Eksamen ERN Fredag den 3. desember 2010, kl

Transkript

1 Eksamen ERN 3110 Fredag den 3. desember 2010, kl Oppgavesettet er på 8 (åtte) sider og består av 5 (fem) oppgaver som hver teller like mye. -Fem (5) av 5 (fem) oppgaver må være bestått for å bestå eksamen. -Begynn hver oppgavebesvarelse på nytt ark. Skriv tydelig. -Hjelpemidler tillatt: kalkulator. Oppgave 1 Ifølge de nasjonale kostholdsanbefalingene bør inntaket av fiber ligge på g/dag. I dag ligger inntaket på ca. 18 g/dag. Et høyt inntak av fiber er vist å ha mange gunstige helseeffekter. Både i forebyggende helsearbeid og i behandling av pasienter med type 1og type 2 diabetes og hjertekarsykdommer gir kliniske ernæringsfysiologer råd om økt fiberinntak. 1. Gi en begrunnelse til en pasient med type 2 diabetes om hvorfor en økning i fiberinntaket vil være viktig i behandling av sykdommen. Et økt inntak av fiber: Gir økt metthetsfølelse som kan være viktig ved vektreduksjon. Fiberrik mat kan bidra til å redusere energimengden i kostholdet. Det kan også bidra til bedre glykemisk kontroll. Det kan i tillegg bidra til en viss reduksjon i kolesterolnivået. Det kan også forhindre forstoppelse. 2. Gi konkrete råd om hvordan fiberinntaket kan økes med basis i bruk av tradisjonelle norske matvarer. Et eksempel på 25 g fiber: 6 skiver kneippbrød (75g sammalt) 15g 50g gulrøtter 4g 1 frukt 2g 3 små poteter (220g) 4g Annet: Fiberrike grønnsaker; avokado, sukkererter, erter, rosenkål. Frukt og grønnsaker som mellommåltider. 1

2 Naturris, byggris, fullkornpasta. 3. Hvordan påvirker fiber mikrober i tarmen og hvordan kan dette ha potensielle positive helseeffekter? Fiber og mikrober Fiber gir økning i fibermasse og økning i mikrobemasse, som begge bidrar til økt fecesmasse som igjen gir stimulering av tarmperistaltikk og påvirker transitt-tid. Mikrober leder til dannelse av kortkjede fettsyrer som bl.a. smørsyre som påvirker tarmepitelet positivt, bl.a. ved effekter på differensiering og proliferasjon av tarmepitelceller. 4. Hvilken klasse av fiber kan påvirke kolesterolnivået i blodet og i hvilke matvarer finnes denne fibertypen? Betaglukaner kan binde gallesyrer og kolesterol og dermed påvirke blodkolesterolnivået via effekter på den enterohepatiske kolesterol-omsetningen. Betaglukaner finnes blant annet i havre og bygg. 5. Skal man ved kommunikasjon om økning i fiberinntak legge vekt på komplekse karbohydrater, mat med lav GI eller mat med helkorn. Gi en vurdering. Mat med lav GI er vanskelig å forstå. Her trengs det veiledning av kliniske ernæringsfysiologer. Kan være viktig for pasienter med type 1 eller 2 diabetes som har problemer med sin blodsukker-regulering. Komplekse karbohydrater er enkelt men må også ofte oversettes til konkrete forslag som grovt brød, kornblanding, fullkornpasta eller grønnsaker. Helkorn er lett å forstå men må også koples til eksempler som kornblandinger, grove brød, byggris, naturris. 6. Hvordan kan fiber redusere risiko for utvikling av tykktarmskreft? Fiber kan binde kreftfremkallende substanser og eliminere dem via feces. Fiber kan binde sekundære gallesyrer som kan påvirke kreftutvikling. Fiber nedsetter transitt-tid som reduserer risiko for skadelig påvrikning fra farlige substanser i maten. Fiber gir økt dannelse av bla. smørsyre som påvirker tarmepitel positivt. Fiber kan binde skadelige bakterier. 2

3 Oppgave 2 En person som i en periode har hatt et energiinntak som har vært høyere enn energiforbruket vil utvikle overvekt. Det er sjeldent at en defekt i energibruken er grunnen til overvekt, årsaken er så å si alltid for stort inntak av energi. 1) Redegjør for de faktorer som bestemmer et individs totale energiomsetning Den totale energiomsetning TEE = (BMR/BEE + TEF/DIT + AE) består av basalmetabolismen (BMR)/basalt energi forbruk (BEE), termisk effekt av mat (TEF)/ diet induced thermogenese (DIT) samt energi til fysisk aktivitet (AE). I ordet redegjør ligger det også at studenten skal si litt om BMR, TEF og fysisk aktivitet. For eksempel; Hvor mye BMR utgjør av TEE (60-70 %) og at BMR varierer med kroppsmasse, kroppssammensetning, alder, kjønn med mer. TEF utgjør ca 10 % av den daglige energiomsetningen. Karbohydrat 5-10 % Fett 0-5 % Protein % Alkohol 20 % AE: Muskelarbeid er den faktor som forårsaker størst variasjon i energiomsetningen 2) Redegjør for to forskjellige metoder du kan bruke til å bestemme et individs totale energiforbruk (du har IKKE ressurser til å bruke dobbelt merket vann metoden). Begrunn ditt valg av metoder. Valg av metode avhenger av formålet og hvilke data nivå som man trenger data på (gruppe eller individ nivå). I dette tilfelle så ønsker man å ha individuelle data. Det er flere mulige metoder og det vil avhenge litt av økonomi samt deltagerne hvilken metode som velges. Indirekte kalorimetrisk metode og Dobbelt merket vann metoden er ikke relevant da det er ressurskrevende. Ikke kalorimetriske metoder som akselerometere, actireg, tids/aktivitetsregistreringer, faktorielle metode og spørreskjemaer er forskjellige metoder som kan være aktuelle å anvende men de har alle sine styrker og svakheter. Viktig at kandidaten kan redegjøre for metoden dvs. beskrive den samt har en god begrunnelse for hvorfor han/hun forslår metodene Akselerometer (kombinasjons akselerometer som Sensewear); Fordel: enkle, objektivt mål, (billige), fanger opp variasjon i aktivitet (i detaljer) Problem/ulempe: Fanger ikke opp statisk arbeid, aktiviteter som utføres med overkroppen f.eks. løft (avhenger av plassering). Fanger ikke opp svømning, sykling Kan anvendes til å si noe om fysisk aktivitet men mindre godt utgangspunkt for energiforbruk 3

