Er Asperger syndrom en personlighetsforstyrrelse?

Transkript

1 Er Asperger syndrom en personlighetsforstyrrelse? Øyvind Urnes Leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, NAPP Oslo universitetssykehus HF, Ullevål

2 Hva er en personlighetsforstyrrelse etter DSM-IV (1994)? A. Et vedvarende mønster av indre opplevelse og adferd som avviker betydelig fra forventningene i individets kultur. Dette mønsteret manifesteres på de følgende områdene: 1. tenkning (måter å oppfatte og forstå seg selv, andre og hendelser på) 2. følelser (omfang, intensitet, labilitet og avstemthet av følelsesmessig respons) 3. interpersonlig fungering 4. impuls-kontroll

3 Hva er en personlighetsforstyrrelse etter DSM-IV-TR? B. Det vedvarende mønstret er rigid og gjennomgripende i en rekke personlige og sosiale situasjoner. C. Det vedvarende mønsteret fører til klinisk betydningsfull lidelse eller nedsatt funksjon sosialt, yrkesmessig eller på andre viktige områder. D. Mønsteret er stabilt og har vedvart lenge og har begynt senest i ungdomstiden eller tidlig voksen alder. E. Mønsteret kan ikke forklares bedre av en annen psykisk lidelse. F. Mønsteret er ikke direkte forårsaket av fysiologiske effekter av et kjemisk stoff (f.eks. medikamentmisbruk, medikasjon) eller en generell medisinsk tilstand (f.eks. hodeskade).

4 Alternativ modell for personlighetsforstyrrelser i seksjon III, DSM-5 (mai 2013).

5 DSM-5 (seksjon III): Generelle kriterier for PF Betydelige problemer med selv-(identitet eller målrettethet) og interpersonlig fungering (empati eller nære relasjoner) som graderes etter funksjon/alvorlighet fra 0-4 (minst grad 2 for å få diagnosen) og Et eller fler patologiske personlighetstrekk Personlighetsproblemene blir ikke bedre forstått som normative for personens utviklingsnivå eller sosio-kulturell tilhørighet

6 DSM-5 det sunne selv Identitet: Opplevelse av en selv som unik klare grenser mellom selv og andre stabil selvfølelse og evne til realistisk å vurdere seg selv Evne til å regulere en stor variasjon av emosjonelle reaksjoner Målrettethet (self-direction): Evne til å forfølge sammenhengende og meningsfulle kortsiktige- og langsiktige mål Anvende konstruktive og prososiale indre standarder for adferd Evne til å reflektere over seg selv på en produktiv måte

7 DSM-5 god interpersonlig funksjon Empati Forstå og anerkjenne andres opplevelser og motiver Ha toleranse for forskjellige perspektiver Ha forståelse for virkningen av egen atferd på andre Intimitet Varighet og dybde av positive relasjoner Ønske og kapasitet for nærhet Gjensidighet (mutuality of regard) i relasjoner

8 Forekomst av personlighetsforstyrrelser Ca 10% i befolkningen, 2%?alvorlig 1% ustabil PF 1% antisosial PF 2-3% engstelig/unnvikende PF Ca 50% av pasientene på DPS Ca 70% av pasientene på ruspoliklinikker 8

9 Prevalensen av personlighetsforstyrrelser i befolkningen Oslo (%) Sogn-og Fjordane Pooled n=6917 Schizotyp 0.6 0,7 1,1 Schizoid 1,6 1,9 1,2 Paranoid 2,2 1,2 1,4 Antisosial 0,6 0,3 1,1 Borderline 0,7 0,2 0,9 Narsissistisk 0,8 0,6 1,0 Histrionisk 1,9 0,8 2,0 Unnvikende 5,0 2,5 2,5 Tvangspreget 1,9 1,1 2,1 Avhengig 1,5 0,9 1,8 Minst en 13,1 % 8,0 % 12,3 %

10 Utfordringer i ungdomstiden Greie seg alene uten regulering av tilknytningsfigurer Etablere vennskap Etablere seksuelle relasjoner Etablere kjæresterelasjoner Ta utdannelse Kjenne til og følge normativ atferd

11 Økt psykiatrisk sykelighet (20%) i ungdomstiden Robust epidemiologisk funn Depresjon og bipolare lidelser Misbruk og avhengighet av rusmidler Spiseforstyrrelser Psykotiske lidelser Personlighetsproblemer

12 Personlighetsforstyrrelser er hyppigst i tidlig ungdomsalder* Avtar med 1 % per år fra 9-27 års alder Utviklingsbasert reduksjon av impulsivitet, oppmerksomhetsbehov og avhengighet Narsissistiske, schizoide og unnvikende trekk avtok mest 21% av utvalget hadde en økning av PF symptomer *Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005

