Individuell plan. 20. oktober Utarbeidet av: Elisabeth Arntzen Avdelingsdirektør kvalitet

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Individuell plan. 20. oktober 2006. Utarbeidet av: Elisabeth Arntzen Avdelingsdirektør kvalitet"

Transkript

1 Anbefalinger etter erfaringskonferanse i Helse Øst 20. oktober 2006 Utarbeidet av: Elisabeth Arntzen Avdelingsdirektør kvalitet Spesialrådgiver Martha Østbye Spesialrådgiver Bjørg Høie

2 Kap.1. Anbefalinger for god praksis i Helse Øst...3 Anbefaling 1 Sjekkliste for god praksis...4 Anbefaling 2 Individuell plan...5 Anbefaling 3 Samtykkeerklæring...6 Kap.2. Bakgrunnsinformasjon Ansvar for utarbeidelse av individuell plan Status for arbeidet med IP i Helse Øst Dialogkonferanse med brukerne og deres organisasjoner Nasjonal status Forskrift om individuell plan Erfaringskonferansen Kartlegging på forhånd Gjennomføring av erfaringskonferansen...11 Kap.3. Oppfølging Forslag til måltall / indikator i 2007 i Helse Øst Interne prosedyrer Kampanje i Helse Øst i Vedlegg 1 Svar på de 5 spørsmålene før erfaringskonferansen...14 Individuell plan 2

3 Kap.1. Anbefalinger for god praksis i Helse Øst gjennomførte 20.oktober 2006 en erfaringskonferanse om IP. Erfaringskonferansen og forhåndskartleggingen skulle danne grunnlag for oppfølgingen i HFene / sykehusene og ende opp med en samlet, men enkel anbefaling for god praksis som HFene / sykehusene kan følge i Det skulle også utarbeides måltall/indikatorer som viser fremdriften i arbeidet hele Under gruppearbeidet på erfaringskonferansen kom deltakerne frem til at det bør utarbeides en kort standardisert sjekkliste for tilrettelegging av arbeidet med IP, et standardskjema for en IP og en samtykkeerklæring. Anbefalingene er bearbeidet av og enkelte av deltakerne på erfaringskonferansen. Følgende anbefalinger legges herved frem: Anbefaling 1 Sjekkliste for god praksis Anbefaling 2 Individuell plan. Anbefaling 3 Samtykkeerklæring 3

4 Anbefaling 1 Sjekkliste for god praksis Igangsette planprosess: 1. Vurdere behov for langvarige og koordinerte tjenester 2. Utpeke en midlertidig koordinator i spesialisthelsetjenesten 3. Sjekke om vedkommende allerede har en plan 4. Informere om retten til og hensikten med IP 5. Innhente informert samtykke dokumenteres på eget skjema 6. Etablere kontakt med kommune / samarbeidspartnere 7. Bidra til at det oppnevnes en koordinator i kommunen 8. Samarbeidsmøte / nettverksmøte 9. Bidra med dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå 10. Midlertidig koordinator bidrar til utforming av planen sammen med pasient og koordinator i kommunen Når pasienten allerede har en plan: 1. Innhente planen 2. Kontinuerlig dialog med koordinator i kommunen 3. Bidra med dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå særlig ved endringer Det skal sikres optimal grad av brukermedvirkning gjennom hele prosessen. I den utstrekning pasienten ønsker det, skal også pårørende trekkes inn i arbeidet. 4

5 Individuell Helse Øst plan RHF Anbefaling 2 Individuell plan Anbefaling 2 Individuell plan Utarbeidet av.i samarbeid med. kommune Utarbeidet av.i samarbeid med. kommune Planen tilhører: Planen Navn Født.. tilhører: Navn Født.. Adresse Telefon Adresse Telefon Planen gjelder fra (dato)...til Evaluerees (dato) Planen gjelder fra (dato)...til Evaluerees (dato) Situasjonsbeskrivelse og informasjon om planens oppfølging Situasjonsbeskrivelse Kort om mål, ressurser og tjenestebehov... informasjon om planens oppfølging Kort om mål, ressurser og tjenestebehov Ansvarlig for samordning og fremdrift Ansvarlig for samordning Midlertidig koordinator og fremdrift Koordinator i kommunen Midlertidig spesialisthelsetjenesten koordinator Koordinator i kommunen Navn spesialisthelsetjenesten Navn Arbeidssted Arbeidssted Adresse Adresse Tlf/mobil Tlf/mobil E-post E-post Overordnet målsetting:.. Overordnet. målsetting:... Delmål Tiltak Dato for Ansvarlig Dato for Kommentar Delmål Tiltak Dato oppstart for Ansvarlig person og Dato evaluering for Kommentar oppstart person instansog evaluering instans Underskrift bruker/tjenestemottaker: Underskrift ansvarlig koordinator: Underskrift.. bruker/tjenestemottaker: Underskrift ansvarlig koordinator:.. Eksisterende vedtak, planer og avtaler med ansvarspersoner Eksisterende Vedtak, planer vedtak, og planer Ansvarlig og avtaler med Gjelder ansvarspersoner Dato for Kommentar Vedtak, avtaler planer og avtaler Ansvarlig person og person instansog instans Gjelder for for perioden perioden Dato evaluering for evaluering Kommentar Underskrift /bruker/tjenestemottaker: Underskrift.. /bruker/tjenestemottaker:.. Underskrift ansvarlig koordinator: Underskrift ansvarlig koordinator: 5 5

6 Anbefaling 3 Samtykkeerklæring (Hentet fra Veileder til forskrift om individuell plan, Del II, s.31) SAMTYKKE TIL UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN Jeg vil at det utarbeides en individuell plan for meg. Jeg har forstått hva individuell plan er, og hva det innebærer å delta i ordningen. Jeg er klar over at jeg når som helst kan trekke mitt samtykke tilbake. Samtykket gjelder f.o.m: t.o.m: Sted, dato: Underskrift: Evt. verges underskrift: Jeg ønsker at en annen person skal delta sammen med meg: Navn på person. Jeg samtykker i at plandokumentet kan distribueres til de personer som er medlemmer i ansvarsgruppa eller som skal yte bidrag ifølge planen. Det skal gis samtykke fra meg hvis andre personer enn de som er involvert i tjenestetilbudet har behov for plandokumentet. 6

7 Kap.2. Bakgrunnsinformasjon 2.1. Ansvar for utarbeidelse av individuell plan Fire instanser er pålagt å utarbeide individuell plan etter gjeldende lovgivning. Det er sosialtjenesten, kommunehelsetjenesten og helseforetakene, herunder institusjoner innenfor det psykiske helsevernet, og arbeids- og velferdsforvaltningen. Det forutsettes at disse samarbeider der det er nødvendig og i samsvar med tjenestemottakers behov. Den delen av tjenesteapparatet som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan igangsettes uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet. (Se veileder for individuell plan, SHdir.) Det skal alltid være en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottakeren. Dette innebærer for ansatte ved helseforetak (og private med avtale med og underliggende foretak) at tjenesten, når en ser at en pasient/bruker vil ha behov for langvarige og koordinerte tjenester, har plikt til å informere pasient/bruker om retten til IP. I slike tilfelle bør tjenesten utpeke en ansatt som har en midlertidig koordinerende funksjon med ansvar for å igangsette IP-arbeidet og etablere gode overføringsrutiner mot hjemkommunen. Psykisk helsevern Før 1. januar 2007 skulle alle pasienter i det psykiske helsevernet ha individuell plan. Ovenfor pasienter under frivillig vern kunne IP bare utarbeides med pasientens samtykke. I somatikken gjelder retten til IP bare for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Denne ulikheten er ikke funnet hensiktsmessig. Man ønsker å unngå stigmatisering, unødvendig byråkrati og manglende etterlevelse av kravene. Videre er det et overordnet mål å sikre like pasientrettigheter for alle pasientgrupper ved å likestille psykisk helsevern og somatikk. OBS: Individuell plan vil derfor fra 1. januar 2007 være regulert på samme måte innen psykisk helsevern som i somatikken, slik at plikten og retten til individuell plan bare gjelder i forhold til pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Videre er det i forskrift om individuell plan 5 bestemt at plan bare skal utarbeides når pasienten samtykker til det. Dette gjelder også for pasienter under tvungent psykisk helsevern Status for arbeidet med IP i Helse Øst Ordningen med individuell plan er lovpålagt og innført for å bedre tilbudet til pasienter/tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det handler om langsiktig og samordnet tjenesteyting og medvirkning fra pasienter som har behov for tilbud fra flere tjenester og faggrupper. Hovedmålsetningen er at alle som har rett til IP, og ønsker det, får igangsatt arbeid med IP. Det er stor variasjon i Helse Øst hva gjelder bruk av IP. ønsker å bidra at alle kommer opp på et nivå for god praksis. 7