4 (det er en del svakheter med de likninger som anvendes for beregning av energiforbruk, men akselrometer brukes ofte for beregning av energiforbruk) ActiReg; Fordel: Enkel, objektivt mål, gir et relativt godt mål på energiforbruk og fysisk aktivitetsmønster (i detaljer) Ulempe: Er mest valid på gruppe nivå, teknisk svakhet ved utstyr, kan ikke brukes i vann Kan anvendes til å si noe om fysisk aktivitet og energiforbruk (dog mindre valid på individ nivå) Tids/aktivitetsreg. og faktorielle metoden (evt. bare faktorielle metode med bruk av gjennomsnitts PAL faktorer); Fordel; relativ enkel, billig, krever ikke noe utstyr Kritikk; Tidsregistrering er arbeidskrevende, subjektiv metode. Validiteten til BMR/RMR likningene Kjenner ikke energi kostnadene til en del daglige aktiviteter Kan anvendes til å si noe om energiforbruk samt fysisk aktivitet. En god tidsregistrering vil nok gi bedre data enn bruk av gjennomsnitts PAL verdier Spørreskjemaer Fordel; relativ enkel, billig, krever ikke noe utstyr Kritikk: Subjektiv metodikk, fanger ikke nødvendigvis opp alt. En del spørreskjemaer er mest valid på gruppenivå og ikke individnivå Kan anvendes til; det finnes mange forskjellig spørreskjemaer, kort og lange, de fleste sier noe om fysisk aktivitet og noen som også kan brukes for beregning av energiforbruk(validiteten variere) I forbindelse med slanking er det noen miljøer som mener at en kalori fra karbohydrat, fett eller protein ikke er det samme i en metabolsk sammenheng og at dette må få konsekvenser for sammensetningen av en vektreduserende diett. 3) Når du bruker en MJ energi fra fettlagerene, tapes 33 gram i kroppsvekt. Til sammenlikning taper du 240 gram i kroppsvekt for hver MJ energi du bruker fra glykogenlageret. Hvorfor? Termodynamikkens 1. lov gjelder også for energigivende næringsstoffer. Du taper mer vekt ved forbruk av glykogen enn ved forbruk av fett pga egenvekten av disse energilagrene samt at glykogenlagrene binder 2,7 g vann for hvert gram glykogen. Ketolysedietten også kalt ketolysekuren anbefales som en slankediett for overvektige som ikke lett greier å gå ned i vekt til tross for egen motivasjon. Kuren består i praksis av tre elementer. 1) Lavt innhold av karbohydrat kombinert med relativt store andeler av fett og protein. 2) Regelmessig men moderat mosjon. 3) Tilskudd av vitaminer og mineraler. Ta utgangspunkt i det du vet om omsetting av de energigivende næringsstoffene og; 4

5 4) Beskriv den metabolske tilpassingen som skjer i kroppen ved en lavkarbohydratdiett etter 1 døgn og etter 14 dager. Etter 1 døgn: I løpet av det første døgnet synker plasma insulin og glukose raskt og etter ca 24 timer er glykogenlagrene i lever tomme. Under denne prosessen vil fravær av insulin fremme nedbrytning av triglyserider i fettvev og liposlyse i bla. muskel. Plasma frie fettsyrer vil øke. Glukose entrer blodet fra glukoneogenese i lever. Det meste av glukosen brukes av hjernen, resten blir brukt av røde blodceller og ulike vev hvor noen delvis forbrenner dem til laktat som returneres til lever og donert til glykoneogenesen. Dette kalles Glukose-laktatsyklus (Corisyklus). Parallelt med dette vil muskel bryte ned glykogen til pyruvat. I tillegg vil proteiner i muske brytes ned til aminosyrer som transamineres til sine respektive alfa-ketosyrer under dannelsen av alanin fra pyruvat. Alanin skilles ut og går til lever hvor pyruvat dannes ved transaminering. Pyruvat er et substrat for glykoneogenese og dannelse av glukose som kan benyttes av glukoseavhengige vev og muskel. I det siste tilfellet kaller vi dette glukose-alanin syklus. Frie fettsyrer tas opp av lever pga. lav insulin glukagon ratio hvor de blir forbrent fremfor estrifisert av samme grunn. ATP som dannes benyttes til å drive glykoneogenesen. Ketolegmer blir dannet, men ikke som hovedenergikilde. Etter 14 dager: En vesentlig forskjell mellom 1 døgn og 14 dager er at proteinnedbrytningen er nedsatt pga bla. nedgang i hormonet T3. Glykoneogenesen går maksimalt for å møte behovet for glukose til hjerne og andre glukoseavhengige vev. Ketolegmedannelsen fra nedbryting av fett er høy og hjerne samt andre glukoseavhengige vev benytter denne energien i tillegg til glukose fra leveren. Skjelettmuskel bruker lite glukose fordi glukose og insulin er lav og fordi frie fettsyrer er høy og fordi glukose fettsyresyklus fungerer. Fettsyresyklus innebærer at oksidasjon av fett gir økt mengde acetyl-coa og en økt ratio av NADH/NAD+ og ATP/ADP, som sammen med en høy acetyl-coa/ CoA ratio hemmer pyruvat dehydrogenase og sitrat-syntase. Dette medfører nedgang i pyruvat konsentrasjonen og hemming av sitronsyresyklus. En høy acetyl-coa konsentrasjon vil medføre ketolegmeproduksjon og surt blod. 5) Hvorfor anbefales det at du er moderat fysisk aktiv når du står på ketolysedietten. Ved forbrenning av fett vil ketolegmeproduksjonen øke. Høy fysisk aktivitet uten karbohydrat tilgjengelig vil øke fettforbrenningen, noe som vil forsterke forsuringsprosessen. Om treningen blir for kraftig kan dette gi ketoacidose. En vedvarende forsuring av blodet kan være skadelig for nervesystemet på samme måte som en person med ubehandlet diabetes. 6) Hva mener du er årsaken til at de som står på en ketolysediett vil føle seg uvel og slappe de første 14 dagene. Uvelheten kommer av kvalme som et resultat av ketose og dehydrering som følge av endringer i nyrenes filtreringskapasitet. Ved langvarige lave lagre av glykogen og kun tilgang på glukose fra leverens glykoneogenese vil kroppen benytte fett som hovedenergikilde. Forbrenningen av karbohydrat er en rask prosess mens fettforbrenning er en sen prosess. Vi er vant med å innta rikelige mengder med karbohydrat. Når karbohydrat uteblir og glykogenlagrene tømmes skjer det en metabolsk tilpassing som tar tid og rask mobilisering av energi blir mer omfattende. Uteblir muligheten for rask mobiliserbar energi kan dette gi slapphet. 5

