Neurosurgery for stroke 手術方式 2011/10/15 腦血流及腦部血流自動調節機制

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1 Neurosurgery for stroke 外科急性腦中風的相關外科處置 腦血管神經外科楊道杰醫師 1 大面積腦中風 malignant ischemic stroke 2 自發性蜘蛛膜腦下出血 :SAH 3 自發性腦出血 :spontaneous ICH 4 腦動靜脈畸形 : AVM 5 腦血管再暢流 : 頸動脈狹窄 : carotid neck stenos is, 顱內血管狹窄 : intracranial stenosis 手術方式 1 顱內壓監視器 :intracranial pressure monitor 2 大面積顱骨切除減壓手術 : large craniectomy 3 腦動脈瘤開顱夾除手術 : aneurysm clipping 4 腦部及頸部血管內治療 : endovascular therapy 5 腦出血開顱手術 : craniotomy to remove ICH 6 腦動靜脈畸形切除手術 :craniotomy to excision AVM 7 頸動脈內皮剝離術 : carotid endarterctomy 8 顱內顱外血管繞道手術 : EC-IC bypass 顱內壓 :intracranial pressure 正常值 : 成人及較大兒童 : <10-15 mmhg 較小兒童 : 3-7 mmhg 週產嬰兒 : mmhg Modified Monro-Kellie 假說 : 顱內容積 = 腦內血量 + 腦容積 + 腦脊椎液 + 其它腦實質 (1400cc,80%). 血液 (150cc,10%). 腦脊髓液 (150cc,10%): 當顱內任一物質增加, 其他的成分必須減少, 才能維持顱內的總容量不變, 若無法做這樣的代償會造成顱內壓增高... 腦血流及腦部血流自動調節機制 CBF : cerebral blood flow : 腦血流量 CPP : 腦血流灌注壓 CPP=MAP-ICP MAP: DBP+1/3(SBP-DBP) DBP) 腦部血流自動調節機制 ICP:>20-25 mmhg Cushing Triad : A 高血壓 : B 心跳減慢 C 呼吸不規則 Midline:shift :to right or left in mm or cm. Midline structures include the following: Anterior falx cerebri Septum pellucidum Third ventricle Pineal Posterior falx cerebri Fourth ventricle (not shown on this scan) Midline shifts usually indicate raised intracranial pressure and significant risk for herniation. Less often, they are due to nonthreatening atrophy on one side. They can be associated with intraaxial or extra-axial pathology. Different processes can shift more the anterior, middle, or posterior midline structures. 1

2 顱內壓監視器 顱內壓監視器形式 1 intraventricular cathter: 腦室內監視器 2 intraparencymal monitor: 腦實質內監視器 3 subarachnoid screws : 蜘蛛網下腔監視器 4 subdural : 硬腦膜下腔監視器 顱內壓的零點 : 外耳道 : 孟露孔 foramen of Monro 大腦大面積中風之外科治療 1 缺血性中風的 3% 到 15% 左右, 但卻是造成高死亡率與重度殘障的主要原因 2 症狀 : 一邊偏癱, 偏麻 偏盲 語言障礙及眼球偏移至中風側腦半球 3 惡性中大腦動脈梗塞 malignant MCA infarction 惡化的原因包括腦水腫 梗塞範圍擴大 出血性梗塞, 癲癇發作或其他內科併發症 腦水腫多在第二至第五天發生, 進而造成症狀惡化, 主要是意識障礙並常伴隨瞳孔變化與其他腦脫疝之徵象, 病人可能出現腦幹症狀與呼吸衰竭 大面積顱骨切除減壓手術 當病人惡化時, 適時的執行開顱減壓術能立即有效的降低顱內壓, 並改善腦組織血流, 可以降低死亡率至 30% 手術時機 :early surgery within 48 hrs seems better result 1 age< 70 years 2 右側大腦比左側大腦優先考慮 3 臨床及 CT 顯示 MCA or ICA acute complete infarction 有嚴重腦水腫 4 medical treatment failure 5 no severe medical disease 6 家屬可照顧嚴重 neurologic deficit 之 patient 10/14 10/17 大面積顱骨切除減壓手術 1 術後 GCS monitor : 有無 postop EDH,SDH OR hemorrhagic transformation 2 勿壓迫 craniectomy site 3H-V 引流量 4 ICP monitor 有無 5 wound 有無 discharge 6 ventilator support until no IICP sign 7 vital sign : heart rate.bp respiratory 2

