritiske eller pessimistiske tankemønstre. Terapeut og pasient drøfter muligheten for ulike alternative tenke- og handlemåter. Selv om rollene er forskjellige, dreier det seg om et gjensidig samarbeid mellom terapeut og pasient, hovedsakelig rettet inn mot problemene slik de fremtrer i pasientens hverdag, og det er pasientens opplevelse av sin situasjon som står i sentrum. Terapeuten må hele tiden sikre seg at alliansen med pasienten er til stede, og at terapeut og pasient har en felles forståelse av hvilke problemer de arbeider med å løse. Kilde: 7 Sigmund Karterud er professor i psykiatri, medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo, avdelingsoverlege og forskningsleder ved Avdeling for personlighetspsykiatri, Oslo universitetssykehus, Kirekveien og tilknyttet Stiftelsen Bergensklinikkene. Kilde: 8 Anthony Bateman som er psykiater ved Halliwick Unit, St. Ann s Hospital, London og gjesteprofessor ved University College London. Kilde: www. bergensklinikkene.no. Han er også forfatter av boken; Mentalization-based Treatment for Borderline Personality Disorder - A Practical Guide, sammen med sin kollega Peter Fonagy. 15

17 3) psykiske lidelser utvikler seg som en konsekvens av rusavhengighet; og 4) både den psykiske lidelsen og rusavhengigheten kommer som et resultat av felles etiologiske faktorer, som en parallell prosess. Sammenhengene her er enda ikke fastlagt gjennom forskning, men i tillegg til at disse lidelsene har noen felles nevrobiologiske risikofaktorer kan begge lidelsene utvikle seg først, og øke risikoen for utviklingen av den andre lidelsen (38). Som nevnt ser det ut til at kvinner i større grad oppsøker psykisk helsevern med sine problemer, mens menn oppsøker rusbehandling, til tross for at lidelsene deres kanskje ikke er så ulike. Kvinner ser ut til å være mer tilbakeholden med å oppsøke behandling enn menn, i hvert fall i forhold til ruslidelser (39). Denne forskjellen mellom kjønnene, ser ut til først å oppstå etter ca. 8 år med rusproblemer, og kun for dem med moderate problemer. Kvinner og menn med rusproblemer som har 8 år eller mindre fartstid, oppsøker behandling i like stor grad, mens det utvikler seg en kjønnsforskjell med hensyn til å oppsøke behandling for moderate problemer, når disse har vart mer enn 8 år. Det er derimot ingen slik kjønnsforskjell blant dem med svært alvorlige rustilstander (39). 16 Det arbeides i Norge med å finne det beste behandlingstilbudet til pasienter med såkalte dobbeltdiagnoser eller komorbide tilstander mellom rus og psykiatri. Denne avklaringen både av hvilket behandlingstilbud om er mest nyttig for ulike tilstander, og hvor i hjelpeapparatet de ulike pasientene egentlig hører hjemme, er på langt nær avsluttet. I en oversiktsartikkel av Horsfall et al fra 2009 (40), hvor fokus er disse dobbelt belastede pasientene, foreslår de at hjelpeapparatet i arbeidet med å avklare hvor pasientene hører hjemme, først må kartlegge pasientenes diagnostiske tilstand, og deretter tilby den behandlingen som er best egnet. De skisserer opp fire hovedkategorier av pasientgrupper som kan behøve dobbelt kompetanse i behandlingsapparatet; 1) pasienter som er svært belastet av både rus og psykiatri, som trenger en koordinert og integrert tilnærming både av spesialisthelsetjeneste for rus og psykisk helsevern. 2) pasienter med alvorlig psykisk sykdom, som også er negativt påvirket av problematisk rusbruk, men som i hovedsak trenger behandling innen psykisk helsevern. 