6 7) Angi noen senkomplikasjoner du tror kan oppstå ved langvarig bruk av ketolysedietten. Om dietten kan ha bivirkninger er personavhengig og avhengig av personens sykdomshistore. På grunn av høyt inntak av animalsk mettet fett kan det oppstå hjerte-karproblemer. For en overvektig med diaebetes vil en slik diett i tillegg kunne fremme nyreproblemer.. 6

7 Oppgave 3 Fett er det mest energitette næringsstoffet vi har, og vi spiser daglig ca 100 g fett i form av triglyserider. Mengden og typen av fett vi spiser påvirker risiko for flere sykdommer. I plasma er lipoproteiner viktigste transportmolekyler for fettsyrer. 1) Beskriv de ulike lipoproteinene og deres funksjon og egenskaper. 2) Familiær hyperkolesterolemi skyldes oftest mutasjon i LDL reseptoren. Beskriv hvordan de ulike klasser av mutasjoner i reseptoren inndeles. On the basis of the LDL-R gene mutations disturbance in function one could classify into five classes of mutations.(18). Each class of mutations affects different gene sites in the LDL receptor metabolism. In class one, so-called receptor-negative or nullallele mutations, no LDL receptors are synthesized. The receptors are synthesized in class two, but there is a disruption on the transport from the endoplasmic reticulum to the Golgi apparatus. In class three mutation receptors fail to bind LDL molecules properly even though they reach the liver cell surface. Class four mutations are characterized by the failing of clustering of LDL-Rs into coated pits after binding the LDL molecules. Finally, class five mutations prevent the LDL-Rs from being recycled to the cell surfaces and/or the LDL particles from being released in the endosomes for degradation. In consequence, FH subjects experience few, if any, functional LDL-Rs (26). 3) Hyperkolesterolemi kan også skyldes mutasjoner i andre gener. Forklar hvilke og hvorfor de fører til hyperkolesterolemi. ApoB and PCSK9. Much less common are mutations in the gene for Apolipoprotein B (Apo-B) which is the major protein of the LDL particle. Rarely, FH also results from mutations in the gene coding for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9), an enzyme involved in LDL-R turnover. 4) Beskriv trinnene i utviklingen av aterosklerose i en koronararterie. Patogenese ved aterosklerose: Endotelskade: Hva som skjer helt initialt ved ateroskleroseprosessen er ikke kjent i detalj, men lokal endotelial karskade ser ut til å være en avgjørende faktor. Mulige årsaker er bakterier eller virus, en infeksjon kan oppregulere adhesjonsmolekyler på endotelcellene og føre til adhesjon og innvandring av makrofager. Oksidative prosesser er også viktige i patofysiologien. Celleinnvekst og inflammasjon: Makrofagene som kommer inn i karveggen, fagocyterer low density lipoproteiner (LDL) via scavenger-reseptorer. Oksidasjon av LDL gjør at disse lettere blir fagocytert av makrofager. Ved høyt LDL tilbud spiser makrofagene til de sprekker og det frigjøres lysozymer og cytokiner som fører til lokal inflammasjon og 7

8 vevsskade med tilstrømning av flere leukocytter og fibroseutvikling samt til proliferasjon av glatt muskulatur i intima. Ateromatøse plakk: Fettet som opprinnelig var inne i makrofagene smelter sammen til fettputer (ateromatøse plakk). Disse, med omgivende fibrose, trykker mot den øvrige veggen og kan føre til trykkatrofi. 5) Det er vist at det er en økt risiko for hjerte-og karsykdommer blant overvektige. Hvilke fettvevsdepoter har særlig betydning for helserisiko? Det er særlig bukfettet som er viktig som risikofaktor for utvikling av diabetes type 2, hjerteinfarkt og høyt blodtrykk. 6) Beskriv de ulike trinnene i differensiering av en pre-adipocytt til en adipocytt (adipogenese) og hvilke transkripsjonsfaktorer som er involvert. preadipocytter Cellene blir stimulert av ulike hormoner (insulin, glukagon) Cellene begynner å akkumulere fett De små fettdråpene kolapser til store dråper Moden adipocytt C/EBP C/EBP C/EBP PPAR Denne figuren er illustrativ når det gjelder å vise hvordan pre-adipocytter differensierer til adipocytter. På venstre side er noen TF tegnet inn. Her ser man hvordan uttrykket av en TF påvirker ekspresjonen av en annen i differensieringen fettceller. Det er en annen TF som også er viktige for differensieringen og det er SREBP-1c. Det er en kaskade av genetiske hendelser. 7) Beskriv virkningsmekanismen for transkripsjonsfaktorer. Velg et eksempel og gjør rede for dennes mekanisme. Transkripsjonsfaktorer (TF) er proteiner som regulerer den transkripsjonelle aktiviteten av et gen ved å binde seg til bestemte sekvensmotiver i promoteren/enhanceren på et gen. Disse sekvensmotivene er lokalisert enten oppstrøms eller nedstrøms for transkripsjonsstart på genet. TF igangsetter, stopper, øker eller minker proteinproduksjonen som et resultat av mrna regulering (transkripsjon). Det finnes tusenvis av TF. De deles inn i klasser og familie etter protein struktur. Her er de ulike familiene: Homeodomain, POU domain, Helix-Loop- Helix (HLH), Zink-fingers, Leucine Zipper, Winged Helix. Ønsker gjerne at studentene kan gi et eksempel på Zn-finger TF. De er også kalt kjerne reseptorer (KR). 8