8 Det er gode eksempler i vår region når det gjelder bruk av individuell plan, men vi er samlet sett langt fra gode nok. ser det som viktig - og har som mål - å sikre god praksis på området. Brukerrådskonferansen i Helse Øst 2006 pekte på individuell plan som et svært viktig virkemiddel til å sikre god samhandling og medvirkning for pasienter som trenger langvarige og koordinerte tjenester. Til tross for mangeårig lovkrav om IP, krav i bestillerdokumentet over flere år, mål i strategisk fokus og et tydelig bruker- og samhandlingsperspektiv, er ikke individuell plan oppfylt verken som mål eller virkemiddel. ønsker å øke innsatsen på arbeidet med IP ovenfor alle som har rett til IP, samtidig som arbeidet spesielt skal følges opp innen BUP, barnehabilitering, rus og rehabilitering. Målet er å øke bruken av IP, bedre samhandlingen og realisere individuell plan som et virkemiddel for et tilpasset tjenestetilbud for pasientene. utarbeidet i juli 2006 en intern handlingsplan som skulle legges til grunn for arbeidet med IP til begynnelsen av Denne rapporten er en oppfølging av handlingsplanen Dialogkonferanse med brukerne og deres organisasjoner arrangerer en årlig konferanse med brukerne og deres organisasjoner. I 2006 var bl.a. Individuell plan et av temaene for grupperarbeid. IP må lages ut fra et brukerperspektiv, og brukerne og helsepersonell må ha kompetanse om IP som virkemiddel. Brukerens oppfatning må komme fram også der det er svært vanskelig for en offentlig instans å gi det ønskede tilbudet. Her ser organisasjonene at de kan bidra gjennom Lærings- og Mestringssentrene og gjennom organisasjonene. Brukerne er av den oppfatning at det rutinemessig må gjennomføres samarbeidsmøter i forbindelse med overføring av ansvar og oppfølging av brukere med behov for koordinert og tverrfaglig oppfølging fra flere tjenesteytere Nasjonal status Det er gjort mye på overordnet nivå for å sikre IP til alle som har krav på det. Problemene i praksis viser seg mest gjennom mangelfull informasjon og kunnskap om individuell plan. 1. Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialhelsetjenesteloven ble revidert 1.januar Se 2. Ny Veileder til forskriften om individuell plan forelå januar Se veileder_ Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) , 15) 4. Etablering av koordinerende enhet for re-/habilitering i kommuner og foretak i henhold til Forskrift om habilitering og rehabilitering 8 og 13. 8

9 5. I Bestillerdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet 2005 stod det at de regionale helseforetakene skulle sikre ivaretakelse av plikten til å utarbeide IP i samarbeid med kommunen for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. I Bestillerdokumentet for 2006 står det at Helse Øst skal sørge for at alle som har rett på individuell plan, og ønsker det, får tilbud om det. 6. Nasjonale kvalitetsindikatorer. Psykisk helsevern: o Andel barn og unge med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD), (F 90 i ICD -10) som har fått individuell plan. o Andel voksne med diagnose schizofreni (F 20 i ICD -10) som har fått individuell plan. Barnehabilitering: o Andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan i henhold til pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. 7. Sosial- og Helsedirektoratet ga oppdrag til SINTEF om nasjonal mal IP for psykisk helse. SINTEF utarbeidet veileder, prosess og mal i Helse- og Omsorgsdepartementet satte i oppfølgingen av trikkedrapet ned en Task Force som utarbeidet sjekkliste for utskrivning og IP innen psykiske helsevern. Dokumentet Krav til implementering av IP m.m. kom 01. oktober Andre nasjonale organisasjoner. SKUR (Statens kunnskaps- og utviklingssenter for helhetlig rehabilitering) har arbeidet systematisk med utvikling av gode metoder for IP-arbeid over mange år. Under prosjektet Samsynt og framsynt er det publisert en veileder/rapport om Individuell plan og personlig koordinator. Veilederen retter seg primært mot kommunenes arbeid. Rapporten angir kriterier og kjennetegn til det en mener er god praksis i arbeidet med individuell plan/personlig koordinator. Under samme prosjekt er det også utgitt en veileder/rapport om Koordinerende enhet i kommuner og helseforetak hvor en av oppgavene er å sikre gode systemer for individuelle planer. Rapportene kan bestilles eller skrives ut på Forskrift om individuell plan (revidert ) I 6 i Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialhelsetjenesteloven står det om ansvaret: Kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Har tjenestemottakeren behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket samarbeide med disse. Den del av kommunens helse- eller sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet igangsettes uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet. Planarbeidet må koordineres, og det skal kun utarbeides én individuell plan for hver enkelt tjenestemottaker. 9

10 Hovedpunktene for hva IP skal inneholde er beskrevet i 7 i forskriften. Sitat: a. en oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester, b. en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, c. en angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og fremdriften i arbeidet med planen, d. en oversikt over hva tjenestemottakeren, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet, e. en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse, f. en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres, g. en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen, h. pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger og i. en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater Erfaringskonferansen Erfaringskonferansen 20.oktober 2006 hadde som mål: å avklare hva som er de største utfordringene fremover definere suksesskriterier for å lykkes med arbeidet utarbeide sjekkliste(r) for god praksis som skal kunne brukes til egenkontroll/interne revisjoner og oppfølging finne felles måltall/indikator for IP. Erfaringskonferansen skulle resultere i denne rapporten for oppfølging i HF-ene/sykehusene med driftsavtale Kartlegging på forhånd For å sikre størst mulig utbytte av konferansen, ba vi HF-ene/sykehusene med driftsavtale på forhånd svare skriftlig på følgende spørsmål: Spørsmål: 1. Hva er de viktigste generelle utfordringene i arbeidet med IP? 2. Hva er de viktigste utfordringene i arbeidet med IP innen BUP, barnehabilitering, rus og rehabilitering? 3. Beskriv hva dere mener vil være god praksis / suksesskriterier generelt, og spesielt innen BUP, barnehabilitering, rus og rehabilitering. Bruk gjerne eksempler. 4. Legg ved forslag til enkel sjekkliste for god praksis på IP generelt, og innen BUP, barnehabilitering, rus og rehabilitering. Få med både systemnivå (leders ansvar) og individnivå (behandler). 5. Forslag til måltall/indikatorer generelt for IP og for IP innen BUP, barnehabilitering, rus og rehabilitering. Resultatene av kartleggingen ble sammenfattet og brukt som grunnlagsdokument under gruppearbeidet på erfaringskonferansen. Se vedlegg 1. 10

11 2.6.2 Gjennomføring av erfaringskonferansen Erfaringskonferansen kan oppsummeres slik: Målet med konferansen var å komme frem til hva vi i Helse Øst mener er god praksis i arbeidet med IP. Kommunene var ikke invitert denne gangen. Vi ønsket først å konsentrere oss om hvordan vi selv kan sikre god praksis, slik at vi lettere kan samarbeide med kommunene. Du må kjenne deg selv for at andre skal kunne vite hvem du er. Vi skulle også komme frem til måltall/indikatorer for å kunne se om god praksis følges opp i Målgruppen for konferansen var inntil 6 personer HF-ene / private sykehus med avtale (fra toppledelsen, koordinerende funksjon og fra divisjoner innen de områder som skal særlig prioriteres, BUP, barnehabilitering, rus og rehabilitering)). Brukerrådet for HØRHF, FFO region Øst, SAFO Helse Øst og regiontillitsvalgte var også invitert. Erfaringskonferansen startet med et innlegg fra Brukerrådet der leder Jon Storås tente forsamlingen med sitt innlegg om formålet med IP sett fra tjenestemottakerens ståsted. Storås la vekt på at IP er en utviklet form for ansvarsgruppe der pasienten likestilles med de øvrige tilretteleggerne. IP er et samhandlingsverktøy for bedre fellesskap, IP handler om samhandling rundt og med den enkelte pasient. IP er et fantastisk verktøy, og god informasjon og kunnskap om IP vil føre til at alle som trenger det, vil ha det. Ta den det gjelder på alvor, bygg relasjoner, vær konfronterende, - og med det møt brukerne/pasientene med respekt. Deretter hadde HF-ene/sykehusene med avtale korte innlegg der de la vekt på suksesskriteriene innen rus, barnehabilitering, BUP og rehabilitering. En løsningsorientert forsamling ga konferansen god stemning. Alle bidro til å se fremover mot god praksis. Arbeidet byr selvfølgelig på store utfordringer, men vi må ha tro på at vi skal få det til. Noen har kommet veldig langt og gjør en kjempejobb, mens andre sliter. Kunnskapen om, og forståelsen av formålet med individuelle planer varierte blant de som representerte helseforetakene. ønsker å bidra til at alle kommer opp på et nivå som sikrer at de som har rett til IP, og ønsker det, får tilbudet. Utfordringer eller hindringer er det i massevis, det viste forhåndskartleggingen før konferansen. Det har vi oversikt over. MEN, for å komme videre må vi se etter løsningene. Forsamlingen ga det klare budskapet om at veien frem må handle om enkle, kloke løsninger. I praksis betyr det en enkel sjekkliste som huskeliste for igangsetting av planprosessen og et helt enkelt skjema for utfylling ved oppfølging av den enkelte pasient. Det ble utarbeidet forslag til slik sjekkliste og mal/skjema under konferansen. Disse er viktige innspill til arbeidet videre. Et annet sentralt suksesskriterium som kom frem under diskusjonen, var opplæring av koordinatorene. Det bør organiseres bedre. Resultatet av forhåndskartleggingen og erfaringskonferansen skal danne grunnlag for oppfølgingen i HF-ene / sykehusene. Målet var å komme frem til en samlet, men enkel anbefaling for god praksis som HF-ene / sykehusene kan følge i 2007, og måltall/indikatorer som viser fremdriften i arbeidet hele neste år. Et ordtak sier: Det du fokuserer på, utvikler du. Ved å rette blikket mot mulighetene, skal vi lykkes med individuell plan! 11