13 Asperger i Seksjon for personlighetspsykiatri

14 45 år gammel kvinnelig akademiker-1 Søkt til behandling fra allmennpraktiker p.g.a. langvarige plager med angst og depresjon Poliklinisk evaluering: Psykiske problemer siden ungdommen. Sosialt usikker og utnyttbar i forhold til menn. Greide akademisk utdannelse (mange vellykkete akademikere i familien), men store problemer med arbeidsrollen: Samarbeidsproblemer og sosial usikker. Depressive perioder. Avdeling for personlighetspsykiatri

15 45 år gammel kvinnelig akademiker-2 Tidligere behandling Flere kortvarige terapeutiske kontakter. Opphold på psykiatrisk klinikk 36 år gammel: Fikk diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse. Fulgt opp med pol. psykoterapi i 4 år. Sluttet selv, ingen bedring. På ny henvist DPS 44 år gammel, men avsluttet kort tid etter og henvist allmennpraktiker. Avdeling for personlighetspsykiatri

16 45 år gammel kvinnelig akademiker-3 Klinisk vurdering: Virker hektisk, springende, vanskelig for terapeuten å komme til orde. Skjønner at hovedproblemet er interpersonlige problemer. Forstår ikke at andre klager på henne, eller finner det vanskelig å samarbeide med henne. Opplever seg for omstendelig og har vansker med å få arbeidet unna. Avdeling for personlighetspsykiatri

17 45 år gammel kvinnelig akademiker-4 Diagnostisk vurdering i Personlighetspoliklinikken: To ekstra vurderinger av diagnostiker avklarer ikke noe mer bortsett fra depressiv lidelse NOS og hennes sosiale usikkerhet, assosiasjonsrikdom og tvangstrekk bekreftes. Hun tilfredsstiller diagnosen tvangspreget PF og har ett avhengig, ett histrionisk, ett ustabilt, ett paranoid, ett narsissistisk og ett schizotypt trekk GAF S og F 42 Avdeling for personlighetspsykiatri

18 45 år gammel kvinnelig akademiker-5 I dagavdelingen: Skiller seg sosialt ut, virker litt underlig. Tendens til å vekke latter. Tendens til å sitte å vri hender og stå med aksiale roterende bevegelser. Snakker i form av lange monologer, lytter lite på andre. Fortsetter selv om hun får kraftig og gjentatt feedback på dette. Vansker med å forstå de sosiale spilleregler. Avdeling for personlighetspsykiatri

19 45 år gammel kvinnelig akademiker-6 mistanke om Asperger Nevropsykologisk us. Normale funn. Mor: Engstelig og spesielt barn. God skriftlig fremstilling, men dårlig muntlig. Bror: Egosentrisk som barn og så ikke de andres reaksjoner på henne. De fleste gikk lei av henne. Tilbakemeldinger preller av på henne. Sosialt isolert og avhengig av moren. Avdeling for personlighetspsykiatri

20 45 år gammel kvinnelig akademiker-9 Ett års etterundersøkelse forts. Symptommessig bedret, men opplevelse av store interpersonlige problemer. GAFs 62, GAFf 52. Tilfeldig møte ca 3år senere Takknemmelig over å ha blitt utredet og fått forståelsen av sine særtrekk Avdeling for personlighetspsykiatri

21 Aspergers syndrom har en kort historie i psykiatrien Hans Asperger 1944: gutter med sosiale kommunikasjonsproblemer, empatiproblemer, vansker med relasjoner til jevnaldrende og motorisk klossethet Kjent i engelskspråklige land fra 1980-årene Diagnostiske kriterier i 1994: DSM-IV Typisk oppvekshistorie Få eller ingen venner Smale interesser mobbing Avdeling for personlighetspsykiatri

22 Aspergers syndrom A. Språk/kommunikasjon (ikke forsinkelse i språk- eller kognitiv utvikling). God språklig syntax, dårlig pragmatikk. 1. Sviktende ikke-verbal kommunikasjon, lite eller klossete gester, dårlig blikkontakt 2. Lite gjensidighet i samtale (lite turntaking ) 3. Masete og repeterende i samtale 4. Avvikende modulering av stemmen, monoton, høy og vansker med vektlegging av tonefall 5. Konkretistisk forståelse av språket, ordspill og metaforer går tapt Avdeling for personlighetspsykiatri