9 Virkningsmekanisme til KR: De er lokalisert i cytosol og kjerne. De binder seg til DNA via det DNA-bindende domenet (DBD) og blir aktivert ved lignader (endogene ligander) via det ligand-bindende domenet (LBD). Man sier derfor at KR er ligandaktiverte transkripsjonsfaktorer. Et eksempel på en KR er PPARgamma, LXR, RXR etc. PPARgamma er bl.a. viktig for fettcellers differensiering, fra pre-adipocytter til adipocytter. I fettvevet er den også viktig for å regulere uttrykket av proteiner som er viktig for opptak av fett inn i modne fettceller. 9

10 Oppgave 4 Ta utgangspunkt i følgende kasuistikk. Margarete er en 59-år gammel gift kvinne som har nettopp gjennomgått et lite iskemisk hjerneslag. Hun merker svekkelse i høyre hånd, men er ellers restituert. Hun er utskrevet fra sykehuset med simvastatin 40 mg, Albyl-E 75 mg og medikamenter for høyt blodtrykk. Hun har tidligere ikke brukt medikamenter. Hun er henvist for forebyggende tiltak mot hjerte- og karsykdom, og treffer klinisk ernæringsfysiolog på poliklinikken. Det er påvist en fastende glukose på 6,3 mmol/l (ingen diagnostisert diabetes). Hun har brukt østrogen for hetetokter i 6 år. 1. Hvilke sykdommer skal forebygges hos denne kvinnen med livsstilstiltak (og medikamentene hun tar)? Nytt hjerneslag, koronar hjerte-sykdom, andre hjerte- og karsykdommer (perifer claudicatio), type 2 diabetes 2. Hvilke typer av studier belyser sammenhengen mellom kostholdsfaktorer og hjerte- og karsykdom? Diskutér 2 randomiserte kliniske forsøk angående kost eller kosttilskudd og hjerte- og karsykdom hos pasienter med etablert sykdom (f eks etablert koronarsykdom). 1. Data fra Statistisk sentralbyrå som viser antall og tidstrender 2. Prospective cohort studies 3. Cross-sectional studies 4. Migration studies 5. Case control studies 6. Randomized clinical trials Studier: Lyon Diet Heart Study (hovedsakelig menn etter hjerteinfarkt, intervensjonsgruppen fikk middelhavskostråd og margarin basert på omega-3), DART studien (sammenlikning av fiber-rik kosthold, fisk og vanlig lav-fett kosthold), Gissiprevenzione (omega-3 tilskudd) 3. Hun har tidligere (hatt en totalkolesterol på 5,0 mmol/l, HDL kolesterol på 1,4 mmol/l og triglyserider på 1,4 mmol/l. a. Beregn LDL kolesterol. LDL kolesterol = totalkolesterol HDL kolesterol triglyserider/2,2 = 3,0 mmol/l. b. Hvordan vurderer du hver av disse 4 lipider? Normale verdier. Dog kan man diskutere om totalkolesterol og LDL kolesterol er ideelt sett under henholdsvis 5,0 og 3,0 istedenfor å være akkurat ved de verdiene. Begge svarene er OK. c. Hvilke andre risikofaktorer er du interessert i for å forstå bedre bakgrunnen for hennes hjerneslag og fremtidig risiko for koronarsykdom? 10

11 Familiær belastning, røyking, kost, fysisk aktivitet, psykososiale faktorer, sosioøkonomisk status, BMI, liv- og hoftevidder og ratio, stress og hypertensjon er de sentrale. I tillegg for hjerneslag kan nevnes venstre ventrikkelhypertrofi, atrieflimmer, for mye alkohol. d. Hva betyr synergi mellom risikofaktorer? Gi et eksempel på studie som har vist synergi mellom risikofaktorene. At risikofaktorene forsterker hverandre. F eks hvis én faktor dobler risiko (odds ratio eller relativ risiko), og en annen faktor øker risiko med 3 ganger, så kan risiko være 2 x 3 = 6, istedenfor bare 2+3=5. Studien er INTERHEART som er en kasus-kontroll studie. 4. Hun lurer på kosttilskudd som kan være med og forebygge sykdom. Hvilke vil du eventuelt anbefale? Kun omega Hun ønsker å gå ned i vekt. a. Hvilke faktorer vil du måle/se på før du gir henne råd? KMI, liv/hofte ratio b. Hun har en KMI på 32 kg/m 2. Vurder hennes nytte av vektreduksjon (stor, middels, liten) og forklar ditt svar. Stor fordi hun har etablert sykdom, høyt blodsukker, metabolsk syndrom. 6. Ved første konsultasjon gjør du som ernæringsfysiolog et 24 timers kostintervju for å få et inntrykk av pasientens kosthold. Pasienten forteller at hun spiste sen frokost fordi hun sov lenge. Til frokost spiste hun 2 skiver loff med tykt lag meierismør og gravet laks. Til dette drakk hun et stort glass lettmelk og to kopper kaffe. Middagen var tidlig og siden mannen ikke var hjemme spiste hun en hel pakke fiskegrateng (500 g) og 1 raspet gulrot. Hun drakk 2 store glass saft. Til kvelds spiste hun 2 skiver kneip brød med tykt lag meierismør. En skive med gravet laks (resten av pakken på 100 g som hun åpnet til frokost) og 1 skive med gulost. Til dette drakk hun 1 stort glass lettmelk og 2 kopper kaffe. Litt senere spiste hun en yoghurt med müsli. Rett før hun skulle legge seg spiste hun en neve mandler og drakk et stort glass saft. En næringsberegning av kosten viser at hun fikk i seg ca 10,9 MJ den dagen fordelt på 2800 g. Totalt fikk hun i seg ca 2000 kj fra drikke, en mengde tilsvarende 1800 g. a. Beregn energi tettheten i kosten for denne aktuelle dagen. Energitetthet = 8900 kj/1000g = 8.9 kj/g b. Hvilke kostråd vil du gi for å redusere energitettheten i kosten? Redusere mengden fett fra smør og øke mengden grønnsaker og frukt. 11