3 小腦半球之大範圍梗塞 Cerebellar infraction : 分 PICA (cerebellar tonsil /inferior vermis,sca( superior hemisphere or superior vermis ),others 早期發現 : 頭暈, 嘔吐, 惡心, 不平衡, 頭痛 早期症狀 : truncal atxia, nystagumus, dysarthria 晚期發現 : 複視, 週邊面神經麻庳, 意識不清, 呼吸不規則 Brain CT: 小腦腫脹, 第四腦室受壓迫 MRI : more sensitive Suboccipital craniectomy 單以保守療法治療, 其死亡率亦高達 80%; 若適時的外科治療, 包括腦室引流及開顱解壓術可將死亡率降至 30% Indications : 1 第四腦室受壓迫有急性水腦 2 腦幹受壓迫 3 內科治療無效 Suboccipital craniectomy : 切除大面積下枕骨 EVD : for hydrocpehlaus Subarachnoid Hemorrhage 蜘蛛膜腦下出血 Definition : the presence of blood within the sbuarachnoid space between the arachnoid membrane and the pia matter Categorization : 1 traumatic : most 2 nontraumatic :accouts for 1 to 7% of all strokes approximately 5% of the population habors an intracranial aneurysm, and % multiple aneurysms. 腦中的不定時炸彈 - 動脈瘤 流行病學 : 動脈瘤發生率 西方國家的報告介於 6-8 例 /10 萬人口 / 每年 Ratio of 破裂 : 非破裂 aneurysm is 5:3 to 5:6 年齡與性別 Peak age ( 高峰年齡 ) for aneurysmal SAH : years 50 % of patients :warning symptoms( 警告症狀 ) usually 6-20 days before SAH Headache ( 頭痛 )is lateralized in 30 % 根據衛生署 1993 年報告顱內動脈瘤破裂之平均年齡, 在男性為 54.6±14.3 歲, 在女性為 56.5±13.8 歲, 合計為 55.7±14.0 歲, 男女性別比為 2:3 ( 女性略多 ) 3

4 1 : 嚴重頭痛 2 : 嘔吐 3 : 暈倒 4 : 頸痛 5 : 畏光 診斷 : 症狀 6 : 局部顱神經麻痺 : 第三對腦神經麻痺 7 : 背痛 診斷 : 實驗室及放射檢查 診斷蜘蛛網下腔出血工具 : A 腦部電腦斷層 : 95 % of cases if scanned within 48 hrs of SAH B if CT is negative : 腰椎穿刺於有疑問病人 : most sensitive,xanthochromia : cell count( 細胞記數 ) : RBC count usually >100, RBCs/mm³ protein :elevated due to blood breakdown products, glucose :normal or reduced C: 標準診斷 cerebral angiography ( 腦部血管攝影 ) : Magnectic resonance angiography ( 核磁共振血管攝影 ): 86% for detecting intracranial aneurysms >3 mm diameter CT angiography ( 電腦斷層血管攝影 ): sensitivity ( 敏感度 ) of 95 % and specificity( 特異性 ) of 83 % in detecting aneurysms a small as 2.2 mm Grading SAH ( 分級 ) Hunt and Hess Grading Grade 0: 未破動脈瘤 Grade 1: 無症狀, 輕微頭痛, 輕微頸僵 Grade 1a: 無急性腦膜性反應, 但有固定神經學缺損 ) Grade 2: 中度 - 嚴重頭痛, 頸僵, 無固定神經學缺損除顱神經損傷 Grade 3 嗜睡, 神智不清, 輕微局部神經學缺損 Grade 4 木僵, 中度至重度半邊肢體無力, 也許有早期去大腦強直 Grade 5 深度昏迷, 去大腦強直 Grade Fischer scale : Description 1 No clot seen on CT scan: 無血塊 2 薄層瀰漫性蜘蛛網出血 (<1mm thickness): 3 厚層瀰漫性蜘蛛網出血及局部血塊 (>1mm thickness) 4 腦出血或腦室出血, 有或無瀰漫性蜘蛛網出血 動脈瘤位置及形狀 Saccular aneurysms 球囊狀動脈瘤 : 好發於血流衝擊壓力血管處 Peripheral aneurysm : 遠端動脈瘤 Mycotic aneurysm 細菌性動脈瘤 : 好發於較遠端動脈 Fusiform aneurysms 梭狀動脈瘤 : 較常見於脊椎基底動脈 Saccular aneurysm location 球囊狀動脈瘤 85-95% in carotid system ( 頸動脈系統 ) 1 AComA 前交通動脈 ( single most common ) :30 % 2 PCom 後交通動脈 : 25% 3 MCA 中大腦動脈 : 20% 5-15% in posterior circulation 後循環 ( 脊椎基底動脈系統 ) 1 10% on basilar aretery 基底動脈 : basilar bifurcation :most common 2 5% on vertebral aretery:va-pica junction 脊椎動脈 - 後下小腦動脈交界 is most % multiple aneurysms: 多發動脈瘤 4

