Etikk. geriatrikurs høsten Aart Huurnink Overlege Boganes sykehjem

Transkript

1 Etikk geriatrikurs høsten-2012 Aart Huurnink Overlege Boganes sykehjem

2 Rett medisinsk behandling og pleie og omsorg av rett kvalitet til rett tid med begrensede ressurser Prioritering av ressurser Samhandling

3 Hva er god praksis? Hvordan kommer vi fram til en avgjørelse om medisinsk behandling, som best mulig ivaretar pasientens interesse, når pasienten ikke har samtykkekompetanse?

4 Etiske problemstillinger i sykehjemsmedisin Etisk refleksjon har fokus på pasientens velvære og verdi/integritet pasientens autonomi/samtykkekompetanse hjelpepersonellets og pårørendes ståsted Mitt ståsted: spes. allmennmedisin med spesialkompetanse i palliasjon overlege Lindrende enhet ( 8 senger) Sykehjemslege ( totalt 64 senger) Kommuneoverlege ( innb.) med områdene: palliasjon, og sykehjem

5 Vanlige problemstillinger (kartlegging i Bærum kommune) Organisering/ledelse/personalet (organisasjonsetikk) For lite ressurser, udekkede behov, prioritering Effektivitet og rasjonalisering ( skal-, bør-, kan-oppgaver) Samhandling og tverrfaglig samarbeid kulturen på arbeidsplassen: hvordan endre praksis? de ufaglærte Mishandling, vannstell, loyalitet og varsling Kulturkonflikt og rasisme Vold mot helsepersonell Pasientrelaterte problemstillinger (klinisk medisinsk etikk) Autonomi, samtykkekompetanse, tvang Pårørende Avstå fra livsforlengende behandling? Samhandling og tverrfaglig samarbeid Mishandling, vannstell, loyalitet og varsling Vold mot helsepersonell Kulturkonflikt og rasisme

6 Noen spørsmål Hva er viktig for deg (nå)? Hva er de positive og de negative effekten av evt tiltak både på kort sikt og på lengre sikt? Hva er viktig for deg når du skulle bli alvorlig syk? Ville du bli innlagt på sykehuset, når du blir alvorlig syk? Hva skal vi gjøre hvis? Hva ville pasienten ha ønsket? Er det i pasientens interesse? Er det sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse? Hvem står i sentrum når avgjørelsen tas?

7 utfordringer Den begrensede utredning og behandling Avklaring behandlingsintensitet Overgang fra fokus på livsforlengende tiltak til ren symptomlindrende tiltak Prosesser rundt avslutning av livsforlengende behandling Samtidighet Prioritering Tilgjengelighet Finansiering Overganger- samhandling

8 samtidighet Hvem prioriteres? Medisinsk stort behov vs lite behov Fordeling av oppmerksomhet og tid? Det gode øyeblikket vs. praktiske gjøremål Mange pårørende vs. den enkelte pasient

9 Prioritering av ressurser: Hva gjør vi? De ressurssterke Hvorfor har hun ikke fått hjelp med en gang, da hun ringte på? Det skrives en klage, fordi personalet ikke ha gitt den nødvendige pleie og omsorgen Personalet er blitt redde fordi det er aldri godt nok, spesielt de ufaglærte og de yngre får mye kritikk De stille og usynlige Pas. morgenstell avbrytes for å gi hjelp til naboen Dere er så snille Personalet synes det er vanskelig å ikke få nok tid til de som krever minst En erfaring fra god omsorg ( rettferdig fordeling av ressurser, velgjørenhet og ikke skade) for tvillinger i Lesotho: Når den største skriker, må den minste få mat

10 Er det mulig å prioritere? Prioriteringsveileder for spesialisthelsetjeneste 3 grupper: grønn gruppe gul gruppe rød gruppe

11 Rød, gul og grønn gruppe Grønn gruppe: Kartlegging er gjort, tiltak vurdert, stabil situasjon Ny vurdering om 1-2 måneder Gul gruppe: Situasjonen og behov for tiltak endrer seg, Ny vurdering om 1-2 uker Rød gruppe: Raske endringer/uavklart situasjon Ny vurdering om 1-3 dager

12 Vanligste etiske utfordringer ved sykehjem - Mangelfull psykososial pleie pga. ressursmangel - Bruk av tvang - Mangelfull pleie og omsorgs pga. ressursmangel - Kunstig ernæring - Konflikter mellom ansatte i forhold til behandling - Konflikter med pårørende i forhold til behandling og pleie - Avslutning av livsforlengende behandling - Konflikter mellom sykepleiere og lege i forhold til behandling Gjerberg, Førde, Pedersen og Bollig, Social Science & Medicine Volume 71, Issue 4, August 2010.