12 c. Ut i fra hennes risiko profil, hvilke andre kostråd kan være aktuelle å gi? Angi kostrådene i prioritert rekkefølge og begrunn svaret. 1. Energi reduksjon for å oppnå vektreduksjon. Vektreduksjon kan bedre glukosemetabolismen, redusere blodtrykk og bedre lipider. 2. Redusere inntaket av søt drikke og gå over til grovere brød for å bedre hennes nedsatte glukosetoleranse 3. Velge myk lettmargarin, lettere ost og magrere melkprodukter for å redusere total- og LDL kolesterol. 12

13 Oppgave 5 Primærkonsultasjon Jan Johansen, født 1975, tar selv kontakt med Lipidklinikken etter at hans bror har vært til konsultasjon. Jan har fått påvist mutasjonen Elverum. Slekt: Sønnen Hans, født 1998, er også affisert. To andre barn, Henriette -00 og Hanne -02, har negative gentester. En eldre bror går ved Lipidklinikken etter påvist FH, to yngre brødre har ukjente kolesterolverdier. FH-mutasjon sannsynlig arvet fra far, som døde av ukjent årsak 53 år gammel. Farmor døde 56 år gammel. Kjenner ikke til andre i slekten med forhøyet kolesterol eller hjerte- og karsykdom. Sosialt: Gift, tre barn. Jobber som rektor ved ungdomsskole, har en hektisk hverdag. Tidligere sykdom: Har vært mye plaget med diaré, har hatt opptil 8-9 uttømminger hver dag. Aldri sett slim eller blod. I perioder gått mye ned i vekt. Gastroskopi og koloskopi utført med negativt funn, cøliaki er utelukket. Mistenker selv melkeintoleranse, og har vært i kontakt med Balderklinikken. Lipider: Kjent hyperkolesterolemi fra barneårene. Forteller selv at høyeste målte verdier har vært på 8-9 tallet. Brukte lave doser av statin en periode på slutten av 90-tallet, han husker ikke navnet på medikamentene. Opplevde ingen bivirkninger, men behandlingen rant ut i sanden og ble ikke fulgt opp. Har det siste halvåret brukt Vita Pro-Aktiv margarin. Ingen medikasjon. Livsstil: Røyker ikke. Mye fysisk aktivitet tidligere, men for tiden ingen systematisk trening. Får veiledning hos KEF i dag. Ved undersøkelsen: Mager, muskuløs, vekt angitt 61 kg, høyde 175. BMI: 19,9. Ingen mage. Collum/cor/abdomen: Normale funn, ingen karsus på hals eller i lysker. Noe fortykkede helsener. Blodtrykk 119/68. Labprøver forut for konsultasjon ( ): Kolesterol 7,8, TG 0,9, HDL 1,8, LDL 5,8, Apo B 1,1, Lp(a) 165. Vurdering: Høye lipidverdier, og klar indikasjon for behandling. Starter med simvastatin 40 mg. To første uker kun ½ tablett daglig, deretter 1 tablett daglig. Informerer om bivirkninger. Prøvesvar mottatt i etterkant av konsultasjon ( ) Kolesterol 5,1, HDL 2,1, LDL 2,9, TG 0,4 Kommentar fra lege: Flott bedring i verdier. Oppfølgingsvisitt Kontroll for FH gentype Elverum. Slekt: Se journalnotat Sosialt: Rektor ved ungdomsskole Tidligere: Plaget med irritabel kolon, men ikke påvist sykdom. 13

14 Lipider: Initialt kolesterol på 8-9 tallet. Gått ubehandlet i mange år, startet opp med simvastatin 40 mg daglig ved forrige konsultasjon. Har ikke opplevd noen bivirkninger, og mageproblemene har bedret seg. Ingen hendelser siste året. Livsstil: Har begynt å sykle til jobben. Snuser en sjelden gang. Ved undersøkelsen: Har gått opp 2 kg i vekt, veier nå 63 kg. Livvidde 75 cm. Blodtrykk 114/64. Labprøver forut for konsultasjon ( ): Kolesterol 5,9, TG 0,4, HDL 2,0, LDL 3,9. Vurdering: Når fortsatt ikke behandlingsmålet for total- og LDL-kolesterol. Skal først teste ut simvastatin 80 mg daglig, dersom han får bivirkninger skal han forsøke Crestor 10 mg daglig. Innkalling til kontroll om 1 år, egen lege følger opp i mellomtiden. Pasienten kalles inn til 1-års oppfølging Pasienten ringer og avbestiller time, ønsker å følges opp av fastlege på grunn av kortere reisevei Pasienten ble lagt inn ved hjertemedisinsk avdeling. Kjent FH, ellers frisk. Flere i familien med tidlig hjertesykdom. Pasienten ble innlagt med NSTEMI. Fikk symptomer like etter at han kom hjem fra jobb. Troponin T 179 og ingen ischemiske forandringer i EKG. Han røyker ikke. Er henvist for koronarangiografi og informeres om prosedyre og risiko. Medikamenter: Simvastatin 60 mg vesp., Plavix 75 mg x 1, Selo-Zok 15 mg x 1, Albyl-E 75 mg x 1. SPØRSMÅL: 1) Pasienten har fått påvist mutasjonen Elverum. a) Beskriv kort kjennetegn (kliniske og ikke-kliniske) ved familiær hyperkolesterolemi (FH). Hvor vanlige er disse, og når oppstår de? Kjennetegn: Høyt total- og LDL-kolesterol o Fra fødselen Heterozygot FH har kolesterol > 95 percentilen for kjønn og alder (ca 7-15 mmol/l) Positiv familiehistorie for HKS (Tidlig hjertesykdom hos førstegrads slektninger Menn før 55 år, kvinner før 65 år) Triglyserider er vanligvis ikke forhøyet og HDL kan i noen tilfeller være lavere, men dette er ikke et kriterium Kliniske kjennetegn (mindre enn 10 % av de voksne har disse) Xanthomer (kolesterolavleiring i sener) o Oppstår oftest etter 10 års alder i helsener, senere (hvis de kommer) i fingrenes ekstensorsener Xanthelasmer o Varierende når de kommer, men sjelden hos barn med mindre de er homozygote Corneal arcus 14