3) pasienter med en alvorlig rustilstand kombinert med lettere psykiske problemer, som trenger behandling innen spesialisthelsetjeneste for rus. 4) pasienter med mildere tilstander av begge kategorier som kan behandles i primærhelsetjenesten, men som i perioder vil trenge behandling fra psykisk helsevern eller spesialisthelsetjeneste for rus. Det er tre ulike måter å behandle komorbide tilstander på; 1) sekvensiell behandling - personen behandles først for den ene lidelsen, så den andre. 2) parallell behandling - personen behandles parallelt for begge lidelser, i hvert sitt behandlingstilbud. 3) integrert behandling - personen mottar et integrert tilbud om behandling, enten gjennom koordinert samarbeid mellom ulike helsetjenester, eller gjennom et felles team som ivaretar begge kompetanseområder. I begge de to førstnevnte metodene, oppstår det ofte komplikasjoner knyttet til samarbeid på tvers av de ulike spesialiserte helsetjenestene. Dette reduserer ofte kvaliteten på behandlingen, og innebærer gjerne dårligere behandlingsresultater (40). Mye av det kompetansehevende arbeidet som i dag foregår i både psykisk helsevern og spesialisthelsetjeneste for rus, vil gjøre behandlingen bedre egnet for

18 pasienter med komorbide tilstander, og forhåpentligvis bedre livsvilkårene for denne svært belastede pasientgruppen. Det er også håp om at Samhandlingsreformen 9 vil bidra til dette. En rekke studier har sett på kjønnsforskjeller knyttet til det å stå i/fullføre behandling, og forskjellene mellom kjønn ser ut til å gå i ulike retninger, der noen behandlinger ser ut til å gjøre det lettere for kvinner å fullføre behandling, mens andre favoriserer menns evne til å fullføre behandlingen (4). Kan dette være uttrykk for at kvinner og menn kan ha ulike behov i behandling, selv om rusproblemene kan være like? En studie fra 1997 (41) viste bl.a. at kvinner så ut til i større grad å ville gjøre bruk av gruppebehandling enn menn. Med hensyn til strategier i behandling, ser en også at det er forskjeller mellom menn og kvinner (42)). En studie som ble gjennomført på kvinnelige og mannlige fanger, viste at kvinner i større grad enn menn rapporterte/innrømmet sine rusproblemer og også hadde mindre tiltro til egen evne (self-efficacy mestringsforventning 10 ) til å avholde seg fra rus i risikosituasjoner slik som i permisjon eller etter å bli løslatt. Kvinnene rapporterte også generelt lavere mestringsforventninger i tillegg til at de viste bedre innsikt i at negative hendelser i livet deres skyltes forbigående faktorer heller enn permanente. Begge kjønn brukte aktivt problemløsende mestringsstrategier i utsatte situasjoner, men kvinnene rapporterte i høyere grad strategier knyttet til sosial støtte, det å akseptere forpliktelser og det å unngå potensielt risikofylte situasjoner, enn det mennene gjorde (42). Funnene kan tyde på at det er kjønnsforskjeller knyttet til holdningene, og at disse forskjellene bør tas hensyn til både i behandlingen og i kartleggingen. For kvinner kan det se ut til at en må få tak i de underliggende årsakene til lave mestringsforventninger, for å kunne tilby nyttige terapeutiske intervensjoner (42). 9 St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Regjeringen mener at hovedutfordringene for å få til bedre samhandling mellom aktørene i helse- og omsorgstjenestene er knyttet til: 1)Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok. 2)Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom. 3) Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. I det kommende utviklingsarbeidet og som en ramme for de enkeltstående tiltakene vil følgende to perspektiver stå sentralt: I:Det skal på overordnet nivå skje en styrking av analyse-, plan- og beslutningssystemer som setter søkelyset på hvordan den offentlige innsatsen på helse- og omsorgsområdet innrettes og mest rasjonelt fordeles mellom de ulike innsatsområdene, slik som forebygging, diagnosearbeid, behandling og rehabilitering. Et sentralt virkemiddel vil være å gjøre Nasjonal helseplan til et mer operativt og kraftfullt redskap til utviklingen av hovedlinjene i helse- og omsorgstjenestene. II: De gode helhetlige pasientforløp skal i større grad enn i dag bli en felles referanse for alle aktører i helse- og omsorgstjenestene. Hva som er gode pasientforløp vil avhenge av status og utvikling av teknologi og metoder innenfor medisin og helsefag. Sitat fra innledningen i sammendraget til Stortingsmeldingen. 