13 Fire hovedkategorier av etiske dilemma 1. Etiske dilemma knyttet til livsforlengende behandling 2. Etiske dilemma knyttet til krenkelse av pasientens autonomi og integritet 3. Etiske dilemma knyttet til mangel på ressurser som påvirket kvaliteten på tjenestene 4. Etiske dilemma knyttet til uenighet med pårørende Gjerberg, Førde, Pedersen og Bollig, Social Science & Medicine Volume 71, Issue 4, August 2010.

14 Kommunikasjon "Det var ikke særlig klokt sagt Brumm" sa Nasse Nøff. Ole Brumm: "Det var klokt når det var inni hodet mitt, men så skjedde det noe på veien ut.."

15 Samhandling forutsetter og bidrar til felleskompetanse Klinisk etisk beslutningsprosess

16 Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende IS 1691

17 Sentrale etiske prinsipper Velgjørenhetsprinsipp Prinsippet om å ikke skade Respekt for pasientens autonomi og verdighet rettferdighetsprinsipp

18 Respekt for liv og verdighet Respekt for livet utfordres i spørsmål knyttet til avslutning av livsforlengende og symptomatisk behandling. Respekten for livet inkluderer respekt for en verdig død, da døden forstås som en naturlig del av livet

19 Velgjørenhets og ikke skadeprinsippet Nytten må oppveie ulempene ved helsehjelpen. Det er ikke nødvendigvis i pasientens interesse å forlenge livet, dersom dette medfører økt lidelse.

20 Respekt for pasientens autonomi All medisinsk behandling forutsetter et gyldig samtykke Og at pasienten kan motsette seg medisinsk behandling dersom de er samtykkekompetente og er fri fra utilbørlig press fra omgivelsene. Det forutsetter god og hensynsfull kommunikasjon med pasienten og/eller pårørende Pasienten kan ikke kreve faglig uforsvarlig eller nytteløs behandling

21 Samtykke kompetanse Samtykkekompetanse må vurderes konkret i forhold til den beslutning som skal tas Når pasienten mangler samtykkekompetanse har helsepersonell informasjonsplikt overfor nærmeste pårørende, med mindre dette klart strider mot pasientens eller pårørendes interesser.

22 rettferdighet Likebehandling Ansvarlig fordeling av ressurser Sykdommens alvorlighet, nytte av behandling og kostnadseffektivitet er vilkår for rett til nødvendig helsehjelp.

23 Etiske verdier Two key ethical values: Respecting life Accepting death The best prospect for resolving conflicts is by focusing realistically on benefits and harms And by practicing good communication Takk til prof. David Jones, Director of the Centre for bioethics and Emerging Technologies, St. Mary s University College Twickenham ( London, LCP annual meeting, nov-2009)

24 Livsforlengelse vs. livskvalitet Etisk verdi: Respecting life Respekt for livet Livsforlengelse HLR - Redd for å forkorte livet Etisk verdi: accepting death Akseptere at en kommer til å dø Livskvalitet Tillate naturlig død Redd for overbehandling, Maksimal Unnlatelse av livsforlengende behandling Når er nok nok? Vurdering av behandlingsintensitet Avslutte behandling som ikke har forventet effekt etter avtalt tid Avslutte livsforlengende behandling Avslutte livsforlengende behandling Vurder harms og benefits, fordeler og ulemper i en aktuell situasjon. Dette krever god kommunikasjon

25 Vurdere aktuelle tiltak Positive effekter Negative effekter På kort sikt På lang sikt Til slutt: vurder fordeler og ulemper: Ut fra en helhetsvurdering: hva ønsker du? Avtal evaluering

26 Seks sentrale elementer i den kliniske-etiske løsningsprosessen Hva er de etiske problemer i dette tilfellet? Hva er fakta i saken? Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser ( verdier, holdninger, livsfortelling?) Relevante verdier, prinsipper og erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer? Mulige handlingsalternativer Drøfte det ovenstående og forsøke å formulere et eller flere akseptable handlingsalternativer og en konklusjon

27 Hva er fakta i saken? Vurdering av medisinske fakta kan være veldig forskjellig: Sykehuslege med mer fokus på prosedyrer, bilde diagnostikk, og lab-verdier og neste mulige ledd i utredning og behandling Sykehjemslege med mer fokus på vurdering av funksjonsnivå over tid, og vurdering av prognose Fastlegen som har hatt en relasjon til pas i mange år Hvem eier sannheten?