15 o Kan forekomme også hos personer uten FH Hvis det oppstår før 40 års alder er det tegn på FH, etter 40-års alder er det vanlig hos befolkningen generelt. b) Hva er diagnosekriteriene ved FH? Det er noen vanskeligheter knyttet til diagnosekriterier Høyt kolesterol Total og LDL. (Når er kolesterolet høyt? Studier viser at svaret ikke er så entydig, både blant leger og vanlige folk varierer oppfattelsen av hva høyt kolesterol er). Kliniske tegn. Mindre enn 10 % av voksne har kliniske tegn på FH. Slektsoversikt/kartlegging av arvelig disposisjon er et godt verktøy for å kartlegge familiær historie. Xanthomknuter OG forhøyet kolesterol regnes som klinisk FH. Gentest kan påvise FH. 2) Hva er mekanismen bak høyt kolesterol ved FH? FH er en autosomal monogen dominant sykdom, forårsaket av mutasjon i et gen på kromosom 19 som koder for LDL-reseptoren. Pasienter med heterozygot FH har nedsatt produksjon av (virksomme?) LDL-reseptorer, og leveren uttrykker dermed færre reseptorer på overflaten (ca 50 %) færre. Resultatet blir en økning i serumkolesterol fordi leveren ikke klarer å ta opp tilstrekkelig med LDL-kolesterol. LDL-partikkelen blir dermed sirkulerende over lengre tid i plasma. 3) Hva er den genetiske forskjellen på homo- og heterozygot FH, og hvilke kolesterolverdier kan man se hos personer med de ulike formene for FH? Forklar kort. Ved heterozygot FH er genmutasjonen arvet fra en av foreldrene. Ved ett friskt gen vil det fremdeles dannes omtrent 50 % virksomme LDL-reseptorer. Kolesterolet ligger rundt 7-15 mmol/l hos disse. Ved bruk av lipidsenkende medikamenter kan man får normalisert lipidverdiene. Hos personer med homozygot FH er genfeilen arvet fra begge foreldre, og cellene vil mange LDL-reseptorer fullstendig. Man kan da se kolesterolverdier mellom mmol/l. Kostholdsendringer og medisiner vil ikke være tilstrekkelige for å redusere kolesterolet hos disse, og aferese må benyttes. 4) I journalnotatet fra oppfølgingsvisitten , har legen kommentert at behandlingsmålet ikke er nådd. a) Hva er behandlingsmålet for en person med FH uten hjerte- og karsykdom? Behandlingsmålet vil være totalkolesterol under 4,5 mmol/l og LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l. TG bør være under 1,7 mmol/l. b) Ut fra opplysningene du har om pasienten, tror du behandlingsmålet var nådd forut for HKS-hendelsen? Drøft kort. Forut for siste kontrollvisitt ved Lipidklinikken hadde pasienten ikke nådd behandlingsmålet. Kolesterolverdiene hadde også gått opp fra målingene som ble 15