5 動脈瘤出血預後 10-15% 病人死於接受治療前 死亡率 : 10 % 剛開始幾天內, 總死亡率 : 45% ( 32-67%) Rebleeding ( 再出血 ): 主要死亡原因, the risk ( 風險 ):15-20% within 2 weeks Vasospasm ( 血管痙孿 ) kills 7 %, 造成嚴重神經缺損 7 % 約 30 % of survivor ( 存活者 ) 有中度至嚴重神經缺損 Patient > 70 years 有較差神經學預後分級 Prognosis ( 預後 ) Grade (Hunt & Hess) Mortality(%) I 1 II 5 III 19 IV 42 V 77 Total 18 再出血 : rebleeding 最高峰 : 4% : 第一天 於隨後十三天 :1.5%,15-20% 再出血於十四天, 50% 於六個月會再出血, 隨後每年 3 % 出血機會, 每年死亡率 2% 處理方式 : 1: 開顱手術夾除動脈瘤 2: 動脈瘤栓塞 : endovascular BP control Unclipped Aneurysm: 120~150 mmhg SBP Treatment options of aneurysms : 治療方式 1 condition of patient : 病人情況 2 anatomy of the aneurysm : 動脈瘤位置 3 ability of surgeon : 外科醫師能力 外科手術開刀 endovascular procedure 血管內介入療法 ( 一 ) 保守療法 1. 再出血率約 3~4%(24 小時內 ), 出血後一個月內每天 1~2%,3 個月後每年再出血率為 3% 2. 雖然大都建議臥床及血壓控制, 但不能單獨以此二者來預防再出血 ( level of evidence Ⅰto Ⅲ, grade B ) 3.Antifibrinolytic therapy 只在某些病患被建議使用來預防再出血, 如低危險性血管痙攣的病人和 / 或適合延遲手術的病人 ( level of evidence Ⅱto Ⅲ, grade A ), 但使用此類治療常合併較高的腦缺血機率, 無助益整體預後 Timming of aneurysm surgery : 手術時間 Early surgery (<48-96hrs ) : 早期手術 1 降低再出血機率 2 使血管痙攣易治療 3 移除使血管痙攣之血塊及因子 Late surgery : (10-14 days post SAH ) 5

6 Endovascular therapy : 血管內治療 Guglielmi Detachable Coils 1 to promote thrombosis of the aneurysmal sac to prevent bleeding 2 to reduce symptoms of mass effect 使用腦動脈栓塞法預防再出血, 1 腦動脈瘤如發生在後循環 2 或以前曾以外科手術治療者 3 或病患本身有其他狀況使用外科手術治療時危險性較高者 4 腦動脈瘤是意外發現 而且並未破裂 最大長徑又大於 3mm 的前循環腦動脈瘤, 5 巳破裂的前循環腦動脈瘤造成病患情況不佳者, 但如病患有已破裂的前循環腦動脈瘤又併發腦內血腫, 或腦動脈瘤最大長徑小於 3mm, 或未經抗生素治療的感染性腦動脈瘤等則不建議使用介入性神經放射線作為第一線治療 腦出血 :Intracerebral hemorrhage Incidence: 15~30% of all strokes, approximately 12~15 cases per /year Common Site for ICH % Location 50 % Striate body (basal ganglia); putamen most common; also includes: lenticular nucleus, internal capsule, globus pallidus 15 % Thalamus 10~15 % Pons ( 90% of these are hypertensive) 10 % Cerebellum 10~20 % Cerebral white matter 1~6 % Brian stem Intracerebral Hemorrhage: 的診斷 CT :( 電腦斷層 ) diagnostic study of choice Clot( 血塊 ) enlarges in at least 33% of cases within the first 3hrs of onset Angiography ( 血管攝影 )is recommended, expect for patient>45 yrs of age with preexisting hypertension and ICH in thalamus, putamen, or posterior fossa 6