23 Aspergers syndrom B. Sosial funksjon 1. Problemer med vennskapsrelasjoner, lite gjensidighet 2.Sviktende empati: Avbryter samtaler, skjønner ikke hvordan en selv virker på andre, insensitiv til andres følelser 3. Vansker med å forstå sosiale regler 4.Naiv, lett bytte for andre Avdeling for personlighetspsykiatri

24 Aspergers syndrom C. Restriktive, stereotype og repetitive interesser og adferd 1. Overopptatt av enkelte temaer, interesser, insnevret fokus 2.Tvangspreget forhold til rutiner og ritualer 3. Stereotype og repetitive motoriske manerer 4.Sen med fin- og eller grovmotoriske ferdigheter Avdeling for personlighetspsykiatri

25 Forandringer fra DSM-IV-TR til DSM-5 Nevroutviklingsforstyrrelser Autisme spektrum forstyrrelser Autisme Asperger syndrom: 1. dysfunksjonell sosial kommunikasjon og interaksjon 2. restriktiv(e) repetitiv atferd, interesser og aktiviteter Childhood disintegrative disorder Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse NOS

26 DSM-5: Autisme spektrumlidelse A. Problemer med sosial kommunikasjon og mellommenneskelig fungering (alle 3 kriterier), nåtidig eller tidligere 1. sosial/emosjonell gjensidighet 2. nonverbal kommunikasjon 3. utvikling og opprettholdelse av relasjoner B. Fiksering i spesielle interesser og vaner eller ritualer (minst 2 av 4 kriterier) 1. Stereotyp eller repetitiv tale, bevegelser eller bruk av objekter 2. Fiksert i rutiner, rituell verbal eller nonverbal adferd, motstand mot enhver forandring 3. Restriktive og fikserte interesser med unormal intensitet og fokus 4. Hyper- eller hyporeaktiv for sanseinntrykk C. Alvorlighetsgrader av A og B med nivå 1-3 Tilstede i barndommen, men viser seg for de høytfungerende først senere, i skolealder eller voksen alder hvor foreldre ikke kompenserer for problemene

27 Epidemiologi Prevalens 0,5%-1% Arvelighet svært høy (80%) Forstyrret dannelse av neuroliginer som organiserer og aktiverer synapser? Gutter/jenter = 2-4/1 Normal IQ Avdeling for personlighetspsykiatri

28 Komorbiditet Angst og depresjon ca. 50% Tvangslidelse 50% av voksne pasienter med A har en eller annen personlighetsforstyrrelse Vanskelig å skille spesielt fra schizoid og schizotyp PF I DSM-5 skal ikke disse PF-diagnosene settes hvis pas har autisme spekterlidelse Avdeling for personlighetspsykiatri

29 Lorna Wing 2005: Reflections on Opening Pandora s Box Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 2, April 2005 In particular, systematic collection of information on childhood development might help to clarify the relationship between Asperger s syndrome and schizoid, schizotypal, obsessive- compulsive and possibly other personality disorders diagnosed in adult life. Avdeling for personlighetspsykiatri

30 Behandlet i Seksjon for personlighetspsykiatri over en 10 års periode 10- En pr år. Ikke erkjent før de er kommet inn i programmet. Viser seg i det sosiale dagbehandlingsprogrammet 4 kvinner og 6 menn (vanligvis 75% kvinner i avdelingen) 2 aggressiv og voldelig adferd 1 tidligere psykotisk episode 4 tidligere selvmordsforsøk 3 selvskading Avdeling for personlighetspsykiatri

31 Behandlet over 10 år forts. 8 fikk PF diagnose: 3 unnvikende PF, 2 PF NOS, 1 tvangspreget, 1 paranoid, 1 schizoid 70% alvorlig depressiv lidelse 40% angstlidelse Ingen drop-out! Uforandret i løpet av dagbehandlingen: GAF 45 inn, 45 ut Avdeling for personlighetspsykiatri

32 Resultatet av kliniske erfaringer Mange pasienter med utviklingsforstyrrelse blir værende i voksenpsykiatrien over lang tid, seiler under forskjellige diagnoser, får mye behandling uten virkning og blir ikke godt nok utredet til tross for manglende behandlingsrespons Mange er dårlig fungerende med stort lidelsestrykk Dette resulterte i at avdelingen trengte en spesialisert utredningsstrategi. Avdeling for personlighetspsykiatri

33 Modul for Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse AQ, The Autism-Spectrum Quotient med skåringsmanual (Baron-Cohen et al. 2001), Adult Asperger Assessment, RAADS-R Aspergers syndrom diagnostisk intervju (ASDI). For tenåringer og voksne. (Gillberg, Gillberg og Ehlers 1991) DSM-IV Manualen (komplett) oversatt til norsk Diagnosen er erfaringsmessig vanskelig å stille og vi ser ofte symptomene og tegnene først når vi ser personen i aksjon i psykoterapigruppene. Avdeling for personlighetspsykiatri