12 Kap.3. Oppfølging Under erfaringskonferansen ble det mye fokus på at spesialisthelsetjenestens rolle vil være annerledes enn kommunens rolle, men at vi har et felles ansvar i å sikre samordnede og koordinerte tjenester. Liggetiden i sykehus vil i de fleste tilfeller ikke gi rom for fullstendig utforming av individuelle planer. Planprosessen må vanligvis forankres i kommunen, og utfordringen ligger i å etablere samarbeidet med kommunen på et så tidlig tidspunkt som mulig for igangsetting av arbeidet. Det ideelle vil være å koble på en kommunal koordinator mens pasienten er inneliggende i sykehuset, og som ansvarlig for skriving av planen vil da denne benytte kommunens maler. Det ble likevel foreslått å lage et enkelt skjema for selve den individuelle planen til bruk i de tilfeller hvor det er aktuelt at det skrives en plan mens pasienten er ved helseforetaket. Den kan brukes for alle pasientgrupper som skal ha IP. Se Anbefaling 2 Individuell plan. Skjemaet skal utarbeides i A5-format med Helse Øst sin logo elektronisk for trykket versjon på fast papir. De HF som allerede har tilsvarende egne skjema i bruk, kan fortsatt bruke disse. (Skjemaet for individuell plan er utarbeidet med utgangspunkt i malen SINTEF Unimed utarbeidet for psykisk helse utarbeidet av med støtte fra Sosial og helsedirektoratet). Det ble også bedt om at det utarbeides et standard samtykkeskjema til bruk for helseforetakene i Helse Øst. Vi anbefaler å bruke samtykkeerklæringen som er laget som eksempel i Veileder til forskrift om individuell plan, Del II, s.31) Se Anbefaling 3. Erfaringskonferansen anbefalte at relevante punkter hentes fra sjekklisten for god praksis (system) og brukes som mål/indikator. Som eksempel ble nevnt at man med jevne mellomrom kan rapportere på antall pasienter som er informert om retten til IP, antall innhentede planer for dem som allerede har plan eller antallet pasienter som har fått utformet planen sammen med pasient og koordinator. Innen barnehabilitering er den nasjonale indikator: Andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan i henhold til pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. Problemet med en slik indikator er at den forutsetter at alle punktene i 6 i forskriften er oppfylt, noe som i mange tilfeller vil strekke seg utover den tiden hvor pasienten er inneliggende. Det kan føre til at det legges mest vekt på kvantitet og mindre vekt på brukermedvirkning og kvalitet Forslag til måltall / indikator i 2007 i Helse Øst Forslag til indikator: Antall pasienter med individuell plan. Registreres i de pasientadministrative systemene. (Kriteriet for registrering er at pasienten har en individuell plan eller at planarbeidet er påbegynt gjennom at det under kontakten med spesialisthelsetjenesten er etablert et forpliktende samarbeid med kommunen/aktuelle samarbeidspartnere om individuell plan.) 3.2. Interne prosedyrer Alle helseforetak skal ha en overordnet prosedyre for arbeidet med individuelle planer i sitt kvalitetssystem. 12

13 3.3. Kampanje i Helse Øst i 2007 Individuell plan blir en av de store satsningene i Helse Øst i Det planlegges en kampanjelignende satsning som beskrives i egen sak til ledergruppen, direktørmøtet, brukerrådet og de regiontillitsvalgte i Helse Øst. Saken legges frem sammen med denne rapporten om IP. 13

14 Vedlegg 1 Svar på de 5 spørsmålene før erfaringskonferansen. Dette er resultatet av kartleggingen før erfaringskonferansen, sammenfattet og brukt som grunnlagsdokument under gruppearbeidet på konferansen: 1. Hva er de viktigste generelle utfordringene i arbeidet med IP: 1. Felles kunnskap og spredning av kunnskap om IP til personalet og pasienter/pårørende. Kjennskap til lovverket. 2. Kan være vanskelig å avdekke behov for IP. Hvem som har nytte av plan etter utskrivelse. Gi pasienten et reelt valg. Forholdet mellom igangsetting og forankring. Gjelder utfordringen i at behov avdekkes et annet sted enn der det skal følges opp. 3. Mange tror arbeidet er mer omfattende enn det er. 4. Ledelsens engasjement. Koordinerende enhet i sykehuset en utfordring. 5. Skriftlige rutiner, systemer for opplæring, relevante arbeidsredskaper integrert i avdelingenes systemer. 6. Hvem tar hovedansvaret? Plassere og fordele ansvar. a. Hvem tar initiativ til første møtet i ansvarsgruppen? b. Hvem tar initiativ til utforming av planen? 7. Problem å samle de viktigste aktørene i planprosessen. Skal det oppnevnes ansvarsgruppe? a. Hvem skal delta i gruppen? b. Hvor ofte skal den møtes? c. Møtes gruppen nok? d. Settes av nok tid? e. Blir pasientens mål nådd? f. Når og hva skal man evaluere? 8. Godt samarbeid med 1.linjen om organiseringen av IP. 9. Manglende entydig henvendelsessted ute. Særlig ved behov for samarbeid med flere aktører ute. Vanskelig å finne koordinatorer ute. Utfordring å få tilgang på koordinatorer som kan starte samarbeidet med sykehuset under oppholdet. Utfordring å få overført det engasjement som har startet opp under oppholdet og mobilisert den ekstra innsats som koordinatoransvar innebærer. Noen kommuner mener det via IP fra spesialisthelsetjenesten skapes forventninger kommunen ikke kan innfri. Ønsker derfor å holde dette på kommune/bydels-plan. 10. Tid og ressurser. Kort liggetid i spes. helsetjenesten. Vanskelig å integrere spes. helsetjenestens arbeid i planene. 11. Hvem skal ha IP? Alle som har behov for flere kommunale tjenester? 12. Ulik forståelse av begrepet IP. IP skal ikke være en behandlingsplan. 13. Alle bør ha felles oppfatning av arbeidet, hensikten og viktighet og enhetlig praksis. 14. Alle parter bør signere og ansvarsforhold være klart beskrevet. Ansvarsfordeling og samarbeidsrelasjoner mellom spesialisthelsetjeneste og primærapparat og andre etater (f. eks. NAV). Gjelder å få tilstrekkelig grad av felles oppfatning om hva IP er og hvordan ansvarsdelingen bør være. Innholdet i planen skal gjenspeile et reelt samarbeid mellom pasient, ansvarlig kontaktperson i kommunen og ansvarlig behandler i eks. Divisjon Psykisk helsevern. 15. Oppmøte ved revidering av planen. 16. Aksept for pasientens medvirkning og reell medvirkning. 17. Kvalitet på innholdet i IP. 18. Få pasienter har IP når de kommer til sykehuset. 19. Takstsystemene bør belønne arbeid med IP. 14