28 Hvem er de berørte parter Pasienten Pårørende med svært forskjellige ståsteder Personalet Andre personer, instanser -tidligere kommunikasjon med pas eller pårørende -verdier? -holdninger? -personlige interesser?

29 Et møte med forskjellige verdisyn Forskjellige behov i et multikulturelt samfunn: Pasientens: fortelle sannheten? Pårørendes: forskjellige behov, hvem tar avgjørelser, hvem skal få info Personalets forventninger og kultur, bl.a om behandlingsintensitet Relasjonsbygging er ofte nøkkelen for å kunne gi god informasjon

30

31 Når er livsforlenging ikke lenger Stor et adekvat begrep? enighet om livsforlenging som adekvat mål Behov for klinisk etisk beslutningsprosess sykehjem -behandlings intensitet -livskvalitet Lite Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Økende grad av skrøpelighet Hva ønsker pasienten?

32 Hva er viktig for deg (nå)? Stor Behov for klinisk etisk beslutningsprosess sykehjem -behandlings intensitet -livskvalitet Lite Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Økende grad av skrøpelighet Hva ønsker pasienten?

33 Livsforlengelse eller livskvalitet?? Medikamentbruk Bivirkninger Fall/svimmelhet Kvalme, oppkast, diare, obstipasjon Smerter, slapphet, Blødningsfare/nyresvikt/hjertesvikt Antikolinergiske bivirkninger Forebyggende medikasjon? Hva er dokumentasjon om effekt vs. risiko for bivirkninger bivirkninger/interaksjoner på kort sikt er viktigere enn usikker effekt på lang/lengre sikt Reduksjon av antall medikamenter kan bidra til bedre livskvalitet Vurder seponeringsstrategier

34 Ved nei: er det fortsatt å viktig å ha et aktivt forhold til ernæring, som viktig uttrykk for å gjøre noe godt og for å redusere fare for aspirasjon Ernæring? En medisinsk og en eksistensiell aspekt Behandlingens nytteverdi?

35 Forslag Prosedyre PEG sonde Ernæringsproblem ja eller nei (svelgtest logoped, utgangsvekt, vektkontroll x1 per uke) Ved ernæringsproblem: Tilsyn ernæringsfysiolog med mål om å unngå PEG (tilrettelegging, næringsdrikker etc..) Vurdering av pas aktuelle sykdom og forventet prognose, komorbiditet og utvikling i funksjonsnivå over tid Hva er nytteverdien av ernæringstiltaket? Har det vært kontakt med fastlegen/sykehjemslegen for å drøfte behandlingsintensiteten? Hva ønsker pasienten? Hva mener pårørende? Er det avtalt en plan for evaluering og er det enighet om kriterier for seponering av PEG sonde? Hvis konklusjon at PEG er best så legges det PEG og kjøreoppskrift av ernæringsfysiolog følger med til fastlegen/sykehjem. Ernæringsfysiolog på SUS kan kontaktes ved spørsmål hos pasienter som fikk PEG på slagposten i tilfelle fastlege/sykehjemslege har spørsmål

36 Kasuistikk: Hva gjør du? Hvor i sykdomsforløpet er pas? Hva er god praksis? Bruk klinisk etisk beslutningsprosess

37 Fra Til Veien videre samtale om å avslutte livsforlengende tiltak og/eller unnlate å starte livsforlengende behandling Å vurdere behandlingsintensitet Få fram fordeler og ulemper/harms and benefits/ positive og negative sider på kort sikt og på lang sikt ved alternative tiltak Og ha respekt for pas valg

38 Å ta beslutninger Hvordan endre praksis? Kommunikasjonsferdigheter Bevissthet om egne begrensninger Second opinion Villighet til å lytte til pårørende Stå i situasjonen Kollegial refleksjon Etisk refleksjon

39 Det gode liv Fortellinger om det gode liv presenteres gjennom følgende kategorier: Omsorg : å gi og å få Å høre til et sted, å leve i naturen Takknemmelig over livet Det eksistensielle og det estetiske Å stå opp for andre, å stå opp forseg selv Å være frisk Oddgeir Synnes, 2012

40 Takk for oppmerksomheten