34 Typisk Asperger?

35 26 år gammel aldri utredet 26 år sykkelreparatør (vernet arbeid 3 d pr uke) Alenebarn med uføre foreldre Aldri nære venner Skolen oppdaget ikke. Mistet interesse for skolen i 5 klasse Foreldre lite engasjert Fastlege henviste til nevropsykolog som henviste til Avdeling for personlighetspsykiatri. Over middels kognitiv evne Liker ikke nær kontakt, spes fysisk, japansk høflighet, forandringssensitiv, hypersensitiv sensorisk, savner ingen, men mistet viljen, vet ikke hva følelser er

36 Symptomlidelser og andre funn Sosial fobi: Stresset av nærvær med andre, vet ikke hva han skal si Agorafobi: Som ved sosial fobi, mer stresset Har ikke indre kart og finner ikke frem. Nevropsykologisk test var normal. Opplevelse av verden som binær og mer og mer uvirkelig

37 Bardomstraumer, CTQ

38 SIPP

39

40 RAADS-R: et lovende spørreskjema ved utredning av AS Ritvo Autism Asperger Diagnostic Scale Revised (RAADS-R) er et screeningsinstrument for utredning av Asperger syndrom hos voksne (>70?) RAADS-R består av 80 spørsmål som skal besvares på en fire punkt Likert skala. Spørreskjemaet omfatter 4 områder: 1. Sosial interaksjon 2. Språk 3. Begrensede interesser 4. Sensorisk motoriske symptomer

41

42 Adult Asperger Assessment Baron-Cohen S. et al., Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 6, December 2005 Problemer med diagnostikken av voksne: den er tilpasset barn Tendens til overdiagnostisering hos voksne Systematisk gjennomgang av diagnosekriteriene som er mer stringente enn i DSM-IV Autism Spectrum Quotient, AQ Empathy Quotient, EQ Sosial ferdighet, sosial kommunikasjon, ritualer, forstillingsevne Avdeling for personlighetspsykiatri

43 Aspergerutredning AQ: 31 (80% av A har over 32) EQ: 19 (80 % av A har under 30) RAADS-R: 118 (cutoff over 70)

44 Aspergers Syndrom Diagnostisk Intervju, ASDI (Gillberg, Gillberg og Ehlers 1991, norsk versjon 2006; maer/mini_mod/asdi.pdf 1. Store problemer i spørsmål om gjensidig sosial interaksjon (ekstrem egosentrerthet) 2. Monomane, snevre interesser 3. Avhengighet av rutiner 4. Tale og språkproblemer 5. Ikke-verbale kommunikasjonsproblemer 6. Motorisk klossethet

45 Videoopptak av ASDI

46 Konklusjon ved Aspergerutredning AAA og ASDI: 3 på kvalitativ svikt i sosial interaksjon, 3 på ritualer/begrensete interesser, 2-3 på kommunikasjon, 1 på svikt i fantasi

47 Schizoid personlighetsforstyrrelse Tony Atwood 2007: Asperger s Disorder: Exploring the Schizoid Spectrum

48 Schizoid PF: Ikke valid diagnose Et vedvarende mønster av likegyldighet til sosiale relasjoner og et innskrenket register av følelsesuttrykk i forhold til andre. Minst fire av følgende kriterier: Verken ønsker eller har glede av nære forhold, inklusive det å være en del av en familie Velger nesten alltid enslige aktiviteter Lite eller intet ønske om seksuelle opplevelser sammen med et annet menneske Har glede av få, om noen aktiviteter Har ingen nære venner eller fortrolige bortsett fra nære slektninger Er likegyldig i forhold til ros eller kritikk fra andre Viser følelseskulde, likegyldighet eller affektavflatning

49 Valid: Schizoide personlighetstrekk, ikke diagnosen* Tilbakeholdte affekter (restricted affectivity) Sosial distansering (social detachment) *Hummelen B, Pedersen G, Wilberg T, Karterud S (2014) Poor validity of DSM-IV schizoid personality disorder construct as a diagnostic category J Pers Disord, 29 (3),

50 Komorbiditet Assosiert med schizotyp PF og unnvikende PF (jfr begrepshistorien) Usikkert om den også er assosiert med schizofreni. Usikkert også om den er assosiert med Asperger syndrom.