7 腦實質出血 : intracerebral hemorrhage Age Risk Factors Gender: more common in men Race: blacks, Orientals Previous CVA (any type) Alcohol consumption Cigarette smoking Drug: wafarin,aspirin Liver dysfunction ICH scores Component Age years <80years > 80 years GCS Score at hosipital admission ICH Scores Points ICH location Supratentorial 0 Infratententorial 1 ICH volume For supratentorial location <30 ml >30 ml Intraventricular blood No Yes 外科治療 對於自發性腦出血的患者是否需手術, 及何時手術, 均尚無定論 一般是以減輕腦壓為目標, 如血塊引起腦壓上升 水腦症 或血塊導致嚴重的腦水腫 一般手術方式分為以下幾種 腦室內腦壓監視器 : 可監測腦壓及引流腦脊髓液, 改善水腦症 開顱移除血塊 : 根據 stroke 32(4):891-7,2001 The ICHscore : 依昏迷指數, 年紀, 血塊位置, 出血量, 腦室是否出血來評分,ICH SCORE 3 分以上死亡率超過 70 % 以下情況建議開顱手術 不宜外科手術的情況 小腦出血 >3cm 或 >30cc 且有症狀惡化現象, 如壓迫腦幹或造成水腦症時 較年青的病患 (<60 歲者 ), 有中度至重度的腦葉或基底核的腦出血 (lobar or basal ganglion hemorrhage) 出血量超過 50cc, 且昏迷指數小於 14 分 ; 或出血量 30-50cc, 昏迷指數小於 12 分可考慮外科手術 而 30cc 以下或高齡患者則視個別情況而定 動脈瘤 (Aneurysm) 動靜脈畸形 (AVM) 或海綿狀血管瘤 (cavernous hemangioma) 等特殊腦血管病變所造成的腦出血時, 可視情況做外科手術 內視鏡或立體定位手術 : 視病人情況, 血塊大小及出血天數而定 小出血 (<10cc) 或神經症狀很輕微者, 但需注意觀察超急性 ICH(<3 小時 ) 常會有擴大情況 昏迷指數 (GCS)<5, 表示已太嚴重, 手術效果均不好 年紀過大 ( 大於 80 歲 ) 或病人有嚴重內科疾病如心臟病, 肺病, 癌症末期 腦幹功能嚴重喪失 7

8 AVM ( 動靜脈畸形 ) 之外科療法 Arteriovenous malformation (AVM) Congenital 先天性 98% solitary 病理機轉 Dilated arteries and vein without capillary bed May contain gliotic brain, hemorrhagic residua Flow related aneurysm in 10-12% 位置 85% supratentorial: 天幕之上 15% posterior fossa: 後顱窩 好發年齡 Peak between 20 and 40 years 25% in 兒童 / 青少年 症狀 Hemorrhage 50% with 2% to 4%/year cumulative risk Each bleeding 30% risk of death, 25% risk of long-term morbidity Seizure( 癲癇 ) 25% Mass effect, headache, vascular steal phenomena, focal neurological deficit 8

9 Spetzler and Martin grading Diameter: <3cm(1), 3-6cm(2), >3cm(3) Location: eloquent(1), noneloquent(0) Deep venous drain: yes(1), no(0) Sum: progressive operative difficulty 治療方式 1. Endovascular embolization ( 栓塞 ) 2. Neurosurgical resection ( 開刀 ) 3. Radiosurgery ( 放射手術 ) Embolization ( 栓塞療法 ) Completely obliterated by embolization solely: 10% A bit of AVM remains after embolization, the risk of hemorrhage remains high 放射手術 Nidus smaller than 3cm 2yrs or longer to obliterate the lesion <1cm: 90% <3cm: 80% >3cm: 30% 治療考量因素 Associated aneurysms Flow: high or low Age History of previous hemorrhage Size, location and compactness of nidus Availability of interventionalist General medical condition of patient Pre Tx Post Tx 9