15 20. Innenfor øvrige deler av spesialisthelsetjenesten som ikke har faste tverrfaglige team er identifisering av behov foreløpig den største utfordring. Ved kort liggetid og høy grad av spesialisering er det utfordrende å være våken for pasientens livssituasjon og kompliserende komponenter i behandling og rehabilitering. Øynene lukkes for forhold som allikevel ikke kan følges opp. 21. Spesielt viktig at det etableres skriftlige rutiner mellom de ulike DPSene og deres kommuner i samarbeid med brukerorganisasjonene. 22. Samhandling mellom ulike profesjoner og etater på flere nivå. 23. Ulike modeller for IP. Vanskelig å få enhetlig praksis 1-2-linjen. Suksess-kriterier: 1. Godt og avklart samarbeid og funksjonsfordeling mellom 1. og 2.linjen. 2. Optimal brukermedvirkning/styring. 3. Godkjent prosedyre for IP som følges og evalueres. Felles mal 1. og 2. linjen. 4. Alle parter undertegner planen. 5. Planen utarbeides av pasient og koordinator. Planen er konkret uten for mye innhold. 6. Jevnlige ansvarsgruppemøter med revisjon av plan. 7. Klart språk. 8. Felles kompetansehevingstiltak mellom 1. og 2.linjen (via rehab-nettverket). 9. Tverrfaglig epikrise som grunnlagsdokument for IP. 10. Ta stilling til behov for IP på pasientens miniteam-møte. 11. Tydelig kommunikasjon til kommunene om behovet for IP. 12. Få dyktige koordinator tidlig. 13. Gjøre en IP bindende i det pasienten har fått beskjed om hvordan hjelpeapparatet kan møte dennes behov. 14. Ansvarsgruppemøtets referat bør være en del av IP. Dersom en IP brukes i ettertid etter at planen er laget, er at en kan registrere og aktivt bruke IP informasjon ved inntak og ved overføring/utskriving 15. Positiv holdning til IP. 16. Kommunikasjon om IP allerede i henvisning. IP legges ved henvisning. 17. Langsiktig tenkning, kontinuitet. 18. Delaktighet i samarbeidsmøte i forkant av innleggelsen viktig for og klarlegge IP. Hva skjer etter innleggelse. Skal ha et tilbud i etterkant. 19. Møteplikt. 20. Ledere må opplæres til IP og ta sitt ansvar. Det utarbeides prosedyrer og arbeidsredskaper som er hensiktsmessige. Disse integreres i avdelingens etablerte rutiner for rehabiliteringsprosessen. Ledere på enhetsnivå tar spørsmålet opp i konkrete pasientsaker når mål, tiltak og oppfølging diskuteres i tverrfaglige fora. 21. Systemer for opplæring. 1-2 ganger årlig. I faggruppemøter må IP være tema oftere, spesielt i grupper med stor andel deltidsstillinger og turnusarbeid. Det undervises i lovverk og forskrifter og gjennomgås bruk av relevante prosedyrer og skjemaer. Enhet/avdeling etablerer ressurspersoner for IP (ansvar for revisjon av prosedyre, kan rådspørres i konkrete pasientsaker, samt samarbeider med ledelse om undervisningsbehov og system for opplæring). 22. Drøfting og utvikling (involvering). Det drøftes kasuistikker i personalgruppa. Oversikt og involvering i egen rehabiliteringsprosess. I drøftingene framkommer ideer til justering av rutiner, prosedyrer og skjemaer. Disse endres i henhold til konsensus i personalgruppa om hva som er hensiktsmessig praksis. 23. Arbeidsredskaper/skjemaer. Viktig at arbeidsredskapene/skjemaene er utformet slik at personalet blir minnet på sitt ansvar og enkelt kan ivareta dette gjennom etablerte skjema. Arbeidsredskapene integreres på en naturlig måte i avdelingens vanlige rutiner; Utarbeidet informasjonsmateriale (info-brosjyre og veileder) er tilgjengelig i alle enheter og lettvint plassert i forhold til arbeidsplasser. 15

16 Utfordringene innen BUP: 1. Å få pasienten til aktivt å ta del i utformingen av IP. 2. Å få IP som naturlig del av behandlingsarbeidet, detaljerte rutiner. 3. At det som står i IP virkelig gjennomføres. 4. Pasienten er så kort tid på sykehuset at det blir ikke tid til å utarbeide planen, men må overlates til 1.linjen. 5. Å få andre instanser til å ta ansvar og finne tidspunkt for utarbeidelse av IP. Suksess-kriterier: 1. Bruke planen aktivt i ansvarsgruppesammenheng. Utfordringene innen barnehabilitering: 1. Hvilken instans skal ha hovedansvaret for arbeidet med IP. Kommunen har de aller fleste ytingene. 2. Fungerende rutiner for initiering av IP. 3. Kjennskap til utarbeidede prosedyrer og skjemaer til bruk for IP. Få disse nye rutinene inn blant etablerte rutiner i en travel hverdag. 4. Å nå ut til alle i turnusarbeid og små deltidsstillinger med opplæring om IP 5. Kunnskap, engasjement og ansvarsfølelse fra ledere på alle nivå. 6. Spes. helsetjenesten bør brukerne nivå-kategoriseres fra 1-3. Kun på nivå 3 med de mest kompliserte sakene, vil det være hensiktsmessig at spes.helsetjenesten har en sentral rolle som medspiller i IP. 7. Nivå 3 aktiverer ansvarsgruppe og IP. Suksess-kriterier: Se eget oppsett fra Østfold: Initiering, utarbeidelse, distribusjon og oppbevaring av IP. Uarbeidet i samarbeid med kommunen. Brev sendes brukeren sammen med innkalling første gang (oversatt ulike språk). Svar reg. av sekretær. Hvis ja, skannes inn, hvis nei, vurdere rett, spørre og informere. Saksansvarlig tar kontakt med bydel for oppstart IP. Utfordringene innen rus: 1. Vanskelig å snakke med pasienter med alvorlig psykisk lidelse og aktiv rusproblematikk. Mange er ikke interessert, forstår ikke og greier ikke konsentrere seg om dette over tid. Det gjenspeiler personalets syn. Mange med psykoser vil ikke ha noe med dette å gjøre. 2. Pasienten vil ikke åpne seg eller forplikte seg for samarbeid mellom involverte i hjelpeapparatet. Dette er en metodisk utfordring. 3. Behandler i spesialisthelsetjenesten (for eks på Ruspoliklinikken) er ofte den med mest kontakt med pasienten og får ofte koordineringsansvar. Tar mye tid. 4. Bør koordinatoransvaret ligge hos den delen av hjelpeapparatet som vil være mest stabilt og over tid. I noen tilfeller bør pasienten selv være koordinator. 5. Til tider vanskelig å få 1.linjen til å ta sitt ansvar. 6. Må bruke tid sammen med pasienten for å få eierforhold til IP. 7. Kan være mange som ikke har oppfølging fra flere tjenesteytere. Suksess-kriterier: Tidlig info til pasient om rettigheter til IP. Tverrfaglighet og kompetanse i ansvarsgruppen. Motivasjon hos samarbeidspartnere. Svært detaljerte og godt operasjonaliserte planer. 16

17 Involvering og eierforhold hos pasienten. Kan ta lang tid. Fremgag i planen. Bedre med gode planer til de som trenger det enn dårlige til alle. Utfordringene innen rehabilitering: 1. Yngre slagpasienter har kanskje behov for IP. Men de overflyttes til andre rehab.institusjoner. IP ikke aktuell før koordineringsbehovene er avklarte. 2. Felles forståelse av rehabilitering. 3. Mange pas vil ikke ha IP, bruker mye tid på å motivere. 4. Uavklarte behov og ukjent i kommunen mangler inngangsbillett. 5. Planen må være klart formulert, gjerne med pasientens egne ord, klare, konkrete realistiske mål. 6. Må ofte skrive dobbelt opp skjema og journal. 7. Oppdatering er en utfordring. 8. Utfordring å få stabil koordinator og ansvarsgruppe i kommunen. 9. Utfordring å få pasienter med på møter. 10. Forståelse for innholdet i loven sett i sammenheng med hensiktsmessig rehabilitering 11. Fungerende rutiner for initiering av IP. 12. Kjennskap til utarbeidede prosedyrer og skjemaer til bruk for IP. Få disse nye rutinene inn blant etablerte rutiner i en travel hverdag. 13. Å nå ut til alle i turnusarbeid og små deltidsstillinger med opplæring om IP 14. Kunnskap, engasjement og ansvarsfølelse fra ledere på alle nivå. 15. Forståelse for innholdet i loven sett i sammenheng med hensiktsmessig rehabilitering 16. Særlige utfordringer med å identifisere behov innenfor rehabilitering. Muligheten for å se og artikulere behovene er større ved de spesialiteter der tverrfaglig tilnærming er en del av tilnærmingen (rehabilitering og geriatri, pediatri, spesialisert smertebehandling) enn der fokus er på mer spesialiserte medisinske/kirurgiske intervensjoner. 17. Ved de spesialiserte rehabiliteringsavdelingene er erfaringen at ved ca. 25 % av utskrivningene er det behov for nettverksmøte for å planlegge tiden etter utskrivning sammen med formelt og uformelt nettverk. Dette anses som tilstrekkelig for å ivareta pasientens behov. I mellom 5 og 10 % av tilfellene tas det initiativ til individuell plan som skal forankres, følges opp i kommune eller bydel. Erfaringene med oppfølgingen har vært ujevn. I mange tilfeller blir initiativet ikke fulgt opp, noe som senker motivasjonen for nye initiativ. 18. Utfordringen er å understreke og tilrettelegge for pasientens medvirkning og utforming av videre forløp der hans/hennes mål blir styrende for planen dvs. overordnet spesifikke behandlingsplaner. Suksess-kriterier: For de som ikke vil ha IP, bør det fremgå hvem som er behandlingsansvarlig, nettverk i familien og offentlig hjelpeapparat. Se generelle suksess-kriterier. Pasienten har tilgang til info om IP. Kontrollspørsmål for teamet om hvorvidt IP er aktuelt Melde pas s ønske/behov til rett kommunal instans. God IP-prosess i sykehuset. Dokumentasjon/maler. Sjekklister Eksempel 1: 17