51 Diagnostikk Kan forveksles med prodromal eller residual fase av schizofreni. Obs intervjue grundig om psykotiske symptomer Klargjør motivene bak isolasjonstendensen Unnvikende PF er tilbaketrukne pga sårbarhet og skamberedskap samtidig med lengsel etter nærhet til andre, schizoid PF skal være mer likegyldige. Pasienter med Asperger syndrom kan også fremstå som einstøinger, men da ofte pga gjensidig utstøtningsprosess. Disse er ikke følelsesflate, men har vansker med å forstå følelser som et intersubjektivt signalsystem

52 Unnvikende PF som viste seg å være AS 40 år gammel Akademikerforeldre Oppvekst preget av distansering fra foreldrene Aldri fungert med jevnaldrene Merket av stemmen var monoton i 10 års alder Ekstremt stresset ved øyekontakt Unnvikende PF, tvangstrekk og alkoholproblemer Avdeling for personlighetspsykiatri

53 Unnvikende PF: Et vedvarende mønster av sosial tilbakeholdenhet, en følelse av ikke å strekke til, og overfølsomhet for negative vurderinger, som starter i tidlig voksen alder, og som manifesterer seg i en rekke sammenhenger, angitt ved minst fire av følgende kriterier: 1. Unngår sosiale og yrkesmessige aktiviteter som innebærer mye mellommenneskelig kontakt, av frykt for kritikk, misbilligelse eller avvisning 2. Er ikke villig til å involvere seg med andre mennesker så sant vedkommende ikke er sikker på å bli likt. 3.Er tilbakeholden i intime forhold av frykt for å bli beskjemmet eller latterliggjort. 3 = Minst to eksempler 3 = Tar nesten aldri initiativ til å bli involvert 3 = Stemmer for nesten alle forhold 4. Er besatt av frykten for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner. 5. Er hemmet i nye mellommenneskelige situasjoner på grunn av følelse av utilstrekkelighet 3 = Er bekymret svært mye av tiden. 3 = Bekrefter trekk og mange eksempl. 6. Ser på seg selv som sosialt udyktig, som en som mangler personlig appell, eller er mindre verdt enn andre. 7. Er uvanlig nølende når det gjelder å ta sjanser eller å involvere seg i enhver ny aktivitet, fordi vedkommende kan tenke at det kan føre en i forlegenhet. 3 = Flere eksempler 53

54 Datautdannet 43 år gammel skilt mann: PF NOS Svært vellykket bror Problemer med sosial omgang med jevnaldrende. Tilflukt i avholdsbevegelsen. Alltid annerledes og utenfor. Alltid problemer med å administrere seg selv. Sorterer spiker i garasjen. Plukker fra hverandre pc er og greier ikke sette de sammen- Greier ikke å forstå datteren på 10 som han føler manipulerer ham. Uforsonlig konflikt med medpasienter: Godtar ikke hvordan andre oppfatter ham. Skjønner ikke terapeutens intensjoner med å forstå intensjoner. Lettet over pedagogiske tilbakemeldinger Avdeling for personlighetspsykiatri

55 Antisosial, narsissistisk og borderline PF som viste seg å ha ADHD og AS 30 år gammel mann Avvikende menn på farsiden (sære og spesielle) Isolert oppvekst, mor merket ikke noe. Lekte fint alene På skolen: mobbet. Han forsto ikke humor og når de andre ertet. Lærerne forsto ikke. Vurdering på BUP: normal Aggressiv og krevende elev som fant på mye rampestreker Tallgeni, ikke fullført videregående. Ingen nære relasjoner Nevropsykologi: god kognitiv funksjon

56 Borderline som ikke var borderline, men ADHD og Asperger Emosjonell instabil, impulsiv og narsissistisk og høy intellektuell funksjon, doktorgradsstudent og musiker Behandlet som borderline, SCID-II: 2 trekk Store samarbeidsproblemer og egosentrisitet. Mor narsissistisk (autismetrekk?) Alltid spesielle interesser Fiksert i barndomsopplevelser hvor han ikke ble speilet/bekreftet Omfattende utredning med innhenting av komparenter: Far, barnehagepersonale, bekjent av mor

57 Borderline som ikke var borderline, men ADHD og Asperger forts. Diagnoser: krenkende Allikevel kom tilbake og utprøvning av Ritalin Mindre impulsiv og sårbar Men ville fortsette uten Ritalin fordi han følte seg mindre assosiativ og kreativ Samboer ikke begeistret for dette valget

58 «Borderline» 25 år gammel kvinne: Typisk Asperger Sært forhold til mat. Konsistensen avgjørende. Spiseforstyrrelse NOS. Svært taleført barn, voksent språk og lange enetaler På skolen: Skjult fravær for foreldre. Ingen nære venner. PP-tjeneste og BUP. Mor beskriver utviklingsforstyrrelse. Ikke undersøkt ordentlig. Voksen: Ikke fullført videregående, bor hjemme med totalt uorganisert tilværelse. Deprimert, suicidal.