10 頸動脈狹窄 : 血栓, 低灌流 頸動脈內皮剝離術 Carotid Endarterectomy 神經外科 楊道杰醫師 頸動脈狹窄分症狀與無症狀兩種 症狀性頸動脈狹窄是指在最近 (180 日內 ) 發生過頸動脈狹窄側的缺血性腦血管症狀 頸動脈狹窄是否為症狀或無症狀, 對於之後發生缺血性腦血管疾病或進一步的處置均有不同, 應分別考量 手術 ( 頸動脈內皮剝離術 ) 及頸部內支架置放與抗血栓藥物治療為現在治療頸動脈狹窄三個主要方式 頸動脈內皮剝離術 - 有症狀的病人 第一次頸動脈內皮剝離術於 1954 年完成 於 1971, 約執行 14,000 頸動脈內皮剝離術 ; 到 1985 年已完成 107,000 例手術 雖然頸動脈內膜切除術已有超過 50 年的歷史, 但遲至 10 多年前北美的 NASCET 與歐洲的歐洲頸動脈手術試驗 (European Carotid Surgery Trial, ECST) 研究才確定對於頸動脈狹窄的療效 無症狀的病人 以頸動脈內皮剝離術治療嚴重度無症狀的頸動脈狹窄, 重要的研究如 ACAS(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), 對於頸動脈狹窄 60-99% 的 1662 名北美病患, 頸動脈內皮剝離術組的 5 年腦中風發生率與手術併發症發生率為 5.1%, 而內科治療的腦中風發生率為 11.0%, 相對危險性下降 60%, 但絕對危險性僅降低 6% ACST(Asymptomatic Carotid Surgery Trial), 針對頸動脈狹窄 60-99% 的 3120 名歐洲病患, 頸動脈內皮剝離術組的 5 年腦中風與手術併發症總發生率為 6.4%, 而內科治療為 11.8% 10

11 進一步研究顯示頸動脈內皮剝離術對於男性 年齡 >75 歲 與頸動脈狹窄 >70% 的治療效果較好, 狹窄程度愈嚴重則頸動脈內皮剝離術愈有助益 對於頸動脈狹窄為 50-69%, 若考慮以頸動脈內皮剝離術治療, 必須要能夠有較低的術中併發症 ( 小於 3%) 以頸動脈內皮剝離術治療無症狀的頸動脈狹窄最好以病患年齡小於 80 歲 頸動脈狹窄超過 80% 預期餘命大於 5 年 術中倂發症小於 3% 頸動脈內皮剝離術不建議用於治療頸動脈狹窄小於 50% 與術中可能發生高倂發症者 高倂發症者包括合併嚴重的冠狀動脈疾病 很高位的頸動脈分岔 延伸至顱內的頸動脈狹窄 之前接受過頸部放射治療等 頸動脈內皮剝離術的手術術前準備 頸動脈內皮剝離術的手術 1 頸動脈超音波, 神經影像學檢查 : 腦血管攝影, 核磁共振, 電腦斷層, 心臟冠狀動脈檢查及心臟功能檢查 2 術前禁食八小食 3 心電圖, 胸部 X 光 4 抽血 : 紅血球. 白血球. 血小板. 凝血時間. 備血 5 抗血壓藥物雖禁食仍需服用 6 麻醉科術前訪視及評估麻醉風險 頸動脈內皮剝離術的手術 頸動脈內皮剝離術的手術術後照顧 1 神經外科加護病房觀察一日 2 術後需嚴格控制血壓, 小於 160 mmhg 3 頸部傷口觀察及引流量, 一般傷口於引流管移除後, 再換藥, 4 觀察呼吸是否呼吸道受抑制, 吞嚥功能 5 術後需繼續服用抗血板藥物, 抗血脂, 降血壓等內科藥物 6 術後約 3-5 日可出院 11

12 頸動脈內皮剝離術的術後居家照顧 1 傷口不需拆線, 每日碘酒消毒一次, 約一週 2 術後 5 日後可正常洗澡, 但傷口需保持乾燥 3 規律運動如短距離走路, 再慢慢回到一般 b 日常活動 週可以開車 週可恢復日常工作 6 繼續服用抗血板藥物及降血壓藥物 併發症 於手術期間可能併發症 :0.5 to 3% 最主要死亡原因是心臟疾病發作 中風是次要死亡原因 中風機會約 0.25 to 3% 神經損傷 : 迷走神經之喉返神經, 面神經或舌咽神經 頸部血腫 傷口感染 腮腺炎 頸動脈再狹窄率 20% 顱內顱外血管繞道手術 : EC-IC bypass 31 Y/O female SAH with giant aneurysm 適應症 :1 顱內動脈瘤無法夾除者 2 顱底腦瘤 3 腦血管完全堵塞或頸動脈完全堵塞有復發中風之高危險病人 手術方式 :1 高流量 EC-IC bypass : 頸動脈主幹接至中大腦動脈第二段 (M2) 2 低流量 EC-IC bypass : 外頸動脈分支淺顳動脈接至中大腦動脈第四段 (M4) STA to MCA bypass 12