10 Self-efficacy er opprinnelig et begrep som ble utviklet av Albert Bandura. Vanligvis oversettes det til norsk med mestringsforventing. Begrepet viser til personens egen tiltro til å lykkes med noe vedkommende ønsker å gjennomføre. For grundigere gjennomgang av begrepets innhold med hensyn til behandling, se boken Motivational Interviewing-preparing people for change av William R. Miller og Seven Rollnick, second edition 2002 Guilford Express. 17

19 Kjønnsdelt rusbehandling relasjonelle forhold i behandling Hva vet vi om hvilken type behandling som hjelper for kvinner? Med hensyn til institusjonsbehandling har vi i dag kunnskap om at kjønnsdelt behandling, der kvinner har mulighet til å skjerme seg fra menn [43], og der det tilrettelegges for utviklingen av et kvinnefellesskap som bygger en kvinnelig rusfri identitet [44-46], er av betydning, og har positiv effekt på resultatet av behandling. Det er også ting som tyder på at varighet og stabilitet i relasjon, er av betydning for effekten av poliklinisk behandling [45]. Kvinner trenger å være i relasjon til andre, og relasjoner kan gi gode vekstvilkår for psykologisk utvikling [47, 48]. Flere studier fra senere tid har vist at kvinner som deltar i kjønnspesifikk dagbehandling ser ut til å ha mindre abstinens plager og klarer å stå lenger i behandling, enn kvinner som er i kjønnsblandet behandling [49-51]. I et behandlingsforsøk som ble utført av Greenfield og kollega [4], ble en gruppe kvinner tilbudt et 12 ukers manualbasert behandlingsprogram ( 12-session women s recovery group ) og en annen gruppe fikk tilbud om en kjønnsblandet rådgivning i gruppe ( mixedgender group drug counseling ). Behandlingene viste seg å være like effektive mens pasientene var under behandling, men kvinnene fra den kjønnsdelte gruppen viste seg å klare seg bedre etter seks mnd, og uttrykte en større tilfredshet med behandlingen, enn kvinnene fra den kjønnblandete gruppen. Ytterligere analyser av resultatene viste at kvinnene som i utgangspunktet hadde mer alvorlige psykiatriske symptomer, hadde større reduksjon i rusbruk i løpet av behandlingen og ved oppfølging, dersom de hadde gått i det kjønnsdelte tilbudet. I tillegg viste kvinnene med de laveste mestringsforventingene (self-efficacy se note 10 på forgående side) større grad av bedring når de deltok i den kjønnsdelte gruppen, enn i det kjønnsblandete tilbudet. I poliklinisk behandling, kan en tenke seg at det særlig vil være relasjonen til terapeuten som skal gi grobunn for bedret livskvalitet for kvinnen. To studier av Sterling et al. (1998 og 2001), så på sammenhengen mellom det å klare å stå i behandling, og hvorvidt pasientene fikk ha en terapeut av samme kjønn. De fant at pasienter som fikk en terapeut av samme kjønn, klarte å følge opp poliklinisk behandling lenger, enn dem som fikk en terapeut av annet kjønn. Likevel kan en anta at kvaliteten på relasjonen er en viktigere forutsetning for at vekst skal finne sted, enn terapeutens kjønn [52]. Hvordan skal en så kunne identifisere eller analysere kvaliteten på relasjonen mellom pasient og terapeut? Med utgangspunkt i det teoretiske tilfanget Wenche Håland brukte i sin doktoravhandling fra 1986 [53], der hun så på begreper som kunne bidra til å forstå prosessen mellom terapeut og pasient i en poliklinisk setting, vil det videre i denne artikkelen presenteres nyttige begreper og styringsverktøy som kan bidra til å strukturere og vurdere kvaliteten på relasjonen, og kvinnens psykologiske utvikling. 18