18 God IP-prosess i sykehuset. Dokumentasjon/maler. Individuell plan Sjekklister Registrere behovet for individuell plan gjennom året: sosionomavdelingen. Individuell plan Registrere og dokumentere behovet for individuell plan ved innkomstsamtalen: Eksempel 1: avdelingsleder. Informasjon Registrere og behovet opplæring for individuell til ansatte plan som gjennom skal kjenne året: til sosionomavdelingen. bruk av individuell plan: sosionomavdelingen. Registrere og dokumentere behovet for individuell plan ved innkomstsamtalen: avdelingsleder. Informasjon og opplæring til ansatte som skal kjenne til bruk av individuell plan: 17 Eksempel 2: sosionomavdelingen. Pasientansvrlig lege (PAL), pasientkontakt /koordinator (PK) pasientansvarlig sykepleier (PAS) Elementer Ansvar Ansvar Ansvar Tidspunkt og Eksempel 2: pasient/ kommune tidsfrister pårørende /bydel Pasientansvrlig lege (PAL), pasientkontakt /koordinator (PK) pasientansvarlig sykepleier (PAS) Brosjyre Elementer om IP Utleveres Ansvar av Ansvar Ansvar Tidspunkt og PK pasient/ kommune tidsfrister pårørende /bydel Avklare behov for IP PK /PAS (evt. ønske 1. vurdering Brosjyre om IP Utleveres av fra PK komm./bydel ) Informasjon om IP PK / PAS Etter 1.vurdering tilavklare behov for IP PK /PAS (evt. ønske 1. vurdering pasient/pårørende fra komm./bydel ) NEI Informasjon til IP fra pasient om IP PK/ PK PAS / PAS Kan be om IP IP-arbeid Etter 1.vurdering stoppes til senere. pasient/pårørende JA til IP fra pasient: PK/PAS Pas. Mottar, Brev sendes NEI til IP fra pasient innhenter PK/ PAS underskriver Kan be om IP oppnevner snarest. IP-arbeid Retur stoppes Samtykkeerklæring samtykke, gir senere. personlig innen 2 uker Brev til evt. hjelp til å koordinator. kommunen JA til IP fra pasient: sende PK/PAS brev Pas. Mottar, Brev sendes innhenter underskriver oppnevner snarest. Retur Tlf Samtykkeerklæring kontakt med PK/PAS samtykke, gir personlig Tlf innen kontakt 2 uker hvis kommunen Brev til om de evt. hjelp til å koordinator. ikke brev er har kommunen mottatt sende brev kommet tilbake henvendelsen innen 2 uker Evt. Tlf samtykke kontakt med fra - som PK/PAS over Pårørende - som over Ved Tlf første kontakt besøk hvis pårørende kommunen (hvis om de skriver under eller ikke via brev post. er pas. har ikke mottatt kan samtykket (Tar kommet lang tid!) tilbake samtykke henvendelsen selv) innen 2 uker Evt. samtykke fra - som over Pårørende - som over Ved første besøk Forarbeid pårørende (hvis PK/PAS Pas.(pårør.) skriver under Mottar og Etter eller 1 via vurdering post. Individuell pas. ikke plan kan til er samtykket med i samhandler: (Tar lang tid!) og samtykke med tverrfaglig selv) prosessen telefon / rapport møter Forarbeid PK/PAS Pas.(pårør.) Mottar og Etter 1 vurdering Journalnotat Individuell plan med til PAL sender Pårørende. er med i Forbereder samhandler: og Ved presisert og med tverrfaglig ut inviteres prosessen til deltar telefon i møte, / kommunemøtet hodepunkter rapport og komm.møte mottar møter (se rutineliste for avtaler journalnotat samarbeidspartner Journalnotat med PAL sender Pårørende. Forbereder og utenfra) Ved Ukeplan presisert hjem PK/(teamet) ut inviteres til Mottar deltar evt. i møte, en Ved kommunemøtet hodepunkter og komm.møte ukeplan mottar utskrivningsmøte (se rutineliste for avtaler journalnotat samarbeidspartner utenfra) Ukeplan hjem PK/(teamet) Mottar evt. en Ved ukeplan utskrivningsmøte 18

19 Ferdig utfylt forarbeide til IP Oppbevaring av forarbeide til IP PK/(teamet) PK/PAS legger kopi i journal Originalen tilhører pasienten Mottar kopier om pasienten har samtykket 1 dag før utskrivelse 1 dag før utskrivelse Eksempel 3: System: Lagt til rette for ansvarsgrupper, tid til koordinatorarbeid, rubrikk for IP på el. journal. Behandler: Kunnskap om IP, rutine for målformulering med pasienten, IP fast agenda på ansvarsgruppemøte, alle undertegner. Eksempel 4: Hab/rehab: Tilgjenglighet til lovverk, forskrifter, infomateriell, prosedyrer og arbeidsredskaper Prosedyre: Enkel og forståelig prosedyre tilpasset den enkelte enhet. Tilpassede arbeidsredskaper/skjemaer. Systemer for dokumentasjon. Ansvarspersoner for dette. Ressurspersoner i personalgruppa som har kunnskap og engasjement i forhold til IP. Konkretisere arbeidsoppgaver for denne. Ledelse med ansvar og engasjement. Samarbeide med opprettede ressurspersoner. Systematisert gjennom lederlinjen System for opplæring, og for gjentakelse av denne. Inngår i årshjulet. Dokumentasjon: Tydelig beskrivelse for behandlers ansvar og oppgave samt dokumentasjon av dette. Rus og BUP: Finns det et påbegynt dokument? Hvem er naturlig koordinator Hvilket ansvar tar den enkelte bidragsyter Hva betyr ansvar Realistiske mål. Eksempel 5: Barnehabilitering a. Systemnivå i. At det er etablert en god prosedyre på barnehabiliteringens arbeid med IP ii. At IP som tema/ og avdelingsinterne rutiner løftes fram/ settes på dagsorden i interne felles faglige møter 2 ganger årlig. iii. At avvik håndteres i tråd med regler om avvikshåndtering b. Individnivå i. At saksansvarlig behandler følger prosedyre og dokumenterer arbeidet etter vedtatt prosedyre i Habildata og på eget skjema. ii. iii. Følgende forhold skal dokumenteres av saksansvarlig i tjenestemottakers journal: i. Om tjenestemottaker har individuell plan ii. Vurderingen av om tjenestemottaker fyller kriteriene for å ha rett til individuell plan eller ikke 19

20 iii. At tjenestemottaker har fått informasjon om retten til individuell plan og om hva individuell plan innebærer iv. I tilfeller der det vurderes som mest hensiktsmessig å avvente oppstart av individuell plan må vurderingen av dette dokumenteres v. Fremdriften i arbeidet med individuell plan journalføres i tråd med vanlige journalføringsrutiner i seksjonen iv. Saksansvarlig skal utføre registrering om individuell plan i Habildata som er laget med bakgrunn i pålagt rapportering til Norsk pasientregister. v. Avvik dokumenteres og meldes leder. Brev sendes brukeren sammen med innkalling første gang (oversatt ulike språk). Svar reg. av sekretær. Hvis ja, skannes inn, hvis nei, vurdere rett, spørre og informere. Saksansvarlig tar kontakt med bydel for oppstart IP. Eksempel 6: Sjekkliste på systemnivå: 1. Finnes det rutiner for å kartlegge og dokumentere pasientens opplevelse av hvordan sykdom/behandling virker inn på hans/hennes livssituasjon? 2. Finnes det tverrfaglige møtepunkter som kan øke oppmerksomhet og beredskap. Drøfte handlingsmuligheter og fordele ansvar? 3. Er det samhandling med kommunehelsetjenesten og andre etater vedr. felles bruker? 4. Finnes et system for internkontroll vedr. disse punktene? Sjekkliste på individnivå: 1. Hvordan spiller sykdom/behandling inn på pasientens livssituasjon? 2. I hvilken grad vil tap eller trussel om tap påvirke funksjon og livsutfoldelse? 3. Er det sammensatte propblemer for mange eller for få involvert? 4. Er det usikker eller dårlig prognose der pasient/pårørende har behov for kontroll og forutsigbarhet på det som kan kontrolleres? Eksempel 7: Handlinger med utgangspunkt i overordnet prosedyre for Individuell plan: I gangsette planprosess: 1. Vurdere behov for langvarige og koordinerte tjenester 2. Sjekke om vedkommende allerede har en plan 3. Informere om retten til IP 4. Innhente informert samtykke dokumenteres på eget skjema 5. Etablere kontakt med kommune / samarbeidspartnere 6. Initiere at det utpekes koordinator 7. Samarbeidsmøte / nettverksmøte 8. Bidra med dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå 9. Utforming av planen sammen med pasient og koordinator Når pasienten allerede har en plan (pkt 2): 1. Innhente planen 2. Kontinuerlig dialog med koordinator 3. Gi innspill til planprosessen med utgangspunkt i sykdomsutvikling Eksempel 8: 20