59 «borderline» forts Henvist Personlighetspoliklinkken etter mislykket behandling for «spiseforstyrrelse» og tentativ diagnose PF Tatt inn i MBT-programmet. Ikke turntaking i gruppe, egosentrisk og lite interessert i andre. Utredet for Asperger. Høy RAADS (120), ASDI med komparent: Asperger. IQ 140, ellers normal nevropsyk test.

60 Hva er forekomsten av PF i en gruppe veldiagnostiserte AS?* N=54, 26 menn, 28 kvinner, 27 år. Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder (DISCO) Gj.snittlig alder ved diagnose: 19år SCID-II IQ: 102 (73-143) 56% videregående, 7 universitetsstudier 59% uføretrygdet *Tove Lugnegård et al Comprehensive Psychiatry 53;

61

62 AS med PF har lavere funksjon

63 AQ var høyere hvis PF i tillegg

64 Lugnegård forts Autismespekterlidelse bør utelukkes før man stiller diagnosen schizoid PF Fins schizoid PF uten AS? Vanskelig å skille schizotyp PF og AS. AS også hallusinasjoner. Hvilke briller tar man på seg når man undersøker? Kriteriene for tvangspreget PF overlapper en god del med AS. PDD blir ofte ikke erkjent før tidlig voksen alder selv om trekkene er tilstede i barnealder

65 Et gjennomgående mønster av sosiale og mellommenneskelige mangler, kjennetegnet ved sterkt ubehag ved, og redusert evne til nære forhold. Dessuten forekommer tankemessige (kognitive) og sansemessige (perseptuelle) forstyrrelser og eksentrisk oppførsel. Forstyrrelsen starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, som anført ved minst fem av følgende kriterier: 1. Selvhenføring (dreier seg ikke om vrangforestillinger) 3 = Flere eks 2. Underlige oppfatninger og magisk tenkning som påvirker atferden, og som ikke bare er overtro, tro på evnen til å se inn i framtida, som påvirker atferden, og som ikke bare er et uttrykk for subkulturelle normer (F.eks. tankeoverføring, eller "sjette sans", andre kan føle mine tanker", hos barn og ungdom: bisarre fantasier og fikse ideer) 3. Uvanlige sanseopplevelser som inkluderer kroppslige sansebedrag (utelukke rus) 4. Underlig tankeverden og måte å snakke på (f.eks. vag, omstendelig, metaforisk, overdetaljert eller stereotyp) 5. Mistenksomhet eller paranoide forestillinger. Se kriterie 1, 2, 3, 4 eller 7 for PPF 3 = flere eks. som har påvirket atferd 3 = Flere eks 3 = observert 3 =PPF krit 1,2,3,4 el Upassende eller avstengte affekter 3 = Observert 7. Underlig, eksentrisk, eller rar oppførsel eller framtoningspreg. 3 = Observert 8. Mangler nære venner og fortrolige ut over første-ledds slektninger 3 = Ingen nære venner 9. Sterk sosial angst som ikke avtar om vedkommende blir mer kjent, og som 3= Bekrefter synes heller å være knyttet til negative oppfatninger av seg selv. omfattende engstelse Schizotyp personlighetsforstyrrelse (mistenksomhet) 65

66 Personlighetspatologi hos voksne med Asperger (n=58) 10 hadde tvangspreget PF, 21 schizoid PF Sammenliknet med borderline, narsissistisk PF: Skårer lavt på ekstraversjon og åpenhet for opplevelser (ikke intellektuell) Skårer høyt samvittighetsfullhet (organiserthet) Strunz et al J Autism Dev Disord

67 Har AS typisk temperamentseller personlighetsprofil? En gruppe med mye symptomer (n=81) og en gruppe med lite symptomer (n=94) ble undersøkt Stor variasjon av trekk: viktig med individuell vurdering Lav egenstyrt kontroll Høy negativ affekt, lav emosjonell stabilitet Lav utadvendthet De Pauw et al J Autism Dev Disord 41:

68 Et vedvarende mønster av orden, perfeksjonisme, mental og mellommenneskelig kontroll, på bekostning av fleksibilitet, åpenhet og effektivitet. Det starter tidlig i voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, definert ved minst fire av følgende kriterier: 1. Er opptatt av detaljer, regler, skjemaer, orden, organisering eller systemer til den grad at det vesentlige i aktiviteten går tapt. 3 = Erk trekk og minst ett eks 2. Viser perfeksjonisme som hindrer at jobben blir ferdig (f. eks er ute av stand til å fullføre et prosjekt fordi ens egne strenge standarder ikke er oppfyllt) 3. Er overdrevent engasjert i arbeid og produktivitet, på bekostning av fritidsaktiviteter og vennskap 4. Er samvittighetsfull, absolutt og uelastisk, når det gjelder moral, etikk eller verdier 5. Er ute av stand til å kassere utslitte eller verdiløse genstander, selv om de ikke har noen sentimental verdi 6. Er lite villig til å delegere oppgaver eller å arbeide sammen med andre, så sant de ikke aksepterer å gjøre tingene nøyaktig på den måten som en selv gjør det 3 = flere eks 3 = Erk trekk / blitt fortalt av andre 3 = Flere eks 3 = Fører til overfyllte omg 3 = Erk trekk og ett eks 7. Er gjerrig både når det gjelder vedkommende selv og andre, penger er noe som må syltes ned med tanke på fremtidige katastrofer. 3 = Erk trekk og minst ett eks 8. Viser rigiditet og stahet 3 = Erk trekk / Tvangspreget blitt fortalt av andre personlighetsforstyrrelse 68

69 Tvangspreget PF og OCD Student med invalidiserende OCD, tvangstanker og handlinger Ble utredet allerede i førskolealder. Her beskrivelse av en gutt med omfattende relasjonsproblemer, parallellek, sære fantasier. Diagnostisert i England 4 år gammel: Typisk Asperger I Norge ikke godtatt diagnosen i BUP før ved 10 års alder Diagnosen i «glemmeboken»

70 Tvangspreget PF og OCD forts. I voksenpsykiatrien: Tvangspreget PF Henvist for denne PF til second opinion hos oss Hadde omfattende dokumentasjon på Asperger, men fikk ikke tiltak i barnealder pgs økonomiske innskrenkninger Klinisk typisk utviklingsforstyrrelse og ikke tvangspreget PF

71 konklusjon Nøye barndomshistorie ved utredning av mulig PF Forskjellige diagnostiske øyne og interesser: Man ser det man ser etter. Mentaliseringsproblemer kan gjøre diagnostiske intervjuer vanskelig. Man må ha komparenter eller annen informant. AS-problematikk viktigere å erkjenne enn PFproblematikk, som ofte er sekundær og senere utviklet selv-problematikk.

72 Nevrokognitive modeller ved AS Stenberg, N. (2007). Asperger syndrom og eksekutive funksjonsvansker: konsekvenser for behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 4, Theory of mind/mentalisering: Forstå eget og andres sinn og intensjoner. Snakker som om den andre vet alt en selv vet. Weak central coherence: Detaljperseptuelt styrt. Mister helhet og poenget. Eksekutivproblemer: Planleggingsproblemer og mangel på fleksibilitet. Mangel på kontroll og bevissthet om eget oppmerksomhetsfokus. Avhengig av å bli fortalt om det en trenger å gjøre Hypo/hyperkonnektivitet i Insula: Dysfunksjon i fokuseringsprosessen av indre og ytre stimulering (Uddin 2014) Avdeling for personlighetspsykiatri

73 Theory of Mind/Mentalisering differensierer psykopatologi autisme borderline Dehumaniserende Humanitet Demoniserende Konkret tenkning Refleksiv fantasi Projektiv fantasi Ikke-mentalisering Mentalisering Hypermentalisering

74 Perspektiver fra kognitiv nevrovitenskap Baron-Cohen et al. 2000

75 First order false belief test, Sally Ann: 4years

76 Advanced second order false belief test: >6 years Happé, F Journal of autism and developmental disorders Vol 24, no 2

77 Mer utfordrende tester på ToM var nødvendig Happé 1994: Strange stories task. Bløff, misforståelser, ironi, hvite løgner. For mye sammenheng med IQ. Baron-Cohen: Reading the Mind in the Eyes var nærmere det virkelige livet Slutninger av mentale tilstander fra lydopptak av stemmer (Kleinman et al 2001) Videoer fra dagligdagse situasjoner Avdeling for personlighetspsykiatri

78 Aspergerpasienter med IQ 123 har store problemer med å tolke mentale tilstander, lese emosjoner i øynene og erkjenne basale emosjoner Avdeling for personlighetspsykiatri