20 Kulturell og samfunnsaktuell kontekst Kvinners rusproblemer må forstås i den konteksten de oppstår, og kulturelle og sosiale forståelsesrammer er derfor viktig for å få kunnskap om kvinners rusmisbruk [48]. I dagens Norge er det vanlig at kvinner er utearbeidende, samtidig som de fleste kvinner fremdeles tar like mye ansvar for hjemmeforhold som på 50-tallet, når de fleste kvinner var hjemmearbeidende (54). Mye tyder på at dette er svært belastende for kvinner (55), og antallet kvinner som sliter med muskel- skjelettplager, eller det en kaller for ubestemte helseplager ser ut til å øke (55). Det hektiske arbeids-livet med stadig nye krav og tilpasninger, gjør at mange kvinner føler seg slitne og utilpass, og de strever med tilpasningen til kravene de opplever rundt seg(56). Dobbeltarbeidende kvinner har også ofte ansvar for små barn, og preges av det Arlie Russell Hochschild først kalte the time bind (57). På norsk kjenner vi dette som tidsklemmen, et begrep som særlig henspeiler til barnefamiliens opplevelse av å leve en stressfylt hverdag. I Norge er det den kjente samlivseksperten Sissel Gran, som i mange sammenhenger har tatt til orde for belastningen ved alle forpliktelsene og kravene småbarnsfamilier har på seg (58), men og det hektiske livet dagens samfunn krever, og den påvirkning dette har på menneskers liv i alle aldre (58). Mange kvinner vi møter i poliklinisk behandling beskriver at starten på vanskene med å kontrollere inntak av rusmidler, har begynt med en tilværelse preget av for lite tid og rom til å ta vare på seg selv. De har vært fanget i en tilværelse av konstant press og forventning om å prestere, et liv uten mellomrom (59), der all tid fylles med oppgaver, eller plikter. Den farten og det tempoet som preger en, eller de sentrifugale kreftene, som Gran (58) kaller det, gjør at mange møter veggen. For mange kvinner i Poliklinikken har sentrifugen hatt promille i fart, og konsekvensene har blitt fatale. En undersøkelse fra 1997 av Frone, Russel og Cooper, viste at det å leve i tidsklemme, doblet sannsynligheten for å utvikle avhengighet til alkohol (60). Hvordan ser kvinners rusmiddelbruk ut? Kvinners alkoholforbruk i Norge er fordoblet de siste 30 årene (7). I en tverrsnittundersøkelse i Gøteborg fant en at alkoholkonsum er høyere hos kvinner uten omsorgsansvar enn hos kvinner med omsorg for små barn (61). Dette er i tråd med andre undersøkelser som viser at kvinners peak til behandling kommer ti år senere enn hos menn, i en alder av (5), og de fleste kvinner har ikke omsorg for små barn på dette tidspunkt i livet (5, 62). Ensomme kvinner med lite sosialt nettverk og få fritidsaktiviter, drikker mer enn kvinner som har hyppig og uformell sosial kontakt, og som omgås kollega (61). En undersøkelse fra USA som ble utført av Annis og Graham (63), viste at kvinner i større grad enn menn så ut til å være sårbar for utvikle alkoholproblemer i forbindelse med negative opplevelser/følelser. Dette er i tråd med det en kjenner til rundt komorbide tilstander som angst og depresjon, knyttet til kvinner med ruslidelser. Kvinner med alkoholavhengighet har også ofte andre helserelaterte problemer eller bedriver annen helseskadelig aktivitet slik som røyking (61). De har også ofte en sammensatt rusproblematikk, altså de ruser seg også på annet rusmiddel enn alkohol (61). Sosioøkonomisk status og utdanning er også 19