16 gjort like etter oppstart av simvastatin 40 mg til kontrollvisitten året etter. Dette kan skyldes økt fokus på kosthold i tiden etter samtale med kef på primærkonsultasjon, men at kostvanene gradvis har blitt forverret. Han ble rådet til å doble dosen simvastatin fra 40 til 80 mg daglig ved kontrollvisitten, evt gå over til Crestor 10 mg daglig. Ut fra journalnotatet ved innkomst til hjertemedisinsk avdeling, ser det ut til at det kun var økt til 60 mg simvastatin daglig. Det antas derfor at kolesterolet ikke hadde nådd behandlingsmålet forut for hendelsen. c) Hva vil behandlingsmålet være hos pasienten nå, etter at han ble innlagt på hjertemedisinsk avdeling med NSTEMI? Hos en person med hjerte- og karsykdom ønsker man at lipidverdiene reduseres ytterligere, og behandlingsmålet vil være totalkolesterol under 4,0 mmol/l og LDLkolesterol under 1,8 mmol/l. TG bør være under 1,7 mmol/l. Ved primærkonsultasjonen ved Lipidklinikken, har Jan samtale med kef. Han besvarer SmartDiet og oppnår 29 av 41 poeng. Etter konsultasjonen skriver kef følgende journalnotat: Primærsamtale. Har selv tatt kontakt med Lipidklinikken på grunn av familiær hyperkolesterolemi (FH). Kommer til samtale sammen med sin kone. Kostholdet og livsstil: Han besvarer Lipidklinikkens kostspørreskjema, SmartDiet. Scorer 29 av 41 mulige poeng. Kilder til mettet fett og kolesterol: Helfet ost (4 skiver daglig), noe mellomfete kjøttprodukter til middag. Bruker hovedsakelig magert kjøttpålegg. Kilder til umettet fett: Fiskepålegg (2-4 skiver/uke), plantemargarin på brødmaten og olje i matlagingen. Kilder til fiber: Mellomgrovt/grovt brød. Grove kornblandinger 2 ggr ukentlig. Frukt, bær og grønnsaker: Mindre enn 2 porsjoner daglig. Grønnsaker kun til middag. Spiser 0-1 porsjon potet, ris og/eller pasta daglig, hovedsakelig potet. Nøtter/mandler: Ikke ukentlig. Avokado/oliven: Ikke ukentlig. Søtt pålegg og søt drikke: 0-1 ggr daglig. Sjokolade/annet snacks: 2 ggr ukentlig, i helgene. Kaffe: Ja, trakte- og presskannekaffe. Alkohol: 1-7 alkoholenheter ukentlig. Egg: 4 per uke. Annet: Drikker ikke melk, og bruker lite melkeprodukter. Livsstil: Bra måltidsfordeling, med 4 måltider dgl. Oppgir høyde 175 cm og 61 kg i vekt. Røyker ikke, oppgir å snuse en gang iblant. Mosjonerer ikke systematisk. Tar tilskudd av fiskeolje. 5 a. Hvilke generelle kostråd vil du gi pasienten? (Minimum 4 generelle råd) Skriv punktvis. Eksemplifiser med konkrete matvareendringer under hvert punkt. 1. Reduser inntaket av mettet fett Reduser inntaket av helfet ost, helfet ost anbefales ikke daglig. Gå over til lettost, også disse bør imidlertid begrenses til 1/3 av skivene daglig. 16

17 Planteoljebasert osteanalog og Så lett er fine alternativer, evt magre smøreoster, cottage cheese og prim (NB! Laktose- og sukkerinnhold) Velg magre kjøttprodukter også til middag, med mindre enn 10 g fett per 100 g. Eksempler er rent kjøtt, karbonadedeig og Go og mager produkter. 2. Erstatt noe av det mettede fettet med umettet fett Endre påleggsvalg til mer planteoljebaserte alternativet Osteanalog med planteoljer, majonesbasert pålegg, fiskepålegg Erstatt noen av kjøttmiddagene med fet fisk Gjerne ha innslag av nøtter, mandler, avokado, oliven i kostholdet 3. Spis mer fiberrike matvarer, grønnsaker og frukt daglig Velg fiberrike kornprodukter, som brød med mer enn 6 g fiber per 100 og kornblandinger med mer enn 8 g fiber per 100 g Øk inntaket av frukt og grønnsaker. Anbefalt inntak er på 750 g daglig 5 porsjoner frukt/grønnsaker a 150 g. La frukt og grønnsaker inngå i hvert måltid, som del av pålegg og som mellommåltid. En gradvis økning i inntak av frukt og grønt vil være gunstig, spesielt mhp at pasienten har irritabel tarmsykdom (Dersom kandidaten diskuterer hvorvidt et så høyt inntak vil være mulig for pasienten, er det positivt). Belgvekster må gjerne inngå i kostholdet 4. Spis mindre kolesterolrike matvarer Det anbefales å begrense til 2-3 egg i uken, inkludert matlaging Ved å redusere inntaket av mettet fett, vil også inntaket av kolesterol reduseres 5. Øk inntaket av fisk Fiskepålegg må gjerne brukes i noe større grad enn i dag Antall fiskemiddager kan med fordel økes Både fet og mager fisk kan benyttes, gjerne varier. Fiskeprodukter (med mager fisk) bør ha et lavt fettinnhold 6. Begrens bruken av presskannekaffe? Filtrert kaffe bør fortrinnsvis brukes Traktekaffe og pulverkaffe har lite påvirkning på kolesterolet. b. Forklar bakgrunnen for hvert generelle kostråd gitt i 4a). 1) Redusere inntak av mettet fett: Epidemiologiske studier (blant annet seven countries studien) har vist at et høyt inntak av mettet fett er den faktoren som er sterkest assosiert med høyt kolesterol. Dette antas blant annet å skyldes redusert aktivitet av LDL reseptor. Det anbefales derfor at inntaket av mettet 17

18 fett utgjør mindre enn 10 % av det daglige energiinntaket, og helst under 7 % ved intensivbehandling, som hos personer med FH. 2) Erstatte noe av det mettede fettet med umettet fett: Kilder til umettet fett er viktig av flere årsaker. Ved å velge magre meieri- og kjøttprodukter, vil kaloriinntaket reduseres. Det er vist at umettet fett reduserer LDL kolesterolet når det erstatter mettet fett. Ved et for lavt inntak av fett, vil både HDL reduseres, samtidig som TG økes. Det anbefales at umettet fett utgjør % av det totale energiinntaket. 3) Fiberrike matvarer, frukt og grønnsaker: Ved å redusere inntaket av fett, spesielt mettet fett, vil det være viktig å øke inntaket av komplekse karbohydrater for å sikre energiinntaket. Løselige fibre i havreprodukter, psyllium, pektin og gummer har vist å kunne redusere kolesterolet i mindre grad (~2 %), da disse kan binde gallesyrer i tarmen. Et høyt inntak av fiber (25-35 g/d), med grove kornprodukter, mye frukt og grønnsaker og belgvekster er derfor å anbefale. Et høyt inntak av frukt og grønnsaker er blant annet assosiert med lavere forekomst av hjerte karsykdommer. Sikrer et høyt inntak av vitaminer, mineraler, fiber, antioksidanter. Mekanismen bak årsaken er ikke kjent. 4) Spis mindre kolesterolrike matvarer Opptaket av kolesterol fra matvarer i tarmen varierer fra person til person, slik at det for enkelte har større betydning for blodkolesterolet enn for andre. Likevel anbefales det ved FH at inntaket av kostholds kolesterol < 200 mg/d. Det bør vektlegges at det er reduksjonen av inntak av matvarer rike på mettet fett som gir den største kolesterolreduksjonen. 5) Øk inntaket av fisk Omega-3 fettsyrene har liten virkning på kolesterolet i seg selv, men er gunstig med tanke på hjerte- og karsykdom ved at de virker antitrombotiske og antiinflammatoriske, samtidig som de reduserer triglyserider og risikoen for plutselig død. Et daglig inntak av omega-3 på minimum 1 g anbefales, dekkes ikke dette gjennom kosten (en brødskive med fete fiskepålegg daglig eller 2 fiskemiddager i uken), anbefales tilskudd. En annen gunstig effekt ved bruk av fisk og fiskeprodukter, uavhengig av om de inneholder mye omega-3 eller ikke, er at de vil redusere bruken av andre, mindre gunstige matvarer. 6) Bruk fortrinnsvis filtrert kaffe Ufiltrert kaffe vil inneholde diterpenene cafestol og kahweol som øker kolesterolet. Et høyt inntak av ufiltrert kaffe vil derfor være ugunstig c. Hvor stor endring i kolesterolet kan man forvente etter en kostomlegging, og hvor lang tid tar det fra kostomlegging finner sted til man forventer å se effekt på blodlipidene? Kostholdet kan gi opp til 30 % reduksjon av kolesterol, og opp mot 90 % reduksjon av TG. I praksis ser man at 10 % reduksjon av kolesterolet er oppnåelig for de fleste. Reduksjonen er imidlertid individuell, og vil ha sammenheng med kostholdet pasienten i utgangspunktet har 18