Styret Helse Sør-Øst RHF 30/03/09 SAK NR 026-2009 ORIENTERINGSSAK: OPPSUMMERING AV INDIVIDUELL PLAN KAMPANJEN

Styret Helse Sør-Øst RHF 30/03/09 SAK NR 026-2009 ORIENTERINGSSAK: OPPSUMMERING AV INDIVIDUELL PLAN KAMPANJEN Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 30/03/09 SAK NR 026-2009 ORIENTERINGSSAK: OPPSUMMERING AV INDIVIDUELL PLAN KAMPANJEN Forslag til vedtak: Styret tar oppsummeringen

Detaljer

Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke erklæring Oversikt kontaktpersoner Sjekkliste Skjema for

Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke erklæring Oversikt kontaktpersoner Sjekkliste Skjema for Individuell plan -En veileder i utarbeidelse av individuell plan Forebyggende og kurative helsetjenester 2008 Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke

Detaljer

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF Felles anbefalt forslag Salten XX helseforetak XX kommune Tjenesteavtale nr 2 mellom XX kommune og XX HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habiliterings-, rehabilitering

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN. Håndbok om individuell plan og koordinator

INDIVIDUELL PLAN. Håndbok om individuell plan og koordinator INDIVIDUELL PLAN Håndbok om individuell plan og koordinator Skrevet av: Koordinerende enhet Publisert: Desember 2012 Innholdsfortegnelse Forord... 3 Individuell plan...3 Koordinator...5 Koordinerende enhet...6

Detaljer

Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem?

Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem? Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem? Et historisk poeng Tjenestemottakere og deres pårørende, for eksempel foreldre til funksjonshemmede barn, erfarer

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud

Detaljer

Om individuell plan. Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf: 48 27 10 59. hanne.thommesen@hibo.no

Om individuell plan. Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf: 48 27 10 59. hanne.thommesen@hibo.no Om individuell plan Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf: 48 27 10 59 Ordningen med individuell plan er et svar på at: Personer med store bistandsbehov opplever at de på tross av et godt utbygd

Detaljer

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Fastsatt ved kongelig resolusjon 16. desember 2011 med hjemmel i lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester

Detaljer

Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring. 05.11.15 Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger

Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring. 05.11.15 Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring 05.11.15 Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger Retten til individuell plan 16 Pasientens og brukerens rettigheter "Pasient og bruker med behov

Detaljer

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF Tjenesteavtale nr 2 mellom Vardø kommune og Helse Finnmark HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, lærings- og mestringstilbud til pasienter med behov for habiliterings-

Detaljer

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Koordinerende enhet SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN -en` port inn - èn port inn - Søknadsskjema Samtykke erklæring Prosedyre for søknad Informasjon om individuell plan VADSØ KOMMUNE Koordinerende

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:

Detaljer

Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling

Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling Planleggingsverktøyet inneholder: Veileder Prosess Plan SINTEF Helse med støtte fra Sosial- og helsedirektoratet

Detaljer

"7"1,111::) s "N og kornamnene

71,111::) s N og kornamnene UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE DAVVI NORGCA UNIVFRSIFFHTABUOHCCEVIESSU BARDU KOMMUNE Tjenesteavtale nr 2 mellom Bardu kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF Retningslinjer for samarbeid i tilknytning

Detaljer

Disposisjon. Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå 28.10.2011. Nasjonale krav og føringer

Disposisjon. Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå 28.10.2011. Nasjonale krav og føringer Disposisjon Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå Audhild Høyem Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 27.10.2011 Overordnede krav og føringer. Hvor er koordinerende

Detaljer

Aure kommune. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure

Aure kommune. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure Aure kommune System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure Innholdsfortegnelse 1.0 INNLEDNING... 2 1.1 Bakgrunn... 2 1.2 Formål med system for

Detaljer

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN SØKNAD INDIVIDUELL PLAN -en` port inn Informasjon om individuell plan Prosedyre for søknad Søknadsskjema Samtykke erklæring HVA ER EN INDIVIDUELL PLAN? er et samarbeidsdokument. Alle som har behov for

Detaljer

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001 Veileder Kortutgave av veileder for individuell plan 2001 INNHOLD 1. INNLEDNING... 3 2. HVA SKAL EN GJØRE OG HVOR SKAL EN HENVENDE SEG?... 3 3. GANGEN I PLANPROSESSEN... 4 Starten... 3 Kartleggingen...

Detaljer

Disposisjon. Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå. Nasjonale krav og føringer 05.10.2011

Disposisjon. Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå. Nasjonale krav og føringer 05.10.2011 Disposisjon Føringer og lovgrunnlag koordinering på tjenestenivå Audhild Høyem Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 6.10.2011 Overordnede krav og føringer. Hvor er koordinerende

Detaljer

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF)

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Logo Xx kommune Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID INDIVIDUELLE PLANER OG SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID - F BARN/UNGE MED FUNKSJONSNEDSETTELSE Lier kommune DEL 1: INDIVIDUELLE PLANER FOR BARN/UNGE MED FUNKSJONSNEDSETTELSE 2 Hvem har rett på en individuell

Detaljer

Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og rus. - Villa Vekst - Vebjørn Tandbergsvei 14 - Hjemmetjeneste

Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og rus. - Villa Vekst - Vebjørn Tandbergsvei 14 - Hjemmetjeneste Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og rus - Villa Vekst - Vebjørn Tandbergsvei 14 - Hjemmetjeneste Oppfølgingstjenesten Psykisk helse og Rus HS avdelingen. v/ Kommunaldirektør Ingunn Lie Mosti Hjemmetjenesteleder

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2

Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2 Avtale om samhandling mellom Dønna kommune og Helgelandssykehuset HF Tjenesteavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og

Detaljer

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan.

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Individuell plan Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Informasjon til pasienter, pårørende og helsepersonell om Individuell

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering Delavtale nr. 2b Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud

Detaljer

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Hvilket ansvar for tjenester har Helse Nord? De regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for tverrfaglig

Detaljer

RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper

RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper Utarbeidet av: ReHabiliteringskoordinator, Elin D. W. Johannessen Sider: 3 Vedlegg: 3 Godkjent av: Koordineringsteam for rehabilitering

Detaljer

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling.

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling. Retningslinjer for Samarbeid mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag om koordinerte tjenester til barn som trenger det på grunn av sykdom, psykiske vansker eller annen funksjonsnedsettelse

Detaljer

Hvordan lykkes med koordinatorrollen i sykehus og i kommunen

Hvordan lykkes med koordinatorrollen i sykehus og i kommunen Hvordan lykkes med koordinatorrollen i sykehus og i kommunen Tom Alkanger Regional koordinerende enhet Helse Sør-Øst RHF 1 Min referanseramme Sykepleier på Sunnaas Har jobbet mye med pasienter med svært

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester

Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester Tjenesteavtale 2 Koordinerte tjenester Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 19. juni 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 18. juni 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter... 3 2. Bakgrunn... 3 3.