79 Fiksasjonspunkter hos autistiske barn UNIVERSITETET I OSLO sammenliknet med normale barn (Per Andersen) Ser mot munn øyne Barn med autisme. Kontroller

80 FUNN FRA UNDERSØKELSER MED EYE TRACKING TEKNOLOGI Normalt: Fokus på øynene snarere enn munnen samt fokus på de sosiale omgivelsene snarere enn de materielle etableres i det første leveåret På tross av gode kognitive og verbale evner viser en gruppe voksne autister en robust abnormalitet i sosiale ferdigheter som utviklingsmessig er tilstede i det første leveåret Jo mer barn fokuserer på munnen, jo mer autistiske er de (Amy Klin, Fred Volkmar) AGU 2011, RBUP

81 Science 2005: Extreme male brain theory of autism Avdeling for personlighetspsykiatri

82 Fig. 3. SQ scores versus EQ scores for all participants, with the boundaries for the different brain types (82). Avdeling for personlighetspsykiatri

83 Selvrapportert empati (EQ) hos AS og deres foreldre N=94 N=94 20 N=93 N=38 10 N=161 N=168 0 EQ kontroll M AS M FarAS Kontroll K AS K Mor AS K Sucksmith et al Neuropsychologia 51;98-105

84 E-S teorien om autisme Psykologiske funn Personer med Asperger syndrom har Redusert empati vist ved lavere skårer på emosjongjenkjennelse, Empathy Quotient (EQ), vennskap og relasjons kvotient og test på sosial sensitivitet Intakt eller økt systematiserende evne med høyere skårer på Systemizing Quotient (SQ), tester på almenfysikk og skjult figurtest Avdeling for personlighetspsykiatri

85 E-S teorien om autisme. Nevroanatomiske funn Barn med autisme har Store hjerner med økt hvit substans, sannsynligvis økte lokale forbindelser, økt amygdalastørrelse initialt og redusert i tidlig voksen alder Avdeling for personlighetspsykiatri

86 Prenatalt androgen lager kjønnsforskjeller i hjernen I første trimester binder androgener seg til cortex, cerebellum, mediobasal hypothalamus, amygdala, corpus callosum og gyrus cinguli Bindingen er mer uttalt hos gutter i høyre frontallapp og venstre tinninglapp Normale individuelle forskjeller i prenatalt androgennivåer korrelerer med senere kjønnspesifikk adferd. Avdeling for personlighetspsykiatri

87 Forskjellige nivåer (8) av systematiserende mekanisme (SM) 1. Ingen eller lite interesse for å systematisere. Kan håndtere totale forandringer 2. Typisk kvinnelige sosiale interesser 3. Typisk mannlige interesser (ex kartlesing, forstå mekanismer) 4. Noen autistiske trekk. Vitenskapsmenn, spesielt matematikere og foreldre til barn med autisme skårer høyere på AQ. Spesielle talenter til å forstå komplekse systemer: børsen, lede et firma, jus, ingeniørvirksomhet. Avdeling for personlighetspsykiatri

88 SM nivå 5-8: Autistisk spektrum 5. AS. Kan systematisere 100% lovmessige systemer (togtabeller). Liker værsystemer (ca 60% lovmessig). AS skårer høyere på tester for intuitiv fysikk, computertester. Har en eksakt persepsjon av kunst (nøyaktige detaljer). Normal eller høy IQ. Språklig grammatisk god, dårlig pragmatikk 6. Høyt fungerende autisme. Systematiserer ( hacker ) når de skal mentalisere. Skårer over normalt på sekvensoppgaver 7. Medium fungerende autisme. Vansker med falsk tro tester, over middels på gale bilder, gale tegninger. Noe språkforsinkelse. 8. Lavt fungerende autisme. Tvangsmessig opptatt av systemer for alt. Repetitiv adferd, selvstimulering, repetitive hendelser, tåler ikke forandringer, sosial tilbaketrekning, svær forsinkelse i språkutvikling, mindblind, smale interesser Avdeling for personlighetspsykiatri

89 Kjerneproblemet ved autisme Den normative systematiserende mekanismen er satt for høyt Resultatet er problemer med mentalisering og behovet for sammehet, eller uforanderlighet Avdeling for personlighetspsykiatri

90 Konklusjon ved utredning Undersøke profilen for systematisering versus empatisering Undersøke mentaliseringsfunksjonen Global versus kontekstuell mentaliseringssvikt

91 Autisme spekter forstyrrelser er ikke personlighetsforstyrrelser men pasienter med autismespekterforstyrrelser vokser seg inn i personlighetsproblemer som dekker over de grunnleggende autistiske nevrokognitive trekkene