19 (Antar større nedgang i kolesterol for en som har mye å hente på kosten enn hos en som kun behøver gjøre få endringer). Plantesteroler kan gi 10 % reduksjon i totalkolesterol. Soyaproteiner og løselige fibre kan i mindre grad gi ytterligere kolesterolreduksjon. Man kan se endringer i blodkolesterolet 2-4 uker etter kostholdsomlegging. d. Jan forteller at han tar omega-3 tilskudd. Han har med seg boksen med kapsler, og lurer på om dette er et bra produkt. Hvilken tilbakemelding vil du gi Jan? 2 kapsler inneholder: EPA DHA Vitamin E 120 mg 140 mg 10 mg Det anbefalte daglige inntaket er totalt 1 g omega-3 av de langkjedede marine fettsyrene EPA og DHA. Produktet Jan har med seg inneholder kun 260 mg av disse fettsyrene. Dersom han øker inntaket av fet fisk, som pålegg og til middag, kan tilskuddet være tilstrekkelig, men med dagens inntak anbefales han å bytte tilskudd. Han velger selv om han foretrekker flytende oljer eller tilskudd i kapselform. Tilskuddet Jan har med inneholder ikke andre vitaminer enn vitamin E, som her er tilsatt som antioksidant. Dersom det er lite fet fisk i kostholdet, vil det være gunstig for Jan å velge et omega-3 tilskudd som i tilegg til økt innhold av EPA og DHA også inneholder vitamin D. e. Etter gjennomgangen med kef lurer pasienten på om alle typer plantefett er gunstig. Hva vil du svare? Begrunn. De fleste typer plantefett (vegetabilsk fett) inneholder mye umettet fett, og er gunstige mhp hjerte- og karsykdommer. Det finnes imidlertid tre typer plantefett som inneholder mye mettet fett palmeolje, kakaosmør og kokosfett. Disse fettypene brukes ofte i kaker, kjeks, sjokolade, pommes frites, hurtigmat, ferdigmat og potetgull, og skjuler seg ofte under deklarasjonen vegetabilsk fett. Det vil være gunstig å ha et lavt inntak av disse plantefettypene. Jans bror, Helge (født 1972), har i tillegg til FH forhøyede triglyserider, ved siste måling var TG 4,9 mmol/l. 6 a) Hvilken ririsko er forbundet med økte verdier av fastende triglyserider, og hva bør triglyseridene ideelt ligge på? For høye fastende TG-verdier i blodet (over 1,7 mmol/l) ses i sammenheng med økt risiko for hjerte- og karsykdom. Høye triglyserider kan påvirke til lavere nivå av HDL-kolesterol og til dannelse av små og tette LDL-partikler, noe som er assosiert med økt risiko for aterosklerose. Verdier over 10 mmol/l gir fare for pankreatitt (Norge, AHA: 5,6 mmol/l). Det er anbefalt at fastende TG er < 1,7 mmol/l. b) Hvilken behandling vil være aktuell for Helge, med hensyn på forhøyede verdier av triglyserider? 19

20 Livsstilsendringer er den grunnleggende behandlingen for personer med forhøyede triglyserider. Helge bør derfor oppmuntres til å bedre kostholdet, dersom dette ikke allerede er optimalt. Kostråd som gis er: - Redusere inntaket av fett, spesielt mettet fett - Redusere inntaket av sukkerholdig mat og drikke - Ha et lavt inntak av alkohol - Velge matvarer med høyt fiberinnhold - Ha gode kilder til langkjedet omega-3 i kostholdet, evt anbefales omega-3 tilskudd (2-4 g daglig) Kostholdsendringene bør også fokusere på å hjelpe til vektreduksjon, dersom Helge har overvekt. Økt fysisk aktivitet anbefales (minimum 30 (-60) minutter daglig). Dersom livsstilsendringer ikke er tilstrekkelig for å redusere triglyseridene, vil medikamentell behandling være aktuell. I tillegg til statiner (antas at Helge allerede får dette mhp at han også har FH), vil nikotinsyre, reseptbelagte omega-3 preparater og/eller fibrater være aktuell medikamentell behandling. Forhøyede triglyserider kan skyldes bakenforliggende sykdom, som for eksempel diabetes. Dersom dette er årsaken til de forhøyede triglyseridverdiene, er det viktig at grunnsykdommen behandles så godt som mulig. 20