Detaljer

Habilitering av barn hvordan jobber vi med IP? NSH konferanse 15. og 16. september 2005

Habilitering av barn hvordan jobber vi med IP? NSH konferanse 15. og 16. september 2005 Habilitering av barn hvordan jobber vi med IP? NSH konferanse 15. og 16. september 2005 Anne-Karin Hagen, sykepleier Cathrine Utne Sandberg, ergoterapeut Sykehuset Østfold HF Habiliteringstjenesten Seksjon

Detaljer

Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling

Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling Planleggingsverktøyet inneholder: Veileder Prosess Plan SINTEF Helse med støtte fra Sosial- og helsedirektoratet Oktober

Detaljer

Individuell plan hvem er ansvarlig sykehusene eller kommunene? Petter Holm Helse- og sosialombud i Oslo

Individuell plan hvem er ansvarlig sykehusene eller kommunene? Petter Holm Helse- og sosialombud i Oslo Individuell plan hvem er ansvarlig sykehusene eller kommunene? Petter Holm Helse- og sosialombud i Oslo LEGE Sykepleier Hjelpepleier Pasient Sykepleier Trygd Pårørende Sykehuslege PASIENT Hjelpepleier

Detaljer

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER REVIDERT VÅREN 2011 1 Begrepsavklaring : Individuell plan: Personer som har langvarige og sammensatte tjenester har rett på å få utarbeidet en Individuell

Detaljer

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst Det gode pasientforløpet Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst August 2012 1 Innhold 1. Pasientsikkerhet og kvalitet... 4 1.1 Kontinuerlig kvalitetsarbeid... 4 1.2 Støtte opp

Detaljer

10 viktige anbefalinger du bør kjenne til

10 viktige anbefalinger du bør kjenne til 10 viktige anbefalinger du bør kjenne til [Anbefalinger hentet fra Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser.]

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 2 Tjenesteavtale nr. 2 - Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, ulskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og Omforent avtale pr 16.05,12 Avtale om samhandling mellom Herøy

Detaljer

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet.

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet. Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Styreleder i helseforetakene i Helse Sør-Øst Helseforetakene i Helse Sør-Øst

Detaljer

Tjenestavtale 2. 1 Parter. 2 Formål. 3 Virkeområde HELSENORD-TRØNDELAG

Tjenestavtale 2. 1 Parter. 2 Formål. 3 Virkeområde HELSENORD-TRØNDELAG HELSENORD-TRØNDELAG 1111111~.1911/1 IN INOM VÆRNESREGIONEN www. -Fro fiord til eli Tjenestavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering

Detaljer

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Del 1 1. Partene Partene er Vestre Viken HF og. kommune. Vestre Viken

Detaljer

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING TJENESTEAVTALE2: FOR SAMARBEIDMELLOMST. OLAVSHOSPITALHF, RUSBEHANDLINGMIDT - NORGEHF OGKOMMUNENETYDAL,SELBU, STJØRDAL,OGMERÅKER,OM TILBUD TIL PASIENTERMED BEHOVFOR KOORDINERTETJENESTER Hjemlet i lov om

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter og rehabilitering.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter og rehabilitering. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter og rehabilitering. 1. INNLEDNING Ansvarsdeling mellom primærhelsetjenesten

Detaljer

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER REFERANSE TILHØRENDE TVERRETATLIG PROSESS FOR RESSURSTEAMET OG BEHANDLING AV SAKER FOR BARN OG VOKSNE MED LANGVARIGE OG SAMMENSATTE FUNKSJONSVANSKER 1. FORMÅL Retningslinjene

Detaljer

Rapport Kompetansesenter Rus Midt-Norge

Rapport Kompetansesenter Rus Midt-Norge Rapport Kompetansesenter Rus Midt-Norge Prosjekt om koordinering av tjenesteytingen til mennesker med psykiske problem og ruslidelser i kommunen Av Rita Valkvæ 13.05.2013 Avdelingsleder Møre og Romsdal

Detaljer

Askøy kommune. Marit Helen Leirheim Systemkoordinator

Askøy kommune. Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Askøy kommune Meldingsrutiner til Koordinerende enhet ved behov for, eller ved mulig behov for, habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Hvorfor? Hvordan? Marit Helen Leirheim ystemkoordinator

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN FOR

INDIVIDUELL PLAN FOR Kommunene i Telemark INDIVIDUELL PLAN FOR Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan. Versjon 4, febr 215 Informasjon om Individuell

Detaljer

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID INDIVIDUELLE PLANER OG SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID - F BARN/UNGE MED BEHOV FOR LANGVARIGE, SAMMENSATTE OG KOORDINERTE TJENESTER Lier kommune 2 DEL 1: INDIVIDUELLE PLANER FOR BARN/UNGE Hvem har rett

Detaljer

Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014.

Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014. Vedlegg 7 d til Kommunedelplan for helse og omsorg 2015 2026, i Lindesnes kommune FORVALTNING Bakgrunnsdokument Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen,

Detaljer

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER REFERANSE TILHØRENDE TVERRETATLIG PROSESS FOR RESSURSTEAMET OG BEHANDLING AV SAKER FOR BARN OG VOKSNE MED SAMMENSATTE FUNKSJONSVANSKER 1. FORMÅL Retningslinjene skal sikre

Detaljer

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen Tj.avtale nr. 5 utkast endringer som konsekvens av PLO-varsling 1. Parter Avtalen er inngått mellom xxxxx kommune og Nordlandssykehuset HF (NLSH HF). 2. Bakgrunn Denne tjenesteavtalen er inngått i henhold

Detaljer

ROP-retningslinjen De viktigste anbefalingene. Publisert 19. desember 2011 Lansert 13. mars 2012

ROP-retningslinjen De viktigste anbefalingene. Publisert 19. desember 2011 Lansert 13. mars 2012 ROP-retningslinjen De viktigste anbefalingene Publisert 19. desember 2011 Lansert 13. mars 2012 Hvem gjelder retningslinjen for? Personer over 18 år Personer med alvorlig og mindre alvorlig psykisk lidelse

Detaljer

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom Tjenesteavtale nr. 5 Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon mellom NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO

Detaljer

Utviklingshemming og seksuelle overgrep

Utviklingshemming og seksuelle overgrep Utviklingshemming og seksuelle overgrep forebygging og oppfølging Forfattere: Fagkonsulent/fysioterapeut Kirsten Eggen Sykehuset Østfold HF, Seksjon voksenhabilitering Konsulent Wenche Fjeld Sykehuset

Detaljer

Gjennom rammeavtalen reguleres samhandling og områder for samarbeid som skal understøtte formålet med avtalen.

Gjennom rammeavtalen reguleres samhandling og områder for samarbeid som skal understøtte formålet med avtalen. Samarbeidsavtale mellom Klinikk psykisk helsevern for barn og unge (PBU) og BUP Voss i Helse Bergen HF, Betanien BUP og Barne-, ungdoms- og familieetaten Region Vest, Område Bergen 1. BAKGRUNN OG FORMÅL

Detaljer

Habilitering gode eksempler på samhandling

Habilitering gode eksempler på samhandling Habilitering gode eksempler på samhandling Rammebetingelser for habilitering Hvem samhandler med hvem Hvordan / på hvilken måte samhandler vi Hva samhandler vi om Gode eksempler på samhandling hva tror

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN (navn)

INDIVIDUELL PLAN (navn) Torsken kommune Koordinerende enhet 9380 Gryllefjord INDIVIDUELL PLAN (navn) Her settes det inn bilde eller annet som er personlig relatert til tjenestemottaker. Utarbeidet av: (navn) 1 Individuell plan.

Detaljer

Ytelsesavtale mellom Stiftelsen Kirkens Sosialtjeneste ved Bergfløtt Behandlingssenter og Helse Sør-Øst RHF

Ytelsesavtale mellom Stiftelsen Kirkens Sosialtjeneste ved Bergfløtt Behandlingssenter og Helse Sør-Øst RHF Ytelsesavtale mellom Stiftelsen Kirkens Sosialtjeneste ved Bergfløtt Behandlingssenter og Helse Sør-Øst RHF for perioden 1.1.2016-31.12.2016 I denne perioden gjelder følgende ramme for Stiftelsen Kirkens

Detaljer

Individuell plan (IP)

Individuell plan (IP) Individuell plan (IP) Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Koordinator Angelmans syndrom Lise Beate Hoxmark Rådgiver/sosionom Frambu, 7. april 2014 Individuell plan Mål med IP Pasient

Detaljer

anne.landheim@sykehuset-innlandet.no innlandet.no ROP-retningslinjen

anne.landheim@sykehuset-innlandet.no innlandet.no ROP-retningslinjen anne.landheim@sykehuset-innlandet.no innlandet.no ROP-retningslinjen Dagsorden Om ROP-retningslinjen Om implementeringstiltakene Elektronisk Publisert 19. desember 2011 Lansert 13. mars 2012 Bakgrunn Høy

Detaljer

Samarbeid i juridisk og etisk perspektiv

Samarbeid i juridisk og etisk perspektiv Samarbeid i juridisk og etisk perspektiv Innlegg konferanse om kommuner og psykisk helsearbeid 12.02.07 Ketil Kongelstad ass. fylkeslege / seksjonsleder Helsetilsynet i Oslo og Akershus / Fylkesmannen

Detaljer

INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE

INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE En beskrivelse av modell for utarbeidelse av Individuell Plan for mennesker med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra det offentlige hjelpeapparat.

Detaljer

Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan.

Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan. Organisering av kommunens tjenestetilbud til personer med behov for koordinerte tjenester. Koordinerende enhet. Individuell plan. Rana kommunes retningslinjer. 1 Formål. De kommunale retningslinjene er

Detaljer

Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern

Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern Versjon: 2.1 Godkjent: Prosjektgruppen den 16.04.2007 Gyldig dato: 01.09.2007 Revideres innen: 31.12. 2008 Ansvarlig for revidering:

Detaljer

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord

Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Helse Nord Hvilket ansvar for tjenester har Helse Nord? De regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for tverrfaglig

Detaljer

Askøy, et lite stykke Norge

Askøy, et lite stykke Norge Askøy, et lite stykke orge 28 002 innbyggere + 2 nye hver dag 2300 ansatte + Private + Frivillige + pesialisthelsetjenesten/ Helseforetak Uten koordinering og system for samarbeid faller noen mellom Hva

Detaljer

Bergfløtt Behandlingssenter

Bergfløtt Behandlingssenter Bergfløtt Behandlingssenter Innhold 3 Bergfløtt Behandlingssenter Målgruppe Psykoselidelse/schizofreni Tjenester på ulike nivå Brukermedvirkning og samarbeid med pårørende 5 Bergfløtt døgnavdeling Behandling

Detaljer

Av: Tommy Sjåfjell Brukerrådet Blå Kors sør Borgestad. http://a-larm.no/

Av: Tommy Sjåfjell Brukerrådet Blå Kors sør Borgestad. http://a-larm.no/ Sandefjord:19 mars Kunnskap og brobygging på ROP- feltet «Hvordan kan behandlingen innrettes slik at pasienten/ brukeren blir i stand til å ta egne valg» Av: Tommy Sjåfjell Brukerrådet Blå Kors sør Borgestad

Detaljer

EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN

EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN VADSØ KOMMUNE Barn- og ungeneheten ved koordinerende enhet EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN - èn port inn - Dette er ment som et nyttig verktøy for alle som skal være personlig koordinator for en individuell

Detaljer

Navn: ... Ut ar beidet et t er oppdr ag f r a f ylkeslegen i Nor d-tr øndelag.

Navn: ... Ut ar beidet et t er oppdr ag f r a f ylkeslegen i Nor d-tr øndelag. .... Ut ar beidet et t er oppdr ag f r a f ylkeslegen i Nor d-tr øndelag. Kont akt per soner Hilde Ranheim, I nnher r ed Sykehus og Sigr un Ber t num,namdal Sykehus. Det er ut ar beidet egen veileder t

Detaljer

På go fot med fastlegen

På go fot med fastlegen Nasjonal konferanse Psykiske lidelser hos mennesker med autismespekterdiagnoser På go fot med fastlegen Foto: Helén Eliassen Hva vil jeg snakke om da? Fastlegens plass i kommunehelsetjenesten Fastlegens

Detaljer

Avtalen er inngått mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SiV HF).

Avtalen er inngått mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SiV HF). Logo XX kommune Delavtale mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke

Detaljer

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015 Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe

Detaljer

HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR

HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR HELSEDIREKTORATET V/ AVDELING MINORITETSHELSE OG REHABILITERING NORGES ASTMA- OG ALLERGIFORBUNDETS HØRINGSSVAR HØRINGSSVAR TIL VEILEDER TIL FORSKRIFT OM HABILITERING OG REHABILITERING, INDIVIDUELL PLAN

Detaljer

SAMARBEIDSAVTALE DEL 1 GENERELL DEL

SAMARBEIDSAVTALE DEL 1 GENERELL DEL Side 1 av 5 SAMARBEIDSAVTALE DEL 1 GENERELL DEL 1. Parter. Avtalen er inngått mellom Oslo kommune ved byrådsavdeling og følgende helseforetak: Oslo universitetssykehus, Akershus universitetssykehus, Lovisenberg

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING SAKSFREMLEGG Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING Planlagt behandling: Administrasjonsutvalget Hovedutvalg for helse- og sosial Formannskapet

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014

Detaljer

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune 1. Innledning I henhold til kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven har kommunene et ansvar for helse- og omsorgstjenester på 1.linjenivå,

Detaljer

Nytt tilbud til ungdom med rusrelaterte problemer. Ungdomsklinikken

Nytt tilbud til ungdom med rusrelaterte problemer. Ungdomsklinikken Nytt tilbud til ungdom med rusrelaterte problemer Ungdomsklinikken Ungdomsklinkken Rusbehandling Midt-Norge HF har som eneste helseregion valgt å organisere tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Detaljer

Prosjekt 24SJU AGENDA 24SJU 24SJU 24SJU. Lav terskel og høyt under taket 8.mai 2014. Lars Linderoth. Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo www.24sju.

Prosjekt 24SJU AGENDA 24SJU 24SJU 24SJU. Lav terskel og høyt under taket 8.mai 2014. Lars Linderoth. Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo www.24sju. AGENDA Lav terskel og høyt under taket 8.mai 2014 ü Prosjekt ü Samhandlingsteamet i Bærum ü ROP Tøyen Lars Linderoth Overlege, Rehabiliteringspoliklinikken og Samhandlingsteamet Bærum DPS, Vestre Viken

Detaljer

Avtalen skal bidra til effektiv ressursutnyttelse av helsetjenester både i kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Avtalen skal bidra til effektiv ressursutnyttelse av helsetjenester både i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Tjenesteavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og

Detaljer

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF)

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF) xx kommune Delavtale c) mellom xx kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning

Detaljer

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Delavtale nr. 5 Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet

Detaljer

BRUKERMEDVIRNING. Brukers rett og mulighet til innflytelse. Helse Finnmark der sola aldri går ned

BRUKERMEDVIRNING. Brukers rett og mulighet til innflytelse. Helse Finnmark der sola aldri går ned BRUKERMEDVIRNING Brukers rett og mulighet til innflytelse Bruker? Personer som har behov for tjenester fra det offentlige for å kunne leve et selvstendig liv med deltagelse på ulike arenaer, i familien,

Detaljer

Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben?

Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben? Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben? Regional fagkonferanse konferanse for, om og med Habiliteringstjenestene for barn og unge i Helse Sør Øst RHF Knut Even Lindsjørn, direktør samhandling

Detaljer

Framtidsrettet og koordinert arbeid - kommuneperspektiv Leif Edvard Muruvik Vonen

Framtidsrettet og koordinert arbeid - kommuneperspektiv Leif Edvard Muruvik Vonen Framtidsrettet og koordinert arbeid - kommuneperspektiv Leif Edvard Muruvik Vonen Kommuneoverlege i Stjørdal Faglig samarbeidsutvalg for barn og unge, svangerskap, fødsel og barsel - St. Olavs HVEM ER

Detaljer

Ungdomsråd i helseforetak Hvorfor og hvordan? Prinsipper og retningslinjer for reell ungdomsmedvirkning

Ungdomsråd i helseforetak Hvorfor og hvordan? Prinsipper og retningslinjer for reell ungdomsmedvirkning Ungdomsråd i helseforetak Hvorfor og hvordan? Prinsipper og retningslinjer for reell ungdomsmedvirkning Hvorfor ungdomsmedvirkning? Innhold Brukermedvirkning er nedfestet som en rettighet på både nasjonalt

Detaljer

Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter

Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4 2. Bakgrunn...4

Detaljer

Brukermedvirkning. Handlingsplan 2014-2016

Brukermedvirkning. Handlingsplan 2014-2016 Brukermedvirkning Handlingsplan 2014-2016 Helse Stavanger HF 2015-2018 Brukermedvirkning - en verdi og en strategi i Helse Stavanger HF Det overordna målet med brukermedvirkning er å styrke kvaliteten

Detaljer

Kommunale rettigheter og tjenester

Kommunale rettigheter og tjenester Kommunale rettigheter og tjenester Fylkesmannen/Helsetilsynets oppgaver Kurs HABU 25.11.2009 Seniorrådgiver Håkon Kiledal Aktuelle lover Sosialtjenesteloven Kommunehelsetjenesteloven Pasientrettighetsloven

Detaljer

Tjenesteavtale nr 1 vedtak i fellesmøte RESO Lofoten og RESO Vesterålen 25.11.11 med endringer etter vedtak Salten Reso

Tjenesteavtale nr 1 vedtak i fellesmøte RESO Lofoten og RESO Vesterålen 25.11.11 med endringer etter vedtak Salten Reso Tjenesteavtale nr 1 vedtak i fellesmøte RESO Lofoten og RESO Vesterålen 25.11.11 med endringer etter vedtak Salten Reso Enighet mellom XX kommune og Nordlandssykehuset helseforetak om partenes ansvar for

Detaljer

Tilsyn - formål. Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007. En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Nordland

Tilsyn - formål. Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007. En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Nordland Erfaringer med landsomfattende tilsyn psykisk helse 2007 En subjektiv betraktning etter fem tilsyn i Tilsyn - formål Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskravene

Detaljer